FICHA DE AVALIAO DE RPG

Data da avaliao: ___/___/___

Nome:____________________________________________________________________
Sexo: _______________ Telefone: ______________ Data de Nascimento: ___/___/___
Profisso atual e anterior: ____________________________________________________
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Diagnstico clnico: ________________________________________________________

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HMA: ___________________________________________________________________
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HP: ______________________________________________________________________
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HF: _____________________________________________________________________
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Medicamentos: ____________________________________________________________
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AVALIAO:
Dados Vitais:
PA: _________________________ FC: _________________________
Foto Interrogatrio Exame de Reequilbrio Resultado
Retr.
ACFBA
ACFBF
FCFBA
FCFBF
Foto: Tmida S ( ) Tarzan I ( )
Interrogatrio:
Exame:
Reequilibrao:
EXAME DAS RETRAES
A P
Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
Z7

Z1 (cabea e pescoo): Cabea para frente ( A ) ( )

Retificao ou cifose ( A ) ( ) De ______ a ______
Hiperlordose ( P ) ( ) De ______ a _______
Inclinao e rotao para o mesmo lado ( P ) D ( ) E ( )
Inclinao e rotao contralateral ( A ) D ( ) E ( )

Z2 Ombro: Protuso vertical ( )

Protusao horizontal ( )
Distncia do antebrao em relao ao corpo e ang. Da cintura :

MMSS + Anteriorizado :
MMSS + Posteriorizado :
MMSS + Ceflico :
Posicionamento das clavculas ( Horizontalizada, Oblqua ) :
Profundidade saboneteira :

Z3 (D1 a D10): Hipercifose ( A ) ( ) De ______ a ______

Retificao ou lordose ( P ) ( ) De ______ a _____
Altura das escpulas( Bordo interno vertical, Bascula externa, Bascula interna ) :

Distncia das escpulas : Direita :

Esquerda :
Tronco desviado ( P/ o lado do Ang. Fechado, P/ o lado do Ang. Aberto ) :

Z4 (D11 a L5): Hiperlordose diafragmtica ( A ) ( )

Hiperlordose lombar ( A, P ) ( ) De a

Teste de Flexo dos Joelhos :

Golpe de Machado :
Z5 (quadril): Antiverso ( A ) D ( ) E ( )
Retroveso ( P ) D ( ) E ( )
Altura das cristas ilacas :

Rotao Pelvica :

Z6 ( joelhos): Valgo ( A ) D ( ) E( )
Ri ( A ) D ( ) E( )
Varo ( P ) D ( ) E( )
Recurvato ( P ) D( ) E( )
Flexo ( P ) D ( ) E( )

Z7 ( Ps): Anti p: Pronado ( A ) D ( ) E( )

Supinado ( P ) D ( ) E( )
Retro p: Valgo ( A ) D ( ) E( )
Varo ( P ) D ( ) E( )
ngulo tibiotarsico :

Bloqueio Respiratrio (quadrantes):

1 Quadrante D 1 Quadrante E 2 Quadrante D 2 Quadrante E

Teste Roda da bicicleta:

Teste sentado: