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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: SURDEZ: IMPLICAES CLNICAS E POSSIBILIDADES TERAPUTICAS

38 (3/4): 273-278, jul./dez. 2005 Captulo VII

REABILITAO AUDITIVA PS IMPLANTE COCLEAR

AUDITORY REHABILITATION AFTER COCHLEAR IMPLANTATION

Carla Alessandra Scaranello

Fonoaudiloga. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Equipe Multidisciplinar do Programa de
Implante Coclear.
CORRESPONDNCIA: Rua Antnio M. Pedroso, 1373. Centro. CEP 14160800 - Sertozinho - SP, e-mail: carlascaranello@netsite.com.br

Scaranello CA. Reabilitao auditiva ps implante coclear.Medicina (Ribeiro Preto) 2005: 38 (3/4): 273-278.

RESUMO: O intuito da reabilitao auditiva desenvolver ou devolver a capacidade de percep-


o auditiva ao indivduo portador de deficincia auditiva, com auxilio de dispositivos que pos-
sam amplificar o som. Dentre esses, citamos o Aparelho de Amplificao Sonora e o Implante
Coclear.
O desenvolvimento da percepo de fala e aquisio de linguagem, bem como, o sucesso da
reabilitao auditiva depende de alguns fatores determinantes como: tempo de privao auditi-
va, etiologia, engajamento do paciente e da famlia, entre outros.
A reabilitao no implante coclear tem incio na ativao dos eletrodos e na realizao do
mapeamento. No difere da reabilitao do deficiente auditivo adaptado ao aparelho de amplifi-
cao sonora.
Todos os pacientes, independente da poca de instalao da deficincia auditiva, dependem
para que seus resultados sejam positivos da eficcia do treinamento auditivo formal e do enga-
jamento nas atividades orientadas.
O Implante Coclear uma alternativa para os pacientes com Deficincia Auditiva profunda.
Esse recurso pode permitir grande mudana da qualidade de vida desses indivduos aumentan-
do a independncia, motivao e melhorando o relacionamento social.

Descritores: Implantes Cocleares. Audio. Percepo de Fala.

1- INTRODUO privao auditiva, que podem interferir no processo de


reabilitao.
Deficincia Auditiva Bebs com perdas auditivas, particularmente os
portadores das neurossensoriais, podem ter o desen-
A Deficincia Auditiva (DA) exerce impor- volvimento das vias neurais auditivas prejudicado, com-
tante impacto sobre a comunidade, seja do ponto de prometendo diretamente a aquisio normal da lingua-
vista econmico, envolvendo altos custos na sua de- gem.2,3,4
teco e reabilitao, seja do ponto de vista psicosso- Avanos recentes na neurocincia cognitiva
cial, no apenas para o indivduo, como para sua fam- demonstraram na plasticidade do sistema nervoso cen-
lia e sociedade.1,2 tral, a existncia de perodos crticos e a possibilidade
Depois de detectada a DA convm agilidade no de fortalecimento das ligaes sinpticas ps experi-
incio da reabilitao auditiva, visto que temos pero- enciao nestes perodos. Tanto a plasticidade quanto
dos de prontido para o aprendizado e fatores, como a maturao , em parte, dependente da estimulao

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visto que a experienciao sonora ativa refora vias


neurais especficas. Por este motivo faz-se importan-
te o diagnstico precoce, o qual possibilita a identifi-
cao de qualquer tipo de alterao auditiva ainda no
perodo ideal de estimulao.2,3,5
O dficit sensorial auditivo pode comprometer
a aprendizagem dos indivduos acometidos, devido
especialmente ao prejuzo na aquisio e desenvolvi-
mento da linguagem oral, que varia conforme o tipo e
grau da perda auditiva. Autores referem que at mes-
mo uma perda leve pode interferir no desenvolvimen-
to da linguagem oral da criana e no seu sucesso aca-
dmico. No h duvida, entretanto, que as crianas Figura 1: Implante Coclear - modelo retroauricular
portadoras de perda auditiva severa e profunda so
mais susceptveis a significativas defasagens na aqui- Ao contrrio do AASI que requer a existncia
sio de linguagem e no processo educacional.2,3 de clulas ciliadas para transferir o sinal para o nervo
Por meio da audio, pode-se compreender a acstico, o IC assume a funo destas clulas, ativan-
linguagem oral, o que permite formar conceitos e inter- do o nervo auditivo diretamente. Desta forma, indiv-
relacion-los para que, posteriormente, os mesmos duos com perda auditiva profunda apresentam sensa-
possam ser expressos atravs da fala. Verifica-se que o auditiva que no era possvel anteriormente e ge-
qualquer prejuzo na audio interfere na compreen- ralmente conseguem comunicar-se melhor do que uti-
so verbal e conseqentemente na expresso lings- lizando o AASI.3
tica do indivduo afetando a comunicao verbal como O implante coclear basicamente uma prtese
um todo.2,3,4 eletrnica usada para promover a estimulao auditiva
Quanto ao aparecimento, as DA so classifica- nos indivduos com perda auditiva neurossensorial pro-
das de acordo com a aquisio de linguagem, e a funda bilateral. A finalidade deste implante melhorar
capacidade de leitura, ou seja, linguagem oral e escri- a capacidade de comunicao desses indivduos.5
ta. A DA Ps-lingual surge quando a criana j fala e O principal objetivo do IC em pacientes adultos
l, em geral no ocorre regresso da linguagem pela com DA ps-lingual otimizar os benefcios de comu-
privao auditiva, pois temos o apoio da leitura. A DA nicao recebidos pelo IC e melhorar as situaes de
Peri-lingual surge nas crianas que j falam, mas ain- comunicao prejudicados pela deficincia auditiva.6
da no lem, situao em que, se no existir um acom- No h dvida que dispositivos auxiliares de
panhamento eficaz, ocorre a degradao da lingua- audio (AASI e IC) associados a mtodos de edu-
gem. A DA Pr-lingual caracterizada pela total au- cao ou reabilitao auditiva corretos e sistemticos,
sncia de memria auditiva, sendo por isso a extrema tm oferecido grandes contribuies para o deficiente
dificuldade na estruturao da linguagem oral na cri- auditivo, principalmente quanto comunicao oral.3
ana. Para fins didticos, neste texto utilizaremos ape- Cabe ao clnico a habilidade, competncia e
nas os termos Pr-lingual e Ps-lingual, para a carac- capacidade crtica, para que se torne possvel forne-
terizao dos indivduos implantados.2,5 cer aos Deficientes Auditivos, estratgias e combina-
O Aparelho de Amplificao Sonora (AASI) es de parmetros apropriados primando pela me-
indicado na reabilitao da deficincia auditiva de di- lhora na qualidade de comunicao dos mesmos.8
versos graus, inclusive severo. Porm, por ser um
amplificador sonoro, a prtese auditiva necessita que
2- A REABILITAO DO DEFICIENTE
o deficiente auditivo tenha uma reserva coclear sufi-
AUDITIVO
ciente para que possa haver uma boa percepo do
som e da fala pelo DA. Alguns indivduos, porm, apre- O intuito da reabilitao auditiva desenvolver
sentam uma disfuno auditiva to importante que ou devolver a capacidade de percepo auditiva ao
mesmo uma prtese auditiva potente no consegue indivduo portador de deficincia auditiva com auxlio
ajud-los. Nesses casos, seguindo critrios e indica- de dispositivos que possam amplificar o som. Dentre
o de equipe multidisciplinar, so indicados o Implan- esses, citamos o Aparelho de Amplificao Sonora
te Coclear (IC).2,6,7 (AASI) e o Implante Coclear (IC).

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Reabilitao auditiva ps implante coclear

O desenvolvimento da percepo de fala e aqui- para situaes abertas (open-set), tanto para sons
sio de linguagem, bem como, o sucesso da reabilita- ambientais quanto para sons de fala.
o, nas crianas com deficincia auditiva pr-lingual As principais etapas a serem seguidas na tera-
ou adultos com deficincia auditiva, pr ou ps-lin- pia do DA so:
guais, depende de alguns fatores determinantes como: 1. Identificar a presena e ausncia de um estmulo
tempo de privao auditiva, modo de comunicao ou sonoro;
tipo de reabilitao, etiologia e poca da instalao da 2. Diferenciar e reconhecer pistas de similaridade ou
surdez, expectativa e motivao dos pais, paciente e diferena;
terapeuta, engajamento da famlia na reabilita- 3. Reconhecer pistas nos sons complexos, como:
o. 2,6,9,10,11 Durao e Extenso: contnuo x interrompido;
O trabalho com o Deficiente Auditivo enfti- longo x curto; ritmo; nmero de estmulos;
co no treino das habilidades auditivas. Freqncia;
Dentre elas, a compreenso a capacidade Amplitude e Intensidade;
auditiva mais refinada, pois requer que o indivduo 4. Reconhecer pistas nos sons de fala, tipo:
compreenda o significado da mensagem. Para que ele Durao e extenso: nmero de slabas numa
compreenda necessrio que ele tenha o domnio das palavra ou palavras em uma frase; frase/pala-
habilidades auditivas anteriores.3 vra longa x curta;
Didaticamente dividem-se as habilidades audi- Freqncia;
tivas em: deteco, discriminao, reconhecimen- Amplitude, intensidade, entonao: principalmen-
to (identificao) e compreenso. Essas habilida- te em frases;
des so acompanhadas de ateno e memria auditi- 5. Discriminar e reconhecer:
va, fundamentais para o desenvolvimento da funo Vogais;
auditiva. Traos distintivos de consoantes, sonoridade,
A deteco pode ser entendida enquanto a ha- ponto, modo de articulao;
bilidade de perceber a presena e ausncia do som. Palavras;
A discriminao pode ser descrita enquanto a Frases;
apresentao de respostas diferenciais diante de ca- Curvas meldicas, tonicidade;
ractersticas especficas do estmulo sonoro. Diferen- 6. Identificao de traos supra-segmentais de fala:
ciar dois ou mais estmulos. Identificao de durao do estmulo;
O reconhecimento auditivo vai depender do Identificao de gnero vocal;
contato do indivduo com o evento. Habilidade de iden- Identificao de ritmo;
tificar o som e a fonte sonora com capacidade de clas- Identificao de tonicidade;
sificar ou nomear o que ouviu. Identificao de inflexo;
A compreenso pode ser descrita pelo estabe- 7. Utilizao do telefone: deteco do som da cam-
lecimento de relaes entre o estmulo sonoro produ- painha; deteco da voz do outro; reconhecimento
zido, outros eventos do ambiente e o prprio compor- do contexto; compreenso do contexto ou conver-
tamento. Essas relaes tm as propriedades de sao;
reflexividade, simetria e transitividade. 8. Compreenso: expresses familiares, frases e or-
A memria auditiva pode ser descrita pelas re- dens que fazem parte do cotidiano, histrias, den-
laes de controle do comportamento de um organis- tre outras.
mo por estmulos sonoros que j no esto presentes.2 No incio do trabalho podem-se apresentar sons
O ritmo da reabilitao deve ser estipulado pe- ou palavras com grandes diferenas em sua estrutura
las condies de cada paciente pelo terapeuta, que deve sonora, e com o progresso do indivduo, deve-se difi-
refrear sua expectativa. De qualquer modo, as etapas cultar as atividades.
da reabilitao ou treino auditivo devem ser seguidas.
Devemos lembrar que as etapas so meramente did- 3- REABILITAO NO IMPLANTE
ticas, e no trabalho com o DA so utilizadas de forma COCLEAR
a realizar um fechamento da reabilitao.
Em todo trabalho de reabilitao do DA come- O Hospital das Clnicas da Faculdade de Medi-
aremos sempre de situaes fechadas (closed-set) cina de Ribeiro Preto USP tornou-se um Centro de

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Referncia, tanto em investigao e diagnstico da de percepo de fala ainda aps quatro anos de uso
DA quanto no seu tratamento. Um dos servios de do implante. A inteligibilidade de fala em crianas pr-
atendimento ao Deficiente Auditivo o Programa de linguais melhora com o uso do implante, porm, mais
Implante Coclear. Neste so utilizados os implantes lentamente que a percepo de fala.2,9,10
multicanais. Como nos ltimos anos e na maioria dos As crianas implantadas at os trs anos de
servios no Brasil tem-se utilizado o implante multicanal idade apresentam resultados superiores s implanta-
e neste texto ser utilizado como referncia para o das aps essa idade, os resultados so semelhantes,
processo de reabilitao do DA. porm, um pouco mais lentos que os adultos ou crian-
Os critrios de indicao no sero descritos, as ps-linguais implantados.9
bem como as etapas do implante, vistos que, j so O trabalho com o DA implantado no se resu-
vastamente relatados e em geral normatizados pela me ao treino auditivo, deve-se lembrar do paciente
maioria dos servios. como um todo, e principalmente da produo de fala e
qualidade vocal desse indivduo. Temos a, algumas
diferenas referentes poca da instalao da DA, e
portanto nfases diferentes no processo de reabilita-
o.
A reabilitao do DA implantado requer conhe-
cimento prvio do terapeuta que, em linhas gerais, um
profissional com experincia clnica no atendimento
do DA e que utiliza como linha de reabilitao oralista.
Pensando que a funo primria do IC devolver ou
desenvolver a audio do indivduo para facilitar ou
fazer possvel comunicao oral, no convm a uti-
lizao de sinais ou gestos para o trabalho do DA im-
plantado. O trabalho do reabilitador tambm um de-
terminante do sucesso do IC, visto que o paciente e a
famlia dependem das informaes e orientaes da-
das por ele.
Figura 2. Implante Coclear unidade externa
3.1 Estratgias verbais
A reabilitao no implante coclear tem incio no O Terapeuta e o Audiologista devem orientar,
momento da ativao dos eletrodos e na realizao do sempre que possvel, estratgias verbais ou de fala
mapeamento. No difere da reabilitao do deficiente para serem utilizadas pela famlia, na escola, em ativi-
auditivo adaptado ao AASI. A reabilitao norteada dades de recreao e lazer, no trabalho, enfim, estra-
pelo treino das habilidades auditivas, ou o treino audi- tgias que facilitem o aprendizado auditivo do indiv-
tivo para o desenvolvimento da percepo auditiva e duo com implante coclear.
aquisio de linguagem (crianas). Como temos o O interlocutor pode:
auxilio de um dispositivo eletrnico que devolve a sen- Repetir, simplificar, refrasear, reforar, utilizar pala-
sao auditiva ao paciente, faz-se necessrio dar fun- vra-chave, reelaborar, delimitar contexto, utilizar voz
cionalidade a essa sensao. clara e em intensidade habitual (no diminuir ou
Indivduos com DA severa e profunda preci- aumentar intensidade), falar prximo, favorecer lei-
sam aprender a ouvir (ou aprender novamente) aps tura orofacial.
o implante. O ouvir nesse caso, no envolve apenas a Facilitando o contexto da conversao no im-
percepo auditiva, mas a compreenso do estmulo, pede nem diminui a evoluo positiva da audio. Di-
principalmente da fala.2 minuindo situaes de frustrao encoraja-se o paci-
A literatura descreve que 18 24 meses de ente no progresso da reabilitao.
experincia com o implante necessrio para que as
crianas adquiram adequadamente a percepo de fala 3.2 Reabilitao da criana pr-lingual
e aquisio de linguagem. Crianas deficientes auditi- Conforme escrito, a criana DA pr-lingual,
vas pr-linguais continuam melhorando seus ndices desprovida de memria auditiva e tem sua linguagem

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Reabilitao auditiva ps implante coclear

oral severamente comprometida. Nestes casos deve- etiologia da DA, do nmero de eletrodos inseridos, das
mos respeitar as etapas das habilidades auditivas, que expectativas, motivao e dedicao ao processo de
so: reabilitao do indivduo e da famlia.
Deteco;
Identificao; 3.4 Reabilitao do adulto ps-lingual
Discriminao; A reabilitao auditiva do adulto ps-lingual pode
Reconhecimento e; ser considerada a mais fcil, ou menos difcil. Como o
Compreenso. paciente tem memria auditiva, mesmo que a qualida-
Convm lembrar, que as habilidades auditivas de do som escutado pelo implante seja diferente do
so trabalhadas separadamente ou numa mesma ati- habitualmente esperado, o paciente, seguindo a pro-
vidade no ambiente teraputico. Mesmo em um set posta teraputica capaz de associar o estmulo so-
teraputico poderemos ou devemos lembrar de utili- noro a sua fonte ou a fala produo articulatria
zar as pistas ambientais e favorec-las, visto que, na pela Leitura Oro Facial (LOF).
maior parte do tempo a criana est em um local no No trabalho com o adulto ps-lingual seguimos
manipulado, seu lar, e ter que ser orientada a utilizar as etapas das habilidades auditivas, porm, no ne-
essas pistas para adquirir a memria auditiva. Assim, cessrio o trabalho sistemtico com a deteco e iden-
a deteco de um som ambiental, batida porta, toma tificao, principalmente dos sons ambientais. Porm,
um significado e pode ser diferida, da batida da porta, em alguns casos, faz-se necessrio o trabalho de to-
e termos todas as habilidades auditivas treinadas com das as habilidades quando para os sons de fala.
um mesmo evento no manipulado especificamente Com esses indivduos a comunicao do paci-
teraputico. ente, terapeuta e audiologista do centro de implante
Essas crianas tm progresso um pouco mais coclear necessria e imprescindvel, visto que a qua-
lento que os adultos ps-linguais ou crianas ps-lin- lidade do som pode ser manipulada, atravs dos
guais. Indicando, mais uma vez, a necessidade do mapeamentos, e adequada de acordo com as necessi-
acompanhamento, educao e treinamento efetivo dades e memria auditiva do indivduo.
durante o IC. frente do treino auditivo e de fala est O terapeuta pode aprofundar seu trabalho de
o fato de que crianas com DA pr-lingual no desen- acordo com as intenes e disposio do paciente.
volveram o processamento auditivo antes de receber Pode, por exemplo, desenvolver as habilidades musi-
o IC.10 cais, que tambm auxiliam no processo teraputico, a
utilizao do telefone, o treino avanado de processa-
3.3 Reabilitao do adulto pr-lingual mento auditivo central. Todos esses tanto auxiliam na
Nesse item o termo Adulto refere-se tambm a reabilitao do DA ps-lingual, como tambm na ma-
criana maior de oito anos. nuteno dos resultados auditivos obtidos.
O trabalho com o Adulto Pr-lingual seme- incorreta a idia de que o paciente ps-lin-
lhante ao da criana, com o diferencial que h um gual, por apresentar algumas vantagens sobre os ou-
repertrio lingstico desenvolvido e, portanto, um fa- tros pacientes DA implantados, no necessitem do trei-
cilitador. No se faz necessrio o trabalho da lingua- no auditivo formal, em ambiente teraputico, e do trei-
gem, que se pensa pelo processo de avaliao do im- no auditivo orientado, realizado no contexto familiar
plante, que esteja adequada para a idade. No se re- ou social desse indivduo. Todos os pacientes, inde-
fere habilidade verbal, mas as habilidades da lingua- pendente da poca de instalao da DA, dependem
gem em si. Portanto, as estratgias utilizadas devem para que seus resultados sejam positivos da eficcia
ser pensadas de acordo com a idade, escolaridade, do treinamento auditivo formal e do engajamento nas
cultura e/ou contexto do indivduo implantado. atividades orientadas fora do ambiente teraputico.
Com esses indivduos tambm respeitaremos as No indivduo adulto ps-lingual, mais que o pr-
etapas do treino das habilidades auditivas, mesmo por- lingual, aps o IC, nota-se a capacidade de controlar a
que, esses indivduos, em geral, nunca tiveram acesso prpria voz, melhorando a qualidade vocal e adequan-
ao som e, portanto, no tem memria auditiva. do a intensidade.
Os resultados so em geral positivos, porm, Para qualquer paciente o abandono do treino
mais lentos que no Adulto ps-lingual. Dependem sig- auditivo, tanto no ambiente teraputico quanto no am-
nificativamente do tempo de privao, do mtodo de biente familiar ou social, decorre na regresso de seus
reabilitao empregado desde o incio da DA, da resultados obtidos.

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Scaranello CA. Auditory rehabilitation after cochlear implantation. Medicina (Ribeiro Preto) 2005: 38 (3/4):
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ABSTRACT: The intention of the auditory rehabilitation is to develop or to return the capacity of
auditory perception to the individual with hearing loss, with devices that can amplify the sound.
Among those, we mentioned the Hearing Aids and Cochlear Implant.
The development of the speech perception and language acquisition, as well as, the success
of the auditory rehabilitation depends on some decisive factors as: time of auditory privation,
etiology, the patients engagement and of the family, among others.
The rehabilitation in cochlear implants begins in the activation of the electrodes and in the
accomplishment of the mapping. Doesnt differ of the rehabilitation of the patient with hearing loss
adapted to hearing aids.
All the patients, independent of the time of installation of the hearing loss, depend so that your
results are positive of the effectiveness of the formal auditory training and of the engagement in
the guided activities.
Cochlear Implant is an alternative for the patients with profound hearing loss. That resource
can allow great change of the quality of those individuals life increasing the independence,
motivation and improving the social relationship.

Keywords: Cochlear Implants. Hearing. Speech Perception.

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