Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Artrite Reumatide:
Diagnstico e Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Reumatologia

Elaborao Final: 29 de agosto de 2002
Participantes: Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro
GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P, Xavier
RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, Radominski SC

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:

Reunio consensual e multidisciplinar com a participao de mdicos
reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaborao do texto final.
O texto inicial tomou por base o documento do Colgio Americano de
Reumatologia Guidelines for the management of rheumatoid arthritis e
tambm o texto das Diretrizes do Ministrio da Sade para o Diagnstico
e Tratamento da Artrite Reumatide, acrescido da experincia de
reumatologistas, e complementado por extensa reviso bibliogrfica, com
prioridade para meta-anlises. Os participantes, divididos em trs grupos,
produziram o texto bsico, cujas recomendaes foram submetidas
reviso e aprovao pelo conjunto dos participantes. Depois, disponibilizados
na internet, foi objeto de novas sugestes por parte de outros especia-
listas, at alcanar a forma final.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:
Estabelecer diretrizes claras e sucintas para o diagnstico e tratamento da
artrite reumatide.

CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao
desta diretriz esto detalhados na pgina 34.

2 Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

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INTRODUO

A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune de

etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite perifrica,
simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes
por eroso do osso e cartilagem1(D). Afeta mulheres duas vezes
mais do que os homens e sua incidncia aumenta com a idade.

Em geral, acomete grandes e pequenas articulaes em associa-

o com manifestaes sistmicas como rigidez matinal, fadiga e
perda de peso. Quando envolve outros rgos, a morbidade e a
gravidade da doena so maiores, podendo diminuir a expectativa
de vida em cinco a dez anos2(D).

Com a progresso da doena, os pacientes desenvolvem inca-

pacidade para realizao de suas atividades tanto de vida diria
como profissional, com impacto econmico significativo para o
paciente e para a sociedade2(D).

DIAGNSTICO

O diagnstico depende da associao de uma srie de sinto-

mas e sinais clnicos, achados laboratoriais e radiogrficos.

CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS:

A orientao para diagnstico baseada nos critrios de

classificao do Colgio Americano de Reumatologia3(B):
Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;
Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas articulares
com edema de partes moles ou derrame articular, observado
pelo mdico;
Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas
proximais e metacarpofalangeanas);
Artrite simtrica;
Ndulos reumatides;
Fator reumatide srico;
Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes locali-
zadas em radiografias de mos e punhos.

Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos

seis semanas.

Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento 3

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Orientao para classificao: quatro dos
sete critrios so necessrios para classificar um
paciente como tendo artrite reumatide3(B).
Obs: Pacientes com dois ou trs critrios
no so excludos da possibilidade do futuro
desenvolvimento da doena, no sendo consi-
derados, contudo, para incluso neste protocolo.
AVALIAO INICIAL
Alm de uma histria e exame fsico com-
pletos, a avaliao inicial do paciente deve
documentar sintomas de atividade da doena,
estado funcional, evidncias objetivas de infla-
mao articular, problemas mecnicos articula-
res, presena de comprometimento extra-arti-
cular e de leso radiogrfica2(D) (Quadro1).
Especial ateno deve ser dirigida para a
identificao dos parmetros sugestivos de mau
prognstico (Quadro 2).
AVALIAO DA ATIVIDADE DA DOENA
Recomenda-se que o mdico avalie a ativi-
dade da doena periodicamente. Os parmetros
principais so: contagem do nmero de articu-
laes dolorosas e do nmero de articulaes
edemaciadas, provas de atividade inflamatria
(VHS, protena-C-reativa), avaliao da inten-
sidade da dor, avaliao da mobilidade articular
e da capacidade funcional. O exame radiogrfico
deve ser repetido, a critrio clnico, para avaliar
a progresso ou no da doena2(D).
TRATAMENTO
O diagnstico precoce e o incio ime-
diato do tratamento so fundamentais para
o controle da atividade da doena e para preve-
nir incapacidade funcional e leso articular
irreversvel4(A).
4 Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
Os objetivos principais do tratamento so:
prevenir ou controlar a leso articular, preve-
nir a perda de funo e diminuir a dor, tentan-
do maximizar a qualidade de vida destes pacien-
tes. A remisso completa, apesar de ser o
objetivo final do tratamento, raramente
alcanada2(D).
A abordagem teraputica comea com a edu-
cao do paciente e de seus familiares sobre sua
doena, as possibilidades de tratamento, com
seus riscos e benefcios. O acompanhamento
multidisciplinar necessrio, preferencialmen-
te sob a orientao do reumatologista2(D).
O tratamento deve ser considerado um
processo dinmico, sendo constantemente
reavaliado. As decises quanto ao planejamen-
to teraputico devem ser sempre comparti-
lhadas com o paciente. A avaliao por um
reumatologista altamente recomendvel
quando o mdico responsvel pelo paciente no
se sentir seguro no tratamento da doena2(D).
Medicina fsica e reabilitao
Considerando o potencial incapacitante
deste tipo de doena, o acompanhamento des-
tes pacientes do ponto de vista funcional deve
ocorrer desde o incio da doena, com orienta-
o do paciente e programas teraputicos diri-
gidos proteo articular, manuteno do
estado funcional do aparelho locomotor e do
sistema cardiorrespiratrio2(D).
Fisioterapia e terapia ocupacional contribu-
em para que o paciente possa continuar a exer-
cer as atividades da vida diria. A proteo arti-
cular deve garantir o fortalecimento da muscu-
latura periarticular e adequado programa de
flexibilidade, evitando o excesso de movimento
e privilegiando as cargas moderadas2(D).
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Quadro 1

Avaliao inicial 2(D)

Medidas subjetivas:
Durao da rigidez matinal
Intensidade da dor articular
Limitao da funo

Exame fsico:
Nmero de articulaes inflamadas (contagem de articulaes dolorosas e edemaciadas)
Problemas articulares mecnicos: limitao da amplitude de movimento, crepitao,
instabilidade e deformidades
Manifestaes extra-articulares

Laboratrio:
Hemograma completo
Velocidade de hemossedimentao e/ou protena C reativa
Funo renal
Enzimas hepticas
Exame qualitativo de urina
Fator reumatide *
Anlise do lquido sinovial **

Radiografia:
Radiografia das articulaes das mos, dos ps e das demais articulaes
comprometidas

Outros***:
Avaliao global da atividade da doena feita pelo paciente
Avaliao global da atividade da doena feita pelo mdico
Questionrios de avaliao da capacidade funcional ou qualidade de vida

* Fator reumatide: realizado somente na avaliao inicial para se estabelecer o diagnstico.

Se inicialmente negativo, pode ser repetido 6 a 12 meses aps o incio de doena.
** Lquido sinovial: se necessrio para excluir outras doenas. Pode ser repetido durante o acompanhamento do
paciente com reagudizaes do quadro, para se afastar artrite sptica.
*** Sugere-se a avaliao destes parmetros subjetivos para acompanhamento do paciente.

Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento 5

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Quadro 2

Parmetros de mau prognstico: 2(D)

Incio da doena em idade mais precoce;

Altos ttulos de fator reumatide;
VHS e/ou protena C reativa elevada persistentemente;
Artrite em mais de 20 articulaes;
Comprometimento extra-articular: presena de ndulos reumatides, sndrome de Sjgren,
episclerite, esclerite, doena pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistmica e sndrome de
Felty;
Presena de eroses nos dois primeiros anos da doena (raio X mos e ps).

O condicionamento fsico, envolvendo Sintomticos

atividade aerbica, exerccios resistidos, alon-
gamento e relaxamento, deve ser estimulado
observando-se os critrios de tolerncia ao
exerccio e a fadiga2(D).
Restrio dos movimentos - rteses tem
como objetivo aliviar as dores mioarticulares
pela estabilizao articular, conteno e
realinhamento. Sua utilizao deve ser in-
termitente, exceo feita s rteses para os
ps.
O papel do repouso e exerccio deve ser
enfatizado, reconhecendo-se que a degene-
rao articular maior quando o repouso
prolongado. A estratgia teraputica dever
contemplar perodos alternados de ativida-
des e repouso, este sempre em posio
funcional2(D).
T RATAMENTO MEDICAMENTOSO
A teraputica do paciente vai variar de
acordo com o estgio da doena, sua ativi-
dade e gravidade4(A), devendo ser mais agres-
sivo no tratamento quanto mais agressiva for
a doena2(D).
Para o controle da dor e do processo infla-
matrio articular, uso de antiinflamatrios no
hormonais 2(D) e tambm doses baixas de
glicocorticides, at no mximo 15 mg de
prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados
de forma intermitente, particularmente em pa-
cientes com doena de difcil controle5(A) ou
enquanto se aguarda a ao das drogas
modificadoras do curso da doena6(D), mas no
como monoterapia6(D). Pacientes em uso pro-
longado de glicocorticides devem receber
suplementao de clcio (1.500mg/clcio ele-
mentar/dia) e vitamina D (800UI/dia) ou sua
forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol. O uso
de agentes anti-reabsortivos indicado7(D).
No h estudos mostrando diferenas na
eficcia entre os diversos antiinflamatrios no
hormonais disponveis. Quanto aos inibidores
mais seletivos da COX-2, a vantagem compro-
vada tem sido em relao aos efeitos
gastrointestinais2(D). O uso de opiides pode
se fazer necessrio em alguns pacientes2(D).
Infiltraes com glicocorticides esto
indicadas nos casos de mono ou oligoartrites
persistentes2(D).

6 Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

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Drogas modificadoras do curso da Hidroxicloroquina, em comparao com

doena (DMCD)
Drogas modificadoras do curso da doena
(Tabela 1) devem ser indicadas logo no incio
do tratamento, trs a seis primeiros meses, para
todo paciente com diagnstico estabelecido de
artrite reumatide2(D).
placebo, foi eficaz, reduzindo os parmetros
clnicos e laboratoriais (VHS) analisados,
embora isoladamente no alterasse a pro-
gresso radiogrfica8(A). Resultados simila-
res (melhora clnica e laboratorial), embora
apenas em um subgrupo de pacientes com
AR inicial, foram obser vados com

Tabela 1

Droga Tempo mdio Dose usual Monitoramento 2(D)

para ao
Hidroxicloroquina8(A) 3-6 meses 6mg/kg/dia Exame oftalmolgico inicial,
VO a cada 6 meses e leucograma
Cloroquina9(C) 3-6 meses 4mg/kg/dia2 Exame oftalmolgico inicial,
VO a cada 6 meses e leucograma
Sulfasalazina10(A) 1-3 meses 0,5-1g/dia a 1g, Hemograma completo, provas
VO 2-3 vezes/dia hepticas a cada 2-4 sem, nos
com aumento primeiros 3 meses, a seguir a
de 0,5g/sem) cada 3 meses
Metotrexato11(A) 1-3 meses 7,5mg/semana Hemograma completo, provas
VO, IM, SC at 25-30mg/sem de funo heptica (AST e ALT),
creatinina a cada 30 dias, nos
primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Leflunomide12(A) 1-2 meses 100mg/dia Hemograma completo, provas
VO por 3 dias de funo heptica (AST e ALT),
aps 10-20mg/dia creatinina a cada 30 dias, nos
primeiros 6 meses, a seguir a
cada 1-2 meses
Azatioprina13(A) 2-3 meses 1-2mg/kg/dia Hemograma completo, provas
VO de funo heptica (AST e ALT),
fosfatase alcalina inicialmente a
cada 2 semanas
Ciclosporina14(A) 2-4 meses 2,5 mg/kg/dia, Presso arterial, funo renal,
(VO) at 4mg/kg/dia creatinina iniciais e a cada
em 2 tomadas 2 semanas, nos primeiros 3
meses

Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento 7

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cloroquina9(C), a qual tem a vantagem de
ser de baixo custo. So contra-indicadas em
pacientes que apresentem alteraes
retinianas e de campo visual2(D).
Sulfasalazina considerada mais efetiva que
o placebo na reduo da atividade da doen-
a, no controle da dor e na avaliao clnica
global10(A). Recentemente, confirmou-se
sua eficcia clnica e interferncia sobre a
progresso radiogrfica11(A). Est contra-
indicada em pacientes com histria de
hipersensibilidade a sulfas, salicilatos
ou a qualquer componente da frmula
da sulfasalazina, portadores de porfiria,
obstruo de aparelho digestrio ou genito-
urinrio.
Metotrexato (MTX) considerada entre as
drogas modificadoras do curso da doena a
mais bem tolerada12(A). Sua capacidade de
reduzir sinais e sintomas de atividade e me-
lhora no estado funcional foi relatada12(A).
Tambm bloqueia a progresso das leses
radiogrficas11(A). Atualmente, vem sendo
considerado frmaco padro para o
tratamento2(D).
Caso no se observe melhora ou controle
da doena com a dose inicial, recomenda-se
aumento progressivo da dose aps cada seis a
oito semanas de tratamento, at se alcanar a
dose mxima2(D).
Est contra-indicada a pacientes com insu-
ficincia renal, hepatopatias, etilismo, supres-
so da medula ssea e a mulheres em idade
frtil que no estejam fazendo anticoncepo.
Deve ser usada com cautela em pacientes com
pneumopatias. A administrao do metotrexato
pode ser associada ao uso de cido flico (1-2
mg/dia) para minimizar efeitos adversos2(D).
Leflunomide melhora a atividade de doen-
a, a qualidade de vida 13(A) e reduz a
8 Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
progresso radiolgica11(A). Est contra-
indicado a mulheres em idade frtil que no
estejam utilizando mtodos anticonce-
pcionais, como tambm a pacientes com
insuficincia renal e hepatopatias2(D). Em
casos de intoxicao, pode ser utilizada a
colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas,
trs vezes ao dia durante cinco dias2(D).
Azatioprina eficaz, reduz atividade da
doena14(A). Seu perfil de efeitos adversos,
entretanto, a coloca como uma alternativa
quando no h resposta s outras drogas
modificadoras do curso da doena14(A).
Contra-indicada a mulheres grvidas.
Ciclosporina melhorou o estado funcional
dos pacientes com AR, reduziu o nmero
de articulaes edemaciadas e dolo-
rosas15(A), observando-se tambm reduo
da progresso radiolgica11(A). A dose pode
ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se
no houver resposta adequada em oito se-
manas de tratamento. Novo aumento da
dose pode ser realizado na 12 semana de
tratamento, se necessrio, at dose mxi-
ma. Est contra-indicada a pacientes com
alterao da funo renal, hipertenso no
controlada e malignidade. Sua toxicidade,
entretanto, limita a utilizao por pacien-
tes com doena que no responde s
outras drogas modificadoras do curso da
doena15(A). Se houver o desenvolvimento
de hipertenso ou aumento de creatinina
em 30% do valor basal, deve ser realizada
reduo de 25% a 50% da dose. Persistin-
do hipertenso ou aumento de creatinina,
o tratamento deve ser descontinuado16(A).
No se demonstrou superioridade significa-
tiva de nenhuma das drogas modificadoras do
curso da doena2(D). A toxicidade das drogas,
aliada experincia do especialista com o seu
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uso, norteia a escolha, fazendo com que a
cloroquina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e
metotrexate sejam as drogas que detm a
melhor relao risco-benefcio, sendo assim
preferidas no incio do tratamento2(D).
Tratamento inicial2(D)
Uso de antiinflamatrios no esterides;
Analgsicos comuns, como o paracetamol,
conforme necessidade;
Associa-se drogas modificadoras do curso da
doena (cloroquina / hidroxicloroquina,
sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente
em at trs meses aps o incio da doena.
Naqueles pacientes com pior prognstico,
recomenda-se o uso do MTX;
Caso necessrio considere o uso de glicocor-
ticide em baixa dose, por via oral, ou infiltra-
o intra-articular com corticide de depsito.
Tratamento evolutivo2(D)
No havendo resposta adequada ao trata-
mento inicial, incluindo metotrexato em doses
adequadas:
Utiliza-se a associao de MTX com cloroquina,
ou sulfasalazina, ou a associao das trs
drogas17(A). Em caso de contra-indicao ou
intolerncia ou ineficcia ao uso do MTX, os
seguintes frmacos podem ser utilizados:
Leflunomide isoladamente ou,
Azatioprina isoladamente ou,
Ciclosporina isoladamente.
Se no houver resposta a pelo menos dois
esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as
seguintes associaes:
Metotrexato + Ciclosporina16(A) ou,
Metotrexato + Leflunomide18(B).
Na presena de manifestaes extra-arti-
culares graves, deve-se utilizar altas doses de
Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
glicocorticide (1-2mg/kg/dia, via oral ou
pulsoterapia) isoladamente ou associado
ciclofosfamida (via oral ou pulsoterapia)2(D).
Agentes biolgicos ou novas drogas
modificadoras do curso da doena
Avanos biotecnlogicos recentes permitiram
uma melhor compreenso da fisiopatogenia da
doena e a produo de agentes biolgicos geneti-
camente construdos dirigidos contra elementos
considerados com papel central na instalao e
progresso da sinovite reumatide e o conseqen-
te bloqueio da destruio cartilaginosa e ssea,
como as citocinas IL-1 e TNFa19(D), objetivando
o bloqueio da destruio cartilaginosa e ssea.
Atualmente, encontram-se disponveis no
Brasil trs agentes bloqueadores de TNF:
infliximabe (anticorpo quimrico monoclonal
contra TNF), etanercept (receptor solvel do
TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal
humanizado contra TNF), enquanto que, na
Europa e Estados Unidos, um antagonista da
IL-1, anakinra, foi aprovado e est disponvel para
o tratamento da artrite reumatide. Outros
agentes biolgicos com diferentes mecanismos
de ao esto em fase de aprovao ou de testes
clnicos19(D).
Embora a eficcia clnica e aparente seguran-
a dos inibidores do TNFa e de outros novos pro-
dutos tenham sido demonstradas em ensaios
clnicos com dois anos de durao, conveniente
aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu
custo elevado e administrao por via parenteral
limitam sua utilizao de forma mais ampla20(D).
Esto indicados para os pacientes que
persistam com atividade da doena, apesar do
tratamento com pelo menos dois dos esquemas
propostos nos itens anteriores. Recomenda-se
que o uso destes frmacos seja indicado e
monitorado por um reumatologista20(D).
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Algortmo para Tratamento da Artrite Reumatide

Educao do paciente;
Teraputica Inicial Uso de DMCD: cloroquina, sulfasalazina,
metotrexato;
Internista

AINHs para controle da dor e inflamao;

Corticosterides em doses baixas e/ou
intra-articular;
Terapia fsica e ocupacional.

Aps trs meses de AR e em No resposta cloroquina ou sulfasalazina ou

uso de DMCD resposta parcial ou intolerncia ao
metotrexato
Reumatologista

Resposta parcial ao metotrexato Intolerncia ao metotrexato

metotrexato + cloroquina leflunomida ou

metotrexato + cloroquina + azatioprina ou
sulfasalazina ciclosporina

metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina

Observao:
Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar
terapia com agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab);
Acomentimento extra-articular grave, considerar corticide e/ou ciclofosfamida via oral ou como
pulsoterapia;
Outras possibilidades em casos refratrios: outros agentes biolgicos, coluna de imunoabsoro.

10 Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

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Infliximabe - dose: 3 mg/kg administra-
dos via intravenosa, seguidos da mesma dose
(3mg/kg) na segunda e sexta semanas e a seguir
a cada oito semanas19(D). Deve sempre ser
utilizado conjuntamente com metotrexate20(D)
(dose maior ou igual a 7,5mg/semana)21(B). Se
mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu
alterao estrutural radiolgica22(B).
Etanercepte dose 25mg administrados
por via subcutnea duas vezes por semana;
pode ser utilizado como monoterapia ou asso-
ciado a MTX. Os beneficios e a segurana se
mantiveram durante os seis meses de
tratamento23(B); a associao com o MTX se
mostrou bem tolerada e resultou em benefcio
adicional comparado ao uso de MTX
isolado24(B).
Adalimumabe dose 40mg administra-
dos por via subcutnea uma vez a cada
duas semanas; pode ser utilizado como
monoterapia ou associado a DMARDS. O
uso combinado com o MTX mostrou ser se-
guro e propiciou rpido benefcio no controle
da atividade da doena durante as 24 sema-
nas de tratamento comparado ao uso combi-
nado de placebo e MTX 25(B); tambm mos-
trou ser seguro e benfico quando associado
ao tratamento de base com antimalrico,
leflunomide, sulfasalazina ou sal de ouro,
comparado ao placebo associado a esses
mesmos medicamentos26(B).
As contra-indicaes so similares para os
trs produtos: contra-indicado em mulheres
grvidas ou que estejam amamentando, em
vigncia de infeco ativa ou em pacientes com
alto risco para o desenvolvimento de infec-
es, como lcera crnica de membros infe-
riores, artrite sptica, infeces pulmonares
Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
recorrentes, esclerose mltipla e doenas
malignas atuais ou nos ltimos dez anos 20(D).
Esses medicamentos devem ser empregados
com extrema cautela em pacientes com
suscetibilidade ou histria prvia de tubercu-
lose, devido alta prevalncia da doena em
nosso meio e aos relatos de reativao da
mesma. Tratamento profiltico deve ser
considerado19(D). Recomenda-se a intrader-
moreao de mantoux e a radiografia do
trax antes do incio da teraputica 27(D).
Acompanhar o surgimento de sinais de infec-
o no monitoramento.
Em termos de eficcia, no existem dados
que permitam afirmar a superioridade de
qualquer dos trs agentes anti-TNF no trata-
mento da artrite reumatide28(B).
Existe ainda o tratamento com coluna de
imunoadsoro, que se utiliza da protena A
de estafilococo em procedimento de plasma-
ferese, estando indicado para uso em casos
excepcionais, refratrios a todas as medidas
acima29(A).
TEMPO E CRITRIOS DE
INTERRUPO DE TRATAMENT O
O tratamento com antiinflamatrios deve
ser mantido enquanto se obser var sinais
inflamatrios ou o paciente apresentar dores
articulares. O uso de drogas modificadoras
do curso da doena deve ser mantido inde-
finidamente2(D).
TRATAMENTO CIRRGICO DA
ARTRITE REUMATIDE
Consideraes2(D):
Pode haver indicao de tratamento
cirrgico em situaes onde medidas
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conservadoras no produzam controle deformidades acentuadas de quadris

dos sintomas, ou no permitam nveis
mnimos aceitveis de atividades de vida
diria, como trabalho, atividades doms-
ticas, deambulao por 30 minutos e
independncia;
No caso de indicao de tratamento
cirrgico, este deve ser feito precocemen-
te. No se deve aguardar comprometi-
mento de vrias articulaes para ento
definir interveno cirrgica;
Artroplastias de quadril e joelho
indicadas precocemente apresentam
resultados melhores que aquelas
indicadas nas fases mais tardias;
Operaes bilaterais devem ser feitas
na mesma sesso cirrgica em caso de
e joelhos;
Testes de avaliao de qualidade de vida so
altamente recomendveis para avaliao da
indicao cirrgica dos pacientes.
Tipos de tratamento cirrgico reco-
mendados2(D):
Sinovectomia para sinovite por mais
de seis meses, resistente ao tratamento
conservador, na ausncia de instabilida-
des grosseiras;
Correo de tendes e sinovectomia;
Debridamento articular e resseco
artroplstica;
Artrodese;
Artroplastias totais.

CONFLITO DE INTERESSE

Laurindo IMM: recebeu honorrios por apresentar palestras e conferncias em simpsios patro-
cinados pelas empresas Abbott, Aventis, Pfizer, Schering-Plough, Wyeth nos ltimos 5 anos e
participa como membro do board nacional do produto Humira-Abbott.
Ximenes AC: recebeu honorrios por apresentar palestras, conferncia e realizao de pesquisas.
membro do Advisory Board sobre inibidores COX2 da Merck Sharp & Dohme e membro do
Advisory Board sobre terapia biolgica da Abbott desde 2001.
Lima FAC: trabalha no Hospital Universitrio de Braslia, lotado no setor de Reumatologia e
participa do estudo multicntrico internacional patrocinado pelo Laboratrio Merck Sharp & Dohme,
que avalia os efeitos etoricoxib sobre o sistema cardiovascular.
Pinheiro GRC: recebeu honorrios pela participao em palestras sobre artrite reumatide e
sobre o uso de agentes biolgicos dos Laboratrios Abbott, Schering-Plough e Wyeth.
Bertolo MB: participou como presidente de um simpsio da Abbott e deu duas palestras em
evento da Schering-Plough.
Xavier RM: foi remunerado por conferncias em simpsios pela indstria farmacutica (Merck
Sharp & Dohme, Abbott e Schering-Plough). Participao como investigador em ensaios clnicos
randomizados patrocinados pela indstria farmacutica (Merck Sharp & Dohme, Novartis, Ely-Lily).
Ciconelli RM: ministrou palestras sobre o tema Qualidade de Vida recebendo honorrios dos
Laboratrios Abbott e Roche.
Radominski SC: recebeu grants por palestras, simpsios, advisory board e pesquisa clnica dos
Laboratrios Novartis, Merck Sharp & Dohme, Aventis, Abbott, Pfizer, Schering-Plough e Wyeth.

12 Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento

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REFERNCIAS
1. Lipski PE. Rheumatoid arthitis. In:
Harrisons Principles of Internal Medicine.
New York: McGraw Hill; 1998.
2. American College of Rheumatology
Subcommittee on Rheumatoid Arthritis
Guidelines. Guidelines for the management
of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2002; 46:328-46.
3. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA,
McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al.
The American Rheumatism Association
1987 revised criteria for classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
1988; 31:315-24.
4. Albers JM, Paimela L, Kurki P, Eberhardt
KB, Emery P, vant Hof MA, et al.
Treatment strategy, disease activity, and
outcome in four cohorts of patients with
early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2001; 60:453-8.
5. Gotzsche PC, Johansen HK. Short-term
low-dose corticosteroids vs placebo and
nonsteroidal antiinflammatory drugs in
rheumatoid arthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2000;2:CD000189.
6. Moreland LW, ODell JR. Glucocor-
ticoids and rheumatoid arthritis: back to
the future? Arthritis Rheum 2002;
46:2553-63.
7. American College of Rheumatology Ad
Hoc Committee on Glucocorticoid-
Induced Osteoporosis. Recommendations
for the prevention and treatment of
Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001
update. Arthritis Rheum 2001;44:
1496-503.
8. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B,
Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials
for treating rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2000;4:CD000959.
9. van den Borne BE, Landewe RB, Rietveld
JH, Goei The HS, Griep EN, Breedveld
FC, et al. Chloroquine therapy in patients
with recent-onset rheumatoid arthritis: the
clinical response can be predicted by the low
level of acute-phase reaction at baseline.
Clin Rheumatol 1999; 18:369-72.
10. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B,
Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for
rheumatoid arthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2000;2:CD000958.
11. Sharp JT, Strand V, Leung H, Hurley F,
Loew-Friedrich I. Treatment with
leflunomide slows radiographic progression
of rheumatoid arthritis: results from three
randomized controlled trials of leflunomide
in patients with active rheumatoid arthritis.
Leflunomide Rheumatoid Arthritis
Investigators Group. Arthritis Rheum
2000; 43:495-505.
12. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B,
Wells G, Tugwell P. Methotrexate for
rheumatoid arthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2000;2:CD000957.
13. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, Weaver
A, Fox R, Olsen N, et al.Two-year,
blinded, randomized, controlled trial of
treatment of active rheumatoid arthritis
13
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
with leflunomide compared with
methotrexate: utilization of Leflunomide
in the Treatment of Rheumatoid Arthritis
Trial Investigator group. Arthritis Rheum
2001; 44:1984-92.
14. Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck
E. Azathioprine for treating rheumatoid
arthritis. Cochrane Database Syst Rev
2000; 4:CD001461.
15. Wells G, Haguenauer D, Shea B, Suarez-
Almazor ME, Welch VA, Tugwell R.
Cyclosporine for rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2000;2:
CD001083.
16. Stein CM, Pincus T, Yocum D, Tugwell
P, Wells G, Gluck O, et al. Combination
treatment of severe rheumatoid arthritis
with cyclosporine and methotrexate for
forty-eight weeks: an open-label extension
study. The Methotrexate-Cyclosporine
Combination Study Group. Arthritis
Rheum 1997; 40:1843-51.
17. ODell JR, Leff R, Paulsen G, Haire C,
Mallek J, Eckhoff PJ, et al. Treatment of
rheumatoid arthritis with methotrexate
and hydroxychloroquine, methotrexate and
sulfasalazine, or a combination of the three
medications: results of a two -year,
randomized, double blind, placebo-
controlled trial. Arthritis Rheum 2002;
46:1164-70.
18. Weinblatt ME, Kremer JM, Coblyn JS,
Maier AL, Helfgott SM, Morrell M, et
al. Pharmacokinetics, safety, and efficacy
of combination treatment with
methotrexate and leflunomide in patients
14
with active rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1999, 42:1322-8.
19. Criscione LG, St. Clair EW. Tumor
necrosis factoralfa antagonists for the
treatment of rheumatic diseases. Curr
Opin Rheumatol 2002; 14:204-11.
20. Furst DE, Breedveld FC, Burmester GR,
Crofford JJ, Emery P, Feldmann M, et
al. Update consensus statement on tu-
mor necrosis factor blocking agents for
the treatment of rheumatoid arthritis
(May 2000). Ann Rheum Dis 2000;
59(suppl.I):i1-2.
21. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR,
Smolen JS, Davis D, Macfarlane JD, et
al. Therapeutic efficacy of multiple
intravenous infusions of anti-tumor
necrosis factor alpha monoclonal
antibody combined with low-dose weekly
methotrexate in rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum. 1998; 41:1552-63.
22. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair
EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden
JR, et al. Infliximab and methotrexate in
the treatment of rheumatoid arthritis.
Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in
Rheumatoid Arthritis with Concomitant
Therapy Study Group. N Engl J Med
2000; 343:1594-602.
23. Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner
SW, Tindall EA, Fleischmann RM,
Bulpitt KJ, et al. Etanercept therapy in
rheumatoid arthritis: a randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 1999;
130:478-86.
Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
24. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD,
Bulpitt KJ, Fleischmann RM, Fox RI, et
al. A trial of etanercept, a recombinant tu-
mor necrosis factor receptor:Fc fusion
protein, in patients with rheumatoid
arthritis receiving methotrexate. N Engl J
Med 1999; 340:253-9.
25. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE,
Moreland LW, Weisman MH, Birbara CA,
et al. Adalimumab, a fully human anti-tu-
mor necrosis factor alpha monoclonal
antibody, for the treatment of rheumatoid
arthritis in patients taking concomitant
methotrexate: the ARMADA trial.
Arthritis Rheum 2003; 48:35-45.
26. Furst DE, Schiff MH, Fleischmann RM,
Strand V, Birbara CA, Compagnone D, et
al. Adalimumab, a fully human anti tumor
necrosis factor-alpha monoclonal antibody,
and concomitant standard antirheumatic
therapy for the treatment of rheumatoid
Artrite Reumatide: Diagnstico e Tratamento
arthritis: results of STAR (Safety Trial of
Adalimumab in Rheumatoid Arthritis). J
Rheumatol 2003; 30:2563-71.
27. Mangini C, Melo FAF. Artrite reumatide,
terapia imunossupressora e tuberculose. Rev
Bras Reumatol 2003; 43:XI (editorial).
28. Hochberg MC, Tracy JK, Hawkins-Holt M,
Flores RH. Comparison of the efficacy of the
tumour necrosis factor alpha blocking agents
adalimumab, etanercept, and infliximab when
added to methotrexate in patients with active
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003;
62(suppl 2):ii13-6.
29. Felson D, LaValley MP, Baldassare AR,
Block JA, Caldwell JR, Cannon GW, et
al. The Prosorba column for treatment
of refractory rheumatoid arthritis: a
randomized, double blind, sham-
controlled trial. Arthritis Rheum 1999;
42:2153-9.
15