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Caminhos Politica Saude Mental Infanto Juvenil PDF
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Sade Mental
Infanto-juvenil
Srie B. Textos Bsicos em Sade
Braslia DF
2005
2005 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer m comercial.
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2005.
76 p. (Srie B. Textos Bsicos em Sade)
ISBN 85-334-0946-X
Apresentao __________________________ 5
1. Ateno em sade mental infanto-juvenil
no SUS ______________________________ 7
1.1 Antecedentes ____________________ 7
1.2 O desao da construo de uma poltica
de sade mental infanto-juvenil _____ 9
2. Princpios para uma poltica nacional de
sade mental infanto-juvenil __________11
3. Diretrizes operacionais para os servios
de sade para crianas e adolescentes __15
4. Frum nacional de sade mental
infanto-juvenil ______________________17
4.1 O que o Frum? _________________ 17
4.2 Quem participa? __________________ 18
4.3 Atribuies do Frum ______________ 20
4.4 Caractersticas do funcionamento do
Frum _________________________ 20
5. I reunio temtica do Frum __________23
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1. Ateno em
sade mental
infanto-juvenil no
SUS
1.1 Antecedentes
As aes dirigidas a crianas e adolescentes
no Brasil atravessaram um sculo de histria cir-
cunscritas a um iderio de proteo, que, parado-
xalmente, redundou na construo de um modelo
de assistncia com forte tendncia institucionali-
zao e em uma concepo segmentada, no inte-
gradora, da populao infanto-juvenil. Ao mesmo
tempo em que o incio do sculo XX propagou a
importncia da assistncia a crianas e adolescen-
tes, principalmente porque elas representavam
um futuro diferenciado para a nao brasileira,
engendrou-se um conjunto de medidas, calcadas
na lgica higienista e de inspirao normativo-
jurdica, que expandiu sobremaneira a oferta de
instituies fechadas para o cuidado de crianas
e adolescentes, em sua maioria sob a tutela do
campo lantrpico. O discurso hegemnico sobre
a importncia da criana na organizao da socie-
dade republicana no teve como corresponden-
te a tomada de responsabilidade do Estado que,
por outro lado, ocializava o modelo em curso e a
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Nas tramas desse processo, passaram silenciosas, mas no isentas de suas conse-
qncias nefastas, uma legio de crianas e adolescentes portadores de transtornos
mentais. Includas na rubrica de decientes, como, alis, todas as outras, transforma-
ram-se em objeto de excluso ou mesmo de puro desconhecimento por parte das
reas responsveis pelas aes ociais de cuidado.
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2. Princpios para
uma poltica nacional
de sade mental
infanto-juvenil
As linhas gerais de ao que caracterizam
as polticas pblicas da rea da Sade Mental, es-
pecicamente no segmento da sade mental de
crianas e adolescentes, fazem-se reger por claros
princpios que encontram suas bases em uma tica
e em uma lgica do cuidado. Tais princpios preci-
sam ser explicitados.
Antes e primeiro que tudo, preciso adotar
como princpio a idia de que a criana ou
o adolescente a cuidar um sujeito
Tal noo implica, imediatamente, a de res-
ponsabilidade: o sujeito criana ou adolescente
responsvel por sua demanda, seu sofrimento, seu
sintoma. , por conseguinte, um sujeito de direitos,
dentre os quais se situa o direito ao cuidado. Mas,
a noo de sujeito implica tambm a de singula-
ridade, que impede que esse cuidado se exera
de forma homognea, massiva e indiferenciada.
Finalmente, no se tomar o que se diz desses
sujeitos como substituto de sua prpria palavra,
o que implica que as demandas formuladas por
outros sobre a criana ou jovem (pais, familiares,
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professores, etc.) sejam ouvidas como demandas desses sujeitos que as formulam.
preciso, pois, dar voz e escuta s crianas e aos jovens dos quais se trata. Reconhece-
se, assim, o sofrimento mental da criana ou do adolescente como prprios, o que
no a prtica corrente, caracterizada por uma leitura moral em que o outro sempre
fala pelo sujeito ao qual nunca se d voz.
preciso respeitar a subjetividade desse ser nico, localizar tanto o sujeito no seu
sofrimento, quanto sua implicao nos eventos psquicos de que se queixa. Incluir, no
centro das montagens institucionais, a criana ou o adolescente como sujeitos, com
suas peculiaridades e responsabilidades sobre o curso de sua existncia, o nico
modo de garantir que no se reproduza na sua assistncia o ato de se discursar sobre
ela, de saber, por ela, o que melhor para ela.
Acolhimento universal
Este princpio signica que as portas de todos os servios pblicos de sade
mental infanto-juvenil devem estar abertas a todo aquele que chega, ou seja, toda e
qualquer demanda dirigida ao servio de sade do territrio, deve ser acolhida, isto
, recebida, ouvida e respondida.
O servio no pode fechar suas portas sob qualquer alegao de lotao, inade-
quao entre demanda e capacidade tcnica do servio. O acolhimento universal no
implica, portanto, na exigncia, que seria milagrosa ou tirnica, e em todo caso absur-
da, de que todo aquele que procurar o servio ter que ser necessariamente absorvido
nos modos de tratamento existentes no servio em questo (o que obviamente no
possvel), mas na idia de que acolher, ouvir e reconhecer a legitimidade da procura
j uma forma de cuidado, sempre possvel, que pode dar lugar a diferentes encami-
nhamentos, segundo o caso. Recebida e ouvida a demanda, preciso que se d uma
resposta. Trata-se de acabar com as barreiras burocrticas que dicultam o acesso ao
servio e romper com a lgica do encaminhamento irresponsvel, que faz com que
aquele que procura atendimento percorra, innitamente, uma srie de servios e no
encontre acolhida em nenhum. Como h situaes em que o encaminhamento para
outros servios se impe, essa postura implica um novo princpio, que concerne ao
modo de conceber e praticar o encaminhamento, quando o caso.
Encaminhamento implicado
Na forma de cuidado que aqui se prope, a prpria noo de encaminhamento
redenida e podemos denomin-la de encaminhamento implicado.
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Intersetorialidade na ao do cuidado
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3. Diretrizes
operacionais para os
servios de sade para
crianas e adolescentes
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4. Frum nacional
de sade mental
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5. I reunio
temtica do
Frum
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Como produtos dessa reunio foram elaborados dois documentos, que estaro
descritos na ntegra no espao reservado aos anexos:
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6. Textos da I reunio temtica
Exortao s Mes: uma Breve
Considerao Histrica sobre
Sade Mental Infantil no Brasil
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A partir dos anos 20, inicia-se a expanso das instituies psiquitricas nos prin-
cipais centros urbanos brasileiros. A instituio psiquitrica busca legitimar-se como
uma das instncias reguladoras do espao social, extrapolando os limites do asilo cls-
sico, construindo um saber psiquitrico preventivo ao qual se vincula o surgimento
da psiquiatria infantil.
A psiquiatria se fantasia de higiene mental, que se dene como moral universal
do amanh. Em todos os aspectos da vida social, passando a ser merecedores supos-
tamente da ateno higienista, passa a ser fundamental o incio de um trabalho edu-
cativo junto s novas geraes com o to de moldar na criana daquele momento o
futuro homem higienizado.
O olhar sobre a criana justica e sanciona a interveno e o controle sobre os
pais, cabendo higiene mental o papel de orientao cientca das famlias.
A descrio dos moldes propostos para o funcionamento do ambulatrio de sa-
de mental da Liga Brasileira de Higiene Mental, que se inicia em 1925, evidencia o alto
interesse presente na abordagem das questes relativas sade mental infantil.
Por todo o perodo de atuao da Liga perpassa a tenso entre medidas de inter-
veno de cunho educativo e medidas de matiz mais radical referidas chamada cin-
cia eugnica, ento hegemnica (e de trgica evocao). Sem descuidar dessa ltima,
tratando-se da criana, impunha-se um olhar normalizador sobre a educao, a qual era
vista como exercendo uma indiscutvel inuncia na evoluo mental da infncia.
No primeiro nmero dos Arquivos Brasileiros de Higiene Mental, um longo artigo
aborda a questo da higiene e da educao, defendendo a necessidade de se ensinar
s mes como formar os primeiros hbitos de seus lhos, adaptando-os da melhor
maneira possvel aos problemas iniciais da vida. Abrangendo toda a populao, o re-
sultado desse processo seria uma mentalidade corretamente desenvolvida, traduzida
em comportamentos mais adequados ao ajustamento do indivduo ao meio fsico e
social, sinnimo de sade mental. Educao mais preveno: um casamento feliz.
O autor do artigo sugeria que a Liga assumisse a propagao das diretrizes desse
trabalho educativo de higiene mental, dando conselhos e consultorias s organizaes
atuantes nessa rea, ressaltando a necessidade de se organizar o ensino de psicolo-
gia nas escolas normais, propagando-se os princpios que assentam na educao os
fundamentos da higiene mental.
Aquele era um perodo de forte presena da questo educacional no cenrio bra-
sileiro, assim um dos mecanismos estratgicos para a interveno psiquitrica sobre
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a criana ser dado pela atuao dos mdicos na assistncia escolar, pelos servios
de higiene e sade escolar. Esta atividade teria uma nalidade dupla, pois, alm de
detectar possveis distrbios degenerativos, serviria tambm para classicar e separar
as crianas conforme sua evoluo psicolgica individual.
Em 1932, a Liga inaugura a Clnica de Eufrenia, voltada para atender a criana
pr-escolar e escolar, destinada a prevenir as doenas nervosas da infncia, corrigir
as reaes psquicas anormais e sublimar o carter da juventude.
A eufrenia, denida como a cincia da boa formao do psiquismo, subdividia-se
em genealgica e mdico-pedaggica. Assim, sem abrir mo dos postulados radicais
da eugenia, a eufrenia permitia psiquiatria incorporar uma via complementar de ex-
plicao do psiquismo pela via da compreenso mdico-pedaggica do desenvolvi-
mento mental. S no pequeno infante se conseguiria inculcar idias e hbitos eufreni-
zantes, que penetrariam fundo no psiquismo infantil, formando pontos de resistncia
que anulariam at certo grau o efeito malco das chamadas taras hereditrias.
A Clnica de Eufrenia propunha-se a atuar na prpria formao da mente infantil,
atendendo crianas dos primeiros meses de vida aos 12 anos de idade. Em parale-
lo a essa atividade clnica, a Liga desenvolveu forte ao de propaganda de higiene
mental, por meio de artigos em jornais, conferncias tcnicas e publicaes avulsas
ou peridicas.
interessante a leitura de um folheto que teve ampla circulao, cuja leitura cer-
tamente levaria cada me a concluir que provavelmente seu lho poderia ser porta-
dor de algum problema psquico, sendo recomendvel consultar um especialista, ou
seja, criava-se um novo mercado.
Vamos ler Exortao s Mes:
Ests certa de que teu lho no possui nenhuma predisposio nervosa? A crian-
a normal geralmente alegre, sorridente, ativa, chora pouco e gosta de brincar. Se o
teu lho tristonho e aptico, ou excessivamente excitado e brigo, se chora muito e
tem ataques de raiva, cuidado com a predisposio nervosa que o pode transformar,
no futuro, em uma criana doente e infeliz (...)
Teu lho tem defeitos na linguagem, gago? Manda-o examinar para saber sua
verdadeira causa.
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Teu lho tem vcios de natureza sexual? Leva-o ao especialista para que te ensi-
ne a corrigi-lo.
Teu lho mentiroso ou tem o vcio de furtar? Trata-o sem demora, se no qui-
seres possuir um descendente que te envergonha.
Teu lho tem muitos tiques ou cacoetes? um hipermotivo. Procure evitar a des-
graa futura do teu lho, que poder ser candidato ao suicdio.
Teu lho pouco progride nos estudos? Antes de culpar o professor, submete-o a
um exame psicolgico. Conhecers ento, o seu nvel mental, o seu equilbrio emoti-
vo, e ters, assim, elementos para melhor o encaminhar na vida.
L e reete. A felicidade do teu lho est em grande parte nas tuas prprias mos.
No esperes, portanto, que o teu lho que nervoso, ou atinja as raias da alienao
mental; submete-o quanto antes, a um exame especializado, a m de que, amanh,
no te doa, nem de leve, a conscincia. esta a exortao que te faz a Liga Brasileira
de Higiene Mental, que somente deseja ver felizes todas as mes, para que felizes se-
jam tambm todos os lhos deste querido Brasil.
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existiro cursos especiais para pais e mes e poucos sentiro coragem de ter lhos
sem possuir seu diploma. Viveremos ento numa sociedade cientca.
Essas questes, ainda que sob novas roupagens, seguem atuais. Assim, espero
que esta breve imerso nas guas revoltas da histria possa trazer alguma contribui-
o para os dilemas contemporneos da poltica de sade mental infantil.
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Abordagem crtica da
institucionalizao
infanto-juvenil no
Brasil
Irene Rizzini1 A histria da institucionalizao de crianas
e adolescentes no Brasil tem repercusses impor-
tantes at os dias de hoje. A anlise da documen-
tao histrica sobre a assistncia infncia dos
sculos XIX e XX revela que as crianas nascidas
em situao de pobreza e/ou em famlias com di-
culdades de criarem seus lhos tinham um destino
quase certo quando buscavam apoio do Estado:
o de serem encaminhadas para instituies como
se fossem rfs ou abandonadas. O atendimento
institucional sofreu mudanas signicativas na
histria recente, particularmente no perodo que
sucedeu a aprovao do Estatuto da Criana e do
Adolescente (Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990).
No entanto, muitos de seus desdobramentos so
ainda marcados por idias e prticas do passado.
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Apontando caminhos2
A anlise da literatura sobre a questo da institucionalizao de crianas e adoles-
centes, bem como nossa experincia de trabalho nessa rea, nos leva a tecer as seguin-
tes consideraes sobre caminhos para a mudana de enfoques e prticas corrente.
Sabemos que crescer em instituies no bom para crianas. Um incontvel
nmero de estudos bem divulgados no sculo XX apontou as conseqncias desas-
trosas dessa prtica para o desenvolvimento humano. No entanto, o tema vem tona
no incio do terceiro milnio com a constatao de que uma parcela signicativa de
crianas ainda hoje vive em instituies. De acordo com relatrio realizado pelo gover-
no sueco seriam entre oito e dez milhes de crianas no mundo (SWEDEN, 2001).
Como explicar? Em muitos pases, as principais causas da institucionalizao
assemelham-se s nossas: ela constitui uma alternativa s famlias pobres, que vem
nas instituies a chance de que seus lhos se alimentem, estejam seguros e tenham
acesso educao. Portanto, a situao de pobreza continua levando s instituies
crianas que no precisariam ser afastadas de suas famlias e comunidades. Estima-
se que um quinto da populao mundial sobreviva com menos de um dlar. Desse
grupo, cerca de 600 milhes so crianas (Ibid., 2001).
Outros motivos mais comumente apontados esto ligados aos seguintes fatores:
a) mudanas rpidas em diversas sociedades, conduzindo s condies de vida adver-
sas, com elevados ndices de deslocamento e imigrao de populaes; b) busca de
instituies como forma de proteger os lhos da violncia, principalmente em situa-
2 Essas idias foram desenvolvidas em Rizzini (2004).
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Enfrentando o problema
A seguir, apresentamos algumas sugestes e recomendaes que podem con-
tribuir para o enfrentamento do problema.
Colocar a questo na pauta de prioridades da agenda poltica nacional.
Discutimos neste texto o estabelecimento de uma forte cultura institucional que
persistiu em muitos aspectos at o presente e assinalamos importantes mudanas
ocorridas a partir da dcada de 80. Mostramos como os questionamentos foram se
formando e, surgido o momento poltico propcio, como se processaram os movimen-
tos de presso para reformas no mbito da legislao e do atendimento institucional.
O momento atual de novo impulso para reavaliar o problema e tomar decises para
combat-lo. preciso coloc-lo na pauta da agenda poltica nacional.
Por onde comear?
Uso da pesquisa e da experincia acumulada para subsidiar a ao.
importante no subestimar o que j se sabe e levar em considerao toda a ex-
perincia acumulada historicamente no Pas para decidir como enfrentar o problema,
e utilizar as informaes disponveis, assim como as reexes e anlises por parte de
inmeros prossionais que conhecem o problema.
Outro desdobramento necessrio a realizao de pesquisas que possibilitem
o dimensionamento da situao no presente. Que instituies esto operando em
todo o Pas? Quem so as crianas hoje institucionalizadas e porqu? Que outras al-
ternativas precisam ser criadas para evitar que crianas sejam internadas desneces-
sariamente?
Participao na busca de solues.
Uma outra questo, hoje bastante discutida, o estabelecimento de processos
participativos na identicao e gesto de questes que preocupam determinados
grupos e localidades. Por exemplo, de que forma envolver diferentes atores, no m-
bito da famlia e da comunidade, na busca de solues de problemas relacionados
educao e criao dos lhos? No um desao fcil. Seu enfrentamento implica na
mudana de atitudes e prticas assistencialistas e autoritrias que vigoraram no Pas
por sculos. Porm, esta uma tendncia que vem se fortalecendo e abrindo novas
perspectivas na busca de solues.
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Sobre a autora
Irene Rizzini (Universidade de Chicago e Instituto Universitrio de
Pesquisas do Rio de Janeiro (IUPERJ - Doutorado) professora e
pesquisadora da PUC-Rio e diretora do CIESPI (Centro Internacional
de Estudos e Pesquisas sobre a Infncia). Em mbito internacional,
Presidente da Rede internacional de intercmbio de pesquisa na
rea da infncia (Childwatch International Research Network, No-
ruega). Irene Rizzini tem coordenado diversos projetos de abran-
gncia nacional e internacional. Entre suas principais publicaes,
esto: O Sculo Perdido (1997); A criana e a lei no Brasil: revisitando
a histria (1822-2002); Desenhos de famlia (2001); Children and glo-
balization (Kluwer, NY, USA, 2002); From street children to all children:
improving the opportunities of low income urban children and youth
in Brazil (Cambridge University Press- USA, 2002); Vida nas ruas: tra-
jetrias de vida de crianas e adolescentes nas ruas do Rio de Janeiro
(2003); A institucionalizao de crianas no Brasil: percurso histrico
e desaos do presente (2004).
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De volta cidadania
proposta para uma
nova poltica de incluso
social dos portadores de
decincia em situao
de abrigo
Neli Maria Castro de 1 Introduo
Almeida1 O projeto De Volta Cidadania, idealizado pela
Funlar2 em parceria com o Instituto Franco Basaglia3,
O problema
foi elaborado para ser um dispositivo tcnico de
fundamental em interveno em aparatos manicomiais destinados
relao aos direitos a pessoas portadoras de decincia fsica e mental.
do homem, hoje, no Na sua concepo, os preceitos ticos e epistmicos
tanto o de justic- apontam a necessidade de se deslocar o centro da
los, mas o de proteg- assistncia mdica hospitalar para aquele respal-
los. Trata-se de um dado nos direitos de cidadania, denindo a esfera
problema no losco, pblica como um lugar por excelncia da ao pro-
mas poltico. tetiva e emancipatria de populaes em situao
de risco social. Impe mudanas paradigmticas
Noberto Bobbio
no trato com a decincia e, se por um lado, faz
entrar em fora de coliso uma srie de modelos
e interesses institudos, por outro lado, inaugura
novos dispositivos de cuidados vinculados ao pro-
1
Diretora de Projetos do Instituto Franco cesso de desinstitucionalizao.
Basaglia (IFB).
2
Fundao Municipal Lar Escola Francisco
de Paula rgo da Secretaria Municipal
de Desenvolvimento Social Rio de
2 Um Breve Histrico
Janeiro.
3
IFB organizao da sociedade civil, sem A Funlar, por ordem judicial em novembro de
ns lucrativos, de defesa dos direitos dos
pacientes psiquitricos. 1998, assumiu a direo tcnica de um asilo psiqui-
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trico infanto-juvenil, localizado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro, por terem
sido constatados maus-tratos e negligncia na assistncia prestada aos 51 usurios
internos. A sentena judicial previa que a interveno fosse feita na forma do projeto
De Volta Cidadania, em parceria com o Instituto Franco Basaglia. A concepo insti-
tucional do projeto De Volta Cidadania se fundamentou a partir de uma estratgia
de intersetorializao (ALVES, 2001) das polticas pblicas o que se mostrou bas-
tante ecaz ao longo de sua implantao , denindo-se um pacto poltico entre as
diversas secretarias municipais a m de atender s inmeras demandas dos usurios
residentes no referido asilo psiquitrico. As Secretarias Municipais de Educao e de
Sade tornaram-se parceiras importantes e indispensveis para o delineamento das
estratgias de ateno psicossocial desenvolvidas pelo projeto.
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Ou seja, a construo desse novo papel passa necessariamente por uma dis-
cusso mais ampla, por uma maior interlocuo dos iderios da reforma psiquitrica
com os atores concretos implicados, produzindo novos campos simblicos para o
lidar com a diferena.
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Comisso intersetorial para
promoo, defesa e garantia
do direito de crianas e
adolescentes convivncia
familiar e comunitria
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1.2 Histrico
A cultura de institucionalizao de crianas e adolescentes das classes popula-
res remonta do incio da colonizao brasileira. Assim, a despeito de diversos estudos
terem demonstrado as graves conseqncias da institucionalizao prolongada para
o desenvolvimento psicolgico, afetivo e cognitivo de crianas e adolescentes, ainda
est profundamente enraizada em nosso Pas a idia de que a institucionalizao de
longo prazo protegeria essas crianas das ms inuncias do seu meio, alm de prote-
ger a sociedade de sua presena incmoda. Por outro lado, a institucionalizao tem
constitudo uma alternativa s famlias pobres, que vem nas instituies a chance de
que seus lhos se alimentem, estejam seguros e tenham acesso educao.
Essa cultura de institucionalizao tem impregnado, no decorrer do tempo,
no apenas o discurso e a prtica governamental, mas tambm o da sociedade
como um todo.
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2.2 Composio
A Portaria Conjunta n. 1, de 12/11/2004, designa os membros e convidados per-
manentes da referida comisso, que conta com a participao dos principais rgos
federais afetos rea, rgos representativos de gestores da assistncia social nas
esferas estadual e municipal, conselhos, entidades da sociedade civil, representantes
do Judicirio e Legislativo e organismos internacionais.
Membros: MDS; SEDH; Ministrio da Educao; Ministrio da Sade; Ipea; Cona-
de; Conanda; CNAS; Associao Nacional dos Defensores Pblicos.
Convidados permanentes: frente parlamentar de defesa dos direitos da crian-
a e do adolescente; frente parlamentar da adoo; Unicef; ABMP; Frum Colegiado
dos Conselheiros Tutelares; Fonseas; Congemas; Frum DCA; Associao Nacional dos
Grupos de Apoio Adoo (ANGAAD); e a Rede Nacional de Instituies e Programas
de Servios de Ao Continuada (Renipac).
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2.3 Funcionamento
Para ns de organizao interna durante o desenvolvimento dos trabalhos, a co-
misso optou pela criao de trs cmaras tcnicas, voltadas para o aprofundamento
de cada uma das seguintes reas temticas:
1. a proteo social bsica, por meio de polticas e programas de apoio socio-
familiar;
2. a situao das instituies que acolhem crianas e adolescentes afastados de
suas famlias e formas de proteo alternativas institucionalizao;
3. a questo do abandono e da adoo, nacional e internacional.
Durante o perodo de trabalho da comisso, sero realizadas quatro reunies or-
dinrias, sendo trabalhado, em cada uma, um dos quatro eixos temticos propostos
para o Plano de Ao:
1. anlise da situao e sistemas de informao;
2. atendimento;
3. marcos normativos e regulatrios; e
4. mobilizao, articulao e participao.
3 Proposta de atuao
A criao dessa Comisso Intersetorial ocorre em um momento histrico para
a assistncia social, com a aprovao da nova Poltica Nacional de Assistncia Social
(PNAS), a qual reorganiza os projetos, programas, servios e benefcios da assistn-
cia social, apontando para a implementao do Sistema nico de Assistncia Social
(SUAS), cujo objetivo assegurar a concretude aos preceitos da Loas.
A PNAS tem a famlia e o territrio como referncias, valorizando a intersetoria-
lidade das aes, na busca da ampliao da atuao da assistncia social em todo o
Pas. Um dos objetivos dessa poltica , justamente, assegurar que as aes tenham
centralidade na famlia e que garantam a convivncia familiar e comunitria.
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A rede da ateno
na Sade Mental
articulaes entre
Caps e ambulatrios
Luciano Elia1 1 O Caps e a Reforma Psiquitrica
O que um Caps Centro de Ateno Psi-
cossocial? Poderamos dar a essa pergunta algu-
mas respostas combinadas: unidade de base da
Reforma Psiquitrica Brasileira, servio de aten-
o diria, diurna e intensiva, de base territorial,
pelo que se entende que ele no se dene como
um mero estabelecimento de sade mental onde
se aplicam tcnicas e tratamentos diversos, mas
como um plo de encaminhamento de demandas
psicossociais diversas em determinado territrio,
do qual emanam, igualmente, no s respostas a
essas demandas que atingem as suas fontes, mas
tambm aes e intervenes dirigidas a diferen-
tes instncias e dispositivos do territrio, que o
modicam, sempre visando a um grau cada vez
maior de sade mental para os viventes neste ter-
ritrio. O Caps vem sendo a base do processo de
substituio do manicmio nos ltimos 15 anos,
da constituir-se como a referncia primordial no
1
Consultor do Ministrio da Sade,
supervisor de Capsi. que se intitulam os servios substitutivos.
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A clnica neste espao no pode, portanto, ser surda palavra do sujeito, sob
pretexto de trazer-lhe palavras que ele no disse ou no diz, em nome dos interesses
supostos ao territrio, porm estranhos ao sujeito. O territrio, assim, qualquer que
seja a conceitualizao que dele formulemos, deve subordinar-se fala do sujeito.
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O acolhimento universal, de porta de rua, aberta a todo aquele que a ela chega,
signica que toda e qualquer demanda dirigida ao Caps leia-se, a qualquer servio
de sade do territrio, e no apenas aos servios de sade mental dever ser aco-
lhida, isto , recebida, ouvida e respondida. O que signica isso? Em primeiro lugar,
signica uma coisa muito simples, mas muito difcil de se praticar: o servio no pode
fechar suas portas sob qualquer alegao de lotao, inadequao entre demanda e
capacidade tcnica do servio, etc. (exceto as situaes que inviabilizem o trabalho,
obviamente). O fechar portas por razes de lotao signica invariavelmente que se
confunde acolher com tratar de modo prolongado ou estabelecido. preciso ope-
rar uma disjuno entre acolher e tratar, para o que necessrio desfazer todas as
concepes apriorsticas que porventura tenhamos de doena mental, tratamento
mental, etc. Desfeita a equivalncia, acolher sempre possvel, ainda que seja para,
aps ouvir a demanda, responder com a impossibilidade de admisso imediata nas
modalidades de tratamento do servio, por exemplo.
Para alm dessa primeira postura de disjuno de acolher e tratar, o que receber,
ouvir e responder a uma demanda? Ser que responder atender a uma demanda, no
52
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
sentido de dar o que pedido? Receber signica no rechaar, no dizer, por exemplo,
que tal demanda no se enquadra no perl do servio (j se disse que falar em perl
nesse campo no olhar de frente). preciso, pois, receber olhando de frente para o
que nos chega, e ento ouvir o que diz aquele que nos procura.
Ouvir ou seja, a escuta, j implica um pouco mais do que receber: por exem-
plo: a quem preciso ouvir? sempre aquele que nos fala? Mas, e se ele nos fala de
um outro, para o qual diz querer ajuda, uma criana, por exemplo, ou um parente? E
se ele fala de terceiros, professores, por exemplo? preciso saber localizar quem fala,
quem precisa falar, em cada caso, pois isso no to bvio e no coincide com o que
aquele que fala, primeiro arma.
Recebida e ouvida a demanda, ela precisa ter uma resposta. A resposta pode ser:
a) a admisso para tratamento no servio, nos modos de exerccio desse tratamento
no servio; b) a espera para admisso em momento posterior, acompanhada de cla-
ras referncias durante essa espera (retorno ao servio, manuteno de contato ou
modos de atendimento durante a espera, segundo as urgncias do caso); c) encami-
nhamento para outros servios ou dispositivos: nesse caso, a prpria noo de enca-
minhamento que deve norte-lo implica em que aquele que encaminha inclua-se no
encaminhamento, ao invs de passar a bola. O encaminhamento tem trs atores, ne-
cessariamente, mediatizado por mais alguns outros: o sujeito/caso a ser encaminhado,
o prossional/servio que encaminha e o prossional/servio a quem se encaminha,
mediatizados pela gesto, por outros servios, pela famlia, pela comunidade ou por
outros agentes. H ainda uma quarta possibilidade: d) a desconstruo da demanda,
por um trabalho que a reenvia aos elementos que a engendraram como se fosse uma
demanda consistente: escola, por exemplo, que muitas vezes transforma diculdades
de aprendizagem em demanda de tratamento, caso em que o Caps ou servio ao qual
se dirigiu a demanda precisa intervir junto escola, a m de desconstruir a demanda
de tratamento.
Proceder dessa forma j fazer a rede e denir uma determinada diretriz que
encarnada pelo Caps.
Abordarei agora uma situao clnica que exemplica os problemas que sur-
gem e devem mesmo surgir, pois problemas so o que se espera de uma boa clni-
ca quando se escolhe proceder da forma acima caracterizada, no que poderamos
denominar a clnica no territrio.
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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
Uma professora, que trabalha no Instituto Helena Antipo e que j havia estado
presente em uma de nossas reunies de equipamentos anteriormente, telefona-nos
determinado dia, para o Capsi, solicitando uma reunio para expor uma situao ur-
gente. Marcamos o encontro sem nada saber acerca da tal situao.
No dia marcado, vm reunio a referida professora, uma outra professora, a
responsvel por uma clnica conveniada do SUS (da rede lantrpica) existente no
territrio, de grande importncia por ser um lugar de referncia para internao,
abrigo e ambulatrio de crianas e adolescentes com graves problemas de diversas
ordens, particularmente neurolgicos, a mais uma pessoa da equipe tcnica dessa
clnica, uma psicloga.
Inicia-se a reunio com o relato, por parte da professora que solicitou o encontro,
da situao urgente. Inicia relatando que, duas semanas antes, recebera um pedido
de compra de uma cadeira de rodas (ela trabalha, no Instituto Helena Antipo, no
setor tcnico que autoriza a compra e o fornecimento de determinados aparelhos e
materiais especiais em funo de situaes clnicas especiais) para um paciente de
15 anos. Ao examinar os laudos clnicos relativos ao paciente, no encontra nenhum
diagnstico que justique o uso de cadeira de rodas o paciente no acamado, no
paraplgico, nem sofre de doena neurolgica alguma que impea sua locomoo.
Interroga, ento, o pedido e, em sua investigao, descobre a tal situao que consi-
derou, com toda razo, urgente.
Trata-se de um paciente que chegou clnica com 4 anos, depois de passar dois
anos em um abrigo da Sociedade Viva Cazuza, por ser portador do vrus HIV de nas-
cena: sua me aidtica e o entregou instituio por no ter condies nem sociais
nem psquicas para cri-lo. Por ser uma criana autista, como se vericou posterior-
mente, dado que esse diagnstico no aparece em nenhum dos laudos mostrados
na reunio, que so confusos e ambguos, referindo-se a problemas neurolgicos de
modo inespecco, a Sociedade Viva Cazuza a encaminhou aos 4 anos para a referida
clnica, onde o paciente est internado h 11 anos, portanto.
Ele freqenta uma escola, a qual sempre foi levado amarrado em cadeira de ro-
das. Por qu? perguntamos. Respondem-nos, com muita diculdade de expresso,
pouca clareza e hesitao, o que, em sntese, pode ser formulado assim: Porque, como
no muito bem orientado no espao (como muitas crianas autistas, que no tm
constitudo, na concepo psicanaltica, o mundo do espao e dos objetos por no
54
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
ter sua organizao narcsica e corporal construda (LACAN, 1998)), esbarra em coisas,
machuca-se, do que pode decorrer que escorra sangue do seu machucado e... e a o sangue
contaminado (sic). Alm disso, prosseguem: ele escavuca os machucados, morde-se
e fere-se at sair sangue. Por isso, permanece todo o tempo amarrado em cadeira de
rodas, enquanto est na clnica, e vai escola tambm na cadeira, razo pela qual se
fazia a solicitao da compra de uma nova cadeira para ele.
importante assinalar que o primeiro cuidado que temos que ter, ao ouvir um
relato como esse, evitar as reaes de indignao, escandalizao, crtica ou julga-
mento ou, se isso for impossvel, colocar em reserva tais mpetos ou consideraes,
de modo a no extern-los ou deixar que transpaream. Colocaramos por terra toda
e qualquer possibilidade de alterar a situao e, sobretudo, de afetar os sujeitos nela
envolvidos se procedssemos assim. Trata-se, antes, de tomar suas atitudes como
efeitos de suas diculdades, mais do que como atestados de sua incompetncia ou
mesmo maldade. Esta, se h, tambm precisa ser admitida e tratada.
Ao tentarmos abordar a situao, apontando, por exemplo, o medo do cont-
gio pelo vrus da aids por parte dos tcnicos que lidam com o paciente, medo que
nos parecia demasiado bvio para no ser nomeado, e at compreensvel, embora
evidentemente isso no justique o procedimento de amarrao e uso de cadeira de
rodas em um paciente que anda, fomos surpreendidos por um berro da tal senho-
ra responsvel pela clnica, que iniciou, aos berros, um discurso sobre o fato de que
nunca sentiu medo de nada e de que quem trabalha com esses pacientes no pode
sentir medo. Disse ter vindo reunio quando soube que iramos tratar de um de
seus meninos, e quando tratam de um de meus meninos eu tenho que estar presente
(sic). Fomos, ento, com muito mais prudncia e manejo clnico conduzindo a reunio,
nossas intervenes e dos demais, at que conseguimos transmitir alguma coisa em
relao ao fato de que h muitos outros fatores em jogo alm dos inicialmente ale-
gados, supostamente objetivos, e que uma concluso ns j podamos tirar, e dela,
uma deciso podamos tomar: no mais possvel que o paciente continue amarrado
e em uma cadeira de rodas. Teramos, todos ns, portanto, que criar outras formas de
proceder, que ainda no sabamos quais eram, j que estas estavam, a partir daquele
momento, fora de cogitao e de uso. Isso foi aceito.
Tivemos tambm de trabalhar a situao junto ao representante do Conselho
Tutelar, pois ele queria fazer uma interveno de natureza jurdica junto clnica e
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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
me, sobre a qual descobrimos que visita o lho de trs em trs meses, sem que
nenhum trabalho clnico jamais tenha sido feito junto a ela. No se tratava ainda de
interveno jurdica, mas de um trabalho que ainda no havia sido feito do ponto de
vista clnico-institucional, e ele acabou compreendendo isso.
Alm do fato concreto de que ele parou de ser amarrado (como vericamos pos-
teriormente) e de andar em cadeira de rodas que, por si s, pode ser considerado
um efeito de natureza clnica , h outros, de outros nveis: ele foi falado, tratado pela
primeira vez, pelo Outro, com O maisculo, que aqui designa a instncia simblica
e coletiva que comporta a rede de laos sociais em que o sujeito est queiramos
e saibamos disso ou no implicado. Nunca se havia falado desse sujeito em uma
reunio de equipamentos, e, creia-se ou no, isso extremamente conseqente do
ponto de vista de uma clnica do sujeito, no entendimento que a psicanlise nos per-
mite ter disso.
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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
Alm disso, na reunio tivemos tambm acesso a uma outra dimenso de amar-
ras e clausuras em que o sujeito se encontrava. Como a tal senhora o considerava um
menino seu, ele no tinha subsdio nanceiro do SUS ela, com verbas prprias da
clnica, segundo soubemos de modo um tanto vago, o sustentava. Ou seja, o paciente
no era inscrito simbolicamente na rede de ateno e, portanto, na poltica pblica
de seu Pas que, no entanto, de alguns anos para c, existe e funciona. Ainda nos ter-
mos da psicanlise, ele permanecia, como sempre esteve, fora dos efeitos de qualquer
incidncia simblica do nome do pai, s que dessa vez essa excluso era reiterada
pela prpria assistncia, at o momento da reunio, em que a representante da ges-
to municipal disse que tomaria providncias para inscrev-lo no SUS.
2 O Caps e o ambulatrio
Historicamente, podemos dizer que j no estamos mais no primeiro momento
do processo de transformao das prticas de assistncia doena mental no Brasil,
ou seja, o processo de implementao das chamadas Reforma Psiquitrica Brasileira
e Luta Antimanicomial. De tal modo, tais prticas mudaram, que no podemos nem
mesmo denomin-las, a rigor, como zemos acima, propositalmente, e de modo a
eventualmente desagradar algum leitor criticamente mais atualizado: prticas de
assistncia doena mental. Hoje, existem prticas de cuidado, de ateno, de trata-
mento clnico por que no? no campo da Sade Mental.
57
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
Antes de retomar a expresso e o signicado que penso poder associar a ela, gos-
taria de discutir a posio atual dos Caps. Trincheira primeira nos tempos hericos da
desospitalizao, carro-chefe da reforma nesses tempos, no apenas como um servio
eminentemente substitutivo do hospital psiquitrico, mas como o prprio paradigma
de sua substituio, o Caps constitua-se como plo do investimento de desejo, de
valor, de instrumento transformador do movimento.
58
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
cault: h uma positividade na loucura, ela uma posio discursiva. Utilizo tambm
a referncia psicanaltica estrutura, que no tem a mesma base do pensamento de
Foucault (e at a ele se ope em alguns aspectos), mas que no lhe to antittica
quanto muitas vezes se quer fazer crer. Na perspectiva da estrutura, a loucura no se
reduz a mero efeito da excluso social, ela se sustenta como um funcionamento pr-
prio, irredutvel a outros. Uma das concluses a que podemos chegar que a doena
mental tem que ser reconhecida como tal, com sua positividade e com sua estrutura,
que denem seu estatuto como fenmeno. No se trata de mero efeito de excluso
social, histrica e poltica.
Paralelamente queda do sonho do ideal de uma reabilitao sem tratamento,
comearam a surgir perplexidades em vrios nveis. As equipes perceberam que no
adiantava mais praticar um cuidado desclinicizado, exclusivamente baseado na lgica
da incluso, que no era possvel acolher sem tratar: foi preciso admitir a dimenso
da clnica, foi preciso trabalhar sem medo de ser um clnico. As equipes, atnitas, no
entendem por que as situaes de crise e violncia sem recurso ou manejo ecaz
assolam os Caps, onde tudo to socialmente inclusivo. Ou cam perplexas com o
abandono dos Caps pelos pacientes, o esvaziamento do projeto poltico-institucional
dos Caps. A dimenso clnica das prticas de cuidado foram, esta sim, reabilitadas, a
ponto de hoje falarmos em clnica ampliada, escuta do sujeito, dentre outros dizeres
de cunho fundamentalmente clnico.
Curiosamente, ao longo desse processo, o Caps comeou a perder seu lugar de
primazia. H, inegavelmente, pelo menos em alguns grandes centros urbanos do Pas,
particularmente no Sudeste6, onde o nmero de servios signicativamente maior,
uma crise no Caps. Comeou-se a dizer que ele j cumpriu seu papel histrico, que
hora de pluralizar os modos do cuidado e as modalidades de servio, enm, come-
ou-se a colocar o Caps no museu, em sala nobre, com indiscutveis honrarias, mas
com olhar numismtico.
O ambulatrio comea a ressurgir de suas injustas cinzas como uma alternativa
primordial. Recupera-se a imagem e o vigor do ambulatrio, excessivamente demo-
nizado segundo alguns. No efeito gangorra, o Caps desce do pedestal, o ambulatrio
sobe. H, nisso, alguns grandes equvocos.
6
Recentemente, em um curso ministrado na cidade do Goinia e dirigido a prossionais da rede pblica local de sade mental, fui
informado de que, nesta cidade, at as ltimas eleies, administrada por uma prefeitura petista e com uma notvel rede de servios,
a crise dos Caps no tem maior relevncia.
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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
60
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
o encaminhamento como um ato seu, pelo qual responsvel, vai convocar vrios
setores e instncias do territrio (intersetorialidade), alm de outros equipamentos de
sade mental e de sade, vai chamar a rede educacional, assistencial, jurdica, enm,
vai operar a ordenao da rede, sem com isso recorrer a qualquer tipo de ato que se
superponha, confunda ou nivele com os atos da gesto.
No entanto, penso que uma das razes do esvaziamento do lugar dos Caps
justamente um receio que se origina no nvel central da gesto, receio de natureza
poltica, fundamentado no fantasma da perda de poder pela via da descentralizao
demasiada. O poder nunca abre mo do poder de bom grado, espontaneamente.
Mesmo quando foram os agentes que ocupam lugares no poder que, em tempos an-
teriores, quando ainda no ocupavam esses lugares, conceberam formas de operar e
agir o cuidado que tinham precisamente a marca de distinguirem-se das formas hie-
rrquicas do poder. Estas, em certo sentido, efetivamente cabem gesto, so pr-
prias tarefa administrativa, que precisa encarnar a lei em sua dimenso de regncia,
de sano, de imposio no inteiramente compreendida ou compartilhada, e com
base na impossibilidade de tudo discutir, tudo pactuar. Para o Caps, no se trata, nem
nunca se tratou, de exercer esse tipo de poder. O poder do Caps , ao contrrio, o da
permanente (e sempre parcial) pactuao coletiva, intersetorial, que, quando bem
praticada, eminentemente clnica, ou, mais ainda, a prpria clnica exercida sob a
forma lgica da interveno ampliada que funda o ato do Caps.
Por que temer os Caps? Por que esvazi-los com medo que eles obstenham os
desgnios ou propsitos da gesto central, se esta, que se saiba, deveria ser a primeira
a exigir, com seu poder central, que os Caps no recuem, nem um milmetro, de seu
mandato poltico, cuja legitimidade pblica requer, precisamente, a sustentao da
gesto como sua principal condio de possibilidade?
61
7. Referncias
Bibliogrcas
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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
64
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
65
8 Anexos
Anexo A
Recomendao
n. 01/2005 do Frum
Nacional de Sade
Mental Infanto-Juvenil
Diretrizes para O Frum Nacional de Sade Mental Infanto-
o Processo de Juvenil, constitudo pela Portaria GM n. 1.608, de
Desinstitucionalizao 3.8.2004, reunido em 17 de dezembro do ano de
de Crianas e 2004 para debater e deliberar sobre a questo da
institucionalizao de crianas e adolescentes, par-
Adolescentes em
ticularmente daquelas portadoras de transtornos
Territrio Nacional
psquicos, considerando:
67
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
Recomenda:
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Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
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Anexo B Portaria
n. 1.608, de 3 de
agosto de 2004
Constitui Frum
Nacional sobre Sade
Mental de Crianas e Edio Nmero 149, de 4/8/2004
Adolescentes Ministrio da Sade Gabinete do Ministro
PORTARIA N. 1.608, DE 3 DE AGOSTO DE 2004
71
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
72
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
Art. 2. O Frum Nacional sobre Sade Mental da Infncia e Juventude ser com-
posto por representantes das seguintes instncias:
XV Ministrio da Cultura;
73
Frum de S ade Mental Infanto Juvenil
HUMBERTO COSTA
74
SETORES DA ASSISTNCIA CRIANA E AO ADOLESCENTE
SADE ASSIST INSTNCIAS DE
PROG DE SOCIAL EDUCAO JUSTIA/PROMOTORIAS REDE FILANTRPICA CONTROLE REDE
SADE MENTAL
REGIO UF ATEND SOCIAL AMPLIADA
LEITOS DST ESC CLAS CONSELHO UNIDADES DE CONSELHOS
CAPSI CAPS AD AMB ABRIGOS VARAS APAE PESTALOZZI AMAS
PSIQ AIDS ESP ESP TUTELAR INTERNAO DE DIRETOS
AC 1 0 3 7 7 9 15 2 3 3 16 66
AM 0 2 1 5 26 65 30 3 5 7 7 1 30 182
AP 2 4 3 3 30 13 2 3 2 13 75
NORTE RO 0 12 12 27 12 47 9 3 15 3 1 48 189
PA 1 2 1 3 30 223 66 22 7 1 123 479
Anexo C
RR 1 1 2 3 14 6 1 1 8 37
TO 0 7 25 68 65 3 1 27 65 261
AL 1 6 5 8 11 10 33 30 10 2 2 2 1 82 203
BA 2 3 0 43 50 125 71 128 5 5 53 13 2 148 648
CE 3 0 1 15 47 109 176 5 6 17 10 2 174 565
MA 0 15 15 33 133 92 21 5 31 2 95 442
NORDESTE PB 2 12 1 10 11 24 44 65 3 5 11 1 65 254
PE 2 3 0 7 7 47 400 97 6 10 1 152 732
PI 1 1 3 1 2 32 41 108 2 2 27 1 1 135 357
RN 2 2 0 4 13 23 1 70 4 4 80 203
SE 1 2 0 9 12 11 13 32 82 2 2 3 1 81 251
PR 4 6 20 46 39 43 383 858 401 19 14 303 4 2 404 2546
SUL RS 4 7 24 33 54 224 372 413 15 15 195 3 6 432 1797
SC 3 2 0 22 23 193 46 288 16 16 177 1 3 296 1086
ES 1 0 19 2 3 76 23 79 5 2 32 32 4 83 361
MG 5 11 18 39 42 486 89 443 39 9 364 3 7 603 2158
SUDESTE
RJ 6 5 12 37 42 158 549 99 2 8 29 108 1055
SP 14 26 218 178 419 871 563 27 60 279 5 32 600 3292
DF 1 0 20 142 10 1 2 1 2 10 189
GO 1 3 3 7 7 61 41 175 3 5 33 5 2 209 555
CENTRO-OESTE
MS 1 12 29 31 67 93 75 17 7 46 8 1 77 464
MT 1 3 0 13 17 74 96 123 4 3 48 8 123 513
TOTAL 49 76 101 117 554 607 2636 4465 3759 248 205 1675 140 68 4260
OBS: No item varas esta incluido os juizados
FONTE DOS DADOS
Cabe explicar que esse quadro foi preenchido a partir das informaes fornecidas pelos parceiros
CAPSi - rea Tcnica de Sade Mental/DAPE/SAS/MS
que compem o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil. Os espaos no preenchidos no
criana e ao adolescente, elaborado a partir das
APAES - APAES at o ms de abril do ano corrente. Aproveitamos tambm para sinalizar que o Ministrio da Sade,
Pestalozzi - Pestalozzi
AMA - www.autismo.org.br
por meio deste frum, pretende publicar um diretrio com a localizao e breve caracterizao de
Conselho de Direitos - Ministrio da Justia todos os servios que integram essa rede denominada rede ampliada de ateno sade mental
Conselhos tutelares - www.mj.gov.br/sipia
Varas e Juizados - Ministrio da Justia
infanto-juvenil.
Unidades de Internao e Internao Provisria de Adolescentes em Conflito com a Lei - rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Joveml/DAPE/SAS/MS
Abrigos - MDS
75
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada
gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
http://www.saude.gov.br/editora
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
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(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
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Braslia DF, maio de 2005
OS 0379/2005