Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA

2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Captulo VII

ABDMEN AGUDO

ACUTE ABDOMEN

Adriano Brunetti1, Sandro Scarpelini2

1
Mdico Assistente. 2Docente. Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto USP.
C O R R E S P O N D N C I A : Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Rua Bernardino de Campos, 1000, 2 andar
14015-130 Ribeiro Preto SP. e-mail: sandro@fmrp.usp.br

Brunetti A, Scarpelini S. Abdmen agudo. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

RESUMO: O abdmen agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimento
sbito, no traumtico, que pode necessitar de interveno cirrgica ou no. A anamnese detalha-
da direcionando o exame fsico ser a base que orientar a conduo do tratamento precoce e o
restabelecimento do paciente. Considerando o grande nmero de doenas que podem se manifes-
tar como abdmen agudo, o objetivo desta reviso produzir uma sistemtica de abordagem, para
facilitar o diagnstico e evitar exames desnecessrios ou que retardem o tratamento especfico,
melhorando o atendimento e o manejo do paciente, conseqentemente propiciando um retorno s
atividades habituais precocemente.

Descritores: Dor Abdominal. Abdmen Agudo. Pneumoperitnio. Colecistite. Apendicite.

Obstruo Intestinal.

1- INTRODUO nares e intoxicaes exgenas, dentre outras podem

O termo abdmen agudo amplo e compreen-
de inmeras situaes clnicas. Alguns autores tm
definido abdmen agudo como uma dor na regio ab-
dominal, no traumtica, de aparecimento sbito e de
intensidade varivel associada ou no a outros sinto-
mas. Geralmente com durao de horas at quatro dias,
no ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de
interveno mdica imediata, cirrgica ou no.1/4
Com esta definio, podemos afirmar que a in-
cidncia deste quadro clnico nas unidades de pronto
atendimento grande, e todos os profissionais de sa-
de devem ter treinamento adequado para atuar corre-
tamente diante destes casos.
Uma grande srie de doenas musculares,
gastro-intestinais, ginecolgicas, urolgicas, vascu-
lares, psicossomticas, cardacas, parasitrias, pulmo-
causar dor abdominal e at simular abdmen agudo.
No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhes
de pacientes procuraram servios de emergncia com
quadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendi-
mentos, e cerca de 50% destes necessitaram de inter-
venes mdicas.1,4,5 Os dados brasileiros so impre-
cisos, principalmente devido ausncia de siste-
matizao e informatizao do sistema de sade p-
blico, aliado ausncia de dados do sistema de sa-
de privado.
O objetivo desta reviso avaliar as publica-
es mais recentes sobre o tema abdmen agudo, pro-
curando aquelas que apresentassem avanos signifi-
cativos na rea mdica e tecnolgica, na tentativa de
produzir um resumo objetivo das melhores prticas
disponveis atualmente, para o diagnstico e tratamen-
to desta condio.

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Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.
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2- ETIOLOGIA
Devido s inmeras possibilidades etiolgicas
da dor abdominal no traumtica, so propostas algu-
mas classificaes para auxiliar na elaborao dos
diagnsticos.
As dores abdominais podem ser classificadas
segundo:
Anatomia: pela localizao da dor se pode indi-
car as possveis causas ou rgos acometidos (Qua-
dro I).
Causas abdominais e extra-abdominais (Quadros
II e III).
Processo desencadeante: geralmente utilizada pela
cirurgia de urgncia.
No entanto, habitualmente os cirurgies clas-
sificam o abdmen agudo segundo a natureza do pro-
cesso determinante, em:6
Inflamatrio: apendicite, colecistite aguda, pan-
creatite aguda, diverticulite, doena inflamatria
plvica, abscessos intra-abdominais, peritonites
primrias e secundrias, dentre outros.
Perfurativo: lcera pptica, neoplasia gastro-intes-
tinal perfurada, amebase, febre tifide, divertcu-
los do clon, dentre outros.
Obstrutivo: aderncias intestinais, hrnia estran-
gulada, fecaloma, obstruo pilrica, volvo, intus-
suscepo, clculo biliar, corpo estranho, bolo de
scaris, dentre outros.
Vascular: isquemia intestinal, trombose mesent-
rica, toro do omento, toro de pedculo de cis-
to ovariano, infarto esplnico, dentre outros.
Hemorrgico: gravidez ectpica rota, ruptura do
bao, ruptura de aneurisma de aorta abdominal,
cisto ovariano hemorrgico, necrose tumoral, en-
dometriose, dentre outros.
3- DIAGNSTICO
Diante da diversidade etiolgica da dor abdo-
minal e do abdmen agudo, fundamental termos uma
metodologia investigativa adequada, para obtermos,
do paciente, as informaes necessrias para o diag-
nstico correto. Todo processo semitico indispen-
svel nesta avaliao.
Os exames laboratoriais que auxiliam no diag-
nstico do abdmen agudo em geral so simples, r-
pidos e de fcil obteno. A avaliao inicial deve con-
Abdmen agudo
Brunetti A, Scarpelini S
sistir de hematolgico completo, exame qualitativo de
urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mu-
lheres em idade frtil). Aps esta primeira avaliao,
se no foi possvel a confirmao diagnstica, deve-
mos iniciar uma avaliao radiolgica, partindo da ra-
diografia abdominal em decbito dorsal e ortosttico.
Avanando-se para a ultra-sonografia de abdmen,
tomografia computadorizada (TC), e em alguns casos
arteriografia e ressonncia magntica. A videolaparos-
copia e a laparotomia exploradora constituem-se nos
meios diagnsticos definitivos, para aqueles casos
onde toda a seqncia de exames anteriores no foi
suficiente, ou como meio teraputico, para os casos
onde os exames definiram uma patologia cirrgica
como causa da dor abdominal. Outro aspecto impor-
tante sobre a videolaparoscopia em situaes de emer-
gncia a necessidade de equipes treinadas e cirurgi-
es experimentados, habituados com esta tcnica. Caso
no exista esta disponibilidade, devemos optar pela
laparotomia exploradora como tcnica mais segura,
tanto para o diagnstico quanto para o tratamento.6,7,8
O algoritmo da Figura 1 tem o intuito de auxi-
liar e direcionar a investigao dos pacientes com dor
abdominal, seguindo as diretrizes do consenso do Co-
lgio Brasileiro de Cirurgies, em 2006.9
Como podemos observar h muitas variveis a
serem consideradas, porm, at o momento, foram
apresentadas as diretrizes para o diagnstico, ainda
no tendo sido discutido as opes teraputicas espe-
cficas. Freqentemente, o tratamento especfico se
refere a uma interveno cirrgica (Figura 2). Contu-
do, em algumas situaes de abdmen agudo, o trata-
mento especifico eminentemente clnico como na
pancreatite aguda.
4- DIAGNOSTICOS E TRATAMENTOS ESPE-
CFICOS
4.1- Doena pptica
O tratamento da doena pptica apresentou
grande evoluo nas ltimas dcadas, inicialmente
com o surgimento dos inibidores da bomba de prtons,
seguido da identificao e tratamento do Helicobac-
ter pylori e suas conseqncias. Desta maneira, a in-
cidncia de complicaes das lceras gastroduode-
nais apresentou uma significativa reduo.
As principais complicaes da doena pptica
so hemorragia gastrointestinal, obstruo pilrica e
perfurao.4,10,11
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Quadro I Classificao anatmica da dor abdominal*.

HIPOCNDRIO DIREITO EPIGSTRIO HIPOCNDRIO ESQUERDO
Doenas ppticas Doenas ppticas Doenas ppticas
Doenas biliares Doenas pancreticas Doenas esplnicas
- clica biliar, colecistite aguda coledo- - pancreatite, neoplasia - infarto e ruptura
colitase, colangite Doenas biliares Doenas pancreticas
Doenas hepticas - clica biliar, colecistite - pancreatite e neoplasia
- hepatite, abscessos, neoplasia, coledocolitase, colangite Doenas pulmonares
hepatopatias Doenas esofgicas - Pneumonia, abscesso subfr-
Doenas pulmonares - Doena do refluxo nico, pneumotrax, embolia,
- Pneumonia, abscesso subfrnico, gastroesofgico, esofagi- derrame pleural
pneumotrax, embolia, derrame tes Doenas renais
pleural Doenas cardacas - pielonefrite, abscesso
Parede abdominal - Pericardite, IAM, angina perinefrtico e litase renal
- Herpes zoster, contraturas musculares Doenas do clon
Aneurisma aorta abdominal
Doenas renais - disseco, ruptura - colite, diverticulite
- pielonefrite, abscesso perinefrtico e
Isquemia mesentrica
litase, doenas do clon
- colite, diverticulite, apendicite
QUADRANTE INFERIOR DIREITO PERIUMBELICAL QUADRANTE INFERIOR
Apendicite Apendicite (inicial) ESQUERDO
Doena intestinal Obstruo intestinal Doena intestinal
- colite, gastroenterite, diverticulite, - colite, sigmoidite,
Gastroenterite
doena inflamatria gastroenterite, diverticulite,
Isquemia mesentrica doena inflamatria
Hrnias
Ruptura e/ou disseco de Hrnias
Doenas renais aneurisma de aorta
- pielonefrite, abscesso perinefrtico e Doenas renais
litase - pielonefrite, abscesso
perinefrtico e litase
Doenas ginecolgicas
- tumor ovariano, toro ovariana, Doenas ginecolgicas
gravidez ectpica, DIP, abscessos - tumor ovariano, toro
tbulo ovarianos ovariana, prenhez ectpica,
DIP, abscessos tbulo
ovarianos
DIFUSA SUPRA - PBICA
Gastroenterite Doena intestinal
Peritonite - colite, gastroenterite,
Obstruo intestinal diverticulite,
Isquemia mesentrica Doena inflamatria
Doena inflamatria Doenas urinrias
Cetoacidose diabtica - cistite, prostatite e litase
Porfiria aguda
Doenas ginecolgicas
Uremia - tumor ovariano, toro
Hipercalcemia ovariana, gravidez
Vasculites ectpica, DIP, abscessos
Intoxicao metal pesado tbulo ovarianos
Febre do mediterrneo Dismenorria
Angioedema hereditrio
Crise falciforme
*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034.

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Quadro II: Classificao do abdmen agudo segundo causas abdominais*

Gastrointestinais Apendicite, obstruo intestinal, perfurao intestinal, isquemia
mesentrica, lcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite
do colon, doena inflamatria intestinal

Pncreas, vias biliares, fgado e bao Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepti-
co, ruptura esplnica, tumores hepticos hemorrgicos

Peritonial PBE-peritonite bacteriana espontnea

Peritonites secundrias a doenas agudas de rgo abdominais e/ou
plvicos

Urolgica Clculo ureteral, cistite e pielonefrite

Retroperitonial Aneurisma de aorta e hemorragias

Gineolgica Cisto ovariano roto, gravidez ectpica, endometriose, toro ova-

riana, salpingite e rotura uterina

Parede abdominal Hematoma do msculo reto abdominal

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Quadro III: Classificao do abdmen agudo segundo causas extra-abdominais*.

Torcicas IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotrax, peri-
cardite, derrame pleural

Hematolgica Crise falciforme, leucemia aguda

Neurolgica Herpes zoster, tabes dorsal, compresso raiz nervosa

Metablica Cetoacidose diabtica, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise

Addisoniana

Relacionadas a intoxicaes Abstinncia de narcticos, intoxicao chumbo, picada de cobra e

insetos

Etiologia desconhecida Fibromialgia

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Nos casos de obstruo pilrica e de bulbo duo-
denal, o paciente apresenta vmitos ps prandiais pre-
coces com resduos alimentares e distenso gstrica.
A subestenose poder ser tratada endoscopicamente,
com dilatao, associada ao tratamento da doena
pptica. Os casos que no apresentarem resoluo
endoscpica necessitaro de interveno cirrgica,
geralmente antrectomia ou piloroplastia.
O paciente com dor abdominal, tendo como
causa a perfurao de uma lcera pptica, pode quei-
xar-se de epigastralgia de longa data com piora re-
cente, ou estar usando antiinflamatrio no esteroidal
com incio sbito da dor. Geralmente, a dor apresen-
ta-se inicialmente no andar superior, rapidamente ge-
neralizando-se para todo o abdmen. Nuseas e v-
mitos so freqentes, assim como distenso abdomi-
nal, rudos hidroareos reduzidos ou abolidos. Depen-
dendo do tempo de perfurao e contaminao da ca-
vidade abdominal o paciente poder apresentar-se em
sepse, com hipotenso, taquicardia, sudorese e baixa

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Brunetti A, Scarpelini S http://www.fmrp.usp.br/revista

Definio Diagnstica (1)

Sim No

Exames complementares bsicos (2)

Definio Diagnstica

Sim No

Ultra-sonografia

Definio Diagnstica

Sim No

Tomografia Computadorizada

Definio Diagnstica

Sim No

Observao Videolaparoscopia
Tratamento especfico
Reavaliao Laparotomia

1. Anamnese: 2. Exames complementares:

- caracterstica da dor - hemograma
- tempo de evoluo - urina tipo I
- sintomas associados - amilase
- medicaes - Rx de abdmen
- cirurgias prvias - -HCG

Figura 1: Algoritmo para o diagnstico da dor abdominal aguda no traumtica.

Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo. 9

diurese. Ao exame fsico, possvel identificar o si-
nal de Jobert (perda da macicez percusso na proje-
o heptica), que poder ser confirmado pela pre-
sena do pneumoperitnio na radiografia ortosttica
do trax (com cpulas diafragmticas).3
Realizado o diagnstico, est indicada a inter-
veno cirrgica. A via laparoscpica ter xito no tra-
tamento em 70 a 80% dos casos, quando executada
por cirurgio experiente. O tratamento cirrgico pode
variar desde simples ulcerorrafia e tamponamento com

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Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdmen agudo
http://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S

Dor abdominal

Anamnese

Exame Fsico

Alta probabilidade de abdmen agudo cirrgico

(Exames laboratoriais)

Inflamatria Vascular
Perfurativo Obstrutivo Hemorrgico
Infeccioso Isqumico

Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Rx abd. agudo Ultra-som

Angio-TC
Ultra-som Tomografia Tomografia Angiografia
Tomografia

Tomografia Videolaparoscopia Videolaparoscopia

Videolaparoscopia

Figura 2: Algoritmo para a deciso do tratamento cirrgico da dor abdominal aguda no traumtica.
Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo do Diagnstico do Abdome Agudo 9.

epplon, at resseces gstricas (antrectomia) e
vagotomia. Em 20% dos casos de perfurao, rgos
adjacentes como pncreas, fgado, clon e vescula
biliar podem ser acometidos necessitando de trata-
mento especfico.12, 13
4.2- Colecistite aguda
A colecistite aguda caracterizada por dor no
andar superior direito do abdmen h mais de 6 ho-
ras, com sinais ultra-snicos de colecistite, ou dor no
hipocndrio direito com litase vesicular ao ultra-som,
podendo estar associada febre, leucocitose e/ou pro-
tena C reativa >10mg/l. Em 90% dos casos a causa
da colecistite aguda a litase, e 75% destes pacien-
tes apresentam antecedentes de clica biliar e diag-
nstico de colecistite crnica calculosa.4, 8,14
A dor da clica biliar causada pelo espasmo
do ducto cstico, desencadeado pelo estmulo da
colecistoquinina durante a alimentao. tipicamen-
te do tipo clica no epigstrio e hipocndrio direito,
associada a nuseas e vmitos e de durao menor
que 6 horas. A dor na colecistite aguda geralmente
causada pela obstruo do ducto cstico pela impac-
tao do clculo biliar e seguida da inflamao da
mucosa vesicular. Pode ainda ocorrer infeco secun-
dria evoluindo para empiema, necrose e at a perfu-
rao da vescula biliar. Cerca de 10% dos casos de
colecistite aguda apresentam perfurao, levando, em
algumas casusticas, a 20% de mortalidade.14
Os exames laboratoriais podem apresentar: leu-
cocitose, elevao da fosfatase alcalina e transamina-
ses. Geralmente no h elevao das bilirrubinas, po-

363
Abdmen agudo
Brunetti A, Scarpelini S
rm na Sndrome de Mirizzi, que ocorre quando cl-
culos grandes impactam no infundbulo e/ou ducto
cstico ero-dindo a parede e acometendo o interior do
ducto heptico comum, podemos encontrar hiperbi-
lirrubinemia.
O exame diagnstico de eleio o ultra-som
abdominal, com sensibilidade e especificidade de
95%. Em casos duvidosos a TC ou a cintilografia
podem auxiliar.
A colecistite aguda alitisica, ocorre em 5 a 10%
das colecistites agudas. Acomete, principalmente, pa-
cientes debilitados e imunodeprimidos, em uso de nu-
trio parenteral prolongada, diabticos, portadores
de insuficincia renal crnica, vasculites, HIV ou ain-
da idiopticas.4
O tratamento definitivo da colecistite aguda a
colecistectomia. Existe alguma discusso sobre o me-
lhor momento para a realizao da cirurgia e a via de
acesso a ser utilizada. A antibioticoterapia deve ser
direcionada para germes gram negativos, e germes
anaerbios nos idosos e na colecistite alitisica. O tra-
tamento cirrgico deve ser realizado preferencialmente
nas primeiras 24 a 48 horas de internao, sem carac-
terizar uma situao de emergncia, dependendo da
resposta ao tratamento com antibioticoterapia.
A laparoscopia o padro ouro para colecis-
tectomias eletivas, no entanto nas situaes de cole-
cistite aguda o fator determinante para o seu uso a
experincia do grupo.13
4.3- Colangite
A colangite tem como fisiopatologia a obstru-
o do ducto biliar principal, seguida de infeco se-
cundria, a qual ir acometer o fgado e disseminar-
se por todo o organismo, evoluindo para quadros gra-
ves e potencialmente letais. A coledocolitase a prin-
cipal causa de obstruo da via biliar, seguida de es-
tenoses, neoplasia e mais raramente parasitas,
coledococele e manipulao da via biliar pela colan-
giopancreatografia endoscpica retrgrada. Os ger-
mes comumente causadores da infeco so a
Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterococcus e
Bacterioides. 4,13
Os principais achados da colangite so: dor no
hipocndrio direito, febre e ictercia (Trade de
Charcot), e quando no tratada pode evoluir para con-
fuso mental e sepse, que caracterizam a Pentade de
Reynalds.
Os exames bioqumicos podem apresentar hi-
perbilirrubinemia, com predomnio da bilirrubina di-
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reta, elevao das transaminases e fosfatase alcalina,
leucocitose com desvio escalonado para esquerda. O
diagnstico clnico e pode ser confirmado pela co-
langiografia endoscpica retrgrada que poder ain-
da ser teraputica (95% dos casos) promovendo a
desobstruo da via biliar. Nos 5% dos casos restan-
tes, o tratamento dever ser cirrgico. Antibioticote-
rapia de largo espectro est inidicada.13
4.4- Apendicite aguda
A apendicite a principal causa de cirurgias
abdominais na urgncia. Nos EUA chegam a 250.000
casos/ano. Acredita-se que a sua principal causa seja
a obstruo da sua luz do apndice, seguida da infla-
mao, infeco secundria e necrose evoluindo para
a perfurao do rgo.15, 16,17
O paciente procura atendimento mdico com
histria de dor abdominal peri-umbilical (causado pela
obstruo da luz apendicular e a distenso da sua pa-
rede), irradiada para fossa ilaca direita (correspon-
dendo inflamao e infeco do apndice) geral-
mente associada a nuseas e vmitos, inapetncia e
febre baixa. Este processo pode evoluir em poucas
horas ou at um dia. Neste momento, podemos en-
contrar ausncia de leucocitose e no exame fsico al-
guns sinais como Blumberg (dor a descompresso
brusca no ponto de McBurney), Rovsing (dor referi-
da na fossa ilaca direita aps compresso do hemi-
abdmen esquerdo, levando a distenso do ceco)..3
Para a apendicite aguda, o exame fsico aliado
histria clnica tem uma acurcia de cerca de 95%
no diagnstico.
Esta apresentao tpica ocorre em cerca de
66% dos casos. No entanto, outras formas variadas
podem ocorrer (formas atpicas), sendo associadas a
alteraes anatmicas do apndice (retro-cecais,
plvicos, retro-vesicais) e em pacientes de imunossu-
primidos como gestantes e idosos. Nestes casos as
evolues podem ser desastrosas, com peritonites
fecais, abscessos intra cavitrios e sepse, elevando a
morbidade neste grupo.
No diagnstico da apendicite aguda o uso da
ultra-sonografia abdominal possui sensibilidade de 75
a 90% e sua especificidade de 86 a 100%. A TC
abdominal tem sensibilidade de 90 a 100% com espe-
cificidade de 91 a 99%. Nos casos tpicos, os exames
de imagem no acrescentam muito, porm nos casos
duvidosos podem auxiliar no diagnstico.4, 7
Nos casos iniciais, o tratamento consiste na in-
terveno cirrgica e resseco do apndice, no ne-
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cessitando de tratamento adjuvante. Nos casos avan-
ados, com necrose do apndice, peritonites, perfura-
o e abscessos, necessrios o tratamento com anti-
biticos aps a resseco do apndice que pode durar
alguns dias. No existe consenso na literatura sobre a
durao da antibioticoterapia ps-cirrgica. A video-
laparoscopia indicada em casos de dvida diagns-
tica, permitindo a melhor explorao da pelve e r-
gos ginecolgicos, ou ainda em pacientes seleciona-
dos que iro se beneficiar pela via de acesso, princi-
palmente os pacientes obesos.
4.5- Pancreatite aguda
Sua incidncia de 80/100.000 habitantes nos
EUA com mortalidade em torno de 10 a 15%. A cole-
docolitase e a ingesta alcolica abusiva so respon-
sveis por cerca de 80% das pancreatites agudas. Cer-
ca de 10% so idiopticas e os outros 10% so atribu-
dos a todas as demais possveis causas como
hiperlipidemia, viroses (cachumba, coxsackie, HIV),
traumas abdominais, cirurgias abdominais, vasculites,
tumores pancreticos, pncreas divisum, parasitoses
intraductais, drogas e outras.18, 19
O quadro inicial de dor no andar superior do
abdmen (epigstrio e flancos), que pode irradiar para
o dorso. Possui caracterstica contnua e pode estar
associado ictercia ou no. Os vmitos so freqen-
tes e precoces, devido compresso do pncreas so-
bre o duodeno e/ou estmago. A distenso abdominal
tambm comum, e nos quadros graves podero es-
tar presentes a hipotenso arterial, taquicardia, sudo-
rese, febre, torpor, e coma.
A amilase apresenta-se elevada j nas primei-
ras horas de evoluo do quadro, habitualmente vol-
tando a valores normais aps 48 horas.
Os exames radiolgicos convencionais pouco
auxiliam na avaliao inicial, podendo detectar com-
plicaes como derrame pleural, colees, pseudo-
cistos e ascite pancretica ou diagnosticar litase
vesicular, barro biliar e coledocolitase. A avaliao
pancretica e sua classificao segundo a gravidade
so realizadas atravs da TC de abdmen.20
A colangiopancreatografia endoscpica esta
indicada em casos de obstruo biliar associado a pan-
creatites graves e/ou colangites. Nas pancreatites bran-
das at a TC pode ser dispensada, ou substituda pela
colangiopancreatografia por ressonncia magntica.19
O tratamento eminentemente clnico, com
reposio hdrica vigorosa, analgesia, repouso alimen-
Abdmen agudo
Brunetti A, Scarpelini S
tar e medidas de suporte. A antibioticoprofilaxia de
largo espectro, com imipenem, dever ser introduzi-
da em casos de pancreatites graves com colees e/
ou necrose pancretica. Necrose sem repercusso cl-
nica poder ser tratada com quinolonas associadas ao
metronidazol. A interveno cirrgica s dever ser
realizada em situaes especficas como necrose
infectada, comprovada atravs de cultura de colees
peripancreticas obtida por punes guiadas, ou pre-
sena de ar peripancretico na TC. O procedimento
cirrgico consiste em necrosectomias e drenagem de
todas as colees peripancreticas.
4.6- Diverticulite
A doena diverticular dos clons freqente
em faixas etrias mais avanadas, sendo encontrada
em 1/3 da populao acima de 50 anos, e 2/3 da po-
pulao acima dos 80 anos. Cerca de 25% desta po-
pulao pode apresentar diverticulite aguda.4,10
Esta complicao da doena diverticular ocor-
re por inflamao e infeco do divertculo, geralmente
decorrente da ocluso do seu stio por fezes ou res-
duos alimentares, podendo levar at perfurao. A
sintomatologia varivel, pois depende da localiza-
o do divertculo, podendo evoluir com pneumope-
ritnio se perfurado para a cavidade abdominal, ou
abscessos em flanco ou bloqueios abdominais.
Na avaliao do paciente a constipao crni-
ca e os antecedentes familiares e pessoais de doena
diverticular devem ser investigados. Geralmente o
exame clnico suficiente para a suspeio, mas a
radiologia simples de abdmen poder mostrar pneu-
moperitnio e/ou quadros oclusivos. A TC est indi-
cada, quando da ausncia de pneumoperitonio no raio-
x simples.21 A colonoscopia contra indicada na sus-
peita de diverticulite perfurada.
O tratamento clnico consiste no restabeleci-
mento hidroeletroltico e na antibioticoterapia de lar-
go espectro com aminoglicosdeos ou ceftriaxona as-
sociado ao metronidazol, e indicado para as situa-
es onde a inflamao esta contida por um tumor
inflamatrio. Nos casos onde ocorreu perfurao, hou-
ve falha do tratamento clnico ou o paciente se en-
contra em choque sptico a cirurgia esta indicada, res-
tringindo-se, geralmente, resseco do segmento
lesado e colostomia. Em raras ocasies o tumor in-
flamatrio pode gerar uma obstruo intestinal, sen-
do a derivao com colostomia e o tratamento clnico
uma opo, para se evitar resseces mais amplas.
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Abdmen agudo
Brunetti A, Scarpelini S
4.7- Obstruo intestinal
Em cerca de 75% dos casos, a ocluso intesti-
nal tem como causa as aderncias entre alas, prove-
nientes de cirurgias abdominais prvias. As demais
obstrues so causadas por hrnias, fecalomas, neo-
plasias, doena de Crohn, volvos, intussuscepo, leo
biliar e outras.10
Aproximadamente, 15% dos pacientes subme-
tidos laparotomias sero admitidos em servios de ur-
gncia com quadros obstrutivos, e 3% necessitaro de
reintervenes cirrgicas para lise de aderncias. Es-
tima-se que, em 10 anos ps laparotomia, o risco de
ser acometido por obstruo intestinal seja de 40%.4,22
O quadro clnico tpico com dores abdomi-
nais difusas tipo clica, nuseas e vmitos, parada de
eliminao de flatos e fezes, e distenso abdominal
progressiva. Os vmitos so inicialmente com con-
tedo gstrico, seguido de bile, chegando at a carac-
terstica fecalide.
Ao exame fsico notamos grande distenso ab-
dominal, timpanismo percusso, e dor difusa
palpao. Os rudos hidroareos so inicialmente au-
mentados com timbre metlico, podendo estar ausen-
tes em quadros avanados. O exame fsico compre-
ende tambm a avaliao da regio inguinal, procu-
ra de possveis herniaes.
Os exames laboratoriais apresentam alteraes
relacionadas s condies hidroeletroltica e infecci-
osa. A radiologia simples do abdmen apresenta ede-
ma de alas intestinal e presena de nveis hidroareos
nas grafias em posio ortosttica, confirmando a obs-
truo de intestino delgado.
O tratamento consiste em reposio hdrica vi-
gorosa e restabelecimento hidroeletroltico, jejum e
descompresso do trnsito intestinal por sonda gs-
trica, durante 24 a 48 horas. Espera-se a resoluo
espontnea do quadro. Nos pacientes sem resoluo
ou melhora progressiva, deve-se avaliar a necessida-
de de tratamento cirrgico para lise de aderncias.
A obstruo intestinal causada por hrnias, vol-
vo de sigmide, isquemia intestinal, intussuscepo e
neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente
possvel, por meio de cirurgia.
4.8- Doena isqumica intestinal
A doena isqumica intestinal pode se apresen-
tar de diversas formas, de acordo com a localizao,
acometimento vascular e o grau de comprometimen-
to do rgo. De maneira geral, a doena isqumica
intestinal pode ser classificada como: isquemia me-
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Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.
http://www.fmrp.usp.br/revista
sentrica aguda, isquemia mesentrica crnica e a
colite isqumica ou isquemia colnica. Os fatores de
risco so: idade avanada, cardiopatias, doenas vas-
culares prvias, fibrilao arterial, doenas valvares
e hipercoagulao.4, 22
A isquemia mesentrica aguda a perda sbita
do suprimento arterial, geralmente decorrente de um
tromboembolismo, podendo acometer o tronco cela-
co, artria mesentrica superior ou a inferior (princi-
pais ramos emergentes anteriores da aorta) ou seus
ramos menores. O evento pode ser catastrfico, pois
leva a infarto, seguido da necrose e morte de grandes
pores ou at de todo o trato digestrio.
A isquemia mesentrica crnica, geralmente
causada pela arteriosclerose e leva a angina abdomi-
nal. Caracterizada por dores abdominais aps refei-
es, podendo levar a quadros de desnutrio, devido
recusa alimentar.
A isquemia colnica decorrente do hipofluxo
sanguneo em determinadas regies do clon. Este
hipofluxo leva a isquemias localizadas, como da mu-
cosa colnica, e das paredes do clon, em particular
no ngulo esplnico e transio retosigmide.
O quadro clnico, em geral, de dor abdominal
sbita e intensa na regio periumbelical, que evolui
para abdome agudo franco. A hemoconcentrao, de-
vido ao seqestro intestinal, associada hipovolemia
e distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos so de-
tectados clnica e laboratorialmente. Alguns pacien-
tes podem apresentar hiperamilasemia. Os exames de
imagem como raios-x, ultra-som e TC so pouco es-
pecficos, porm a angiografia tem altos ndices de
especificidade e sensibilidade de 80 a 100%, respec-
tivamente. A mortalidade da isquemia mesentrica an-
tes da leso isqumica irreversvel (necrose) chega a
90% logo, sempre que suspeitarmos de isquemia, de-
vemos proceder investigao apropriada para a de-
finio e tratamento especfico o mais breve poss-
vel, pois isso poder definir a viabilidade intestinal.
Contudo, como geralmente o diagnstico realizado
tardiamente, a explorao arterial, visando possvel
revascularizao, praticamente no ocorre no nosso
meio. Assim, a abordagem cirrgica das isquemias in-
testinais se constitui, na quase totalidade das inter-
venes, na resseco do segmento lesado e anasto-
mose primria ou derivao intestinal (colostomia,
ileostomia e eventualmente jejunostomia). O grande
dilema enfrentado pelo cirurgio geral nesta situao,
avaliar se o intestino remanescente permitir uma
sobrevida de qualidade ao paciente, e esta dvida ainda
permanece sem definio na literatura.23
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. Abdmen agudo
http://www.fmrp.usp.br/revista Brunetti A, Scarpelini S

Brunetti A, Scarpelini S. Acute abdomen. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, july/set.

ABSTRACT: The acute abdomen can be defined as an acute, non-traumatic abdominal pain
that needs medical care, and in some situations surgical intervention. This clinical scenario is very
frequent, in the emergency room. Detailed anamnesis directs the physical examination, and will be
the guideline to conduct the early treatment and the reestablishment of the patient. Due to the great
number of diseases related with this syndrome, our goal was to review the literature and to produce
an objective and practical methodology, with the aim to facilitate the diagnosis and to prevent
unnecessary exams, which may delay the specific treatment, improving the assess and care of the
patient.

Keywords: Abdominal Pain. Acute Abdomen. Pneumoperitoneum. Cholecystitis. Appendicitis,

Intestinal Obstruction.

REFERNCIAS tis: a metaanalysis. Surg Endosc 2006; 20: 82-7.

14 - Cheruvu CV, Eyre-Brook IA. Consequences of prolonged
1 - Meneghelli UG, Villanova MG, Aprile LRO. Dor abdominal. wait before gallbladder surgery. Ann R Coll Surg Engl 2002;
Medicina (Ribeiro Preto) 1994; 27:164-72. 84:20-2.

2 - Savassi Rocha PR, Andrade JI, Souza C. Abdomen agudo
diagnstico e tratamento.Rio de Janeiro: Medsi;1993.
3 - Meneghelli UG. Elementos para o diagnstico do abdomen
agudo. Medicina (Ribeiro Preto) 2003; 36:283-93.
4 - Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin
North Am 2006; 90: 481-503.
5 - Woodwell DA; Cherry DK. National ambulatory medical care
survey. 2002 Advance Data 2004 (346):1-44.
6 - Lopes AC, Reibscheid S, Szejnfeld J. Abdome agudo- clinica
e imagem. So Paulo: Editora Atheneu; 2004.
7 - Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of
contrast-enhanced computed tomografy on diagnosis and
management of acute abdmen in adults. Clin Radiol 2002;
57:507-13.
8 - American College of Emergency Physicians. Clinical policy:
Critical issues for the initial evaluation and management of
patients presenting with a chief complaint of nontraumatic
acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2000; 36:406-15.
9 - Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia.
Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo. Boletim CBC
ed esp; 2006.
10 - Lyon C, Clark DC.Diagnosis of acute abdominal pain in older
patients. Am Fam Physician 2006; 74: 1537-44.
11 - Mulholland MW, Sweeney JF. Approach to the patient witch
acute abdomen. In Yamada T, editor. Textbook of gastroen-
terology. 4th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;
2003. p. 813-28.
12 - Sauerland S, Agresta F, Bergamschi R, Borzellino G,
Budzynski A, Champult G, Fingerhut A et al. Laparoscopy for
abdominal emergencies. Surg Endosc 2006; 20:14-29.
13 - Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-
interval laparoscopic cholecyatectomy for acute cholecysti-
15 - Hendrickson M, Naparst TR. Abdominal surgical emergen-
cies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:937-
69.
16 - Michael DB, Lynda F. Acute abdominal pain in the elderly.
Emerg Med 2005; 37:8-12.
17 - Morina M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E. Acute non-
specific abdominal pain: a randomized, controlled trial com-
paring early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg
2006; 244:881-8.
18 - Santos JS, Elias Jr J, Scarpelini S, Sankarankutty AK. Pan-
creatite aguda: atualizao de conceitos e condutas. Medi-
cina (Ribeiro Preto) 2003; 36:266-82.
19 - Ferreira Santos R, Santos JS. Pancreatite aguda 1940-2000:
evoluo de conceitos e condutas In: Federao Brasilera
de Gastroenterologia. A Gastroenterologia do Brasil. Rio de
Janeiro: Ed. Revinter; 2001. p. 269-90.
20 - Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford
J;Freeny P, Imrie C, Tandon R. Guidelines for management
of acute pancreatites. J Gastroenterol Hepatol 2002
17(Suppl.1):S15-39.
21 - Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE. Vale of
pneumoperitoneun in the diagnosis of visceral perforation.
Am J Surg 1983;146:830-3.
22 - Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain.
Four classifications can guide assessment and management.
Geriatrics 2002; 57(3):30-2,35-6,41-2.
23 - Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associ-
ated with early jejunal tube feeding: A complication of post-
operative enteral nutrition. Arch Surg 2006;141:701-4.
Recebido para publicao em 26/06/2007
Aprovado para publicao em 24/08/2007

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