O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ...

O Quadriltero da Formao para a rea da

Sade: Ensino, Gesto, Ateno e Controle Social

1
RICARDO BURG CECCIM
LAURA C. M. FEUERWERKER2

RESUMO

O artigo apresenta o conceito de quadriltero da formao para a rea da

sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Os autores buscam, a partir
de uma prtica em experimentao como poltica de educao para o Sistema
nico de Sade, formular uma teoria-caixa de ferramentas que permita a
anlise crtica da educao que temos feito no setor da sade e a construo
de caminhos desafiadores. A imagem do quadriltero da formao serve
construo e organizao de uma gesto da educao na sade integrante da
gesto do sistema de sade, redimensionando a imagem dos servios como
gesto e ateno em sade e valorizando o controle social.

Palavras-chave: Educao permanente em sade; educao dos profissionais

de sade; formao e prticas de sade; formulao de polticas de formao
em sade; ensino em sade.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004 41

Ricardo Burg Ceccim e Laura C. M. Feuerwerker

1. Introduo

Este ensaio pretende situar a formao dos profissionais de sade como

um projeto educativo que extrapola a educao para o domnio tcnico-cientfico
da profisso e se estende pelos aspectos estruturantes de relaes e de prticas
em todos os componentes de interesse ou relevncia social que contribuam
elevao da qualidade de sade da populao, tanto no enfrentamento dos
aspectos epidemiolgicos do processo sade-doena, quanto nos aspectos de
organizao da gesto setorial e estruturao do cuidado sade. Assentado
sobre o desafio da gesto pblica do setor da sade, de ordenar polticas de
formao, como prev a Constituio Nacional no Brasil, o texto registra um
movimento analtico sobre uma prtica em experimentao.
A prtica em experimentao aqui referida a formulao de uma
poltica pblica apresentada pelo Ministrio da Sade para a educao dos
profissionais, sustentada nos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade
(SUS) e proposta para implementar processos com capacidade de impacto no
ensino, na gesto setorial, nas prticas de ateno e no controle social em
sade.
A formao dos profissionais de sade tem permanecido alheia
organizao da gesto setorial e ao debate crtico sobre os sistemas de
estruturao do cuidado, mostrando-se absolutamente impermevel ao controle
social sobre o setor, fundante do modelo oficial de sade brasileiro. As
instituies formadoras tm perpetuado modelos essencialmente conservadores,
centrados em aparelhos e sistemas orgnicos e tecnologias altamente
especializadas, dependentes de procedimentos e equipamentos de apoio
diagnstico e teraputico (Feuerwerker, 2002; Feuerwerker, Llanos e Almeida,
1999).
Merhy (1997, p. 71-72) coloca que justamente o modo como se
estruturam e so gerenciados os processos de trabalho configuram um dos
grandes ns crticos das propostas que apostam na mudana do modelo
tecnoassistencial em sade no Brasil, que se tem mostrado comprometido
com muitos tipos de interesse, exceto com a sade dos cidados. Uma das
caractersticas que d ao SUS singularidade histrica e internacional que, no
Brasil, a participao popular no para a avaliao do grau de satisfao
com a ateno, para a cooperao ou extenso comunitria, para a organizao
de programas de educao para a sade ou consultiva. No Brasil, a populao
tem assento nas instncias mximas da tomada de decises em sade, por isso

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a denominao controle social dada participao da sociedade no SUS (Crtes,

1996a; 1996b). Controle social, no sistema de sade brasileiro, quer dizer direito
e dever da sociedade de participar do debate e da deciso sobre a formulao,
execuo e avaliao da poltica nacional de sade.
Campos (2003, p. 9) coloca que o trabalho das equipes e das
organizaes de sade deve apoiar os usurios para que ampliem sua
capacidade de se pensar em um contexto social e cultural. Para o autor, isto
poderia ser realizado tanto durante as prticas clnicas quanto as de sade
coletiva. O que Campos defende que caberia repensar modelos de ateno
que reforassem a educao em sade, objetivando com isso ampliar a
autonomia e a capacidade de interveno das pessoas sobre suas prprias vidas.
A prtica em experimentao, submetida aqui ao ensaio textual, acolhe
como exigncia poltica um sistema de gesto que, ao mesmo tempo, oferea
propostas de transformao das prticas profissionais, baseando-se na reflexo
crtica sobre o trabalho em sade e a experimentao da alteridade com os
usurios. Permite, assim, que o quotidiano de relaes da organizao da gesto
setorial e estruturao do cuidado sade se incorpore ao aprender e ao ensinar,
formando profissionais para a rea da sade, mas formando para o SUS.
A formao no pode tomar como referncia apenas a busca eficiente
de evidncias ao diagnstico, cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e
profilaxia das doenas e agravos. Deve buscar desenvolver condies de
atendimento s necessidades de sade das pessoas e das populaes, da gesto
setorial e do controle social em sade, redimensionando o desenvolvimento da
autonomia das pessoas at a condio de influncia na formulao de polticas
do cuidado.
A atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da
qualificao das prticas e no seu foco central. A formao engloba aspectos
de produo de subjetividade, produo de habilidades tcnicas e de pensamento
e o adequado conhecimento do SUS. A formao para a rea da sade deveria
ter como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria
organizao do trabalho, e estruturar-se a partir da problematizao do processo
de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses
e necessidades de sade das pessoas, dos coletivos e das populaes.

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2. Crtica Formao para a Sade que Temos Feito no Brasil

Em nosso pas, o setor da sade vem sendo submetido a um significativo
processo de reforma de Estado, protagonizado por importantes segmentos sociais
e polticos, cuja ao fundamental continuidade e ao avano do movimento
pela Reforma Sanitria, bem como para a concretizao do SUS. Por essa
razo, as vrias instncias do SUS devem cumprir um papel indutor no sentido
da mudana, tanto no campo das prticas de sade como no campo da formao
profissional.
No setor do ensino, entretanto, revela-se necessrio e urgente
semelhante movimento social por uma Reforma da Educao3 que expresse o
atendimento dos interesses pblicos no cumprimento das responsabilidades de
formao acadmico-cientfica, tica e humanstica para o desempenho
tecnoprofissional. Deve expressar ainda a produo de conhecimento e promoo
de avanos nos campos cientfico, tecnolgico e cultural e prestao de servios,
principalmente de cooperao e assessoramento tcnicos, de retaguarda e
avaliao tecnolgica e de documentao e disseminao dos saberes produzidos
nos servios, nos movimentos sociais e nas prticas populares.
O SUS tem assumido papel ativo na reorientao das estratgias e
modos de cuidar, tratar e acompanhar a sade individual e coletiva. Tem sido
capaz de provocar importantes repercusses nas estratgias e modos de ensinar
e aprender sem que, entretanto, se tenha formulado uma forte potncia aos
modos de fazer formao. No mximo se interpuseram fatores crticos, ao se
revelar a necessidade de re-formar os profissionais para atuar no SUS.
Formados estavam para atuar onde?
De fato, muitas iniciativas do setor propiciaram o desenvolvimento de
um certo pensamento crtico e estimularam o fortalecimento do movimento por
mudanas no processo de formao. Programas como os de Interiorizao do
Trabalho em Sade (Pits), de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos
de Medicina (Promed), de Capacitao e Formao em Sade da Famlia, de
Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem (Profae), de
Aperfeioamento ou Especializao de Equipes Gestoras, de Formao de
Conselheiros de Sade, entre outros, caminharam nessa direo e possibilitaram
a mobilizao de pessoas e instituies, no sentido de uma aproximao entre
instituies formadoras e aes e servios do SUS.
Aps uma seqncia de rodadas de avaliao, efetuadas de fevereiro

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a julho de 2003, com coordenadores, gestores municipais e estaduais e docentes

universitrios, pode-se formular que todas essas iniciativas foram muito tmidas
na sua capacidade de promover mudanas nas prticas dominantes no sistema
de sade. Limitadas a introduzir mudanas pontuais nos modelos hegemnicos
de formao e cuidado em sade, mantiveram a lgica programtica das aes
e no conseguiram desafiar os distintos atores para uma postura de mudana e
problematizao de suas prprias prticas. Por se apresentarem de forma
desarticulada ou fragmentada e corresponderem a orientaes conceituais
heterogneas, as capacidades de impacto das aes do SUS em educao tm
sido muito limitadas, no sentido de alimentar os processos de mudana sobre
as instituies formadoras, e nulas em apresentar a formao como uma poltica
do SUS: potncia de interpor lgicas, diretrizes e processos organizados,
coerentes e desafiadores dos modos de fazer.
Roubando uma idia de Deleuze (1992, p. 7), poderamos afirmar que
a formao como poltica do SUS poderia se inscrever como uma
micropotncia inovadora do pensar a formao, agenciamento de
possibilidades de mudana no trabalho e na educao dos profissionais de sade
e inveno de modos no cotidiano vivo da produo dos atos de sade.
Uma proposta de ao estratgica para transformar a organizao
dos servios e dos processos formativos, as prticas de sade e as prticas
pedaggicas implicaria trabalho articulado entre o sistema de sade (em suas
vrias esferas de gesto) e as instituies formadoras. Colocaria em evidncia
a formao para a rea da sade como construo da educao em servio/
educao permanente em sade: agregao entre desenvolvimento individual
e institucional, entre servios e gesto setorial e entre ateno sade e controle
social.
A necessria aproximao entre construo da gesto descentralizada
do SUS, o desenvolvimento da ateno integral como acolhida e responsabilidade
do conjunto integrado do sistema de sade e o fortalecimento da participao
popular com caractersticas de formulao poltica deliberativa sobre o setor -
caractersticas fundantes de uma educao em servio - tm ficado relegadas
condio de produto secundrio quando interrogamos as relaes entre
educao dos profissionais e trabalho no SUS.
De produto secundrio, a implementao das diretrizes constitucionais
do SUS deveria passar a objetivo central e a educao em servio ganhar
estatuto de poltica pblica governamental. De outra parte, as instituies

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formadoras, mediadas pelo Estado, deveriam demonstrar a relevncia pblica

de seu projeto poltico-pedaggico e os significados que emprestam produo
de conhecimento e prestao de servios e, assim, permitir o julgamento, pela
sociedade, do cumprimento de suas funes pblicas, igualando-se ao SUS ao
reconhecer o direito de controle da sociedade sobre a gesto pblica do ensino.

3. Introduo da Formao em Sade como Poltica Pblica sob Controle

Social
O papel de constatar a realidade e de produzir sentidos, no caso da
sade, pertence tanto ao SUS como s instituies formadoras de suas
profisses. Cabe ao SUS e s instituies formadoras coletar, sistematizar,
analisar e interpretar permanentemente informaes da realidade, problematizar
o trabalho e as organizaes de sade e de ensino, e construir significados e
prticas com orientao social, mediante participao ativa dos gestores setoriais,
formadores, usurios e estudantes.
Em publicao anterior, Ceccim (Ceccim e Bilibio, 2002) afirmava que,
na formao que temos feito no Brasil a ttulo de aprendizagem significativa,
encontramos registro sobre a relevncia da integrao ensino - servio. Mas
praticamente inexiste o registro sobre a relevncia e necessidade da integrao
ensino - servio - gesto - controle social e a articulao com o movimento
estudantil de graduao nas profisses da sade. Afirmava tambm que ainda
podem ser caracterizadas como inovadoras as experincias integradas entre
gestores, formadores, usurios e estudantes, com o objetivo de qualificar a
formao dos trabalhadores para as reais necessidades de sade. A experincia
acumulada de mudana na formao, dentro e fora do pas, se centra na trade
instituies de ensino - instituies de servio - associaes cientfico-
profissionais, ou pela trade ensino - servio - comunidade (Feuerwerker,
2002, p. 280-285; Ceccim e Bilibio, 2002, p. 347).
Naquela publicao, como agora, se destaca que o componente servio
no pode se restringir noo de prticas de ateno. Deve revelar uma
estrutura de conduo das polticas, a gerncia do sistema e organizao de
conhecimentos do setor. Da mesma forma, a ateno no pode informar apenas
o domnio de habilidades em fisiopatologia ou busca de evidncias, recaindo
sobre a alteridade com os usurios das aes e servios de sade e a produo
de sentidos nos atos de cuidar, tratar e acompanhar, sejam problemas de sade,

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seja a promoo de melhor qualidade de vida.

Propunha-se, na mesma publicao, o componente comunidade como
algo diferente da interao com a populao, pela introduo da noo de
relevncia e responsabilidade social do ensino: formao como um direito
social e dever do Estado. A formao tecnoprofissional, a produo de
conhecimento e a prestao de servios pelas instituies formadoras somente
fazem sentido quando tm relevncia social. O ensino em sade guarda o
mandato pblico de formar segundo as necessidades sociais por sade da
populao e do sistema de sade, devendo estar aberto interferncia de
sistemas de avaliao, regulao pblica e estratgias de mudana.
Por ltimo, no componente ensino, alm do reconhecimento dos
dirigentes e docentes como atores das instituies formadoras, destaca-se a
articulao com o movimento estudantil, como ator poltico diferente das
instituies formadoras. Seu protagonismo deve ser incentivado como
movimento poltico de construo de inovaes ao ensino e de sentido aos
servios de sade. Dessa reflexo nasceu, em 2003, o conceito de quadriltero
da formao: ensino - gesto - ateno - controle social. A qualidade da
formao passa a resultar da apreciao de critrios de relevncia para o
desenvolvimento tecnoprofissional, o ordenamento da rede de ateno e a
alteridade com os usurios.
Por que to importante essa noo quadriltera para a poltica de
formao? Cada face libera e controla fluxos especficos, dispe de
interlocutores especficos e configura espaos-tempos com diferentes
motivaes. Ento, ao disputar uma apreciao crtica da formao que fazemos
e uma formao com vigor poltico para um processo de mudanas na realidade,
nos deparamos com a necessidade de ativar certos processos e controlar outros.
Formar sempre foi muito diferente de informar, mas parece que facilmente
camos nessa armadilha. Como formar sem colocar em anlise o ordenamento
das realidades? Como formar sem colocar em anlise os vetores que foram o
desenho das realidades? Como formar sem ativar vetores de potncia contrria
queles que conservam uma realidade dada que queremos modificar?
Cada face comporta uma convocao pedaggica, uma imagem de
futuro, uma luta poltica e uma trama de conexes. Cada interseo resulta em
trajetos formativos postos em ato. Merhy (1994) percebe isso quando afirma
que a busca da qualidade dos servios de sade est em aproveitar os rudos

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do cotidiano dos servios e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho.

Para Merhy (1997), no se pode admitir ou propor a captura do trabalho em
sade pela lgica dos saberes e prticas expressos nos equipamentos e tcnicas
estruturados. Podemos dizer que o objeto da sade no objetificvel, que
no pode ser reificado. Para Merhy, as tecnologias de ao mais estratgicas
em sade configuram processos de interveno em ato, operando tecnologias
de relaes. O trabalho em sade promove processos de subjetivao, est
alm de prticas e saberes tecnolgicos estruturados.

4. Aspectos da Interinstitucionalidade e da Intra-institucionalidade na

Ordenao da Formao para a rea da Sade
Escolher uma perspectiva de anlise que coloca em lugar central as
responsabilidades institucionais com a qualidade dos servios sob controle social
permite propor que as instituies formadoras no possam existir
independentemente de regulao pblica e da direo poltica do SUS. Esse
sistema est constitucionalmente comprometido com o ordenamento da
formao e submetido ao controle social. No pode, portanto, o ordenamento
informar aes regulatrias de carter formalista, administrativista ou de
distribuio de vagas ou ritos burocrticos de autorizao para a abertura de
cursos.
As instituies formadoras devem prover os meios adequados
formao de profissionais necessrios ao desenvolvimento do SUS e a sua
melhor consecuo, permeveis o suficiente ao controle da sociedade no setor,
para que expressem qualidade e relevncia social coerentes com os valores de
implementao da reforma sanitria brasileira.
O controle social em sade possui dois dispositivos importantes para
orientar os sentidos da formao. Previstos em lei especfica sobre a participao
ativa da sociedade na direcionalidade do setor, esses dispositivos so os conselhos
de sade - instncias de carter permanente - e as conferncias de sade -
convocadas em intervalos de quatro anos (Crtes, 2002). Os conselhos tm-se
configurado desde a esfera nacional (Conselho Nacional de Sade) at as
esferas de servio (Conselhos Gestores de Unidades/Programas), passando
por esferas regionais, micro e macrorregionais, locais, distritais, municipais,
estaduais etc.
O controle social no se contrape autonomia das instituies

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formadoras, uma vez que essa autonomia no pode implicar independncia das
polticas pblicas e da regulao de Estado, ou a desobrigao de prestar contas
sobre a forma com que respondem aos interesses pblicos e tarefa social de
formar as novas geraes de profissionais. A propalada autonomia no uma
soberania institucional4. Sendo a formao uma tarefa socialmente necessria,
ela deve guardar para com a sociedade compromissos tico-polticos. Portadora
de futuro, a formao no pode estar atrelada aos valores tradicionais, mas ao
movimento de transformaes na sociedade, e ser capaz de sofisticada escuta
aos valores em mutao. Nesse sentido, a autonomia deve buscar, sempre,
atender a interesses coletivos e construo de novidade em saberes e em
prticas.
Para a rea da sade, entretanto, a formao no apenas gera
profissionais que possam ser absorvidos pelos postos de trabalho do setor. O
trabalho em sade um trabalho de escuta, em que a interao entre profissional
de sade e usurio determinante da qualidade da resposta assistencial. A
incorporao de novidade tecnolgica premente e constante, e novos processos
decisrios repercutem na concretizao da responsabilidade tecnocientfica,
social e tica do cuidado, do tratamento ou do acompanhamento em sade. A
rea da sade requer educao permanente.
A educao permanente parte do pressuposto da aprendizagem
significativa (que promove e produz sentidos) e prope que a transformao
das prticas profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas
reais de profissionais reais em ao na rede de servios (Haddad, Roschke e
Davini, 1994). Portanto, os processos de qualificao do pessoal da sade
deveriam ser estruturados a partir da problematizao do seu processo de
trabalho. Seu objetivo deve ser a transformao das prticas profissionais e da
prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades de
sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em
sade.
Para Haddad, Roschke e Davini (1994), considerando-se os textos
organizados na coletnea sobre educao permanente em sade, que
empreenderam ao propor tal concepo e desafio de gesto estratgica setorial
para a Organizao Pan-Americana da Sade, a formao profissional exige
continuidade. Entretanto, enquanto a educao continuada aceita o acmulo
sistemtico de informaes e o cenrio de prticas como territrio de aplicao
da teoria, a educao permanente entende que o cenrio de prticas informa e

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recria a teoria necessria, recriando a prpria prtica.

Uma formao, assim colocada, envolve a mudana das estratgias
de organizao e do exerccio da ateno, que passam a ser problematizadas
na prtica concreta dos profissionais em terreno e dos quadros dirigentes. As
demandas para educao em servio no se definem somente a partir de uma
lista de necessidades individuais de atualizao, nem das orientaes dos nveis
centrais, mas prioritariamente a partir dos problemas da organizao do trabalho,
considerando a necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com
integralidade e humanizao, e considerando ainda a necessidade de conduzir
aes, servios e sistemas com produo em rede e solidariedade intersetorial.
a partir da problematizao do processo e da qualidade do trabalho - em
cada servio de sade - que so identificadas as necessidades de qualificao,
garantindo a aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias
estabelecidas.
A lgica da educao permanente descentralizadora, ascendente e
transdisciplinar. Essa abordagem pode propiciar: a democratizao institucional;
o desenvolvimento da capacidade de aprendizagem, da capacidade de docncia
e de enfrentamento criativo das situaes de sade; de trabalhar em equipes
matriciais e de melhorar permanentemente a qualidade do cuidado sade,
bem como constituir prticas tcnicas crticas, ticas e humansticas.
Desse modo, transformar a formao e a gesto do trabalho em sade
no podem ser consideradas questes simplesmente tcnicas, j que envolvem
mudana nas relaes, nos processos, nos atos de sade e, principalmente, nas
pessoas. So questes tecnopolticas e implicam a articulao de aes para
dentro e para fora das instituies de sade, na perspectiva de ampliao da
qualidade da gesto, do aperfeioamento da ateno integral, do domnio do
conceito ampliado de sade e do fortalecimento do controle social no sistema.
A ordenao da formao para a rea da sade como poltica pblica
afirma a perspectiva da construo de espaos locais, microrregionais e regionais
com capacidade de desenvolver a educao das equipes de sade, dos agentes
sociais e de parceiros intersetoriais para uma sade de melhor qualidade.
Em todos esses mbitos, devero ser trabalhados os elementos que
conferem integralidade do atendimento de sade (diretriz constitucional)
forte capacidade de impacto sobre a ateno sade. Estes so essenciais
para a superao dos limites da formao e das prticas tradicionais de sade:

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acolhimento, vnculo, responsabilizao dos profissionais para com os problemas

de sade sob seu cuidado, desenvolvimento da autonomia dos usurios e
resolutividade da ateno (Merhy e Onocko, 1997; Ceclio, 1994). A
integralidade da ateno envolve a compreenso da noo de ampliao da
clnica, o conhecimento sobre a realidade, o trabalho em equipe multiprofissional
e transdisciplinar e a ao intersetorial. Completa a integralidade do atendimento,
a noo de humanizao (Kunkel, 2002), recuperando para a produo do
conhecimento e configurao da formao, a reconciliao entre o
conhecimento cientfico e as humanidades, entre cincia da sade e arte da
alteridade.
Serres (1993, p. IX)5 pergunta: como aconteceu de as cincias
humanas ou sociais no falarem jamais sobre o mundo, como se os grupos
permanecessem no vazio (...). Como as cincias ditas duras deixam os homens
de lado?. O autor quer que nos interroguemos: como nossos principais saberes
se perpetuam hemiplgicos?. Afirma que ser preciso fazer com que os
saberes aprendam a caminhar com os dois ps, a utilizar as duas mos. Para
Serres, essa mestiagem designa corpos completados, ainda que cause horror
aos filsofos da pureza. Como duas populaes, de um lado as cincias
sociais ou naturais, donde a sade, e, de outro, as humanidades, donde a arte, a
alteridade, as sensibilidades e os afetos. A ateno sade requer ambas,
reconciliao, uma pedagogia mestia (Ferla, 2002).
Para alcanar a ateno integral sade, com base nas necessidades
sociais por sade, a ateno bsica cumpre um papel estratgico na dinmica
de funcionamento do SUS, por seu estabelecimento de relaes contnuas com
a populao. Em todas as suas modalidades de operao, a ateno bsica
deve buscar a ateno integral e de qualidade, a resolutividade e o fortalecimento
da autonomia das pessoas no cuidado sade, estabelecendo articulao
orgnica com o conjunto da rede de servios. Esta, entretanto, precisa incorporar
a noo de Ateno Integral Sade6, entendendo a rede de aes e servios
como cadeia de cuidado progressivo sade (Ceclio, 1997), onde no haja
dicotomia entre os diversos mbitos da rede nica do SUS. A educao em
servio uma proposta apropriada para trabalhar a construo desse modo de
operar o sistema, pois permite articular gesto, ateno, ensino e controle social
no enfrentamento dos problemas concretos de cada equipe de sade em seu
territrio geopoltico de atuao.
A educao permanente em sade interpe, nesta vertente, a reflexo

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crtica sobre as prticas assistenciais e de gesto. Pode-se/deve-se realizar a

educao aplicada ao trabalho (capacitaes tradicionais), mas tambm a
educao que pensa o trabalho e a educao que pensa a produo do mundo.
Em ambos os casos, podem-se/devem-se inserir fluxos reflexo crtica.
Se a responsabilidade dos servios de sade no processo de
transformao das prticas profissionais e das estratgias de organizao da
ateno sade levar ao desenvolvimento da proposta da educao em servio,
como um recurso estratgico para a gesto do trabalho e da educao na
sade, no se tratar de organizar um menu de cursos ou pacotes programticos
pontuais, mas sempre o ordenamento do processo formativo e a educao
permanente em sade. Muitas vezes, cursos necessrios ao pessoal de servios
so ainda mais necessrios ao pessoal docente para instalar sustentabilidade
pedaggica locorregional, buscando fortalecer e levar para dentro da educao
superior e profissional os valores ticos, tcnicos, humansticos e organizacionais
aqui mencionados.
A interinstitucionalidade e a locorregionalizao expressam a
diversidade de atores sociais envolvidos no processo da educao permanente,
quer seja como dirigentes, profissionais em formao, trabalhadores, usurios
das aes e servios de sade ou estudantes. A partir deles que se podem
definir as exigncias de aprendizagem em cada equipe, servio e esfera de
gesto.
A multiplicidade de interesses e pontos de vista existentes nos territrios
locorregionais deixa clara tambm a necessidade de negociao e pactuao
poltica nesse processo de estabelecimento de orientaes concretas para a
educao permanente em sade. O ncleo central da poltica de formao
para a rea da sade constitudo pela prpria populao. Suas necessidades
sanitrias e mesmo de educao para a gesto social das polticas pblicas de
sade devem ser contempladas, promovendo-se o desenvolvimento da autonomia
diante das aes, dos servios e dos profissionais de sade. Para que sejam
identificados os efeitos das aes desenvolvidas, deve-se prever mecanismos
de avaliao dos processos de educao permanente em sade, bem como
mecanismos de monitoramento que possibilitem ordenar e/ou reordenar cada
articulao interinstitucional na poltica de formao para a rea da sade. A
avaliao, segundo Silva e Brando (2003), tem a capacidade de forjar novas
organizaes e novas realidades a partir da realidade avaliada, colocando os
programas sob avaliao em processo de gerao de conhecimento e de

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prticas.
A avaliao e o monitoramento devero considerar como condio
relevante a territorializao poltica e social das necessidades em sade, de
modo a permitir a compatibilizao da formao com as intervenes
epidemiolgicas, demogrficas e culturais necessrias em cada populao
territorializada. Ao eleger as necessidades em sade e a cadeia do cuidado
progressivo sade como fatores de exposio s aprendizagens e para o
processo de educao permanente, os diversos atores em formao devero
desenvolver novas propostas pedaggicas, que sejam capazes de mediar a
construo do conhecimento e dos perfis subjetivos, nessa perspectiva.
Sero necessrios novos mecanismos de planejamento e gesto para
que os servios possam ser espaos de aprendizagem. Especial ateno deve
ser dada formulao de novos pactos de trabalho, capazes de absorver as
demandas de cuidado s pessoas e populaes, o ensino e a produo do
conhecimento nos espaos locais e no conjunto da rede de ateno sade.
Na perspectiva da educao permanente e da significao dos processos de
formao pelas necessidades sociais em sade, integralidade do atendimento e
rede de cuidados, necessrio que as instituies formadoras tambm realizem
importantes iniciativas inovadoras na rea do planejamento e da gesto
educacionais.
Articulaes interinstitucionais precisam ser providenciadas e apoiadas
pelo SUS, para que a educao permanente em sade constitua espaos de
planejamento, gesto e mediao. E ainda para que as diretrizes polticas de
ordenao da formao na rea da sade se materializem de forma agregadora
e com direcionalidade pelo interesse pblico, em sintonia com as peculiaridades
locorregionais.
O conjunto de atores envolvidos se constituir como interlocutor
permanente nos dilogos necessrios construo das propostas e das correes
de trajetria se dispositivos de gesto e controle social forem organizados. Na
experincia brasileira, apresentada pelo Ministrio da Sade, isso passou a ser
designado, em 2003, como Plos de Educao Permanente em Sade (Portaria
Ministerial no 198/2004).

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Ricardo Burg Ceccim e Laura C. M. Feuerwerker

5. Implementao Operacional do Quadriltero da Formao: Educao

Permanente em Sade como Poltica Pblica Nacional
De acordo com a Norma Operacional Bsica sobre Recursos Humanos
do Sistema nico de Sade (NOB/RH-SUS), a qualidade da ateno sade
est relacionada com a formao de pessoal especfico, que disponha do domnio
tanto de tecnologias para a ateno individual de sade, quanto para a sade
coletiva. Segundo esse documento, resultado da ao direta do Conselho
Nacional de Sade7 na formulao de uma proposta poltica para a rea, novos
enfoques tericos e de produo tecnolgica no campo da sade passaram a
exigir novos perfis profissionais. Por isso, tornou-se imprescindvel e obrigatrio
o comprometimento das instituies de ensino em todos os nveis, desde o
ensino fundamental, com o SUS e com o projeto tecnoassistencial definido nas
Leis n. 8.080/90 e 8.142/90.
Para a NOB/RH-SUS, uma formulao de diretrizes curriculares deve
contemplar: as prioridades expressas pelo perfil epidemiolgico e demogrfico
das vrias regies do pas; a implementao de uma poltica de formao de
docentes orientada para o SUS; a formao de gestores capazes de romper
com os atuais paradigmas de gesto e a garantia de recursos necessrios ao
desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extenso.
Em setembro de 2003, o Ministrio da Sade, por meio de seu
Departamento de Gesto da Educao na Sade, apresentou e aprovou, junto
ao Conselho Nacional de Sade, a Poltica de educao e desenvolvimento
para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Esta tem
como objetivo atender aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, propondo-se a
conquistar relaes orgnicas entre as estruturas de gesto da sade (prticas
gerenciais e organizao da rede), as instituies de ensino (prticas de
formao, produo de conhecimento e prestao de servio), os rgos de
controle social (conselhos de sade, movimentos sociais e de educao popular)
e os servios de ateno (profissionais e suas prticas). Elegeu como dispositivo
de gesto o citado Plo de Educao Permanente em Sade: instncias
locorregionais de articulao interinstitucional para a gesto da educao em
servio.
A proposta apresentada pelo Departamento de Gesto da Educao
na Sade, do Ministrio da Sade, supe a integrao entre ensino e servio,
formao e gesto setorial e desenvolvimento institucional e controle social

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 O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ...

(Ceccim, 2003; Feuerwerker, 2003). Deste ponto de vista, o gestor federal,

proponente da educao permanente em sade para o SUS, desencadeou um
processo de constituio de uma gesto colegiada da educao permanente
em sade. Para o gestor federal do SUS, uma articulao interinstitucional
para a educao permanente, com uma gesto colegiada, quebra a regra da
verticalidade nica e hierarquizada nos fluxos organizativos. Tambm supera a
racionalidade gerencial hegemnica e a tradicional concepo educativa dos
treinamentos para pessoal de servio.
Acreditamos que, com a gesto colegiada (Campos, 2000), como uma
roda de co-gesto da educao permanente em sade, se instituir novidade
aos atores em parceria. Sero viabilizados novos arranjos e estruturas
organizativas, que possam estar fortemente comprometidas com o projeto tico-
poltico da Reforma Sanitria Brasileira, segundo uma tica de planejamento e
de gesto descentralizados.
No demais sugerir que, quando a Constituio Federal incorporou
essa tica na lei, emprestou expresso regionalizao e hierarquizao o
sentido da luta poltica de universalizao do direito sade: acessibilidade e
resolutividade (aproximar ao mximo as aes e servios de cada populao -
regionalizar - e elevar ao mximo a capacidade de resposta de cada mbito da
ateno - hierarquizar). A regionalizao e a hierarquizao devem acontecer
sob o desgnio da rede nica e sob trs diretrizes: comando nico por esfera de
governo, atendimento integral capaz de enfatizar as aes coletivas da ateno
bsica e participao organizada da populao (Ceccim e Armani, 2002).
importante destacar que o desafio da roda, em lugar da verticalidade,
como nos organogramas de hierarquia, impe no apenas a mudana na
estrutura, mas na imagem/concepo do sistema e de sua conduo (Campos,
2000). A concepo padro a da pirmide, tanto na imagem conhecida da
relao entre hospitais e servios de ateno bsica, quanto na visibilidade dos
chamados nveis centrais. A idia e a imagem do nvel revelam subordinao,
atentam contra o princpio do Estado configurado em entes federados que se
comunicam sem hierarquia (negociam e pactuam) - da a importncia de propor
outra relao, que produza outra imagem. Com essa nova imagem, esperamos
nova aprendizagem sobre o Estado brasileiro, sobre a capacidade da
interinstitucionalidade e sobre a potncia da intersetorialidade.
No h motivos para repetir a hierarquia organizacional da racionalidade
gerencial hegemnica, para mud-la por dentro em seus atos. A gesto colegiada

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004 55

Ricardo Burg Ceccim e Laura C. M. Feuerwerker

deve explicitar o compromisso com a mudana, suprimindo a imagem da

pirmide e a noo de nveis de gerenciamento, trazendo para a cena a
capacidade de valorizar o potencial de mobilizao e de desestabilizao das
estruturas tradicionais. Quando um municpio se compromete com a educao,
temos novidade de Estado; quando uma instituio formadora se compromete
com a gesto da sade, temos uma novidade de Estado; quando estados se
colocam em mediao pedaggica com municpios e instituies formadoras,
temos uma novidade de Estado; quando a formao rene educao superior,
educao tcnica, educao bsica e educao popular, temos enorme novidade
de Estado.
As instituies formadoras e os municpios, no caso da formao para
a rea da sade, possuem a condio de reconstiturem a si mesmos, pois
tradicionalmente um o campo de exerccio do ensino, e o outro o campo de
exerccio dos servios. Quanto maior o comprometimento dessas instncias,
maior a imposio tica de mudarem a si mesmas. A educao em servio
reconhece os municpios como fonte de vivncias, autorias e desafios, lugar de
inscrio das populaes, das instituies formadoras, dos projetos poltico-
pedaggicos, dos estgios para estudantes e de mobilizao das culturas. A
educao permanente em sade/educao em servio contribui para interfaces,
interaes e intercomplementaridades entre estados e municpios na construo
de um sistema nico para a sade, incentivando todos os processos de gesto
descentralizada e colegiada do SUS, no tocante construo e produo de
conhecimento no interesse do SUS. A idia da locorregionalizao vem para
contribuir para a localizao dos papis responsveis da Unio, dos estados e
dos municpios, na montagem de sistemas de sade com capacidade de ateno
integral e humanizada as populaes.
A mudana somente repercutir na formao e na ateno quando
todas as instncias estiverem centralmente comprometidas. Entretanto, dentro
de um colegiado, todas as instituies tm poder igual e, assim, as instncias de
gesto exercem sua prpria transformao, desenvolvendo compromissos com
a inovao da gesto democrtica e horizontal e contextualizada na realidade
concreta onde esto inseridas. A roda a ser caracterizada para a gesto
colegiada tem natureza poltica e crtico-refexiva. Quando os executores das
aes passarem a ser cada instituio ou arranjos entre instituies integrantes
da roda, ou conforme debate nela ocorrido, comear a ruir a concepo de
que a boa produo de conhecimento, a boa formao profissional e a boa
cooperao tcnica possam ser alheias realidade locorregional e firmadas

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 O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ...

numa cincia superior a essa realidade.

A roda (reafirmando: articulao interinstitucional e locorregional),
agora, podemos melhor colocar, no representa apenas um mecanismo mais
democrtico e participativo de gesto, um dispositivo de criao local de
possibilidades (neste tempo e lugar). Por no ser meramente um arranjo
gerencial, lhe cabe cartografar a realidade a que se refere e operar processos
pedaggicos de ordenamento da rede de ateno, de permeabilidade s prticas
populares, de qualificao das prticas pela integralidade da ateno e de
produo de aprendizagens significativas, pela alteridade com as pessoas,
histrias de vida e histrias culturais que buscam as aes, os servios e os
sistemas de sade. A roda serve para alimentar circuitos de troca, mediar
aprendizagens recprocas e/ou associar competncias. por estarem em roda
que os parceiros criam possibilidades realidade, recriam a realidade e/ou
inventam realidades segundo a tica da vida que se anuncia nas bases em que
so geradas.
A cooperao financeira recupera o objetivo de ampliar os recursos
de poder dos grupos condutores da mudana, conferindo-lhes governabilidade
para executar aes estratgicas na construo da mudana em seu territrio
especfico.
Especificamente em relao ao ensino, o objeto desejvel da mudana
menos relativo aos currculos, papel de responsabilidade do setor da educao,
e mais dirigido orientao dos cursos. O apoio mudana no ensino pode e
deveria ter como objetivo o engendramento de novas relaes de compromisso
e responsabilidade entre as instituies formadoras e o SUS. Novas relaes
de compromisso e responsabilidade incluem, necessariamente, a implementao
das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de graduao do grupo de
cincias da sade, por seu modo mpar de produo. Novamente aqui, h um
papel importante do controle social na rea da sade, uma vez que o Conselho
Nacional de Sade interps decisivamente sua opinio junto ao Conselho
Nacional de Educao, abrindo, de maneira indita, uma audincia pblica com
as entidades de ensino das profisses de sade para a verso final das Diretrizes
Curriculares Nacionais (Maranho e Silva, 2001; Rosenblatt et al., 2001; Costa
et al., 2001; Arruda e Siqueira Campos, 2001).
De outra parte, podem e deveriam ser includas iniciativas relativas:
participao ativa das instituies formadoras, em projetos locorregionais de
educao permanente em sade; ao estabelecimento de projetos de cooperao

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Ricardo Burg Ceccim e Laura C. M. Feuerwerker

tcnica para o desenvolvimento de capacidades e competncias locais junto

aos sistemas, aes e servios de sade; produo de conhecimento relevante
para a consolidao e o avano do SUS desde as bases locais, passando por
construes locorregionais, at as bases estaduais e nacional; construo de
um ensino em sade de maneira articulada e negociada com o SUS. Ainda,
deveria ser estabelecida uma agenda de cooperao institucional que
contribusse tanto para o provimento e fixao de profissionais de sade pelos
vrios locais de vida em nosso pas, como para a qualificao da gesto local e
locorregional do SUS em descentralizao, por todos os territrios do pas.
Com a cooperao tcnica, financeira e/ou operacional para as
instituies formadoras que se dispuserem a entrar em processos de mudana
que levem a um trabalho articulado com o sistema de sade e com a populao,
adoo de metodologias ativas de ensino-aprendizagem e formao geral -
crtica e humanstica -, poder-se-ia providenciar, como prevem a NOB/RH-
SUS e as Diretrizes Curriculares Nacionais, o desenvolvimento da orientao
ao Sistema nico de Sade e a perspectiva da multiprofissionalidade e
transdisciplinaridade, sob a referncia de ampliao da clnica em sade (o
trabalho em equipe, a integralidade da ateno sade e a responsabilizao
da gesto).
A cooperao cumpriria os objetivos de apoiar os processos de
mudana, ajudando as instituies formadoras ou atores dessas instituies a
terem uma compreenso mais ampla do processo de mudana e de sua
conduo estratgica. Serviria, tambm, para alimentar o debate e abrir
possibilidades de qualificao em torno de temas importantes para a mudana,
tais como: ampliao da clnica, trabalho em equipes multiprofissionais e
transdisciplinares, metodologias ativas de ensino-aprendizagem e metodologias
de avaliao da educao permanente.
Se, por um processo de adeso, forem mobilizadas as instituies
formadoras, ento poder-se-ia captar a incluso de cursos de todas as carreiras
de sade interessadas e em condies de aderir proposta de mudana. A
pactuao de compromisso com as carreiras das reas de humanidades e de
gesto pblica poderia, ainda, ampliar o desenvolvimento da abordagem sobre
sade e sociedade, planificao e administrao, epidemiologia social e sade
das populaes, estabelecendo a realidade do trabalho interinstitucional e
intersetorial.

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 O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ...

6. Concluso
A educao permanente em sade, incorporada ao cotidiano da gesto
setorial e da conduo gerencial dos servios de sade, colocaria o SUS como
um interlocutor nato das instituies formadoras, na formulao e
implementao dos projetos poltico-pedaggicos de formao profissional, e
no mero campo de estgio ou aprendizagem prtica.
A noo de gesto colegiada, mecanismo de gesto proposto pelo
Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, para
a educao em servio, faz com que todos sejam convidados a participar de
uma operao conjunta em que usufruem do protagonismo e da produo
coletiva. Sai a arquitetura do organograma para entrar a dinmica da roda.
Sem a pirmide composta por uma base larga de municpios, depois os estados
nos nveis intermedirios e, no topo, a Unio - um desenho clssico de comando
-, abre-se o desafio que permite a entrada das instituies formadoras, do
movimento estudantil e do movimento popular. Todos os que entram na roda
tm poderes iguais sobre o territrio de que falam. A Unio e os estados teriam
que problematizar para si a funo de coordenao descentralizadora e os
municpios e as instituies formadoras teriam a funo execuo significativa
para o sistema e no para a produtividade intelectual e assistencial. Enquanto
os ltimos so os lugares de produo da ateno aos grupos sociais
territorializados, os anteriores so os apoiadores de ativao para que essa
ateno seja integral e resolutiva.
A imagem do quadriltero da formao para a rea da sade - ensino
/ gesto setorial / prticas de ateno / controle social - prope construir e
organizar uma educao responsvel por processos interativos e de ao na
realidade para operar mudanas (desejo de futuro), mobilizar caminhos (negociar
e pactuar processos), convocar protagonismos (pedagogia in acto) e detectar
a paisagem interativa e mvel de indivduos, coletivos e instituies, como cenrio
de conhecimentos e invenes (cartografia permanente). No quadriltero esto
aspectos ticos, estticos, tecnolgicos e organizacionais, operando em
correspondncia, agenciando atos permanentemente reavaliados e
contextualizados.
Uma poltica de educao assim ter, sabemos, muita dificuldade de
aceitao e compreenso pelo Estado institudo nas nossas polticas pblicas
administrativas vigentes. Na tecnoburocracia dura ou leve com que convivemos
nas conscincias atuais de dirigentes, docentes e/ou conselheiros de sade, o

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004 59

Ricardo Burg Ceccim e Laura C. M. Feuerwerker

esforo ainda maior: no falamos de um artifcio arquitetnico, falamos de

uma dinmica. Uma dinmica instaura a deciso e a avaliao em moto
contnuo: est em questo a responsabilidade e no a formalidade. A roda, o
dispositivo de gesto dessa anunciada formao, no preexiste ao seu arranjo
em movimento. Assim, na instabilidade (ou metaestabilidade) que sero
tentados os acordos provisrios. Um processo de valorizao, ativao e
mutao das potncias locais no pode originar atos desde as capacidades
instaladas, mas desde as capacidades em processo de reinveno, de descoberta
e at em auto-anlise. O movimento da roda ter de ser o de seguir e respeitar
multiplicidades, em busca de resultados responsveis.
Como viabilizar, desde o Estado institudo, a cooperao tcnica,
financeira e operacional com instncias estratgicas em estado de potncia,
em vias de se fazer ou de se tornar, isto , em estado instituinte, a tarefa da
hora e, provavelmente, de um novo ensaio.
da imagem de futuro que temos, que percebemos a necessidade de
o controle social assumir ativamente o papel de agente responsvel por pleite-
lo. da democracia em ato - exerccio do controle social - que a novidade de
Estado anunciada pelo sistema de sade brasileiro tem sua potencialidade
mobilizada em realidade, em especfico no caso da formao para a rea da
sade.

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NOTAS
1
Mestre e doutor em Educao e Sade, professor de Educao em Sade, Programa de Mestrado e
Doutorado em Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; diretor do Departamento de
Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade.
2
Mestre e doutora em Sade Pblica; pesquisadora da Rede Unida; coordenadora de Aes Estratgicas
de Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade.
3
o caso da reforma universitria.
4
Sobre o tema da autonomia universitria, convm lembrar que, durante os anos da ditadura, o
movimento estudantil disputava fortemente a autonomia, entendendo-a como preservao da
liberdade de pensamento na produo de conhecimento e formao das novas geraes profissionais.
Estava em questo a preservao da escuta da sociedade, suas necessidades e mutaes da cultura;
nunca a independncia e descolamento da sociedade e de seus fruns democrticos de formulao e
participao direta; em hiptese alguma a dissociao com as lutas e causas sociais.
5
Serres se refere a sua obra anterior, Eclaircissements (1992).
6
Propomos a Ateno Integral Sade como noo aceitao ativa das histrias de vida,
familiares e culturais na conformao das necessidades de sade e na configurao dos estados
singulares de adoecimento de cada pessoa para o conjunto da rede de servios e no apenas na
ateno bsica. Implica que todo o sistema de sade seja capaz de acolher (respeitar, valorizar e
compreender) e responsabilizar-se (responder com qualidade em alguma medida e dar garantia de
proteo sade) pelas necessidades dos usurios e no apenas por diagnosticar e tratar segundo os
padres tcnicos definidos pelos profissionais e pelos servios, como numa hierarquia dos problemas
antomo-clnicos e/ou fisiopatolgicos. A noo ou imagem de uma cadeia do cuidado progressivo

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004 63

Ricardo Burg Ceccim e Laura C. M. Feuerwerker

sade prope, ento, a garantia do acesso a todas as tecnologias disponveis para enfrentar as
doenas e prolongar a vida, pensando o sistema de sade desde a ateno bsica at o hospital
universitrio e a articulao entre todas as aes e servios. A populao jamais flui de forma
organizada entre os servios, e a formalizao da referncia e contra-referncia jamais se coaduna
com a realidade das pessoas e dos servios. No h por que idealizar essas condies e sistematicamente
negar a realidade, as crenas e os valores, impondo fluxos obrigatrios e responsabilizando sempre
os outros mbitos pela insuficincia da ateno de sade em cada esfera da assistncia. O que se
observa em geral nas propostas de hierarquia de complexidade crescente uma postura prescritivista
e um racionalismo funcionalista, como se para todas as pessoas a compreenso do sistema de sade
fosse a mesma e os padres de adoecimento fossem os mesmos. Em todos os mbitos das aes e
servios de sade, deve-se ter a preocupao com a necessidade de oferecer informao e
conhecimento suficiente para que as pessoas possam alcanar a mxima autonomia no seu prprio
cuidado e na relao com os profissionais e com os servios de sade. Devem ter acesso ainda a
todas as tecnologias de sade - os cuidados progressivos de uma tecnologia a outra, mas em uma
cadeia de cuidados, no em uma rede de encaminhamentos em que cada profissional ou servio que
encaminha se desresponsabiliza, acusa outros mbitos ou se considera dispensado da escuta
pessoa. A participao dos usurios, e no o racionalismo burocrtico, deve ter poder disciplinador
sobre os vrios desenhos organizativos da ateno e sobre as condies de estruturao do sistema.
7
A NOB/RH-SUS um documento referencial para informar a ao normativa do SUS. Pertence
deliberao do Conselho Nacional de Sade e recomenda Comisso Intergestores Tripartite a
elaborao de uma Norma Operacional Bsica de carter nacional para a gesto do trabalho e da
educao no SUS, bem como o encaminhamento dessa carta de princpios e diretrizes s Comisses
Intergestores Bipartites, para as adequaes s realidades estaduais e regionais. A elaborao desse
instrumento foi deciso do Conselho Nacional de Sade, decorrente dos debates e resolues da 10a
Conferncia Nacional de Sade, tambm para a rea de recursos humanos, e props instrumentos
normativos com capacidade de orientar a gesto do sistema de sade. Na 11a Conferncia Nacional
de Sade, deliberou-se a necessidade de agregar gestores, trabalhadores e formadores em debate para
o aperfeioamento de tal instrumento referencial.

64 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004

 O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: ...

ABSTRACT

A Four-Way Approach to Training in the Health Field: Teaching,

Management, Care, and Social Control

This article presents the concept of a four-way approach to training in the

health field, based on teaching, management, care, and social control. Based
on an experiment under way as a training policy for the Unified National
Health System (SUS), the authors seek to formulate a toolbox theory allowing
a critical analysis of the education that has been implemented in the Brazilian
health sector and the establishment of challenging paths for training. The
image of a four-way training approach fosters the development and
organization of health education as an integral part of health system
management, reshaping the image of health management and health care
services and enhancing social control.

Key words: Continuing health education; health workers education; health

training and practices; health training policy-making; teaching in health.

Recebido em: 12/04/2004.

Aprovado em: 03/05/2004.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004 65