LIVRO Urofisioterapia

UROFISIOTERAPIA
Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas

Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico
Paulo Palma
Editor
1
2
UROFISIOTERAPIA
Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas
Disfunes Miccionais e do Assoalho Plvico
Paulo Csar Rodrigues Palma
Aderivaldo Cabral Dias Filho Larissa Carvalho Pereira
Adriane Bertotto Luis Carlos de Almeida Rocha
Alexandre Fornari Luiz Carlos Maciel
Aline Teixeira Alves Marcelo Thiel
Ana Katherine da Silveira Gonalves Marcelo Zerati
Aparecido Donizeti Agostinho Mrcia Salvador Go
Ariel Gustavo Scafuri Marcio Josbete Prado
Arlon Silveira Marcus Vincius Maia Rezende
Bary Berghmans Maria da Graa Lopes Tarrag
Carlos Arturo Levi DAncona Mariana Tirolli Rett
Carlos Teodsio da Ros Marjo D. C. Perez
Carmem Lucia Kretiska Maura Regina Seleme
Carmita H. N. Abdo Mauricio Rubinstein
Cssio Riccetto Miriam Dambros
Celina Fozzatti Neviton Castro
Charles Alberto Villacorta de Barros Palmira Daniella Lbo
Cludio Luiz Martins Lima Patrick Ely Teloken
Claudio Teloken Paulo Cesar Giraldo
Cristine Homsi Jorge Ferreira Paulo Csar Rodrigues Palma
Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias
Elisa Barbosa Monteiro de Castro Pedro Luiz Nunes
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza Peter Petros
Fabiana Cavalcante de Souza Rachel Silviano Brando Corria Lima
Fbio Lorenzentti Renata M. Campos
Fabrcio Borges Carrerette Ricardo Miyaoka
Fernanda Dalphorno Rodrigo Teixeira Siniscalchi
Gerson Pereira Lopes Rogrio de Fraga
Gilberto L. Almeida Romualdo Silva Correa
Gustavo Franco Carvalhal Ronaldo Damio
Helio Srgio Pinto Portugal Roni de Cavalho
Homero Gustavo de Campos Guidi Rose Luce do Amaral
Humberto C. F. Morais Rubens Fraga
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Sebastio Westphal
Jeov Nina Rocha Sidney Glina
Joo Afif-Abdo Silvana Ucha
Jorge Noronha Slvio Henrique Maia de Almeida
Jos Antnio Prezotti Simone Botelho Pereira
Jos Carlos de Almeida Solange Langer Manica
Jos Carlos Truzzi Sophia Souto
Jos do Carmo Gaspar Sartrio Thais Figueiredo Palma
Jos Eleutrio Junior Tlio Meyer Graziotin
Jos Roberto Erbolato Gabiatti Vitor Pagotto
Jos Tadeu N Tamanini Viviane Herrmann
Joseane Marques da Silva Viviane Poubel
Joyce Rubinstein Viviane Wallbach Ribeiro
Julio Resplande Waltamir Horn Hlse
Kari B
1 Edio
Campinas/SP
PERSONAL LINK Comunicaes Ltda.

2009
3
Copyright 2009 - do Autor e Co-autores
Proibida a reproduo dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer processo
sem autorizao do Autor/Editor e dos Co-autores.
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO

Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP /
Diretoria de Tratamento da Informao
Bibliotecrio: Helena Joana Flipsen CRB-8 / 5283
Ap37 Aplicaes clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas

disfunes miccionais e do assoalho plvico / organizador:
Paulo Csar Rodrigues Palma. -- Campinas, SP : Personal
Link Comunicaes, 2009.
ISBN 978-85-62974-00-7
1. Assoalho plvico. 2. Fisioterapia. 3. Urina - Incontinncia.

4. Aparelho genital feminino - Doenas. I. Palma, Paulo Csar
Rodrigues. II. Ttulo.
CDD - 618.1
- 615.82
- 616.63
ndices para Catlogo Sistemtico:
1. Assoalho plvico 618.1
2. Fisioterapia 615.82
3. Urina - Incontinncia 616.63
4. Aparelho genital feminino - Doenas 618.1
Editor/Autor: Paulo Csar Rodrigues Palma

Co-autores: Na pgina de rosto anverso desta pgina
Tradutor: Thais Figueiredo Palma
Coordenao: Sueli Chaves
Capa: Ivan Souza Rangel
Editorao: Phelipe Souza Rangel
Impresso: Reproset Indstria Grfica Ltda.

Personal Link Comunicaes Ltda.
Rua Jos Bajerski, 331-2
82220-320 - - Curitiba - PR
Tel.: 41 3354-9729 - 41 8811-0327
E-mail: contato@personallink.com.br
Cdigo APSEN: 700592
4
AUTORES
Aderivaldo Cabral Dias Filho

Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia,
Diviso de Urologia Reconstrutiva.
Adriane Bertotto
Fisioterapeuta responsvel tcnica da Fisioterapia Uroginecolgica da
Clnica Reequilbrio e Hospital Me de Deus - POA RS
Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de
Ps-graduao em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES
Mestre pela UCES - BA - Argentina.
Alexandre Fornari
Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA
Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
Aline Teixeira Alves

Mestre em Gerontologia (UCB), Especialista em Fisioterapia Aplicada
Sade da Mulher (UGF), Docente do UniCEUB, Cetrex/Famatec.
Ana Katherine da Silveira Gonalves

Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte UFRN.
Aparecido Donizeti Agostinho

Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP.
Ariel Gustavo Scafuri

Departamento de Morfologia, UFC.
Arlon Silveira
Ps-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Bary Berghmans, PhD MSc RPT

Clinical epidemiologist, health scientist, pelvic physiotherapist
Pelvic care Center Maastricht
Maastricht University Medical Center
Maastricht, the Netherlands.
Carlos Arturo Levi DAncona

Professor Titular de Urologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
5
Carlos Teodsio da Ros
Professor Titular de Neurourologia da Disciplina de Urologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Carmem Lucia Kretiska

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecolgica e Coloproctologia CBES e
Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da
Santa Casa de Porto Alegre.
Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e
Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Cssio Riccetto
Professor Livre-Docente - rea de Urologia Feminina
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Celina Fozzatti
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp.
rea de Pesquisa Experimental.
Charles Alberto Villacorta de Barros

Graduao em Medicina pela Universidade do Estado do Par. Residncia Mdica pelo Hospital do
Servidor Pblico Municipal e pelo Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto.
Cludio Luiz Martins Lima

Chefe da Unidade de Urodinmica do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Claudio Teloken
Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal
de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA
Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA.
Cristine Homsi Jorge Ferreira

Fisioterapeuta
Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)
Profa. Dra. do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho
Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo.
Elaine Caldeira de Oliveira Guirro

Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de So Carlos
Mestre em bioengenharia - USP
Doutora em cincias biolgicas - UNESP.
Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES,
rea de concentrao Interveno fisioteraputica na Sade da Mulher.
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Elisa Barbosa Monteiro de Castro
Especialista em Fisioterapia em Obstetrcia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Servio de Fi-
sioterapia da UROMATER. Profa. de Ps-Graduao em Fisioterapia aplicada
Obstetrcia e Uroginecologia da FCM/MG.
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza

Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia UROMATER.
Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH.
Fabiana Cavalcante de Souza

Fisioterapeuta. Ps-graduada em Fisiologia do Exerccio pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Fbio Lorenzentti
Doutor em Urologia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Mdico Assistente do Grupo de Urologia Geritrica da UNIFESP (NUGEP).
Fabrcio Borges Carrerette

Professor Adjunto de Urologia da UERJ.
Fernanda Dalphorno
Mdica Ginecologista
Ps-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas.
Gerson Pereira Lopes

Ginecologista e Sexlogo. Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia (AISM).
Membro do Comit Executivo da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS).
Chefe do Setor de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
Gilberto L. Almeida
Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.
Gustavo Franco Carvalhal

Doutor em Medicina Universidade de So Paulo
Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS
Professor da Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, PUCRS.
Helio Srgio Pinto Portugal

Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica do Adulto
Especialista em Fisioterapia Desportiva
Mestrando em Cirurgia - Unicamp
Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.
7
Homero Gustavo de Campos Guidi
Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Setor de Urodinmica da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da
Humberto C. F. Morais
Professor da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari
Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos.
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa

Ps-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Jeov Nina Rocha

Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia e
Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP.
Joo Afif-Abdo
Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela
Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Chefe do Servio de Urologia do Hospital Santa Cruz, So Paulo.
Jorge Noronha
Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS.
Jos Antnio Prezotti

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Esprito Santo
Coordenador do Centro Capixaba de Urologia
Mdico Urologista do Hospital Santa Rita de Cssia - Vitria ES.
Jos Carlos de Almeida

Doutor em Cincias Mdicas, Presidente da SBU/09
Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU.
Jos Carlos Truzzi

Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo
Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Sade
Consultor para Urologia na Amrica Latina Diviso Teraputica BOTOX Allergan.
Jos do Carmo Gaspar Sartrio

Membro Titular da SBU
Membro da Sociedade Paulista de Medicina.
8
Jos Eleutrio Junior
Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior -
Universidade Federal do Ceara -UFC.
Jos Roberto Erbolato Gabiatti

Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Diviso de Ginecologia.
Jos Tadeu Nunes Tamanini

Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas
Unicamp So Paulo
Responsvel pelo Centro Estadual de Preveno e Tratamento de Disfunes do
Assoalho Plvico NUG Ncleo de Uroginecologia de Ja So Paulo.
Joseane Marques da Silva

Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
Joyce Rubinstein
Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco
Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark.
Julio Resplande
Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP
Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao
CRER - Goinia.
Kari B
Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT
Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada.
Departamento de Medicina dos Esportes.
Larissa Carvalho Pereira

PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela
Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
Luis Carlos de Almeida Rocha

Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paran
Chefe do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Luiz Carlos Maciel

Mestre em Cirurgia Urolgica pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas
Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da
Universidade de Taubat.
9
Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.
Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.
Marcelo Zerati
Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de
Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos
Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mrcia Salvador Go
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater.
Diretora Operacional do Hospital Mater Dei.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton.
Marcio Josbete Prado

Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo.
Marcus Vincius Maia Rezende

Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP.
Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia.
Maria da Graa Lopes Tarrag

Mdica Fisiatra e Acupunturista do Servio de Fisiatria e Reabilitao do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Mdica Fisiatra da Associao de Assistncia Criana Defeituosa do
Rio Grande do Sul (AACD RS).
Mariana Tirolli Rett

Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em
Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas,
Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Coordenadora de
Fisioterapia da Faculdade Pitgoras e da
Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher.
Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Maura Regina Seleme

Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.
10
Miriam Dambros
Coordenadora do Grupo de Urologia Geritrica da EPM/UNIFESP (NUGEP).
Neviton Castro
Doutor em Medicina e Sade UFBA.
Palmira Daniella Lbo

Fisioterapeuta pela FAPE
Coordenadora do Servio de Assoalho Plvico da Clnica Fisiomax.
Patrick Ely Teloken

Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade
de Porto Alegre - UFCSPA.
Paulo Cesar Giraldo

Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM.

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da
Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias

Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Pedro Luiz Nunes

Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte.
Peter Petros
Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrlia.
Rachel Silviano Brando Corria Lima

Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton
Uroginecologista da UROMATER.
Renata M. Campos
Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
Doutoranda do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade
Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.
11
Rodrigo Teixeira Siniscalchi
Mestre em Urologia Universidade Estadual de Campinas
Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajub MG.
Rogrio de Fraga
Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paran.
Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela
Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
Romualdo Silva Correa

Mdico Coloproctologista
Doutor em Cincias da Sade - UNIFESP.
Ronaldo Damio
Professor Titular de Urologia da UERJ.
Roni de Cavalho
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Rose Luce do Amaral

Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Cincia Mdicas da Unicamp.
Rubens Fraga
Mdico Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professor Titular da Disciplina
de Gerontologia da Faculdade Evanglica do Paran.
Sebastio Westphal
Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori,
Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC,
Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran.
Sidney Glina
Doutor pelo Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em
Urologia. Coordenador da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein.
Silvana Ucha
Fisioterapeuta pela UFPE.
Especialista em Biofeedback, Columbus Ohio
Diretora tcnica da Clnica Fisiomax.
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Slvio Henrique Maia de Almeida
Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia
Universidade Estadual de Londrina.
Urologista responsvel pelo Servio de Urodinmica do Hospital do Rim
de Londrina Hospital Universitrio do Norte do Paran Universidade Estadual de Londrina.
Simone Botelho Pereira

Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifcia Universidade Catlica de
Minas Gerais PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina)
pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
Solange Langer Manica

Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP
Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Thais Figueiredo Palma

Farmacutica Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa
Tlio Meyer Graziotin

Mestre em Patologia pela Fundao Universidade Federal de Cincias da
Sade de Porto Alegre. Doutorado em Patologia pela Fundao
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Coordenador
do Comit de tica do Hospital Me de Deus. Professor Adjunto de
Urologia na Fundao Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre.
Vitor Pagotto
Mestre em Urologia Feminina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Unicamp.
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Urogin.
Viviane Wallbach Ribeiro

Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES.
Waltamir Horn Hlse

Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos,
Florianpolis/SC. Urologista da Uromed Clnica do Aparelho Gnito-Urinrio,
Florianpolis/SC e da Clinus Ultrassonografia e Urodinmica, Florianpolis/SC.
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PREFCIO
Com grande alegria recebo o convite para participar, com o prefcio, de mais uma obra do Pro-
fessor Paulo Palma.
Conheo o Professor Palma desde que era residente de cirurgia. J desde essa poca, apre-
sentava a cada semana, um projeto ou plano de estudo, a ser realizado na rea clnica ou experimen-
tal, demonstrando assim seu grande interesse acadmico.
Fui presidente da banca examinadora de suas teses de doutorado, livre docncia e professor
adjunto, as quais ele defendeu com grande xito, culminado por seu concurso para professor titular de
Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas.
O momento para publicao deste livro no poderia ser mais apropriado. A associao da fisio-
terapia urologia vem contribuindo grandemente nos resultados e na qualidade de vida do paciente.
Portanto, o contedo desse livro, extremamente atual, j que a fisioterapia tem sido uma grande
aliada urologia.
A introduo de novas tcnicas cirrgicas, ainda sem acompanhamento suficiente para garan-
tir resultados, foi cuidadosamente apresentada e comentada pelos especialistas.
Todo o assunto do livro est muito bem distribudo nos seus 50 captulos, facilitando sua leitura.
Paul Abrans, em 2001, j assinalava que cada dia aumenta o contingente de velhos, tanto
homens como mulheres. A essa proliferao de idosos, ocorre tambm o aumento da incontinncia
urinria, que hoje recebe a boa nova do auxlio da fisioterapia. Portanto, esse livro representa mais um
passo no estudo do tratamento dessa entidade mdico-social.
Foi para mim um privilgio escrever o prefcio de to importante obra.
O convite do Professor Palma demonstra reconhecimento pelo meu trabalho como seu mestre
nada mais gratificante do que vermos nosso trabalho reconhecido.
Essa a obra que faltava nas bibliotecas e que agora o Professor Palma brilhantemente nos
presenteia.
Agradeo ao Professor Paulo Csar Palma e me congratulo com ele por mais esse xito.
Nelson Rodrigues Netto Junior
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AGRADECIMENTOS
Tudo tem o seu tempo determinado, e h tempo para todo propsito debaixo do cu.
Eclesiastes 3:1
Ao conceber esta obra, logo ficou claro que no seria tarefa fcil e nem para poucos.
Foram vrias semanas de trabalho apenas no ndice e depois juntamente com o Dr. Rogrio de
Fraga, muitas noites buscando nomes que pudessem dar relevncia a um livro que fosse referncia
em toda Amrica Latina.
Assim, gostaria de agradecer sinceramente todos os colaboradores que trabalharam para que
este projeto se concretizasse.
Ao final de 18 meses de trabalho ininterrupto, chegaram nossas mos todos os captulos,
cuidadosamente revisados pela Sra. Sueli Chaves, cuja dedicao e competncia merecem destaque
nos nossos agradecimentos.
Uma obra cientfica to abrangente implica num investimento considervel.
Foi neste momento que a parceria da Urologia com a Apsen Farmacutica, assumiu um papel
transcendente e transformador.
Foi a Apsen Farmacutica, que patrocinou integralmente esta primeira edio, viabilizando a
edio do livro.
Nossos agradecimentos ao Sr. Renato Spalicci e Sra. Solange Nunes, aqui representando toda
a empresa parceira da urologia no passado, presente e futuro.
Ao Dr. Octavio Castillo, presidente da Confederao Americana de Urologia (CAU), pelo auspi-
cio a esta obra e ao Dr. Hugo Dvila pela verso espanhola em fase final de preparao.
Finalmente, porm no menos importante, agradeo o apoio da minha famlia, a Deborah,
minha companheira de jornada, Thas minha filha que alm de colaboradora se dedicou a traduo
de vrios captulos e aos filhos Paula e Ferno que suportaram meus perodos de ausncia que este
trabalho nos imps.
Agora tempo de colher e espero que o fruto do nosso trabalho possa ajudar a melhorar a
qualidade de vida de muitos pacientes.
Prof. Paulo Palma
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SUMRIO
Autores ......................................................................................................... 5
Prefcio ........................................................................................................ 15
Agradecimentos ........................................................................................... 17
MDULO I - CONCEITOS E DIAGNSTICOS
I Anatomia do Assoalho Plvico ..................................................................... 25
II Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia ................................ 39
III Estudo Urodinmico ..................................................................................... 51
IV Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina ....................................... 63
V Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina ... 71
VI Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria

Feminina ....................................................................................................... 81
VII Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina .................................... 87
VIII Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina ... 97
IX Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina .................. 111
X Fisiopatologia da Incontinncia Fecal .......................................................... 121
XI Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa ........................................... 129
XII Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico ............................................. 137
XIII Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias ................................. 145
XIV Questionrios: Por Qu Us-los ? ................................................................ 153
MDULO II - SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA
XV Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica? .................................. 163
XVI Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo? ........................................ 175
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XVII Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa .................................................. 187
XVIII Interveno da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa ........................................ 201
XIX Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio .............................. 211
XX Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga

Hiperativa ..................................................................................................... 223
XXI Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa ........................................ 229
XXII Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal ................................................... 237
XXIII Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo .............. 247
XXIV Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias .................. 255
XXV Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais ............................... 269
MDULO III - INCONTINNCIA URINRIA
XXVI Abordagem da Incontinncia Urinria de Esforo Feminina pela

Reeducao Postural Global ........................................................................ 283
XXVII Exerccios Hipopressivos ............................................................................. 295
XXVIII Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a Teoria Integral da

Continncia ................................................................................................... 309
XXIX Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem

evidncias? ................................................................................................... 317
XXX Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na Gestao ....................................... 325
XXXI Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do

Assoalho Plvico .......................................................................................... 337
XXXII Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico ........................................ 347
XXXIII Dispositivos para Incontinncia .................................................................... 355
XXXIV Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal .... 365
MDULO IV - PROLAPSOS
XXXV Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos ................................................. 375
20
XXXVI Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais .................................................... 383
XXXVII Fisioterapia para Prolapsos Genitais: Quais as Evidncias? ....................... 393
XXXVIII Pessrios: Qual Modelo para qual Paciente? .............................................. 399
MDULO V - LESADOS MEDULARES
XXXIX Fisioterapia nas Leses Medulares .............................................................. 407
XL Fisioterapia para Distrbios da Defecao ................................................... 417
MDULO VI - OUTRAS REAS DE APLICAES CLNICAS
XLI Sndrome da Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial ......................................... 429
XLII Tratamento da Infeco do Trato Urinrio Recorrente ................................. 441
XLIII Disfunes Miccionais na Infncia ............................................................... 449
XLIV Noctria: Diagnstico e Tratamento ............................................................ 459
XLV Contribuies da Fisioterapia no Tratamento da Dor Plvica Crnica ........... 467
XLVI Disfuno Sexual Feminina .......................................................................... 473
XLVII Tratamento da Ejaculao Precoce ............................................................. 483
XLVIII Novas Perspectivas de Fisioterapia do Assoalho Plvico ............................... 499
XLIX Fisioterapia em Urogeriatria ......................................................................... 513
L O Desafio tico da Inovao Teraputica .................................................... 521
21
22
Anatomia do Assoalho Plvico
MDULO I
CONCEITOS E DIAGNSTICOS
UROFISIOTERAPIA
APLICAES CLNICAS DAS TCNICAS FISIOTERPICAS NAS
DISFUNES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PLVICO
23
Paulo Cesar Rodrigues Palma / Helio Srgio Pinto Portugal
24
Captulo I

Helio Srgio Pinto Portugal (PR)
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica do Adulto
Especialista em Fisioterapia Desportiva - Mestrando em Cirurgia - Unicamp
Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.
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Introduo por cartilagem no jovem, mas fundidos no adul-

to1. A pelve tem duas bases: a maior e a menor.
O conhecimento das estruturas anatmi- As vsceras abdominais ocupam a pelve maior;
cas do assoalho plvico fundamental para o en- a pelve menor a continuao mais estreita da
tendimento e compreenso satisfatrios em uro- pelve maior, inferiormente. A abertura plvica in-
logia e uroginecologia. imprescindvel que haja, ferior fechada pelo assoalho plvico. A pelve fe-
alm do conhecimento da anatomia, uma percep- minina, em seu conjunto apresenta um arcabouo
o clara das funes de cada elemento anat- sseo mais afunilado em relao masculina e
mico, visto ser o assoalho plvico, sitio de intrin- tem os forames obturatrios com uma forma mais
cadas interaes entre suas inmeras estruturas. triangular, sendo que na do sexo oposto estes
Uma vez compreendidas tais relaes, entre as so ovalados. O ngulo formado entre os arcos
partes do referido segmento, torna-se impossvel pbicos inferiores mais obtuso na pelve femini-
pensar em elementos estticos, independentes. na (Fig. 2). Um dimetro maior e uma forma mais
O estudo da anatomia do assoalho plvico a par-
tir de figuras bidimensionais no to satisfatrio,
visto da inerente falta de expresso de profundi-
dade. Partindo deste principio, dispomos algumas
fotografias de um modelo anatmico do assoalho
plvico feminino, de forma a proporcionar uma
melhor percepo tridimensional dos elementos
anatmicos.
A Pelve ssea
A manuteno da continncia e preveno

do prolapso de rgos depende dos mecanismos
de suporte do assoalho plvico. A pelve ssea
consiste de dois grandes ossos, denominados
ossos do quadril, que se fundem ao sacro, poste-
riormente e na linha mediana, anteriormente, ao Figura 2. Diferenciao entre as pelves ssea
masculina e feminina: arcabouo mais afunilado e
nvel da snfise pbica. Cada grande osso com-
abertura superior maior na feminina. Forame obturado
posto de unidades sseas menores denominadas triangular na feminina e ovalado na masculina; ngulo
lio, squio e pbis (Fig. 1), que so conectados infra-pbico mais obtuso na pelve feminina.
circular tambm so diferenciaes da pelve fe-

minina. A abertura superior mais larga facilita o
encaixe da cabea e o parto. A abertura inferior
mais larga predispe o assoalho plvico a um
enfraquecimento subsequente. Numerosas proje-
es e contornos provm stios de inseres para
ligamentos, msculos e camadas fasciais.
O ligamento sacroespinhoso (Fig. 3) fino
e tem o formato triangular, e estende-se da espi-
nha isquitica s margens laterais do sacro e cc-
cix e anteriormente ao ligamento sacrotuberoso.
Sua superfcie anterior muscular e constitui o
coccgeo (Fig. 3); o ligamento frequentemente
considerado como a parte degenerada do ms-
Figura 1. Pelve ssea feminina, um arcabouo culo1. O forame isquitico maior e menor localiza-
formado pelos ossos lio (lio), squio (Is), se, respectivamente, acima e abaixo do ligamento
Pbis (P), Sacro(S) e Cccix (C). sacroespinhoso.
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Suporte Muscular do Assoalho Plvico
Diafragma Plvico
O assoalho plvico composto de cama-

das de msculo e fscia que agem juntos para
prover suporte para as vsceras plvicas. Infeliz-
mente o assoalho plvico na mulher adulta fra-
co por herana, principalmente por causa da sua
postura ortosttica. Nos mamferos quadrpedes
6 a snfise pbica largamente responsvel pela
sustentao das vsceras plvicas, enquanto os
3
1 msculos caudais, incidindo em ngulo reto em
7 4 relao pelve ssea, no so sustentadores de
2 peso3. No entanto, no ser humano as camadas
8 fasciais do assoalho plvico so mais desenvol-
5
vidas para prover apoio aos contedos plvicos.
Assim, na mulher adulta ao assoalho plvico con-
Figura 3. Pelve ssea seccionada sagitalmente, tm uma proporo maior de fscia em relao a
mostrando espinha isquitica (1), membrana e forame msculo e por isso, quando, rompida em decor-
obturatrios (2), ligamento sacroespinhoso (3), liga-
mento sacrotuberoso (4), snfise pbica (5), forames rncia de parto, pode nunca mais ter a fora que
isquiticos maior e menor (6 e 7), e tuberosidade requerida para manter os rgos genitais dentro
isquitica (8). Modificado de Sobotta. da cavidade intra-abdominal. A celularidade redu-
Caldwell e Moloy2 definem quatro tipos b- zida e um aumento nas fibras de colgeno tm
sicos de pelve, baseados na forma da abertura sido observados nos tecidos conectivos plvicos
cranial: ginecide, andride, antropide e platipe- de 70% de mulheres com prolapso uterovaginal
lide (Fig. 4). Eles ilustram a veracidade da tipo- contrastando com 20% das mulheres normais4,5.
logia que apresentam, a partir de conhecimentos Os msculos levantadores do nus, um
antropolgicos. Eles declaram que, embora to- direita e outro esquerda, (Fig. 5) separam a ca-
dos os tipos de pelve possam ser encontrados
nas mulheres, a do tipo ginecide que com sua
abertura cranial larga e elptica que apropriada
para o parto.
Figura 5. Vista superior de pelve cadavrica. Meato

uretral interno (1), vagina (2) e reto (3). Arco tendneo
e msculo levantador do nus (4) formado pelos
Figura 4. Os quatro tipos de plve: antropide, gine- feixes pubovaginal, puboretal, iliococcgeo e isquio-
cide, andride e platipelide. Caldwell e Moloys2. coccigeo; snfise pbica (5) e canal obturatrio (6).
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vidade plvica das fossas squio-retais e formam O conjunto de feixes que formam o ms-
a maior parte do Diafragma Plvico, acima do culo elevador do nus pode no formar uma lmi-
qual as vsceras plvicas se encontram suspen- na contnua, com fendas mais ou menos amplas,
sas. Cada msculo levantador do nus origina- que permitem a comunicao do tecido conjuntivo
se a partir do dorso do corpo do pbis, da fscia subperitoneal plvico com o da fossa squio-retal
plvica que recobre o msculo obturador interno, e o das regies gltea e obturatria.
e da espinha isquitica. A partir desta origem, ex- Um a cada lado, o msculo coccgeo
tensos grupos de fibras dirigem-se para baixo e um msculo pequeno que se origina da espinha
medialmente. isquitica e insere-se na extremidade inferior do
As fibras anteriores circundam a vagina e sacro e na parte superior do cccix (posterior-
inserem-se no centro tendneo do perneo. Esta mente aos feixes posteriores de fibras do ms-
a poro do msculo levantador do nus par- culo elevador do nus). Sua inervao deriva do
ticularmente suscetvel a rotura durante o per- quarto nervo sacral (ramo perineal) e tm papel
odo expulsivo do parto. As fibras intermedirias na sustentao das vsceras plvicas e na flexo
constituem o feixe puboretal, que forma um lao do cccix.
ao redor da juno do reto e do canal anal, e o
feixe pubococcgeo, que passa posteriormente Perneo Anterior Feminino e Diafragma
para inserir-se em uma rafe mediana denomina- Urogenital
da de ligamento ano-coccgeo, localizado entre a
extremidade do cccix e o canal anal. Algumas O perneo anterior feminino (Figs. 7 e 8)
vezes, este msculo pode tambm prender-se (regio urogenital) constituda estratigrafica-
diretamente ao cccix. As fibras posteriores com- mente da superfcie para a profundidade de: pele,
pem o msculo lio-coccgeo, que se insere no tela subcutnea, espao perineal superficial e seu
ligamento ano-coccgeo e no cccix. contedo, diafragma urogenital e espao profun-
Os msculos levantadores do nus, a par- do do perneo. No espao perineal superficial en-
tir dos dois lados, formam um eficiente anel mus- contram-se, bilateralmente, o bulbo do vestbulo,
cular que sustenta e mantm as vsceras plvi- o ramo do clitris, a glndula vestibular maior e
cas em posio normal. Oferecem resistncia ao os msculos bulbo-esponjoso, isquio-cavernoso
aumento da presso intra-abdominal durante os e transverso superficial do perneo, alm de te-
esforos de tenso e expulso dos msculos ab- cido conjuntivo frouxo com vasos e nervos. Em
dominais. Possuem tambm uma ao esfincte- posio mais profunda, no espao entre os ramos
riana importante sobre a juno ano-retal, sobre a inferiores do pbis e os ramos do squio, localiza-
uretra em condies de esforo (Fig. 6) e mantm se o diafragma urogenital (Fig. 9) que formado
o tnus vaginal. pelos msculos transversos profundos do per-
Figura 6. Modelo esquemtico. Vista cranial do

diafragma plvico composto pelos msculos Figura 7. Perneo anterior feminino em pea
levantador do nus (1) e coccgeo (2). cadavrica.
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O corpo perineal est envolvido na criao

do ngulo vaginal e a chave estrutural que defi-
ne a primeira parte da vagina7.
O ngulo da vagina divide-a em duas par-
tes e facilita o equilbrio perineal permitindo o mo-
vimento posterior das vsceras (bexiga, segunda
parte da vagina e reto) e seus suportes no plat
levantador. O corpo perineal um dos elementos-
chave do suporte vaginal e seu defeito (frequente-
mente ps-parto) so causadores da maior parte
das disfunes perineais. Desta forma, a recons-
tituio anatmica do corpo perineal crucial em
cirurgia perineal.
Fascia Plvica e Tecido Conectivo

Figura 8. Modelo plvico esquemtico em vista caudal. Subperitoneal Plvico
Perneo anterior: msculos bulboesponjoso (1), trans-
verso superficial do perneo (2), squiocavernoso (3) e
transverso profundo do perneo (diafragma urogenital) (4). A fscia plvica (Fig. 10) pode ser dividi-
da em dois folhetos. O folheto parietal parte de
Figura 9. Corte coronal de pelve feminina, mostrando

o diafragma urogenital formado pelo m. transverso
profundo do perneo (TPP) dando passagem para a Figura 10. A fscia plvica pode ser dividida em dois
uretra (Ur); msculo levantador do nus (LA) e trgono folhetos: O folheto parietal parte de uma camada
vesical (TV). Modificado de Netter. geral que reveste a face interna das paredes abdomi-
nais e plvicas. O folheto visceral localiza-se entre o
neo, que so envoltos por uma camada superior peritnio e a fscia parietal e serve de envelope para
e inferior de tecido fscial. os rgos plvicos e de bainha para os vasos.
O corpo perineal (Fig. 8) uma estrutura fi-
bro-muscular medial composta pelo bulbocaverno- uma camada geral que reveste a face interna das
so, transverso perineal e esfncter anal externo6,7. paredes abdominais e plvicas. Sua continuida-
Exceto os msculos transversos, o corpo perine- de com a fscia transversal e fscia ilaca est
al a nica estrutura plvica superficial que no frequentemente interrompida pela fuso destas
se posiciona num eixo sagital ou oblquo. O corpo com o peristeo que cobre as linhas terminais
perineal forma uma espcie de viga estrutural po- dos ossos da pelve e do dorso do corpo do p-
sicionada na parte medial do perneo e capaz de bis. A fscia parietal da pelve pode ser denomi-
suportar sobre si estruturas posicionadas sagital- nada de acordo com o msculo que recobre. Nas
mente. Como resultado, este pode ser considera- paredes laterais da pelve, esta lmina conjuntiva
do como o centro de gravidade do perneo. torna-se mais espessa para revestir a face interna
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dos msculos elevadores do nus e coccgeos, e

constituir a fscia superior do diafragma plvico.
O folheto visceral localiza-se entre o peritnio e
a fscia parietal e serve de envelope para o te-
ro, vagina, bexiga e o reto e de bainha para os
vasos. A fscia plvica estende-se sob a parede
vesical posterior at a crvix uterina, recebendo
a denominao de fscia vesicoplvica (ou fscia
pubocervical) (Fig. 11), responsvel pelo suporte
destas estruturas bem como da parede vaginal
anterior.
A manuteno do eixo uretrovesical, de-
terminada por esta fscia, fundamental para a
mico normal. O estiramento das fibras da fscia
vesicoplvica determina o surgimento da cistoce-
le de distenso, caracterizada pela perda do pre-
gueamento da parede vaginal anterior. A desin-
sero da fscia vsico-plvica do arco tendneo, Figura 11. Representao esquemtica das fscias
chamada de defeito lateral, pode ocorrer uni ou anterior ou pubocervical (1) e posterior ou retovaginal
bilateralmente e determina o surgimento da cis- (2) visualizada abaixo e posteriormente, fundindo-se
tocele de trao, caracterizada pela manuteno ao nvel do colo uterino para formar o anel pericervi-
das pregas da parede vaginal. cal (3) e o arco tendneo da fascia plvica(4).
Nvel 1 Complexo ligamentar Cardinal/tero-sacral
Nvel 2 Para o arco tendneo

da fascia plvica
Para o arco tendneo

retovaginal
Nvel 3 Forame obturatrio
Membrana perineal
Corpo perineal
Esfincter externo do nus
Musculo transverso
Arco tendneo retovaginal Vagina Uretra superficial do perineo
Membrana perineal
Esfincter externo do nus
Arco tendneo do levantador do nus
Arco tendneo da fascia plvica
Figura 12. Trs Nveis integrados de suporte: ilustrao do eixo vaginal normal em posio ortosttica. No nvel
I, a fascia endopelvica suspende o pice vaginal e a crvix uterina a partir das paredes plvicas laterais. Bilate-
ralmente, fibras do nvel I se estendem verticalmente e posteriormente em direo ao sacro. No nivel II, a vagina
e inserida no arco tendneo da fascia pelvica e fascia superior dos msculos levantadores do nus. No nvel III, a
vagina distal sustentada pela membrana perineal e msculos. Forma H da vagina distal quando vista seccio-
nada transversalmente e a configurao de tubo achatada vista no pice vaginal. De Lancey 11
31
gos plvicos. A lacerao desse complexo liga-

mentar resulta nos defeitos apicais do assoalho
plvico, representados pelo prolapso uterino ou
da cpula vaginal, caso ocorra aps histerecto-
mia total.
Posteriormente, o septo ou fscia reto-
vaginal tambm chamada fscia posterior (Figs.
10 e 11) estende-se desde a cervix uterina at o
centro tendneo do perneo. Esse espessamen-
to fascial confere suporte parede vaginal pos-
terior e responsvel pela conteno do reto.
Sua lacerao resulta no surgimento das reto-
celes, que podero ser classificadas como pro-
ximais (caso localizadas no tero proximal da
vagina, podendo associar-se eventualmente s
Figura 13. Ligamentos transversos cervicais (liga- enteroceles) ou distais (que podem encontrar-
mentos cardinais ou de Mackenhodt, sacrocervicais se associadas rotura do centro tendneo do
(sacrouterinos) perneo).
O tecido conjuntivo subperitoneal plvico A Uretra Feminina

condensa-se em torno do conjunto visceral da
pelve para constituir as bainhas do reto, da vagina A uretra feminina constituda de quatro
e da bexiga e, em seus pontos de condensao, camadas (Fig. 14). A camada mais interna cor-
apresenta-se diferenciado em verdadeiros liga-
mentos (Figs. 12 e13), cujos principais so:
a) Ligamentos transversos cervicais (liga-
mentos cardinais ou de Mackenhodt): que fixam
a crvix uterina e extremidade superior da vagina
nas paredes laterais da pelve.
b) Ligamentos sacrocervicais (sacrouteri-
nos): que fixam a crvix uterina e a extremidade
superior da vagina, a na extremidade inferior do
sacro. Forma duas cristas, uma de cada lado da
escavao reto-uterina (fundo-de-saco de Dou-
glas).
c) Ligamentos pubocervicais: representa-
dos por duas faixas densas de tecido conjuntivo
que se originam na superfcie posterior do pbis
e dirigem-se at a crvix uterina bilateralmente,
posicionando-se lateralmente ao colo vesical.
Parte das suas fibras confere sustentao ao colo Figura 14. Corte longitudinal da uretra mostrando
vesical (ligamentos pubovesicais). elementos musculares distintos relacionados com a
No conjunto, estes ligamentos formam funo de armazenamento e micco. Strohbehn e
uma figura radiada a partir da crvix uterina que, DeLancey26.
admite-se, tem a funo de manter as vsceras
plvicas suspensas a certa distncia do Dia- responde mucosa e submucosa, que mantm
fragma Plvico e so denominadas em conjun- o lmen uretral ocludo devido s suas salincias
to de anel pericervical. A privao hormonal que e depresses, que constituem o esfncter muco-
acompanha a menopausa resulta em atrofia dos so. Foi demonstrada a importncia da presena
elementos conectivos e musculares destes ligados estrgenos na manuteno da integridade
mentos, que so crticos para o suporte dos r- do epitlio uretral, alm do aumento do nmero
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de vasos e da pulsao vascular submucosa. A mediado basicamente por fibras alfa-adrenrgicas

camada intermediria formada pelo tecido es- provenientes do nervo hipogstrico o centro me-
ponjoso uretral, revestida externamente por teci- dular responsvel pela inervao do colo vesical
do conjuntivo fibroelstico associado com tecido localiza-se na medula traco-lombar (T11 a L2).
muscular liso (que predomina no tero proximal
da uretra). O componente muscular estriado que Suporte Anatmico da Uretra Feminina
reveste externamente a uretra corresponde
quarta camada, denominada de rabdoesfincter, Como os demais elementos ligamentares
estendendo-se por 80% do comprimento uretral de sustentao das vsceras plvicas femininas,
total, notadamente no tero uretral mdio. O ra- os elementos de suporte anatmico da uretra,
bdoesfincter constitudo de duas pores. A bem como do colo vesical e da parede posterior
primeira, denominada de esfncter para-uretral, da bexiga derivam, primariamente, da fscia pl-
formada por fibras musculares de contrao vica e, inserem-se, bilateralmente, no arco ten-
lenta (ou do Tipo 1) densamente agrupadas e dneo, que corresponde a um espessamento da
que se encontram em contato direto com uretra, fscia plvica que cruza bilateralmente a parede
sendo responsveis pela manuteno de um t- lateral da pelve por sobre o msculo elevador do
nus basal. A poro mais externa, denominada nus a cada lado, paralelamente ao ramo squio-
de periuretral, formada por fibras do tipo-1 e pbico. Ao nvel da uretra, condensaes desta
do tipo-2. As fibras do tipo-2 derivam de feixes fscia originam os ligamentos pubo-uretrais e os
da musculatura elevadora do nus, e caracteri- ligamentos uretroplvicos, ambos com a funo
zam-se por contrao rpida, com importncia de prevenir a hipermobilidade uretral, alm de en-
na contrao reflexa que ocorre em resposta ao volvidos com o mecanismo esfincteriano intrnse-
aumento da presso abdominal, como ocorre na co (Fig. 13).
tosse ou espirro. O esfncter estriado inervado
por fibras somticas mielinizadas provenientes Ligamentos Pubo-uretrais
das razes S2 e S3, que integram o nervo pu-
dendo interno. Sustentam a uretra contra o ramo inferior
da snfise pbica. Apresentam um espessamen-
O Colo Vesical to que divide a uretra em trs regies funcio-
nalmente distintas. A regio proximal, tambm
No passado, o colo vesical era conside- denominada de intra-abdominal, relaciona-se
rado como determinante principal da continn- continncia passiva, secundria transmisso
cia urinria na mulher, em detrimento da funo das variaes da presso abdominal, atuando
uretral intrnseca. Mais recentemente, verificou- conjuntamente com o colo vesical. A regio in-
se que uma parcela considervel das mulheres termediria compreende o tero mdio da ure-
continentes apresenta colo vesical aberto durante tra, responsvel pelo mecanismo esfincteriano
a manobra de Valsalva no exame video-urodin- ativo. A regio distal ao ligamento pubo-uretral
mico. Alm disso, entre as pacientes multparas tem apenas funo sobre a conduo urinria,
continentes, 21% apresentam o colo vesical aber- sem envolvimento com o mecanismo de conti-
to em repouso ultra-sonografia. Estas evidn- nncia.
cias levaram a se reconsiderar o papel do colo
vesical no mecanismo de continncia. Ligamentos Uretroplvicos
Entre o detrusor e a mucosa vesical h
uma camada independente de msculo liso e elas- Correspondem espessamentos da
tina que se prolonga a partir do trgono, chama- fscia do msculo elevador do nus que es-
da de anel trigonal (Fig. 14), que considerado tendem-se paralelamente uretra deste o seu
o principal determinante do fechamento do colo tero mdio at o colo vesical nas posies
durante o enchimento vesical. De forma contrria, correspondentes s trs e nove horas, inse-
durante a mico, a contrao coordenada do anel rindo-se lateralmente no arco tendneo (Figs.
trigonal determina o afunilamento do colo vesical, 11 e 13). Alm de sustentar a uretra e o colo
facilitando o esvaziamento. Este mecanismo vesical, promovem o aumento da resistncia
33
uretral, quando necessrio, atravs de sua con- O complexo ligamentar uterosacral/cardinal que
trao reflexa. Desta forma, durante um aumen- compreendem o suporte de nvel I, uma estrutu-
to da presso abdominal, como por exemplo, na ra tridimensional e intrincada de tecido conectivo
tosse ou espirro, ocorre uma contrao reflexa do que se origina ao nvel da crvix e parte superior
msculo elevador do nus, aumentando a tenso da vagina e insere-se na parede lateral da pelve e
ao nvel dos ligamentos uretroplvicos, que pro- sacro. Imagens de ressonncia magntica em mu-
movem a suspenso e compresso da uretra. lheres saudveis revelam que o ligamento uterosa-
cro insere-se na rea do coccgeo e do ligamento
A Vagina sacroespinhoso na maioria das mulheres, com so-
mente 7% realmente inserindo-se no sacro12.
A vagina um tubo oco, fibromuscular, O complexo ligamentar cardinal/utero-
distensvel, com dobras rugosas e se estende do sacro suspende o tero e o pice da vagina em
vestbulo cervix uterina. Sua forma longitu- sua orientao normal. Isto serve para manter o
dinal e trapezide sendo que mais estreita ao comprimento vaginal e preservar seu eixo apro-
nvel do intrito e cresce progressivamente mais ximadamente na horizontal em ortostatismo de
larga medida que se aproxima do seu pice e tal forma que esta pode ser apoiada pelo plat
crvix uterina. Na dimenso transversa, a vagina dos levantadores. A perda do suporte do nvel I
tem a forma de H distalmente e achatada pro- contribui para o prolapso do tero e vaginal pi-
ximalmente. No plano sagital, a vagina tem uma ce. Contguo ao complexo ligamentar cardinal/
angulao distinta, tanto que seus dois teros uterosacral na regio da espinha isquitica est
proximais so direcionados a terceira e quarta o suporte de nvel II, as inseres paravaginais. A
vrtebras sacrais e quase horizontal na posi- vagina anterior suspensa lateralmente pelo arco
o ortosttica. Em contraste, o tero distal tendneo da fscia plvica (ATFP), ou linha bran-
aproximadamente vertical medida que passa ca, que uma condensao e espessamento da
atravs da membrana perineal ao vestbulo. O fscia que cobre o iliococcgeo. O ATFP se origina
ngulo entre os eixos vaginais superior e inferior na espinha isquitica e se insere na regio inferior
aproximadamente 1308. da face interna da snfise pbica. O nvel II de su-
porte suspende a poro media da parede vagi-
Trs Camadas de Parede Vaginal nal anterior, criando o sulco vaginal ntero-lateral.
Desinsero desses suportes laterais podem le-
Histologicamente, a parede vaginal var aos defeitos paravaginais e prolapso da pare-
composta de trs camadas: mucosa, muscular de vaginal anterior. Em adio aos suportes pa-
e adventcia9,10. A mucosa vaginal a camada ravaginais anteriores, tambm existem suportes
mais superficial e consiste de epitlio escamoso outros pstero-laterais. A parede vaginal posterior
estratificado e lmina prpria. A tnica muscular inserida lateralmente parede plvica lateral
vaginal uma camada fibromuscular bem desen-
volvida consistindo primariamente de uma poro
de msculo liso que se interdigital com menores
quantidades de colgeno, elastina e tecido vascu-
lar9,10. A adventcia mais distante uma camada
discreta, varivel de colgeno, elastina e tecido
adiposo contendo vasos sanguneos, linfticos e
nervos. A adventcia representa uma extenso da
fscia endoplvica visceral que circunda a vagina
e rgos plvicos adjacentes e permite as suas
contraes e expanses, independentes.
Trs Nveis Integrados de Suporte Vaginal
DeLancey descreveu o tecido conectivo Figura 15. Os trs nveis de suporte vaginal de tecido
do suporte da vagina em trs nveis11 (Fig. 15). conectivo, segundo Lancey.
34
num arranjo um pouco mais complexo do que a

T12
parede vaginal anterior. A metade distal da pare- Cadeia paravertebral simptica
de vaginal posterior se funde com a aponeurose L1
do msculo levantador do nus a partir do corpo L2

perineal pela linha reportada como arco tendneo Plexo artico
L3
retovaginal. Este converge com o ATFP aproxi-
madamente ao ponto mdio entre a snfise pbica L4 Nervos esplnicos
lombares
e a espinha isquitica13. Ao longo da metade pro-
ximal da vagina, as paredes vaginais anterior e L5 Plexo hipogstrico
superior
posterior so suportadas lateralmente pelo ATFP.
Assim, na vagina proximal, os suportes laterais Nervo hipogstrico
esquerdo
para as paredes anterior e posterior so idnti- Nervo hipogstrico
direito
cas. Este arranjo configura a forma Hda vagina
distal quando vista seccionada transversalmente Plexo hipogstrico inferior
e a configurao de tubo achatada vista no pice
Plexo uterovaginal Plexo vesical
vaginal (Fig. 12).
O suporte nvel III provido pela membra- Nervo
para o
na perineal, msculos do espao perineal profundo levantador
do nus
e pelo corpo perineal. Estas estruturas suportam e Nervo
pudendo
mantm a posio anatmica normal da uretra e Plexo retal mdio
ao tero distal da vagina que perpendicular ao Nervo retal inferior Ramos labiais do
assoalho na mulher quando em posio ortost- Nervo perineal nervo perineal
tica. No nvel III, a vagina se funde com a uretra

anteriormente e com o corpo perineal, posterior- Figura 16. Suprimento nervoso simptico, paras-
mente. Ruptura do suporte nvel III, anteriormente, simptico e pudendo para a regio ano-retal. Dyck e
Thomas25.
pode resultar em hipermobilidade uretral e inconti-
nncia de esforo, e ruptura posterior pode resultar hipogstrico inferior forma os plexos retal mdio,
em retoceles distais e/ou descida perineal. vesical, prosttico e uterovaginal. O suprimento
nervoso para o reto e canal anal derivado do
Suprimento Nervoso para o Assoalho Plvico plexo retal superior, mdio e inferior.
Inervao Simptica e Parassimptica Inervao Somtica
O reto, nus e assoalho plvico so su- O mapeamento com estimulao magn-

pridos por fibras simpticas, parassimpticas e tica transcranial sugere que as respostas retais e
somticas14. As fibras simpticas pr-gangliona- anais so representadas bilateralmente no crtex
res se originam do mais baixo gnglio torcico motor superior, ou seja, na rea 4 de Brodmann15.
na cadeia paravertebral simptico e unem ramos Existem diferenas sutis no grau de represen-
do plexo artico para formar o plexo hipogstrico tao hemisfrica bilateral entre os sujeitos. Os
superior (Fig. 16). O termo alternativo para este neurnios motores no ncleo de Onuf, que lo-
plexo (nervo pr-sacral) ilusrio porque este calizado no cordo espinhal sacral, inervam os
frequentemente condensado, e no se asseme- esfncteres anais externo e uretrais. Embora eles
lha com um simples nervo. O plexo hipogstrico supram os msculos estriados sob controle vo-
superior prove ramos para os plexos uterino e luntrio, esses neurnios motores so menores
ovariano (ou testicular), e divide-se em nervos do que um neurnio -motor usual e se parecem
hipogstricos direito e esquerdo. Os nervos hi- com neurnios motores autonmicos16.
pogstricos unem-se com as fibras parassimp- Os ramos somticos originados do ncleo
ticas pr-ganglionrias originadas dos ramos do de Onuf trafegam no nervo pudendo, ramos mus-
segundo, terceiro e frequentemente do quarto culares e no plexo coccgeo. Os ramos do nervo
nervo sacra para formar o plexo hipogstrico infe- pudendo dirigem-se para os nervos retais, perine-
rior, localizado posteriormente bexiga. O plexo al e escrotal posterior. O nervo retal inferior con-
35
duz fibras motoras para o esfncter anal externo e abrindo o hiato urogenital permitindo o prolapso
entrada sensorial de baixo canal anal assim como de rgos plvicos.
tambm da pele ao redor do nus. O nervo peri- O diafragma urogenital fecha o hiato do
neal divide-se nos ramos labial posterior e mus- msculo levantador do nus, apia e tem um efei-
cular. Os ramos escrotais posteriores inervam a to como esfncter ao nvel da vagina distal, prov
pele, enquanto os ramos musculares inervam o suporte estrutural para a uretra distal e contribui
transverso do perneo, bulboesponjoso, isquioca- para a continncia no qual este est conectado
vernoso, esfncter uretral, parte anterior do esfnc- aos msculos estriados periuretrais.
ter anal externo e levantador do nus. As fibras Existe uma controvrsia: se a parede va-
motoras dos nervos pudendos direito e esquerdo ginal anterior inclui uma camada fascial subure-
tm distribuies que se sobrepem dentro do es- tral; de qualquer modo a parede vaginal anterior
fncter anal externo. prov suporte para a uretra atravs de sua cone-
O suprimento nervoso para o puboretal xo com os levantadores e com a fascia endopl-
tem sido objeto de controvrsia. A literatura inicial, vica do arco tendneo da fascia plvica.
baseada nas dissecaes de diversos anatomis- Uma combinao de msculo liso e es-
tas, sugeriu que o puboretal era inervado a partir triado, tecido conectivo, mucosa e submucosa
da parte inferior pelo nervo pudendo, ou conjunta- necessria para um esfncter uretral funcional,
mente, pelo nervo retal inferior e ramos perineais que proporcione uma oposio prova de gua
do pudendo. Por esse motivo o puboretal foi con- para o lmen uretral, compresso da parede ao
siderado como sendo derivado no do levantador redor do lmen e um meio de compensao para
do nus, mas do esfncter anal externo. as mudanas na presso abdominal.
As trs regies funcionais distintas da
Resumo uretra: a regio proximal, relaciona-se continn-
cia passiva, secundria transmisso das varia-
O plat do msculo levantador do nus, es da presso abdominal, atuando conjunta-
a prancha na qual os rgos plvicos repousam, mente com o colo vesical. A regio intermediria
horizontal quando o corpo est em posio or- compreende o tero mdio da uretra, responsvel
tosttica e apia o reto e os dois teros superio- pelo mecanismo esfincteriano ativo. A regio dis-
res da vagina sobre si. A fraqueza do msculo tal ao ligamento pubo-uretral tem apenas funo
levantador pode afrouxar a faixa atrs do nus e sobre a conduo urinria, sem envolvimento
reto e causar a envergadura do plat levantador, com o mecanismo de continncia.
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37
38
Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia
Captulo II
Aplicaes Clnicas da Teoria Integral

da Continncia
Peter Petros
Cssio Riccetto

39
Peter Petros / Cssio Riccetto
40
Introduo mente em dois grupos: o diafragma urogenital,

mais externo, tnue e restrito regio anterior do
A Teoria Integral da Continncia foi con- perneo, e o diafragma plvico, mais robusto e lo-
cebida por Peter Petros e Ulmsten1, com o obje- calizado mais internamente. Baseado em estudos
tivo de explicar de forma integrada os mecanis- funcionais a respeito da dinmica dos rgos pl-
mos fisiopatolgicos envolvidos no apenas na vicos, a musculatura do assoalho plvico pode,
incontinncia urinria aos esforos, mas tambm ainda, ser classificada em trs componentes b-
sintomas habitualmente coexistentes, tais como sicos (Fig. 1).
urgncia, polaciria, noctria, alteraes do esva-
ziamento vesical e intestinal, alm da dor plvica
crnica. Essa teoria considera que tais sintomas
so interdependentes, centro de um processo fi-
siopatolgico comum.
A Teoria Integral da Continncia conside- Camada superior:
ra basicamente que a incontinncia aos esforos, Contrao horizontal
Continncia
urgncia e alteraes do esvaziamento vesical
Camada inferior:
decorrem das alteraes teciduais dos elemen- Contrao horizontal
tos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos Sustentao
msculos do assoalho plvico. De acordo com Camada intermediria:

essa teoria, as alteraes da tenso aplicada pe- Contrao para baixo
Angulao reto, vagina e corpo vesical
los msculos e ligamentos sobre as fscias jus-
tapostas parede vaginal determinam a abertura Figura 1. Classificao funcional das camadas
ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alte- musculares do assoalho plvico na mulher.
raes da tenso sobre a vagina determinariam, PM: membrana perineal; PRA: plat retro-anal;
tambm, ativao prematura do reflexo miccional L: msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter
desencadeando contraes involuntrias do de- estriado do nus; V: vagina; P: corpo perineal;
R: reto; IS: squio; O: obturador.
trusor.
Baseada na interpretao conjunta de co- a) Camada superior: com contrao em
nhecimentos anatmicos e funcionais obtidos por direo horizontal, com participao no mecanis-
diversos autores ao longo do sculo passado, a mo de continncia. representada fundamental-
Teoria Integral prope uma nova classificao mente pelo msculo pubococcgio (contrao em
para a incontinncia urinria da mulher, funda- direo anterior) e pelo plat do msculo elevador
mentada em trs zonas de disfuno e seis dedo nus (contrao em direo posterior) (Fig. 2).
feitos principais, que devem ser sistematicamente Camada intermediria; com contrao em sen-
explorados e corrigidos simultaneamente duran-
te o tratamento cirrgico. Assim, as disfunes
miccionais resultantes do tratamento cirrgico da
incontinncia urinria resultariam da abordagem
incompleta desses defeitos.
Fundamentos Anatmicos
Componentes Musculares e Fasciais
Os elementos msculo-fasciais do perneo

feminino atuam de forma conjunta. Entretanto,
trs msculos e trs ligamentos servem de base
para o funcionamento ideal dos mecanismos de Figura 2. Face superior do diafragma plvico. P:
mico, evacuao e de continncia. pbis, U: uretra; V: vagina; R: reto; PC: feixe pubo-
Classicamente, os msculos do assoalho coccgio do msculo elevador do nus; PE: plat do
plvico feminino so classificados anatomica- msculo elevador do nus; O: msculo obturatrio.
41
tido caudal (para baixo), responsvel pelas an-

gulaes do reto, vagina e do corpo vesical. O
principal componente dessa camada o msculo
longitudinal externo do nus (Fig. 3).
Figura 4. Representao esquemtica dos principais

ligamentos de sustentao da parede vaginal
anterior. P: pbis; U: tero; V: vagina; S: sacro; AT
arco tendneo; PU: ligamento pubouretral; UP:
ligamento uretroplvico; US: ligamento uterosacro.
poro pr-pbica e retropbica. Inserem-se bila-

teralmente no arco tendneo da fscia plvica, ao
nvel do tero uretral mdio.
b) Ligamentos uretroplvicos: de compo-
sio fibromuscular, suas extremidades originam-
se bilateralmente nos ligamentos pubouretrais, no
seu ponto de insero na fscia pubocervical, e
se fundem na regio central, constituindo o prin-
Figura 3. Camada muscular intermediria do assoa- cipal elemento de suporte suburetral. Atuam em
lho plvico feminino. U: uretra; V: vagina; R: reto; conjunto com os ligamentos pubouretrais nos me-
PC: feixe pubococcgio do msculo elevador do nus;
canismos de continncia e de mico.
PE: plat do msculo elevador do nus; MLA:
msculo longitudinal do nus; EAE: esfncter
c) Ligamentos uterosacros: originam-se
anal externo. bilateralmente na face anterior do sacro e inse-
rem-se na fscia pubocervical no pice vaginal,
c) Camada inferior: com contrao hori- integrando o anel pericervical.
zontal, e funo apenas de sustentao dos com- A regio compreendida entre os ligamen-
ponentes mais externos do aparelho genital femi- tos pubouretrais (tero uretral mdio) e o colo
nino, representado pelo diafragma urogenital. vesical denominada de zona de elasticidade
crtica pois seu comportamento dinmico con-
Principais Ligamentos siderado fundamental no mecanismo de mico e
na continncia urinria (Fig. 5).
Os elementos de suporte ligamentar do
assoalho plvico feminino interagem com os ms- Papel da Tenso Vaginal na Mico e Continncia
culos, apresentando funo dinmica, conferida
por sua elasticidade, nos mecanismos de mico, Durante o repouso na mulher normal, a
evacuao, bem como na continncia. parede vaginal anterior e a fscia pubocervical
encontram-se suspensas anteriormente pelos li-
Destacam-se trs ligamentos principais gamentos pubouretrais, lateralmente pelo arco
(Fig. 4): tendneo da fscia plvica e posteriormente pelos
a) Ligamentos pubouretrais: tem sua ori- ligamentos uterosacros. Nessa situao, a pare-
gem na borda inferior do pbis, apresentando de vaginal tensionada em trs direes:
42
Figura 6. Mecanismo de abertura e fechamento da

uretra e do colo vesical. U: mecanismo de fechamen-
to uretral; CV: mecanismo de fechamento do colo
vesical; ZEC: zona de elasticidade crtica; ZEC1: zona
de elasticidade crtica durante a mico ou esforo
abdominal; F1: fora aplicada em direo anterior;
PC: msculo pubococcgio; F2: fora resultante
aplicada em direo posterior e inferior; PE:
plat elevador; MLA: msculo longitudinal do nus.
Figura 5. A zona de elasticidade crtica est compre- O mecanismo de fechamento uretral (U) e do colo
endida entre o tero uretral mdio e o colo vesical. vesical (CV) so independentes e exigem elasticidade
P: pbis; B: bexiga; UP: ligamento uretroplvico; PU: adequada dos tecidos locais para sua eficincia. Do
ligamento pubouretral; AT: arco tendneo da fscia ponto de vista funcional, tal elasticidade imprescin-
plvica. dvel na zona de elasticidade crtica.H duas foras
resultantes em direo oposta que agem sobre a
a) anteriormente, pela contrao do feixe vagina (F1 e F2). F1 resultante da contrao do
pubococcgeo do elevador do nus; feixe pubococcgio do elevador do nus e determina
b) posteriormente pelo plat do elevador aumento da tenso sobre a uretra, determinando seu
do nus (constitudo pela poro posterior do fechamento. F2 a resultante pstero-inferior, resul-
msculo pubococcgio e pelos msculos lio e s- tante da contrao do plat elevador e do msculo
quiococcgios); longitudinal do nus, e pode determinar o fechamento
c) inferiormente, pelo msculo longitudinal co colo vesical em repouso e sua abertura, quando
do nus (que se estende da fscia do msculo a resultante F1 diminui, por relaxamento do msculo
pubococcgio. A perda da elasticidade da ZEC, pode
elevador do nus at a pele da regio perianal,
determinar abertura do colo vesical mesmo quando
composto por fibras dos msculos pubococcgio,
houver inteno de seu fechamento, pois F2 se
puboretal e liococcgio) (Fig. 6). tornar maior que F1.
A contrao do feixe pubococcgio contra
a face posterior do pbis determina a trao su- nada posteriormente e para baixo pela contrao
perior e anterior dos ligamentos pubouretrais e do plat elevador e pelo msculo longitudinal do
uretroplvicos, resultando no fechamento e imo- nus, determinado o fechamento do colo vesical.
bilizao do tero mdio da uretra. Simultanea- A integridade dos ligamentos cardinais, utero-
mente, na situao de repouso, a bexiga tracio- sacros e do septo retovaginal so fundamentais
43
para a transmisso da tenso gerada pelo ms- Durante a mico, de forma reversa, ocor-
culo longitudinal do nus para a vagina e para a re o relaxamento do feixe pubococcgio, causando
bexiga. Alm disso, o estiramento vaginal inibiria diminuio da tenso aplicada pelos ligamentos
a ativao das terminaes nervosas locais, res- pubouretral sobre a vagina e, consequentemente
ponsveis pelo reflexo miccional. sobre a uretra. Isso permite com que a trao em
Durante o repouso, a musculatura estria- direo posterior aplicada pelo plat elevador e
da periuretral, tambm denominada de rabdoes- pelo msculo longitudinal do nus sobre a fscia
fincter, determina tenso adicional sobre a muco- pubocervical determine a abertura e afunilamento
sa uretral, criando um efeito de selo mucoso que do colo vesical (Figs. 7A e 7B). Simultaneamente,
tanto mais eficiente quanto melhor o trofismo esse estiramento causaria a ativao das termi-
mucoso e mais desenvolvido for o plexo vascular naes nervosas responsveis pelo desencadea-
submucoso. Estudos eletromiogrficos demons- mento do reflexo miccional. Esse seria estimulado,
traram que o rabdoesfincter apresenta dois tipos tambm, pelo contato da urina com a uretra proxi-
de fibras, sendo um grupo de contrao lenta e mal, embora seja descrita a presena do colo vesi-
tnica e outro de fibras de contrao rpida, que cal aberto em repouso em mulheres continentes.
so reflexamente ativadas quando ocorre aumen-
to sbito da presso abdominal. Classificao dos Defeitos
Dependendo do local da leso msculo-

fscial ou ligamentar e da sensibilidade das ter-
minaes nervosas locais, poder se desenvolver
incontinncia aos esforos, urge-incontinncia,
alteraes do esvaziamento vesical ou vrias
combinaes dessas trs condies. De maneira
geral, existem seis defeitos bsicos que devem
ser investigados sistematicamente (Fig. 8):
Figura 7A. Em repouso, h um equilbrio entre a

tenso aplicada em direo anterior e pelo feixe
pubococcgeo do elevador do nus e pstero-inferior
pelo plat do elevador do nus e pelo msculo
longitudinal do nus.
Figura 8. Localizao dos defeitos mais freqente-

mente encontrados no assoalho plvico feminino. (A)
defeito do suporte suburetral (hammock); (B) retra-
Figura 7B: Durante a mico, h predomnio da o cicatricial da vagina (Tethered vagina syndro-
tenso aplicada em direo posterior pelo plat do me); (C) distenso dos ligamentos pubouretrais; (D)
elevador do nus e pelo msculo longitudinal do nus distenso dos ligamentos uterosacros e do suporte
em relao quela exercida pelo feixe pubococcgeo do pice vaginal; (E) leses da insero vaginal dos
do elevador do nus. Isso determina abertura e msculos pubococcgios; (F) leses dos msculos
afunilamento do colo vesical e diminuio da tenso estriados do assoalho plvico. USL: ligamento utero-
dos ligamentos sobre o tero uretral mdio. sacro; S: sacro; P: pbis.
44
1. Defeito do suporte suburetral (hammock) De forma geral, as disfunes da zona

2. Sndrome da vagina fixa (Tethered vagina anterior determinam incontinncia urinria de
syndrome) esforo, enquanto defeitos posteriores causam,
3. Distenso dos ligamentos pubouretrais mais frequentemente, alteraes do esvaziamen-
4. Distenso dos ligamentos uterosacros e do to vesical. Sintomas como polaciria, urgncia e
suporte do pice vaginal noctria podem ocorrer em ambas as situaes. A
5. Leses da insero vaginal dos presena de um defeito pode no apresentar sig-
msculos pubococcgios nificado clnico, em decorrncia de mecanismos
6. Leses dos msculos estriados do assoa- compensatrios especficos que podem estar pre-
lho plvico sentes em uma determinada paciente.
a. traumatismo do esfncter externo do
nus Defeito do Suporte Suburetral (hammock).
b. distenso, paralisia ou ruptura das in-
seres do plat elevador Nesse defeito observa-se distenso da
Outra forma de classificao anatmica, poro suburetral da parede vaginal. Pode ser
menos especfica, porm igualmente til, corres- investigado atravs do pinamento da parede
ponde definio de trs zonas de disfuno (an- vaginal, que resulta em diminuio ou desapa-
terior, mdia e posterior), de acordo com a locali- recimento da perda urinria durante solicitao
zao predominante dos defeitos (Fig. 9). de esforo abdominal (Fig. 10). Essa alterao
Figura 10. No defeito do suporte suburetral

(hammock) observa-se diminuio ou
desaparecimento da perda urinria com o
pinamento da parede vaginal.
associa-se, frequentemente distenso dos li-

gamentos pubouretrais ou mesmo avulso da
sua insero vaginal, que determina desajuste do
equilbrio entre a tenso aplicada anteriormente
e posteriormente, com predominncia da tenso
aplicada em direo posterior pelo plat eleva-
dor e pelo msculo longitudinal do nus em rela-
o tenso anterior do msculo pubococcgio.
Habitualmente, nessa situao, a perda urinria
ocorre aos mnimos esforos e poder ser tanto
Figura 9: Origem dos sintomas mais frequentemente maior quanto menor for o efeito de selo mucoso
relacionados ao assoalho plvico feminino, de acor- que depende diretamente das condies trficas
do com a Teoria Integral. Observe as trs zonas de vaginais. Frequentemente, verifica-se a piora da
disfuno: anterior, mdia e posterior. perda aps a insero de um espculo apoiado
45
sobre a parede vaginal posterior com discreta do do clssico teste de Bonney, permite avaliar a
trao em direo ao fornix posterior da vagina, insero vaginal dos ligamentos pubouretrais iso-
pois o estiramento vaginal posterior determina a ladamente. A diminuio da perda urinria aps a
diminuio adicional do suporte suburetral nessa aplicao da pina ser tanto maior quanto mais
situao. importante for o defeito do respectivo ligamento.
Em geral esse defeito ocorre de forma concomi-
Distenso dos Ligamentos Pubouretrais. tante com a perda do suporte suburetral e sua
correo realizada conjuntamente.
Pode ser congnita, decorrer do envelhe-
cimento (alteraes colgenas) ou secundria a Retrao Cicatricial da Vagina (Tethered
leses ocorridas durante o parto vaginal. Habitu- vagina syndrome).
almente as pacientes apresentam incontinncia
urinria associada constipao intestinal. Pode Cirurgias prvias do tipo colporrafia anterior
ser avaliada aplicando-se uma pina lateralmente ou para elevao do colo vesical podem comprome-
uretra, ao nvel do seu tero mdio e solicitan- ter a elasticidade da parede vaginal anterior, fixando
do que a paciente realize manobras de esforo o msculo pubococcgio ao plat elevador. Nessa
abdominal (Figs. 11A e 11B). Esse teste, deriva- situao o equilbrio dinmico entre os vetores de
tenso anteriores e posteriores comprometido e
a incontinncia acentuada. Ao exame fsico, ob-
serva-se retrao cicatricial inelstica ao nvel do
colo vesical, com diminuio do comprimento da
parede vaginal anterior. Habitualmente, a paciente
no consegue interromper a perda, que ocorre ge-
ralmente mesmo em repouso. O tratamento implica
da restaurao da elasticidade da parede vaginal
anterior, seja atravs de enxertos da parede vaginal
posterior (caso excedente), cutneos ou retalhos na
forma de zetaplastia (Fig. 12).
Figura 11 A: Demonstrao da distenso dos

ligamentos pubouretrais. (A) A diminuio da perda
urinria aps a aplicao da pina ser tanto maior
quanto mais importante for o defeito do respectivo
ligamento.
Figura 12. Correo cirrgica da retrao cicatricial

da vagina (tethered vagina syndrome). (A)
zetaplastia.
Figura 11 B: Demonstrao da distenso dos Correo cirrgica da retrao cicatricial da vagina

ligamentos pubouretrais. aps a diminuio da tenso (tethered vagina syndrome). (B) enxerto de parede
local, a perda urinria deve voltar a ser observada. vaginal posterior ou de pele.
46
Distenso dos ligamentos uterosacros e do mecanismo de fechamento do colo vesical e a

suporte do pice vaginal. Quando esse defeito transmisso de presso exercida sobre os liga-
est presente, a paciente poder se queixar de in- mentos pubouretrais comprometendo o fecha-
continncia urinria, dor plvica e, eventualmen- mento uretral. Esse defeito pode corresponder
te, poder apresentar alteraes da fase miccio- leso descrita por Bailey como tipo 2B ou defeito
nal e resduo ps-miccional elevado. A distenso do suporte inferior da vagina2 ou ao defeito pa-
do fornix posterior durante o parto e a sutura da ravaginal apresentado por Richardson3,4. Clinica-
cpula vaginal durante a histerectomia sem aten- mente a situao semelhante quela quando h
o s suas inseres ligamentares so os dois distenso dos ligamentos pubouretrais e a dife-
fatores etiolgicos mais importantes, embora me- renciao tem significado acadmico, pois ambos
nos freqentemente, possa decorrer de malforma- os defeitos so habitualmente corrigidos simulta-
es congnitas que se tornam sintomticas aps neamente pela maioria das tcnicas de sling.
o menacme. A resultante tenso inadequada da Leses dos msculos estriados do assoalho
fscia pubocervical e da vagina pode determinar plvico. Nem todas pacientes com paralisia dos
sintomas tais como freqncia, urgncia e noct- msculos do assoalho plvico apresentam incon-
ria. Ao exame, observa-se diminuio do compri- tinncia urinria ou fecal e vice versa. A paralisia
mento vaginal, com abaulamento da cpula ge- muscular pode ser explicada como decorrente da
ralmente devido enterocele ou retocele proximal leso de terminaes motoras decorrentes de pe-
associada. Com a paciente com a bexiga repleta, rodo expulsivo prolongado, o qual pode determi-
possvel testar o desaparecimento dos sintomas nar, ainda, leses do tecido conjuntivo fascial da
com o pinamento seguido de elevao do fornix vagina4. A paralisia pode determinar alteraes
posterior, solicitando-se que realize manobra de da posio das vsceras plvicas em repouso e
Valsalva conjuntamente (Fig. 13). induzir a uma ineficincia mecnica devido al-
terao dos ngulos das foras aplicadas no liga-
mento pubouretral. A incontinncia urinria pode,
ainda, derivar da leso direta ou avulso do ms-
culo pubococcgio, que de causa obsttrica e
muito rara atualmente.
A Teoria Integral na
Cirurgia Reconstrutiva Plvica
Alteraes Teciduais e Insucesso Cirrgico
A vagina e seus ligamentos de suporte

apresentam trs funes bsicas na esttica dos
Figura 13. Teste da distenso dos elementos de
rgos plvicos femininos:
suporte do pice vaginal. Habitualmente essa a. Arcabouo elstico para os mecanis-
manobra determina diminuio da perda urinria mos de fechamento da uretra e do colo vesical;
quando realizada conjuntamente com manobra de b. rgo transmissor das foras geradas
Valsalva. A paciente poder referir, ainda, diminuio pela contrao dos msculos do assoalho plvico;
do desejo miccional e da dor plvica, caso presente. c. Suporte das terminaes nervosas da
base vesical, prevenindo sua ativao prematura.
Leses da Insero Vaginal dos Msculos
Pubococcgios. Como qualquer outro rgo, a vagina en-
contra-se sujeita s alteraes do envelhecimen-
Resulta em sintomas semelhantes ao da to, que determina perda de sua elasticidade e vita-
distenso dos ligamentos pubouretrais. A vagina lidade. Pode, ainda, sofrer leses decorrentes do
naturalmente aderida face inferior do ms- perodo expulsivo do parto, resultando em hernia-
culo pubococcgio por tecido conjuntivo denso. es. Nesse contexto, as razes para o insucesso
A tenso exagerada nesse ponto pode alterar o cirrgico do tratamento da incontinncia urinria e
47
dos prolapsos urogenitais podem decorrer de v- sos onde houver defeito do suporte do fornix pos-
rios fatores: (a) alteraes vaginais relacionadas terior, resultante da leso da insero vaginal dos
hipoestrogenia; (b) distenso da poro subure- ligamentos uterosacros, essa manobra resultar
tral e do fornix posterior; (c) alteraes fibrticas em desaparecimento da urgncia e diminuio da
resultantes de procedimentos repetidos; (d) com- sensao de dor. As leses do fornix posterior de-
prometimento da aderncia de natureza colgena correm, geralmente, da no incluso da extremi-
entre a vagina e o msculo pubococcgio. dade do complexo cardinal-uterosacro durante a
A resistncia tecidual da vagina diminui sutura da cpula vaginal nas histerectomias.
naturalmente durante o envelhecimento e a ex- Outro problema comum nas cirurgias
ciso e estiramentos cirrgicos contribuem ainda anti-incontinncia relaciona-se retrao cica-
mais para a sua deteriorao funcional. Assim, tricial vaginal (Tethered vagina syndrome). Tal
recomenda-se evitar qualquer exrese desneces- alterao pode imobilizar a uretra, dificultando
sria de tecido vaginal. Retalhos vaginais desipi- seu processo de fechamento por comprometer
telizados (ou nos quais o epitlio foi eletrocaute- a zona de elasticidade crtica. O estiramento da
rizado) podem, ainda, ser teis no reforo fascial vagina altera sua elasticidade e capacidade de
perineal, seja durante as colporrafias posteriores acumular energia potencial. As cirurgias vaginais
(Bridge Technique) ou no reparo da fscia pubo- e anti-incontinncia devem sempre considerar os
cervical, denotando a importncia da preservao efeitos da cicatrizao e do processo de envelhe-
do tecido vaginal. cimento sobre os tecidos vaginais, que levam a
A elasticidade vaginal acumula energia um processo de estreitamento natural. A recidiva
potencial resultante das tenses aplicadas sobre da tardia da incontinncia relaciona-se s altera-
ela pelos ligamentos e msculos do assoalho ples teciduais da vagina, particularmente da sua
vico. Tal energia ter que ser redistribuda caso matriz conjuntiva, bem como das fibras colgenas
uma poro da vagina seja removida, aumentan- e elsticas. A disseco das aderncias entre a
do o risco de deiscncias no perodo ps-operat- vagina e a uretra e a sutura vaginal por meio de
rio imediato e de disfunes do assoalho plvico tcnica de zetaplastia ou com enxertos pode iso-
mais tardiamente, especialmente quando for sub- ladamente solucionar a incontinncia, caso o su-
metida estresse pressrico, como na tosse ou porte uretral adequado conferido pelos ligamen-
durante o intercurso. tos pubouretrais estiver preservado.
Mesmo quando a tenso vaginal se mos- O principal paradigma da correo do
trar adequada durante o procedimento cirrgico, defeito do suporte suburetral (hammock) a
poder haver deteriorao ps-operatria, resul- manuteno do eixo vaginal, sem elevaes ou
tante das alteraes viscoelsticas do tecido con- angulaes da uretra. Teoricamente, esse defeito
juntivo vaginal. poderia ser corrigido pela plicatura exclusiva do
tecido suburetral. Entretanto, a plicatura exclusiva
O Papel do Cirurgio da fscia pubocervical, que a base da tcnica
clssica de colporrafia anterior resulta em ndice
O diagnstico incorreto do defeito anat- de sucesso inferior a 50% em seguimento pro-
mico compromete o resultado cirrgico e pode longado. Como o suporte suburetral depende da
determinar novas disfunes do assoalho plvico. ao conjunta dos ligamentos pubouretrais e do
comum o relato do desenvolvimento de entero- tecido suburetrais, considera-se que a correo
cele aps cirurgias anti-incontinncia, em virtude deve ser conjunta.
do no diagnstico de defeito associado do fornix A distenso dos ligamentos pubouretrais
posterior. e leses da insero vaginal dos msculos pu-
Sintomas como urgncia miccional e dor bococcgios so responsveis pelas alteraes
plvica podem ser primariamente determinados mais significativas do mecanismo de fechamen-
por defeitos do fornix posterior e podem ser inves- to uretral. Cirurgias que imobilizam o colo vesi-
tigados durante o exame fsico pr-operatrio, tra- cal, como as colpossuspenses retropbicas e os
cionando-se o fornix posterior com uma pina ou sling aplicados sobre o colo vesical, podem com-
mesmo com a uma das abas do especulo vaginal, prometer zona de elasticidade crtica e dificultar a
estando a paciente com a bexiga repleta. Nos ca- trao cranial da uretra exercida pelos ligamentos
48
pubouretrais. Tais tcnicas relacionam-se a risco mias abdominais, a sutura transversal da cpula
potencialmente elevado de disfunes miccionais vaginal pode determinar esvaziamento vesical in-
e obstruo infravesical ps-operatria. completo. A sutura longitudinal ou em bolsa da
O processo de abertura uretral exige que cpula vaginal promove melhor suporte prevenin-
o pice vaginal esteja adequadamente ancorado do as disfunes, pois promovem a tenso central
pelo complexo cardinal e uterosacros. A distenso dos ligamentos uterosacros.
dos ligamentos uterosacros e do suporte do pi-
ce vaginal manifesta-se clinicamente atravs do Agradecimento
aparecimento de retoceles proximais e de entero-
celes e devem ser corrigidos conjuntamente com Agradecemos ao Prof. Peter Petros pelos
os procedimentos anti-incontinncia, sob risco de conceitos, treinamentos e parte do material didtico.
reteno urinria ps-operatria. Nas histerecto-
1. Petros PE , Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;
153(Suppl): 7-31.
2. Baden WF and Walker TA. Urinary stress incontinence: Evolution of paravaginal repair. The Female Patient.
1987, 89-105.
3. Bailey KV. Clinical investigation into uterine prolapse with stress incontinence: treatment by modified
Manchester colporaphy. J Obstet Gynaecol Br Emp. Part II, 1956; 63:663-76.
4. Richardson AC, Edmonds PB and Williams NL. Treatment of stress incontinence due to a paravaginal fascial
defect. Obst Gynecol 1980; 3:357-62.
49
50
Estudo Urodinmico
Captulo III
Estudo Urodinmico
Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.

Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Setor de Urodinmica da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da
51
52
Estudo Urodinmico
Definio Intensificador de imagem (C arm e mo-

nitores digitais)
O estudo urodinmico, tambm conhe-
cido simplesmente como urodinmica, consiste Como Funciona o Conjunto
em um dos mtodos diagnsticos mais utilizados
para a avaliao funcional do trato urinrio mdio A idia bsica da urodinmica a aplica-
e inferior ou, com maior abrangncia e preciso, o dos princpios de dinmica dos fludos adap-
o conjunto antomofuncional compreendido pela tados aos rgos do trato urinrio. Dessa maneira
bexiga, uretra e assoalho plvico. interessa registrar o fluxo livre, etapa menos inva-
Abrange vrios exames ou testes para a siva e inicial da avaliao urodinmica quando
avaliao das fases de enchimento e esvaziamen- solicitamos que a paciente, com a bexiga previa-
to vesical e a ao das estruturas circunvizinhas, mente cheia, urine em ambiente confortvel e pri-
notadamente a musculatura plvica e ligamentos, vativo na clula de carga. A clula de carga uma
uretra prosttica e vias neuronais perifricas. balana de preciso utilizada na coleta do lquido
Os testes bsicos incluem a fluxometria urinado (urina na fluxometria livre e solues v-
livre, cistometria de enchimento e estudo mic- rias no estudo miccional, aps o enchimento ve-
cional. Recursos adicionais como a eletroneuro- sical artificial e ativo). Existem outros modelos de
miografia e imagem (vdeo-urodinmica) podem fluxmetro que utilizam pequenos rotores de ps,
complementar os testes bsicos e tm indicaes semelhantes aos nossos hidrmetros domsticos.
mais restritas na prtica clnica. Ambos registram o fluxo urinrio na unidade de
tempo gerando um grfico de morfologia normal
Equipamento Bsico muito bem conhecido e reconhecido, assim como
padres anormais bastante constantes (Fig. 1). A
Uma maneira fcil de entender o estudo
urodinmico, que j foi considerado um quebra-
cabeas na Urologia, conhecer a tecnologia
simples que existe na sua execuo. Isso fica
bastante fcil nos dias atuais de grande difuso e
incluso no mundo tecnolgico.
O equipamento bsico para a realizao
do teste urodinmico habitual na prtica clnica
envolve:
Componentes principais:
Transdutores de presso de coluna lquida
Registrador digital computadorizado
Clula de carga
Cadeira especfica
Figura 1. Transdutor de fluxo
Infusor (balana invertida ou bomba de
infuso). seguir devemos analisar o enchimento e esvazia-
mento vesical com a utilizao de mtodos mais
Acessrios: invasivos. Nessa etapa interessa-nos o registro
Eletrodos (superfcie ou de agulha) da presso intravesical e da presso abdominal
Amplificador de sinal para eletromiogra- (exercida externamente bexiga, sobretudo na
fia (EMG) sua poro mvel, extra-trgono) e eventualmente
Aparelho de udio para os sinais amplifi- a presso intraluminar da uretra (ou resistncia a
cados da EMG baixo fluxo infundido regular e ativamente).
Mesa multiarticulada compatvel com in- Transdutores de presso so equipamen-
tensificador de imagem tos eletrnicos que convertem a presso, geral-
Extrator de cateter com bomba de baixo mente sobre uma membrana em sinais eltricos
volume acoplada digitais, em escala direta ou indireta, convertidos
53
graficamente. Podem ser externos ou internos, es respiratrias) mais a presso determinada

montados sobre cateteres especializados e es- pela atividade do detrusor.
pecficos. So peas sujeitas a calibrao e com Para obtermos a presso do detrusor iso-
variao relativa a sua posio (Fig. 2). lada os equipamentos atuais subtraem da pres-
so intravesical a presso abdominal.
A importncia de termos essa presso
do detrusor reside na necessidade de identifi-
carmos quando ele apresenta atividade contr-
til involuntria, fora do comportamento fisiolgi-
co habitual.
Na grande maioria dos pacientes essa
correlao entre presso abdominal/retal e pres-
so intravesical muito fidedigna, aferindo-se
pela influncia de esforos simples, como a tosse,
em ambos os canais. Alternativas presso retal,
principalmente nos casos de amputao retal e
colostomia definitiva so a prpria colostomia e a
vagina (insero e fixao do cateter balo nes-
sas cavidades).
Figura 2. Transdutor de presso. A membrana que O detrusor um msculo liso de comporta-
converte a presso da coluna lquida em sinal eltrico mento mpar pelo seu perfeito relaxamento, quase
o pequeno retngulo preto dentro do conjunto
sem nenhum tnus no repouso, o que resulta de
plstico. Comparar com o tamanho do parafuso
pequeno na base. presses mnimas durante o seu enchimento com
volumes crescentes de urina, da o conceito de
A presso pode ser aferida utilizando-se complacncia. Parte-se de uma bexiga vazia com
meio gasoso ou lquido. O meio gasoso, apesar baixa presso, com acmulo crescente de volu-
de mais rpido, foi j h algum tempo abandona- me urinrio com uma variao mnima de pres-
do em favor da maior similaridade fisiolgica do so intravesical. Na prtica, em pessoas normais,
meio lquido com a urina. temos muitas vezes um aumento de 4cmH2O ou
No meio lquido podemos aferir a presso 5cmH2O depois de enchermos essa bexiga com
por meio de coluna contnua, desde o interior da 400ml ou 600ml. Esse conceito, quando bem fi-
vscera at o transdutor externo de membrana, xado, facilita muito a compreenso da frmula de
idntico ao utilizado na hemodinmica; ou pode- complacncia, um dos dados mais importantes
mos utilizar cateteres especiais com micro pontas do estudo urodinmico, e que afere diretamente
(micro tip) com sensor digital diretamente inseri- a elasticidade vesical. Patologicamente apresen-
do no local. ta-se diminuda nos estados de substituio das
A vantagem da coluna lquida de custo fibras musculares por fibrose das mais variadas
menor e melhor controle da antissepsia do exame. etiologias (cistite actnica, cistite tuberculosa, cis-
O conjunto do fluxmetro e transdutores tite intersticial bexiga contrada). Encontra-se
de presso (pelo menos dois) garantem a aquisi- aumentada fisiologicamente nas mulheres (nota-
o dos dados bsicos do exame. O primeiro per- damente grandes multparas) e patologicamen-
mite aferir em tempo real quaisquer volumes elite nas bexigas atnicas, com leso neurolgica,
minados voluntaria ou involuntriamente durante como no diabetes, neuropatias centrais e locais,
o exame. J os dois transdutores de presso vo obstruo crnica, etc. (perda de elasticidade,
monitorar a presso intravesical e a presso retal comprometimento do esvaziamento e alto res-
que tomada como a presso intra-abdominal, duo).
evitando-se mtodos mais invasivos como uma Complacncia: Capacidade fisiolgica de
puno intra-abdominal. armazenar volumes crescentes de urina com bai-
A presso interna da bexiga que medimos xa variao da presso intraluminar. expressa
dessa maneira, na realidade a somatria da em volume/ presso, habitualmente mL/cmH2O,
presso do abdmen (peso das vsceras e varia- pela frmula:
54
Estudo Urodinmico
Volume vesical final Volume vesical inicial infuso rpida e volumosa, pular, correr, infuso
C = ----------------------------- -- ------------------------------- de frmacos, solutos, etc.
Presso vesical final Presso vesical inical Todos esses dados so reunidos numa pla-
ca especfica que digitaliza os dados e os apresenta
Normalmente o limite inferior da norma- em grficos na tela de qualquer tipo de computador.
lidade de 20ml por cmH2O, com algumas va- A cadeira especfica um assento sanit-
riaes na literatura, mais liberais aceitando at rio modificado com funil para adaptao clula
10ml por cmH2O. de carga descrita. Ela permite o registro de perdas
Um infusor, que controle em tempo real o e o estudo miccional final. Apesar de cmoda, a
volume que est sendo infundido, complementa posio sentada no a melhor para a avaliao
os dados do exame. Isso permite que saibamos da perda urinria aos esforos para a maioria dos
com grande preciso com que volume os vrios urodinamicistas, que preferem a posio ortost-
sintomas urinrios vo se apresentando (primeira tica. Na anamnese de grande parte das pacientes
sensao, vesical, desejo miccional normal, forte que referem esse sintoma ele bastante atenua-
desejo miccional, urgncia, perda por urgncia, do na posio sentada (Fig. 4).
dor vesical, etc.).
A infuso pode ser por gravidade, utilizan-
do-se um sensor tipo balana invertida (o peso
que diminui na bolsa registrado positivamente
no grfico que mostra a infuso) para mostrar a
quantidade exata em cada ponto do registro (Fig.
3). Na infuso por gravidade a velocidade com
Figura 4. Conjunto com a cadeira, fluxometro e

transdutores.
Para esse pormenor utiliza-se a visualiza-
o direta da perda ou em centros mais sofistica-
dos a vdeo-urodinmica. Alguns sensores eletr-
nicos colocados junto ao meato uretral constituem
uma alternativa atraente, mas ainda no dissemi-
Figura 3. Balana invertida. O peso que diminui na
nada na prtica clnica.
bolsa de soro registrado positivamente no grfico na
unidade de tempo.
Achados do Exame Convencional
que o lquido infundido controlada com menor
preciso. Quando juntamos uma bomba infusora Fluxometria
temos o volume e tambm a velocidade sob con-
trole. Podemos reduzir bastante a entrada (5mL/s) Na fluxometria a primeira considerao
ou aumentar a velocidades consideradas de per que deve ser feita est relacionada sua vali-
si como provocativas (por exemplo: 100mL/s). dao. Volumes urinrios menores que 150ml e
Manobras provocativas todo procedi- maiores que 600ml, via de regra invalidam o teste
mento que possa ser utilizado para testar o de- (Fig. 5).
trusor, tentando provocar alguma contrao invo- Os pequenos volumes podem no ser re-
luntria. Incluem-se: tosse, espirro, gargalhada, presentativos para a anlise do pico de fluxo, mdio
mudana de posio, infuso de lquido gelado, e forma da curva. Eles s so vlidos, e dessa for-
55
inferiores a 10mL/s ou, para a mulher 12mL/s.

O baixo fluxo representa uma dificuldade de
esvaziamento que pode ser de carter obstru-
tivo ou relacionado com deficincia contrtil do
detrusor.
A fluxometria nesse ltimo aspecto in-
dicativa e no conclusiva. muito til, contudo,
no acompanhamento de casos previamente bem
estudados e submetidos a alguma teraputica, na
aferio da eficcia dessa terapia.
O fluxo mdio representa a continuidade
do fluxo. Interrupes, fluxos muito prolongados
vo interferir nesse parmetro que deve ser anali-
sado junto com a morfologia da curva.
A morfologia da curva miccional normal
em forma de sino com leve pronunciamento da
Figura 5. Curva de uma fluxometria livre normal. fase final. Curvas achatadas e prolongadas, com
Forma de sino. Volume urinado acima de 150 ml. baixo fluxo so vistas nas obstrues, nas hipo-
ma como constatao, se documentados em pes- contratilidades do detrusor e nas estenoses de
soas com histrico de alterao pronunciada no es- uretra (geralmente uma linha achatada e monto-
vaziamento vesical, o que melhor avaliado por um na, sem interrupes, linear).
dirio miccional. Na prtica so pacientes do sexo Curvas interrompidas so vistas em obstru-
masculino, prostticos, que apresentam mices es graves e tambm em processos dissinrgicos
de pequeno volume e muito frequentes. O mesmo (afeces neurolgicas e mesmo falta de relaxa-
ocorre com pacientes do sexo feminino com bexiga mento perineal das mais variadas etiologias).
hiperativa severa, com grande comprometimento As curvas intermitentes, com fluxo rela-
da capacidade funcional e capacidade cistomtrica, tivamente conservado, tambm so vistas em
com substrato apenas funcional e/ou anatmico. processos inflamatrios/infecciosos em que a dor
Capacidade funcional: volume mdio, (disria) e espasmo podem determinar esse pa-
habitual, suportado pelo paciente em condies dro fluxomtrico.
normais cotidianas, aferido na mdia das mic- A sequncia da fluxometria enseja a ob-
es. Geralmente representado no estudo urodi- teno de um dado extremamente importante no
nmico pelo volume em que se registra o desejo estudo urodinmico, qual seja a determinao do
miccional normal. mais fidedigno quando ava- volume residual ps- miccional. Na sistematizao
liado no dirio miccional. do exame ele obtido com o cateterismo vesical.
Capacidade cistomtrica mxima: volu- O resduo expresso em unidade de volume e ge-
me vesical mximo tolerado durante o teste uro- ralmente no deve ultrapassar 100ml a 150ml. H
dinmico com o paciente acordado e no aneste- referncia ainda que esse mesmo parmetro no
siado ou sedado. deva exceder o volume correspondente a 20% do
Capacidade vesical mxima: volume ve- volume vesical (volume da mico mais resduo).
sical mximo aferido com o paciente anestesiado, A avaliao do resduo envolve muito bom sen-
atravs de infuso artificial, determinado geral- so do examinador. Primeiro no se deve valorizar
mente pelo transbordamento uretral. apenas uma medida. Em segundo lugar, deve-se
Quando o volume da fluxometria livre prestar grande ateno influncias ambientais/
considerado adequado, devemos analisar o psicolgicas. Um resduo baixo conclusivo. Um
pico de fluxo ou fluxo mximo que o volume resduo alto um convite a sua investigao. A
mximo atingido, expresso em mL/s. Seu valor informao clnica e o tino clnico so fundamen-
habitual acima de 15mL/s. Algumas refern- tais. No deve ainda escapar ao examinador va-
cias e autores atribuem mulher o valor de riveis que possam envolver outras avaliaes
corte de 20mL/s para a normalidade. Valores de resduo ps-miccional, principalmente aquelas
anormais so considerados quando iguais ou realizadas por ultrassonografia.
56
Estudo Urodinmico
A ultrassonografia muito frequentemente Artefatos no traado: defleces falsas,

apresenta resduos ps-miccionais no confi- geralmente determinadas pela inrcia diferente
veis por dois grandes motivos: excesso de hidra- das duas colunas lquidas = presses vesical e
tao e consequente distenso vesical exagera- retal + equipamento. Tambm podem ocorrer por
da, o que resulta em residual alto e artificial (Lei esbarres e movimentao da paciente e tubos.
de Starling) e, muitas vezes, residuais baixos A experincia do examinador e ateno durante o
falsos, pois que obtidos s custas de duas ou exame determina seu fcil reconhecimento.
at trs mices, geralmente no informadas no Os achados anormais principais que po-
laudo. dem ser encontrados na cistometria referem-se
O melhor resduo obtido aps uma mic- principalmente a:
o livre sob condies as mais tranquilas poss- Contraes involuntrias: indicam uma
veis e assim confirmadas pelo paciente. atividade anormal do detrusor, que apresenta
Quando na fluxometria livre pode-se obter contraes distintas, fora do controle involuntrio,
isso facilmente com o paciente adequadamente podendo ou no ter traduo sintomtica (urgn-
vestido, tranquilizado e ciente do procedimento, cia, perda por urgncia, dor e espasmo) (Fig. 6).
com volume vesical adequado (bexiga conforta-
velmente cheia) e com o registro realizado em
ambiente privativo (paciente sozinho na sala,
aparelho no automtico, mdico e auxiliar fora da
sala, assegurada a no ocorrncia de abertura
inadvertida da porta por terceiros e estranhos).
Na dvida, aps o estudo miccional que
tambm resulte inconclusivo, pode-se indicar
uma ultrassonografia aps mico em banheiro
comum.
O estudo do dirio miccional tambm aju-
da, pois resduos altos podem ser detectados em
mices praticamente em dois tempos, com curto
espao de tempo, entre uma e outra.
Figura 6. Registro de uma cistometria com
Cistometria contraes involuntrias do detrusor aps tosse e
espontneas. De cima para baixo: PV presso
Tambm conhecida e descrita como cisto- vesical; PR- Presso Retal; PV-PR presso do
metrograma, nessa fase documentamos o enchi- detrusor; FLX monitor de fluxo; VOL - volume
mento vesical. O comportamento esperado do de- infundido. Note que a linha da presso retal s
registra os picos de tosse enquanto que as
trusor j foi referido e, portanto, numa cistometria
contraes so vistas nas outras duas (azul e
normal esperamos traados montonos e muito verde). A contrao involuntria aparece logo aps
prximos da linha de base. uma tosse , h uma volta a linha de base e depois
Geralmente os canais registrados vo outras duas contraes de grande amplitude seguidas
exibir: (38 e 57 cmH2O). Novas tosses revelam outra
Canal de presso vesical: linha de base contrao de 69 cmH2O. Hiperatividade do Detrusor.
com uma discretssima asceno no final do en- A atividade involuntria pode ser apenas vista
chimento, s modificado por defleces provoca- com manobras provocativas como tosse e esfor-
das por tosse e manobras de Valsalva. o em geral, o que mostra a possibilidade de no
Canal de presso retal: comportamento distinguirmos o tipo da perda urinria apenas com
idntico presso vesical. a clnica, como efeito final de ambas as coisas
Canal da presso do detrusor: linha ze- (contrao involuntria e esforo) (Fig. 7). Com
rada, com eventuais artefatos. efeito as manobras provocativas exigem grande
Canal de infuso: volume que cresce de ateno do examinador e tambm um preparo
zero at o volume da capacidade cistomtrica aguado do equipamento (posicionamento de ca-
mxima, com eventuais plats, nas interrupes. teteres, balonete retal com volume adequado, sis-
57
A hiperatividade do detrusor pode tambm

ser espontnea e mais frequente, manifestando-
se tambm na ausncia de qualquer esforo e,
nesses casos geralmente costuma ser mais sin-
tomtica e intensa, muitas vezes refletindo nega-
tivamente na capacidade funcional da paciente
que fica bastante diminuda. Sua apresentao as
vezes muito precoce e pode exibir grandes per-
das mesmo com volumes infundidos no muito
grandes (Fig. 9) gerando mices incontrolveis.
Figura 7. Contraes involuntrias espontneas, sem

nenhuma manobra provocativa antecedendo o seu
aparecimento. Note o pequeno volume infundido 42
ml coincidente com o primeiro desejo (PD).
tema zerado com acuraria, etc.) pois esses fato-

res permitem a distino da atividade do detrusor.
Na ausncia de contraes involuntrias, quan-
do obtemos um esforo puro, as duas presses
devem oscilar na mesma amplitude, resultando
numa linha de presso do detrusor zerada e sem
artefatos, permitindo a pesquisa da incontinncia Figura 9. Hiperatividade do detrusor Tosses
aos esforos (Fig. 8). seguidas de pequena amplitude desencadeiam
contrao involuntria de amplitude moderada a leve,
mas muito sintomtica e com desencadeamento de
mico incontrolvel e de grande volume. Notar o
pequeno volume infundido at ento (108 ml).
Noutras situaes a hiperatividade apenas ter-

minal, embora igualmente intensa e clinicamente
isso pode ser descrito (perda por urgncia com a
bexiga cheia).
Contraes involuntrias: antigamente
conhecidas como contraes noinibidas, so
contraes prprias do detrusor, classicamen-
te definidas com amplitude igual ou superior a
15cmH2O, podem ser fsicas ou sustenidas, sin-
tomticas ou assintomticas. Nesse ltimo parti-
cular as revises de terminologia e conceitos tm
Figura 8. Cistometria com detrusor normoativo
(estvel). Notam-se duas manobras de Valsalva para apontado para a sua importncia mesmo nos ca-
pesquisa de perda urinria ao esforo, objetiva. Note sos de contraes de menor amplitude.
que, ao contrrio dos casos de hiperatividade nas Hiperatividade do Detrusor: um termo
figuras anteriores, aqui a presso vesical e retal so urodinmico que caracteriza o encontro de con-
espelhos perfeitos e a resultante da sua subtrao traes involuntrias durante o enchimento, com
zero - sem atividade prpria do detrusor. A marcao
(por conveno) mostra a presso de perda
todas as variaes e comportamentos j descri-
abdominal no momento em que se v objetivamente a tos. Pode ser a traduo da Bexiga Hiperativa do
perda. (neste caso a mnima, aps vrias repeties, ponto de vista urodinmico. Anteriormente a sua
foi de 70 cmH2O). presena caracterizava a urgncia motora, com
58
Estudo Urodinmico
achados motores = contraes involuntrias, dife- nal e uma fluxometria livre, prvios cistometria).
renciando dos quadros de urgncia/frequncia = Estados patolgicos, contudo, costumam quase
bexiga hiperativa sensitiva, nos quais no se veri- que invariavelmente apresentar uma sensibilida-
ficava, ou no se conseguia demonstrar, atividade de alterada, quase ausente, diante de volumes
contrtil no enchimento, durante os sintomas. exagerados. A patologia que mais frequentemen-
Bexiga hiperativa: um diagnstico sin- te pode causar essa verdadeira denervao se-
drmico clnico envolvendo urgncia miccional, letiva o Diabetes melitus. A correlao com o
frequncia urinria e perda por urgncia eventual. volume residual tambm til, embora nas fases
Baixa compliance: outro achado anormal iniciais das patologias que cursam com o que an-
que pode ser verificado na cistometria de enchi- teriormente se denominava arreflexia, no neces-
mento a baixa complacncia, um indicativo cla- sariamente apresentam problemas com o esva-
ro de perda da elasticidade da bexiga. Geralmen- ziamento.
te junto a um volume vesical reduzido, abaixo do Perda no esforo: outro achado que deve
esperado, encontramos uma variao de presso ser pesquisado durante o enchimento vesical,
bastante acentuada indicando o comprometimen- motivo de praticamente 80% das queixas urogi-
to da capacidade de enchimento/armazenamento necolgicas a perda urinria de alguma manei-
da bexiga (Fig. 10). As causas e patologias en- ra relacionada com o esforo. Sua demonstrao
objetiva a pedra angular da urodinmica femi-
nina quando presente como queixa clnica. Para
isso o examinador deve utilizar toda a sua exper-
tise e tato clnico. Uma boa pesquisa de perda
urinria por esforo comea na entrevista inicial
antes do exame, criando-se a empatia e seguran-
a necessrias para que fatores psicolgicos e o
desconforto do ambiente no artificializem de tal
maneira o exame que essa demonstrao seja
impossvel. A perda urinria manifesta deve ser
ajustada ao que depreendemos da histria clni-
ca: se ocorre com a bexiga cheia ou no, com
qual tipo de esforo, em qual posio, conco-
mitante a qual situao e com quais demais ca-
ractersticas. Uma vez obtida a sua demonstra-
Figura 10. Hiperatividade do detrusor associada a o importante registrar o seu volume, a sua
baixa complacncia (bexiga tuberculosa). Verificar constncia e facilidade em obt-la no laboratrio,
a rpida asceno da presso vesical e do detrusor registrar diferentes tipos de perdas que possam
com perdas incontrolveis e com pequenos volumes,
coexistir com que volume vesical se verifica, em
incontrolveis.
que estgio da sensibilidade e sintomas associa-
volvidas com a baixa compliance so inmeras e dos e at em que eventual presso abdominal ela
costumam ser mais graves do que os distrbios pode acontecer (a chamada presso de perda
puramente funcionais (cistite tuberculosa, actni- abdominal - vide Box). A caracterizao da perda
ca, intersticial em fase final, etc.). urinria descritiva e minuciosa. Se ela envolve,
Alta compliance: o outro extremo no ar- por exemplo, contraes involuntrias interessam
mazenamento tambm pode ser encontrado. So todas as caractersticas dessas ltimas: volume
grandes bexigas que acomodam volumes enor- a partir do qual se manifestam, provocadas ou
mes, sem grande variao na sua presso intra- espontneas, amplitude, capacidade da paciente
luminar e sem os sintomas normais de proprio- em control-las quando solicitada, volume perdi-
cepo vesical (primeiro desejo, desejo normal e do, caracterstica da perda (se apenas algumas
forte desejo). Na mulher h que se ter um cuidado gotas ou uma verdadeira mico desencadeada
especial nessa avaliao, pois que existe muita e de caractersticas incoercveis, etc.).
variao para as bexigas de grande capacidade Presso de perda abdominal ou Valsal-
(repetindo-se aqui a utilidade de um dirio miccio- va leak point pressure (presso de perda por
59
Valsalva) PPA / VLPP: Presso mnima gerada gica para a realizao de slings autlogos, rele-
pelo esforo (geralmente a manobra de Valsalva, vando-se o fator de procedimento mais invasivo.
mas tambm manobras controladas de tosse) H, inclusive, na fronteira da pesquisa em incon-
que desencadeiam perda urinria demonstrvel. tinncia uma discusso da necessidade rotineira
Frisa-se o carter abdominal ou de Valsalva em da urodinmica na IUE pura clinicamente e tam-
oposio a presso de perda do detrusor, descrita bm na bexiga hiperativa como exame primrio.
pelo mesmo autor estudando pacientes com be- So assuntos ainda no definidos por completo.
xiga neurognica que encontrou correlao com Valores da presso de perda abdomi-
o achado de 40cmH2O, na presso de perda do nal (PPA / VLPP): Define-se como insuficincia
detrusor, como cut off, limite acima do qual existia esfincteriana uretral intrnseca as IUEs com PPA
risco de refluxo vesicuretral e risco para o trato igual ou inferior a 60cmH2O. IUE com valor su-
urinrio superior em relao a nefropatia de re- perior a 90cmH2O caracterizada como muito
fluxo e consequente deteriorao da funo renal provvel hipermobilidade do colo vesical. Entre
nesses pacientes. A presso de perda do detru- os dois valores est uma zona intermediria em
sor aferida no canal da presso do detrusor e que coexistem os dois fatores em propores difi-
a presso de perda abdominal nos canais de re- cilmente observveis no teste urodinmico, salvo
gistro da presso vesical ou retal. Os estudos de casos especficos.
presso de perda foram originalmente realizados
com vdeo-urodinmica e j tiveram maior impor- O Estudo Miccional
tncia em relao ao diagnstico da insuficincia
esfincteriana, hipermobilidade do colo vesical e Atingida a capacidade mxima, referida
casos de incontinncia com presso intermedi- com forte desejo miccional, urgncia incoercvel,
ria. Apesar da perda representada pela ausncia mico iminente ou sensao desesperadora e
da imagem (comportamento do colo vesical, seu incontrolvel de urinar o exame encontra a sua
afunilamento e a prpria mobilidade aferida in fase final - o estudo miccional.
loco) a pesquisa da presso de perda sem esse A paciente orientada a urinar livremente,
recurso apresenta uma correlao aceitvel com como o faz no seu habitual.
os tipos de incontinncia classificados de 0 a III Nessa fase todo o equipamento de regis-
por Blaivas. tro utilizado. Vamos registrar o fluxo e a presso
Os tipos de incontinncia urinria de es- (da o sinnimo estudo fluxo x presso). A infu-
foro (IUE) j tiveram uma maior importncia e so fechada e a mico obtida analisada.
impacto na prtica clnica quando as tcnicas Normalmente obtem-se uma curva em
de sling ainda estavam numa fase mais restrita sino, aparentemente menos pronunciada com
e o tratamento da IUE por hipermobilidade do uma variao mnima na presso de abertura
colo vesical, tpico das multparas com frouxido (incio efetivo do fluxo) e na presso de mico
dos ligamentos de sustentao anatmica, tinha e presso do detrusor no pico de fluxo (pdet no
como padro ouro a cirurgia de Burch nos Esta- Qmax), sem esforo abdominal aprecivel, com
dos Unidos. Nessa ocasio os reparos anteriores, fluxo contnuo sem interrupes (Fig. 11).
envolvendo as tcnicas de Kelly Kenedy, tinham Anormalmente o que se pode observar
sido praticamente abandonados para o tratamen- nessa etapa so duas situaes: diminuio da
to da IUE pelo seu alto ndice de recidivas e as re- contratilidade do detrusor (hipocontratilidade) e
cidivas das correes abdominais (Marshal Mar- obstruo (Figs. 13). Ambas podem coexistir ou
chetti e Burch) tinham como indicao os slings, se apresentar separadamente. Podem se mani-
bem como os casos primrios com diagnstico de festar por baixo fluxo (pico de fluxo inferior a 12ml
insuficincia esfincteriana intrnseca (presso de por segundo) .
perda abdominal abaixo de 60cmH2O). Hoje os Na situao de obstruo verificamos uma
slings tm tomado dianteira e podem ser utiliza- presso do detrusor alta, acima de 40cmH2O, que
dos em qualquer tipo de incontinncia, relativizan- pode ou no ser acompanhada do uso da prensa
do esse achado urodinmico, pelo menos onde o abdominal (esforo).
fator econmico permite essa utilizao a larga Na hipocontratilidade do detrusor a pres-
mano desses dispositivos ou a expertise cirr- so baixa.
60
Estudo Urodinmico
Figura 11. Estudo miccional normal. Notar as Figura 13. Estudo miccional com hipocontratilidade
baixas presses e a curva de fluxo nica em sino, do detrusor. Notar o fluxo baixo e irregular, cujo pico
sem interrupes, com ausncia de atividade no passa de 10 ml/s aliado atividade abdominal e
abdominal. No detalhe plotagem no Nomograma de praticamente ausncia de atividade contrtil prpria
Schafer (vide Figura 12). do detrusor.
Figura 14. Estudo miccional de padro obstrutivo

com boa reserva contrtil do detrusor. No h
Figura 12. Nomograma de Schafer. Existem vrios
atividade abdominal na fase inicial (apenas muito
nomogramas que auxiliam a distino entre obstruo
discreta na metade final) mas a presso do detrusor
e hipocontratilidade. Todos so modelos matemticos
ultrapassa 40 cmH2O e a curva de fluxo achatada
sujeitos a imperfeies e no substituem a
com pico ao redor de 14 ml/s. No detalhe o
avaliao clnica, mas apesar disso, so bastante
nomograma.
teis. O de Schafer, atualmente utilizado para
homens e mulheres, correlaciona o fluxo com a
presso do detrusor no mximo fluxo. As linhas ICS, etc.) so muito teis para a classificao dos
verticais delimitam diferentes graus de obstruo problemas de esvaziamento (Fig. 12).
ao avanar para as presses maiores do detrusor O resduo pode estar alterado em ambas
enquanto as faixas diagonais (em cores) mostram a as situaes, verificando-se, no entanto, um pre-
contratilidade do detrusor.. O exemplo exemplifica domnio de achados anormais nos casos de obs-
uma hipocontratilidade importante (fluxo mximo ao
redor de 10 ml por segundo com presso do
truo, exceto nos casos iniciais em que a reserva
detrusor muito baixa. contrtil do detrusor ainda no foi comprometida.
Digna de nota uma sndrome, aparente-
Geralmente na avaliao do estudo mic- mente paradoxal, muito observada em pacientes
cional o uso dos Nomogramas (Schafer, Groutz, mais idosas em que se verifica uma hiperativida-
61
de do detrusor no armazenamento e uma hipo- J o recurso da imagem tem acrescen-

contratilidade no esvaziamento (Sndrome DHIC tado alguns dados importantes na investigao,
- detrusor hiperactivity impaired contractility). mas o seu uso ainda esbarra no inconvenien-
te da radiao recebida pela paciente durante o
Adendos exame. Na prtica clnica isso no ganhou mui-
ta importncia. Ao contrrio a imagem tem sido
Os recursos da eletroneuromiografia tm aplicada mais na rea da ressonncia magntica
indicao relativa na uroginecologia. So mais utili- para testar a integridade dos mltiplos ligamentos
zados nos quadros neurolgicos e apresentam uma e msculos, esttica e dinmica, na avaliao dos
interao muito grande com o neurofisiologista, que defeitos perineais.
domina com maior preciso as tcnicas de potencial Para uma maior referncia da normati-
evocado, eletroneuromiografia e eletromiografia (di- zao da terminologia e conceitos urodinmicos
ferenas finas na deteco mais acurada atividade consulte os sites da International Continence So-
neuromuscular e muscular mais grosseira). Dessa ciety (ICS) que promove constantes revises nes-
maneira fica fora de escopo a descrio dos dife- se sentido, junto com a International Urogyneco-
rentes tipos de eletrodos de agulha e equipamentos logical Association (IUGA).
especficos nessa rea especfica.
Bibliografia Recomendada
Bates CP, Whitside CG, Turner-Warwick R: Synchronous cine/pressure/flow/cystourethrography with special

reference to stress and urge-incontinence. Br J Urol 1970; 42:714-8.
Chapple CR, MacDiarmid SA. Urodynamics. Made Easy. WB Saunder Co., 2nd edition, London, 2000.
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patients. J Urol 1981; 167:1049-53.
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Yalcin I, Versi E, Benson JT, Schfer W, Bump RC. Validation of a clinical algorithm to diagnose stress urinary
incontinence for large studies. J Urol 2004; 171:2351-5.
Sites Recomendados:
www.icsoffice.org
www.iuga.org
62
Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Feminina
Captulo IV
Fisiopatologia da Incontinncia
Urinria Feminina
Pedro Luiz Nunes
Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte.
Julio Resplande

Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP
Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitao
CRER Goinia.
63
Pedro Luiz Nunes / Julio Resplande
64
Introduo O trato urinrio inferior inervado pelo sis-

tema nervoso autnomo (parassimptico e sim-
Os fatores fisiolgicos envolvidos na con- ptico) e sistema nervoso somtico, um conjunto
tinncia urinria envolvem tanto mecanismos de intricado de nervos aferentes e eferentes deriva-
controle centrais quanto perifricos. Os mecanis- dos do sistema nervoso central. Este complexo
mos centrais incluem informaes processadas circuito neural atua por meio da integrao de re-
no crtex cerebral, tronco, ponte e segmentos to- flexos que permitem atuao tanto para armaze-
rcicos e sacrais da medula espinhal e exercem nar, garantido continncia, quanto para eliminar
suas aes atravs da inervao somtica e au- de forma a no permitir resduos1.
tonmica para o trato urinrio inferior. Os meca- Este sistema neuromuscular pode ser al-
nismos perifricos que interferem e colaboram na terado por diferentes fatores, tanto a nvel central
continncia urinria so as estruturas que com- quanto perifrico. Desta forma, leses cerebrais
pem o trato urinrio inferior (bexiga e uretra), ou medulares das mais diversas so respons-
bem como a musculatura, fscias e ligamentos do veis por mudanas na fisiologia da unidade vesi-
assoalho plvico. A continncia urinria o resul- co-esfinteriana, originando disfunes miccionais
tado de uma complexa inter-relao entre estes neurognicas e miognicas que, em ltima an-
dois mecanismos1. lise, tm o sintoma incontinncia urinria como
A parede vesical composta por camadas uma de suas principais manifestaes. O quadro
de musculatura lisa formando o msculo detrusor. mais comum nesta situao a bexiga hiperativa,
A presena desta musculatura lisa no colo vesical que se manifesta de forma geral por urge-inconti-
e na uretra proximal forma o esfncter interno, o nncia.
qual circundado por musculatura estriada cha- Outros fatores tambm contribuem para
mada de rabdoesfncter. A musculatura estriada modificaes na anatomia e fisiologia do trato
parauretral (msculos do assoalho plvico) e o geniturinrio feminino, como a gravidez, o parto
rabdoesfncter constituem o esfncter uretral ex- vaginal, o hipoestrogenismo, a obstipao crni-
terno1. ca, entre outros. Estes fatores esto relacionados
A uretra e a bexiga funcionam de forma ao surgimento de deficincias do aparato que
recproca. Durante o enchimento vesical o ms- proporciona sustentao das estruturas plvicas
culo detrusor permanece inativo, com mnimas femininas e insuficincia esfincteriana, levando
modificaes na presso intravesical, adaptan- aos prolapsos plvicos e incontinncia urinria
do-se ao aumento progressivo de volume atra- de esforo (IUE).
vs do aumento do comprimento de suas fibras.
Neste momento as vias neuronais que estimu- Incontinncia Urinria de Esforo
lam a mico permanecem quiescentes, estando
s vias inibitrias ativas nesta fase. A uretra per- A evoluo do entendimento da fisiopato-
manece fechada, com aumento progressivo do logia da IUE ao longo do tempo deveu-se muito
tnus da musculatura lisa e do esfncter estriado ao surgimento de novas metodologias de inves-
externo1. tigao e diagnstico deste problema, as quais
Ao atingir um volume crtico o esfncter ex- revelaram novas evidncias que modificaram
terno se relaxa e o msculo detrusor inicia uma teorias vigentes da etiologia da IUE. Em alguns
srie de contraes, o colo vesical se abre e a casos estas novas informaes inclusive contra-
mico se processa de forma sincronizada. Este diziam conhecimentos prvios.
processo na primeira infncia ocorre de forma in- Ao longo do ltimo sculo vrias teses
voluntria, mas a partir da aquisio da conscin- surgiram na tentativa de explicar a incontinncia
cia de enchimento vesical e da inibio volunt- urinria de esforo feminina. Tais teorias se base-
ria da mico, esta contrao detrusora passa a avam no entendimento dos mecanismos de con-
ser adiada e controlada, e a continncia mantida. tinncia urinria em cada momento histrico, e
Desta forma o ciclo funcional do aparato vesico- apesar de diversas hipteses terem surgido a res-
esfincteriano uma combinao nica e uma in- peito da sua etiologia, duas principais dominaram
terao extremamente coordenada entre funes a literatura mdica: uma relacionada a um suporte
voluntrias e autnomas. insuficiente ou patolgico da parede vaginal ante-
65
rior e outra focada na presena de uma disfuno uma tcnica cirrgica que perdura at os dias
uretral intrnseca. Vrios mtodos de tratamentos atuais4.
e procedimentos cirrgicos foram propostos ba- Algum tempo depois, em 1923, Bonney
seados em suas explicaes tericas2. descreveu suas observaes clnicas, enfatizan-
Entretanto, apesar destas duas teorias do o achado da perda urinria estar associada a
principais terem sido exaustivamente estudadas manobras de esforo e ser mais frequentemente
ao longo do tempo e inclusive subdivididas para observada em mulheres multparas. Em seus es-
uma melhor compreenso, infelizmente ainda no tudos baseados em anatomia cirrgica descreveu
dispomos de um completo conhecimento da ana- a IUE como associada a uma perda do suporte
tomia da uretra e suas estruturas circunvizinhas, anatmico uretral, levando a um deslocamento da
bem como um entendimento satisfatrio da fisio- juno uretro-vesical inferiormente snfise pbi-
logia do intricado mecanismo esfincteriano pelo ca. Esta alterao do posicionamento seria funda-
qual a continncia urinria mantida, podendo-se mental para a instalao do quadro clnico.5
afirmar que a etiologia da IUE ainda indefinida e Bonney descreveu inclusive diferentes
certamente multifatorial3. pontos de perda de suporte da parede anterior va-
O complexo vesico-esfincteriano femini- ginal (superior, mdio e inferior), destacando que
no, at pela sua prpria conformao anatmica, apenas deficincia da parte distal levava IUE.5
exposto a uma srie de fatores durante a vida Suas descries detalhadas foram a base para as
que impe um maior risco de incontinncia urin- diversas teorias subseqentes sobre falha anat-
ria que o masculino. So relatados fatores que mica como fator associado IUE.
predispe (gentica, raa, colgeno), promovem Tais teorias foram questionadas por vrios
(estilo de vida, nutrio, obesidade, tabagismo, autores ao longo dos anos. Em um estudo com
menopausa, constipao e medicaes), des- 84 mulheres incontinentes, Fantl observou que o
compensam (envelhecimento, imobilidade fsica, eixo uretral em repouso e durante o esforo no
doenas degenerativas) e incitam (gravidez, par- era diferente entre mulheres continentes e incon-
to vaginal, cirurgias vaginais, leso muscular e tinentes e que vrias mulheres continentes apre-
radiao). A interao destes fatores, em maior sentavam um deslocamento inferior da juno
ou menor grau, lesa o mecanismo esfincteriano uretro-vesical.6 Outros questionaram a influncia
e est associado ao surgimento de IUE3. As prin- do colo vesical aberto na gnese da IUE. Versi et
cipais teorias que tentam explicar a fisiopatologia al observaram que 51% das mulheres climatricas
da IUE so descritas a seguir: continentes apresentavam colo vesical aberto na
vdeo-urodinmica.7 Achado ultrasonogrfico de
1. Teoria das Alteraes do Eixo Uretrovesical colo vesical aberto em 21% de mulheres nulpa-
e Posicionamento Uretral ras e continentes corroboraram esta observao.8
Estes estudos sugerem que o esfncter uretral
As teorias iniciais sobre a IUE refletiam o distal mais importante do que o colo vesical ou
conhecimento do incio do sculo passado que o esfncter interno na manuteno da continncia
era basicamente ancorado por estudos anatmi- feminina.
cos e por observaes epidemiolgicas dos fato-
res de risco relacionados incontinncia urinria. 2. Teoria das Alteraes na Transmisso
Assim, os primeiros autores focaram sua ateno de Presses.
em alteraes do colo vesical, na falta de com-
presso anatmica uretral e em um mau posicio- O desenvolvimento da manometria aco-
namento da uretra. plada cistografia convencional permitiu o estu-
Em 1913, Kelly atribui a IUE a um afuni- do das presses vesicais e uretrais no momento
lamento do colo vesical, o qual ele hipotetizou do esforo. Utilizando esta ferramenta, Barnes
ser causado por perda da elasticidade ou tnus teorizou que a IUE surgia ou por aumento das
normal do esfncter uretral e vesical, levando a presses vesicais ou por diminuio do poder de
um colo vesical aberto. Para corrigir este pro- resistncia e ao do esfncter, ou por uma as-
blema ele sugeria a sutura dos tecidos relaxa- sociao de ambos mecanismos.9 Utilizando este
dos ao nvel do colo vesical, surgindo assim preceito, no incio da dcada de 60, Enhorning
66
desenvolveu um cateter uretral com possibilidade portncia da musculatura lisa na manuteno

de registro simultneo de presses vesicais e ure- da continncia urinria.13
trais. Com tal tecnologia, este autor demonstrou Tal achado foi confirmado por estudos
que em mulheres continentes a presso uretral neurofisiolgicos do assoalho plvico em mulhe-
excedia a presso vesical, tanto durante o repou- res incontinentes que demonstraram sinais de de-
so quanto em momentos de aumento de presso nervao pudenda, o que sugeria uma etiologia
intra-abdominal. Ele hipotetizou que este aumen- neurognica da IUE e no somente um problema
to era por transmisso da presso intra-abdomi- de transmisso inadequada de presses.14 Esta
nal para a bexiga e parte da uretra proximal acima observao reforou a importncia da integridade
do assoalho plvico.10 estrutural da uretra na manuteno da continn-
Este autor concluiu dos seus estudos que cia e explicava porque algumas mulheres sub-
para manter a continncia urinria a uretra deve metidas s cirurgias retropbicas de reposiciona-
estar localizada acima do assoalho plvico de tal mento uretral permaneciam com IUE.
forma que a presso transmitida para a bexiga O surgimento desta nova teoria parecia
seja igualmente transmitida para a uretra, cau- ser incompatvel com as teorias vigentes at ento
sando um aumento compensatrio na presso de que enfatizavam uma deficincia na transmisso
fechamento.10 Esta teoria da fisiopatologia da IUE de presses como primordial para o surgimento
prevaleceu at final dos anos 70. da IUE. Para resolver este dilema os autores es-
Com o uso cada vez mais comum da uro- tabeleceram a deficincia esfincteriana intrnseca
dinmica, posteriormente alguns investigadores como um sub-tipo da IUE, onde o esfncter uretral
sugeriram que a fisiopatologia da IUE inclua al- era deficiente e incapaz de gerar resistncia su-
guns outros fatores urodinmicos que no somen- ficiente para reter a urina durante momentos de
te uma m transmisso de presso para a uretra. esforo.
Outros parmetros como a presso mxima de Vrios fatores de risco para a deficincia
fechamento uretral e o comprimento uretral fun- esfincteriana intrnseca foram propostos e sua
cional tambm eram importantes.11 Alm do mais apresentao clnica evidenciada por diferentes
outros autores observaram que apesar de uma meios. Assim uma baixa presso de fechamento
presso de transmisso menor que 90% apre- uretral, uma baixa presso de perda sob esforo
sentar elevados valores de sensibilidade e valor ou uma uretra fixa com colo no mvel e aber-
preditivo positivo para o diagnstico de inconti- to fluoroscopia passaram a ser utilizados como
nncia urinria, apresentava um especificidade parmetros clnicos de deficincia esfincteriana
de apenas 56%, refletindo o fato de que muitas intrnseca.
mulheres continentes tm tambm diminuio de Levando em conta o parmetro de pres-
transmisso de presso.12 so de perda sob esforo, McGuire props uma
classificao que considerava valores abaixo
3. Teoria da Disfuno Esfincteriana de 60 cmH20 como consequncia de deficincia
esfincteriana intrnseca. Pacientes com presso
Em 1976 um novo conceito a respei- de perda acima de 90 cmH20 eram considera-
to da fisiopatologia da IUE foi introduzido por das como portadoras de IUE secundria a cau-
McGuire. Segundo este autor as alteraes em sas anatmicas (hipermobilidade) e pacientes
ngulos uretrais e posicionamento uretral no com valores intermedirios como uma combina-
explicavam todos os casos de IUE, introduzin- o de defeitos anatmicos e deficincia intrn-
do o conceito de deficincia uretral intrnseca seca.15
aps estudos do efeito da rizotomia sacral na Esta dicotomizao da etiologia da IUE
funo vesical e uretral. Este autor observou entre falha do suporte anatmico e deficincia do
que mesmo realizando rizotomia, o que levava esfncter uretral validou tanto as teorias anatmi-
denervao do esfncter uretral externo e da cas quanto funcionais, tornado-as mutuamente
musculatura esqueltica para-uretral, no havia exclusivas e estimulou uma prtica clnica j vi-
mudana na presso uretral de repouso ou na gente de se indicar as suspenses retropbicas
funo do msculo liso uretral e que as pacien- para pacientes com falha do suporte uretral e as
tes no desenvolveram IUE, confirmando a im- cirurgias de sling para pacientes com falncia es-
67
fincteriana, algo que perdurou at bem recente- parede vaginal ou dos ligamentos, fscias e ms-
mente.16 culos que a sustentam.18
De acordo com esta teoria, esta frouxido
4. Teoria hammock da parede anterior da vagina ativaria receptores
de distenso no colo vesical e uretra proximal,
Em 1994 Delancey introduziu uma nova desencadeando um reflexo miccional inadequa-
teoria que tentava combinar perda do suporte do, resultando em hiperatividade detrusora e ur-
uretral e disfuno esfincteriana. Baseado em es- gncia miccional. Da mesma forma haveria surgi-
tudos cadavricos, Delancey descreveu a uretra mento de IUE por uma dissipao das presses
como repousando em uma camada de suporte de fechamento uretral, pois sob circunstncias
da fscia endoplvica e da parede vaginal ante- normais o msculo pubococcgeo levanta a pa-
rior. Esta camada estabilizada atravs de suas rede anterior da vagina, comprimindo a uretra e
conexes com o arco tendneo e a musculatura fechando o colo vesical, impedindo perdas. Frou-
do assoalho plvico. Este autor hipotetizou que a xido do ligamento pubo-uretral e da parede va-
fscia pubo-cervical fornece um suporte do colo ginal anterior causariam hipermobilidade uretral e
vesical maneira de uma rede (hammock) e as- dissipao de presses, levando IUE.18
sim cria um anteparo para a compresso da ure- A introduo desta teoria levou a uma
tra proximal durante aumentos da presso intra- nova gerao de procedimentos anti-incontinn-
abdominal. Neste momento, esta presso seria cia, com o surgimento dos slings de tero mdio
transmitida para o colo vesical e uretra proximal, uretral sem tenso (TVT), que reforam o tero
resultando em fechamento uretral, pois a uretra mdio da uretra substituindo o ligamento pubo-
seria comprimida contra um suporte rgido da fs- uretral deficiente, que pela facilidade tcnica as-
cia pubo-cervical e parede vaginal anterior. A per- sociada a elevados ndices de sucesso, tornaram-
da deste suporte comprometeria uma transmisso se o procedimento mais comumente utilizado nos
igualitria das presses intra-abdominais.17 Esta dias atuais.
parte da teoria combina as teorias de Bonney e
Enhorning. Concluso
Por outro lado, a disfuno neuromuscular
tambm foi abordada em sua teoria. Segundo De- Anos de estudos e pesquisas sobre a fisio-
lancey, existem conexes da fscia pubo-cervical patologia da IUE demonstraram que, semelhante
com inseres da musculatura levantadora do fisiologia do mecanismo de continncia urinria,
nus ao nvel da snfise pbica. Ele hipotetizou trata-se de um assunto complexo e indefinido. A
que esta conexo com a musculatura do assoalho apresentao clnica e todo o contexto que envol-
plvico permitiria elevao ativa do colo vesical ve o seu surgimento no podem ser explicados
durante sua contrao, ajudando no mecanismo por um nico fator ou teoria. A IUE deve ser vista
de continncia. Uma deficincia muscular secun- como um problema resultante de uma associao
dria a leso neuronal comprometeria este meca- de fatores que, atuando de forma conjunta, levam
nismo auxiliar.17 a este quadro clnico.
No ltimo sculo muito se progrediu no
5. Teoria Integral conhecimento da fisiopatologia da IUE. Novas
tecnologias permitiram um aprofundamento no
Em 1990 Petros e Ulmsten propuseram entendimento do mecanismo de continncia
uma teoria que explicaria ao mesmo tempo tan- urinria, fazendo surgir teorias que evoluram
to a IUE quanto a urge-incontinncia. Esta teo- de um contexto meramente anatmico, para
ria leva em conta a inter-relao das estruturas uma conjuno de fatores anatmicos e fun-
envolvidas no mecanismo de continncia, bem cionais diversos. Assim, ao manifestar uma
como os efeitos da idade, hormnios e tecidos incontinncia urinria de esforo, mltiplos as-
cicatriciais locais. Segundo estes autores, os sin- pectos do mecanismo de continncia urinria
tomas de IUE e urge incontinncia derivam, por podem estar alterados e a correo de apenas
diferentes razes, de uma frouxido anatmica um fator poder ser insuficiente para curar a
na parede vaginal anterior por defeitos da prpria paciente.
68
No presente momento, novos mtodos de dinmicos tm sido questionados, existindo uma

investigao dos circuitos neurais envolvidos no tendncia mundial de transformao do seu trata-
controle urinrio tm sido estudados. Recentes mento em procedimentos minimamente invasivos
pesquisas tm procurado estabelecer modelos e rpidos.
experimentais de IUE e antigos parmetros uro-
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69
70
Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Feminina
Captulo V
Diagnstico Clnico e Fisioteraputico da

Incontinncia Urinria Feminina
Professora de Uroginecologia (Uniceub), Mestre em Gerontologia,

especialista em Sade da Mulher
Jos Carlos de Almeida
Doutor em Cincias Mdicas, Presidente da SBU/09

Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU
71
Aline Teixeira Alves / Jos Carlos de Almeida
72
Introduo sido associada positivamente aos achados urodi-

nmicos em cerca de 80% dos casos1.
A incontinncia urinria (IU) uma afec- A perda involuntria de urina acompa-
o cada vez mais frequente no atendimento nhada ou precedida por um desejo miccional
ambulatorial. Casusticas relatam prevalncias intenso, sugere IUU. O achado urodinmico
de 10% a 25% das mulheres de 15 a 64 anos1; caracterstico a presena de contraes no-
outras chegam a dois teros da populao femi- inibidas simultneas perda. Contudo, tais
nina2. Contudo, apenas 25% das acometidas pro- contraes podem estar presentes em at cer-
curam atendimento especializado2,3. ca de 10% dos casos em que a queixa principal
Vrias modalidades podem ser emprega- sugere apenas IUE1,2.
das para o correto diagnstico da IU, merecendo A queixa de perdas aos esforos em pa-
destaque a anamnese detalhada, o exame fsico, cientes com urge-incontinncia aventa a possibili-
exames laboratoriais e exames especficos mais dade de IUM.
invasivos. Vale ressaltar que, na medicina e fisio-
terapia baseadas em evidncia, qualquer mtodo Exame Fsico
propedutico se justifica apenas quando este in-
fluencia o tratamento, promovendo melhores re- Deve incluir:
sultados teraputicos.
Exame ginecolgico: deve ser realizado com a
Anamnese paciente em posio de litotomia. A ectoscopia
deve identificar sinais de hipoestrogenismo mu-
A histria e quadro clnico da IU so de cosa frivel, diminuio da rugosidade e da lubrifi-
extrema importncia para um correto diagnsti- cao da mucosa , dermatites, distopias genitais
co. Vrias informaes devem ser obtidas rela- e perda no-uretral (sugestiva de fstulas uroge-
tivas a antecedentes pessoais, incio, durao e nitais ou ectopia ureteral). A pesquisa de perda
intensidade dos sintomas, uso de medicaes, urinria deve proceder em ortostase e posio
doenas associadas, gravidade, frequncia, fa- ginecolgica, com a bexiga cheia utilizando-se
tores desencadeantes, presena de sintomas de da manobra de esforo Valsalva. O prolapso
enchimento, hbito intestinal e impacto na quali- de cpula ou cistocele de alto grau podem estar
dade de vida (QL). presentes ou se pronunciarem durante o esforo
Aspectos relevantes como cirurgia pl- (Fig. 1). A manobra de Valsalva deve ser realizada
vica prvia, paridade, presena de doenas que tambm aps reduo do prolapso, pois o mesmo
possam afetar a funo sensorial/motora do trato pode ocultar a perda urinria.
urinrio inferior (diabetes, insuficincia cardaca
pneumopatias, neuropatias, doenas neurolgi- Exame neurolgico: o estado mental, a marcha
cas e psiquitricas), alm de obesidade, infeco e o equilbrio devem ser notados; as anlises de
urinria (ITU) e estado hormonal devem ser in- fora muscular e dos reflexos dos membros in-
vestigados. feriores e da sensibilidade perineal tambm so
Vrias medicaes tm sido associadas importantes. Trs testes simples avaliam o arco-
perda urinria, tais como anti-hipertensivos, an- reflexo sacral e demonstram a integridade do
tidepressivos, hipnticos, relaxantes musculares, componente motor do nervo pudendo: reflexos
anti-histamnicos, diurticos e cafena4,5. bulbocavernoso, cutneo-anal e reflexo da tosse.
Em virtude dos diferentes tipos de IU O arco reflexo sacral pode estar ausente em at
incontinncia urinria de esforo (IUE), incon- 20% das pacientes normais2,6.
tinncia urinria de urgncia (IUU) e inconti- 1. Reflexo bulbocavernoso: contrao do
nncia urinria mista (IUM) , sinais e sintomas msculo bulbocavernoso aps estimulao do cli-
sugestivos de cada quadro podem ser encon- tris;
trados. 2. Reflexo cutneo-anal: contrao do es-
A perda de urina durante atividades que fncter anal aps estimulao da pele perianal;
causem elevao na presso abdominal, no as- 3. Reflexo da tosse: contrao da muscu-
sociada urgncia miccional, sugere IUE e tem latura do assoalho plvico durante a tosse.
73
Avaliao Funcional do Assoalho Plvico
A avaliao funcional do assoalho plvico

proporciona a noo da capacidade de contrao
da musculatura plvica e permite a adequao do
planejamento teraputico de acordo com a fun-
cionalidade de cada paciente, com maiores chan-
ces de sucesso teraputico. Porm, ainda hoje a
avaliao funcional do assoalho plvico continua
inadequada prtica clnica, pois no existem
testes especficos que simulem verdadeiramente
as condies dirias dessas contraes7.
Durante a palpao inicial observam-se
simetria, cicatrizes, laceraes, presena de dor
e reas atrficas em todo o canal vaginal. A pal-
pao um mtodo simples e de baixo custo; po-
rm, ainda de natureza subjetiva e sem validao
cientfica8.
Em uma segunda etapa, solicita-se uma
contrao muscular e avalia-se a fora e a funcio-
nalidade dos msculos do AP. A contrao mus-
cular depende da conscincia corporal da pacien-
te e da experincia do terapeuta.
Existem algumas escalas de avaliao di-
gital que classificam o grau de fora muscular, tais
Figura 1. Prolapso evidenciado manobra como: Ortiz, Oxford e Brink.
de Valsalva
Escala de Ortiz9
Grau 0: Sem funo perineal
Grau 1: Funo perineal objetiva ausente,
reconhecida somente palpao
Escala Brink11
74
Grau 2: Funo perineal objetiva dbil, repouso. Anota-se o nmero de contraes rpidas
conhecida somente palpao de um segundo (at dez vezes).
Grau 3: Funo perineal objetiva e resis- E = every, C = contractions, T = timed:
tncia opositora, no mantida palpao a medida do examinador para monitorizar o pro-
Grau 4: Funo perineal objetiva e resis- gresso da paciente por meio da cronometragem
tncia opositora mantida palpao por mais de de todas as contraes.
5 segundos. Coordenao: importante monitorizar a
habilidade da paciente de relaxar de maneira r-
Escala de Oxford11 pida e completa. Um relaxamento parcial ou mui-
Grau 0: Ausncia de contrao dos ms- to lento significa uma coordenao insatisfatria,
culos perineais. enquanto um relaxamento total e rpido significa
Grau 1: Esboo de contrao muscular uma coordenao satisfatria.
no sustentada.
Grau 2: Presena de contrao de peque- Stop Test
na intensidade, mas que se sustenta.
Grau 3: Contrao sentida com um au- O Stop test pode ser utilizado como ou-
mento da presso intravaginal, que comprime os tra tcnica para avaliar o AP, no devendo ser
dedos do examinador, havendo pequena eleva- utilizado como programa de exerccios plvicos,
o da parede vaginal posterior. restringindo-se apenas propedutica.
Grau 4: Contrao satisfatria, que aperta O teste realizado durante a mico da
os dedos do examinador, com elevao da pare- paciente, que deve ser orientada a manter a mus-
de vaginal posterior em direo snfise pbica. culatura abdominal relaxada e interromper o jato
Grau 5: Contrao forte, compresso fir- urinrio aps cinco segundos de seu incio, uma
me dos dedos do examinador com movimento po- ou duas vezes. A classificao do stop test a
sitivo em relao snfise pbica. seguinte:
Outro teste utilizado tanto para avaliao Grau 0: No consegue interromper o jato
quanto para tratamento das disfunes do assoa- urinrio.
lho plvico (AP) o teste PERFECT11, que quan- Grau 1: Consegue interromper parcial-
tifica a intensidade, a durao e a sustentao da mente o jato urinrio, mas no consegue manter
contrao. Sua reprodutibilidade e confiabilidade a interrupo.
tm sido confirmadas por diversos autores. Grau 2: Consegue interromper parcial-
O esquema PERFECT para avaliao fun- mente o jato urinrio e mantm, por curto interva-
cional do AP compreende os seguintes itens: lo de tempo, a interrupo.
P = power (fora muscular): avalia a pre- Grau 3: Consegue interromper totalmente
sena e a intensidade da contrao voluntria do o jato urinrio, mantendo a interrupo, mas com
assoalho plvico, graduando-se de 0 a 5 de acor- tnus muscular fraco.
do com a escala Oxford. Grau 4: Consegue interromper totalmente
E = endurance (manuteno da contra- o jato urinrio, mantendo a interrupo com bom
o): uma funo do tempo (em segundos) em tnus muscular.
que a contrao voluntria mantida e sustenta- Grau 5: Consegue interromper totalmente
da (ideal mais de dez segundos), sendo o resulta- o jato urinrio, mantendo a interrupo com tnus
do da atividade de fibras musculares lentas. muscular forte.
R = repetio das contraes mantidas:
Nmero de contraes com durao satisfatria Perinemetro
(cinco segundos) que a paciente consegue rea-
lizar aps um perodo de repouso de quatro se- Na dcada de 1940, Arnold Kegel avalia-
gundos entre elas. O nmero conseguido sem va a contrao da musculatura perineal com ob-
comprometimento da intensidade anotado. servao visual do registro da presso, utilizando
F = fast (nmero de contraes rpidas): um perinemetro que um dispositivo sensvel
Medida da contratilidade das fibras musculares presso e prov valores numricos para a contra-
rpidas determinadas aps dois minutos de re- o muscular.
75
A captao de presso no restrita xos e, quando h queixa de urgncia miccional,

musculatura do AP e esse fato deve ser conside- importante que o paciente relate o grau de ur-
rado, uma vez que 37% das mulheres no tm gncia, utilizando uma escala de 0-10 ou avalian-
conscincia corporal de sua musculatura plvica do em minutos quanto tempo ele poderia esperar
e no conseguem contrair seus msculos peri- antes da mico.
neais quando isso lhes solicitado, executando Alguns autores demonstraram que um
a manobra de Valsalva em algumas situaes, dirio miccional complexo e de longo prazo di-
tornando a aferio da presso imprecisa. Outra minui a confiana nos resultados. Um dirio de
desvantagem da avaliao com o perinemetro trs dias longo o suficiente para ser confivel,
a falta de aplicabilidade na posio ortosttica, e curto o suficiente para diminuir a sobrecarga
em que a grande maioria das mulheres perde do paciente e aumentar a sua confiana13. Ny-
urina. gaard e Holcomb (2000)14 relataram boa correla-
o de 0,887 entre os trs primeiros dias de um
Exames Complementares dirio de sete dias e os ltimos quatro dias. Eles
sugerem que o dirio miccional de trs dias seja
Dirio Miccional uma medida adequada para o desfecho clnico
uma vez que ele avalia os sintomas antes e aps
O dirio miccional um registro do com- a conduta teraputica.
portamento miccional preenchido pela paciente. O diagnstico feito pelo dirio miccional
Ele est entre os melhores meios de obteno pode ser limitado; porm, trata-se de uma ava-
de dados objetivos sobre sintomas subjetivos12. liao simples, de baixo custo e no invasiva,
opcional para a prtica clnica e recomendada recomendvel para avaliar pacientes com in-
para investigaes cientficas. continncia antes de outros testes mais inva-
So levadas em considerao: frequncia sivos, como a avaliao urodinmica. O dirio
urinria diurna e noturna, intervalos entre mic- miccional tambm confivel e vlido na avalia-
es, volume urinado (ml), ingesto lquida (ml), o dos sintomas da bexiga hiperativa, incluin-
se houve perda e motivo da perda, urgncia mic- do episdios de urgncia, urge-incontinncia e
cional, urge-incontinncia, utilizao de absorven- noctria13.
tes e trocas dirias, mices noturnas, enurese e Os parmetros considerados normais
volume total de mices. para mulheres saudveis so: mdia de volume
O dirio miccional deve registrar todos os miccional de 230ml a 250ml, mdia de frequncia
eventos miccionais durante um determinado perde 5,7 a 7,3 e volume total eliminado de 1.272ml
odo. Alguns dirios miccionais so mais simples a 1.350ml15. Fitzgerald et al. (2002)16 estudaram
e o paciente solicitado a anotar apenas as mic- os hbitos miccionais utilizando o dirio miccional
es e os episdios de incontinncia. A quantida- em mulheres assintomticas e relataram que as
de de mices, o intervalo entre as mesmas, o variveis do dirio so afetadas pela idade, raa,
volume e os episdios de perda so mais comple- e ingesto de lquidos. Portanto devem-se obser-
Modelo de Dirio Miccional
76
var todas essas variveis antes de se aplicar esse padronizao. Bates et al.15 (1983) descreveram
instrumento. um Pad Test estruturado de uma hora que foi
aprovado pela ICS em 1983. Esse teste de cur-
Pad Test (Teste do Absorvente) ta durao, entretanto, mostrou baixa correlao
em estudos multicntricos, alm de ser altamente
O Pad Test ou teste do absorvente um dependente do volume vesical.
mtodo diagnstico usado para detectar e quan- Os testes de longa durao (24 e 48 ho-
tificar a perda urinria. Baseia-se no ganho de ras) parecem ser mais confiveis e precisos; po-
peso do absorvente durante o perodo do teste rm, a aderncia e a tolerncia das pacientes so
em condies padronizadas. Trata-se de uma melhores nos testes de curto prazo, que so ob-
avaliao objetiva e recomendado para os en- viamente mais baratos e mais fceis. A ICS reco-
saios investigativos e opcionais na prtica clnica. menda uma padronizao do volume vesical nos
A tcnica foi introduzida por Walsh e Mills13 testes de 20 minutos, uma hora e nos testes do-
(1981) e Sutherst et al. (1981)17 sem nenhuma miciliares de 24 horas (NE 3, GR C para ambos).
Protocolo para utilizao do Pad Test segundo alguns autores
O teste de longa durao feito predo- dendo trocar os protetores assim que achar ne-
minantemente no domiclio da paciente que utili- cessrio. No final do perodo, so guardados em
za um protetor em suas atividades rotineiras. O saco de plstico e depois pesados. O aumento
peso do absorvente aferido antes e aps esse de peso entre 5,5gr a 8gr em 24 horas con-
perodo previsto. A paciente orientada a anotar siderado normal e, acima disso, considerado
o volume de lquido ingerido e as mices, po- incontinncia.
Anlise comparativa entre o Pad Test de 1 hora x 24 horas
77
O teste do absorvente pode quantificar a Avaliao Urodinmica

perda de urina com certo grau de confiabilidade;
porm, no fornece nenhuma informao sobre o O estudo urodinmico tem como objetivo
mecanismo que levou perda urinria, no diag- reproduzir os sintomas referentes perda urin-
nosticando a causa da IU. ria, determinando sua causa, avaliando a funo
detrusora e esfincteriana.
Teste do Cotonete (Q tip test) Estudos conduzidos demonstraram eleva-
da concordncia entre os achados urodinmicos
Descrito em 1971 por Crystle et al.20 pode e os sintomas de IUE, quando estes so os nicos
ser empregado para avaliar a presena de hiper- presentes, com ndices variando de 76% a 90%1,8.
mobilidade uretral. Com a paciente em posio gi- Por outro lado, quando outros sintomas esto pre-
necolgica, um swab (cotonete) estril lubrificado sentes, como urgncia, esses valores diminuem.
com lidocana gel inserido na uretra at a bexiga Contraes involuntrias podem estar presentes
e tracionado at que seja percebida uma resis- em cerca de 9% das mulheres com diagnstico
tncia, causada pelo colo vesical; a paciente , de IUE. Sabe-se ainda que o estudo urodinmico
ento, orientada a realizar manobra de Valsalva pode no evidenciar tais contraes em at 50%
e observa-se a variao no grau de angulao do das pacientes com bexiga hiperativa.9
cotonete. Se for superior a 30o, denota hipermobi- Em pacientes com diagnstico clnico de
lidade uretral (Fig. 2). IUE, o estudo urodinmico no obrigatrio (GR
A). Em mulheres com sintomas atpicos ou suges-
tivos de HD a avaliao urodinmica recomen-
dada previamente ao tratamento clnico ou cirr-
gico (GR D)8.
Resumo
A incontinncia urinria uma afeco

com grande impacto na qualidade de vida da mu-
lher e seu correto diagnstico fundamental para
um tratamento adequado. Uma srie de informa-
es fundamentais ser obtida se observados e
adequadamente realizados os seguintes pontos:
O teste, porm, tem baixas especificidade - Anamnese detalhada;

e sensibilidade para o diagnstico da IU. De fato, - Exame fsico ginecolgico e neurolgico;
encontraram-se 86% de pacientes continentes - Avaliao funcional do assoalho plvico;
com teste positivo. Montz e Stanton21 verificaram - Dirio miccional;
que 32% das pacientes com teste positivo tinham - Teste do absorvente;
hiperatividade detrusora e 39% das com teste ne- - Teste do cotonete;
gativo, IUE. - Estudo urodinmico.
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79
80
Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos na Incontinncia Urinria Feminina
Captulo VI
Anlise Crtica dos Mtodos Diagnsticos

na Incontinncia Urinria Feminina
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da

Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.
Renata M. Campos

Fernanda Dalphorno (TEGO- SP)
Mdica Ginecologista
81
Viviane Herrmann / Renata M. Campos / Fernanda Dalphorno
82
Introduo lenta, sendo o segundo em maior nmero, tor-

na-se essencial aplicao do teste do reflexo
Na era da medicina baseada em evidn- de estiramento mximo nos msculos perineais.
cia, qualquer mtodo propedutico se justifica Esse teste realizado da mesma forma com to-
apenas quando influencia o tratamento, promo- que bidigital exercendo-se uma presso rpida
vendo melhores resultados teraputicos. Nos para baixo e para fora, a fim de observarmos a
Estados Unidos so gastos 32 bilhes de dla- atividade do msculo. Caso seja de forma len-
res anualmente com o tratamento de Incontinn- ta, classificamos como dficit de coordenao,
cia Urinria (IU) sendo que, aproximadamente ou diminuio do tnus de repouso. Se de forma
400 milhes, correspondem investigao diag- rpida, o mesmo classificado como normal, ou
nstica desta patologia1. Obviamente, funda- seja, com um tnus de repouso satisfatrio, por-
mental que este investimento represente uma tanto com boa coordenao.
melhora significativa no alvio dos sintomas de Aps conhecermos a funcionalidade dos
IU, que acometem milhes de mulheres em todo msculos perineais e testarmos esses reflexos,
o mundo, comprometendo acentuadamente sua identificamos se a sensibilidade desses msculos
qualidade de vida. est preservada ou no, ou seja, a propriocepo,
A abordagem teraputica mnima inclui que determinar o incio de um tratamento bem
uma minuciosa anamnese, exame fsico e urogi- sucedido.
necolgico completo. Na anamnese devemos in- Testes de urina I e urocultura so sempre
vestigar os sintomas urinrios de forma precisa. recomendados, no apenas para excluir infeco
Para tanto solicitamos s pacientes informaes do trato urinrio (ITU), mas tambm porque em
detalhadas sobre a frequncia, durao, fatores muitos casos, haver indicao de procedimen-
de melhora ou piora e impacto na qualidade de tos diagnsticos mais invasivos, como o estudo
vida, dentre outros. Tambm importante relacio- urodinmico, que devero encontrar o trato urin-
nar os antecedentes pessoais e medicaes em rio estril. Testes clnicos de baixo custo e no
uso. Doenas como diabetes, insuficincia card- invasivos so tambm recomendados na prope-
aca e neuropatias, podem interferir nos sintomas dutica mnima, incluindo: teste de esforo, teste
referidos. do cotonete (Q-tip test) e o teste do absorvente
No exame fsico, deve-se valorizar o trofis- (pad-test).
mo genital, a presena de distopias, bem como a
funcionalidade dos msculos do assoalho plvico. Teste de esforo: o teste dever ser realizado
com a bexiga confortavelmente cheia (300ml),
Avaliao Fisioterpica solicitando-se paciente que realize manobra de
Valsalva ou tosse. No se observando a perda na
Essa avaliao permite conhecer o grau posio de litotomia, recomenda-se a repetio
de contrao perineal, atravs do toque vaginal do teste com a paciente em posio ortosttica.
bidigital com a paciente em posio ginecolgi-
ca. Por meio do esquema PERFECT, proposto Teste do cotonete (Q-tip test): com a paciente
por Bo e Larsen (1990), a fora seria graduada em posio de litotomia, introduz-se um cotone-
de 0 a 5,ou seja, desde a ausncia da contrao te embebido em anestsico local gel atravs do
perineal at uma contrao forte. Alm disso, meato uretral externo at o nvel do colo vesical,
esse esquema permite conhecer outros pontos solicitando-se paciente que realize a manobra
importantes da atividade motora dos msculos de Valsalva. Deslocamentos maiores de 30 da
do assoalho plvico como a endurance, o n- haste do cotonete indicam uma hipermobilidade
mero de repeties das contraes mantidas e do colo vesical. Em relao avaliao ao ultras-
das contraes rpidas. Em 1996, Ortiz et al., som, o teste do cotonete apresenta baixa especi-
simplificaram a avaliao funcional e passaram ficidade (38,5%), devendo ser analisado em con-
a considerar a fora como graduada apenas de junto com outros dados clnicos2.
0 a 4. A tonicidade muscular tambm dever ser
testada, uma vez que, o fato do assoalho plvico Teste do absorvente (Pad-test): permite quan-
ser constitudo de fibras de contrao rpida e tificar a perda urinria, classificar a gravidade a
83
avaliar o sucesso teraputico em mulheres com Em algumas situaes, quando no

IU, de forma simples, no invasiva e eficaz, porm possvel determinar a etiologia precisa da in-
no representa um mtodo capaz de discriminar continncia urinria ou h falha na abordagem
a etiologia da perda urinria. O teste do absor- teraputica inicial, recomenda-se realizao do
vente realizado em ambulatrio, aps ingesto Estudo Urodinmico (EU). Por se tratar de m-
de 500ml de lquido em 15 minutos A paciente todo invasivo, desconfortvel e custoso, tem sua
ento orientada a colocar um absorvente previa- indicao em situaes especiais como sinto-
mente pesado e durante o perodo de uma hora, mas desencadeados no climatrio, aps falha
solicitado paciente que faa alguns movimentos cirrgica prvia ou em casos de prolapso genital
como andar, correr, fazer manobras como tosse e acentuado.
espirro, alm de abaixar e levantar por algumas A Sndrome da Bexiga Hiperativa, com
vezes. Aps este perodo a paciente retira o ab- diagnstico baseado na sintomatologia clnica,
sorvente e este novamente pesado. Diferenas no necessita do EU para o incio do tratamento,
maiores que 1g entre o peso inicial e o final tra- seja este medicamentoso ou fisioterpico. Ainda,
duz uma perda urinria significativa. Pad test na grande maioria dos casos, os sintomas urin-
recomendado para pesquisa e opcional na prtica rios irritativos em casos de IU Mista desaparecem
clnica, segundo o IUGA Research and Develop- aps a realizao de cirurgias anti-incontinncia,
ment Committee, 20083. no se constituindo, portanto, indicao para rea-
Alm dos testes clnicos mencionados lizao de EU pr-operatrio.
anteriormente, o Dirio Miccional (DM) tambm Na era dos slings, questiona-se a influn-
representa um importante aliado na avaliao de cia do EU na discriminao entre a IU decorrente
pacientes com IU, pois representa um monitora- da hipermobilidade do colo vesical e a deficin-
mento do comportamento miccional, considerado cia esfincteriana intrnseca Enquanto alguns no
a melhor tcnica para obteno de informaes encontram associao entre a Presso de Perda
objetivas sobre sintomas subjetivos. Recomenda- sob Esforo (PPE) a o resultado cirrgico6, outros
se o DM de trs dias, devendo a paciente registrar, consideram que casos mais severos e com PPE
neste perodo, o volume urinado a cada mico, muito baixas no devam ser submetidas a sling
horrio de cada mico, nmero de absorventes pela via transobturatria, e sim pela via retrop-
trocados, volume de lquido ingerido e o registro bica.
do sintoma de urgncia miccional, assinalado Maior risco de disfuno miccional ps-
segundo a intensidade, de zero a duas cruzes operatria encontrado em mulheres submeti-
(0 - ++). recomendada a aplicao do DM antes das a EU pr-operatrio que apresentam Pres-
de testes mais invasivos, como o estudo urodin- so Detrusora urofluxometria inferior a
mico, por ser simples no invasivo e de mnimo 12cmH2O. O diagnstico da obstruo infravesi-
custo, bem como por colaborar na elucidao de cal na mulher, particularmente aps cirurgia an-
quais testes subsequentes sero necessrios. tiincontinncia, de grande relevncia, necessi-
Realizado fora de ambiente hospitalar e avalian- tando de EU. O nomograma de Blaivas7 segundo
do a paciente por maior perodo de tempo, o DM a literatura, hiperdiagnostica a obstruo infra-
importante instrumento no diagnstico da Sndro- vesical, devendo ser considerado com cautela e
me da Bexiga Hiperativa4. correlacionados clnica e a outros parmetros
Em casos suspeitos de disfuno miccio- da urofluxometria.
nal, especialmente com sintomas sugestivos de Concluindo, no h at o momento evi-
obstruo infravesical, ou em mulheres com ITU dncia de que o Estudo Urodinmico influencie
de repetio, a avaliao do volume residual ps- o resultado teraputico em mulheres com incon-
miccional (VR) pode representar importante ins- tinncia urinria, e a propedutica complementar
trumento propedutico. O VR pode ser avaliado no supera em grau significativo a eficcia da
atravs de cateterizao uretral ou ultrassom, ha- avaliao clnica, nem deve substitu-la.
vendo boa correlao entre ambos5. No h con- Devemos sempre ter em mente o bem es-
senso com relao ao volume residual normal, tar da paciente e sua qualidade de vida, utilizando
porm na prtica clnica consideram-se aceitveis as vrias facetas dos mtodos diagnsticos em
valores inferiores a 100ml. prol deste objetivo final.
84
Resumo
Os mtodos disponveis para a avaliao permite a indicao de teraputica precisa e con-

e diagnstico etiolgico em mulheres com sin- sequentemente com mais chances de sucesso.
tomas do trato urinrio inferior relevante, pois
1. Levy R, Muller N. Urinary incontinence: economic burden and new choises in pharmaceutical treatment. Adv Ther 2006;
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85
86
Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Masculina
Capitulo VII
Fisiopatologia da Incontinncia
Urinria Masculina
Waltamir Horn Hlse
Preceptor da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos,

Florianpolis/SC. Urologista da Uromed Clnica do Aparelho Gnito-Urinrio,
Florianpolis/SC e da Clinus Ultrassonografia e Urodinmica, Florianpolis/SC.
87
Waltamir Horn Hlse
88
Introduo esfncter estriado podem causar incontinncia,

principalmente quando o esfncter proximal est
O trato urinrio baixo tem duas funes: ausente ou deficiente.
armazenamento e eliminao peridica da urina.
A bexiga enche de urina proveniente dos rins e Anatomia e Fisiologia da Continncia
quando a vontade de urinar sentida, a mico no Homem
pode ser postergada at o momento social ade-
quado. Durante a mico o esfncter se relaxa e a A continncia normal em homem requer
bexiga se contrai e esvazia. Quando o trato urin- um detrusor estvel e complacente e um esva-
rio baixo falha em sua funo de armazenamento ziamento vesical competente. Todas essas es-
ocorre a incontinncia urinria. truturas anatmicas inter-relacionadas requerem
Incontinncia Urinria (IU) definida pela inervao normal, musculatura lisa e estriada
International Continence Society (ICS) como a normais e estruturas de suporte e componentes
queixa de qualquer perda involuntria de urina, de tecidos lisos intactos. Normalmente a bexiga
sendo assim um sintoma. Para estudos epide- pode suportar volumes progressivos de urina
miolgicos esta definio deve ser baseada em sob baixa presso e sem sofrer contraes invo-
frequncia, assim IU definida como a perda in- luntrias. Um esfncter com funo normal deve
voluntria de urina quando ocorrem dois ou mais ter capacidade de resistir a aumentos da pres-
episdios ao ms. so abdominal e manter-se fechado e durante
A falncia absoluta ou relativa da bexiga a mico relaxar para um esvaziamento vesical
na funo de encher e armazenar urina adequa- voluntrio.
damente pode ser consequente hiperatividade Para simplificar, o mecanismo esfincteria-
vesical (contrao involuntria ou complacncia no normal no homem pode ser dividido em duas
diminuda), diminuio da resistncia de sada, unidades funcionais separadas, o esfncter uretral
sensibilidade aumentada ou alterada ou a com- proximal e o esfncter uretral distal. O esfncter
binao desses fatores. IU um sintoma muito proximal consiste do colo vesical, prstata e ure-
comum que afeta a qualidade de vida de milhes tra prosttica at o nvel do verumontanum. Ele
de pessoas e a sua prevalncia varia de 4,5% - inervado por fibras autonmicas parassimpticas
53% nas mulheres e 1,6% - 24% nos homens1. do nervo plvico. Esta poro do mecanismo da
A IU pode ser classificada como uretral continncia removida durante a prostatectomia,
ou extra-uretral. A IU uretral causada por anor- deixando somente o esfncter distal para evitar a
malidades vesicais ou anormalidades esfincte- perda urinria.
rianas ou a combinao de ambos1. A IU extra- O esfncter uretral distal se estende do
uretral causada por fstulas urinrias ou ureter verumontanum at a uretra bulbar proximal e
ectpico. composto pela mucosa uretral que ajuda a criar
As causas de disfuno esfincteriana so um selo, o rabdoesfncter que consiste de muscu-
diferentes em homens e mulheres. Em homens latura estriada e lisa, a musculatura esqueltica
anormalidades esfincterianas so mais comu- para-uretral extrnseca (incluindo contribuies
mente causadas por leses anatmicas aps cido complexo do elevador do nus) e suporte fas-
rurgias de prstata ou menos por traumas e doen- cial de revestimento.
as neurolgicas. O esfncter pode ser lesado por O rabdoesfncter uma estrutura muscu-
trauma direto, trauma aos nervos ou s estruturas lar concntrica constituda de msculo liso lon-
de suporte, aps prostatectomia radical (PTR), ou gitudinal e de fibras musculares esquelticas de
menos frequentemente aps prostatectomia sim- contrao lenta (tipo I) que podem manter um t-
ples (trans-uretral ou aberta). Em alguns casos nus de repouso e de preservar a continncia. As
pode existir dano esfincteriano prvio que no fibras musculares esquelticas do rabdoesfncter
diagnosticado previamente cirurgia. Irradiao tm interposio com as fibras musculares lisas
e leses neurolgicas podem causar disfunes da uretra proximal, sugerindo uma dinmica ou
esfincterianas. Traumas plvicos, resultantes de interao coordenada2. O rabdoesfncter est en-
fraturas com rompimento da uretra membranosa volvido por uma malha fascial e tem como supor-
ou instrumentaes que resultem em trauma ao te inferior um plat msculo-fascial que se funde
89
Waltamir Horn Hlse
com a rafe mediana, a qual tambm um ponto de Patognese da Incontinncia

origem do msculo reto-uretral2. Superiormente Ps-prostatectomia
as faixas envoltrias do rabdoesfncter se fundem
com o ligamento pubo-prosttico. Este suporte Todas as formas de incontinncia urinria,
dorsal e ventral provavelmente contribui para a incluindo ps-prostatectomia, so causadas por
competncia do esfncter uretral distal intrnseco. disfunes vesicais, disfunes esfincterianas ou
Ao contrrio as fibras estriadas do msculo para- a combinao de ambas. O trato urinrio inferior
uretral intrnseco (complexo do elevador do nus) com funo normal permite o armazenamento de
so da variedade de contrao rpida (tipo II). quantidades adequadas de urina sob presses
Durante aumentos sbitos da presso abdominal baixas, com fechamento de sada (infravesical)
estas fibras podem se contrair rapidamente e pro- que pode resistir a aumentos fisiolgicos da pres-
videnciar a continncia. so abdominal. Isso deve prover continncia e
A inervao do esfncter uretral distal proteo ao trato urinrio alto.
realizada pelo sistema nervoso somtico (nervo Quando h um distrbio da funo vesical,
pudendo) e autonmico (nervo plvico). Fibras a bexiga poder no armazenar urina sob baixas
nervosas proximais so encontradas na posio presses ou poder contrair-se involuntariamen-
dorso-lateral (entre cinco e sete horas), enquan- te, resultando em incontinncia urinria. Quando
to as distais esto localizadas principalmente na existir disfuno do esfncter, o mecanismo es-
lateral da uretra em distncias variadas2. A mus- fincteriano no resistir a aumentos da presso
culatura lisa intrnseca da uretra proximal recebe abdominal e a incontinncia poder ocorrer.
inervao parassimptica dos ramos do nervo
plvico do plexo hipogstrico inferior. O rabdo- a. Disfuno Vesical
esfncter tambm pode ter inervao somtica.
Hollabaugh e colaboradores (1998)3 descreveram De forma geral h duas formas de hipera-
que os nervos da continncia podem ser imputa- tividade vesical que podem levar incontinncia:
dos como ramos do nervo plvico atravessando contraes involuntrias (idiopticas ou neuro-
por baixo da fscia endoplvica e pegando ramos pticas) e complacncia alterada. Em ambos os
intraplvicos do nervo pudendo, e abandonando- casos h aumento da presso detrusora que su-
os antes de entrar no canal pudendo. Essas fibras planta a resistncia infravesical e o mecanismo
nervosas podem ser facilmente lesadas por cau- esfincteriano, assim causando incontinncia. Dis-
terizao excessiva, pela sutura do complexo da funes vesicais aps prostatectomia poderiam
veia dorsal e pela trao da uretra suprapbica no estar presentes antes da cirurgia, causando obs-
momento da disseco apical. trues pr-existentes, podem ser causadas pela
Em resumo a funo do esfncter urinrio prpria cirurgia ou podem ser causadas pelas al-
aps a prostatectomia radical dependente da teraes de funo vesicais relacionadas com a
integridade da unidade do esfncter distal, suas idade.
estruturas de suporte e sua inervao. Aps a Muitos pacientes que se submetem ci-
remoo do esfncter uretral proximal durante a rurgia de prstata tm disfunes vesicais pr-
prostatectomia a resistncia infravesical manti- existentes, que podem ser sintomticas ou assin-
da pelo mecanismo do esfncter uretral distal, que tomticas. Presumidamente todos os pacientes
consiste de msculo estriado, msculo liso e de que so submetidos RTU de prstata para tra-
tecidos de suporte. O msculo liso e o msculo tamento de HPB tm obstruo infravesical (OIV),
esqueltico de contrao lenta do rabdoesfncter assim como alguns que so submetidos pros-
so provavelmente os maiores responsveis pela tatectomia radical (PTR) tambm tm OIV. Uro-
continncia esfincteriana, embora as contraes dinamicamente hiperatividade detrusora docu-
da musculatura esqueltica da musculatura periu- mentada ocorre em 53% - 80% dos homens com
retral e para-uretral tambm tenham importncia. obstrues prostticas secundrias HPB. Es-
Danos inervao (parassimptica e somtica) tudos urodinmicos pr-operatrios em homens
da musculatura lisa e esqueltica podem indireta- que se submeteriam a prostatectomia radical tm
mente contribuir para a incontinncia ps-prosta- mostrado 17% a 32% de incidncia de hiperativi-
tectomia. dade detrusora.
90
Independente de OIV a disfuno vesical pode ou sua inervao. Ele classicamente ocorre du-
ser um fenmeno relacionado com o avano da rante a resseco anterior entre 11 e 2h devido ao
idade. A incidncia de hiperatividade detrusora limite do verumontanum no ser visvel. Durante a
tem sido demonstrada que aumenta com a idade, PTR a poro proximal do esfncter uretral distal,
independente de obstrues. incluindo o verumontanum e o pice prosttico
A cirurgia por si s pode ser causa de dis- removido.
funo vesical. Embora seja bvio que a RTU de Muitos estudos prospectivos tm sido re-
prstata bem realizada com resseco dentro do alizados antes e aps a PTR para determinar os
trgono pode causar hiperatividade detrusora, efeitos da cirurgia nos mecanismos da continn-
menos evidente como a prostatectomia radical cia urinria. As concluses sobre os efeitos da
afeta a funo do detrusor. Contudo diminuies cirurgia nos parmetros urodinmicos e a con-
de complacncia como resultado de cirurgia tm tinncia tem sido variadas. Rudy et al. (1984)6
sido reportadas em dois estudos prospectivos. observaram uma diminuio da uretra funcional,
Heellstrom et al. (1989)4 notaram uma significa- mas sem haver diferena de presso mxima
tiva diminuio da complacncia vesical de 37ml/ de fechamento uretral. Foi concludo que a con-
cmH2O no pr-operatrio para 23ml/cmH2O no tinncia aps PTR requer um comprimento de
ps-operatrio de prostatectomia radical em 19 uretra funcional de no mnimo 2,8cm e um colo
pacientes. Do mesmo modo Foote et al. (1991)5 vesical fechado, mas no obstrutivo na uretrocis-
realizaram estudo urodinmico em 26 pacientes tografia. Outros estudos tm mostrado resultados
antes e aps PTR. Em trs meses de ps-ope- contrrios, concluindo que a presso mxima de
ratrio 20 pacientes tiveram diminuio da com- fechamento uretral e no o comprimento uretral
placncia de novo com ou sem hiperatividade seria importante para a continncia. Kleinhans et
detrusora (HD). Em ambas as sries estudos uro- al., (1999)7 concluram que tanto a presso m-
dinmicos (EU) mostraram que o ndice de disfun- xima de fechamento uretral e o comprimento da
es vesicais diminui com o tempo, normalizando uretra funcional estavam diminudos, no mnimo,
em alguns pacientes. Diminuio de complacn- at trs meses de ps-operatrio; mas somente
cia de novo pode ser causada pelo trauma da a presso mxima de fechamento uretral estava
PTR e/ou OIV pr-existente. A abertura parcial diminuda nos pacientes incontinentes.
da bexiga ou denervao causadas pela cirurgia Embora seja controverso na literatura qual
podem ser responsveis pela complacncia di- parmetro tem maior importncia para manter a
minuda. continncia, o comprimento uretral funcional ou a
presso mxima de fechamento uretral, ou mes-
b. Disfuno Esfincteriana mo ambos, parecem ser afetados pela cirurgia.
Essas alteraes podem voltar normalidade
O mecanismo de esfncter uretral proximal com o tempo, especialmente aps a restaurao
removido com a RTU, prostatectomia aberta e da continncia. Nenhum dos estudos foi capaz de
PTR e assim a continncia depende da integrida- identificar no pr-operatrio, parmetros urodi-
de do esfncter uretral distal. A disfuno do es- nmicos que pudessem predizer quais pacientes
fncter uretral distal pode ser resultado de trauma teriam maior risco de desenvolver incontinncia
direto do esfncter e de suas estruturas de supor- aps a cirurgia.
te, trauma a sua inervao ou injria pr-existente
(irradiao ou traumatismos). A disfuno esfinc- c. Incontinncia de Transbordamento:
teriana resulta na perda de capacidade do esfnc-
ter resistir a aumentos da presso abdominal e Pacientes podem desenvolver incontinn-
pode se manifestar como sintomas de incontinncia de transbordamento aps a prostatectomia.
cia urinria de esforo ou em incontinncia total, Em casos de RTU ou prostatectomia aberta isto
dependendo do seu nvel de disfuno. pode ocorrer como resultado de obstruo por
Durante a RTU a resseco distal do veru- adenoma residual, contratura do colo vesical ou
montanum pode causar dano ao esfncter distal, estenose uretral. Tambm pode ser causada por
tendo como resultado incontinncia. O dano tam- hipocontratilidade detrusora, mas a maioria dos
bm pode ocorrer diretamente ao rabdoesfncter casos pode ser identificada no pr-operatrio. A
91
Waltamir Horn Hlse
incontinncia por transbordamento aps PTR ge- fincteriana aparea como a maior causa de in-
ralmente ocorre como resultado de estenose de continncia9.
anastomose. Tipicamente estes pacientes que
desenvolvem reteno urinria significativa e in- Fatores de Risco
continncia de transbordamento experimentam
jato urinrio fraco inicialmente, seguida de reten- Os riscos reportados para incontinncia
o urinria, mas em alguns casos pode haver re- aps PTR incluem idade do paciente na cirurgia,
teno urinria aguda no ps-operatrio precoce. estadiamento da doena, tcnica cirrgica, expe-
rincia do cirurgio, status de continncia no pr-
d. Contribuio relativa da bexiga e da disfun- operatrio e RTU de prstata prvia.
o esfincteriana para a incontinncia ps- Estudos sobre os fatores de risco para in-
prostatectomia: continncia aps RTU de prstata no tem con-
cluses definitivas, provavelmente devido a sua
Nas ltimas duas dcadas muitos pesqui- incidncia ser baixa, o que torna difcil realizar
sadores tm realizado estudos urodinmicos so- trabalhos prospectivos sobre este tipo de inconti-
bre a incidncia relativa de disfuno esfincteriana nncia10.
e vesical em pacientes com incontinncia urinria O aumento do risco de incontinncia uri-
aps PTR, e estudos mais recentes tem conclu- nria aps PTR em homens idosos tem suporte
do que disfuno esfincteriana a maior causa de terico em observaes anatmicas. Com o en-
incontinncia aps PTR. Os ndices de disfuno velhecimento existem evidncias da atrofia do
esfincteriana variam entre 88% e 98,5%, com as- rabdoesfncter e degenerao neurolgica. Ocor-
sociao de disfuno vesical de 26% a 46%; do rem tambm alteraes em neuro-transmissores
contrrio a disfuno vesical estava presente em e diminuio da complacncia da musculatura
34% a 45% dos pacientes, mas como causa nica detrusora que contribuem negativamente para
de incontinncia somente em 1,5% a 4%8. mudanas da funo vesical com a idade. Vrios
A disfuno vesical quando associada estudos tm mostrado que o avano da idade
disfuno esfincteriana pode no ter sempre im- um risco de desenvolver incontinncia no ps-
portncia clnica. Groutz et al., (2000)8 acharam operatrio10.
33% de incidncia de disfuno vesical, mas eles A maioria dos trabalhos no conclui ha-
observaram somente em 7,25% como a maior ver relao entre o estadiamento da doena e
causa de incontinncia. Embora aparentemente os ndices de incontinncia. Embora em alguns
a disfuno esfincteriana seja a maior causa de casos o estadiamento da doena possa afetar a
incontinncia aps prostatectomia radical, a dis- tcnica cirrgica (preservao de nervos) e os
funo vesical pode estar presente em um n- ndices possam ser mais altos, mas aparente-
mero significativo de homens (embora raramente mente isto devido tcnica cirrgica e no ao
sozinha) e deve ser sempre valorizada quando se estgio da doena. Autores de muitos estudos
planeja o tratamento. tm arguido que a experincia do cirurgio e a
Muitos estudos avaliando a incontinncia tcnica cirrgica so fatores importantes nos
aps RTU de prstata e prostatectomia aberta ndices de incontinncia ps-operatria e mui-
tem achado incidncias significativas de disfun- tos tm achado que mudanas na suas prprias
es esfincterianas e vesicais. A incidncia de tcnicas cirrgicas tm reduzido os ndices de
disfuno esfincteriana varia entre 20% a 92% e incontinncia10.
a disfuno vesical entre 56% a 97%. A relativa A incontinncia urinria pode estar pre-
alta incidncia de disfuno esfincteriana pode sente antes da cirurgia e tem sido reportada em
ser surpreendente porque a hiperatividade detru- 0% a 21% dos pacientes10. Deve ser reconhecido
sora est presente em 53% a 80% dos pacientes que a disfuno vesical importante que cause in-
com obstruo9 e persiste em 18% a 59% aps continncia no pr-operatrio deve persistir aps
cirurgia9. Portanto h grande expectativa que um a PTR. Embora isto deva ser verdade, alguns in-
grande nmero de pacientes tenha hiperativida- vestigadores no tm achado relao entre incon-
de detrusora e urge-incontinncia persistentes, tinncia pr-operatria e ps-operatria; e outros
embora na maioria dos estudos a disfuno es- tenham achado que, paradoxalmente, o ndice de
92
incontinncia tenha melhorado em alguns pacien- res de continncia com a preservao de um ou

tes com perdas no pr-operatrio10,11. ambos os feixes neurovasculares. No est claro
Alguns trabalhos tm mostrado ndices se a preservao dos nervos autonmicos dos
maiores de incontinncia em pacientes com feixes neurovasculares contribui para a funo
RTU de prstata previamente, mas grandes s- do esfncter uretral distal, ou se a disseco mais
ries usando anlise multifatorial acharam o con- cuidadosa ao redor do esfncter requerida para a
trrio10,11. preservao da tcnica de preservao de nervos
Pacientes que sofreram radioterapia pr- seja responsvel pela melhora da continncia. O
via para cncer de prstata tem um risco maior fato que no existe diferena entre os ndices
de desenvolver incontinncia aps PTR. ndices de continncia em homens com ou sem disfuno
significativos de incontinncia aps prostatecto- ertil submetidos cirurgia com preservao de
mia de salvamento variam entre 57% a 64%11. nervos.
Isto serve de motivo de indicao por alguns ao Em 1998 Hollabaugh et al.3 descreveram
realizar derivao no momento da PTR de salva- a tcnica de prostatectomia radical com preserva-
mento. A irradiao tambm um fator de risco o dos nervos da continncia, na qual os ramos
de incontinncia aps RTU de prstata. Green intraplvicos do nervo pudendo e do nervo plvico
et al. (1990)12 reportaram 33% de incidncia de so preservados. Em disseces cadavricas os
incontinncia aps RTU prstata em pacientes autores notaram que em muitas vezes estes ner-
aps radioterapia para cncer de prstata. RTU vos da continncia eram lesados durante a dis-
ou prostatectomia aps braquiterapia da prsta- seco cega dos tecidos periuretrais posteriores
ta associado com ndices de incontinncia de com clamp angulado, durante as colocaes das
70%. Patel et al.(1997)13 reportaram que reali- suturas de anastomose nas horas cinco e sete e
zando RTU limitada com mnima resseco api- na disseco das vesculas seminais. Eles de-
cal poderia minimizar a incontinncia aps radio- monstraram ndices de continncia de 98%, com
terapia. uma diminuio dramtica de tempo para a conti-
nncia total, uma mediana de uma semana, com-
a. Influncia da Tcnica Cirrgica na Funo parada com 16 semanas com a prostatectomia
Esfincteriana anatmica standard de preservao de nervos.
O rabdoesfncter est concentricamente
A influncia da tcnica cirrgica na funo arranjado ao redor da uretra, o que implica que
esfincteriana aps RTU de prstata bvia. Res- para sua preservao seja requerida disseco
seco agressiva ao nvel do pice prosttico e cuidadosa tanto ventralmente quanto dorsalmen-
resseco alm do verumontanum esto associa- te. Durante a ligao do complexo venoso dorsal,
das com aumento do risco de dano esfincteriano. o esfncter poder ser lesado. Kaye et al. (1997)16
Muitos estudos confirmam o impacto da tcnica compararam pacientes que foram submetidos
cirrgica na continncia aps PTR. Especifica- PTR standard, queles que tiveram um procedi-
mente estes estudos tm se fixado em preser- mento de reparao esfincteriana (as fibras sec-
vao dos feixes neurovasculares, preservao cionadas incorporadas a anastomose) e queles
e reconstruo do colo vesical, preservao dos que tiveram procedimento de preservao esfinc-
ligamentos pubo-prostticos e meticulosa dissec- teriana. Os ndices de continncia nos grupos fo-
o cirrgica. ram de 90%, 93% e 99%, respectivamente. Eas-
ODonnell et al. (1989)14 compararam a tham et al. (1996)17 tambm reportaram melhora
incontinncia em pacientes que se submeteram da continncia atravs da mnima manipulao
a PTR com e sem preservao de nervos. Eles da uretra e da preservao de todos os tecidos
acharam um grande e estatisticamente significa- periuretrais distais ao pice.
tivo ndice de continncia funcional no grupo de A preservao do ligamento pubo-prostti-
preservao de nervos, 94% contra 70%. Alm co defendida por Lowe (1997)18 mostrou um ndi-
do comprimento da uretra funcional e da presso ce de continncia de 100%, comparado a 84% a
mxima de fechamento uretral de repouso tam- 89% com outras tcnicas. Tambm foi reportado
bm estarem maiores no primeiro grupo. Steiner um tempo menor para a continncia total, com
et al. (1991)15 tambm reportaram ndices maio- uma mdia de 1,6 meses; concluindo que a pre-
93
Waltamir Horn Hlse
servao da fixao da uretra membranosa ao Em resumo, aparentemente a continn-

pbis posterior importante para a funo normal cia aps a PTR mantida pelo esfncter uretral
do esfncter. distal. Tcnicas cirrgicas que causam menores
A funo da preservao do colo vesical leses ao rabdoesfncter, sua inervao e ao
e a tubularizao na manuteno da continncia suporte fascial parecem ter melhores benefcios
tem sido controversa. Presti et al. (1990)19 acre- na preservao da continncia. A preservao ou
ditavam que a tubularizao da sada da bexiga a tubularizao do colo vesical parece ter menor
acima da anastomose era importante para a con- importncia na restaurao final continncia,
tinncia, e outros autores tm recomendado que embora possa permitir a sua recuperao mais
a preservao do colo vesical seja um meio de rpida tambm est relacionada a maiores ndi-
maximizar a continncia e de minimizar estenose ces de margens positivas. Tcnicas mais novas,
de uretra. Em estudo prospectivo, Lowe (1996)20 minimamente invasivas, embora promissoras, ca-
comparou pacientes que se submeteram res- recem de maiores avaliaes cientficas.
seco do colo vesical com pacientes que tiveram
a sua preservao e no achou diferena nos n- Resumo:
dices de continncia aps um ano; embora tenha
havido um retorno mais rpido continncia com Assim como em mulheres, a incontinn-
o grupo de preservao do colo vesical. Estudos cia urinria (IU) masculina pode ser causada
mais recentes tm demonstrado que a tcnica por anormalidades vesicais ou esfincterianas. As
de preservao do colo vesical tem resultado em anormalidades vesicais que causam IU so a Hi-
ndices maiores de margens cirrgicas positivas, peratividade Detrusora (HD) e a Baixa Compla-
o que tem colocado em questo os riscos dessa cncia Vesical.
tcnica, j que a longo prazo (um ano) no have- As anormalidades esfincterianas mascu-
ria diferena estatstica importante no controle da linas tm maior relevncia devido s particula-
continncia. ridades que as diferem da mulher, podendo ser
Nos ltimos anos a prostatectomia radical causadas por traumas ou doenas neurolgicas.
laparoscpica vem se tornando um procedimento O esfncter pode ser lesado por trauma direto,
minimamente invasivo cada vez mais utilizado e trauma aos nervos ou s estruturas de suporte,
o uso de robs tem facilitado a cirurgia e diminu- durante a Prostatectomia Radical ou a Prostatec-
do as morbidades, abreviando o retorno dos pa- tomia Simples (transuretral ou aberta). Devido a
cientes normalidade. Embora o acesso a esses sua maior incidncia e impacto na qualidade de
equipamentos seja limitado devido ao alto custo e vida a Prostatectomia Radical o maior alvo des-
a experincia ainda sejam pequenos para compa- se estudo, quanto anatomia esfincteriana, fisio-
raes, bons resultados quanto a incidncia de in- logia da continncia e suas implicaes aps a
continncia urinria e disfuno ertil tem sido re- cirurgia, associao de disfuno vesical e esfinc-
portados; o que deixa transparecer que no futuro teriana, fatores de risco e fundamentalmente da
essas tcnicas minimamente invasivas assumam tcnica cirrgica e suas implicaes com a Incon-
um maior, talvez o maior, espao para tratamento tinncia Urinria.
do cncer de prstata localizado19.
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95
Waltamir Horn Hlse
96
Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da Incontinncia Urinria Masculina
Captulo VIII
Diagnstico Mdico e Fisioteraputico da

Incontinncia Urinria Masculina
Aderivaldo Cabral Dias Filho, TiSBU
Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia,

Diviso de Urologia Reconstrutiva.
97
98
Avaliao Mdica na IUE masculina Histria Clnica
Introduo Em toda a medicina, a propedutica de-

sarmada a essncia da conduta a ser adota-
Desde o estabelecimento da prostatecto- da. muito fcil ficar perdido sem um conheci-
mia radical retropbica como tratamento de elei- mento slido do paciente e de sua queixa. E a
o para o cncer localizado de prstata, entre propedutica inicial, histria clnica detalhada,
as dcadas de 1980 e 1990, a incontinncia uri- exame fsico e testes bsicos esto disponveis
nria masculina evoluiu, de uma complicao in- a todos.
frequente da resseco transuretral da prstata Ao conversar com o paciente que vem
e outras terapias ablativas no radicais1,2, para com a queixa de incontinncia urinria, algumas
uma complicao comum3. A experincia cres- perguntas so fundamentais:
cente faz com que a incidncia de incontinncia
urinria aps prostatectomia por cirurgio seja Quando Comeou a Perda de Urina?
menor, entretanto, em contrapartida, o aumen-
to do nmero de procedimentos faz com que a O aspecto fundamental verificar a as-
incidncia da doena aumente4. Uma vez que o sociao entre a incontinncia urinria e algum
cncer de prstata uma doena de alta preva- procedimento realizado nas proximidades ou di-
lncia em nosso meio5, pode-se afirmar, com al- retamente sobre o colo vesical (mecanismo es-
guma segurana, que no saber lidar, ao menos fincteriano proximal) e/ou rabdoesfncter (meca-
no aspecto propedutico, com a incontinncia nismo esfincteriano distal)10. A principal causa de
urinria do homem, significa no saber condu- incontinncia urinria aos esforos em homens
zir parte significativa da prtica urolgica. Outro a leso do mecanismo esfincteriano distal (o me-
aspecto diz respeito capacidade que o mdico canismo esfincteriano proximal quase sempre
tem de lidar com suas complicaes. O urologis- destrudo) em prostatectomias nvel de evidn-
ta que alerta o paciente do risco de incontinncia cia 33. Entretanto, trauma plvico com fraturas de
em procedimentos prostticos, e capaz de, ao bacia (com ou sem leso uretral), procedimentos
menos inicialmente, investigar, tratar e apoiar o sobre a uretra (uretroplastias, uretrotomia interna
paciente se houver a complicao, ao invs de ptica, dilataes e calibraes uretrais), cirurgias
encaminh-lo de pronto, ganha superior distin- proctolgicas e radioterapia, podem estar asso-
o, respeito e confiana. ciadas ao incio de perda urinria11. Estes pro-
Apesar da incontinncia ps-prostatecto- cedimentos esto relacionados leso direta do
mia tenha inegvel impacto, a maioria dos casos aparelho de continncia e/ou de sua inervao.
de incontinncia urinria masculina associada Perdas urinrias que no esto associadas a um
urgncia, isto , hiperatividade detrusora. De 80% evento como os descritos anteriormente apontam
a 40% dos casos de IU masculina secundria a para incontinncia por transbordamento (vide in-
urgncia, de 10% a 30% so mistas e 10% ou me- fra) ou neuropatia primria.
nos IU aos esforos6, uma prevalncia que au-
menta conforme a faixa etria examinada nvel Qual a Intensidade da Perda, em Frequncia e
de evidncia 37,8,9 - (Tabela 1). Este dado ressalta Volume, e em Que Momentos Ocorrem Perda?
a necessidade de investigao em todo caso de
incontinncia urinria, mesmo que o diagnstico Quando no existe alterao significativa
parea fcil, isto , aps a prostatectomia. da funo de reservatrio da bexiga, a intensi-
Tabela 1: Prevalncia de incontinncia urinria masculina por idade (modificado de Griffiths et al.6).
Faixa etria 40-50 51-60 61-70 71-80 >81
Prevalncia (%) 1a4 2a5 3a9 8 a 15 20 a 28
99
dade da perda guarda correlao com o grau de iniciar a mico, jato fino, gotejamento terminal, o
leso esfincteriana. Especificamente, a presena mais provvel haver perdas associadas urgn-
de perdas aos esforos quase sempre significa cia com o diferencial secundrio de obstruo in-
leso esfincteriana nvel de evidncia 312,13. Per- fravesical, por aumento da prstata, estenoses de
das que s acontecem com grandes esforos (ati- colo vesical (anatmicas, funcionais) ou de uretra.
vidade fsica intensa especialmente utilizando Pacientes que no apresentam sintomas de esva-
a musculatura abdominal, espirros) geralmente ziamento, como os descritos anteriormente, tm
significam leses esfincterianas menores, quando maior suspeita de hiperatividade detrusora, tam-
comparados a perdas que ocorrem com mnimos bm abrindo outra chave de diagnsticos diferen-
esforos (ficar em p, conversao) ou sem esfor- ciais: hiperatividade detrusora neurognica, no
os (em decbito). Perdas associadas urgncia neurognica, hipocontratilidade detrusora com
tem menor associao com falncia esfincteria- formao de alto residual ps-miccional. Nunca
na13. demais deixar de mencionar que pode haver com-
binaes destes diagnsticos: estenose de uretra
Existe associao com outros sintomas, espe- com hiperatividade detrusora, aumento da prsta-
cialmente urgncia, frequncia e noctria? ta com hiperatividade detrusora. Apenas eventu-
almente h incontinncia por transbordamento3.
Perdas associadas urgncia miccional
(urge-incontinncia), a frequncia urinria e noc- Quais as Medicaes em Uso?
tria tem no seu diagnstico diferencial perda
paradoxal (por transbordamento) e hiperativida- O rol de drogas que afeta o trato urinrio
de detrusora. Em pacientes com dificuldade para grande14,15, e tende a aumentar (Tabela 2). As dro-
Tabela 2: Frmacos de uso comum que atuam nas funes neuromuscular da bexiga15.
Classe Exemplos Ao
Anticolinrgicos Propantelina Antagonistas de receptores muscarnicos.
(antimuscarnicos) Oxibutina Tolterodina Reduzem a presso detrusora
no enchimento e eventualmente
no esvaziamento.
Relaxantes de Flavoxato Reduzem presso detrusora no
musculatura lisa enchimento. Alguns agentes tm ao
anticolinrgica.
Antagonistas do clcio Nifedipina Reduzem contraes involuntrias ao
Verapamil limitar o aumento de Ca2+ intracelular.
Antidepressivos tricclicos Imipramina Tm ao anticolinrgica e alfa-agonista
Amitriptilina e podem facilitar reteno urinria.
Antidepressivos inibidores Duloxetina Aumentam o tnus esfincteriano.
de recaptao de Podem estar associados a
serotonina e de disfuno de esvaziamento.
noradrenalina (ao mista)
Alfa-agonistas Efedrina Aumentam o tnus esfincteriano e podem
Fenilpropanolamina causar distrbios de esvaziamento.
Opides Morfina Reduzem a ativao do reflexo miccional
Nalburfina (reduo da aferncia). Podem causar
distrbios de esvaziamento.
Diurticos (tiazdicos, Hidroclortiazida Aumentam o nmero de ciclos miccionais.
de ala) Clortalidona
Furosemida
Indapamida
100
gas de maior interesse so as que atuam sobre co equivocado. Na prtica clnica do autor ou de
o sistema nervoso autonmico e que interferem seus associados, encontramos pacientes trata-
com a funo do colo vesical e uretra prosttica dos com antimuscarnicos cuja incontinncia
(alfa 1 agonistas e antagonistas) e sobre o prprio predominantemente esfincteriana. E no foi um
detrusor (muscarnicos e antimuscarnicos, beta- nico paciente que se apresentou com perda uri-
bloqueadores). O uso de diurticos extrema- nria aps a colocao de um esfncter artificial,
mente comum, e tambm deve ser pesquisado. cuja investigao mostrou ser perda por hiperati-
da experincia de todo urologista a instalao de vidade detrusora (Fig. 1).
sintomas de esvaziamento, com eventual reten-
o urinria e perda por transbordamento, pelo
uso de descongestionante alfa 1 agonistas.
Quais as Comorbidades?
Pacientes relatando neuropatias: por

exemplo, doena vascular cerebral ou medu-
lar, tumores cerebrais ou medulares, doenas
neurodegenerativas (especialmente doena de
Parkinson), doenas infecciosas do sistema ner-
voso (paraparesia espstica tropical, encefalites
ou mieloencefalites pelo HIV), e claro que uma
histria detalhada da instalao da perda urinria
nesses contextos essencial16. Pacientes dia-
bticos tm alteraes de funo vesical e es-
fincteriana - nvel de evidncia 317,18, e tambm
exigem propedutica suplementar. Dificuldades Figura 1. Incontinncia urinria aps prostatectomia,
de locomoo, destreza manual, nvel cognitivo por hiperatividade detrusora. As setas marcam os
momentos de perda (arquivo do autor)
e intelectual, idade, interferem tanto nas ocorrn-
cias de perda quanto na percepo de perda, e
tambm pode interferir em tratamentos eventual- Em quanto qualidade de vida est sendo afe-
mente propostos, por exemplo, autocateterismo tada pela perda urinria?
intermitente limpo.
Listar todas as doenas que interferem Existem questionrios dirigidos avalia-
na funo neuromuscular no o nosso objeti- o do impacto da incontinncia urinria sobre a
vo e sim procurar ativamente este tipo de infor- qualidade de vida19, e aplicao destes aumenta
mao e manter a mente aberta e o raciocnio a quantidade de informao que temos sobre o
clnico atento na busca de associaes entre co- paciente e o quanto sua vida est sendo afetada,
morbidades, drogas e outras terapias utilizadas alm de dar informaes passveis de compara-
para seus respectivos tratamentos, e a queixa o entre instituies e estudos, e com o prprio
de perda urinria. paciente, em diferentes momentos de sua evolu-
o. O ICIQ-SF foi recentemente validado para o
Quais os Tratamentos j Realizados? idioma portugus, incluindo homens na popula-
o, e um questionrio recomendado20. Dirios
Muitos urologistas j viram homens que miccionais tanto permitem que o mdico quanto
de incio tinham incontinncia paradoxal e que o paciente saibam com maior preciso a intensi-
evoluram aps alguma modalidade de trata- dade e o nmero de episdios de perda quanto
mento ablativo para hiperplasia prosttica, com parmetros urodinmicos, mais notadamente a
incontinncia aos esforos. Terapias mal suce- capacidade vesical funcional, nmero de mices
didas tambm podem apontar tanto para uma por perodo, nmero (e eventual severidade) de
estimativa errnea do grau do defeito (esfincte- episdios de incontinncia21. No existe uma pa-
riano, detrusor), ou para um primeiro diagnsti- dronizao formal do dirio miccional, embora
101
existam recomendaes da Sociedade Interna- o diagnstico presumido, ao invs de desorde-

cional de Continncia22. Os dirios servem tanto nadamente eliminar diagnsticos que poderiam
para a avaliao inicial quanto para o seguimento. ter sido excludos de pronto, caso se comeas-
Os dados do dirio podem ser coletados por per- se com uma propedutica inicial adequada. Em
odos variveis, sempre se atentando ao fato que homens com perdas associadas urgncia mic-
perodos mais longos reduzem a aderncia do pa- cional existe uma alta prevalncia de obstruo
ciente ao mtodo23. O modelo de dirio miccional infravesical associada ao aumento da prstata, e
utilizado em nosso servio pode ser observado na este diagnstico deve ser buscado ativamente.
Fig. 2.
Figura 2. Dirio miccional.
Exame Fsico O exame fsico de um paciente com per-

da urinria no diferente do exame fsico do pa-
O exame fsico a outra pedra angular da ciente urolgico em geral, com algumas ressalvas:
avaliao de qualquer paciente. Um urologista es- deve-se avaliar a capacidade locomotora, fora e
perto, aps conhecer a histria clnica do paciente coordenao motora em detalhe, que, como men-
e examin-lo, habitualmente tem um diagnstico cionado anteriormente, tambm pode ter impacto
presuntivo da causa, ou causas, da perda urin- sobre a modalidade de tratamento escolhida. Tan-
ria. Um fato frequentemente esquecido que a to o exame habitual do abdome (cicatrizes, visce-
perda urinria tem que ser observada diretamente romegalias) quanto inspeo, palpao e even-
pelo mdico examinador. Assim, pode-se procu- tual percusso do hipogstrio podem revelar um
rar ativamente, na propedutica complementar, globo vesical. O estado da pele genital aponta tan-
102
to um processo intrnseco que pode levar a perda lecionados tem real relevncia: a uretrocistografia
por transbordamento ou hiperatividade (lquen es- retrograda e miccional, a ultrassonografia e, em
cleroso e atrfico, estenose de meato externo e de casos selecionados, a ressonncia nuclear mag-
uretra), quanto intensidade da perda (dermatite ntica. Nunca demais repetir que esses exames
amoniacal). O exame neurolgico dos segmentos no so feitos universalmente, mas para confir-
sacrais, a incluindo a avaliao das sensibilidades mar ou no uma hiptese diagnstica.
fina e protoptica, tnus do esfncter anal, reflexos
bulbocavernoso e cutneoanal, quando alterado Uretrocistografia Retrgrada e Miccional
aponta para um processo neuroptico primrio ou
agravando a incontinncia. Cabe lembrar que o re- amplamente disponvel e de fcil exe-
flexo bulbocavernoso, que pode estar ausente em cuo. Mostra a morfologia da uretra, do colo ve-
30% das mulheres sem neuropatia, quase sempre sical e da bexiga tanto nas fases de enchimen-
significa doena neurolgica em homens nvel de to quanto de esvaziamento. Pode ser o primeiro
evidncia 324,25. O exame digital retal nos informa exame de imagem quando se suspeita de este-
sobre tamanho e consistncia prosttica. Nenhum nose de uretra ou de colo vesical (Fig. 3). Pode
exame to barato, e traz tanta informao quanto demonstrar a falncia do mecanismo esfincteria-
o exame fsico, e pela qualidade da propedutica no proximal (Fig. 4) e se correlaciona com acha-
que se percebe a eficcia do urologista.
Testes com Absorventes
Testes com absorventes servem como medi-

das de severidade da perda e como mtodo de ava-
liao de tratamento. Testes breves (at uma hora),
com volume vesical pr-definido podem ser feitos em
consultrio, definindo-se teste positivo como aumen-
to de um grama do peso seco. Testes de 24 horas,
feitos com atividades habituais, so positivos com
aumentos de quatro gramas do peso inicial26. Nunca
demais dizer que testes mais longos trocam a acu-
rcia diagnstica pela aderncia do paciente.
Figura 3. Incontinncia urinria aps prostatectomia,
Exames Laboratoriais
por transbordamento. Estenose de colo vesical (ar-
quivo do autor).
No contexto exclusivo da investigao de
perda urinria no homem, a avaliao laboratorial
sinttica. No se pode prosseguir em qualquer
investigao sem uma anlise bioqumica e do se-
dimento urinrio, eventualmente seguida com cul-
turas de urina e estudo de suscetibilidade micro-
biana. A anlise urinria (urina I, EAS) um teste
de rastreamento cujo custo-benefcio favorvel27.
Tambm necessria uma avaliao das escrias
nitrogenadas. Outros estudos so solicitados con-
forme hipteses previamente formuladas (antgeno
prosttico especfico, marcadores inflamatrios).
Estudos de Imagem Figura 4. Incontinncia urinria aps prostatectomia.

Exame contrastado demonstrando colo vesical
Na investigao da perda urinria por si (mecanismo esfincteriano proximal) amplamente
s, nesta populao, apenas alguns exames se- aberto (arquivo do autor).
103
dos urodinmicos nvel de evidncia 428,29. um aps uma mico em um ambiente no familiar, e
exame operador-dependente, e fornecer mais existe variao considervel com medidas repeti-
informaes conforme o empenho e qualidade do das no mesmo paciente30,31,32.
examinador. Raramente, se pode diagnosticar in- Em alguns casos, com a histria e exame
continncia extra-anatmica (Fig. 9). clnico, o conhecimento do resduo pode ser o su-
ficiente para iniciar conduta emprica.
Figura 9. Uma causa rara de incontinncia urinria

masculina, extra-anatmica. Duplicao uretral, com
a segunda uretra com origem pr-esfincteriana (arqui-
vo do autor).
Ultrassonografia
Solicitar simplesmente uma ultrassonogra-

fia do trato urinrio pode ajudar muito pouco na
investigao. importante que se tenham informa-
es acerca do trato urinrio superior (clculos ure-
terais podem estar associados urgncia e frequ-
ncia urinria, hidronefrose pode significar falncia
da funo de reservatrio da bexiga), da parede
vesical e eventuais doenas intravesicais (clculo,
tumores), da morfologia prosttica, e principalmen-
te, do resduo ps-miccional. A avaliao do res-
duo especialmente importante em pacientes com
distrbios de esvaziamento onde tratamentos que
potencialmente diminuem a contratilidade detru- Figura 5. Incontinncia ps-prostatectomia, por
sora esto em considerao. Cabe ressaltar que transbordamento. Viso endoscpica de estenose da
mais de uma medida de resduo pode ser necess- anastomose vesicouretral seguida por inciso
ria: a medida do resduo quase sempre efetuada endoscpica com faca de Sachse (arquivo do autor)
104
Ressonncia Nuclear Magntica
A ressonncia nuclear magntica ainda

no tem um papel definido no diagnstico da
incontinncia urinria no homem, exceto quan-
do para a pesquisa de doenas primrias do
neuroeixo 33.
Endoscopia
A uretrocistocopia especialmente dirigi-

da para a avaliao da anatomia da uretra pro-
ximal e colo vesical, especialmente na suspeita
de obstruo por aumento prosttico e em obstru-
es aps prostatectomia (Fig. 5)33.
Avaliao Urodinmica
Existe um erro conceitual em se entender

o estudo urodinmico apenas como a cistometria
seguida de estudo fluxo-presso. A avaliao uro-
Figura 6. Incontinncia urinria aps prostatectomia,
dinmica pode consistir apenas de uma fluxometria
associada aos esforos. As setas marcam os
com medida de resduo ps-miccional, caminhando
momentos de perda (arquivo do autor).
em complexidade at a videourodinmica de mlti-
plos canais com eletromiografia. O mais habitual o mesmo com uma excelente anamnese e exame
estudo urodinmico de mltiplos canais sem eletro- fsico, ter um diagnstico acurado. Mesmo em pa-
miografia e sem fluoroscopia (Fig. 6). Quando em cientes com incontinncia no associada prosta-
dvida sobre o mecanismo de incontinncia, o tectomia, e sem estenose de uretra ou colo vesi-
estudo urodinmico de mltiplos canais (mesmo cal, o estudo fluxo-presso pode separar pacientes
sem fluoroscopia sincrnica, o estudo videouro- com distrbios de esvaziamento por hipocontrati-
dinmico) o melhor teste nvel de evidncia lidade detrusora dos genuinamente obstrudos34.
334,35,36. A urge-incontinncia associada obstruo pode
A grosso modo, o estudo urodinmico se coexistir com pequeno resduo ps-miccional35. A
faz necessrio quando se tem dvida sobre qual Tabela 3 mostra a frequncia dos achados de in-
Tabela 3. Achados urodinmicos em pacientes com incontinncia urinria ps-prostatectomia

(modificado de Thuroff et al., 200840)
Diagnstico urodinmico Disfuno vesical Falncia esfincteriana Incontinncia mista Total
Nmero pacientes 77 147 138 362
Frequncia 21,3% 40,6% 38,1% 100%
o componente principal na fisiopatologia da perda continncia aos esforos, por disfuno vesical e
urinria do paciente,isto , hiperatividade detruso- mista encontradas na literatura.
ra ou falncia esfincteriana, e, se presentes os dois O melhor estudo, se analisado com respei-
componentes, qual a possvel contribuio relati- to ao poder diagnstico, a combinao de estudo
va de cada um. Pacientes com incontinncia aps urodinmico de mltiplos canais com fluoroscopia
prostatectomia podem estar perdendo urina por sincrnica, isto , estudo videourodinmico. A vi-
hiperatividade detrusora (Fig. 1). Pode ser difcil, deourodinmica permite a avaliao funcional e
105
Figura 7.Algoritmo de avaliao inicial do homem com incontinncia urinria (modificado de 39)
Figura 8. Algoritmo de avaliao secundria da incontinencia urinaria masculina (modificado de 39):
106
morfolgica simultnea e a eventual localizao do Resumo

defeito causando a perda urinria. o padro-ouro
da investigao de incontinncia urinria no homem A popularizao da prostatectomia radical
nvel de evidncia 336,37,38,40. No amplamente levou a um incremento dos casos de incontinn-
disponvel em nosso meio, mais por uma questo cia urinria masculina, mas a maioria dos casos
logstica que financeira, uma vez que tantos equipa- de incontinncia urinria masculina associada
mentos de fluoroscopia e de urodinmica frequen- urgncia.
temente se encontram nas mesmas instituies, A propedutica inclui uma histria clnica
separados para algumas dezenas de metros. detalhada: quando comeou a perda urinria; fre-
quncia, situao, sintomas associados e volume
Algoritmo de Investigao da perda; comorbidades e medicaes em uso;
tratamentos realizados; impacto sobre a qualida-
Toda a informao anterior j est presen- de de vida. O exame fsico deve ser completo,
te no arcabouo mental dos urologistas em ativi- com especial ateno ao exame da genitlia e
dade. O interessante que, na imensa maioria integridade neurolgica do segmento sacral-pl-
dos casos, tanto a avaliao como o tratamento vico. Testes com absorventes estimam a perda e
(ao menos inicial) da incontinncia urinria no ho- estudos imagenolgicos podem elucidar o meca-
mem, no requer nenhum recurso extraordinrio. nismo da perda (perda paradoxal). O estudo uro-
As Figuras 7 e 8 representam algoritmos de ava- dinmico ou videourodinmico deve ser realizado
liao que podem ser utilizados39. visando uma hiptese diagnstica previamente
formulada. O mdico assistente deve preferen-
cialmente seguir um algoritmo de investigao,
antecipando os passos e manobras eventualmen-
te necessrias.
Quadro Sinptico
A incontinncia urinria no homem no comum quanto em mulheres,

mas mostra a mesma tendncia de aumento de prevalncia com o aumen-
to da idade.
A maioria dos casos de incontinncia urinria masculina ocorre por disfun-
o vesical.
A maior parte, dos casos de incontinncia aps prostatectomia tem como
mecanismo falncia esfincteriana, mas no todos.
fundamental, no exame fsico, observar a perda de urina e avaliar e tes-
tar a integridade da inervao.
Exames de imagem e endoscpicos so realizados conforme se apresenta
o caso. A anlise urinria, ultrassonografia para medida do resduo e fluxo-
metria devem ser obtidas em todos os pacientes.
Um estudo urodinmico de mltiplos canais, e, se possvel, um estudo uro-
dinmico, podem determinar o mecanismo da incontinncia e no devem
ser preteridos.
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109
110
Avaliao Fisioteraputica na Incontinncia Urinria Masculina
Captulo IX
Avaliao Fisioteraputica na
Incontinncia Urinria Masculina
Viviane Poubel
Fisioterapeuta Uroginecolgica. Uroginecologia. Brasilia, DF.
111
Viviane Poubel
112
Avaliao Fisioteraputica na IUE Masculina A avaliao fisioteraputica segue base-

ada com esse conceito sem deixar de respeitar
Introduo o protocolo de diagnstico3 com todos os passos
para uma conduta clnica correta a ser tomada.
Com o avano em pesquisas e pelo cons- Essa sequncia (anamnese, queixa principal,
tante desenvolvimento de novas reas da sade, histricos, hbitos) muitas vezes pr-recebida do
cada dia mais mpar, pequenas reas, antigamen- urologista importante de ser questionado devido
te vistas como alternativas, vo ganhando espao cumplicidade das informaes, ou mesmo para
e seriedade no meio cientfico. A funo da fisio- que seja apenas confirmada, tornando ainda mais
terapia urolgica avaliar a condio muscular verdica a origem dos sintomas.
do assoalho plvico e elaborar um programa de
reabilitao que normalize o tnus dessa muscu- Histria Clnica
latura1, promovendo um equilbrio pressrico pl-
vico e minimizando algumas possveis sequelas Da mesma forma que o urologista inicia
ps-cirrgicas como, a incontinncia urinria por sua avaliao, o fisioterapeuta necessita des-
esforo. se incio, no para saber o diagnstico, isso
O encaminhamento do paciente previa- oferecido por quem o encaminhou, mas, para
mente avaliado pelo urologista ao setor de reabili- a criao de vnculo e da confiana entre o pa-
tao oferece ao fisioterapeuta o ganho de tempo ciente e o reabilitador. O trabalho fisioteraputi-
em investir no exame fsico muscular2 e especfico co a mdio e a longo prazo, protocolos recen-
do assoalho plvico masculino com maior profundi- tes sugerem no mnimo dez sesses3,4,5,6 aps
dade. A avaliao muscular compreende o sistema a avaliao, executadas normalmente duas ve-
de cadeias tensionais (sistema antigravitacional) e zes semanais, podendo ser necessrios de trs
fasciais. E a avaliao especfica compreende a a quatro protocolos teraputicos, para uma me-
anlise de fora, tnus e movimento do assoalho lhora considervel. Alm disso, exige do profis-
plvico e todas as estruturas envolvidas. sional, o desenvolvimento de uma boa capaci-
A crena de que o corpo atue de acordo dade de comunicao interpessoal (saber ouvir
com a busca do equilbrio, com o mnimo de gas- o paciente, acompanhante e/ou famlia res-
to metablico possvel e promovendo um maior peitando as particularidades culturais do emis-
conforto de adaptao fisiolgica difere a viso sor saber formular questes, intervir quando
aloptica clnica da globalstica reabilitadora2. necessrio etc.) para que o tratamento se torne
Essa importncia sobre um sistema tni- mais eficiente pela colaborao do paciente. Os
co fascial, quando a queixa especfica em me- itens compreendidos na anamnese se diferem
canismo traumtico ps-cirrgico explicado, apenas na ateno de alguns detalhes das res-
quando as estruturas primordiais desse sistema postas que podero interferir no protocolo a ser
(fscias) so as responsveis por envolver e pro- elaborado.
teger os tecidos (msculos, nervos)2 e fornecer ao A prtica de atividade fsica, por exem-
organismo a capacidade de adaptao fisiolgica plo, saber a intensidade, o tipo e a frequncia
de rgos e estruturas internas evitando leses e, da atividade realizada um dos detalhes que
quando rompidas pelas tcnicas cirrgicas, mes- diferem na criao da teraputica escolhida.
mo que em pequeno porte, desencadearo em Isso porque a prevalncia de leses durante a
efeito domin reaes a longa distncia devido atividade fsica inapropriada com sequela de
a retraes tensionais3. incontinncia urinria em adultos jovens de
Na prostatectomia radical leses diretas at 80%7 sendo maior o percentual em esportes
na regio perineal bem como, o ps-cirrgico que envolvam atividades de alto impacto (salto,
podero provocar alteraes na cadeia pstero corrida e alguns tipos de caminhada).
inferior fascial e, consequentemente, a readapta- O perfil dos pacientes ps-prostatecto-
o global produzir efeitos colaterais e sintomas mia radical, de certo, no sero atlticos, so
muitas vezes no aparentes ao local da queixa, pessoas que na sua grande maioria, realizava
por tal motivo, interessante avaliar estruturas de atividade fsica como conduta prpria48. O que
suporte postural. importante desse fato que, a prtica dessas
113
Viviane Poubel
atividades fsicas, com sua pssima biomecni- o prvio conhecimento da droga e sua interfe-
ca adaptativa, quando mensuradas por meio do rncia nas fibras musculares e nas articulaes
biofeedback pressrico revelaram uma presso ajudaro na conduta eletiva.
intratorcica maior do que a mensurao reali-
zada durante o trabalho fsico monitorado por Quais os Tratamentos j Realizados?
profissionais capacitados durante a realizao
da mesma atividade. A presso articular patelar A fisioterapia dispe de uma gama de
era similar a presso sofrida em atletas de alto intervenes e liberaes mio faciais que po-
impacto8, na modalidade salto com varas. dem melhorar, bem como piorar o estado atual
Como na prtica fisioteraputica utilizado paciente. Quando o paciente informa outras
se presses intratorcicas em diversos nveis terapias utilizadas mesmo que no diretamen-
de atividade9, saber se o paciente apresenta te ao sintoma, mas, qualquer uma relacionada
pr-disponibilidade de leses por erros ou mes- com o corpo tais como: RPG, Pilates, Osteopa-
mo se atletas iro favorecer a realizao de tia. importante avaliar por meio de imagens se
uma teraputica mais segura legalmente por tais intervenes podero agir indiretamente na
no promover compensaes previamente ad- queixa do paciente. A base desse pensamen-
quiridas. to o conceito MRP (Movimento Respiratrio
Primrio)3, so movimentos involuntrios que
Questionamentos Importantes: difundem o lquido cefalorraquidiano pela mo-
vimentao diafragmtica durante a inspirao.
Queixa Principal? Esses movimentos respiratrios afetam a mobi-
lidade das membranas da dura-mter cranial e
Em reabilitao plvica, mesmo rece- espinal associada mobilidade involuntria do
bendo o diagnstico clnico informando a morbi- sacro entre os ilacos e, como resposta indireta
dade e a queixa relatada pelo encaminhamento a tenso do diafragma nas vrtebras lombares,
urolgico de extrema importncia saber do a movimentao desse lquido, fornecendo um
paciente se, aquele sintoma o primeiro a que- circuito fechado e favorecendo a homeostase3.
rer ser reabilitado. Homens ps prostatectomi- Dependendo da conduta ps-cirrgica
zados, com sintomas de IUE no consideram do tempo de recuperao acamado, h alte-
esse, sendo o mais importante problema. Um raes respiratrias pela hipotonia do serrtil
estudo9 em sexologia em 2007 relatou que 67% anterior que, por meio da inatividade torcica
dos entrevistados com queixa de incontinncia promove a alterao desse sistema. Almeira12
urinria, disfuno ertil, ejaculao precoce relata casos comuns de pacientes com sintoma
ou dor plvica crnica afirmavam que o sinto- de urgncia miccional e ardncia no canal ure-
ma pior na consequncia cirrgica realizada, tral repercutindo para a base do pnis apresen-
quando presente, era a disfuno ertil. Saber tando uma imagem radiogrfica (Fig. 1) de reti-
qual a expectativa e o motivo real do paciente ficao cervical, aps longo prazo sob cuidados
na fisioterapia importante para elaborao e de unidade intensiva.
previso do prognstico. Ou mesmo um reen-
caminhamento ao profissional de melhor valia.
Quais as Medicaes em Uso?
Como dito no texto anterior, o uso de

drogas que poder afetar o trato urinrio
grande10,11. Assim como poder afetar a tonici-
dade muscular promovendo, ainda mais, uma
flacidez perineal e aumentando os sintomas de
perda11. Figura 1. Retificao cervical. A seta mostra o
A fisioterapia no interfere na medica- espaamento entre as vrtebras e a linha verde
o e na conduta farmacolgica utilizada, mas, demarca o ngulo anterior (arquivo do autor)
114
Qual a Frequncia de Perda Urinria e Quais solicita-se a marcao da dinmica urinria (fre-
as Situaes Causais? quncia, perdas e uso de protees). Na Fig. 2,
observa-se o modelo utilizado na prtica reabili-
Um questionamento como esse s vli- tativa da autora, que pode ser utilizado por pa-
do mediante a realizao do dirio miccional. Um cientes com baixa instruo escolar, por no ser
recurso simples, onde o paciente preenche uma necessrio saber escrever, mas simplesmente
ficha com as aes miccionais ocorridas duran- realizar uma marcao objetiva da ao ocorrida
te o dia. O dirio miccional, quando previamente durante o dia.
solicitado pelo urologista s ir ser refeito aps
a execuo do protocolo fisioteraputico, a fim Investigao dos Sistemas:
de comparao. Quando no solicitado pelo uro-
logista, a fisioterapia utiliza esse recurso (Fig.2) A utilizao de recursos como a cinesio-
(com algumas modificaes, pelo fato de o quesi- terapia em diferentes tipos de presses8,12,19 po-
to volume urinado no ser de extrema importncia dendo ser executados em cadeia aberta, fechada,
para a reabilitao. Ento, retira-se essa ao e exerccios aerbicos (para simular a perda urin-
Legenda
8:00 - 9:00
9:00 - 10:00
xixi normal
10:00 - 11:00
11:00 - 11:00
preventivo
12:00 - 13:00
13:00 - 14:00
perda de xixi
14:00 - 15:00
15:00 - 16:00 gua
16:00 - 17:00 proteo
17:00 - 18:00 fralda/modess
18:00 - 19:00
19:00 - 20:00
20:00 - 21:00
21:00 - 22:00
22:00 - 23:00
Instrues:
Ao lado de cada horrio marque com um X o que aconteceu. Se acontecer mais de uma
vez a mesma ao, marque com um X ao lado do outro. Veja o modelo a seguir:
8:00 - 9:00
data __/__/20__
9:00 - 10:00
Essa paciente fez xixi com vontade entre 8:00h e 9:00h, foi ao banheiro entre 8:00-9:00 as
9:00-10:00 ela teve uma perda urinria, bebeu gua e precisou trocar a proteo.
Figura 2. Dirio miccional objetivo: (arquivos da autora)
115
Viviane Poubel
ria em dinmica) ou anaerbicos (simulando a

perda urinria em valsalva), enfim, pela gama de
possibilidades que possa ser aplicado ao pacien-
te, alm da prpria eletroestimulao, utilizando
como tratamento a conduo eltrica em vrias
frequncias (podendo interferir diretamente em
prteses metlicas e aparelhos intrnsecos) alte-
rando direta ou indiretamente a funo desses r-
gos, e por isso, saber os sistemas que podero
interferir ou sofrer estejam sos ou no caso dos
que j estiverem alterados, tomar conscincia das
morbidades, evitar por meio de novos esforos
fsicos qualquer tipo de compensao que leve a
possveis danos extras ao paciente.
Exame Fsico
Exame Observatrio:
Inspeo global: o exame geral reali-

zado na esttica em quatro posies, analisan-
do todas as curvaturas de forma descendente.
A inspeo deve ser realizada de acordo com a
postura adquirida do paciente, sem correo e in-
Figura 3. Insp eo fsica global (arquivos do autor).
terveno pelo observador11. O paciente dever As setas demonstram alteraes nas curvaturas.
estar com o mnimo de vestimenta, preferencial- A viso lateral demonstra a compensao em
mente desnudo para que possam ser analisadas cadeias, impedindo o alongamento posterior. H um
todas as compensaes musculares, posturais e desalinhamento de quadril mostrando a
adaptaes fsicas (Fig. 3) que podero interferir compensao em presso para o lado E.
na ao teraputica.
acordo com a biomecnica do quadril andride
Teste Dinmico: apresentam uma anatomia preferencialmente re-
trovertida. Essa mecnica propicia ao aumento da
O exame dinmico iniciado pelo alinha- presso visceral por tornar o quadril uma estru-
mento da pelve. A pelve a estrutura chave para tura fixa promovendo compreenso das estrutu-
a reabilitao urolgica. Ela est envolvida tanto ras musculares perineais, alm de favorecerem a
na deambulao quanto nas adaptaes ps-ci- hrnias de discos lombares.
rrgicas pela retrao muscular. Analisar a pelve A mensurao realizada medindo a
implica em analisar a tenso muscular perineal. distncia entre essas estruturas. No caso da
Pelo fato da pelve ser centralizada e ser o amor- EIAS ser superior a EIPS acima de 2cm de
tecedor de presses e foras externas, estar diferena, sinal de retroverso plvica ver-
diretamente relacionada com a presso visceral, dadeira, caso a EIPS se apresente superior a
devido a alteraes do centro de gravidade e EIAS acima de 0,5cm sinal de anteroverso
corprea durante as fases de mudana de dec- plvica 8,12.
bito e aes dirias, podendo consequentemen-
te gerar um possvel aumento da incontinncia Motricidade Plvica
urinria13.
Para a verificao dessa estrutura inicia- O objetivo de avaliar essa dinmica (Fig.5)
se pela palpao das cristas ilaca para a loca- perceber bloqueios articulares e musculares
lizao das espinhas ntero superior (EIAS) e que prejudiquem a ao da musculatura perineal
pstero inferior (EIPS) (Fig. 4). Os homens de em toda sua amplitude de movimento.
116
sensibilidade do flanco e distenso vesical, a

fim de investigar qualquer leso referente pare-
de abdominal que possa interferir na presso pe-
rineal1,13,14. Em seguida, a regio inguinal inspe-
cionada a procura de hrnias evidentes e algum
tipo de tumefao ou eritema (Fig. 6).
Figura 6. Inspeo da regio genital

(arquivos autor).
Figura 4. Avaliao dinmica da pelve. (arquivo da O escroto examinado bilateralmente de

autora) modo a determinar se h discrepncias de tama-
nho, grau de tumefao, presena ou ausncia e
localizao de eritema, engrossamento da pele e
posio dos testculos.
Exame Especfico Perineal Por ltimo, mas to importante quanto, a
inspeo do pnis. Observar se h alterao da
A inspeo do assoalho plvico realiza- pele quanto colorao, cicatriz, excesso de pele
da com o paciente em decbito dorsal, membros e varizes. Observar se h gotejamento em posi-
inferiores flexionados e inicia-se realizando um o esttica, ortosttica e decbito, por meio de
exame abdominal geral, com especial ateno teste pressrico de tosse assistida e valsalva15.
Figura 5. Avaliao dinmica postural.

As setas vermelhas indicam o movimento realizado: flexo e extenso dos joelhos. A seta amarela indica a
compensao de cervical e a linha paralela vermelha indica o alinhamento das curvaturas. (arquivos da autora).
117
Viviane Poubel
Exame Neurolgico (integrao L5, S1 e S2, nervo tibial); Reflexo

bulbo esponjoso (integrao S3- S4); Reflexo
Avaliar a sensibilidade, por meio do teste cremastrico: (Integrao: L1 e L2 nervos ilio-
dos dermtomos (Fig. 7), bem como a verificao inguinal e ilio-hipogstrico) e Reflexo anal (inte-
de reflexos (Tabela 1) superficiais e profundos grao S5).
tendinosos tem como objetivo verificar a sensibili- Quando apresentar hipo reflexivos, o uso
dade cutnea e neural para a possvel realizao da eletroestimulao contraindicado.
de condutas como termoterapia, eletroterapia e Ateno especial ao sinal de Tolosa: quan-
crioterapia13. do o reflexo cremastrico superficial conserva-
do e o profundo abolido na presena de leses
furunculares dorsais.
Teste Muscular
Quando o parmetro quantitativo, at

o presente momento, no h estudos que pa-
dronizem o exame muscular global. No h
referncias de valores e escalas que quantifi-
quem o valor de normalidade para uma fora
considerada normal dentro de uma amplitude
de movimento.
O teste mais utilizado para a verificao
de prova muscular a escala de Jo Laycock15
conhecida como teste do PERFECT15. Na Tabe-
la 2 consegue-se ver as cinco fases do exame,
bem como o significado de cada uma. As fases
so dividas de forma a abordar toda a avaliao
micro muscular tnica, fsica e dinmica do gru-
po avaliado. Essa prova muscular foi validada e
reconhecido pela ICS (International Continence
Society)16 desde 2002.
O modo de teste a mesma insero rea-
lizada no toque digital prosttico (Fig. 8) e utilizan-
do comandas de voz, solicitar a ao desejada
(Tabela 2). Conforme o resultado da contratibili-
Figura 7. Localizao dos dermtomos13
dade o fisioterapeuta gradua a musculatura de
Tabela 1: Graduao dos reflexos
acordo com a sua interpretao, est uma das
(modificado de Cipriano, 200513 falhas do teste, a interpretao individual e subje-
tiva humana.
Graus Resultado
Pad Test Teste do absorvente modificado
0 Abolido
1 Hiporeflexo
Na prtica clnica, este teste executado
2 Atividade baixa em curto prazo (uma hora) com o volume vesical
3 Normoreflexivo pr- definido utilizando como base do esforo f-
4 Vivo sico a forma de perda urinria. Dessa forma, o
5 hiperreflexo teste realizado sobre uma plataforma elstica
ou com trotes de corrida, ou mesmo em mudana
Para um quadro de IUE os principais rede decbito sobre a bola sua (Fig.9) enquanto
flexos a serem investigados so: Reflexo aquileu monitora-se a perda urinria.
118
Tabela 2: Achados da contrao muscular perineal (Modificado de Laycock Jerwood15).
Sigla Significado Medio Observaes
P Fora Oxford Quantificar de 0 a 5 (sendo 0 sem

movimento e 5 fora mxima)
E Sustentao Contrao local Tempo normal 10s

mxima, marcando
tempo da fadiga
R Repeties Verificar o nmero O tempo intervalar entre uma e
Mximo de outra ser de 1 s
contraes em
toda a ADM
F Velocidade Verificar a Tempo de intervalo entre uma e outra

recuperao
muscular
ECT Outras Verificar sinergia Ao realizar a contrao local, verificar

musculaturas muscular quais msculos acessrios interagem
Figura 8. Exame Perineal masculino. Figura 9. Teste do absorvente modificado. (arquivo

As setas pretas indicam a musculatura a ser testada, do autor) Paciente executando o Pad Test, em
a seta branca indica a distancia da prstata movimento sobre a bola.
diferenciando o exame muscular do toque digital.
Esse teste servir no apenas de um exa- exaustivo de realizar naqueles pacientes com bai-
me que confirme a IUE, mas, como um parmetro xa compreenso mental.
de melhora. Existem algumas situaes que impeam
A fisioterapia uma atividade conservado- a realizao da fisioterapia: infeco urinria18
ra que prioriza o ganho muscular17 e o equilbrio um exemplo e por isso, no deve ser realizada
pressrico por meio de exerccios, alinhamento sem o apoio clnico do urologista.
vertebral, eletroterapia, trabalho postural e ati-
vidade hipopressora, Por depender da ao vo-
luntria do paciente uma atividade que exige
participao cognitiva e ativa do mesmo, sendo
119
Viviane Poubel
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120
Fisiopatologia da Incontinncia Fecal
Captulo X
Fbio Lorenzentti

Miriam Dambros
Romualdo Silva Correa
Mdico Coloproctologista
Doutor em Cincias da Sade UNIFESP.
121
Fbio Lorezentti / Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa
122
Consideraes Gerais - cirrgico

- trauma ao nascimento
Incontinncia fecal (IF) a perda involun-
tria de gazes, fezes lquidas ou slidas pelo reto, Alguns estudos epidemiolgicos de-
promovendo forte prejuzo pessoal e social para monstram que a prevalncia de IF ocorre entre
os portadores desse distrbio. Apesar do prejuzo 3%-21% nos indivduos com mais de 65 anos,
sobre a qualidade de vida, apenas metade dos podendo alcanar 50% nos pacientes institucio-
pacientes relata o problema aos seus mdicos vo- nalizados3,4,5,6. Acrescenta-se tambm que entre
luntariamente. 50%-70% dos pacientes que sofrem de inconti-
Embora afete ambos os sexos em todas nncia urinria (IU) apresentam associao com
as idades, a incontinncia fecal oito vezes mais IF. Ao comparar-se a prevalncia de incontinncia
comum em mulheres do que em homens na po- urinria e fecal, observa-se que a associao de
pulao geral, sugerindo fatores obsttricos em ambas 12 vezes mais frequente que a inconti-
sua etiologia. Esta relao diminui com o avanar nncia fecal como sintoma nico7,8.
da idade e a frequncia da IF aproxima-se entre
homens e mulheres aos 70 anos1. Mecanismos da Continncia Fecal
uma doena de grande preocupao de
sade pblica nas sociedades em envelhecimen- A continncia fecal normalmente manti-
to, tendo como causas, mltiplas condies clni- da pelos seguintes mecanismos:
cas listadas a seguir2. 1. Esfncter sigmide-retal
A passagem das fezes do sigmi-
Causas da Incontinncia Fecal de para o reto promove a contrao retal e o re-
laxamento do esfncter anal interno o qual pode
Desordens colorretais ser, voluntariamente, inibido atravs da contrao
do esfncter anal externo. Investiga-se tambm a
- Flacidez esfincteriana devida a inmeras funo que o ngulo agudo da ala plvica do sig-
causas mide exerce sobre o mecanismo da continncia.
- Hemorridas de alto grau 2. ngulo ano-retal (Flexura perineal)
- Prolapso de reto O ngulo entre o reto e o nus
- Tumores de reto ou canal anal normalmente mantido agudo pela ala pubo-retal.
O aumento deste ngulo auxilia a passagem das
Desordens da mobilidade intestinal fezes dentro do canal anal.
3. Esfncter anal
- Constipao O esfncter anal formado por dois
- Diarria (doena inflamatria intestinal, grupos musculares distintos: o esfncter externo,
drogas, etc.) composto de musculatura estriada e voluntria, e
- Imobilidade (acamados) o esfncter interno, formado por musculatura lisa,
involuntria. Tem grande importncia na continn-
Desordens neurognicas cia o plexo vascular anal (plexo hemorroidrio in-
terno), responsvel por at 15% da presso anal
- neurnio motor inferior de repouso.
- leses medulares 4. Sensao ano-retal
- cerebral A sensao no nus e no reto ,
- arco reflexo alterado usualmente, suficientemente acurada para distin-
guir gases de fezes, permitindo a passagem de
Desordens congnitas flatos sem incontinncia. O reto, atravs de re-
ceptores de estiramento e o canal anal, atravs
Desordens traumticas de mltiplas terminaes nervosas especializa-
das atuam em conjunto no complexo processo de
- obsttrica percepo do enchimento retal, reflexo reto-anal
- acidente e discriminao da consistncia e contedo fecal.
123
Fisiopatogenia da Incontinncia Fecal tes. Os pacientes apresentam piora do tnus EI e

diminuio da presso do canal anal19.
IF considerada idioptica em 80% dos Outra causa importante de IF o prolapso
casos, sendo mais frequente em mulheres. Estu- retal, o qual est associado ao distrbio do EI em
dos claramente demonstram que a IF idioptica 40%-60% dos casos. Os trabalhos demonstram
caracterizada pela fraqueza do assoalho plvico e mudanas degenerativas do EI em pacientes com
musculatura do canal anal9. incontinncia, incluindo alterao da arquitetura,
A principal fisiopatogenia da IF pelo dis- aumento de colgeno do tipo III, anormalidade de
trbio do complexo esfincteriano a completa ou distenso tecidual, perda de clulas musculares,
parcial perda da zona de alta presso do canal atrofia muscular e necrose20,21,22.
anal, assim como o aumento do ngulo anorretal,
que so considerados promotores importantes da Envelhecimento
continncia retal. A disfuno do esfncter interno
(EI) pode ser resultado da piora funcional ou fsica A musculatura esfincteriana est sujeita a
e deve levar a incontinncia fecal. Isto sugere que interferncia de processos degenerativos da mes-
o EI influencia de forma importante na preserva- ma forma que outros msculos. A fisiopatogenia
o da continncia10. da incontinncia frequentemente descrita atra-
A denervao dos msculos do assoalho vs de danos ocorridos em nvel tissular ou celu-
plvico associa-se a partos prolongados ou com- lar. Contudo, pouco se sabe a respeito da base
plicados. A constipao crnica, prolapso retal e fisiopatolgica da disfuno esfincteriana a nvel
envelhecimento promovem denervao gradu- molecular. A maioria das hipteses aponta para o
al da musculatura11. Na mulher, esta situao envelhecimento e estresse mecnico, associan-
atribuda pela trao do nervo pudendo ou pela do-se o hipoestrogenismo nas mulheres meno-
compresso dos nervos sacrais pelo movimento pusicas e o hipoandrogenismo nos homens23.
descendente do assoalho plvico promovido pela A IF frequentemente associada com a
cabea fetal12,13. menopausa. Na mulher o elevador do nus apre-
A leso traumtica do complexo esfincte- senta incomum dismorfismo sexual em relao ao
riano anal causa comum de IF e est intima- tamanho das fibras musculares24. Deste modo, o
mente relacionada cirurgia anorretal (fissura, elevador do nus demonstra um fenmeno hor-
fstula, abscesso, hemorroidectomia), manipula- mnio dependente e esta caracterstica deve ser
o obsttrica e fratura plvica. A leso do esfnc- importante para o entendimento da frequncia e
ter anal externo promove incontinncia leve em da patognese das alteraes do assoalho plvi-
34% dos pacientes e tende ser mais severa nos co na mulher25.
casos onde h comprometimento da inervao da Acredita-se que o envelhecimento e o n-
musculatura plvica14. mero elevado de partos vaginais esto entre as
A neuropatia do nervo pudendo e a de- principais causas da deficincia esfincteriana.
nervao da musculatura do assoalho plvico A presso de fechamento uretral, bem como o
tm sido detectadas em 60% dos pacientes com nmero de fibras musculares estriadas, diminui
incontinncia e trauma esfincteriano concomitan- com o envelhecimento. Estudos de manometria
te15. Esfincterotomia total ou parcial acompa- computadorizada anorretal tm demonstrado
nhada de 8%-40% de risco ps-operatrio de IF16. menores presses anais de contrao em ho-
Perda da funo do EI pode ser compensada pe- mens e mulheres idosas do que em controles
las propriedades do esfncter anal externo (EE) e mais jovens 26,27.
dos msculos puborretais. Portanto, quando ocor- A massa muscular estriada esquelti-
re o enfraquecimento dos msculos devido ao enca diminui com a idade por meio da reduo
velhecimento ou leso nervosa, a incontinncia no nmero de fibras musculares e atrofia das
deve manifestar-se17,18. Frequentes episdios de fibras remanescentes (sarcopenia), atravs de
relaxamento do EI tm sido descritos em 25% dos mecanismos ainda no completamente identifi-
pacientes com IF neurognica. cados28,29. Esta perda contribui para o prejuzo
Diabetes mellitus tambm so causas de funcional e pior qualidade de vida nas popula-
IF em aproximadamente 20% de todos os pacien- es em envelhecimento.
124
Estudo desenvolvido no Centro de Pesquisa em

Urologia da Disciplina de Urologia da Universida-
de Federal de So Paulo demonstrou que, com o
processo de envelhecimento (induzido atravs da
castrao cirrgica) houve aumento de apoptose
celular da musculatura do esfncter anal, sugerin-
do envolvimento do hormnio sexual no dano es-
fincteriano23 (Figs. 1 e 2).
Figura 2
lizando msculo elevador de ratos mostram que

a orquiectomia leva incapacidade das clulas
satlites responderem mitoticamente, com conse-
quente atrofia muscular34.
Impactao fecal possivelmente a
condio predisponente para IF mais comum,
encontrada em 42% dos idosos admitidos nas
unidades geritricas. Estes pacientes com fre-
quncia apresentam constipao crnica resul-
tando em perda fecal35. O distrbio est associa-
do com a perda de sensao de estiramento da
parede retal, que permite o acmulo de fezes no
reto e perda involuntria de fezes. IF associa-se
tambm com o uso indiscriminado de laxativos.
Em pacientes diabticos a condio resulta de
neuropatia autonmica e exacerbada na pre-
sena de diarria25.
Alterao da cognio comumente as-
Figura 1
sociada com IF36. Mudanas ocorridas pelo en-
Entre os mecanismos responsveis pela velhecimento como alteraes da musculatura
atrofia esto as vias proteolticas30,31,32, alteraes perineal, cognio, medicao e capacidade fun-
neurolgicas (perda de motoneurnios) e mudan- cional esto provavelmente relacionadas du-
as hormonais naturais do envelhecimento, como pla incontinncia36. O envelhecimento leva a um
a reduo nos nveis sricos de GH e testosterona. maior risco de IF e deve diretamente afetar a fun-
Resultados de um estudo com fragmentos o esfincteriana ou agravar o estiramento do es-
humanos de tecido anorretal mostram a intensa fncter anal. Embora o exato mecanismo pelo qual
expresso de receptores andrognicos e estrog- o envelhecimento exerce influncia sobre a conti-
nicos nos tecidos do complexo esfincteriano anal, nncia fecal seja desconhecido, o seguimento de
indicando ser este um rgo-alvo para hormnios mulheres com leso do esfncter anal durante o
esterides sexuais33. Estudos experimentais uti- parto sugere ser este um processo multifatorial36.
125
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127
128
Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa
Captulo XI
Diagnstico da Sndrome da
Bexiga Hiperativa
Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia

Urologista responsvel pelo Servio de Urodinmica do Hospital do Rim
de Londrina Hospital Universitrio do Norte do Paran
129
130
Introduo zado, sendo de oito mices em mdia o nmero

normal em 24 horas, porm variaes no clima,
A normatizao da International Continen- ingesta hdrica e emoes podem provocar varia-
ce Society (ICS) define Bexiga Hiperativa (BH) es.
como uma sndrome consistindo de urgncia, A histria deve detalhar a ocorrncia e a
com ou sem urge-incontinncia e frequentemente severidade dos sintomas, e a percepo da per-
associada ao aumento da frequncia miccional e da de qualidade de vida resultante da ocorrncia.
noctria; na ausncia de outra etiologia1. Essa de- Outras causas, principalmente reversveis, e fato-
finio diferencia BH de hiperatividade detrusora, res desencadeantes ou intensificadores dos sin-
que a presena de contraes involuntrias do tomas devem ser tambm identificados.
detrusor, detectadas no estudo urodinmico. O detalhamento dos sintomas urinrios
A urgncia o sintoma chave da sndrome, muito importante. O nmero de mices diurnas e
que tem como sinnimos: sndrome da urgncia noturnas, o conforto e as sensaes relacionadas
ou sndrome da urge-frequncia2. Alguns autores com a mico e o tempo que se consegue adiar a
sugeriram recentemente que o termo frequncia mico devem ser questionados. Deve-se deter-
miccional pudesse ser substituido por aumento de minar ainda, se a paciente procura urinar preven-
frequncia diurna, para diferenciar de noctria3. tivamente no sentido de evitar a incontinncia. Se
a incontinncia urinria est presente, qual a sua
Avaliao Diagnstica Inicial frequncia e intensidade, bem como sua carac-
terstica (de esforo, mista ou por urgncia). Se
A avaliao diagnstica inicial pode ser absorventes so usados, quando so trocados e
realizada at mesmo por um clnico, funcionando quo midos esto. Tambm, as caractersticas
como uma triagem de casos simples que podem do jato urinrio: fora, interrupo, tempo e esfor-
receber tratamento emprico, daqueles que de- o, so importantes.
vem ser encaminhados a um especialista. Sendo O paciente deve ser especialmente ques-
a BH um conjunto de sintomas sem dados patog- tionado sobre sintomas neurolgicos: viso dupla,
nmonicos, o princpio primordial da avaliao fraqueza muscular, tremores, alteraes de mar-
diagnstica inicial excluir outros diagnsticos cha, equilbrio, incoordenao e sintomas cogniti-
possveis e associados e coletar dados para a vos como perda de memria.
avaliao desse tratamento. Sintomas agudos podem ser precipitados
por cirurgias geniturinrias recentes, trauma, in-
a) Histria e Exame Fsico feces (vesicais, uretrais e vulvovaginais), cl-
culos vesicais, doenas uretrais (carncula, diver-
Existe a necessidade de se caracterizar tculos e tumores), medicaes ou mudanas no
adequadamente a urgncia patolgica, caracte- estilo de vida, como aumento da ingesta hdrica.
rizada como uma sensao vesical repentina e A tabela 1 apresenta as classes de medicamentos
associada com um desejo imperioso de urinar. que podem influir na mico e na continncia.
Essa sensao diferente da urgncia miccional Sintomas crnicos podem resultar de
normal que ocorre em todos os indivduos durante doenas neurolgicas, radioterapia ou cirur-
o contnuo enchimento vesical e que progressiva- gias. Tambm a presena de doenas crnicas
mente se torna mais intensa4. Os pacientes fre- metablicas (insuficincia cardaca, diabetes e
quentemente relatam frases do tipo: quando vem disfunes renais), informaes da vida sexual,
a vontade de urinar, tenho que ir imediatamente, o estado hormonal, os antecedentes obsttricos
tenho que correr, pois vou urinar na roupa; que e o funcionamento intestinal devem ser questio-
caracterizam a presena de urgncia patolgica. nados.
A sensao de urgncia possui grande Alm do aparelho geniturinrio, o exame
variabilidade individual e em diferentes circuns- neurolgico e o exame genital, sempre fazem par-
tncias, diminuindo o tempo entre as mices, te do exame fsico com a inteno de excluir ou-
aumentando a frequncia urinria e diminuindo o tras possveis etiologias com sintomas similares. A
volume urinrio. Qualquer aumento da frequncia palpao abdominal pode revelar a presena de
miccional referido pelo paciente deve ser valori- distenso vesical ou mesmo de fezes impactadas.
131
Tabela 1- Medicamentos com que podem alterar a mico e a continncia com seus
respectivos efeitos fisiolgicos.
Medicao Efeito sobre o trato urinrio ou sistema nervoso

Sedativos e hipnticos Sedao, delrio e imobilidade
lcool Poliuria, delrio e imobilidade
Anticolinrgicos Reteno, Transbordamento e imobilidade
Antidepressivos Efeitos anticolinrgicos
Antiparkinsonianos Efeitos anticolinrgicos
- adrenrgicos Reteno, impactao fecal
Bloqueadores dos canais de clcio Efeitos anticolinrgicos
- bloqueadores Relaxamento uretral
Diurticos Poliria, noctria
Antipsicticos Efeitos anticolnrgico, delrios e imobilidade
Durante o exame vaginal avalia-se pro- turna, incontinncia, volume miccional, volume e
lapsos, atrofias genitais, cicatrizes e em havendo tipo da ingesta hdrica) depende do sintoma mais
histria de incontinncia urinria procura-se visu- preponderante e da presena de fatores predis-
alizar perdas urinrias aos esforos. J em ho- ponentes. Quanto maior a quantidade de informa-
mens imperativo o exame retal prosttico (grau es maior a dificuldade de preenchimento para o
de evidncia D). paciente, que deve variar os dias do dirio entre
A presena de bexiga palpvel ou de pro- dias de trabalho e finais de semana. Deve-se ter a
lapsos indicao para encaminhamento a um certeza do entendimento pelo paciente dos dados
especialista (grau de evidncia D)5. a serem informados e da importncia do exato
preenchimento.
b) Exames Laboratoriais O terceiro International Consultation on
Continence descreve detalhadamente, como
A urianlise um exame fundamental que orientar o paciente no preenchimento correto do
deve ser realizado em todos pacientes. Ainda que dirio9.
no existam estudos controlados, pelo seu relati- O dirio miccional extremamente valioso
vo baixo custo, consenso entre os especialistas para quantificar os episdios dirios de urgncia,
sua indicao na avaliao inicial em pacientes e tambm na avaliao de reposta aos tratamen-
com BH, para a pesquisa de hematria, leucoci- tos. Tem como desvantagem a total dependncia
tria, glicosria, proteinria e bacteriria (grau de das informaes prestadas pelo paciente, por ou-
evidncia D). A indicao de urocultura e de cito- tro lado, tambm permite o inicio da reeducao
logia urinria permanece em debate, solicitando- do paciente com a percepo de hbitos de vida,
as quando a urinlise est alterada ou na suspei- como a baixa ingesta hdrica.
ta de carcinoma vesical in-situ respectivamente6. Ainda assim, no permite avaliar adequa-
Em homens dosa-se tambm o PSA srico total. damente a percepo da urgncia e a habilidade
do paciente em adiar a ida ao banheiro, dessa
c) Dirio Miccional forma vrias escalas de percepo da urgncia
foram criadas e esto em estudo, para medir sub-
O dirio miccional deve conter informa- jetivamente a intensidade da urgncia4.
es de no mnimo trs dias (grau de evidncia
C). Existem dados na literatura demonstrando d) Avaliao de Resduo Miccional e
que essa durao fornece informaes de qua- Fluxo Urinrio
lidade semelhante ao dirio de sete dias, com
vantagem de maior adeso do paciente7,8. O tipo Esses testes so usados para estudar o
informaes que o dirio deve conter (intensida- esvaziamento vesical. Eles podem sugerir obs-
de de urgncia, frequncia miccional diurna e no- truo uretral, particularmente em homens, ou
132
diminuio da eficincia do esvaziamento vesical sequentemente o estudo da utilidade das escalas

mais frequente em idosos ou neuropatas (grau de e da comparao entre elas fica prejudicado11. A ta-
evidncia B). bela 2 apresenta exemplos de escalas de urgncia
Apesar de 10%-19% das pacientes com com seus respectivos graus de evidncia.
BH apresentarem resduo maior que 100ml, a Desde que a definio da BH se baseia
presena do mesmo fator de indicao ao mais na presena de sintomas do que em dados ob-
urologista5. Deve ser realizado tambm em pa- jetivos importante avaliar os resultados teraputi-
cientes com sintomas de esvaziamento asso- cos pela perspectiva do pacientes. Assim, existe um
ciados urgncia ou com infeco urinria de esforo internacional para se construir instrumen-
repetio, atravs de ultrassonografia ou cate- tos adequados de avaliao do impacto da BH na
terismo uretral10. qualidade de vida. Esse esforo produziu uma srie
de instrumentos para o uso clnico e em pesquisa,
e) Questionrios j validado (medem o que realmente tem inteno
de medir), confivel (medem de modo consistente),
O uso de questionrios de qualidade de vida sensveis a mudanas (capazes de detectar mu-
e de escalas de percepo de urgncia tem aumen- danas no estado de um indivduo) e traduzidos em
tado pelo entendimento de que o impacto dos sin- vrias lnguas, inclusive o portugus15,16,17.
tomas varia individualmente e tem decisiva impor- O questionrio OAB-q composto de
tncia na indicao dos tratamentos e avaliao de uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens
seus resultados. de qualidade de vida. O mdulo de escala de
As escalas de urgncia focam o sintoma, sintomas, chamado OAB-V8, usado como um
procurando gradu-lo, porm tambm fornecem autoteste de diagnstico para o paciente. A res-
algumas informaes sobre a perda de qualidade posta possvel para cada uma das oito ques-
de vida, j que esse sintoma o mais impactante tes segue a Escala de Likert de seis pontos,
deles. Esses instrumentos se baseiam na definio onde o incomodo causado pelos sintomas varia
de urgncia da ICS e tem formatos variados. Contu- de nada a muitssimo e correspondem de 0 a
do, alm da necessidade de mais estudos aplican- 5. Em 40 pontos possveis considera-se grande
do essas escalas nas diferentes situaes clnicas, a probabilidade de BH acima de oito pontos17.
deve-se salientar que a discusso pela definio muito popular por ser de rpida aplicao e fcil
adequada de urgncia patolgica persiste e con- entendimento pelo paciente e o clnico.
Tabela 2- Escalas de urgncia com suas caractersticas de avaliao e respectivos graus de evidncia.
Questionrio Caractersticas Grau de Evidncia
Urgency perception scale UPS12 Experincia do desejo miccional Evidncia de validade e

confiabilidade (Grau B)
Indevus urgency severity scale Nvel de urgncia de cada Validao total (Grau A)
IUSS13 mico, anotado ao longo do
dirio miccional
Urge Impact Scale (URIS)14 Especfico para idosos, relacio- Evidncia de validade e
nada urge-incontinncia com confiabilidade (Grau B)
percepo de controle miccional
Urgency questionaire UQ15 Frequncia de sintomas Evidncia de confiabili-
associados com BH e qualidade lidade (Grau C)
de vida
Adaptado de: Symptom and patient reported outcomes (PRO) assessment Sub-committee Recommendations
4th International Consultation on Continence July 2008.
www.urotoday.com/263/urotoday_announcements/.../4th_international_consultation_on_incontinence.htm.
Acessado em 10/03/09.
133
Estudos semelhantes a esses so importantes para Porm, outros autores pensam que embo-
aumentar a utilidade clnica da urodinmica, esta- ra 50% das mulheres com sintomas de BH no
belecer relevantes associaes entre os sintomas e apresentem hiperatividade detrusora, ou seja,
mecanismos fisiopatolgicos e desenvolver slidas que o diagnstico sintomtico de BH no se cor-
definies e nomenclaturas no futuro. relacione com o diagnstico de HD, o exame uro-
A tabela 3 demonstra questionrios de uso dinmico proporcionaria importantes informaes
sugerido pelo terceiro International Consultation on para o manejo da BH, selecionando pacientes de
Incontinence, para uso em pacientes com diagns- risco para falha de tratamento. Essa idia vem ga-
tico ou suspeita de BH, com grau de evidncia A. nhando fora na medida em que surgiram novos
Tabela 3- Questionrios para uso em homens e mulheres com suspeita de BH, validados
em portugus, com grau de evidncia A
Questionrio Caracterstica Indicao
ICIQ-Overactive Bladder Clnico/pesquisa, breve, com Diagnstico, Avaliao de

(ICIQ-OAB)17 4 itens: freqncia, noctria, qualidade de vida
urgncia, urge-incontinncia Avaliao de tratamento
ICIQ- Overactive ladder Pesquisa, explora com detalhes Avaliao de qualidade de vida
symptoms quality of life15 a qualidade de vida em 26 itens Avaliao de tratamentos
ICIQ- Urinary Incontinence Clnico/pesquisa. til na BH Diagnstico,
short form- ICIQ-UI-SF16 com incontinncia. Itens: fre- Avaliao de qualidade de vida
qncia de perdas, intensidade, Avaliao de tratamento
impacto, autodiagnstico.
Adaptado de htpp://www.iciq-net. Acessado em 03/03/09
Avaliao Diagnstica Especializada tratamentos cirrgicos para BH, como injees de

toxina botulnica e neuromodulao19,20.
Em situaes de falha do tratamento em- Dentro dessa idia, desenvolveu-se uma
prico ou na presena de urgncia associada com classificao urodinmica para pacientes BH.
dor, hematria, infeces de repetio, radioterapia Nessa classificao os pacientes podem ser divi-
plvica, cirurgias prvias de incontinncia, cirurgias didos em grupos baseados pela presena ou au-
plvicas radicais, prolapsos e suspeita de altera- sncia de HD, habilidade de inibir as contraes
es no esvaziamento vesical; os pacientes devem e habilidade de contrair o esfncter em resposta
ser encaminhados para a realizao de outros exa- contrao. Conforme os autores, em alguns pa-
mes especializados. cientes, a HD comparvel a reflexos neurolgi-
A cistoscopia pode ser realizada na presen- cos que ocorrem na ausncia de controle volunt-
a de hematria, infeces urinrias de repetio e rio. Em outros a urgncia no surge por HD, mas
suspeita de neoplasia vesical (grau de evidncia C). sim por uma variao de nveis intermedirios de
Pela prpria definio de BH, que a estabele- controle e percepo do enchimento vesical19.
ce como um conjunto de sintomas e no pela presen- Essas variaes implicariam no prognsti-
a de hiperatividade detrusora (HD), a indicao de co dos tratamentos, por exemplo, pacientes com
estudos urodinmicos para diagnstico inicial de BH presso detrusora mxima maior que 110cm de
controversa, com a maioria dos autores defendendo a H2O seriam de risco para falha do tratamento com
sua realizao apenas aps a falha do tratamento ini- 200 UI de toxina botulnica20.
cial. A urodinmica poderia prover muitas informaes Estudos semelhantes a esses so impor-
sobre a fisiopatologia vesical, mas para propsitos cl- tantes para aumentar a utilidade clnica da uro-
nicos persistiria a dvida sobre seu o valor prognsti- dinmica, estabelecer relevantes associaes
co comparado a dirios miccionais ou questionrios. entre os sintomas e mecanismos fisiopatolgicos
Assim, a urodinmica no considerada pr-requisito e desenvolver slidas definies e nomenclaturas
para a realizao de tratamentos conservadores18. no futuro.
134
Nomograma do Diagnstico da Sndrome da Bexiga Hiperativa
Urgncia
Urge-incontinncia
Frequncia
Noctria
Histria
Exame fsico (geniturinrio, neurolgico)
Dirio miccional de trs dias
OAB-V8
Urina I e PSA (homens)
Fluxometria e medida de resduo miccional
Diagnstico de Bexiga Hiperativa Dor

Hematria
Incio de tratamento conservador Infeco
Massa plvica
Radioterapia
Cirurgia plvica
Cirurgia prosttica
Falha do tratamento conservador Fluxo urinrio diminudo
Resduo miccional
Avaliao especializada:
Cistoscopia
Estudo urodinmico
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Endereos eletrnicos de interesse:
Urotoday; acesso em 28/03/09. Seo Overactive Bladder. Disponvel em http://www.urotoday.com/browse_categories/

overactive_bladder/. Endereo de cadastramento grtis, contendo vrias informaes sobre bexiga hiperativa.
International Continence Society; acesso em 28/03/09. Disponvel em https://www.icsoffice.org/SiteLinks.aspxlinks.
Disponvel mesmo a no scios, contm endereos de vrias organizaes voltadas para a questo da incontinncia
urinria.
Pfizer Indstria farmacutica; acesso em 28/03/09. Disponvel em http://www.bexigahiperativa.com.br/. Endereo do site
criado pela indstria, contendo muitas informaes para o pblico mdico e leigo.
Bristol Urological Institute; acesso em 28/03/09. Projeto: International Consultation on Incontinence (ICI) Modular
Questionnarie. Disponvel em http://www.iciq.net/. Contm todos os questionrios indicados pelo ICI.
136
Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Plvico
Captulo XII
Jorge Noronha
Mdico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia

Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Chefe do Servio de Urologia do Hospital So Lucas da PUCRS.

137
Jorge Noronha / Simone Botelho Pereira
138
Introduo O emprego da EMG associada urodi-

nmica tem por objetivo avaliar a integridade da
Os estudos das disfunes do assoalho inervao dos msculos do assoalho plvico. De
plvico, principalmente da incontinncia urinria modo silencioso, uma variedade de alteraes
e dos prolapsos genitais, resultaram em grandes funcionais da musculatura do assoalho plvico
avanos nas pesquisas em anatomia e neurofisio- acarreta prejuzo dinmica miccional. Desta ma-
logia do trato urogenital. neira, a EMG da musculatura estriada esfincteria-
A concepo multiprofissional do assoalho na deveria fazer parte da avaliao urodinmica
plvico aliou a urologia ginecologia e proctolo- de indivduos com sintomas vesicais.
gia, na tentativa de melhor compreender e tratar O esvaziamento voluntrio da bexiga um
as disfunes uroginecolgicas e anoretais. A fi- dos mais importantes e complexos fenmenos fi-
sioterapia vem tendo seu papel cada vez mais de- siolgico; a eletromiografia do esfncter uretral es-
finido na abordagem conservadora nestas reas. triado (EUE) mede sua atividade no controle da
As disfunes do assoalho plvico po- continncia urinria. Curiosamente, silncio ele-
dem comprometer seriamente a qualidade de tromiogrfico no momento da mico a medida
vida e o bem estar das mulheres. A atuao do fisiolgica de normalidade do TUI.
fisioterapeuta busca proporcionar uma avaliao Durante o armazenamento vesical o pro-
qualitativa e quantitativa, bem como funcional cesso se inverte, a continncia urinria mantida
do assoalho plvico e das disfunes urogineco graas atividade eltrica permanente do EUE.
proctolgicas. O tratamento conservador tem sido Em condies normais, a medida da frequncia
indicado como abordagem de primeira escolha, e da amplitude da EMG do EUE oscila de mni-
buscando diminuir a prtica invasiva e contribuir ma, quando o indivduo se encontra em repouso,
com a satisfao e melhora da paciente (A)1. at marcadas elevaes de atividade EMG do
Abordaremos aqui a utilizao da eletro- EUE proporcionais elevao da presso intra-
miografia (EMG) como meio de avaliao do as- abdominal, como costuma ocorrer com a tosse.
soalho plvico. Adicionalmente, o enchimento vesical acompa-
nhado de reforo na amplitude do EMG do EUE
1. Aplicaes Clnicas da Eletromiografia em favorecendo a continncia urinria. O seu relaxa-
Urologia: mento precede a contrao do detrusor no incio
da fase miccional, assumindo o seu tnus basal
Desde a dcada de 1960, a EMG tem at o completo escoamento da urina.
sido utilizada como meio de avaliao do controle Estudos urodinmicos com registro eletro-
neuromuscular de pacientes portadores de incon- miogrficos da musculatura do assoalho plvico
tinncia urinria. Entretanto, por se tratar de um podem ser teis na determinao da funo ve-
recurso pouco acessvel e que requer habilidade sical normal ou anormal. Da mesma maneira, um
para sua compreenso, foi, at ento, pouco utili- EMG normal pode excluir o diagnstico de dissi-
zada na prtica clnica. nergia esfincteriana-vesical em pacientes com flu-
O desenvolvimento de novas tecnologias xo urinrio reduzido e elevadas presses miccio-
e o maior entendimento dos mecanismos que renais.
gulam as funes do trato urinrio inferior (TUI) Em indivduos saudveis a resposta ele-
tem estimulado o emprego de investigaes mais tromiogrfica normal dos msculos do assoalho
sofisticadas em pacientes portadores de disfun- plvico confirma a integridade corticoespinhal,
es miccionais. Usualmente, a urodinmica afastando a possibilidade de comprometimento
mtodo de escolha para avaliar distrbios do TUI. neurolgico. Da mesma maneira, a EMG tambm
As disfunes do TUI derivam de distr- utilizada na planificao de estratgias terapu-
bios uretrais, vesicais ou combinados, considera- ticas como nos programas de reabilitao perine-
dos pela International Continence Society (ICS)2. al, cinesioterapia e biofeedback.
como anormalidades de armazenamento ou do Embora a EMG perineal em conjunto com
esvaziamento vesical. A avaliao urodinmica a urodinmica tenha custos e apresente dificulda-
permite anlise dos fenmenos fisiopatolgicos des adicionais, exames realizados em pacientes
relacionados com os sintomas do TUI. saudveis, do ponto vista neurolgico, permitem
139
o desenvolvimento e aquisio de experincia na Nos casos dos msculos superficiais os eletrodos

confirmao de normalidade funcional no TUI. de superfcie podem ser utilizados, uma vez que
Finalmente, a constante correlao en- no causam desconforto durante a coleta de da-
tre as informaes clnicas e as obtidas no exa- dos. No entanto, para os msculos profundos, os
me fsico com os resultados EMG-urodinmica eletrodos intramusculares devem ser utilizados,
tem provado a acurcia deste mtodo, ofere- com o intuito de evitar interferncias (crosstalk)
cendo segurana para tomada de deciso te- dos sinais dos msculos que se encontram mais
raputica. superficialmente5.
A reduzida atividade bioeltrica obtida Embora os eletrodos tipo plug anal te-
a partir do EUE representa grande obstculo nham sido utilizados em grande escala, a me-
no registro de seus potenciais eltricos que so dida concntrica da atividade muscular esque-
provenientes do esfncter uretral externo, do es- ltica do esfncter anal menos acurada do que
fncter anal externo e/ou de outros componentes as obtidas com os eletrodos de superfcie ou de
da musculatura plvica. Assim, a origem do sinal agulha.
pode representar um motivo pelo qual ocorrem A anlise do comportamento de um deter-
erros na medida da atividade EMG, a tcnica e minado msculo, isoladamente, deve ter localiza-
o tipo de eletrodo empregado no exame exercem o seletiva, evitar a contaminao por msculos
marcada influncia nos resultados e na sua inter- vizinhos e poder perceber qualquer tipo de ativi-
pretao3. dade no interior do msculo em questo. Desta
maneira, o registro seletivo de pequenos mscu-
2. Estudos Eletromiogrficos: los s pode ser feito utilizando eletrodos de agu-
lhas intramusculares e com pequena superfcie
A eletromiografia uma tcnica que perde deteco. Ao contrrio, a deteco de massa
mite o registro dos sinais eltricos gerados pela muscular mais volumosa s pode ser obtida em-
despolarizao das membranas das clulas pregando eletrodos no seletivos, o que aumenta
musculares. Esta tcnica possibilita o registro da o risco de contaminao. Os eletrodos seletivos
atividade muscular durante a contrao, no for- podem falhar em detectar atividade em todas as
necendo informaes sobre o torque produzido partes da origem do msculo. Adequado registro
pelos msculos analisados. da bioatividade de msculos profundos deve ser
Apesar de no existirem diferenas pr- obtido empregando tcnicas invasivas.
ticas, a EMG perineal utiliza duas tcnicas para Considerando o que foi dito anteriormen-
medir a atividade bioeltrica muscular: te, o verdadeiro registro dos potenciais eltricos
1. A cinesiolgica que mede os padres dos msculos esfincterianos s possvel atravs
de atividade, revelando o comportamento de um de eletrodo de agulha concntrica. So eletrodos
determinado msculo; resistentes, que permitem ajuste da sua posio
2. A da unidade motora que pode ser e costumam ser de fcil introduo. Apresentam
utilizada para demonstrar se o msculo est como desvantagens a dor, o desconforto nos
normal, mioptico ou denervado/reinervado movimentos subsequentes e os eventuais deslo-
atravs da medida dos seus potenciais de camentos da agulha. Adicionalmente, eletrodos
ao gerados pela despolarizao de uma ni- de platina, de reduzido calibre, so introduzidos
ca fibra muscular4. atravs de agulha hipodrmica reduzindo a dor e
A escolha do mtodo baseia-se no tipo de permitindo bom posicionamento6.
avaliao desejada, bem como na facilidade e A EMG de superfcie no apresenta a mes-
conforto de aplicao. ma confiabilidade quando comparada a EMG de
Existem diversos modelos de eletrodos agulha, devido preciso de localizao e redu-
que podem ser divididos, de maneira geral, em o de interferncias7. Em contrapartida, a utiliza-
dois tipos: eletrodos de superfcie e eletrodos in- o da EMG de superfcie tem como vantagens:
tramusculares. Estes dois tipos de eletrodos so no um mtodo invasivo, tornando-se seguro e
igualmente adequados para a coleta de sinais. O de fcil manuseio. Isso implica em cuidados de
fator que determina a escolha de um ou outro ele- aplicao, posicionamento e conhecimento da
trodo a profundidade do msculo a ser avaliado. tcnica8.
140
2.1. Eletromiografia de Superfcie Probes tornado maior, e esse processo denominado

Vaginais: ganho.
A comparao dos valores eletromiogrfi-
A EMG de superfcie tem sido utilizada cos intra e interindivduos potencialmente proble-
para investigar a contratilidade muscular do as- mtica. A EMG sofre influncia de diversos fatores
soalho plvico atravs de probes intravaginais. que determinaro quantidade de energia que
Existem outros meios de avaliao funcional do ser registrada pelos eletrodos do eletromigrafo.
assoalho plvico, dentre eles esto o exame de Alguns dos fatores que podem influenciar a detec-
palpao digital vaginal e o perinemetro9. o do sinal eletromiogrfico e, consequentemen-
Segundo Coletti et al. (2005)10 a palpao te, as suas comparaes, incluem: espessura do
digital vaginal um dos mtodos mais prticos, tecido adiposo subcutneo; velocidade de contra-
pela sua simplicidade. Entretanto, sua subjetivi- o; rea de seco transversa do msculo; idade;
dade no permite evidncias cientficas de bons sexo; mudanas sbitas de postura; distncia en-
nveis9,11. tre os eletrodos; diferenas antropomtricas entre
Muitos estudos utilizam-se de perineme- os locais de coleta; e impedncia da pele.
tro, tcnica introduzida por Kegel, que permite Normalizao o nome do processo que
avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O12. foi desenvolvido para lidar com os fatores que
Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das interferem no sinal eletromiogrfico e que difi-
presses intra-abdominais, influenciando em cultam as comparaes intra e interindivduos. A
seus resultados13. normalizao um processo em que se referen-
Bo e Sherburn (2005)9 indicam que a EMG cia o dado eletromiogrfico a algum valor padro.
pode ser utilizada para mensurar a atividade el- Para normalizar dados eletromiogrficos, pode se
trica dos msculos esquelticos e das respostas dividir cada ponto da curva por um determinado
motoras voluntrias s contraes reflexas dos valor de referncia ou, tambm, quantificar o sinal
msculos do assoalho plvico. Na prtica clnica, eletromiogrfico produzido por um determinado
os eletrodos de superfcie ou probes vaginais so msculo e, posteriormente, dividir o nmero obti-
comumente utilizados com alta sensibilidade para do pelo valor padro selecionado.
a regio perineal. Os mtodos de normalizao impossibili-
Heitner, in Bo e Sherburn (2005)9, conclue tam interferncia sobre a intensidade da contra-
que a eletromiografia de superfcie mais eficaz o, pois retiram o efeito dos outros fatores que
para avaliar os msculos do assoalho plvico, influenciam a captao do sinal. Dessa forma, so-
quando comparado palpao digital. Entretanto, mente aps o processo de normalizao, poss-
a interpretao dos sinais pode sofrer influncia vel se comparar msculos e indivduos diferentes
de outros msculos se o eletrodo no for posicio- quanto quantidade de energia produzida duran-
nado de forma padronizada9. te uma determinada contrao5.
Assim, a resposta eletromiogrfica da
2.2 Avaliao dos Sinais Eletromiogrficos: contrao do assoalho plvico um mtodo alter-
nativo de monitorizao do tnus de base ou re-
Os sinais eletromiogrficos podem ser pouso, fora, resistncia, com o objetivo de obter
quantificados, ou seja, possvel obter informa- dados das funes fsicas normais e anormais do
es objetivas relacionadas amplitude desses msculo do assoalho plvico14.
sinais. A amplitude da atividade muscular repre-
senta a quantidade de energia gasta para a reali- 3. Avaliao do Assoalho Plvico EMG com
zao de uma determinada contrao. Probe Endovaginal (Protocolo de Utilizao)
A energia gerada no msculo, ou seja,
a atividade eltrica muscular tem valores muito Na prtica uroginecolgica a EMG tem
pequenos que so medidos em microvolts (v). sido indicada como meio de avaliao muscular
Devido a isto, para serem registrados, os sinais fidedigno, objetivo, sem danos paciente, com
eletromiogrficos, uma vez detectados pelos baixo risco, desde que as sondas encontrem-se
eletrodos, devem ser amplificados. Durante a devidamente esterilizadas e o pesquisador tenha
amplificao, o tamanho do sinal biolgico habilidade e conhecimento tcnico.
141
Em nossa rotina fisioteraputica, utiliza- ttica, bem como simulando atividades de vida
mos a EMG de superfcie para avaliar e cons- diria;
cientizar as pacientes de sua atividade muscular. (b) segundo a contrao muscular con-
Utilizamos a EMG durante a avaliao fisiotera- trao lenta e sustentada; contrao rpida, m-
putica de mulheres portadoras de disfunes do xima contrao ou avaliao do tnus de base
assoalho plvico, bem como durante a prtica de (repouso);
atendimento a gestantes e purperas. (c) associado contrao de outros gru-
Para minimizar as limitaes da tcnica, pos musculares ou atividades funcionais ou pro-
os seguintes cuidados devem ser tomados: posi- vocativas pode-se associar a contrao dos
o da paciente em decbito dorsal, membros in- msculos abdominais, aos movimentos de ativi-
feriores fletidos, com apoio dos ps sobre a maca; dades cotidianas, sejam elas de esforo ou no.
posio do probe vaginal com a parte metlica em A escolha da posio e sua padronizao
contato com as paredes laterais da vagina. Estu- durante uma pesquisa essencial para a possi-
do piloto realizado em nosso servio de fisiotera- bilidade de comparao de dados, bem como a
pia testou diferentes posies do probe vaginal e elaborao de um protocolo nico e a avaliao
verificou que a posio relatada se mostrou mais por um nico pesquisador. Durante a prtica clni-
eficaz na coleta dos sinais eletromiogrficos. ca podem ser exploradas as diferentes atividades
Uma pesquisa realizada com 75 mulheres funcionais para que a paciente tenha a percep-
em fase gestacional e puerperal tardia demons- o da melhor utilizao e performance muscular.
trou que a via de parto pode influenciar na contra- As manobras provocativas, por exemplo, a tosse
tilidade muscular do assoalho plvico, sendo mais pode ser utilizada para demonstrar se existe con-
evidente o comprometimento do assoalho plvico trao reflexa da musculatura perineal durante as
em mulheres submetidas ao parto vaginal, quan- atividades de esforo abdominal.
do comparadas s submetidas cesariana eletiva valido salientar que a EMG endovaginal
e de urgncia15. apresenta limitaes inerentes tcnica de ele-
A avaliao eletromiogrfica do assoalho tromiografia de superfcie, mas tem demonstrado
plvico foi realizada atravs de probe endovagi- ser eficaz, reprodutvel e mais objetiva que os
nal, introduzido manualmente com gel lubrificante demais meios de avaliao utilizados na prtica
antialrgico KY (Johnsons & Johnsons). Foram fisioteraputica9.
solicitadas trs contraes mximas, voluntrias
e sucessivas do assoalho plvico, direcionadas Especificaes Tcnicas do Aparelho de
atravs de comando verbal do pesquisador, sepa- Eletromiografia Utilizado em Nosso Servio:
radas por um perodo de repouso com o dobro do
tempo de sua contrao mxima. Cada contrao Eletromigrafo modelo EMG 400C fabri-
foi registrada por cinco segundos e medida em cado pela EMG System do Brasil Ltda. compos-
micro-volts (V), com posterior anlise do Root- to por:
mean-square (RMS). Utilizou-se como parmetro - Eletrodo Ativo com pr-amplificao 20
de avaliao, a mdia aritmtica do RMS das trs vezes,
contraes. - Amplificador com 5 faixas de ganho, filtro
A mdia aritmtica encontrada entre 75 passa banda de 20Hz a 500 Hz;
mulheres avaliadas com tais parmetros foi de - Frequncia de amostragem total de
34,78V. Entretanto, acreditamos que o dado 8000Hz, 2000Hz por canal,
numrico encontrado ser fidedigno para avalia- - Comunicao via porta USB, podendo
o e reavaliao de um mesmo individuo. No ser utilizado com notebook ou desktop;
existem dados que demonstram, com evidncia, - Software plataforma Windows XP/ 2000/98,
os parmetros de normalidade para comparao aquisio dos 4 canais simultaneamente, ferra-
interindivduos. menta estatstica: mdia, desvio padro, Root-me-
A avaliao muscular do assoalho plvico an-square (RMS), integral do sinal, etc.
pode ser realizada em diferentes situaes, a saber: - Impresso grfica dos sinais;
(a) segundo a posio do paciente po- Calculada pelo software do equipamento
sio ginecolgica, posio sentada ou ortos- EMG System do Brasil.
142
Resumo de eletrodos colocados na superfcie cutnea/

mucosa (probe vaginal, intrauretral ou adesivos
Nas ltimas dcadas, a crescente neces- cutneos). Esta modalidade mede a atividade
sidade de aprimorar o entendimento da fisiolo- eltrica da musculatura do assoalho plvico de
gia e das disfunes do trato urinrio inferior e o maneira ampla. Por outro lado, as agulhas intra-
surgimento de novas tecnologias, tem ampliado musculares, apesar da invasividade, permitem
o interesse pela urodinmica entre especialistas, captar os sinais das unidades motoras de forma
envolvendo no apenas urologistas, mas tam- especfica.
bm ginecologistas, proctologistas e os fisiotera- A adequada localizao dos eletrodos,
peutas. artefatos gerados por interferncias e pelos prin-
Modernos equipamentos de urodinmica, cpios tcnicos, bem como a experincia do in-
multicanais, tm oferecido vantagens no reconhe- terpretador, representam ameaas adequada
cimento de pacientes saudveis e na identifica- interpretao dos resultados e devem ser con-
o da daqueles com alteraes funcionais no siderados durante a sua realizao. Finalmente,
trato urinrio inferior. Adicionalmente, incluso mesmo que as mudanas eletromiogrficas refli-
da EMG tem permitido maior acurcia em casos tam patologias na estrutura da unidade motora e
complexos de pacientes portadores de doenas indiquem a presena de anormalidades muscula-
neurolgicas com riscos adicionais funo re- res, estas no devem ser consideradas isolada-
nal e em pacientes portadoras de alteraes nas mente. Futuros estudos em indivduos saudveis
estruturas msculo-ligamentares de sustentao e em doentes ainda so necessrios para que se
das vsceras intraplvicas. possa ampliar a indicao diagnstica da EMG.
Vrias tcnicas tm sido empregadas na Abreviaes: EMG: eletromiografia; TUI:
medida dos potenciais eltricos gerados pela trato urinrio inferior; ICS: International Continen-
despolarizao da musculatura esqueltica. Re- ce Society; EUE: esfncter uretral estriado; cm
gistros menos invasivos, indolores e que permi- H2O: centmetros de gua; V: microvolts; RMS:
tem mobilizao do paciente so obtidos atravs root-mean-square; Hz: hertz.
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Sites Recomendados:
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http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx
2. International Urogynecological Association - - the official site

http://www.iuga.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1
3. Urotoday International Journal

http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/
144
Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidncias
Captulo XIII
Fundamentos dos Estudos Baseados

em Evidncias
Mauricio Rubinstein
Doutor em Medicina Universidade Estadual do Rio de Janeiro

Staff do Servio de Urologia Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro UNIRIO.
Joyce Rubinstein
Mestrado em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco

Fisioterapeuta Instituto Municipal de Medicina Fsica e Reabilitao Oscar Clark.
Gustavo Franco Carvalhal
Doutor em Medicina Universidade de So Paulo

Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS
Professor da Ps-Graduao em Medicina e Cincias da Sade, PUCRS.
145
Mauricio Rubinstein / Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal
146
Introduo publicar uma srie de artigos que exemplificavam

em abordagens prticas um novo rol de princpios
H poucos anos, a insero de um cap- sobre a utilizao apropriada da informao mdi-
tulo sobre fundamentos de estudos baseados em ca, sempre com vistas resoluo de problemas
evidncias em uma obra intitulada: Aplicaes clnicos reais. Os novos paradigmas propostos
clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas disfun- pela MBE valorizam mais a evidncia oriunda de
es miccionais e do assoalho plvico poderia pesquisas clnicas bem delineadas do que a ex-
causar estranheza. No entanto, ao inclurem este perincia clnica coletada de forma no sistem-
tema nossos editores ultrapassam as estruturas tica ou o conhecimento puramente baseado na
convencionais dos livros antigos, e abordam um extrapolao terica de princpios fisiolgicos3.
dos maiores problemas vivenciados pelos profis- Isto no quer dizer que o profissional da rea de
sionais da rea da sade: o que fazer para tomar sade deva desprezar o conhecimento tradicio-
as decises clnicas mais adequadas a nossos nal, mesmo porque para muitas das perguntas
pacientes quando somos continuamente asso- comuns na prtica cotidiana ainda no h evidn-
berbados por uma multiplicidade de publicaes cias clnicas adequadas que forneam respostas
sobre informaes clnicas e opes teraputicas claras.
distintas? Cabe aqui lembrar os dois princpios fun-
Este captulo no responder integral- damentais da MBE quanto deciso clnica, su-
mente esta questo, mesmo porque nenhum geridos por Guyatt et al.3.
dos autores catedrtico em epidemiologia ou A MBE valoriza informaes clinicas de
de metodologia do ensino; no entanto, utilizamos forma hierarquizada para a tomada de decises;
os recursos da medicina baseada em evidncias A evidncia clnica utilizada isoladamen-
(MBE) cotidianamente, e de maneira crescente. te nunca suficiente para a tomada de decises;
Esperamos que, ao finalizarem o captulo, nossos o profissional da sade deve levar em conta no
leitores possam identificar os conceitos introdut- apenas riscos e benefcios, custos e disponibilida-
rios da MBE, para que possam avanar no pro- des, mas tambm as preferncias do paciente, de
cesso constante de aprendizado ao qual ela nos acordo com seus valores e preferncias.
expe. Uma das melhores definies sintticas
O termo medicina baseada em evidn- sobre a funo da MBE na tomada de decises
cias (MBE) ou evidence-based medicine (EBM) clnicas fornecida por Sackett e colaboradores4:
surgiu inicialmente na literatura em 1991, em pu- integrao da experincia clnica individual me-
blicao do American College of Physicians1, mas lhor evidncia disponvel de conhecimento cien-
sua popularizao se deve em grande parte ao tfico sistematizado4. A prtica da MBE sempre
trabalho entusistico de profissionais da McMas- segue os mesmos passos no embasamento de
ter University, no Canad, os quais formaram o decises clnicas: a definio do problema clni-
primeiro grupo de trabalho em MBE, associan- co em questo, a busca e a avaliao crtica das
do-se a colegas de instituies de ensino norte- informaes disponveis sobre o mesmo, a imple-
americanas. (Evidence-Based Medicine Working mentao das evidncias na prtica e avaliao
Group, 1992)2. Este grupo de trabalho passou a dos resultados obtidos (Quadro 1)5,6.
Quadro 1. Aplicao da MBE na tomada de decises clnicas.
1 Formulao da pergunta clnica de forma estruturada

2 Busca das evidncias clnicas
3 Avaliao critica das evidncias quanto a sua validade e relevncia ao caso
4 Deciso, considerando experincia clnica, evidncias e preferncias do paciente
5 Avaliao do resultado da deciso junto ao paciente
147
Perguntas Clnicas Estruturadas A resposta pergunta estruturada seria:

teramos que buscar estudos em populaes de
Para que possamos obter os melhores re- mulheres ps-menopusicas resistentes a trata-
sultados na aplicao da MBE em nossa ativida- mento clnico e fisioterpico, comparando diferen-
de clnica diria, talvez o passo mais fundamental tes tcnicas cirrgicas quanto eficcia e morbi-
seja a identificao e estruturao da pergunta dade. claro que as especificaes da pergunta
clnica a ser abordada. Caso faamos isto de ma- podem ser modificadas de forma a torn-la mais
neira adequada, podemos identificar quais os ti- ou menos especfica, e isto frequentemente ne-
pos de informaes que nos sero mais teis na cessrio devido existncia ou no de estudos
busca de evidncias clnicas. Na lngua Inglesa, mais ou menos especficos na literatura. No caso,
h uma frmula mnemnica que auxilia a estru- o tipo de estudo que forneceria as melhores in-
turao da pergunta clnica atravs do acrsti- formaes seria um ensaio clnico randomizado
co PICO (P=Problem ou Patient; I=Intervention; comparando diferentes tcnicas de tratamento ci-
C=Comparison; O=Outcomes)6. Por exemplo, di- rrgico.
gamos que voc deve decidir sobre qual o melhor O tipo de estudo a ser pesquisado inicial-
tratamento cirrgico para sua paciente ps-me- mente na literatura varia de acordo com a pergun-
nopusica com incontinncia urinria de esforo ta realizada. No Quadro 3, esto os tipos de es-
(IUE) genuna, que no obteve resultados satisfa- tudo mais informativos de acordo com a pergunta
trios com tratamentos clnicos e fisioterpicos. A clnica realizada6.
pergunta estruturada ficaria assim (Quadro 2):
Quadro 2. Estruturao de um problema clnico comum em Uroginecologia
Estruturao Dicas Exemplo
P (Problema/Paciente) Como eu descreveria um Mulheres ps-menopusicas

grupo de pacientes similar c/IUE, resistentes a tratamento
minha? clnico e fisioterpico
I (Interveno) Que tto. considero? Cirurgias p/IUE
C (Comparao) Quais as alternativas? Diferentes tcnicas cirrgicas
O (Outcome/Resultado) Qual o resultado esperado? > eficcia e < morbidade
Quadro 3. Estudo clnico mais informativo conforme a pergunta clnica.
Pergunta Clnica Tipo de Estudo
Etiologia Caso-controle ou Coorte

Diagnstico Validao diagnstica
Prognstico Coorte
Teraputica Ensaio clnico randomizado
Custo-eficcia Avaliao econmica
Qualidade de vida Estudo qualitativo
148
Hierarquizao da Informao e Nveis de trazer informaes teis na prtica. No entanto,

Evidncia cabe novamente lembrar que todo e qualquer tipo
de estudo ou informao clnica pode fornecer
As evidncias descritas na literatura tm subsdios teis para determinadas situaes com
sido caracterizadas de forma hierrquica ou num nossos pacientes, cabe ao clnico adequar as in-
contnuo, dependendo do tipo de desenho de formaes ao caso. As preferncias dos pacien-
pesquisa, ou seja, da abordagem metodolgica tes em questo tambm tm que ser valorizadas,
empregada no estudo7. Para a tomada de deci- pois mesmo que no condigam com a melhor evi-
ses clnicas, a MBE costuma adotar uma hierar- dncia clnica disponvel, so muitas vezes as de-
quizao dos nveis de evidncia dependendo do terminantes da satisfao com o tratamento esco-
tipo de estudo publicado e da pergunta estrutura- lhido8,9,10. A utilizao dos nveis de evidncia e os
da, valorizando de maneira diferenciada as refe- graus de recomendao obtidos a partir das mes-
rncias que apresentam um maior potencial em mas esto descritos no Quadro 4. Cabe, lembrar,
Quadro 4. Nveis de evidncia e graus de recomendao de referncias consultadas.

Nvel de Terapia/Preveno, Prognstico Diagnstico Diagnstico Anlise Econmica
Evidncia Etiologia/Prejuzo diferencial/
prevalncia
de sintomas
1a Reviso sistemtica RS de estudos RS de estudos RS de coortes RS de estudos

(RS) de Ensaios coorte; estudos diagnsticos prospectivos econmicos nvel 1
clnicos randomizados de algoritmos de nvel 1; estudos
validados em de algoritmos de
vrias populaes diferentes centros
1b Ensaio clnico Estudo de coorte Estudos de vali- Coorte pros- Anlises baseadas
randomizado com > 80% de dao em coortes; pectivo com em custos;
(intervalo de seguimento; algorit- ou algoritmos em bom segui- RS de evidncias
confiana estreito) mos validados em centro isolado mento
populao isolada
1c Estudos tudo-ou- Srie de casos Estudos de SpPins Srie de casos Anlises de melhor
nada tudo-ou-nada e SnNouts tudo-ou-nada ou pior valor absoluto
2a RS de Coortes RS de coortes RS de estudos di- RS de estudos RS de estudos eco-
retrospectivas ou agnsticos nvel >2 2b ou melhores nmicos de nvel >2
de braos de no-
tratamento de en-
saios clnicos
randomizados
2b Estudo de Coorte Coorte retrospectiva Coortes explora- Coorte retros- Anlise de estudos
trios; algoritmos pectiva com de custos e alterna-
validados seguimento tivas; anlises multi-
pobre variadas de estudos
de sensibilidade
2c Outcomes research; Outcomes Estudos Auditorias ou
estudos ecolgicos research ecolgicos Outcomes research
3a RS de estudos RS de estudos RS de estudos RS de estudos 3b ou
caso-controle 3b ou melhores 3b ou melhores melhores
3b Estudo caso-controle Estudos no- Estudos de Anlises de alterna-
consecutivos coorte no tivas limitadas ou
consecutivas estudos c/anlises
ou com pou- de sensibilidade.
cos pacientes
4 Srie de Casos Srie de casos Estudos de caso- Srie de casos Anlises s/anlise
controle de sensibilidade
5 Opinio de Opinio de Opinio de Opinio de Opinio de
Especialistas Especialistas Especialistas Especialistas Especialistas
149
Graus de Recomendao
A Estudos consistentes de nvel 1

B Estudos consistentes de nvel2 ou 3 ou extrapolaes de estudos nvel 1
C Estudos de nvel 4 ou extrapolaes de estudos de nvel 2 ou 3
D Estudos de nvel 5 ou quaisquer outros
no entanto, que as classificaes sobre os nveis de interna (qualidade) da publicao (poder esta-
de evidncia para diferentes estudos sofrem re- tstico, nmero de pacientes necessrios, tabelas
novaes periodicamente, e os autores sugerem sobre possveis vises e detalhes metodolgicos,
a consulta s verses mais atualizadas desses etc.)6,12.
estudos, disponveis no site do CEBM (Oxford),
(Center for Evidence-Based Medicine, 2009)11 de Ferramentas de Busca em MBE
onde adaptamos a atualizao mais recente na
data deste livro. So muitas as ferramentas de busca de
informaes disponveis para auxiliar a tomada
Leitura Crtica de Publicaes Cientficas das melhores decises clnicas. Os livros-texto
seguem sendo importantes, uma vez que suma-
A quantidade de informao que chega ao rizam informao consolidada e fornecem uma
profissional da rea de sade enorme, mas mui- abordagem inicial do assunto de maneira didtica
to do que publicado apresenta problemas me- e estruturada. No entanto, a demora na obteno
todolgicos que inviabilizam a generalizao ou do material dos autores e o processo de edio e
mesmo a aceitao dos resultados como vlidos. impresso fazem com que no momento em que
Neste sentido, se faz necessrio primeiramente editado o livro, possam existir novas informa-
avaliar a qualidade cientfica e o significado de es publicadas sobre o assunto que no foram
um resultado antes de utilizar os achados de um contempladas pelos autores. Nos ltimos quinze
trabalho cientfico6,12. Os pontos principais a se- anos, a busca de informaes ficou muito facili-
rem observados na anlise de um artigo cientfico tada pela possibilidade de acesso universal e r-
visando obter resposta para uma questo espec- pido a diversos bancos de dados especficos em
fica so: sade a partir da internet. Mesmo assim, algumas
Os objetivos do estudo dicas sobre a metodologia das buscas nos aju-
A metodologia empregada dam a obter as respostas que buscamos de ma-
Os resultados neira mais fcil e rpida6,12.
A aplicabilidade dos resultados na prtica. De um modo geral, quando buscamos in-
Os objetivos do estudo permitem concluir formaes sobre uma determinada pergunta clni-
se o artigo tem relao com a questo clnica. A ca, devemos estrutur-la (veja a seo inicial des-
anlise metodolgica possibilita avaliar a credibili- te captulo) e buscar o tipo de evidncia que mais
dade dos resultados encontrados, e no pode ser provavelmente nos ser til, limitando o campo de
divorciada da pergunta clnica. O profissional da busca a artigos compatveis com o que procura-
sade deve compreender a abordagem metodo- mos (por exemplo, ensaios clnicos randomizados
lgica na qual a pesquisa est inserida para ava- e revises sistemticas, no caso de pesquisas so-
liar a qualidade das evidncias. Considera-se fun- bre teraputica). As fontes de informao secun-
damental para a prtica da EBM o aprendizado da drias, como por exemplo, a Cochrane library so
epidemiologia clnica, considerando a importncia extremamente teis pois podem fornecer revises
para a avaliao metodolgica de trabalhos clni- sistemticas da literatura realizadas por autores
cos bem como para o entendimento e aplicao com amplo conhecimento de metodologia cientfi-
dos resultados Vrios manuais sobre MBE atuais ca e epidemiologia clnica, e j nos fornecem uma
incluem ferramentas teis na avaliao da valida- informao filtrada e com nveis de evidncia,
150
muitas vezes economizando um tempo precioso blemas (Problem-based learning-PBL) hoje

do profissional a sade. As sociedades de espe- implementado no currculo da maioria das esco-
cialidades frequentemente publicam Guidelines las de medicina, Enfermagem e Fisioterapia do
ou Consensos, que se baseados em nveis de evi- Brasil, conforme orientao diretriz do Ministrio
dncia e graus de recomendao podem facilitar da Educao e Cultura (MEC)16,17,18. Neste for-
nossa busca pela melhor informao13. Podemos mato didtico, os principais estmulos para a atu-
ento passar consulta de bancos de dados pri- alizao do conhecimentos so as dvidas que
mrios, limitando a pesquisa ao tipo de artigo que surgem durante a resoluo de problemas, e uti-
responde melhor pergunta clnica estruturada. liza-se uma abordagem baseada em evidncias
O Medline e o Pubmed so fontes indexadoras para estimular o aluno a aprender a pescar, ou
das melhores referncias em Medicina e Sade, seja, capacitando este aluno a tornar-se autno-
e fornecem a capacidade de limitar nossa busca mo na busca de novos conhecimentos buscando
de acordo com as caractersticas dos artigos que as melhores informaes existentes16,17,18. Confor-
buscamos, da populao alvo, da data de publi- me sabemos, o conhecimento clnico mutvel
cao, lngua em que os artigos foram impressos, de acordo com os avanos cientficos cada vez
etc.14,15. A combinao das pesquisas especficas mais acelerados, especialmente nas reas de
com o conhecimento prvio estabelecido, obtido diagnstico e teraputica3.
em livros e textos especficos geralmente nos for-
nece as respostas sobre a existncia ou no de Concluses
respostas que levem melhor prtica clnica no
momento da pesquisa6,12. Para a adequada formao dos graduan-
dos e para que os anos de prtica clnica de um
Educao Mdica Continuada profissional estabelecido se traduzam em cons-
tante aperfeioamento de fundamental impor-
O profissional da rea da sade no di- tncia hoje que este aluno adquira conhecimen-
ferente daqueles de outras reas do conhecimentos de epidemiologia clnica, desenvolvimento
to: h a necessidade de constante atualizao de raciocnio cientfico, atitudes de auto-aprendi-
das prticas clnicas, caso queiramos oferecer a zagem, esprito crtico e capacidade de integrar
nossos pacientes o melhor tratamento e ateno. conhecimentos de diversas reas. A MBE um
Desta forma, somos todos estudantes permanen- instrumento valioso para a obteno destas me-
tes, e temos de estar preparados para mudanas tas e esperamos que este texto introdutrio des-
rpidas nos paradoxos de diagnstico e tratamen- perte no leitor a vontade de aprofundar-se nesta
to vigentes. A MBE tem sido utilizada de forma nova e fascinante forma de lidar com a informa-
crescente no processo de ensino-aprendizagem. o clnica e com o processo de ateno aos pa-
O Aprendizado baseado na Resoluo de Pro- cientes.
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152
Questionrios: Por Qu Us-los ?
Captulo XIV
Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas

UNICAMP So Paulo
Responsvel pelo Centro Estadual de Preveno e Tratamento de Disfunes do
Assoalho Plvico NUG Ncleo de Uroginecologia de Ja So Paulo.
153
154
Entre os aspectos mais importantes de- nria de esforo (IUE) necessitam de medidas de
senvolvidos na rea mdica nas ltimas dcadas avaliao confiveis para que os resultados dos
est a valorizao da opinio dos pacientes so- procedimentos cirrgicos possam ser compara-
bre seu estado de sade e os tratamentos a que dos.
podero, eventualmente, serem submetidos. A avaliao da eficcia do tratamento e a
Atualmente, o objetivo de qualquer tratamento anlise de seus efeitos sobre o paciente alicera-
mdico oferecer benefcios que vo alm da vam-se, at a cerca de pouco mais de uma dca-
cura ou melhora da doena ou sintoma. O ob- da, apenas na opinio dos profissionais de sade
jetivo principal da medicina contempornea e em testes objetivos. Como exemplo podemos
melhorar sua qualidade de vida (QV). Isto pode citar a incontinncia urinria (IU) que avaliada
ser conseguido no somente curando a doena, objetivamente por meio do teste do absorvente,
mas alm: preservando suas funes e desen- teste de esforo e avaliao urodinmica (AU).
volvendo o bem-estar fsico e mental1. O pacien- Alm de invasivo e de alto custo, a AU no leva
te considerado a melhor pessoa para julgar em conta a percepo do paciente sobre sua con-
seu prprio estado de sade e para informar ao dio ou sintoma. Por outro lado, a anlise subje-
mdico se os objetivos dos tratamentos por ele tiva dos sintomas e da QV por meio de question-
aplicados foram alcanados. rios validados e especficos passou a ser atrativo
Entretanto, apesar da importncia de hoje pelo fato de complementar medidas clnicas obje-
se considerar a opinio do paciente sobre sua tivas, focando a viso holstica do paciente. Alm
prpria condio, apenas h alguns anos esse disso, os questionrios tm baixo custo, no so
tipo de avaliao tem se tornado presena cons- invasivos e, por serem auto-administrados, re-
tante e obrigatria em pesquisas clnicas. Uma presentam a viso subjetiva do paciente sob sua
das razes para que isso acontecesse foi mu- condio3.
dana de paradigma ocasionado pela incluso de Parmetros subjetivos como anlise e
medidas subjetivas nas pesquisas clnicas. Isso quantificao de sintomas ou avaliao da QV
resultou em um grande nmero de instrumentos so obtidos por meio de questionrios estrutu-
de avaliao de sintomas e de QV disponveis rados que tambm podem ser denominados ins-
classe cientfica, os quais foram desenvolvidos e trumentos. A classificao mais aceita atualmen-
publicados nos ltimos vinte anos. A idia de se te desses instrumentos a proposta por Guyatt
padronizar perguntas, alternativas de respostas et al.4, que os dividem em dois grandes grupos:
(e seus respectivos escores) e layout no re- os questionrios genricos e os especficos. Os
cente. Karnofsky, em 1948, desenvolveu e publi- questionrios genricos tm a vantagem de per-
cou uma escala de avaliao clnica denominada mitir comparaes do impacto de diferentes doen-
performance status. Esta escala, considerada o as na QV de uma determinada populao. Ou,
marco inicial ao lanar uma nova dimenso em de outra forma, tambm podem refletir o impacto
medidas de estado de sade (isto , a avaliao de uma doena especfica sobre a vida dos pa-
subjetiva do estado de sade), avaliou o prog- cientes, em uma ampla variedade de populaes.
nstico de pacientes oncolgicos e aplicada at Seu maior representante em pesquisas clnicas
hoje em servios oncolgicos especializados2. o The MOS 36-item Shor-Form Health Survey
A avaliao de qualquer modalidade de popularmente conhecido no Brasil como SF-365.
tratamento feita para demonstrar se o mesmo Assim como os genricos, os question-
seguro e/ou eficaz. Na moderna prtica mdi- rios especficos so de fcil acesso e abrangem
ca os pacientes so frequentemente envolvidos um grande nmero de condies clnicas, sinto-
nas decises teraputicas e a eles so oferecidos mas e funes. Esses instrumentos so tambm
escolhas de tratamento sempre quando possvel. destinados a detectar alteraes dos sintomas
Para que essa conduta se torne vivel, isto , que ou variaes da QV aps a aplicao de trata-
pacientes ajudem seus mdicos a tomar tais deci- mento.
ses, so necessrias informaes cada vez mais Tradues e adaptaes transculturais
precisas sobre resultados de tratamentos que so de questionrios de sintomas e/ou QV no Brasil
relevantes. Por exemplo, novas intervenes ci- tem sido objeto de estudos de modo crescente na
rrgicas para o tratamento da incontinncia uri- ltima dcada. Isto decorreu do grande nmero
155
de questionrios construdos por pesquisadores Ao escolher um instrumento ideal para sua

principalmente de pases de lngua inglesa. Para pesquisa clnica o autor deve procurar questio-
que sejam adequadamente utilizados em pases nrios que, alm da traduo para a lngua alvo,
com lnguas e culturas diferentes da lngua ori- tenham suas propriedades psicomtricas como
ginal em que foi elaborado, processos de tradu- validade, confiabilidade e responsividade testa-
es, adaptaes transculuturais e validaes das. Somente aps considerarmos os objetivos e
so necessrias. A padronizao desse proces- o mtodo do projeto que poderemos selecionar
so foi proposta por Guillemim et al.6 e hoje um o questionrio que seria o mais indicado para a
mtodo mundialmente aceito. Esse trabalho foi de pesquisa em questo20.
extrema importncia para que os pesquisadores Dos questionrios mencionados, apenas
tenham disponveis regras que viabilizem ques- o KHQ, ICIQ-SF e o ICIQ-VS tem todas as pro-
tionrios traduzidos e vlidos para a lngua alvo, priedades psicomtricas testadas, aprovadas e
com suas propriedades psicomtricas avaliadas e publicadas.
testadas por completo. Deve ser feito dessa ma- Na rea de Urologia feminina, especifica-
neira para assegurar que tais resultados possam mente, a conduta teraputica em mulheres com
ser comparados em diferentes populaes, ln- prolapsos de rgos plvicos deveria basear-se
guas, costumes e culturas. na gravidade dos sintomas e seu impacto na QV
No Brasil, o primeiro trabalho de validao do que simplesmente no grau do prolapso per
foi feito por uma equipe de psiquiatras, mais preci- se. Entretanto, a avaliao dos sintomas com
samente sobre alcoolismo, publicado por Masur e perguntas diretas pelo mdico pode ser difcil ou
Monteiro em 19837. Somente no incio da dcada inacurada devido ao constrangimento dessas mu-
de 90 que ocorreu um grande aumento de publi- lheres durante a consulta. Os questionrios, por
caes pelo crescente interesse de pesquisado- serem potencialmente autocompletados podem
res de todas as reas sobre o assunto. Na Urolo- minimizar esse problema.
gia brasileira, um dos primeiros trabalhos a utilizar Tem sido amplamente demonstrado que
questionrio de QV foi publicado por DAncona e os questionrios de QV so teis na prtica clni-
colaboradores em 19978. ca e na avaliao do seguimento aps qualquer
Inmeros instrumentos de aferio de QV tratamento para avaliar se o paciente precisa ser
em pacientes com sintomas do trato urinrio bai- tratado ou no e se ele est curado ou no pelo
xo esto atualmente disponveis para os pesqui- tratamento9,10,11,12.
sadores. Abaixo so elencados alguns questio- fcil de compreendermos a necessidade
nrios relacionados s reas de Uroginecologia, de se utilizar questionrios de QV ou de sintomas
Uroneurologia, Urogeriatria e Disfuno Sexual validados em projetos de pesquisa, principalmen-
(masculina e feminina) que esto validados para te porque eles so essenciais na padronizao e
o Portugus do Brasil, entre muitos j publicados comparao dos resultados. Mas fica a pergunta:
em vrias reas da sade: como utilizar esses questionrios na prtica clni-
- KHQ Incontinncia urinria e QV9,10; ca, em nosso consultrio? Como incorpor-los no
- ICIQ-SF Impacto da Incontinncia uri- nosso dia-a-dia?
nria e QV11; Em um excelente trabalho de reviso sis-
- ICIQ-VS Prolapsos de rgos plvicos, temtica sobre os mtodos disponveis de ava-
sintomas vaginais, questes sexuais e QV12; liao de IU feminina, Martin e colaboradores
- QUALIVEEN QV em pacientes neuro- (2006) concluram que a maioria das pacientes
gnicos13; com IUE podem ser corretamente diagnostica-
- P-QoL Prolapso de rgos genitais, das em clnicas de atendimento primrio por
sintomas vaginais, questes sexuais e QV14; meio da histria clnica, dirio miccional, teste
- MSQ Funo sexual masculina15; de absorventes, teste de esforo e question-
- FSFI Funo sexual feminina16; rios validados. Entretanto, de acordo com es-
- OAB / V8 Bexiga Hiperativa17; ses autores, a avaliao urodinmica continua
- WHOQOL OLD QV em pacientes ge- a ser o padro-ouro no diagnstico da IUE, mas
ritricos18; somente em clnicas de atendimento secund-
- I-PSS19. rio21.
156
Todos os profissionais de sade que traco, especialmente entre mulheres com POP em
balham na rea de disfuno do assoalho plvico estdio avanado. Assim, a avaliao urodinmi-
no Brasil sabem que muito difcil se obter um ca ainda continua a ser o padro-ouro no diag-
adequado preenchimento de dirio miccional com nstico de IU e da funo vesical25.
a maioria das pacientes. Isso acontece devido, Os questionrios breves (como o MSQ,
principalmente, ao seu baixo ndice de escolari- OAB-V8, I-PSS e o ICIQ-SF) so de fcil compre-
dade e pela inacurcia que o mesmo pode apre- enso e preenchimento, mesmo que essa tarefa
sentar (incorreta, imprecisa e, por vezes ilegvel seja feita na sala de espera, enquanto o pacien-
na apresentao das anotaes). Outra dificulte aguarda a consulta. Alternativamente, esses
dade tcnica que encontramos com relao ao questionrios podem ser entregues aos pacientes
teste de absorvente, que tambm no utilizado ao final da consulta, solicitando que retornem com
na prtica diria devido a sua complexa execuo os mesmos respondidos no prximo retorno.
e falta de balanas de preciso em consultrios Por esses motivos e pela informao acurada que
mdicos e pessoal treinado para a coleta. podem oferecer em casos especficos, a utiliza-
Por outro lado, vrios autores j demons- o de instrumentos breves justificada na prti-
traram que existe correlao fortemente positiva ca diria, principalmente nos casos em que seja
entre o resultado do ICIQ-SF e o teste de ab- imperioso optar ou no por algum tipo de trata-
sorvente de uma hora22 e de 24 horas23. Em tra- mento.
balho recm-publicado, Seckiner et al., (2007)24
demonstraram que o ICIQ-SF foi um mtodo con- Resumo
fivel e prtico de avaliao de pacientes com ur-
ge-incontinncia tanto no pr quanto no ps-ope- A incontinncia urinria (IU) provoca im-
ratrio. Encontraram significante correlao entre pacto negativo na qualidade de vida relacionada
o escore final do ICIQ-SF e os parmetros urodi- sade de seus portadores. O propsito deste
nmicos. A concluso desses recentes trabalhos captulo identificar e descrever alguns instru-
que o ICIQ-SF deve ser utilizado largamente na mentos de medida condio-especfica validados
prtica clnica e no somente em protocolos de entre pacientes com IU, prolapsos de rgos pl-
pesquisa j que considerado um instrumento ro- vicos (POP) e sintomas sexuais. Realizada revi-
busto no diagnstico da IU e seu impacto na QV. so de literatura onde foram identificados artigos
Mas algumas precaues devem ser to- publicados que focavam na validao psicomtri-
madas quando do uso de questionrios. Fitzge- ca de instrumentos relevantes. Questionrios so-
rald e Brubaker (2002)25 publicaram um trabalho bre IU, POP e sintomas sexuais foi o foco da pes-
cujo objetivo principal foi determinar se os esco- quisa. Alguns questionrios genricos tambm
res de dois questionrios validados para avalia- so citados. Foi dada nfase nos questionrios
o de sintomas de IU e de prolapsos de rgos com validao para o Portugus, principalmente
plvicos poderiam predizer eventual resultado de naqueles com estudo completo de suas proprie-
estudo urodinmico. Os autores concluram que dades psicomtricas para o Portugus. Reco-
os escores das escalas de sintomas foram fatores mendaes so fornecidas para a escolha e uso
preditivos inadequados do diagnstico urodinmi- correto dos instrumentos.
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160
Bexiga Hiperativa: Um Problema de Sade Pblica?
MDULO II
SNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA
UROFISIOTERAPIA
161
Patrick Ely Teloken / Claudio Teloken
162
Captulo XV
Bexiga Hiperativa: Um Problema de

Sade Pblica?
Patrick Ely Teloken
Mdico Graduado pela Universidade Federal de Cincias da Sade

de Porto Alegre UFCSPA.
Claudio Teloken
Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal

de Cincias Sade de Porto Alegre - UFCSPA
Responsvel pelo Programa de Residncia Mdica em Urologia UFCSPA.
163
164
Introduo no estar includa na definio atual de urgncia

e de no haver outra palavra para defini-la. Outra
Bexiga hiperativa (BH) definida pela questo significativa se devemos considerar a
International Continence Society (ICS) como: presena ocasional (menos de uma vez por se-
urgncia com ou sem incontinncia de urgncia mana, por exemplo) de urgncia como patolgica,
geralmente acompanhada por frequncia e noct- ou se um ponto de corte deve ser estabelecido.
ria1. Essa combinao de sintomas sugestiva de Tambm importante enfatizar que diver-
hiperatividade detrusora demonstrvel ao exame sas condies clnicas podem causar sintomas
urodinmico, mas pode resultar de outras formas compatveis com BH. Ainda que a na prtica cl-
de disfuno uretrovesicais. O termo BH pode nica uma anamnese e exame fsicos adequados
ser utilizado quando afastada a infeco urinria associados a um exame de urina possam afast-
ou outra causa evidente. Essa definio da ICS las, nos estudos clnicos, feitos em sua maioria
e especificamente a classificao da BH como pela simples aplicao de questionrios, pode
sndrome tem sido questionada, medida que os ocorrer uma superestimao da prevalncia de
sintomas de frequncia, urgncia e incontinncia BH, medida que a excluso de possveis causas
de urgncia no indicam uma nica molstia2. dos sintomas se d pelo auto-relato, sem avalia-
Visto que urgncia o sintoma central, o mdica completa dos sujeitos.
que estabelece o diagnstico de BH, desde que
excludas outras causas, cabem aqui algumas Epidemiologia
consideraes para uma correta avaliao dos
estudos epidemiolgicos. A urgncia, um sintoma Em estudo conduzido em seis pases euro-
de armazenamento do trato urinrio baixo, de- peus, ao qual se refere neste captulo como estu-
finida pela ICS como um desejo irresistvel sbito do Europeu, 16.776 adultos com mais de 40 anos
de urinar, difcil de postergar. A diferenciao en- foram submetidos a entrevista telefnica. Definin-
tre urgncia e sensao da necessidade de uri- do BH como frequncia (mais de oito mices por
nar, que uma sensao fisiolgica normal, de dia), urgncia ou incontinncia, encontrou-se uma
suma importncia, sendo debatido se a urgncia prevalncia geral de 16,6% desta condio, sem
poderia ser considerada uma mera e exagerada diferena significativa entre homens e mulheres5.
necessidade no desejo de urinar. Se essas duas Aproximadamente 80% desses referiam sintomas
situaes so vistas como fazendo parte de um h mais de um ano, enquanto 50% os referiam
espectro contnuo, pessoais normais podem sim h mais de trs anos. necessrio destacar que
ter urgncia e nesse mbito foram desenvolvidos esse estudo foi realizado antes da ltima da defi-
sistema de graduao do desejo miccional, como nio da ICS sobre BH, e que o sintoma mais pre-
a Escala de percepo de desejo (Urge Percep- valente foi frequncia, aparecendo isoladamente,
tion Scale; UPS)3 e o Escore de Severidade de e portanto, no preenchendo o critrio atual para
Urgncia (Urgency Severity Score; USS)4, am- diagnstico de BH, em pouco mais de 4% dos pa-
bos validados. Ainda que a prpria ICS descreva cientes.
que o grau de urgncia pode ser anotado em Identificou-se uma associao positiva
dirios miccionais, alguns autores defendem que entre a prevalncia de BH e idade, chegando
podem existir graus de desejo irresistvel sbito a 31,3% e 41,9% das mulheres e homens com
de urinar, e que portanto a urgncia seria sempre mais de 75 anos, respectivamente. Incontinncia
anormal. de urgncia foi relatada por mais de um tero dos
Fazendo ou no a urgncia e o desejo de pacientes. O uso passado de estratgias de en-
urinar parte de um espectro contnuo, o uso de frentamento como reduo de ingesto lquida e
escalas de graduao pode ser mais til do ponto sempre localizar banheiros em novos ambientes
de vista clnico do que a definio dicotmica da foi referido por 62% enquanto o uso atual por 47%
ICS. Se um indivduo sente, por exemplo, um de- daqueles com BH.
sejo intenso de incio gradual que evoluiu no per- Quando questionados sobre a procura por
odo de uma hora aps a ltima mico e o volume ajuda mdica, apenas 60% dos sujeitos com BH
de urina na bexiga de 60ml, razovel consi- haviam discutido os sintomas com um mdico e,
derar essa sensao como patolgica, apesar de destes, 27% estavam utilizando medicao para
165
o tratamento. Dos 73% de indivduos que no es- homens, respectivamente. Conforme estudos an-
tavam usando medicao no momento, 73% nun- teriores, a prevalncia de BH mostrou associao
ca haviam utilizado medicao e 27% tentaram, positiva com a idade.
mas no obtiveram resposta. Foi realizado na cidade de Porto Alegre
O estudo National Overactive Bladder um estudo epidemiolgico transversal utilizan-
Evaluation (NOBLE) estimou no s a prevaln- do os critrios atuais da ICS para diagnstico de
cia BH, mas a carga individual da doena e as BH. No total 848 indivduos entre 15 e 55 anos
diferenas entre paciente com e sem incontinn- responderam a um questionrio auto-aplicvel8.
cia de urgncia6. Esse estudo consistiu de entre- Aps a excluso de condies com potencial
vista telefnica de uma amostra de 5.204 adultos para causar sintomas urinrios, a prevalncia ge-
norte-americanos que era representativa da poral de BH foi 18,9%, 14% em homens, e 23,2%
pulao dos Estados Unidos da Amrica quanto em mulheres. Estes sintomas estavam presentes
a gnero, idade e regio geogrfica. Essa entre- h mais de trs anos em 57,3%. Urgncia isolada
vista demonstrou 61% de sensibilidade e 91% de foi relatada por 19,2%, enquanto 44,4%, 27,8%
especificidade para o diagnstico de BH quando e 8,6% apresentaram urgncia mais um, dois e
comparada a avaliao mdica. A definio de BH trs sintomas urinrios, respectivamente. Epis-
utilizada foi: quatro ou mais episdios de urgncia dios de incontinncia de urgncia foram relatados
nas ltimas quatro semanas, com mais de oito por 28,7% daqueles com BH. Apenas 27,5% dos
mices dirias ou o uso de estratgia de enfren- sujeitos com BH haviam consultado um mdico
tamento para controlar a funo miccional. Foram devido aos sintomas.
considerados incontinentes os sujeitos que referi- digno de nota um estudo finlands que
ram trs ou mais episdios de perda urinria nas abrangeu 3.727 sujeitos entre 18 e 79 anos, com-
ltimas quatro semanas que claramente no es- pondo amostra representativa da distribuio
tavam relacionados incontinncia de esforo. etria daquele pas9. Classificando como portado-
A prevalncia geral de BH e BH com in- res de BH os pacientes que relataram urgncia
continncia foi 16,9% e 9,3% em mulheres e frequentemente ou sempre nas ltimas duas
16,2% e 2,6% em homens, aumentando com a semanas, na ausncia de causa aparente para
idade. Digno de nota, apenas 25% desses havia urgncia, entre as quais incluiu-se pacientes com
consultado um mdico por causas urinrias no diagnstico de hiperplasia prosttica benigna.
ano anterior. No houve diferena entre os sexos Valendo-se de entrevista telefnica o estu-
quanto taxa de aumento na prevalncia com o do populacional EPIC, o maior estudo epidemiol-
aumento da idade, sendo que a prevalncia de gico j realizado sobre BH, compreendeu 19.165
BH sem incontinncia estabilizou-se na sexta d- sujeitos maiores de 18 anos de cinco pases:
cada de vida na mulher e na stima em homens. Canad, Alemanha, Itlia, Sucia e Reino Uni-
Por outra lado, BH com incontinncia estava pre- do10. A prevalncia geral de urgncia foi 12,8% e
sente em 12% das mulheres e 3% dos homens 10,8% em mulheres e homens, respectivamente,
com 60 anos e esse nmero aumentou significati- novamente esteve positivamente associada com
vamente para 20% e 8% das mulheres e homens, a idade (Fig. 1). Incontinncia de urgncia ou in-
respectivamente, com mais de 65 anos. continncia mista foi identificada em 3,9% e 1,8%
A prevalncia de BH foi estudada na cida- das mulheres e homens, respectivamente (Figs. 2
de de Viena, onde um total 2.418 pessoas entre e 3). Dentre as limitaes deste estudo, as duas
20 e 91 anos de idade que estavam participando mais significativas so: no relatar se foi realizada
de exames voluntrios de sade foram submeti- investigao e excluso, pacientes com causas
dos tambm aplicao do questionrio Bristol identificveis para os sintomas e a baixa taxa de
de sintomas do trato urinrio baixo7. Definindo BH participao (33%).
como a presena de urgncia com pelo menos Existem apenas dois grandes estudos
um sintoma, que poderia ser frequncia ou noct- epidemiolgicos publicados sobre BH em crian-
ria, na ausncia de doena evidente, a prevaln- as. No Japo, foi aplicado um questionrio sobre
cia encontrada foi 13,7% em mulheres e 7,8% em sintomas urinrios em 5.285 crianas do ensino
homens. Incontinncia de urgncia, por sua vez, fundamental. Definindo BH como aumento da fre-
foi identificada em 5,2% e 1,1% das mulheres e quncia urinria durante o dia e/ou incontinncia
166
urinria de urgncia, a prevalncia de BH encon-

trada foi 17,8%, sendo mais frequente nas crian-
as com histria de cistite e/ou com enurese no-
turna11. Outro estudo epidemiolgico, realizado na
Coria, incluiu 16.516 crianas entre cinco e 14
anos12. Neste foram os pais quem responderam
o questionrio sobre sintomas urinrios e BH foi
definida como a presena de urgncia. A preva-
lncia de BH encontrada foi 16,6%, tendo asso-
ciao negativa com a idade. Enurese noturna,
constipao, incontinncia fecal, infeco urinria
e atraso no controle miccional foram encontrados
Figura 1. Prevalncia de urgncia estratificada por
idade segundo estudo EPIC
com maior frequncia nas crianas com BH.
Esses estudos na faixa etria peditri-
ca devem ser analisados com cautela, visto que
ainda no existe uma definio consensual dos
critrios diagnsticos de BH em crianas. A ade-
quada caracterizao de urgncia difcil nesses
pacientes, que podem ter dificuldade em diferen-
ciar urgncia de um forte desejo miccional que,
pela distrao com outras atividades, s perce-
bido por ocasio da distenso quase completa da
bexiga.
Vrios aspectos podem explicar as dife-
renas encontradas entre estudos epidemiolgi-
cos. Diferentes definies de BH, caracterizao
de urgncia, distribuio etria e de gnero da
Figura 2. Distribuio dos sintomas urinrios em amostra, questes culturais, excluso de pacien-
mulheres no estudo EPIC. BH = bexiga hiperativa; tes com possveis causas para os sintomas, n-
IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU = in- dice de participao e modo de coleta de dados
continncia urinria; IUE = incontinncia urinria de (entrevista presencial ou telefnica, questionrio
esforo; IUM = incontinncia urinria mista.
enviado por correio, questionrio eletrnico, etc.)
so os principais fatores a serem considerados.
Em suma, sendo conservadores podemos
dizer sintomas de BH afetam aproximadamente
10% da populao adulta em geral, sendo que a
prevalncia de sintomas claramente aumenta com
a idade. Ainda que as diferenas sejam peque-
nas, o percentual de mulheres afetadas maior
at aproximadamente o incio da stima dcada
de vida, quando os homens passam a ser mais
afetados. Episdios de incontinncia de urgncia
so mais frequentes em mulheres em todas as
faixas etrias e tambm aumentam progressiva-
mente com a idade.
Morbidade e Impacto na qualidade de vida

Figura 3. Distribuio dos sintomas urinrios em ho-
mens no estudo EPIC. Legenda: BH = bexiga hipe-
rativa; IUU = incontinncia urinria de urgncia; IU = Uma das grandes preocupaes que o
incontinncia urinria; IUE = incontinncia urinria de controle inadequado da funo miccional pode
esforo; IUM = incontinncia urinria mista causar, por exemplo, quedas e fraturas. Em um
167
coorte de 6.049 mulheres com idade mdia de 78 lidade de vida SF-36, a escala de rastreamento
anos, acompanhadas por trs anos, observou-se de depresso (Center for Epidemiological Studies
que apresentar um ou mais episdios de incon- Depression; CES-D) e a Escala de Sono do Me-
tinncia de urgncia por semana fator de risco dical Outcomes Study (MOS Sleep Scale).
independente para quedas e fraturas13. Alm dis- As mulheres com BH, com ou sem incon-
so, a ocorrncia de quedas e fratura mostrou as- tinncia de urgncia, apresentaram escores sig-
sociao positiva com a frequncia de episdios nificativamente piores no CES-D, escala de sono
de incontinncia de urgncia. e nos domnios fsico e mental do SF-36, mesmo
Ainda que um nexo causal no tenha sido aps ajuste para outras doenas. A exceo do
definitivamente estabelecido para todas, estudos domnio fsico do SF-36, no houve diferena en-
mostram que pacientes com sintomas de BH tm tre os escores das mulheres com BH com e sem
tambm mais chance de desenvolver infeces incontinncia de urgncia. De forma semelhante,
do trato urinrio, vulvovaginite e infeces de pele homens com BH, com ou sem incontinncia de
(Fig. 4), e que o tratamento dos sintomas da BH urgncia tiveram escores significativamente pio-
reduz a ocorrncia dessas14. res do que aqueles sem BH nos trs instrumentos
utilizados.
Contudo, ho-
Infeces de Pele / mens com BH e incon-
Vulvovaginite tinncia de urgncia
Infeces do Trato Internao em
Urinrio Instituio Asilar tiveram escores piores
no CES-D e na escala
de sono MOS do que
Condies homens com BH, mas
Associadas a sem incontinncia de
Bexiga Hiperativa urgncia.
Quando com-
parados aos controles
Quedas / Fraturas Disturbio do Sono
sem BH o escore do
Depresso SF-36 foi menor para
os pacientes com BH
Figura 4. Principais Condies Associadas a Bexiga Hiperativa e incontinncia de ur-
gncia sendo que essa
A noctria, sintoma frequente nos pacien- diferena foi clinicamente significante (maior que
tes com BH, geralmente causa distrbio do sono, cinco pontos) em todos os oito domnios. Enquan-
sendo a causa mais frequente em idosos15. Por- to isso, nos pacientes com BH sem incontinncia
tanto, se associa com falta de energia/vitalidade, de urgncia no houve somente no domnio de
sonolncia durante o dia, diminuio da produtivi- sade mental essa diferena no atingiu signifi-
dade, pior estado geral de sade e diminuio da cncia clnica. Houve diferena maior do que dez
qualidade de vida16. pontos nos domnios de capacidade funcional e
Apesar de no ter pormenorizado tal ava- aspectos emocionais entre sujeitos com BH sem
liao, o estudo europeu demonstrou que apro- incontinncia de urgncia e controles. Ao compa-
ximadamente dois teros dos indivduos com BH rarem-se indivduos com BH e incontinncia de
referem que a mesma causa significou impacto urgncia queles com BH sem incontinncia de
negativo na sua qualidade de vida10. urgncia observou-se diferena clinicamente sig-
Visando avaliar o impacto causado pela nificativa em todos os domnios, excetuando-se
BH, foi realizado estudo caso-controle aninhado sade mental.
com participantes do estudo NOBLE, compre- No estudo de Viena houve auto-relato de
endendo 169 pacientes com BH e incontinncia incmodo pelos sintomas de BH em 50% dos su-
de urgncia, 228 com BH sem incontinncia de jeitos, sendo que esse era classificado como mo-
urgncia e 522 controles pareados por sexo e derado ou severo por 15%7. Logicamente esses
idade6. Submeteram-se ao questionrio de qua- nmeros so ainda maiores se avaliados apenas
168
os pacientes com episdios de incontinncia de um mesmo nmero de controles foram subme-

urgncia. Mesmo que tenha utilizado apenas uma tidos a uma avaliao mais minuciosa do im-
pergunta global para avaliar tal parmetro, apro- pacto dos sintomas18. Dos pacientes com BH,
ximadamente 25% dos pacientes referiram que incmodo pelos sintomas urinrios foi referido
os sintomas de BH causavam prejuzo funo por aproximadamente 70% e 39% dos pacientes
sexual. com e sem incontinncia, respectivamente. Sur-
No estudo de Porto Alegre 35,4% dos preendentemente, apenas 52% desses indivdu-
pacientes com BH relataram que os sintomas in- os que referiam incmodo haviam conversado
terferiam com as atividades cotidianas8. Quando sobre seus sintomas com um mdico. Mulheres
comparados com indivduos sem sintomas, foi ob- e homens com BH demonstraram pior qualidade
servado que a BH resultava em prejuzo ao sono, de vida relacionada sade, menor satisfao
lides domsticas, trabalho, atividade fsica, vida com a vida sexual e menor produtividade labo-
social e atividade sexual. Sujeitos com sintomas ral. Quando comparados aos controles um maior
de BH tambm relataram com mais frequncia percentual de pacientes com BH tinham escores
sintomas depressivos, ansiedade, vergonha e >21 no CES-D, o que indicava sintomas depres-
cansao. Quando comparados indivduos com sivos maiores e relato de diagnstico prvio de
BH continente e incontinente observou-se que os depresso por um mdico (Fig. 5), sendo essas
ltimos apresentavam maior comprometimento diferenas estatisticamente significativas mes-
na realizao de atividades
fsicas e relatavam mais fre-
quentemente ansiedade e
vergonha.
Com dados prove-
nientes de um estudo trans- Controle
versal de 11.521 indivduos,
com idade entre 40 e 64 BH
anos, provenientes de seis
BH continente
pases da Europa, foram
feitas anlises dos efeitos BH incontinente
causados por sintomas de
BH no bem-estar emocional,
interaes sociais e ocupa-
o17. Os sintomas de BH Escore CES-D > 21 Depresso Clnica
faziam 32% dos indivduos
sentirem-se deprimidos e Figura 5. Distribuio de Escore CES-D >21 e diagnstico Clnico de de-
28% sentirem-se muito es- presso Adaptado de19 BH = bexiga hiperativa
tressados. Ao separar os
pacientes com BH com e sem incontinncia cons- mo nos pacientes com BH e sem incontinncia
tatou-se estresse emocional em 36,4% e 19,6% e de urgncia19.
depresso em 39,8% e 23,3%, respectivamente. Ao avaliar especificamente a funo se-
Em ambos os sexos, paciente com BH e incon- xual masculina nos pacientes do estudo EPIC,
tinncia demonstraram maior preocupao em identificou-se que mais pacientes com sintomas
participar de atividade fora do domiclio, sendo de BH apresentavam diminuio da frequncia e
os sintomas urinrios motivo de desconforto em do prazer sexual devido a sintomas urinrios, dis-
situaes sociais. Principalmente nos homens a funo ertil e uma menor satisfao com a vida
ocorrncia de BH com incontinncia associou-se sexual20.
as preocupaes relacionadas ao trabalho, ne- O estudo EpiLUTS foi realizado atravs
cessidade de interrupo de reunies e aposen- de questionrio eletrnico e incluiu 2.876 sujeitos
tadoria precoce. entre 40 e 65 anos correntemente empregados e
Todos os pacientes identificados pelo es- avaliou detalhadamente o impacto da BH na pro-
tudo EPIC como portadores de BH (n=1434) e dutividade laboral21. Tanto homens quanto mulhe-
169
trbios do sono e
Ocupacional Sexual depresso (Fig. 4),
- Absteno do trabalho - Evitao de contato
- Diminuio da produtividade sexual e ntimo mas tambm causam
um impacto negati-
vo significativo em
Mental diversos domnios
- Diminuio da performance Fsico
cognitiva pelo disturbio do sono - Limitao ou cessao da qualidade de vida
Impacto da de atividades fsicas
Bexiga Hiperativa
(Fig. 6), colocando
na Qualidade de os indivduos acome-
Vida tidos sob maior risco
Psicolgico Social
- Culpa/depresso/ansiedade - Reduo do interesse em de comprometimen-
- Diminuio da auto-estima interaes sociais to fsico, psicolgico,
- Medo de: - Limitaes pela necessidade
ser um incmodo de acesso rpido ao banheiro
emocional, ocupacio-
Domstico
perda urinia - Necessidade de absorvente/ nal e social. Para que
fralda, capas para colcho se tenha uma melhor
- Precaues com roupas
perspectiva sobre a
real magnitude desse
Figura 6. Impacto da bexiga hiperativa na qualidade de vida prejuzo, cabe citar
que em comparao
res com BH relataram com mais frequncia que direta pacientes com BH apresentaram menor
estavam sempre preocupados com as interrup- qualidade de vida nos domnios social e funcio-
es de reunies por idas ao banheiro e que os nal do que pacientes com diabetes mellitus22.
sintomas urinrios influenciavam nas decises Ainda que os pacientes incontinentes sejam
sobre local de trabalho e carga horria. Frequn- claramente mais afetados, muito importante
cia, noctria, urgncia, urgncia com medo de ressaltar que mesmo em pacientes continentes
perda urinria e incontinncia urinria de urgn- os sintomas so bastante deletrios, estando
cia se associariam com desfechos de comprome- relacionados inclusive com a ocorrncia de sin-
timento da produtividade, sendo a frequncia e tomas depressivos, e merecem, portanto, aten-
urgncia com medo de perda urinria os fatores o. No obstante essa situao, grande parte
com associao mais intensa. dos pacientes ainda no recebe o auxlio m-
Os sintomas de BH no s esto asso- dico cabvel. A Tabela 1 contm citaes sele-
ciados a quedas e fraturas, infeces do trato cionadas de pacientes relacionadas ao prejuzo
urinrio, infeces de pele, vulvovaginite, dis- acarretado pela BH.
Tabela 1. Citaes selecionadas de pacientes
Sentimentos Atividades Relacionamentos

Perdi o controle sobre minhas No planejo mais atividades a no ser Esse problema estragou
funes corporais e me que saiba que terei acesso a um minha vida sexual
ressinto disso banheiro
Eu estou molhado, me sinto Envio meus curriculos, mas temo Eu no quero sair de
como uma criana estragar a entrevista por ter que ir casa. Meu filho diz que
ao banheiro estou muito solitrio
Voc fica com medo de ficar Meu chefe perguntou aos colegas se
perto das pessoas e que elas eu estava usando drogas no banheiro
sintam cheiro de urina
As vezes sento e choro Eu corria e jogava tnis. Agora difcil

porque me sinto muito fazer essas coisas
frustrado com isso
Adaptado de Abrams et al., 200022
170
Impacto econmico dos de rotina, avaliao diagnstica, tratamento

e consequncias. A perda de salrios e produtivi-
O impacto econmico de uma doena cor- dade pelo paciente e seus familiares/cuidadores
responde ao valor total perdido pela sociedade compe os custos indiretos. J os custos intan-
em consequncia dela, e pode ser dividido em gveis tentam captar o custo social e psquico da
trs tipos: custos diretos, indiretos e intangveis. dor, sofrimento e diminuio da qualidade de vida.
Os custos diretos incluem os gastos com cuida- A Tabela 2 resume os custos diretos da BH.
Tabela 2. Principais custos diretos da BH
Cuidados de rotina Diagnstico Tratamento Consequncias (Condies

associadas)
Lavanderia, roupas, Consulta mdica Tratamento Infeco do trato urinrio

protetores de colcho conservador
Frakdas e absorventes Exames laboratoriais Medicamentos Queda/Fratura
Cuidados de Cistoscopia Injeo de toxina Infeces de pela, vulvovaginites

enfermagem butolinica
Avaliao Neuroestimulao Internaes em instituies

Urodinmica asilares
Cirurgia
Adaptado de Hu e Wagner23
Nos Estados Unidos da Amrica, o im- (Tabela 3), demonstrando que as implicaes da
pacto econmico da BH, considerando-se custos BH se estendem alm da prpria condio.
diretos, valor de produtividade perdida e custos Em anlise econmica que utilizou da-
com consequncias associadas a BH, foi estima- dos da poro caso-controle aninhada do estudo
do utilizando os dados do estudo NOBLE24. Ape- EPIC para calcular os custos anuais diretos de-
nas sujeitos no-institucionalizados, o custo m- correntes da maior utilizao de recursos de sa-
dio anual de cada indivduo com BH foi estimado de pelos pacientes com BH do que os controles
em 267 dlares, totalizando um custo total anual naqueles seis pases estimou-se os mesmos em
de $9,2 bilhes de dlares. Enquanto isso, o cus- 3,85 bilhes, isso sem contabilizar 4,67 bilhes
to anual de cada um dos pacientes institucionali- gastos em instituies asilares26. A Tabela 4 dis-
zados seria de $5.635 dlares, totalizando $2,85 crimina o custo mdio anual por paciente com BH.
bilhes por ano. Somando todos os indivduos o Apesar de incluir apenas o dficit referente ao ab-
gasto anual com BH seria da aproximadamente sentesmo estimou-se em 1,1 bilho a perda re-
$12 bilhes, muito das montas investidas em os- lacionada a diminuio da produtividade laboral.
teoporose ($13,8 bilhes) e cnceres ginecolgi- De ponto de vista puramente econmico, j
cos e de mama ($11,1 bilhes) naquele pas. foi demonstrado que o tratamento da BH, por redu-
Visando avaliar o impacto econmico e zir a freqncia de comorbidade associada, reduz o
clnico da BH um estudo comparou as reivindica- custo mdico total dos pacientes14. Apesar de no ter
es a um sistema de sade nos Estados Unidos sido quantificado, razovel especular que haja tam-
de 11.556 pacientes com BH a 11.556 controles, bm um ganho econmico indireto, resultante da me-
pareados por idade e diagnstico de condies lhora da produtividade, com o controle dos sintomas.
mdicas significativas em perodo de seis meses Ainda que no tenhamos dados brasileiros,
antes do incio do estudo, durante um ano25. To- podemos extrapolar os dados de estudos interna-
das comorbidades avaliadas bem como os custos cionais e inferir que o impacto econmico da BH
associados foram maiores em pacientes com BH tambm significativo em nosso pas.
171
Tabela 3. Comparao de Comorbidades e Custos Associados em Pacientes com e sem BH

em um perodo de um ano
Com BH Sem BH
Pacientes Custo($)* Pacientes Custo

(%) (%) ($)*
Quedas e fraturas 25,3 934 16,1 598

Infeco de Pele 28% 603 8,4 176
Infeco de Pele 3,9 67 2,3 10
Vulvivaginite 4,7 11 1,8 3
Depresso 10,5 93 4,9 23
Qualquer comorbidade 52,1 1689 27,9 829
* Em dlares americanos - BH = bexiga hiperativa
Adaptado de Darkow et al.25
Tabela 4. Custo mdio estimado anual por paciente com BH no estudo EPIC
Custos Diretos* Valores em euros ()
Medicaes para sintomas urinrios 65

Use de absorventes/fraldas 76
Exames diagnsticos 8
Depresso clnica 156
Consultas mdicas 108
Total 409
Custos das sequelas
Infeces do trato urinrio 9

Infeces de pele 4
Fraturas 5
Total 17
Outros Custos
Internaes em instituies asilares (> 60 anos) 663
* Excesso de custo de pacientes com bexiga hiperativa em relao aos controles

Custos para bexiga hiperativa com incontinncia de urgncia. Adaptado de Irwin et al.26
172
Resumo ansiedade, diminuio de libido, alterao na fun-

o sexual isolando-se socialmente.
Sintomas BH so prevalentes, afetan- O aumento da expectativa de vida traz
do pouco mais de 10% da populao adulta em consigo no s um aumento da prevalncia dos
geral, no sendo um problema restrito ao sexo sintomas de BH, mas tambm um aumento na
feminino ou aos idosos. Ainda que no passado complexidade e responsabilidade teraputicas,
tenha-se dado nfase apenas a incontinncia, visto que indivduos idosos so mais predispostos
fica claro que mesmo nos pacientes continentes a sintomas mais proeminentes, efeitos adversos
esses sintomas pioram de forma significativa a de medicamentos e morbimortalidade relaciona-
maior parte dos domnios da qualidade de vida, da BH.
diminuem a produtividade no trabalho e tem o No obstante ser esse processo custoso
potencial de causar transtornos emocionais. Por e complexo, a adequada identificao, esclare-
sua vez, a BH associada incontinncia alm de cimento diagnstico e tratamento dos sintomas
ocasionar os distrbios citados tambm se asso- do trato urinrio baixo faz-se se necessrios,
cia as outras morbidades como infeces do trato merecendo maior ateno e empenho do que os
urinrio, infeces de pele, internaes em insti- recebidos at o momento. Nesse mbito, cabe
tuies asilares, quedas e fraturas. Apesar disso, tambm a atuao dos profissionais da rea da
muitos indivduos ainda no recebem os cuidados sade na educao da populao e das autori-
merecidos para o alvio sintomtico. dades competentes para que maiores esforos e
O portador de BH definitivamente tem sua recursos sejam destinados s disfunes miccio-
autoestima alterada, candidato depresso, nais.
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174
Alteraes do Estilo de Vida: O Primeiro Passo?
Captulo XVI
Alteraes do Estilo de Vida:

O Primeiro Passo?
Marcelo Zerati (TiSBU)
Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de

Araguari Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos
Aluno de Ps-Graduao Doutorado - da Disciplina de Urologia na
Humberto C. F. Morais (TiSBU)
Professor da Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de Araguari

Campus IX Universidade Presidente Antnio Carlos.
Cristine Homsi Jorge Ferreira
Fisioterapeuta
Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)
Profa. Dra. do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho
Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo.
175
Marcelo Zerati / Humberto C. F. Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira
176
Introduo ginaram que os sintomas fossem normais, 18%

receavam precisar de alguma cirurgia, 47% se
As tcnicas no invasivas encontram sua julgavam intimidadas em abordar o assunto com
principal utilidade no manejo dos sintomas uri- o profissional de sade, e 66% esperavam que os
nrios no nvel do cuidado primrio, geralmente sintomas melhorassem com o passar do tempo3.
indicados para pacientes com sintomas leves a
moderados; que desejem evitar ou apresentem Definio
contraindicaes a tratamentos mais invasivos.
Os principais atrativos so que despertam Para fins deste captulo, definiremos, por
a noo de serem mais simples que as outras excluso, que o tratamento conservador con-
formas de tratamento, bem como possivelmente siste em qualquer forma de tratamento que no
so mais acessveis financeiramente. Outras ra- envolva uso de medicaes nem intervenes
zes para seu uso incluem o baixo risco de efeitos cirrgicas.
adversos, no trazem prejuzo a eventuais trata-
mentos subsequentes, e so uma alternativa vi- Os tpicos abordados esto listados a seguir:
vel no caso de contraindicaes especficas para Terapias Fsicas
outras formas de tratamento. Treinamento dos Msculos do Assoalho
Incontinncia urinria uma condio bas- Plvico
tante prevalente em mulheres de todas as faixas Cones Vaginais
etrias, e h uma associao entre incontinncia Eletroterapia
e idade, e tambm com tempo de menopausa. Treinamento Vesical
Rekers et al.1 avaliaram 1299 mulheres Alteraes de Estilo de Vida
entre 35 e 79 anos de idade e encontraram incon- Ingesta Lquida
tinncia urinria em 344 (26,5%). Curiosamente a Controle de Peso
prevalncia era maior nas faixas etrias menores, Controle Alimentar
e menores na faixa de idade entre 65 e 69 anos, - Cafena
voltando a aumentar a partir desta idade. Cerca - lcool
de 13% das pacientes se considerava afetada - Outros Elementos Dietticos
pelos sintomas, e quase 29% delas ainda no Tabaco
havia buscado cuidados mdicos, geralmente por Hbito Intestinal
julgar que o problema no fosse srio1. Exerccios Fsicos
Recentemente o estudo EPIC trouxe mais Terapias Complementares
informaes sobre a epidemiologia dos sintomas Acupuntura
urinrios. Trata-se do maior estudo populacional
at o momento, com mais de 19.000 mulheres em Terapias Fsicas
cinco pases, e demonstrou uma prevalncia de
bexiga hiperativa de 11,8% da populao, e taxas Grande parte das terapias fsicas indica-
crescentes com a idade2. das no tratamento da IUE, bexiga hiperativa e IU
Os sintomas urinrios constituem uma mista apresentam nvel um de evidncia cientfi-
condio debilitante, seja na esfera fsica ou psi- ca e grau A de recomendao, respaldando sua
colgica, e cerca de metade das mulheres relata utilizao como terapias de primeira linha. Entre-
alguma limitao de estilo de vida, tais como evi- tanto, o sucesso dessas teraputicas depende de
tar transporte pblico, evitar sair de casa, ou evi- alteraes do estilo de vida dos pacientes, sen-
tar intercurso sexual por receio de apresentar per- do essencial sua adeso s condutas propostas.
das urinrias3. Ainda neste estudo, Norton et al. Ser abordado sinteticamente o treinamento dos
avaliaram as causas para o atraso das pacientes msculos do assoalho plvico (TMAP), os co-
em buscar orientao mdica, e encontrou que nes vaginais, eletroterapia e treinamento vesical.
em um tero das mulheres demoraram entre um Foge ao objetivo deste captulo discutir a aplica-
e cinco anos para procurar ajuda, e em um quarto o desses recursos, que devem ser eleitos me-
delas a demora foi superior a cinco anos. Dentre diante a avaliao minuciosa conforme abordado
os motivos que justificaram a demora, 11% ima- em outros captulos deste livro.
177
Treinamento dos Msculos do rar os exerccios na rotina diria, falta de tempo e

Assoalho Plvico de motivao.
Sentimento de competncia e auto-cui-
O treinamento dos msculos do assoalho dado ao realizar o treinamento
plvico (TMAP) definido segundo o ICS como Atitude direcionada a um comportamento
contraes voluntrias seletivas e repetitivas de adeso
desses msculos seguido por seu relaxamento4. Resposta do prprio corpo em relao
Segundo reviso sistemtica de literatura do Co- ao tratamento e do fisioterapeuta por meio do seu
chrane Library o treinamento dos MAP efetivo incentivo e orientaes
na melhora dos trs principais tipos de inconti- Percepo dos sintomas
nncia urinria feminina, mas especialmente na
incontinncia urinria genuna5. Alm disso, foi identificada como fator de-
Apesar de o TMAP ser fcil de realizar em terminante de um comportamento de adeso por
casa, no requerer equipamentos especiais e de parte dos pacientes, a realizao de educao
no apresentar efeitos adversos significativos, em sade voltada as expectativas, percepes e
necessita ser realizado seguindo-se princpios da crenas da populao enfocada6.
fisiologia do exerccio relacionados sua frequn- Parece que os fatores que mais se rela-
cia, intensidade e durao, de modo a proporcio- cionam ao sucesso do TMAP so a superviso e
nar sua efetividade. Uma vez que a resposta mus- orientaes oferecidas pelo fisioterapeuta, entre-
cular esperada demora pelo menos trs meses tanto ainda recomenda-se utilizar estratgias que
para se efetivar, os programas so recomenda- possam auxiliar os pacientes a no se esquecer
dos por um perodo varivel de trs a seis meses, de realizar o exerccio como telefonemas e um
havendo a necessidade de incorporao de sua acompanhamento com algumas sesses supervi-
prtica na rotina de vida diria das pacientes para sionadas aps o treinamento intensivo e folhetos
manuteno dos resultados6. educativos que incluam orientaes para realiza-
Portanto, a motivao das pacientes o do treinamento6.
para realizar o TMAP um aspecto essencial
para o sucesso desta teraputica, considera- Cones Vaginais
da de primeira linha no tratamento da IU. Al-
guns estudos demonstraram que a adeso ao O pioneiro na utilizao de cones vagi-
TMAP prediz o seu sucesso teraputico a curto nais como forma de tratamento da IUE feminina
e a longo prazo7. Ainda, segundo Bo et al.,6 os foi Plevnik em 198510. Os cones so dispositivos
melhores resultados foram obtidos e a maior compostos de cido inoxidvel, revestidos de
adeso foi encontrada entre mulheres que re- plstico com um fio de nylon em sua extremida-
ceberam treinamento intensivo conduzido por de para facilitar sua remoo. So utilizados jo-
fisioterapeuta, quando comparado a mulheres gos de cinco a nove cones, cada um com peso
que receberam orientao profissional por um que varia de 20g a 100g. Sua utilizao objetiva
curto perodo e continuaram o treinamento so- proporcionar um treinamento funcional dos MAP
zinhas. durante a realizao de atividades de vida diria.
A promoo da adeso considerada par- As pacientes so orientadas a inserir o cone na
te integral da abordagem educativa do paciente vagina durante 15 a 20 minutos duas vezes ao
no TMAP. Segundo o modelo terico conhecido dia e a deambular6. A sensao de perda do dis-
como Atitude Social influencia a auto-eficcia8, positivo proporciona a contrao dos MAP11. As
para motivar a adeso ao TMAP essencial co- pacientes iniciam o treinamento com o cone que
nhecer quais os determinantes relacionados consigam manter dentro da vagina por um minuto
inteno do paciente em aderir ao tratamento6. em postura ortosttica. Quando conseguem de-
Alguns autores6,9 descreveram a influncia dos ambular com um cone de determinado peso den-
seguintes determinantes da adeso dos pacien- tro da vagina por um perodo de vinte minutos,
tes as sesses de fisioterapia: so orientadas a continuar o treinamento com um
Barreiras para realizao do treinamento cone mais pesado6. Em uma reviso sistemtica
tais como esquecimento, dificuldade de incorpo- de literatura conduzida por Herbison et al.,11 os re-
178
sultados indicam os cones vaginais so melhores Os parmetros de estimulao (tipo de

que nenhum tratamento em mulheres com IUE e corrente, frequncia do estmulo, intensidade,
podem ter a mesma efetividade que o TMAP e frequncia e durao), variam consideravelmente
a eletroestimulao11. Entretanto, alguns ensaios nos diversos estudos, acarretando heterogenei-
relataram altas taxas de abandono aos tratamen- dade nos resultados. Em relao IUE no existe
tos propostos. evidncia cientfica suficiente que demonstre sua
Segundo Bo et al.7 apesar da teoria que eficcia, entretanto na bexiga hiperativa, existem
respalda a utilizao dos cones do ponto de vis- evidncias que respaldam a estimulao eltrica
ta das cincias do exerccio ser correta, do pon- como primeira opo teraputica14. Os protocolos
to de vista prtico pode ser questionada, uma de tratamento que mostraram maior efetividade
vez que muitas mulheres relatam ser incapazes foram os mais intensivos (parmetros de estimu-
de inserir e manter os cones no lugar, o que lao, nmero de sesses e durao da terapia),
poderia levar a uma baixa adeso6. Alm dis- combinando sesses supervisionadas em clni-
so, as mulheres podem apresentar dor devido cas com uso de estimulao eltrica com equipa-
diminuio do suprimento sanguneo para os mentos de uso domiciliar autoaplicveis.
MAP e reduo do consumo de oxignio devido
manuteno da contrao muscular por um Treinamento Vesical
longo perodo7. Apesar disso, os cones repre-
sentam mais uma opo teraputica que pode O treinamento vesical (TV) consiste em
ser eficaz desde que haja uma boa aceitao um processo educativo onde os pacientes so
pela paciente. treinados a aumentar gradualmente o intervalo
entre o desejo miccional e o esvaziamento vesi-
Eletroterapia cal16. Tradicionalmente tem sido defendido como
uma modalidade teraputica no tratamento dos
A eletroterapia o tratamento por meio sintomas da bexiga hiperativa e mais recente-
do uso de corrente eltrica. Os efeitos da esti- mente recomendada no tratamento da IU mista
mulao eltrica sobre a musculatura do assoa- e IUE17. Segundo alguns autores o treinamento
lho plvico foram descritos em 1952 por Bors12 vesical proporciona aumento da inibio cortical
A estimulao eltrica pode melhorar a funo sobre as contraes detrusoras involuntrias, me-
urinria melhorando a fora e a coordenao dos lhora da facilitao cortical no fechamento uretral
MAP e inibindo as contraes da musculatura de- durante a fase de enchimento vesical, e melho-
trusora13. Nas disfunes do trato urinrio inferior ra da modulao central dos impulsos aferentes
a estimulao eltrica, vem sendo aplicada, com sensoriais18. Ainda descrito que o TV propor-
maior frequncia nos MAP, na bexiga e nas razes ciona maior conscincia nos pacientes das situa-
nervosas sacrais. Quando aplicada no cirurgica- es que desencadeiam a perda urinria, levan-
mente, a eletroterapia feita por meio de eletrodo a uma mudana de comportamento diante da
dos de superfcie intracavitrios ou no, de modo ocorrncia dessas situaes com consequente
crnico ou com estmulo de alta intensidade. A aumento da capacidade de reserva do trato uri-
estimulao eltrica crnica aplicada abaixo do nrio inferior19.
limiar sensorial, de seis a 12 horas por dia durante Existe evidncia cientfica suficiente na
vrios meses. O uso de estmulo de alta inten- literatura que demonstra a efetividade do TV
sidade consiste na aplicao do maior estmulo no aumento dos intervalos entre as mices,
tolerado pelo paciente, antes que o mesmo refira diminuio dos episdios de perda urinria e
dor, por um perodo que varia de 15 a 30 minutos, quantidade de urina perdida, alm de melhora
uma a duas vezes por dia por mais de um dia na da qualidade de vida16. Apesar de no existirem
semana14. descritos efeitos adversos do TV e do mesmo
J foram relatados efeitos adversos da ser considerado um tratamento de primeira linha
estimulao eltrica com uso de eletrodo intra- na bexiga hiperativa, indicado apenas para
vaginal, tais como irritao e infeco vaginal, pacientes adultos que estejam fisicamente bem,
dor, sangramento vaginal, e infeco do trato com capacidade cognitiva preservada e alta-
urinrio16. mente motivados20.
179
Alteraes de Estilo de Vida estudos, a incontinncia urinria mais prevalen-

te em mulheres com ndice de Massa Corprea
Ingesta Lquida (IMC) maior que 25Kg/m24.
O estudo noruegus EPINCONT avaliou
Na anamnese das pacientes com incon- mais de 27.000 mulheres com idade acima de 20
tinncia urinria est indicado obter uma boa anos de idade atravs de questionrios. O risco
histria acerca dos hbitos de ingesta lquida, relativo para incontinncia foi maior para todos os
geralmente com o uso de um dirio miccional subgrupos de IMC e todos os tipos de incontinn-
constando o volume e horrio da ingesto lquida cia, e evidenciou claro efeito de dose-efeito25.
e das mices. Dallosso et al.26 acompanharam prospecti-
A literatura apresenta conflitos quanto s vamente mulheres com IMC acima de 30 kg/m2, e
modificaes da ingesta lquida no manejo da in- constataram maior probabilidade de desenvolver
continncia urinria. Os trabalhos geralmente so incontinncia urinria ou sintomas de bexiga hipe-
de casusticas pequenas, e encontram problemas rativa.
com adeso das pacientes ao protocolo. Num estudo derivado do Nurses Health
Em um estudo observacional prospectivo Study II, envolvendo mais de 83.000 participan-
e randomizado, Swithinbank et al.,21 avaliaram 39 tes, Danforth et al.27 avaliaram os fatores de risco
pacientes com incontinncia de esforo urodi- para incontinncia e encontraram correlao po-
nmica e 30 portadoras de hiperatividade detru- sitiva entre o IMC a intensidade das perdas. Mu-
sora idioptica, e concluram que a reduo da lheres com IMC abaixo de 22kg/m2 tinham risco
ingesta liquida proporciona melhora dos sintomas significativamente menor de incontinncia quando
de freqncia, urgncia e episdios de perdas comparadas com aquelas com IMC entre 22kg/
nas portadoras de hiperatividade detrusora; e do m2 e 24kg/m2. Comparando as pacientes obesas
nmero de perdas nas portadoras de incontinn- (IMC acima de 30kg/m2) com aquelas com IMC
cia genuna21. entre 22kg/m2 e 24kg/m2, o risco para incontinn-
Dowd et al.22 no observaram efeito da cia ocasional era de quase duas vezes mais, e
restrio hdrica em 32 pacientes seguidas por triplicava nos casos de incontinncia severa27.
cinco semanas, porm a aderncia ao protocolo H alguma limitao nas informaes so-
foi bastante baixa, produzindo resultados questio- bre o impacto da perda de peso sobre a intensida-
nveis. de dos sintomas vesicais. Subak et al. avaliaram
Kinkade et al.23 avaliaram 224 pacientes o efeito da perda de peso e seu impacto nos sin-
que foram randomizadas para receber orientao tomas de incontinncia urinria em pacientes de
de auto-monitorizao por trs semanas, ou lis- um programa de perda de peso, e constataram
ta de espera por trs semanas seguida de auto- que mulheres que conseguiram perder 5% a 10%
monitorizao, que consistia em orientao sobre do peso total, apresentavam reduo de at 54%
ingesta lquida e de cafena, freqncia urinria, dos episdios de incontinncia urinria, e este be-
manejo de constipao e exerccios rpidos de nefcio manteve-se por at seis meses de segui-
contrao da musculatura plvica. Os resultados mento28.
demonstraram melhora significativa na quanti- Em pacientes com obesidade mrbida e
dade de perda urinria e melhora dos ndices de submetidos a cirurgias baritricas, como by-pass
qualidade de vida quando comparados ao grupo ou banda gstrica, e que apresentem perda de
em lista de espera. As pacientes mais beneficia- peso significativa, da ordem de cerca de 50% do
das foram as com nove ou mais episdios de per- excesso de peso, existe melhora dos sintomas
da, as com idade acima de 65 anos, ou que eram urinrios, particularmente da incontinncia de
pr-menopausadas e em uso de reposio hor- esforo29. A interpretao destes dados requer
monal23. cautela, uma vez que se aplicam apenas a casos
de obesidade mrbida e com perdas de peso ge-
Controle de Peso ralmente no atingveis apenas com dieta. Igual-
mente, incontinncia urinria isolada no deve
A associao entre incontinncia urinria ser considerada como indicao para cirurgias
e obesidade est bem estabelecida. Em alguns baritricas.
180
Controle Alimentar rios, tanto por seu efeito diurtico, quanto por uma
possvel irritao direta da mucosa vesical, espe-
Cafena cialmente importante nos casos de hiperatividade
detrusora.
A relao entre consumo de cafena e sin- A literatura, entretanto, escassa em tra-
tomas urinrios est demonstrada em vrios es- balhos sobre o tema, e os que esto disponveis
tudos. mostram resultados conflitantes.
Tomlinson et al.30 avaliaram pacientes em Song et al.34 avaliaram mais de 4500 pa-
um programa de modificao comportamental, e cientes chinesas atravs de questionrios, e en-
constataram que a reduo do consumo de cafe- contraram que o consumo de lcool era fator de
na resultou na reduo dos episdios dirios de risco para incontinncia urinria de esforo, po-
perda involuntria de urina30. rm houve correlao com incontinncia por hipe-
Em uma srie prospectiva com 95 pacien- ratividade.
tes, Bryant et al.31 constataram que a reduo do Nuotio et al.33 investigaram mais de 1000
consumo de cafena resultou em melhora signifi- pacientes com idade entre 60 e 89 anos, e no
cativa dos sintomas de urgncia e frequncia uri- encontraram correlao entre uso de lcool e ur-
nrias. gncia urinria.
Em pacientes submetidas a estudo uro- No estudo EPINCONT no foi evidenciada
dinmico, Arya et al.32 compararam as pacientes relao entre ingesta de lcool e incontinncia25.
que no apresentavam com aquelas que apre-
sentavam contraes involuntrias, e constatou Outros Elementos Dietticos
diferena significativa no consumo dirio de ca-
fena entre os dois grupos. Dentre as pacientes Existe alguma evidncia que certos ali-
com contraes involuntrias o consumo dirio mentos possam estar relacionados a aumento ou
mdio de cafena foi de 484mg/dia, enquanto diminuio do risco de desenvolver sintomas uri-
que nas pacientes sem contraes involuntrias nrios.
o consumo mdio foi de 194mg/dia. Na anlise Um estudo avaliou mulheres durante um
univariada, os fatores de risco identificados foram ano, e sugere que o consumo de frango e vege-
idade e consumo de tabaco e cafena, e na anli- tais reduziria o surgimento de novos casos de be-
se multivariada, o consumo de cafena permane- xiga hiperativa, e po reduziria o surgimento tanto
ceu estatisticamente significativo mesmo depois de bexiga hiperativa quanto de incontinncia de
de controladas as outras variveis32. esforo. As bebidas carbonatadas aumentariam
No estudo EPINCONT foi observado que o risco para bexiga hiperativa, e uma dieta rica
a ingesta de ch estava relacionada com discreto em gordura e colesterol aumentam o risco para
aumento do risco para todos os tipos de inconti- incontinncia de esforo26. Outro estudo sugere
nncia. Entretanto, o mesmo estudo no eviden- que dietas ricas em vitamina D, protenas e po-
ciou relao quanto ingesta de caf25. tssio estariam relacionadas reduo do risco
No estudo de Kinkade, observaram que as de bexiga hiperativa35.
pacientes no grupo de auto-monitoramento redu-
ziram significativamente o consumo de cafena, Tabaco
entretanto os dados obtidos no permitiram traar
recomendaes consistentes23. A associao entre o uso de tabaco em in-
Alguns estudos, entretanto, falharam em continncia urinria conhecida. Os mecanismos
demonstrar qualquer relao entre o consumo de envolvidos seriam a aes da nicotina nas vias
cafena e intensidade ou melhora dos sintomas colinrgicas do detrusor, no caso da urgncia por
urinrios21,33. hiperatividade detrusora; e o aumento da presso
intra-abdominal acarretada pela tosse e sintomas
lcool brnquicos, no caso da incontinncia urinria de
esforo.
Considera-se que o lcool desempenhe Nuotio et al.33 realizaram um estudo po-
um fator relevante na gnese dos sintomas urin- pulacional transversal com 1059 pacientes com
181
idade entre 60 e 89 anos e constataram correla- Em trabalho similar, Song et al.34 encon-
o entre urgncia urinria e uso de tabaco, espe- traram correlao de obstipao tanto com incon-
cialmente em pacientes de maior idade. As limi- tinncia de esforo quanto por urgncia.
taes do estudo transversal impedem que seja
confirmada uma relao causal entre ambos. Exerccios Fsicos
No estudo de Danforth27, derivado do
Nurses Health Study II, os autores encontraram bem conhecido que pacientes com in-
correlao positiva entre o uso de tabaco e ca- continncia urinria, especialmente incontinncia
sos de incontinncia frequente e severa, tanto em de esforo, evita atividade fsica por receio de
pacientes com historia prvia de tabaco quanto perdas urinrias.
nas fumantes no momento do estudo, sendo que Os mecanismos envolvidos apontam para
nestas ltimas a correlao foi mais significativa. o aumento da presso intra-abdominal durante o
A literatura carece de estudos prospec- exerccio, que supera a presso de ocluso ure-
tivos sobre o impacto da interrupo do uso de tral, ocasionando as perdas.
tabaco e seu efeito na incontinncia de esforo e Nygaard et al.38 avaliaram especificamen-
por hiperatividade detrusora. te se a incontinncia urinria constituiria um fator
sempre aconselhvel orientar as pa- limitante para a prtica de exerccios fsicos em
cientes a abandonar o tabaco baseado nos riscos mulheres. Avaliando mais de 3300 questionrios,
bem documentados de aumento de risco para do- e controlando para diversas variveis, encontrou
enas cardiovasculares e neoplasias. que mulheres com incontinncia severa eram 2,6
vezes mais propensas ao sedentarismo do que
Hbito Intestinal as mulheres continentes. Dentre as mulheres
incontinentes, a proporo das que relatavam o
Alteraes do ritmo intestinal tm sido re- problema como uma barreira substancial para
lacionadas a aumento dos sintomas urinrios e a a realizao de atividade fsica foi diretamente
quadros de incontinncia. proporcional severidade da incontinncia: leve:
Spence-Jones et al.36 compararam trs 9,2%; moderada: 37,8%; severa: 64,6% e mui-
grupos de pacientes: portadoras de prolapso te- to severa: 85,3%. Achados similares so obser-
ro-vaginal, portadoras de incontinncia urinria e vados em um estudo australiano com mais de
grupo controle de mulheres assintomticas. Os 41.000 mulheres, indicando que as mais afetadas
grupos eram similares quanto idade, paridade, so as pacientes de meia idade38.
peso dos bebs ao nascer. Entretanto, 95% das Um estudo com mulheres nulparas e jo-
mulheres com prolapso eram constipadas, contra vens submetidas a exerccios acentuados mos-
11% dos controles. Frequncia evacuatria inferior trou reduo da capacidade de contrao da
a duas vezes por semana tambm era mais co- musculatura perineal, quando comparadas a
mum no grupo de prolapso do que nos controles; e controles em repouso, sugerindo que o exerccio
a presena de esforo abdominal evacuao na acentuado pode levar a fadiga da musculatura pe-
idade adulta e previamente ao surgimento dos sin- rineal e consequentemente facilitar a ocorrncia
tomas ginecolgicos era significativamente maior de perdas urinrias39.
nas portadoras de prolapso (61%) e nas com in- A atividade fsica moderada foi avaliada
continncia (30%) do que no grupo controle (4%, em mulheres de meia idade, em um estudo deri-
p<0,05), sugerindo que a constipao pode estar vado do Nurses Health Study II, onde pacientes
envolvida na patognese dos prolapsos genitais36. entre 37 e 54 anos forneciam questionrios sobre
McGrother et al.37 avaliaram por questio- sua atividade fsica e nvel de continncia. O risco
nrios a prevalncia de sintomas intestinais e sua de perda mensal ocasional apresentou reduo
relao com a continncia urinria. Na anlise conforme o aumento da atividade fsica modera-
multivariada, apenas a urgncia fecal mostrou da. Tanto para incontinncia de esforo quanto
correlao consistente com quadro de bexiga hi- para urge-incontinncia as mulheres com maior
perativa. Nas pacientes com incontinncia de es- atividade fsica demonstraram menores taxas de
foro no foi demonstrada nenhuma correlao incontinncia do que as com menor nvel de ativi-
quanto aos distrbios intestinais avaliados. dade. O autor especula se esta relao inversa-
182
mente proporcional poderia estar relacionada ao de incontinncia de esforo e por urgncia, com
uso do exerccio fsico como forma de controle de seguimento de curto prazo45.
peso de longo prazo40. O mesmo grupo tambm Emmons et al.,46 reportam um estudo
avaliou mulheres de idade avanada, entre 54 prospectivo e randomizado com 74 pacientes di-
e 79 anos de idade e encontrou resultados si- vididas em dois grupos: um recebendo acupuntu-
milares 41. ra com fins teraputicos para sintomas vesicais
O nvel de atividade fsica e sua relao e ou outro recebendo acupuntura apenas para
com incontinncia no estudo EPINCONT mostrou relaxamento, considerada placebo. O protocolo
resultados variveis. Altos nveis de atividade de incluiu estudo cistomtrico, dirio miccional por
atividade fsica de baixa intensidade reduziram trs dias, questionrios de impacto da continn-
discretamente o risco relativo para todos os tipos cia em atividades dirias e qualidade de vida, ob-
de incontinncia, exceto para urge-incontinncia. tidos no incio e ao final de quatro semanas do
Atividade fsica de alta intensidade demonstrou estudo. Os resultados indicaram que o grupo tra-
associao fraca e no significativa com os diver- tado apresentou melhora significativa do nmero
sos tipos de incontinncia25. de episdios de perdas, reduo de 14% na fre-
Avaliando pacientes acima de 70 anos de qncia urinria, 30% menos mices associadas
idade, Kikuchi et al.42 encontraram que ndices a urgncia, aumento de 13% no volume urinado,
maiores de atividade fsica estavam relacionados e melhora em todos ao aspectos dos question-
a uma menor prevalncia de incontinncia urinrios relacionados a qualidade de vida e impacto
ria, sugerindo que atividade fsica nesta popula- da continncia nas atividades dirias46.
o possa ser um fator benfico na preveno At a presente data, o instituto britnico
da incontinncia. Entretanto, avaliar a relao de National Institute for Health and Clinical Excel-
causa/efeito no possvel, por se tratar de estu- lence no recomenda o uso de terapias comple-
do transversal42. mentares, incluindo a acupuntura no manejo dos
Alguns estudos que avaliaram a preva- distrbios da mico47.
lncia de incontinncia urinria entre mulheres
que faziam exerccios e outras que no faziam Resumo
no conseguiram demonstrar diferenas entre
os grupos43. Quando analisados em conjunto, terapias
Um estudo no encontrou diferena na fsicas acrescidas de alteraes de estilo de vida
prevalncia de incontinncia de esforo nem tam- oferecem grande atrativo como primeira linha de
pouco de urge-incontinncia em mulheres atletas conduta no manejo de pacientes com distrbios
que faziam exerccios de alto impacto (ginstica) da continncia urinria.
comparadas a outras que faziam exerccios de Sua efetividade est comprovada em boa
baixo impacto (natao)44. parte da literatura, os riscos de seu emprego so
No estudo transversal de Song et al. as geralmente pequenos, e a percepo das pacien-
pacientes que se exercitavam pelo menos uma tes quanto ao seu uso bastante favorvel. Ainda
vez por semana eram menos propensas a apre- mais, so economicamente atraentes, e no con-
sentar incontinncia urinria por urgncia34. flitam com o eventual uso futuro de terapias mais
invasivas.
Terapias Complementares O treinamento dos msculos do assoalho
plvico efetivo principalmente na incontinncia
Acupuntura urinria de esforo genuna, entretanto, seu em-
prego correto requer orientao profissional, e
Existem poucas evidncias que suportem sua eficcia depende de aderncia a longo prazo
o uso da acupuntura como forma de tratamento aos exerccios. O mesmo se aplica aos cones
para incontinncia urinria ou bexiga hiperativa. vaginais.
Geralmente so estudos com casusticas peque- A eletroterapia e o treinamento vesical es-
nas, no controladas ou com problemas de meto- to mais bem indicados no manejo de portadoras
dologia. Tais estudos referem que a acupuntura de hiperatividade detrusora, sendo considerados
pode reduzir os sintomas de noctria e tambm por alguns como as primeiras opes teraputi-
183
cas. Seu uso em portadoras de incontinncia de getais, po, gordura, colesterol, vitamina D sobre
esforo carece de suporte na literatura. os sintomas urinrios. Em geral, so sries isola-
A reduo da ingesta lquida encontra re- das, que carecem de melhor comprovao.
sultados pobres na literatura, e seu uso por pero- O uso de tabaco est relacionado a au-
do prolongado mostrou baixa aderncia por parte mento da incontinncia, seja por hiperatividade
das pacientes. detrusora causada pela ao colinrgica da nico-
A relao entre reduo e controle de peso tina, seja por incontinncia de esforo decorrente
e a intensidade da incontinncia urinria est bem do aumento e intensidade dos episdios de tosse
estabelecida, e demonstra resultados favorveis. e sintomas brnquicos.
Em pacientes submetidas a cirurgias baritricas, Obstipao intestinal est relacionada
a melhora da continncia deve ser considerada com sintomas miccionais, principalmente em por-
um ganho secundrio. tadoras de prolapso genital.
O consumo de cafena est bastante rela- Pacientes incontinentes tendem a ser
cionado intensidade dos sintomas urinrios, e a mais sedentrias e a evitar mais a realizao de
literatura demonstra resultados positivos da redu- exerccios fsicos quando comparadas a mulhe-
o de seu consumo no manejo da incontinncia res normais; entretanto, a realizao de exerc-
urinria. cios fsicos regulares contribui para melhora na
A restrio no consumo de lcool pode incontinncia urinria, desde que sejam evitados
proporcionar alguma melhora da continncia em exerccios extenuantes e exerccios de alto im-
pacientes com hiperatividade detrusora, porm pacto no perodo pr-gestacional.
melhora similar em portadoras de incontinncia A acupuntura no encontra suporte na li-
de esforo no foi observada. teratura como forma de tratamento eficaz em mu-
H relatos espordicos sobre a ao de lheres incontinentes, seja por hiperatividade de-
alguns alimentos, tais como carne de frango, ve- trusora ou incontinncia aos esforos.
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Acessado 20/03/2009. 2009.
186
Opes Teraputicas na Bexiga Hiperativa
Captulo XVII

Marcelo Thiel
Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.

Ps-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo.
Membro do Ncleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de So Paulo.
187
Paulo Csar Rodrigues Palma / Marcelo Thiel
188
Tratamento conservador 2. Mico em horrios: urinar a cada trs horas

para que no atinja o volume que provoca a con-
trao involuntria.
Tratamento Comportamental e
Reabilitao do Assoalho Plvico 3. Tentativa de controle sobre a urgncia: no cor-
rer ao banheiro durante a urgncia. Deve primeiro
Tratamentos conservadores constituem sentar-se e ir caminhando.
a primeira linha de opes entre os quais esto
includas a reabilitao do assoalho plvico e a 4. Programao da ingesto de lquidos: diminuir
terapia comportamental. A combinao de drogas antes de dormir. De preferncia, no ingerir nada
e terapia comportamental em mulheres produz trs horas antes de deitar.
melhores resultados quando comparados indivi-
dualmente1 (B). O treinamento promove efeitos seme-
lhantes ao uso de anticolinrgicos e em alguns
Terapia Comportamental e estudos so melhores e mais prolongados do
Reeducao Diettica. que drogas como a oxibutinina6 (A)7(B). E com-
parvel em termos de eficcia com os exerccios
As mudanas nos hbitos dietticos e da musculatura do assoalho plvico8(A). H con-
nas atividades fsicas so indicadas. Consumo trovrsia quanto associao de treinamento
de vegetais, po e carne de frango pode di- vesical e exerccios plvicos8,9(A) e quanto as-
minuir os sintomas de bexiga hiperativa. Be- sociao de treinamento vesical e medicamen-
bidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e tos.
sedentarismo so fatores de risco e devem Em pacientes do sexo masculino no h
ser modificados2(B). No h associao entre dados que confirmem estes resultados.
a maior ingesto de lquidos e a ocorrncia de
bexiga hiperativa2(B). A ingesto de cafena Exerccios Plvicos e
maior entre mulheres com bexiga hiperativa do Eletroestimulao Plvica
que o controle em estudo coorte3, porm no
houve essa associao em outros estudos2(B). A estimulao da musculatura plvica ini-
No foi estabelecida correlao entre ingesto be de modo reflexo a contrao detrusora. Muito
de lcool e a maior incidncia de urgncia ou embora no haja consenso sobre o tipo ou se-
perdas urinrias4(B). quncia dos exerccios da musculatura, recomen-
da-se que devam ser executados em trs sries,
Treinamento Vesical com oito a 12 contraes mximas de baixa ve-
locidade, sustentadas por seis a oito segundos
Dentre as medidas para o treinamento cada, trs a quatro vezes por semana, por um
vesical esto includas tcnicas de mico progra- perodo de 15 a 20 semanas.
mada e mico imediata (prompt voiding reco- O treinamento deve ser orientado por
mendado para pacientes com dficit cognitivo e um profissional com conhecimento especfico
dependente de cuidadores que os encaminham na rea. Quando comparados oxibutinina, os
no momento que h manifestao de desejo mic- exerccios plvicos apresentam uma tendn-
cional) e a base para esse treinamento a utiliza- cia favorvel, embora seja conflitante 10,11(A).
o do dirio miccional. O treinamento vesical foi Os exer-ccios devem ser oferecidos para as
efetivo na melhora dos sintomas em at 50% dos mulheres com BH em conjunto com as me-
casos e em at 15% dos casos de incontinncia didas higinico-dietticas e treinamento vesi-
urinria5(B). cal.
Em mulheres com bexiga hiperativa, os
Os conceitos bsicos so: exerccios para assoalho plvico devem ser ofe-
recidos em conjunto com outras modalidades
1. Dirio Miccional: ingesto lquida, volume uri- como a terapia comportamental e orientaes
nado e perdas, anotadas durante trs dias. dietticas.
189
Biofeedback Cones Vaginais
O biofeedback tambm um procedimen- O uso de cones vaginais tem por objetivo

to usado por fisioterapeutas em que se reforam fortalecer e melhorar o desempenho de exerc-
a propriocepo e a conscincia do prprio indi- cios plvicos. A eficcia do uso de cones vagi-
vduo, por meio de tcnicas que utilizam sons e nais associada a exerccios plvicos na obteno
luzes de diferentes intensidades. Acredita-se que de melhora da bexiga hiperativa no pode ser
conscientizando-se do assoalho plvico pos- demonstrada17(A).
svel o relaxamento vesical por via reflexa.
Geralmente aplicado em conjunto com Tratamento Farmacolgico
exerccios da musculatura do assoalho plvico
e treinamento vesical. No entanto, estudos com- A Bexiga possui quatro tipos de recep-
parativos no demonstraram haver uma melhora tores: ,, M2 e M3. Existem cinco tipos de re-
efetiva no desempenho dos exerccios da muscu- ceptores muscarnicos; M1 a M5. Os receptores
latura do assoalho plvico aps a associao do M2 e M3, conhecidos como receptores muscarni-
biofeedback12,13(A). cos, quando estimulados promovem a contrao
H recomendao para exerccios do as- da musculatura (o M3 o principal). A inibio
soalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa destes receptores relaxa a bexiga, diminuindo a
em mulheres e idosos e para pacientes do sexo amplitude das contraes, aumentando o volume
masculino. da primeira contrao e a capacidade funcional
da bexiga (C). Nota-se a presena dos receptores
Eletroestimulao muscarnicos em outros tecidos, tais como gln-
dulas salivares, lacrimais, sudorparas, sistema
A eletroestimulao um procedimento fi- nervoso central e digestivo e cardaco. Dessa for-
sioterpico que consiste na aplicao de corrente ma podemos observar efeitos indesejveis com
eltrica para alcanar a inibio da atividade de- inibidores de receptores muscarnicos, tais como
trusora sem provocar dor. boca e aumento do volume residual18(A)19(D). Os
Tem como objetivo reduzir a contratilidade novos agentes apresentam maior seletividade
detrusora por meio de estmulos eltricos aplica- bexiga e menor aos outros tecidos, o que possi-
dos via vaginal, anal ou perineal. Os estmulos bilita maior aderncia e tolerabilidade.
variam de uma nica sesso as vrias por dia
(mdia de duas), por at quatro meses. Utiliza-se Classes de Drogas:
de correntes de 5/10Hz em pulsos de 0,1 a 300
microsegundos durante 15/20 minutos. No exis- 1. Os agentes antimuscarnicos so o principal
te padronizao e evidncias que determinada tipo de tratamento para a bexiga hiperativa:
conduta seja a ideal14(A)15(D). Oxibutinina
Em pacientes do sexo feminino, a eletro- Tolterodina
estimulao no evidenciou melhora significativa Cloreto de Trspio
quando comparada ausncia de tratamento (B), Darifenacina
ao placebo (B) e ao uso de anticolinrgicos (A). Solifelacina
Em termos de continncia urinria, a ele- Fesoterodina
troestimulao parece ser efetiva em idosos. A
associao de eletroestimulao e exerccios Oxibutinina:
plvicos no trouxeram benefcio complementar
sobre a realizao apenas de exerccios, quando Medicamento anticolinrgico utilizado
estas modalidades foram comparadas de modo como referncia para comparao com novas
individual e agrupadas16(A)15(D). drogas. Inibem receptores muscarnicos, indis-
H recomendao para exerccios do as- criminadamente, sobretudo os do tipo M1, M3
soalho plvico no tratamento da bexiga hiperativa e M4 e tem menor ao sobre os M2. Tambm
em mulheres e idosos e para pacientes do sexo apresenta ao anestsica local e espamoltica.
masculino. Juntamente com a tolterodina considerada uma
190
droga de primeira escolha no tratamento da bexi- aos receptores salivares. O principal metablito
ga hiperativa18(A)20(D). da tolterodina, o 5-hidroximetil, exibe um perfil
A oxibutinina absorvida pelo intestino e farmacolgico similar e de maior ao no detrusor
transforma-se no metablito n-dietil-oxibutinina do que nas glndulas salivares. Apresenta-se em
que responsvel pelos efeitos colaterais. Seu comprimidos de 2mg, administrado duas vezes
principal efeito colateral a xerostomia, (pode ao dia ou cpsulas de liberao lenta de 4mg, ad-
ocorrer em 80% das vezes). Como atravessa a ministrado uma vez ao dia. As contraindicaes
barreira hematoenceflica pode provocar altera- atuais ao uso dos medicamentos anticolinrgi-
es cognitivas. A administrao retal e transdr- cos so: estenose ou atonia intestinal, glaucoma
mica diminuem esses efeitos. A apresentao de ngulo fechado, bronquite crnica, miastenia
feita em comprimidos de 5mg para administrao gravis e dificuldades de esvaziamento vesical. Os
via oral, de trs a quatro vezes ao dia21(B), ou in- pacientes no devem ingerir anticidos durante
travesical aps ser triturado. Pode-se iniciar com algumas horas aps a tomada de tolterodina. A
doses de 2,5mg, divididas em duas tomadas. Na xerostomia ocorre em at 20% dos pacientes na
forma de soluo e cpsulas de liberao prolon- dose de 2mg. considerada uma droga de pri-
gada os efeitos colaterais so menores22(A). Os meira escolha no tratamento da bexiga hiperativa.
efeitos colaterais so responsveis por 60% de
abandono de tratamento nos primeiros seis me- Cloreto de Trspio: efeito anticolinrgico, anti-
ses de uso da droga (D). A dose recomendada espasmdico e analgsico. uma amina quater-
em crianas de 5mg ao dia e pode chegar at nria que no atravessa a barreira hematoence-
10mg. Em pacientes em regime de cateterismo flica e seu efeito pode demorar alguns dias para
intermitente, a administrao intravesical de oxi- ser percebido. Tem interao medicamentosa
butinina da dose de 0,2mg/Kg permite a obteno com antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos
de nveis sricos mais elevados com melhor tora- e amantadina. Apresentao em drgeas de
bilidade porque no h produo do metabli- 20mg e deve ser usado uma a duas unidades
to causador dos efeitos colaterais. A mais nova por dia e em jejum. Estudos randomizados e pla-
apresentao de oxibutinina na forma de gel, cebos controlados, comparando trospium com
aplicado uma vez ao dia nas coxas, abdmen e oxibutinina e tolterodina, mostraram semelhante
nos ombros. Alguns estudos mostraram que es- eficcia e efeitos colaterais25(A).
tas vias de administrao podem ser empregadas
com benefcios, em casos selecionados23,24(C). Darifenacina: um anticolinrgico recen-
temente lanado no Brasil e que tem uma grande
Tolterodina: um potente anticolinrgico afinidade pelos receptores M3, a maior dentro
que apresenta alta afenidade na ausncia de desta classe de drogas. Isto possibilita maior efei-
seletividade parar qualquer subtipo de receptor to teraputico vesical, com diminuio da freqn-
muscarnico e, consequentemente, com menor cia das contraes do detrusor e aumento da ca-
efeito na glndula salivar, tornando-se mais tole- pacidade vesical (Tabela 1). A menor lipofilidade
rvel. Sua afinidade cerca de oito vezes menor e a maior afinidade por receptores muscarnicos
Tabela 1: Seletividade dos antimuscarnicos aos receptores M3 em relao aos demais
Razo de afinidade M3 x M1 M3 x M2 M3 x M4 M3 x M5
Darifenacina 9,3 59,2 59,2 12,2

Oxibutinina 1,5 12,3 6,9 27,0
Tolterodina 0,6 3,6 7,3 6,3
Trspio1 1,5 1,3 2,0 4,6
Propiverina 0,6 9,6 2,8 0,8
Solifenacina 2,5 12,6
191
M3 sinalizam com a possibilidade de reduo dos provados em estudos clnicos controlados com pla-
efeitos colaterais. A tomada diria nica (7,5mg/ cebo, multicntricos, de fase III, com meia-vida de 50
dia ou 15mg/dia), poderia ajudar a solucionar uma horas. O grande valor desta nova droga a evidn-
das grandes limitaes do uso dos anticolinrgi- cia de que ela atuaria sobre todos os sintomas da
cos que o abandono do tratamento pela intole- BH (urgncia, noctria, frequncia e incontinncia),
rncia aos efeitos colaterais, notadamente entre diferentemente dos demais antimuscarnicos que
idosos. As restries do uso dessa nova substn- atuam apenas em alguns sintomas26(B). No entanto
cia ficam por conta do seu custo e das dvidas este medicamento ainda no se encontra disponvel
sobre a sua eficcia da dose de 7,5mg. A dose no Brasil. Existe na concentrao de 5mg e 10mg e
de 7,5mg 12/12 horas parece ser mais eficaz que xerostomia pode ocorrer de 14% a 21% das vezes.
15mg, uma vez ao dia, sobretudo em idosos. O
efeito colateral mais comum a boca seca (19% Fesoterodina: Age no relaxamento da
com 7,5mg e 31% com 15mg) (Tabela 2). musculatura lisa da bexiga. administrada uma
Tabela 2: Incidncia de efeitos colaterais dos antimuscarncos
Efeito Adverso Darifenacina Oxibutinina Solifenacina Tolterodina Trospium
% % % % %
Boca seca 20,2-35,3 29-61 10,9-27,6 23 20,1

Constipao 14,8-21,3 7-13 5,4-13,4 6 9,6
Dor abdominal 2,4-3,9 <5 1,2-1,9 4 1,5
Dispepsia 2,7-8,4 5-7 14-3,9 3 1,2
Nusea 1,5-2,7 2,9 1,7-3,3 * >0,5
Diarria 0,9-2,1 7-9 no * no
Reteno
urinria no <5 1,4 no 1,2
Infeco do
trato urinrio 4,5-4,7 5 2,8-4,8 1 1,2
Tontura 1,3-2,1 4-6 1,9 2 no
Viso turva >1 1-8 3,8-48 1 >0,5
Dor de cabea no 6-10 no 6 4,2
Olho seco 1,5-2,1 3-6 0,3-1,6 3 no
* Incidncia no definida
A substncia P-glycoprotein est envolvi- vez ao dia na forma de liberao lenta. A dose
da diretamente no transporte ativo de molculas usual de 4mg que pode aumentar para 8mg.
para fora do crebro. A darifenacina um subs- Doses maiores que 4mg no so recomendadas
trato para a P-glycoproteina, consequentemente em pacientes com insuficincia renal e no pode
as concentraes do medicamento no sistema ser administrada junto com cetoconazal. Ainda
nervoso central devem ser muito baixas. no disponvel no Brasil.
A oxibutinina transdrmica inclui os se-
Solifenacina: uma droga antimuscarnica guintes efeitos colaterais locais: prurido, eritema,
seletiva da bexiga, com eficcia e segurana com- rash, vesculas ou mculas.
192
Escolha do Antimuscarnico da fesoterodina sobre a tolterodina. Em re-

lao via de administrao da oxibutinina, a
Uma reviso sistemtica realizada em transdrmica parece no ter vantagem sobre a
2007 mostrou que a tolterodina de ao pro- oral, a no ser quando diminui a possibilidade
longada apresenta menores efeitos colaterais de xerostomia. Menor taxa de constipao
do que a oxibutinina de ao lenta. No entanto, observada com o emprego de solifenacina e
a eficcia e segurana so as mesmas. A soli- tolterdina de liberao prolongada. Quando os
fenacina tem perfil semelhante tolterodina, anticolinrgicos no funcionam, a opo o
com exceo do efeito colateral de constipao uso de solifenacina de 10mg e feso-terodina de
que mais comum com a solifenacina. Existe 8mg, porm com aumento dos efeitos colaterias
um nico trabalho que mostra a superioridade (Tabela 3).
Tabela 3: Dosagem e administrao dos agentes antimuscarnicos
Nome Dose inicial Dose mxima Ajuste para disfuno Dosagem

diria diria heptica ou renal geritrica
Darifenacina 7,5mg 15mg 7,5mg 7,5mg 12/12h
Oxibutinina 5mg 2-3 vezes 5mg 4 vezes No Dose inicial:
Liberao imediata 25mg 2-3 vezes
Oxibutinina 5-10mg 30mg No N/A
Liberao lenta
Oxibutinina 1 patch (36mg) No N/A
transdermica 2 vezes na semana
Solifenacina 5mg 10mg 5mg N/A
Tolterodine 1mg 2mg 2 vezes Mximo: 1mg 2 vezes, em N/A
Liberao imediata insuficincia renal severa e
evitar o uso em insuficincia
heptica
Tolterodine
Liberao lenta) 2mg 4mg Mximo: 2mg, N/A
em insuficincia renal
severa e evitar o uso em
insuficincia heptica
Trospium 20mg 20mg 2 vezes Mximo 20mg, 20mg
em insuficincia renal
severa e evitar o uso em
insuficincia heptica
193
Contraindicaes dos Anticolinrgicos27(B): aferentes pelo nervo pudendo e nervos autonmi-

cos no plexo hipogstrico, que possivelmente
Reteno urinria so responsveis pelos efeitos teraputicos dos
Reteno gstrica eletro-estimuladores protticos do nervo puden-
Ileo paraltico do no tratamento da bexiga hiperativa28. O reco-
Atonia intestinal dos idosos ou em nhecimento do urotlio como um sinccio funcio-
pacientes debilitados, nal sinalizador neural local sugere a existncia de
Glaucoma no-controlado de ngulo um sistema proprioceptivo coordenador nos dois
estreito aparelhos. As propostas de estimulao neural
Miastenia grave para modular a atividade do trato urinrio inferior
Colite ulcerativa grave so recentes, a forma mais conhecida a eletro-
Megaclon txico estimulao direta da terceira raiz sacra atravs
Estado cardiovascular instvel da insero percutnea de um eletrodo atravs
de aparelho inserido no subcutneo (Fig. 1): os
Terapia Loco-Regional resultados relatados so satisfatrios, porm tra-
ta-se de procedimento invasivo, caro e de difcil
Neuromodulao acesso. A neuromodulao exerce um efeito de
recondicionamento fisiolgico, possibilitando a re-
Nas ltimas duas dcadas houve grandes modelao de sinapses atravs dos mecanismos
avanos conceituais sobre a dinmica da muscu- de neuroplasticidade e permitindo, teoricamente,
latura plvica e perineal e o estudo da correlao o recondicionamento neural definitivo28. Existem
entre distrbios vesicais e de evacuao, trouxe vrias metodologias de eletroestimulao pe-
como resultado uma melhor compreenso do fun- rifrica (peritibial, suprapbica, perisacral, perine-
cionamento integrado (neuromuscular) do assoa- al e outras), com melhora ou cura em vrias co-
lho perineal. A alta frequncia de efeitos colaterais ortes de adultos com disfuno miccional (perodo
com drogas anticolinrgicas e a relativa ineficcia mdio de tratamento de 12 semanas, uma vez/se-
da modulao farmacolgica da atividade vsico- mana). Todos os autores sugerem que a melhora
esfincteriana (com anticolinrgicos e alfa-bloque- se deve modulao neural e aperfeioamento
adores), as tcnicas funcionais de esvaziamento dos mecanismos integrativos, agindo principal-
vesical programado (cateterismo intermitente lim- mente sobre descargas aferentes. Na prtica
po, mico programada e tcnicas de treinamento realizada por meio de um dispositivo, cuja implan-
urolgico - biofeedback), determinaram a busca tao feita em dois estgios. O primeiro consiste
de novas modalidades de tratamento. Exemplo no implante de um eletrodo no forame S3, ligado
deste mecanismo a interao entre inputs a um estimulador externo, com objetivo de avaliar
Figura 1. Implantao percutnea de eletrodos pelo formen sacral (S3).
194
a integridade dos nervos perifricos, a viabilidade existe na forma A a G e as formas A,B,E e F

da estimulao e identificar o local ideal para podem levar a doena. Na segunda guerra mun-
posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo dial havia suspeitas de pases do eixo queriam
um teste teraputico antes da implantao defini- usar como arma qumica a toxina botulnica e
tiva O dispositivo de teste (estimulador externo) nessa poca que se isola a toxina botulnica do
permanece por trs a sete dias. Nessa ocasio, tipo A (BTX-A) na sua forma pura e cristalina, o
o paciente reavaliado; havendo uma melhora que permitiu o estudo mais detalhado da molcu-
maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se o la (Edward Schantz, 1944). Nessa poca, Dr
implante do estimulador definitivo no subcutneo. Vernoon Brooks descobriu que pequenas quanti-
O principal estudo que levou dissemi- dades de toxina botulnica podem relaxar os ms-
nao do uso desse dispositivo foi multicntrico, culos temporariamente. Em 1949 foi comprovado
prospectivo e randomizado, incluindo 16 centros o mecanismo de ao da toxina com o bloqueio
na Amrica do Norte e Europa. Nesse estudo, fo- da liberao de acetilcolina na juno neuromus-
ram avaliados 155 pacientes (125 mulheres e 30 cular (Verno Brooks et al.)34. Em 1960 a toxina foi
homens) refratrios ao tratamento farmacolgico. testada nos msculos extra-oculares de maca-
Sessenta e trs por cento dos pacientes foram cos para tratamento de estrabismo (Dr. Scott).
candidatos a implante definitivo do neuroestimu- Em 1982 a oftalmologista canadense Jean Car-
lador. Esses pacientes foram randomizados para ruthers e seu marido, o dermatologista Alastairs
receber, ou no, estimulador definitivo. Com se- Carruthers, observaram a diminuio de rugas na
guimento de seis meses, foi observada uma me- glabela de pacientes tratados com a toxina para
lhora significativa nos episdios de incontinncia, o blefaroespasmo. A partir de ento, inicia-se o
nmero de absorventes e gravidade das perdas. tratamento das rugas faciais com a toxina. Os pri-
Com seguimento de 18 meses, observou-se que meiros trabalhos comeam em 1988 e os primei-
a eficcia da estimulao foi mantida e no houve ros resultados so publicados em 1992. Em 1989
melhora no grupo controle 29(A). Outros estudos o FDA aprova o seu uso para tratamento de estra-
mostraram resultados semelhantes30(A)31,32(C). bismo e befaroespasmo associado com distonia,
H evidncias para o uso da neuromodu- incluindo o befaroespasmo benigno essencial ou
lao sacral no tratamento da bexiga hiperativa disordens do VII par craniano em pacinetes acima
refratria ao tratamento farmacolgico, muito em- de 12 anos. O primeiro trabalho tratava somente
bora seu mecanismo de ao no seja a luz dos rugas glabelares e em 1994 os trabalhos abran-
conhecimentos atuais totalmente esclarecidos. giam a regio periocular, mento, sulco nasogeni-
ano e asa do nariz. Desde a apresentao desses
Toxina Botulnica Tipo A (TBA) artigos, inmeros outros com a BTX-A foram pu-
blicados e consagraram o tratamento cosmtico
A histria da toxina botulnica comea com essa substncia. Em 1989 a empresa Aller-
em 1817 com o mdico e poeta alemo Justinus gan adquiriu os direitos sobre a toxina. Durante
Kerner que descreveu a primeira vez o quadro esse tempo a BTX-A foi refinada para diminuir seu
de botulismo33. A doena foi denominada dessa potencial antigncio, com a diminuio na quanti-
forma porque estava associada ingesto da dade de protenas. Outro trabalho importante foi
salsicha (do latim, botulus=salsicha). O agente de Garcia e Fulton em 1996 que provaram que a
etiolgico s foi descrito em 1895 aps um surto BTX-A eficaz at 30 dias da sua reconstituio,
na cidade de Ellenselles na Blgica. Emile Pierre o que gerou diminuio nos custos em funo da
Van Ermengem isolou do intestino de uma das possibilidade de aproveitamento da toxina diluda
vtimas do botulismo, um bacilo anerbio gram- quando preservada em refrigerador (a formulao
positivo chamado de Bacillus botulinus. Em 1922 melhor preservada entre 2C e 8C). Em 1996
a denominao foi trocada para Clostridium bo- a BTX-A foi utilizada na hiperidrose axilar e tam-
tulinum, pois bacillus se refere a organismos ae- bm foi aplicada na hiperidrose palmar e plantar.
rbios e Clostridum a anaerbios de morfologia Em 2000 houve aprovao da toxina B para
semelhante a um fio torcido. Na dcada de 20 tratamento da distonia cervical (recebe o nome
isolada a toxina do tipo A, em sua forma bruta no de Miobloc nos Eua e Neurobloc na Europa).
purificada (Universidade da Califrnia). A toxina Em 2002 a BTX-A foi aprovada oficialmente para
195
tratamento de linhas de expresso moderadas a ao urolgica prvia injeo de TBA inclui

severas na glabela (entre as sobrancelhas) em o exame fsico completo, a anlise da urina e
adultos entre 18 a 65 anos (recebe ento o nome um estudo urodinmico completo, conforme as
comercial de Botox) e em 2004, recebe apro- recomendaes da ICS. O nmero de mices,
vao para hiperidrose. Em 2008 o FDA publicou de absorventes, o uso de uropen (condom uri-
os efeitos adversos relacionados a toxina botu- nrio) e os episdios de incontinncia por dia
lnica A e B entre elas, insuficincia respiratria e merecem estar registrados. As doses e as vias
morte devido sua propriedade de se expraiar por de administrao (oral, aplicaes transdrmi-
reas distantes do local de aplicao. Em setem- cas ou instilaes) dos anticolinrgicos antes
bro de 2005 o FDA publicou 28 mortes entre 1989 e depois da aplicao da TBA tambm podem
e 2003, embora nenhuma relacionada com o uso ajudar na avaliao dos pacientes.Alguns au-
cosmtico. Em janeiro de 2009 o governo do Ca- tores no recomendam a injeo no trgono
nad alertou a possibilidade dos efeitos colaterais vesical nas proximidade dos stios ureterais,
causarem fraqueza, pneumonia, desordens res- porque poderia levar ocorrncia de refluxo
piratrias e desordens na fala33. Nos ltimos 18 vsico-ureteral. Outras consideraes sobre a
anos a neurotoxina foi aprovada em mais de 75 regio trigonal tambm so relevantes: o plexo
pases e em 20 diferentes indicaes. Outras in- sensitivo submucoso especialmente proemi-
dicaes como migrnia, neuropatias dolorosas e nente nessa rea e a aplicao da TBA teria
acalasia foram aprovadas pelo FDA35. Espasmos o risco de induzir um bloqueio da inervao
musculares provocados por doenas neurolgi- sensitiva local. Alm disso, a inervao do
cas como esclerose mltipla, Parkinson e trauma trgono muito mais complexa que o restante
raquimedular, espasmos musculares decorrentes na bexiga, possuindo inervao adrenrgica,
de esforos repetidos e dores no cotovelo como colinrgica e vias exitatrias no-adrenrgica
ocorre em jogadores de tnis, doenas prostticas,
asma, fissura anal, distonias que afetam os lbios
e cordas vocais, neuropatia diabtica, salivao
excessiva, reduo do masseter para prognatismo
e principalmente para bexiga hiperativa, ainda es-
to sob pesquisa e no receberam aprovao do
FDA. Nos Estados Unidos a BTX-A, desde 1998
usada na forma off-label para hiperatividade do
detrusor. Em 2009 a BTX-A foi aprovada no Brasil
para tratamento da bexiga hiperativa.
O funcionamento dessa neurotoxina
ela leva a uma inibio neuronal pr-sinptica
da secreo de acetilcolina, que resulta numa
quimiodenervao temporria e a consequente
perda ou diminuio da atividade neuronal do
rgo alvo. Essa quimiodenervao revers-
vel, pois o processo fisiolgico da regenerao
neuronal reconstitui a capacidade funcional
da terminao nervosa pr-sinptica de se
reconectar com o rgo alvo (msculo ou gln-
dula). O uso da TBA na musculatura detrusora
para o tratamento da bexiga hiperativa, em ge-
ral, realizado pela aplicao de 100-300 uni-
dades da toxina, diludas em 30ml de soluo
salina, injetadas em 30 pontos diferentes no
interior do detrusor sob viso endoscpica,
onde se consegue um bloqueio neuromuscular Figura 2. Esquema ilustrando controle endoscpico
por at 36 meses36 (A)37,38(B) (Fig. 2). A avali- da toxina botulnica em 20 a 30 pontos da bexiga.
196
no-colinrgicas o que poderia dificultar a ao Uma ltima observao, tendo em vista

da TBA que bloqueadora seletiva da liberao essas informaes, a de que a associao de
da acetilcolina.Aps os resultados obtidos com injees intravesicais da TBA com o cateterismo
a aplicao da TBA, em pacientes com hiper- intermitente limpo oferece uma opo teraputica
atividade detrusora neurognica, o uso dessa adequada para os casos de incontinncia devido
toxina foi expandido para pacientes com bexiga hiperatividade detrusora neurognica.
hiperativa idioptica e promissora principal-
mente no tocante a satisfao do paciente39
(C). Os aspectos mais objetivos dos resultados
podem ser aferidos em avaliaes urodinmi-
cos, aps em mdia 12 semanas da aplicao
da TBA, quando pode ser percebido o aumento
da capacidade cistomtrica mxima, a diminui-
o da presso no fluxo mximo, entre 12 e 36
semanas (o mais importante devido proteo
do trato urinrio superior) e o aumento da com-
placncia vesical. Uma considervel reduo
das doses ou mesmo a descontinuao do uso
dos anticolinrgicos podem ser obtidos nesse
mesmo perodo. Um dado de interesse que o
aumento da capacidade vesical, obtido pelo re-
laxamento da musculatura detrusora, induzido
pela TBA, possibilita reduo do nmero de ca-
teterizaes em 24h o que implementa uma im-
portante melhoria da qualidade de vida. Reco-
menda-se que as doses dos anticolinrgicos
comecem a ser reduzidas aps a primeira se-
mana da aplicao, os efeitos colaterais da TBA
so raros38(B). Antes da aplicao da TBA, to-
dos os pacientes devem ser alertados da possi-
bilidade de hipocontratilidade do detrusor (risco
de reteno urinria), com subsequente neces- Figura 3. Anastomose do segmento intestinal com a
sidade de autocateterismo, at que os efeitos bexiga (gentilmente cedido por Sholomo Raz)
da toxina regridam. TBA deve
ser evitada em pacientes com
doenas neuromusculares, co-
mo miastenia gravis e em uso
de aminoglicosdeos, que po-
dem potencializar a fraqueza
neuromuscular. Mesmo com
todos esses elementos, nos
casos em que exista uma se-
vera reduo da complacncia
vesical por mudanas orgni-
cas no detrusor ou por fibrose
e que no respondam as me-
didas conservadoras, merecem
ser tratados com intervenes
cirrgicas como ampliao
vesical, enterocistoplastia ou
condutos ileais. Figura 4. Autocistoplastia evidenciando a mucosa vesical ntegra
197
Tratamento Cirrgico pliao vesical e o conduto ileal tambm so

alternativas vlidas. A autocistoplastia con-
Considerada a ltima alternativa de siste na exposio extraperitoneal da bexiga
tratamento da bexiga hiperativa, quando e remoo de parte do msculo detrusor, cri-
houve fa-lha dos tratamentos anteriores. A tc- ando-se grande divertculo. A auto-ampliao
nica mais utilizada a enterocistoplastia, com no melhora a capacidade vesical, mas efe-
chances de sucesso em torno de 90% (Fig. 3). tiva em tratar a hidronefrose, melhorando tam-
Ou-tra opo a rizotomia sacral, com chance bm a continncia e diminuindo os sintomas
de sucesso de aproximadamente 60%. A am- de bexiga hiperativa refratria (Fig. 4).
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199
200
Interveno da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa
Captulo XVIII
Interveno da Fisioterapia na
Bexiga Hiperativa
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza

Mestre em Cincia da Reabilitao - UFMG. Coordenadora do Servio de Fisioterapia URO-
MATER.Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH.
Elisa Barbosa Monteiro de Castro

Especialista em Fisioterapia em Obstetrcia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Servio
de Fisioterapia da UROMATER. Profa. de Ps-Graduao em Fisioterapia aplicada
Obstetrcia e Uroginecologia da FCM/MG.
Mrcia Salvador Go
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO. Presidente da Comisso
Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton.
Rachel Silviano Brando Corria Lima

Especialista em Ginecologia e Obstetrcia - Febrasgo. Presidente da Comisso
Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo.
Coordenadora da UROMATER. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei.
Especializao em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton
Uroginecologista da UROMATER.
201
Elza L. B. L. Souza / Elisa B. M. Castro / Mrcia S. Go / Rachel S. B. C. Lima
202
1. Introduo mentoso e/ou conservador, sendo o ltimo defi-

nido como qualquer tratamento que no envolva
A Sociedade Internacional de Continn- frmacos ou interveno cirrgica4,5,6. Embora a
cia (ICS) define bexiga hiperativa como sndro- literatura frequentemente recomende como me-
me clnica constituda de urgncia, com ou sem lhor opo a farmacolgica, a fisioterapia para
urge-incontinncia, e usualmente acompanhada o treino da bexiga e mudanas no estilo de vida
de aumento da frequncia miccional e noctria, e hbitos comportamentais tm se mostrado de
tendo sido excludo quadro de infeco urinria grande valia, no apenas pelos resultados apre-
ou outras doenas que causem esses sintomas1. sentados, mas tambm por ter baixo custo, no
Hiperatividade detrusora, por sua vez, uma ob- apresentar efeitos colaterais significativos e no
servao urodinmica caracterizada por contra- interferir em outros tratamentos e que porventura
es involuntrias do detrusor, espontneas ou a paciente possa se submeter posteriormente.6,7
provocadas, podendo ser de causa neurognica
ou idioptica. Quando ocorre perda urinria simul- 2. Intervenes no Estilo de Vida
tnea s contraes involuntrias, denomina-se
incontinncia por hiperatividade detrusora1,2. O estilo de vida inapropriado pode desem-
A prevalncia da bexiga hiperativa aumen- penhar papel significativo na patognese da in-
ta com a idade, mas difere entre os sexos, sendo continncia urinria e, por esta razo, pode ser
mais prevalente nas mulheres e nos idosos1,3. A um importante aliado no controle dos sintomas e
incontinncia urinria (IU) e a bexiga hiperati- da doena5,6. Apesar de poucas publicaes acer-
va relacionam-se a comprometimentos fsicos e ca do assunto, modificaes no estilo de vida tm
psicossociais, frequentemente comprometendo a sido recomendadas pela maioria dos mdicos e
qualidade de vida. H evidncias de que os in- por outros profissionais da sade. As principais
continentes experimentam sentimentos de soli- recomendaes so:6,7,8
do, tristeza e depresso de forma mais expressi- Perda de peso: a obesidade conside-
va do que os continentes, bem como se acredita rada fator de risco independente para incontinn-
que a influncia da incontinncia urinria no relato cia urinria, sendo aceitvel que a perda de peso
de qualidade de vida varia de acordo com o tipo seja opo de tratamento para mulheres com
de incontinncia e com a percepo individual do obesidade moderada ou mrbida (nvel A de reco-
problema. Mulheres com IU por hiperatividade do mendao)6,8
detrusor apresentam mais impacto em sua quali- Cessao do tabagismo: estudos suge-
dade de vida, quando comparadas quelas cujo rem que o tabagismo pode aumentar a gravidade
diagnstico por esforo3. da IU. Embora esse mecanismo no seja claro,
Clinicamente, os indivduos com quadro a cessao do tabagismo tem sido recomendada
de hiperatividade detrusora geralmente apresen- (nvel B/C)8.
tam frequncia urinria diurna aumentada, noct- Modificaes na ingesto lquida: alguns
ria, urgncia miccional e urge-incontinncia, alm autores preconizam que a ingesto de cafena, de
de ser usual incontinncia urinria de esforo as- bebidas gaseificadas e alcolicas aumente a inci-
sociada. Percebe-se, tambm, ocasionalmente, dncia de IU (Nvel B de recomendao)6,8
secundria ao aumento da frequncia urinria Constipao intestinal: a constipao in-
diurna, diminuio do volume por mico, geran- testinal crnica considerada fator de risco para
do diminuio do jato urinrio, disria e hesitao o desenvolvimento de prolapsos e IU, sendo re-
pr-miccional4. Os sintomas decorrentes da hi- comendvel o tratamento dessa condio (nvel
peratividade detrusora devem ser bem caracteri- B/C)6,8
zados pelo mdico-assistente e equipe multidis-
ciplinar, que devem tambm avaliar intensidade, 3. Calendrio Miccional
frequncia e impacto dos sintomas na qualidade
de vida dos pacientes para adequada propeduti- O calendrio miccional, tambm chamado
ca e teraputica. de dirio miccional, um mtodo simples e no-
As opes mais comuns de tratamento invasivo para investigao de sintomas do trato
para bexiga hiperativa so o tratamento medica- urinrio baixo e tratamento de hbitos comporta-
203
mentais. Permite ao paciente tornar-se elemen- ciente deve registrar a hora em que teve o primei-
to ativo no seu processo de cura, pois permite a ro desejo miccional, a hora exata em que urinou e
autoavaliao do seu hbito miccional. usado a quantidade de lquido ingerido.
principalmente naqueles com hiperatividade de- O registro da hora do desejo miccional e
trusora e incontinncia urinria mista, sendo con- do momento da mico permite avaliar a dimen-
siderado opcional na prtica clnica para pacien- so da real mudana comportamental. Dessa
tes com incontinncia urinria de esforo8,9. forma, pontua-se para o paciente o intervalo de
representado pela automonitorao tempo em que ele pde adiar a mico. Alm dis-
dos hbitos miccionais dirios, principalmente so, quando se analisa o tipo de lquido ingerido,
pela frequncia urinria, volume urinado e vo- pode-se tambm mudar hbitos dietticos, como
lume de urina perdida. Sugere-se que o dirio ingesto excessiva de produtos que contm ca-
seja realizado por trs ou quatro dias, mas na fena, lcool e outros excitantes. Sabe-se que a
prtica clnica percebe-se dificuldade na adeso conscientizao da modificao dos hbitos com-
do paciente quando este feito por mais de um portamentais sem dvida influencia nas respos-
dia. Por esta razo, embora seja consensual que tas miccionais, levando o paciente a um melhor
haja mais confiabilidade no dirio de trs dias, autocontrole e autoconfiana, o que se reflete em
principalmente para os desfechos de pesquisa, melhor funcionalidade.
opta-se, na prtica, pelo dirio de 24 horas, o
que vem aumentando a adeso e a motivao 4. Fisioterapia para o Treino dos Msculos do
do paciente6,8,9. Assoalho Plvico
O dirio miccional utilizado no s como
recurso para tratamento, mas tambm como me- O treinamento dos msculos do assoa-
dida de avaliao da efetividade da interveno, lho plvico utilizado para restaurar sua funo.
seja ela fisioterpica, farmacolgia ou cirrgica. Juntamente com o tratamento farmacolgico tem
Sendo assim, o paciente orientado a preench- sido considerado primeira linha de tratamento
lo antes e aps interveno. para incontinncia urinria de esforo, urge in-
Existem vrios modelos de dirio miccio- continncia e incontinncia urinria mista6. Sem
nal. O Quadro 1 mostra o usado pela equipe m- efeito colateral, o treino da musculatura previne
dica da Unidade de Uroginecologia do Hospital e trata as disfunes do trato urinrio baixo, mais
Mater Dei de Belo Horizonte (Uromater). O pa- especificamente a incontinncia urinria e fecal.
ciente o preenche e ento referenciado para o O principal objetivo do treinamento de fora dos
Servio de Fisioterapia, que utiliza tambm outro msculos do assoalho plvico (MAP) melhorar
modelo de dirio (Quadro 2). Neste modelo o pa- os mecanismos de fechamento uretral e vesical
Quadro 1 - Dirio urinrio equipe mdica Uromater

Hora Volume Perda Motivo / Sintoma
Urinado (x)
Quadro 2 - Dirio urinrio: fisioterapia Uromater

Hora da vontade Hora da Volume Hora da Tipo e Sintoma de Perda
de urinar mico urinado ingesto quantidade urgncia urinria
(mL) de lquido
ingerido (mL)
204
a partir de alteraes neuromusculares e liga- causas da bexiga hiperativa. A eletroestimulao

mentares4,6,10. dos msculos do assoalho plvico induz a reflexo
Os msculos, quando treinados pre- de inbio do msculo detrusor12,13. Para obter-se
viamente aps uma leso, retornam a padres esse efeito, necessrio que haja integridade da
normais mais facilmente, uma vez que anterior- inervao perifrica dos MAPs10,11,13.
mente leso foi ensinado um padro motor O eletrodo tem sido colocado preferencial-
adequado, facilitando seu retorno a condies mente em espaos intracavitrios e a eletroesti-
fisiolgicas5,6. Alm disso, sabe-se que o treina- mulao atingindo o ponto motor estimula a ao
mento de fora dos MAPs pode melhorar o su- do nervo pudendo. Mesmo com efeitos positivos
porte estrutural da pelve a partir de elevao do sobre os sintomas, questionam-se sobre os efei-
plat do elevador do nus, por meio do aumento tos colaterais como dor, desconforto, irritao
de tnus e de mudanas nas propriedades vis- da mucosa vaginal e infeces. O alto custo dos
coelsticas dos msculos envolvidos. Isso pode eletrodos, que devem ser individuais, e tambm
proporcionar fora e contrao mais efetiva dos a impossibilidade do uso em crianas e mulheres
MAPs, prevenindo seu descenso durante au- que nunca tiveram relao sexual tm sido relata-
mento da presso abdominal10,11. dos como dificultadores do uso da tcnica. Devido
Os protocolos de treinamento mais usados a esses efeitos, alguns pesquisadores passaram
so para a preveno e tratamento da incontinn- a investigar outras possibilidades na colocao
cia urinria de esforo, mas sabe-se que a contra- de eletrodos, no-intracavitrios13,14,15.
o do detrusor pode ser reflexamente ou volunta- A utilizao da eletroestimulao baixa
riamente inibida pela contrao dos msculos do frequncia pela colocao de eletrodos na regio
assoalho plvico. Por isso, uma nica contrao do nervo Tibial Posterior para inibio da hipera-
ou contraes repetidas podem ser usadas para tividade do detrusor tem sido mencionada como
controlar e prevenir a urge-incontinncia. Esse alternativa eletroestimulao intracavitria via
o mecanismo denominado reflexo perneo-detru- nervo pudendo. Marques 200814, em estudo reali-
sor ou reflexo de inbio recproca, que aconte- zado com o objetivo de avaliar o efeito da eletro-
ce a partir do recrutamento de neurnios motores estimulao no nervo tibial posterior em pacientes
inibindo o sistema parassimptico, excitatrio6,9,11. com sintomatologia de bexiga hiperativa, mostrou
Poucos so os ensaios clnicos de boa que essa pode ser uma boa alternativa para o tra-
qualidade metodolgica que demonstram a real tamento da bexiga hiperativa, uma vez que hou-
efetividade do treinamento dos msculos do as- ve melhora nos sintomas avaliados. Reviso da
soalho plvico (TMAP) em pacientes que apre- literatura sobre diagnstico, avaliao e recursos
sentam apenas hiperatividade detrusora. Bo et fisioteraputicos disponveis no tratamento da be-
al. (2007)10, no demonstraram efeito significativo xiga hiperativa realizada pela mesma autora des-
entre pacientes que realizaram TMAP e naqueles taca o tratamento conservador e, em especial,
que no se trataram, sugerindo que estudos mais a eletroestimulao como recurso simples, no-
bem delineados deveriam ser desenvolvidos. Pa- invasivo e comprovadamente eficaz no alvio da
rece ento que o treinamento dos MAPs para a sintomatologia da bexiga hiperativa, devendo ser
bexiga hiperativa ainda permanece question- utilizado como primeira abordagem teraputica14,.
vel. Entretanto, estudos em reas bsicas e ex- Palma e colaboradores 200915, avaliaram a segu-
perincia clnica sugerem que possvel inibir rana e eficcia da aplicao da eletroestimula-
contraes detrusoras a partir de contraes vo- o do nervo Tibial Posterior em mulheres com
luntrias nos msculos do assoalho plvico, cau- bexiga hiperativa, alm do efeito do tratamento
sando alvio dos sintomas de urgncia e urge- sobre a qualidade de vida destas mulheres. O
incontinncia6,12. grupo que recebeu interveno apresentou me-
Em geral, o treinamento dos msculos lhora significativa dos sintomas relacionados
do assoalho plvico no usado de forma isola- bexiga hiperativa alm de terem tido melhora do
da, sendo associado eletroestimulao e bio- relato de qualidade de vida. Desta forma os au-
feedback10,12. tores concluem que a eletroestimulao do nervo
Os mecanismos de ao da eletroestimu- Tibial posterior uma alternativa segura e eficaz
lao dependem da rea a ser estimulada e das para abordagem da bexiga hiperativa idioptica15.
205
Biofeedback qualquer forma de reeducao ve- lhora ou at decrscimo nos ganhos adquiridos.
sical, a partir da qual se cria uma ala fechada Alm disso, o paciente pode se sentir desestimu-
de feedback, de forma que processos fisiolgicos lado com o processo teraputico16.
inconscientes tornam-se conscientes por meio de A associao de terapias em nosso servi-
estmulos tteis, visuais ou auditivos5. usado o vem apresentando resultados positivos tanto
sempre em associao com a cinesioterapia e na satisfao do paciente quanto no controle dos
feito com equipamento especfico. Esse mtodo sintomas operacionalizado pelo pad test e dirio
tem se mostrado muito importante na motivao miccional de 24 horas.
e adeso do paciente ao tratamento5,10,16.
6. Incontinncia Urinria Masculina
5. Fisioterapia e Drogas
A incontinncia urinria masculina est
Tratamento farmacolgico com base no geralmente associada s cirurgias de retirada da
uso de antagonistas dos receptores muscarnicos prstata (resseco transuretral e prostatectomia
e tratamento comportamental, que permite ao pa- radical). Sendo assim, denomina-se incontinncia
ciente adquirir novos hbitos de vida, so, ambos, urinria ps-prostatectomia. uma das compli-
usados para tratamento da urge-incontinncia17. caes mais temidas pelos homens, causando
Entretanto, a maioria dos pacientes no apresen- medo e constrangimento, alm de dificil aceita-
ta total melhora com somente uma das terapias, o. Sua fisiopatologia est fortemente relaciona-
sendo a associao delas a melhor forma de con- da disfuno esfincteriana (leso de esfncter),
duzir o tratamento e uma estratgia usada para causando perda urinria aos esforos e, em me-
aumentar as chances de melhora do paciente. nor proporo, relaciona-se disfuno vesical
Estudo recente demonstrou que a asso- (hiperatividade detrusora ou baixa complacncia
ciao de terapias (tolderodina + fisioterapia) me- vesical), originando sintomas de urgncia e urge-
lhora a satisfao do paciente, sua percepo de incontinncia18.
melhora e reduo de sintomas vesicais, todos A prevalncia de incontinncia urinria
necessrios para melhorar sua funcionalidade e masculina significativamente menor que em
independncia17. mulheres, sendo que a ocorrncia de IU ps-pros-
Em geral, a fisioterapia, que inclui cinesio- tatectomia varia entre os estudos. Acredita-se
terapia especfica, biofeedback, treinamento vesi- que seja baixa, havendo, na maioria dos homens,
cal e eletroterapia, realizada juntamente com o regresso dos sintomas aps um ano18,19.
esquema de drogas. Em nosso servio, aps 12 O tratamento fisioterpico realizado de
sesses de tratamento, a medicao retirada e acordo com os sintomas e a fisiopatologia da IU e
a fisioterapia se estende at que se completem atua no manejo funcional dos msculos do assoa-
24 sesses. Baracho 200416, realizou estudo-pi- lho plvico, proporcionando o retorno do paciente
loto para dissertao de mestrado, comprovando s condies normais. Treino dos msculos do
que a efetividade da fisioterapia se d prximo da assoalho plvico, biofeedback e eletroestimula-
PAD Dirio micional
Figura 1. Efetividade da fisioterapia em funo do tempo
12 sesso (Fig. 1). A melhora dos sintomas ainda o tm sido indicados como recursos teraputi-
registrada at que se completem 24 sesses. cos para abordagem a esses pacientes.
Aps esse corte, parece haver ausncia de me-
206
7. Protocolo do Servio de Fisioterapia bitos de vida do paciente, ele orientado quanto a:

Uromater ingesto hdrica, diminuindo ou aumen-
tando, se necessrio, o volume ingerido;
7.1 Parmetros Gerais diminuio da ingesto de produtos que
contm cafena, lcool ou outros excitantes;
Tempo de tratamento e frequncia se- controle do peso corporal;
manal: baseados no estudo-piloto de Baracho tipo de atividade fsica praticada, evitan-
200416, citado anteriomente, o tempo de tratamen- do aquelas de alto impacto;
to para hiperatividade detrusora de 24 sesses, cessao ou diminuio do tabagismo;
com frequncia semanal, em nvel ambulatorial, hbitos intestinais.
de duas vezes, o que corresponde a aproximada-
mente dez semanas de tratamento. Sabe-se que a constipao intestinal piora
o quadro de incontinncia urinria, portanto, mo-
Medicao: aps 12 sesses de fisiote- dificaes dos hbitos dietticos, prtica de ati-
rapia, o esquema de drogas interrompido para vidade fsica, massagens abdominais e ingesto
que no haja mascaramento da melhora aps a hdrica devem ser recomendados.
interveno fisioterpica. Cinesioterapia: treino dos msculos do
assoalho plvico e treino do reflexo perneo-de-
Alta: aps 24 sesses, o paciente rece- trusor. Ensina-se ao paciente realizar aproxima-
ber alta ambulatorial, sendo orientado a dar con- damente dez a 20 contraes no-sustentadas
tinuidade aos exerccios em casa, associado dos msculos do assoalho plvico quando tiver
manuteno das mudanas de comportamentos a sensao de urgncia urinria. Essa atividade
aprendida ao longo do tratamento. As medidas de permite que ele postergue a vontade de urinar,
desfechos feitas no incio do tratamento devem diminuindo a frequncia miccional. Tem-se ob-
ser repetidas aps a interveno, obedecendo os servado que esse protocolo melhora significativa-
mesmos critrios. mente as queixas de urgncia.
Utilizamos o biofeedback como recurso
Retorno ao servio: aps trs meses, adicional, aumentando a percepo das contra-
seis meses e anualmente, para certificar-se da es e a motivao do paciente.
melhora dos sintomas. Eletroestimulao: nosso protocolo
baseia-se nos achados de Bo et al.10 e consiste
7.2. Instrumentos de medidas de interveno em frequncia de 4Hz a 10Hz; intensidade mxi-
ma tolerada pelo paciente; durao de pulso de
Pad test: 24 horas. 200s a 500s; corrente bifsica; duas vezes por
Questionrio de Qualidade de vida: ICIQ SF. semana; durao de 20 minutos e 24 sesses.
Dirio miccional: geralmente, o paciente, Programa de exerccios domiciliares
ao ser encaminhado pela equipe mdica aos ser- acompanhado, quando nescessrio, da prtica
vio de fisioterapia, j apresenta, alm do enca- do reflexo perneo-detrusor quando este tiver a
minhamento mdico, um primeiro dirio miccional sensao de urgncia miccional, como j explica-
preenchido, pad test, questionrio de qualidade do anteriormente.
de vida e estudo urodinmico. Na metade do tra-
tamento proposto (12 sesses), -lhe pedido para 8. Consideraes Finais
preencher outro dirio miccional modificado (Qua-
dro 2) e, aps o trmino das sesses (24 ses- Bexiga hiperativa tem etiologia multifato-
ses), para realizar novamente o dirio miccional rial e grande variedade de sintomas e tratamen-
modificado, associado ao outro dirio pedido ini- tos. influenciada por aspectos emocionais e
cialmente pelo mdico. comportamentais, alm de afetar negativamente
a qualidade de vida das pessoas portadoras da
7.3 Interveno sndrome.
Apresenta carter crnico e por isso a
Intervenes no estilo de vida: a partir da equipe multidisciplinar deve estabelecer estrat-
anlise do dirio miccional e da avaliao dos h-
207
gias para a motivao e adeso do paciente que, macolgia ou cirrgica). A incontinncia urinria
por sua vez, deve ter participao ativa no pro- pode ser desencadeada por estilo de vida inapro-
cesso de cura, devendo ser em grande parte res- priado. Recomendam-se: perda de peso, cessa-
ponsabilizado por sua adeso ao tratamento. o de tabagismo, cuidados na ingesto lquida,
A fisioterapia, por meio de recursos con- controle da constipao intestinal. A cinesiotera-
servadores, tem se mostrado eficiente na melhora pia dos msculos do assoalho plvico utilizada
dos sintomas e, consequentemente, na qualidade para restaurar sua funo. Tambm uma nica
de vida dos pacientes, sendo indicada, juntamen- contrao ou contraes repetidas do mscu-
te com recursos farmacolgicos, como primeira lo detrusor podem ser usadas para controlar
linha no tratamento da bexiga hiperativa. e prevenir a urge-incontinncia. A fisioterapia,
que inclui cinesioterapia especfica, biofeedba-
Resumo ck, treinamento vesical e eletroterapia, reali-
zada no tratamento da bexiga hiperativa, junta-
A bexiga hiperativa apresenta carter cr- mente com o esquema de drogas. O tempo de
nico, etiologia multifatorial e tem grande varieda- tratamento da incontinncia urinria e sua fre-
de de sintomas e tratamentos, sendo influenciada quncia so de aproximadamente 10 semanas.
por aspectos emocionais e comportamentais. E a A medicao interrompida aps 12 sesses
hiperatividade detrusora caracterizada por conde fisioterapia. A alta dada aps 24 sesses,
traes involuntrias do detrusor, espontneas ou continuando os exerccios em casa. O paciente
provocadas, podendo ser de causa neurognica deve retornar aps trs, seis meses e um ano.
ou idioptica. As opes mais comuns de trata- Os instrumentos de medida para esta condio
mento para bexiga hiperativa so o tratamento so: pad test, ICIQ-SF, dirio miccional. As in-
medicamentoso e/ou conservador - como fisiote- tervenes visando ao tratamento so: no es-
rapia - intervenes no estilo de vida e mices tilo de vida, controle da constipao intestinal,
programadas (com base no calendrio miccional, cinesioterapia, eletroestimulao e exerccios
ou dirio miccional, que um recurso utilizado domiciliares. Concluindo, a fisioterapia tem sido
no s para tratamento da incontinncia urinria, indicada, juntamente com recursos farmacol-
mas tambm como medida de avaliao da efeti- gicos, como primeira linha no tratamento dessa
vidade da interveno, seja ela fisioterpica, far- sndrome.
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209
210
Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinrio
Captulo XIX
Fundamentos da Eletroterapia Aplicados

ao Trato Urinrio
Jeov Nina Rocha
Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia e

Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP.
211
Jeov Nina Rocha
212
Introduo A experincia com microeletrodos tem

sido proposta utilizando-se da tcnica de neuro-
A energia tem sido usada como um impor- estimulao/neuromodulao para tratamento de
tante instrumento clnico em doenas desmielini- urge incontinncia, polaciria e reteno urinria
zante, leses neuronais intracerebrais, gerando no-obstrutiva. Em outras situaes, essa tcni-
pulsos que excitam ou inibem o tecido nervoso. ca tambm tem sido utilizada para tratamento de
So bem conhecidos os benefcios teraputicos portadores de bexiga neurognica com esclero-
de uma estimulao eltrica tais como o marca- se mltipla, cistite intersticial, sndrome de Fow-
passo para doenas cardiovasculares, neuromo- ler, dor plvica crnica e instabilidade uretral. A
dulao cerebral para a supresso de tremores neuromodulao tem sido reconhecida como uma
da doena de Parkinson, tratamento de cefa- estratgia efetiva para restabelecer a funo ve-
lias, dores crnicas inespecficas, espasticida- sicuretral. As principais contraindicaes para se
de muscular. realizar a eletroestimulao so o uso de marca-
Galvani (1791) tinha verificado que a cor- passo, gestao, obstruo uretral, hemorragia,
rente eltrica pode gerar um potencial de ao infeco urinria ou vaginal e tumor plvico.
e provocar contraes musculares. Por causa
dessa observao, Duchene de Boulogne utili- Neurofisiologia do Trato Urinrio Inferior
zou o mtodo para tratar indivduos portadores
de paralisia muscular. A partir dessa verificao, As principais funes da bexiga so de
notou-se que determinados msculos submeti- armazenamento (enchimento) em tempo prolon-
dos estimulao poderiam sofrer contraes gado e de eliminao (esvaziamento) de urina em
ou relaxamento, isto , que a ativao de alguns um curto perodo de tempo. Durante a fase de
msculos dependeria da excitao ou inibio de armazenamento, a bexiga permanece em estado
determinado tipo de motoneurnios. A iniciativa quiescente, praticamente sem alteraes na pres-
de Saxtorph1 foi pioneira, colocando um eletro- so, enquanto que o esfncter uretral permanece
do intravesical por via uretral para tratar a bexiga fechado, com tnus de alta presso. Durante a
no-contrtil e reteno urinria devido a leses mico ocorre uma inverso dessas funes, isto
medulares. Com o desenvolvimento tecnolgi- , aumento da presso intravesical e rebaixamen-
co, vrias tentativas tm sido realizadas, mas to da presso intrauretral (uma relao recproca),
os resultados so limitados para indivduos por- indicando que existe uma verdadeira interao do
tadores desse tipo de disfuno e outras afins, sistema nervoso autnomo e somtico, com re-
podendo levar as vrias complicaes tais como flexos facilitatrios e inibitrios (Fig.1), ocorrendo
infeco urinria, pielone-
frite, hidronefrose, insufi- 30
Presso Uretral
cincia renal, incontinn-

cmH2O
cia urinria, hiper-reflexia

ou hiperatividade vesical,
etc. Esse fato tem estimu-
lado atrativas alternativas 0
30
para estratgias de tra-
Presso Vesical
tamento da disfuno do
cmH2O
trato urinrio inferior, isto

, tm sido desenvolvidas
condies de tratamento
favorveis para uma be- 0
xiga de boa capacidade,
evitar incontinncia urin- Figura 1. Traados representativos de registros simultneos da presso
vesical em condies isovolumricas e da presso do esfncter uretral externo
ria, provocar reflexos de
de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso
mico baixa presso, da uretra: 0,075ml/min (salina 37 C). Observa-se que a presso mxima da
associada a um bom fluxo bexiga coincide com a presso nadir do esfncter externo da uretra. Presena
urinrio. de oscilaes de alta frequncia durante a presso nadir da uretra.
213
Jeov Nina Rocha
uma funo de despolarizao e hiper-polariza- (GABA), glicinrgicos (glicina) e encefalinrgicos

o, respectivamente. (encefalina) que inibem a ao dos motoneur-
Para expelir urina, o detrusor se contrai e, nios, facilitando o relaxamento do esfncter uretral.
simultaneamente, o esfncter uretral se abre, tor- Alm desses neurotransmissores que participam
nando-se complacente para facilitar o fluxo urin- da funo vesicuretral, tambm tem sido relatado
rio. Essa funo atribuda a trs diferentes gru- o envolvimento do glutamato como um importan-
pos de inervao: 1 sistema nervoso simptico te neurotransmissor do sistema nervoso central
(nervo hipogstrico e cadeia simptica), 2 sis- e essencial na ativao da bexiga e do esfncter
tema nervoso parassimptico (nervo plvico) e 3 uretral7. Os neurnios pr-ganglionares parassim-
sistema nervoso somtico (nervo pudendo)2. As pticos que esto localizados nos segmentos S2-
fibras simpticas emergem do segmento medular S4 fazem sinapses nos gnglios plvicos. Vrias
T10-L2 (em ratos emergem em T9-T10*), e inervam dessas fibras ps-ganglionares se projetam no
o corpo da bexiga (receptores 3), trgono, colo detrusor e no esfncter uretral externo. A sua ati-
vesical e a musculatura do esfncter uretral exter- vao evoca contraes e relaxamento, respecti-
no (receptores 1). Essa inervao ativa duran- vamente, durante a mico.
te a fase de quiescncia do detrusor, mantendo Os motoneurnios somticos que inervam
uma baixa presso (<5cmH20), com concomitan- a musculatura estriada do esfncter uretral exter-
te contrao do trgono, colo e uretra. Interneur- no liberam acetilcolina (ACh) nos seus terminais.
nios intersegmentares que fazem sinapses com A ACh que age nos receptores nicotnicos induz
as fibras simpticas projetam-se para os ncleos a contrao da musculatura estriada, mantendo
pr e ps-ganglionares parassimpticos3,4, modu- o fechamento do esfncter durante o armazena-
lando atividades colinrgicas e no-adrenrgicas mento de urina8. As fibras dos motoneurnios so-
no-colinrgicas (NANC) do sistema nervoso pa- mticos que emergem dos ncleos de Onuf so
rassimptico. Esse mecanismo pode ser obtido encontradas no mesmo segmento medular dos
reflexamente pela estimulao do nervo pudendo ncleos pr-ganglionares parassimpticos. Esses
para evocar um relaxamento prolongado do de- ncleos esto integrados entre si pelos interneu-
trusor5. rnios pr-motores sacrais. Dessa forma, a con-
O reflexo da mico iniciado com a ati- trao da bexiga implica o relaxamento do esfnc-
vao das fibras aferentes devido ao estiramento ter, e a interrupo da mico eleva o seu tnus e
das fibras musculares do detrusor. Essas fibras a sua resistncia.
tm projeo no trato de Lissauer, nas camadas Mtodos eletrofisiolgicos aplicados no
superficiais (lminas I-II) e nas camadas mais PMC evocam uma queda na presso intrauretral,
profundas (lminas V-VII, X) da medula espinhal relaxamento do assoalho plvico e, simultanea-
(centro espinhal da mico)6 onde fazem sinap- mente, aumento da presso intravesical9,10, refle-
ses com neurnios de segunda ordem que se xo similar ao da mico normal. O PMC (regio
projetam na regio periaqueductal (substncia medial) tambm tem neurnios que se projetam
cinzenta), ativando os ncleos do centro pontino na comissura dorsal ou coluna de clulas inter-
da mico (PMC). Neurnios do PMC projetam- mediolaterais do segmento espinhal da mico11.
se diretamente nos ncleos pr-ganglionares pa- Os interneurnios desse segmento, quando ati-
rassimpticos e nos interneurnios da comissura vados, inibem os motoneurnios dos ncleos de
dorsal da medula espinhal que esto integrados Onuf durante a mico, e consequente relaxa-
aos ncleos de Onuf, na base dos cornos ventrais mento do esfncter uretral9. Concomitantemente,
da medula espinhal (em humanos esses ncleos ncleos pr-ganglionares parassimpticos so
os esto localizados em S2-S4, e ratos em L6-S1*) ativados, evocando a contrao do detrusor. Tem
que contm neurnios, projetando-se na muscu- sido relatado tambm que ncleos na regio ven-
latura estriada do esfncter uretral externo. Dessa tral do PMC tm projeo direta sobre os ncleos
forma, quando tambm acontece a ativao dos da comissura dorsal, e que a sua ativao evoca
ncleos pr-ganglionares parassimpticos, ocor- o relaxamento do esfncter uretral e contraes
re concomitantemente estimulao dos ncleos reflexas do detrusor simultaneamente9,10, sugerin-
de Onuf, mediado por interneurnios, havendo do fortemente a participao de regies supraes-
a liberao de neurotransmissores GABArgicos pinhais no reflexo da mico.
214
A utilizao de rastreadores (tracers) evocam resultados similares quando aplicados

transinpticos pseudorabiae vrus (PRV), injeta- em indivduos portadores de bexigas hipotnicas
dos na musculatura da bexiga ou da uretra tm ou arreflexas. Donde ser razovel entender que
sido particularmente teis para identificar as re- a funo da neuroestimulao/neuromodulao
as envolvidas no processo da mico. Por exem- reorganizar a ao ou expresso dos neurotrans-
plo, com injeo de PRV no corpo da bexiga ou missores ou receptores para reverter ou recupe-
no esfncter externo da uretra, vrus replicados rar a funo do rgo.
foram encontrados em regies correspondentes Para efeito didtico, alguns modelos para
s reas do sistema nervoso simptico e paras- tratamento de disfuno vesicuretral com tcni-
simptico da medula espinhal, interneurnios, cas de eletroestimulao sero descritos e exem-
na comissura dorsal e lminas superficiais da plificados com grficos a partir de observaes
medula espinhal, nos neurnios de segunda e experimentais.
terceira ordem12,13, indicativo da integrao do
sistema nervoso perifrico com o sistema nervo- 1. Neuroestimulao Transcutnea
so central no complexo funcionamento da conti-
nncia vesical e da mico. Tem sido utilizada habitualmente em por-
tadores de dor plvica crnica, especialmente em
Neuroestimulao/Neuromodulao portadores de cistite intersticial, podendo se es-
tender a indivduos portadores de determinados
A eletroestimulao tem sido usada para o tipos de disfuno vesical, uma vez que essa mo-
tratamento da disfuno do trato urinrio inferior. dalidade pode influenciar o sistema nervoso aut-
Alguns modelos tcnicos tm sido aplicados como nomo. um procedimento interessante e acess-
opo teraputica para facilitar ou inibir o reflexo vel porque se trata de uma opo no-invasiva e
da mico. Pouco se sabe com clareza qual o me- normalmente sem efeitos adversos. O seu efeito
canismo neurofisiolgico da eletroestimulao. neuromodulador, e tem como caracterstica pro-
Por causa disso, as mltiplas estratgias tcnicas vocar alteraes sinpticas.
tm sido utilizadas de forma emprica, sem muita
homogeneidade nos seus parmetros, em altera- 2. Neuroestimulao Vaginal/Retal
es funcionais do trato urinrio.
A eletroestimulao foi reconhecida pela Embora seja uma tcnica de fcil aplicao,
Food and Drugs Administration (FDA) para ser inclusive, realizada a domiclio, os resultados no
aplicada em pacientes portadores de urgncia, tm sido muito convincentes. Para que os resulta-
polaciria e incontinncia urinria. Posteriormen- dos sejam efetivos necessrio que a estimulao
te, ela passou a ser empregada em portadores de aplicada tenha alta intensidade, o que muitas ve-
bexigas com hiporreflexia ou arreflexia e reteno zes pouco confortvel. Ademais, o mtodo pou-
urinria crnica no-neurognica. Tem sido usada co tolerado, e o seu uso um tanto constrangedor
na prtica clnica como alternativa quando o tra- devido aos seus efeitos adversos. O desconforto
tamento com reabilitao fisioterpica ou farma- fsico e psicolgico com a aplicao dessa moda-
colgica no do resultados efetivos, ou os seus lidade tem levado os indivduos a abandonarem o
efeitos colaterais so adversos14. tratamento. E o seu valor prtico questionvel.
Em condies normais, a eletroestimu-
lao para ativao do detrusor ocorre com o 3. Neuroestimulao Seletiva do Nervo Tibial
envolvimento da neuromodulao de ncleos
supraespinhal sobre ncleos pr-ganglionares O eletrodo implantado no nervo tibial
parassimpticos que, por sua vez, vo excitar os posterior, e tem como funo inibir a hiperativida-
gnglios plvicos. Com isso haver contraes do de da bexiga. Os resultados so considerados he-
detrusor e, em consequncia, o ato da mico. terogneos. A tcnica consiste em implantar uma
Da ser razovel especular que a implantao agulha a aproximadamente 5cm do malolo, pos-
seletiva de microeletrodos sobre esses ncleos teriormente tbia. uma modalidade que neces-
parassimpticos, ou outros ncleos que partici- sita de mais informaes sobre o seu mecanismo
pam da funo vesicouretral, uma vez ativados, neurofisiolgico.
215
Jeov Nina Rocha
4. Neuroestimulao Magntica no ativaria contraes do esfncter uretral, facili-

tando o fluxo urinrio.
O princpio dessa modalidade criar um
campo magntico para estimular as razes e/ou 6. Neuroestimulao/Neuromodulao Sacral
os nervos pudendos de forma no-invasiva ten-
do como caracterstica a aplicao de estmulos A tcnica consiste, em uma primeira fase,
com alta intensidade durante o procedimento, em como teste, na implantao de uma agulha no fo-
contraste da estimulao eltrica. um procedi- rmen S3. A segunda fase s seria realizada se
mento tcnico em que a conduo no afetada os testes na primeira fase indicassem bons resul-
pela impedncia tissular. Tem sido indicado para tados (>50% de respostas efetivas), quando seria
portadores de hiperatividade vesical ou incon- feita a implantao definitiva dos eletrodos. im-
tinncia urinria. No obstante a sua vantagem portante considerar que o implante do microele-
no est livre de causar efeitos colaterais adver- trodo reversvel, e que o gerador de pulso pode
sos tais como desconforto e dor, ou evacuao ser removido a qualquer momento.
intestinal no-controlada. Tem sido relatado que os resultados efeti-
vos em indivduos portadores de reteno urinria
5. Neuromodulao do Nervo Pudendo no-obstrutiva, urgncia miccional ou urge incon-
tinncia so superiores s demais modalidades
Como o nervo pudendo constitudo de de eletroestimulao, com melhora dos sintomas,
maior nmero de fibras aferentes do que de fibras e que os indivduos tm sido capazes de esvaziar
eferentes, a resposta efetiva de uma estimulao a bexiga normalmente. Por exemplo, em um estu-
nesse nervo superior quela efetuada nas fibras do de pacientes portadores de disfuno vesical e
do formen S3. A ativao do nervo pudendo com que foram tratados com essa tcnica, verificou-se
baixa frequncia, associado a pulsos de baixa am- que o volume mdio da mico elevou-se de 48ml
plitude inibe a contrao do detrusor, preservan- para 198ml, e que o volume residual ps-miccio-
do o tonus do esfncter15 e, em consequncia, um nal diminuiu de 315ml para 60ml, com grande me-
aumento da capacidade da bexiga16,17,18. Contudo, lhora da qualidade de vida21.
o estmulo com frequncia elevada e baixo pulso
de amplitude evoca contraes do detrusor, mas 7. Neuroestimulao Intramedular
bloqueia a propagao do potencial de ao em fi-
bras somticas17. Tem sido verificado ainda que se A proposta a implantao de um microe-
o pulso aplicado com maior durao, simultane- letrodo ultrafino na rea pr-ganglionar para ava-
amente a uma elevada frequncia, as contraes liar a possibilidade de induzir contraes reflexas
do detrusor so mais intensas como resposta17. do detrusor sem ativar as fibras musculares do
Alternativa interessante a ser investigada esfncter.
a utilizao de parmetros bem definidos da Tem sido relatado que a estimulao de
eletroestimulao para melhorar a eficincia do um microeletrodo implantado na regio interme-
procedimento (musculatura lisa) e concomitante- diolateral e no corno ventrolateral da medula es-
mente criar um estado de fadiga na musculatura pinhal, segmento de S2, evoca a presso intra-
do esfncter uretral externo (musculatura estria- vesical de boa magnitude, sem que ocorra uma
da)19,20, isto , o relaxamento do esfncter ante- ativao do msculo do esfncter uretral externo22.
cederia contrao do detrusor, e a sua repola- Resultado similar foi observado quando foi feita a
rizao seria retardada, facilitando dessa forma a implantao do microeletrodo na regio pericani-
evacuao de urina. Opo tambm vivel seria a cular da medula espinhal (lmina X)10. A importn-
utilizao do bloqueador anodal seletivo. A tcni- cia desses dados que o procedimento seletivo
ca consiste na implantao de dois anodos inter- eliminaria a prtica sistemtica da realizao da
mediados pelo catodo. A funo de um dos ano- rizotomia posterior e, consequentemente, evitan-
dos seria a de neutralizar o potencial de ao dos do-se uma possvel dissinergia vesicouretral fun-
motoneurnios somticos dirigidos ao esfncter cional, alm de outros efeitos adversos tais como
uretral20. Desse modo, a estimulao eltrica das a disfuno sexual, insuficincia do esfncter anal
contraes reflexas do detrusor durante a mico, e perda da sensibilidade perineal23. um proce-
216
dimento ainda pouco utilizado porque invasivo. registrar a presso do esfncter uretral externo.
Mas, ele requer melhor investigao (vide obser- Outro cateter (PE-50) foi implantado na face an-
vaes experimentais no texto) terior da bexiga que servia para medir a presso
isovolumtrica. A soluo de salina (37 C) foi in-
Observaes Experimentais fundida a uma taxa de 0,04 ml/min at o detrusor
apresentar contraes reflexognicas com pres-
O objetivo desses modelos experimentais so intravesical acima de 15cmH20. Em seguida,
identificar algumas regies mais apropriadas o volume foi reduzido a 80%-90% de sua capa-
para tratar disfunes vesicuretrais mediante a cidade mxima, suficiente para provocar contra-
tcnica da neuroestimulao/neuromodulao, es rtmicas. Os dados foram coletados e arma-
de curta durao, com parmetros pr-fixados. zenados em um computador com um programa
Ratas, Wistar, 250g-290g, anestesiadas com ure- da DATAQ (DATAQ Instruments Inc., Akron, OH,
tana (1,2g/kg, s.c.), foram operadas para a im- USA). No final de cada procedimento os animais
plantao de um microeletrodo ultrafino (100 de foram sacrificados por ex-sanguinao.
dimetro), em diferentes reas presumivelmente
envolvidas com a funo do trato urinrio inferior. 1. Eletroestimulao Intratecal do Segmento
Durante o procedimento experimental foram ob- Medular L6-S1
servados os princpios ticos para experimenta-
o, e todos os esforos foram envidados para O microeletrodo foi passado pelo espa-
evitar sofrimento dos animais. Cada experimento o intervertebral L 5-L 6, e posicionado no seg-
foi feito utilizando-se de um microeletrodo (cto- mento medular L 6-S1, adjacente aos ncleos
do) com nodo colocado na musculatura do rec- pr-ganglionares parassimpticos. Durante o
tus abdominalis. Os parmetros foram padroniza- estmulo de 10s, foram registradas contraes
dos para a aplicao dos estmulos eltricos: F reflexognicas do detrusor de alta frequncia
= 10Hz; P = 6V; D = 4,5ms, durante 10s (em um e amplitude, contnuas, e essas contraes se
caso, a frequncia foi de 20Hz). Um cateter (PE- mantiveram ativas aps a suspenso do est-
50; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi implantado no mulo (fenmeno wind up), sugerindo liberao
pice da bexiga para perfuso contnua de 0,1ml/ persistente de neurotransmissores excitat-
min de salina (37 C), e medida da presso iso- rios. Em seguida sequncia de contraes,
tnica, no caso da avaliao da presso vesical, o detrusor apresentou quiescncia (Fig. 2).
exclusivamente. Para os experimentos em que A repetio do estmulo reproduzia traados
foram medidas as presses da bexiga e da uretra semelhantes.
simultaneamente (cistou-
retromanometria), fez-se 80
a ligadura dos ureteres
na sua poro mais distal.
Presso Intravesical
Um cateter (PE-10; id =
0,58mm; od = 0,96mm) foi
cmH2O
colocado em cada um dos 40

cotos ureterais proximais
para drenagem da urina
fora da cavidade abdomi-
nal. Colocou-se um cate-
ter coaxial (duplo lmen) 0
na uretra dos animais em Figura 2. Traado representativo de um registro de eletroestimulao com microeletro-
que foi medida a presso do ultrafino (100 de dimetro) implantado no segmento adjacente a L6-S1 da medula
uretral e vesical, simulta- espinhal de rato (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s) para avaliar respostas
neamente. Uma via servia evocadas pela ativao seletiva de ncleos pr-ganglionares parassimpticos.
A aplicao do estmulo induziu um efeito com um aumento da presso intravesical,
para a perfuso da uretra representando uma excitao transitria da bexiga (fenmeno wind up), seguida de
(0,075ml/min), enquanto presso zero, correspondendo a uma completa inibio desse rgo. Barra indica a
que a outra via servia para durao da eletroestimulao. Registro em alta sensibilidade (1000 X).
217
Jeov Nina Rocha
2. Eletroestimulao Intratecal do Segmento Observou-se um efeito oposto ao que foi registra-

Medular T9-T10 do aps a eletroestimulao do segmento medular
L6-S1, evocando uma inibio transitria das con-
O microeletrodo, semelhana do proce- traes do detrusor e inibio do relaxamento do
dimento anterior, foi passado pelo espao interver- esfncter uretral externo (Fig. 3).
tebral L5-L6, e foi colocado adjacente ao segmento
3. Eletroestimulao
30 Seletiva do Nervo
Presso Vesical Presso Uretral
Pudendo
cmH2O
O microeletrodo
0 foi implantado no nervo
30
pudendo, depois do seu
isolamento, prximo ao
cmH2O
plexo sacral. Aps um es-

tmulo de 10s, verificou-se
0 que esse procedimento
causou inibio transitria
Figura 3. Traados representativos de registros simultneos da presso
intravesical, em condies isovolumtricas, e da presso do esfncter uretral das contraes do detru-
externo de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo sor e do relaxamento do
de perfuso da uretra: 0,075ml/min (salina 37C). Eletroestimulao com um esfncter uretral externo,
microeletrodo implantado adjacente ao segmento T9 T10 da medula espinhal sem alteraes significan-
normal. Parmetros da eletroestimulao: F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante tes do tnus do esfncter.
10s. Volume vesical ajustado a aproximadamente 90% da capacidade
mxima. Ganho = 100 X. Aps um curto perodo de
tempo, houve restaurao
30
das contraes reflexas do
Presso Vesical Presso Uretral
detrusor, com simultneo

cmH2O
relaxamento do esfncter
uretral (Fig. 4), apresen-
tando traados similares
0 aos da fase pr-estimula-
30
o.
cmH2O
4. Eletroestimulao dos
Cornos Anteriores e
0 Posteriores da Medula
Espinhal, Segmento L6-S1
Figura 4. Traados representativos de registros simultneos da presso ve-
sical em condies isovolumtricas e da presso do esfncter uretral externo O microeletrodo
de uma rata, 260g, em condies normais, anestesiada com uretana (1,2g/kg,
s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0.075 ml/min (salina 37 C). Eletroestimula- foi implantado na medu-
o (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s - ganho = 100X) com um la espinhal atravs da l-
microeletrodo fixado no nervo pudendo, prximo ao plexo sacral. Volume mina laterovertebral L1.
vesical ajustado a aproximadamente 80-90% da capacidade mxima. Fez-se um orifcio de 300
Nota-se que, imediatamente aps a estimulao eltrica do nervo, houve na lmina dessa vrtebra
inibio transitria das contraes reflexas do detrusor e do relaxamento do
esfncter, seguida de uma completa restaurao da funo.
com uma broca especial
para permitir a passagem
medular T9-T10 onde se encontram localizados os do microeletrodo a ser implantado nas lminas
ncleos pr-ganglionares simpticos (nervo es- superficiais da medula (lminas I-II), no senti-
plncnico). Os registros da presso isovolumtri- do transverso, envolvendo os dois cornos pos-
ca da bexiga e da presso isotnica do esfncter teriores. Verificou-se que esse tipo de estmulo
uretral externo foram realizados simultaneamente. evocou uma desmodulao neuronal, causando
218
um aumento transitrio da presso intrauretral e houve contraes concomitantes do esfnc-

completa inibio do detrusor (Fig. 5A). ter uretral externo e do detrusor (dissinergia
detrusor-esfincteriana).
Em seguida, o procedi-
50
mento de perfuso foi
Presso Uretral
suspenso, e o animal foi

cmH2O
mantido em repouso,
temperatura corporal de
37C, por um perodo de
0 90min. O experimento
50 foi retomado nas mes-
Presso Vesical
mas condies iniciais

e verificou-se que as
cmH2O
contraes dissinrgicas
foram convertidas em
contraes rtmicas si-
0
nrgicas (Fig. 5B). O fato
Figura 5A. Registros representativos simultneos da presso intravesical de se restabelecer a fun-
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 280 g, o vesicouretral com as
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/ mesmas caractersticas
min (salina 37C). Microeletrodo implantado em L6-S1, nos dois cornos s da fase pr-estimula-
posteriores da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 20Hz; D = 4ms;
P = 8V, durante 10s. Ganho = 100X. Observa-se que a estimulao causou
o indicativo de que
uma depresso transitria das contraes do detrusor e elevao da presso os parmetros utilizados
basal do esfncter uretral. Logo aps, ocorreram co-contraes dos msculos durante a eletroestimula-
vesico-uretrais (dissinergia). o no causaram dano
biolgico aos nervos que
30 participam do reflexo da
mico.
Um outro experi-
Presso Uretral
mento foi realizado com

cmH2O
tcnica similar ao ante-

rior, mas com o microe-
letrodo implantado nos
0
50 cornos ventrais. Aps a
estimulao desses cor-
Presso Vesical
nos, de imediato, no
cmH2O
houve aparentemente
alteraes nos traados
do registro da funo ve-
sicouretral (Fig. 6). No
0
entanto, aps 20min, foi
Figura 5B. Registros representativos simultneos da presso intravesical repetido o experimento
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 280 g, nas mesmas condies
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.) aps 90 min da aplicao da estimu- iniciais, e verificou-se,
lao com microeletrodo implantado nos dois cornos dorsais (lminas I-II) da aps a estimulao, uma
medula espinhal (L6-S1). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min
(salina 37 C). depresso transitria das
contraes do detrusor e
interessante notar que em um primei- inibio do relaxamento do esfncter. Em seguida,
ro momento, aps a estimulao, ocorreu uma houve completa restaurao da funo vesicoure-
inibio transitria das contraes do detrusor tral, com traados semelhantes queles do pero-
e inibio do relaxamento do esfncter. Aps, do pr-estimulao (Fig. 7).
219
Jeov Nina Rocha
um aumento transitrio da presso intrauretral e aumento da frequncia miccional, com discreto au-
completa inibio do detrusor (Fig. 5A). mento na amplitude das contraes. interessan-
te notar que a estimulao,
50 durante um curto perodo
Presso Uretral
de tempo, foi suficien-

cmH2O
te para causar alteraes

na amplitude do detrusor
numa seqncia de contra-
0 es reflexas, e alteraes
80 na frequncia. Como o pro-
Presso Vesical
cedimento experimental
cmH2O
foi realizado com perfuso

continua da bexiga e com
0 a uretra aberta, a capaci-
dade vesical diminuiu pro-
Figura 6. Registros representativos simultneos da presso intravesical gressivamente, indicando
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata, 200g, uma resposta persistente
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Microeletrodo implantado em L6-S1, ao estmulo. Nota-se que
nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao: F = 10Hz;
as contraes reflexas do
D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Fluxo de perfuso da uretra: 0,075 ml/min
(salina 37 C). Observa-se que a estimulao no causou alteraes na detrusor foram precedidas,
amplitude das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter, mas com regularidade, dos pe-
houve pequena reduo na frequncia das contraes do detrusor aps a rodos de inibio ou quies-
estimulao. Ganho = 100 X. cncia (Fig. 8).
50 Concluses
Presso Uretral
cmH2O
Os dados obtidos
nos modelos experimen-
tais sugerem que a neu-
0 romodulao poder ser
80 indicada como opo te-
Presso Vesical
raputica para pacientes

cmH2O
refratrios a tratamentos
convencionais para dis-
0 funo vesicouretral.
Na avaliao ge-
ral dos mtodos aplica-
Figura 7. Registros representativos simultneos da presso intravesical
dos para a estimulao
(presso isovolumtrica) e do esfncter uretral externo em uma rata (200 g), eltrica, nota-se que no
anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfuso da uretra: 0,075ml/ existe homogeneidade na
min (salina 37C). Aps 20 min de uma eletroestimulao, o procedimento foi aplicao dos parmetros
repetido nas mesmas condies anteriores com um microeletrodo implantado frequncia, intensidade
em L6-S1, nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulao:
e durao dos estmulos.
F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Observa-se que a estimulao causou
depresso transitria das contraes do detrusor e do relaxamento do esfncter Essa diversidade que
uretral. Aps um perodo de tempo, houve restaurao da funo vesico- tem causado resultados
uretral, sem alteraes na amplitude do msculo detrusor. Ganho = 100 X. discrepantes. Esse fato
compreensvel porque no
5. Eletroestimulao Intravesical se conhece com clareza o mecanismo de ao da
eletroestimulao sobre as clulas nervosas, no
Comparando as contraes reflexas do se sabe se a aplicao pode causar alguma leso
detrusor, antes e aps o estmulo, verifica-se um no tecido, resultando numa sequela irreversvel
220
uma vez que essas clulas 80

so extremamente sens-
veis a traumas. Uma con-
Presso Intravesical
duta a ser avaliada se os
melhores resultados efeti-
cmH2O
vos seriam a aplicao de 40
eletroestimulao de curta
durao (conforme os pro-
cedimentos experimentais
realizados pelo autor), in-
tercalada com repouso,
0
durante a mesma sesso,
ou se a utilizao de proce- Figura 8. Registro representativo de eletroestimulao intravesical de rata
dimentos com estimulao com microeletrodo implantado na bexiga por via uretral, e cateter implantado
prolongada, conforme tem na cpula vesical. Fluxo contnuo de perfuso da bexiga (0,1 ml/min; salina
sido o convencional. 37 C). Rata anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Avaliao de respostas
evocadas pela ativao seletiva de fibras aferentes (F = 5Hz; P = 2V;
As nossas obser-
D = 4,5ms, durante 10s). A aplicao do estmulo induziu um efeito com
vaes experimentais com aumento progressivo da frequncia miccional, e discreta alterao da
ratas sugerem que a esti- amplitude da presso intravesical, indicando uma excitao do detrusor.
mulao eltrica de curta Barra indica a durao da eletroestimulao. Registro em alta
durao suficiente para sensibilidade (1000 X).
ativar a modulao das fi-
bras aferentes, aplicando parmetros com valo- Resumo
res reduzidos. O fato de se verificar nas observa-
es experimentais que a aplicao de estmulos A estimulao eltrica considerada
de curta durao, de baixa frequncia e de baixa um procedimento alternativo para pacientes
intensidade apresenta um efeito transitrio com refratrios tratados com drogas usuais ou
restaurao posterior, indica que o procedimento cirurgias. Existem procedimentos invasivos,
no compromete a funo das clulas nervosas no-invasivos ou minimamente invasivos que
e que elas esto livres de leses. Um dado im- podem ser realizados com tcnica da neuro-
portante que, pelas nossas observaes experi- estimulao/neuromodulao aplicada a in-
mentais, o estmulo eltrico de curta durao no divduos portadores de disfuno vesicoure-
aumenta ou atenua a amplitude da presso intra- tral, seja para aqueles com incontinncia e/ou
vesical, e que o efeito do estmulo no segmento reteno urinria no-neurognica. Pode ser
onde se encontram os ncleos simpticos se- empregada em portadores de incontinncia
melhante ao efeito do estmulo provocado direta- urinria por urgncia ou frequncia miccional,
mente nas fibras do nervo pudendo. O fato de ha- e expandido queles com cistite intersticial,
ver restaurao das funes vesicouretrais, aps dor plvica crnica e disfuno vesical por es-
a eletroestimulao nos experimentos realizados, clerose mltipla. Os resultados no tm sido
indica que no ocorreram leses nervosas. uniformes devido falta de parmetros padro-
nizados. Como as possibilidades so promis-
soras, os parmetros da eletroestimulao
devem ser otimizados para que sejam obtidos
melhores resultados.
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Este trabalho foi desenvolvido no Laboratrio de Neurourologia da Diviso de Urologia do Dept de Cirurgia e Anatomia do
HCFMRP-USP Campus Ribeiro Preto SP
Reconhecimento: O autor agradece ao Prof. Antnio CP. Martins pela leitura prvia do texto.
222
Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa
Captulo XX
Estimulao do Nervo Tibial Posterior (Ptns)

no Tratamento da Bexiga Hiperativa
Luiz Carlos Maciel
Mestre em Cirurgia Urolgica pela Faculdade de Cincias Mdicas da

Universidade Estadual de Campinas
Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da
Universidade de Taubat.
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela

223
Luiz Carlos Maciel / Sophia Souto
224
Introduo ao tronco enceflico onde se localiza o centro

da mico. A partir deste centro conexes para o
Fall et al. em 19801 foram os primeiros a cerebelo e principalmente para o crtex cerebral
publicarem a utilizao da estimulao eltrica ner- torna a mico um ato consciente6,7.
vosa transcutnea em regio supra pbica para Em acupuntura os chineses utilizam o
tratamento de sintomas irritativos da bexiga. ponto conhecido por eles como sanyinjiao ou
Em 1983 McGuire et al.2 publicaram a uti- spleen-6 (SP-6) para o tratamento de problemas
lizao de eletrodos adesivos para eletroestimu- urinrios8 (Fig. 2). Tendo como base estas infor-
lao transcutnea do nervo tibial. maes da medicina chinesa iniciou-se a utiliza-
Cooperberg e Stoller em 19873 ajustaram o da estimulao do nervo tibial posterior para
a tcnica para utilizao de eletrodos percut- o tratamento dos sintomas de bexiga hiperativa.
neos3. Desde ento houve diversas publicaes
com resultados promissores para o tratamento
dos sintomas de urgncia, frequncia, urge incon-
tinncia4,5.
O nervo tibial posterior representa o maior
ramo terminal do nervo isquitico. Origina-se
das divises anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3.
Desce quase verticalmente pela fossa popltea,
lateralmente artria popltea. Posteriormente
ao joelho emerge superficialmente artria popl-
tea, mas logo abaixo
passa para o seu lado
medial. Aps inervar
o msculo poplteo,
cruza para o lado la-
teral dos vasos tibiais Figura 2. Localizao do ponto de acupuntura
sanyinjiao ou spleen-6 (SP-6)
posteriores e progride
inferiormente ao longo A correta colocao dos eletrodos sob o
do msculo tibial pos- nervo tibial posterior ir causar um estmulo mo-
terior, inervando-o, as- tor e sensorial, que ser projetado para medula
sim como os msculos espinhal, na mesma rea onde as projees da
solear, flexor comum bexiga so encontradas. De tal maneira que, a
dos dedos e flexor lon- estimulao desta regio desencadear estmu-
go do hlux6,7 (Fig. 1). los sobre a bexiga produzindo o efeito deste trata-
A bexiga apre- mento9. Acredita-se que estimulando o nervo tibial
senta inervao pre- posterior ir ocorrer uma inibio das contraes
ferencialmente paras- involuntrias da bexiga.
simptica por meio do
nervo plvico (S2, S3, Mtodo
S4), estando a inerva-
o simptica ao n- A estimulao eltrica do nervo tibial pos-
vel do trgono vesical terior realizada por meio da utilizao de apa-
e colo vesical porm, relho especfico conhecido pela sigla TENS (Es-
esta por meio do ner- timulao Neurolgica Eltrica Transcutnea),
vo hipogstrico (T11, com a qual se utilizam eletrodos de superfcie
T12, L1, L2). Os im- (Fig. 3).
pulsos nervosos trafe- Os eletrodos so posicionados lateral e
gam na medula pelos posteriomente ao malolo medial e na face me-
tratos corticoregulador Figura 1. Trajeto do ner- dial da perna, cerca de 10cm acima do malolo ip-
e sensitivo chegando vo tibial posterior. silateral. A conexo dos cabos entre o aparelho a
225
A regulagem estabelecida na frequncia

10hertz, largura de pulso de 200 a 250 milisse-
gundos. A intensidade regulada ao nvel mais
alto possvel, porm nunca capaz de gerar dor ao
paciente.
O tratamento com a estimulao eltrica
transcutnea do nervo tibial posterior dura 12 se-
manas e realizado duas a trs vezes por se-
mana, tendo cada sesso a durao de 20 a 30
minutos.
Contraindicao
Este um mtodo minimamente invasi-

Figura 3. Aparelho para estimulao eltrica vo, porm, est contraindicado em pacientes que
transcutnea TENS. apresentem perda da sensibilidade perifrica, le-
ses cutneas nas regies onde o eletrodo ser
os eletrodos feita de tal maneira que, o plo ne- posicionado ou prximo a ele, pacientes que te-
gativo no eletrodo prximo ao malolo e o positivo nham histrico de irritao cutnea ou dermatites
no eletrodo acima. O correto posicionamento dos de contato de fundo alrgico e portadores de mar-
eletrodos confirmado por meio da observao capassos antigos.
de contraes rtmicas de flexo do hlux (Fig. 4).
Consideraes
A estimulao eltrica transvaginal para

tratamento de desordens urinrias foi utilizada
por muitos anos, porm no um mtodo de fcil
aceitao pelas pacientes, podendo causar en-
fermidades vaginais devido m higienizao do
sistema, e custo superior ao PTNS.
A PTNS um mtodo de fcil acesso, bai-
xo custo e com bons resultados sendo, portanto
uma excelente opo para o tratamento da sn-
drome da bexiga hiperativa idioptica.
Figura 4. Posicionamento dos eletrodos.
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227
228
Tratamento Farmacolgico da Bexiga Hiperativa
Captulo XXI
Tratamento Farmacolgico da
Bexiga Hiperativa
Rodrigo Teixeira Siniscalchi (TiSBU-MG)
Mestre em Urologia Universidade Estadual de Campinas

Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajub MG.
Thais Figueiredo Palma
Farmacutica Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa

Fernanda Dalphorno (TEGO- SP)
Mdica Ginecologista
229
Rodrigo Teixeira Siniscalchi / Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno
230
Introduo mente a continncia1(C). O princpio do tratamen-

to da bexiga hiperativa consiste em bloquear os
Antes de discutirmos as modalidades de receptores muscarnicos (colinrgicos) e/ou esti-
tratamento farmacolgico da bexiga hiperativa mular os alfa adrenrgicos. Com isso, teramos a
faz-se necessrio conhecer o sistema de gradu- continncia urinria.
ao para recomendaes: Baseando-se neste princpio, diferentes
classes de frmacos foram estudadas ou propos-
A. As recomendaes foram baseadas tas para o tratamento dos sintomas de BH. Mui-
em um ou mais estudos de nvel 1. tos deles tm seu uso clnico baseado em resul-
B. O melhor nvel disponvel de evidncias tados de estudos abertos preliminares, ao invs
foi de nvel 2. de estudos clnicos randomizados. Essas drogas
C. O melhor nvel disponvel de evidncias podem ser eficazes em alguns pacientes, mas
foi de nvel 3. no em todos. Alm disso, elas possuem efeitos
D. O melhor nvel disponvel de evidn- colaterais que muitas vezes so a razo da inter-
cias foi inferior ao nvel 3 e incluiu opinio de um rupo do tratamento. Os principais efeitos des-
expert. tas drogas esto relacionados com sua falta de
especificidade pelos receptores da bexiga, como
Sendo os nveis de evidncias para estu- xerostomia e constipao intestinal. Porm h di-
dos de tratamento: versos outros frmacos que tiveram sua eficcia
Nvel 1. Estudo randomizado controlado comprovada em estudos clnicos e so recomen-
(RCT) que demonstrou diferena estatisticamente dados no tratamento da BH, seja como primeira
significativa em pelo menos um desfecho impor- escolha ou como alternativa para insucessos em
tante. tratamentos anteriores2(D).
Nvel 2. Um RCT que no preenche os cri-
trios de nvel 1. Anticolinrgicos
Nvel 3 Um estudo no-randomizado com
controles contemporneos selecionados por um Medicamentos anticolinrgicos foram uti-
mtodo sistemtico. Anlise de subgrupo de um lizados para relaxar a bexiga em pacientes com
estudo randomizado. urge-incontinencia, porm causando efeitos sis-
Nvel 4. Um estudo antes-depois ou srie tmicos indesejados, o que leva a necessidade
de casos (de pelo menos dez pacientes) com conde uma droga mais especfica para a bexiga. O
troles histricos ou controles retirados de outros receptor muscarnico M3 um alvo no desenvol-
estudos. vimento de drogas, por ser considerado o subtipo
Nvel 5. Srie de casos (de pelo menos responsvel pela contrao da bexiga.
dez pacientes) sem controles. Os anticolinrgicos bloqueiam, mais
Nvel 6. Relatos de casos (menos do que ou menos seletivamente, os receptores mus-
dez pacientes). carnicos. Normalmente se imagina que os
antimuscarnicos bloqueiam os receptores do
Para entendermos a ao dos frmacos detrusor, que so estimulados pela acetilcoli-
na bexiga e no msculo detrusor preciso rena, diminuindo a habilidade de contrao. No
lembrar a disposio dos receptores na parede entanto, os antimuscarnicos agem principal-
vesical e uretra. A parede vesical possui recep- mente na fase de enchimento da bexiga, dimi-
tores muscarnicos M1, M2 e M3, sendo que os nuindo a urgncia e aumentando a capacidade
receptores M3 esto em maior concentrao e da bexiga, e durante essa fase normalmen-
so especficos deste tecido. Estes receptores, te no h impulsos parassimpticos no trato
quando estimulados pela acetilcolina, provocam urinrio. Alm disso, os antimuscarnicos so
a contrao do msculo detrusor e o esvaziamen- antagonistas competitivos, e quando h uma
to vesical. J no colo vesical e uretra encontram- grande descarga de acetilcolina, como na mic-
se receptores alfa adrenrgicos. Estes receptores o, os efeitos das drogas diminuem, evitando
provocam contrao da musculatura do colo vesi- a reteno urinria. Em altas doses os anti-
cal, produzindo seu fechamento e consequente- muscarnicos podem levar reteno urinria,
231
Darifenacina
A Darifenaci-
na uma droga anti-
colinrgica com uma
afinidade pelo M3
maior do que os ou-
tros de sua classe,
como mostra a Figura
1. Sua ao diminui
a frequncia de con-
traes do detrusor e
aumenta a capacida-
de da bexiga. uma
amina terciria com
lipofilia moderada,
bem absorvida pelo
trato gastrintestinal e
metabolizada no cito-
Figura 1. Seletividade dos anticolinrgicos cromo P450. Desen-
volvida em formula-
mas no nas doses estabelecidas para bexiga o de liberao prolongada, permite dose nica
hiperativa 3(A). diria de 7,5mg e 15mg5(B).
Os antimuscarnicos podem ser dividi- Em comparao com placebo, pacientes
dos em aminas tercirias ou quaternrias, com que ingerem darifenacina apresentam mais even-
diferenas em lipofilicidade, carga molecular e tos adversos como xerostomia e constipao, que
tamanho. Atropina, tolterodina, oxibutinina, pro- aumentam de acordo com a dose. Outros even-
piverina, darifencina e solifenacina so aminas tos encontrados so: viso alterada, dispepsia e
tercirias, bem absorvidas no trato gastrintes- dor abdominal. Deve ser utilizada com cuidado
tinal, e teoricamente deveriam passar para o em pacientes com risco de reteno urinria. A
sistema nervoso central (SNC). Com uma alta darifenacina foi estudada em pacientes com BH
lipofilicidade, e molculas pequenas, aminas que apresentam urgncia urinria, mas nem to-
quaternrias como trospio e propantelina no dos apresentam incontinncia. Os benefcios da
so bem absorvidos, passam para o sistema darifenacina so menos confiveis nestes pacien-
nervoso numa quantidade limitada e tm baixa tes. Apesar de ter atingido vantagens estatsticas
incidncia de efeitos colaterais no SNC. Entre os em relao ao placebo, as mudanas absolutas
anticolinrgicos, oxibutinina, propiverina, toltero- so pequenas, em torno de uma mico por dia
dina e trspio tm altos nveis de eficcia e reco- a menos do que a diferena atingida pelo place-
mendao clnica e so muito utilizados hoje em bo. A ao seletiva da darifenacina no apresenta
dia, fazendo parte do nvel 1 de evidncia e grau grandes vantagens clnicas6(A).
dede recomendao4(A).
Os antimuscarnicos so os agentes mais Solifenacina
utilizados atualmente no tratamento de BH, po-
rm h uma falta de seletividade para a bexiga, O succinato de solifenacina um antimus-
e seus efeitos em outros sistemas podem causar carnico seletivo da bexiga, de dose nica diria,
eventos adversos que limitam sua utilidade. Teo- disponvel em 5mg e 10mg. Se a dose de 5mg
ricamente, podem ser obtidas drogas com seleti- bem tolerada, aumenta-se para 10mg. uma ami-
vidade, se os subtipos mediando a bexiga forem na terciria bem absorvida pelo trato gastrintesti-
diferentes, o que parece difcil. A instilao intra- nal, de meia-vida de aproximadamente 50 horas.
vesical seria outra soluo, porm uma prtica A eficcia e a segurana foram reportadas
limitada e desconfortvel. em quatro estudos clnicos controlados por place-
232
bo e multinacionais, de fase III, com a participa- nor nmero de interrupes no tratamento devido
o de 2800 pacientes. a eventos adversos. Causou diminuio da fre
Os estudos mostram que a dose diria de quncia e urge-incontinncia9(A).
solifenacina significativamente mais eficaz do
que o placebo na reduo de urgncia, inconti- Tolterodina
nncia, frequncia e noctria, e tambm aumenta
o volume por mico. Foram relatados eventos A tolterodina uma amina terciria rapi-
adversos de leves a moderados, e os resultados damente absorvida e extensamente metaboliza-
encontrados indicam o uso de solifenacina para da pelo citocromo P450. Seu metablito ativo tem
BH. Esta a primeira droga antimuscarnica que um perfil similar ao seu, o que contribui para seu
tem artigos publicados relatando melhoras em efeito teraputico. Tanto a tolterodina quanto seu
todos os sintomas principais de BH: frequncia, metablito possui meia-vida de duas a trs horas,
mas seus efeitos na
bexiga so mais dura-
douros do que o espe-
rado. Sua baixa lipofilia
diminui a entrada no
SNC, explicando a bai-
xa incidncia de efeitos
adversos cognitivos.
Apesar de no apre-
sentar seletividade por
subtipos de receptores,
tem maior seletivida-
de pela bexiga do que
pelas glndulas sali-
vares, sendo, portanto
seus efeitos adversos
menos importantes
do que sua eficcia
Figura 2. Incidncia e severidade de boca seca.
teraputica10(A).
urgncia, incontinncia e noctria. Outras publi- Apresentada em doses de liberao ime-
caes anteriores de outros agentes antimuscar- diata e liberao prolongada, esta ltima apresenta
nicos relataram melhoras em alguns, mas no em maiores vantagens em relao eficcia e tolerabi-
todos estes sintomas7(B). lidade, alm de maior adeso ao tratamento devido
posologia de uma dose diria. Ambas as formas
Trspio apresentam efeitos sobre a BH e se encontram, jun-
to com a oxibutinina, entre os medicamentos de pri-
Agente antimuscarnico derivado da atro- meira escolha no tratamento da BH10,11(A).
pina, foi aprovado recentemente na Europa.
uma amina quaternria com biodisponibilidade Brometo de Propantelina
menor que 10%. A expectativa de atravessar a
barreira hemato-enceflica numa quantidade li- uma amnia quaternria utilizada na
mitada e aparenta no causar efeitos cognitivos. dosagem de 7,5mg a 60mg, quatro vezes ao dia.
A meia-vida de aproximadamente 20 horas e a Seus efeitos anticolinrgicos so semelhantes
maior parte eliminada intacta pela urina (60%). aos da atropina. Entretanto, tem uma biodis-
No metabolizada no citocromo P450. No ponibilidade ruim quando utilizado por via oral.
apresenta seletividade por nenhum subtipo de re- Para aumentar a absoro deve ser tomado an-
ceptor muscarnico8(A). tes das refeies. Os efeitos colaterais so ob-
Em estudos clnicos o trspio mostrou-se servados, em graus variveis, em at 50% das
to eficaz quanto oxibutinina, porm com me- pacientes12(A).
233
Oxibutinina Outras Drogas
Oxibutinina uma amina terciria bem Hidroclorato de Diciclomina

absorvida no trato gastrointestinal, que so-
fre efeito de primeira passagem gerando di- uma droga com ao antimuscarnica
ferentes metablitos. Seu metablito princi- e relaxante muscular. geralmente utilizada em
pal, N-desetiloxibutinina (N-DEO) apresenta pacientes que no toleram os efeitos colaterais
propriedades farmacolgicas similares ao do da oxibutinina. Apesar de apresentarem menos
composto, porm em maiores concentraes efeitos colaterais, so tambm menos eficazes.
aps administrao oral, uma grande causa de A dose utilizada de 20mg, trs a quatro vezes
eventos adversos como xerostomia. Isso expli- por dia. Na ausncia de resposta clnica e efei-
ca a diferena entre a meia vida de duas horas tos colaterais, a dose pode ser aumentada at
da oxibutinina e a durao mais longa de seus 160mg/dia. No existe, no momento, informao
efeitos. Age inibindo os receptores M1 e M 3. cientfica que sustente sua utilizao clnica.
Apresenta uma eficcia comprovada e junta-
mente com a tolterodina, considerada uma Propiverina
droga de primeira escolha no tratamento da
bexiga hiperativa 3(A). A dose diria recomen- uma droga com ao anticolinrgica e
dada varia de 5mg a 15mg ao dia 13(B). Atu- antagonista do clcio. Trabalhos clnicos rando-
almente a formulao de liberao lenta tem mizados e controlados mostraram sua eficcia
mostrado diminuio da intensidade dos efei- como anticolinrgico para o tratamento da bexiga
tos colaterais 14(A). hiperativa3(A). Utilizada na Europa na dosagem
de 15mg duas a trs vezes ao dia como segunda
Oxibutinina Transdrmica droga de escolha aps a oxibutinina. Apresenta
menores taxas de efeitos colaterais.
A oxibutinina pode ser aplicada em formu-
lao transdrmica, mantendo a eficcia da for- Hidroclorato de Flavoxato
mulao oral e reduzindo os eventos adversos,
como mostra a Figura 2. Evitando o metabolis- Parece ter efeito como inibidor dos canais
mo heptico e gastrintestinal, seu metablito N- de clcio e tambm apresenta propriedade anes-
DEO (N-desetiloxibutinina) produzido em menor tsica local e inibidora da fosfodiesterase. Tem
quantidade evitando tais eventos. A nova formu- uma forte ao antiespasmdica e fraca ao
lao de oxibutinina transdrmica uma opo anticolinrgica. mais utilizado no tratamento
bem tolerada para tratar os sintomas de pacientes dos espasmos vesicais no perodo ps-operat-
com BH15(B). rio imediato. A dose recomendada de 100mg a
200mg, trs vezes ao dia. No existe, no momen-
Agonistas 3 to, informao cientfica que sustente sua utiliza-
o clnica.
Os receptores 2 so mediadores de
relaxamento da musculatura lisa, mas por Imipramina
estar em abundncia por todo o corpo, no
possvel obter seletividade. Os receptores Droga antidepressiva triciclica que tm
3 so tambm mediadores de relaxamento demonstrado efeito clnico no tratamento da be-
muscular, porm se encontram mais concen- xiga hiperativa. Na dose de 25mg a 75mg, uma
trados na bexiga o que pode permitir o desen- vez ao dia, tem como mecanismo de ao o efei-
volvimento de um tratamento mais seletivo to antimuscarnico e o bloqueio da recaptao de
para a bexiga hiperativa. Essa afinidade pelo serotonina e noradrenalina, que suportam sua
receptor deve gerar menos eventos adversos utilizao para o tratamento da bexiga hiperativa.
e maior adeso ao tratamento devido a tole- Embora estudos tenham demonstrado o efeito
rabilidade. Estudos atuais com o solabegron benfico desta droga16(A)17(B), eventos adver-
encontra-se em fase II. sos, principalmente cardiovasculares (hipotenso
234
postural em idosos e distrbios de conduo em dosagem possvel, a caso e eficcia no seja

crianas), tm limitado seu uso18(D). atingida, a sim utilizando uma dose maior, po-
dendo assim controlar a intensidade dos efeitos
Gabapentina adversos.
A gabapentina uma droga utilizada como Tomada Noturna

anticonvulsivante, mas apresenta propriedades
de controle de dor. estruturalmente relaciona- A possibilidade da tomada noturna tam-
da com o GABA (cido gama-aminobutrico), mas bm deve ser explorada, pois assim o pico de
no interage com seus receptores. No meta- concentrao plasmtica (e tambm de efeitos
bolizada em GABA nem em agonistas de GABA e adversos) se d durante o sono evitando a noc-
no inibe sua degradao. tria e a percepo dos efeitos adversos como a
Seu mecanismo de ao na dor neuropti- xerostomia, e consequentemente aumentando a
ca no bem esclarecido, mas devido a demons- aderncia ao tratamento.
traes de segurana e eficcia, considerada
como opo no tratamento de sintomas do trato Resumo
urinrio. J foi utilizada em pacientes com cistite
e agora usada em casos de urge-incontinncia A bexiga hiperativa uma condio de
e bexiga hiperativa. uma droga de escolha no alta prevalncia, que afeta milhes de pessoas
caso de BH reincidente. em todo o mundo, gerando desconforto, aumen-
Num estudo clnico (Kim et al., 2004)19, 31 tando os gastos com o tratamento e diminuindo
pacientes ingeriram gabapentina antes de dormir, a qualidade de vida dos pacientes. Por ter uma
em doses de 100mg, aumentadas para 3000 mg causa desconhecida, os tratamentos disponveis
ao longo do tratamento. A frequncia de mices visam o alvio dos sintomas e no a cura.
foi medida at 12 semanas, e houve um acom- As propriedades procuradas nos trata-
panhamento de um ano para os pacientes. A gamentos farmacolgicos at ento incluem a ha-
bapentina foi bem tolerada, e apesar de apenas bilidade de suprimir a atividade espontnea do
14 pacientes terem melhorado com gabapentina msculo detrusor, sem inibir as contraes neces-
via oral, pode ser considerada para alguns pa- srias para o esvaziamento voluntrio da bexiga.
cientes quando os outros tratamentos no foram Os tratamentos farmacolgicos dispon-
eficazes19(A). veis atualmente, alm de visarem o tratamento
dos sintomas, tm o desafio da reduo dos efei-
Aspectos Prticos tos adversos, uma grande causa da interrupo
do tratamento. Enquanto este desafio no ven-
importante lembrar certos aspectos du- cido muito importante que seja feito um escla-
rante a prescrio do medicamento ao paciente. recimento com todos os pacientes a respeito dos
Todos os pacientes devem ser advertidos sobre efeitos adversos para que eles estejam cientes e
a possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos no interrompam o tratamento.
e deve-se explicar que apesar disso a eficcia do A prioridade no momento o desenvol-
tratamento atingida e deve-se evitar que seu vimento de novos frmacos com menos efeitos
uso seja interrompido. adversos e maior tolerabilidade. Em paralelo
necessrio que as causas dessa condio se-
Titulao da Dose jam encontradas, para ento substituir a cura
sintomtica pela cura da doena em si. At en-
Para o controle dos efeitos adversos, to se deve escolher entre as opes dispon-
necessrio o ajuste individual da dosagem para veis a que melhor atende as necessidades de
cada paciente comeando-se com a menor cada paciente.
235
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236
Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal
Captulo XXII
Gilberto L. Almeida
Mdico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia,

Itaja/ Balnerio Cambori, SC, Brasil.
Sebastio Westphal
Mdico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itaja/ Balnerio Cambori,

Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Itaja, SC,
Mestre em Clinica Cirrgica - Universidade Federal do Paran.
237
Gilberto L. Almeida / Sebastio Westphal
238
Introduo cipalmente com os objetivos a serem alcanados

atravs da terapia. Estes objetivos devem ser
A Organizao Mundial da Sade (OMS) discutidos previamente ao incio do tratamento
define sade como sendo o estado de completo com o paciente, visto que se trata de uma doena
bem-estar fsico, mental e social, e no somen- baseada em sintomas e a definio de melhora
te a ausncia de enfermidade ou invalidez. A ou cura dependente da impresso subjetiva do
definio consta na Constituio da Assemblia paciente. Deve ser enfatizado que uma explica-
Mundial da Sade, adotada pela Conferncia Sa- o pormenorizada da doena, dos meios e ob-
nitria Internacional realizada em Nova York (19 jetivos do tratamento contribui significativamente
a 22 de junho de 1946). A Bexiga hiperativa (BH) para o controle dos sintomas. Uma interao pro-
uma importante sndrome do trato urinrio in- fissional-paciente fundamental para o sucesso
ferior, definida pela Sociedade Internacional de teraputico, especialmente o reforo positivo e a
Continncia (International Continence Society motivao, que devem ser abordados em cada
ICS) como urgncia miccional associada ou no consulta4. Ateno adequada a estes aspectos
incontinncia, e podem estar presentes noctria fundamental para educar o paciente quanto
e polacria1. A BH determina significativo impacto complexa natureza da BH e prepar-lo para com-
negativo na qualidade de vida de milhes de pes- preender o tratamento e seus resultados.
soas ao redor do mundo, podendo ocasionar re- Mltiplas intervenes tm comprovada
cluso e fuga do contato social. Ambos os sexos eficcia no tratamento dos sintomas da BH5. Uma
e todas as faixas etrias podem ser acometidos vez estabelecido o diagnstico, as terapias con-
por esta enfermidade2. servadoras constituem a primeira linha de opes
Pacientes portadores dos sintomas de BH entre as quais esto includas a reabilitao do
tendem recluso social, isolamento pessoal e assoalho plvico e a terapia comportamental. Em
muitas vezes podendo apresentar depresso. virtude da gnese dos sintomas da BH ser comu-
Noctria est associada perda da qualidade do mente multifatorial, a terapia multimodal pode ser
sono e insnia, o que afeta substancialmente a necessria2. O tratamento multimodal, associan-
qualidade de vida do indivduo2. Mulheres no pe- do drogas terapia comportamental, em mulhe-
rodo ps-menopausa esto expostas a maior ris- res produz melhores resultados que o alcanado
co de fraturas sseas por quedas em virtude da por ambas individualmente, principalmente se in-
urgncia miccional e noctria3. Os custos gerados continncia urinria associada5,6.
pela BH so provavelmente altos, porm no tem O tratamento multimodal pode incluir a
sido estudado sistematicamente o impacto finan- combinao de quaisquer das opes teraputi-
ceiro desta enfermidade. Nos Estados Unidos da cas a seguir:
Amrica, no ano de 1995, 26 bilhes de dlares
americanos foram gastos com incontinncia uri- Terapia Comportamental
nria, sendo a urge-incontinncia responsvel por - Re-educao higinico-diettica
importante proporo deste montante2. - Treinamento vesical
Diferentes reas da sade esto envolvi- Fisioterapia do assoalho plvico
das em seu tratamento, dentre elas destacam-se - Exerccios da musculatura do assoalho
urologia, ginecologia, geriatria, neurologia, pedia- plvico
tria e fisioterapia1. O tratamento multimodal, en- - Biofeedback
volvendo diferentes profissionais e muitas vezes - Eletroestimulao plvica
equipes multidisciplinares, tem sido proposto com Tratamento farmacolgico
bons resultados principalmente em casos refrat- Tratamento loco-regional
rios teraputica nica ou quando incontinncia - Neuromodulao sacral
associada. - Terapia intravesical
Uma adequada compreenso da doena Tratamento cirrgico
e das opes teraputicas disponveis de ex-
trema importncia para um resultado satisfatrio A resposta a determinado tratamento, a
do tratamento. O paciente e seus convivas de- necessidade de substituio ou a associao de
vem estar familiarizados com os sintomas e prin- outra teraputica ir depender da resposta inicial,
239
devendo ser individualizada e respeitando as par- pode obter melhora da incontinncia urinria em
ticularidades de cada paciente. at 15% dos casos e 50% dos sintomas relacio-
O tratamento conservador representa a nados bexiga hiperativa6. Essa tcnica geral-
primeira linha de opes para o manejo da bexiga mente suplementada pelos exerccios da muscu-
hiperativa, tendo como base a terapia comporta- latura do assoalho plvico, nos quais os pacientes
mental e a reabilitao do assoalho plvico6. aprendem a contrair esta musculatura quando na
presena de contrao involuntria ou alterao
Terapia Comportamental de posio (deitado-sentado ou sentado-ereto)
que resulte em urgncia ou urge-incontinncia1.
A terapia comportamental de extrema Dentre as tcnicas de controle da urgncia, des-
importncia para o tratamento da BH, visto que tacam-se o uso do dirio miccional, a contrao
fatores responsveis pela manuteno dos sinto- da musculatura do assoalho plvico e as tcnicas
mas podem ser eliminados atravs deste conjunto de relaxamento e distrao. H recomendao
de aes. Alm disso, a terapia comportamental para treinamento vesical no tratamento da BH em
pode atuar sinergicamente com outras formas de mulheres e idosos e para pacientes do sexo mas-
tratamento, melhorando os resultados. Sabe-se culino6.
que a terapia comportamental associada medi-
cao, em mulheres, produz melhores resultados Fisioterapia do Assoalho Plvico
que o alcanado por ambas individualmente6,7.
Inmeros fatores relacionados ao estilo A partir da constatao de que a estimu-
de vida dos indivduos desenvolvem papel posi- lao da musculatura plvica inibe a contrao
tivo ou negativo nas disfunes miccionais. Em- detrusora de modo reflexo, que se props o em-
bora no haja estudos capazes de estabelecer o prego dessa tcnica como modalidade teraputi-
verdadeiro impacto desses fatores da bexiga hi- ca para a BH. No h uma definio sobre o tipo
perativa, algumas evidncias sugerem benefcios e a sequncia dos exerccios a serem aplicados.
relacionados a intervenes no estilo de vida6,8. Sugere-se que devam ser executados em trs se-
Recomendaes sobre mudanas nos hbitos qncias de exerccios, com oito a 12 contraes
higinico-dietticos e nas atividades fsicas tm mximas de baixa velocidade, sustentadas por
sido preconizadas h muito tempo por profissio- seis a oito segundos cada, trs a quatro vezes
nais da rea da sade para portadores de disfun- por semana, por um perodo de 15 a 20 semanas.
es miccionais6. Esse treinamento deve ser assistido por um pro-
O consumo de vegetais, po e carne de fissional com conhecimento especfico na rea5,6.
frango diminui o risco de sintomas relacionados O tratamento multimodal, com exerccios para
com bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, assoalho plvico em conjunto com outras modali-
obesidade, tabagismo e diminuio da atividade dades de terapia comportamental, como o treina-
fsica so fatores de risco e devem ser evitados. A mento vesical e orientaes higinico-dietticas,
correlao entre ingesto de lcool e a maior inci- deve ser oferecido a mulheres com sintomas de
dncia de urgncia ou perdas urinrias no est BH6.
estabelecida, ainda, a maior ingesto de lquidos O Biofeedback pode ser utilizado como re-
no demonstra estar relacionada com a ocorrn- curso isolado, porm , habitualmente, aplicado
cia de bexiga hiperativa6. em conjunto com exerccios da musculatura do
O treinamento vesical (TV) inclui tcnicas assoalho plvico e treinamento vesical. O aspecto
de mico programada e mico imediata, sendo mais importante na seleo do paciente a moti-
seu objetivo a aquisio do controle da bexiga pela vao. O paciente deve ser capaz de compreen-
supresso das contraes detrusoras involunt- der o objetivo da teraputica e estar ciente de que
rias9. O uso da mico imediata tem aplicao os resultados esto diretamente relacionados ao
predominante em portadores de dficit cognitivo e tempo de tratamento5.
nos casos onde h assistncia de cuidadores que A eletroestimulao tem como objetivo
dem suporte sempre que manifestado o desejo reduzir a contratilidade detrusora por meio de
miccional pelo paciente. A base para o treinamen- estmulos eltricos aplicados via vaginal, anal ou
to vesical a utilizao do dirio miccional. O TV perineal. Os estmulos variam de uma nica apli-
240
cao a sesses dirias, em Tabela 1. Medicaes utilizadas no tratamento da bexiga hiperativa/

mdia, duas vezes ao dia, hiperatividade do detrusor
por at quatro meses6. Pode
Drogas Nvel de Grau de
ser til para ensinar aos pa- Evidncia Recomendao
cientes o uso adequado da
musculatura plvica (similar Antimuscarnicos
ao biofeedback) e estmulos Tolterodina 1 A
Trospium 1 A
de baixa frequncia podem
Solifenacim 1 A
inibir contraes detruso- Darifenacim 1 A
ras. No existe uma padro- Propantelina 2 B
nizao, nem tampouco Atropina 3 C
evidncias de que uma de- Drogas com Ao nos Canais da Membrana Celular
Bloqueadores dos canais de Clcio 2 D
terminada conduta seja ide- Drogas que abrem os canais de Potssio 2 D
al para todos os casos10,11. Drogas com Ao Mista
Recomenda-se a eletroes- Oxibutinina 1 A
timulao no tratamento da Diciclomina 1 A
BH em mulheres, pacientes Propiverina 3 C
Flavoxato 2 D
do sexo masculino e ido- Antidepressivos
sos6. Imipramina 3 C
Duloxetina 2 C
Tratamento Farmacolgico Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos
Alfuzosina 3 C
Doxazosina 3 C
Muitas drogas tm Prazosina 3 C
sido propostas para o tra- Terazosina 3 C
tamento da BH, porm fre- Tansulosina 3 C
quentemente fracassam Antagonistas Beta-Adrenrgicos
Terbutalina 3 C
devido baixa eficcia e/
Salbutamol 3 C
ou efeitos adversos signifi- Inibidores Da PDE-5a
cativos12. Algumas medica- sildenafila, tadalafila, vardenafila 2 B
es tm efeito prximo ao Inibidores Da Cox
placebo, enquanto outras Indometacina 2 C
Flurbiprofeno 2 C
se tornam proibitivas ao uso Toxinas
continuado em razo de Toxina botulnica (neurognica)d 2 A
seus efeitos colaterais. Ou- Toxina botulnica (idioptica)d 3 B
tra questo importante o Capsaicina (neurognica)c 2 C
elevado ndice de abando- Resiniferatoxina (neurognica)c 2 C
Outras Drogas
no de tratamento quando da Baclofenb 3 C
necessidade de uso prolon- Hormnios
gado, seja por intolerncia Estrognio 2 C
medicao ou pelo custo Desmopressinae 1 A
elevado13. COX, ciclooxigenase; PDE, fosfodiesterase; LUTS, sintomas do trato urinrio baixo;
O 4o International BH, bexiga hiperativa
Consultation on Incontinen- a (LUTS/BH masculina).
ce (ICI), 2008 Paris, esta- b Intratecal.
c Intravesical.
beleceu recomendaes d parede vesical.
clnicas para as drogas dis- e Noctria, risco de hiponatremia, especialmente em idosos.
ponveis para o tratamento Andersson et al., 200912
da BH12, tambm dispostas
nos guidelines da Associa- Enquanto as drogas antimuscarnicas
o Europia de Urologia mantm-se como a principal opo teraputica,
(EAU)14 (Tabela 1). outras linhas de tratamento esto sendo desen-
241
volvidas12. A oxibutinina e a tolterodina so as permanece por trs a sete dias. Nessa ocasio,
drogas mais conhecidas e estudadas atualmente, o paciente reavaliado; havendo uma melhora
ambas com comprovada eficcia nas formas de maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se
curta e longa durao. A formulao de liberao ao implante do estimulador definitivo no subcu-
prolongada e o adesivo cutneo de oxibutinina tneo. Estudos com seguimento igual e superior
so bem tolerados, mas todas as drogas anti- a dez anos tm demonstrado benefcios clnicos
muscarnicas podem apresentar efeitos adversos da neuromodulao sacral para pacientes porta-
em virtude do seu efeito anticolinrgico15. O efeito dores de urge-incontinncia, urgncia miccional e
dessas drogas na funo cognitiva deve ser leva- reteno urinria no-obstrutiva16. H evidncias
do em considerao em pacientes idosos, muitas para a recomendao do uso dessa tcnica no
vezes restringindo seu uso. Homens com sinto- tratamento da bexiga hiperativa refratria ao tra-
mas de BH associados hiperplasia benigna da tamento conservador16,17.
prstata podem se beneficiar do tratamento com A utilizao de terapia com drogas intra-
alfa-bloqueadores12. vesicais no tratamento da BH baseia-se na su-
Nenhuma das drogas antimuscarnicas posio de que pequenas fibras aferentes no-
comumente utilizadas (Darifenacim, fesoteradina, mielinizadas (fibrasC) seriam responsveis por
oxibutinina, propiverina, solifenacim, tolterodina um aumento da excitabilidade do detrusor. Em
e trospium) ideal como droga de primeira linha bexigas normais, o estmulo aferente do reflexo
para o tratamento de todos os pacientes portado- da mico conduzido principalmente por fibras
res de BH e hiperatividade vesical. O tratamento mielinizadas tipo A-Delta, enquanto as fibras
ideal deve ser individualizado, considerando co- C esto inativas. Em situaes como infeco
morbidades, interaes medicamentosas e perfil urinria e leso medular, as fibrasC tornam-se
farmacolgico das diferentes drogas14. ativas e h aumento do seu nmero17. Essa mo-
Futuras e promissoras linhas de pesquisa dalidade teraputica apresenta potenciais vanta-
em relao ao tratamento medicamentoso esto gens, sendo uma maneira fcil de atingir altas
sendo desenvolvidas, principalmente em relao concentraes da droga no detrusor sem apre-
a agentes antimuscarnicos mais seletivos, novas sentar elevada concentrao srica, e tambm
vias de administrao e medicaes que atuem propiciando que drogas que so efetivas na be-
especificamente na inervao sensorial do trato xiga, mas so inapropriadas para o uso sistmi-
urinrio inferior2. co, possam ser usadas com segurana. Embora
seja uma atrativa opo teraputica, ainda deve
Tratamento Toco-regional ser considerada como segunda linha de trata-
mento. Principalmente para pacientes refratrios
A neuromodulao tem por objetivo mo- ao tratamento oral convencional ou para aqueles
dular o arco reflexo sacral, o qual o respons- que apresentam intolerncia aos efeitos adver-
vel pelo controle da mico, pela via aferente. O sos sistmicos12.
objetivo aumentar a capacidade vesical e dimi-
nuir a urgncia, urge-incontincia e a frequncia Tratamento Cirrgico
urinria. Vrias tcnicas foram descritas, porm a
estimulao nervosa sacral representa o a moda- O tratamento cirrgico para BH refratria
lidade de primeira linha em termos de neuromodu- pressupe a falha de outras opes teraputicas
lao at o momento5. realizado atualmente por isoladas ou em associao. O paradigma da inter-
meio de um dispositivo, cuja implantao feita veno cirrgica tem sido alterado pelo crescente
geralmente em dois estgios. O primeiro consiste uso e pelos resultados promissores obtidos com
no implante de um eletrodo no forame S3, ligado a neuromodulao, tornando-se uma alternativa
a um estimulador externo, com objetivo de avaliar para os pacientes que no respondem s tcni-
a integridade dos nervos perifricos, a viabilida- cas menos invasivas ou quando estas no esto
de da estimulao e identificar o local ideal para disponveis5. Os objetivos do tratamento cirrgico
posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo so a preveno de infeces do trato urinrio,
um teste teraputico antes da implantao defini- preservao do trato urinrio alto e a melhora dos
tiva. O dispositivo de teste (estimulador externo) sintomas e se possvel continncia urinria.
242
Inmeras tcnicas tm sido descritas, Evidncias suportam a indicao de tera-

incluindo enterocistoplastia, ablao neural, re- pia multimodal utilizando fisioterapia do assoalho
servatrios urinrios entre outros, porm o se- plvico. Quando estratgias comportamentais,
guimento a longo prazo de muitas tcnicas ainda como exerccios do assoalho plvico, mico pro-
precisa ser avaliado. gramada, biofeedback e reeducao higinico-
Na atualidade, as indicaes cirrgicas diettica, so utilizadas em conjunto obtm-se
para tratamento da BH consistem de sintomas significativa reduo nos episdios de inconti-
severos refratrios a terapias conservadoras ou nncia verificados no dirio miccional23. Alguns
menos invasivas, ou quando estas se encontram estudos randomizados e controlados, envolven-
indisponveis ou no so toleradas2,5. do mulheres de meia-idade e abaixo de 75 anos
portadoras de urge-incontinncia e incontinncia
Tratamento Multimodal urinria mista, sugerem resposta positiva ao trei-
namento vesical e exerccios do assoalho plvico.
O impacto de cada terapia e a associa- Aproximadamente 70% das pacientes apresenta-
o entre elas tm sido avaliado em diversos ram reduo nos episdios de incontinncia em
estudos. Em estudo realizado para avaliao do dois a trs meses, porm a eficcia por tempo
efeito da combinao de terapia comportamen- mais prolongado requer maior anlise24,25,26. Em
tal, fisioterapia do assoalho plvico e biofeedba- contrapartida, a associao de eletroestimulao
ck, demonstrou-se significativa diminuio nos e exerccios plvicos no parece mostrarem be-
episdios de incontinncia, melhora na qualida- nefcio complementar sobre a realizao apenas
de de vida e maior satisfao com o tratamento de exerccios, quando estas modalidades foram
naquelas pacientes que receberam terapia mul- comparadas de modo individual e agrupadas em
timodal em relao quelas com teraputica ni- alguns estudos11,27.
ca. Esta diferena foi mantida durante trs meses Terapia comportamental, como exerccios
de seguimento18. Em outra anlise, a associao do assoalho plvico e treinamento vesical, so
de terapia comportamental e biofeedback pro- eficazes e podem aumentar os benefcios obtidos
porcionaram significativa reduo dos episdios com a terapia medicamentosa2.
de urge-incontinncia em pacientes com e sem A terapia comportamental, portanto, apli-
instabilidade detrusora ao estudo urodinmico19. cada a pacientes portadores de BH possui um
Evidncias cumulativas sugerem vantagem na fi- papel importante, capaz de controlar os sintomas
sioterapia intensiva, associando tcnica de biofe- com medidas simples, baratas e efetivas, em uma
edback, em relao a exerccios da musculatura proporo significativa desta populao. Alm
do assoalho plvico somente, especialmente nas disso, seu efeito sinrgico com outras formas de
pacientes com graus de incontinncia mais signi- tratamento nos leva a orientar as medidas com-
ficativos5. portamentais como forma inicial, no necessaria-
Ainda no so definitivas as evidncias do mente nica, de tratamento a todos os pacientes
sinergismo da associao do TV com a terapia com bexiga hiperativa.
medicamentosa, necessitando ensaios clnicos Burgio et al., em estudo randomizado, de-
randomizados para sua plena recomendao20. monstraram que terapia comportamental isolada
Entretanto, em estudo realizado avaliando-se te- obteve 57,7% de reduo nos episdios de incon-
rapia comportamental, oxibutinina e a associao tinncia, enquanto que no grupo com terapia com-
entre eles, houve maior reduo nos episdios de portamental associada oxibutinina at 88,5% de
urge-incontinncia com terapia multimodal com- reduo nos episdios de urge-incontinncia foi
parado a terapia medicamentosa isolada7. Ainda observado. Ainda, no grupo com oxibutinina isola-
controverso o efeito sinrgico da associao do da houve 72,7% de reduo da urge-incontinn-
treinamento vesical com exerccios da muscula- cia, atingindo-se at 84,3% quando se associou
tura do assoalho plvico20,21. Quando comparado fisioterapia do assoalho plvico7.
terapia comportamental a biofeedback, aplicados Vrios estudos tm tentado estabelecer
isoladamente, demonstrou-se que ambos apre- benefcios na associao de drogas para o trata-
sentam essencialmente a mesma magnitude so- mento da BH. Atualmente, o dogma de que os an-
bre a reduo dos episdios de incontinncia22. timuscarnicos so contraindicados na hiperplasia
243
benigna da prstata pelo risco de reteno urin- to. Pacientes portadores dos sintomas de BH
ria, vm sendo quebrado. Inmeros estudos tm tendem recluso social, isolamento pessoal
mostrados resultados satisfatrios com a associa- e muitas vezes depresso. A compreenso da
o de anti-muscarnicos a alfa-bloqueadores12. doena e das opes teraputicas disponveis
Alm disso, neste subgrupo de pacientes parece fundamental para educar o paciente quanto
haver benefcio dessa associao medicamento- complexa natureza da BH e prepar-lo para
sa terapia comportamental2. compreender o tratamento e seus resultados.
As evidncias atuais suportam a combi- A resposta a determinado tratamento, a neces-
nao de modalidades teraputicas para bexiga sidade de substituio ou a associao de ou-
hiperativa, incluindo-se terapia comportamental, tra teraputica ir depender da resposta inicial,
fisioterapia do assoalho plvico e tratamento me- devendo ser individualizada e particularizada a
dicamentoso como o tratamento com os melhores cada paciente. Mltiplas intervenes tm com-
resultados para pacientes de qualquer idade com provada eficcia no tratamento dos sintomas da
disfuno vesical manifestada por urgncia, fre- BH. As terapias conservadoras constituem a pri-
quncia miccional elevada e urge-incontinncia. meira linha de tratamento entre as quais esto
Esta generalizao, obviamente, leva em consi- includas a reabilitao do assoalho plvico e a
derao pacientes normais cognitivamente e mo- terapia comportamental. Em virtude da gnese
tivados para o tratamento5. dos sintomas da BH ser comumente multifato-
rial, a terapia multimodal pode ser necessria.
Resumo O tratamento multimodal, associando drogas
terapia comportamental, muitas vezes produz
A Bexiga Hiperativa uma enfermidade melhores resultados que o alcanado por ambas
complexa, com significativo impacto na qualida- individualmente, principalmente se incontinncia
de de vida e de, muitas vezes, difcil tratamen- urinria associada.
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245
246
Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia Urinria de Esforo
Captulo XXIII
Eletroterapia no Tratamento da Incontinncia

Urinria de Esforo
Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de So Carlos

Mestre em bioengenharia - USP
Doutora em cincias biolgicas - UNESP.
Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES,
rea de concentrao Interveno fisioteraputica na Sade da Mulher.
247
248
Introduo sobre os parmetros fsicos inerentes aos equipa-

mentos, bem como os mecanismos de interao
Incontinncia urinria de esforo (IUE) destes com o organismo, para que o profissional
o tipo mais comum de incontinncia urinria (IU) domine todos os aspectos que envolvem o trata-
que acomete cerca de 50% das mulheres com IU. mento com estes recursos e desta forma possa
definida como a queixa de perda involuntria de estipular tratamentos efetivos e seguros.
urina que ocorre quando a presso intra-abdomi- Os parmetros da estimulao eltrica
nal e, consequentemente, a presso intravesical podem influenciar nos limiares sensitivos e mo-
excede a presso de fechamento uretral mxima. tor dos pacientes, podendo afetar diretamente o
Neste tipo de incontinncia a perda de urina ocor- efeito teraputico. Neste contexto importante o
re durante esforos, como no exerccio, tosse, domnio total das variveis fsicas que envolvem
espirro, risada, saltar, caminhar, correr, pular e a eletroterapia, destacando-se:
levantamento de peso.
A etiologia da IUE caracteriza-se por ser Amplitude do pulso ou intensidade
multifatorial, sendo a causa mais comum disfun- Largura do Pulso
o dos msculos do assoalho plvico (MAP). Formas de Pulso
A funo normal dos MAP essencial na Resistncia Eltrica
manuteno apropriada da funo das vsceras Frequncia da Corrente
plvicas e na contrao perineal reflexa para a Modulaes
manuteno da continncia urinria, por meio de
adequado suporte bexiga e uretra, durante situ- A Amplitude do Pulso
aes que aumentam a presso intra-abdominal.
Nos ltimos anos, as intervenes no- A velocidade de fornecimento dos el-
cirrgicas da IUE vm ganhando maior destaque, trons, denominada fluxo de corrente, nos dada
apresentando bons resultados com baixo ndice pela amplitude do pulso, ou intensidade de cor-
de efeitos colaterais, alm de custo reduzido. rente aplicada. A unidade de corrente no sistema
Os recursos mais utilizados no tratamento SI o ampr (A), que corresponde ao fluxo de um
da IUE so exerccios do assoalho plvico, bio- Coulomb (C) de carga que passa por um ponto
feedback, cones vaginais, estimulao magntica durante um segundo, sendo utilizada na fisiotera-
e a estimulao eltrica neuromuscular (EENM). pia seus submltiplos: miliampre (mA), e A.
Trata-se um recurso teraputico conservador que 1mA = 10-3A
visa o fortalecimento da musculatura do assoalho 1A = 10-6A
plvico na tentativa de recuperar os mecanismos Como a corrente especifica a velocidade
de continncia urinria por meio de contraes com que a carga transferida, o produto da cor-
musculares eletricamente eliciadas. rente pelo tempo d a quantidade total de cargas
A eletricidade gerada dentro do corpo transferidas.
serve para controlar e operar nervos, msculos No tratamento da IUE com estimulao
e rgos. Essencialmente todas as funes e ati- eltrica a relao dose/dependente do estmulo
vidades do corpo envolvem de alguma forma ele- tambm deve ser levada em considerao, ou
tricidade, sendo que do ponto de vista da eletro- seja, a amplitude ou intensidade deve ser regula-
terapia o organismo humano pode ser entendido da no limite mximo de tolerncia, com aumentos
como formado por numerosos sistemas eletrolti- desta intra e inter-sesses.
cos, separados por membranas semipermeveis;
cada clula forma um condutor eletroltico1. A Largura do Pulso
Os fenmenos fsicos envolvendo eletri-
cidade vm sendo observados desde os tempos A estimulao percutnea ativa os recep-
antigos. Entretanto somente nos ltimos sculos tores sensitivos na pele, sendo que o desconforto
que os pesquisadores passaram a entend-los. e a dor resultantes podem frequentemente res-
Antes de discutirmos a eletroterapia, suas indica- tringir a eficcia da estimulao aplicada. Outros
es, bem como seus efeitos aplicados na incon- parmetros, alm da intensidade, desempenham
tinncia urinria de esforo, necessrio refletir um importante papel para o conforto do estmulo.
249
Os nveis de dor e sensaes desagradveis so Estudo realizado5 apontou que a largura

minimizados pelo uso de pulsos estreitos com fre- do pulso de 300s foi a mais aceita pelos indiv-
quncias elevadas. duos avaliados, independente da forma de pulso
Considera-se que pulsos inferiores a 50 utilizada, quando comparada com 50s, para ge-
microsegundos (s) so ineficazes para a ativa- rao do mesmo torque. A anlise dos parme-
o do nervo. Por outro lado, pulsos de durao tros de difcil interpretao devido natureza
superior a 500s so menos confortveis para o subjetiva das respostas sensitivas dos indivduos.
paciente2.
A largura da fase do pulso graduada em A Resistncia Eltrica
microssegundos (s) ou milissegundos (ms), e
nos indica o tempo de durao do pulso. A oposio ao movimento de eltrons atra-
O produto da amplitude pela largura da vs de um condutor denominada resistncia do
fase do pulso nos d a quantidade de energia condutor (R) e medida em Ohm ().
transportada. A relao destas duas grandezas, O primeiro ponto de resistncia para as
no que tange aos limiares nervosos, pode ser ob- terapias com corrente eltrica o eletrodo ou a
servada na Figura 1. Esta mostra que as diferen- interface eletrodo-tecido.
tes fibras nervosas respondem seletivamente aos No caso dos eletrodos cutneos e tam-
estmulos das correntes eltricas, uma vez que bm os intracavitrios, a resistncia pode ocorrer
as fibras de grande dimetro, responsveis pela pela m qualidade ou pelo uso inadequado.
inervao de certas estruturas sensoriais aferen- Quanto aos eletrodos cutneos de silico-
tes e fibras musculares, se despolarizam com in- ne-carbono seu uso constante, bem como mto-
tensidades de corrente inferiores s fibras de pe- dos de esterilizao pode causar alteraes nos
queno dimetro, tais como fibras aferentes para a ons carbono, os quais comprometero a eficin-
dor e nervos autnomos. cia do mesmo. Neste sentido h necessidade de
substituio peridica dos
100 mesmos pelo menos uma
90 vez ao ano. Alm da resis-
Amplitude do Pulso (mA)
80 tncia do prprio eletrodo,

70 a quantidade de gel entre
60
o eletrodo e a pele alm do
50
acoplamento, tambm po-
40 L. Doloroso
dem ser elementos de res-
30
L. Motor trio passagem da cor-
20
10
L. Sensitivo rente eltrica.
0 Apesar de existir
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 certo preconceito quanto
Largura da Fase do Pulso (s) estimulao eltrica intra-
Figura 1. Relao entre os limiares nervosos, relacionando a largura da fase cavitria para o tratamen-
do pulso (s) com a sua amplitude (mA). to da IUE, poucos estudos
relataram efeitos adversos
A amplitude dos pulsos necessria para como dor, desconforto, irritao vaginal e infec-
iniciar um potencial de ao maior quando os es.
pulsos so de pequena durao. O uso de um A EENM no tratamento da IUE relatada
pulso de longa durao pode minimizar a amplitu- como mais efetiva quando aplicada com eletro-
de necessria e a transferncia total de cargas o dos intracavitrios, sendo que geralmente bem
que diminui o risco de leso tecidual. tolerada, e para tanto existe uma explicao f-
A largura do pulso de aproximadamente sica, j que os indivduos que se submetem ao
200 microsegundos (ms) com 50 hertz(Hz) ine- tratamento no apresentam a sensao de for-
ficaz para estimulao motora3, j uma largura de migamento inerente s terapias com corrente
pulso de 300s mais confortvel que uma de eltrica, apenas a sensao da contrao mus-
1000s4. cular.
250
Entre os fatores determinantes da resis- equipamento, ao paciente. Variando-se o tama-

tncia eltrica do corpo humano tem-se a idade, o nho e forma dos eletrodos, existe a possibilidade
sexo, as taxas de lcool no sangue, o estado da de aplicao de altas intensidades de corrente ao
superfcie de contato (umidade), o contato etc. paciente, fato que deve ser cuidadosamente con-
Tecidos com resistncia eltrica menor trolado para que no ocorra desconforto.
como no caso de mucosas (100 /cm2 que bai- Na estimulao eltrica para o tratamento
xa se comparada com a pele seca que de cer- da incontinncia urinria de esforo os eletrodos
ca de 4000/cm2) conduzem melhor a corrente, tipo sonda so mais adequados por diversos fato-
e consequentemente resistncia passagem da res: a estimulao mais eficiente e confortvel,
mesma, e portanto a sensao menor. melhor acoplamento, no h necessidade de de-
pilao eficiente, bem como encontrar elementos
As Formas de Pulso fixadores eficientes, como no caso de eletrodos
cutneos.
As correntes utilizadas na prtica clnica
podem apresentar vrias formas de pulso dos Estimulao Eltrica Neuromuscular no
quais so decorrentes as suas denominaes. Tratamento da Incontinncia Urinria
As formas de pulso mais comuns so: triangular, Feminina
quadrtica, senoidal e contnua (galvnica).
A estimulao eltrica tem sido sugerida
A Frequncia da Corrente como modalidade teraputica para incontinn-
cia urinria por ser uma terapia efetiva e barata,
A frequncia definida como o nmero de sendo considerada um recurso valioso no trata-
ciclos emitidos por segundo. A sua unidade o mento da IUE8,9. A importncia desta modalidade
Hertz (Hz). teraputica ser a terapia primria de escolha foi
A EENM de baixa frequncia utilizada em apontada em estudo10, que relata a reduo da
estudos no ser humano, no so superiores a necessidade de interveno cirrgica em 56%
1000 Hz, situando-se abaixo da faixa de 100 Hz6. dos casos. Foi descrita pela primeira vez por Cal-
Os termos alta frequncia e mdia fre- dwell em 1963, que utilizou um eletrodo implanta-
quncia so definidos e utilizados similarmente do no tratamento da IUE. Essa forma de terapia
na literatura, quando aplicados as correntes el- apresenta taxas de sucesso com melhora dos sin-
tricas7. As correntes alternadas de mdia frequn- tomas de IU, variando de 6% a 90% e com ndices
cia, as quais variam de 1000Hz a 4000Hz, podem de cura variando de 30% a 50%11.
promover a contrao muscular, quando modu- A EENM promove contrao dos MAP,
ladas em baixa frequncia. A frequncia mxima contribuindo para uma forma de treino de fora
de despolarizao depende do perodo refratrio e resistncia muscular, aumentando o nmero de
absoluto, sendo que a sua durao depende da unidades motoras ativadas, a frequncia de exci-
velocidade de conduo da fibra nervosa. tao (adaptao neural) e hipertrofia muscular.
A frequncia tambm interfere no limiar Esses benefcios alcanados promovem con-
sensitivo, sendo que as maiores desencadeiam trao forte e rpida desses msculos que iro
percepes menores, uma vez que altas frequn- comprimir a uretra, aumentando a presso uretral
cias apresentam resistncias menores passa- e prevenindo a perda de urina durante aumento
gem da corrente eltrica. abrupto na presso intra-abdominal. A muscula-
tura do assoalho plvico forte e com bom funcio-
Eletrodos namento constitui um suporte estrutural para a
bexiga e a uretra9,12,13.
A estimulao eltrica por meio de eletro- Duas formas de terapia com estimulao
dos cutneos um procedimento teraputico no eltrica dos MAP so descritas: crnica ou aguda.
invasivo, mesmo para os eletrodos tipo sonda que A estimulao crnica liberada abaixo do limiar
so considerados intracavitrios. sensorial, durante longos perodos como algumas
Os eletrodos tm como funo bsica horas por dia, por vrios meses. Na estimulao
transmitir a corrente, que est sendo gerada no aguda, os estmulos so de intensidade submxi-
251
ma, de forma intermitentemente, por curtos pero- que o nmero de unidades motoras recrutadas
dos de tempo (15 a 30 minutos), durante quatro a proporcional ao incremento da amplitude da cor-
seis semanas, podendo se estender de trs a cin- rente. Alm disso, tem menor resistncia e so
co meses, na qual a frequncia semanal de trata- consideradas mais confortveis.
mento varia de duas a trs vezes. Os parmetros Atualmente os parmetros da EENM na
fsicos so modificados e variam de acordo com teraputica da IUE ainda no esto completamen-
diagnstico clnico14,15. te padronizados, embora existam muitos estudos
O efeito seletivo da EENM para o trata- clnicos prospectivos, cegos ou duplos cegos e
mento da IU alcanado com parmetros espe- aleatrios, principalmente em virtude da diversi-
cficos, sendo que esses variam dependendo do dade dos protocolos de interveno e critrios de
tipo de IU16. avaliao.
Tendo em vista o principal fator etiopato-
gnico da IUE, desejvel que a estimulao el- Precaues e Orientaes Gerais
trica promova uma contrao muscular tetnica
com frequncias em torno de 50Hz17. Evitar o uso da EENM: na presena de:
Frequncias entre 50Hz e 100Hz, bem
como a alta amplitude ou intensidade (acima de Processo infeccioso ou soluo de conti-
25mA) so requisitos importantes para se ob- nuidade;
ter sucesso de pelo menos 50% dos casos de Gravidez (embora no fundamentado,
IUE18. deve ser considerado);
Na IUE as correntes mais utilizadas so as Neoplasias na regio ou prximo a re-
alternadas e bipolares que reduzem ou eliminam gio envolvida no tratamento;
o risco de dano tecidual, os pulsos quadrados ati- Durante a menstruao (higiene);
vam otimamente fibras nervosas e as correntes Constrangimento ou desconforto exces-
interferenciais evitam problemas de resistncia sivo;
da pele e os pulsos intermitentes reduzem a fadi- Prolapso genital;
ga muscular14. Dispositivos intrauterinos com compo-
A corrente de estimulao deve ser libera- nentes metlicos (possibilidade de irritao).
da em trens de pulso, conhecidos como taxa de
ciclo, em que o perodo off deve ser igual ou maior No existe fundamentao para a no
do que o perodo on, para prevenir fadiga das fi- utilizao em portadores de marca-passos atu-
bras musculares. Taxas de ciclo de 1:2, 1:3 e 2:5 ais, pois alm de fisicamente ser improvvel que
tm sido usadas. a corrente aplicada em uma regio to distante
Estudos encontraram aumento significati- possa chegar at o equipamento (resistncia el-
vo da presso perineal nas mulheres que utiliza- trica), estes dispositivos so blindados. Da mes-
ram estimulao eltrica com corrente de MF (du- ma forma, no se justifica contraindicar o uso da
rante trs semanas) e BF (durante 12 semanas), EENM (cutnea ou intracavitria) em indivduos
respectivamente, quando comparada a EENM portadores de osteossnteses metlicas no qua-
com corrente placebo18,19. dril e membros inferiores.
A EENM de baixa frequncia definida
entre 10Hz e 1000Hz. Porm, na prtica clnica, Orientaes
as frequncias teraputicas so mais restritas,
permanecendo na faixa de 10Hz a 100Hz. As lar- A aplicao da EENM deve ser efetuada
guras de pulso ideais variam de 300s a 500s, em posio ginecolgica ou litotomia;
tornando-se assim mais agradveis e efetivas A manipulao dos eletrodos deve ser
para ativao motora, necessitando de energia de feita com luvas cirrgicas;
ativao moderada. A EENM de mdia frequn- Utilizar gel estril e em pequena quan-
cia encontra-se entre 1000Hz e 4000Hz e quantidade visando facilitar a introduo do eletrodo
do modulada em baixa frequncia (50Hz) produz intracavitrio;
contraes similares contrao voluntria por Utilizar sempre eletrodos devidamente
recrutarem as fibras do tipo I e tipo II, uma vez esterilizados.
252
A amplitude da corrente deve ser sufi- urinria por meio de contraes musculares ele-
ciente para uma contrao efetiva, ou seja no li- tricamente eliciadas. Os parmetros da estimu-
miar mximo de tolerncia. lao eltrica podem influenciar diretamente o
Razo temporal Ton/Toff mnima de 1:2 efeito teraputico. Neste contexto importante o
inicial. domnio total dos variveis fsicas que envolvem a
Uso de sondas intracavitrias so mais eletroterapia. Embora os parmetros teraputicos
efetivas, em sesses de 20 a 30 minutos, de duas no estejam padronizados, muitos estudos prove-
a trs vezes por semana. nientes de revistas indexadas que abordam sobre
Frequncias de 50Hz a 100Hz so suge- o assunto so bem planejados, aleatrios e contro-
ridas para a IUE. lados, fundamentando a eficcia desta forma de in-
terveno teraputica, que, portanto est baseada
Resumo em abordagem lgica sustentada por evidncias
vlidas. Quanto aos parmetros, as correntes de
A estimulao eltrica neuromuscular no mdia frequncia so mais agradveis, e quando
tratamento da incontinncia urinria de esforo modulada em baixa frequncia (50Hz) produzem
um recurso conservador que visa o fortalecimen- contraes similares contrao voluntria.
to da musculatura do assoalho plvico, na tenta-
tiva de recuperar os mecanismos de continncia
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254
Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinncias Urinrias
Capitulo XXIV
Biofeedback Aplicado ao Tratamento das

Incontinncias Urinrias
Aparecido Donizeti Agostinho
Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de

Medicina de Botucatu UNESP.
Adriane Bertotto

255
Aparecido Donizeti Agostinho / Adriane Bertotto
256
Introduo ra do assoalho plvico (MAP), em especial, dos

msculos elevadores do nus. As estruturas s-
Os resultados obtidos e a virtual inexis- seas da pelve, interligadas por fibras musculares
tncia de efeitos colaterais significativos torna- lisas, pelos ligamentos e pelas condensaes das
ram o tratamento conservador opo inicial para fscias, juntamente com a musculatura estriada
parcela pondervel dos portadores de perdas do assoalho plvico sustentam a bexiga e a ure-
urinrias. O biofeedback (BF) faz parte do arse- tra, fechando a pelve e apoiando as vsceras em
nal do tratamento conservador em programas posio vertical. O suporte anatmico da juno
de reabilitao do assoalho plvico (PRAP) po- uretrovesical responsvel pela manuteno da
dendo ser empregado no tratamento da incon- posio intra-abdominal do colo vesical e parte
tinncia urinria de esforo (IUE), incontinncia importante nos mecanismos responsveis pela
urinria mista (IUM) e na hiperatividade vesical. continncia urinria1,2. Em condies normais a
Os objetivos com a utilizao do BF so captar MAP auxilia no fechamento da uretra para im-
a atividade dos esfncteres, assoalho plvico e/ pedir a perda urinria. Quando contrada, inibe o
ou da bexiga e torn-la perceptvel ao paciente. detrusor por meio de reflexos espinais e supra-
Aps obter conscincia da disfuno seu porta- espinhais e relaxa ao sinal de contrao vesical
dor dever encontrar a resposta adequada ao quando a mico desejada3. O influxo somtico
problema e repetir os ensaios corretos at tornar e autonmico mantm a funo do trato urinrio
automtica a resposta desejada. inferior e permite o uso do BF para melhorar a
funo alterada. Os msculos pubococcgeos fa-
Princpios e Racional para o Uso do zem parte dos elevadores do nus e podem ser
Biofeedback no Tratamento da IU palpados a cerca de 3cm de profundidade a partir
do intrito vaginal. Este grupamento muscular re-
Biofeedback ser definido como um gru- cebe inervao motora de S2 a partir do nervo pu-
po de procedimentos teraputicos que utilize ins- dendo que tambm inerva, mais superficialmente,
trumentos para medir e retroalimentar o paciente os esfncteres anal e uretral externos e so utiliza-
com informaes sobre atividades autonmicas dos no tratamento com auxlio do BF.
e/ou neuromusculares na forma de sinais de re- O fortalecimento da MAP e sua contra-
troalimentao auditivos ou visuais. No sero o forte, rpida e coordenada em resposta ao
discutidos os cones vaginais e o BF simples re- aumento da presso abdominal determinam o fe-
presentado pelo reforo positivo prestado pelo chamento uretral e a manuteno da continncia
terapeuta quando o paciente executa o exerccio pelo aumento da presso intrauretral; pela com-
adequadamente. Neste caso, embora eficiente presso da uretra contra a snfise pbica e, final-
para a maioria dos pacientes, o resultado e a ava- mente, pelo impedimento da descida da uretra e
liao da contrao so subjetivas e pouco repro- colo vesical durante o esforo e exerccios4. Adi-
dutveis. Quando se utilizam tcnicas de BF, pro- cionalmente, a contrao vigorosa da MAP permi-
cessos fisiolgicos normalmente inconscientes te, voluntariamente, ativar ou inibir o desencadea-
so apresentados ao paciente e ao terapeuta. O mento reflexo da mico.
sinal obtido a partir do parmetro fisiolgico que O uso do BF pode ser justificvel com base
se deseja observar, registrado de forma quan- em vrios argumentos. Um nmero expressivo
titativa e utilizado para ensinar e obter o resulta- de mulheres no sabe contrair voluntariamente a
do teraputico especfico. Especificamente para MAP aps instruo verbal e, portanto, para con-
o tratamento dos distrbios neuromusculares do firmar a contrao adequada desta musculatura
assoalho plvico, o BF uma prtica em que se necessrio o exame digital pela palpao da vagi-
utiliza reforo positivo ou negativo para permitir na5. Para parcela pondervel das pacientes, que
que haja maximizao da contrao do assoalho tem conscincia deste grupamento muscular e
plvico e sua ativao voluntria e eficiente du- sabe executar eficientemente sua contrao, esta
rante condies de aumento sbito da presso pode ser a forma utilizada para o incio do trata-
abdominal ou urgncia miccional. mento conservador do assoalho plvico. Porm,
O BF deve ser considerado mtodo au- para pacientes com fraqueza muscular acentuada
xiliar na reabilitao das funes da musculatu- ou ausncia de propriocepo fundamental o fe-
257
edback apropriado. Aspecto no menos importan- lar ou apresentar intensidade de contrao muito
te a tendncia observada em muitas mulheres baixa. Estas pacientes podem se beneficiar do BF
de tentar compensar a fraqueza da MAP com a utilizado com o intuito de resgatar a conscincia
utilizao de musculatura acessria, abdominal corporal e/ou acelerar a obteno de resposta ao
ou gltea, que no acrescentam eficcia ou pio- tratamento7. Em relao s expectativas, pacien-
ram a incontinncia. tes com IU grave e expectativa de cura podem
O ensino verbal dos exerccios de Kegel ser frustradas com a terapia. Por outro lado, em
pode levar a manobras que promovem inconti- geral, pacientes com IU leve a moderada ficaro
nncia em at 49% das pacientes5. Nos casos satisfeitas com o tratamento.
de incontinncia urinria de urgncia (IUU), as
contraes dos msculos abdominais, glteos Utilizao do Biofeedback na Reabilitao
e adutores para tentar impedir a perda urinria Uroginecolgica
aumentam a presso intra-abdominal, pioram os
sintomas e, por mecanismo de condicionamento, Em sua aplicao clnica o BF permite de-
aumentam a sensao da urgncia, contribuindo monstrar ao paciente seu controle motor da MAP,
para a perda urinria e potencializando a fisiopa- iniciando assim a reeducao por meio da retroa-
tologia da IUU6. Adicionalmente, com o aprendi- limentao visual ou auditiva gerada pela electro-
zado errneo no h melhora do controle vesical miografia (EMG), ou pela posio ou fora que se
e a paciente perde o estmulo para realizar um tra- est gerando em tempo real (por exemplo, medi-
tamento potencialmente til no futuro6. Para este da por um dinammetro acoplado ao BF)8. A EMG
subgrupo de pacientes o uso de mtodos de BF uma forma de avaliao reprodutvel e que pode
pode melhorar os resultados por meio de proces- predizer de maneira consistentes determinadas
so de aprendizagem cognitiva, com seleo dos variveis clnicas relacionadas ao funcionamento
msculos plvicos a serem fortalecidos. Por meio da MAP, sendo o mtodo preciso para mensurar
de registros obtidos a partir de eletrodos vaginais a integridade neuromuscular9.
ou retais, o paciente observa em um monitor as O BF e a EMG so ferramentas que pro-
reaes musculares e sua intensidade e estimu- piciam a medio, avaliao e tratamento de dis-
lado a executar os exerccios corretamente. funes neuromusculares, sendo obtida a capta-
o da ativao mioeltrica da musculatura que
Seleo dos Pacientes para Realizao de traduzida como o tempo de disparo da fibra mus-
Biofeedback cular e no especificamente como fora muscular.
As informaes captadas na tela de BF podem
Os portadores de perdas urinrias devem ser identificadas pelo terapeuta e o paciente e
ser avaliados clinicamente e investigados para a representam fenmenos fisiolgicos ou fisiopa-
determinao da causa da incontinncia que pode tolgicos relacionados s disfunes muscula-
advir de inmeras condies mdicas, psiquitri- res que devem ser tratadas. Quando ocorre uma
cas e cirrgicas. Uma vez indicado o tratamento contrao muscular normal, as fibras musculares
conservador, a obteno do dirio miccional e o das unidades motoras despolarizam-se e logo
exame fsico direcionado capacidade proprio- repolarizam-se, produzindo um distrbio eltrico
ceptiva e fora da MAP, por meio do toque bidigi- local no msculo. Neste evento ocorre entrada
tal ou perinemetro, fundamental. Certas carac- de ons sdio para dentro da clula e a sada de
tersticas podem ser teis durante o processo de potssio. So essas correntes, denominadas de
escolha dos pacientes para a terapia com BF. A potencial de ao, que sero propagadas pelas
motivao, o status mental e a determinao das membranas nervosas e musculares, modificando
expectativas so fundamentais para o sucesso a concentrao inica e produzindo a diferena
da terapia. O tratamento pode ser utilizado para de potencial eltrico. Este potencial eltrico trans-
todas as pacientes com indicao de tratamen- mitido atravs da fibra nervosa denominado
to conservador, porm sua maior indicao est de impulso nervoso e ser captado por meio de
para o subgrupo de pacientes com IU e dficit da eletrodos colocados sobre a pele, intracavitrios
conscincia da MAP, incapacidade de contrair ou ou por meio de agulhas inseridas no msculo. O
relaxar voluntariamente este grupamento muscu- distrbio eltrico registrado , ento, a soma de
258
todos os potenciais de ao produzidos pelas fi- msculos periuretrais e perianais e desenvolver

bras musculares ativadas. Com isso, a amplitude o controle voluntrio desta musculatura estriada
do BF EMGs est relacionada ao nmero de uni- esqueltica.
dades motoras recrutadas e distncia das fibras 2. Avaliar e normalizar o tnus de repouso,
musculares ativadas10. A unidade que ser obtida proporcionando treinamento correto da MAP, com
no BF por EMGs o microvolt (v). o intuito de aumentar a eficincia da contrao e
Para entendermos a base da reabilitao resistncia deste grupamento muscular.
da MAP, conveniente revisar os tipos e a funo 3. Aumentar a percepo sensorial, bus-
das fibras musculares que estaro envolvidas no cando a especificidade das fibras musculares.
potencial de ao descrito acima: 4. Reconhecer e evitar a contrao dos
Tipo I. Fibras de cor vermelha que apre- msculos acessrios (reto-abdominais e glteos).
sentam grande resistncia fadiga e alta con- 5. Dar ao fisioterapeuta a retroalimenta-
centrao de mitocndrias. Seu metabolismo o exata da condio de treinamento proposto
aerbico e dispem de excelente suprimento san- ao paciente.
guneo para realizar a contrao e manter a sus-
tentao muscular. Acessrios e Configuraes dos Equipamentos
Tipo IIa. Fibras pardas, intermedirias com
parte do metabolismo aerbico e apresentando boa Para utilizar o BF como terapia indis-
concentrao de mitocndrias sendo adaptadas para pensvel obter informaes acerca do modo de
realizar a contrao fsica sustentada. funcionamento dos equipamentos e a funo dos
Tipo IIb. Fibras de cor branca, adaptadas seus acessrios. Todos os equipamentos apre-
para a contrao rpida, com baixa concentrao sentam a mquina (hardware), acessrios como
de mitocndrias e metabolismo por meio da gliclise sensores ativos ou passivos, eletrodos, fio terra
anaerbica. A vascularizao pobre, com baixa re- e o programa (software) inserido no computador.
sistncia e desenvolvimento de fadiga rapidamente. Na escolha e utilizao das rotinas de tratamento
Sua contrao fsica e curta. deve-se programar o equipamento e verificar as
Quando se produz a contrao muscular a estruturas descritas a seguir:
primeira fibra a ser recrutada a do tipo I, sendo 1. Configurar o tempo de trabalho e re-
especfica para o treino de resistncia, logo aps, pouso de acordo com o objetivo do tratamento
as fibras tipo IIa, sendo que estas fibras so alta- e baseado na fisiologia e especificidade da fibra
mente treinveis para contrao fsica ou susten- muscular.
tada. Por ltimo, a fibra IIb apresenta especificida- 2. Configurar o limite superior, que est rela-
de para contrao fsica ou rpida. cionado ao ganho ou sensibilidade (deve-se sempre
Em contraponto ao BF com EMG, o biofe- avaliar o nvel mximo de contrao para configurar
edback pressrico no identifica o sinal mioeltri- esse parmetro). Na EMG o limite inferior sempre
co do potencial de ao, porm, capta a ativao zero. No pressrico, o zero ser vinculado ao valor
pressrica da MAP em milmetros de mercrio e que foi calibrado ou a sonda de presso.
permite o recrutamento dos tipos de fibras muscu- 3. Delimitar a linha de limiar de trabalho
lares que se deseja fortalecer e capacitar durante (threshold) que geralmente ser 50% do limite
a terapia. superior configurado, porm na dependncia do
Relacionado fisiologia da fibra muscu- tipo de treinamento que se quer realizar, feed-
lar, o tratamento por meio do BF centrado no back positivo, a meta deve ficar acima da linha
treinamento da MAP, buscando o reconhecimen- de threshold e feedback negativo, a meta de trei-
to, a ativao, o fortalecimento e coordenao namento ou relaxamento se encontra abaixo da
dos movimentos, sendo fundamentais o estudo threshold.
anatmico, biomecnico e a avaliao funcional 4. Posicionamento dos eletrodos corre-
do assoalho plvico, permitindo a deteco dos tamente. O fio terra deve ser posicionado prefe-
parmetros e alteraes existentes. Inicialmente, rencialmente sobreposto as estruturas sseas.
torna-se importante traar os objetivos, que em No pressrico, se for somente utilizada sonda de
linhas gerais so: presso, sem eletrodos abdominais, no h ne-
1. Capacitar o paciente a identificar os cessidade de fio terra.
259
5. Posicionamento e acoplamento dos ele- Modos de Treinamento com o Biofeedback8

trodos de superfcie e intracavitrios.
.Atividade progressiva do msculo fraco
Os eletrodos mais utilizados no BF por EMG
so os superficiais e os intracavitrios. Geralmente, .
(uptraining) feedback positivo
Diminuio da atividade de um msculo
os eletrodos superficiais so mais aceitos pelos pa-
cientes e produzem menos interferncia e artefatos.
Porm, como a MAP so profundos, os eletrodos
.
muito tenso (dowtraining) feedback negativo.
Reeducao neuromuscular facilita-
o dos msculos desejados e impedir a utiliza-
intracavitrios apresentam maior eficcia na capta-
o do potencial de ao. Alguns cuidados devem
ser tomados quando se trabalha com eletrodos de
.
o de msculos antagonistas.
Relaxamento.
superfcie tais como a tricotomia do local em que o Os equipamentos de BF, em sua maioria,
eletrodo ser acoplado, a limpeza da pele com l- trazem protocolos de avaliao e tratamento pr-
cool e a utilizao de eletrodos novos, evitando-se definidos, facilitando a prtica clnica e permitin-
a produo de artefatos e rudos durante o trabalho do a sua utilizao de maneira similar por vrios
com o equipamento. servios, gerando parmetros semelhantes e
Os eletrodos intracavitrios vaginais e que podem ser usados em pesquisas multicntri-
anais devem ser preferencialmente, de uso per- cas ou criados de acordo com a necessidade do
sonalizado e sempre bem lavados, desinfectados atendimento, vinculadas ao diagnstico mdico,
ou esterilizados por estarem em contato direto diagnstico cintico-funcional e aos objetivos de-
com secrees vaginais e anais, devendo ser terminados para os pacientes frente fisiologia
utilizados com uma quantidade pequena de gel miccional e muscular.
neutro. A captao do potencial eltrico gerado
pelas fibras musculares realizada por meio de Mtodos de Avaliao e Tratamento
anis metlicos que devem ser posicionados ade-
quadamente sobre a musculatura a ser trabalha- Geralmente so utilizados protocolos de
da para permitir a identificao do sinal na tela. tnus de base ou de repouso, de contrao volun-
Adicionalmente, o contato com as mucosas, que tria mxima, de contraes fsicas, contraes
so cavidades midas, permite facilmente o des- fsicas sustentadas e de resistncia. Alguns equi-
lizamento dos eltrons pelos canais e a perda do pamentos mais modernos apresentam tambm a
sinal registrado na tela. Observam-se nas Figuras avaliao da curva de fadiga em tempo real no
1a e 1b, os eletrodos utilizados na reabilitao do prprio BF, sem haver a necessidade de recorrer
assoalho plvico e musculatura acessria abdo- EMG de superfcie.
minal e o fio terra em estrutura ssea.
Figura 1a. Sondas intracavitrias anais e Figura1b. Eletrodos de superfcie abdominais em oblquo exter-
vaginais (Axtim Frana). no , Direito e fio terra sobre estrutura ssea (crista ilaca ante-
rior) Sensor de superfcie e fio terra Miotool 400 MIOTEC.
260
Tnus de Base ou Repouso se mantm muito baixo pode relacionar-se in-

continncia urinria e prolapsos e, quando ele-
O Tnus de repouso (Fig. 2) pode ser ava- vado, dificuldade de esvaziamento vesical, de
liado e utilizado para tratamento em vrias postu- evacuao e dispareunia.
ras, com o paciente deitado, sentado ou em p,
na dependncia da postura que deve ser traba- Protocolo de Contrao Voluntria
lhada e levando em considerao as posturas Mxima (Fig.3)
antigravitacionais, em que h tendncia do tnus
aumentar.
Figura 3. Canal 1 demonstra a contrao voluntria

mxima da MAP em protocolo de 5 seg. de contrao
Figura 2. Avaliao do tnus de repouso durante 60 e 3 seg. de relaxamento (protocolo de fadiga) e o
segundos. A linha de baixo representa o sinal canal 2, a contrao dos retos abdominais associada
eletromiogrfico e a linha acima o threshold em (Tela Biotrainer Miotec).
50% do limite superior.
As escalas de avaliao podem variar de Neste protocolo, o pico mximo de con-
acordo com o equipamento utilizado, porm o t- trao do paciente avaliado (valor em torno de
nus considerado normal geralmente est em tor- 25v de acordo com Glazer11. A seguir, o threshold
no de 2v11. Infelizmente, ainda no possvel configurado em 80% do pico mximo identifica-
afirmar com base cientfica que nveis prximos a do. Esta configurao permite o trabalho com as
zero estejam relacionados hipotonia e, acima de fibras IIa e IIb que tm por caractersticas apre-
2v, hipertonia. Porm, na prtica clnica as al- sentar fadiga rpida, com frequncia mais alta e
teraes observadas podem ser correlacionadas menor magnitude de contrao. Nesse protocolo
s avaliaes funcionais do assoalho plvico que importante a deteco da curva de fadiga do
foram realizadas previamente por meio do teste paciente, que til na avaliao da eficcia do
bidigital e palpao. treinamento da MAP e deve cair em torno de 25%
O tnus de repouso pode ser trabalhado ao final, em relao s trs primeiras contraes.
em posturas de relaxamento buscando desenvol- Neste protocolo pode-se tambm, avaliar o tempo
ver o feedback negativo ou downtraining8. Neste de subida e tempo de descida da contrao e a
caso a linha de meta (threshold) estabelecida coordenao do movimento.
um pouco acima do tnus de repouso do paciente
(que foi avaliado previamente) e objetiva-se, por Protocolo de Fibras Fsicas:
meio da tcnica de relaxamento das fibras mus-
culares do assoalho plvico (alongamento) asso- Este protocolo baseia-se na avaliao e
ciada respirao diafragmtica, que ela se man- no trabalho das contraes rpidas ou rpidas
tenha abaixo da linha de meta (threshold). sustentadas da MAP. Em funo da alta fatiga-
O tnus de repouso alterado pode deter- bilidade das fibras fsicas, o tempo de repouso
minar a sintomatologia do paciente. Quando este deve ser configurado para ser o dobro ou o tri-
261
plo do tempo de contrao. Pode-se avaliar em culdade de relaxamento ou fatigabilidade muscu-

tela de 15 seg., o pico mximo da contrao em lar. Estes protocolos so bastante importantes na
microvolts ou milmetros de mercrio, o nmero IUU, realizando o movimento muscular rpido ou
de contraes realizadas nessa tela e o tempo de sustentado, buscando o relaxamento reflexo do
subida e descida e a coordenao do movimento detrusor.
(Figura 4a e 4b). Pode-se observar tambm, se
h aumento do tnus de repouso durante o rela- Protocolo de Fibras de resistncia
xamento muscular entre as contraes, sugerindo (endurance) (Fig. 5)
a existncia de incoordenao do movimento, difi-
Figura 5. Canal 1. protocolo de resistncia com 10

seg. de contrao e 10 seg. de relaxamento da MAP.
Observa-se que a linha de threshold delimita o limite
que a paciente deve atingir e manter a contrao.
Figura 4a. Canal 1. Avaliao em tela de 15 seg. Observa-se a presena de picos e vales no pico
Fibras fsicas no tempo e coordenao de subida e de contrao. No canal 2, observa-se a entrada da
descida; pico mximo de contrao. Observa-se o musculatura acessria durante as contraes (Tela
tnus de relaxamento ao final ou recuperao (Canal Biotrainer Uro Miotec).
1). No canal 2, musculatura acessria (abdominais).
Objetiva o recrutamento das fibras do tipo
I, ou de sustentao e resistncia. Essas fibras
possuem a propriedade de ter freqncia de con-
trao mais baixa e grande magnitude, por isso,
utiliza-se um percentual do pico mximo das fibras
fsicas. Pode-se iniciar com 25% do pico mximo
e aumentar a intensidade progressivamente com
a ressalva de que o tempo de repouso deve ser
o mesmo do tempo de contrao. Utiliza-se para
a avaliao do paciente, o Kegel test, ou teste
da tela de 10 seg. para obteno do parmetro
de tempo de sustentao de contrao da MAP,
podendo-se chegar at 30 seg. de contrao sus-
tentada. Observar a presena de picos e vales
que podem representar o potencial de ao das
fibras musculares em tempos diferenciados ou o
cross-talking, que ser a captao do registro da
ao de musculaturas parasitas ou acessrias na
Figura 4b. Protocolo de fibras fsicas em contraes contrao da MAP. Por exemplo, manter a sus-
sustentadas de 3 seg. (Tela Biotrainer-Miotec). tentao utilizando em determinado momento, os
262
glteos. Este protocolo tem grande importncia e fadiga do assoalho plvico que se est tratando,
no tratamento da IUE, tanto feminina (sem leso bem como a patologia e a idade do paciente. Adi-
esfincteriana intrnseca) quanto no prostatecto- cionalmente, o tratamento conservador frequente-
mizado, determinando a melhora no suporte das mente multimodal, com a associao de exerccios
vsceras plvicas com a elevao da resistncia da MAP, medicamentos e/ou eletroestimulao. O
da MAP e, adicionalmente, no auxlio do fecha- leitor deve ficar atento a estas limitaes.
mento uretral durante os esforos.
Para o sucesso da terapia, particularmen- Incontinncia Urinria de Esforo e Mista
te nas portadoras de IUE importante que os pro-
tocolos apresentados sejam utilizados em todas Quando so avaliados programas de re-
as posturas, inclusive as anti-gravitacionais e que abilitao do assoalho plvico possvel afirmar
simulem situaes de vida diria. Os testes de que estes so eficazes no tratamento da IUE e su-
esforo e de relaxamento devem ser realizados periores ao no tratamento ou placebo12. Porm,
nas diversas posturas durante a utilizao do BF, no geral, a despeito(ao contrrio?) das vantagens
dando ao paciente, a noo exata do seu controle tericas da utilizao do BF como adjuvante no
muscular e esfincteriano. tratamento da IUE por meio de PRAPs vrios au-
tores obtiveram resultados similares com e sem
Resultados com a utilizao de biofeedback o uso do BF13. Em reviso de literatura publica-
da recentemente foram identificados 13 trabalhos
A anlise dos resultados com base em evi- prospectivos, com randomizao, em que os au-
dncias cientficas e a determinao por nvel de tores compararam um PRAP com ou sem a adi-
evidencia extremamente difcil. Os protocolos de o de BF para o tratamento de IUE ou IUM11.
tratamento (tempo de durao, nmero de exer- Dos 13 trabalhos, sete demonstraram superiori-
ccios por dia, superviso do terapeuta e o tempo dade estatstica significante dos programas que
de seguimento) so muito variveis impedindo a utilizaram BF e seis no identificaram melhora
comparao adequada dos trabalhos publicados. adicional. conveniente ressaltar, porm, que
Geralmente, o recomendado de duas a trs ve- em nenhum trabalho o programa com exerc-
zes por semana, num total de 30 minutos. Porm, cios isoladamente foi superior ao tratamento
tudo depende da condio muscular, propriocepo com BF.
Tabela 1. Estudos randomizados recentes para tratamento da IUE
(PRAP sem BF e com biofeedback)11
Autor/ano No Protocolo Seguimento %curadas/ melhoradas Favorvel Observaes

PRAF Com BF
Aukee et al., 2004 35 16 home BF 1 ano 53 69 Ns

19 PRAP
Aksac et al., 2003 50 20 PRAF
(palpao 8 semanas BF > fora
digital) muscular
20 BF com BF
10 controle
sem PRAF
Morkved et al., 2002 94 Por 6 meses At 1 ano 50 69
(10 contra-
es/3xx/dia) Ns
Pages et al., 2001 40 20 PRAF e
20 BF
Por 4 semanas 12 semanas 96 100 BF > fora
(mais 2 meses muscular
exerc. domici- com BF
liares)
263
Na tabela 1 so apresentados resulta- cia) foram divididas em trs grupos: BF, PRAP e
dos obtidos com o uso do BF auxiliando o PRAP. folheto de orientao com auto-ajuda. Os resulta-
Dumoulin et al.,12 em reviso sistemtica da lite- dos na queda dos episdios de IU foram similares
ratura avaliaram os resultados de seis ensaios nos trs grupos, porm as pacientes nos grupos
com delineamento adequado e que procuraram BF e PRAP ficaram mais satisfeitas com a evolu-
esclarecer a eficcia dos programas de reabilita- o do tratamento. Ao trmino do trabalho cinco
o muscular no tratamento da IU. Nestes traba- pacientes do grupo auto-ajuda optaram pelo tra-
lhos ficou evidente a grande heterogeneidade da tamento com BF e passaram de 54,2% de redu-
amostra no que se refere ao tipo de IU, ao proto- o nos episdios de IU para 73,4% aps o BF16.
colo de tratamento e forma de avaliar e inter- Os achados tm importncia clnica e atestam a
pretar o resultado da terapia. Nos casos de IUE, variabilidade individual dos pacientes em relao
existe chance 17 vezes maior de cura ou melhora ao processo de aprendizagem nos programas de
aps fortalecimento da MAP do que os controles. reabilitao do assoalho plvico. Parcela ponde-
Por outro lado, nas mulheres com hiperatividade rvel das pacientes pode se beneficiar de proces-
do detrusor com ou sem IUE confirmada urodi- so mais simples de ensino, parcela ter melhores
namicamente, a chance de cura ou melhora com resultados ou exclusivamente se houver grande
MAP de 2 a 2,5 vezes. A probabilidade de pa- interao com o terapeuta ou por meio da utiliza-
cientes com IUE exclusiva desejarem tratamen- o de aparato tecnolgico (BF).
to subseqente ao PRAP foram 12 vezes menos
provvel do que as controles enquanto que em Incontinncia Urinria na Mulher
mulheres com hiperatividade do detrusor (com ou
sem IUE associada) as chances eram cerca de 3 Os exerccios com o intuito de fortalecer
a 3,5 vezes maiores de procurar tratamento adi- a MAP so mais eficazes que o no tratamento,
cional. Na maioria dos casos de cura os ensaios placebos ou controle inativo na terapia de mulhe-
recrutaram mulheres mais jovens. Adicionalmen- res portadoras de IU (Esforo, urgncia ou mista).
te, os dois ensaios com maiores efeitos tiveram A anlise dos dados, em conjunto, sugere (dados
durao mais longa (trs e seis meses contra 8 no confirmados em ensaios especficos) que o
semanas)12. tratamento pode ter resultados mais favorveis
Como referido anteriormente os resulta- (melhora e cura) em pacientes mais jovens (at
dos so melhores em portadoras de IUE em re- 60 anos) e com programa supervisionado por pelo
lao s de IUU ou Mista, contudo pode haver menos 12 semanas12. O BF permite a obteno de
vis porque mulheres mais idosas tm proporo alguns requisitos fundamentais para a eficincia
maior de IUU ou IU mista14. do programa que incluem a aprendizagem e con-
trao correta dos grupamentos musculares e a
Bexiga hiperativa inexistncia de contrao de msculos acessrios.
O suporte e a motivao fornecidos pelo terapeuta
Em relao ao tratamento da bexiga hipe- melhoram os ndices de aderncia e, por conse-
rativa existem controvrsias acerca do benefcio guinte, o sucesso do tratamento. Apenas com a
da adio de BF aos PRAP e no evidncias for- aprendizagem correta, que permite a melhora da
tes para seu uso rotineiro. Wang et al. Observaram sintomatologia, e o reconhecimento do progresso
melhora significante com a adio de BF quando na terapia podem elevar as chances de sucesso.
as pacientes foram avaliadas por meio do Kings O BF til para a obteno dos requisitos bsicos,
Health Questionnaire em relao s tratadas ape- aumentando os ndices de sucesso dos PRAPs e
nas com exerccios (p=0,03). Subjetivamente as encontrando sua principal aplicao para o sub-
taxas de cura/melhora da bexiga hiperativa fo- grupo de pacientes com dficit na capacidade de
ram de 50% com o BF e 38% sem a adio de reconhecer a MAP e exercit-la adequadamente17.
BF (P=0,56)15. Por outro lado, Burgio et al.16 no
obtiveram resultados superiores com a adio de Incontinncia Urinria no Homem
BF ao PRAP (com orientao digital) na reduo
dos episdios de IU. Neste trabalho portadoras de De acordo com as diretrizes publicadas
IUU ou IUM (com principal componente de urgn- pela Associao Europia de Urologia e Socieda-
264
de Internacional da Continncia o tratamento con- O PRAP com BF pode ser iniciado antes
servador a primeira opo para homens porta- da cirurgia para melhorar as taxas de continncia,
dores de IU, aps avaliao apropriada. Faz parte porm aps um ano no houve diferena signifi-
da terapia conservadora, alm do PRAP, o uso cativa nas taxas de incontinncia entre os grupos
de medidas comportamentais como reeducao que utilizaram ou no o PRAP19. Portanto, no h
vesical, mico pelo relgio, reduo da ingesto dados conclusivos acerca do momento ideal para
de fludos e de irritantes vesicais (caf, por exem- iniciar o tratamento, especificamente, para o incio
plo). Porm, no h evidncias baseadas em da- pr ou ps-operatrio da terapia. A despeito dos
dos para estas recomendaes ou padronizao benefcios tericos, em duas revises Cochrane
destas tcnicas comportamentais. que focaram terapias com PRAP (BF assistida)
no foram identificadas evidncias significativas
Incontinncia Ps-prostatectomia de melhora dos resultados com o uso do BF. Na
metanlise de Hunter et al20, no foram encontra-
Com o advento do PSA e o aumento do n- das evidncias significativas de que a estimula-
mero de casos de cncer da prstata diagnostica- o eltrica funcionasse mas este estudo mostrou
dos em estdio precoce houve aumento expressi- algum benefcio em pacientes tratados com pro-
vo da indicao de prostatectomias radicais e, por grama de exerccios e BF20. A combinao de fi-
conseguinte, de sua complicao mais temida, a sioterapia e duloxetine determinou resultados me-
IU. Homens que desenvolvem IU no ps-operat- lhores no curto prazo comparados com uma das
rio da prostatectomia so tratados, habitualmente, duas terapias utilizadas isoladamente (Nvel de
por meio de mtodos conservadores no primeiro evidncia 1 Grau de recomendao A). MacDo-
ano. A observao de que ocorre melhora espon- nald et al19 revisaram onze trabalhos prospectivos
tnea ou com o auxlio de mtodos conservado- com um total de 1028 homens que realizaram
res da maioria dos portadores de IU restringe a programa de exerccios para o tratamento a IU
indicao cirrgica para casos de perdas urinrias ps-prostatectomia19. Todos os trabalhos conta-
excepcionalmente graves nos primeiros 12 meses ram com grupo controle. Os resultados demons-
de ps-operatrio. Para IU precoce, ps-prosta- traram que o uso de programa de exerccios sem
tectomia, terapias no invasivas como o PRAP e BF eram melhores do que no fazer PRAP em
o BF so recomendados, embora no haja dados acelerar o retorno continncia. Homens tratados
inequvocos para dar suporte a estas recomenda- com BF e PRAP tambm obtiveram continncia
es. Contudo, a IU traz problemas significativos mais precocemente, em um a dois meses aps
para a qualidade de vida e as incertezas relacio- a PR, do que homens sem PRAP. Dentro de trs
nadas persistncia das perdas aps um ou dois a quatro meses no houve diferena significante
meses da retirada do cateter so significativas e nas taxas de continncia entre os dois grupos. BF
determinam sofrimento no negligencivel. A ofer- associada ao PRAP no foi mais efetivo que ins-
ta de tratamento ativo importante para a maioria trues orais ou escritas.
dos pacientes que vislumbram a possibilidade de
interferir na evoluo do distrbio. Concluses
Resultados PRAP com biofeedback Os resultados obtidos em revises siste-

mticas devem ser interpretados com cautela pela
Existem problemas relevantes com os tra- limitao da qualidade dos estudos avaliados.
balhos publicados at o momento em relao PRAP, com ou sem BF parece apressar o retorno
eficincia dos PRAP com ou sem BF da IU. Na continncia mais rapidamente do que no usar
maioria dos estudos no h grupo controle, alea- programa de exerccios. A eficcia global difcil
torizao da amostra, padronizao da terapia e de avaliar, dada a variabilidade entre os regimes
a prpria definio de continncia e incontinncia de tratamento e as limitaes metodolgicas da
varivel ou obscura18. Quando no se utiliza o maioria dos ensaios. Desafios futuros incluem
BF no h certeza de que os msculos recrutados avaliar o protocolo ideal de exerccios (nmero de
para a atividade so os requeridos ou se o treina- repeties, tempo de durao, intervalo de reali-
mento eficaz. zao) e o momento ideal de incio, antes ou aps
265
a PR. Com base na evidncia obtida para todos dem ser recomendados18. Tratamento adicional
os pacientes precocemente aps remoo do ca- com duloxetine pode ser til para ajudar o suces-
teter, exerccios (Nvel de evidncia 2 Grau de so precoce (Nvel de evidncia 1 Grau de reco-
recomendao B) supervisionados com BF po- mendao A)18.
Biofeedback aplicado ao tratamento das Incontinncias Urinrias
Incontinncia Urinria
Avaliao Clnica

Indicao de tratamento conservador
Avaliao bidigital / digital / perinemetro

Dficit de propriocepo, incapacidade de contrair, relaxar ou intensidade de contrao baixa da MAP

Biofeedback EMG ou pressrico
(com protocolos de acordo com o tipo de incontinncia urinria)
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267
268
Aplicaes da Toxina Botulnica nas Disfunes Miccionais
Captulo XXV
Aplicaes da Toxina Botulnica nas

Disfunes Miccionais
Jos Carlos Truzzi
Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo

Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Sade
Consultor para Urologia na Amrica Latina Diviso Teraputica BOTOX Allergan.
269
Jos Carlos Truzzi
270
Introduo de modo sucinto, uma vez que tambm so par-

te no contexto das disfunes miccionais.
Produzida pelo Clostridium botulinum,
uma bactria anaerbia identificada pela primei- Apresentaes da Toxina Botulnica
ra vez h mais de duzentos anos, a neurotoxina
botulnica considerada a mais potente toxina Ao contrrio de medicamentos qumi-
biolgica existente. A estrutura de cadeia dupla cos, produtos biolgicos no so equivalentes.
unida por pontes dissulfeto tem peso molecular Mudanas na sua sntese podem no ser de-
150kDa e recebeu a agregao de macromo- tectveis pela tecnologia analtica atual, mas
lculas de protenas que conferiram-lhe o peso detectadas pelo sistema imunolgico individual
molecular total de 900kDa na formulao da to- e esta imunogenicidade aos biofrmacos pode
xina botulnica (TB) BOTOX, a primeira a ser acarretar srias consequncias clnicas. Os pro-
comercializada. A TB BOTOX obteve sua apro- dutos biolgicos apresentam diferentes ndices
vao pela agncia regulatria americana FDA de ao teraputica, o que reflete em diferentes
(Food and Drug Administration) em 1989 para perfis de segurana e eficcia. A toxina botul-
uso em oftalmologia. Foi ainda na dcada de 80 nica tem ao local, sendo que a sua difuso,
que a TB passou a compor o grupo de opes potncia do efeito e tempo de durao est dire-
teraputicas em Urologia. Permaneceu de modo tamente relacionada formulao especfica de
quiescente por aproximadamente 15 anos, sen- cada toxina.
do que a partir de 2000 com sua indicao de Existem sete tipos distintos da neuroto-
aplicao direta no detrusor para tratamento da xina botulnica, designados com letras de A a G.
bexiga hiperativa ocupou de modo progressivo Somente as toxinas A e B so disponveis para
um espao importante no cenrio cientfico e uso clnico3.
clnico urolgico1. Entre 2000 e 2008, mais de Na maioria das publicaes tem sido
trezentos artigos cientficos foram indexados na utilizado BOTOX, de tal modo que as doses e
literatura internacional sobre uso da TB em uro- efeitos esto baseados nesta toxina especfica.
logia. A grande fora motriz nesse mbito foi o A toxina BOTOX tem peso molecular 900kDa
crescente interesse pela Sndrome da Bexiga e apresentada na forma de p liofilizado a v-
Hiperativa. A existncia de um grande hiato en- cuo depositado no fundo do frasco. Cada frasco
tre o tratamento primrio clssico da sndrome contm 100 unidades/5ng de TB e deve ser con-
com anticolinrgicos orais, associados ou no a servado em freezer com temperatura inferior a
terapia comportamental e o tratamento cirrgico seis graus negativos, ou em refrigerador de 2C
para os casos refratrios, a cistoplastia de au- a 8C. Sua restituio deve ser feita com soluo
mento (geralmente a enterocistoplastia), gerou salina 0,9% e aps a mistura, pode ser mantida
um campo propcio para o emergente uso da TB. por at 24 horas em refrigerador de 2C a 8oC.
A introduo da TB no armamentrio Outras toxinas botulnicas do tipo A en-
teraputico da bexiga hiperativa foi o evento contram-se disponvel no mercado. Dysport
de maior impacto neste segmento da Urologia, uma TB tipo A, de origem inglesa, com peso
podendo ser considerado como divisor de uma molecular 700kDa a 900kDa apresentada em
era. Em um curto espao de tempo o elevado frascos com 500U. At o momento no foi esta-
interesse cientfico despertado pelos resultados belecida uma dose de equivalncia nica entre
favorveis dessa modalidade teraputica con- Dysport e BOTOX nos estudos clnicos com be-
duziu a pesquisas bsicas que promoveram um xiga hiperativa e mesmo frente a outras doenas
melhor conhecimento do mecanismo de ao da nas quais estes medicamentos foram utilizados.
TB e da fisiopatologia da doena2. Os trabalhos A toxina chinesa (Prosigne) apresen-
clnicos tiveram impacto direto na prtica clni- tada em frascos com 100U composto com gela-
ca. Neste captulo sero enfocados os principais tina, dextrane e sacarose, o que potencialmente
aspectos do uso clnico da TB em bexiga hipera- aumenta sua antigenicidade. A toxina botulnica
tiva. Ao final, algumas indicaes mais recentes alem (Xeomin) possui 100U por frasco e tem
do uso da TB em urologia, como a Cistite Inters- um peso molecular 150kDa. A coreana (Neuro-
ticial e Hiperplasia da Prstata sero abordados tox) com peso molecular 900kDa e apresenta-
271
Jos Carlos Truzzi
es em frascos de 100U, tem como chamariz a de 100 unidades de BOTOX, distribudos em

no necessidade de refrigerao para ser con- quatro pontos (nas posies 12, 3, 6 e 9 horas)
servada. Os estudos clnicos em bexiga hiperati- ao redor da uretra masculina e em dois pontos
va com estas ltimas trs toxinas (Xeomin, Pro- laterais na uretra feminina.
signe e Neurotox) so exguo o que no nos O relato inicial de uso de toxina botulnica
permite uma avaliao crtica sobre seu uso. no esfncter uretral de autoria de Dykstra et al.,
O nico representante da toxina do tipo em 19885. Os autores realizaram a injeo de 80
B o Miobloc. Seu uso em urologia ficou restri- a 240 unidades de BOTOX distribudos ao redor
to a estudos de casos resistentes s toxinas do da uretra de 11 pacientes portadores de leso ra-
tipo A. Apresenta um efeito transitrio de eficcia quimedular e dissinergia detrusor-esfincteriana.
restrita, o que limita sua aplicao cotidiana4. A aplicao foi feita por via perineal, ou transure-
tral de acordo com o grupo de estudo. Obtiveram
Aplicaes Clnicas da Toxina Botulnca como resultado uma reduo de 146ml no volu-
me residual, decrscimo de 27cmH2O na pres-
Dissinergia Detrusor Esfincteriana so uretral e cinco de sete pacientes obtiveram
melhora da disreflexia autonmica. Outros estu-
Pacientes com dissinergia detrusor es- dos com portadores de dissinergia detrusor es-
fincteriana cursam de modo frequente com gra- fincteriana demonstraram a eficcia do mtodo
ves elevaes da presso intravesical, o que os na reduo da presso uretral mxima e do volu-
predispe a refluxo vesicoureteral, formao de me residual. A diminuio da presso detrusora
divertculos vesicais, dificuldade da drenagem pode ocorrer tempos aps a obteno de uma
ureteral e em casos mais graves, hidronefrose e reduo importante da presso uretral. Deve ser
insuficincia renal. Embora a realizao de pro- considerado, no entanto, que a hiperpresso ve-
cedimentos cirrgicos para ampliao da capa- sical fruto no apenas do fator obstrutivo pro-
cidade vesical seja alternativa usualmente mais movido pelo esfncter uretral, mas tambm da
aceita, um grupo de pacientes, no est apto prpria hiperatividade detrusora.
realizao do cateterismo vesical intermitente. A aplicao esfincteriana da toxina bo-
Nestes casos a esfincterotomia uretral passa a tulnica tambm foi reportada em casos de hi-
ser uma alternativa interessante para promover pocontratilidade detrusora, na qual os pacientes
a proteo do trato urinrio superior. podem obter um melhor esvaziamento vesical
Diferentes formas de abordagem foram por meio de manobra de Valsalva. o caso de
desenvolvidas para promover a reduo da re- portadores de leso raquimedular infra-sacral,
sistncia uretral, entre elas: a esfincterotomia esclerose mltipla acontrtil, ou outras disfun-
cirrgica aberta ou a endoscpica, a resseco es neurognicas que acarretam um mau es-
radical da prstata, a rizotomia dorsal, o im- vaziamento vesical por ausncia, ou dficit de
plante de stent uretral. Uma grande maioria dos contrao detrusora1.
procedimentos descritos tem carter definitivo e
acarretam um ndice considervel de complica- Bexiga Hieperativa e Hiperatividade
es, como hemorragia, fstulas, estenose ure- Detrusora Neurognica
tral, migrao, ou calcificao do stent1. A aplica-
o esfincteriana da toxina botulnica representa Em 2000, foram publicados os resulta-
uma alternativa temporria esfincterotomia, dos iniciais obtidos com a aplicao de 200-300
com rpida realizao, facilidade tcnica e baixo unidades de BOTOX na bexiga de lesados me-
ndice de complicaes. A ao da toxina botu- dulares por um grupo da Sua6. A melhora nos
lnica no msculo estriado esfincteriano uretral parmetros urodinmicos capacidade vesical,
no difere daquela descrita para outros grupos presso detrusora mxima e volume de desen-
musculares esquelticos. cadeamento das contraes vesicais involunt-
A injeo da TB no esfncter pode ser exe- rias foi muito expressiva. A partir de ento, uma
cutada tanto por via perineal guiada por eletro- srie de outros estudos foram realizados com
miografia, como por via transuretral, com auxlio a administrao de toxina botulnica na bexiga
de cistoscpio. A dose atualmente preconizada com o objetivo de reduzir a hiperatividade detru-
272
sora e seus efeitos adversos sobre o trato urin- cilidade no direcionamento e sequenciamento
rio inferior e superior, alm de promover a conti- das punes vesicais. Em contrapartida apre-
nncia urinria e melhora da qualidade de vida. senta uma limitao administrao na parede
Em 2004, um estudo multicntrico europeu com anterior prxima base da bexiga. Atualmente
relato dos primeiros 200 casos de uso de BO- a maioria dos servios utiliza o volume total de
TOX em pacientes portadores de hiperatividade 30ml sendo que em cada ponto aplicado 1ml
detrusora neurognica obteve a marca de 73% (30 pontos) (Fig. 1). A aplicao trigonal acarreta
de continncia urinria, sendo que 28% haviam
descontinuado o uso de anticolinrgicos em ava-
liao 12 semanas aps a aplicao da toxina.
Do ponto de vista urodinmico, a capacidade
vesical havia apresentado um ganho de 54%, a
presso detrusora mxima havia cado pela me-
tade e o volume em que iniciavam as contraes
vesicais involuntrias aumentado de 236ml para
387ml. Com 36 semanas de evoluo, houve re-
duo no ganho dos parmetros urodinmicos,
mas ainda mantinham valores melhores que os
apresentados previamente ao uso da toxina7.
O primeiro estudo controlado do uso de
toxina botulnica em bexiga foi realizado por
Giannantoni et al., em 20048. Os autores com-
pararam de modo randomizado os efeitos de
BOTOX (300u) com os da Resineferatoxina
(0,6uMol/L) em 25 pacientes portadores de dis-
funo vsico-esfincteriana neurognica. Na Figura 1. Ilustrao esquemtica da tcnica de
aplicao de toxina botulnica intravesical.
comparao direta entre as duas toxinas, os que
receberam a toxina botulnica evoluram com va- um suposto risco de desenvolvimento de refluxo
lores superiores na aquisio de continncia, ga- vesicureteral por bloqueio da musculatura dessa
nho da capacidade vesical e reduo da presso regio. No entanto, estudos recentes demons-
detrusora mxima. Alm disso, enquanto foram traram que ao ser aplicada a toxina botulnica no
necessrias 8,6 aplicaes de RTX em mdia, trgono no promove refluxo. Por ser uma rea
no mesmo perodo de seguimento de 18 meses, intensamente inervada, a potencial maior efic-
os pacientes que receberam BOTOX necessita- cia da toxina se injetada na regio do trgono
ram apenas de 2,1 aplicaes. tambm foi alvo de estudos. Mas os resultados
A aplicao da toxina botulnica na bexiga com aplicao trigonal no diferiram daqueles
pode ser feita sob anestesia local, loco-regional, em que o trgono foi poupado9. Outra regio
sedao, ou geral. A indicao do tipo de anes- evitada no incio das publicaes era a cpula
tesia deve respeitar as condies clnicas do pa- vesical, neste caso devido ao receio de injeo
ciente, o diagnstico, experincia e preferncia intraperitoneal, ou leso inadvertida de ala in-
do urologista. Embora no produza efeitos lgi- testinal. A realizao do procedimento por uro-
cos, a aplicao com anestesia local mais bem logista experimentado praticamente impossibilita
aceita em adultos do sexo feminino, ou do mas- tais acidentes. Em relao passagem da toxina
culino quando utilizado cistoscpio flexvel. Em para o peritoneu e sua subsequente absoro,
portadores de leso raquimedular, especialmen- no temerosa, uma vez que a dose utilizada
te em nvel torcico alto, a melhor opo pelo muito inferior quela com potencial letal.
uso de anestesia geral para que seja evitada a No seu estudo inicial Schurch et al.,
ocorrncia de disreflexia autonmica. (2000)6 no descreveram qual o critrio para
O citoscpio rgido est disponvel na uso da dose de 200 ou de 300 unidades de BO-
grande maioria dos servios urolgicos no nos- TOX.6 Apesar do pequeno volume, o detrusor
so meio. Sua utilizao permite uma maior fa- um msculo liso e diferenas arquiteturais e
273
Jos Carlos Truzzi
do seu metabolismo podem interferir na neces- 39cmH2O no grupo tratado com 300 unidades.
sidade de doses mais altas. Em uma fase ainda (Fig. 2) Estes resultados ressaltaram a necessi-
precoce do uso da toxina botulnica na bexiga no dade de doses mais altas ao se tratar portado-
incio dos anos 2000, realizamos um estudo ran- res de hiperatividade neurognica do detrusor.
domizado comparativo das doses de 100 e 300 Um estudo de grande impacto foi realizado por
unidades de BOTOX na bexiga de portadores Schurch et al., em 200511. Foi comparada a dose
de bexiga neurognica10. Os resultados obtidos de 200, 300 unidades de BOTOX e placebo em
com 300 unidades foram notoriamente superio- portadores de bexiga neurognica secundria
res aos de 100 unidades. A capacidade vesical a trauma raquimedular e esclerose mltipla. Os
apresentou ganho de 203 para 421ml e a pres- resultados obtidos com ambas as doses da to-
so detrusora sofreu queda de 76cmH2O para xina botulnica foram superiores ao do placebo.
Dos 59 pacientes es-
tudados, metade ob-
teve continncia total,
a capacidade vesical
aumentou de 293ml
para 398ml e a pres-
so detrusora mxima
caiu de 93cmH2O para
55cmH2O cmH2O. O
dado mais relevante,
no entanto, foi cons-
tatao de que a efi-
ccia com 200 unida-
des foi similar dose
de 300 unidades.
A administra-
o submucosa na
bexiga foi preconizada
Figura 2. A- Estudo Urodinmico de paciente portador de hiperatividade detrusora
secundria a trauma raquimedular nvel T9.
com base nas novas
teorias que envolvem
o urotlio como parti-
cipante do processo
de hiperatividade ve-
sical. Os resultados
obtidos foram simila-
res queles com ad-
ministrao clssica
no detrusor, com certa
vantagem para a apli-
cao detrusora.
Em suma, a
aplicao da toxina
botulnica na bexiga
deve ser realizada via
cistoscpica em trinta
pontos com volume de
1ml em cada ponto,
Figura 2. B- Estudo Urodinmico do mesmo paciente aps aplicao de Botox
300 u intra-detrusor. Houve aumento da capacidade cistomtrica. Apesar da mano interior do detru-
nobra de esforo abdominal no promoveu esvaziamento vesical completo, com sor. A administrao
necessidade de cateterismo intermitente. na regio do trgono
274
aparentemente no aumenta o risco de refluxo de bexiga hiperativas idiopticas resistentes

vesicureteral. Para a toxina botulnica BOTOX a teraputica anticolinrgica oral, sendo os efeitos
dose recomendada de 200 a 300 unidades. mantidos por aproximadamente seis meses. O
E m b o r a a maioria dos estudos sobre primeiro estudo controlado com placebo avaliou
aplicao de toxina botulnica em bexiga tenha o resultados da aplicao de 200U de BOTOX
utilizado a toxina botulnica americana BOTOX, intravesical em 34 portadores de bexiga hipe-
em algumas publicaes foi utilizado Dysport. rativa idoptica13. Os que receberam a toxina
Resultados clnicos e urodinmicos favorveis cursaram com aumento da capacidade vesical,
foram relatados com aplicaes repetitivas de reduo da presso detrusora mxima, reduo
Dysport 750U ou 1000U em pacientes com se- a frequncia, urgncia e incontinncia urinria.
qela de trauma raquimedular. Em um segui- Reteno urinria transitria foi observada em
mento de trs meses a capacidade vesical m- 15% dos casos, provavelmente associada
xima dobrou de volume, a presso detrusora maior dose de toxina administrada. A utilizao
mxima caiu metade, a continncia foi obtida de 200U de BOTOX intravesical promove um
por grande parte dos pacientes e cerca de 75% aumento no tempo de durao da eficcia, que
no mais apresentaram hiperatividade detruso- pode ultrapassar um ano, em contrapartida, do-
ra, com efeitos favorveis aps 12 meses do tra- ses mais altas, por sua vez, elevam a chance de
tamento. resduo ps-miccional e necessidade de catete-
Uma preocupao presente desde os es- rismo vesical intermitente.
tudos iniciais foi o efeito de repetidas aplicaes Diversos parmetros urodinmicos foram
da toxina botulnica na bexiga. Recentemente testados como potenciais determinantes de su-
Reitz et al., (2007)12 observaram que os resulta- cesso, ou insucesso do uso da toxina botulnica
dos de aplicaes repetidas da toxina botulnica intravesical em bexiga hiperativa idoptica. O
no detrusor so semelhantes ao longo do tempo. nico parmetro com valor prognstico, at en-
Num grupo de 20 pacientes neurognicos com to demonstrado, a presso detrusora mxima
no mnimo cinco aplicaes de toxina botulnica, atingida durante a fase de enchimento vesical.
a continncia melhorou significativamente, a ca- Aqueles pacientes cuja presso detrusora m-
pacidade vesical passou de 200ml na mdia ba- xima ultrapassa 110cmH2O aparentemente so
sal para valores de 440ml a 500ml no seguimen- maus candidatos ao tratamento da hiperativida-
to e a reduo da hiperatividade manteve-se na de idioptica com a toxina botulnica.
faixa de 60% a 75% nas sucessivas avaliaes.
No houve evidncia de reduo da complacn- Uso da Toxina Botulnica em Crianas
cia, o que denota que no h desenvolvimento
de fibrose significativa nas aplicaes repetidas A administrao de toxina botulnica em
da toxina. crianas com hiperatividade detrusora foi alvo
de poucas publicaes at o momento. O pro-
Bexiga Hiperativa Idioptica cedimento deve ser executado sob anestesia
geral, seguindo os mesmos conceitos preconi-
No tardou muito para que a indicao de zados para o uso em adultos. A dose utilizada
aplicao da toxina botulnica intravesical fosse para aplicao no detrusor variou de cinco a 12
expandida para casos de bexiga hiperativa idio- unidades/kg de peso para a toxina BOTOX e
ptica. Os primeiros estudos foram publicados a 20 unidades/kg de Dysport. O nmero de pon-
partir de 2005. A administrao de BOTOX na tos de injeo deve ser ajustado de acordo com
bexiga de pacientes com hiperatividade detruso- o peso da criana e consequentemente com a
ra e incontinncia de urgncia levou a ndices de dose empregada, at um mximo de 50 pontos.
continncia de 80%, alm do desaparecimento Usualmente a diluio feita de tal modo a obter
das contraes vesicais involuntrias em dois 10UI/ml (no caso de BOTOX), sendo injetado
teros dos casos e baixssimo ndice de reten- 1ml por ponto. Uma recente reviso sistemtica
o urinria com necessidade de cateterismo ve- da literatura sobre a administrao intravesical
sical intermitente. Estes resultados foram repli- de TB em crianas reuniu a totalidade de estu-
cados em vrios outros estudos com portadores dos publicados at o momento14. Em um grupo
275
Jos Carlos Truzzi
de 20 crianas com bexiga neurognica, a maio- jeo de TB na poro proximal esfincteriana de

ria com mielomeningocele, nas quais foi utilizada ratos levou a inibio da liberao de noradrena-
uma dose de 12 unidades intra-detrusor em 30 a lina. Ainda no mbito experimental, a aplicao
50 pontos houve melhora importante no padro de toxina botulnica na prstata canina levou a
urodinmico at o seguimento de trs meses atrofia glandular, formao de vacolos nas c-
com perda da eficcia nos resultados aps seis lulas musculares lisas da camada estromal, re-
meses. Metade destas crianas recebeu reapli- duo do peso e volume prosttico e uma difusa
caes da toxina de trs a cinco vezes, com um apoptose16.
intervalo mdio de 7,8 meses. No houve relato At o momento, consta na literatura a ad-
de eventos adversos, ou de resistncia droga. ministrao prosttica de TB em aproximadamen-
Outros estudos apresentaram resultados que te 300 pacientes com hiperplasia prosttica. A
corroboraram a eficcia da reaplicao da TB dose de BOTOX administrada variou de 100U a
em crianas com melhora sustentada nos par- 300U e que correspondeu a uma concentrao de
metros urodinmicos. A capacidade cistomtrica 10U/ml a 50U/ml de soluo injetada.Tanto por-
e a complacncia atingiram ganhos superiores tadores de prstatas com volume inferior a 30cc
a 90%, acompanhadas por queda expressiva da como volumosas e peso superior a 80cc foram in-
presso detrusora mxima. cludos nos estudos. A via de administrao ainda
O uso de TB intravesical para casos de no se encontra padronizada. Nestes estudos a
disfuno miccional idioptica em crianas so- TB foi injetada pelas vias transretal, transperineal
mente foi abordado por Hoebek et al., (2006)15. e transuretral. O IPSS apresentou queda de 47%
Vinte e uma crianas (11 meninos e dez meni- a 73%, o fluxo urinrio mximo por sua vez teve
nas) com idade de oito a 14 anos receberam 100 um ganho de at 72% com variao de 7,5 para
unidade de BOTOX15. Nos mesmos moldes do 13ml/s. Tambm foi observada uma diminuio
observado em casos de disfuno neurognica, do volume prosttico mdio de 24%, chegando
o resultados foram muito favorveis. A continn- a alguns estudos a 69%. Outros resultados im-
cia urinria foi obtida por 43% dos pacientes, portantes observados foram reduo do volume
com ganho na capacidade vesical de 62%. Oito residual e melhora da qualidade de vida. O tempo
crianas mantiveram a ao da TB aps um ano de seguimento variou de um a seis meses17.
da administrao. Apenas uma criana evoluiu O uso da TB na hiperplasia da prstata
com reteno urinria por dez dias. Outros efei- ainda no se encontra aprovada pelos rgos
tos adversos registrados foram refluxo vesicure- regulatrios internacionais e nacionais, portanto
teral transitrio (1) e infeco urinria (2). sua indicao deve ser realizada com cautela e
A aplicao de TB no esfncter de crian- pautada em ampla participao do paciente na
as tambm foi alvo de publicaes nas quais a deciso de sua aplicao. O efeito observado de
dose variou de 50 a 100 UI de BOTOX. Crianas no mnimo seis meses faz da TB uma opo pro-
portadoras da Sndrome de Hinman obtiveram missora ao tratamento da hiperplasia da prsta-
uma reduo de 90% do resduo ps-miccional ta, principalmente em casos de resposta insa-
e reduo significante da presso de perda. Ou- tisfatria aos medicamentos alfa-bloqueadores
tros estudos envolvendo crianas com disfuno isolados ou associados a anticolinrgicos.
miccional submetidas a injeo esfincteriana de
TB revelaram melhora e cura na maioria, com Aplicao em Cistite Intersticial e Algia
ganho notrio do volume miccional e diminuio Plvica Crnica
do volume residual.
A dor plvica crnica uma situao que
Aplicao em Hiperplasia da Prstata acarreta significativa morbidade, comum entre
as mulheres, embora tambm diagnosticada
A constatao de que a ao da toxina em homens. Sua etiologia no clara e de um
botulnica vai alm do bloqueio neuro-muscular modo geral resulta de uma complexa interao
serviu de estmulo para a sua aplicao em ou- dos sistemas neurolgico, msculo esqueltico
tros rgos. A prstata encontra-se sob efeito de e endcrino, influenciado por fatores psicolgi-
acetil colina, noradrenalina e testosterona. A in- cos e comportamentais. Apesar de boa parte dos
276
casos terem os sintomas sob controle, um grupo esfincteriana uretral, quer por aplicao direta
de pacientes permanece sem resposta efetiva a no detrusor, ou prosttica, o volume de publi-
tratamentos medicamentosos, terapias de reabi- caes ultrapassa 300 em revistas indexadas.
litao e at mesmo a intervenes cirrgicas. Os efeitos adversos relatados at o momento
O uso da toxina botulnica no tratamento da dor foram infrequentes e de pequena repercusso
tem duas vertentes de atuao: o controle da clnica. Efeitos adversos locais como infeco e
hiperatividade muscular (espasticidade muscu- hematria so inerentes ao procedimento e no
lar, distonia, dor miofacial, dor plvica crnica) relacionados toxina por si. O evento colateral
e a ao neuro-vascular (nos mesmos moldes especfico mais frequente a incapacidade de
da sua ao na cefalia). O mecanismo de ao promover o esvaziamento vesical aps o uso
antinociceptivo da toxina botulnica ainda no da toxina no detrusor. Esta situao no promo-
est plenamente estabelecido. Foi proposto que ve impacto significativo no grupo de pacientes
a toxina botulnica interfira na ativao induzi- com disfuno neurognica, principalmente v-
da pela capsaicina de receptores purinrgicos timas de leso raquimedular, uma vez que tais
(TRPV1) ou com os eventos neurofisiolgicos indivduos realizam com frequncia cateterismo
que se sucedem a esta ativao. Substncias vesical intermitente. A reteno urinria, ou ma-
classicamente ligadas manifestao dolorosa nuteno de um elevado volume residual passa
na bexiga como a capsaicina tm como alvo os a assumir um papel de maior importncia nos
receptores TRPV1. A partir da ativao destes pacientes neurognicos com mico espontnea
receptores ocorre a liberao de neuropetptde- e no neurognicos submetidos a doses mais
os, substncias vasoativas e h a sensao de elevadas de toxina botulnica. A injeo esfinc-
queimao. Estudos recentes sugerem que a teriana uretral da toxina botulnica pode facilitar
toxina botulnica inibe a liberao de neuropep- o esvaziamento vesical quando administrada de
tdeos envolvidos na transmisso de impulsos modo sincrnico aplicao detrusora. O even-
nervosos aferentes, tais como a substncia P, to adverso potencial nestes casos uma maior
peptdieo ao gen da calcitonina, alm de reduzir incidncia de incontinncia urinria de esforo.
os nveis de fator de crescimento neural, tam- Efeitos sistmicos do uso da toxina esto
bm com papel na atividade inflamatria vesical. associados a migrao distncia da toxina. Foi
A injeo intravesical de toxina botulni- relatada a ocorrncia de fraqueza generalizada
ca mostrou-se eficaz, mas por curto perodo de por dois meses com melhora espontnea em 6%
tempo quando realizada em um grupo de 12 mu- dos pacientes dos pacientes que receberam 750
lheres e trs homens com sndrome da bexiga a 1000 de Dysport19,20 No caso da toxina Dys-
dolorosa refratria ao tratamento convencional. port, estes efeitos possivelmente foram descri-
A dose de 200 unidades administrada na cama- tos com maior freqncia devido ao seu menor
da submucosa da bexiga promoveu uma me- peso e maior potencial de difuso distncia.
lhora na escala de dor, aumento da capacidade No h registro de casos de bito aps
cistomtrica, reduo do nmero de mices no tratamento com toxina botulnica intravesical. A
perodo diurno e noturno em 86% dos pacien- dose letal de toxina botulnica varia para cada
tes. Esta eficcia reduziu para 27% aps cinco tipo de toxina. No caso do BOTOX, a dose letal
meses do tratamento, sendo que aos 12 meses obtida em macacos, teria correspondncia cer-
todos apresentaram recorrncia da dor16. Outros ca de 3.000 unidades administrada intravascu-
estudos com menor casustica e menor tempo lar. Esta uma dose muito acima da usualmente
de seguimento apresentaram resultados favor- preconizada para o tratamento de disfunes
veis na reduo do nmero de mico, ganho da miccionais como a bexiga neurognica.
capacidade vesical superiores a 100% e melhora As contraindicaes so raras, sendo a
dos sintomas de 70% a 86%18. alergia toxina botulnica uma situao de im-
possibilidade de uso da droga. Outras situaes
Efeitos Adversos do Uso da Toxina Botulnica que merecem considerao especial e pondera-
o quanto indicao do uso da toxina so as
Apesar do uso relativamente recente da disfunes neuromusculares perifricas como a
toxina botulnica em Urologia, quer por injeo Esclerose lateral amiotrfica, Miastenia Gravis,
277
Jos Carlos Truzzi
uso concomitante de aminoglicosdeos, ou ou- como uma perspectiva eficaz para estes casos
tras substncias que possam potencializar os refratrios ao tratamento convencional e que
efeitos da toxina, gestao e presena de infec- no encontravam suporte para as opes mais
o urinria ativa. invasivas. Os excelentes resultados obtidos com
pacientes portadores de disfuno neurognica,
Resumo logo propiciaram a sua expanso aos casos com
afeco idoptica. O crescente interesse propor-
Por muitos anos buscou-se um tratamen- cionado pelos resultados favorveis induziu seu
to que pudesse ocupar o espao vazio existente uso em outras disfunes miccionais, como a
entre as medidas conservadoras, como a terapia cistite intersticial e hiperplasia da prstata, ain-
comportamental/anticolinrgicos orais e os pro- da em fase inicial de investigao. Em menos
cedimentos invasivos, como a esfincterotomia de uma dcada a toxina botulnica posicionou-se
endoscpica / ampliao vesical, no tratamento como um grande divisor de guas no tratamento
da bexiga hiperativa. A toxina botulnica surgiu das disfunes miccionais.
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279
Jos Carlos Truzzi
280
Abordagem da Incontinncia Urinria de
Esforo Feminina pela Reeducao Postural Global
MDULO III
INCONTINNCIA URINRIA
UROFISIOTERAPIA
281
Celina Fozzatti / Viviane Herrmann
282
Captulo XXVI

Esforo Feminina pela
Reeducao Postural Global
Celina Fozzatti
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp.

rea de Pesquisa Experimental.
Viviane Herrmann
Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da

Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas.
283
284
Introduo compem a bacia plvica. A fisiologia da esttica

plvica e a fisiopatologia da IU dependem da in-
Os distrbios miccionais na mulher, inclu- terao, integridade e equilbrio dos rgos, ms-
sive a incontinncia urinria (IU), esto relacio- culos, fascias, ligamentos, vasos e nervos que
nados com alteraes funcionais da bexiga e/ou compem a regio.
uretra, podendo levar a um quadro de incontinn- Desde que o homem assumiu a posio
cia urinria, que um sinal e um sintoma, no ereta, conquistou mais liberdade, porm, est su-
caracterizando uma doena. jeito permanentemente ao da gravidade que
A IU decorre de mltiplos fatores, como desafia o equilbrio e exige adaptao dos mscu-
disfuno dos msculos do assoalho plvico, dis- los do tronco, que passaram a ter ao antigravi-
trbios na inervao, anormalidades nas estru- tacional.
turas conectivas que sustentam e estabilizam as Podemos identificar como fatores que
vsceras dentro da cavidade abdominal e altera- levam ao desequilbrio postural, a ao da gra-
es posturais1 que afetam o equilbrio da bacia, vidade, gravidez, parto, atividades profissionais,
prejudicando o processo de continncia. hbitos de vida diria, atividades esportivas, obe-
Como fatores predisponentes inconti- sidade, dentre outros. As alteraes posturais
nncia urinria, podemos citar a paridade, a via de levam a novos equilbrios, que permitem o de-
parto, a idade, o peso do recm-nascido, a meno- sempenho das atividades, porm, podem levar
pausa e a obesidade2,3. Atividades fsicas de alto s leses. A no adaptao do corpo nova si-
impacto tambm podem estar relacionadas per- tuao, leva ao distrbio funcional; a adaptao
da involuntria de urina, segundo a literatura4,5. inadequada, leva ao distrbio estrutural.
A IU desencadeada durante manobras de As fascias e ligamentos sustentam e es-
esforo condio denominada Incontinncia Uri- tabilizam os rgos, permitindo-lhes um limite de
nria de Esforo (IUE) e representa a queixa mais mobilidade, o que lhes confere sade. Leses
comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade nessas estruturas podem levar a duas situaes:
da uretra, determinado por comprometimento dos perda da mobilidade fisiolgica, causada pela
elementos de sustentao plvica, comprometen- aderncia ou hipermobilidade.
do o mecanismo de transmisso pressrica. Nes- Para o processo de continncia, funda-
te caso possvel a associao com os desequi- mental que tanto no repouso, quanto nos aumen-
lbrios posturais da bacia plvica6. tos da presso intra-abdominal, a presso ure-
A IU severa, na qual ocorre perda urinria tral exceda a presso intravesical. Para que isso
com discreta elevao da presso intra-abdomi- acontea, fundamental que o colo vesical e a
nal ( 60mmH2), denominada deficincia esfinc- uretra proximal se encontrem na zona de trans-
teriana intrnseca da uretra. misso pressrica, o que depende da integridade
Petros7 (1990) props a teoria integral, das estruturas de sustentao e da atividade dos
cujas bases anatmicas mostram trs ligamentos msculos do assoalho plvico. Portanto, no pro-
importantes na sustentao, manuteno e es- cesso de continncia, esto envolvidos:
tabilidade das vsceras na cavidade abdominal:
os ligamentos pubouretral, uretroplvico e sacro Transmisso adequada da presso ab-
uterino; trs grupos musculares, o diafragma uro- dominal para a uretra
genital, diafragma plvico e centro tendneo do Integridade anatmica e funcional da
perneo e trs zonas de disfuno, anteriores, uretra
mdias e posteriores. Na teoria integral, as linhas Integridade das estruturas de sustenta-
de fora estabelecidas pela posio e direo das o do colo vesical e do assoalho plvico
fibras musculares e ligamentares possibilitam o
equilbrio e estabilidade das vsceras na cavidade A Bacia Plvica
abdominal e o processo de continncia. Leses
que alteram o equilbrio dos vetores de fora acar- A bacia plvica formada por trs ossos,
retam em distopias e IU. lio, squio e Pbis, que se fundem na adolescn-
Portanto, o mecanismo da continncia de- cia, dentro da cavidade glenidea e em nmero de
pende do equilbrio mecnico das estruturas que dois formam a cintura plvica. Esto unidas poste-
285
riormente pelo osso sacro, nas articulaes sacroi- riaes da presso intra-abdominal, promovendo
lacas e anteriormente pela snfise pbica (Fig. 1) a continncia.
A camada mais superficial composta pelos
msculos esfncter anal externo e bulboesponjoso.
A camada intermediria composta pelos
msculos transversos superficial e transversos
profundo do perneo, importantes para conteno
dos rgos dentro da cavidade abdominal. Mais
internamente encontram-se os msculos respon-
sveis pelo processo de continncia, denomina-
dos diafragma plvico, que compreende o ms-
culo levantador do nus.
As figuras 2 e 3 ilustram as camadas mus-
Figura 1. Bacia plvica - ilaco, sacro e vrtebras

lombares L4 e L5 ngela Santos13
As articulaes sacroilacas so articu-

laes ditas de suspenso, planas, em que a
estabilidade do sacro depende do forte sistema
ligamentar da regio. A tendncia do sacro, pela Figura 2. Msculos do assoalho plvico - Angela
sua situao entre os ilacos e a ao da gravida- Santos13
de, seria escorregar para baixo, no fosse a ao
potente desses ligamentos. Portanto as articula-
es sacroilacas tm como caractersticas:
Articulaes de suspenso ligamentar
Ausncia de um msculo motor direta-
mente responsvel pela mobilidade
Articulaes de micromovimentos gra-
as elasticidade dos ligamentos
A snfise pbica formada por articulao
fibrocartilaginosa e ligamentos, sendo mais im-
portante o suprapbico superiormente e o arque-
ado, inferiormente.
A ocluso da bacia plvica, inferiormente,
realizada pelos msculos do assoalho plvi-
co, com trs camadas de msculos com fibras
dispostas em diferentes direes, que conferem
resistncia regio e atividade diferenciada na
sustentao dos rgos dentro da cavidade ab- Figura 3. Disposio em camadas dos msculos do
dominal e resposta de contrao reflexa nas va- assoalho plvico
286
culares e a disposio dos msculos do assoalho lombar, o que a colocam em constante desafio.
plvico. Portanto, a modificao na rotao da cabea
femoral influencia a esttica da bacia plvica. A
Destacam as seguintes funes do Diafragma rotao interna da cabea femoral predispe a re-
Plvico: gio seguinte situao:
Sustentar e manter a posio das vsce- - distenso da cpsula articular

ras plvicas na cavidade abdominal - limitao do movimento articular
Promover a resistncia ao aumento de - apoio posterior da cabea do fmur na
presso intra-abdominal cavidade glenidea
Realizar ao esfincteriana ano-retal e - bscula anterior da bacia
uretral - horizontalizao do sacro
Manter o tnus da vagina
A modificao na estrutura da bacia plvica
Completam o fechamento da cintura plvica: influencia a atividade do assoalho plvico e a ativi-
dade dos msculos do tronco. O movimento da asa
Msculo Piriforme: nico msculo com ilaca orienta a insero dos msculos espinhais
insero no sacro, na sua face anterior, ajudando para o plano frontal e desta forma, a atividade dos
na estabilizao deste em posio mais verticali- msculos do assoalho plvico e dos msculos es-
zada. Tem como funo a abduo e rotao ex- pinhais esto prejudicados (Fig. 4).
terna da coxofemoral.
Msculo Ob-
turador Interno: com
funo tambm de
abdutor e rotador ex-
terno da coxofemoral,
envolvido por fscia
que se condensa for-
mando o arco tend-
neo do levantador do
nus.
Msculo Qua-
drado Femoral: tam- Figura 4. Alargamento dos espinhais durante o trabalho do perneo Piret e
bm rotador externo Bziers12
da coxofemoral, tem
insero nos squios e, portanto, est na linha de Godelieve Denys-Struyf8 nos prope ana-
fora dos msculos do assoalho plvico que se lisar dois tipos possveis de bacia feminina e as
inserem a, agindo como equilibrador da tenso implicaes nas tenses dos msculos da regio
desses msculos. consequentes a cada estrutura. Bacia corao
A plvis ssea tem como funes proteger para cima, em que os msculos do assoalho pl-
e suportar os rgos plvicos. Est, no entanto, vico tendem retrao por excesso de tenso e,
envolvida na estrutura postural do corpo, no equi- portanto, podem estar fracos de to forte. Os s-
lbrio e estabilidade e desempenho das funes quios aproximam-se, os ilacos giram em torno de
estticas e dinmicas. Biomecnica da regio sa- seu prprio eixo, desabando sobre o sacro, que
croilaca a relao entre a coluna vertebral, que parte para a horizontalizao, h um embrica-
mvel e a estabilidade da plvis. A bacia plvica mento das vrtebras lombares e tenso dos ms-
apresenta macro movimentos de ante e retrover- culos espinhais (Fig.5).
so em torno da cabea femoral. Apresenta tam- Na bacia corao para baixo, a ao
bm micro movimentos nas articulaes sacroila- predominante dos msculos pelvitrocanterianos
cas e esto rodeadas de articulaes de grandes resulta no estiramento dos msculos do assoa-
movimentos, como as coxofemorais e a sacro- lho plvico, que se tornam fracos por flacidez.
287
A resistncia da base da pelve d suporte

massa viscero-abdominal e mantm sua ten-
so.
A relao entre ilaco e sacro d estabili-
dade pelve.
Na posio em p, o eixo isquiopubiano
praticamente horizontal, o eixo que o pbis faz
com a crista ilaca anterossuperior vertical e o
ngulo que o sacro forma com a linha horizon-
tal de aproximadamente 30o, medida a partir do
plat sacral. Godelieve8 prope que a medida do
ngulo sacral, tomada a partir de linha que une
a primeira e a segunda vrtebras sacrais com o
eixo vertical de aproximadamente 51o (Fig. 7)9.
Figura 5. Bacia corao para cima segundo

Godelieve Denis - Stuyf8
H o movimento de rotao dos ilacos sobre o

sacro, no sentido contrrio ao da bacia corao
para cima, porm levando a horizontalizao do
sacro e anteverso da bacia (Fig. 6)
Figura 7. Linha vertical unindo pubis e crista ilaca

ntero-superior e ngulo do sacro em relao ao
ilaco segundo Godelieve Denis-Struyf8
Figura 6. Baica corao para baixo segundo Gode-
lieve Denis-Struyf8
A musculatura do assoalho plvico parti-
Para a bacia plvica convergem todas cipa da estabilidade da bacia plvica e dos mo-
as foras do corpo: descendentes, resultante da vimentos de flexo e extenso do tronco (Fig. 8).
ao da gravidade, que puxa para o cho e as- Na execuo desses movimentos, a passagem de
cendente, reao do solo contra o peso do corpo. tenso pelos msculos da cadeia envolvida nesta
Esta regio est sobre constante desafio de ree- funo passa pelo assoalho plvico, o que possi-
quilbrio e distribuio das foras, tornando-a vul- bilita atividade permanente e sade, desde que
nervel desestruturao. Essa desestruturao adequadamente posicionado entre os eixos sse-
acarreta em desequilbrios, modificando, muitas os, para que atividade resulte em funo. Nesta
vezes negativamente a atividade dos msculos e relao de estrutura e funo, esto envolvidos
sua funo. os msculos da parede abdominal, em particular
288
do perneo12. O msculo transverso do abdmen

e o transverso do perneo tm funo esttica, de
conteno das vsceras dentro da cavidade ab-
dominal e tm a mesma linha de fora dentro da
cadeia muscular.
A fisiologia muscular deve ser concebida na
funo. Um msculo somente tem valor dentro da
cadeia muscular a qual pertence14. Portanto, o ree-
quilbrio da estrutura postural tem como objetivo:
Normalizar a tenso e a mobilidade do
diafragma torcico
Recolocar a linha da gravidade no centro
da bacia
Figura 8. Desenho de Pirret e Bzirs12 mostrando as Normalizar as tenses musculares: re-
cadeias anterior e posterior do tronco e as linhas de traes e flacidez
fora nos movimentos de flexo e extenso. Normalizar os eixos sseos
Restabelecer os arcos plantares (apoio
a participao do msculo transverso do abdome. dos ps no cho)
Ruth Sapsford10,11, em diversos estudos, mostra a Aumentar a atividade do msculo trans-
ao sinrgica deste msculo com os msculos verso do abdmen pela co-atividade com os ms-
do assoalho plvico. culos do assoalho plvico
O msculo reto abdominal, alguns cen-
tmetros abaixo da cicatriz umbilical, perfura a Deste modo, tornam-se as cadeias mus-
aponeurose do msculo transverso do abdome e culares funcionais, resultando em modificao do
se torna profundo, se inserindo na face ntero- Esquema Corporal, melhor relao atividade-fun-
superior do pbis, prximo insero do msculo o dos msculos do assoalho plvico e melhor
levantador do nus13. O msculo reto abdominal capacidade da funo esfincteriana.
tem funo de flexo anterior do tronco. Portan-
to, na execuo desse movimento, o ponto fixo e Reeducao Postural Global (RPG)
ajuste de tenso tem seu ponto inicial no levanta-
dor do nus (Fig. 9). A reeducao postural global uma das
possibilidades de tratamento para as disfunes
miccionais como a IUE decorrente da hipermobi-
lidade do colo vesical. A tcnica da RPG trabalha
com cadeias musculares, especificamente com
os msculos da esttica, que so os msculos
antigravitacionais, responsveis pela estrutura
postural, e com os msculos adutores, abdutores
e os msculos rotadores internos e externos que
colocam o esqueleto no eixo correto, numa viso
global do corpo. Tem como objetivo abolir todas
as retraes musculares decorrentes da adapta-
o do corpo frente a uma agresso, seja de que
origem for, remontando do efeito para a causa,
Figura 9. Esquema mostrando a insero prxima
dos msculos transverso do abdome e transverso do cujos princpios so a individualidade, causali-
perneo e msculos reto do abdome e levantador do dade e globalidade.
nus. - Angela Santos13 A Figura 10 mostra a cadeia mestre poste-
rior, que tem funo esttica de ereo e descre-
O msculo transverso do abdmen, por ve os msculos antigravitacionais: trceps sural,
sua vez, torna-se superficial nesta regio, tendo reto femoral, isquiotibiais, pelvitrocanterianos e
suas fibras prolongadas pelo msculo transverso espinhais.
289
Figura 10. Grande cadeia mestre posterior segundo Figura 11. Grande cadeia mestre anterior segundo
Souchard15 - Funo esttica de ereo Souchard16 Funo esttica de suspenso
Na Figura 11 est esquematizada a gran- quanto os msculos da esttica devem ser

de cadeia mestra anterior e os msculos de sus- exercitados sempre em alongamento. Esta
penso da cintura escapular e trax: escalenos, forma de trabalho da dinmica fortalece esses
trapzio superior, intercostais, sistema msculo- msculos, uma vez que elimina o excesso de
fibroso e mediastnico. tenso ou retraes j instaladas, restabele-
Os msculos responsveis pela manuten- cendo a elasticidade das fibras musculares, o
o dos segmentos do corpo no eixo so compos- que possibilita o desempenho de sua funo
tos pelos msculos rotadores internos e externos, na cadeia muscular a qual pertence, com t-
os msculos adutores e abdutores. nus normal solicitao deste seguimento
O perodo em tenso tem caractersti- para manuteno da postura. O msculo deve
cas distintas dos msculos da dinmica, deter a capacidade de ajuste do tnus, confor-
vendo ser trabalhados diferentemente. Desta me a modificao da postura, ocasionada, por
forma, os msculos da dinmica devem ser exemplo, na execuo de um movimento do
trabalhados em contraes concntricas en- corpo 15,16,17,18,19.
290
Famlias de Posturas da Reeducao Postural est mais localizada na regio superior do ombro,
Global nos msculos trapzio.
No alongamento da grande cadeia mestre
A RPG utiliza posturas de alongamento, posterior (Fig.13) so colocados em alongamento
conforme a cadeia que deseja normalizar. Segun- os msculos espinhais, msculos da regio lom-
do as cadeias descritas anteriormente, so pro- bar, conhecidos como Massa Comum, Glteos,
postas famlias de postura que visam colocar toda Isquiotibiais, msculos da regio da panturrilha e
cadeia em alongamento, numa abordagem global fascia plantar. Neste trabalho o Diafragma tor-
do corpo. cico tambm est colocado em tenso, pela sua
A postura utilizada para alongar a cadeia grande rea de insero na regio dorso-lombar,
mestre anterior (Fig.12), onde so colocados em o que possibilita ao fisioterapeuta trabalhar na
normalizao do tnus
pela elevao do trax
que se apresenta an-
teriormente. Esta pos-
tura importante para
restabelecer as curvas
fisiolgicas da coluna
Figura 12. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior vertebral.
alongamento os ms-
culos tibial anterior,
adutores da coxa, ro-
tadores internos do
quadril, iliopsoas e
cadeia de suspenso
da cintura escapular.
Este trabalho possibili-
ta reestruturar a bacia
plvica e normalizar Figura 13. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior
o tnus do diafragma
torcico, msculo de fundamental responsabilida- Da mesma forma que na postura anterior,
de nas modificaes da presso intra-abdominal. pode-se trabalhar em abertura ou fechamento
Alm disso, solicitado o trabalho isomtrico dos dos membros superiores, dependendo da avalia-
msculos transversos do abdome e do assoalho o da paciente.
plvico. Na postura sentada (Fig. 14), a paciente
Atravs da avaliao da paciente, pode-se tem a cadeia posterior em alongamento, com o
optar em trabalhar em abertura dos membros su- diferencial de que nesta posio a participao
periores, se a paciente apresenta predomnio de da paciente nas correes solicitadas pelas mos
retrao nos msculos adutores do brao ou em do fisioterapeuta manuteno da postura. Tam-
fechamento dos membros superiores, se a tenso bm importante trabalho isomtrico dos mscu-
los do assoalho plvico,
uma vez que solicitada
a sentar-se sobre as
tuberosidades isquiti-
cas, tem a participao
efetiva desses mscu-
los na manuteno da
postura.
A postura em p
Figura 14. Cadeia utilizada para trabalhar a cadeia posterior contra a parede (Fig. 15),
291
A postura fle-
xionando anteriormen-
te o tronco (Fig. 16),
especialmente impor-
tante para trabalhar as
curvas da coluna, pelo
trabalho de alonga-
mento da cadeia pos-
terior do tronco. Esta
tem a participao da
paciente para manu-
teno das correes
durante a evoluo da
Figura 15. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior postura e auxilio nos
treinos das atividades
dirias com a partici-
pao dos msculos
do assoalho plvico.
A postura em
p no centro (Fig. 17)
deve sempre finalizar
uma sesso de RPG,
pois possibilita o tra-
balho do esquema
corporal, recolocao
do centro de gravi-
Figura 16. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior
dade, percepo das
correes e aceitao
das novas possibilida-
des. Neste momento
podem-se iniciar os
treinos de atividade
dirios, inclusive o trei-
no da contrao refle-
xa dos msculos do
assoalho plvico nas
variaes da presso
intra-abdominal, para
readquirir o reflexo
de contrao desses
msculos.
Figura 17. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior A escolha das
posturas feita atra-
trabalha a cadeia anterior do tronco, com a par- vs do Exame da Paciente:
ticipao mais intensa da paciente na manuten-
o da postura. Esta postura importante para 1. Avaliao Geral da Esttica
desenvolver a percepo dos msculos do assoa- 2. Anamnese
lho plvico, uma vez que na evoluo da postura, 3. Exame das regies de dor e/ou defor-
estendendo os membros inferiores, h a partici- madas
pao dos msculos transverso do abdmen e 4.Manobras de correo das deformida-
msculos do assoalho plvico. des ou leses, observando o comportamento.
292
A tcnica da RPG consta de tratamento comprometendo o mecanismo de transmisso

individual de aproximadamente 60min, frequncia pressrica. Neste caso possvel a associao
semanal e devendo obedecer aos seguintes crit- com os desequilbrios posturais da bacia plvica.
rios: O mecanismo da continncia depende do
equilbrio mecnico das estruturas que compem
Posturas de longa durao a bacia plvica. A fisiologia da esttica plvica e
Alongamento progressivo a fisiopatologia da IU dependem da interao, in-
Correo simultnea das estruturas, tegridade e equilbrio dos rgos, msculos, fs-
principalmente as que apresentam deformidades. cias, ligamentos, vasos e nervos que compem a
Evitar as compensaes que surgirem regio.
pelas retraes, impondo assim a correo. A reeducao postural global (RPG)
uma das possibilidades de tratamento para as
Resumo disfunes miccionais como a IUE decorrente
da hipermobilidade do colo vesical. A tcnica da
Os distrbios miccionais na mulher, inclu- RPG trabalha com cadeias musculares e tem
sive a incontinncia urinria (IU), esto relaciona- como objetivo abolir todas as retraes muscu-
dos com alteraes funcionais da bexiga e/ou ure- lares, remontando do efeito para a causa, cujos
tra, podendo levar a um quadro de incontinncia princpios so a individualidade, causalidade e
urinria. A IU desencadeada durante manobras globalidade.
de esforo condio denominada Incontinncia A RPG utiliza posturas de alongamento,
Urinria de Esforo (IUE) e representa a queixa conforme a cadeia que deseja normalizar. Atravs
mais comum. A IUE pode decorrer da hipermo- da avaliao da paciente, podem-se determinar
bilidade da uretra, determinado por comprome- quais posturas sero utilizadas para alcanar os
timento dos elementos de sustentao plvica, objetivos desejados no tratamento.
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239p.
294
Exerccios Hipopressivos
Captulo XXVII
Maura Regina Seleme
Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Adriane Bertotto

Viviane Wallbach Ribeiro
Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES.
295
Maura Regina Seleme / Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro
296
Introduo pressivas acarreta uma atividade reflexa de tipo

I, no nvel dos msculos da cinta abdominal e do
A ginstica hipopressiva uma tcnica perneo, com uma latncia de alguns segundos.
que atravs do estmulo da musculatura acessria Em longo prazo pela aplicao repetitiva e fre-
respiratria relaxa o diafragma, diminui a presso quente das tcnicas hipopressivas, os ndices
abdominal e reflexamente tonifica a musculatura de tonicidade do assoalho plvico aumentam
abdominal e a musculatura do assoalho plvico. de forma significativa, havendo tambm uma
Nesta tcnica so executadas determinadas pos- melhora da qualidade tnica da cinta abdominal
turas estticas em um ritmo muito lento, estas de- (diminuio da distase funcional, diminuio
vem ser mantidas de dez a 30 segundos e devido a do permetro abdominal). As tcnicas hipopres-
grande concentrao na realizao dos exerccios, sivas esto divididas em trs grupos: tcnicas
uma parte deste tempo realizada em apnia. de aspirao diafragmtica, tcnicas de neu-
Um dos objetivos da tcnica a preven- rofacilitao reflexa e exerccios de ginstica
o no ps-parto, onde os exerccios visam uma hipopressiva. Todas essas tcnicas iro gerar
tonificao abdominal e perineal evitando prolap- uma presso negativa (em relao ao zero con-
sos e incontinncias urinrias1. vencional), ativando um reflexo de contrao
Vrios estudos demonstram que uma hi- (involuntria) da musculatura perineal e parietal
potonia abdominal responsvel pela alterao abdominal, cuja intensidade depende da dura-
dos vetores de presso no assoalho plvico, fa- o da fase hipopressiva e de sua repetio ao
zendo com que haja uma maior presso anterior, longo do tempo1.
favorecendo a abertura vaginal; descida dos r- Para melhor demonstrao desta contra-
gos e incontinncia urinria. Numa musculatura o involuntria do assoalho plvico podemos ver
fortalecida os vetores se dirigem para traz cau- na Fig. 1 uma aspirao diafragmtica com ati-
Figura 1. Atravs de uma sonda colocada via vaginal e eletrodos de superfcie no abdome, ocorre uma contrao
constante e importante da musculatura perineal e abdominal durante toda a fase de aspirao diafragmtica.
sando um mecanismo de fechamento da fenda vao mioeltrica tanto na regio perineal como
vaginal e de proteo dos rgos plvicos2. na regio abdominal (foi pedida a uma voluntria
Os exerccios, as posturas e as manobras para que no fizesse contrao ativa do perneo).
com enfoque hipopressivo tm os seguintes ob- Esta imagem foi realizada na Escola Superior de
jetivos: a tonificao do assoalho plvico, tonifi- Tecnologia da Sade de Lisboa no laboratrio de
cao da cinta abdominal e a normalizao das fisioterapia, por Seleme et al.3 A imagem de uma
tenses das estruturas msculo-aponeurticas mulher nulpara sem perdas urinrias e com um
antagonistas. assoalho plvico tnico com contrao 5 na Es-
A queda de presso obtida no recinto cala de Ortiz e 24uv de contrao no biofeedback
manomtrico abdominal pelas tcnicas hipo- por EMG. Foi colocada uma sonda via vaginal, e,
297
eletrodos de superfcie no abdome que mostram A contrao dos msculos perineais

que h uma contrao constante e importante da atravs de uma manobra de aspirao diafrag-
musculatura perineal e abdominal durante toda a mtica pode tambm ser observada atravs de
fase de aspirao diafragmtica. A foto no pro- um educador. A Fig. 2 mostra o educador e o
va que esta tcnica ideal nem melhor que as movimento de inclinao de sua haste para bai-
contraes voluntrias, simplesmente, tentam ob- xo, o que demonstra uma contrao da muscu-
jetivar que existe uma contrao reflexa atravs latura3.
da contrao diafragmtica e que esta pode ser Com o mesmo objetivo de demonstrar re-
observada atravs do biofedback por EMG. almente se h ou no aspirao dos rgos para
Segundo Caufriez4, quando fazemos uma cima durante os exerccios hipopressivos e se h
aspirao diafragmtica, ocorre uma diminuio ou no contrao da musculatura perineal foi fei-
de presso no recinto manomtrico abdominal to um estudo por imagens para anlise e futuras
de 20cm a 30cm de H2O e esta manobra tem por realizaes de estudos baseados em maiores evi-
efeito aspirar as vsceras para cima e provocar dncias.
uma contrao reflexa dos msculos do assoalho O estudo ecogrfico foi realizado por Goe-
plvico, devido provavelmente ao efeito da aspi- dert, no Instituto de Diagnsticos Especiais IDEPI
rao e tambm a trao da aponeurose umblico atravs do aparelho Logic 5-GE, por via abdominal
pr-vesical sobre a fscia plvica parietal4. com uma sonda convexa de 4mHz e endovaginal
Figura 2. Inclinao da haste do educador para baixo durante a aspirao diagragmtica. O educador foi colo-
cado via vaginal sobre os msculos do assoalho plvico sem contrao perineal voluntria. A imagem de uma
mulher de 30 anos, nulpara, com conhecimento de como contrair voluntariamente os msculos do assoalho
plvico e de como fazer a aspirao diafragmtica.
Figura 3. O ngulo entre a uretra e a parede vesical Figura 4. O ngulo entre a uretra e a parede vesical
de 65 graus ao repouso, observado por via teve um aumento de 12 graus na manobra de aspi-
endovaginal com a bexiga em enchimento mnimo. rao diafragmtica, passando de 65 graus para 77
graus, observada por via endovaginal com a bexiga
em enchimento mnimo.
298
com uma sonda de 8mHz. A imagem foi captada

em repouso e em aspirao diafragmtica numa
postura de ginstica hipopressiva em posio dei-
tada. Nestas imagens observamos:
Elevao do colo vesical na manobra de
aspirao diafragmtica de 1,4cm observado pela
via abdominal com a bexiga cheia.
O ngulo entre a uretra e a parede ve-
sical teve um aumento de 12 graus na manobra
de aspirao diafragmtica, observada por via
abdominal, passando de 65 graus em repouso a
77 graus na manobra de aspirao diafragmtica,
observada por via endovaginal com a bexiga em
repleo mnima (Figs. 3, 4 e 5).
Figura 5. Visualizao da elevao do colo vesical na
Anlise do Relatrio da Ressonncia manobra de aspirao difragmtica de 1,4 cm obser-
Magntica da Pelve vado por via abdominal com a bexiga cheia.
A ressonncia magntica da plvis foi rea- Nas imagens em aspirao diafrag-

lizada em cortes sagitais e coronais na sequncia mtica observou-se contrao da muscula-
single shot fast spin echo (SSFSE) ponderada tura da parede abdominal, elevao das al-
en T2. O estudo foi realizado por Goedert, no CE- as intestinais, de tero e da bexiga urinria,
TAC- Diagnstico por Imagem. contrao e elevao do msculo elevador do
Figuras 6. Elevao do msculo levantador do nus em Figuras 7. Elevao do msculo levantador do nus
relao ao sacro, que variou de 83,8 mm em repouso em relao ao sacro, que variou de 83,8mm em
para 76,8 mm em aspirao diafragmtica (Fig. 7). repouso (Fig. 6) para 76,8mm em aspirao
diafragmtica.
299
nus, quando comparado s imagens obtidas no futuro, com mais estudos, utilizarem a tcnica
em repouso. de aspirao diafragmtica associada a posturas
O ngulo do tero variou de 35 graus em hipopressivas para melhorar a disria de pacien-
repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica. tes que tem uma descida do tero (histeroptose).
O ngulo da bexiga variou de 62 graus em As imagens nos mostram a elevao do tero e
repouso para 58 graus em aspirao diafragmtica. como consequncia pode-se esperar uma libera-
A distncia do fundo uterino com o pro- o da uretra, portanto uma maior facilidade para
montrio variou de 15,0mm em repouso para urinar. Um fato j mostrado clinicamente por v-
5,3mm em aspirao diafragmtica. rios fisioterapeutas que fazem uso destes exerc-
A elevao do msculo levantador do cios.
nus em relao ao sacro, variou de 83,8mm em Na figura a seguir podemos ver um exerc-
repouso para 76,8mm em aspirao diafragmti- cio de aspirao diafragmtica indicado para pro-
ca (Figs. 6, 7, 8 e 9). lapsos uterinos e vesicais (Figs. 10 e 11).
Figura 10. Demonstrao de um exerccio de ponte

associado a aspirao diafragmtica, indicado para
pacientes que tem dificuldade para urinar devido a um
prolapso uterino ou vesical.
Figuras 8 e 9. Visualizao da contrao abdominal e tam-

bm da variao do ngulo do tero que de 35 graus
em repouso para 45 graus em aspirao diafragmtica. Figura 11. Descrio da tcnica hipopressiva 1.Inspi-
Em relao elevao uterina, os autores rao diafragmtica lenta 2. Expirao total 3. Aspira-
o Diafragmtica (progressiva contrao do msculo
do captulo comentam: transverso do abdome e dos msculos intercostais
A elevao uterina que podemos obser- com asceno das cpulas diafragmticas 4. Manu-
var nas imagens 8 e 9, pode ser significativa para teno em apnia entre 10 a 20 segundos (ou mais).
Descrio da tcnica de aspirao diafragmtica
300
1.Inspirao diafragmtica lenta

2. Expirao total
3 Aspirao Diafragmtica (progressiva
contrao do msculo transverso do abdome e
dos msculos intercostais com asceno das c-
pulas diafragmticas).
4. Manuteno em apnia entre 10 a 20
segundos (ou mais).
As tcnicas hipopressivas consistem em
diferentes posies estticas em aspirao dia-
fragmtica. Segundo Caufriez (1997)1 esta tcni-
ca deve ser feita duas a trs vezes por dia durante
dez minutos, no mnimo durante trs meses para
se obter um bom resultado. Nas figuras abaixo
podemos ver algumas posturas utilizadas. Figura 14. Exemplo de postura diafragmtica.
As posturas so variaes da ginstica hi-
popressiva, levando em considerao o princpio
da aspirao diafragmtica. Exemplos de postu-
ras nas Figs. 12,13,14 e 15.
Figura 15. Exemplo de postura diafragmtica.
Foi realizada uma busca no medline sobre

artigos cientficos que demonstrem a eficcia da
Figura 12. Exemplo de postura diafragmtica. tcnica hipopressiva nas incontinncias urinrias
e no foi encontrado nenhum artigo. Os trabalhos
mais significativos encontrados foram de anais de
congressos de reconhecimento internacional.
No Congresso da Sociedade Brasileira
de Urologia em 2007, Bertotto e Costa5 apresen-
taram um trabalho que teve como objetivo ava-
liar a ativao mioeltrica da contrao perineal
pura comparando-a com a tcnica abdominal hi-
popressiva. Foi realizada uma comparao dos
resultados, atravs da obteno da mdia sim-
ples da contrao voluntria mxima (CVM) e do
tempo de sustentao dos grupos de treinamento
do assoalho plvico puro e do grupo da tcnica
abdominal hipopressiva. Observou-se uma ati-
vao maior do perneo na contrao voluntria
Figura 13. Exemplo de postura diafragmtica. mxima (CVM) no grupo de treinamento do as-
301
soalho plvico puro, onde a mdia encontrada na de 15 segundos e uma contrao tnica de dez
contrao voluntria mxima (CVM) do grupo da segundos.
hipopressiva foi de 12,53uv e na contrao pura Os resultados desse trabalho tambm no
perineal (treinamento do assoalho plvico) foi de so conclusivos, porm, observaram-se alguns re-
16,54uv, mas obteve-se uma maior ativao mio- sultados significativos, por exemplo, na avaliao
eltrica das fibras tipo I, de sustentao no grupo funcional do assoalho plvico, ambos os grupos
da hipopressiva em torno de 20 segundos e 30 tiveram resultados significativos (com p 0,005)
segundos nas 12 pacientes e no treinamento do na avaliao inicial comparada a avaliao final,
assoalho plvico puro foi de 8 segundos. Este tra- tendo um percentual de melhora de 13% no gru-
balho mostra os resultados que Caufriez (1997)1 po dos exerccios do assoalho plvico e 15,4% na
descreve no seu livro. ginstica hipopressiva. Observou-se tambm, um
O segundo estudo realizado por Bertotto resultado significativo na mdia de sustentao em
e Rodriguez (2008)6, foi apresentado por Seleme dez segundos, apenas no grupo dos exerccios do
em setembro de 2008 no Congresso Internacional assoalho plvico em relao ao grupo da ginstica
de Ginecologia e Obstetrcia (IUGA-2008). O hipopressiva. Porm, observa-se a seguir, nas te-
estudo foi um ensaio clnico no controlado com las de biofeedback, alguns resultados interessan-
oito mulheres voluntrias, hgidas, sem queixas tes no que diz respeito a avaliao das pacientes.
de perda urinria. O objetivo do estudo foi com- Na tela 1, observa-se a contrao susten-
parar os efeitos do treinamento dos msculos do
assoalho plvico (MAPs) e da ginstica hipopres-
siva atravs do biofeedback eletromiogrfico e,
assim, verificar possveis melhoras das funes e
da fora muscular do assoalho plvico com o uso
destas tcnicas.
Foram realizadas avaliaes fisioterapu-
ticas padronizadas com dados clnicos e exame
fsico. O protocolo de tratamento constou de dez
sesses fisioteraputicas com durao de 30 mi-
Tela 1 Paciente A EMAPs Tela de kegel test
nutos, realizadas duas vezes por semana, com de 10 segundos - Biotrainer Uro Miotec
as voluntrias divididas aleatoriamente em dois
grupos. O Grupo 1: n = 4, realizaram exerccios tada de uma paciente do grupo dos exerccios do
supervisionados de contraes voluntrias dos assoalho plvico (EMAP) durante uma tela de dez
msculos do assoalho plvico (Bo et al, 1999)7 e segundos na avaliao final e a tela 2, diz respei-
Grupo 2: n = 4, utilizaram a ginstica hipopressi-
va1, observando-se o recrutamento dessa mes-
ma musculatura.
Foram coletados dados antes e aps a in-
terveno do grau de contrao muscular do as-
soalho plvico, por meio da avaliao funcional do
assoalho plvico (AFA) segundo Ortiz et al. (2004)8
e da ativao eletromiogrfica do assoalho plvico,
atravs do biofeedback eletromiogrfico10.
A avaliao com biofeedback eletromio-
grfico foi realizada com o equipamento Miotool Tela 2 Paciente A GH Tela Kegel test de 10
segundos Biotrainer Uro Miotec.
com o programa Biotrainer Uro 2008 da Miotec
conectado ao sensor intravaginal marca Axtim to a mesma contrao, s que realizada pela pa-
ou Chatanooga, sendo utilizada a mesma mar- ciente do grupo da Ginstica Hipopressiva (GH)
ca na avaliao e na reavaliao. A avaliao ao final da interveno. Observa-se que na tela
consistiu em: avaliao inicial do tnus de re- 1, a paciente teve inicialmente um pico de con-
pouso, nmero de contraes voluntrias m- trao, uma queda logo em seguida (aps trs
xima, recrutando fibras fsicas em tela branca segundos) uma nova recuperao da contrao
302
e a manuteno com a presena de picos e va- dados clnicos e exame fsico. O protocolo de tra-
les, no possuindo uma contrao uniforme. J tamento consistiu em dez sesses fisioteraputi-
na tela 2, observa-se que a paciente da ginstica cas com durao mdia de 30 minutos, realizadas
hipopressiva no apresentou pico elevado no in- duas vezes por semana, utilizando 11 posturas da
cio da sua contrao, mantendo os dez segundos ginstica hipopressiva 1.
de sustentao de forma uniforme. Foram coletados dados, antes e aps a in-
Um ltimo estudo realizado no ano de terveno, da ativao eletromiogrfica (EMG) do
2008, Bertotto e Costa5, foi um ensaio clnico ran- assoalho plvico, atravs do biofeedback EMG se-
domizado com 22 mulheres voluntrias, adultas guindo a mesma metodologia aplicada no trabalho
com queixas de perda urinria encaminhadas pelo de Bertotto e Rodriguez (2008)6, j descrito ante-
mdico. Foram excludas do estudo mulheres com riormente, e a aplicao do questionrio de quali-
doenas neurolgicas, cardiovasculares, reumato- dade de vida Kings Health Questionnaire (KHQ),
lgicas, diabetes mellitus, doena pulmonar cr- que composto por trinta perguntas organizadas
nica, glaucoma, gestantes, ps-parto at trs me- em nove domnios (percepo da sade em ge-
ses, doenas sexualmente transmissveis e com ral, impacto da IU, limitao das atividades de vida
cirurgias prvias do assoalho plvico. O objetivo diria (AVDs), limitao fsica e social, relaciona-
deste trabalho foi avaliar o efeito da ginstica hipo- mento pessoal, emoes, sono/energia, medidas
pressiva em mulheres com perda urinria, atravs de gravidade e percepo dos sintomas) com es-
da ativao eletromiogrfica (EMG) dos mscu- core dos domnios de 0 a 100, sendo que quanto
los do assoalho plvico (MAPs) pelo biofeedback maior a pontuao maior a gravidade da qualidade
por EMG e da Qualidade de Vida (QV) pelo Kings de vida11.
Health Questionnaire (KHQ). As 22 voluntrias fo- Como resultado deste trabalho, observou-
ram divididas aleatoriamente em dois grupos de se, atravs do biofeedback EMG, alguns resul-
11 formando o grupo controle (grupo 1) e o grupo tados significativos, conforme tabela 1 descrita
interveno (grupo 2). O Grupo 1 (n = 11) realizou abaixo, tendo o aumento no tnus de base em
somente avaliao e reavaliao com intervalo de 24,4% no grupo GH em relao ao grupo contro-
cinco semanas, no mesmo perodo da coleta de le. Na Contrao Voluntria Mxima (CVM) mxi-
dados do grupo 2. O Grupo 2 (n = 11) foi subme- ma, houve um aumento de 9,8% no grupo GH em
tido a dez sesses de ginstica hipopressiva (Fig. relao ao grupo controle. A mdia de sustenta-
1) para fortalecimento dos MAPs. Foram realiza- o dos MAPs aumentou no grupo GH de 5,5%
das avaliaes fisioteraputicas padronizadas com em relao ao grupo controle. O tempo de susten-
Tabela 1 Comparao da ativao EMG em V, com Biofeedback EMG, antes e aps o tratamento
no grupo interveno e controle
Biofeedback
N Inter Mdia DP p* N Cont Mdia DP p* p < **
Tnus de Base Antes 9 3,70 1,7 0,317 8 4,06 1,41 0,346 0,001
em V Depois 9 4,9 3,26 8 3,7 1,56
CVM Mx. Antes 9 18,6 6,84 0,708 8 19,04 10,76 0,383 0,001
em V Depois 9 19,43 9,62 8 17,51 8,37
Tempo de Sus- Antes 9 11,54 4,52 0,182 8 13,55 8,86 0,457 0,001
tentao em V Depois 9 14,23 6,21 8 12,51 6,12
W dos M.M. Ab- Antes 9 7,20 4,4 0,932 8 6,14 4,45 0,342 0,001
dominais em V Depois 9 7,1 3,22 8 7,76 6,81
N de CVM Antes 9 4,11 1,05 0,558 8 4,13 0,35 0,35 0,001
Depois 9 4,33 0,50 8 4,25 0,46
Tempo de Sus- Antes 9 2,78 0,66 0,028 8 3,25 1,03 0,049 0,001
tentao Depois 9 4,11 1,54 8 3,88 0,99
* teste T Student para amostras pareadas p 0,05
303
tao aumentou significativamente em ambos os es por que muitas mulheres, no vem a perda
grupos. urinria como uma disfuno que compromete a
No presente estudo observou-se o au- qualidade de vida, ou seja, elas no tm a con-
mento do tnus de base, da mdia de sustenta- cepo de que a perda urinria um problema de
o em V e tempo de sustentao dos MAPs sade. Segundo Klber et al14, as mulheres com
no grupo interveno, reforando os estudos rea- IU sentem-se constrangidas ou acreditam que tal
lizados por Caufriez em relao ao recrutamento disfuno seja decorrncia normal do processo
das fibras tnicas durante a aplicao da gins- de envelhecimento, muitas vezes no relatam a
tica hipopressiva12. Estudos realizados por De- perda de urina levando, infelizmente, a se adap-
Lancey et al.13 referem que os MAPs so predo- tarem a incontinncia, alterando seu estilo de vida
minantemente compostos por fibras estriadas do (Figs. 16, 17 e 18).
tipo I, mantendo um tnus constante realizando Atualmente a ginstica hipopressiva re-
o suporte das estruturas abdomino-plvicas13. Da conhecida internacionalmente como uma tcnica
mesma forma, observou-se no grupo interveno, para a tonificao do assoalho plvico, mas no
um aumento da mdia de sustentao em V, da existem ainda evidncias de que esta seja um
contrao de dez segundos, em relao ao grupo benefcio para a incontinncia urinria de esfor-
controle, estando de acordo com os estudos de o, mas reeducar as presses abdominais, tratar
Caufriez, onde a ginstica hipopressiva aumenta os problemas da esfera genital de forma global
o tempo e a mdia de sustentao da contrao1. levando em considerao o complexo lombo-pl-
No KHQ, segundo a tabela 2, obtiveram vico-perineal se impem progressivamente como
apenas resultado significativo no domnio de per- uma necessidade e um captulo fundamental da
cepo dos sintomas urinrios no grupo interven- uroginecologia. Vrios estudos atuais corroboram
o. No entanto, no se obtiveram resultados sig- com esta teoria, permitindo uma melhor compre-
nificativos nos escores dos domnios relacionados enso do funcionamento do recinto manomtrico
percepo da sade, impacto da incontinncia, abdominal e evidenciam a globalidade da esttica
relaes pessoais, emoes, limitaes fsicas/ e dinmica do sistema lombo-plvico15.
sociais, sono/energia e medidas de gravidade. As alteraes posturais podem desestru-
Estes itens provavelmente no tiveram altera- turar a regio plvica da mulher ao longo da sua
Tabela 2 Comparao dos escores de qualidade de vida, conforme os domnios do Kings Health
Questionnaire (KHQ), antes e aps o tratamento no grupo interveno e controle
Interveno Controle
Domnios do KHQ Antes Aps *p Antes Aps *p ** p <
Mdia DP Mdia DP
Percepo da Sade 44,44 24,29 27,77 23,19 0,241 21,87 24,78 18,75 11,57 0,684 0,001
Impacto da IU 58,33 33,33 40,74 32,39 0,205 40,62 30,03 28,12 27,79 0,079 0,01
Limitao das AVDs 53,70 32,03 31,48 34,80 0,057 24,99 28,17 10,41 15,27 0,041 0,001
Limitaes Fsicas /
Sociais 37,03 23,23 26,85 35,78 0,154 27,08 32,04 28,1227,43 0,85 0,001
Relaes Pessoais 16,04 20,11 11,11 22,22 0,497 8,33 23,57 18,0525,15 0,247 0,001
Percepo dos
Sintomas Urinrios 47,77 7,99 25,92 18,39 0,004 35,41 17,81 44,16 16,88 0,138 0,001
Emoes 35,8 38,39 22,22 35,13 0,065 23,60 15,07 41,66 30,14 0,068 0,05
Sono / Energia 20,37 23,24 14,81 15,46 0,397 24,31 29,83 16,67 19,92 0,416 0,001
Medidas de Gravidade 57,40 20,17 37,96 33,10 0,057 40,62 31,94 56,25 22,13 0,059 0,001
* teste T Student para amostras pareadas p 0,05
304
Em um estudo realizado por Sapsford et

al., (2008)15 avaliou-se as diferentes posturas sen-
tadas e a influncia da curvatura da regio lombar
mostrando que as diferentes posturas adotadas
modificam o posicionamento da pelve. Neste es-
tudo observou-se que as mulheres com IUE apre-
sentavam retificao da curvatura lombar.
Chia-Hsin Chen et al. (2005)17 demonstra-
ram a importncia do posicionamento da pelve e
do tornozelo na realizao dos exerccios sendo a
posio em dorsiflexo um faciltador da antever-
so plvica para o recrutamento dos MAP.
Nas posturas de ginstica hipopressi-
Figuras 16
va tambm se leva em conta este raciocnio de
Sapsford et al., (2008)15 e Chia-Hsin Chen et al.,
(2005)17 pois de acordo com estes autores cada
postura favorece a lordose fisiolgica necessria
ao bom equilbrio muscular.
Fozzatti et al., (2008)16 utilizando o mto-
do RPG, que tambm um mtodo postural, ao
aplicar a tcnica em 26 mulheres com queixa de
incontinncia urinria de esforo obtiveram aps
seis meses, 24% de cura, 64% de melhora e 12%
de falha. Ao avaliar a qualidade de vida atravs
de KHQ destas pacientes observaram uma me-
lhora significativa (p<0,05) em todos os domnios.
Os resultados mostraram que a RPG pode ser
Figuras 17
uma alternativa para o tratamento da IUE.
Segundo Valancogne et al., (2001)18 num
programa adequado de exerccios do assoalho
plvico, para se conseguir um equilbrio lombo-
plvico, alm de posturas deve-se priorizar o tra-
balho respiratrio, uma vez que o msculo dia-
fragma um msculo que aumenta a presso
intra-abdominal.
Vrios autores tm encontrado resulta-
dos positivos ou raciocnios que levam a crer
que a postura influencia na musculatura perine-
al. Evidncias na literatura de que os exerccios
que priorizam o trabalho muscular da regio
lombo-plvica juntamente com a regio perine-
Figuras 16,17 e 18 Fotos da Ginstica Hipopressiva
al, ou seja, exerccios que focam a globalidade
vida que podem ser provocadas pela gravidez, so cada vez mais aceitos e discutidos, mas so-
parto, obesidade, alteraes nas curvas fisiol- mente estudos futuros com um nmero maior de
gicas da coluna vertebral, prtica de atividade pacientes podero esclarecer o verdadeiro efeito
fsica, atividade profissional, ao da gravidade desta globalidade.
entre outros fatores16. Vale a pena ressaltar que Bo et al.19 que
Este desequilbrio ir por ao muscular, so autores que tem como base os exerccios de
modificar o vetor de presso na regio abdominal treinamento dos msculos do assoalho plvico
e poder agravar uma fragilidade j existente dos (PMFT) j com mais de 50 estudos randomiza-
msculos do assoalho plvico. dos com nvel de evidncia 1 tambm trabalham a
305
postura e a respirao associados aos exerccios Mesmo que atualmente no se tenha evi-
perineais. dncias da ginstica hipopressiva, os vrios estu-
dos e raciocnios citados acima, nos fazem com-
Concluso preender que a regio perineal est inserida num
contexto de interao com o complexo lombo-pl-
A ginstica hipopressiva uma tcnica vico, nos mostrando a importncia de buscarmos
postural que utiliza o complexo lombo-plvico, a atravs de estudos cientficos a compreenso e
respirao, a musculatura abdominal como coad- a comprovao de que est ginstica possa num
juvantes no tratamento das incontinncias urin- futuro prximo ser inserida no contexto de uma
rias. uma tcnica adicional, e no um tratamen- tcnica adjunta ao tratamento fisioteraputico das
to especfico. incontinncias urinrias de esforo e outras alte-
Tem como principal indicao a inconti- raes perineais.
nncia urinria de esforo e as alteraes lombo- A ginstica hipopressiva uma tcnica adi-
plvica-perineais que ocorrem no ps-parto. Pode cional, e no um tratamento. Os exerccios hipo-
ser tambm um benefcio para as pacientes que pressivos no substituem os exerccios do treino
no tem conscincia ou dificuldade em realizar a dos msculos do assoalho plvico (PMFT), mas os
contrao perineal. complementam num contexto de globalidade.
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307
308
Reabilitao do Assoalho Plvico conforme a Teoria Integral da Continncia
Captulo XXVIII
Reabilitao do Assoalho Plvico Conforme a

Teoria Integral da Continncia
Peter Petros
Ricardo Miyaoka
Mdico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade

Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA.
309
Peter Petros / Ricardo Miyaoka
310
Introduo
O foco dos mtodos tradicionais de rea-

bilitao do assoalho plvico (RAP) principal-
mente confinado aos exerccios de Kegel1, para a
melhora da incontinncia de esforo, e o treina-
mento vesical, a fim de aguar a ligao entre os
circuitos neuronais do crtex aos demais centros
inibitrios, otimizando sua eficcia.
A Teoria Integral da Continncia na RAP
difere dos mtodos tradicionais em quatro aspec-
tos principais:
1. Enfoca, alm da incontinncia uri-
nria de esforo (IUE), os sintomas de urgncia,
noctria, frequncia, esvaziamento incompleto e Figura 2. Aperto (Kegel, 1948). Radiografia lateral
dor plvica. em p. A situao de aperto (linhas pontilhadas)
2. Introduz tcnicas especiais de fortaleci- est sobreposta ao filme da situao de repouso
mento das trs foras musculares direcionais e (linha contnua). Clips vasculares foram posicionados
suas inseres ligamentares. na parede vaginal anterior: 1 para a uretra mdia; 2
para o colo vesical; 3 para o assoalho vesical.
3. Combina eletroterapia, hormnios e Vagina, assoalho vesical (B) e reto (R), e plat
exerccios de contrao rpida e lenta. elevador (LP) so tracionados superiormente
4. Objetiva adequar-se naturalmente e para frente.
rotina diria da paciente.
vamente puxados para cima e adiante por este
A Anatomia dos Tradicionais aperto. Somente a contrao voluntria do ms-
Exerccios de Kegel culo puborretal pode explicar este movimento.
Este movimento no traciona diretamente contra
Apertar, puxando para cima o diafrgma quaisquer dos ligamentos plvicos, apesar de ser
plvico, conforme descrito por Kegel1 o elemen- plausvel que haja uma contrao reflexa do ms-
to central dos mtodos tradicionais de RAP. Re- culo pubococcgeo para puxar o Hammock contra
quer um estiramento treinado e voluntrio para o ligamento pubouretral (PUL).
cima dos rgos plvicos (Figs. 1 e 2). Todos os Apesar dos sintomas de urgncia no se-
rgos e inclusive o plat elevador (PE) so ati- rem enfocados nos exerccios convencionais do
assoalho plvico, os relatos de pacientes capazes
de controlar os sintomas de urgncia cruzando
e comprimindo suas pernas so consistentes
com o papel da musculatura plvica no controle
dos sintomas de urgncia. Isto pode ser explica-
do pelo estiramento da membrana vaginal pelos
msculos do assoalho plvico para cima a fim de
apoiar os receptores de estiramento (de acordo
com a teoria do trampolim).
As bases anatmicas para a Teoria Integral da

Continncia aplicada Reabilitao do
Assoalho Plvico (RAP)
Figura 1. Exerccios de Kegel contrao voluntria A ocluso uretral promovida pelas con-
do assoalho plvico pelo msculo puborretal (seta). O
plat elevador (PE), vagina, reto e bexiga so traes musculares decorrentes dos exerccios
tracionados para cima e para frente erguendo e de Kegel (Fig. 2) diferem radicalmente da ocluso
fechando a uretra por trs uretral natural mostrada nas Figs. 3 e 4.
311
ulos observados durante os exerccios de Kegel

eram radicalmente diferentes daqueles observa-
dos naturalmente durante manobras de tosse ou
esforo abdominal e que diversos msculos e lig-
amentos estavam envolvidos. Era evidente que
os ligamentos pubouretral (PUL) e uterossacro
(USL) eram inseres fundamentais nas foras
musculares direcionais do tipo 3. J era sabido
que o reforo cirrgico simultneo do PUL por
meio de um sling de uretra mdia e dos USL por
um sling posterior3 promoviam taxas mais altas
de cura dos sintomas de IUE, urgncia, frequn-
cia, esvaziamento incompleto e dor plvica.
Acreditava-se que exerccios como o agacha-
mento leva-ria ao fortalecimento dos msculos
Figura 3. Ocluso uretral durante esforo (tosse ou naturalmente associados ao fechamento uretral
Valsalva), mesma paciente da fig 1. A fora muscular
adiante (seta) estira a vagina distal (V) para frente
e de suas inseres ligamentares, PUL e USL.
contra o ligamento pubouretral (PUL) fechando a Tambm foi postulado que sendo a Teoria valida,
uretra distal, mecanismo de fechamento uretral; as no apenas a IUE, mas uma gama muito mais
foras que agem para trs e para baixo (setas), ampla de sintomas como urgncia, frequncia,
estiram e angulam a vagina superior e uretra ao redor esvaziamento incompleto e dor plvica pode-
do PUL para dobrar a uretra proximal, mecanismo
riam ser curados simplesmente atravs da in-
de fechamento do colo vesical.
cluso de exerccios tipo agachamento o que, de
fato, foi objetivamente provado. Os mtodos e
resultados do uso da Teoria Integral aplicada a
RAP4,5 esto detalhados nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1. Reduo dos Sintomas (n=60)

Condio >50% de melhora %
Esforo (n=42) 78
Urgncia (=39) 61
Frequncia (n=53) 62
Noctria(n=24) 75
Dor Plvica(n=20) 65
Perdas(n=50) 68
Figura 4. Posio em Valsalva (linha pontilhada) Constipao(n=28) 78
sobreposta a um filme em repouso (linha contnua).
Mesma paciente retratada na Figura 2. Movimentos
musculares reflexos estiram a uretra proximal 1 para
frente e para baixo, e o colo vesical 2 e assoalho Tabela 2. Reduo dos Sintomas (n=78)
vesical 3, para trs e para baixo. Destaque para a
angulao do plat elevador (PE), e trs diferentes Condio >50% de melhora
movimentos direcionais (setas). Diferena notvel em Incontinncia de Esforo (n=69) 57 (82%)
relao a Fig. 2.
Incontinncia de urgncia
Por que o Sistema de Reabilitao Plvica Urgncia (n=44) 33 (68%)
para a Teoria Integral foi Criado? Frequncia (n=12) 10 (83%)
Noctria(n=32) 29 (90%)
Tornou-se bvio a partir de estudos radi- Dor Plvica(n=17) 13 (76%)
olgicos2 que os movimentos de rgos e msc-
312
Em Busca de um Mtodo mais Eficiente para inicial em um estudo piloto realizado em 12 mu

a Reabilitao do Assoalho Plvico Uso de lheres que trabalhavam fora de casa, mas que
uma Fitball tambm cuidavam da famlia, foi animador. Todas
concordaram em usar a fitball de borracha no tra-
A despeito da aplicao consciente e se- balho. A taxa de desistncia em seis semanas foi
guimento ambulatorial constante, a taxa de de- nula, e as taxas de melhora clnica equivalentes as
sistncia em relao aos mtodos de RAP para tcnicas de tratamento mais aprofundadas utiliza-
o 1 e 2 estudos4,5 foi de 50%. Aparentemente, a das nos estudos 1 e 24,5. Alm disso, ficou demon-
principal causa pela quais muitas pacientes desis- strada a possibilidade de incorporao dos exerc-
tiam do acompanhamento fisioterpico era a falta cios dentro de uma rotina atribulada.
de tempo. A fim de contornar este obstculo, as
pacientes passaram a ser orientadas para que se Metodologia para o 1 e 2 Estudos,
sentassem em uma bola de borracha tipo fitball Tabelas 1 e 2.
(Fig. 5), com o intuito de reforar os mesmos ms-
A maior inovao foi introduo de exer-
ccios tipo agachamento. Foi provado que uma
melhora significativa pode ser alcanada em re-
lao urgncia, noctria, esvaziamento vesical,
dor plvica e incontinncia de esforo.
O 1o estudo4 testou diretamente a Teoria
Integral. Sabe-se que o fortalecimento muscu-
lar tambm promove o fortalecimento de suas
inseres tendineas. Assumindo-se que os liga-
mentos pubouretral e uterossacro so inseres
fundamentais para as trs foras musculares dire-
cionais (Fig. 3), exerccios como o agachamento
e o esforo abdominal com contrao plvica pro-
moveriam o seu fortalecimento. Se esta hiptese,
e a propria teoria so vlidas, uma significativa
melhora clnica seria esperada tanto para a in-
continncia de esforo (como nos exerccios de
Kegel), quanto para os sintomas supostamente
derivados da lacidez do ligamento uterossacro:
urgncia, nocturia, frequncia, dor plvica e es-
vaziamento anormal.
O 2o estudo (Tabela 2), conduzido com
mais rigor, corroborou os resultados encontrados
Figura5. A paciente senta-se em uma bola de no 1o estudo.
borracha fitball ao invs de uma cadeira. O ato de
balanar, estimula a propriocepo, postura correta
e os msculos de contrao lenta abdominais, Resultados do Primeiro Estudo4 (Petros e
plvicos e da coxa. Skilling, 2001).
culos e ligamentos de ao lenta acionados na Sessenta pacientes concluram o estudo.

execuo de exerccios de agachamento. Subs A melhora dos sintomas foi definida como tal
tituram o uso da cadeira por uma fitball, tanto no quando acima de 50% (Tabela 1).
local de trabalho como em casa, e foram orienta-
das para criar o hbito de agachar-se, ao invs de Resultados do Segundo Estudo5 (Skilling e
curvar-se. Tambm foi teorizado que os exerccios Petros, 2004).
de Kegel poderiam ser dispensados, uma vez que
no se relacionavam diretamente aos msculos Dos 147 pacientes (idade media 52,5
naturais de fechamento (Figs. 3 e 4). O resultado anos), 53% completaram o programa. A melhora
313
mdia na qualidade de vida foi de 66%, a perda Eletroestimulao endocavitria por 20

mdia de urina no teste de esforo (tosse) reduziu minutos por dia e prescrita por quatro semanas.
de 2,2g (0-20,3g) para 0,2g (0-1,4g, p<0,005) e Em qualquer defeito da zona anterior, o eletrodo
o peso mdio do pad test de 3,7g (0-21,8g) para colocado pouco alm do intrito vaginal em dias
0,76g (0-9,3g, p<0,005). alternados e no fornix posterior, tambm em dias
Frequncia e noctria melhoraram signifi- alternados. O objetivo fortalecer tanto o ms-
cativamente (p<0,005). O resduo urinrio mdio foi culo pubococcgeo quanto o PE. Com defeitos
reduzido de 202ml para 71ml (p<0,005) (A Tabela 2 exclusivamente da zona posterior, o eletrodo
mostra a melhora em sintomas individuais). colocado somente no fornix posterior. Agachar-se
ou sentar-se na fitball por um total de 20 minu-
Indicaes tos por dia, sempre que possvel, deve ser uma
recomendao universal, como meio de realizar
No h critrios de excluso para as des- exerccios de contrao lenta. O objetivo inte-
cries a seguir. Todas as pacientes, indepen- grar esta atividade a rotina diria da paciente.
dentemente da gravidade de sua incontinncia e Na impossibilidade de usar uma fitball ela pode
sintomas, foram aceitas para RAP. Pacientes que sentar-se na beira da cadeira com as pernas
perdiam menos do que 2g de urina com o teste de afastadas. Aderncia ao tratamento e significati-
esforo (tosse), ou menos do que 10g em 24 horas, vamente melhorada quando uma explicao so-
foram especialmente encorajadas a realizar a RAP. bre os princpios envolvidos em cada exerccio
dada e as pacientes so estimuladas a programar
Desenho e registrar sua rotina diria de exerccios.
O programa consiste de quatro visitas em Segunda Visita

trs meses. O algoritmo diagnstico2 orienta o
diagnstico dos defeitos anatmicos distribudos Em pacientes sem cistocele, uma mano-
nas zonas anterior, mdia e posterior da vagina. bra reversa direcionada para baixo ensinada na
Terapia de reposio hormonal (TRH) e dada a segunda visita. A paciente pressiona para cima
fim de espessar o epitlio e prevenir a perda de com um eletrodo ou um dedo posicionado aproxi-
colgeno. Eletroterapia administrada por 20 madamente 2cm adentro do intrito vaginal e
minutos por dia nas primeiras quatro semanas a fora o assoalho contrariamente para baixo. Este
fim de melhorar a transmisso neuromuscular. Os exerccio alternado com os exerccios de Kegel,
pacientes praticam exerccios de contrao mus- cada um trs vezes ao dia. O exerccio reverso
cular lenta (agachamento ou sentar-se sobre uma tem por objetivo fortalecer as fibras de contrao
bola de borracha fitball) por um total de 20 minu- rpida das trs foras direcionais de contrao
tos por dia. muscular.
Primeira Visita Terceira Visita
A paciente e instruda a respeito da roti- O examinador checa a aderncia da pa-

na de exerccios de Kegel, a ser feita em duas ciente (dirio de exerccios), discute como ela in-
sesses de 12 exercicios, trs vezes ao dia. Os corporou o programa de exerccios a sua rotina e
exerccios so realizados na cama, em posio reitera os objetivos e princpios do programa.
supina e decbito ventral, de manh e a noite com No retorno de trs meses (quarta visita),
as pernas afastadas, conforme descrito por Bo et em conjunto com a paciente, uma deciso to-
al.6. Os restantes 24 exerccios de aperto so mada no sentido de optar por tratamento cirrgico
realizados na hora do almoo ou durante idas ao ou manuteno do tratamento com RAP.
toalete. importante que a paciente seja enco-
rajada a visualizar o aperto como se estivesse RAP de Manuteno
espremendo um limo com a parte interior das
pernas ou como se estivesse se esforando para Ao fim dos trs meses, assume-se que as
interromper o jato urinrio. pacientes incorporaram os exerccios a sua rotina
314
normal. As compresses so alternadas com as promove melhora em uma gama muito mais am-
manobras reversas num total de seis sesses de pla de sintomas do que o tradicional sistema de
12 exerccios por dia. A esta altura, o agachamen- exerccios de Kegel. Uma desvantagem que
to j um hbito adquirido. Eletroterapia reali- os exerccios de agachamento podem piorar a
zada cinco dias por ms. A paciente orientada a incontinncia de esforo em um pequeno grupo
continuar com esta rotina permanentemente. de pacientes. Este um mtodo muito simples
e extremamente eficiente. Apesar dos resultados
Comentrios iniciais serem promissores, nosso sistema requer
mais evidncia cientfica, preferencialmente com
As pacientes que melhoraram os sintomas um estudo randomizado controlado com e sem
de sua incontinncia de esforo, reportaram que eletroterapia, antes que sua indicao seja inclu-
no apresentaram perdas mesmo em situaes da como rotina na prtica clnica.
de esforo repentino, ao contrrio da melhora
associada somente aos exerccios de Kegel, que Nota: Esta rotina a praticada pela Ft.
apresentam perdas frequentes em situaes se- Patricia M. Skilling, Kvinno Centre, Perth, Australia.
melhantes.
Quase 70% das pacientes que comple- Resumo
taram o tratamento demonstraram-se descon-
fortveis em continuar com os exerccios de O estudo radiolgico da contrao do as-
manobra reversa. Por outro lado, os exerccios de soalho plvico demonstra a incongruncia entre
Kegel, agachamento e eletroterapia tiveram boa a musculatura ativada pelos exerccios de Kegel
aceitao. e a naturalmente acionada durante manobras de
A Eletroterapia mostrou-se muito til5 visto esforo
que uma melhora notvel foi alcanada dentro de A RAP para a Teoria Integral visa
duas semanas do incio, um fator positivo para resoluo no somente da IUE, mas tambm dos
estimular a permanncia das pacientes no pro- sintomas irritativos.
grama. A RAP prope a incorporao de exercci-
os simples rotina da paciente, associando uso de
Concluses uma fitball, exerccios de Kegel e eletroterapia.
Estudo piloto demonstrou a eficcia da
A Teoria Integral da Continncia Aplicada RAP aps trs meses de tratamento com reduo
a Reabilitao do Assoalho Plvico simula fiel- significativa no pad test, frequncia, noctria e
mente os movimentos de contrao muscular e resduo urinrio.
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315
316
Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?
Captulo XXIX
Fisioterapia no Pr e Ps-Operatrio de
Cirurgias Plvicas: Existem evidncias?
Marjo D. C. Perez
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
Ps-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp

Roni de Cavalho
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Primeiro Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Fabiana Cavalcante de Souza
Fisioterapeuta. Ps-graduada em Fisiologia do Exerccio pela

317
Marjo D. C. Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza
318
Introduo feminino que esto relacionadas incontinncia

urinria e prolapso dos rgos plvicos onde
A incontinncia urinria uma doena cuja necessrio o tratamento cirrgico. Em algumas
incidncia aumenta a cada ano. Em pases como dessas condies o tratamento fisioteraputico
os Estados Unidos, cerca de 10 milhes de pesso- pode trazer contribuies tanto no pr quanto no
as so afetadas por este problema. Uma em cada ps-operatrio.
quatro mulheres e em cada dez homens sofre com
sintomas de perda de urina grave1. a) Parto
Devido a este fato, surgem novos conceitos
para o tratamento pr e ps-cirrgico da incontinn- No momento do parto, para que a cabea
cia urinria e das alteraes correlacionadas. Nes- do feto alcance superfcie plvica, a muscula-
tes casos a fisioterapia tem tido um papel importan- tura plvica, a vagina, a bexiga e a uretra sofrem
te. Nos casos em que a cirurgia se faz necessria, estiramento, alongamento, compresses e dila-
a fisioterapia pode atuar no treinamento comporta- taes, formando ento o canal de parto. Estas
mental, atravs de exerccios para ganho de fora alteraes podem danificar a inervao e a mus-
e resistncia do assoalho plvico e em orientaes culatura do assoalho plvico4. Durante a gestao
que permitem um melhor resultado cirrgico1. a produo de urina maior, como resultado do
O mtodo fisioteraputico muito utilizado aumento em 25% da perfuso renal, da filtrao
o biofeedback, que se baseia na transmisso glomerular e da diminuio na produo de hor-
de conhecimento para o paciente, objetivando um mnio antidiurtico2.
controle voluntrio sobre o processo de contrao Durante a gravidez a bexiga deslo-
e relaxamento muscular, garantindo um adequado cada e torna-se comprimida pelo crescimen-
funcionamento do assoalho plvico, tanto para o to uterino, alterando o ngulo uretrovesical.
controle da mico, como da defecao2. Ocorre aumento da presso intra-abdominal
Outra estratgia de tratamento fisioter- e diminuio da capacidade vesical progres-
pico a utilizao de cones vaginais, que foram siva e continuamente. A progesterona atua na
conceituados por Plevenick, em 1985. Estes ma- uretra e a relaxina, nos msculos do assoalho
teriais so pequenas cpsulas com formato ana- plvico diminuindo assim a presso mxima de
tmico, de pesos diferentes, cujo objetivo forne- fechamento uretral e favorecendo a perda uri-
cer feedback sensorial paciente e resistncia nria 2.
nos msculos do assoalho plvico medida que O aumento ponderal materno e o peso
se contraem2. do tero gravdico aumentam a presso sobre a
O recrutamento da musculatura do assoa- musculatura do assoalho plvico na gestao. No
lho plvico ocorre atravs da estimulao eltrica, terceiro trimestre comum a presena de noct-
com o uso de dispositivos cutneos, transvaginais ria, polaciria e em alguns casos de incontinncia
e endoanais2. Acredita-se que a eletroestimulao urinria.
uma terapia neuromoduladora que afeta os nervos
responsveis pelas continncias urinrias e fecal3. b) Cirurgias Prostticas
A fisioterapia est sendo cada vez mais
utilizada como tratamento coadjuvante graas aos A prostatectomia radical o mtodo ci-
resultados positivos apresentados na literatura nos rrgico mais eficaz para o tratamento do cncer
ltimos anos. Porm estes resultados dependem da prstata. No entanto, este tratamento pode
de uma adequada avaliao do paciente e da es- causar incontinncia urinria grave em alguns
colha da tcnica a ser utilizada para cada tipo de pacientes, mesmo nas mos dos cirurgies
alterao. mais experientes, sendo inerente ao tratamen-
to. Nestes casos a causa da incontinncia uri-
Condies Cirrgicas em que a Fisioterapia nria normalmente por leso esfincteriana5.
est Indicada Em alguns casos menos frequentes pode es-
tar relacionada hiperatividade da musculatura
Existem algumas condies clnicas que detrusora, provocada por manipulao cirrgica
desencadeiam alteraes do trato geniturinrio da bexiga.
319
c) Prolapsos Genitais Tratamento Fisioteraputico Pr-Cirrgico
Esta condio resultado de uma leso Por muito tempo a incontinncia urinria
do complexo cardinal-tero-sacro, que mantm o esteve diretamente relacionada com o nmero de
tero e a poro superior da vagina sobre o dia- partos, principalmente vaginais. Mas hoje sabe-
fragma plvico. Esta alterao causa perda do mos que a gestao em si um importante fator
tnus muscular, com alargamento do hiato uroge- etiolgico desse sintoma2.
nital e diminuio da estabilidade proporcionada Dentre os mtodos conservadores para
pelos msculos elevadores do nus6. o tratamento da incontinncia urinria de esfor-
Alguns fatores predispem a formao o, o mais indicado durante a gravidez a cine-
de prolapsos genitais, tais como: deficincia de sioterapia perineal, tendo como nica ressalva o
estrgenos, envelhecimento por atrofia genital posicionamento da gestante para realizao dos
ps-menopausa, aumento crnico da presso exerccios. importante considerar a ocorrncia
intra-abdominal - como na obesidade - e doen- de frouxido ligamentar e evitar o posicionamen-
as respiratrias associadas tosse e atividades to das articulaes em amplitude de movimento
de impacto, que causam elevaes sbitas da mxima (ADM), e principalmente o decbito dor-
presso abdominal. O trabalho de parto e os par- sal por tempo prolongado, devido ao risco de hi-
tos vaginais tm sido considerados como fatores potenso postural causado pela compresso da
precipitantes no desenvolvimento de prolapsos veia cava inferior2.
genitais, principalmente devido ao dano direto e Devido s alteraes hormonais, a muco-
indireto ao sistema de suporte do assoalho pl- sa da grvida torna-se mais delgada e suscetvel
vico (fscias, msculos e nervos). a leses. Alm disso, a vagina apresenta tumefa-
Existe na literatura uma correlao entre o e alisamento de suas pregas. Neste caso o
a gravidade do prolapso e os sintomas de incon- tratamento regular com cones vaginais pode cau-
tinncia urinria e fecal, alm de distrbios sexu- sar micro leses na regio genital, sem oferecer
ais2. os benefcios obtidos fora do perodo gestacio-
nal2.
d) Incontinncia Urinria de Esforo e A cinesioterapia um tratamento realiza-
Hiperatividade Detrusora do por meio de movimentos voluntrios repetiti-
vos, favorecendo o aumento da fora muscular, a
A teoria Integral da Continncia foi es- resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a
tabelecida por Peter Petros e Ulmsten, que de- flexibilidade e a coordenao muscular. Com isso,
monstraram de forma integrada, os mecanismos ocorre uma reeducao abdominal e um rearranjo
fisiopatolgicos envolvidos na IUE e nos sinto- esttico lombo-plvico.
mas associados como urgncia, polaciria, noc- Dentro da cinesioterapia podemos utilizar
tria e alteraes do esvaziamento vesical e in- o Pilates, que uma tcnica de exerccios que
testinal. Esta teoria considera que os sintomas aumenta e mantm o tnus muscular de todo o
so decorrentes de modificaes teciduais dos corpo inclusive da musculatura que envolve a co-
elementos de suporte suburetral, dos ligamentos luna vertebral tornando-a um suporte resistente e
e dos msculos do assoalho plvico. Quando a flexvel para o corpo. A manuteno de boa tonici-
tenso aplicada sobre estas estruturas dani- dade e coordenao do centro de fora promove
ficadas, ocorre abertura do colo vesical e ure- estabilizao do tronco e alinhamento plvico, fa-
tra, favorecendo a incontinncia urinria. Estas vorecendo a regulao da presso intra-abdomi-
alteraes de tenso sobre a vagina tambm nal que contribui na defecao, mico e parto.
ativariam, de forma prematura, o reflexo miccio- No Pilates usa-se a respirao no somen-
nal, desencadeando contraes involuntrias do te para oxigenar melhor o sangue, mas tambm
msculo detrusor, assim causando a urgncia para criar um fortalecimento abdominal e plvico.
e a urge-incontinncia urinria. Assim, a incon- Neste tipo de terapia a expirao controlada atra-
tinncia urinria mista consequncia destas vs de lbios franzidos facilita a contrao pro-
duas alteraes descritas, a IUE e a IU de ur- funda do msculo transverso do abdomen, e dos
gncia6. msculos esfincterianos do assoalho plvico7.
320
importante que seja realizado o fortalecimento plvico precisam suportar o peso do tero, pode
dos msculos abdominais concomitantemente ocorrer a descida do assoalho em at 2,5cm. O
aos exerccios perineais, associados exerccios assoalho plvico pode ser distendido ou lacerado
respiratrios8. durante o processo de passagem pelo canal de
Nos casos de pacientes com prolapsos, os parto.
pessrios constituem a forma mais antiga de tra- O msculo elevador do nus pode ser le-
tamento. Nestes casos as pacientes necessitam sado por dois mecanismos: direto, por leso me-
de treinamento sobre como e com que frequncia cnica ou distenso do prprio msculo, e indi-
(uma a duas vezes por semana) inseri-los e re- reto, causado pela leso do nervo que o supre.
mov-los. O risco do uso de pessrios inclui infec- Quando o msculo estirado em mais da metade
es, sada do material pela vagina, ulceraes/ de seu comprimento total, pode sofrer leso gra-
eroses e fstulas vaginais8. ve. Durante o parto as fibras do msculo elevador
No acompanhamento pr-operatrio, es- do nus podem se alongar em cerca da metade
ses treinamentos visam a melhora na coordena- do seu comprimento para circundar a cabea fe-
o muscular e na flexibilidade, o que garantir tal9.
menor risco de leso. Esses ganhos de fora A fisioterapia no perodo ps-parto deve
ocorrem devido ao desenvolvimento de tenso ser indicada, uma vez que a mulher se sinta ca-
por parte dos msculos, levando a um recruta- paz de realiz-la. Alguns exerccios devem ser ini-
mento de unidades motoras. ciados o mais cedo possvel, em especial aque-
J o biofeedback uma abordagem que les para fortalecimento do assoalho plvico aps
o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um pa- o parto vaginal, com a finalidade de aumentar a
ciente de seu corpo e suas funes, sejam: est- circulao e auxiliar a cicatrizao. Depois de
mulos tteis, visuais, auditivos ou eltricos, toque aproximadamente um ms do parto, conforme a
digital ou cones vaginais. Trata-se de um apare- velocidade de cicatrizao so utilizadas tcnicas
lho que mede, avalia e auxilia no tratamento das invasivas como biofeedback e eletroestimulao
disfunes neuromusculares, sendo eficiente no nos pacientes que tm dificuldade para realizar
manuseio dos msculos do assoalho plvico. o recrutamento muscular especfico. Um cuida-
Este aparelho monitora o tnus em repouso, a for- do especial deve ser tomado com a finalidade de
a, a sustentao e outros padres de atividade, acelerar a cicatrizao e prevenir possveis ade-
mostrando-se efetivo na orientao da paciente rncias, utilizando para isso exerccios e massa-
para a melhora das contraes voluntrias dessa gens2.
musculatura, favorecendo tambm o treinamento A reabilitao da paciente submetida ce-
do relaxamento2. sariana essencialmente a mesma para o par-
O tratamento comportamental em pacien- to vaginal. No entanto, nestes casos existe uma
tes no pr-operatrio conscientiza sobre o fun- inciso cirrgica abdominal, com todos os riscos
cionamento normal da bexiga, de baixo custo, e complicaes inerentes a este tipo de aborda-
no possui efeitos colaterais e apresenta poucas gem. Mesmo assim, esta paciente necessitar de
contraindicaes. Entre as principais tcnicas uti- reabilitao ps-cirrgica geral.
lizadas temos o treinamento vesical, a orientao A Sociedade Internacional de Continncia
nutricional, reeducao do trato urinrio inferior (ICS) define incontinncia urinria como queixa
e a conscientizao de que um tratamento bem de qualquer perda involuntria de urina10. No ho-
conduzido pode melhorar o resultado da cirurgia mem frequente a incontinncia urinria aps a
proposta. prostatectomia radical, tcnica utilizada no trata-
mento do cncer de prstata.
Tratamento Ps-Cirrgico A incontinncia urinria aps a prostatec-
tomia radical geralmente secundria a leso
No trabalho de parto e no parto vaginal esfincteriana, o que torna a juno uretrovesical
ocorrem mudanas na posio anatmica e na menos favorvel para manter a continncia uri-
estrutura muscular da pelve, nas vsceras e no pe- nria, gerando maior exigncia do esfncter ure-
rneo. A sobrecarga perineal causa neuropatia do tral externo11. Este esfncter responsvel pela
nervo pudendo. Como os msculos do assoalho continncia urinria durante o aumento sbito da
321
presso intra-abdominal12. Nesta cirurgia, a ure- Para Kakihara et al.18 a fisioterapia utili-
tra prosttica removida, e a estrutura que resta zada nos pacientes submetidos a prostatectomia
para manter a continncia o esfincter uretral ex- radical contribui para a reduo da incontinncia
terno13. Em muitos pacientes, a incontinncia me- urinria, independentemente da tcnica utilizada,
lhora em alguns dias, semanas ou meses mesmo seja treinamento funcional isolado ou com eletro-
sem interveno. Em uma pequena proporo, estimulao18.
6% dos casos, a incontinncia persiste14. Galeri e Sottini19 compararam pacientes
O tratamento da incontinncia aps a ci- submetidos a treinamento funcional dos mscu-
rurgia depende do seu mecanismo patolgico, los do assoalho plvico e eletroestimulao com
da sua importncia e do tempo ps-operatrio. pacientes que realizaram somente treinamento
Os homens com incontinncia pela hiperativida- funcional do assoalho plvico e observaram me-
de detrusora so bons candidatos para a fisio- lhora progressiva nos primeiros trs meses de
terapia, e normalmente adquirem a continncia reabilitao em todos os pacientes. Os autores
normal em at um ano. Todavia, pacientes que concluram que independentemente do tipo de
possuem IUE persistente so de tratamento mais tratamento, ocorre rpida recuperao inicial da
difcil do ponto de vista fisioterpico, pois a causa IU e aps 12 meses, apenas 15% a 20% dos pa-
da incontinncia por leso esfincteriana, ficando cientes apresentam incontinncia urinria19.
difcil revert-la com tratamento conservador15. No caso de pacientes prostatectomizados,
As modalidades de abordagem e trata- segundo Zermam et al.20, a fisioterapia deve ser
mento sero diferentes para pacientes com IUE, iniciada um dia aps a retirada da sonda vesical
hiperatividade detrusora, incontinncia mista e para a obteno da continncia o mais rpido
disfunes sexuais, sendo todas as intervenes possvel.
de baixo risco envolvendo a educao do pacien-
te e fornecendo estmulo positivo para o progres- Concluso
so do tratamento16.
O programa de treinamento vesical pode A fisioterapia do assoalho plvico muito
proporcionar a normalizao da capacidade vesi- importante no tratamento de pacientes submetidos
cal. A eficcia do treinamento vesical, em mulhe- a cirurgias do trato geniturinrio, tanto na prepara-
res com hiperatividade detrusora varia de 12% a o para a cirurgia como no perodo ps-operat-
90%. Assim como para as pacientes com IUE, o rio. Desempenha papel fundamental na reeduca-
biofeedback pode ser utilizado como auxiliar para o e fortalecimento dos msculos que participam
ensinar o paciente a controlar as funes muscu- da mico e da continncia urinria. Apresentando
lares nos portadores de hiperatividade detrusora bons resultados com poucos efeitos colaterais,
com assoalho plvico incompetente17. A associa- configura-se como um eficiente mtodo terapu-
o do biofeedback com exerccios especficos tico no tratamento e preveno da incontinncia
para esta musculatura promove a melhora do me- urinria e de prolapsos de rgos plvicos.
canismo de fechamento uretral primrio.
Em pacientes ps-cirrgicos que ficam com Resumo
hiperatividade detrusora, a estimulao eltrica
tem por objetivo agir sobre as fibras nervosas afe- A incontinncia urinria uma doena de
rentes e eferentes do assoalho plvico, resultando elevada incidncia. Devido a este fato, novos con-
em contraes da musculatura periuretral, direta- ceitos para o tratamento da incontinncia urinria
mente ou atravs de reflexos medulares, para ini- tm surgido e a fisioterapia tem demonstrado pa-
bir as contraes involuntrias do detrusor17. pel importante, mesmo nos casos onde h indica-
Outra forma de tratamento da musculatura o cirrgica.
pode ser conseguida atravs da estimulao el- Existem vrias situaes no pr e ps-
trica com o uso de dispositivos cutneos, transva- operatrio onde a fisioterapia tem um papel com-
ginais e endoanais. A eletroestimulao favorece o plementar no tratamento da incontinncia urinria,
recrutamento muscular local para aumentar a resis- tais como: parto, cirurgias prostticas, prolapsos
tncia esfincteriana e inibe a hiperatividade detruso- genitais, incontinncia urinria de esforo e hipe-
ra atravs da estimulao dos nervos plvicos. ratividade detrusora.
322
Entre os mtodos fisioterpicos mais utiliza- O tratamento comportamental tambm

dos, a cinesioterapia fundamental para reabilita- de grande importncia, auxiliando na conscienti-
o do assoalho plvico. Trata-se de um tratamento zao sobre o funcionamento normal da bexiga.
realizado por meio de movimentos voluntrios repe- Ajustes nutricionais e de hbitos dirios (como
titivos, favorecendo o aumento da fora muscular e evitar o tabagismo) podem melhorar o desempe-
a resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a nho vesical.
flexibilidade e a coordenao muscular. A fisioterapia desempenha papel impor-
Outra modalidade fisioterpica de trata- tante na preparao e ps-operatrio das cirur-
mento o biofeedback, que atravs de estimula- gias geniturinrias, com bons resultados e poucos
o ttil, visual ou eltrica permite que o paciente efeitos colaterais.
se conscientize de seu corpo e de suas funes.
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324
Captulo XXX
Aspectos Urolgicos da Fisioterapia

na Gestao

Cssio Riccetto



325
Simone B. Pereira / Cassio Riccetto / Joseane M. da Silva / Larissa C. Pereira
326
Introduo A postura da gestante se altera a partir do

crescimento uterino e fetal, desencadeando uma
A gestao desencadeia, em todo o tra- anteriorizao do centro de gravidade, com con-
to urinrio, intensas modificaes fisiolgicas e sequente deslocamento do corpo para trs. Como
anatmicas. Os sintomas do trato urinrio inferior meio de compensao, amplia-se o polgono de
so to comuns na gestao, que chegam, para sustentao e acentuam-se as adaptaes pos-
muitos, a ser considerados normais. Entretanto, turais. O crescimento das mamas, a sobrecarga
apesar da frequncia com que so citados, os ponderal e os vcios posturais podem agravar as
efeitos de uma gestao normal sobre a fisiologia modificaes mediadas pela gestao e desen-
do trato urinrio permanecem ainda no comple- cadear processos lgicos e patolgicos tanto na
tamente esclarecidos. esttica quanto na dinmica postural.
Indiscutivelmente, a gestao causa alte- O hormnio relaxina, em conjunto com o
raes que predispem vrios sintomas miccio- estrgeno, exerce um papel no metabolismo do
nais, dentre eles a polaciria, noctria, urgncia tecido conjuntivo no decorrer da gestao. Sabe-
e muitas vezes a incontinncia urinria de esfor- se que eles induzem o remodelamento do col-
o ou acompanhada de urgncia miccional. Se- geno que ir contribuir para o aumento da dis-
gundo Morkved e Bo (1999)1 a prevalncia da tensibilidade dos tecidos do canal do parto. Em
incontinncia urinria varia entre 23% a 67% na consequncia, haver maior flexibilidade de todas
gestao e 6% a 29% no ps-parto. Pouco se as articulaes. Desta forma, as regies sacrila-
sabe sobre os efeitos da via de parto e da parida- cas e a snfise pbica podem permanecer com os
de sobre o assoalho plvico, entretanto, o que se efeitos gerados pela gestao e parto por at seis
pode afirmar que o trauma do parto vaginal tem meses de puerprio.
efeito maior no desenvolvimento das disfunes stgaard et al. (1993)2 relatam que as ges-
dos rgos plvicos, mesmo que sua verdadeira tantes que apresentam maior grau de frouxido
etiologia permanea desconhecida. medida que articular desenvolvem maior dimetro abdominal,
muitos pesquisadores se dedicam aos estudos provavelmente pelo aumento da elasticidade da
sobre as disfunes uroginecolgicas, revelam- parede abdominal, resultante do efeito da relaxina
se dados importantes para a melhor compreen- sobre o tecido colgeno.
so dos efeitos da gestao, parto e tipo de parto. Para Sapsford e Hodges (2001)3 quando a
O fisioterapeuta tem papel fundamental na parede abdominal encontra-se relaxada, h uma
abordagem preventiva do pr-natal, enfatizando diminuio na atividade eletromiogrfica da mus-
a importncia da preparao da mulher para re- culatura do assoalho plvico, com consequente
ceber os efeitos da gestao e do parto sobre a diminuio da funo de sustentao do assoa-
musculatura do assoalho plvico. lho plvico e comprometimento do mecanismo de
Neste captulo sero abordados os efeitos continncia urinria.
da gestao, parto e puerprio sobre o assoalho
plvico e suas implicaes na sintomatologia do 1.1 Efeitos da Gestao na Funo do
trato urinrio inferior, bem como a atuao fisiote- Assoalho Plvico
raputica durante avaliao e tratamento da mu-
lher no perodo que se estende da gestao ao O aumento da produo de hormnios
puerprio. esterides tais como estrgeno e progesterona
contribuem para as alteraes do trato genitu-
1. Adaptaes Maternas da Gestao rinrio. O estrgeno conhecido como potente
Efeitos Biomecnicos e Bioqumicos alfa-adrenrgico, com efeito favorvel conti-
nncia urinria. Em contrapartida, a progeste-
Dois fatores so fundamentais para a evo- rona potencializa os receptores beta-adrenrgi-
luo da gestao: o crescimento uterino e as al- cos, antagonizando o efeito do estrgeno. Altos
teraes hormonais. Ambos provocam as adapta- nveis de progesterona levam hipotonicidade
es fsicas e bioqumicas prprias da gestao, das estruturas do assoalho plvico, o que pode
e, provavelmente, so os grandes responsveis propiciar sintomas urinrios no incio da gesta-
pelas modificaes funcionais uroginecolgicas. o.
327
A grande absoro hdrica e diurese eleva- ter, com diminuio da capacidade de resistir ao
da, comuns no segundo trimestre, podem explicar aumento da presso intra-abdominal, seja pela
o aumento das mices noturnas. Os rins aumen- incompetncia das fibras musculares estriadas,
tam cerca de 1,5cm devido maior vasculariza- quanto pela diminuio do tnus, secundria a
o e aumento do espao intersticial. A produo denervao. Adicionalmente, a hipermobilidade
de urina maior, como resultado do aumento em uretral, secundria ao suporte inadequado do as-
25% da perfuso renal, da filtrao glomerular e soalho plvico, tambm poder determinar perda
da diminuio na produo de hormnio antidiu- de urina7.
rtico. A atuao da progesterona na uretra, e da
relaxina nos msculos do assoalho plvico, dimi- 1.2 Disfunes Miccionais na Gestao e
nuem a presso mxima de fechamento uretral, o Puerprio
que pode favorecer a perda de urina4.
O terceiro trimestre gestacional desen- De acordo com a International Continen-
cadeia aumento progressivo dos sintomas de ce Society - ICS (2002), sintomas so indicaes
frequncia e urgncia miccional. A bexiga deslo- subjetivas de doenas ou alteraes de uma
ca-se e torna-se comprimida pelo tero gravdico, condio fisiolgica percebida pelo paciente, en-
o que altera o ngulo uretrovesical e aumenta a quanto que, os sinais sugestivos de disfunes do
presso intra-abdominal, levando a diminuio trato urinrio inferior so observaes clnicas ou
progressiva e contnua da capacidade vesical. testes simples que verificam e quantificam os sin-
Prximo ao termo, o tecido conjuntivo da tomas8.
crvix sofre intenso remodelamento, visando fa- Os sintomas do trato urinrio inferior so
cilitar a dilatao. Essas mudanas tambm so divididos, segundo o Sub-committee of the Inter-
induzidas hormonalmente. Adicionalmente, como national Continence Society em trs grupos: (a)
resultado da tenso crnica, a fscia endoplvica sintomas de armazenamento; (b) sintomas de
gradualmente alongada e enfraquecida poder esvaziamento e (c) sintomas ps-miccionais. Os
desencadear disfunes miccionais5. sintomas de armazenamento incluem o aumento
A partir do terceiro trimestre, a cabea fe- da frequncia diurna, noctria, urgncia, e incon-
tal se posiciona baixa, principalmente se a mulher tinncia urinria, sendo esses os mais frequentes
se coloca na posio ortosttica. Porm, a dila- durante o perodo gestacional8.
tao completa e, provavelmente, a expulso fe-
tal que podero intervir nas eventuais leses defi- Sintomas Irritativos Urgncia, Frequncia e
nitivas do assoalho plvico. Os msculos plvicos Urge-incontinncia
podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela
progresso da cabea fetal no assoalho plvico6. Segundo Scarpa et al. (2006)9 os sintomas
Acredita-se que a despolimerizao das irritativos so comuns e podem estar relaciona-
fibras colgenas possa ser responsvel pelo re- dos presso exercida pela cabea fetal sobre a
laxamento vaginal. Entretanto, h um limite at bexiga, com consequente reduo da capacidade
o qual o tecido conjuntivo remodelado poder vesical. Em seus estudos sobre prevalncia des-
alongar-se no parto. Se ocorrer o alongamento tes sintomas no terceiro trimestre gestacional, fo-
excessivo, fibras colgenas hormonalmente des- ram encontrados noctria e polaciria em 80,6%
polimerizadas podero permanecer alongadas no e 70,3% dos casos, respectivamente e, 44,4% de
perodo ps-natal. O resultado uma rede vaginal urgncia miccional.
mais relaxada, que pode causar sintomas de in- Van Brummen et al. (2007)10 compararam
continncia de esforo e urgncia5. os sintomas do trato urinrio inferior trs meses
A etiopatogenia da incontinncia urinria e um ano aps parto vaginal e cesariana. Seus
na mulher permanece controversa. H tendncia resultados demonstram menor prevalncia dos
em se considerar os fatores obsttricos como os sintomas irritativos no grupo submetido ao parto
mais importantes, principalmente, pelo risco po- cesariano, porm sem diferena significante aps
tencial de denervao ou leso muscular direta um ano de seguimento.
da uretra e do colo vesical. Devido a essas le- Pereira (2008)11 com a aplicao do ques-
ses, ocorre uma deficincia intrnseca do esfnc- tionrio International Consultation on Incontinen-
328
ce Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB) As laceraes e incises do perneo durante o

na verso traduzida para o portugus, revela a parto e os danos inervao do elevador do nus
presena de sintomas irritativos no terceiro tri- e dos msculos esfincterianos, tm sido associa-
mestre gestacional, com diminuio significativa das diminuio da fora muscular do assoalho
dos sintomas no puerprio tardio, tanto em parto plvico no ps-parto. Em particular, o nervo pu-
vaginal, cesrea eletiva e de urgncia. dendo torna-se vulnervel leso por estiramen-
to ou compresso.
Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) Evidncias de neuropatia do pudendo tm
sido identificadas atravs da mensurao da sua
Alguns fatores so importantes para au- conduo nervosa aps o parto, o que pode resul-
mentar o risco da IUE no perodo puerperal, tar em incontinncia urinria e fecal e prolapsos
como: idade materna, perodo expulsivo prolon- dos rgos plvicos.
gado, presena da incontinncia urinria antes e Estudo de Marshall et al. (2002)13 avalian-
durante a primeira gestao e multiparidade. do o efeito do primeiro parto vaginal na integrida-
A presena da IUE na gestao com perde muscular do assoalho plvico, indicou perda
sistncia no puerprio um fator preditivo para da funo muscular, avaliada atravs da palpa-
manuteno dos sintomas tardiamente. Os es- o digital, perinemetro e eletromiografia (EMG),
tudos convergem para maior prevalncia de IUE quando comparada a mulheres nulparas.
aps o parto vaginal. A Organizao Mundial de Sade (OMS)
Viktrup et al. (1992)12, estudando o impac- indica que os sinais de sofrimento fetal, progres-
to da primeira gestao e do parto sobre a IUE, so insuficiente do parto e ameaa de lacerao
observaram que 19% das gestantes que se man- de terceiro grau podem ser bons motivos para a
tiveram continentes durante a gestao apresen- indicao de episiotomia14.
taram IUE cinco anos aps o parto. Esta cifra ele- Uma reviso sistemtica da Biblioteca Co-
vou-se para 92% quando a IUE ocorreu durante a chrane sobre a prtica e os efeitos da episioto-
gestao e puerprio. mia, ao comparar seu uso rotineiro com o restrito,
apontou que a episiotomia foi aplicada de rotina
2. Efeitos da Via de Parto e Paridade Sobre o em 72,7% dos casos, e quando de uso restrito,
Assoalho Plvico somente em 27,6% das mulheres avaliadas. A
episiotomia de uso restrito associou-se a menor
Durante o processo gestacional, diversas risco de trauma de perneo posterior, de neces-
adaptaes fisiolgicas transformam e afetam os sidade de sutura e de complicaes na cicatriza-
sistemas anatmicos. A pelve e o trato urinrio o, porm com maior risco de trauma perineal
inferior diferenciam-se e, raramente, retornam s anterior. No foram verificadas diferenas signi-
condies pr-gravdicas, desencadeando mu- ficativas para os riscos de traumas vaginais ou
danas que afetam seu estado de nuliparidade, perineais de grave intensidade e na presena de
normalmente resultantes de efeitos hormonais e dispareunia14. Entretanto, a episiotomia tem sido
mecnicos prprios da gestao, em associao associada ao declnio substancial na fora do as-
com as condies ambientais do parto. soalho plvico.
A utilizao do frceps aumenta consi-
2.1. Parto Vaginal deravelmente o risco de laceraes perineais,
assim como neuropatias plvicas. Esse fato no
Durante o parto vaginal, as foras expul- surpreende, visto que o frceps exerce uma for-
sivas (puxos) alongam e distendem o assoalho a agonista ao redor do tecido plvico. O uso
plvico, resultando em alteraes anatmicas e do frceps acarreta prejuzo ao esfncter anal, e,
funcionais nos msculos, nervos e tecido conec- tambm confere um elevado risco para a incon-
tivo. A fscia endoplvica , provavelmente, alon- tinncia urinria. A prevalncia de incontinncia
gada e, muitas vezes, rompida durante o parto urinria de esforo sete anos depois do parto
que tenha evoludo com dificuldades. O prprio pode ser de dez vezes maiores entre as mulhe-
assoalho plvico pode sofrer lacerao durante o res que foram submetidas ao parto com uso de
parto ou hiatrogenicamente, pela episiotomia. frceps15.
329
2.2 Parto Cesariano Dellu et al. (2008)17 afirmam que mulheres

que engravidaram pelo menos uma vez tem 1,75
O Ministrio da Sade considera ideal a vezes mais chance de desenvolver os sintomas
taxa de 15% a 20% de cesariana, enfatizando miccionais quando comparadas as nulparas.
suas indicaes precisas. Considera-se que, as Dois partos ou mais aumentaram o risco em 1,57
altas taxas de parto cesariana no Brasil se rela- vezes, independente da via.
cionem com a banalizao do procedimento14,16. Alguns autores questionam os demais fa-
Entretanto, quando bem indicado e realizado, o tores predisponentes para o surgimento ou agra-
parto cesariano pode ser considerado humaniza- vamento dos sintomas urinrios na gestao e no
do, minimizando riscos para a me e para o feto14. ps-parto. Predisposies relacionadas histria
Existem indcios de que a cesariana seria de vida, atividades de vida diria, peso do recm-
menos agressiva para o assoalho plvico, quan- nascido e aumento de peso na gestao tem sido
do comparada ao parto vaginal, alm de reduzir, relatado por diversos pesquisadores como fatores
mas, no prevenir a incontinncia urinria. preditivos ao investigar a histria natural dos sin-
Pereira (2008)11, em seus estudos compa- tomas do trato urinrio11. Ainda assim, os resul-
rando via de parto vaginal, cesrea eletiva e de tados convergem para o fator idade e paridade
urgncia, encontrou durante avaliao funcional como os maiores responsveis pelo desencadea-
do assoalho plvico AFA (escala de Ortiz), um mento dos sintomas, bem como pela sua progres-
aumento significativo na contratilidade muscular so.
do grupo submetido cesariana eletiva. A ava-
liao eletromiogrfica com probe endovaginal 3. Abordagem Fisioteraputica na Gestao,
demonstrou perda significativa de contratilidade Parto e Puerprio
muscular no grupo submetido ao parto vaginal.
Desta forma, observou-se maior impacto para o 3.1. Avaliao dos Sintomas Miccionais
assoalho plvico no grupo submetido ao parto va-
ginal. Durante avaliao clnica deve ser inves-
No correto afirmar que a cesariana ele- tigada toda a histria da paciente, incluindo an-
tiva deva substituir o parto vaginal como mtodo tecedentes obsttricos, cirrgicos e patologias
preventivo da IUE, mas inegvel que o parto va- associadas. As situaes que desencadeiam
ginal mal conduzido est entre os principais fato- aumento da presso intra-abdominal devem ser
res de risco para o seu desencadeamento. Desta consideradas, dentre elas: (a) doenas pulmona-
forma, as disfunes do assoalho plvico podem res que levam a tosse crnica; (b) constipao
ser minimizadas na prtica obsttrica, reduzindo- intestinal; (c) atividades profissionais, esportivas
se a utilizao de frceps e episiotomias, evitando ou de vida diria. A obesidade, a associao de
sobrecargas no segundo perodo do trabalho de algumas doenas, bem como a utilizao de me-
parto e indicando, seletivamente, a cesariana. dicamentos que interferem com a funo vesical
e a diurese devem ser analisadas. A anamnese
2.3 Paridade deve incluir hbitos de vida, condies ginecol-
gicas, atividade sexual e qualidade de vida.
Estudos epidemiolgicos j demonstra- Por se tratar de avaliao em fase gesta-
ram a responsabilidade da gestao e do parto cional e puerperal torna-se importante investigar
no desencadeamento dos sintomas miccionais. os dados pessoais, gestacionais e puerperais a
Os sintomas irritativos so mais transitrios du- seguir: idade materna, ndice de massa corprea
rante a gestao, mas existem evidncias de que (IMC), hbito intestinal, aumento de peso na ges-
a multiparidade seja um fator determinante para a tao, peso do recm nascido e tempo de traba-
sua manuteno. Estudos de Scarpa et al. (2006)9 lho de parto.
demonstraram que multparas apresentam risco A utilizao de questionrios autoaplic-
1,29 e 1,41 maiores de desencadear noctria e veis tem sido amplamente utilizada a fim de in-
polaciria, respectivamente, e 5,2 vezes mais vestigar a presena dos sintomas de forma mais
chances de desencadear enurese noturna, quan- objetiva, visando reprodutibilidade e universali-
do comparadas s nulparas. dade dos dados.
330
Vrios so os questionrios j validados tratar disfunes dos msculos do assoalho

que servem como ferramenta til para pesquisa- plvico.
dores e clnicos. A ICS apresenta em seu consen- A avaliao deve ser realizada por fisio-
so critrios para recomendao e utilizao dos terapeuta especializado e treinado, em mulheres
questionrios j validados na rea18. com acompanhamento pr-natal, e que no apre-
No servio de Urologia Feminina da Uni- sentam riscos de aborto ou parto prematuro; se-
versidade Estadual de Campinas utilizamos os guindo protocolo de avaliao a seguir:
questionrios do International Consultation on In- a) informao e consentimento por parte
continence Modular Questionnaire ICIQ. da paciente;
b) anamnese com investigao dos dados
3.2 Avaliao do Assoalho Plvico sobre o pr-natal e condies atuais da gestao
e/ou puerprio;
Por ocasio do exame perineal, a muscu- c) inspeo e avaliao funcional dos
latura do assoalho plvico pode ser classificada msculos do assoalho plvico, utilizando luvas
em diferentes graus funcionais. Esta avaliao com gel lubrificante;
pode ser realizada por mtodos como: palpao d) avaliao eletromiogrfica com probe
digital vaginal, cones vaginais, perineometria, ele- endovaginal11.
tromiografia (EMG) e ultrassonografia. O exame de EMG com probe endovagi-
A palpao digital vaginal um dos mto- nal considerado de superfcie, apresentando
dos mais prticos, pela sua simplicidade. Existem todas as limitaes da tcnica como: maior subje-
diferentes escalas para avaliao funcional do as- tividade quando comparada a eletromiografia de
soalho plvico (AFA), que graduam a contratilida- agulha, dificuldades em manter o posicionamen-
de do assoalho plvico segundo a percepo da to do probe, interferncias mediadas pelo grau
contrao durante a palpao digital. Entretanto, de lubrificao local e impedncia da pele. Para
sua subjetividade no permite evidncias cientfi- minimizar as limitaes da tcnica, os seguintes
cas de bons nveis19. cuidados devem ser protocolados: posio da pa-
Muitos estudos utilizam-se de perine- ciente em decbito dorsal, membros inferiores fle-
metro, tcnica introduzida por Kegel, que permi- tidos, com apoio dos ps sobre a maca; posio
te avaliar a presso vaginal ou anal em cmH2O. do probe vaginal com a parte metlica em contato
Porm, a tcnica pode sofrer interferncias das com as paredes laterais da vagina; aplicao de
presses intra-abdominais, influenciando em pequena quantidade de gel lubrificante antialrgi-
seus resultados20. co11.
Os cones vaginais podem ser utilizados
para avaliao funcional da musculatura do as- Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na
soalho plvico, entretanto, diferenas entre o di- Gestao
metro vaginal e o tamanho do cone podem gerar
um resultado falso quanto a real funcionalidade Protocolo de avaliao fisioteraputica
da musculatura do assoalho plvico.
A eletromiografia uma tcnica que per- Avaliao Dados Relevantes
mite o registro dos sinais eltricos gerados pela
despolarizao das membranas das clulas Dados Pessoais
musculares. Esta tcnica possibilita o registro da Idade
atividade muscular durante a contrao, no for- ndice de massa corprea (IMC)
necendo informaes sobre o torque produzido Anamnese
pelos msculos analisados21. Queixa clnica
Pereira (2008)11 utilizou a AFA (escala Doenas associadas
de Ortiz) e a EMG com probe endovaginal para Antecedentes cirrgicos
avaliao da musculatura do assoalho plvico Historia obsttrica: paridade, via de parto,
de mulheres em fase gestacional e puerperal, peso do recm-nascido, aumento de peso nas
a fim de melhor compreender e orientar as mu- gestaes e retorno ao peso anterior.
lheres quanto a necessidade de prevenir e/ou Hbitos de vida
331
Funcionamento intestinal IUE.

Atividade sexual O treinamento do assoalho plvico duran-
Avaliao dos Sintomas Miccionais presente a gestao prtica rotineira nos consultrios
a de sintomas irritativos (frequncia, urgncia e de fisioterapia. Seus benefcios incluem a cons-
urge-incontinncia) e/ou presena de incontinn- cientizao corporal, o equilbrio postural, respi-
cia urinria de esforo. Podem ser utilizados os ratrio e do complexo abdominoplvico. O contro-
questionrios validados. le dos sintomas, com preveno das disfunes
Avaliao dos sinais sugestivos de disfun- miccionais, bem como a proteo ao assoalho
es do trato urinrio inferior avaliao da plvico so objetivos principais da interveno fi-
frequncia, severidade e impacto na qualidade de sioteraputica.
vida utilizao de dirio miccional, pad test, tes- Dentre os recursos utilizados na fase ges-
te de esforo. tacional e puerperal destacam-se os programas
Avaliao dos Dados Urodinmicos de fortalecimento da musculatura do assoalho
Exame fsico plvico, incluindo o treinamento de fibras do tipo
Avaliao globalizada esttica e dinmica pos- I e II. Mulheres primparas continentes se benefi-
tural, biomecnica abdomino-plvica, musculatu- ciam de programas de treinamento do assoalho
ra respiratria. plvico com 18 semanas de gestao. O treina-
Avaliao neurolgica mento tambm efetivo para o tratamento da IUE
Avaliao da regio perineal colorao, distn- persistente trs meses aps parto23 (A).
cia ano-vulvar, presena de cicatriz e/ou fibrose, Morkved et al. (2003)24 revelaram que
presena de prolapsos, contrao voluntria, con- exerccios da musculatura do assoalho plvico
trao reflexa, uso de musculatura acessria. em gestantes nulparas previnem o desencadea-
Avaliao funcional do assoalho plvico tonici- mento de sintomas urinrios na gestao e aps
dade, contratilidade. o parto. Oliveira et al. (2007)25 corroboram, afir-
Avaliao eletromiogrfica do assoalho plvico mando que a prtica de exerccios de cinesiotera-
atravs de probe endovaginal. pia para o assoalho plvico na gestao promove
aumento significativo na presso e fora muscular
3.3. Fisioterapia na Gestao, Parto e destes msculos.
Puerprio A interveno fisioteraputica na assis-
tncia ao parto valoriza a responsabilidade da
Aps avaliao minuciosa um programa parturiente, por meio de sua participao ativa
de cinesioterapia pode ser aplicado, seja na fase no processo. Inclui-se nesta fase a mobilidade
gestacional, trabalho de parto ou puerprio. A plvica, o posicionamento verticalizado, os exer-
abordagem fisioteraputica deve ser globalizada, ccios respiratrios e o relaxamento do assoalho
atendendo as necessidades de cada fase do ciclo plvico. Bio (2007)26 pesquisando a interveno
gravdico puerperal. fisioteraputica no trabalho de parto demonstrou
A cinesioterapia uma tcnica de movi- que a atuao na estrutura osteomuscular facilita
mentos que se baseia em conhecimentos ana- a progresso do trabalho de parto; a mobilidade
tmicos, fisiolgicos e biomecnicos, a fim de plvica promove a evoluo da dilatao e o uso
proporcionar ao paciente um trabalho eficaz de consciente do corpo favorece o parto vaginal26(C).
preveno e/ou reabilitao. A cinesioterapia apli- Estudo randomizado e controlado com
cada a uroginecologia tem como objetivo a reedu- 301 mulheres, sendo 148 submetidas ao treina-
cao do complexo abdomino-lomboplvico, ofe- mento do assoalho plvico durante a gestao e
recendo melhores condies para a continncia 153 participantes do grupo controle, demonstrou
urinria e fecal, bem como para a funo sexual. reduo no significativa do segundo perodo de
Fozzatti et al. (2008)22 comprovam que a trabalho de parto27 (B).
fisioterapia, atravs da reeducao postural glo- Segundo uma reviso da biblioteca Co-
bal (RPG), promove melhora da funo neuro- chrane (2007)28 a realizao de exerccios de
muscular do assoalho plvico e do equilbrio cor- fortalecimento do assoalho plvico para inconti-
poral, o que previne aumentos desnecessrios da nncia urinria de esforo, de urgncia ou mista
presso intra-abdominal e, consequentemente, a apresentam resultados positivos e so indicados
332
como tratamento de primeira escolha23(A). em mulheres ps-parto, so recomendados exer-

O puerprio caracteriza-se por uma fase ccios visando o fortalecimento do assoalho plvi-
frgil do ciclo gravdico puerperal em que ocorrem co. O programa de treinamento pode ser isolado
fenmenos involutivos da gestao e que exige ou associado s tcnicas de treinamento vesical,
cuidados especiais. A atuao do fisioterapeuta biofeedback, eletroestimulao ou cones vaginais.
no puerprio imediato pode incluir orientaes Meyer et al. (2001)29 analisaram a eficcia
mulher para utilizar-se do treinamento do assoa- dos exerccios de assoalho plvico, em mulheres
lho plvico, com contraes suaves. Em mulheres primparas aps o parto vaginal. Os autores obti-
submetidas episiotomia, as contraes promoveram como resultado 19% de melhora da IUE no
vem aumento do fluxo sanguneo local, aceleram grupo tratado contra apenas 2% no grupo contro-
o processo de cicatrizao, alm de amenizar a le. Entretanto, a fora de contrao dos msculos
dor e o edema (D). do assoalho plvico foi semelhante em ambos os
No puerprio tardio, a fisioterapia propor- grupos, dez meses aps o parto.
ciona a reeducao perineal e abdominal, conjun- Zanetti et al. (2007)30, atravs de um estu-
tamente com um rearranjo da esttica lomboplvi- do randomizado para tratamento da IUE, obtive-
ca. O enfraquecimento dos msculos do assoalho ram resultados significativos tanto em avaliaes
plvico e o prolapso genital podem ser secund- objetivas quanto subjetivas ao comparar um gru-
rios ao desequilbrio da dinmica postural. Nesta po que realizou os exerccios do assoalho plvico
fase, a mulher pode usufruir de alguns recursos de forma supervisionada com o grupo no super-
no recomendados para a fase gestacional como visionado (A).
a eletroestimulao (EE) e os cones vaginais. Dumolin (2006)31, em uma reviso de tra-
A eletroestimulao, vaginal ou retal, pode balhos randomizados sobre exerccios do assoa-
ser utilizada como tratamento complementar ci- lho plvico ps-parto, concluiu que o treinamento
nesioterapia, tendo indicao quando verificada dos msculos do assoalho plvico uma prti-
uma contrao ausente ou dbil do assoalho pl- ca eficaz, que deve ser supervisionada e inicia-
vico, o que promove a conscientizao e o recru- da imediatamente aps o parto. Hay-Smith et al.
tamento de fibras musculares. Para o tratamento (2008)23 complementam que mulheres submeti-
de incontinncia urinria de esforo, recomen- das ao parto com frceps e com recm nascido
dada EE diria com 50 Hz por seis meses23(B). acima de quatro quilos recebem benefcios adi-
Os cones vaginais fornecem resistncia cionais (A).
e feedback sensorial nos msculos do assoalho
plvico. Sua utilizao efetiva no tratamento Aspectos Urolgicos da Fisioterapia na
da incontinncia urinria de esforo23, proporcio- gestao
nando a contrao do assoalho plvico de forma
reflexa e coordenada e aumentando o recruta- Protocolo de Tratamento Fisioteraputico
mento de atividades motoras na tentativa de re-
ter o cone (A). A abordagem fisioteraputica baseia-se
Adicionalmente, o treinamento vesical e em tcnicas manuais e cinesioterapia. So utili-
as tcnicas de biofeedback podem ser utilizados zados exerccios de alongamento, fortalecimento,
para conscientizar a mulher do seu prprio corpo mobilizao passiva e ativa, bem como outros re-
e suas funes. O treinamento vesical til na cursos especficos de promoo de sade e bem
abordagem dos sintomas miccionais durante a estar.
gestao. So recursos de primeira escolha (A) e Dentre os objetivos estabelecidos desta-
teis para o tratamento da incontinncia urinria cam-se: (a) manter o equilbrio postural e respira-
de esforo e mista, quando associadas ao treina- trio; (b) manter o equilbrio do recinto abdominal
mento de assoalho plvico23(B). O biofeedback e plvico; (c) promover maior conscientizao do
serve-se de estmulos tteis, visuais, auditivos assoalho plvico e prepar-lo para as diversas fa-
ou eltricos, sendo um mtodo utilizado na orien- ses do ciclo gravdico puerperal.
tao de contraes eficazes, o que favorece a Cada perodo requer ateno especializa-
conscientizao perineal. da, como segue:
Para tratamento da incontinncia urinria Na gestao destaca-se a preparao
333
da carcaa corporal para receber e participar do msculos plvicos podem sofrer extensa sobre-
crescimento uterino e fetal. O recinto abdomino- carga, gerada pela progresso da cabea fetal no
lombo-plvico merece maior ateno. Devem ser assoalho plvico.
realizados exerccios para reequilbrio da muscu- Aps o parto h menor prevalncia dos
latura diafragmtica, abdominal, assoalho plvi- sintomas irritativos em mulheres submetidas ao
co, lombo-plvica e pelve-trocanteriana. parto cesariano. Os estudos convergem para
No Trabalho de Parto na maternidade maior prevalncia de IUE aps o parto vaginal.
o fisioterapeuta exerce funo importante no pre- A presena da IUE na gestao com per-
paro da parturiente para o perodo expulsivo. So sistncia no puerprio um fator preditivo para
utilizadas tcnicas de relaxamento, alvio da dor manuteno dos sintomas tardiamente.
do parto, respirao, posturas e deambulao. As A utilizao da episiotomia de rotina no
posturas verticalizadas que favorecem a descida, benfica para a proteo do assoalho plvico.
o encaixe e a expulso devem ser incentivadas. A utilizao do frceps aumenta conside-
Os exerccios de mobilizao plvica com utiliza- ravelmente o risco de laceraes perineais, assim
o da bola sua bem como a postura de ccoras como neuropatias plvicas.
so benficos para o relaxamento do assoalho O parto cesariano menos agressivo
plvico. Pode, ainda, ser utilizado a massagem para o assoalho plvico, quando comparado ao
perineal. parto vaginal, alm de reduzir, mas, no prevenir
No Puerprio Imediato aps seis a a incontinncia urinria.
oito horas de ps-parto as purperas devem re- A multiparidade aumenta o risco de de-
ceber orientaes preventivas de exerccios que senvolvimento dos sintomas miccionais e das dis-
auxiliam em sua recuperao ps-natal. So re- funes do assoalho plvico.
alizadas orientaes de exerccios de contrao So fatores que predispe IUE no per-
leve do assoalho plvico, contrao isomtrica odo puerperal: idade materna, perodo expulsivo
dos msculos abdominais, exerccios respirat- prolongado, presena da incontinncia urinria
rios diafragmticos, alm de incentivo para o pe- antes e durante a primeira gestao e multipari-
ristaltismo intestinal e sistema circulatrio. dade.
No Puerprio Tardio aps 45 dias de O fisioterapeuta pode atuar de forma
ps-parto, uma nova reavaliao deve ser prescri- preventiva e/ou teraputica na gestao, parto e
ta para investigar sinais e sintomas de alteraes puerprio, preparando a mulher para receber as
decorrentes da gestao e/ou do parto. Aps ava- adaptaes fsicas e bioqumicas da gestao e
liao torna-se necessrio prescrever exerccios do parto sobre a musculatura do assoalho plvi-
que promovam a recuperao s condies pr- co.
gravdicas. A partir desta fase podem ser utiliza- A avaliao fisioteraputica deve incluir
dos outros recursos para o tratamento de poss- anamnese detalhada, utilizao de questionrios
veis disfunes do assoalho plvico como cones validados e avaliao funcional do assoalho pl-
vaginais e eletroestimulao. vico, podendo ser realizada por palpao digital
vaginal, cones vaginais, perineometria e eletro-
Resumo miografia (EMG).
A cinesioterapia pode ser aplicada, em
Os sintomas do trato urinrio inferior so fase gestacional, trabalho de parto ou puerprio.
comuns na gestao. A abordagem fisioteraputica deve ser
As adaptaes maternas da gestao globalizada, atender as necessidades de cada
so responsveis pelas modificaes funcionais fase do ciclo gravdico-puerperal e proporcionar a
e uroginecolgicas. preveno e/ou reabilitao do complexo abdomi-
O terceiro trimestre gestacional desen- no-lombopelvico oferecendo melhores condies
cadeia aumento progressivo dos sintomas de fre- para a continncia urinaria e fecal, bem como
quncia e urgncia miccional. para a funo sexual.
a dilatao completa e, provavelmen- So benefcios da fisioterapia durante a
te, a expulso fetal que podero intervir nas even- gestao: a conscientizao corporal, o aumento
tuais leses definitivas do assoalho plvico. Os da contratilidade do assoalho plvico, o equilbrio
334
postural, respiratrio e do complexo abdomino- de treinamento pode ser isolado ou associado s

plvico, o controle dos sintomas, com preveno tcnicas de treinamento vesical, biofeedback, ele-
das disfunes miccionais, bem como a proteo troestimulao ou cones vaginais.
ao assoalho plvico. Mulheres submetidas ao
parto com frceps e com recm nascido acima de Abreviaes: ICS: International Conti-
quatro quilos recebem benefcios adicionais. nence Society; ICIQ-OAB: International Consul-
No trabalho de parto, a fisioterapia valo- tation on Incontinence Questionnaire Overactive
riza a responsabilidade da parturiente, por meio Bladder; IUE: incontinncia urinria de esforo;
de sua participao ativa no processo, facilitando EMG: eletromiografia; OMS: Organizao Mun-
a progresso do trabalho de parto o favorecendo dial de Sade; AFA: avaliao funcional do as-
o parto vaginal. soalho plvico; IMC: ndice de massa corprea;
O treinamento do assoalho plvico uma ICIQ: International Consultation on Incontinence
prtica eficaz, que deve ser supervisionada e ini- Modular Questionnaire; cmH2O: centmetros de
ciada, imediatamente aps o parto. O programa gua; RPG: reeducao postural global; EE: ele-
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336
Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico
Captulo XXXI
Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos

Msculos do Assoalho Plvico
Kari B
Fisioterapeuta, especialista em exerccios PT

Escola Norueguesa de Cincia dos Esportes, Universidade Especializada.
Departamento de Medicina dos Esportes.
337
Kari B
338
Introduo
Em 1948 Kegel1 fez o primeiro relato de

treinamento dos msculos do assoalho plvico
(TMAP) como tratamento eficaz para inconti-
nncia urinria (IU) feminina. Apesar de ndices
de cura de mais de 84% em seus pacientes, a
cirurgia logo se tornou o tratamento de primeira
escolha e s depois de 1980 o interesse pelo
tratamento conservador foi renovado. Hoje h
mais de 50 estudos controlados randomizados
reportando efeitos estatisticamente e clinica-
mente significativos do tratamento de TMAP, e
vrios consensos baseados em revises siste- Apesar de haver nvel 1 de recomendao
mticas recomendam TMAP como tratamento para os efeitos em curto prazo do TMAP, ainda
de primeira linha2,3,4,5. h dvidas quando aos efeitos em longo prazo.
Os ndices de cura subjetiva, melhoram Numa reviso da Cochrane avaliando TMAP ver-
em mulheres que passaram por TMAP em estu- sos nenhum tratamento, ou tratamento inativo no
dos incluindo grupos com IU de esforo e mista grupo controle para IU em mulheres, concluiu-se
56%-70%2,3. A curto prazo, foram encontrados que poucos dados esto disponveis sobre follow-
ndices de cura de 44%-80%, definidos por 2 up em longo prazo aps o final do treinamento su-
gramas de perda em pad tests diferentes6,7,8,9,10. pervisionado5. A reviso da Cochrane se restringiu
Os maiores ndices de cura foram encontrados a estudos com apenas controles no-tratados ou
em estudos clnicos randomizados simples- e apenas estudos randomizados, ou quase-ran-
cegos de alta qualidade metodolgica. Os par- domizados. O objetivo deste estudo apresentar
ticipantes obtiveram instrues integrais e in- os resultados em longo-prazo de TMAP com ou
dividualizadas por um fisioterapeuta treinado. sem biofeedback em IU de esforo, incluindo es-
Combinadas a treinamento com biofeedback tudos clnicos e avaliaes pr-ps. Os desenhos
ou eletroestimulao, e um follow-up detalhadas avaliaes pr e ps foram includos, pois
do a cada duas semanas. A adeso ao estudo assim que a maioria dos dados de longo prazo
foi alta, com uma desistncia baixa8,9,10. Como apresentado aps intervenes cirrgicas.
o biofeedback e a eletroestimulao no apre-
sentaram efeitos adicionais ao TMAP, nos estu- Mtodo
dos clnicos e revises sistemticas2,3, pode-se
propor a hiptese de que os fatores-chave para Resultados de estudos coorte com de-
o sucesso so provavelmente o follow-up deta- senho pr e ps, no randomizados com grupo
lhado, alta adeso e treinamento mais intensivo controle usando TMAP com ou sem biofeedback
(Figs. 1 e 2). para tratamento de IU de esforo so reportados.
Estudos, dados e concluses do Clinical Practice
Guideline (AHCPR, USA) (2), 2nd and 3rd Interna-
tional Consultation on Incontinence (ICI)2,3, e da
Cochrane biblioteca de revises sistemticas4,5,11
foram utilizados como base. Longo prazo defi-
nido como qualquer tempo de follow-up aps o
trmino de treinamento organizado, e se houve
mais de um follow-up citado na mesma publica-
o, os dados do maior perodo foram utilizados.
Os resultados de estudos no perodo que an-
tecede o parto e logo depois do parto no fo-
ram citados aqui, pois foram estudados numa
reviso sistemtica recente 12. Tambm foram
339
Kari B
excludos estudos usando cones vaginais e foram mantidos no TMAP e nos grupos de cirur-
eletroestimulao. gia. B et al.22 afirmam que mais mulheres ope-
radas reportaram incontinncia severa (p=.03) e
Resultados perdas que interferiram com sua vida (p= .04) do
que as mulheres no operadas.
Estudos sobre efeitos em longo prazo de Estudos afirmam que o ndice de sucesso
TMAP na populao feminina esto localizados inicial foi mantido durante o follow-up16,20,21,23. To-
na Tabela 1. Estudos baseados em pr-ps (no dos os estudos relataram que o efeito foi melhor
controlados)13,14,15,16,17 e outros estudos randomi- mantido em responsivos ao programa original do
zados ou com grupo controle foram encontra- que em no-responsivos, e Kondo et al.17 afirma-
dos18,19,20,21,22,23 (no randomizados)21,22,23,24. Num ram que o aumento da fora muscular durante o
estudo de B e Talseth18 dados de longo prazo programa original foi o nico parmetro predizen-
foram fornecidos somente pelo grupo original de do um efeito positivo a longo prazo. Nenhum efei-
TMAP intensivo. to colateral em TMAP foi reportado.
A maioria dos estudos utilizou question-
rios para avaliao. Alguns estudos15,16,17,18,23,24 Discusso
entrevistaram pacientes e/ou fizeram pad tests
diferentes de funo de MAP ou avaliaes uro- Esta reviso sistemtica encontrou vrios
dinmicas. Estudos citaram cirurgias ocorridas no estudos em longo prazo de TMAP em mulheres
perodo de follow-up13,14,18,20,22. com IU mista com sintomas de esforo predomi-
O perodo de follow-up variou entre dois nantes. Entretanto, difcil estabelecer compara-
meses e 15 anos e a maioria dos estudos (ex- es efetivas entre os estudos para estabelecer
ceto quatro) teve um perodo de follow-up maior ndices exatos de cura, j que os estudos de curto
do que um ano. Com exceo dos estudos de prazo so heterogneos quanto aos critrios de
Borello-France et al.23 e Kiss et al.15, nenhum dos incluso, uso de diferentes medidas de resulta-
estudos citou interveno ou tcnicas para incen- dos, uso de regime de exerccios, com grande va-
tivar o PFMT no perodo de seguimento e pressu- riedade de treinamentos, uso de adjuntos como
pe-se que a maioria das mulheres continuou o biofeedback ou eletroestimulao e diferentes
treinamento sozinha. Kiss et al.15 afirmaram que ndices de sucesso. Alm disso, a durao dos
as pacientes foram instrudas a continuar o trei- perodos de follow-up varia entre estudos e as
namento, enquanto Borello-France et al.23 rando- medidas de resultados diferem. No geral, pode-
mizaram as mulheres em dois protocolos de trei- se dizer que apesar de apenas um estudo ter
namento diferentes no perodo de follow-up. Na oferecido instrues para continuar o TMAP23,
maioria dos estudos o ndice de desistncia no muitos estudos mostraram surpreendentemente
perodo de follow-up foi citado e variou entre 013,18 bons resultados em longo prazo. Borello-France
e 39%15. Nem todos os grupos de estudo citaram e colaboradores23 randomizaram as mulheres em
adeso ao TMAP no follow-up15,17,19,24. A adeso dois grupos com intensidades diferentes de trei-
considerada como nmero de mulheres fazendo namento aps o primeiro perodo de treinamento
TMAP variou entre 10%, 25% e 70%18. e follow-up por seis meses. Entretanto, no houve
Os resultados em longo prazo so mostra- superviso extra durante o perodo de follow-up.
dos na Tabela 1. Devido grande heterogeneida- Infelizmente, a adeso em ambos os protocolos
de nos mtodos de reportar os resultados, fica di- foi muito baixa e o efeito real do treinamento no
fcil resumi-los. Os ndices de cirurgia no follow-up pode ser elucidado.
variam entre 5,8% aps dez anos14 e 81% aps Foi surpreendente a descoberta de que
4-8 anos26, com mdia de 29,8%. No maior follow- estudos15,16,17,18,23,24,26, haviam entrevistado as pa-
up, de 15 anos22, 50% dos participantes de ambos cientes e/ou conduzido testes clnicos diferentes
os grupos passaram por cirurgia. Um estudo com- como o teste de funo do assoalho plvico, pat
parou TMAP com cirurgia26. Aps a interveno test ou avaliaes urodinmicas. Quanto cirur-
inicial, onde a cirurgia foi superior ao TMAP, foi gia27 e estudos farmacolgicos28, uma combinao
oferecida outra interveno para estas mulheres. de cura e melhora geralmente relatada como
No follow-up a satisfao inicial e ndices de cura ndice de cura. At agora no existe consenso em
340
quanto e qual seria a medida para avaliar os re- Os prximos estudos devem levar isto em con-
sultados como padro ouro para cura (achados siderao ao reportar resultados de longo prazo.
urodinmicos de IUE, nmero de perdas, 2 gra- Nem os nmeros de cirurgias e nem afirmar que
mas de lquido em pad test, testes com volume os efeitos de curtos prazos so mantidos podem
padro, uma hora, 24 horas e 48 horas), relatos ser considerados satisfatrios de ponto de vista
das mulheres, etc)29. cientfico. Estudos de longo-prazo devem envol-
O TMAP para IUE considerado como um ver tanto avaliao da perda (pad tests e dirio
mtodo para evitar a cirurgia, portanto o ndice de miccional de trs dias) quanto a avaliao de qua-
cirurgia no perodo de follow up pode ser consi- lidade de vida.
derado como medida de fracasso. A incidncia de Um problema com follow-up aps estudos
cirurgias varia de 5,8% aps dez anos14 at 81% clnicos randomizados com TMAP que normal-
aps quatro a oito anos26. Somente um estudo mente as mulheres do grupo sem tratamento ou
clnico na literatura comparou o efeito da cirurgia com interveno menos eficaz recebem outras in-
com TMAP, e os efeitos em curto prazo estavam tervenes aps o trmino do perodo do estudo.
claramente a favor da cirurgia26. Mesmo assim, o Se os resultados em longo prazo so relatados
efeito a curto prazo foi mantido aps quatro a oito conforme a randomizao original e os tratamen-
anos para ambos os grupos. No estudo de maior tos posteriores no so considerados, muitas mu-
follow-up22, 50% em ambos os grupos randomiza- lheres no grupo controle podem ter treinado os
dos tiveram interveno cirrgica. Em 15 anos de MAP e a comparao deixa de ser entre treina-
follow-up os efeitos significativos em curto prazo das e no-treinadas. Isso torna a idia de estudos
de um protocolo intensivo de treinamento j no randomizados de follow-up em longo prazo ques-
se encontravam presentes. Entretanto, mais mu- tionvel. Alguns pesquisadores relataram resul-
lheres em grupo de treinamento de menor inten- tados de somente parte do estudo e misturando
sidade passaram por cirurgia nos primeiros cinco pacientes de grupos diferentes no follow-up32,33.
anos aps o trmino do programa de treinamento. Isto impossibilita a anlise dos resultados33.
No houve diferenas na frequncia e quantidade A questo principal : Os efeitos a longo-
de perdas entre mulheres no-operadas e opera- prazo podem ser esperados aps o trmino do pe-
das, mas as mulheres operadas relataram perdas rodo de treinamento ativo? O efeito de qualquer
mais srias e se sentiram mais incomodadas pela programa de treinamento diminuir com o tempo
incontinncia durante as atividades dirias do que se interrompido? No geral, o ganho de fora di-
as mulheres no operadas. Houve uma tendncia minui de modo mais lento do que o aumento de
na seleo para a cirurgia e na poltica de quando fora durante o treinamento? Infelizmente, h pou-
oferec-la as mulheres, que varia muito entre hos- cos estudos na rea que investigam o nvel mni-
pitais e entre pases. Alm disso, muitas mulheres mo de exerccios necessrio para manter o efeito
optaram por no fazer a cirurgia, mesmo sendo de treinamento. Uma perda de 5%-10% de fora
incontinentes. Logo, difcil analisar e comparar muscular por semana foi observada aps a inter-
os estudos. rupo do treino34. Perdas maiores foram registra-
Estudos afirmaram que o ndice de suces- das em idosos (65-75 anos) em comparao com
so inicial foi mantido aps TMAP16,20,21,23,26. Obvia- mais jovens (20-30 anos), e para ambos os grupos
mente os efeitos em longo prazo dependem do a maior parte da perda de fora foi observada nas
sucesso inicial do estudo. No se espera que as semanas 12-31 aps a interrupo do treinamento.
mulheres insatisfeitas com o tratamento original O ndice de perda de fora depende do
obtenham um efeito a longo prazo. Assim sendo, tempo de durao do treinamento prvio e da
as pacientes que respondem ao tratamento so suspenso do mesmo, tipo de teste de fora usa-
aquelas que devem ser observadas nos estudos do e os grupos especficos de msculos exami-
de longo prazo. Esta reviso encontrou apenas nados. Fleck e Kraemer34 concluram que ainda
cinco estudos relatando sucesso a longo prazo no se sabe a resistncia, volume e frequncia
baseado em efeitos a curto prazo14,17,22,30,31. To- ou fora de treinamentos exatos ou o tipo de pro-
dos estes estudos relatam que os efeitos con- grama necessrio para manuteno dos ganhos
seguiram ser mantido de melhor maneira pelas obtidos com o treinamento. Entretanto, estudos
pacientes que responderam ao protocolo original. indicam que para manter os ganhos ou diminuir
341
Kari B
suas perdas, a intensidade deve ser mantida e a longo prazo em 52 mulheres que haviam partici-
o volume e a frequncia de treinamento podem pado de um curso individual de TMAP para acha-
ser reduzidos. De uma a duas vezes por semana dos urodinmicos de IUE. Oitenta e sete porcento
aparentam uma frequncia eficaz de manuteno foram aceitas para anlise. Trinta e trs por cento
para aqueles j engajados em um programa de haviam sido operadas aps dez anos. Apenas 8%
treinamento35. foram operadas do grupo originalmente satisfeito
At o momento, nenhum estudo avaliou com o treinamento, enquanto 62% foram opera-
quantas contraes as pacientes devem fazer para das do grupo insatisfeito. Resultados satisfatrios
manter a fora do assoalho plvico aps a interrup- foram mantidos aps dez anos em 2/3 das pa-
o do treinamento supervisionado. Lagro-Jans- cientes inicialmente satisfeitas. Os efeitos em lon-
sen e van Weel20 avaliaram 88 de 110 mulheres go prazo de TMAP aparentemente so atribudos
com IUE, IU de urgncia e mista cinco anos aps a pr-contrao antes de repentinos aumentos da
o trmino do programa de treinamento e relataram presso intra-abdominal, e no tanto ao treina-
que 67% continuavam satisfeitas com sua condi- mento regular. A fora muscular no foi medida
o. Ainda, a satisfao foi diretamente relaciona- no estudo. Apesar de no instrudas para tanto,
da com o tipo de incontinncia e adeso ao treina- muitas mulheres no programa de B et al.22 tam-
mento. Mulheres com incontinncia mista estavam bm realizaram pr-contraes dos MAP antes e
mais propicias a perda dos efeitos e as mulheres durante aumento da presso intra-abdominal du-
com IUE obtiveram os melhores resultados em lon- rante o perodo de follow-up.
go prazo, mas apenas 39% ainda se exercitavam Muitos pesquisadores observaram fatores
diariamente ou quando necessrio. que interferem nos resultados de TMAP para tra-
Em um follow-up de cinco anos, B e Tal- tamento de incontinncia urinria2,3. Nenhum fator
seth18 examinaram somente o grupo de exerccio foi relacionado com a previso de resultados, e
intensivo e observaram que a perda urinria au- concluiu-se que muitos fatores tradicionalmente
mentou significativamente aps a interrupo do considerados como interferentes tais como idade
treinamento, medida pelo pad test de volume pa- e severidade do caso podem ser menos importan-
dronizado. Entretanto, 56% das mulheres tiveram tes do que se imaginava. Fatores que aparentam
presso de fechamento positivo durante a tosse ser associados a resultados positivos so: correto
e 70% no apresentaram perda visvel durante a ensinamento das contraes, motivao, adeso
tosse no follow-up de um ano. Setenta por cento e intensidade do programa. Pouco se sabe sobre
das pacientes ainda estavam satisfeitas com os a motivao em longo prazo para TMAP. Algumas
resultados e no desejavam outras opes de tra- mulheres consideram difcil manter a frequncia
tamento. A fora muscular foi mantida aps cinco regular dos exerccios37. Alewijnse37 relatou que
anos do trmino do treinamento com 70% exerci- a maioria das mulheres seguiu o treinamento
tando mais de uma vez por semana. Mesmo as- quatro a seis vezes por semana aps o trmino
sim o nmero e a intensidade dos exerccios vado programa. Pacientes com diferentes doenas
riaram consideravelmente entre as mulheres que normalmente tem menor adeso ao tratamento
obtiveram sucesso36. Aps cinco anos, trs de 23 por diferentes razes, como tratamento de longa
mulheres foram tratadas cirurgicamente. Duas de- durao, necessidade de mudana no estilo de
las no haviam sido curadas aps o treinamento vida, crenas, inconvenincia, falta de tempo e/ou
e ficaram satisfeitas com o resultado e no apre- motivao, por exemplo38.
sentaram perdas no pad test A terceira mulher Num estudo de curto prazo Sugaya et al.39
havia sido curada aps o treinamento mas, aps utilizaram um aparelho computadorizado porttil
um ano ela parou devido a problemas pessoais e que emite um som trs vezes ao dia para lembrar
a incontinncia reapareceu. Ela operou dois anos a paciente de realizar o TMAP. Para parar o som,
antes do follow-up Na visita de follow-up ela no um boto deve ser pressionado, e ao pression-lo
estava satisfeita com o resultado da cirurgia e durante cada contrao adeso era registrada.
apresentava perda visvel durante a tosse de 17 Quarenta e seis mulheres foram randomizadas
gramas no pad-test. para este estudo e os resultados mostraram me-
Cammu et al.14 usaram um questionrio lhora significativa no grupo utilizando o aparelho.
postal e arquivos mdicos para avaliar os efeitos Quarenta e oito por cento ficaram satisfeitas no
342
grupo com aparelho, em comparao com 15%

no grupo controle. As mulheres que carregavam
o aparelho sentiam-se obrigadas a realizar os
exerccios, o que leva a afirmao de que este
tipo de aparelho pode ser utilizado para lembrar
as pacientes de continuar o exerccio regular. H
ainda a necessidade de estudos clnicos rando-
mizados e controlados de maior qualidade para
avaliar o efeito de diferentes incentivos em lon-
go prazo para continuar o TMAP aps interven-
es com sucesso. Pode-se tambm discutir se
a adeso a programas de exerccio aps o per-
odo de tratamento responsabilidade do sistema
de sade ou se de responsabilidade individual.
Uma possibilidade de manuteno da fora aps
o perodo de tratamento sua incluso em aulas
de ginstica feminina (Fig.3). Porm esta medida
s atinge aquelas que participam dessas aulas, o
que no de interesse geral.
Concluso
Vrios estudos avaliaram os efeitos em

longo prazo de TMAP. Entretanto, devido a di-
ferentes maneiras de mensurar os resultados,
impossvel compar-los. Est claro, que os efei-
tos a longo prazo no devem ser esperados de rios para avaliar se certos incentivos melhoram
pacientes que interrompem os exerccios. Estu- os efeitos em longo prazo, em comparao com
dos mostraram que o efeito a longo-prazo pos- grupos sem incentivos. essencial que todo
svel de ser obtido. At o momento no se sabe follow-up em longo prazo inclua avaliao clni-
sobre a quantidade de tratamento necessria ca da perda, avaliao da funcionalidade e fora
para a manuteno do resultado obtido em curto dos MAP, da adeso ao treinamento e da quali-
prazo. Mais estudos controlados so necess- dade de vida.
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345
Kari B
346
Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico
Captulo XXXII
Treinamento dos Msculos do

Assoalho Plvico

Fisioterapeuta Graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Fisioterapeuta Graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

347
Simone Botelho Pereira / Joseane Marques da Silva / Larissa Carvalho Pereira
348
Introduo presso intra-abdominal, contribuindo assim para

o aumento da presso de fechamento uretral1.
Este captulo abordar o treinamento dos Como qualquer outro msculo esquelti-
msculos do assoalho plvico (TMAP) na preven- co, os msculos do assoalho plvico podem ser
o e/ou tratamento de suas disfunes, enfati- treinados a desenvolver aumento de fora mus-
zando a importncia da abordagem fisioterapu- cular e hipertrofia, o que acarreta em melhora da
tica na rearmonizao postural para correo da funo e diminuio dos sintomas.
esttica plvica e fortalecimento dos componen- O treinamento muscular adquirido atra-
tes esfincterianos, bem como da normalizao vs da prtica de exerccios especficos para o
das tenses msculo-aponeurticas do assoalho assoalho plvico, baseados no preceito de que os
plvico. movimentos voluntrios repetidos proporcionam
vlido ressaltar que no existem recei- aumento da fora muscular. Seus efeitos ben-
tas cujos resultados sejam favorveis a todo e ficos incluem desenvolvimento, melhora, restau-
qualquer paciente, em funo dos aspectos indi- rao ou manuteno no s da fora muscular,
viduais de postura, histria de vida, fatores gen- como tambm da resistncia, mobilidade, flexibi-
ticos e ambientais. Em contrapartida, para que se lidade, relaxamento, coordenao e habilidade,
possam desenvolver pesquisas baseadas em evi- atravs dos movimentos.
dncias cientficas, faz-se necessrio a utilizao A atuao do fisioterapeuta na reedu-
de protocolos especficos aplicados em grupos cao do assoalho plvico tem como finalidade
homogneos. melhorar a performance muscular e promover a
Objetiva-se, ento, discutir princpios e reeducao do recinto abdomino lombo plvico. A
metas para o treinamento do assoalho plvico interveno fisioteraputica deve ser realizada de
e apresentar protocolos de cinesioterapia, com forma preventiva ou teraputica.
bons nveis de evidncia cientfica, no tratamento
das disfunes secundrias ao comprometimento Princpios para o Treinamento do Assoalho
do assoalho plvico feminino, sejam elas miccio- Plvico
nais, proctolgicas, sexuais.
Arnold Kegel, mdico ginecologista, em
Consideraes Anatomofuncionais 1948, foi o primeiro a introduzir o treinamento da
musculatura do assoalho plvico feminino para
O assoalho plvico responsvel pela tratar a incontinncia urinria. Em seus estudos
sustentao dos rgos abdominoplvicos e pe- obteve 84% de cura, com protocolo que inclua
los mecanismos de continncia urinria e fecal. palpao vaginal, observao clnica da contra-
As disfunes do assoalho plvico afetam milha- o voluntria da musculatura do assoalho pl-
res de mulheres, seja na forma de incontinncia vico e o uso do perinemetro para mensurar a
urinria associada ou no aos prolapsos genitais, presso vaginal durante os exerccios2.
alteraes evacuatrias, disfunes sexuais e/ou Embora Kegel tenha recomendado a rea-
relacionadas dor plvica. Tais queixas so fre- lizao de at trezentas contraes dirias para
quentes na prtica diria de urologistas, ginecolo- promover o fortalecimento dos msculos do asso-
gistas, proctologistas, fisioterapeutas. alho plvico, estudos recentes indicam que menor
Os msculos do assoalho plvico so nmero de repeties podem ser igualmente ou
classificados, histologicamente, como mscu- at mesmo, mais eficazes2,3,4,5.
los estriados; possuem diferentes tipos de fibras Outra inovao corresponde ao princpio
musculares, sendo o elevador do nus e os ms- de reestruturao da bacia plvica em conjunto
culos periuretrais formados por 70% de fibras do com a reeducao das presses intra-abdominais.
tipo I (fibras lentas) e 30% de fibras do tipo II (fi- O tratamento da incontinncia urinria de esforo
bras rpidas). As fibras do tipo I so respons- pela reeducao postural global tem como objeti-
veis pela ao antigravitacional dos msculos do vo realinhar os eixos sseos, normalizar o tnus,
assoalho plvico, por manter o tnus constante e reorganizar as cadeias musculares e reposicionar
a continncia urinria de repouso. J as fibras do o centro de gravidade no centro da bacia. Como
tipo II so recrutadas durante o aumento sbito da resultados, espera-se desenvolver maior consci-
349
ncia e atividade dos msculos do assoalho pl- pode coativar os msculos do assoalho plvico e
vico o que aumentar o controle ativo das funes vice-versa7. Dentre seus benefcios encontram-
esfincterianas6. se a manuteno, coordenao, suporte, endu-
Embora muitos sejam os protocolos de rance e fora dos msculos do assoalho plvico,
exerccios para o TMAP, acreditamos que o trata- o que poderia favorecer a reabilitao. Em nosso
mento fisioteraputico deva se basear em princ- servio, estamos investigando a correlao entre
pios fundamentais para o sucesso da teraputica: os msculos transversos do abdome e assoalho
plvico, atravs de eletromiografia de superfcie,
Ter incio somente aps uma avaliao detalhada;
em diferentes fases da vida da mulher.
Realizar exerccios que promovam o treinamento importante ressaltar que um programa
de ambos os tipos de fibra muscular fibras len- de treinamento do assoalho plvico deve ter incio
tas e rpidas; com a normalizao do tnus muscular prvio ao
Normalizar as tenses msculo-aponeurticas, treinamento de fora, coordenao e habilidade.
previamente ao treinamento muscular; Isso porque, se durante avaliao fisioteraputica,
Promover o rearranjo do equilbrio entre o recinto for encontrado um aumento da tonicidade mus-
abdominal e plvico, bem como da dinmica res- cular de qualquer das paredes vaginais, torna-se
piratria durante a realizao das posturas e dos eminente a utilizao de tcnicas de normaliza-
exerccios. o das tenses exerccios de relaxamento,
flexibilidade e conscientizao. Neste caso, a as-
controversa a realizao de exerccios sociao das tcnicas manuais e do biofeedback
de fortalecimento do assoalho plvico associado negativo podem ser teis.
a contrao de seus msculos acessrios, princi- Outro aspecto relevante, especialmente
palmente com relao aos adutores e glteos4. na prtica clnica incentivar o paciente a reali-
Isso implica em reforo da percepo de contra- zar o TMAP durante as atividades de vida diria,
o dos msculos acessrios e inabilidade para o que pode ser realizado atravs dos exerccios
recrutar os msculos do assoalho plvico de for- funcionais contrao e relaxamento do assoa-
ma devida. lho plvico durante uma determinada atividade
Durante o exame de palpao vaginal, ob- cotidiana, como, por exemplo, subindo e descen-
servamos que, quanto menor a contratilidade do do escadas, durante atividades de esforo e at
assoalho plvico, maior a utilizao dos msculos mesmo durante a relao sexual.
acessrios. Mulheres que apresentam baixo grau O recrutamento das fibras do tipo II de for-
de contratilidade tendem, inclusive, a associar a ma reflexa s atividades de esforo previne a per-
apnia inspiratria ou at mesmo a manobra de da urinria, fecal ou de flatus, durante atividades
Valsalva. de aumento de presso intra-abdominal. Mulhe-
Kegel observou que cerca de 40% das res com disfunes miccionais ou proctolgicas,
suas pacientes eram incapazes de realizar os normalmente, apresentam ausncia de contrao
exerccios apropriadamente aps instrues ver- reflexa e necessitam de reabilitao.
bais simples2. O fato da mulher no conseguir O TMAP pode ser realizado em diferentes
perceber sua contrao de forma satisfatria posies, tendo em vista que estudos de eletro-
pode ser um motivo para desmotivao. Nestes miografia do assoalho plvico demonstram maior
casos, pode ser til a associao de outras tc- atividade na postura de decbito dorsal, com di-
nicas proprioceptivas, que favoream o feedback minuio progressiva para a posio sentada e
necessrio para que essa mulher tenha conscin- ortosttica8. Isso implica em necessidade de evo-
cia da funo a palpao digital, o biofeedback luo da terapia nas diferentes posturas, respei-
pressrico ou eletromiogrfico e/ou a associao tando os limites impostos pela gravidade.
com a eletroestimulao. No se deve esquecer que o TMAP, assim
controverso tambm se a contrao como qualquer outro tipo de treinamento muscu-
concomitante dos msculos abdominais favo- lar, tem que ser realizado em harmonia respirat-
rvel ou desfavorvel durante o TMAP. Estudos ria, ou seja, as contraes devem ser realizadas
de Sapsford et al. (2001)7, demonstram que a durante os perodos de expirao e a respirao
contrao dos msculos transversos do abdome diafragmtica deve ser incentivada. No que diz
350
respeito especialmente em reequilbrio abdomi- Os programas de TMAP so, normal-

no-plvico, refora-se a importncia de se ree- mente, utilizados para o tratamento das dis-
quilibrar todo o recinto abdominal, e, os msculos funes miccionais, defecatrias ou sexuais.
respiratrios so fundamentais para esta reedu- Sua utilizao na preveno ou tratamento
cao. dos prolapsos ainda apresenta baixos nveis
O treinamento do assoalho plvico femi- de evidncia. O TMAP pode favorecer o su-
nino deve ser utilizado como prtica preventiva cesso das correes cirrgicas quando indi-
ou teraputica, tendo forte indicao durante al- cado como terapia prvia. Desta forma, para
gumas fases da vida das mulheres. Entretanto, o que os resultados sejam satisfatrios, h a
acompanhamento fisioteraputico promove mais necessidade de avaliao detalhada do qua-
aderncia quando comparado ao treinamento do- dro clnico, abordagem multiprofissional e
miciliar (B)9. rastreamento de antecedentes que possam
Na gestao, perodo de transformaes interferir no prognstico, bem como associa-
hormonais e fsicas, em que ocorrem grandes o de mtodos e tcnicas que possam ser
repercusses biomecnicas sobre o recinto associados ao TMAP.
abdomino-plvico, faz-se necessrio incentivar Bons nveis de evidncia demonstram a
a realizao do TMAP (A)9, reforando-os para eficcia do TMAP associados ao treinamento ve-
que exeram a funo de sustentao plvica sical. Hay-Smith et al (2008)9 reafirmaram a indi-
com grande potencialidade. Os exerccios de cao como tratamento de primeira escolha para
conscientizao e relaxamento so tambm be- mulheres gestantes (A) e quelas portadoras de
nficos durante o ltimo trimestre gestacional, a incontinncia urinria de esforo ou mista (B),
fim de favorecer a passagem do concepto, sem durante o Fourth International Consultation on In-
danos ao complexo msculo-aponeurtico. A continence, em 20089.
prtica de cinesioterapia plvica tambm deve Exerccios plvicos produzem benefcios
ser realizada no perodo ps-parto (A)9, espe- sexualidade feminina devido ao aumento de
cialmente aps o parto via vaginal com frceps vascularizao local; da fora e tonicidade mus-
ou com recm-nascido de peso igual ou superior cular, da estimulao clitoriana indireta durante
a quatro quilos. o coito; da excitao sexual; da conscientizao
Uma reviso sistemtica de 15 estudos das sensaes clitoriano-vaginais, que condu-
confiveis foi realizada por Hay-Smith e cola- zem descarga orgsmica, alm de proporcio-
boradoras. Nesta anlise, foram investigadas a nar aumento da autoestima e da busca ao pr-
efetividade do TMAP durante a gestao e suas prio prazer11.
repercusses ps-parto. Participaram da anlise Revises sistemticas da literatura publi-
um total de 6.181 mulheres, divididas entre dois cadas pela Biblioteca Cochrane identificaram di-
grupos: 3.040 mulheres realizaram TMAP duran- versos estudos que avaliam os efeitos do TMAP a
te a gestao com superviso de fisioterapeuta longo prazo entretanto, foram encontradas diver-
e 3.141 mulheres receberam as orientaes pr- sidades metodolgicas intensas que dificultam a
natais de rotina. O estudo conclui que o TMAP comparao dos achados12.
supervisionado por fisioterapeuta impediu efeti- As falhas metodolgicas incluem desde a
vamente a ocorrncia da incontinncia urinria falta de padronizao da terminologia da funo e
no final da gestao em 56%, no ps-parto tardio disfuno do assoalho plvico; subjetividade dos
em 50% e at seis meses aps o parto em 30%. meios de avaliao de sinais, sintomas e condi-
Mulheres que realizaram o TMAP aps o parto ti- es funcionais; diferenciao nos protocolos de
veram menor risco de desenvolvimento de incon- tratamento.
tinncia urinria e fecal aps 12 meses10. A Sociedade Internacional de Continncia
O avanar da idade tende a desencadear ICS desenvolveu, recentemente, a padroniza-
mudanas estruturais em todo o complexo geni- o da terminologia especfica para o assoalho
turinrio, secundrio ao processo gradativo de plvico, com o intuto de estimular a comparao
degenerao, o que compromete especialmente dos resultados e facilitar a comunicao entre
os msculos compostos por fibras do tipo II de os pesquisadores. So sugeridas pesquisas que
contrao rpida. possam demonstrar13:
351
A confiabilidade e variabilidade de dados inter e Tipo de contrao: contraes voluntrias

intra-observadores nos ensaios de avaliao do mximas.
assoalho plvico; Nmero de sries: variao de 4 a 15.
Validao de questionrios que avaliam especifi- Tempo de contrao/relaxamento: variao de
camente as disfunes do assoalho plvico; 3/10; 5/10; 6/6; 10/20 (segundos de contrao/
Correlao entre as disfunes do assoalho pl- repouso).
vico e os sintomas apresentados pelo paciente; Nmero de contraes por dia: variao de 30
Quantificao de dados funcionais relativos a 200.
musculatura do assoalho plvico, como tonicida- Tempo de treinamento: variao de oito semanas
de, fora, resistncia, volume e achados eletro- a seis meses.
miogrficos.
Em resumo, os protocolos de TMAP considerados

nas revises sistemticas apresentam grande he-
Protocolos de Treinamento do Assoalho terogeneidade. Destacam-se grande variao no
Plvico tempo de durao e relaxamento das contraes,
tipo de contrao muscular, nmero de repeties
Algumas revises sistemticas de litera- e de sesses, tempo total de tratamento, associa-
tura disponveis nos informam sobre os proto- o com outras tcnicas como cones, eletroesti-
colos utilizados e seus resultados. Foram con- mulao, biofeedback, e, principalmente o tipo de
siderados estudos randomizados e controlados. orientao que fornecida s pacientes.
Uma reviso sistemtica realizada pelo Torna-se eminente a padronizao de condutas
The Joanna Briggs Institute (2005) objetivando que possam produzir maiores evidncias cient-
demonstrar a eficcia do TMAP sobre a incon- ficas e proporcionar melhores orientaes para a
tinncia urinria aps o parto ressalta que so prtica clnica.
necessrias ao menos duas sesses individu- Um protocolo de treinamento deve conter dados
ais de instrues sobre o treinamento para que que estabeleam os seguintes critrios:
se obtenham efeitos significativos. Segundo os
autores, as mulheres devem ser motivadas a re- Homogeneidade da populao estudada;
alizar o TMAP no perodo pr e ps-natal, com Metodologia de avaliao e reavaliao objetiva e
ateno especial quelas portadoras de incon- validada. Descrio completa de dados subjeti-
tinncia urinria pr-existente. Os programas vos, como por exemplo: posio do paciente,
devem incluir sesses de instruo, feedback e instrues verbais recebidas, instrumentos
materiais educativos que reforcem a importn- utilizados;
cia da realizao do treinamento3. Programa de tratamento proposto contendo tipo
Dumoulin e Hay-Smith (2007)4 apresen- de contrao, nmero de sries, tempo de
contrao/relaxamento, nmero de contraes
tam em uma reviso da Biblioteca Cochrane
dirias, tempo total de treinamento, posio do
que o TMAP melhor que o no tratamento,
paciente, tipo de instruo, entre outras;
que a utilizao de medicamento placebo ou Acompanhamento aps a alta (follow-up).
tratamento controle para mulheres com inconti-
nncia urinria de esforo, de urgncia ou mis-
ta. Mulheres tratadas com TMAP reportaram O sucesso do TMPA ainda dependente da su-
cura ou melhora dos sintomas e menor nmero perviso de um profissional fisioterapeuta habili-
de perda urinria por dia, quando comparado tado que proporcione um tratamento com empe-
ao grupo controle. Os estudos sugerem que o nho e criatividade que possa motivar o paciente,
TMAP mais eficaz na incontinncia urinria de uma vez que a aderncia um dos fatores essen-
esforo em mulheres mais jovens e que parti- ciais para a otimizao dos resultados.
cipam de programas supervisionados, por, ao
menos, trs meses. Com relao aos protoco-
los de TMAP, foram encontradas as seguintes
variveis4:
352
Resumo O sucesso do TMPA dependente da

superviso de um profissional fisioterapeuta ha-
No existem receitas de TMAP devido bilitado e da motivao do paciente.
aos aspectos individuais.
Os msculos do assoalho plvico podem Quais as evidncias cientficas:
ser treinados a desenvolver aumento de fora
muscular e hipertrofia o que acarreta em melhora O acompanhamento supervisionado por
da suas funes. fisioterapeuta promove maior aderncia quando
Benefcios do treinamento: desenvolver, comparado ao treinamento domiciliar no super-
melhorar, restaurar ou manter a fora, resistncia, visionado (B).
mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordena- Primparas continentes com 18 semanas
o e habilidade muscular. de gestao se beneficiam do treinamento inten-
O TMAP utilizado para o tratamento sivo do assoalho plvico (A).
das disfunes miccionais, defecatrias, sexu- O TMAP efetivo no tratamento dos sin-
ais e na preveno ou tratamento dos prolap- tomas de incontinncia urinria, trs meses aps
sos, assim como favorecer o sucesso das cor- o parto (A).
rees cirrgicas quando indicado como terapia O TMAP para incontinncia urinria de
prvia. esforo, de urgncia ou mista apresentam resul-
Fases da vida das mulheres como ges- tados positivos e so indicados como tratamento
tao, puerprio, climatrio. de primeira escolha (A).
O TMAP deve ser associado reestrutu- A utilizao de cones vaginais para tra-
rao da bacia plvica em conjunto com a reedu- tamento da incontinncia urinria de esforo
cao das presses intra-abdominais. efetiva e pode ser utilizada como tratamento de
controversa a realizao TMAP asso- primeira escolha (A).
ciado contrao de seus msculos acessrios O treinamento vesical associado ao
como adutores, glteos e abdominais. TMAP deve ser utilizado como recurso de primei-
O TMAP deve ter incio com a normaliza- ra escolha para a abordagem dos sintomas mic-
o do tnus muscular prvio ao treinamento de cionais, tanto na gestao (A), quanto na inconti-
fora, coordenao e habilidade. nncia urinria de esforo e mista (B).
TMAP deve ser associado atividade de A falta de padronizao dos protocolos
vida diria e movimentos funcionais, bem como no permite maiores evidncias cientficas.
com a respirao adequada. Faz-se necessrio a padronizao de
Contrao ineficaz = desmotivao da condutas que possam produzir maiores evidn-
paciente. Faz-se til a associao de tcnicas cias cientficas e proporcionar melhores orienta-
proprioceptivas. es para a prtica clnica.
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ship/Publications/Publications.aspx
2. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=1
3. Urotoday International Journal
http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/
4.The Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/reviews/
354
Dispositivos para Incontinncia
Captulo XXXIII
Alexandre Fornari
Urologista, TiSBU, Mestre em Cincias Mdicas pela FFFCMPA

Coordenador do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
Carmem Lucia Kretiska
Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecolgica e Coloproctologia CBES e

Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatrio de
Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
Solange Langer Manica
Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada Sade da Mulher pela UNICAMP

Fisioterapeuta do Ambulatrio de Disfunes Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre.
355
Alexandre Fornari / Carmem Lucia Kretiska / Solange Langer Manica
356
Introduo ra se perceba um descontentamento dos usurios

com este tipo de dispositivo, ele ainda um dos
A incontinncia urinria e/ou fecal pode mais utilizados em nosso meio, pela facilidade,
apresentar-se em inmeras situaes, a imensa baixo custo e amplo acesso e tambm por repre-
maioria tratvel ou curvel. Entretanto, algumas sentar uma alternativa vivel ao uso das fraldas
condies so irreversveis, seja por aspectos re- em um grande nmero de pacientes. Concluiu-se
lacionados patologia em si, ou pelas condies que a chave para o sucesso do produto reside na
da paciente. Aqui so includos pacientes que capacidade do usurio de posicionar facilmente o
no podem ou no querem se submeter tra- aparelho, bem como se sentir confiante e motiva-
tamentos mais agressivos, ou naqueles em que do para o uso do dispositivo (Nvel de evidncia 2,
os tratamentos convencionais no se mostraram Grau de recomendao B)3.
eficazes. Neste contexto, se faz necessrio criar
condies para que o convvio da paciente com a 2. Cadeira Higinica
incontinncia seja o menos traumtico possvel.
Com este objetivo, o uso de dispositivos especial- As cadeiras higinicas so aparelhos que
mente designados para melhorar o convvio com compreendem uma estrutura que suporta um as-
a incontinncia tem um papel fundamental. Estes sento sanitrio com um dispositivo abaixo que
dispositivos podem contornar o problema de tal armazena a urina. So normalmente usados por
forma que pacientes antes restritos ao seu domi- pessoas com reduo importante de mobilidade,
clio, possam reintegrar-se ao convvio social e com urgncia miccional, e que apresentam dificul-
desfrutar de um significativo incremento em sua dade em ir ao toalete convencional1.
qualidade de vida. Existem inmeros tipos de dis- Os usurios relatam pouco conforto, em
positivos, sendo que aqui sero discutidos breve- virtude de a cadeira higinica ser desconfortvel
mente os principais. para permanncia por longos perodos de tempo
sentado e, muitas vezes, a necessidade de trocar
Incontinncia Urinria de uma cadeira para outra demanda um perodo
de tempo que os portadores de urgncia miccional
Os principais tipos de dispositivos utiliza- no dispem. Outros fatores so esttica pobre,
dos para o tratamento da incontinncia urinria dificuldade de limpeza, dificuldades com o manu-
(IU) so: seio das vestimentas e instabilidade. Os coletores
(pinicos) so recipientes instalados na parte infe-
1. Coletores Manuais de Urina rior da cadeira, abaixo do assento, e podem servir
para conter tanto urina quanto as fezes. Em geral
Popularmente conhecidos como pinico, estes dispositivos no so bem aceitos pelos pa-
comadre ou papagaio. So dispositivos port- cientes, embora bastante utilizados e disponveis
teis que possibilitam ao paciente o esvaziamento em nosso meio. (Nvel de evidncia 2, Grau de
da bexiga sem a necessidade de ir ao toalete. Es- recomendao C)3.
pecialmente teis em pacientes idosos com boa
capacidade cognitiva, sensibilidade preservada e 3. Absorventes
dificuldade de mobilizao. A urgncia miccional
e/ou aumento da frequncia urinria em pacien- Podem ser didaticamente divididos em
tes com dificuldade de deslocamento tambm re- absorventes adequados para IU leve e absorven-
presentam situaes nas quais estes dispositivos te adequados para IU moderada ou severa. So
podem ser de grande auxlio1. usados tambm para Incontinncia fecal, embora
Existem vrios modelos e tamanhos. Al- no existam estudos publicados a respeito. Os
guns so feitos para uso em posies particulares absorventes podem ser descartveis (uso nico)
como em p, sentado ou deitado, ou especfico ou reutilizveis e lavveis.
para homens ou mulheres. Em um estudo multi- Os absorventes ntimos utilizados para
cntrico2, foram avaliados 13 tipos de produtos. conter a menstruao so amplamente utiliza-
Nenhum foi considerado excelente, porm todos dos para os casos de incontinncia urinria leve,
agradaram aos participantes da pesquisa. Embo- sendo que muitas vezes nesta fase as pacientes
357
se adaptam de forma satisfatria ao uso rotinei-

ro deste dispositivo e no procuram tratamento
para a incontinncia. Em casos mais avanados,
com incontinncia urinria mais severa, o uso de
dispositivos mais eficazes na conteno das eli-
minaes se faz necessrio, sendo as fraldas a
primeira opo (Recomendao B)1,3.
As fraldas, por criarem um meio fechado
no oferecem uma barreira eficaz entre a urina ou
as fezes e a pele, propiciando o crescimento de
bactrias, principalmente se a pele apresenta-se
danificada. Os modelos com maior absoro apre-
sentam um menor ndice de complicaes cut-
neas, embora a umidade, o contato com a urina e
especialmente o contato com as fezes aumente a Figura 1. 1, 4 e 6 Absorventes. 2- Cateter hidroflico para
populao bacteriana da pele perineal favorecen- cateterismo intermitente. Observe que o mesmo vem embe-
do infeces. Em geral custam caro e pressupe, bido em soro fisiolgico em embalagem estril. 3 Cateter
externo de urina com adesivo. 5 Bolsa coletora de urina,
muitas vezes, a presena de um acompanhante presa perna. Imagens gentilmente cedidas pela Coloplast.
ou enfermeiro treinado para auxiliar na limpeza e www.coloplast.com.br
troca das fraldas. Apesar destas desvantagens,
ainda esto entre os dispositivos mais utilizados rificao da pele, bacteriria e infeco, principal-
em pacientes com incontinncia, seja urinria, fe- mente no homem idoso e fragilizado4. H tambm
cal ou especialmente quando ambas coexistem. o risco de reteno urinria caso o preservativo
As fraldas descartveis so as mais utilizadas venha a se torcer ou caso a tira externa para fixa-
hoje em dia, e so mais recomendadas, em virtu- o seja colocada muito justa ou apertada, princi-
de da sua melhor capacidade e absoro (Reco- pais motivos de pouca drenagem para a bolsa de
mendao B)3. Entretanto as fraldas reutilizveis urina (Evidncia 3)3,5.
e lavveis podem ser uma alternativa quando o Os cateteres de uma pea so mais popu-
custo um fator significativo. lares entre os seus usurios e mais fceis de apli-
Quando possvel os usurios devem ser car do que aqueles de duas peas. A segurana
orientados a tentar vrios produtos at que en- e a facilidade com que cada cateter pode ser co-
contrem o mais apropriado. A habilidade do usu- locado representam os melhores indicadores da
rio em trocar seu absorvente deve ser considera- sua eficincia. Sendo assim, um cateter externo
da (Fig.1). efetivo aquele que fica seguro no lugar por um
considervel perodo de tempo, livre de vazamen-
4. Cateter Externo to, confortvel, fcil de colocar e retirar evitando
assim danos pele e levando a urina efetivamen-
Refere-se a um dispositivo semelhante a te at a bolsa onde ela ser armazenada (Reco-
um preservativo masculino, o qual tem a funo mendao C)1.
de direcionar a urina para uma bolsa onde ela
ser armazenada. Geralmente, so de silicone, 5. Bolsas de Urina
ltex ou polmeros sintticos. Podem ser de uma
pea quando o adesivo j est integrado ao cate- Com o objetivo de coletar e armazenar a
ter ou de duas peas quando existe uma tira para urina, as bolsas podem ser conectadas ao cateter
fixao do mesmo. Os cateteres so de diferentes externo ou ao cateter vesical de demora. As bol-
tamanhos assegurando assim um tamanho ade- sas podem apresentar caractersticas diversas,
quado para cada usurio. como tamanho, modo de fixao, extenso do
Em homens com IU, especialmente aque- cano de conduo, formato, etc. A capacidade da
la de graus mais severos, o coletor externo pode bolsa varia de 350ml a 750ml, sendo que as bol-
ser uma boa alternativa ao absorvente. No entan- sas de cama geralmente apresentam uma maior
to, aumenta o risco de complicaes como esca- capacidade do que as de perna. Seu material
358
pode ser de PVC (cloreto de polivinila), polietile- Em longo prazo os resultados so limita-
no, borracha, ltex, e PVDF (fluoreto de polivinili- dos. Os pacientes precisam de uma boa destreza
deno), sendo que este ltimo evita rudos da urina manual para usar o dispositivo e grande motiva-
em contato com a bolsa. o para se adaptarem a este dispositivo. Alm
Estudos concordam que os principais fa- disso, a disponibilidade e o custo so fatores que
tores para a preferncia pela bolsa de perna em dificultam seu uso rotineiro (Evidncia 3)3.
indivduos com capacidade de deambulao so
a facilidade para manusear, discrio ao seu usu- Dispositivo Intravaginal
rio e conforto na sua fixao, evitando assim o
vazamento de urina. Estes critrios supracitados Desenvolvidos com o objetivo de fazer
so os mais importantes na escolha do tipo de um suporte do colo vesical, atravs de pessrios,
bolsa a ser indicado para cada caso (Recomen- tampes, diafragmas ou outros dispositivos intra-
dao C)1,3,6. vaginais. Resultam na melhora da continncia,
especialmente em pacientes com perda mnima
6. Dispositivos Oclusivos a moderada, e no h evidncias de que eles
causem obstruo significativa no trato urinrio
Dispositivos oclusivos femininos dividem- inferior ou morbidade (Nvel de evidncia 3, re-
se em trs categorias. Aqueles que ocluem o comendao C)1. Algumas pacientes podem ter
meato externo da uretra, aqueles que ocluem a problema com o tamanho dos dispositivos, princi-
uretra (dispositivo intrauretral) e os dispositivos palmente aquelas com cirurgia vaginal prvia ou
intravaginais. atrofia11.
Os dispositivos intravaginais podem ser
Dispositivo que Oclui o Meato Externo includos como opo de tratamento de mulheres
com IUE e prolapso plvicos significativos asso-
Estes dispositivos utilizam um adesivo ciados. Uma boa destreza manual, ou o auxlio
ou suave suco para impedir a perda de urina. de um cuidador ou enfermeira so indispensveis
Acredita-se que o simples efeito de obstculo por (Recomendao C)1.
compresso das paredes da uretra distal contri-
bui para a continncia7. Diferentes estudos mos- Dispositivos Oclusivos para Homens / Clamp
tram resultados significativos em relao perda peniano
urinria para pacientes com IU de esforo, aps
o uso deste tipo de dispositivo, assim como boa So utilizados com o objetivo de prevenir
tolerncia ao uso longo prazo (Evidncia 3)1. Sua a perda de urina atravs da compresso da ure-
indicao baseada em motivao, anatomia tra peniana. H uma grande variedade de mode-
apropriada e habilidade manual. los disponveis e a ocluso obtida pelo grampo
ou com uma fita que envolve todo o pnis au-
Dispositivo Intrauretral mentando desta forma a resistncia uretral para
obter a continncia1. Sua efetividade limitada e
Consiste em um cilindro de silicone que grande parte dos homens no se adapta a este
tanto colocado como removido pelo prprio dispositivo, o que faz com que seja pouco utiliza-
paciente com objetivo de ocluir a uretra1,8. Deve do. Tambm deve ter sua recomendao restrita
ser indicado para mulheres com IU de esforo, no caso de homens com incontinncia de urgn-
visto que os resultados em incontinncia de ur- cia ou com anatomia peniana desfavorvel co-
gncia so pobres. Apropriado para uso inter- locao deste dispositivo. Deve-se ter cuidado
mitente e ocasional, especialmente quando for para evitar a compresso da artria cavernosa
realizar atividade fsica vigorosa (Recomenda- quando da colocao do clamp, o que poderia le-
o C)3. var a uma diminuio da vascularizao do pnis
O dispositivo intrauretral tem demonstrado (Evidncia 2)3,12.
eficcia, especialmente com incontinncia leve e No entanto, deve-se considerar a sua
moderada, porm tem sido associado com infec- indicao para homens com IU de esforo que
o do trato urinrio, hematria e desconforto9,10. apresentam boa cognio, conscincia das
359
sensaes da bexiga, sensao genital nor- Cateterizao Suprapbica (SPC)

mal, pele do pnis intacta e destreza manual
para abrir e fechar o dispositivo (Recomenda- Para alguns pacientes a insero do ca-
o C) 1. teter de demora suprapbico para drenagem da
bexiga atravs de uma inciso na parede abdo-
7. Cateteres minal, uma alternativa considervel quando as
outras opes no podem ser empregadas (Re-
Os cateteres urinrios so pequenos tu- comendao B)1,3. Este procedimento prefervel
bos que podem ser inseridos atravs da uretra em relao sonda uretral de demora, quando
ou da regio suprapbica e esto indicados para existe a previso de necessidade de drenagem
pacientes que apresentam reteno urinria, obs- vesical por perodo prolongado.
truo infravesical com resduo elevado ou qual- Mitsui et al. 2000 13, em seu estudo
quer outra condio que dificulte o esvaziamento comparando a SPC e Cateterismo intermiten-
vesical1. te por longo prazo em pacientes com leso
medular, no encontraram diferena significa-
Cateter Vesical de Demora tiva entre os grupos em relao Infeco do
trato urinrio (UTI), clculo renal e satisfao
So considerados um meio efetivo de dre- quanto ao uso de um ou de outro. Entretanto
nar a bexiga, porm as possveis complicaes houve um aumento significativo da incidncia
com seu uso em longo prazo devem ser conside- de clculo na bexiga no grupo SPC. Dados
radas. a respeito de conforto, qualidade de vida e
O uso do cateter vesical de demora est satisfao com SPC revelaram ndices satis-
associado com a infeco do trato urinrio, uretri- fatrios, especialmente se comparados com o
te, epididimite, prostatite e pielonefrite, entretanto cateter uretral de demora (Evidncia 1 e Re-
no se recomenda a irrigao da bexiga e profi- comendao C) 3.
laxia com antibitico como medida de rotina para
o controle de infeco, assim como para bacte- Cateterismo Intermitente Limpo
riria assintomtica (Recomendao B)3. Outras
complicaes como danos aos tecidos (incluindo O cateterismo intermitente (CIC) pode
eroso do meato, estenose de uretra), frequen- proporcionar maior independncia para pacien-
tes espasmos na bexiga e clculo vesical podem tes e minimizar ou evitar muitos dos problemas
acontecer. Pode tambm ocorrer a formao de associados com o cateter vesical de demora1.
incrustaes e biofilme, responsveis por blo- Indicado para pacientes que apresentam urina
queio do cateter e/ou infeces urinrias persis- residual ou reteno urinria seja por desordem
tentes, caso o cateter permanea por longo pero- neurolgica, aps procedimento cirrgico ou
do de tempo sem ser trocado1. problemas urolgicos, mas que tenham capaci-
Como tentativa de reduzir o risco de in- dade e complacncia vesical adequadas (Reco-
feco associado ao uso do cateter foi incorpo- mendao A)3.
rado neste dispositivo um revestimento de prata, Este tipo de cateterismo pode ser muito
visto que os ons de prata so bactericidas e no eficiente reduzindo a incontinncia por transbor-
txicos ao seres humanos. O uso deste cateter damento e tambm promovendo o esvaziamen-
est associado a uma reduo estatisticamente to vesical em pacientes com reteno urinria.
significativa na incidncia de bacteriria assin- A tcnica de autocateterizao intermitente lim-
tomtica em curto prazo de cateterizao, em pa pode ser ensinada para pessoas de todas as
adultos. idades (Recomendao C)3, desde que tenham
Os cateteres podem ser de vrios mate- boa destreza manual, motivao para manejar o
riais, PVC ou plstico (cloreto de polivinila), ltex esvaziamento da sua prpria bexiga e adequada
com ou sem revestimento, silicone, teflon ou me- cognio1.
tal. Para uso em longo prazo preferem-se os ca- Os cateteres intermitentes podem ser
teteres de silicone ou cateteres com revestimento descartveis, ou reutilizados, desde que as con-
de hidrogel (Recomendao B)3. dies de assepsia sejam adequadas. Os des-
360
cartveis mais modernos apresentam uma co- 8. Dispositivos Implantveis

bertura hidroflica ou de gel diminuindo assim
o desconforto da frico ao passar pelo canal Slings
uretral e a chance de leso uretral e falso traje-
to. J os reutilizveis geralmente so sondas de So prteses, geralmente telas de poli-
silicone, mas podem ser de ltex, plstico (PVC), propileno, que so implantadas cirurgicamente
metal, ao inoxidvel ou vidro e aps sua utili- em situao suburetral, com o objetivo de tratar
zao devem ser lavados, secos e cuidadosa- a incontinncia urinria. A presena de um supor-
mente armazenados para serem ento utilizados te suburetral firme, sob o qual a uretra possa ser
novamente3. comprimida durante as manobras de esforo re-
A maioria dos homens requer alguma for- presenta o principal mecanismo de ao dos slin-
ma de lubrificao para realizar a cateterizao gs. Baseado neste princpio existem dezenas de
que pode ser na superfcie do cateter ou instila- modelos, que podem ser utilizados em homens
do dentro da uretra. Para aqueles com a sensa- ou mulheres em diversas situaes. Podem ser
o uretral preservada, o anestsico local em gel implantados por via retropbica transuretral, sen-
pode ser necessrio. Muitas pacientes mulheres do os mais modernos (mini-sling) totalmente por
no usam nenhum tipo de lubrificao, mas algu- via vaginal. Os slings representam hoje o proce-
mas preferem utilizar o gel anestsico. Porm, a dimento mais realizado no tratamento cirrgico
lubrificao externa do cateter amplamente re- da incontinncia urinria de esforo em mulheres
comendada para minimizar o risco de trauma ure- (Recomendao A)3,14.
tral (Recomendao B)3.
A frequncia das cateterizaes precisa Esfncter Urinrio Artificial
ser baseada na necessidade individual de cada
paciente, para prevenir superdistenso da bexiga um dispositivo implantado cirurgica-
ou incontinncia por transbordamento nos inter- mente, na regio periuretral, com um cuff, que
valos entre os cateterismos (Recomendao C)3. comprime a uretra quando acionado. Possui um
reservatrio de onde bombeado o soro fisiolgi-
Cateter com Vlvulas co para o cuff, fazendo a compresso da uretra.
No momento em que o paciente deseja urinar,
As vlvulas consistem em um pequeno aciona uma vlvula que implantada em situa-
dispositivo que conectado ao cateter ao invs o subcutnea, o cuff se esvazia e o paciente
da bolsa de urina. Sendo assim a urina fica ar- consegue urinar normalmente. Aps a mico, o
mazenada na prpria bexiga permitindo que ela paciente infla o cuff novamente. Para que este
mantenha sua capacidade e tnus. um sistema dispositivo funcione adequadamente, necess-
bem aceito para esvaziamento da bexiga, sendo rio que o comportamento da bexiga seja adequa-
adequado para pacientes que tem a capacidade do, e isso pode ser comprovado atravs de um
de manipular o mecanismo de vlvula e esvaziar estudo urodinmico que demonstre capacidade e
a bexiga regularmente evitando um super enchi- complacncia vesical normais. O alto custo, a ne-
mento vesical (Evidncia 2)3. cessidade de procedimento cirrgico e o elevado
A combinao de vlvula durante o dia e ndice de reintervenes cirrgicas representam
livre drenagem durante a noite atravs de uma os maiores entraves a uma utilizao mais ampla
vlvula aberta para a bolsa coletora de urina deste dispositivo. Entretanto, este o procedimen-
pode ser uma adequada estratgia (Recomen- to cirrgico de maior efetividade em homens com
dao D)3. Entretanto, a presena de um cateter incontinncia urinria por deficincia esfincteriana.
permanentemente na bexiga, seja por via uretral Tambm pode ser utilizado em pacientes com be-
ou suprapbica, no desprovida de para efei- xiga neurognica, desde que com condies vesi-
tos, como leso tecidual, infeco, dentre outros. cais adequadas. O significativo comprometimento
Outro fato a ser considerado a disponibilidade da qualidade de vida proporcionado pela inconti-
deste dispositivo, custo e necessidade de troca nncia urinria justifica os ndices de satisfao
frequente1,3. em torno de 90% dos pacientes submetidos ao im-
plante do esfncter artificial, mesmo com ndices de
361
blemas na pele associados incontinncia. Estes

incluem: tubos retais, cateteres, trompetes e bol-
sas.
Os tubos e cateteres so inseridos no reto
e drenam as fezes atravs de aberturas para den-
tro da bolsa. So contraindicados em pacientes
que apresentam doena na mucosa intestinal,
imunossupresso, sangramento gastrointestinal
ou tendncia a sangramentos19.
O cateter balo retal o mtodo mais in-
vasivo para conter a incontinncia fecal. As fezes
precisam ter consistncia lquida para drenagem
Figura 2. Plug anal. (Imagens gentilmente cedidas pela
coloplast www.coloplast.com.br) via cateter, caso contrrio podem ocorrer compli-
caes como reteno fecal. contraindicado em
reviso cirrgica em torno de 20% e de continncia pacientes com imunossupresso. Os riscos de
em torno de 75% (Recomendao A)15. barotrauma do balo incluem necrose retal, perfu-
rao retal e danos ao esfncter anal. A segurana
Incontinncia Fecal do uso prolongado desde tipo de cateter requer
mais estudos (Recomendao C).
Os produtos para prevenir ou conter a per- O trompete retal um dispositivo com
da de fezes podem ser divididos em trs grupos formato de uma trombeta, da seu nome, que
(Fig.2): inserido dentro do reto e conectado a uma bol-
Plugs anais; sa coletora. A vantagem do mesmo sobre o tubo
Aparelhos que conduzem as fezes do retal que por ser menor, ele tem menos contato
reto para bolsa de armazenamento; com a mucosa retal limitando a rea de possveis
Absorventes para conter a perda de fe- danos20. Existem evidncias que o trompete pode
zes (fraldas). recuperar a pele perianal danificada, mas h altos
O plug anal feito de uma espuma sua- nveis de desconforto com o uso do mesmo (Nvel
ve e confortvel que permite a passagem de ar, de evidncia 3)3. Tanto o cateter balo retal quan-
apresentando-se comprimido por uma pelcula to o trompete so utilizados apenas em casos se-
hidrossolvel que se dissolve quando exposta ao lecionados, e sua disponibilidade em nosso meio
calor e umidade natural do reto, expandindo-se bastante restrita.
completamente, promovendo dessa forma uma As bolsas retais consistem de uma parte
barreira efetiva para as fezes. A espuma mantm flexvel, com uma abertura no centro, de um ade-
sua maciez quando em uso e possui uma corda sivo que ser colado junto pele e de uma bolsa
em tecido de algodo para sua remoo16,17. coletora. Esta parte flexvel fica aderida pele pe-
O plug anal pode ser usado por aqueles rianal pelo adesivo. A bolsa tem uma abertura dis-
que apresentam perda de muco, fezes lquidas, tal, atravs da qual as fezes podem ser retiradas
semilquidas, pastosas ou mesmo flatulncia e quando necessrio1.
indicado para pessoas com sequelas de diabetes As fraldas representam uma alternativa
e de leses neurolgicas diversas, como mielo- para incontinncia fecal, largamente utilizada em
meningocele, leso medular, AVC e outras16. casos moderados a severos. O comprometimen-
Dos trs estudos realizados sobre o uso to da integridade cutnea do perneo, propiciando
do plug anal na preveno da incontinncia fecal infeces representa sua maior limitao, junta-
em adultos, encontrou-se respectivamente 83%, mente com a necessidade de trocas frequentes
50% e 64% de continncia (evidncia 3)3,17. e dificuldade de mobilizao para realizar as tro-
Os aparelhos que conduzem as fezes cas21. Apesar destas desvantagens, ainda esto
para bolsa de armazenamento so utilizados por entre os dispositivos mais utilizados em pacientes
pessoas em estado mais grave18. Estes aparelhos com incontinncia, seja urinria, fecal ou espe-
no previnem a incontinncia fecal, mas so usa- cialmente quando ambas coexistem (Recomen-
dos primeiramente para prevenir ou tratar os pro- dao B)3.
362
Resumo Em relao incontinncia fecal, os dis-

positivos disponveis so os plugs, os tubos retais
A incontinncia urinria e fecal ainda re- e trompetes, estes dois ltimos com bolsa cole-
presentam patologias de difcil tratamento, e em- tora. Os plugs so os mais utilizados e os tubos
bora possam ser curadas na maioria das vezes, retais e trompetes, so mais difceis de encontrar
existem casos em que precisamos nos adaptar a e seu uso excepcional.
elas, e neste contexto os dispositivos devem ser Para o tratamento da incontinncia uri-
empregados. nria existem disponveis vrios mecanismos,
Podem didaticamente ser divididos em que podem ser implantveis cirurgicamente ou
dispositivos para o tratamento da reteno urin- de uso externo devendo a escolha ser baseada
ria, da incontinncia urinria e da incontinncia no perfil do paciente, co-morbidades, destreza
fecal. manual e particularidades dos prprios dispositi-
Para reteno urinria o principal disposi- vos. Entretanto, por questes de disponibilidade
tivo so as sondas com as quais realizaremos o ou desconhecimento os absorventes ainda so
cateterismo intermitente, com destaque para as os dispositivos externos mais utilizados, embora
hidroflicas, que apresentam vantagens bvias outros dispositivos descritos neste texto possam
para que as utilizem. substitu-los com vantagens em muitas situaes.
Diagrama Sinptico dos Principais Dispositivos Anti-Incontinncia
CIL : Cateterismo intermitente limpo

CVD : Cateter vesical de demora
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364
Repercusses da Eletroestimulao Intravaginal no Ecossistema Vaginal
Captulo XXXIV
Repercusses da Eletroestimulao
Intravaginal no Ecossistema Vaginal
Paulo Cesar Giraldo

Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Chefe do Ambulatrio de Infeces Genitais Femininas do CAISM.

Doutora em Cincias Biomdicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em
Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas,
Faculdade Estcio de S e Faculdade Pitgoras. Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital
Ipiranga, SP. Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia. de Fisioterapia da
Faculdade Pitgoras e da Ps-Graduao de Fisioterapia na Sade da Mulher.
Jos Roberto Erbolato Gabiatti

Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Diviso de Ginecologia.
Jos Eleutrio Junior

Professor Adjunto Doutor -Servio de Patologia do Trato Genital Inferior -
Universidade Federal do Ceara UFC.
Ana Katherine da Silveira Gonalves

Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN.
Rose Luce do Amaral

Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Cincia Mdicas da Unicamp.
365
P.C.Giraldo / M.T.Rett / J.R.E.Gabiatti / J.Eleutrio Jr / A.K.S.Gonalves / R.L.Amaral
366
Introduo incluindo mulheres que participam do grupo de

estudo e tambm do grupo-controle1,2,3,4, em con-
A incontinncia urinria (IU) uma con- traposio a outros estudos que no observaram
dio bastante comum entre as mulheres e seu qualquer efeito colateral5,6.
tratamento pode ser cirrgico ou conservador. A EEIV promove um estmulo eltrico dire-
Atualmente existe um crescente interesse para as to na mucosa vaginal, podendo teoricamente in-
abordagens no operatrias em decorrncia dos terferir na resposta celular do epitlio plano estra-
bons resultados encontrados, das baixas taxas de tificado. Estas modificaes poderiam influenciar
morbidade e do baixo custo. Em alguns casos, o no s na permeabilidade de membranas celula-
tratamento fisioterpico tem sido recomendado res, mas tambm na quimiotaxia celular e na den-
como o tratamento de primeira escolha, podendo sidade capilar7 da submucosa, determinando um
ser empregados os exerccios do assoalho plvi- maior afluxo de clulas de defesa para a regio.
co, associados ou no ao biofeedback, os cones Todas estas possveis alteraes da tnica vagi-
vaginais, as orientaes de hbitos comporta- nal sugerem que possa haver alguma influncia
mentais e a eletroestimulao intravaginal (EEIV). no equilbrio da microflora bacteriana com conse-
A EEIV tem o objetivo de fortalecer os quente interferncia no ecossistema vaginal.
msculos do assoalho plvico, melhorar a proprio- Muitos profissionais utilizam ou indicam a
cepo desta musculatura e tambm promover EEIV de maneira indiscriminada, sem ao menos
estmulos inibitrios para o detrusor. Seu meca- conhecer se esta tcnica pode ou no causar al-
nismo de ao se d atravs da emisso de es- gum efeito adverso no ecossistema vaginal, que
tmulos eltricos s terminaes nervosas locais, de suma importncia que esteja em equilbrio
que caminham atravs do nervo pudendo. Ao ser para proteo da sade vaginal. O ecossistema
aplicado um estmulo nervoso perifrico, as fibras vaginal um sistema complexo e dinmico que se
motoras e sensitivas podem ser excitadas e ocor- mantm em equilbrio pela interao entre a flora
re uma pequena descarga eltrica que leva re- vaginal dita normal, os produtos do metabolismo
duo do potencial de membrana. Isso gera um microbiano, o estado hormonal e a resposta imu-
potencial de ao, o qual transmite a informao ne do hospedeiro. formado pelo epitlio vaginal
do sistema nervoso para os msculos1,2,3. e pela flora endgena (microbiota) da vagina, que
Em relao ao tipo de corrente eltrica, contm numerosas bactrias de espcies diferen-
preconiza-se uma corrente bifsica assimtri- tes que vivem em harmonia, mas que em situa-
ca (despolarizada) para evitar reaes qumicas es especiais podem tornar-se patognicas. Di-
locais, como por exemplo, na mucosa vaginal. daticamente a sade do meio vaginal pode ser
Apesar de a EEIV ser amplamente utilizada, tem estudada quanto composio da flora vaginal, o
sido objeto de pesquisas e aprimoramentos, es- pH e o processo inflamatrio local.
pecialmente por no se conhecerem seus poten-
ciais efeitos e por ser uma tcnica que estimula Flora Vaginal (microbiota)
os msculos do assoalho plvico diretamente em
contato com a mucosa vaginal. Alguns efeitos A flora vaginal pode ser quantificada quan-
adversos aps o uso da EEIV j foram descritos, to aos elementos que a compem, e para estabe-
como dor perineal, dor suprapbica, clica uteri- lecer um padro de normalidade pode ser clas-
na, irritao vaginal e infeco do trato urinrio, sificada em flora tipos I, II e III (Tabela 1)8. Esta
Tabela 1. Classificao da flora vaginal.
Tipo I presena de 80% ou mais de lactobacilos

Tipo II 50% de lactobacilos e 50% de outras bactrias
Tipo III reduo dos lactobacilos (< 25%) e predomnio de outras bactria
(Gardnerella vaginalis, anaerbios, flora Gram negativa, cocos
Gram positivos)
367
classificao baseada na quantidade de lacto- na basal, podem ser encontrados macrfagos,

bacilos em esfregao do material colhido da ca- linfcitos, plasmcitos, clulas de Langerhans,
vidade vaginal, realizado a fresco ou corado pelo eosinfilos e mastcitos, mesmo na ausncia de
Gram, com leitura em microscpio ptico. A flora processo inflamatrio12.
vaginal bacilar, dita normal, habitada basica- O processo inflamatrio pode ser determi-
mente por espcies de lactobacilos (Lactobacillus nado pela mdia de clulas de defesa (polimor-
sp so predominantes), que tm uma importan- fonucleares neutrfilos e linfcitos) por campo,
te ao protetora contra a invaso de patgenos encontradas em dez campos de grande aumento
exgenos, assim como contra o crescimento de (400 X) do esfregao do contedo vaginal. Para
organismos potencialmente patognicos da flora anlise, escolhem-se os campos com maior con-
endgena da vagina. Alm disso, competem com centrao de clulas de defesa e com melhor vi-
microrganismos exgenos e endgenos por s- sualizao. Os valores de referncia podem ser
tios de ligao celular e por nutrientes, inibindo observados na Tabela 2.
o crescimento de bactrias potencialmente noci- Contudo, os critrios de Nugent tm sido
vas, especialmente as anaerbias9,10. Vale res- considerados o padro ouro para a anlise bacte-
saltar que a flora tipo III ou cocide/ cocobacilar rioscpica do esfregao vaginal corado pelo m-
Tabela 2. Contagem vlida para: Lactobacillus sp, Gardnerella sp e Mobilluncus sp.
0 (Zero) Nenhum microrganismo visto

1+ 1 microrganismo por campo de imerso.
2+ 1 a 5 microrganismos por campo de imerso
3+ 6 a 30 microrganismos por campo de imerso
4+ mais que 30 microrganismos por campo de imerso
caracteriza-se pela ausncia total ou intensa dos todo de Gram11. A contagem de clulas devero
lactobacilos e esto quase sempre associados a ser quantificadas em 0 a 4 cruzes e o ndice de
situaes desfavorveis do ecossistema vaginal, Nugent11 dever ser aplicado, conforme a soma-
como as vaginoses bacterianas, trichomonase tria dos valores das Tabelas 3,4 e 5. Na figuras
vaginal, doena inflamatria plvica, entre outras. de 1 a 4 podem ser visualizadas imagens de es-
A flora II ou intermediria mostra uma acentuada fregao vaginal corado pelo mtodo Gram.
diminuio na proporo dos lactobacilos (50%),
podendo representar um equilbrio instvel do pH Vaginal
ecossistema que poder evoluir tanto para a nor-
malidade (flora I) como para o padro desfavor- Os lactobacilos metabolizam o glicognio
vel, representado pela flora tipo III ou de vaginose presente no epitlio vaginal produzindo bacterioci-
bacteriana. nas, cidos orgnicos e o perxido de hidrognio
(H2O2), determinando um pH vaginal cido, que
Processo Inflamatrio se apresenta desfavorvel ao crescimento de pa-
tgenos exgenos e microoorganismos endge-
Alm da presena de lactobacilos na flora nos potencialmente nocivos mulher13,14,15. O fato
vaginal e do pH cido local, a resposta imune do da acidificao vaginal ser dependente do status
hospedeiro desempenha papel fundamental para hormonal (estrognio) e da presena de lactoba-
o equilbrio do ecossistema vaginal. A mucosa va- cilos, mulheres no menacme e na ausncia de in-
ginal ntegra a primeira barreira fsica e anat- feco vaginal apresentam um pH cido, variando
mica, de suma importncia, na proteo e defesa de 3,8 a 4,5, sendo que valores mais baixos so
da mulher contra algum microorganismo invasor, encontrados prximos da ovulao e do perodo
pois composta por tecidos imunologicamente pr-menstrual. J naquelas na ps-menopausa
reativos, capazes de produzir respostas locais e que no fazem terapia de reposio hormonal,
contra antgenos. Mais especificamente na lmi- encontra-se um pH vaginal elevado, acima de 5,0
368
Tabela 3. Pontuao para os critrios de Nugent.
Lactobacillus sp Nota Gardnerella sp Nota Mobilluncus sp Nota

4+ 0 4+ 4 4+ 2
3+ 1 3+ 3 3+ 2
2+ 2 2+ 2 2+ 1
1+ 3 1+ 1 1+ 1
0 4 0 0 0 0
Tabela 4. Classificao da bacterioscopia segundo os critrios de Nugent.
Normal 0 - 3 pontos
Intermediria 4 - 6 pontos
Vaginose bacteriana 7 - 10 pontos
Tabela 5. Processo inflamatrio da mucosa vaginal.
ausente 0 a 1 leuccito por campo

leve/moderado 2 a 3 leuccitos por campo
intenso 4 leuccitos por campo
Figura 1. Clula epitelial vaginal e lactobacilos Figura 2. Vaginase Bactriana e clue cell.
(mesmo na ausncia de vulvovaginites). Todavia, A medida isolada do pH apresenta sensibilidade

nas mulheres que fazem terapia de reposio de 48,7% a 97% para rastrear a vaginose bacte-
hormonal, h um aumento na concentrao de riana15, porm baixa especificidade -27%13 .
lactobacilos, contribuindo novamente para a aci-
dificao do pH13,14,15. Comportamento do Ecossistema Frente a
A avaliao do pH vaginal um teste sim- Fatores Exgenos e Endgenos
ples, de fcil manejo e utilizado no rastreamento
de infeces vaginais, porm, no suficiente Naturalmente, o meio vaginal hostil ao
para realizar o diagnstico definitivo da vaginite. crescimento dos microorganismos patognicos,
369
Figura 3. Flora vaginal cocide Figura 4. Presena de hifas
porm quando ocorre desequilbrio entre os mede higiene (ducha vaginal) e vesturio (uso de
canismos naturais de defesa do hospedeiro e h calas sintticas e justas). Fatores endgenos/in-
potencial de agresso desses microorganismos, trnsecos da mulher relacionados idade, ao es-
podem ocorrer reaes inflamatrias e/ou infec- tado hormonal (gravidez, fase do ciclo menstrual,
ciosas As infeces vaginais mais frequentes so ps-menopausa), ao estado emocional e sangra-
a vaginose bacteriana (VB) e a candidase vagi- mentos (menstruao, sangramento uterino irre-
nal (CV)16. Sabe-se que alguns fatores exgenos gular e lquios), tambm podem interferir.
e endgenos podem provocar flutuaes na co- Visto que o ecossistema vaginal pode
lonizao vaginal pelos lactobacilos e outros mi- variar frente s alteraes endgenas e exge-
croorganismos e, assim, modificar o ecossistema nas, a literatura escassa sobre informaes se
vaginal. Os fatores exgenos/extrnsicos que po- a EEIV pode ser considerada como um estmulo
dem interferir so a atividade sexual (frequncia e externo s modificaes locais. Nesse sentido, foi
Tabela 6. Comparao da microbiota e processo inflamatrio vaginal antes e aps a

EEIV em 67 mulheres com UI
Antes Aps
n (%) IC 95%3 n (%) IC 95%3 p value
1
Microbiota
Normal 43 (64,2) 52,7 75,7 43 (64,2) 52,7 75,7 ns4
Intermediria 24 (35,8) 24,3 47,3 20 (29,9) 18,9 40,8 ns
VB 0 (0,0) 0.0 - 0.0 4 (6,0) 0,3 11,6 p<0,05
2
Processo inflamatrio
Ausente 60 (89,6) 82,2 96,9 58 (86,6) 78,4 94,7 ns
Leve/Moderada 4 (6,0) 0,3 11,6 6 (9,0) 2,1 15,8 ns
Intensa 3 (4,5) 0 9,4 3 (4,5) 0 9,4 ns
1
Bacterioscopia segundo critrios de Nugent; 2Quantidade de leuccitos/campo;
3
Comparao por intervalo de confiana; 4no significativo
nmeros de parceiros); corpos estranhos (suturas conduzida uma investigao do ecossistema va-
de cerclagem, dispositivo intrauterino, diafragmas ginal envolvendo a avaliao da bacterioscopia,
e tampes), uso de medicamentos (antibiticos, do processo inflamatrio e do pH vaginal com mu-
espermicidas, contraceptivos hormonais), hbitos lheres com incontinncia urinria17.
370
Entre 67 mulheres submetidas a oito ses- es significativas. Os estmulos eltricos podem

ses de EEIV, das 43 mulheres que apresentaram determinar vasodilatao capilar7 na mucosa va-
microbiota normal, 36 permaneceram na mesma ginal com afluxo maior de sangue e oxignio. O
categoria, cinco apresentaram microbiota inter- aumento da irrigao tecidual e da temperatura
mediria e duas foram identificadas como VB. Das poderia influenciar tambm na migrao de clu-
24 identificadas com microbiota intermediria, 15 las de defesa (macrfagos, eosinfilos linfcitos),
permaneceram na mesma categoria, sete foram simulando um processo reacional inflamatrio lo-
identificadas com microbiota normal e duas com cal. Neste estudo o nmero de leuccitos distribu-
VB (Tabelas 6 e 7). Aps o tratamento, 51 (76,1%, dos por campos de maior aumento do esfregao
IC 95% 65,9-86,3) mulheres permaneceram com do contedo vaginal manteve-se baixo e pratica-
a microbiota vaginal inalterada, nove (13,4%, IC mente constante aps a EEIV. Saliente-se que,
95% 5,3-21,6) apresentaram alterao da micro- quatro mulheres que tinham inflamao modera-
biota vaginal normal para intermediria ou VB e da ou intensa no incio do estudo passaram a ter
sete (10,4%, IC 95% 3,1-17,8) alteraram de flora ausncia de inflamao ao final do tratamento.
intermediria para normal, no apresentando di- Alm disso, no foram observadas dife-
ferenas significativas. Foram identificados qua- renas significativas nos valores do pH antes e
tro casos de VB (p<0,05) e nenhum caso de CV. aps cada sesso de EEIV. As medianas iniciais
Embora neste estudo, tenha sido observada dife- e finais do pH de cada sesso foram muito pr-
rena estatisticamente significativa nos casos de ximas (variando de 5,0 a 5,5), sendo os valores
VB, sabe-se que esta variao algo possvel de mnimos e mximos de 4,0 a 7,0 em todos os mo-
acontecer na populao geral. Schwebke et al.18, mentos. Contudo, os autores comentam sobre as
demonstraram que 22% das mulheres avaliadas limitaes do instrumento utilizado.
mantiveram o mesmo padro de normalidade, Nos resultados comentados, a maioria
49% demonstraram flutuaes entre flora normal das mulheres submetidas a oito sesses de EEIV
e intermediria e 25% oscilaram entre normal e no apresentou alterao da microbiota vaginal,
VB ao longo de seis semanas, mesmo sem qual- do processo inflamatrio local e do pH vaginal.
quer interveno. J Petricevic et al.19 conside- Embora tenha sido observada diferena estats-
rando 37 mulheres na ps-menopausa e com tica no aparecimento de VB, flutuaes na micro-
flora vaginal intermediria, observaram aps 14 biota vaginal so esperadas. Diante do exposto, a
dias de seguimento que seis mulheres alteraram EEIV pode ser considerada uma tcnica segura e
para flora normal e quatro para VB. Estes estudos que no provoca efeitos adversos no ecossistema
sugerem que existe uma variao do ecossistema vaginal.
vaginal com distribuio aleatria. Alm disso, a
prevalncia de VB pode variar de 5,8% a 30%, na Resumo
populao geral20.
A anlise do processo inflamatrio mos- Visto que muitas mulheres podem se be-
trou que aps o tratamento, 58 mulheres no neficiar da EEIV no tratamento da IU, importan-
apresentavam inflamao, seis apresentaram te conhecer sua repercusso na mucosa vaginal.
inflamao leve/moderada e trs apresentaram Flutuaes do ecossistema vaginal podem ser
inflamao intensa (Tabelas 6 e 7). O processo observadas na populao geral e, como os resul-
inflamatrio manteve-se inalterado em 58 (86,6%, tados apresentados at o momento so nicos na
IC 95% 78,4-94,7) mulheres, cinco (7,5%, IC 95% literatura, a EEIV foi considerada segura para as
1,2-13,8) alteraram para inflamao leve/mode- mulheres investigadas e no foi observado qual-
rada ou intensa e outras quatro (6,0%, IC 95% quer efeito adverso no ecossistema vaginal. Con-
0,3-11,6) a mudana foi de leve/moderada ou tudo, deve ser utilizada com correta indicao e
intensa para ausente, no apresentando altera- bom senso pelos profissionais.
371
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372
Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos
MDULO IV
PROLAPSOS
UROFISIOTERAPIA
373
Cassio Riccetto / Paulo Csar Rodrigues Palma
374
Captulo XXXV
Cssio Riccetto (TiSBU)


375
376
Considera-se que o risco de desenvolvi- Os procedimentos reconstrutivos visam a

mento de prolapsos urogenitais dobra a cada d- manuteno do comprimento, dimetro e eixo va-
cada de vida. Dessa forma, nos ltimos anos, pes- ginal fisiolgicos, a fim de preservar as funes
quisas resultaram em modificaes significativas sexual, urinria e intestinal. Os recentes avanos
na interpretao da fisiopatologia dos prolapsos, na compreenso da esttica e da anatomia do as-
resultando em novas propostas para o diagnstico soalho plvico feminino levaram a introduo do
e, sobretudo, tratamento cirrgico. Deve-se consi- conceito da abordagem cirrgica stio-especfica
derar que o tratamento tambm poder variar em dos defeitos responsveis pelo prolapso genital.
funo da idade, condies clnicas da paciente e A necessidade de correo simultnea de todos
perspectiva de vida sexual ativa no futuro. defeitos, visando o melhor resultado anatomo-
As cirurgias obliterativas visam tratar o funcional possvel, exige do cirurgio plvico o
prolapso atravs da ocluso parcial ou total da conhecimento de vrias tcnicas cirrgicas, sen-
vagina. Dependendo da exerese ou no do te- do a deciso final sobre a conduta tomada, por
cido vaginal, so denominadas colpectomias ou vezes, aps a disseco intra-operatria. Dessa
colpocleises, respectivamente. Apresentam bai- forma, depreende-se que a combinao de tc-
xo ndice de recidiva e de complicaes, porm nicas cirrgicas diferentes freqente, sobretudo
impossibilitam atividade sexual futura. Por esse nos prolapsos acentuados.
motivo, so indicadas, predominantemente, nas Vrias tcnicas reconstrutivas tm sido
pacientes mais idosas e com piores condies descritas, associadas com variadas taxas de cura
clnicas (Fig. 1). e relacionadas com riscos especficos de compli-
A B
C D
Figura 1. Colpocleise segundo a tcnica de L Fort. (A) exerese da parede vaginal posterior. (B) exerese da
parede vaginal anterior. (C) invaginao do colo uterino atravs da sutura da parede vaginal anterior com a
posterior. (D) aspecto final. Nessa tcnica permanecem canais laterais que permitem coleta de material para
citologia onctica do colo do tero.
377
caes. De forma semelhante s das hrnias da s pacientes com prolapsos acentuados e com
parede abdominal, h consenso acerca de defi- significativo comprometimento tecidual, nos quais
cincia do tecido conjuntivo como fator prepon- qualquer tcnica baseada exclusivamente em su-
derante da gnese primria e da recidiva ps- turas das estruturas lesadas resulta em elevados
operatria dos prolapsos urogenitais. Tal fato tem ndices de recidiva.
determinado o emprego crescente de prteses,
de origem sinttica ou biolgica, em detrimento s Prolapso Da Parede Vaginal Anterior
tcnicas convencionais, baseadas exclusivamen-
te na correo por meio de suturas. O emprego Considera-se atualmente que os prolap-
de prteses permite, ainda, maior padronizao sos da parede vaginal anterior podem decorrer de
dos procedimentos e diminuio do tempo cirr- 3 defeitos diferentes, que podem surgir de forma
gico e de recuperao ps-operatria, possibili- combinada: defeito pericervical, lateral e central.
tando retorno mais precoce da paciente s suas A importncia da desinsero da fscia
atividades habituais. No presente, as implicaes vsico-vaginal do anel pericervical foi por vrios
do emprego de prteses para reconstruo do anos sub-valorizada. Atualmente, entretanto,
assoalho plvico ainda no se encontram defi- considerada como altamente prevalente nos pro-
nitivamente estabelecidas, particularmente suas lapsos vaginais anteriores. tratada por meio de
interaes a longo prazo com a bexiga e o reto, sutura da fscia no anel pericervical, associada
bem como suas possveis conseqncias sobre a geralmente com colporrafia anterior ou implante
funo sexual. Assim, seu emprego reservado de prteses (Figs. 2 e 3).
Figura 2. (A, B e C). Paciente com cistocele por defeito pericervical. Observe a fascia pubocervical dissecada
(reparada por Allis) e desinserida da face anterior do colo uterino.
A B
Ruptura do anel Osso Correo do anel Osso
pericervical sacro pericervical sacro
Pbis
Pbis
Ligamentos
Ligamentos Ligamentos
sacrouterinos Ligamentos
pubouretrais sacrouterinos
pubouretrais
Arco
Arco
tendineo
tendineo
Vagina
Lig. uretro Vagina
Lig. uretro
plvicos
plvicos
Figura 3. (A) Representao da rotura da insero da fscia pubocervical na face anterior do anel pericervical.
(B) representao da correo cirrgica.
378
Quando h rotura da fscia vesicovaginal do arco A plicatura central da fscia pubocervical em-
tendneo, seja uni ou bilateralmente, verifica-se pregada, geralmente, de forma associada com as
desaparecimento dos sulcos laterais da parede correes descritas anteriormente, quando hou-
vaginal anterior, e seu tratamento realizado ver adelgaamento central da fscia (Fig. 5).
atravs da aplicao de suturas da borda lateral De forma alternativa, pode-se optar pelo
da fscia desinserida ao arco tendneo da fscia emprego de prteses, sendo a deciso tomada
plvica (Fig. 4). considerando-se, preponderantemente, a gravi-
A B
Defeito Osso Correo do Osso
lateral sacro defeito lateral sacro
Pbis Pbis
sacrouterinos sacrouterinos
pubouretrais pubouretrais
Arco Arco
tendineo tendineo
Vagina Vagina
Lig. uretro Lig. uretro
plvicos plvicos
Figura 4. (A) Representao da rotura da insero

C da fscia pubocervical no arco tendneo da fscia
plvica. (B) representao da correo cirrgica. (C)
aspecto intra-operatrio da aplicao dos pontos no
arco tendneo.
dade do prolapso e as condies trficas locais

das estruturas anatmicas.
Prolapso Apical (tero Ou Cpula Vaginal)
Em condies normais, com a mulher posio or-

tosttica, o tero superior da vagina encontra-se
em posio horizontal, repousando sobre a mus-
A B
Osso Correo do Osso
Defeito defeito central sacro
sacro
central
Pbis Pbis
sacrouterinos sacrouterinos
pubouretrais pubouretrais
Arco Arco
tendineo tendineo
Vagina Vagina
Lig. uretro Lig. uretro
plvicos plvicos
Figura 5. (A) Representao da rotura central da fscia pubocervical. (B) representao da correo cirrgica.
379
culatura do diafragma plvico. O pice da vagina principal a possibilidade de leso inadvertida dos
mantido nesta posio pelos ligamentos cardi- vasos ou nervo pudendo interno durante a aplica-
nais e sacrouterinos. Assim, na correo destas o das suturas com sangramento ou dor persis-
distopias deve-se buscar-se reposicionar a vagi- tente na ndega.
na na posio mais prxima possvel da original, Colpopexia transcoccgea: baseia-se no
seja usando os ligamentos de sustentao vagi- emprego de prteses de polipropileno em forma
nal naturais (cardinais e sacrouterinos), ou em- de faixa, que so aplicadas bilateralmente atra-
pregando-se outros pontos de sustentao (tais vs de punes cutneas na fossa squioretal e
como o ligamento sacroespinhal ou a fscia do fixadas na cpula vaginal e no nvel dos ligamen-
msculo leococcgeo) ou, ainda, buscando-se a tos sacroespinhais. Tem por objetivo reproduzir
criao de neo-ligamentos por meio de prteses. a fixao natural conferida pelos ligamentos
As principais cirurgias para correo dos prolap- sacrouterinos. Esse procedimento foi descrito
sos apicais so: recentemente, e apresenta como vantagem a
Promonto fixao da cpula vaginal: con- facilidade tcnica, alm manter o eixo vaginal fi-
siste em se fixar o pice vaginal ou o colo do tero siolgico. Pode ser empregada em conjunto com
no promontrio sacral, geralmente com a interpo- telas para correo de retoceles e enteroceles
sio de tela de material sinttico. O procedimento (Fig. 7).
pode ser realizado de forma convencional e, mais
recentemente, por via laparoscpica. Trata-se de Correo do Prolapso da Parede
tcnica muito difundida e adequadamente padro- Vaginal Posterior
nizada, com elevado ndice de sucesso, alm de
preservar parcialmente o eixo vaginal. Apresenta O septo retovaginal se condensa ao redor
como desvantagem a necessidade eventual de da crvix uterina, posteriormente, juntamente com
acesso combinado por via vaginal para correo os ligamentos sacrouterinos, cardinal e fscia en-
de outros defeitos quando associados (Fig. 6). doplvica, formando uma estrutura chamada de
anel pericervical. A partir do anel pericervical, o
septo retovaginal estende-se em direo ao corpo
perineal. Leses nesta estrutura levam forma-
o de retocele e/ou enterocele (Fig. 8).
Durante vrios anos, a miorrafia dos ele-
vadores do nus foi a tcnica mais empregada
para a sua correo. Associa-se com longo pe-
rodo de recuperao ps-operatria, em virtude
da dor resultante da plicatura anti-anatmica da
musculatura elevadora do nus anteriormente
ao reto. Trata-se de tcnica no fisiolgica, pois
a musculatura elevadora do nus no se localiza
anteriormente ao reto na mulher normal, alm de
associar-se do elevado ndice de recidiva, encon-
trando-se em desuso.
Figura 6. Representao esquemtica de promontofi- A desinsero do septo retovaginal do
xao da cpula vaginal. Emprega-se tela sinttica ou
enxerto de material biolgico para fixao da cpula anel pericervical, geralmente, decorre de partos
vaginal ao promontrio sacral. vaginais nos quais a insinuao do occipcio fetal
dirigiu-se em direo posterior pelve (ex.: insi-
Fixao da cpula no ligamento sacro- nuao occipcio-sacra). A desisnsero do septo
espinhal: a cirurgia mais utilizada no tratamento retovaginal pode levar formao de enterocele e
do prolapso apical, mantendo o eixo vaginal prxi- retocele proximal e considerado, atualmente, o
mo do fisiolgico, porm deslocado lateralmente, principal determinante fisiopatolgico dos defeitos
mas com alta taxa de cura. Geralmente utiliza-se posteriores e apicais da vagina. Na reconstruo
o ligamento sacroespinhal direito, no sendo ne- do anel pericervical, a parede vaginal posterior
cessria a fixao bilateral. Apresenta como risco dissecada, desde a frcula vaginal at o fundo de
380
A B
Reto
Osso
tero sacro
Arco
tendineo
Pbis
Ligamentos
sacroespinal
Espinha
isquitica
Vagina
M. elevador
do nus
Figura 7. Colpopexia transcoccgea. (A) Representao esquemtica. Observe que as hastes da prtese so
ancoradas nos ligamentos sacroespinhais. (B) Tomografia tridimensional em perfil evidenciando a prtese
radiopaca (em branco) a frente do reto. Observe as hastes que substituem a funo dos
ligamentos sacrouterinos.
empregadas prteses para a reconstruo da

parede vaginal posterior, como a tcnica de col-
popexia transcoccgea j descrita, utilizando-se
prteses ancoradas bilateralmente nos ligamen-
tos sacroespinhais e que apresentam prolonga-
mentos os quais so aplicados por sobre o reto
e fixados no septo retovaginal no nvel do intrito
vaginal. Apesar do emprego ainda restrito, a pos-
sibilidade de correo combinada do defeito api-
cal e posterior torna essa tcnica atraente, parti-
culamente nos prolapsos acentuados.
Deve-se considerar que, geralmente, os
defeitos da parede vaginal posterior associam-se
com graus variveis de rotura do corpo perineal.
Sua leso manifesta-se pelo adelgaamento do
conjunto muscular entre a frcula vaginal e o nus
Figura 8. Disseco intra-operatria evidenciando a e sua reconstruo realizada por meio de su-
transio entre o reto e o septo retovaginal roto.
turas no septo retovaginal distal e nos msculos
saco vaginal posterior, procurando-se identificar o bulbocavernosos. As roturas perineais podem le-
septo retovaginal desinserido, o qual geralmente var a formao de retocele distal (que dissecam
se encontra retrado no tero distal da vagina. A a regio perineal). A perineorrafia com reconstru-
seguir, o septo suturado nos ligamentos sacrou- o do corpo perineal, englobando o septo reto-
terinos e na face posterior do colo uterino, recons- vaginal corrige essa distopia e reconstitui o intri-
tituindo-se o anel pericervical (Fig. 9). to vaginal s suas dimenses normais.
Nos grandes prolapsos, nos quais as con-
dies do septo retovaginal so ruins, podem ser
381
A B
Reto
Reto Osso
Osso tero sacro
tero sacro
Arco
Arco tendineo
tendineo Pbis
Pbis
Retocele Vagina
Vagina
M. elevador
M. elevador
do nus
do nus
Figura 9. (A) Representao esquemtica da retocele por rotura da insero do septo retovaginal do anel
pericervical e sua correo (B). Figura 9. (A) Representao esquemtica da retocele por rotura da insero do
septo retovaginal do anel pericervical e sua correo (B).
Leitura Recomendada
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382
Fisiologia dos Prolapsos Urogenitais
Captulo XXXVI
Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais
Luis Carlos de Almeida Rocha
Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paran

Chefe do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
Rogrio de Fraga

Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas UFPR.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela
Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias
Mdico Residente do Servio de Urologia do Hospital de Clnicas da UFPR.
383
Luis Carlos de A. Rocha / Rogrio de Fraga / Paulo Henrique Goulart F. Dias
384
Introduo apresentando, no entanto, uma estimativa de reo-

perao em cinco anos de 13% dos pacientes2.
Prolapso genital a exteriorizao dos
rgos plvicos femininos atravs da vagina, Fatores de Risco
incluindo a bexiga, tero, fundo vaginal ps his-
terectomia, e o intestino delgado e grosso. Esta A causa do prolapso genital provavel-
protuso pode ser permanente ou aparecer com mente multifatorial, variando de paciente para pa-
esforo. Tambm chamado de prolapso urogeni- ciente. Parto vaginal, envelhecimento e aumento
tal, uma patologia que afeta de forma marcante do ndice de massa corprea so os fatores de
a qualidade de vida dos pacientes1. uma desor- risco mais consistentes, com o parto vaginal sen-
dem exclusivamente da mulher e pode afetar a do o fator mais frequentemente associado com
parede vaginal anterior, parede vaginal posterior, prolapso2.
o tero e o pice da vagina, geralmente havendo Segundo Mant e colaboradores em 19975,
combinaes2. o aumento da paridade (partos vaginais) foi o fa-
A parede vaginal anterior o segmento tor de risco mais relevante para prolapso de r-
mais acometido, propiciando, geralmente, o des- go plvico em mulheres com menos de 60 anos.
censo da bexiga. A protuso da bexiga chama- Comparado com nulparas, o risco relativo para
da de cistocele. O prolapso apical implica a protu- desenvolvimento de prolapso foi 8,4 para uma
so do tero (histerocele) ou fundo vaginal e pode mulher com dois partos e 10,9 (95% IC 4,7-33,8),
incluir o descenso do intestino delgado (enteroce- para pacientes com quatro ou mais crianas.
le), bexiga ou clon (sigmoidocele). O prolapso da Paridade e parto vaginal so fatores de
parede vaginal posterior refere-se ao reto (retoce- risco forte para prolapso genital. O trabalho de
le), mas pode incluir tambm o intestino delgado parto pode causar disfunes do assoalho plvico
e outras pores do intestino grosso2. como resultado de leso nervosa (nervos aferen-
tes, pudendo, plvico), leso muscular e disten-
Epidemiologia so e ruptura direta de tecidos6.
Cesarianas parecem proteger contra de-
Prolapso genital uma desordem ex- senvolvimento de prolapso plvico, enquanto
tremamente frequente, afetando um tero das partos utilizando frceps aumenta o risco. Outros
mulheres e aproximadamente 60% delas com fatores obsttricos associados com aumento do
mais de 60 anos3. Em 1997, mais de 225.000 risco, embora menos consistentemente, incluem
procedimentos por prolapso de rgo plvico foi grande peso ao nascimento, partos de crianas
realizado nos EUA (22,7/10000 mulheres), com de grande tamanho (macrossmicas), parto pro-
uma estimativa de custo de aproximadamente longado e mulheres com menos de 25 anos no
um bilho de dlares2,4, fazendo desta patologia primeiro parto2.
uma das mais frequentes indicaes cirrgicas O papel da episiotomia na causa ou pre-
na mulher. veno da disfuno de rgos plvicos con-
Perda do suporte vaginal ou uterino troverso. Embora alguns investigadores tivesse
verificada entre 43%-76% das pacientes em demonstrado uma associao com fraqueza do
consultas ginecolgicas de rotina, com 3%-6% assoalho plvico com trs meses ps-parto, ou-
tendo prolapso alm do hmen. Em um estudo tros no tm encontrado associao em mulheres
multicntrico de 1.006 mulheres entre 18-83 jovens a meia idade com histria de episiotomia6.
anos, somente 24% apresentaram suporte pl- O envelhecimento aumenta a incidncia e
vico normal. Portanto, alguma perda do suporte a prevalncia do prolapso de rgos plvicos. Em
tero-vaginal verificada na grande maioria das estudo seccional com 1004 mulheres norte-ame-
mulheres adultas2. ricanas entre 18-83 anos, a prevalncia relativa
A incidncia de cirurgia para correo de dessa desordem cresce aproximadamente 40% a
prolapso plvico de 1,5-4,9 casos por 1000 mu- cada dcada de vida2. Cirurgia para prolapso
lheres-ano, sendo que o risco de uma mulher aos incomum em pessoas antes dos 30 e aps os 80
80 anos necessitar de cirurgia de 7%. O pico anos, apresentando, no entanto, incidncia cres-
de incidncia destas cirurgias entre 60-69 anos, cente em mulheres entre essas idades2.
385
O aumento do ndice de massa corprea Como mencionado anteriormente, o traba-

(IMC) tambm parece ter um papel no desenvol- lho de parto pode causar disfuno do assoalho
vimento do prolapso de rgo plvico2,6. Mulheres plvico por dano neurolgico (nervos aferentes,
com sobrepeso (25-30 Kg/m2) e obesas (>30kg/ pudendo, plvico), dano muscular direto, e ruptu-
m2) esto sob alto risco de desenvolver esta de- ra tecidual direta. A RNM pode demonstrar a le-
sordem. Da mesma forma, mulheres com IMC so muscular durante o trabalho de parto. Vinte
maior que 26kg/m2 apresentam maior probabilida- por cento das primparas tm defeitos no msculo
de de serem submetidas cirurgia para correo pubococcgeo6.
do prolapso2. Segundo Kuo-Cheng Lien e colaborado-
Histerectomia pode aumentar o risco de res em 20047, o msculo pubococcgeo o com-
prolapso urogenital; entretanto, o desenvolvimen- ponente do elevador do nus sob maior estresse
to do prolapso sintomtico tipicamente acontece durante o parto vaginal, estando, portanto sob
alguns anos aps o procedimento2. maior risco de leso.
Embora a menopausa seja frequente- A fscia endoplvica uma rede de tecido
mente citada como fator de risco, a maioria dos conjuntivo que envolve todos os rgos plvicos
autores estudando status hormonal e o prolapso e os conectam ao suporte muscular e sseo da
falhou em encontrar associao entre o nvel de pelve. Essa rede mantm a vagina e tero em
estrognio e distopias2,6. posio anatmica normal alm de fornecer mo-
A origem hispnica ou asitica parece bilidade da vscera para permitir armazenamento
ter maior prevalncia, enquanto mulheres afro- de urina, coito, parto e defecao. Ruptura ou es-
americanas apresentam menor risco. A razo tiramento exagerado desses tecidos pode ocorrer
para essas diferenas tnicas no so claras, durante parto vaginal ou histerectomia, e devido
no entanto algumas evidncias indicam que ao esforo crnico ou envelhecimento, predispon-
mulheres afro-americanas tm um canal pl- do ao prolapso de rgos plvicos2.
vico menor que aquelas descendentes euro- Individuos com prolapso podem apre-
pias 2. sentar alteraes no metabolismo do colgeno,
Outros fatores de risco embora menos incluindo diminuio do colgeno tipo I e au-
consistentes seja: histria familiar de prolapso de mento no colgeno tipo III. Da mesma forma,
rgo plvico; formato sseo da pelve; desordens indivduos com desordens do tecido conjuntivo
do tecido conjuntivo; esforo repetitivo por cons- tais como Ehlers-Danlos ou sndrome de Mar-
tipao crnica ou por ocupaes que exijam o fan esto sob risco aumentado de desenvolver
emprego de fora2. prolapso urogenital2.
Fisiopatologia Apresentao Clnica
O suporte anatmico das vsceras plvi- Mulheres que desenvolvem prolapso ge-
cas provido principalmente pelo msculo eleva- nital podem se apresentar com sintomas isolados
dor do nus e ligamentos de tecido conjuntivos como abaulamento vaginal ou presso plvica, ou
(fscia endoplvica). Ruptura ou disfuno de com vrias queixas, incluindo sintomas urinrios,
ambos ou um desses componentes pode levar intestinais plvicos e sexuais. Alguns sintomas
a perda do suporte e eventualmente ao prolapso relacionados desordem podem ser resultado
de rgos plvicos. O complexo do msculo ele- do prprio prolapso vaginal ou causados por uma
vador do nus consiste nos msculos pubococ- disfuno associada da bexiga, trato gastrintesti-
cgeo, puboretal e ileococcigeo. Esses msculos nal baixo ou assoalho plvico. Com exceo do
so tonicamente contrados ao repouso e tm a abaulamento vaginal, no h outro sintoma espe-
funo de fechar o hiato genital e proporcionar cfico do prolapso. Existe considervel sobrepo-
uma plataforma estvel para as vsceras plvicas. sio de sintomas e o mdico deve estar atento
O declnio do tnus do elevador do nus por de- para outros diagnsticos possveis2.
nervao ou trauma muscular direto resulta em Muitas mulheres com prolapso de rgo
um hiato urogenital aberto e alterao no arranjo plvico no apresentam sintomas, principalmente
anatmico2. se o prolapso permanecer no interior da vagina.
386
Outras apresentam sintomas alm do abaula- Observao

mento vaginal, como resultado da associao
com disfuno de rgos. Portanto, devem-se Mulheres com prolapso avanado podem
avaliar sintomas em quatro reas principais: tra- ter poucos sintomas ou no reportar incmodo
to urinrio baixo; intestinal; sexual; e sintomas com a desordem. Nessas situaes observao
locais6. ou vigilncia ativa apropriado. Obstruo urin-
Sintomas locais incluem sensao ou vi- ria ou intestinal, eroses vaginais que no resol-
sualizao do abaulamento em casos mais se- vem com conduta conservadora, ou hidronefrose
veros, e presso ou peso vaginal em casos mais decorrente de compresso ureteral so indica-
brandos de prolapso2. es de tratamento mesmo na ausncia de sinto-
Queixas de trato urinrio inferior so co- matologia2.
muns. A parede vaginal anterior sustenta a be- Tratamento no cirrgico do prolapso
xiga e a uretra. Perda desta sustentao resulta pode envolver medidas para melhorar os fatores
em hipermobilidade e formao de cistocele que de risco, estrognio vaginal e exerccios plvicos
contribui com o desenvolvimento de incontinn- vaginais. Essas medidas podem aliviar os sinto-
cia urinria de esforo. Por outro lado, mulheres mas e prevenir a piora do prolapso. Alm disso, a
com prolapso severo podem apresentar sinto- terapia estrognica tem sido proposta com o ob-
mas urinrios obstrutivos, tais como hesitao, jetivo de preparar a vagina antes da cirurgia. A via
intermitncia, sensao de resduo ps miccio- vaginal de administrao tem sido correlaciona-
nal, jato fraco, fluxo prolongado, necessidade da com a melhora da atrofia urogenital, alvio dos
de reduo manual do prolapso para iniciar ou sintomas e grande benefcio no padro citolgico
completar a mico e, raramente, reteno uri- vaginal. Regime prtico de administrao o uso
nria2. pr-operatrio por seis semanas6.
Sintomas relacionados disfuno intes-
tinal incluem sensao de esvaziamento incom- Pessrios
pleto, necessidade de presso digital na vagina
para iniciar ou completar defecao, obstipao O uso de pessrios a nica interveno
e urgncia. Incontinncia fecal e prolaso uroge- no cirrgica disponvel para mulheres com pro-
nital algumas vezes coexistem por apresentarem lapso genital. Esses dispositivos so inseridos no
os mesmos fatores de risco, como neuropatia, interior da vagina para propiciar suporte para as
injria musculares ao assoalho plvico e enve- estruturas plvicas relacionadas e para aliviar a
lhecimento2. presso na bexiga e no intestino. So geralmente
Um tero das mulheres sexualmente ati- utilizados em pacientes sintomticas que recu-
vas com prolapso plvico relata que a desordem sam a cirurgia, que apresentam condies clni-
interfere na funo sexual. Entretanto, comparan- cas desfavorveis ou que precisam de alvio tem-
do com mulheres sem a patologia, e usando um porrio do prolapso ou incontinncia relacionada
questionrio de funo sexual, nenhuma diferen- gestao2.
a foi encontrada na frequncia de intercurso, libi- Pessrios so largamente utilizados, po-
do ou dispaurenia. Apresentando elevadas taxas dem aliviar os sintomas na maioria das mulheres
de satisfao sexual (81%-84%)2. e ocasionalmente melhoram o prolapso. Podem
Embora muitos pacientes se queixem de ser predominantemente de dois tipos: anel e su-
dor plvica, existe pouca evidncia de que a de- porte6.
sordem causa dor. Deve-se, portanto, procurar Ao optar pelo uso de pessrios vrios fa-
outras causas de dor antes de atribu-la ao pro- tores devem ser considerados incluindo a natu-
lapso plvico2. reza e extenso do prolapso, status cognititivo
da paciente, destreza manual e nvel de ativida-
Manejo / Conduta de sexual2.
Os efeitos colaterais mais comuns so
As opes teraputicas para mulheres corrimento vaginal e odor. Complicaes srias
com prolapso de rgo plvico sintomtica in- descritas incluem fstulas vesicovaginais e retova-
cluem observao, uso de pessrios e cirurgia. ginal, impactao fecal, hidronefrose e urosepsis2.
387
Complicaes como ulcerao da parede vaginal De forma semelhante s hrnias de parede

podem ser minimizadas com a escolha adequada abdominal, h um consenso acerca da deficin-
do tamanho do pessrio, cuidados locais e terapia cia de tecido conjuntivo como fator predisponente
de reposio estrognica2. na gnese primria e na recidiva ps-operatria
dos prolapsos urogenitais. Diante disso, tem sido
Tratamento Cirrgico observado uso crescente de prteses de origem
sinttica ou biolgica. O emprego de prteses
O tratamento deve variar de acordo com a permite melhor padronizao dos procedimentos,
idade, condies clnicas da paciente e perspecti- diminuio do tempo cirrgico e melhor recupera-
vas de vida sexual no futuro1. A idade e status cl- o ps-operatria, com uma reinsero precoce
nico do paciente devem influenciar na indicao do paciente as atividades habituais. Porm, as
cirrgica e na escolha da operao. A discusso contraindicaes para uso de prteses no pro-
pr-operatria deve conter o desejo de preserva- lapso urogenital no esto definitivamente esta-
o do coito, da menstruao e funes reprodu- belecidas, particularmente quanto s interaes a
tivas quando apropriadas6. longo prazo com a bexiga e o reto, assim como
O tratamento cirrgico do prolapso de r- suas possveis consequncias sobre a funo
gos plvicos pode ser dividido em tcnicas re- sexual. Portanto, o uso de prteses reservado
construtivas e obliterativas1,2. para pacientes com prolapsos acentuados, nos
quais qualquer tcnica baseada exclusivamente
Tcnicas Obliterativas na suturas das estruturas lesionadas resulta em
elevados ndices de recidiva1.
As cirurgias obliterativas tm como objeti- A prtese ideal deve ser biocompatvel,
vo tratar o prolapso atravs da ocluso parcial ou inerte, no alergnica, estril, no carcinognica,
total da vagina. Dependendo da exrese ou no resistente ao estresse mecnico e, particularmen-
do tecido vaginal so denominadas colpectomias te na vagina, deve no causar eroso ou infeco
ou colpocleises, respectivamente1. ou limitar a elasticidade. Podem ser classificadas
As vantagens dessa tcnica cirrgica so em autlogas, aloenxertos, xenoenxertos ou sin-
o menor tempo operatrio, menor morbidade pe- tticas6.
rioperatria e o baixo ndice de recorrncia; po-
rm, impossibilitam a atividade sexual futura. Por- Prolapso da Parede Vaginal Anterior
tanto, so geralmente reservadas para pacientes
idosas, clinicamente comprometidas e que no Atualmente considera-se que os prolap-
apresentam atividade sexual2. sos de parede vaginal anterior, podem decorrer
de trs defeitos diferentes, que podem surgir de
Tcnicas Reconstrutivas forma combinada: defeito pericervical, lateral e
central1.
Procedimentos reconstrutivos tm como A desinsero da fscia vesicovaginal do
objetivo manter o comprimento, dimetro e eixo anel pericervical altamente prevalente nos pro-
fisiolgico da vagina, a fim de preservar a funo lapsos vaginais anteriores, estando presente em
sexual, urinria e intestinal1. aproximadamente 15% dos pacientes6. A corre-
Os recentes avanos na compreenso o realizada com suturas da fscia no anel pe-
da anatomia e esttica do assoalho plvico ricervical, associada geralmente com colporrafia
feminino propiciaram a introduo do concei- anterior ou implante de prteses1 (Fig.1).
to de abordagem cirrgica stio especficos Fraqueza nos anexos laterais do arco
do prolapso genital. A correo simultnea de tendneo resulta em um prolapso anterior atra-
todos os defeitos tem como objetivo um me- vs de um defeito lateral ou paravaginal 6. Cor-
lhor resultado antomo-funcional, exigindo co- respondem a 80%-85% dos pacientes com
nhecimento de vrias tcnicas cirrgicas pelo prolapso anterior 6, sendo caracterstico o de-
cirurgio, que muitas vezes precisa escolher saparecimento dos sulcos laterais da parede
o tratamento apropriado depois da disseco vaginal anterior 1. O tratamento realizado
intra-operatria 1. atravs de suturas do bordo lateral da fscia
388
Figura 1. O defeito mais comumente encontrado a Figura 2. Prolapso de cpula vaginal e prolapso
rotura transversal apical da fscia pubocervical, que uterino com ulcerao
deve ser ressuturada na tcnica stio especfica
desinserida, no arco tendneo da fscia endo- tes, e procedimentos contra incontinncia quando
plvica 1. necessrios. Entretando, h falta de evidncias
Fraqueza na parte central da parede va- sugerindo que a histerectomia melhora os resul-
ginal anterior proporciona o surgimento de cisto- tados da cirurgia de prolapso. Acredita-se que o
cele atravs de um defeito central, corresponden- descenso uterino resultado e no causa do pro-
do a aproximadamente 1% a 2% dos prolapsos lapso. Quando a histerectomia realizada para
de parede anterior6. A plicatura central da fscia correo do prolapso, a histerectomia isolada ou
pubocervical geralmente se emprega, de forma associada colporrafia insuficiente. necess-
associada s correes descritas anteriormente, rio um procedimento de suspeno especfico do
quando h adelgaamento central da fscia1. pice vaginal em associao a histerectomia6.
De forma alternativa, pode-se optar pelo Portanto, na correo dessas distopias,
uso de prteses, de acordo com a gravidade do deve-se reposicionar a vagina em uma posio
prolapso e com as condies trficas locais das mais prxima possvel da original, usando os liga-
estruturas anatmicas1. mentos naturais de suspenso vaginal (cardinais
e sacrouterinos), ou empregando outros pontos
Prolapso Apical (tero ou Cpula Vaginal) de suspenso (tais como o ligamento sacroespi-
nhoso ou a fscia do msculo leococcgeo), ou
Em condies normais, com uma mulher tambm, utilizar neo-ligamentos por meio de pr-
em posio ortosttica, o tero superior da vagina teses1. As principais cirurgias para correo de
se encontra horizontalizado, repousando sobre a prolapsos apicais so:
musculatura do diafragma plvico; sendo que o - Promonto fixao da cpula vaginal: con-
pice da vagina se mantm em posio pelos li- siste em fixar o pice vaginal ou o colo do tero
gamentos cardinais e sacrouterinos1. Defeitos de no promontrio sacro, geralmente com a interpo-
suporte apical podem ocorrer devido ao compro- sio de material sinttico. O procedimento pode
metimento desses ligamentos ou devido falha ser realizado de forma convencional e, recen-
na reaproximao do msculo pubocervical e da temente, por via laparoscpica. uma tcnica
fscia retovaginal durante a histerectomia6. bastante difundida e padronizada, com elevado
O prolapso apical pode incluir o tero com ndice de xito, alm de preservar parcialmente
ou sem enterocele ou apenas um abaulamento o eixo vaginal. Apresenta como desvantagem, a
da vagina com enterocele (Fig.2). O tratamento necessidade eventual de acesso combinado por
padro para o prolapso uterino sintomtico a via vaginal para correo de outros defeitos asso-
histerectomia associado a procedimentos para ciados1.
suporte do pice vaginal, correo da enterocele - Fixao da cpula ao ligamento sacroes-
e de prolapsos anteriores e posteriores coexisten- pinhoso: a cirurgia mais utilizada no tratamento
389
do prolapso apical, mantendo o eixo vaginal prxi- Prolapsos da Parede Vaginal Posterior
mo ao fisiolgico (embora deslocado lateralmen-
te), com alta taxa de sucesso. Geralmente, utili- O septo vaginal se fixa ao redor do cr-
zado o ligamento sacroespinhoso direito, sem ser vix uterino, posteriormente, em conjunto com os
necessria a fixao bilateral. Apresenta como ligamentos sacrouterinos, cardinais e a fscia en-
risco principal a possibilidade de leso inadver- doplvica, formando uma estrutura chamada anel
tida dos vasos ou nervos pudendos interno, com pericervical. A partir do anel pericervical, o septo
sangramento e dor persistente na ndega1. retovaginal se estende em direo ao corpo peri-
Estudos comparativos entre promonto fi- neal. Leses desta estrutura levam a formao de
xao por via abdominal e a fixao transvaginal retocele e enterocele1.
da cpula vaginal ao ligamento sacroespinhoso Retoceles podem ser baixas, mdio-va-
demonstram que o primeiro procedimento apre- ginal, altas ou em combinaes destes nveis.
senta menores taxas de recidiva e dispaurenia. Retoceles baixas podem resultar da ruptura do
Apresentando, por outro lado, maior tempo ope- tecido conjuntivo de suporte da parte distal da
ratrio, custos elevados e retorno as atividades parede vaginal posterior, da membrana perineal
tardiamente. Portanto, a escolha do procedimen- e do corpo perineal. Retoceles mdio-vaginais e
to depende da gravidade do prolapso, da idade, altas podem resultar da perda do suporte lateral
condies clnicas e expectativas do paciente, ou defeitos do septo retovaginal. Retoceles altas
alm da experincia e habilidades prprias do ci- podem tambm resultar da perda do suporte va-
rurgio2. ginal apical6.
- Colpopexia transcoccgea: se baseia no A desinsero do septo retovaginal do
emprego de prteses de polipropileno que so anel pericervical, geralmente ocorre aps partos
aplicadas bilateralmente atravs de punes cut- vaginais, nos quais a insinuao do occipito fetal
neas na fossa squioretal e fixadas cpula va- se dirige posteriormente a pelve (insinuao occi-
ginal, na altura dos ligamentos sacroespinhosos pito-sacra). Esta leso considerada, atualmen-
(Fig. 3). Tem como objetivo, reproduzir a fixao te, a principal causa fisiopatolgica dos defeitos
natural propiciada pelos ligamentos sacrouteri- posteriores e apicais da vagina1 (Fig. 4).
nos. Esse procedimento foi descrito recentemen- Na reconstruo do anel pericervical, a
te e apresenta como vantagem a facilidade tc- parede vaginal posterior dissecada, procuran-
nica, alm de manter o eixo vaginal fisiolgico. do-se identificar o septo retovaginal desinserido,
Pode ser utilizada em associao com telas para que, geralmente, se encontra retrado no tero
correo de retoceles e enteroceles1. distal da vagina. O septo suturado aos ligamen-
tos sacrouterinos e na parte posterior do colo ute-
rino, reconstituindo, assim, o anel pericervical1.
Figura 3. Reconstruo tridimensional da fixao sacroespinhal com uso de telas
390
sultante da plicatura antianatmica da muscula-

tura do elevador do nus, anteriormente ao reto.
Alm disso, associa-se a um elevado ndice de
recidiva, encontrando-se, portanto, em desuso1.
Em grandes prolapsos, nos quais as con-
dies do septo retovaginal so ruins, podem ser
empregadas prteses para correo de defeitos
da parede vaginal posterior. Pode ser utilizada a
tcnica da colpopexia transcoccgea j descrita,
usando prteses fixadas bilateralmente aos liga-
mentos sacroespinhosos com prolongamentos
que so aplicados no reto e fixados ao septo reto-
vaginal na altura do intrito vaginal1.
Os defeitos da parede vaginal posterior
podem se associar a graus variados de rotura do
corpo perineal. Estas leses se manifestam por
Figura 4. Note a desinsero do septo retovaginal do adelgaamento do conjunto muscular entre o in-
colo uterino trito vaginal e o nus. A reconstruo se realiza
por meio de suturas no septo vaginal distal e nos
Durante vrios anos, a miorrafia dos ele- msculos bulbocavernosos. Roturas perineais
vadores do nus foi a tcnica mais empregada podem levar a formao de retocele distal (que
para correo de defeitos da parede vaginal pos- dissecam a regio perineal). A perineorrafia, com
terior. Esta tcnica se associa a um longo perodo reconstruo do corpo perineal corrige esta disto-
de recuperao ps-operatria, devido dor re- pia e restitui o intrito vaginal.
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391
392
Fisioterapia para Prolapsos Genitais: Quais as Evidncias?
Captulo XXXVII
Fisioterapia para Prolapsos Genitais:

Quais as Evidncias?
Fabrcio Borges Carrerette
Professor Adjunto de Urologia da UERJ.
Ronaldo Damio
Professor Titular de Urologia da UERJ.
393
Fabrcio Borges Carrerette / Ronaldo Damio
394
Introduo o plvica para tratar uma alterao decorrente

do enfraquecimento das mesmas.
Os prolapsos genitais so muito comuns,
se considerarmos qualquer grau de prolapso sua Definies Importantes
prevalncia pode atingir at 50% nas mulheres
que j pariram1. Em um estudo com mulheres vi- Para responder a pergunta se o trata-
vendo em comunidade foi encontrada uma preva- mento conservador esta indicado para prolap-
lncia de 40% de prolapso de rgos plvicos no sos necessitamos de discutir algumas definies
mnimo estgio II (Pelvic rgo Prolapse Quati- importantes.
fication - POPQ)2 nas mulheres com idade entre Quais so os tipos de prolapsos?
45 e 85 anos3. Estima-se que cerca de 10% das Podemos classificar segundo a sua locali-
mulheres vo ser submetidas a procedimento ci- zao ou compartimento:
rrgico para correo de prolapso em algum per- 1 - Prolapso da parede anterior da vagina
odo da vida4. (cistocele e uretrocele)
Mulheres com prolapso genital podem ex- 2 - Prolapso da parede posterior (retocele
perimentar uma srie de sintomas e alteraes e enterocele)
que pode afetar sua vida sexual e representar um 3 - Prolapso da poro apical da vagina
impacto negativo na qualidade de vida. (cervical, uterino e cpula vaginal)
A etiologia multifatorial e complexa e As mulheres podem apresentar um dos ti-
os fatores de riscos incluem gestaes, partos, pos de prolapsos ou associaes.
menopausa, anormalidade do tecido conjuntivo Outro ponto importante quanto ao grau
congnita ou adquirida e o enfraquecimento do do prolapso (quadro 1)8. O tratamento fisioterpi-
suporte plvico pelo simples envelhecimento. Fa- co pode estar indicado para os prolapsos leves
tores associados que aumentam a presso intra- (POP-Q estgio I) e eventualmente nos modera-
abdominal como a doena pulmonar obstrutiva dos (POP-Q estgio II), quando a mulher ainda
crnica tambm contribuem na fisiopatologia des- tiver desejo de uma nova gravidez ou nos casos
ta alterao.5,6,7 em que ela no quiser se submeter cirurgia8.
O tratamento pode ser realizado atravs Embora a padronizao da classificao do pro-
de procedimentos cirrgicos com implante ou no lapso pela Sociedade Internacional de Continn-
de telas, dispositivos mecnicos no cirrgicos e cia, (International Continence Society-ICS) deno-
tambm atravs de medidas conservadoras como minada de Pelvic Organ Prolapse Quantification
aconselhamento de mudanas de hbitos e fisio- POP-Q, ainda no seja utilizada amplamente
terapia. devemos procurar sempre utilizar esta classifica-
O tratamento fisioterpico, e aqui vamos o para padronizar e comparar pacientes com o
chamar de tratamento conservador, pois sem- mesmo grau de prolapso.
pre realizado juntamente com o aconselhamento
Quadro 1: Classificao do Prolapso Genital
de mudanas de hbitos, pode ser empregado
nos casos de prolapsos leves e em alguns casos Estgio Descrio
de prolapsos moderados. 0 Ausncia de prolapso
A classificao dos prolapsos um cap- I O ponto de maior prolapso esta
tulo importante, pois para considerarmos as evi- localizado at 1cm acima do hmen (-1cm)
dncias cientficas do tratamento conservador, II O ponto de maior prolapso esta
devemos ter em mente a padronizao da clas- entre1cm acima e 1cm abaixo
sificao para podermos comparar situaes se- do hmen (-1cm a +1cm)
melhantes e assim obtendo as melhores evidn- III O ponto de maior prolapso esta
cias para o tratamento desta situao. entre 1cm abaixo do hmen (+1cm),
porem no se desloca mais do que o
O objetivo deste captulo encontrar as comprimento da vagina menos 2cm
melhores evidncias cientficas para justificar o
IV Inverso completa O ponto de
que muitas vezes j utilizamos na prtica mdica maior prolapso desloca-se no mnimo,
e que faz parte de um raciocnio coerente no qual o comprimento total da vagina
procuramos fortalecer as estruturas de sustenta- menos 2cm
395
O tratamento conservador para prolapso o em idosas de uma populao em Taiwan. To-

vaginal ser definido neste captulo como fisiote- das as mulheres tinham idade acima de 60 anos
rapia e aconselhamento de mudanas de hbitos. e viviam a uma distncia de at 10km do Hospital
Fisioterapia inclui: onde o estudo foi conduzido. As pacientes foram
1 Avaliao da musculatura do assoalho avaliadas inicialmente por prolapso vaginal ante-
plvico rior, referido pelo autor como prolapso genital.
2 Exerccios para musculatura do asso- As pacientes foram randomizadas para interven-
alho plvico o Treinamento para musculatura do assoalho
3 Tonificao da musculatura do assoa- plvico mais aconselhamento para reduzir cons-
lho plvico tipao e grupo controle, sem interveno. O
objetivo foi comprovar o sucesso da interveno
Podemos agrupar estas intervenes em na preveno da progresso (piora) do prolapso
uma s utilizando o termo Treinamento ou exer- anterior. Foram includas 654 mulheres, 330 para
ccios para musculatura do assoalho plvico interveno e 324 controles, e o seguimento foi
pois, geralmente, o tratamento fisioterpico en- com seis, 12 e 24 meses. Com seis meses de
globa todos estes procedimentos conjuntamente. acompanhamento no houve diferena signifi-
A estimulao eltrica e o biofeedback tambm cativa entre os dois grupos quanto progresso
esto englobados nesta terminologia. O aconse- do prolapso, tanto para as pacientes classifica-
lhamento de mudanas de hbitos inclui perda de das como prolapso leve ou grave. Na avaliao
peso, reduo de tosse e de manobras que au- de 12 meses as pacientes com prolapso leve do
mentam a presso intra-abdominal e tratamento grupo de interveno tiveram menos progresso
da constipao intestinal9. do prolapso que as do grupo controle (p<0,05). J
O tratamento conservador, fisioterapia e no acompanhamento de 24 meses esta diferen-
aconselhamento de mudana de hbitos parecem a no foi mais significativa. Nas pacientes com
ser efetivos para incontinncia urinria, entretanto prolapso grave no houve diferena significativa
o seu papel na preveno e no tratamento dos entre os dois grupos no perodo de observao
prolapsos vaginais ainda no esta bem estabele- de 12 meses, j com 24 meses as pacientes do
cido e a literatura muito pobre em estudos bem grupo de interveno tiveram menos progresso
elaborados e conduzidos.9 28% contra 72% no grupo controle. Entretanto es-
Os objetivos do tratamento conservador tes dados no foram completos a ponto de serem
so: analisados com tcnicas de metanlise, portanto
1 Aumentar a fora, rigidez e suporte da seu nvel de evidncia no alto10.
musculatura do assoalho plvico; Hagen et al., 200511, publicaram um estudo
2 Prevenir que o prolapso se torne mais multicntrico para avaliar o efeito do treinamento
grave, progresso; da musculatura do assoalho plvico no tratamento
3 Melhorar os sintomas relacionados ao dos prolapsos dos rgos do assoalho plvico clas-
prolapso; sificados segundo o sistema POP-Q. O estudo foi
4 Evitar ou retardar o procedimento ci- randomizado, controlado e cego para o examina-
rrgico. dor. Entretanto foi includo um pequeno nmero de
pacientes (n=47), portanto seu resultado deve ser
Quais so as Evidncias para o Tratamento considerado com esta limitao. O grupo de inter-
Fisioterpico dos Prolapsos Genitais? veno foi tratado com cinco sesses de fisioterapia
e o controle apenas aconselhamento. O prolapso foi
Em recente reviso da The Cochrane avaliado antes da interveno e 20 semanas aps,
Collaboration publicada na The Cochrane Libra- atravs de exame vaginal. Um questionrio de sin-
ry 2006 e republicada em 2009 9. Foram identifi- tomas e qualidade de vida foi auto aplicado via cor-
cados poucos estudos randomizados e controla- reio antes da interveno, com 20 e 26 semanas
dos relevantes para responder esta pergunta. aps. O nmero de pacientes que informou que o
Piya-Anant em 200310 publicou estudo prolapso estava igual ou pior que no incio do tra-
sobre o treinamento da musculatura do assoalho tamento foi significativamente menor no grupo de
plvico e aconselhamento para reduzir constipa- interveno (7/19) do que no grupo controle (16/21)
396
(RR 0,48, 95% CI 0,26 a 0,91). A porcentagem de estudo randomizado e controlado que pudesse
mulheres que tiveram piora ou mantiveram o grau embasar a indicao desta forma de tratamen-
do prolapso com avaliao de 20 semanas foi signi- to. Portanto, atualmente no existe evidncia
ficativamente menor no grupo de interveno (6/11) cientfica que suporte a aplicao de dispositivos
quando comparado com o grupo controle (9/9) (RR mecnicos para o tratamento de mulheres com
0,55, 95% CI 0,32 a 0,94). Quanto a localizao prolapso de rgo plvico, bem como no se tem
da alterao, o grupo com prolapso anterior medi- evidncias para definir o melhor tipo de disposi-
do pelo ponto Ba, teve uma diferena significativa tivo, as indicaes para o seu uso e tambm a
quanto a progresso ou manuteno do grau de frequncia de reposio e o acompanhamento
prolapso, o grupo de interveno apresentou uma das pacientes. Existe uma urgncia na realizao
melhora significativa. J os questionrios no mos- de estudos prospectivos, randomizados e contro-
traram diferenas significativas entre os dois grupos lados para definir as evidncias cientficas para
na avaliao de 26 semanas11. este tratamento.
Por fim, um estudo publicado por Jarvis e Este procedimento deve ser reservado
colaboradores 200512, avaliou o efeito do treina- para os casos em que o tratamento definitivo, cor-
mento da musculatura do assoalho plvico como reo cirrgica, for contraindicado e as medidas
auxlio cirurgia para correo dos prolapsos de conservadoras no forem efetivas ou impossveis
rgos plvicos e incontinncia urinria. Mulhe- de serem realizadas.
res com indicao para cirurgia de correo do
prolapso ou de incontinncia foram randomizadas Concluses
para receber uma sesso de fisioterapia no pr-
operatrio e uma no ps-operatrio e o grupo con- A publicao da Cochrane8 a principal
trole, sem fisioterapia. Apenas seis mulheres foram e mais recente reviso sobre este assunto e sua
randomizadas e duas no fizeram a cirurgia para concluso que existem muitos poucos dados re-
correo do prolapso. No foi realizada uma me- levantes provenientes de estudos controlados e
dida especfica do prolapso no ps-operatrio. Se randomizados para responder a nossa pergunta:
levarmos em considerao apenas os resultados Quais as evidncias cientficas para indicar
das pacientes com prolapso (apenas quatro), hou- o tratamento fisioterpico para mulheres com
ve um aumento na fora de contrao do assoalho prolapso de rgos plvicos. Portanto a nossa
plvico (2,7cmH2O) comparado com o grupo con- concluso que necessitamos de mais estudos
trole (-1,8cmH2O). Entretanto o pequeno nmero bem desenhado e conduzidos para avaliar melhor
de paciente impossibilita qualquer afirmao12. os resultados desta interveno. Entretanto exis-
tem evidncia cientficas que podem recomendar
Uso de Dispositivos Mecnicos para a utilizao do tratamento conservador, fisiotera-
Tratamento de Prolapso Genital pia e aconselhamento de mudanas de hbitos,
como primeira linha para prolapsos de rgos
Em uma recente reviso da Cochrane, plvicos estgios I e II com nvel de evidncia 3 e
Adams et al., 200413, no foi encontrado nenhum grau de recomendao B.
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398
Pessrios: Qual Modelo para qual Paciente?
Captulo XXXVIII
Sophia Souto
Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela

Vitor Pagotto
Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Jos do Carmo Gaspar Sartrio

Membro da Sociedade Paulista de Medicina.
399
Sophia Souto / Vitor Pagotto / Jos Sartrio
400
Introduo O Anel com suporte possui o suporte in-

terno que lhe d maior resistncia e menor flexi-
A primeira descrio de um prolapso dos bilidade (Fig. 2). Seu tamanho varia de 0 a 13,
rgos plvicos foi feita no Egito antigo no ano de tendo de 44mm a 127mm de dimetro respectiva-
1500 a.C. O uso do pessrio tambm remonta a mente. E tambm indicado para prolapso uteri-
antiguidade, onde era a nica opo de tratamen- no associado cistocele2,3.
to do prolapso e da incontinncia urinria1.
Os pessrios so dispositivos intravagi-
nais feitos de silicone e so usados no tratamen-
to conservador de defeitos do assoalho plvico
como: incontinncia urinria de esforo (IUE),
prolapso de cpula vaginal, cistocele, enterocele,
retocele, prolapso uterino e para pacientes que
aguardam cirurgia2.
Embora a correo cirrgica dos defeitos
plvicos oferea soluo permanente, alguns
pacientes podem preferir usar um pessrio como
uma opo de tratamento conservador2.
Como a populao geritrica continua au-
mentando, mais pacientes esto apresentando Figura 2. Anel com Suporte
prolapsos urogenitais. Muitas destas pacientes
podem apresentar alto risco cirrgico e so candi-
datas ao uso de pessrios2. Pessrio para prolapsos uterinos de grau
II e III ou prolapso de cpula vaginal:
Modelos e Indicaes: O Donut assim chamado pela seme-
lhana que possui com a rosquinha americana em
Distopias Genitais formato de argola (Fig. 3). um dos mais usados
e resolve a maioria dos problemas de prolapso
Pessrio para prolapso uterino grau I: genital, seu tamanho varia de 51mm a 95mm2,3.
Anel como o prprio nome diz, possui o
formato de um anel, variando o tamanho de 0 a
10 tendo como dimetro de 44mm a 108mm res-
pectivamente. So muito fceis de colocar devido
a sua flexibilidade (Fig. 1). Quando for insuficiente
para resolver o descenso uterino, o anel com su-
porte poder ser tentado na sequncia2,3.
Figura 3. Donut
O Cubo possui o formato de um cubo tendo, por-

tanto, seis faces (Fig. 4). Essas faces no so li-
sas e sim cncavas, o que causa uma aderncia
maior (suco) na mucosa vaginal. Seu tamanho
Figura 1. Anel varia de 0 a 7 tendo de 25mm a 57mm de dime-
401
tro. Este tipo de pessrio projetado para trata-

mento de prolapsos uterinos de grau III, isto por
que pode apoiar o tero at mesmo na falta de
tnus vaginal. Os pessrios tipo Cubo devem ser
removidos e limpos diariamente por no ter ne-
nhuma capacidade de drenagem espontnea2,3.
Figura 6. Gelhorn
Pessrios para Incontinncia Urinria:
Estes pessrios comprimem a uretra con-

tra a poro posterior da snfise pbica e elevam
Figura4. Cube o colo vesical. Isto causa um aumento em re-
sistncia de forma que as manobras de valsalva
O Inflatoball um donut inflvel. Pode no so fortes o bastante para causar perda de
ser ajustado ao tamanho e a elasticidade vaginal urina4.
(Fig. 5). Por este motivo o pessrio tambm ne- O Anel para incontinncia (Fig. 7) um
cessita ser removido diariamente devido pres- pessrio especificamente indicado para pacien-
so que produz sobre a mucosa vaginal, diminuin- tes com incontinncia urinria de esforo. Seu ta-
do sua irrigao. Seu tamanho varia de 51mm a manho varia de 0 a 10 tendo de 44mm a 108mm
70mm2,3. de dimetro respectivamente. Este pessrio ir
melhorar o controle urinrio estabilizando a base
da bexiga. Quando for insuficiente para resolver o
problema, o Anel Alargado (Fig. 8) ou o Anel Alar-
gado com Suporte (Fig. 9) podero ser usados4.
Introl uma prtese para suporte do colo
vesical que tambm est disponvel. A prtese
tem dois braos (como um y) que apiam a jun-
o uretrovesical e colo da bexiga. Este dispositi-
vo foi eficaz em 83% das mulheres com IUE5.
Figura 5. Inflatoball
O pessrio Gellhorn flexvel possui ml-
tiplos orifcios de drenagem, so os mais tradicio-
nais usados no prolapso juntamente com modelo
donut. Seu tamanho varia de 38mm a 89mm.
Este pessrio projetado para tratar severos pro-
lapsos uterinos ou vaginais. O fato de serem fle-
xveis facilita muita a insero e remoo, quando
comparado com o similar rgido. Porm quando
o prolapso uterino grau III vem acompanhado
de um cistocele ou retocele, um pessrio de
Gehrung pode ser mais til, mas pode ser de di-
fcil insero2,3. Figura 7. Anel para incontinncia
402
maior que o paciente puder usar confortavelmen-

te geralmente o mais eficaz. O dedo do exami-
nador deve passar facilmente entre o pessrio e a
parede vaginal. Quando a indicao do pessrio
for para IUE, o paciente dever tossir para testar
se ainda h perda urinria2.
Finalmente, o examinador deve pedir para
a paciente que fique de p, sente, se agache e
execute manobras de Valsalva para estar seguro
que o dispositivo no ser desalojado. Tambm
recomendado que a paciente evacue antes de
deixar o ambulatrio. Se a paciente no for ca-
Figura 8. Anel alargado paz de evacuar com o pessrio em posio, o
dispositivo dever ser removido e a paciente de-
ver utilizar o prximo tamanho menor. A paciente
deve ser orientada para informar imediatamente
qualquer desconforto ou dificuldade ao urinar ou
defecar enquanto estiver usando o pessrio1,2,4.
Seguimento:
Depois do ajuste inicial do pessrio a pa-

ciente dever buscar acompanhamento dentro de
alguns dias, de forma que o mdico possa con-
ferir o ajuste. O pessrio deve ser removido de
forma que a vagina possa ser examinada quanto
irritao, feridas de estase ou reao alrgica. A
Figura 9. Anel alargado com suporte mudana de tamanho do pessrio depois do ajus-
te inicial no incomum7. A paciente deve ser ins-
Para mulheres com incontinncia urinria truda ento para o retorno dentro de uma a duas
durante atividades fsicas, um pessrio Cube in- semanas para outro exame e depois os exames
serido antes do exerccio e pode ser de grande efi- podem ser espaados a cada dois ou trs meses.
ccia, assim como um pessrio Hodge com apoio5. Na paciente motivada, o que pode ser evidencia-
do pela habilidade na remoo, insero e nos
Seleo e Ajuste: cuidado com o pessrio, os retornos podem ser
ainda mais espaados8.
A seleo de um pessrio apropriado de- A cada retorno, o pessrio deve ser re-
pende principalmente da condio para a qual a movido e limpo com sabo e gua, enquanto a
paciente est sendo tratada1,2. vagina inspecionada para verifica a existncia
Os pessrios so ajustados por tentativa de possveis eroses, necrose de presso ou re-
e erro. O ajuste do pessrio exige frequentemen- ao alrgica. Se a inspeo do pessrio revelar
te que o paciente tente vrios tamanhos e mode- rachaduras ou outros defeitos, o mesmo dever
los. Em condies ideais, deve-se expor para a ser substitudo9.
paciente uma variedade de modelos e tamanhos
mais comuns que sero adequados para a maio- Contraindicaes
ria das pacientes1,2.
Depois do exame fsico, o mdico ou pro- H poucas contra indicaes ao uso de um
fissional da sade dever comear com um pes- pessrio. Infeces da pelve ou vagina, como va-
srio de tamanho mdio do modelo mais simples. ginites ou doena inflamatria plvica, impedem o
Quando o pessrio for colocado no lugar, deve uso do pessrio at que a infeco esteja resolvi-
ser conferido o ajuste e a eficcia6. O pessrio da8. Pacientes que no concordem com o mtodo
403
ou que provavelmente no faro seguimento, no raros, os pessrios necessitam ser removidos ci-
devem ser qualificados para o uso de pessrio. A rurgicamente. O desenvolvimento de fistula uretro
maioria dos pessrios feito de silicone; alguns ou vesicovaginal extremamente raro11.
so feitos de ltex1,2,4. Alergia ao produto tambm
seria uma contra indicao8. Resumo:
Complicaes Os pessrios so dispositivos intravagi-

nais usados no tratamento conservador de de-
Embora o pessrio seja um dispositivo ex- feitos do assoalho plvico tais como, incontinn-
tremamente seguro, ainda um corpo estranho cia urinria de esforo (IUE), prolapso de cpula
na vagina. Por causa disto, o efeito colateral mais vaginal, cistocele, enterocele, retocele, prolapso
comum do pessrio o aumento da secreo va- uterino e para pacientes que aguardam cirurgia.
ginal e odor. Estes efeitos colaterais podem ser A seleo do tipo de pessrio indicado para
minimizados com o uso de um gel vaginal cido cada paciente, varia de acordo com o defeito do
que tambm ajuda aliviar irritao secundria e assoalho plvico e seu grau de comprometimento.
prurida. Alguns mdicos e fisioterapeutas reco- J o ajuste do tamanho feito por tentativa e erro
mendam que os pacientes faam ducha vaginal ate que alcance um tamanho do qual ter o desa-
com vinagre diludo1,10. parecimento da perda urinria, por exemplo.
Mulheres na ps-menopausa com mucosa Deve ser feito um acompanhamento des-
vaginal atrfica so mais suscetveis ulcerao ta paciente para verificar possveis alteraes da
vaginal com uso de pessrio. Tratamento com es- parede vaginal, para que seja feita a higienizao
trognio tpico torna a mucosa vaginal mais resis- local, uma inspeo do pessrio e avaliar se a
tente eroso e deve ser usado antes ou durante eficcia encontrada no inicio de sua utilizao se
o ajuste do pessrio em tais pacientes8,9. mantm.
O pessrio quando o cuidado negligen- H poucas contra indicaes para o uso
ciado pode aderir-se mucosa vaginal e a sua re- do pessrio e raras complicaes decorrentes
moo pode tornar-se difcil. Em alguns casos, o desta utilizao sendo, portanto, uma forma de
uso de estrognio tpico pode facilitar a remoo tratamento eficaz para pacientes com defeitos do
do pessrio diminuindo a inflamao e promoven- assoalho plvico que no tenham indicaes ci-
do a maturao epitelial. Em casos extremos e rrgicas.
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404
Fisioterapia nas Leses Medulares
MDULO V
LESADOS MEDULARES
UROFISIOTERAPIA
405
Marcio Josbete Prado / Neviton Castro
406
Captulo XXXIX
Marcio Josbete Prado
Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo
Neviton Castro
Doutor em Medicina e Sade UFBA.
407
408
Introduo Fisioterapia na Fase Aguda da TRM
A medula espinhal a via de conexo A fisioterapia dos pacientes portadores de

entre o crebro e o corpo. uma estrutura que TRM deve se iniciar de imediato no momento do
participa de inmeras funes, transportando in- trauma. A imobilizao cervical visa ser uma ao
formaes para o crebro e ordens para rgos profiltica evitando agravamento ou mesmo esta-
efetores. Nas leses medulares cervicais supe- belecimento de leso medular cervical. A compre-
riores, estas conexes podem ser interrompidas, enso da necessidade da imobilizao cervical e
comprometendo funes essenciais do indivduo, estabilizao de toda coluna do acidentado refle-
sendo incompatveis com a vida. te-se hoje como uma das primeiras medidas pre-
Leses medulares lombares, torcicas, ou conizada no atendimento pelo mtodo ATLS (Su-
mesmo cervicais em nvel inferior permitem que o porte Avanado de Vida no Trauma), programa
indivduo tenha suas funes essenciais preser- que vem sendo mundialmente difundido3. Antes
vadas, porm com prejuzo de outras importantes da compreenso da necessidade imediata deste
funes. A gravidade destas leses, quando no procedimento, a falta de cuidados na remoo do
devidamente tratadas, est refletida no elevado paciente, custou a muitas pessoas o comprometi-
ndice de mortalidade at os dois primeiros anos mento da medula, causando leses irreversveis.
aps o trauma raqui medular (TRM), conforme se A preveno de comprometimento adicio-
verificou no decorrer da Primeira Grande Guerra nal ao tecido nervoso, por hipxia e hipotenso
Mundial. fundamental na fase aguda, evitando piora da
A utilizao do cateterismo vesical intermi- leso4. Assim, nas primeiras horas, correta ven-
tente, de incio citado por Pollock1 e colaboradores tilao e correta reposio volumtrica nestes
em 1951, e difundida por Guttmann e colaborado- pacientes de fundamental importncia. Deve-
res2 em 1954, mudou a evoluo destes pacientes. mos lembrar que muitas vezes a leso medular
A correta drenagem do trato urinrio, a teraputi- decorrente de traumatismos que podem ser ex-
ca neurocirrgica eficaz, o programa de fisiotera- tensos, comprometendo outros rgos e regies
pia adequado, passando mais recentemente pela levando a reas de sangramento e sequestro que
neuromodulao e eletroestimulao, permitiram devem ser corrigidas e tratadas. Todo este aten-
grande progresso na Reabilitao Fsica. dimento global na fase aguda de fundamental
Graas a estes grandes avanos, os pa- importncia como forma de no permitir maior ex-
cientes passaram a ter condies de exercer ativi- tenso da leso nervosa que tenha sido estabele-
dade profissional, desenvolvendo-se ento o que cida diretamente pelo trauma.
chamaramos de Reabilitao Profissional, per-
mitindo assim a sua Reabilitao Econmica. Fase de Choque Medular: Tratamento Urolgico
Como consequncia direta de todo este
esforo, atingimos uma etapa mais avanada que A fisioterapia tem papel fundamental na
poderamos chamar de Reabilitao Sentimen- reabilitao da pessoa aps uma TRM. A fisiote-
tal, incluindo-se a a Reabilitao Sexual e con- rapia na fase aguda fundamental para prevenir
sequentemente a Reabilitao Reprodutiva. complicaes tardias.
Assim, a completa reabilitao do pacien- Na fase aguda a nfase do tratamento
te passa obrigatoriamente por fases fisioterpi- voltada inicialmente para o treino da capacidade
cas, mdicas, psicolgica que implicam na neces- respiratria visando desenvolver um condiciona-
sidade de grupo multidisciplinar, que implicam em mento cardiopulmonar para as fases seguintes do
grande investimento, podendo somente assim a processo de reabilitao, bem como a preveno
pessoa plenamente reabilitada assumir seu papel de complicaes secundrias como lceras de
social, econmico, familiar e psicolgico na so- decbito, contraturas e deformidades. Atua tam-
ciedade assumindo a sua posio como cidado bm na manuteno da amplitude de movimento
pleno. Devido grande extenso do tema, neste e na estimulao da contrao ativa da muscula-
captulo, abordaremos com principal nfase, os tura preservada.
principais aspectos da reabilitao urinria dos Nas primeiras horas, a preservao do
pacientes com TRM. trato urinrio tambm fundamental. Evitar su-
409
perdistenses vesicais, prevenindo assim leses deve-se procurar controlar a ingesta e se no for
isqumicas da parede vesical, e consequente hi- possvel, a drenagem com sonda de demora pode
dronefrose por aumento da presso intravesical, ser reintroduzida, at conseguir-se reduzir esta
fundamental. Assim a drenagem vesical deve poliria.
ser instituda logo na fase aguda da leso. Como
j dissemos, na fase aguda o controle volmico Leso Raqui Medular Estabelecida
do paciente pode requerer controle da diurese,
principalmente nos poli traumatizados, sondagem Na fase seguinte a Fisioterapia voltada
vesical de demora deve ser a teraputica em- para a realizao de atividades de fortalecimen-
pregada nas primeiras horas, ou no mximo nos to muscular, principalmente dos membros supe-
primeiros dias ps-trauma. Sondagem vesical de riores, treino de equilbrio assim como os treinos
demora deve ser proscrita no tratamento do pa- funcionais. Deve-se iniciar o treino de marcha
ciente com TRM, porm nesta fase aguda, deve com cadeira de rodas, muletas e sem apoio vi-
ser utilizada a curto prazo. A compreenso da ne- sando estimular o potencial do paciente para a
cessidade de drenagem do trato urinrio destes realizao das suas atividades de vida diria da
pacientes mudou o prognstico de vida dos pa- forma mais independente possvel. Para isso, a
cientes no decorrer da primeira grande guerra. Se Fisioterapia conta com inmeros recursos como
por um lado o uso de sonda de demora funda- halteres, caneleiras, basto, espaldar, barras pa-
mental nas primeiras horas ou dias do TRM, a sua ralelas, rteses, dentre outros para dependendo
manuteno a longo prazo traz consequncias da gravidade e do nvel da leso ser utilizada no
devastadoras tardias aos pacientes, com perda processo de reabilitao
de sua funo vesical a longo prazo, necessitan-
do de investimentos de altssimos custos tanto Tratamento de Bexiga Neurognica
econmico como psicolgicos e fsicos. Assim a Estabelecida
instituio de cateterismo vesical intermitente
fundamental, to logo esta via de drenagem seja O principal objetivo do gerenciamento
factvel de ser realizada. (tratamento) da bexiga neurognica preservar
A fase de choque medular corresponde a funo renal, estabelecendo baixa presso de
fase na qual o comportamento medular de si- armazenagem e prevenir infeces recorrentes
lncio medular, ou seja, de arreflexia abaixo da do trato urinrio. O segundo objetivo melhorar
leso, com incapacidade de relaxamento esfinc- a capacidade de armazenamento, resultando em
teriano. Assim, nesta fase, o paciente apresenta obteno da continncia, portanto melhorando a
incapacidade de esvaziar eficientemente sua be- qualidade de vida5.
xiga, podendo apresentar perdas por superdisten-
so vesical (incontinncia paradoxal). Necessita, Autocateterismo
portanto, de medidas para obter o esvaziamento.
A fase de choque medular pode persistir por ho- Cateterismo intermitente (CI) um m-
ras a meses. todo para o esvaziamento da bexiga, pela in-
To logo esteja o paciente estvel do troduo de um cateter atravs da uretra em
ponto de vista geral e hemodinmico, deve-se intervalos (quatro a seis vezes/dia) difundida
retirar a sonda e iniciar-se o cateterismo intermi- por Lapides6. Atualmente uma ferramenta im-
tente (CI). A frequncia com que o CI deve ser portante que evita a deteriorao das vias uri-
realizado, associando-se ao volume urinrio que nrias alta e corrige ou minimiza incontinncia
este paciente esteja mantendo, evitando-se dis- urinria em pacientes com bexiga neurognica
tenses maiores que 500ml. Assim iniciam-se o de diversas etiologias. CI uma opo de tra-
cateterismo intermitente cada seis horas. Caso tamento para pacientes com TRM e disfuno
o volume drenado seja maior de 500ml deve-se de esvaziamento vesical nos quais o tratamento
reduzir o intervalo para quatro horas, Intervalos medicamentoso ou cirrgico no seja vivel. CI
menores de quatro horas so na prtica de difcil contraindicado quando a urtra no pode ser
realizao. Assim, caso o paciente apresente po- cateterizada com segurana, falta de habilidade
liria com volumes maiores de trs litros dirios, ou destreza manual, mental, impossibilidade de
410
contar com auxilio de outra pessoa e nos casos uretral com o passar do tempo. Sendo assim es-
em que no tenham capacidade de se autocate- tes pacientes requerem acompanhamento cui-
terizar. dadoso.
Tcnica: CI deve ser feito com cateteres Nas bexigas arreflexas que mantm boa
entre 6fr a 12fr, selecionando-se o calibre mais capacidade vesical com atividade esfincteriana pre-
apropriado para cada paciente. Treinamento deve sente, o paciente pode obter esvaziamento vesical
ser oferecido e executado por um membro da aumentando a presso abdominal com manobra
equipe de sade. Os pacientes devem ser instru- de valsalva ou realizando manobra de crede. Estas
dos sobre as finalidades do mtodo e enfatizando manobras no foram descritas para realizar esva-
a importncia da sua execuo. Cateterismo in- ziamento vesical. Manobra de Valsalva foi descri-
termitente limpo (CIL) um tcnico no estreo ta para estimulao vagal atravs de aumento da
em que pacientes so instrudos a lavar e enxa- prensa abdominal e manobra de crede foi descrita
guar o cateter e suas mos com gua e sabo, para eliminao da placenta no ps-parto imediato.
antes e aps o cateterismo, no caso em que cate- Utilizam-se estas tcnicas para obter esvaziamen-
teres descartveis no possam ser utilizados. Os to vesical em pacientes que apresentam arreflexia
homens devem ser orientados a usar lubrifican- detrusora e conseguem obter algum enchimento
tes. O cateter deve ser mantido at o completo vesical por ter alguma atividade esfincteriana, por-
esvaziamento vesical. Durante esta forma de te- tanto nas leses parciais abaixo de T12. Assim so-
rapia (CI), visitas regulares so necessrias para mente nos pacientes que conseguem obter enchi-
garantir que este mtodo funcione bem para o mento vesical suficiente para manter continncia
paciente e controlar possveis infeces do trato deve ser utilizada. um procedimento que requer
urinrio. tambm cuidadoso seguimento pois aumento da
presso abdominal as custas de manobra de Val-
Treinamento Vesical salva ou ainda mais de realizao de manobra de
Crede, aonde a fora dirigida diretamente bexi-
O treinamento vesical consiste de utiliza- ga, implica em risco ao trato urinrio. Alm disto, se
o de tcnica para realizar esvaziamento vesical a presso de perda muito baixa, o paciente no
em momento oportuno, realizando esvaziamento mantm volume vesical suficiente para obter con-
vesical estimulado. Duas tcnicas bsicas so uti- tinncia, principalmente nos pacientes que apre-
lizadas dependendo do comportamento vesical. sentam leso parcial e deambulam com ajuda de
Nas bexigas com hiperatividade detruso- tutores e muletas, pois o esforo para deambular
ra, pode-se utilizar a estimulao suprapbica causa perdas. Alm disto, quando o paciente rea-
que consiste na realizao de estmulos manu- liza manobra de esforo muito grande para obter
ais na regio suprapbica desencadeando as- esvaziamento vesical completo, pode ocasionar o
sim a hiperatividade no momento que deseja-se aparecimento de hrnias. Assim o equilbrio entre
obter a mico.Somente deve ser realizada em a capacidade de realizar valsalva, e a presso de
pacientes que apresentam boa capacidade vesi- perda muito pequeno, estando assim este m-
cal e que apresentem baixa presso de mico, todo de esvaziamento vesical restrito um muito
ou seja, sem dissinergia vsico esfincteriana. pequeno nmero de pacientes.
Quando a presso de mico elevada, h con- A terapia comportamental com o esvazia-
traindicao de se utilizar esta tcnica para obter mento vesical estimulado melhor do que quando
o esvaziamento, pois isto pode trazer repercus- no se realiza nenhuma terapia e, o esvaziamen-
ses significativas ao trato urinrio. Como as le- to vesical estimulado associado com outra terapia
ses acima de T12, que so as responsveis pela mais efetivo do que quando realizado somente
presena de hiperatividade detrusora, frequen- o esvaziamento vesical estimulado para a incon-
temente acomete tambm os mecanismos neu- tinncia urinria, porm ainda h necessidade de
rolgicos da sinergia vsico esfincteriana, esta mais pesquisas sobre o assunto7.
tcnica deve ser usada criteriosamente e poucos
pacientes tem condies de utiliz-la. Devemos Farmacoterapia em Bexiga Neurognica
ressaltar que muito frequentemente os pacientes
podem ter mudanas de comportamento vsico O uso de farmacoterapia fundamental
411
como medida primria ou secundria no trata- c) neuromodulao sacral (S3),

mento das disfunes vesicais de origem neuro- d) estimulao eltrica do nervo tibial pos-
lgica. O tratamento da hiperatividade detrusora terior (SANS)
o que apresenta melhores resultados com uso de e) eletroestimulao magntica.
drogas.
O uso de droga para estimular a resposta At o momento no sabemos exatamente
da musculatura detrusora de uso restrito. A prin- como estas tcnicas funcionam, entretanto, exis-
cipal droga utilizada Urecholine (Bethanecol, tem fortes evidncias que a neuromodulao tra-
Liberan, que tem basicamente um efeito colinr- balha a nvel medular e supra espinhal8. Os mais
gico sobre a bexiga. O uso desta droga promove importantes mecanismos inibitrio espinhal do re-
aumento do tnus basal nas bexigas arreflexas e flexo miccional9 so:
desencadear com melhor volume nas bexigas hi- 1) Reflexo guardio: aumento da atividade
perativas. Assim, ao lado de diminuir a capacida- do esfncter estriado uretral em resposta ao en-
de vesical funcional, promove tambm estmulos chimento vesical, reflexamente reduzindo a con-
dos receptores colinrgicos uretrais, aumentando trao do detrusor;
a resistncia uretral. Por estes motivos de pou- 2) Edvardsens reflex: aumento da ativida-
co uso em disfunes neurolgicas. de do sistema simptico em resposta ao enchi-
Outra classe de droga utilizada a clas- mento vesical;
se dos antidepressivos tricclicos que ao lado da 3) dilatao anal (vias aferentes ano-retal
ao vesical, pode como resposta final, aumentar do nervo plvico, previne perdas urinrias durante
tambm a resistncia uretral. Como a ao de au- evacuao),
mento da resistncia uretral no muito eficiente 4) estimulao mecnica da genitlia (cli-
e os efeitos colaterais, por sua ao central so tris e pnis) previne perdas de urina durante in-
evidentes, classe de droga a ser usada em si- tercurso,
tuaes restritas. 5) atividade fsica previne esvaziamento
Os alfa-bloqueadores pode ter indicao durante esforo.
em Bexiga Neurognica para reduzir a resistncia
uretral. Como j foi citado em outro captulo, pode Ao menos dois potenciais mecanismos
ter ao tambm ao nvel vesical melhorando a so possveis:
hiperatividade. muito utilizado em associao 1) atravs das fibras eferentes do esfnc-
com droga anticolinrgica muscarnica. ter estriado reflexamente causa relaxamento do
detrusor
Medidas Complementares para o Tratamento 2) ativao das fibras aferentes causa ini-
da Bexiga Neurognica bio a nvel espinhal e supraespinhal.
Neuromodulao Eltrica Estudos que do suporte a segunda teo-

ria, estmulos eltricos em nervo dorsal do pnis
Nos ltimos anos a neuromodulao el- com fibras aferentes do nervo pudendo induz a
trica (NE) do nervo sacro tem sido uma valiosa forte inibio do reflexo miccional e da hiperativi-
opo teraputica de pacientes com hiperativida- dade do detrusor10,11,12.
de vesical (HV). O sucesso com esta modalidade Estudo realizado por Fowler13 mediu a la-
de tratamento tem aumentado o interesse em ou- tncia da contrao do esfncter anal durante
tras tcnicas de neuromodulao. avaliao do nervo perifrico e concluiu que a res-
Os objetivos desta tcnica para o trata- posta foi mediada por reflexo polissinaptico. Estu-
mento da HV a qual inclui por definio detrusor dos experimentais em ratos (com leses medula-
hiperativo (DH) de origem neurognica atuar de res) demonstraram que a neumodulao reduz o
forma a melhorar a HV presente. grau de hiperreflexia do detrusor14. Estes estudos
So utilizadas algumas tcnicas e forma sugerem que a inibio das fibras C aferentes
de aplicao da NE: pode ser um dos mecanismos da neuromodula-
a) estmulos eltricos ano-genital. o, estimulao das vias aferentes parecem ter
b) estimulao eltrica transcutnea (TENS), papel crucial.
412
Alguns estudos reportam resultados da pida17. Todos os tipos de fibras musculares tero
estimulao eltrica ano-genital para hiperati- hipertrofia e resposta ao treinamento de forca.
vidade do detrusor, encontraram que pacientes Quanto mais forte a estimulao maior ser a
sintomticos com resultados urodinmicos foi o contrao das fibras musculares.
mesmo no grupo de instabilidade do detrusor e
no grupo com esclerose mltipla(EM)15. Mader- Estimulao Eltrica do Nervo Tibial Posterior
sbacheret et al16 usaram estimulao eltrica no
nervo dorsal do clitris e do pnis e evidenciaram A estimulao eltrica do nervo tibial pos-
melhores resultados em grupo neurognico que terior, realizado por estmulos eltricos transcut-
em no neurognicos com aumento da capacida- neo, leva a diminuio da hiperatividde detrusora.
de vesical e diminuindo contrao do detrusor. Marenco et al,18 realizaram estudo com
A maioria das neuromodulaes eltricas uso da eletroestimulao do nervo tibial posterior
no tratamento de primeira linha para o detrusor com monitorizao da atividade vesical por es-
hiperativo neurognico, entretanto, est indicada tudo urodinmico, Foram includos 44 pacientes
e benfica para os casos em que a farmacote- destes 37 tinham bexiga hiperativa neurognica
rapia no funcionou ou no foi tolerada. A neuro- sendo 15 com TRM, 13 esclerose mltipla e 9 Pa-
modulao eltrica no invasiva deve ser sempre rkinson. O objetivo foi verificar a mudana dos re-
aplicada e testada antes da terapia invasiva. As- sultados urodinmicos, quanto ao volume vesical
sim, iniciar com NE sacral com a utilizao de ele- onde ocorria a primeira hiperatividade detrusora,
tros externos colocados na regio pr-sacral pode na atividade basal e durante a eletro estimulao
ser a primeira opo. do nervo tibial posterior. Concluram que a eletro
NE um valioso tratamento para pacien- estimulao do nervo tibial posterior sugere uma
tes com HV, tcnicas no cirrgicas podem ser melhora objetiva dos resultados urodinmicos,
aplicadas como alternativa a terapia conservado- tornando essa proposta encorajadora para o tra-
ra padro, deve ser indicado em caso de falhas tamento no invasivo na prtica clnica. Porm
de outras formas de tratamento apesar de so- trabalhos demonstrando aplicaes clnicas deste
mente poucos estudos, com tcnicas de NE no estmulo ainda necessitam serem realizados.
invasiva reportaram efeitos na HD neurognica.
Pacientes com leso completa supraespinhal no Acupuntura
responde as estas formas de tratamento. Leses
incompletas altas tem efeitos benficos com uso Acupuntura, modalidade de tratamento
de tcnica invasiva NE sacral. tradicional chinesa, tem sido utilizada para tratar
Em caso de falha farmacolgica, a NE pacientes com disfunes vesicuretrais de origem
uma alternativa em pacientes com leses incom- neurolgica, especialmente em pacientes com
pletas e NE no invasiva pode ser a primeira es- Bexiga Reflexa.
colha (Grau de recomendao C/D). Poucos trabalhos na literatura mdica ver-
NE no invasiva deve ser aplicada sempre sam sobre este tema e alm de sries pequenas,
antes da NE sacral (invasiva)(Grau de recomen- trazem opes de estimulao variadas, como
dao C). acupuntura clssica e eletro-acupuntura.
A tcnica clssica descrita de estimula-
Estimulao Eltrica Plvica o com agulhas realizadas na regio sacral, no
ponto descrito pela Organizao Mundial de Sa-
Os objetivos do tratamento so melhorar a de como ponto B33. As agulhas so introduzidas
funo, fora, e o tempo de contrao do assoa- prximas ao formen sacral colocadas bilateral-
lho plvico. mente e estimuladas por movimentos rotatrios
Teorias de treinamento de forca sugerem por dez minutos. Realizando esta tcnica Hongo19
que prximo da contrao mxima esta o mais obteve melhora significativa da capacidade vesi-
significativo fator para o aumento da fora e ideal- cal. interessante notar que segundo os autores
mente, a contrao necessita ser sustentada por esta tcnica pode ser utilizada para tratamento de
seis a oito segundos para recrutar e aumentar o Bexiga Arreflexa , pois girando-se agulha sentido
nmero de unidades motoras e fibras de ao r- horrio tonifica-se enquanto no sentido anti-ho-
413
rrio relaxa-se a musculatura detrusora! reco- a mucosa parece ser uma opo melhor, pois a
mendado iniciar o mais precoce possvel20. produo de muco, dificulta muito a realizao do
A eletro acupuntura foi utilizada em pacien- cateterismo nas crianas, obstruindo a sonda e
tes com TRM por Cheng el al21. Estes autores, re- aumentando a incidncia de litase.
alizaram estmulo em quatro pontos e concluram A utilizao de tcnicas cirrgicas para au-
que o uso de eletroacupuntura melhora o controle mento da resistncia uretral pode ser utilizada. A
miccional mais rapidamente, quando comparado colocao de uma faixa suburetral ou preferen-
com o grupo controle. O prprio trabalho sugere cialmente ao nvel do colo vesical, aumentando
que estudos adicionais so necessrios. a resistncia uretral, pode ser uma opo em
mulheres. O uso de esfncter artificial tipo cons-
Tratamento Cirrgico da Bexiga Neurognica tritor desenvolvido por Salvador Vilar et al.22 em
nosso pais, ou esfncter ativo como o AMS 800
Em casos selecionados, aonde no houve da American Medical System, pode ser uma boa
resposta s terapias institudas at ento, outras opo nos pacientes que tenham baixa resistn-
opes teraputicas podem ser utilizadas. cia uretral, com boa capacidade e elasticidade
Nos pacientes que no tm possibilida- vesical. Caso a capacidade vesical no seja boa
de de realizar cateterismo intermitente, quer por por diminuio da elasticidade, ou por hiperativi-
problemas sociais ou impossibilidade tcnica de dade intratvel, e haja baixa resistncia uretral, a
realiz-lo, por espasmo esfincteriano, e que apre- ampliao vesical deve ser utilizada associada ao
sentem repercusses no trato urinrio superior uso do esfncter artificial ou do constritor periure-
consequente da hiperatividade detrusora grave, tral.
com franca dissinergia vsico esfincteriana, a re- Uso de faixas suburetral para aumentar a
alizao de esfincterotomia (inciso esfincteriana resistncia em homens bem como uso de injees
transuretral) pode ser uma opo. A realizao periuretrais para obstruir a uretra, deve ser reser-
de esfincterotomia implica em assumir o comprovada a casos de incontinncia urinria no neu-
misso da incontinncia Urinria deste paciente. rognica, existindo poucas referncias quanto ao
Alm disto, esta tcnica apresenta altos ndices seu uso em pacientes com disfuno neurolgicas.
de falha, quer no ps-operatrio imediato como
no tardio, obrigando o seguimento com intervalos Resumo
curtos, e muitas vezes associando outras tcni-
cas de esvaziamento. A fisioterapia tem papel fundamental na
Nos pacientes que apresentam hiperativi- reabilitao do paciente com trauma raquimedu-
dade de controle impossvel, quer por farmaco- lar. Programas de reabilitao passam obriga-
terapia, como eletroestimulao, a possibilidade toriamente pela fisioterapia. A fisioterapia como
de realizao de terapia intravesical com toxina forma de preservao do trato urinrio tambm
botulnica, ou mesmo ampliao vesical com ala fundamental, tanto na obteno da continn-
intestinal pode ser uma opo. cia como na preservao do trato urinrio. Como
A realizao de ampliao vesical deve ser modalidades teraputicas de primeira linha se im-
reservada aos casos de leses j bem estabeleci- pem o cateterismo intermitente e a farmacotera-
das e em pacientes que apresentam ou hiperativi- pia, principalmente na presena de hiperatividade
dade grave (onde o uso de toxina botulnica pode detrusora, como forma nica de tratamento, ou
ser uma opo) ou de pacientes que apresentam frequentemente associados. Outras modalidades
perda de elasticidade muito intensa, diminuindo como esvaziamento vesical estimulado, acupun-
significativamente sua capacidade anatmica, tura, eletroestimulao ou tratamento cirrgico
tendo ao final do enchimento altas presses. Al- pode ser necessrio e eventualmente serem re-
tas presses ao final do enchimento devem ser alizados como escolha ou associado aos mto-
evitadas, pois que trazem ou traro em curto pra- dos de primeira linha, em pacientes selecionados.
zo, repercusses no trato urinrio superior. O uso Estes mtodos secundrios ainda necessitam de
de ala ileal detubolarizada uma boa opo nes- estudos de melhor qualidade, para serem estabe-
ta situao, principalmente em pacientes adultos. lecidos o seu exato papel na obteno da conti-
Em crianas a opo de uso de ala com retirada nncia e preservao do trato urinrio.
414
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415
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Fisioterapia para distrbios da defecao
Captulo XL
Fisioterapia para Distrbios da Defecao
Silvana Ucha
Fisioterapeuta pela UFPE.

Especialista em Biofeedback, Columbus Ohio
Diretora tcnica da Clnica Fisiomax.
Palmira Daniella Lbo
Fisioterapeuta pela FAPE

Coordenadora do Servio de Assoalho Plvico da Clnica Fisiomax.
417
Silvana Ucha / Palmira Daniella Lbo
418
Introduo fatores que podem explicar essa maior prevaln-

cia em mulheres citam-se os danos causados aos
A fisioterapia para os distrbios da defeca- msculos plvicos e suas inervaes, decorren-
o, uma rea de atuao relativamente nova, tes de partos e cirurgias ginecolgicas, como tam-
e por isso carece de estudos randomizados, com bm de prolapsos genitais, que so mais frequen-
boa qualidade metodolgica e resultados a longo tes aps a menopausa6, porm no esquecendo
prazo. que uma dieta alimentar saudvel e o treinamen-
Neste captulo iremos abordar o tratamen- to do hbito evacuatrio, tambm so fatores im-
to fisioteraputico nas disfunes evacuatrias portantes para um bom funcionamento intestinal.
mais frequentes, que so: contrao paradoxal do Mais de 50% de pacientes constipados
puborretal (anismo) tambm chamada de consti- reportam dificuldade na defecao e muitos apre-
pao por obstruo de sada, e a incontinncia sentam alteraes do assoalho plvico. Foi de-
fecal. monstrado que muitos pacientes com defecao
A constipao crnica um termo que obstruda apresentavam contrao paradoxal do
representa sintomas de diferentes etiologias e puborretal e/ou inabilidade em relaxar o esfncter
fisiopatologias, com sua prevalncia variando de anal7.
2% a 30% da populao ocidental, e podendo A constipao no um problema ape-
ser considerada um agente agressor do assoalho nas do nosso intestino, pois pode tambm levar a
plvico, pois devido ao esforo evacuatrio cons- problemas de controle da bexiga. Quando o reto
tante, parece promover um estiramento do nervo est cheio de fezes, pode ocasionar um distrbio
pudendo, que aps alguns anos poderia ocasio- na bexiga e provocar a sensao de urgncia e
nar neuropatia do pudendo; mas isso ainda con- frequncia. A constipao crnica pode aumen-
troverso1,2,3. tar os sintomas de hiperatividade vesical, devido
No existe uma definio nica para ao constante esforo evacuatrio e aumento da
constipao, motivo este que leva a uma grande presso abdominal, o que enfraquece o mecanis-
discrepncia na conduo propedutica e tera- mo de suporte vesical e dos rgos plvicos8.
putica desta afeco3. Uma forma padronizada O clon cheio de fezes adiciona uma pres-
internacionalmente para diagnosticar constipao so extra sobre a cpula vesical. Se a pessoa tem
funcional, baseia-se nos critrios de Roma III, perda miccional quando tosse, por exemplo, esse
compostos por seis sintomas que so: menos de peso extra sobre a cpula vesical pode piorar
trs evacuaes por semana, esforo ao evacuar, esse sintoma. A constipao severa, ento, pode
presena de fezes endurecidas ou fragmentadas, devido a esse excesso de presso sobre o colo
sensao de evacuao incompleta, sensao de vesical, vir a ser a causa, ou um facilitador da in-
obstruo ou interrupo da evacuao e mano- continncia urinria de esforo. Pois, devido ao
bras manuais para facilitar as evacuaes. So estiramento do nervo pudendo causado ao lon-
considerados constipados aqueles que apresen- go do tempo pela constipao severa, conforme
tam dois ou mais desses sintomas, no mnimo mencionado anteriormente, pode levar ao enfra-
em um quarto das evacuaes, por pelo menos quecimento dos msculos do assoalho plvico e
seis meses, no ltimo ano, no necessariamen- consequentemente causarem incontinncia uri-
te consecutivos. Algumas vezes, o diagnstico nria9.
realizado atravs da presena das suas complica-
es, como a dor abdominal, a incontinncia fecal Medidas Gerais
e a encoprese4.
A constipao intestinal (CI) mais pre- De acordo com Diamant et al., 200410 de-
valente nas mulheres. Estudo epidemiolgico re- ve-se tomar como medidas gerais, a orientao
alizado nos Estados Unidos envolvendo 10.018 do paciente, na tentativa de eliminar os medica-
participantes de ambos os sexos, observou pre- mentos passveis de causar ou agravar a consti-
valncia de 16% de constipao entre mulheres5. pao, aumentar a ingesto de lquidos e incenti-
Em outro estudo, realizado na Austrlia, verificou- var ainda a prtica de exerccios adequados.
se que mais de 42% de mulheres idosas referiam A evacuao intestinal , entre outros fa-
constipao em relao aos homens5. Entre os tores, resultante da atividade de um grande grupo
419
de msculos, de cuja fora se espera a correta por parte do paciente dos mecanismos envolvi-
movimentao e expulso do contedo presente dos na evacuao. Assim implicar em mudanas
nos segmentos distais do tubo digestivo. Para o para melhorar e coordenar as diversas etapas da
exerccio pleno dessas foras, importante con- evacuao, atravs da orientao do terapeuta e
siderar a postura fsica assumida no momento de da participao ativa do paciente10.
evacuar. Sabe-se que, na posio sentada, com o Os tipos de biofeedback utilizados na pr-
apoio dos membros inferiores no cho funcionan- tica clnica so:
do como alavanca e a flexo do tronco sobre o Biofeedback sensorial: estimula a evacu-
abdmen, portanto evitando a atitude recostada, ao com a introduo de um balonete no reto in-
se ganha intensidade na atuao da musculatura suflando at a percepo sensorial do paciente.Em
abdominal e perineal, indispensvel para um es- seguida, enquanto o mesmo retirado lentamente o
vaziamento colorretal satisfatrio9. paciente orientado a se concentrar nos estmulos
sensitivos desencadeados pelo balonete11.
Abordagem Fisioteraputica Biofeedback manomtrico: Mtodo que
pode ser facilmente executado, no necessitando
Antes de iniciarmos o tratamento propria- de competncias tcnicas especficas como ter
mente dito, faz-se necessrio uma avaliao de- sensibilidade em perneos fracos, mas exigindo
talhada e criteriosa do paciente, constando de que o potencial de ao seja suficiente para de-
anamnese, inspeo, avaliao funcional do as- sencadear um movimento, ou seja, uma variao
soalho plvico e exames complementares, como de presso que possa ser registrada. Fornece
por exemplo: manometria anorretal, defecografia uma representao grfica estvel tanto nas con-
dentre outros. traes fsicas como tnicas.
Permite que se trabalhe com os feixes
Biofeedback musculares em nveis variveis de alongamen-
O biofeedback um processo de apren-

dizado do controle de eventos fisiolgicos. Na
reeducao do assoalho plvico, o biofeedback
utilizado para demonstrar a contrao muscu-
lar ao paciente, treinar o controle da contrao,
incrementando a potncia e a resistncia desta
musculatura, visando realizao de uma contra-
o adequada em situaes de enchimento retal
ou urgncia evacuatria9.
O sucesso do tratamento depende da mo-
tivao e da capacidade do paciente em compre-
ender as instrues fornecidas pelo terapeuta. Da
mesma forma, torna-se condio necessria que
a integridade estrutural da musculatura esfincte-
riana esteja preservada. O tratamento com o bio-
feedback baseia-se no treinamento do assoalho
plvico com a utilizao de um equipamento por
manometria ou eletromiografia (Fig.1). No primei-
ro caso, utilizam-se sondas de presso endoca-
vitrias vaginais ou anais, enquanto no segundo
so usados de superfcie ou eletrodos anais ou
vaginais.
O objetivo do biofeedback a obteno
de uma resposta mais apropriada da musculatura
com exerccios ativos de contrao e relaxamen-
to, alm de possibilitar uma percepo adequada Figura1. Aparelho de biofeedback eletromiogrfico
420
to, em funo do volume insuflado no balonete. de acordo com o objetivo desejado. O estmulo
O registro no modificado pela variao de a dilatao rpida do balonete. A resposta a
impedncia da mucosa e pela sua impregnao contrao voluntria do esfncter anal externo, r-
hormonal, o que pode influenciar o desempenho pida e de intensidade moderada, induzida e guia-
muscular. da pelo terapeuta. Atravs da repetio desses
Apesar desses parmetros fsicos o biofe- exerccios a resposta integrada pelos centros
edback manomtrico uma ferramenta de avalia- superiores, e obtida de forma realmente autom-
o que fornece valores confiveis e que podem tica. O balonete dever ser desinsuflado entre
ser produzidos ao longo do tempo e de uma pa- cada insuflao14.
ciente para a outra12,13.
Terapia Comportamental
Tcnica do Balonete
O paciente deve ser estimulado a sentar-
utilizada uma sonda nasogstrica co- se no vaso sanitrio, com os ps devidamen-
nectada a um preservativo. O dimetro da sonda te apoiados em suporte adequado sua altura,
desejvel de 12 ou 14. O conjunto acoplado durante cinco a dez minutos, aps as principais
por uma mangueira emborrachada. O compri- refeies, tirando-se proveito do reflexo gastro-
mento total de 8cm a 10cm, a seringa de 60cm3 clico.
ou 100cm3 e embocadura cnica que permitem as Em 25% a 56% dos pacientes constipa-
insuflaes com ar (Fig.2). Para facilitar o acesso dos, observam-se alteraes da defecao como,
contrao anormal do esfncter anal externo e/ou
contrao paradoxal dos msculos do assoalho
plvico, conforme mencionado. Nesses casos,
alguns autores preconizam o treinamento por bio-
feedback, onde o paciente aprende a controlar
essa musculatura e, progressivamente, adquirir
dinmica evacuatria normal.
A literatura sobre a importncia do biofee-
dback na constipao controversa, necessitan-
do-se ainda de outros estudos controlados.
Figura 2. Balonete anorretal
regio anorretal, a postura adotada pelo pacien-

te dever ser o decbito lateral com as pernas fle-
tidas. Porm, a posio de decbito dorsal permi-
te melhor relaxamento e participao do paciente
na maioria das vezes.
Para introduo do balonete no nus se
utiliza um gel lubrificante. A direo inicialmente
orientada para cima e para diante, de acordo com
eixo do canal anal. Em seguida, a sonda dire-
cionada para cima e para trs. Para desenrugar o
balonete e coloca-lo na posio definitiva insufla-
se de 30cm3 a 40cm3. A resposta muscular pode
ser controlada por biofeedback. As insuflaes
so efetuadas com diferentes volumes e rapidez, Figura 3. Postura para a evacuao
421
O tratamento da CI baseia-se principal- Fisiologicamente, os msculos do asso-

mente na instituio das medidas gerais, da re- alho plvico diferem de outros msculos estria-
gularizao da dieta, do incentivo prtica de dos esquelticos, pois mantm atividade eletro-
exerccios fsicos, postura evacuatria e do apoio miogrfica constante, exceto durante a mico,
emocional ao paciente e sua famlia (Fig.3). Em defecao e manobras de Valsalva. Eles so
muitos casos, ocorre melhora clnica, sem a ne- responsveis pelo suporte primrio aos rgos
cessidade de uso de medicamentos. Institudo plvicos17.
o tratamento, recomenda-se aos familiares para A espessura dos msculos do assoalho
que faam anotaes dirias, em fichas prprias, plvico parece diminuir com a idade, consequen-
sobre o nmero de evacuaes, a quantidade, temente, ocorre diminuio da fora e da massa
o local onde a criana evacua e o aspecto das muscular18.
fezes15; os medicamentos usados e as respec- Esse processo gradativo e ocorre mais
tivas doses; a presena de dor abdominal; ano- especificamente a partir da quarta dcada de
rexia; assim como de outras queixas durante o vida, sendo mais intenso nas fibras tipo II19.
tratamento. Os principais objetivos do tratamento No h consenso da literatura sobre o
so: eliminar o fecaloma quando presente (desim- nmero de repeties. As recomendaes va-
pactao) e, progressivamente, promover uma a riam de 30 a 100 contraes por dia. Na prtica
duas evacuaes dirias16. clnica, indica-se que as repeties e o nmero
de srie devem ser estabelecidos individual-
Treinamento dos Msculos do Assoalho Plvico mente, evitando-se a ocorrncia de fadiga mus-
cular. Portanto, esse parmetro estabelecido
Para que ocorra um acrscimo de fora, o a partir da avaliao inicial e da evoluo diria
msculo deve ser requisitado repetidamente con- do paciente. Recomenda-se que as contraes
tra uma resistncia cada vez maior, sem produzir sejam intercaladas por perodos de repouso
fadiga. aconselhvel distribuir a quantidade de com durao suficiente para evitar fadiga. Pa-
exerccios pelo menos trs vezes ao dia, podendo cientes com fraqueza muscular significativa de-
ser realizado durante as AVDs (atividade de vida vem realizar perodos de repouso superiores
diria) e as AVPs (atividade de vida profissional) 15. aos perodos de contrao, e, na medida em
Quanto maior a conscientizao da forma que houver melhora da fora muscular, esta re-
correta de realizar a contrao isolada da muscu- lao pode ser invertida20.
latura do assoalho plvico, em especial, esfncter
anal externo (EAE) e msculo puborretal, sem o Eletroestimulao
uso dos msculos acessrios, maior ser o recru-
tamento das unidades motoras, a fora muscular Baseia-se no uso da corrente eltrica de
e a sua capacidade de relaxamento16 (Fig.4). vrias frequncias, larguras de pulso e intensida-
des, por via transcutnea ou intracavitria, com a
finalidade de promover alguma forma de contra-
o muscular, melhorar a circulao, aumentar a
contrao muscular secundria atrofia ou dis-
funo neuromuscular, diminuir a dor e melhorar
a circulao tissular.
A eletroestimulao vem sendo utilizada a
bastante tempo na reabilitao do assoalho plvi-
co e na restaurao dos mecanismos reflexo neu-
romuscular. Porm, apenas em meados da dca-
da de 1970, apareceram os primeiros eletrodos
intracavitrios (vaginais e anais) que, ao serem
introduzidos, nas respectivas cavidades e conec-
tados a eletroestimuladores eltricos, produzem
estmulos que levam contrao dos MaPs. Para
Figura 4. Treinamento dos MAPs na bola sua que haja esse fortalecimento de primordial im-
422
portncia que o paciente participe ativamente du- Bipolar, com um eletrodo acima do nus,
rante a sesso de tratamento21,22. e o outro na superfcie do perneo;
A eletroestimulao do assoalho plvico pro- Quadripolar (corrente fardica) com dois
duz contrao do msculo elevador do nus e dos eletrodos colocados abaixo ou para dentro da tube-
esfncteres uretral e anal, pela eletroestimulao dire- rosidade isquitica, e dois colocados anteriormente
ta do nervo pudendo, concomitantemente causando sobre o perneo ou sobre a fossa obturadora.
reflexo inibitrio da contrao do detrusor. Monopolar, com eletrodos intracavitrios.
No existem praticamente efeitos colate- As estimulaes endocavitrias, vaginais e anais,
rais, a no ser algum desconforto local. So pouso nitidamente mais eficazes e tornaram-se bas-
cos os casos nos quais essa terapia pode ser con- tante difundidas (Fig. 5).
traindicada. Podemos citar como contraindicao: Pode-se usar tambm eletrodos de super-
pacientes portadores de marcapasso de deman- fcie no perneo e na regio perianal. Na prtica,
da, gravidez, menstruao, leses cancergenas, por motivos evidentes e apesar de sua eficcia,
infeces e implantes metlicos expostos. A ele- reservamos esse tipo de estimulao aos pacien-
troestimulao geralmente realizada em regime tes, nos quais por razes de patologia anal (fstu-
dirio, trs vezes por semana, ou no mnimo, duas la, fissurao, hemorridas) impossvel o uso da
sesses semanais, por um tempo de 15 a 30 mi- sonda anal22,24.
nutos, com durao do tratamento de quatro a 20 A eletroestimulao pode ainda auxiliar na
semanas23. Os tipos de tcnicas utilizadas so: conscientizao de um grupo muscular inativo ou
Bipolar, com um eletrodo de cada lado pouco utilizado, como o caso do assoalho plvi-
do nus; co, funcionando como mtodo auxiliar cinesio-
Bipolar, com um eletrodo de cada lado terapia. Os efeitos de longo prazo, ou seja, aps
da fenda gltea, imediatamente adiante do nus; interrupo do tratamento, so questionveis, ha-
vendo quem considere ser necessria associao
a exerccios ativos, a fim de se manter resultados
favorveis a longo prazo. Pelo exposto, as tera-
pias associadas parecem ser as melhores formas
de garantir o fortalecimento ativo do assoalho pl-
vico, assegurando mulher confiana nas ativida-
des dirias e melhora da qualidade de vida25.
importante mencionar que, ao utilizar-
mos a corrente eltrica como terapia, os parme-
tros como: frequncia, largura de pulso, intensi-
dade e tempo de trabalho-tempo de repouso so
fundamentais para uma aplicao eficaz durante
o tratamento. A intensidade da corrente varia en-
tre 2mA a 80mA. A corrente precisa ser de inten-
sidade suficiente para produzir pelo menos 65%
da contrao voluntria mxima, para que a es-
timulao eltrica de qualquer msculo estriado
resulte em aumento de fora muscular.
A escolha da frequncia da corrente el-
trica baseia-se no tipo de msculo. O msculo
elevador do nus e esfncter externo compe-se
de unidades motoras de contrao lenta e de
contrao rpida, os quais costumam responder
melhores s frequncias de 10Hz a 20Hz e de
35Hz a 50Hz, respectivamente. A largura de pul-
so de 0,2 a 0,5 microssegundos. A intensidade
Figura 5. Aparelho eletroestimulao com sonda anal e ir variar de acordo com a tolerncia de cada pa-
eletrodos de superfcie. ciente16,20, 26.
423
O mecanismo de ao pelo qual a estimu- Concluso

lao eltrica age sobre o assoalho plvico ainda
no est completamente esclarecido. Observa-se Podemos concluir que a abordagem fisio-
que impulsos eferentes dos nervos pudendos pro- teraputica nos distrbios da defecao ainda
movem contrao reflexa da musculatura estria- uma rea nova e que carece de mais pesquisas e
da que envolve a uretra e, concomitantemente, estudos randomizados, com boa qualidade meto-
acompanha-se de reflexo inibitrio da contrao dolgica.
do msculo detrusor. obviamente necessrio Devido a esses distrbios levarem as al-
que a inervao pudenda esteja total ou parcial- teraes biopsicossociais nas portadoras e se-
mente ntegra para que haja conduo do estmu- rem de etiologia multifatorial, necessitam de uma
lo nervoso at o efetor. descrita a participao abordagem multiprofissional, dando nfase que
de fibras eferentes do plexo hipogstrico (simp- os pacientes para serem submetidos fisiotera-
tico), causando inibio da musculatura vesical e pia, necessitam ser cuidadosamente seleciona-
estimulando a musculatura lisa periuretral, agin- dos, ter um diagnstico preciso, e seguir um pro-
do, portanto, sinergicamente no mecanismo de tocolo de tratamento adequado e eficaz.
continncia26,27. O papel do profissional especializado na
rea de fundamental importncia visto que dele
depender a melhora e a adeso da paciente ao
tratamento.
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425
426
Sndrome da Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial
MDULO VI
OUTRAS REAS DE
APLICAES CLNICAS
UROFISIOTERAPIA
427
Ariel Gustavo Scafuri / Cassio Riccetto / Paulo C. R. Palma / Arlon Silveira
428
Captulo XLI
Sndrome da Bexiga Dolorosa/

Cistite Intersticial
Ariel Gustavo Scafuri
Departamento de Morfologia, UFC.
Cassio Riccetto


Arlon Silveira
Ps-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
429
430
Introduo O urotlio em condies normais um dos

epitlios mais impermeveis do corpo, alteraes
A Cistite Intersticial uma sndrome de nessa superfcie podem levar as alteraes na
etiologia desconhecida de origem multifatorial, permeabilidade com a penetrao de ons (em
tratvel, porm raramente curvel que provoca particular o potssio), alergenos, toxinas e bac-
sintomas no trato urinrio inferior levando a im- trias para o interstcio da parede vesical, ocor-
portante alterao na qualidade de vida dos pa- rendo ativao mastocitria e reao inflamatria
cientes. com despolarizao dos nervos sensitivos da be-
Apresenta-se com incio insidioso e car- xiga, leses dos vasos sanguneos e linfticos su-
ter progressivo com agravamento dos sintomas, bepiteliais e com a consequente sintomatologia.
que normalmente so episdicos, com perodos Vale a pena lembrar que a concentra-
de agudizao e remisso. o de potssio na urina que varia de 40meq/l a
A cistite intersticial foi citada pela primeira 140meq/l, potencialmente txica para qualquer
vez por Skene em 1887 e somente 30 anos de- clula do organismo.
pois descrita por Hunner em 1915, permanecen- O urotlio vesical revestido de glicosa-
do at hoje como uma patologia obscura, com minoglicanas (GAG) funes de proteo, incluin-
predominncia entre as mulheres. do a regulao da movimentao de ons transe-
Nos ltimos anos tem se observado uma pitelial.
convergncia de vrios termos de patologias E finalmente, nos ltimos anos, a sndro-
semelhantes todos estes incluindo queixas de me da bexiga dolorosa passou a ser tratada com
polaciria, urgncia miccional, noctria e dor no uma disfuno do assoalho plvico, aumentando
hipogstrio e/ ou perneo, no associadas a qua- assim o papel do fisioterapeuta na construo de
dros de infeco urinria ou outra patologia defi- uma abordagem mais ampla para o tratamento
nida. desta patologia muito pouco conhecida, que por
Inicialmente rotulada como cistite recor- outro lado impacta to negativamente sobre a
rente ou sndrome uretral, nas mulheres, e como qualidade de vida.
prostatite abacteriana nos homens.
Por ser idioptica, o tratamento emp- Diagnstico
rico. Recentemente grandes progressos foram
feitos, destacando-se o uso de cido Hialuronico, O diagnstico da cistite intersticial es-
no apenas na cistite intersticial, mas tambm na sencialmente clnico e de excluso, exames com-
cistite bacteriana recorrente1,2,3,4,5,6,7. plementares podem auxiliar como a urodinmica,
a cistoscopia com bipsia vesical e o teste do po-
Patognese tssio.
O uso do dirio miccional til na avalia-
Acredita-se que mecanismos mltiplos o de frequncia, noctria e na excluso da poli-
colaborem para o surgimento dos sintomas. As ria.
vrias teorias so amplamente citadas em tex- O uso rotineiro de marcadores urinrios
tos tradicionais em ingls, portugus e outras ln- ainda no est estabelecido, porm, estudos so-
guas. So elas: teoria infecciosa, teoria inflamat- bre o fator antiproliferativo, fator de crescimento
ria, teoria mastocitria, teoria da permeabilidade epidrmico ligado a heparina e fator de cresci-
mucosa, teoria da inflamao neurognica, teoria mento epidrmico podem se tornar instrumentos
do agente irritativo, teoria hormonal, teoria auto- diagnsticos no futuro.
imune. Mais recentemente, se adicionou a teoria A urocultura fundamental para descartar
da disfuno urotelial. infeco bacteriana. A citologia urinria pode ser
O urotlio vesical revestido de glicosa- solicitada para excluir presena de neoplasia, na
minoglicanos (GAGs) e glicoprotenas que apre- vigncia de hematria ou fatores de risco.
sentam mltiplas funes de proteo, incluindo O exame fsico deve excluir a presena
antiaderncia de bactrias e cristalides, bem de massas plvicas ou cistocele que justifica-
como a regulao da movimentao de ons riam sintomas vesicais. Devem-se excluir outras
transepitelial. patologias como cistite medicamentosa, bexiga
431
hiperativa, obstruo uretral, vaginites, uretrites Segundo estudos clnicos, o teste positi-
dentre outras que possam provocar sintomas sivo em quase 80% dos pacientes com diagnstico
milares cistite intersticial. clnico de CI e extremamente raro em pacien-
O diagnstico tem sido feito de acordo tes normais (menos de 3%). O Teste do Potssio
com critrios estabelecidos pelo National Insti- tambm pode ser utilizado como preditor de res-
tutes of Health/ National Institute of Arthritis, Dia- posta ao tratamento da Cistite Intersticial.
betes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD)
dos Estados Unidos da Amrica (quadro1). Cistoscopia
Quadro 1: Critrios do NIDDK
Deve ser realizada sob anestesia, pois
Incluso Automtica lcera de Hunner costuma ser dolorosa para esses pacientes. Alm
Idade > 18 anos de ser til para o diagnstico tambm utilizada
para hidrodistenso como uma das opes de tra-
Incluso
Dor repleo vesical, aliviada pela micco

Dor supra-pbica ou plvica tamento. A hidrodistenso realizada com uma
Glomerulaes ps-hidrodistenso coluna de 80cm de H2O de soluo fisiolgica
(cistoscopia) por cerca de 15min. Aps o processo, a bexiga
esvaziada, enchida novamente e reexaminada
Capacidade vesical maior que 350ml procura de glomerulao (hemorragia petequial
Ausncia de urgncia na cistometria (aps difusa da mucosa vesical) que bastante sugesti-
infuso de 100ml a 150ml de soluo vo de cistite intersticial ou lceras de Hunner, que
Excluso
fisiolgica a forma clssica de CI, porm encontrada em

Presena de contraes involuntrias do
menos de 5% dos casos.
detrusor
Durao dos sintomas inferior a nove meses A bipsia vesical indicada apenas se for
Ausncia de noctria necessrio descartar outras patologias, sugeridas
Frequncia miccional menos que oito vezes pela cistoscopia, ou para excluir carcinoma in situ.
ao dia A presena de mastcitos no material da bipsia
no patognomnico, porm sugestiva de cisti-
Clnica te intersticial e sua ausncia no exclui seu diag-
nstico.
Os sintomas caractersticos incluem sin- A cistoscopia pode evidenciar lcera de
tomas irritativos como noctria, frequncia e ur- Hunner (imagem inferior) ou glomerulaes Ima-
gncia miccionais acompanhadas de dor vesical gem superior.
que frequentemente aliviada aps a mico ou
esporadicamente aps uso de analgesia. A dor Urodinmica
pode ser relatada em regio inguinal, suprapbi-
ca, no perneo, vulva ou vagina na mulher, e p- um exame bastante til na investigao
nis, testculos, reto ou escroto no homem. Esses j que uma cistometria normal praticamente afasta
sintomas podem ser exarcebados no perodo a possibilidade de cistite intersticial. O achado ca-
pr-menstrual, ingesto de bebidas ou alimentos racterstico a urgncia sensitiva que normalmen-
cidos, caf, lcool, chocolate e alimentos conte ocorre com pequeno enchimento vesical (antes
dimentados. da infuso de 150ml de soluo fisiolgica). A ca-
pacidade cistomtrica mxima encontra-se reduzi-
Teste do Potssio da em decorrncia da hipersensibilidade vesical.
um teste de fcil realizao e de grande Tratamento

utilidade para o diagnstico da cistite intersticial
e baseia-se na avaliao da permeabilidade do O principal objetivo do tratamento neu-
epitlio vesical ao potssio, que, se presente leva tralizar os fatores etiolgicos. Por ainda no ter
a despolarizao das terminaes nervosas e/ou etiologia definida, o tratamento emprico e indi-
leso muscular causando os sintomas de urgn- vidualizado. O paciente deve estar ciente de que
cia e dor. o objetivo o alvio dos sintomas, que no existe
432
um tratamento curativo especfico e que a doena bons resultados foram confirmados por vrios tra-
tende a tornar-se crnica, com perodos de exa- balhos.
cerbaes e remisses. A nossa experincia advm de um es-
Alguns pacientes obtm melhora com uso tudo prospectivo, randomizado e controlado
de monoterapia e aqueles com doena severa ne- com placebo que incluiu 20 pacientes com
cessitam de terapia multimodal, que pode incluir diagnstico de CI. O protocolo incluiu o es-
mediaes, tratamento comportamental e proce- tudo urodinmico sensibilizado por KCL, que
dimentos cirrgicos. mostrou melhora significativa da capacida-
O tratamento atual baseia-se em trs prin- de cistomtrica, que passou de 200ml para
cpios: controle da disfuno epitelial, controle da 420ml (Grfico 1). Alm disso, houve melhora
Cistite Intersticial: tratamento clinico
Droga Via de administrao Categoria

e dose
Drogas Citoprotetoras
cido hialurnico Instilao vesical Proteoglicanos
Drogas Neurotrpicas
amitriptilina VO, 25mg a 75 mg/ dia anti-depressivos
Toxina Botulinica Injeo parede detrusora
policitrato de potssio VO, 20 a 30 mEq / dia alcalinizantes
hidroxizine VO, 25 a 75 mg / dia anti-histaminicos
pentosanpolisulfato VO, 300 mg / dia proteoglicanos
Tcnicas Citodestrutivas
dimetil-sulfxido 50% Instilao vesical Solventes
BCG Instilao vesical
VO: via oral; IV:instilao vesical

IV: Instilao vesical
hiperatividade neural e bloqueio da degranulao dos sintomas de dor de acordo com question-
mastocitria. rio Pelvic Pain and Urgency/Frequency(PUF-Q),
A doena severa pode necessitar de tera- com conseqente melhora na qualidade de vida
pia multimodal, incluindo mediaes, tratamento aps tratamento com instilaes intravesicais de
comportamental e procedimentos cirrgicos. cido hialurnico semanalmente por oito sema-
nas (Grfico 2).
Controle da Disfuno Epitelial Em outro estudo prospectivo com 20
pacientes portadoras de cistite intersticial, hou-
So representadas pelas drogas cito- ve melhora significativa da dor e reduo da
protetoras, com objetivo de reverter a evolu- frequncia urinria aps receberem instilaes
o da doena e corrigir a fisiopatologia de semanais por um ms e aps mensais por mais
base. Administrados por via intravesical (hepa- dois meses.
rina, sulfato de condroitina e cido hialurni- Estudos experimentais demonstraram que
co), ou por via oral (polissulfato de pentosano o uso de hialuronato de sdio intravesical restau-
sdico-PPS), restabelecem a camada de muco ra a mucosa danificada, protegendo contra micro-
que recobre o urotlio. A via oral, entretanto, organismos e outros agentes na urina.
mostrou-se igual ao placebo, no sendo mais O policitrato de potssio, que um alcali-
recomendada. nizante urinrio, um quelante do potssio urin-
O cido hialurnico (hialuronato de sdio) rio e tem propriedade de alcalinizar a urina, efeito
um GAG empregado por via intravesical cujos que parece ser benfico nesses pacientes poden-
433
Tabela 2. Segundo International Continence Society International consultation on

Incontinence, 2005
Cistite intersticial graus de recomendao dos principais tratamentos
Droga Grau Eficcia Via

Recomendao* %
DMSO B 70 intravesical
Amitriptilina B 42 oral
Ciclosporina C 92 oral
Lidocaina C 65 intravesical
BCG C 60 intravesical
Nifedipina D 90 oral
Ac. hialurnico D 60 intravesical
Toxina botulnica D 50 intravesical
Hidroxizine D 31 oral
Pentosanpolisulfato -C 33 oral
do ser usado isoladamente ou associado a outras melhora na funo de impermeabilidade. So re-

drogas orais ou a terapia intravesical. presentadas pela instilao intravesical de DMSO
(dimetil-sulfxido) que um solvente orgnico
Controle da Hiperatividade Neural com propriedades antiinflamatrias, pela hidro-
distenso vesical com soluo fisiolgica de NaCl
Para reverso da ativao neural podem- 0,9% e pelo uso do bacilo de Calmette-Guerin
se usar antidepressivos como a amitriptilina e os (BCG) intravesical.
inibidores seletivos de recaptao da serotonina Analgsicos opiides de curta durao po-
(ISRS), como a fluoxetina ou a sertralina, quer dem ser necessrios em pacientes com dor crni-
como monoterapia, quer como tratamento adju- ca e intratvel.
vante, e os mdicos devem ser muito claros e as- O uso de anticolinrgicos (oxibutinina e
sertivos ao prescreverem tais drogas, desfazendo tolterodina) com a finalidade de aumentar a capa-
preconceitos que acompanham estas pacientes. cidade vesical, sendo teis quando predominam a
urgncia e a polaciria.
Bloqueio da Degranulao Mastocitria Outra forma de tratamento farmacolgico
via oral, pode ser utilizado como bioflavonides,
O antihistamnico mais utilizado o hidro- gabapentina, fator de crescimento de nervo hu-
xizine que tem como objetivo principal suprimir a mano recombinante (NGF), bloqueadores de ca-
degranulao dos mastcitos em pacientes com nais de clcio, montelukast e cimetidina, porm
histria de alergia. mais estudos necessitam ser feitos para compro-
var seus benefcios.
Outros Tratamentos
Tratamento Fisioterpico
Destacam-se tambm as Tcnicas Cito-
destrutivas com objetivo de destruio do urot- A fisioterapia tem papel importante como
lio e regenerao de toda superfcie vesical com protagonista no tratamento deste tipo de pacien-
434
te, j que tem resultados positivos na melhora Educao para utilizao de padres de
sintomatolgica, alm do fato de ser uma aborda- movimento eficiente;
gem minimamente invasiva com baixa incidncia Facilitao do retorno dos pacientes para
de efeitos colaterais. Mais de 70% dos pacientes a atividade funcional;
com a sndrome da bexiga dolorosa tem disfuno Definio de programa para ser realizado
de assoalho associada por este motivo podendo pela prpria paciente em casa.
ser beneficiadas do uso dos diversos tratamen-
tos, sejam eles, exerccios, massagens, terapia Alteraes na Dieta
manual e terapia comportamental8.
A musculatura do assoalho plvico possui Em 51% a 62% dos casos, os pacientes
um papel importante no suporte tnico das vsce- com CI conseguem identificar comidas ou bebi-
ras plvicas caracterizado por uma prepondern- das que causam a exacerbao dos sintomas.
cia de fibras musculares de contrao lento do tipo Esses alimentos incluem bebidas alcolicas, refri-
I. Adicionalmente, as fibras de contrao rpida gerantes, caf, frutas ctricas, vinagre, bananas,
(tipo II) entremeadas no msculo elevador do nus queijo, maionese, aspartame, cebolas, razes, vi-
permitem contrao muscular ativa periuretral com nho e iogurte.
o aumento da presso intraabdominal. Um aumen- A mudana dos hbitos alimentares tem
to do tnus plvico ocorre durante o enchimento ajudado inmeras pacientes com CI. O objetivo
vesical devido ao reflexo simptico, acompanhado dessa modificao tirar da dieta os irritantes da
pelo bombardeamento pelos aferentes das fibras bexiga (citados acima) e diminuir a acidez da uri-
C no mielinizadas juntamente com o aumento da na, tornando-a mais diluda atravs da ingesto
estimulao eferente somticados msculos do de uma maior quantidade de fluidos. Alm de me-
assoalho plvico durante a distenso vesical. Nos lhorar os sintomas urinrios, essas medidas redu-
pacientes com Sndrome da bexiga dolorosa, o re- zem a constipao, por melhorar o funcionamento
sultado uma disfuno da musculatura do asso- do intestino.
alho plvico com aumento do tnus muscular. Esta
disfuno tambm j recebeu outros nomes como Exerccios para o Assoalho Plvico
coccidiodinia, mialgia de tenso, espasmo do ele-
vador do anus ou sndrome do elevador do anus. O Inicialmente citados por Kegel em 1948
tratamento desta disfuno envolve a terapia fsica (Baracho,2007)8, os exerccios para o assoalho
da pelve interna e externa seguida do biofeedback plvico podem melhorar a sintomatologia em
e eletroestimulao funcional dos msculos do as- mais de 50% dos pacientes com IC/PBS. Este
soalho plvico. tratamento envolve a inibio da urgncia ao uri-
O sucesso deste tipo de terapia j est nar no intuito de estender o intervalo miccional.
bem documentado9. Os objetivos deste tratamen- mais eficiente quando a dor severa associada
to incluem: ao enchimento j tiver sido controlada. No estu-
Erradicao dos fatores msculos es- do de Parson e Koprowski, 199110, um aumen-
quelticos externos que perpetuam a dor plvica to progressivo do intervalo miccional de 15 a 30
(mal-alinhamento postural, assimetria esquel- minutos a cada trs a quatro semanas resultou
tica, biomecnica incorreta, desvios de marcha, numa diminuio da frequncia, noctria e ur-
pontos de disparo e espasmos musculares, infla- gncia em 15 (71%) de 21 pacientes com a do-
maes de tecido conjuntivo); ena.
Reduo da tenso neural anormal (parti- Num outro estudo, Chaiken e colabora-
cularmente do nervo pudendo e citico) dores (1993)11 relataram aumento significativo do
Melhoria da inflamao; intervalo miccional em pacientes com exerccios
Normalizao do tnus plvico; musculares plvicos e relaxamento ouvindo fitas
Erradicao de pontos de disparo (trigger de udio. De 42 pacientes do estudo, 98% tive-
points); ram significativa reduo do nmero de mices
Reeducao de msculos internos e ex- dirias e 71% apresentou melhoria significativa
ternos para serem utilizados no momento ade- da capacidade vesical funcional nos dirios mic-
quado com a fora adequada; cionais aps trs meses de tratamento.
435
Terapia Manual da Pelve Externa de dor no somente na bexiga, mas tambm nas
regies do nus, sacro e cccix. Dos 31 pacien-
O realinhamento do sacro e lio auxilia na tes, 81% tinham espasmos e dor na musculatura
restaurao da tenso normal da musculatura do elevador do nus que naquele momento (1973)
plvica. Num estudo piloto de 16 pacientes com foi cunhado o termo sndrome do espasmo do ele-
sndrome da bexiga dolorosa com disfuno do vador do nus. Estes mesmos autores postularam
assoalho plvico e disfuno sacroilaca, 94% ti- que a hipertonia da musculatura se desenvolvia
veram melhoria significativa dos sintomas irritati- em resposta a impulsos dolorosos de aferentes
vos e da dispareunia, seguido de terapia manual, autonmicos da parede vesical, associada a uma
massagem miofascial e tcnicas de reeducao m postura, sugerindo assim uma etiologia tanto
neuromuscular, juntamente com um esquema de neurolgica como musculoesqueltica15. O espas-
exerccios em casa que incluam alongamento e mo da musculatura por sua vez pode perpetuar a
fortalecimento12. anormalidade vesical atravs da induo da trans-
misso antidrmica mediada pelo sistema nervoso
Massagem intravaginal de THIELE central ao longo dos aferentes vesicais resultando
em inflamao neurognica17,18,19.
A disfuno hipertnica do assoalho pl- A melhoria sintomtica da terapia fsica
vico se refere a condio clnica de hipertonia manual em pacientes com sndrome da bexiga
espstica da musculatura do assoalho plvico dolorosa foi recentemente publicada. Lukban e
comumente associada ao desconforto plvico e colaboradores12 relataram 16 indivduos diagnos-
potencialmente associada a disfunes da fun- ticados com cistite intersticial, disfuno do asso-
o desta musculatura. Tal entidade foi descrita alho plvico e mal-alinhamento sacroilaco que
em publicaes colorretais em 1937 com a des- foram tratados com liberao direta miofascial,
crio por THIELE da coccigodinia como uma mobilizao articular, tcnicas de fortalecimento e
sndrome no apenas caracterizada como uma alongamento muscular e reeducao neuromus-
dor localizada no cccix, mas como uma entida- cular. A avaliao atravs de questionrio espec-
de tambm associada a presena de espasmo fico revelou 94% de melhoria tanto dos sintomas
muscular do elevador do anus e do msculo coc- irritativos como da dispareunia.
cgeo13. A utilidade da terapia manual nos distr-
Como uma boa quantidade de pacientes bios geniturinrios foi recentemente relatada por
com sndrome da bexiga dolorosa que possuem Weiss9 como anteriormente mencionado. Este,
disfuno do assoalho plvico concomitante, o aplicou a abordagem transvaginal ou transretal
sistema msculoesqueltico deve ser considera- em dez pacientes com cistite intersticial e 42 pa-
do como uma co-morbidade14,15. cientes com sndrome da urgncia frequncia.
Os sintomas associados disfuno do Sete dos pacientes com cistite intersticial notaram
assoalho plvico incluem a dor exacerbada com moderada a importante melhoria dos sintomas.
posio sentada por um longo perodo ou ativi- Neste estudo foi utilizado compresso muscular,
dade fsica vigorosa, esvaziamento vesical e retal alongamento e aplicao de calor para facilitar o
disfuncional e dispareunia. A utilidade da mas- relaxamento muscular. Esta foi seguida da trao
sagem transretal direta foi relatada inicialmente transretal ou transvaginal posterior com contra-
por Thiele13, num grupo de pacientes com quei- o isomtrica do puboretal para auxiliary o rela-
xas no geniturinrias de espasmos musculares xamento e alongamento deste msculo. Os trata-
plvicos. Mais recentemente, Weiss12 descreveu mentos foram continuados por uma a duas vezes
os benefcios da terapia manual transvaginal (e por semana por oito a 12 semanas, dependendo
transretal) dos msculos do assoalho plvico em da durao e da severidade dos sintomas, com a
pacientes com sndrome da urgncia frequncia aplicao de injees intramusculares de anest-
ou cistite intersticial. sico para dissolver pontos dolorosos aps seis a
Em 1973, Lilius e colaboradores15 publi- oito semanas de terapia.
caram dados sobre a prevalncia de espasmo Num outro estudo de Holzberg et al.20
do elevador em pacientes com cistite intersticial, apresentado no Simpsio do NIDDK em 2000, o
sendo que muitos destes pacientes se queixavam uso da tcnica de massagem de Thiele (Fig. 1)
436
o8. Segundo Baracho, os resultados relatados

foram, em sua maioria, feitos em pacientes com
sintomas de urgncia, desde que os episdios
sejam associados contrao involuntria da
bexiga e os eletrodos vaginal e anal produziram
taxas de cura de 20% e de melhoria do quadro
de sintomas de 50%-60%.
Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico corresponde ao

tratamento de exceo e deve ser empregado
aps criteriosa avaliao psicolgica, quando
todas as alternativas descritas anteriormente fa-
Figura 1. Tcnica de Massagem de Thiele
lharam. Para pacientes com capacidade vesical
por via vaginal
diminuda, recomendam-se cistoplastia supra-
trigonais de aumento. Entretanto, para pacientes
duas vezes por semana por seis semanas esta- em que a terapia e cirurgias mais conservadoras
bilizou pontos de disparo do elevador do nus, tenham falhado, deve ser considerada a realiza-
obturador interno e piriforme em nove de dez mu- o de cistectomia total com derivao urinria
lheres com cistite intersticial20. ortotpica.
Esta estabilizao permitiu qualificar as A tabela 1 a seguir mostra o grau de reco-
pacientes para reabilitao plvica combinada mendao e eficcia de alternativas de tratamen-
com biofeedback e eletroestimulao funcional. tos para CI. As recomendaes negativas signifi-
cam que no h nenhuma indicao para o uso
Eletroestimulao Funcional e Biofeedback clnico1,2,3,4,5,6,7.
Para pacientes com cistite intersticial/sn- Resumo

drome da bexiga dolorosa, a eletroestimulao
vem criando interesse como uma nova possibili- A Sindrome da Bexiga Dolorosa, assim
dade no tratamento destes pacientes, em espe- como todas as condies clnicas em que no
cial naqueles que completeram a terapia fsica se tem diagnstico etiolgico, consiste em pro-
manual com a massagem de Thiele. O tratamento blema mdico de conduta difcil, seja pela baixa
com a eletroestimulao e biofeedback por seis eficcia dos tratamentos oferecidos, como pelo
semanas associado a um programa de manu- alto impacto na qualidade de vida destas pa-
teno em casa est indicado nestes pacientes. cientes. em condies como esta que o pa-
A eletroestimulao pode ser feita por via vaginal pel das disciplinas no mdicas de tratamento
numa frequncia de 50Hertz. Num estudo de 14 se faz muito importante, pois o uso do conhe-
pacientes que utilizou seis sesses semanais de cimento de outros profissionais pode ser o fa-
biofeedback em pacientes com dor retal intratvel. tor principal que melhorar a qualidade de vida
O tratamento resultou numa melhora significativa nesta situao.
em seis pacientes (43%) aps um seguimento de Dentre as disciplinas supracitadas, a fisio-
15 meses21. terapia tem tido papel fundamental no tratamento
Os efeitos teraputicos da Estimulao da sndrome da bexiga dolorosa e grandes ex-
Eltrica Funcional (FES) contam com a ativao perincias se desenvolvem em pases como Ho-
artificial dos nervos, sendo que a inibio vesi- landa e Inglaterra. No Brasil, vrias profissionais
cal mxima obtida quando a intensidade da disponibilizam este tipo de tratamento, mas ainda
estimulao duas ou trs vezes maior que a dentro da prpria fisioterapia esta alternativa tem
intensidade do patamar inicial. Como estas es- sido menos propagada. Neste capitulo apresen-
timulaes so normalmente dolorosas, o nvel tamos uma viso geral para o fisioterapeuta da
utilizado de 1,5 a 2 vezes o patamar de percep- sndrome da bexiga dolorosa, juntamente com um
437
apanhado geral sobre as tcnicas frequentemen- tambm estimular o profissional de fisioterapia no

te utilizadas como terapia fsica, massagem de sentido de introduzir no seu dia a dia este tipo de
Thiele e eletroestimulao, que em muito auxiliam tratamento para poder incorporar o grupo multi-
o mdico no tratamento e beneficiam as pacien- profissional que trata esta to difcil e interessante
tes portadoras desta afeco. Este trabalho visa doena.
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439
440
Tratamento da Infeco do Trato Urinrio Recorrente
Captulo XLII
Tratamento da Infeco do Trato Urinrio

Recorrente
Miriam Dambrs

Fabio Lorenzetti

Charles Alberto Villacorta de Barros
Graduao em Medicina pela Universidade do Estado do Par. Residncia Mdica pelo Hos-
pital do Servidor Pblico Municipal e pelo Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto.
441
Miriam Dambrs / Paulo C. R. Palma / Fabio Lorenzetti / Charles A. V. Barros
442
Introduo Orientao para atividade sexual

Evitar uso de condoms com espermicidas
A infeco do trato urinrio (ITU) recor- Alterao de hbitos miccionais
rente definida pela ocorrncia de trs ou mais A antibioticoprofilaxia com baixas doses
episdios de sintomas clnicos de infeco con- provavelmente a forma mais efetiva para reduzir
firmados pela urocultura no perodo de um ano1, a recorrncia das infeces, alm de ser seguro
ou dois ou mais episdios em seis meses. Sua para uso por longos perodos, como observado,
prevalncia influenciada pelo sexo numa propor exemplo, em crianas portadoras de refluxo
poro de oito mulheres para cada homem2, sen- vesicuretral3. Possui melhora em 80% dos casos
do associada a E. coli em 60% dos casos. Dentre durante o uso da medicao entre seis meses e
todas as mulheres que desenvolvem ITU, 22% um ano, porm quando retirada, h recidiva da
apresentam a forma recorrente. infeco em 60% nos primeiros quatro meses4.
A identificao dos fatores de risco para Outro ponto negativo o declnio da efeti-
ITU fundamental para o adequado e bem-suce- vidade a longo prazo, assim como o aumento do
dido manejo teraputico dos pacientes. A seguir risco de resistncia (Us, 2008), razes suficientes
seguem os riscos distribudos pelo sexo: para dizer que ainda no h tratamento ideal, e
continuar a procura por novas modalidades tera-
Homens e Mulheres puticas. H vrios guidelines para orientao de
uso de antibiticos. Sugere-se o guidelines 2008
Divertculo uretral, litase, corpo estra- da European Association of Urology.
nho, necrose papilar renal, duplicidade ureteral,
constipao intestinal, atividade sexual, diabetes, Nitrofurantona 50mg/dia
ectopia ureteral, pielonefrite atrfica, rim espon- Trimetropin-sulfametoxazol 40/200mg/dia
joso, resduo ps-miccional, estado mental alte- Cefalexina (durante gestao) 125mg/dia
rado, cateter urinrio, co-morbidades, exposio Cefaclor ( durante gestao) 250mg/dia
recente a antibioticoterapia.
Mulheres menopausadas podem se bene-
Mulheres ficiar da terapia de reposio hormonal como for-
ma de preveno contra ITU. Uma meta-anlise
Prolapsos genitais, deficincia estrog- publicada em 2008 observou que a reposio oral
nica, uso de espermicidas, atrofia intrito genital, no apresentou nenhum grau de proteo quan-
cirurgias ginecolgicas prvias, doenas imunol- do comparado com a antibioticoprofilaxia, entre-
gicas, incontinncia urinria, cistopatias. tanto dois estudos utilizando reposio hormonal
de forma tpica apresentaram efeito protetor para
Homens a infeco urinria, resultados estes condiciona-
dos ao tempo de durao da reposio e o tipo
Hiperplasia benigna da prstata, cirur- de estrognio utilizado. Vale ressaltar que mesmo
gias urolgicas prvias, estenose de uretra. tpica, a reposio hormonal no isenta de efei-
tos colaterais, como spottings, irritao e sangra-
Tratamento mento vaginal, hipersensibilidade mamria entre
outras5.
A primeira linha de tratamento para ITU Com o apelo de tratamento natural, o cran-
recorrente baseia-se na terapia comportamental berry vem sendo utilizado h alguns anos para
com a retirada do fator de risco responsvel pelo preveno e tratamento de ITU, tanto em forma
quadro. Esta terapia pode ser suficiente como de suco como em comprimidos ou drgeas. Es-
monoterapia, porm indissocivel de qualquer tudos comparando-o com placebo demonstraram
outra modalidade de tratamento quando necess- que os derivados do cranberry reduziram signifi-
ria. cantemente os episdios de ITU em mulheres. Os
Orientao para ingesto de lquidos mesmos bons resultados no foram observados
Intervir sobre a constipao intestinal na populao idosa ou naqueles com cateteriza-
Orientao sobre higiene ntima o urinria. Ainda h lacunas quanto a melhor
443
forma de administrao e dose ideal, alm de bar- cistite induzida por lipopolissacardeos de E. coli ?
reiras quanto a aderncia dos pacientes a longo Este estudo conduzido por Lee e colaboradores
prazo6. foi publicado no World Journal of Urology em 2006
Estudos experimentais demonstram que e demonstrou a superioridade do Uro-Vaxom em
Lactobacillus isolados da vagina de mulheres relao ao placebo no efeito antiinflamatrio indu-
adultas apresentaram capacidade inibitria con- zido num modelo experimental de cistite induzida
tra cepas uropatognicas de E. coli7, entretanto por lipopolissacardeos de E. coli15.
estudos heterogneos in vivo , com administra- Os dados obtidos suportam a utilizao do
o via oral ou vaginal de Lactobacillus, apesar Uro-Vaxom na preveno da cistite recorrente na
de promissores, ainda no produziram resultados mulher e tambm em outras situaes clnicas.
com altos nveis de evidncia para o uso rotineiro
desta forma de tratamento8,9. Perguntas & respostas
Como alternativa teraputica para cres-
cente resistncia antimicrobiana, como a obser- 1. O que o Uro-Vaxom?
vada em relao a E.coli10, tem ganhado espao
nas prescries mdicas drogas imunomodulado- Uro-Vaxom um extrato bacteriano purifi-
ras capazes de potencializar a imunidade natural. cado que administrado por via oral.
Como exemplo desta classe, o Uro-Vaxom, um Este extrato composto de substancias
extrato liofinizado de E.coli, tem sido amplamente imunoestimulantes obtidas a partir de 18 cepas
testado11. Seu efeito imunoestimulador prolifera e de E. coli . Estes antgenos so obtidos a partir da
ativa linfcitos T e B, aumentando a Ig A e Ig G cultura de cada cepa separadamente. Cada cepa
(srica e mucosa) especfica para E. coli12. liofilizada, purificada, fracionada e crio desseca-
Um estudo bem desenhado com 454 mu- da. Posteriormente as 18 cepas so misturadas e
lheres, utilizando o Uro-Vaxom preconizou o colocadas em cpsulas para uso oral.
seguinte esquema: uma cpsula ao dia por trs
meses, intervalo de trs meses, e posteriormente, 2. Qual a importncia clnica da cistite
uma cpsula ao dia por dez dias nos trs meses bacteriana?
seguintes. Como resultados, a droga ativa diminuiu
a recorrncia de ITU em 34%, alm de melhorar a A cistite bacteriana aguda uma das in-
intensidade dos sintomas e reduzir de 50% a du- feces mais prevalentes nas mulheres adultas.
rao da infeco, quando comparado ao placebo, Estima-se que sete a oito milhes de mulheres
com boa tolerabilidade e segurana13. so atendidas com quadro de cistite bacteriana
O Uro-Vaxom j se mostrou seguro para aguda, envolvendo custos de diagnstico e trata-
o uso de crianas acima dos trs anos, mulhe- mento superiores a um bilho de dlares america-
res na ps-menopausa e vtimas de trauma ra- nos.
quimedular. O Uro-Vaxom apresenta-se ento
como teraputica efetiva na preveno da ITU de 3. Que percentual destas mulheres experi-
repetio, e alternativa factvel ao esquema de mentam a recorrncia da Cistite bacteriana?
quimioprofilaxia com baixas doses de antibitico.
Um estudo experimental, elegante e bem Uma em cada quatro mulheres com cistite
conduzido, demonstrou de maneira clara que a bacteriana aguda experimentam recorrncia nos
administrao por via oral de Uro-Vaxom, que primeiros seis meses, ou seja, 25%.
um preparado a base de substncias imunoesti-
mulantes derivadas de 18 cepas de Escherichia 4. Qual o papel da Escherichia coli na cistite
coli, produziu um impacto significativo na respos- bacteriana aguda?
ta inflamatria induzida pela instilao intravesical
de lipopolissacardeos de E. coli. A E. coli o agente etiolgico mais preva-
A questo central seria esta: A adminis- lente na cistite bacteriana aguda, sendo respon-
trao por via oral de extrato bacteriano de Es- svel por 85% das bacteririas assintomticas e
cherichia coli, poderia diminuir significativamente cistites bacterianas agudas e tambm por mais de
parmetros objetivos da resposta inflamatria da 60% das cistites recorrentes.
444
5. Existem evidncias clnicas da eficcia do

Uro-Vaxom? 10. Como se induz a cistite bacteriana
experimentalmente?
Sim, muitos estudos comprovaram a efi-
ccia deste extrato purificado de E. coli na pre- Os lipopolissacarideos (LPS) que esto
veno da infeco urinria recorrente tanto em presentes na membrana bacteriana de todas as
adultos como em crianas. bactrias Gram negativas e so compostos de li-
pdeo A uma parte central de polissacardeos e
6. Quais so os mecanismo de ao j um polissacardeo - O que expressa o antgeno
conhecidos do Uro-Vaxom? especfico da bactria. Os LPS so endotoxinas
e induzem respostas inflamatrias. Assim a insti-
O extrato purificado de E. coli estimula lao intravesical de LPS induz um quadro histo-
muitos mecanismos de defesa para obter o efeito patolgico semelhante infeco bacteriana.
imunoestimulante.
Pesquisas demonstraram em estudos in 11. Existe algum mtodo para quantificar a
vitro o aumento de interleucina-2 (IL-2), interleu- resposta inflamatria?
cina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral-(TNF-) e
interferon-(INF-) nos moncitos do sangue perif- Sim, existe o ndice de Inflamao Vesi-
rico. cal, BII, (Bladder inflammatory Index), que con-
Alm disso, estes antgenos foram ca- siste numa graduao histopatolgica que avalia
pazes de aumentar a fagocitose dos macrfa- o grau de edema, infiltrao leucocitria e he-
gos e tambm de ativar os linfcitos Natural morragia16.
Killer.
A resposta imunolgica mediada por anti- A
corpos inespecficos IGA e IgG foi observada no 12. E quais foram os
soro aps a utilizao a longo prazo. resultados histopa
tolgicos?
7. Quem foi o primeiro autor deste trabalho?
Comparado
O investigador principal foi o Dr. Seung-Ju com a histologia nor-
B
Lee, do departamento de Urologia da Universida- mal (Fig.A), a reao
de Catlica de Seul, Coria do Sul . inflamatria, notada-
mente o edema e o in-
8. Como foi desenhado este estudo? filtrado leucocitrio, fo-
ram significativamente
Este estudo avaliou prospectivamente maior no grupo contro-
dois grupos de 15 ratos, um que recebeu extrato le (Fig.B), do que no
C
purificado de E. coli por via oral e outro grupo que que recebeu extrato
foi o controle. de E. coli quando in-
duzido a cistite experi-
Os parmetros analisados foram: mental (Fig.C).
a) Achados histopatolgicos
b) Dosagem de citoquinas
13. E o ndice de inflamao vesical (BII)?
9. Quais foram os objetivos do estudo?
O BII demonstrou claramente a eficcia do
Avaliar se o tratamento com extrato de E. extrato purificado de E. coli na diminuio dos pa-
coli por via oral seria eficaz na reduo objetiva rmetros histolgicos objetivos da inflamao da
da resposta inflamatria da cistite bacteriana in- cistite induzida por lipopolissacardeos de Esche-
duzida experimentalmente. richia coli.
445
os efeitos antiinflamatrios, com-

100 Saline Treated Mice
provando tambm o potencial imu-
Uro-Vaxom Treated Mice
noestimulante do extrato purificado
80 de E. coli .
60
17. Quer dizer ento que Uro-Va-
xom s serve para tratar cistite
40
recorrente causada por E. coli?
20 No, pois como vimos, to-

das as bactrias Gram negativas
0 possuem nas suas membranas li-
Edema Leukocyte Infiltrate Hemorrhage popolissacardeos (LPS), o que faz
com que o aumento dos mecanis-
14. Houve diferena nos parmetros imunol- mos de defesa melhore a imunidade contra outras
gicos? bactrias Gram negativas, causadoras de infec-
o do trato urinrio.
Sim, o histograma abaixo mostra clara-
mente que houve diferena significativa e favor- 18. Se o Uro-Vaxom composto de endo-
vel ao Uro-Vaxom, nas concentraes de IL-6 e toxinas, podemos esperar efeitos colaterais
Interferon. importantes?
No, a administrao de
160 pequenas doses dirias no pro-
140 Saline Treated Mice duz efeitos colaterais importantes
Uro-Vaxom Treated Mice e o que o torna seguro para sua
120
utilizao inclusive em pacientes
100 peditricos.
80
19. Qual a posologia do Uro-
60
Vaxom?
40
20 A posologia inicial consiste

na administrao de uma cpsu-
0
IL-6 IL-10 MCP-1 IFN- TNF- IL-12P70 MP-2 la via oral ao dia por 90 dias. As
cpsulas devem ser ingeridas pela
manh e em jejum.
15. A elevao de citoquinas pro-inflamat-
rias, tais como IL-6 e INF-g, no deveriam 20. Existe necessidade de reforo no
aumentar o padro inflamatrio nos tratamento?
achados histolgicos?
Sim, por se tratar de uma imunoterapia,
Sim, esta discrepncia nos achados histo- recomenda-se que aps o final do tratamento, no
lgicos, sugere que h outros fatores envolvidos terceiro ms, uma dose de reforo deva ser fei-
e que ainda no conhecemos. ta nos primeiros dez dias dos meses sete, oito e
nove, contando do incio do tratamento.
16. Qual a relevncia deste estudo?
Este estudo tem como um dos seus as-

pectos relevantes a metodologia, pois no avaliou
os efeitos antimicrobianos diretamente, mas sim
446
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447
448
Disfunes Miccionais na Infncia
Captulo XLIII
Carlos Arturo Levi DAncona
Professor Titular de Urologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Renata Campos

449
Carlos Arturo Levi DAncona / Renata Campos
450
Introduo Etiologia
Crianas com distrbios miccionais, Diferentes mecanismos etiopatognicos

como polaciria, incontinncia diurna e noturna podem estar relacionados, tais como: fatores or-
e infeces recorrentes no trato urinrio, podem gnicos, fatores genticos, distrbios do sono e
desenvolver bexiga espessada e trabeculada, fatores psicolgicos.
com divertculos e refluxo vesicuretral. A etiologia
pode ser neurognica como mielomeningocele e Avaliao
agenesia do sacro, anatmica como vlvula da
uretra posterior e sndrome trplice e funcional A histria bem detalhada, o exame fsico
como a enurese. cuidadoso e o exame de urina so fundamentais
Limitaremos-nos a discorrer sobre a enu- na avaliao de uma criana enurtica. Na hist-
rese, pois a fisioterapia tem papel importante no ria, importante caracterizar o nmero de epis-
tratamento dessa entidade. dios por semana, diferenciar a enurese primria
da secundria, bem como caracterizar a enurese
Enurese em monossintomtica ou polissintomtica. im-
portante pesquisar antecedentes familiares e o
A enurese, apesar de no causar danos esquema de tratamento proposto previamente.
sade, constitui um quadro clnico bastante de- No exame fsico, deve-se avaliar a regio abdo-
sagradvel por causar graves desajustes sociais minal, os genitais externos, alm da regio lom-
tanto para a criana como para a famlia. O co- bo-sacra e extremidades inferiores para afastar
nhecimento da etiopatogenia dessa enfermidade alteraes neurolgicas.
necessrio, a fim de oferecer um tratamento Em crianas com enurese noturna asso-
adequado, com o objetivo de recuperar a auto- ciada bacteriria, recomenda-se a investigao
estima dessas crianas e reintegr-las socie- com a cistografia miccional, pois a associao
dade. definida como perda involuntria de uri- com o refluxo vesicuretral, nessas condies,
na durante o sono, pelo menos duas vezes por podem ocorrer em 18% dos casos1.
ms, em crianas com mais de cinco anos de A avaliao urodinmica est indicada em
idade, podendo manifestar-se durante o dia ou crianas com enurese polissintomtica ou quan-
noite. do associada infeco urinria. Nesses casos,
A enurese pode ser denominada prim- a avaliao urodinmica demonstrou a presena
ria, quando a incontinncia urinria ocorre desde de contraes no inibidas em 97% dos casos2.
o nascimento, ou secundria, quando a incon- Em crianas com enurese monossintomtica, as
tinncia se manifesta aps a criana ter adqui- contraes involuntrias foram observadas em
rido o controle da mico pelo menos por seis apenas 15%. A avaliao urodinmica deve ser
meses. Quando a enurese noturna e no tem realizada nas crianas com enurese monossinto-
sintomas associados pode ser denominada mo- mtica que no responderam ao tratamento.
nossintomtica, e polissintomtica quando asso- A presena de contraes involuntrias
ciada distrbios miccionais, como urgncia ou pode estar associada ao quadro de enurese, e
urge-incontinncia. pode no haver relao entre causa e efeito para
A prevalncia de enurese varia de 15% a compreenso desse sintoma. Portanto, o trata-
20% em crianas com cinco anos ou mais, dimi- mento com anticolinrgicos nem sempre efi-
nui para 2% a 3% na adolescncia, e mantm-se caz, j que a cura depende da converso dessas
ao redor de 1% no adulto. Nota-se uma estreita contraes em mico voluntria.
associao com o processo de desenvolvimen-
to, pois aos cinco anos de idade, 85% das crian- Tratamento
as j adquiriram o controle miccional completo,
diurno e noturno. Em mdia, 15% ao ano das As crianas com enurese devem ser tra-
crianas enurticas tornam-se continentes. tadas a partir dos cinco anos de idade, mesmo
mais comum em meninos que em meninas, na sabendo que a resoluo espontnea ocorre
proporo de 3:2. aproximadamente em 15% dos enurticos, por
451
ano. O tratamento deve ser individualizado e ins- que as contraes voluntrias dos msculos do
titudo precocemente para minimizar esse distr- assoalho plvico esto reflexamente acompa-
bio to desagradvel. Algumas regras comuns nhadas de um relaxamento do msculo detrusor,
devem ser recomendadas: modificar o hbito portanto inibindo as contraes involuntrias da
urinrio, evitar ingesto hdrica uma hora antes bexiga e suprimindo o desejo da mico, em
de dormir e urinar sempre antes de se deitar. crianas incontinentes6,9.
A utilizao de alarmes em enurticos importante ressaltar que nesses casos,
tem seus adeptos, devido ao baixo custo e no h uma relao direta entre a criana enurtica e
apresentam os efeitos colaterais da terapia me- a constipao intestinal atribuda hiperativida-
dicamentosa. O sucesso pode atingir 70%, mas de do assoalho plvico, o que faz com que esses
30% dos pacientes abandonam o tratamento msculos sejam tensos10.
por ser bastante longo e necessitar de mudana A constipao intestinal est frequente-
drstica no comportamento3. mente associada enurese diurna e pode in-
O tratamento da enurese em crianas terferir diretamente na terapia. Entretanto, a se-
bastante complexo e a opo teraputica deve quncia usual de desenvolvimento do controle
ser individualizada, conforme a aceitao da intestinal e vesical inicialmente no intestino,
criana e dos familiares, com o auxlio de alar- noturno e posteriormente diurno, enquanto o da
mes, tratamento farmacolgico ou tratamento mico diurno e depois noturno6,7.
fisioterapeutico4. Os exerccios para os msculos do asso-
alho plvico so solicitados em duas etapas, a
Tratamento fisioteraputico: Treinamento primeira delas, com o ganho de fora, em dec-
dos msculos do Assoalho Plvico bito dorsal, em duas sries de 20 repeties com
um intervalo de um minuto. As crianas partici-
O treinamento dos msculos do assoalho pam do programa, pois so atradas pelas bolas
plvico juntamente aos msculos acessrios, coloridas. Em decbito dorsal a bola fica posicio-
como os abdominais, os adutores de coxa e os nada entre as pernas, com joelhos flexionados
glteos, foram realizados associadamente ao e os ps abduzidos, sendo orientadas a apertar
trabalho respiratrio, onde a criana deve contar e soltar a bola estaticamente. A segunda etapa,
as repeties dos exerccios em voz alta durante tambm em decbito dorsal, o mesmo exerccio
o esforo, a fim de evitar desgastes com o est- com uso da bola, porm objetivando o ganho
mulo da expirao forada5,6. de resistncia muscular, onde a contrao deve
O ganho de forca e resistncia muscu- ser sustentada, em seis segundos, seguidos do
lar o objetivo principal desse protocolo, pois mesmo tempo de relaxamento, numa srie de
favorece a conscincia, por meio da contrao dez repeties, com os olhos fechados, para que
e do relaxamento destes msculos, levando-a haja isolamento do estmulo visual6,8,20,21,22.
ao conhecimento dos movimentos executados A principal diferena entre essas duas
durante a mico e a competncia do assoalho etapas que na primeira se consegue traba-
plvico. As crianas desenvolvem habilidade de lhar fibras do tipo II, ou de contrao rpida, e
contrao voluntria do esfncter estriado externa segunda, a ateno para as fibras de con-
no a cada ano de vida, sendo solicitado no in- trao lenta, ou do tipo I. Contudo, importante
cio e no final da mico. Sendo ainda, extrema- o fato de se responsabilizar a criana, por meio
mente importante o relaxamento desse esfncter de certa ateno que ela dever ter enquanto
para a efetividade das contraes da bexiga e realiza os exerccios, levando-a a fazer o mxi-
sua coordenao no processo da mico6,7. mo de contrao de seus msculos para que se
Dessa forma, o treinamento dos mscu- obtenha um ganho mximo no relaxamento des-
los do assoalho plvico (MAP) utilizado a fim tes20,21 (Fig. 1).
de se conseguir o fortalecimento dos msculos O treinamento dos msculos acessrios
associados, na musculatura estriada do diafrag- como os abdominais so realizados com a crian-
ma urogenital em mulheres com incontinncia a em posio lateral, joelhos fletidos e com o
urinria por esforo8. Porm, foi empregado em uso da bola estaticamente em duas series de 20
crianas em consequncia de sua eficcia, por- repeties. Essa posio faz com que haja isola-
452
Figura 1. Figura 3.
mento de outros msculos e no ocorra a mano- seis e o trs, conhecidos como pontos-chave de
bra de Valsava, o que seria totalmente inaceit- estimulao. Durante dois minutos a criana brin-
vel tcnica. Os exerccios convencionais para ca com os movimentos, de olhos fechados sem
o abdmen so inapropriados s crianas, pois nenhuma interferncia visual, e com o estmulo
no h reconhecimento da respirao durante o verbal e da propriocepo so ensinados e solici-
esforo19,21 (Fig. 2). tados os pontos ao qual dever executar o movi-
mento da bscula de quadril plvico6,21,22 (Fig. 4).
Figura 2.
Figura 4.
Os msculos glteos so trabalhados
isoladamente, por meio do exerccio de ponte, A orientao dos exerccios aos pais per-
em decbito dorsal, com os joelhos flexiona- mitiu a direta participao ao tratamento para
dos e os ps apoiados, em duas sries de 20 a realizao de duas vezes semanais porm,
repeties, com intervalo de dois minutos de a responsabilidade foi determinada apenas
repouso21,22(Fig. 3). criana. Ao final do perodo de trs meses de
Finalmente, o exerccio do relgio plvico tratamento, com os seus dirios preenchidos
que propicia a conscincia dos movimentos do mais as informaes dos pais foi determinada
quadril e a coordenao, em que a criana realiza a melhora ou no da funcionalidade vesical e a
a retroverso, a anteriorizao e a lateralizao, eficcia do tratamento fisioteraputico. O fisiote-
com auxlio da fisioterapeuta, que associa os n- rapeuta deve no somente ter conhecimento de
meros principais de um relgio, o doze, o nove, o aspectos relacionados com o desenvolvimento
453
da criana, mas ter algumas caractersticas que aceitvel. Dessa maneira, a hidratao da crian-
facilitem seu trabalho, como a criatividade, a pa- a torna-se equilibrada e tranquila, eliminando
cincia, a persistncia, a tranquilidade e o cari- o stress da famlia, que nega lquidos durante a
nho. O envolvimento e a motivao da criana noite por estarem cansados das camas molha-
tambm so muito importantes para o sucesso das de seus filhos. A cooperao dos pais duran-
do tratamento6,11,18,21. te a participao do processo provoca algumas
mudanas no mbito familiar quanto aos hbi-
Mudana Comportamental tos, e coloca a criana frente ao seu problema e
a soluo deste6,18,21.
1. Aconselhamento higinico-diettico
2. Mico Programada
A mudana comportamental extrema-
mente importante no tratamento das disfunes A mico programada para ir ao banhei-
miccionais em crianas12. ro, tendo a criana vontade de urinar ou no, em
Primeiramente, devem ser conhecidos e intervalos de duas horas, leva a um aumento da
avaliados os tipos de lquidos de maior prefern- frequncia, uma vez que, os pais devem auxiliar,
cia da criana. Alguns apresentam em sua cons- porm sempre que necessrio responsabilizar a
tituio a cafena, que pode provocar sintomas criana, por meio do uso de relgio ou de um ce-
de urgncia miccional, como o refrigerante, ch lular, sendo fundamental no processo de adapta-
e o caf. O leite, apesar de no ter essa proprie- o da mudana comportamental6,7,21.
dade, clinicamente observado, que as crian- A postergao do ato miccional referida
as apresentavam urgncia miccional quando pelos pais, como um fator de preguia em seus
ingeriam grandes quantidades noite. A maior filhos, que no procuraram o banheiro, pois sem-
preocupao deve ser com a quantidade em que pre esto muito ocupadas para realizarem suas
os lquidos so ingeridos durante as 24 horas, mices, ento assumem posies de reteno,
muitas crianas enurticas ingerem durante o balanando as pernas, abaixando sobre seus
dia quase nada e a noite grande quantidade21. calcanhares e outras14,21.
Os pais ento so orientados a oferece-
rem lquidos, como a gua e sucos, s crianas, 3. Postura miccional
de preferncia pela manh e a tarde para uma
boa hidratao. Assim, a reeducao emprega- A adaptao postural proporciona um
da por meio de uma explicao sobre os tipos de conforto durante a mico da criana, pois facili-
lquidos e sua possvel contribuio no aumento ta o relaxamento dos msculos do assoalho pl-
do nmero de mices. Assim, emprega-se uma vico. Esse posicionamento consiste em sentar
readaptao no horrio da ingesto do leite, po- no vaso sanitrio adequadamente, sempre com
rm, sempre enfatizando o seu valor nutricional o apoio dos ps em uma superfcie, evitando
como sendo essencial para o desenvolvimento que fiquem livres no ar. Em seguida, abaixar a
da criana, priorizando a ingesto pela manh e pea ntima at os tornozelos, para ento fazer o
tarde, restringindo apenas noite. Juntamente apoio dos cotovelos sobre os joelhos, com incli-
com o ch e o caf que sempre acompanham nao do tronco frente, reforando o estmulo
o leite6,13,21. O refrigerante, somente aps o al- de pacincia na criana, onde dever ainda ser
moo. Apenas o suco e a gua devem ser ofe- estimulada a cantar ou contar enquanto espera
recidos vontade, sem qualquer restrio, pois sua mico6,13,21.
muitas delas no tinham uma ingesto correta
para a idade21. 4. Dirio miccional ldico
A adaptao de garrafas para a ingesto
de lquidos muito importante para as crianas O dirio miccional ldico tem por objetivo
porque motiva o tratamento e controla a ingesto teraputico informar a frequncia das perdas e
diria. A partir da avaliao, deve ser conhecida criar uma responsabilidade na criana. O termo
a quantidade total ingerida diariamente para que ldico devido a apresentao em forma de de-
assim, seja fracionada numa proporo mais senhos como sol e a chuva o que as possibilita
454
de estarem brincando e ao mesmo tempo viven- dade, alopcia e arritmia cardaca. H relatos de
ciando o seu problema atravs do seu preenchi- mortes por superdosagens acidentais, de modo
mento, e assim favorecendo sua participao di- que se deve ter muito cuidado na prescrio
reta no tratamento6,13,21. Diariamente, ela informa dessa droga.
suas perdas diurnas e noturnas, colorindo os de- As drogas anticolinrgicas, como o hidro-
senhos, para que posteriormente seja analisado cloreto de oxibutinina, so utilizadas com a fina-
e comparado pela profissional no perodo de trs lidade de inibir as contraes involuntrias do
meses de acompanhamento. detrusor. A droga tem efeito relaxante e anest-
Enfim, o dirio miccional ldico aumenta sico na parede vesical, aumentando a capacida-
a capacidade vesical a melhorar a conscincia de funcional da bexiga. Apesar do conhecimento
da mico, ajusta a frequncia miccional e con- da ao farmacolgica, a droga no demonstrou
segue transformar as noites molhadas em mais vantagens significativas no tratamento da enure-
secas6,21 (Fig. 5). se noturna, quando comparada com placebo, fi-
Figura 5.
Tratamento farmacolgico cando a indicao restrita aos casos de enurese

polissintomtica15.
A imipramina foi uma droga bastante uti- O acetato de desmopressina (DDAVP), an-
lizada por considerar a enurese noturna como logo da vasopressina (ADH arginina), foi introduzido
uma desordem psicolgica, associada ao distr- aps a descoberta na alterao do ritmo circadiano
bio do sono. um antidepressivo tricclico, com do hormnio antidiurtico em enurticos. Esse me-
ao anticolinrgica no msculo vesical, que au- dicamento tem efeito antidiurtico por aumentar a
menta a capacidade funcional da bexiga. Tam- reabsoro hdrica nos rins e reduzir o volume uri-
bm induz a um sono leve pela madrugada, o nrio. Apresenta menos efeito colateral em relao
que possibilita o despertar mais fcil com a bexi- imipramina, e apesar do sucesso variar de10% a
ga cheia. A dose recomendada de 1mg/kg por 86%, seu uso vem sendo bastante difundido6,17.
dia, podendo-se aumentar para 2,5mg/kg por dia A administrao pode ser por via nasal,
para a obteno da resposta desejada. como forma de spray ou oral. A dose recomendada
Devido ao efeito parassimpaticoltico e de 20ug por dia, evitando-se ultrapassar a dose
alfa estimulante dessa droga, vrios efeitos co- mxima de 40ug por dia. Atualmente so comer-
laterais foram observados, como distrbios gas- cializados o Cloridrato de oxibutinina (0,2mgKg),
trointestinais, mudana na personalidade, ansie- apresenta efeito antiespasmdico agindo direta-
455
mente sobre o msculo liso ao qual promove uma as bastante complexo e a opo teraputica
inibio da ao muscarnica da acetilcolina sobre deve ser individualizada, conforme a aceitao
essa musculatura. A droga aumenta a capacidade da prpria criana e dos familiares. Os dois ti-
vesical, diminui a frequncia das contraes invo- pos de tratamentos: medicamentoso ou fisiote-
luntrias do msculo detrusor e retarda o desejo raputico, devem ser iniciado preferencialmen-
inicial de urinar, nos casos de hiperatividade do de- te, a partir dos cinco anos de idade, mesmo
trusor. Esse medicamento tem sido usado em enu- sabendo que a resoluo espontnea poder
rticos por longo tempo com resultados variveis e ocorrer em aproximadamente 15% delas. Os
em algumas vezes causando frustraes. anticolinrgicos so uma opo no tratamento,
porm podem causar alguns efeitos colaterais
Resumo as crianas. Ao passo que, o tratamento fisio-
teraputico, por meio de treinamento dos ms-
A enurese, apesar de no causar danos culos do assoalho plvico e acessrios, como
sade, constitui um quadro clnico bastante os abdominais, os adutores de coxa e os glte-
desagradvel por causar graves desajustes so- os, associados mudana comportamental de-
ciais tanto para criana como para a famlia. O monstram ser uma alternativa nas disfunes
tratamento das disfunes miccionais em crian- miccionais.
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457
458
Noctria: Diagnstico e Tratamento
Captulo XLIV
Jos Antnio Prezotti
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Esprito Santo

Coordenador do Centro Capixaba de Urologia
Mdico Urologista do Hospital Santa Rita de Cssia - Vitria ES.
459
Jos Antnio Prezotti
460
Definio e Prevalncia Impacto da Noctria na Qualidade de Vida
A Sociedade Internacional de Continncia Um perodo de sono de sete a oito horas

define como noctria o ato de acordar para uri- por noite considerado necessrio para um indi-
nar uma ou mais vezes durante a noite. No deve vduo adulto manter boas condies fsicas, men-
ser considerado noctria o ato de urinar durante a tais e emocionais.
noite, em um indivduo que j esteja acordado por Enquanto um episdio de noctria consi-
qualquer outro motivo, assim como a mico du- derado normal e no desconfortvel para grande
rante o sono deve ser classificada como enurese maioria dos pacientes, dois ou mais episdios j
noturna1. deterioram a qualidade de sono, portanto a quali-
A noctria s recentemente foi reconhe- dade de vida.
cida com entidade clnica, e no somente como Um sono superficial ou fragmentado est
manifestao de outras patologias, ou simples- relacionado a alteraes como cansao diurno,
mente mais um sintoma do trato urinrio inferior. dficit de concentrao e memria, alteraes do
No uma queixa apresentada exclusivamente humor, assim como maior risco para doenas car-
ao urologista. Ginecologistas, geriatras, neurolo- diovasculares, diabetes e depresso5. A reduo
gistas, endocrinologistas, especialistas em sono, da concentrao pode indiretamente levar a aci-
fisioterapeutas e clnicos gerais tambm devem dentes de trnsito e de trabalho, alm de menor
reconhecer, investigar e tratar, possveis causas rendimento profissional.
a ela relacionadas. Vrias condies patolgicas Um estudo com mulheres na pr e ps-
causam noctria, incluindo doenas cardiovas- menopausa, mostrou que cansao diurno foi trs
culares, diabetes mellitus e inspidos, obstruo vezes mais frequente entre aquelas que acor-
do trato urinrio inferior e alteraes primrias do dam trs ou mais vezes noite para urinar, assim
sono. Fatores comportamentais podem tambm como pior condio geral de sade e maior inci-
estar associados como, grande ingesto de lqui- dncia de doenas no ano, quando comparadas
dos antes de dormir, uso de bebidas alcolicas e com aquelas que no apresentam noctria4.
cafena, alm de algumas medicaes com diur- Na populao de idosos, aqueles que
ticos e ltio. acordam duas ou mais vezes para urinar, mos-
Muitos pacientes no valorizam a noct- tram ndice aumentado de quedas e fraturas, com
ria, principalmente aqueles com menos de duas significante efeito sobre morbidade e mortalida-
mices noturnas e frequentemente com vrias de6. Um estudo avaliando quedas noturnas em
outras queixas relacionadas ao trato urinrio in- idosos com noctria mostrou um risco significante
ferior. Mulheres com noctria geralmente a con- maior de quedas, aumentando de 10% para 21%
sideram relacionada idade, mltiplos partos ou com duas ou mais mices noturnas6.
mesmo uma condio prpria da mulher. Os ho-
mens associam-na a problemas prostticos como Etiologia da Noctria:
a hiperplasia benigna da prstata. Desta forma, a
noctria somente referida como problema quan- As causas de noctria podem ser dividi-
do comea a causar grande desconforto ao pa- das em quatro categorias (tabela 1): Poliria diur-
ciente ou a seus cuidadores e familiares. na, poliria noturna, capacidade vesical noturna
A incidncia de noctria aumenta com o reduzida e noctria mista, sendo esta a combina-
envelhecimento, tendo sua maior frequncia aci- o das duas ltimas.
ma dos 65 anos. No h grande diferena na Weiss et al., em um estudo com 194 pa-
prevalncia entre homens e mulheres, no entan- cientes com quadro de noctria, encontraram: 13
to, existe uma tendncia para mulheres jovens pacientes (7%) com poliria noturna exclusiva e
apresentarem esta queixa mais frequente que ho- 111 (57%) com capacidade vesical noturna redu-
mens jovens, enquanto homens idosos tm maior zida, sendo que 70 pacientes (36%) apresenta-
frequncia que mulheres idosas. Quando ava- vam noctria mista. Poliria diurna foi observada
liada noctria 2 episdios / noite, encontramos: em 45 pacientes (23%). Poliria noturna esteve
5%-15% entre 20-50 anos, 20%-30% entre 50-70 presente em 43% dos pacientes, o que confirma
anos e 10%-50% acima dos 70 anos2,3,4. que a etiologia da noctria tem carter multifato-
461
Jos Antnio Prezotti
rial e nem sempre relacionada a uma condio na resulta em menor produo de urina durante
urolgica exclusiva7. o sono, adequando o volume urinrio noturno
capacidade vesical funcional e assim evitando a
Poliria Diurna: noctria. Distrbios no ritmo circadiano da Argini-
na Vasopressina com menor concentrao notur-
Produo aumentada de urina tanto diurno na deste hormnio implicam em maior produo
quanto noturno, ultrapassando o volume de 40ml de urina e noctria.
de urina/kg em 24 horas. Observada nos pacientes
com polidipsia primria, diabetes mellitus devido Capacidade Vesical Noturna Reduzida
diurese osmtica, diabetes inspidos tanto de cau-
sa central (disfuno na produo de hormnio an- Capacidade vesical noturna (CVN) corres-
tidiurtico), como de causa nefrognica (ausncia ponde ao maior volume urinado durante as ho-
de resposta renal ao hormnio antidiurtico). Tra- ras de sono. Quando o volume urinrio noturno
tamento com ltio e tetraciclina, distrbios eletrolti- (VUN) excede a capacidade de armazenamento
cos como hipocalemia e hipercalcemia, podem in- da bexiga, o indivduo tem de acordar para urinar.
duzir a diabetes inspidos nefrognico secundrio Ocorrem devido a fatores irritativos ve-
e consequente aumento da diurese8. sicais, como infeco, cistite intersticial, hiper-
sensibilidade vesical e litase. Cncer de bexiga,
Poliria Noturna: prstata ou uretra podem tambm determinar
reduo da capacidade vesical. Um significante
Produo aumentada de urina exclusiva- fator responsvel por esta causa a hiperativida-
mente noturna. Esta medida deve incluir todo vo- de detrusora de causa neurognica ou idioptica,
lume urinado aps ir dormir, acrescido da primeira apresentando urgncia associada polaciria e
mico aps acordar. noctria com ou sem urge-incontinncia. A hiper-
Vrias definies j foram apresentadas, plasia benigna da prstata como fator de obstru-
como produo noturna de urina maior que 6,4ml/ o infravesical, pode determinar diminuio da
kg, maior que 0,9ml/ minuto ou ainda, maior que capacidade vesical funcional pela presena de re-
um tero do volume total de urina produzida em sduo ps miccional, assim como pela associao
24horas. A Sociedade Internacional de Continncia com a hiperatividade do detrusor1.
classifica como poliria noturna um volume urinrio
noturno (VUN) maior que 20%-30% do volume total Alterao na secreo de Arginina Vaso-
produzido em 24 horas1. Este volume apresenta va- pressina
riaes de indivduo para indivduo, e normalmente Insuficincia cardaca congestiva
aumenta com a idade. Adultos jovens entre 21 e 35 Insuficincia renal
anos excretam durante a noite 14+/-4% do volume Excessiva ingesto de lquido noturna
urinado durante 24horas, enquanto idosos excre- Diurticos de longa ao
tam cerca de 34+/-15% durante a noite1. Apnia do sono
Poliria noturna pode ser devido insufi- Insuficincia venosa
cincia cardaca, heptica e nefrtica, reabsoro Edema
de edema perifrico e grande ingesto noturna de Hipoalbuminemia
lquido. A apnia do sono definida como interrup- Infeco
o sbita da respirao durante o sono leva a Cistite intersticial
hipxia com vasoconstrico pulmonar, determi- Clculo vesical/ ureteral
nando aumento da presso no trio direito, se- Hiperatividade do detrusor
guido de liberao de peptdeo atrial natriurtico, Cncer de bexiga / prstata/ uretra
com aumento da diurese9. Obstruo prosttica/HBP
O hormnio antidiurtico, Arginina Vaso- Diabetes Mellitus
pressina responsvel pela regulao da pro- Diabetes Inspidus
duo de urina, atravs da reabsoro de lquido Polidipsia Primria
nos tbulos renais levando a menor produo de Hipercalcemia
urina concentrada. Sua maior liberao notur- Hipocalemia
462
Diagnstico da Noctria Utilizando como exemplo um indivduo

com volume urinrio noturno (VUN) de 1000ml,
O diagnstico da noctria nem sempre com capacidade vesical mxima (CVM) de 500ml,
fcil. Muitos pacientes mesmo tendo conscincia ndice de noctria 1000/ 500= 2. Se o volume
da noctria acreditam que esta prpria do enve- urinado em 24h foi de 2500ml. O ndice de Poli-
lhecimento e que no h razo para investigao ria Noturna (PNi) 40% (1000 2500) mostrando
e tratamento. Definir se o paciente acorda pelo que h poliria noturna.
desejo de urinar, ou urina por j estar acordado, Neste paciente o Nmero Previsto de Mic-
como consequncia de alteraes do sono, de es Noturnas (NPMN) 1 (Ni-1 = 1). Se este
fundamental importncia. indivduo urina apenas uma vez, seu CVNi zero
Histria clnica, exames fsico e laborato- (NMN NPMN = 1 -1), no entanto se este mesmo
rial, assim como a relao dos medicamentos em indivduo urina quatro vezes a noite seu CVNi 3
uso, permitem o diagnstico de doenas prim- (NMN NPMN = 4 -1) demonstrando uma capa-
rias com diabetes mellitus e inspidos, insuficin- cidade vesical noturna reduzida.
cia cardaca, apnia do sono entre outras.
Uma histria miccional detalhada nos per- Tratamento
mite definir quadros de obstruo infravesical por
hiperplasia benigna da prstata, hiperatividade Uma vez definidas as causas da noctria,
vesical alm de outras doenas do trato urinrio condutas devem ser iniciadas para reduzir a poli-
inferior. ria como, restabelecimento dos nveis de glicemia
Dirio miccional criterioso, com registro da nos pacientes diabtico e tratamento especfico
hora e do volume das mices diurnas e notur- do diabetes inspido central e nefrognico. Con-
nas, incluindo episdios de incontinncia, volume trole da hipocalemia e hipercalcemia. Tratamento
e qualidade de lquido ingerido, fornece informa- da polidipsia primria, sendo muitas vezes neces-
es como: srio acompanhamento psiquitrico. Checar as
Volume Urinrio Noturno (VUN) Volume de urina produzido durante perodo noturno,
acrescido da primeira mico aps acordar.
Capacidade Vesical Mxima (CVM) Maior volume urinado no perodo de 24 horas
Capacidade Vesical Noturna (CVN): Maior volume urinado no perodo noturno
Nmero de Mices Nmero de mices que acordam Noturnas (NMN):
o paciente
Nmero Previsto Mices Ni -1
Noturnas (NPMN)
Da anlise do dirio miccional obtm-se ndices, que juntos podem estabelecer a etiologia da noctria10.
ndice de Noctria (Ni) Ni > 1: Noctria ocorre devido ao VUN exceder a

Ni = Volume Urinrio Noturno (VUN) CVM, indicando que o volume de urina produzido
Capacidade Vesical Mxima (CVM) maior que a capacidade vesical funcional, seja por
poliria noturna ou capacidade vesical reduzida
ndice de Poliria Noturna ( PNi) PNi > 35% : Poliria Noturna.
PNi = Volume Urinrio Noturno (VUN)
Volume Urinrio 24h
ndice de Capacidade Vesical Noturna (CVNi) CVNi > 2: Noctria ocorre sob volume menor
CVNi = Nmero de Mices Noturnas (NMN) CVM, sugerindo capacidade vesical noturna
Nmero Previsto Mices Noturnas (NPMN) reduzida.
NPMN = Ni -1
463
Jos Antnio Prezotti
medicaes em uso, avaliando a possibilidade de idosos tratados com desmopressina oral ou nasal
suspenso ou ajuste das doses. mostrou uma incidncia de 7,6% de hiponatremia,
Nos pacientes com capacidade vesical no- com aumento do risco, proporcional ao aumento
turna reduzida: Tratamento especfico das doenas da idade. No tratamento de pacientes idosos, as
do trato urinrio inferior como infeces, litase e concentraes sricas de sdio devem ser cuida-
tumores das vias urinrias. Tratamento da hiperati- dosamente monitoradas.
vidade vesical seja comportamental ou medicamen- Desmopressina deve ser evitada em pa-
toso, com uso de drogas antimuscarnicas orais, cientes com polidipsia primria, cirrose heptica,
tais como Oxibutinina, Tolterodine, Darifenacina. insuficincia cardaca e renal14.
Nos pacientes com hiperplasia prosttica Iniciar com 10g intranasal ou 0,1mg via
benigna, a noctria foi demonstrada em 73% da- oral antes de dormir. Aumentar dose em 10g ou
queles sem obstruo prosttica, sendo o quarto 0,1mg a cada trs dias, at atingir efeito desejado,
sintomas mais comum, atrs de jato urinrio fino, respeitando dose mxima de 40g ou 0,4mg. Os
intermitncia e urgncia. uma das principais pacientes devem ser avaliados aps o primeiro
queixas que leva a opo pelo tratamento cirrgi- dia de tratamento, devido alteraes eletrolticas
co. A cirurgia prosttica reduz as queixas de noc- e reteno hdrica. Mesmo pacientes assintomti-
tria em 75% destes pacientes, no entanto, 25% cos devem ter os eletrlitos sricos monitorados.
deles apresentam leve ou nenhuma melhora aps Na presena de sintomas como alteraes visu-
cirurgia, uma vez que a noctria no est relacio- ais, cefalia, nuseas, tonturas e vmitos a me-
nada somente obstruo11,12. dicao deve ser descontinuada, at adequada
Naqueles com poliria noturna, o primeiro avaliao laboratorial13.
passo consiste em mudanas comportamentais Os pacientes, seus familiares e cuidado-
como: restrio hdrica noturna, evitar bebidas res devem ser orientados a evitar hidratao no-
alcolicas e cafena, uso de meias elsticas e turna abundante, avaliar presena de edema de
repouso com membros inferiores elevados, utili- membros inferiores e pr-sacral, assim como mo-
zao de diurticos com formulaes e horrios nitorar diariamente o peso corporal com objetivo
especficos. Nos pacientes com apnia do sono, de evitar reteno hdrica induzida pela Desmo-
aps avaliao com polissonografia, utilizao de pressina15.
respirao sob presso positiva (CPAP).
No entanto tais medidas nem sempre se Resumo
mostram efetivas, sendo necessrio associar tra-
tamento medicamentoso como uso do Acetato de A Sociedade Internacional de Continn-
Desmopressina ( DDAVP). cia define como noctria o ato de acordar para
urinar uma ou mais vezes durante a noite.
Acetato de Desmopressina (DDAVP) A incidncia de noctria aumenta com o
envelhecimento e se manifesta de forma seme-
Tem se mostrado efetivo no tratamento do lhante homens e mulheres.
diabetes inspidos e enurese noturna em crianas A noctria deteriora a qualidade de sono e
e adultos. Encontra-se disponvel para uso nasal, a qualidade de vida. Na populao de idosos, aque-
oral ou venoso. les que acordam duas ou mais vezes para urinar,
Anlogo da arginina vasopressina, seu mostram ndice aumentado de quedas e fraturas.
uso resulta em reduo do volume urinrio com As causas de noctria podem ser dividi-
aumento concomitante na osmolalidade da urina das em quatro categorias: Poliria diurna, poli-
e decrscimo da osmolalidade plasmtica. Em ria noturna, capacidade vesical noturna reduzida
pacientes com noctria, aumenta o tempo at a e noctria mista, sendo esta a combinao das
primeira mico, diminui o nmero de mices duas ltimas.
noturnas e o percentual de urina produzida du- Poliria Diurna: Volume urinado em 24h
rante a noite. > 40ml/kg.
Efeitos adversos com uso de desmopres- Poliria Noturna: Volume urinrio notur-
sina incluem cefalia, nuseas, tontura e hipo- no (VUN) > 20%-30% do volume urinrio total em
natremia. Uma reviso sistemtica de indivduos 24h (idade dependente).
464
Capacidade Vesical Noturna Reduzida: meias elsticas e repouso com membros inferio-
Produo de urina dentro dos limites normais, res elevados, utilizao de diurticos. Utilizao
mas o volume urinrio noturno ultrapassa a capa- de respirao sob presso positiva (CPAP) nos
cidade vesical mxima. pacientes com apnia do sono. Associar trata-
Histria clnica, exames fsico e laborato- mento medicamentoso como uso do Acetato de
rial, relao dos medicamentos utilizados pelo pa- Desmopressina (DDAVP) quando as medidas an-
ciente e um dirio miccional criterioso, so funda- teriores no trouxerem resultado.
mentais para o diagnstico diferencial da noctria. Tratamento com Desmopressina (DDAVP):
ndice de Poliria Noturna (PNi) > 35% : 10g intranasal ou 0,1mg via oral antes
Poliria Noturna. de dormir. Aumentar dose em 10g ou 0,1mg a
ndice de Capacidade Vesical Noturna cada trs dias, at atingir efeito desejado, respei-
(CVNi) > 2: Noctria ocorre sob volume menor CVM, tando dose mxima de 40 g ou 0,4mg.
sugerindo capacidade vesical noturna reduzida. Checar eletrlitos sricos um dia aps
Capacidade vesical noturna reduzida: inicio do tratamento para monitorar hiponatremia.
Tratamento especfico das doenas do trato uri- Alteraes visuais, cefalia, nuseas,
nrio inferior como infeces, litase e tumores tonturas e vmitos podem ser manifestaes de
das vias urinrias. Tratamento da hiperatividade hiponatremia.
vesical seja comportamental ou medicamentoso, Monitorar peso dirio e edema de mem-
com uso de drogas antimuscarnicas orais, tais bros inferiores e pr sacral
como Oxibutinina, Tolterodine, Darifenacina. Restrio hdrica noturna durante trata-
Poliria noturna: Restrio hdrica no- mento.
turna, evitar bebidas alcolicas e cafena, uso de
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465
Jos Antnio Prezotti
466
Contribuies da Fisioterapia no Tratamento da Dor Plvica Crnica*
Captulo XLV
Contribuies da Fisioterapia no Tratamento

da Dor Plvica Crnica
Cludio Luiz Martins Lima
Chefe da Unidade de Urodinmica do Hospital de Clnicas de

Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Maria da Graa Lopes Tarrag
Mdica Fisiatra e Acupunturista do Servio de Fisiatria e Reabilitao do

Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Mdica Fisiatra da Associao de Assistncia Criana Defeituosa do
Rio Grande do Sul (AACD RS).
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Cludio Luiz Martins Lima / Maria da Graa Lopes Tarrag
468
Introduo Diagnstico
A dor plvica crnica urolgica inclui Uma completa avaliao urolgica deve
a sndrome da bexiga dolorosa no homem e ser realizada a fim de se fazer a correta classifi-
na mulher e a prostatite crnica/ sndrome da cao e o diagnstico diferencial entre obstruo
dor plvica crnica (sob a sigla inglesa de CP/ prosttica, disfunes miccionais e mesmo cn-
CPPS). cer prosttico.
Prostatite o diagnstico urolgico mais
comum em homens com menos de 50 anos e Fisiopatogenia
o terceiro em homens com mais de 50, nestes
vindo aps a hiperplasia benigna da prstata e Tanto a classificao de Meares e Stamey
o cncer prosttico, constituindo 8% das visitas como a do NIH, reconhecem as prostatites como
em consultrio1. agudas e crnicas. As crnicas se dividindo em
O teste de localizao dos quatro copos bacterianas e no bacterianas. A no bacteriana
de Meares e Stamey2 gerou uma classificao pode ser acompanhada de leuccitos no esper-
das prostatites, orientando seu tratamento prin- ma ou no. Vrias etiologias tm sido evocadas
cipalmente para o da prostatite bacteriana. para explic-las.
Entretanto, muitos casos de prostatite no Fatores endcrinos, imunolgicos, neuro-
bacteriana continuam a desafiar os urologistas e lgicos e psicolgicos so citados na literatura.
muitos pacientes so tratados sem objetividade3. Uma proposta para os sintomas da CP/CPPS
No final do sculo passado e incio deste, que estes seriam devidos ou associados a anor-
novos conceitos e classificao das prostatites malidades da musculatura do assoalho plvico10.
iniciaram uma nova era no tratamento e controle Em um estudo de Zermann11 e colabo-
destas doenas. Em 1995, o National Institute of radores, 88,3% dos pacientes com CP/CPPS
Health introduziu uma classificao das prostati- tinham sensibilidade patolgica dos msculos
tes onde as no bacterianas, acompanhadas de estriados do assoalho plvico ou diminuio /
muitos ou poucos leuccitos na secreo prost- falta de funo desta musculatura11. Parece no
tica ou urina ps-massagem, so chamadas de haver diferena em comportamento muscular
prostatite crnica categoria IIIa e IIIb / sndrome entre os tipos IIIa e IIIb. Dor ou desordens rela-
da dor plvica crnica4. cionadas a reflexos guardies destes msculos
podem causar as disfunes. Quando compara-
Sintomatologia dos com controles, os indivduos com CP/CPPS
apresentaram maior disfuno muscular12,13.
A categoria inflamatria (IIIa) indistin- A participao do sistema nervoso de-
guvel sintomaticamente da no inflamatria fendida por alguns autores11,14,15.
(IIIb) a qual tambm conhecida por prostatodi- A dor plvica manifesta-se como uma
nia. Sintomas urinrios obstrutivos e irritativos, sndrome dolorosa miofascial, cuja tenso mus-
disfuno ertil e outras queixas sexuais podem cular explicaria a disfuno urinria anormal vis-
ocorrer em ambas, porm, no so patognmi- ta nestes casos13,16,17.
cos. A maioria dos estudos mostra que o sintoma As sndromes dolorosas miofasciais so
predominante nos pacientes a dor, localizada bastante conhecidas, afetando o nosso corpo
normalmente no perneo, rea suprapbica, p- de vrias maneiras e associadas a diversas do-
nis, como tambm testculos, virilha e regio enas. Um conceito novo em Urologia que est
lombar5,6,7. sendo associado CP/CPPS o do ponto-ga-
Krieger et al.,4 consideram a CP/CPPS tilho, isto , como um local bem definido, hiper-
crnica aps trs meses de durao. A qualida- sensvel e irritvel associado a um tenso feixe
de de vida seriamente afetada.8 Vrios ques- de msculo ou fscia. Os pontos gatilhos seriam
tionrios foram elaborados para se avaliar a CP/ ativados por infeco, trauma ou emoes e es-
CPPS a fim de ser utilizado em pesquisa ou no tariam nas fscias ou musculatura plvica. O lo-
consultrio, em especial o NIH- CP Symptoms cal mais comum dos pontos-gatilhos em homens
Index (NIH- CPSI)9 com dor plvica a fscia endoplvica, lateral
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prstata. Mecanismos neurolgicos, endcri- O tratamento deve incluir tcnicas de des-

nos, imunomodulatrios e psicolgicos que ex- sensibilizao, normalizao do tnus, melhora
pliquem esse processo esto em investigao18. do trofismo, potncia e alongamento musculares,
Uma causa de CP/CPPS que deve ser correo de disfunes articulares, treino prprio
considerada, embora no muito frequente, o e exteroceptivo; e reeducao postural23,24. Tc-
do nervo pudendo preso o qual origina dor no nicas de neuromodulao, como acupuntura tem
pnis, testculo e perneo. A dor aumenta ao sen- se mostrado promissoras15,22. Chen et al., obte-
tar, mas no no assento sanitrio e pode estar ve melhora estatisticamente significativa em um
associada s disfunes vesicais, retais ou se- estudo piloto com 12 homens com CPPS com a
xuais. Mulheres podem tambm ser afetadas19. utilizao da eletroacupuntura, com seguimento
Para funes geniturinria e sexuais nor- de at 33 semanas. Eletroacupuntura ou as agu-
mais, necessrio um sistema autnomo inte- lhas acopladas eletrodos de corrente fardica
gro e um equilbrio entre as atividades muscu- promovem contraes involuntrias facilitando o
lares lisa e estriada. Fatores de estresse agudo relaxamento aps contrao23.
ou crnico agindo via sistema simptico podem A infiltrao de anestsicos locais ou o
estar envolvidos em um comprometimento desta agulhamento seco dos pontos gatilhos dos ms-
integridade. culos envolvidos so bastante eficazes23,24.
Alguns casos de CP/CPPS melhoram Uma tcnica bastante promissora de-
com terapia comportamental cognitiva e regimes senvolvida por Andrew Fischer para tratar a dor
de relaxamento com biofeedback. crnica metamrica, avalia a dor crnica como
resultante de uma sensibilizao segmentar
Tratamento espinhal reacional um foco irritativo inicial,
criando uma condio caracterizada por hipere-
No h consenso quanto ao melhor trata- atividade, facilitao e hiperexcitabilidade de um
mento para CP/CPPS. Embora considerada no segmento espinhal com estmulos nociceptivos
bacteriana, os antibiticos so muito utilizados constantes ao gnglio sensorial. Sua abordagem
visando uma origem infecciosa no diagnosti- de dessensibilizao deste segmento atravs
cada. Antiinflamatrios no esterides so tam- de infiltrao de anestsicos locais lateralmente
bm empregados visto a presena de leuccitos ao processo espinhoso, atingindo o ramo prim-
dando um cunho inflamatrio sndrome. Alfa rio posterior e aps proceder infiltrao de to-
bloqueador, relaxantes musculares como benzo- dos os pontos gatilhos dos msculos do mitomo
diazepnicos, massagem prosttica e fisioterapia acometido25.
fazem parte das opes teraputicas. Os meios fsicos, como calor profundo e
A literatura cita tambm o tratamento da eletroterapia, ativam o sistema supressor de dor,
CP/CPPS como dor crnica atravs da amitripti- promovem relaxamento muscular, melhora do
lina, nortriptilina e da gabapentina20,21,22. fluxo sanguneo local, das propriedades viscoe-
Faz-se necessria uma criteriosa ava- lsticas dos tecidos, aceleram a reabsoro de
liao fisitrica da musculatura envolvida para substncias algiognicas e edema23.
o correto tratamento, incluindo agonistas, anta- O ultrasom foi utilizado por Lilius e Valto-
gonistas, sinergistas e estabilizadores da cintura nen com melhora dos sintomas em 75% dos 24
plvica. Para que seja eficiente o tratamento da pacientes tratados24. Lin Yeng et al. citam a utili-
sndrome dolorosa miofascial associada impor- zao do ultrassom prvio cinesioterapia para
tante tambm a avaliao das posturas no repou- obter maior relaxamento23.
so e dinmica, apoios plantares, encurtamentos Existem relatos sobre a eficcia da esti-
musculares e dos membros inferiores23,24. mulao galvnica pulstil de alta voltagem em
A dor crnica torna os doentes ansiosos, pacientes com sndrome do levantador do nus,
dependentes e passivos diante do problema; com melhora por mecanismo ainda no elucida-
frequentemente utilizam medicaes anarquica- do, acredita-se que haja inativao dos pontos
mente e no seguem corretamente as orienta- gatilhos pela melhora do fluxo sanguneo local24.
es de reeducao. A perda funcional e o desu- Yeng23 citam tambm o uso de outros tipos de
so tambm so fatores frequentes23. corrente eltrica, como as dinmicas, interfe-
470
renciais e a estimulao eltrica transcutnea tecidos duas vezes por semana por quatro se-
(TENS) como capazes de promover reeducao manas e semanalmente por mais oito semanas.
do tnus muscular e alvio sintomtico23. Os pacientes realizavam diariamente exerccios
Um estudo envolveu 12 pacientes com de relaxamento. Obtiveram melhora estatisti-
CP/CPPS (6 categoria IIIa, 13 categoria IIIb) j camente significativa da dor em 66 pacientes e
submetidos sem sucesso tratamentos com an- de sintomas urinrios em 42. Em outro estudo,
tibiticos, anticolinrgicos, alfa-bloqueadores e a Anderson et al.18, avaliaram a disfuno sexual
resseco transuretral da prstata. Foram ento (dor ejaculatria, reduo da libido, disfunes
submetidos a tratamento com utilizao de bio- ertil e ejaculatria) em 133 pacientes, aplica-
feedback para reeducao do assoalho plvico ram o protocolo descrito anteriormente obtendo
por 12 semanas, 16 pacientes tiveram segui- melhora estatisticamente significativa em 70%
mento de em mdia 5,8 meses, eles obtiveram dos pacientes (NIH-CPSI) e 43% no Pelvic Pain
melhora estatisticamente significativa em todos Symptom Survey27.
os parmetros avaliados. A durabilidade destes Tcnicas de alongamento (mobilizao
efeitos no conhecida, sendo necessrios no- dorsal do cccix para alongar o levantador do
vos estudos para valid-lo26. nus) e relaxamento ps-isomtrico (contrao-
Thiele et al.23 descreveram uma tcnica relaxamento apenas com esforo leve) tambm
de massoterapia para inativao de pontos ga- so citadas por Travell e Simons para alvio de
tilhos nos msculos levantador do nus e cocc- dor24.
geo24,22. Grant et al. obtiveram bons resultados Alguns autores concluram que a terapia
com massagem, calor e diazepam24. Lin Yeng et multimodal a melhor forma de obter bons resul-
al. sugerem a massagem profunda dos mscu- tados no tratamento da CPPS20,28.
los envolvidos obtendo alvio da dor por meca- O tratamento da CP/CPPS permanece
nismo reflexo23. um desafio, pois as recomendaes de trata-
Anderson et al. realizaram um estudo mento correntes esto baseadas em melhoras
com 92 pacientes refratrios terapia tradicio- modestas em poucos ensaios clnicos. So ne-
nal, utilizando compresso manual dos pontos cessrias investigaes de novos mtodos diag-
gatilhos, exerccios de contrao-relaxamento, nsticos e ensaios clnicos bem controlados para
inibio recproca e mobilizao profunda dos obteno de terapia efetiva29.
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472
Disfuno Sexual Feminina
Captulo XLVI
Carlos Teodsio Da Ros
Urologista, Mestre em Farmacologia e Doutor em Clnica Cirrgica, Chefe do

Servio de Urologia do Sistema de Sade Me de Deus, Porto Alegre, RS.
Tlio Meyer Graziottin
Urologista, Mestre e Doutor em Patologia. Prof Adjunto da Universidade Federal de Cincias

Mdicas de Porto Alegre, RS.
Gerson Pereira Lopes
Ginecologista e Sexlogo. Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia (AISM).

Membro do Comit Executivo da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS).
Chefe do Setor de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
473
Carlos Teodsio Da Ros / Tlio Meyer Graziottin / Gerson Pereira Lopes
474
Introduo b. Vaginismo espasmo involunt-

rio recorrente ou persistente da musculatura do
A sexualidade definida como um dos pi- tero externo da vagina, que interfere na penetra-
lares da qualidade de vida dos seres humanos. o vaginal;
A disfuno sexual feminina (DSF), por sua vez, c. Desordem de Dor Sexual no
definida como sendo uma desordem de dese- associada ao Coito dor genital recorrente ou
jo, excitao, orgasmo e/ou dor durante a ativi- persistente induzida por estimulao sexual no
dade sexual. Enquanto a sexualidade feminina relacionada ao coito.
um processo muito complexo, a DSF um pro- Uma subclassificao adicional diferencia
blema multifatorial, que pode acometer de 20% o diagnstico de DSF de acordo com:
a 76% das mulheres1,2. O Estudo da Vida Sexual a) quando comeou: vitalcia e ad-
do Brasileiro mostrou que 51,9% das brasileiras quirida;
esto insatisfeitas com sua vida sexual3. A DSF b) a dinmica dependente do con-
est associada a vrias caractersticas psicode- texto: generalizada e situacional;
mogrficas como idade, educao, sade fsica c) a etiologia: orgnica, psicogni-
e emocional debilitadas e experincias negativas ca, mista ou desconhecida.
de relacionamentos sexuais1. Para muitas mu- Baseado nestes conceitos percebe-se
lheres, as disfunes sexuais so consideradas que importante a sade fsica e emocional para
fisicamente desconcertantes, emocionalmente obteno de uma resposta sexual satisfatria,
estressantes e socialmente excludentes e, por- principalmente na menopausa, onde alguns fato-
tanto, com forte impacto na qualidade de vida e res orgnicos (muscular, metablico, endcrino,
nos relacionamentos interpessoais4. vascular, neurolgico, entre outros) podem com-
Em geral, classificamos estas DSF base- prometer a sade feminina como um todo. A dis-
ados na Classificao Internacional de Doenas funo sexual feminina pode, ento, resultar em
(CID-10)5, no Manual de Descrio das Doenas angstia pessoal significativa e exercer impacto
Psiquitricas da Associao Americana de Psi- ainda maior sobre a qualidade de vida e os re-
quiatria (DSM-IV)6, bem como na Conferncia In- lacionamentos interpessoais. E, dentre as DSF,
ternacional de Consenso sobre Disfunes Sexu- a desordem do desejo sexual hipoativo a mais
ais Femininas (FSD)7: prevalente, acometendo 33% a 45% das mulhe-
1. Desordens de Desejo res entre 18 e 59 anos, especialmente aps a me-
a. Desordem de Desejo Sexual Hi- nopausa2.
poativo ausncia/deficincia persistente ou re-
corrente de fantasias e pensamentos sexuais, e/ Anatomia
ou do desejo/receptividade da atividade sexual;
b. Desordem de Averso Sexual Os rgos sexuais femininos, em compa-
a averso fbica recorrente ou persistente ao rao aos do homem, esto sobejamente localiza-
contato sexual com um parceiro, bem como a ati- dos no interior do corpo humano. Esta diferena
tude de evitar esse contato; anatmica constitui-se num marcador fenotpico
2. Desordem de Excitao Sexual a in- da sexualidade, permitindo a diferenciao entre
capacidade persistente ou recorrente de atingir os sexos e induzindo a orientao psicolgica
ou manter excitao sexual suficiente. Essa de- sexual. Classicamente se estudam os rgos se-
sordem pode ser expressa como a falta de ex- xuais femininos divididos em genitlia externa e
citao subjetiva ou de outras respostas genitais interna8. A genitlia externa representada pelo
(lubrificao/tumescncia) ou somticas; monte pubiano, clitris, meato uretral externo, l-
3. Desordem de Orgasmo dificuldade, bios vaginais maiores, lbios vaginais menores,
persistente ou recorrente, demora ou ausncia de vestbulo, glndula de Bartholin e glndulas periu-
obteno de orgasmo aps excitao e estmulo retrais.
sexual suficientes; A genitlia interna localizada na pelve
4. Desordens Sexuais Dolorosas verdadeira e inclui a vagina, tero, crvice uteri-
a. Dispareunia dor genital recor- na, oviductos, ovrios e estruturas ligamentares
rente ou persistente associada ao intercurso sexual; de suporte.
475
A embriologia comparativa entre o ser Os lbios menores so estruturas quase

masculino e o feminino permite que se trace um sem tecido adiposo. Anteriormente se dobram so-
paralelo na formao dos rgos reprodutores9. bre o clitris, formando seu prepcio. O epitlio
Resumidamente, a presena do fator determi- possui muitas glndulas sebceas e inexistem
nante do sexo no cromossomo Y, desencadeia a glndulas sudorparas ou pelos.
transformao de um embrio indiferenciado se- O hmen uma estrutura fina e vascula-
xualmente para um ser que masculino. A ausn- rizada que fecha parcialmente o intrito vaginal.
cia deste fator funcionante permite que o embrio Carnculas himenais remanescem aps seu rom-
siga seu curso na diferenciao feminina. Mais pimento.
adiante, formando-se o testculo, h a produo O clitris apresenta-se homologamen-
de testosterona (clulas de Leydig) e fatores que te como o pnis, tendo um tamanho de 1,5cm a
inibem as estruturas Mllerianas (clulas de Ser- 2,0cm. uma estrutura ricamente vascularizada
toli), ocasionando assim a involuo dos ductos e inervada, possui tecido ertil e cresce em di-
paramesonfricos (Mller) e desenvolvimento dos menso aos estmulos erectognicos. Formam
ductos mesonfricos (Wolff). No caso feminino, a uma estrutura semelhante aos corpos cavernosos
ausncia de testculo impede esta transformao masculinos, no entanto mais discreta. Apenas a
e se desenvolvem as estruturas paramesonfri- glande visvel externamente, sendo esta reco-
cas e a anatomia da genitlia externa feminina. berta por pele prepucial. Dois corpos cavernosos
se inserem nos ossos anteriores da cintura pl-
Vulva vica. O tecido cavernoso responde semelhante-
mente aos estmulos neuroqumicos facilitadores
A vulva o conjunto de estruturas da ge- da ereo. A ereo do clitris se d por relaxa-
nitlia externa visto no perneo, entre o monte pu- mento do msculo liso cavernoso, sendo o xido
biano e o orifcio anal. A vulva composta pelo ntrico um importante neurotransmissor. Os inibi-
monte pubiano, lbios maiores, menores, hmen, dores da fosfodiesterase 5 (PDE 5) agem na ere-
clitris, vestbulo, glndulas secretrias (Skene- o clitoriana da mesma forma que no pnis. O
periuretral e Bartholin-vulvovaginal) e meato ure- clitris fonte importante de estmulos perifricos
tral externo, e tem como limites laterais os sulcos ergenos pela sua rica inervao sensitiva.
genitocrurais. O epitlio vulvar queratinizado e No vestbulo abre-se a vagina, a uretra
mais pigmentado medida que se distancia do e as glndulas de Bartholin. A atrofia do epitlio,
vestbulo. Este epitlio, como o vaginal, sofre in- como na menopausa, pode fazer com o epitlio
tensa ao do ciclo hormonal feminino e tem gran- uretral se sobressaia, ocasionando a carncula
de representatividade sensorial ttil. A secreo
vaginal, lubrificante e protetiva, produzida pelas
glndulas locais, e estas respondem aos horm-
nios predominantes nas diferentes fases do ciclo
menstrual. A falta de trofismo deste epitlio pode
levar as disfunes sexuais femininas (desordens
sexuais dolorosas).
Os lbios maiores so dobras de tecidos
cutneo, adiposo e fascial que recobrem o vestbu-
lo vaginal. Estes so homlogos ao escroto no ho-
mem. Os lbios se unem nas frculas. A pele possui
fneros, mas que se rarefazem na transio com
os lbios menores, pele ali que glabra. Glndulas
sudorparas e sebceas abundam nesta regio. A
regio sofre intensa ao dos hormnios femininos
e no climatrio h uma atrofia do epitlio. Defeitos
estticos podem ser responsveis por queixas das
pacientes, defeitos ocasionados por cicatrizes das Figura 1. Genitlia externa (Adaptado de OConnell et
episiotomias ou lassido dos tecidos locais. al., 200811
476
uretral. A everso do epitlio uretral pode ocasio- tero

nar dor e sangramento s relaes sexuais.
Lateralmente no vestbulo vaginal h a O tero uma estrutura formada predomi-
presena de duas estruturas alongadas, possuin- nantemente por msculo liso, com alta capacida-
do tecido ertil, chamadas de bulbos vestibulares. de para o aumento de volume sob influncia das
Elas se encontram abaixo dos msculos bulbo- alteraes hormonais da gravidez, podendo au-
cavernoso. Este tecido responde aos estmulos mentar 10x-20x para abrigar e nutrir o concepto.
sexuais, engurgitando-se (Fig. 1). Alm disso, seu epitlio sofre as modificaes do
ciclo menstrual. O tero composto de um cor-
Vagina po e de um colo uterino. O colo est projetado
no interior da vagina e fonte de sensaes que,
A vagina um tubo fibromuscular, recober- juntamente com o clitris, esto ligadas s fases
to por epitlio estratificado no-queratinizado, que de excitao e orgasmo feminino. O colo uterino
se estende do vestbulo vaginal at o colo uterino. (crvice uterina) constitudo predominantemen-
O dimetro da vagina varivel, devendo possibi- te por tecido fibroso com menor quantidade de
litar, sob efeitos hormonais, a passagem do feto no msculo liso em relao ao corpo uterino. O ca-
perodo expulsivo do parto. A vagina no tem uma nal cervical conecta a vagina ao corpo uterino, e
cavidade, mas um espao virtual devido ao conta- modificaes do colo uterino antecedem o parto.
to de suas paredes. Ao corte transversal, v-se o H rica inervao sensorial e parassimptica no
formato de uma letra H. A vagina est sustentada canal endocervical. O colo fixo parede plvica
pelas estruturas fascioligamentares que a conec- por uma densa estrutura ligamentar, sendo o liga-
tam a parede plvica, principalmente pela fscia mento cardinal o mais importante. Alteraes na
endoplvica e seus espessamentos. A poro infe- musculatura e ligamentos plvicos so causa de
rior da vagina intimamente ligada aos diafragmas prolapsos dos rgos e estruturas genitais, oca-
urogenital e plvico, enquanto a mais superior aos sionando problemas na continncia urinria, fecal
ligamentos cardinais e paramtrios. e disfunes sexuais. O corpo uterino repousa
Na seco longitudinal da pelve femini- sobre a bexiga em 75% dos casos. No restante, o
na, a vagina projeta-se de anterior para posterior, tero retrovertido pode ser causa de dispareunia.
formando um ngulo prximo a 90 graus com o O tero vascularizado pelas artrias uterinas,
tero. O colo uterino projeta-se para o interior da que ao nvel do ligamento cardinal, emitem ramos
vagina. Ao redor do colo formam-se recessos, superiores e inferiores, anastomosando-se com
chamados de frnices. No frnice posterior h ramos das artrias ovarianas e pudenda interna,
uma pequena distncia entre o fundo de saco pe- respectivamente. Ao lado da crvice uterina tran-
ritoneal posterior e a vagina, um ponto de risco sitam os ureteres11.
para a perfurao vaginal. O comprimento vagi-
nal no repouso de 6cm a 9cm anteriormente e Desordens de Desejo Sexual
de 8cm a 12cm posteriormente. Histologicamente
podemos identificar o epitlio estratificado no- 1. Desejo sexual hipoativo a deficincia
queratinizado sem glndulas, a lmina prpria, a persistente ou recorrente (ou ausncia) de pen-
camada muscular e a adventcia. Na lmina pr- samentos/ fantasias sexuais, e/ou do desejo, ou
pria h uma rica rede de vasos e linfticos. A vas- da receptividade atividade sexual7,12. O desejo
cularizao arterial dada por ramos das artrias sexual desencadeado pelos andrognios, e
uterinas. H uma rica rede arterial que desce pela aumentado por pensamentos erticos e afeti-
vagina, recebendo ramos das artrias retais e ve- vos13. Mesmo que este desejo esteja ativado,
sicais inferior. As artrias mais distais se anasto- pode ocorrer oposio, e at supresso, pelo es-
mosam com ramos das artrias pudenda interna. tado de humor momentneo, como no caso do
A drenagem venosa complexa e acompanha a perodo pr-menstrual. A menopausa pode afetar
vascularizao arterial. A inervao se d por ra- profundamente o desejo sexual, pois alguns fa-
mos do sistema nervoso autnomo (plexo hipo- tores biolgicos, como o caso da reproduo,
gstrico e nervos esplncnicos) e sensitivo (nervo sofrem profundas alteraes. Ento o objetivo da
pudendo interno). atividade sexual passa a ser apenas o de busca
477
de prazer14. Desejo sexual diminudo ou ausente deste problema atinja aproximadamente 20% das
pode ser devido a problemas orgnicos (defici- mulheres, em geral, porm o nmero pode chegar
ncia de testosterona, doenas sistmicas, uso aos 50% em mulheres ps-menopusicas1,2. Me-
de antidepressivos e outros medicamentos, etc.) diante a excitao sexual bem sucedida, a maio-
ou psicolgicos sociais e culturais. Alguns es- ria das mulheres produz quantidades maiores de
tudos fazem uma correlao entre baixo desejo transudato vaginal, que ocorre por vasodilatao
e o tempo de relacionamento com o parceiro ou consequente a liberao do neurotransmissor de-
mesmo de satisfao sexual. Monotonia conjugal nominado peptdeo intestinal vasoativo (VIP)17.
e habituao podem se constituir como uma cau- Existe ainda a secreo cervical e das glndulas
sa frequente em relacionamentos duradouros. A de Bartholin. Os estrognios so considerados
grande maioria das mulheres perde o interesse poderosos fatores de permisso para a ao
sexual por problemas psicossocioculturais e no do VIP. A reduo na lubrificao vaginal uma
por deficincia hormonal14,15. das queixas mais comuns das mulheres ps-me-
2. Averso sexual a averso fbica per- nopusicas18. Aps a menopausa, estudos fisio-
sistente ou recorrente, e a fuga, do contato sexual lgicos indicam a ocorrncia de: aumento do pH
com o parceiro. As fantasias e pensamentos er- vaginal de 3,5 - 4,5 para 5,0 - 5,4, por causa da
ticos ressaltam a importncia da atividade mental produo reduzida de glicognio e do metabolis-
dedicada a antecipar, sonhar ou mesmo fantasiar mo ao cido ltico e reduo mdia de 50% das
encontros sexuais. Nas mulheres, esse compor- secrees vaginais. Dentre os transtornos de ex-
tamento mais tpico dos primeiros meses/anos citabilidade temos que considerar tambm o grau
de um relacionamento. Porm, em relacionamen- de desejo sexual da mulher e se seu parceiro a
tos estveis e duradouros entre casais, muitas estimula adequadamente. Os aspectos psicosso-
mulheres informam que a motivao principal ao ciais funcionam de maneira indireta na diminuio
sexo a necessidade de intimidade que pode en- da lubrificao, como por exemplo, a queda do
to desencadear a resposta sexual, aumentando desejo sexual com consequente alterao da fase
a disposio para ser receptiva iniciativa do par- de excitao.
ceiro16. A receptividade, por sua vez, trata da dis-
posio feminina relao sexual. Essa atitude, Desordens Orgsticas
entretanto, pode ser biologicamente frustrada, en-
tre outras causas, pela exacerbao ps-meno- A desordem orgstica a dificuldade, de-
pausa do ressecamento vaginal que pode causar mora ou ausncia, persistente ou recorrente, de
desconforto at o aparecimento da dispareunia, obteno de orgasmo aps excitao e estimu-
levando a perda da libido. Esta reao induz uma lao sexual suficientes. Tal situao pode estar
atitude de evitar ativamente os contatos sexuais, presente em at 25% de mulheres durante seus
com o objetivo de no vivenciar alguma sensao anos de fertilidade19. O orgasmo um reflexo sen-
desagradvel de aflio. srio-motor que pode ser desencadeado por v-
rios estmulos diferentes, fsicos e mentais e nem
Desordens da Excitao Sexual mesmo exige estimulao genital direta. Reflexos
medulares curtos podem desencadear a resposta
A desordem de excitao sexual a inca- muscular, caracterizada pela contrao involunt-
pacidade persistente ou recorrente de se chegar ria (entre trs a oito vezes, em sequncias ni-
e/ou manter excitao sexual suficiente, levando cas ou repetitivas) do msculo elevador do nus.
a falta de excitao genital (lubrificao/ tumefa- Como o prazer e a sensibilidade vaginais so
o) ou de outras respostas somticas7. Essa defi- fisicamente dependentes tambm do tnus dos
nio indica que, nas mulheres, a percepo sub- msculos perivaginais, a reduo desta muscula-
jetiva da excitao inadequada pode ser a queixa tura pode danificar seletivamente o componente
principal. Ao mesmo tempo, e diferentemente dos de relao sexual da experincia orgstica.
homens cujo foco est mais direcionado reao A disfuno do orgasmo raramente se
genital que leva ereo peniana, as mulheres apresenta como sendo orgnica. Com relao
podem sofrer com a falta de excitao central e aos aspectos psicossociais, devem-se avaliar as
perifrica genital. Acredita-se que a prevalncia crenas irracionais que fazem parte do conheci-
478
mento que envolve o orgasmo e da necessida- o externo da vagina, que interfere na penetrao
de de se obt-lo, que influenciariam a mulher na vaginal e causa angstia pessoal. O vaginismo
manuteno da principal causa da anorgasmia, ao contrrio da dispareunia quase puramente
que a busca compulsiva do mesmo. Outro fator de fundo psicossocial, a no ser quando decorre,
importante o entendimento da relao entre a secundariamente, de uma dispareunia orgnica
paciente e seu parceiro ou se existiu algum fator no tratada. Os fatores psicossociais esto ge-
significativo (hostilidade fsica, infidelidade, etc.) ralmente ligados a uma educao sexual castra-
dentro dessa relao que contribuiu para o surgi- dora, punitiva e/ou religiosa e vivncias sexuais
mento do bloqueio do orgasmo19. traumticas.
c) Desordens sexuais dolorosas no as-
Desordens Sexuais Dolorosas sociadas relao sexual envolvem a dor genital
recorrente ou persistente induzida por estimula-
a) Dispareunia a dor genital recorrente o sexual no executada pelo coito. A dispareu-
ou persistente associada relao sexual. Sabe- nia um termo abrangente, que indica as situa-
mos que depois de alguns anos aps a menopau- es nas quais a relao sexual caracterizada
sa, em algumas mulheres que no esto em tera- pela dor, de diferentes etiologias. O vaginismo
pia hormonal (TH), pode surgir atrofia de pele e de focaliza o componente muscular da desordem,
mucosas do aparelho genital, devido deficincia normalmente desencadeado psicogenicamente
estrognica. A vagina perde sua elasticidade, sua pelo medo da penetrao, com etiologia cons-
flora normal, sua acidez e torna-se seca. A con- ciente ou inconsciente. Aproximadamente 15%
sequncia destas alteraes o aparecimento da das mulheres sexualmente ativas e at 33% das
vagina atrfica e a dispareunia. Este fenmeno ps-menopusicas apresentam diferentes graus
mais evidente nas mulheres que passam por lon- de dispareunia7,19. A receptividade vaginal, que
go perodo de inatividade sexual. A dispareunia um pr-requisito para o intercurso vaginal, pode
(coito doloroso) por deficincia de estrognio na ser modulada por fatores psicossexuais, mentais
mulher em menopausa pode lev-la a experin- e interpessoais.
cias de coitos dolorosos que acabam repercutin-
do sobre o seu desejo sexual. Devemos levar em Diagnstico
considerao tambm, a possibilidade da atrofia
vaginal e seu ressecamento dificultarem o coito A DSF pode no ser a patologia principal
e, assim, induzirem a disfuno ertil no parcei- e sim um sintoma de outros problemas mais sig-
ro. A dispareunia o distrbio sexual que mais nificativos que envolvem a mulher, seu parceiro
possui causa orgnica (60%)20. Os estrognios ou mesmo a relao como um todo. Muitas vezes
participam ativamente da manuteno e funcio- a queixa pode ser dificuldade de orgasmo (ou de
namento da genitlia feminina, participando da lu- desejo, ou de excitabilidade), porm a histria cli-
brificao, manuteno da espessura da parede nica revela um quadro de depresso ou outra pa-
vaginal, mantm o fluxo sanguneo local, regulam tologia psiquitrica, sendo a disfuno sexual um
o metabolismo do tecido conjuntivo e a sntese sintoma dessas. Outras vezes o problema est no
do xido ntrico. Embora se saiba que a testos- relacionamento e o conflito conjugal a situao
terona participa da resposta sexual feminina, seu que deve ser abordada. Nesse caso a disfuno
verdadeiro papel na fisiologia normal permanece apenas sintoma de um relacionamento extrema-
controverso. Alguns estudos demonstraram que mente desgastado ou que nunca existiu com qua-
os tecidos vaginais possuem receptores de an- lidade. No raro tambm, percebermos que a
drognios. E ocorre relaxamento da musculatura DSF est acobertando uma disfuno masculina,
lisa vaginal, facilitado pela ao de andrognios e como na queixa de anorgasmia ao coito, onde o
inibido por estrognios. Essas observaes tam- homem tem disfuno ertil ou ejaculao preco-
bm so apoiadas pelo aumento na sntese do ce.
xido ntrico (NO) e na atividade da NO sintetase, O principal ponto na avaliao da paciente
em resposta a estes andrognios21. a histria sexual, clnica e psicossocial, asso-
b) O vaginismo o espasmo involuntrio ciada ao exame fsico e laboratorial. Uma histria
recorrente ou persistente da musculatura do ter- sexual detalhada e abrangente dever incluir a
479
avaliao passada e presente da libido, excita- tncia de modificao do estilo de vida so os

o e capacidade de obter orgasmo, bem como primeiros passos a serem tomados, no s pela
o grau de satisfao geral, histria de trauma ou paciente, mas tambm por seu parceiro. As mu-
abuso sexual e relacionamentos passados. Na lheres climatricas devem comunicar aos seus
histria clnica, importante a identificao de parceiros sobre suas necessidades e problemas
doenas crnicas, medicaes utilizadas, estilo sexuais, bem como serem instrudas sobre as
de vida (sedentarismo, obesidade, tabagismo, mudanas fisiolgicas e anatmicas que ocor-
alcoolismo, etc.), cirurgias prvias e uso de dro- rem com o avanar da idade. A educao da
gas recreacionais. O exame fsico um exame paciente e do parceiro um componente crtico
ginecolgico de rotina, que tenta identificar qual- na conduta teraputica da disfuno sexual fe-
quer anormalidade anatmica que possa estar minina. Quando os problemas forem de origem
causando algum desconforto durante a ativida- emocional, podemos tentar resolv-los atravs
de sexual. E a avaliao laboratorial deve incluir do estmulo ao dilogo e da proposio do sexo
hemograma, perfil lipdico, TSH, LH, FSH, estra- descompromissado com o coito. A terapia sexual
diol, testosterona, prolactina, SHBG e DHEA-S. da paciente (do casal) tambm eficaz para tra-
Outros testes diagnsticos, como o ecodoppler, tar as reaes psicolgicas ao tratamento mdi-
temperatura vaginal, sensao vibratria ou arte- co ou cirrgico23.
riografia pudenda, so exames excepcionais, no As alteraes da libido podem ser devidas
realizados rotineiramente, e que podem colaborar a problemas emocionais ou por aumento dos n-
apenas em casos especficos22. veis sanguneos de prolactina. O tratamento da
Quando a libido diminui, na menopausa, hiperprolactinemia em mulheres com disfuno
a causa pode estar relacionada a alteraes hor- sexual pode consistir na simples suspenso dos
monais. A disfuno sexual em mulheres, neste medicamentos que levam a este quadro, como
perodo da vida, identificada em at 62% des- o caso de estrognios. Quando indicada, a abla-
sa populao, mais precisamente perda de libido o cirrgica de um tumor hipofisrio produtor de
e dificuldades de excitao, que podem interagir prolactina extremamente eficaz. Ou ainda, o
com fatores biolgicos, contribuindo assim para uso de cabergolina ou bromocriptina pode rever-
piorar o impulso sexual e a resposta sexual. En- ter os sintomas24.
tretanto, somente a metade das mulheres ps- O orgasmo comprometido principalmen-
menopausa informa a manuteno ou mesmo um te por utilizao de antidepressivos, notadamen-
aumento (9%) no desejo sexual e nos sonhos er- te o grupo dos inibidores seletivos da recaptao
ticos2. de serotonina. Bupropiona (150mg/dia a 300 mg/
importante avaliar o trofismo das estru- dia), trazodona (50mg/dia a 100mg/dia), ioimbina
turas do assoalho plvico: a resposta negativa dos (10,8mg duas horas antes da relao sexual) e
genitais seja por excitao insatisfatria devida testosterona (oral: metil-testosterona manipula-
distrofia vulvovaginal, dispareunia e/ou vulvodinia, da 1,25mg/dia a 2,5mg/dia ou undecanoato de
ou dificuldade de chegar ao orgasmo como resul- testosterona 40mg/dia) so algumas alternativas
tado de involuo do clitris e/ou de um assoalho utilizadas para este fim. Ainda existem poucos es-
plvico hipotnico, podem causar ou contribuir tudos sobre drogas pr-sexuais, que facilitariam a
mais ainda para a perda do impulso sexual. resposta sexual23.
Avaliao de fatores de relacionamento: a A reposio estrognica seja sistmica ou
qualidade do relacionamento do casal, a atitude local, o tratamento para a atrofia urogenital. A
e os problemas do parceiro, em primeiro lugar a reposio estrognica propicia um retorno do tro-
disfuno ertil, ejaculao precoce ou diminui- fismo da mucosa vaginal e uretral, levando ao re-
o de libido, podem ainda modular a intensidade aparecimento do glicognio das clulas vaginais,
e a direo do desejo sexual da mulher16. diminuio do pH vaginal e consequentemente
um predomnio da flora de lactobacilos, que impe-
Tratamento da Disfuno Sexual Feminina de a colonizao de bactrias patognicas, prin-
cipalmente dos gram negativos responsveis pe-
O esclarecimento da resposta sexual fe- las cistites e uretrites. importante ressaltar que
minina, o entendimento da fisiologia e a impor- mesmo o estrognio local em forma de creme
480
absorvido sistemicamente (no caso dos estrog- pessoais, e focalizando uma definio preliminar
nios conjugados), e assim todas as pacientes que da etiologia em potencial (orgnica, psicognica,
ainda possuam tero devem fazer o controle do mista ou desconhecida). Durante o exame diag-
crescimento endometrial25. Uma excelente opo nstico minucioso, o mdico dever avaliar o pa-
na ps-menopausa, sem correr o risco de viriliza- pel potencial dos fatores hormonais, identificarem
o, a tibolona (oral, 2,5mg/dia). Porm, o ni- as disfunes e os fatores genitais anatmicos,
co produto que possui apenas ao local sobre incluindo resultados insatisfatrios de cirurgias
a mucosa, no levando a efeitos sistmicos, o que possam levar a uma resposta fsica desapon-
promestriene, que pode ser usado mesmo quan- tadora e inquirir sobre conflitos de relacionamento
do existam contraindicaes absolutas para o uso e/ou enganos conjugais e problemas especficos
de estrognios26. Outra opo o estriol que tm do parceiro, principalmente disfuno ertil. Ape-
pouco efeito endometrial23,25. Os estrognios re- sar de importantes descobertas no campo da fun-
foram e melhoram a sensao genital, alm de o sexual masculina, da elevada prevalncia de
manterem o fluxo sangneo e a lubrificao va- disfuno sexual em mulheres e do aumento da
ginal e ainda prevenirem a atrofia da mucosa. A demanda por tratamento, a pesquisa no campo
reposio de andrognios em mulheres ps-me- da funo e disfuno sexual feminina ainda est
nopusicas aumenta a libido, excitao, orgasmo bem atrasada. O importante a avaliao mdica
e satisfao sexual como um todo27. e psicolgica, a educao da paciente e do par-
A DSF uma desordem multifatorial cada ceiro, a modificao das causas reversveis e a
vez mais manifestada durante as consultas gine- farmacoterapia individualizada. Deve-se lembrar
colgicas, especialmente durante e aps a me- que o uso de medicaes tem de seguir rigoroso
nopausa. Com uma histria clnica apropriada, o critrio cientfico e nenhuma droga tem o poder de
mdico dever ser capaz de diagnosticar o proble- fazer com que a pessoa se interesse pelo sexo ou
ma principal e as desordens que o acompanham, fazer o parceiro interessante e interessado, quan-
dedicando ateno igual a ambos os fatores bio- do existem problemas intra ou interpessoais im-
lgicos e psicodinmicos, bem como aos inter- portantes23.
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482
Tratamento da Ejaculao Precoce
Captulo XLVII
Carmita H. N. Abdo
Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e
Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Joo Afif-Abdo
Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela

Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Chefe do Servio de Urologia do Hospital Santa Cruz, So Paulo.
483
Carmita H. N. Abdo / Joo Afif-Abdo
484
Introduo desse distrbio ejaculatrio4. Entretanto, a partir

de 2004, esse panorama mudou, passando a in-
Desde sua primeira descrio na literatura dstria a apoiar estudos e publicaes sobre EP,
mdica em 1887, a ejaculao precoce (EP) re- buscando definir que tipo de tratamento pode ser
cebeu diversas e contraditrias etiologias, abor- considerado timo, em termos de maior eficcia,
dagens e tratamentos1. Na primeira metade do menos efeitos adversos e menor interferncia na
sculo XX, a EP foi considerada no mais do que espontaneidade sexual5,6.
uma anomalia peculiar, um distrbio psicolgico.
Com as primeiras publicaes da Psicanlise, a Definio e Classificao
EP passou a ser vista como um sintoma de neuro-
se, cujo tratamento se faria por meio da resoluo Existe diferena entre a EP (sndrome)
de conflitos inconscientes. e a falta de controle da ejaculao (queixa), en-
Esta teoria foi mais tarde questionada por tendendo-se esta como uma variao normal do
Schapiro (1943), um psiquiatra alemo, o qual desempenho ejaculatrio7-9. No distinguir essas
postulou que a EP seria um distrbio psicossom- duas situaes pode gerar equvocos quanto
tico, para o que contribuiriam fatores biolgicos prevalncia dessa disfuno na populao mas-
e psicolgicos. Credita-se a ele a identificao culina.
dos dois tipos de EP, hoje conhecidos como pri- A EP pode ser definida de duas diferentes
mrio (ao longo da vida) e secundrio (adquirido). formas, ou seja, por critrios objetivos ou subje-
Schapiro tambm props o tratamento da EP por tivos. Objetivamente, o tempo para ejaculao e
anestsicos de aplicao local, visando retardar o nmero de incurses penianas so as medidas
a ejaculao. Entretanto, a classificao diagns- mais utilizadas. Subjetivamente, a definio de
tica e o componente biolgico argumentados por EP se baseia na ejaculao antes que o homem
ele foram ignorados nessa poca. e/ou sua parceria o desejem, bem como na sen-
O tratamento psicanaltico prevaleceu nos sao de controle falho sobre a ejaculao, alm
anos 1940 e 1950, mas pouca literatura existe a de desconforto (sofrimento), insatisfao e difi-
esse respeito. culdades interpessoais do homem com sua (seu)
Nos anos 1970, Masters e Johnson de- parceira (o)10.
fenderam que a EP resultava de comportamento O efeito da EP sobre o indivduo e o seu
aprendido e que a terapia comportamental, deno- relacionamento significativo e recentemente
minada tcnica de squeeze, poderia curar a maio- tem sido estudado com mais profundidade. Me-
ria dos casos2. O tratamento por eles preconiza- nor autoconfiana sexual, dificuldade em estabe-
do era uma modificao da tcnica de stop-start, lecer vnculos e desconforto por no satisfazer
descrita pela primeira vez em 1956 por Semans, sua (seu) parceira (o), devido precocidade da
um urologista ingls. No entanto, h poucos estu- ejaculao so alguns dos temas que tm mere-
dos baseados em evidncia, demonstrando a efi- cido investigao11. Parceiras de homens com EP,
ccia desse tratamento no retardo da ejaculao3. comparadas quelas de homens sem EP, referem
Na metade dos anos 1990, o advento dos menor satisfao sexual, maiores nveis de difi-
inibidores seletivos da recaptao da serotonina culdades interpessoais e desconforto12. Homens
(ISRS) causou uma revoluo no entendimento e com EP declaram preocupao com o controle
tratamento da ejaculao precoce1. Sua eficcia ejaculatrio e a ansiedade durante o intercurso,
em retardar a ejaculao, somada ao aumento enquanto aqueles sem EP focam excitao e sa-
de interesse em investigao sobre o comporta- tisfao sexuais13.
mento sexual, inaugurou a viso neurobiolgica, Os elementos acima referidos se refletem
bem como o tratamento medicamentoso dessa nas definies propostas para essa condio. O
disfuno. Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos
Durante a dcada de 1990 e o incio dos Mentais, 4 edio, texto revisado (DSM-IV-TR)
anos 2000, a eficcia do tratamento farmacolgi- define EP como a ejaculao que ocorre com es-
co da EP foi pesquisada, independentemente do tmulo sexual mnimo antes, durante ou logo aps
apoio da indstria farmacutica, no interessada a penetrao, de forma persistente ou recorrente,
no registro oficial dos ISRS para o tratamento e antes do que o indivduo o deseje. Essa condi-
485
o tambm deve causar desconforto significativo 1. EP ao longo da vida: quando a ejacu-

e dificuldade no relacionamento e no pode ser lao ocorre muito rpida em todas ou quase to-
devida a efeitos de alguma substncia14. O guia das as relaes; com (quase) todas (os) as (os)
da Associao Urolgica Americana para o manejo parceiras (os); desde o primeiro relacionamento;
farmacolgico da EP a define como a ejaculao na maioria dos casos (90%) entre 30-60 segun-
que ocorre mais cedo que o desejado, antes ou dos ou entre 1-2 minutos (10%) aps a penetra-
logo aps a penetrao, causando desconforto a o; permanece rpida ao longo da vida (70%)
um ou a ambos os parceiros15. Para a Classifica- ou se agrava com a idade (30%); a capacida-
o Internacional de Doenas (CID-10), ejacula- de de retardar a ejaculao est diminuda ou
o precoce a inabilidade de controle suficiente ausente. Alguns homens ejaculam antes at da
da ejaculao para que ambos os parceiros apro- penetrao.
veitem a interao e a inabilidade para retardar a 2. EP adquirida: ejaculao rpida que co-
ejaculao, de modo a aproveitar suficientemente mea a ocorrer em determinado ponto da vida,
o relacionamento, bem como a ocorrncia de eja- em homem que habitualmente tinha comporta-
culao antes ou imediatamente depois do incio mento sexual sem queixas; pode iniciar-se de for-
do intercurso (tempo limite: antes ou durante os 15 ma sbita ou gradual; a capacidade de retardar
segundos iniciais) e ejaculao que ocorre na au- a ejaculao encontra-se diminuda ou ausente;
sncia de ereo suficiente para o intercurso16. pode decorrer de disfuno ertil, prostatite, dis-
Portanto, a CID-10 utiliza os critrios de funo tireoidiana e conflitos psicolgicos ou de
controle e de curto tempo para a ejaculao, as- relacionamento.
sim como quantifica o tempo de ejaculao para 3. Variao natural: essa forma no pa-
um mnimo de 15 segundos aps a penetrao. tolgica de ejaculao constitui uma categoria
Utilizando 15 segundos como ponto de corte, a de variabilidade natural do tempo para ejacular,
CID-10 prov uma definio objetiva de ejacula- o qual depende do nvel de estmulo, do estado
o precoce17. de relaxamento e de vrias outras circunstncias.
Em linhas gerais, no h EP se o homem Deve-se baixa tolerncia do homem excitao
consegue controlar sua ejaculao. Ou seja, se sexual ou a uma predisposio de assim reagir a
ele pode retard-la at quando decida ejacular. conflitos. Apesar de no ser patolgica, a precoci-
Por outro lado, se um homem no tem maior con- dade da ejaculao, nesses casos, situacional
trole sobre sua ejaculao, mas ejacula muito e recorrente, uma variao do desempenho se-
tempo aps a penetrao, no apresenta ejacu- xual. Caracteriza-se por ejaculaes rpidas de
lao precoce18. periodicidade irregular, com capacidade menor ou
Tanto o DSM-IV-TR quanto a CID-10 defi- ausente para retardar a ejaculao. Ou seja, as
nem EP com base no curto tempo at a ejacula- experincias de menor habilidade para retardar
o, aps a penetrao. No sentido de identificar a ejaculao se alternam com as ejaculaes de
a durao dessa fase pr-ejaculatria no homem tempo normal, neste homem.
portador de EP, foram desenvolvidos vrios es- 4. Disfuno ejaculatria tipo EP: carac-
tudos19,20. Concluiu-se que o tempo de latncia terizada por sensao subjetiva de ejaculao
ejaculatria intravaginal (Intravaginal Ejaculatory rpida; preocupao com ejacular precocemente
Latency Time IELT) menor do que um minuto ou com falta de controle sobre a ejaculao; IELT
indica latncia inferior da populao geral17. dentro de padres normais ou at maior (ejacula-
Como j referido na Introduo deste captu- o com 5-25 minutos); a capacidade de retardar
lo, a EP foi descrita por Schapiro como uma entida- a ejaculao est diminuda; a preocupao no
de clnica ou uma sndrome, com dois tipos distintos se associa a outro distrbio mental; a queixa se
(ao longo da vida e adquirido). Recentemente tem relaciona a problemas de ordem psicolgica ou
sido proposta a existncia de duas outras sndro- relacional.
mes de EP: variao natural e disfuno ejacu-
latria tipo EP (respectivamente em ingls: natural Etiologia
variable PE e premature-like ejaculatory dysfunc-
tion)7-9. Nessa nova proposta, as quatro sndromes Apesar de vasta literatura ter inicialmente
de EP seriam assim caracterizadas: sugerido uma variedade de etiologias de ordem
486
psicognica, firmam-se as evidncias de deter- expresso variada de desempenho sexual e con-

minantes orgnicos para a variao da latncia sequncia de fatores psicolgicos.
ejaculatria e, consequentemente, para a ejacu-
lao precoce. De fato, vrios estudos sugerem Fisiopatologia da Ejaculao Precoce
que a latncia ejaculatria se distribui ao longo
de uma curva, assim como o fazem outras carac- A ejaculao ocorre durante a fase do
tersticas humanas19,21,22. Fatores orgnicos aven- orgasmo do ciclo de resposta sexual masculino,
tados como componentes dessa determinao o qual tambm inclui desejo, excitao e resolu-
biolgica incluem: hipersensibilidade dos recep- o2,23. composta por dois estgios: emisso
tores de serotonina, hormnios sexuais, variao e expulso. Durante a emisso, o colo vesical
na excitabilidade sexual ou reflexo ejaculatrio hi- se fecha e o lquido seminal depositado na
persensvel, doena associada (prostatite), alm uretra posterior. Frequentemente, homens ex-
da perspectiva evolucionria, segundo a qual a perimentam esse estgio como um ponto de
cpula rpida seria uma estratgia reprodutiva de inevitabilidade ejaculatria. Ou seja, nesse mo-
nvel superior22. mento j muito tarde para se tentar retardar a
No atual patamar de conhecimento, pode- ejaculao, visto que a expulso segue-se au-
se dizer que a EP tem causas multidimensionais tomaticamente.
que refletem predisposio biolgica a uma la- A fisiologia da ejaculao um processo
tncia ejaculatria rpida, associada a questes complexo constitudo por expulso (com ejeo
psicossociais22. Ou seja, a ecloso da EP pode do smen), relaxamento do esfncter externo e
exacerbar questes que contriburam para o seu contrao coordenada do assoalho plvico. Sen-
aparecimento, criando assim um crculo vicioso. saes premonitrias (SP), as quais correspon-
A Tabela 1 relaciona o continuum entre as dem s alteraes corporais causadas pela ex-
quatro sndromes de EP, sendo aquela ao longo citao sexual (ou seja, a elevao testicular, a
da vida mais neurobiologicamente determinada, miotonia, a respirao acelerada e a frequncia
enquanto a disfuno ejaculatria tipo EP seria a cardaca aumentada), precedem e sucedem o es-
mais psicolgica. tgio da emisso.
Tabela 1. As quatro sndromes de EP (adaptada de Waldinger, 200817)
Caractersticas Ao longo da vida Adquirida Variao natural Tipo EP
IELT Muito curto Curto Normal Normal/longo

Etiologia Neurobiolgica/ Mdica/psicolgica Variao normal Psicolgica
gentica
Tratamento Medicao Medicao + Restaurar a Psicoterapia
psicoterapia confiana
Prevalncia Baixa Baixa Alta Alta
Waldinger17 sugere que haja um conti- O reflexo ejaculatrio normal ainda no

nuum de EP, desde o tipo primordialmente neuro- est completamente caracterizado. Desempe-
biolgico at o essencialmente psicolgico. Para nham papel central nesse reflexo os neurnios
esse autor, EP ao longo da vida altamente neu- serotoninrgicos e dopaminrgicos. Outros neu-
robiolgica e possivelmente tem determinao rnios tm influncia secundria24.
gentica, ainda que algumas vezes possa ser psi- A via fenomenolgica final para homens
cologicamente determinada. Por outro lado, EP com EP a falta de capacidade ou habilidade
adquirida pode ter uma causa mdica (prostatite, para identificar as sensaes premonitrias e/ou
disfuno da tireide) ou psicolgica (conflitos re- manejar adequadamente a resposta do corpo a
lacionais). A variao natural e a disfuno eja- essas sensaes e, progressivamente, escalar
culatria tipo precoce so, respectivamente, uma nveis crescentes de excitao sexual25.
487
Portanto, homens com EP so incapazes sos32. Vrios sistemas neurotransmissores distri-

de identificar e/ou no conseguem responder a budos pelas regies supraespinal e espinal tm
esses sinais de alarme precoce, no sentido de sido implicados nesse processo, com neurnios
retardarem o processo ejaculatrio, consciente- serotoninrgicos e dopaminrgicos exercendo
mente. Retardar conscientemente esse processo funes essenciais33 e outros neurotransmissores
requer identificao das SP e resposta cognitivo- (acetilcolina, adrenalina, neuropeptdeos, ocitoci-
comportamental a elas, antes que a emisso se na, cido gama-aminobutrico e xido ntrico) atu-
inicie. ando secundariamente34. Apesar dessa hiptese
Os homens portadores de EP necessita- j estar bem documentada, a real influncia das
riam aprender a diminuir a excitao fsica e/ou diferentes substncias sobre o reflexo ejaculat-
psquica em resposta s SP, a nvel abaixo do rio difcil de se estabelecer. A variao da ativi-
limiar de emisso, o que controlaria, de fato, o dade ejaculatria depende do local no SNC onde
processo ejaculatrio25. Os especialistas tambm o neurotransmissor age e da variedade de subti-
deveriam conhecer essa sequncia, para orientar pos de receptores supostamente envolvidos.
seus pacientes com EP, o que contribuiria para o Na neurofisiologia da ejaculao, funo
tratamento a longo prazo. mediadora-chave parece ser exercida pelo neuro-
transmissor 5-HT (serotonina)34,35. Auto-recepto-
Neurofisiologia da Ejaculao Precoce res somatodendrticos 5-HT (incluindo receptores
5-HT1A, presentes no mesencfalo e no ncleo
O processo de ejaculao envolve emisso da rafe medular), auto-receptores pr-sinpticos
e expulso do smen, coordenadas por inervao (5-HT1B e 5-HT1D), receptores de sinalizao (5-
aferente e eferente26. O gatilho da ejaculao inclui HT2C) e transportadores da recaptao de 5-HT
estmulo ttil do pnis e diversos estmulos supra- mediam diferentes efeitos sobre a ativao celu-
espinais. O controle desse processo est relacio- lar e a sinalizao 5-HT32. Em geral, a ativao
nado inervao especfica espinal, supra-espinal dos auto-receptores 5-HT1A diminui a liberao de
e perifrica27. Os centros de controle ejaculatrio 5-HT pelos neurnios pr-sinpticos, desencade-
da medula espinal respondem s influncias pe- ando um mecanismo de feedback negativo para
rifricas, aferentes e supra-espinais e coordenam a transmisso 5-HT. Baixo sinal de converso de
as informaes simptica, parassimptica e som- receptores 5-HT1A e 5-HT2C essencial para o
tica para as estruturas pelviperineais participantes controle da ejaculao em nvel central.48 A ativa-
da emisso e da expulso. o dos receptores 5-HT2C e 5-HT1B prolonga a la-
Controles inibitrio e excitatrio so exer- tncia ejaculatria, enquanto a ativao dos auto-
cidos em nvel supra-espinal, estando determina- receptores pr-sinpticos 5-HT1A, os quais inibem
das estruturas cerebrais especialmente relaciona- a liberao de 5-HT, abrevia essa latncia36.
das ejaculao, sendo elas ativadas durante a Supe-se que a EP esteja associada
atividade sexual28. Estas estruturas incluem regi- presena de menores nveis sinpticos de 5-HT
es do ncleo pstero-medial da estria terminal, em regies do SNC que modulam a ejaculao,
o ncleo amigdalide pstero-medial, o ncleo possivelmente devido a variaes na sensibilida-
pr-ptico pstero-dorsal e a parte parvocelular de do receptor 5-HT1. Portanto, a base fisiolgi-
do tlamo subparafascicular29. O ncleo paragi- ca da EP pode envolver um desequilbrio entre
gantocelular contm alta concentrao de neur- 5-HT1A (resposta hipersensvel) e a atividade do
nios serotoninrgicos e exerce importante funo receptor 5-HT2C ou 5-HT1B (resposta hipossens-
no controle da ejaculao30. H evidncias de que vel)36. Tal hiptese requer mais pesquisas.
o ncleo periaquedutal cinza regule o reflexo de O que se sabe at o momento a respei-
expulso31. Estruturas do mesencfalo tambm to da neuroqumica da ejaculao, indica que o
regulam a ejaculao, entretanto mais pesquisas incremento do 5-HT central seja uma estratgia
so necessrias para que se tenha compreenso importante para retardar a ejaculao37.
detalhada deste mecanismo. Segundo Waldinger17, a hiptese de dis-
O controle do reflexo ejaculatrio ao nvel trbio na neurotransmisso da serotonina e/ou na
da medula requer influncias neuroqumicas co- funo receptora da serotonina se aplica EP ao
ordenadas, atuando em diferentes nveis nervo- longo da vida e parcialmente EP adquirida, visto
488
que persistente e curto perodo para a ejaculao penetrao at ejacular (a partir da penetrao,
sintoma indicador de tratar-se de uma disfuno em quanto tempo voc ejacula)?. Essas ques-
neurobiolgica. Desta feita, a hiptese da seroto- tes devem ser seguidas de um interrogatrio
nina explica uma pequena porcentagem (2%-5%) mais abrangente, incluindo a explorao de fato-
das queixas de ejaculao precoce. A fisiopato- res psicossociais e orgnicos subjacentes e pre-
logia da EP adquirida est relacionada a altera- sena de dificuldades que possam interferir no
es na funo neuronal perifrica, enquanto a sucesso do tratamento. Nessa investigao do
fisiopatologia da disfuno ejaculatria tipo pre- estado sexual, tanto a causa imediata como a his-
coce parece associar-se a alteraes nos proces- tria da disfuno so identificadas, alm de suas
sos cognitivos e inconscientes e no a alteraes caractersticas41.
biolgicas, uma vez que o tempo de ejaculao Deve ser avaliado se o paciente capaz
normal. de identificar a SP e responder a ela, o que define
essencialmente um ponto de escolha ou capa-
Prevalncia cidade de voluntariamente retardar a ejaculao.
Se o homem puder identificar a SP, ele pode fazer
Estudos epidemiolgicos apresentam a sua escolha para responder a essas sensaes
prevalncia da EP variando entre 20% e 30%38. de tal forma que sua ejaculao seja retardada?
No havendo distino entre EP como queixa ou Quais estratgias ele deve adotar ou o que pen-
como sndrome, pode-se concluir que a disfun- sar fazer para tentar/cumprir essa tarefa? De
o ejaculao precoce est superdiagnosticada fato, muitos homens tentaro de forma ineficaz
e que a prevalncia da queixa desta ordem, na retardar a ejaculao, distraindo sua ateno com
populao masculina. pensamentos neutros e no sexuais54. Deve-se
Nesse sentido, a queixa de falta de contro- avaliar se a capacidade de identificar a SP varia
le da ejaculao e o desconforto com essa situa- em diferentes experincias sexuais, com diferen-
o ocorrem a 25,8% da populao masculina no tes parceiras(os) e formas de estimulao. Tam-
Brasil39. bm deve ser investigado se o paciente j tentou
Futuras investigaes epidemiolgicas tratamentos prvios para EP e quais os resulta-
devero distinguir a queixa de EP entre homens dos obtidos.
portadores de variao natural da ejaculao e
disfuno ejaculatria tipo precoce17. Tratamento
Diagnstico A distino entre as quatro formas de EP

traz consequncias para o tratamento. EP ao lon-
Em ensaios clnicos para investigao e go da vida responde a medicamentos que retar-
tratamento da EP, o IELT utilizado como medida dam a ejaculao. Neste caso, deve ser investi-
de diagnstico e/ou de eficcia19. A avaliao da gado se psicoterapia sempre um complemento
EP na prtica clnica, entretanto, difere daquela benfico. Entretanto, tempo para conversar com
empregada nas pesquisas. Devido EP ter ain- o paciente, informando-o a respeito do seu qua-
da uma definio subjetiva e mtodos padroniza- dro e conferindo o seu bem-estar, faz diferena na
dos de medida e interpretao do IELT no terem evoluo. EP adquirida necessita de tratamento
sido bem estabelecidos at agora, os mdicos medicamentoso para a patologia mdica de base
no costumam usar o IELT para diagnstico, e ou psicoterapia para a causa psicolgica da dis-
sim sua prpria impresso clnica, bem como o funo ejaculatria ou ambos, com ou sem me-
desconforto e a preocupao manifestados pelo dicamento (tipo ISRS) ou anestsico tpico para
paciente40. retardar a ejaculao. Homens com variao na-
Uma vez que esse paciente apresente tural de EP, caso solicitem tratamento, devem ser
queixa acerca de sua funo ejaculatria, im- informados de que esporadicamente pode ocorrer
perativo fazer sua anamnese sexual, focada no ejaculao mais rpida que o habitual, sem que
entendimento completo dessa disfuno. So isso represente disfuno. Psicoeducao ser
questes fundamentais: O que voc chama de suficiente para que esses homens recuperem a
ejaculao?; Quanto tempo voc leva desde a confiana. Aqueles com disfuno ejaculatria
489
tipo EP se beneficiaro com orientao, psicote- bidades presentes. A mudana de um ISRS para
rapia e/ou terapia de casal17. outro pode ocasionar superdosagem, o que exige
O tratamento atual da EP baseia-se mais perodo de washout apropriado para a meia-vida
na opinio de especialistas do que em evidn- do ISRS inicialmente administrado51.
cias12,36. Outra limitao ao uso dos ISRS corres-
O IELT tem sido o indicador mais objetivo ponde sndrome de abstinncia pela reduo
da intensidade do quadro e da resposta terapu- ou descontinuao da dose, especialmente no
tica da EP, em estudos clnicos43. Alguns desses caso da paroxetina: nusea, vmito, cefalia, le-
estudos incluem cronmetros, operados pelo pa- targia, tontura, agitao, insnia so os sintomas
ciente e/ou sua parceira, enquanto outros valori- mais comuns, os quais se iniciam um a trs dias
zam a latncia baseada na resposta do paciente aps a descontinuao e duram cerca de uma se-
e/ou parceira. No entanto, essa medida isolada mana52.
insuficiente, pois no acessa o controle sobre a Segundo Waldinger17, dose diria de ISRS
ejaculao nem o desconforto, os quais tambm efetiva no retardo da ejaculao, entretanto au-
se mostraram parmetros importantes na evolu- menta a exposio medicao, elevando as
o da ejaculao precoce11,44. possibilidades de efeitos adversos.
A Tabela 2 sumariza os resultados de es-
Medicamentos e Agentes Tpicos tudos clnicos randomizados controlados, referen-
tes ao tratamento da EP com ISRS.
Clomipramina um antidepressivo triccli- Dapoxetina um ISRS com perfil farmaco-
co que inibe a recaptao da noradrenalina e da cintico peculiar que permite atingir rapidamente
serotonina45. Doses contnuas dessa droga pro- alta concentrao e rpida eliminao, aps ad-
longam o IELT46. O tratamento sob demanda, com ministrao oral, o que contribui para o tratamen-
doses adequadas caso a caso, administradas 12 to da EP, sob demanda37,54.
a 24 horas antes do intercurso, tambm aumenta As mudanas no perfil ejaculatrio propor-
a latncia47. Por meio do tratamento dirio com cionadas pela dapoxetina (30mg e 60mg, respec-
clomipramina, os pacientes referem melhora no tivamente) so apresentadas na Tabela 2. Nu-
relacionamento, satisfao pessoal e habilidade sea o principal efeito adverso, podendo ocorrer
das parceiras para atingir o orgasmo48. Os efeitos outros de menor expresso (cefalia, tontura,
indesejveis (sonolncia, boca seca, constipao diarria e insnia).
e nusea) costumam ser mais severos do que Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE-
com ISRS46. 5) vm sendo utilizados isoladamente ou em
Baseado na funo do neurotransmissor combinao com ISRS para tratar ejaculao
5-HT sobre o controle ejaculatrio e seu possvel precoce55. Resultados em homens com EP, sem
envolvimento na patognese da EP, alm do evi- DE concomitante, so conflitivos. Uma recente re-
dente efeito dos ISRS no retardo ejaculatrio26,49, viso sistemtica a respeito de publicaes que
paroxetina, fluoxetina e sertralina (as quais au- tratam da administrao dos iPDE-5 para EP con-
mentam a concentrao sinptica de 5-HT, por cluiu que h limitada comprovao para suportar
meio do bloqueio de transportadores de 5-HT) a efetividade desses medicamentos no tratamen-
vm sendo utilizadas para o tratamento da eja- to da EP, ainda que alguma evidncia sugira que
culao precoce. Embora nenhum desses agen- eles podem ser benficos tanto para disfuno
tes tenha indicao formal para esse tratamento, ertil quanto para ejaculao precoce56.
recomenda-se esse uso off-label15. Tramadol, um analgsico opiide sinttico
Efeitos adversos, tais como disfunes do de ao central, foi sugerido por dois estudos57
desejo e da excitao, ausncia de orgasmo e para o tratamento sob demanda da ejaculao
disfuno ertil podem ocorrer com uso crnico e precoce. Embora seu potencial mecanismo de
doses maiores de ISRS. Tambm podem ocorrer ao sobre a ejaculao no esteja suficiente-
reaes dermatolgicas, efeitos colinrgicos, almente esclarecido, tramadol e seu metablito pri-
teraes do peso e interaes medicamentosas50. mrio podem inibir a recaptao da noradrenalina
A intensidade e o tipo de efeito adverso varia de e da serotonina. Como a dapoxetina, tramadol
acordo com cada ISRS, o paciente e as co-mor- rapidamente absorvido e eliminado58. Na dose de
490
Tabela 2. Resumo de estudos clnicos com ISRS para o tratamento da EP

(adaptada de Wang et al., 200753)
Medidas IELT, min Desenho

Droga Uso/mg N* CE O I ELT SSM SSF Antes Depois RPCDC CR
Fluoxetina 20 dirios 40 + 1,2 (1,0) 6,6 (7,7) +
Sertralina 50 dirios 37 + 0,3 3,2 +
Sertralina 50/100 dirios /

sob demanda 24 + + + 0,4 (0,3) 4,5 (2,7)
Paroxetina 20 dirios 130 + + + + 1,5 (0,7) 7,7 (4,0)
Paroxetina 20 dirios / 61 + + 0,4 5,5

sob demanda
20 dirios 33 0,4 1,5
Paroxetina 20 dirios / 26 + 0,5 5,8 e 6,1

sob demanda
20 dirios 42 0,3 3,2 e 3,5
Citalopram 20-60 30 + 0,6 (0,3) 4,1 (1,9)
Citalopram 20 dirios por 58 + 0,5 3,5 + +

3 meses
20 dirios por 58 0,5 3,3
6 meses
Dapoxetina 30 sob demanda 2614 + + + + 0,9 2,8 + +

60 sob demanda 0,9 3,3
N* = nmero de pacientes no estudo; CE = controle ejaculatrio; O = orgasmo; IELT = tempo de latncia

ejaculatria intravaginal; SSM = satisfao sexual masculina; SSF = satisfao sexual feminina;
RPCDC = randomizado, placebo-controlado, duplo-cego; CR = cronmetro
50mg aumenta significativamente o IELT, a sa- Outro agente tpico o creme Severan-
tisfao sexual e o controle ejaculatrio. Sendo ce Secret (SS). Seu exato mecanismo de ao
um opiide, deve-se ter conhecimento do risco ainda no conhecido. Amplia o IELT e a satisfa-
de abuso e/ou dependncia, embora recente me- o com o intercurso61, tendo como efeito adverso
tanlise a respeito da administrao de tramadol mais comum uma leve sensao de queimao/
para dor concluiu que no h estudos clnicos dor no local da aplicao37.
adequadamente desenhados para avaliar essa si- O tratamento medicamentoso da EP conti-
tuao, a qual no foi mencionada nas pesquisas nuar a ser investigado, bem como o mecanismo
com ejaculao precoce59. dessa disfuno sexual, incluindo o papel de neu-
Agentes tpicos, nas formulaes de li- rotransmissores centrais, tais como dopamina e
docana/prilocana tpica, efetivamente causam ocitocina, futuros alvos de pesquisas, no sentido
dessensibilizao, o que aumenta o IELT, o conde retardar a ejaculao37.
trole ejaculatrio e a qualidade de vida sexual do
casal60. O efeito adverso mais comum (12%), no Psicoterapia
associado descontinuao, leve a moderada
anestesia local, que pode atingir a vagina da par- A qualidade das pesquisas nessa rea
ceira. Uso de preservativo soluciona esse incon- insatisfatria, pois h raros estudos randomiza-
veniente. dos e controlados62. No entanto, h suficiente evi-
491
dncia de que psicoterapia combinada terapia cima. Ela pode tambm ser orientada a no se
medicamentosa ajuda o paciente com EP a me- mover, tcnica denominada vagina calma 67.
lhorar sua atividade sexual63. Apesar de bons resultados terem sido cre-
Um determinado perfil clnico necessrio ditados por seus idealizadores, essas tcnicas
para facilitar o processo psicoterpico: ausncia apresentam vrias limitaes. O casal percebe
de doenas fsicas ou psiquitricas concomitan- como mecnicos os procedimentos para contro-
tes EP, relacionamento estvel, parceira sem lar o momento da ejaculao. Alm disso, h in-
disfuno sexual e motivao do paciente e de terrupo da atividade sexual; no se desenvolve
sua parceira63,64. o erotismo no homem e no casal; o foco est nos
Por outro lado, so indicadores de mau processos fisiolgicos, negligenciando dimen-
prognstico psicoteraputico: EP que mantm ses psicolgicas, como a comunicao afetiva e
encoberta a disfuno sexual da parceira; expec- o prazer sexual70.
tativas irreais do casal; conflitos conjugais; falta Novo tratamento para EP, denominado
de sinceridade no processo psicoterpico66. funcional sexolgico, se prope a superar as li-
Para Althof67, os objetivos da psicoterapia mitaes dos tratamentos tradicionais. Tem como
para EP podem ser assim resumidos: desenvol- objetivo melhorar o controle sobre a ejaculao,
ver tcnicas para controle da ejaculao; propor- por meio do aprendizado de tcnicas para con-
cionar ao homem confiana em seu desempe- trolar a excitao, sem que haja interrupo da
nho sexual; reduzir a ansiedade de performance; atividade sexual. Baseia-se no conhecimento
modificar o repertrio sexual rgido; superar os das sensaes sexuais, considerando que, dife-
obstculos intimidade; solucionar os problemas rentemente da ejaculao, a excitao pode ser
interpessoais que causam e mantm a EP; com- controlada. Trabalha-se a ampliao do repert-
patibilizar sensaes e pensamentos; melhorar a rio sexual, buscando diminuir a nfase no coito
comunicao; transformar conflitos e atritos em (muito comum no homem com EP) e desenvolver
intimidade e estmulo; minimizar ou prevenir reca- habilidades comunicacionais70.
das. Portanto, o tratamento psicoterpico da
Tradicionalmente, duas tcnicas de tera- EP deve priorizar: aumento da conscincia do
pia foram sugeridas para o controle da ejacula- homem e de sua parceira a respeito do nvel de
o: excitao; ampliao do foco de ateno (menor
Stop-start: tcnica desenvolvida por Se- nfase no coito e maior no relacionamento); am-
mans, em 1956. O objetivo prolongar o reflexo pliao do repertrio sexual para uma estimula-
neuromuscular responsvel pela ejaculao. O o mais eficaz, superando padres restritivos;
casal orientado a iniciar a estimulao genital ampliao da ateno ao ambiente sexual, consi-
at o homem atingir a eminncia da ejaculao. derando a importncia da estimulao psicolgica
Nesse momento, a estimulao deve ser inter- e da situacional; desenvolvimento de habilidades
rompida, at que se dissipe a sensao subjetiva comunicacionais do casal, no sentido de superar
(dele) de grande excitao. O procedimento re- padres de evitao de temas relacionados vida
petido para que o homem consiga adiar a ejacu- sexual.
lao. Seguem-se novas entrevistas para orienta-
o sobre a etapa seguinte, que a estimulao Tratamento Multimodal
do pnis com lubrificante, simulando a penetra-
o vaginal68. Rowland e Motofei71 esquematizaram a
Squeeze: tcnica desenvolvida por Mas- variabilidade da resposta excitao sexual. Tal
ters e Johnson69. A mulher deve interromper a esquema reproduzido na Fig. 1.
estimulao do pnis e pressionar por alguns se- Com base neste esquema, sugerido que
gundos a glande, quando o homem atinge ereo o tratamento da EP se proponha a adequar a res-
completa e comea a sentir urgncia ejaculatria. posta ejaculatria por meio de sistemas hardware
O procedimento repetido at o homem conse- (farmacoterapia, preservativos e anestsicos tpi-
guir adiar a ejaculao por 15 a 20 minutos. Aps cos) e software (terapia cognitivo-comportamen-
esse estgio, a penetrao pode ocorrer, sendo tal, variao de posies no intercurso e uso de
sugerido que a mulher assuma a posio por tcnica stop-start)71.
492
Figura 1. Correlaes biolgicas e psicolgicas no comportamento ejaculatrio

(adaptada de Rowland e Motofei, 200771)
Nos homens com EP, as variveis latn- de latncia intravaginal e a satisfao sexual po-
cia, controle ejaculatrio e satisfao assumem dem se ampliar secundariamente.
arranjo interdependente: insatisfao sexual in- Alm disso, medicamentos antidepressivos
fluenciada por curta latncia ejaculatria que, por retardam o reflexo ejaculatrio, o que aumenta o
sua vez, est sob influncia da falta de controle tempo de latncia intravaginal, dando ao paciente
ejaculatrio. Esse tipo de arranjo tem evidentes a sensao de maior controle sobre sua ejaculao
implicaes na adoo de certas medidas tera- e, portanto, mais satisfao sexual. O efeito sobre
puticas que vo determinar a eficcia do trata- o controle da ejaculao tende a ser mais modes-
mento, conforme ilustra a Tabela 3. to47,48. Assim, a farmacoterapia disponvel para EP
Tabela 3. Ejaculao precoce, suas variveis e respectivos tratamentos

(adaptada de Rowland, 200372)
EP 1 2 3
Critrios diagnsticos Perda de autonomia Estmulo mnimo Sofrimento do indivduo

do DSM-IV-TR e/ou da parceira

Manifestaes Perda do controle Tempo de latncia Baixa satisfao
ejaculatrio intravaginal curto

Tratamento Tcnicas cognitivo- Farmacoterapia Aconselhamento do casal
O tratamento da EP, por meio de terapia aumenta a habilidade para prolongar a ejaculao,
cognitivo-comportamental instrui os pacientes mas no melhora a habilidade do indivduo para
para o uso de fantasias mentais e tcnicas com- o controle ejaculatrio. Essa sutil diferena deve
portamentais (ex: pausas, mudana de posio) nortear futuras pesquisas, no sentido de se buscar
para desenvolver maior controle sobre o tempo alternativas medicamentosas que exeram mais
de ejaculao. Aumentando o controle, o tempo influncia sobre o controle ejaculatrio.
493
Desafios ao Tratamento da Ejaculao Precoce Recrudescimento da sintomatologia,

quando o tratamento suspenso.
O tratamento atualmente proposto para a O que define o sucesso desse tratamento no
EP apresenta limitaes, a saber.49,72 apenas o manejo da latncia e do controle eja-
Medicamentos orais e tpicos so perce- culatrio, mas os parmetros de qualidade de
bidos pelos pacientes e parceiras como mecni- vida, tais como: impacto sobre o relacionamen-
cos e pouco erticos. to; espontaneidade no engajamento em atividade
Medicamentos tm efeitos adversos in- sexual; autoconfiana sexual; humor/afeto; supe-
desejveis (disfuno ertil, nusea, vertigem, rao da vergonha/constrangimento; e satisfao
diarria entre outros). do casal12.
Tcnicas focalizam processos fsicos, A melhor escolha de tratamento para a
negligenciando comunicao, prazer e sequn- ejaculao precoce aquela baseada no conhe-
cia/espontaneidade da atividade sexual. cimento do mdico e na preferncia do paciente74.
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497
498
Novas Perspectivas de Fisioterapia do Assoalho Plvico
Captulo XLVIII
Novas Perspectivas de Fisioterapia

do Assoalho Plvico
Bary Berghmans, PhD MSc RPT
Clinical epidemiologist, health scientist, pelvic physiotherapist

Pelvic care Center Maastricht
Maastricht University Medical Center
Maastricht, the Netherlands
499
Bary Berghmans
500
Introduo tamento inicial, e em caso de falha, o tratamento

especializado10,11. Para o tratamento inicial, a ICI
A incontinncia urinria (IU) um problema (2005) recomenda uma avaliao clnica que leva
da sade que causa grandes impactos sociais a a um diagnstico presumido. Geralmente os clni-
paciente1. A incidncia varia de 20%-30% em jo- cos gerais usam ferramentas simples como his-
vens e chega a mais de 50% em idosos2. A preva- tria mdica, dirio miccional e exame fsico2,12.
lncia maior em mulheres (9%) quando compa- Para auxiliar esse diagnstico foram disponibili-
radas aos homens (1,6%)3. zados os questionrios, que facilitam a diferencia-
Uma pequena parte da populao que so- o entre os tipos de incontinncia13.
fre com esta condio procura ajuda profissional, No caso de encaminhamento ao fisiotera-
principalmente devido timidez e falta de conhe- peuta, o diagnstico deve ser o mais preciso pos-
cimento de possibilidades de tratamento4. Normal- svel, para determinar o tipo de tratamento a ser
mente os pacientes buscam ajuda somente quando oferecido para que possa alcanar sucesso.
a perda urinria causa desconforto muito grande5.
A incontinncia urinria pode ser classifi- Diagnstico Fisioteraputico
cada como de esforo, mista ou de urgncia. Os
sintomas desta ltima so; urgncia, frequncia, Baseado no diagnstico clnico o fisiote-
noctria e/ou incontinncia de urgncia6. rapeuta inicia o seu plano de ao. O objetivo
Em mulheres, a maior prevalncia a in- avaliar e analisar a causa e a severidade da in-
continncia de esforo, responsvel por 49% dos continncia urinria e determinar se a interveno
casos j, a incontinncia por hiperatividade detru- fisioterpica ser eficaz, e at que ponto9.
sora encontrada em 21%. A combinao dos sin- Usando a Classificao Internacional de
tomas de perda aos esforos e urgncia conside- Funes (ICF)14 (Tabela 1), o fisioterapeuta tenta
rada incontinncia mista com prevalncia de 29%7. relacionar as consequncias dos problemas de
Uma paciente com incontinncia urinria sade em trs nveis: rgos (nvel de compro-
de esforo (IUE) costuma ter uma frequncia uri- metimento. Por exemplo, perda de urina ao tos-
nria normal de at oito mices em 24 horas. A sir), pessoal (dificuldade ou deficincia na higie-
queixa apenas de perda de pequenas quantida- ne) e social (restries).
des de urina durante o esforo. A Histria Mdica tem como objetivo:
A paciente com urgncia perde mais urina 1. Destacar a severidade do problema,
(at todo o contedo da bexiga) do que a paciente impedimentos, dificuldades e restries na vida
com IUE. Por outro lado, o volume de cada mico social;
menor, sugerindo uma reduo da capacidade 2. Determinar os possveis fatores cau-
vesical. sais, por exemplo, partos vaginais;
A incontinncia tem vrias opes de trata- 3. Identificar fatores locais que puderam
mento, incluindo a fisioterapia, tratamento medica- influir na recuperao, tais como prolapsos;
mentoso e cirurgia. A maioria dos pacientes atinge 4. Precisar aspectos gerais ou sistmicos
um nvel satisfatrio de melhora aps o tratamen- como a diabetes melitus;
to8. A fisioterapia uma boa opo de tratamento 5.Conhecer aspectos pessoais, por exem-
por no ser invasiva, pode ser combinada com ou- plo, se a paciente est disposta a realizar o esfor-
tras terapias, com poucos efeitos adversos e pre- o para aliviar a incontinncia urinria.
os relativamente moderados9. O exame fsico feito ento para compro-
Vamos explorar agora as novas pespecti- var o perfil obtido com o histrico. Ao conduzir o
vas de aplicaes da fisioterapia para diagnstico, exame fsico, diferentes testes esto disponveis
anlise, avaliao e tratamento de disfunes do para o fisioterapeuta. A severidade da IU depen-
assoalho plvico. de no s da condio do assoalho plvico e da
bexiga, mas tambm da postura, respirao, mo-
Diagnstico vimentao e da condio fsica e psicolgica da
paciente15. Os questionrios e dirios miccionais
Para mulheres com IU, a International so ferramentas importantes nesta fase1. O uso
Consultation of Incontinence (ICI) prope um tra- de proteo (absorventes), durao da queixa, al-
501
Bary Berghmans
Tabela1. Definies de termos de ICF- Dificuldade, limitao e impossibilidade
Dificuldade Perda ou anormalidade de estrutura ou funo psicossocial, psicolgica ou

anatmica em nvel orgnico. Com respeito Classificao de desordens
de armazenamento e esvaziamento de urina e fezes, isso significa dificuldade
nocontrole funcional, incontinncia de esforo ou hiperatividade detrusora
Limitao Restrio ou perda da habilidade de realizar funes/atividades de maneira

normal. Com respeito Classificao de desordens de armazenamento e
esvaziamento de urina e fezes, isso significa perda involuntria de urina
Impossibilidade Desvantagem devido dificuldade ou limitao que limita ou impede o cum

primento de funes normais (depende de idade, sexo, fatores socioculturais)
para a pessoa
Organizao Mundial de Sade (OMS), 200114
teraes do comportamento devido queixa de-

vem ser levadas em considerao.
O exame fsico tem o objetivo de identificar:
- a funcionalidade do assoalho plvico em

repouso e durante atividades em termos de coor-
denao, tnus e fora;
- a possibilidade e grau de contrao (vo-
luntria ou no) e relaxamento dos msculos do
assoalho plvico (MAP);
- a influncia de outras partes do corpo na
funo do assoalho plvico, durante o repouso e
em movimento.
Para quantificao da fora de contrao, Figura 1. Avaliao do piso plvico, contrao dos
nvel de relaxamento, coordenao e resistncia, elevadores do nus.
a tcnica mais comum a avaliao manual. Esta
feita por palpao intravaginal (Fig. 1) ou intra- Escala modificada de Oxford:17
anal com a paciente em posio supina16. Para
testar a fora, pede-se que a paciente contraia os 0 = sem contrao
MAP com a maior fora possvel, e mantenha-a 1 = fibrilao
(testando a resistncia). A palpao digital tam- 2 = fraca
bm usada para determinar o tnus muscular e 3 = moderada
suas diferenas entre o lado direito e esquerdo. 4 = boa contrao
Para avaliao da contrao dos ms-
culos elevadores do nus, inserem-se os dedos Recentemente, os fisioterapeutas tambm
na vagina at sentir estes msculos, e instrui a tm a sua disposio o perineometro ou o ultras-
paciente a contra-los. A contrao correta um som perineal. So mtodos mais complicados,
aperto ao redor dos dedos do fisioterapeuta e que demandam experincia clnica e habilidade
uma elevao dos msculos elevadores do nus. para obteno de bons resultados18,19.
Para quantificar essa fora pode ser utilizada a Todos os mtodos de avaliao so efe-
escala de Oxford: tuados em posio de supino, o que no reflete
502
a funcionalidade do assoalho plvico durante as idade, obesidade, partos vaginais, que podem im-
atividades dirias devido ao aumento da presso pactar no processo de tratamento.
abdominal18.
importante levar em considerao ou- Na Tabela 2 um fluxograma de diagnsti-
tros prognsticos e variveis de pacientes, como cos apresentado.
Tabela 2
Fluxograma de encaminhamento e processo fisioteraputico
ENCAMINHAMENTO PARA INTERVENES FISIOTERAPUTICAS
Especialista Clnico Geral

Diagnstico Mdico (urodinmica) Diagnstico Mdico (?) (SEM urodinmica)
Encaminhamento de diagnstico Encaminhamento de diagnstico
Encaminhamento de dados Encaminhamento de dados
Fisioterapia
Educao do paciente & Informao
Anatomia, fisiologia:
* assoalho plvico, bexiga
* comportamento miccional
Processo de diagnstico
Histrico
Exame fsico:
* geral
* local
Dados importantes
Auto-report subjetivo:
* questionrios (e.g., PRAFAB)
* diarios (e.g., voiding diary)
Testes funcionais (e.g, padtest)
Observao
Palpao:
* vaginal/anal
Diagnstico do fisioterapeuta
Inventrio do problema de sade GSI:
* natureza
* intensidade
* fatores obstrutivos
Concluso
indicao de fisioterapia continuar com plano de tratamento
Sem indicao de fisioterapia de volta ao mdico que encaminhou
Formulao de plano de tratamento
* objetivos do tratamento
* estratgia de tratamento
* procedimentos de tratamento
* resultado esperado
* previso da durao do tratamento em termos
de tempo total e nmero de sesses
503
Bary Berghmans
Fase inicial de Tratamento selecionados aps avaliao dos MAP. Regimes

de aumento de repeties ao ponto de fadiga so
Como regra geral, a primeira escolha deve recomendadas (8-12 contraes mximas dos
ser o procedimento menos invasivo e que possa MAP, 1-3 segundos a 6-8 segundos. Mantem/re-
levar h menores complicaes. laxa, trs picos rpidos de contraes superpos-
O tratamento varia de acordo com as tas na contrao mxima, trs vezes ao dia por
queixas, porm, todos os tratamentos envolvem seis meses). essencial que sejam feitos exerc-
educao do paciente e dedicao de ambas as cios em casa durante as atividades dirias25.
partes20. Como o mecanismo de fechamento da
O relacionamento entre paciente e fisiote- uretra tambm depende do esfncter uretral (me-
rapeuta muito importante neste processo. Antes canismo intrnseco), no h garantias de que com
do incio de qualquer modalidade de tratamento, a restaurao da fora e resistncia do assoalho
importante que o paciente saiba a posio e fun- plvico, a parte extrnsica do mecanismo de fe-
o do assoalho plvico, como contrair e relaxar. chamento uretral, a continncia ser totalmente
Para que um resultado satisfatrio seja atingido, restauradas23.
informao e superviso do fisioterapeuta na fase Mesmo assim, h evidncias suficientes
inicial de tratamento. para provar que o TMAP eficaz na reduo das
perdas involuntrias de urina por esforo, mesmo
Incontinncia de Esforo a longo prazo24. Em geral, treinamentos intensi-
vos levam a resultados melhores do que progra-
A justificativa para o treinamento do asso- mas de menor intensidade25,26.
alho plvico (TMAP) no tratamento da IUE que Aps cinco anos do tratamento, 25% das
um assoalho plvico forte contrai rapidamente a mulheres continuam sem perdas, enquanto 2/3
uretra e evita a perda de urina durante um aumen- delas se dizem muito satisfeitas com seu estado
to da presso intra-abdominal21. Se os msculos atual e no querem nenhum outro tipo de trata-
so normalmente inervados e suficientemente li- mento24.
gados fascia endoplvica, contraindo-os antes Biofeedback uma tcnica, da qual infor-
e durante a tosse a mulher consegue diminuir a maes sobre processos fisiolgicos ocultos,
perda urinria22, ento simplesmente sabendo no caso as contraes e relaxamentos dos MAP,
quando e como usar seus msculos plvicos so mostradas numa forma compreensvel para a
uma terapia eficaz. Nestes casos, o sujeito pre- paciente, permitindo sua auto-regulao27. Essa
cisa treinar essa habilidade durante as atividades tcnica pode ser aplicada com o uso de sinais ele-
que aumentam a presso abdominal23. tromiogrficos (EMG), manometria, a combinao
DeLancey tambm sugeriu que a conde ambos ou ultrassom. Biofeedback no um
trao eficaz dos MAP pode pressionar a uretra tratamento, mas sim um adjuvante no TMAP.
contra a snfise pbica, criando um aumento me- O biofeedback baseia-se no condiciona-
cnico de presso28. Os MAP tambm tm como mento operante e processo cognitivo de aprendi-
funo o suporte dos rgos plvicos24. O TMAP zado. Uma paciente incontinente pode aprender,
especificamente ligado ao aumento de fora e com a ajuda do biofeedback, a ser seletiva no uso
coordenao dos msculos periuretrais e do as- dos msculos do assoalho plvico. Atravs do
soalho plvico. registro com eletrodos superficiais, intravaginais
Deve-se sempre avaliar as contraes e (Fig. 3) ou intra-retais, a paciente pode observar
relaxamento dos MAP, j que o resultado dessa em um monitor quando uma contrao ou um re-
terapia dependente da realizao correta des- laxamento dos MAP so adequados (Fig 3).
tas aes25. Normalmente, na terapia com biofeedback,
Extrapolao de prescries de exerccios monitora-se primeiro a presso intravaginal/anal
sugerem que TMAP deve incluir exerccios de no repouso, durante uma contrao maxima
longa durao, baseados em achados diagnsti- (Pmax), e no relaxamento.
cos, em tipos I e II de fibras musculares devem Num estudo clnico comparou-se um gru-
ser exercitadas com estratgia de sobrecarga. po usando TMAP com biofeedback e outro sem.
A frequncia e nmero de repeties devem ser Berghmans et al. (1996)2 demonstraram um pro-
504
Figura 2
Treinamento dos Msculos do

Assoalho Plvico para IUE EMG biofeedback, aqui registrado por um eletrodo
(e IUM com fator de esforo predominante) intravaginal (acima), pode ser utilizado para visu-
Explicao da contrao correta alizar na tela uma atividade seletiva dos msculos
Prtica antes de checar habilidade de contrao do assoalho plvico (linha azul na imagem abai-
Primeira explicao intensiva no consultrio para xo). No caso do uso conjunto com eletrodos de
prtica de contraes conscientes e seletivas superfcie qualquer atividade sinrgica do mscu-
Preparao para treinamento em casa lo abdominal ode ser controlada. [1].
Escolha de treinamento individual para casa * Permisso para publicao VIVALTIS - France
Acompanhamento com treinamento supervisiona-
do no mnimo uma vez por semana.
gresso mais rpido no primeiro grupo. Em longo
* Autorizao de publicao de imagens: IRPP - repre- prazo, no tratamento da IUE, o biofeedback com-
sentative Dabbadie L.
A primeira parte do treinamento pode incluir palpao binado com TMAP aparenta a mesma eficcia do
digital para auxiliar e controlar as contraes duran- que somente TMAP29. Entretanto, em pacientes
te tosse, levantar uma ou as duas pernas (imagem com incontinncia urinria que apresentam insu-
acima), seguida de exerccios mais funcionais como ficincia ou falta de conscincia em MAP e, por-
levantamento de pesos, sentar, levantar ou subir es- tanto no conseguem contrair ou relaxar os MAP,
cadas (imagem abaixo).
* Autorizao de Publicao IBRAMED - Brasil o biofeedback uma boa sugesto para agilizar
a conscincia sobre a musculatura Mesmo assim
Figura 3 so necessarios estudos maiores e mais longos
para comprovar essa hiptese27,29.
EMG biofeedback
Eletroestimulao feita com mquinas
eltricas ou portteis (Fig 4).
Apesar de estudos clnicos reportarem
no muito claramente a justificativa biolgica da
aplicao da eletroestimulao para tratamento
da IUE27, o objetivo do tratamento sugere melho-
ra na funo dos MAP, enquanto pacientes com
incontinncia de urgncia buscam inibio da ati-
vidade detrusora.
Para IUE a eletroestimulao procura res-
taurar a atividade reflexa atravs da estimulao
de fibras do nervo pudendo, com o propsito de
criar a contrao dos MAP28. A eletroestimulao
leva a resposta motora dos pacientes nos quais
contrao voluntria no possvel devido aos
msculos fracos do assoalho pelvico, na condio
onde o nervo se encontra (parcialmente) intacto31.
505
Bary Berghmans
Figura 4 primeira vez em 1999 por Galloway et al.33. Ao

Equipamento de Biofeedback para contrrio da eletroestimulao, a inervao mag-
Incontinncia Urinria ntica extracorprea (EXMI) estimula os MAP e
as razes sacrais sem a inserso de probe vagi-
nal ou anal34. A paciente posicionada numa ca-
deira, em cujo assento h um gerador de campo
magntico, controlado por uma unidade externa.
Os estimuladores convencionais geram, em fre-
quncias de 10Hz a 50Hz, pulsos repetitivos de
correntes entre menos de 100s34 e 275s35 de
durao. O tamanho e a fora do campo magn-
tico so determinados ao ajustar a amplitude33.
Uma rampa concentrada de campo magntico
direcionada verticalmente atravs do assento da
cadeira. O perneo da paciente sentada fica cen-
tralizado com o meio da cadeira, que posiciona os
MAPs e esfncteres diretamente no eixo primrio
do campo magntico pulsante. Isso torna poss-
* Permisso para publicao INNOCEPTBiobed-
ded Medizintechnik GmbH - Germany vel que todos os tecidos do perneo sejam pene-
trados pelo campo magntico. Galloway et al.33
Apesar da eletroestimulao ter apresen- indicaram que a eletricidade no entra no corpo
tado resultados melhores do que o placebo, seu da paciente, apenas o fluxo magntico. Goldberg
efeito na incontinncia de esforo ainda no foi e Sand34 afirmam que, ao contrrio da corrente
demonstrado, pois h muita variao nos proto- eltrica, a energia magntica no afetada pela
colos clnicos32. impedancia do tecido, sendo essa sua vantagem
Existem muitas diferenas na prtica que sobre a eletroestimulao. As estruturas do as-
no foram investigadas. Por exemplo, alguns te- soalho plvico podem, portanto, ser estimuladas
rapeutas sugerem que a estimulao ativa (com- magneticamente sem o desconforto ou a incon-
binada com contraes voluntrias da paciente) venincia da insero de um probe para eletroes-
melhor do que a passiva (apenas eletroestimula- timulao. Porm est uma tcnica ainda no
o)32. disponvel no mercado brasileiro.
Mesmo sem evidncias suficientes, na As vantagens da eletroestimulao nos
prtica clnica se sugere o uso em pacientes com membros inferiores so as possibilidades de se-
IUE, que durante avaliao foram incapazes de rem realizadas sem necessidade de remoo de
produzir contrao voluntria dos MAP. Temos os roupas, sem o uso de eletrodos intravaginais, pre-
seguintes parmetros como ponto de partida para parao da pele ou contato com a mesma. Por
a eletroestimulao: outro lado, a necessidade de vrias sesses no
Forma de pulso: onda bipolar retangular consultrio uma desvantagem.
ou quadrada At agora no h evidncia disponvel in-
frequncia: 50Hz dicando que a estimulao magntica eficaz em
durao de pulso: 200 miliseg mulheres com IUE.
relao: contrao/relaxamento 1:2 Em mulheres com IUE existe a possibi-
intensidade de corrente: mxima tolerada lidade do uso de cones vaginais com peso, em
duas vezes/semana consultrio, duas combinao com TMAP35. Os cones tm o mes-
vezes/dia em casa, at que a contrao voluntria mo tamanho, mas o peso aumenta de acordo com
adequada seja possvel. a capacidade muscular da paciente. A idia es-
A estimulao magntica foi desenvolvida timular os MAP ao segurar o cone dentro da vagi-
ao estimular no invasivamente o sistema nervo- na. Uma reviso de Herbison et al. (2000)37 mos-
so central e perifrico. Esta tcnica tem sido apli- traram evidncias de que os cones vaginais so
cada na terapia do assoalho plvico e foi citada melhores do que nenhum tratamento ativo, mas
para tratamento da incontinncia urinria pela no adicionam nenhum benefcio ao TMAP37.
506
Protocolos para Incontinncia Urinria de Incontinncia de Esforo com Disfuno do

Esforo Assoalho Plvico
Na Royal Dutch Association of Physiothe- O objetivo primrio deste tratamento ob-

rapy (KNGF) nos protocolos para IUE, as seguin- ter uma boa conscincia dos MAP. Durante o trata-
tes reas de problemas sao diferenciadas9,16. mento as tcnicas utilizadas podem ser: palpao
IUE com disfuno do assoalho plvico digital pela paciente ou pelo terapeuta, eletroesti-
a. com conscincia do assoalho plvico; mulao e/ou biofeedback combinado com TMAP.
b. sem conscincia do assoalho plvico; O objetivo geral do tratamento restabelecer com-
c. o funcionamento do assoalho plvico pletamente a funcionalidade do assoalho plvico.
comprometido por disfunes no trato respiratrio
ou locomotor; Incontinncia de Esforo sem Disfuno do
IUE sem disfuno do assoalho plvico Assoalho Plvico
IUE (com ou sem disfuno do assoalho
plvico) combinada a fatores que inibem ou atra- Quando no h presena de disfuno
sam a melhora ou recuperao. do assoalho plvico, provvel que exista de-
Tabela 3
Algortimo do processo de terapia para incontinncia de esforo em mulheres
Processo de Treinamento teraputico/gerenciamento de problemas em diferentes reas

terapia - GSI + disfuno de assoalho plvico+ SEM conscincia de piso plvico:
* palpao digital pelo paciente e/ou fisioterapeuta
* eletro-estimulao (intravaginal/extravaginal) + TMAP
* biofeedback + TMAP
Objetivo: restaurao da conscincia do piso plvico
* se a conscincia restaurada ver prximo item
* resultados insatisfatrios voltar ao mdico que encaminhou
- GSI + disfuno do piso plvico + awareness conscincia do piso plvico:
* TMAP +exerccios em casa; contraes isoladas do piso plvico
Com conscincia do piso plvico, tarefas individuais tarefas duplas tarefas
mltiplas tarefas de controle automtico; opcional: cones vaginais
Objetivo: recuperao total (da funcionalidade do piso plvico)
- GSI + disfuno do piso plvico + funcionamento do piso plvico dificultado por
desordens respiratrias, motoras, comportamento miccional
* TMAP +exerccios em casa
* exerccios para adequar respirao, postura, relaxamento, instrues de levanta
mento
Objetivo: reduzir ou eliminar desordens, melhorar funo do piso plvico
- GSI + SEM disfuno do piso plvico
* TMAP + exerccios em casa; opcional: cones vaginais
Objetivo: compensao. Expectativa: recuperao total pouco provvel
- GSI + fatores obstrutivos gerais
Objetivo: maior reduo possvel de fatores negativos
Avaliao
Resultados do tratamento, (mudanas em) estado de sade do paciente, curso de
ao do fisioterapeuta
Concluso do perodo de tratamento e relatrio ao mdico que encaminhou
507
Bary Berghmans
ficincia intrnsica do esfncter. Neste caso, Teoricamente em pacientes com HD a

TMAP pode no mximo fazer uma compensa- eletroestimulao favorece o reflexo de inibio
o, porm a cura completa praticamente im- do detrusor (DIR) e pacfica o reflexo de mico,
possvel. resultando na diminuio da disfuno29. A ele-
troestimulao compreende seletivamente as fi-
Incontinncia de Esforo combinada a fatores bras aferentes e eferentes do assoalho plvico,
que inibem ou atrasam a melhora resultando na contrao da musculatura para e
periuretral, inibindo as contraes. A paciente
Neste caso, a fisioterapia tem o objetivo estimulada sempre com a maior frequncia tole-
de reduzir estes fatores negativos. Evitar situa- rvel. Em estudos clnicos a frequncia utilizada
es especficas como perda de urina em situa- de 4Hz -10Hz29 ou frequncia mista de 10Hz41. A
es sociais pode ser possvel, com educao da estimulao aguda pode ser aplicada 1-2 vezes/
paciente e aconselhamento. semana por 20-30 minutos e a crnica diariamen-
te por 20-30 minutos a casa seis horas.
Na Tabela 3 dado um algortimo do pro- J foram desenvolvidos aparelhos que
cesso de terapia para IUE em mulheres. podem ser utilizados em casa pelo paciente31
(Fig. 5).
Hiperatividade Detrusora
Figura 5
Pacientes com hiperatividade detrusora Aparelhos para uso em clnica e em casa
(HD) apresentam pouco ou nenhum controle so- para eletro estimulao
bre contraes involuntrias do detrusor, o que
resulta muitas vezes em perda de urina38. Fisio-
terapia para esta condio consiste na educao
da paciente, educao miccional, treinamento da
bexiga ou treinamento comportamental, TMAP
com ou sem biofeedback, eletroestimulao ou
estimulao magntica. Todas as modalidades
podem ser aplicadas sozinhas ou combinadas
com medicao.
O objetivo da educao miccional mudar
os comportamentos inadequados. O treinamento
vesical visa recuperar a funo miccional normal
da paciente com um regime programado de mic-
es, aumentando gradativamente o intervalo en-
tre as mices23.
Exerccios especficos de TMAP prova-
velmente facilitam o reflexo inibidor do detrusor.
Ao contrrio dos exercicios para pacientes com
IUE, as contraes na terapia se concentram na
inibio das contraes involuntrias do detrusor
(inibio reflexa)39. Em muitas pacientes com hi-
peratividade do detrusor h um tonus muito gran-
de nos MAP40, o nvel de ativao to alto que
uma contrao seletiva dos MAP para atingir uma * Permisso para publicao INNOCEPTBiobed-
inibio recproca da bexiga difcil ou imposs- ded Medizintechnik GmbH - Germany
vel. Ensinar contraes seletivas e relaxamento
dos MAP um passo importante. O biofeedback Analisando as evidncias para as diferen-
tambm pode ser utilizado neste tipo de paciente, tes modalidades de tratamento da hiperatividade
para que aprendam a controlar as funes mus- detrusora, algumas concluses so tomadas: a
culares27. eficcia de treinamento vesical em mulheres ain-
508
da no certa, e varia entre 12% e 90%25. Ape- desenvolveram um modelo para profissionais de
sar de vrios estudos apontarem resultados posi- sade como ferramenta para a educao da pa-
tivos31,41 com sucesso entre 45%-50%, hoje no ciente42. Este modelo uma combinao do mo-
h informaes suficientes que comprovem a efi- delo ASE e do Modelo de Passos de Hoonen et
ccia do TMAP com ou sem biofeedback em pa- al.,43 desenvolvido para a educao individual do
cientes com hiperatividade detrusora27,31. Estudos paciente43 No modelo ASE a premissa de que a
recentes mostram que eletroestimulao aguda relao entre atitude, influncia social e eficcia
e crnica, tanto em casa quando no consultrio, determinam o desejo de modificar o comporta-
so eficazes em 70% dos casos41,42. Essa moda- mento (Tabela 4).
lidade de tratamento pode ser considerada pri- No modelo de Van der Burgt e Verhulst,
meira escolha para pacientes com hiperatividade o nmero de estgios diferenciado, como em:
detrusora21, 41. pensar mais igual a sentir mais e fazer mais.
Tabela 4
Paralelos entre o modelo ASE e o modelo de Passos
A barreiras
S inteno E comportamento E manuteno do comportamento
E habilidades
Estar aberto entender ir pode fazer continuar fazendo
Adaptado de Van der Burgt42
Incontinncia Mista Em pacientes com IUE esse modelo pode ser

transformado em troca de informao e expli-
O processo de diagnstico fisioterapu- cao (>pensar=), em conscincia e sentido do
tico concentra-se nos fatores predominantes da assoalho plvico, postura e movimento (>sentir=)
incontinncia urinria mista. Se os sintomas de treinarem o assoalho plvico e promover compla-
urgncia/ frequncia aparecem como dominan- cncia a curto e longo prazo (>fazer=). O mode-
tes, o foco ser reduzir e melhorar estes fatores. A lo de educao de paciente padronizado de Van
reduo ou melhora dos mesmos gera uma base der Burgt e Verhulst42 pode ser considerado como
slida para o tratamento a seguir, do componente um exemplo de facilitao de uma melhor prtica
de esforo. As escolhas de modalidades de tera- e, portanto pode prover aos fisioterapeutas uma
pia dependem da natureza, extenso e severida- estrutura na qual podem basear a educao da
de do problema, e so baseadas em anlises e paciente na educao em incontinncia urinria.
avaliao do processo de diagnstico fisiotera-
putico. Concluso
Educao do Paciente na Prtica A fisioterapia do assoalho plvico se mos-

Fisioterpica tra eficaz no tratamento da incontinncia. Por
esse motivo, uma opo vlida para pacientes
Para que um resultado positivo e perma- que apresentam tal queixa.
nente seja alcanado, a paciente deve incorporar
as habilidades recm-adquiridas em seu dia-a- Resumo
dia. O fisioterapeuta o mentor nesta modifica-
o comportamental. A educao da paciente Este estudo explora novas pespectivas
um aspecto importante neste tipo de tratamento e de aplicaes da fisioterapia para diagnstico,
a atitude do profissional com relao a isso deve anlise, avaliao e tratamento de disfunes
ser sempre presente. Van der Burgt e Verhulst do assoalho plvico. Tem sido muito utilizada
509
Bary Berghmans
para tratamento da incontinncia urinria com los periuretrais e do assoalho plvico (MAP). As
resultados satisfatrios. A disponibilidade de modalidades de tratamento so baseadas em in-
protocolos baseados em evidncias permitiu formao e educao das pacientes, treinamento
o surgimento de novas perspectivas para a dos msculos do assoalho plvico (TMAP), com
prtica mdica. Houve um estmulo na trans- ou sem biofeedback, eletroestimulao ou esti-
parncia do raciocnio clnico e do profissiona- mulao magntica.
lismo do fisioterapeuta, resultando num maior Para hiperatividade detrusora, a fisiotera-
interesse, respeito e aceitao do tratamento pia visa reduo ou eliminao das contraes
conservador pelos mdicos. involuntrias atravs de inibio reflexa. Neste
Na incontinncia urinria de esforo (IUE), caso utiliza-se a informao e educao da pa-
para melhorar o mecanismo extrnsico de fecha- ciente, treinamento miccional, treinamento da be-
mento da urtra, a fisioterapia visa especialmente xiga e tratamento comportamental. Concluindo, a
o aumento da fora e coordenao dos mscu- fisiotrapia do assoalho plvico uma opo eficaz
de tratamento em casos diversos.
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512
Fisioterapia em Urogeriatria
Captulo XLIX
Rogrio de Fraga

Coordenador do Ambulatrio de Uroginecologia do Hospital de Clnicas
UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor
em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp
Rubens Fraga
Mdico especialista em geriatria e gerontologia pela SBGG. Prof. Titular da disciplina

de Gerontologia da Faculdade Evanglica do Paran
Doutora em Cincias Biomdicas pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.

Especialista em Fisioterapia Aplicada Sade da Mulher (Caism/Unicamp) e
Docente da PUC Minas, FESBH e Faculdade Pitgoras.
Mestre em Gerontologia (UCB), Especialista em Fisioterapia Aplicada

Sade da Mulher (UGF), Docente do UniCEUB, Cetrex/Famatec.
513
Rogrio de Fraga / Rubens Fraga / Mariana Tirolli Rett / Aline Teixeira Alves
514
Introduo rentes ao envelhecimento e a geriatria o ramo

da medicina que aborda os aspectos clnicos,
Nossa populao esta envelhecendo. preventivos, teraputicos e sociais do paciente
Este fenmeno leva a importantes repercusses idoso.
econmicas, sociais e de cuidados com a sade. Neste contexto, a urogeriatria tem como
Cria maior demanda pelo trabalho multidiscipli- premissa a compreenso mdica e social dos
nar. problemas urolgicos no idoso. Vrias funes
O profissional deve ser capaz de reconhe- esto diminudas no idoso sem que isto represen-
cer as peculiaridades da populao idosa, bem te uma condio patolgica, porm esta variao
como saber que tipo de recursos est disponvel pode representar limitao ou ineficincia de de-
para o tratamento destes pacientes. terminadas terapias. Por exemplo, a velocidade
O idoso apresenta pluripatologias, que le- de conduo nervosa pode diminuir at 15% aps
vam a utilizao de vrios medicamentos. O pro- os 80 anos e sua repercusso pode ser percebi-
cesso de senescncia (envelhecimento natural) da nas terapias que dependam desta funo. Ao
poder camuflar as manifestaes clnicas de va- se propor tratamento de reabilitao para o idoso,
rias doenas. o profissional da sade deve estar familiarizado
Uma avaliao geritrica ampla neces- com a nomenclatura em reabilitao, conforme a
sria para que o plano de reabilitao possa ser Organizao Mundial de Sade definiu:
institudo. Determinar o prognstico e restabele-
cer a qualidade de vida do paciente geritrico. Deficincia (Impairment) a anomalia
O que faremos tentar curar, at onde ou perda da estrutura corporal, aparncia ou fun-
seja possvel e reabilitar para a readaptao do o de um rgo ou sistema.
dia-a-dia, de acordo com o meio, no qual habita o
idoso (Nascher, 1912). Incapacidade (Disability) a restrio
ou perda de habilidades.
Aspectos Gerais da Urogeriatria
Desvantagem (Handicap) so restri-
Dados do censo demogrfico de 2000, es ou perdas sociais e/ou ocupacionais expe-
IBGE, indicam que h cerca de 25.787 idosos rimentadas pelo indivduo.
com mais de 100 anos no Brasil e estima-se que
em 2020 haver uma populao com cerca de Alm destes aspectos, no atendimento
32 milhes de indivduos idosos. Esta cifra ilustra em urogeriatria deve-se levar em considerao a
o grande potencial de aumento de longevidade utilizao de vrios medicamentos (Polifarmcia)
em nosso pas. Torna-se necessrio conceituar que podem produzir efeitos adversos e dificultar a
alguns termos para facilitar a compreenso dos efetividade da terapia em reabilitao. Cerca de
fenmenos ligados ao envelhecimento. O con- 28% de todas as admisses hospitalares so em
ceito cronolgico de envelhecimento classifi- funo de efeitos adversos das drogas.
ca como idosos os indivduos com 60 anos ou Outro aspecto a ser considerado, a iden-
mais, nos pases em desenvolvimento. J nos tificao dos idosos que adentraram no ciclo da
pases desenvolvidos so considerados idosos fragilidade, com perda de massa muscular signi-
os indivduos com 65 anos ou mais e ainda h ficativa (sarcopenia), pois estes podem apresen-
possibilidade de classificar como muito idosos tar condies de agravo que contraindiquem a
os indivduos com mais de 80 anos. No concei- terapia. Idoso frgil aquele que sofreu declnio
to biolgico entende-se como envelhecimento o funcional em consequncia da combinao de
conjunto de fenmenos que levam reduo da efeitos de doena e idade. O idoso frgil extre-
capacidade de adaptao a sobrecargas fun- mamente vulnervel a uma piora na capacidade
cionais, tambm chamado de homeoestenose. funcional.
Neste cenrio temos que Senescncia o en- A despeito da ocorrncia de doenas, al-
velhecimento normal e senilidade o envelheci- gumas alteraes podem acontecer em funo
mento patolgico. A gerontologia surge como a das modificaes fisiolgicas do trato urinrio,
cincia social que visa tratar dos assuntos ine- como por exemplo:
515
Na Bexiga Esta condio especialmente importan-

te, pois o despertar noturno pode suscitar a ocor-
Trabeculao; Fibrose; Inervao autonmica rncia de INSNIA e QUEDAS.
Formao de divertculos Dentre os problemas urolgicos mais fre-
Capacidade quentes na populao idosa temos a incontinn-
Habilidade de adiar a mico cia urinria presente em 30%-50% nas pacientes
Contratilidade com mais de 65 anos e 505-70% nas pacientes
Resduo ps-miccional institucionalizadas. Encontramos ainda a Hiper-
Contraes involuntrias plasia Benigna da Prstata; as neoplasias do
Risco de infeco do trato urinrio trato urinrio e as infeces.
Risco de incontinncia urinria
Tcnicas Fisioteraputicas no Idoso.
Na Uretra Estratgia e Expectativas.
Celularidade Cinesioterapia
Deposio de colgeno
Resistncia ao fluxo miccional Os exerccios do assoalho plvico ou ci-
Presso de fechamento nesioterapia baseia-se no princpio que contra-
Risco de infeco do trato urinrio es voluntrias repetidas aumentam a fora e
Risco de incontinncia urinria resistncia muscular, melhoram a atividade do
esfncter uretral externo e colabora positivamen-
Na Prstata te na melhora das transmisses pressricas ao
colo vesical e uretra proximal, reforando o me-
Hiperplasia Irritao de receptores adrenrgicos canismo de continncia. Alm disso, o treinamen-
to funcional destes exerccios contribui para uma
Risco de infeco do trato urinrio contrao consciente e efetiva imediatamente an-
Risco de incontinncia urinria tes dos momentos de aumento da presso intra-
Reteno urinria abdominal, evitando assim as perdas urinrias1. A
literatura tem demonstrado que os exerccios de
Na Vagina fortalecimento do assoalho plvico so a primeira
linha de tratamento conservador para mulheres
Celularidade . Atrofia do epitlio com IUE. Apesar de evidncias limitadas de estu-
Dispareunia Uretrite atrfica: polaciria, dos randomizados controlados, os exerccios em
urgncia miccional combinao com a EEIV e orientaes compor-
tamentais parecem ser melhores do que apenas
No Assoalho Plvico exerccios para mulheres com incontinncia urin-
ria de esforo e sintomas mistos. Frequentemente
Deposio de colgeno encontramos na literatura relatos de melhora dos
Tecido conjuntivo sintomas em detrimento da cura. Considerando a
Fraqueza muscular Incontinncia urinria de melhora dos sintomas clnicos e melhora signifi-
esforo cativa da fora muscular do assoalho plvico, o
sucesso da cinesioterapia varia entre 30% a 90%
A noctria surge como uma queixa fre- dos casos2,3,4. Alguns estudos randomizados de-
quente e deve ser ponderada com cautela, pois monstraram uma taxa de cura em curto prazo va-
pode estar associada a diversos Mecanismos riando de 44% a 75%, sendo o critrio utilizado
como: Ingesto noturna de lquidos, reduo um valor 2 gramas no pad test3,5. Todavia, ainda
da complacncia vesical, reduo da produo h divergncias na literatura em relao ao tempo
noturna de ADH(na produo noturna de urina de tratamento, a quantidade ideal de exerccios,
35%), Insuficincia cardaca congestiva, insu- o tempo e a intensidade de contraes realiza-
ficincia venosa, diabetes mellitus e hiperplasia das. importante que o paciente esteja motivado
prosttica. e compromissado com o tratamento, pois algumas
516
vezes, o acompanhamento pode ser relativamente e eletromiogrfico com softwares especficos so

extenso, o que contribui para o abandono, segui- empregados na prtica clnica.
mento inadequado ou recorrncia dos sintomas. Muitas mulheres, especialmente as ido-
Cabe ressaltar que quanto mais severa a sas, desconhecem a localizao e a funo do
perda urinria, maior deve ser o tempo de acom- assoalho plvico e particularmente aquelas que
panhamento e manuteno. Isso pode ser evi- tm incontinncia so incapazes de contrair sa-
denciado entre mulheres com mais de 60 anos, tisfatoriamente essa musculatura, mesmo aps
pois o efeito da cinesioterapia mais limitado, instruo verbal ou escrita. Deste modo, a utili-
justamente pelo comprometimento muscular zao de equipamentos de BFB que informem o
mais pronunciado6. A vantagem da cinesiotera- indivduo por meio de sinais visuais ou sonoros
pia que no tem contraindicaes, mas algu- qual grupo muscular deve ser trabalhado durante
mas limitaes em mulheres idosas devem ser o exerccio, auxilia no reconhecimento do assoa-
consideradas, pois a mobilidade restrita, dificul- lho plvico e motiva a paciente.
dade de realizar o treino funcional, possibilida- Em 2002, Burgio et al. (2002)7 randomiza-
des de queda e doenas associadas como oste- ram 222 mulheres com idade entre 55 e 92 anos
oporose, lombalgia, labirintite, alm da ingesto e com principal sintoma a urge-incontinncia em
de medicamentos que podem comprometer os oito semanas (quatro visitas) de orientaes com-
resultados. portamentais associadas ou no ao treinamento
Mesmo que varie consideravelmente a du- do assoalho plvico com BFB ou palpao vagi-
rao e frequncia dos exerccios, a recomenda- nal. Foi observada uma reduo de 69% da in-
o geral para a manuteno do fortalecimento continncia urinria nos grupos que receberam
muscular a repetio de oito a 12 contraes BFB contra 58% no grupo de somente orienta-
de mxima intensidade, pelo menos trs vezes ao es. Embora no tenha sido observada diferen-
dia5. As fases da cinesioterapia podem respeitar a significativa entre os grupos, os grupos de BFB
a seguinte sequncia: reconhecimento da funo apresentaram maior satisfao com o tratamento
do assoalho plvico; ativao de fibras rpidas e (85% x 55%). Perrin et al. (2005)7 observaram im-
lentas; progresso de decbitos dorsal para sen- portante melhora dos episdios de perda urinria
tado e em ortostatismo; treinamento funcional e urgncia miccional que aps seis semanas de
durante as atividades dirias que geram esforo BFB e orientaes comportamentais. Os autores
como na tosse, espirro e outras situaes provo- comentam que mulheres com idade superior a 75
cativas de perda urinria. anos so candidatas que tambm podem se be-
neficiar de tratamento fisioterpico.
Biofeedback / Myofeedback
Terapia Comportamental
Existem vrias limitaes na qualidade
das evidncias sobre a utilizao do biofeedback A terapia comportamental a estratgia
(BFB) como um tratamento para incontinncia: mais relatada pelos estudos, sendo conduzida
no h uma padronizao de dispositivos ou pro- na tentativa de reeducar o perfil e hbitos mic-
tocolos para as investigaes; amostra pequena; cionais, minimizar ou eliminar os episdios de in-
critrios de incluso variados; e, instrumentos continncia7. Sabe-se que o envelhecimento est
diferentes so utilizados para avaliar a eficcia associado diminuio da capacidade vesical,
do tratamento e suas consequncias. Embora aumento das contraes no inibidas do detrusor,
muitos estudos incluam indivduos mais velhos, diminuio das taxas de fluxo urinrio, diminuio
poucos ensaios foram realizados exclusivamente da presso de fechamento uretral e aumento do
para os idosos. No est claro se essa popula- volume residual ps-miccional, principalmente em
o, com maior predisposio a dficit sensorial mulheres.
e/ou cognitivo, teria alguma dificuldade em reali- Muitas mulheres urinam mais vezes que
zar tal treinamento. Outras preocupaes incluem o necessrio, mesmo sem o desejo de urinar,
a determinao do melhor dispositivo de BFB ou pois acreditam erroneamente, que esvaziando
forma diferenciada de avaliar e tratar tal paciente, constantemente a bexiga, evitaro episdios de
pois inmeros equipamentos de BFB de presso perda urinria. Ou ento, mulheres que no es-
517
vaziam corretamente a bexiga, podem contribuir parassimpticos. A inibio via razes simpticas
para o acmulo de urina residual, o que pode ser obtida com frequncias de aproximadamente
a causa de perda urinria. Nestes casos, im- 5Hz, enquanto a inibio central acionada com
portante que se restabeleam os intervalos cor- freqncias entre 5Hz e 10Hz.
retos entre as mices, volume de ingesta lqui- A EEIV pode ser utilizada como recurso
da, alm de ensinar como fisiologia da correta nico ou ento adicional outras tcnicas no tra-
mico. tamento da IU. Todavia, deve ser evitada na pre-
Podem ser includas estratgias de contra- sena de distopias acentuadas, infeco urinria
es do assoalho plvico para inibio da urgn- ou vaginal ativa, prtese metlica de quadril e de-
cia atravs do reflexo perneo-detrusor (pudendo- ve-se ficar atento sensibilidade local e atrofia
plvico), alm do treinamento das contraes da mucosa vaginal. Recomenda-se a utilizao
imediatamente antes do esforo, ou seja, condi- de lubrificantes especficos para adequada intro-
cionar a mulher a utilizar o assoalho plvico de duo do eletrodo e passagem de corrente. Alm
maneira funcional para prevenir a perda urinria2. disso, importante o cuidado na assepsia dos ele-
E, para controle da noctria orienta-se reduo de trodos, uma vez que a flora vaginal de mulheres
lcool e cafena, diminuir a ingesto alimentar e na ps-menopausa apresenta menos lactobacilos
restrio hdrica noturna (aps as 19h00 e, ou an- e o pH vaginal est menos cido, o que facilita o
tes de dormir). As tentativas de se tentar melhorar aparecimento de infeces vaginais e urinrias.
o sono utilizando estratgias para reduzir o rudo Existem tambm situaes que as mulheres no
externo ou introduzir o idoso em um programa de toleram ou recusam-se a submeter EEIV e as-
atividade fsica tambm so eficientes para me- sim, de bom senso e procura-se utilizar outros
lhorar a noctria. recursos, j que esto disponveis e apresentam
Deve-se considerar que os idosos podem resultados igualmente satisfatrios2.
ser mais suscetveis devido aos efeitos colate- Em nosso meio, Arruda et al. (2008)10 ran-
rais dos medicamentos, a falta de suporte social domizaram 64 mulheres com idade entre 35 e 80
ou mdico necessrio, ou a interao de vrias anos para tratamento medicamentoso, exerccios
patologias que podem conduzir a hiperatividade perineais e EEIV para hiperatividade do detrusor.
funcional. A diminuio das funes, cognitivas Observou-se diminuio da urge-incontinncia,
e sensorial so maiores e podem tornar difcil a nocturia e dos absorventes utilizados nos trs
interpretao e o relato acurado dos problemas grupos, sendo que subjetivamente 77,3%, 52,4%
miccionais. Tambm, a m nutrio e a diminui- e 76,2% estavam satisfeitas nos grupos oxibutini-
o da ingesto hdrica podem predispor cons- na, EEIV e exerccios. A cura urodinmica foi ob-
tipao e infeco urinria. servada em oito pacientes do grupo oxibutinina,
em 12 do grupo EEIV e em 11 mulheres tratadas
Eletroestimulao com exerccios perineais. Respostas positivas na
melhora da fora muscular, diminuio do pad
A eletroestimulao pode ser intravaginal test (p<0,001) e parmetros urodinmicos foram
e de superfcie. Comumente utiliza-se intravagi- demonstradas por Amaro et al. (2003)11, no qual
nal pelos resultados superiores. Na eletroestimu- o acompanhamento foi de trs sesses semanais
lao intravaginal (EEIV) recomenda-se utilizar por trs meses. Em um estudo randomizado e
uma corrente bifsica (despolarizada) para evi- controlado, Goode et al. (2003)2 observaram uma
tar queimaduras e reaes qumicas locais. Em reduo de 72% da perda urinria e uma boa per-
situaes de incontinncia urinria de esforo, cepo acerca do tratamento com EEIV.
utiliza-se estmulos com frequncias prximas de
35Hz a 50Hz, com repouso proporcional para evi- Cones Vaginais
tar fadiga muscular, sendo a intensidade mxima
tolerada pela paciente1. Por outro lado, se a hipe- Os cones vaginais so dispositivos de for-
ratividade detrusora resulta de um defeito na ini- ma e volume iguais com pesos variando de 20 a
bio central, a frequncia um fator crucial para 100 gramas, dependendo do fabricante. Comer-
inibir tanto o sistema nervoso simptico quanto cialmente encontramos em conjunto de cinco co-
o central ativando assim os neurnios motores nes, que so compostos de ao inoxidvel, reves-
518
tidos de plstico, contendo um fio de nilon para Resumo

facilitar sua remoo. O objetivo de fortalecimento
e reconhecimento da musculatura do assoalho pl- O fato de a IU ser multifatorial, o seu
vico obtido quando um cone de peso adequado manejo clnico exige a associao de recursos,
inserido na vagina e este, tende a deslizar e a pois assim, os resultados so mais satisfat-
sensao de sada do cone promove um feedback rios. As intervenes comportamentais consis-
sensitivo e resistncia, levando o assoalho plvico tem numa srie de atividades como: mudanas
a contrair reflexamente na tentativa de ret-lo. de hbitos alimentares e de hidratao, tcni-
Na prtica clnica os cones podem ser cas de relaxamento, treinamento vesical, alm
empregados para aquelas mulheres que no tm de exerccios perineais com ou sem aparelho
uma boa conscincia da musculatura do assoa- de biofeedback, cones vaginais, eletroestimu-
lho plvico, que no podem acompanhar um tra- lao. No apresenta risco iatrognico, porm,
tamento clnico supervisionado e que precisam vale ressaltar que de extrema importncia que
de um estmulo para continuar os exerccios em haja uma boa comunicao e cumplicidade en-
casa. Todavia, existem algumas restries na sua tre a equipe mdica e o fisioterapeuta, pois os
utilizao, pois como eles tm um formato nico, resultados do tratamento conservador tambm
muitas vezes no se adaptam aos diferentes ta- dependem da situao em que a paciente en-
manhos e dimetros dos canais vaginais. Deve caminhada, sobretudo qual a expectativa e en-
ser evitada em situaes de distopias acentua- tusiasmo da mesma.
das, infeco urinria, leucorria abundante e pa-
ciente com pouca compreenso9. Na vigncia de
alterao do trofismo da mucosa vaginal, deve-
se ficar atento introduo e retirada dos cones,
pela possibilidade de sangramento vaginal.
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520
O Desafio tico da inovao teraputica
Captulo L
O Desafio tico da Inovao Teraputica
Sidney Glina
Doutor pelo Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em

Urologia. Coordenador da Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein.
Marcus Vincius Maia Rezende
Mdico assistente da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga, SP.

Responsvel pela Diviso de Ultrassonografia.
521
Sidney Glina / Marcus Vincius Maia Rezende
522
O Desafio tico da inovao teraputica
Introduo Desde sua publicao, a Declarao de

Helsinque vem sofrendo sistemticas revises
Existe uma grande preocupao mundial com o propsito de manter-se atualizada com os
com a questo tica em relao s pesquisas novos avanos tcnico-cientficos e as implica-
clnicas que envolvem seres humanos, decorren- es ticas que inevitavelmente os sucedem.
tes do risco que podem acarretar aos seus par- Em nosso meio, a Resoluo n 196 de
ticipantes e de suas implicaes tico-jurdicas. 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de
Entretanto, no devemos deixar de considerar o Sade MS, e suas demais complementares, de-
impacto que uma descoberta cientfica possa re- finem e regulamentam as diretrizes ticas e mo-
sultar caso os desfechos favorveis de um estudo rais das pesquisas que envolvem seres humanos
no se reproduzam de forma benfica em outras a serem seguidas em nosso pas. Fundamentada
populaes. nos principais documentos internacionais vincu-
O princpio da beneficncia e da no ma- lados, a Resoluo 196 incorpora os quatro re-
leficncia que deve nortear as pesquisas em re- ferenciais bsicos: autonomia, no maleficncia,
lao aos sujeitos includos no estudo tambm beneficncia e justia. O carter tico da Reso-
deve ser observado quanto metodologia envol- luo 196 e suas complementares imprime ao
vida para obteno dos resultados. Brasil uma posio de respeito e de reconhecida
Diante de avanos tcnico-cientficos in- relevncia no mbito da pesquisa clnica. Crticas
seridos prtica mdica - e em particular ati- atribudas s dificuldades inerentes produo
vidade cirrgica - que se apresentam cada vez cientfica em nosso pas, so principalmente de
mais frequentes e fugazes, a comunidade mdica ordem burocrtica e econmicas e nunca ticas.
se v num contexto onde o entusiasmo da inova- Entretanto, as normas regulatrias que re-
o cria um desafio tico que precisa ser acolhido gem os estudos clnicos com novos medicamen-
com extrema cautela. tos ou dispositivos diagnsticos, nem sempre se
A questo tica em relao pesquisa em aplicam no campo cirrgico. As constantes inova-
seres humanos data de muito tempo. Tal inquieta- es cirrgicas, decorrentes de novas tcnicas,
o decorrente de narraes histricas de atro- equipamentos e materiais desafiam o senso tico
cidades e experimentaes inquas realizadas em do cirurgio. A prpria definio do termo inova-
nome da curiosidade cientfica. Existem relatos o cirrgica vaga e no bem esclarecida ou
de que j no sculo V a.C., Herfilo vivissecava regulamentada pelos rgos competentes. H
seres humanos. Pettenhoffer teria ingerido baci- uma dificuldade de se estabelecer o limite entre
los de clera, enquanto Lindermann contaminou- uma variao aceitvel de uma tcnica cirrgica
se propositadamente com agente de sfilis, e que pr-existente, para uma inovao cirrgica que
George Olivier praticava experimentos em seu requer um protocolo de pesquisa fundamentado
prprio filho. Mas foram as atrocidades praticadas num consentimento livre e esclarecido, bem como
nos campos de concentrao durante a Segunda a reviso e acompanhamento de um comit de
Guerra Mundial que causaram grande comoo tica. No raramente o senso moral e tico do ci-
mundial, de tal fora que, pouco depois do tr- rurgio o nico meio controlador no domnio de
mino da guerra foi publicado o primeiro Cdigo uma inovao cirrgica.
Internacional de tica para pesquisas com seres Um princpio primordial para qualquer es-
humanos. O Cdigo de Nremberg de 1947 prega tudo cientfico sua capacidade de reprodutibi-
que O consentimento voluntrio do ser humano lidade. Neste aspecto, novamente as inovaes
absolutamente essencial, enfatizando o consen- cirrgicas enfrentam um desafio peculiar. O su-
timento livre e devidamente esclarecido do parti- cesso (ou insucesso) de um procedimento cirrgi-
cipante, entre outros padres de conduta tica. co depende da habilidade do cirurgio e sua equi-
Todavia, foi com a Declarao de Helsin- pe, da curva de aprendizado, dos equipamentos
que em 1964, que os princpios tico-jurdicos e dos materiais utilizados. No se deve rotular a
da experimentao cientfica em seres humanos eficcia de uma tcnica cirrgica obtida em um
foram elaborados, fazendo surgir leis e acordos nico centro. O vis da individualidade do cirur-
internacionais no sentido de apontar diretriz e nor- gio deveria ser contabilizado, o que raramente
mas reguladoras para pesquisa clnica. acontece. Ao contrrio, enquanto as metodolo-
523
Sidney Glina / Marcus Vincius Maia Rezende
gias estatsticas dos estudos clnicos tm se apri- cria uma expectativa e deve ser avaliada luz da
morado, observamos um aumento gradativo de evidncia cientfica.
publicaes que introduzem tcnicas cirrgicas Reconhecemos que inovaes cirrgicas
com nmero inadequado de participantes e com com resultados baseados em evidncia nvel I se-
seguimento medocre. riam as ideais, porm utpico aguardar chegar
O mesmo vis deve ser observado com a este nvel para que uma nova tcnica cirrgica
os materiais e instrumentos utilizados numa inter- seja introduzida na prtica clnica. A realizao
veno cirrgica. As agncias regulatrias como de estudos randomizados e principalmente com
a FDA dos EUA, ou a ANVISA no Brasil so mais controles em tcnicas cirrgicas muito difcil.
flexveis com novos equipamentos do que com Por outro lado, quase impossvel o estudo do
novos medicamentos. Telas sintticas semelhan- efeito placebo cirrgico em seres humanos. As-
tes podem no ter o mesmo efeito para a mesma sim, cabe aos cirurgies avaliar criticamente cada
tcnica cirrgica, no obstante frequentemente mtodo novo introduzido, assim como cabe s
so aprovadas por similaridade. sociedades mdicas estimular e selecionar crite-
Certamente que qualquer novidade que riosamente a produo de artigos cientficos.
traga benefcios aos pacientes e aos cirurgies Aos pesquisadores, cirurgies criativos e
bem vinda. Todavia, a assustadora velocidade inovadores cabe a funo de aderir rigorosamen-
de evoluo tcnica que vivenciamos, com novos te aos preceitos ticos que envolvem uma pes-
equipamentos e materiais sintticos que permi- quisa, assegurando o bem estar dos sujeitos, ga-
tem acessos cirrgicos cada vez mais criativos e rantindo qualidade ao estudo e queles que dele
menos invasivos, e com resultados auspiciosos, venham se beneficiar.
Bibliografia Recomendada
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Janeiro: Revinter, 2002.p.1-18.
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tecnologia mdica. Gac Sanit 2003; 17:422-9.
524
APSEN FARMACUTICA
O compromisso com a sade e a excelncia de seus produtos, alm da qualidade de vida do capital
humano da empresa fazem da Apsen uma companhia de destaque no mercado farmacutico. So 40
anos (1969-2009) de muita garra, ousadia e investimentos em um modelo de Gesto do Bem e alta
tecnologia que resultam em uma conquista cada vez maior do setor. A Apsen, 100% nacional, atua em
reas como urologia, reumatologia, ortopedia, otorrinolaringologia, neurologia, geriatria, psiquiatria,
ginecologia, gastroenterologia, pediatria, entre outras.
Para dar uma dimenso sobre sua importncia no mercado farmacutico, entre cerca de 200 laborat-
rios ticos atuantes no Brasil, a Apsen o 18. em prescries mdicas e o 23. em vendas a valores
de produtos ticos (vendidos com prescrio mdica). Essa colocao aparece no resultado anual de
agosto de 2009 (ltimos 12 meses). Ainda dentro desse perodo, consta como a 2. empresa com os
produtos de maior prescrio pelos urologistas, a 3. pelos reumatologistas, a 6. pelos geriatras, a 11.
pelos ortopedistas, 9. pelos neurologistas e 11. pelos otorrinolaringologistas.
Com a misso de pesquisar, desenvolver e disponibilizar medicamentos de excelncia, a Apsen

tem o compromisso constante de melhorar a qualidade de vida das pessoas dentro de um contexto
interno e externo da empresa. A Apsen disponibiliza aos pacientes e Classe Mdica sites sobre
determinadas especialidades com diversas informaes como www.doenadealzheimer.com.br,
www.fibromialgia.com.br, www.fimose.com.br e www.prevenindoacistite.com.br .
Toda esta dedicao nos proporcionou, por cinco anos consecutivos o prmio das Melhores Empresas
para Trabalhar, pelas pesquisas do Great Place to Work Institute / Revista poca e revistas Exame-
Voc S.A./ FIA.
Por trs anos consecutivos foi eleita uma das Melhores Empresa para Estagiar, segundo o Centro de
Integrao Empresa-Escola (CIEE), em parceria com o Ibope Solution, e a Associao Brasileira de
Recursos Humanos (ABRH). Em 2008 e agora, 2009 est no ranking das 100 Melhores Empresas
para Trabalhar na Amrica Latina.
Frente aos extraordinrios e rpidos avanos da medicina, a Apsen mantm uma poltica de atualiza-
o constante para acompanhar esta evoluo, mantendo parcerias com importantes centros de pes-
quisas. Como resultado, patenteou um produto que evita, na maioria dos casos, a cirurgia de fimose.
A partir de 2010, este produto ser exportado para 16 pases da Amrica Latina, incluindo Mxico e
Argentina, para o Vietn e, a partir de 2011, para a China e Coria.
Evoluir para a Apsen implica tambm no seu comprometimento com a Responsabilidade Social, como
a Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), por meio da doao de medicamentos; e
junto ao Movimento Idosos Solidrios (MIS), com o patrocnio do vdeo Cuidando do Idoso em Casa,
resultado de uma parceria entre a entidade e o Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
(USP). As fitas de vdeo so distribudas gratuitamente pelo MIS a entidades sem fins lucrativos de
todo o Brasil, no sentido de transformarem-se em agentes multiplicadores para o cuidado adequado
com o doente idoso dentro de casa. Outra forma de participao na questo social atravs do PAD
Programa Apsen de Doao e do PAR Programa Apsen Recicla.
www.apsen.com.br

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UROFISIOTERAPIA

Aplicaes Clnicas das Tcnicas Fisioteraputicas nas

PERSONAL LINK Comunicaes Ltda.

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO

Ap37 Aplicaes clnicas das tcnicas fisioteraputicas nas

1. Assoalho plvico. 2. Fisioterapia. 3. Urina - Incontinncia.

Editor/Autor: Paulo Csar Rodrigues Palma

Impresso: Reproset Indstria Grfica Ltda.

Aderivaldo Cabral Dias Filho

Aline Teixeira Alves

Ana Katherine da Silveira Gonalves

Aparecido Donizeti Agostinho

Ariel Gustavo Scafuri

Bary Berghmans, PhD MSc RPT

Carlos Arturo Levi DAncona

Carmem Lucia Kretiska

Charles Alberto Villacorta de Barros

Cludio Luiz Martins Lima

Cristine Homsi Jorge Ferreira

Elaine Caldeira de Oliveira Guirro

Elza Lcia Baracho Lotti de Souza

Fabiana Cavalcante de Souza

Fabrcio Borges Carrerette

Gerson Pereira Lopes

Gustavo Franco Carvalhal

Helio Srgio Pinto Portugal

Isabel Cristina Albuquerque Feitosa

Jeov Nina Rocha

Jos Antnio Prezotti

Jos Carlos de Almeida

Jos Carlos Truzzi

Jos do Carmo Gaspar Sartrio

Jos Roberto Erbolato Gabiatti

Jos Tadeu Nunes Tamanini

Joseane Marques da Silva

Larissa Carvalho Pereira

Luis Carlos de Almeida Rocha

Luiz Carlos Maciel

Marcio Josbete Prado

Marcus Vincius Maia Rezende

Maria da Graa Lopes Tarrag

Mariana Tirolli Rett

Maura Regina Seleme

Palmira Daniella Lbo

Patrick Ely Teloken

Paulo Cesar Giraldo

Paulo Csar Rodrigues Palma

Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias

Pedro Luiz Nunes

Rachel Silviano Brando Corria Lima

Romualdo Silva Correa

Rose Luce do Amaral

Simone Botelho Pereira

Solange Langer Manica

Thais Figueiredo Palma

Tlio Meyer Graziotin

Viviane Wallbach Ribeiro

Waltamir Horn Hlse

Nelson Rodrigues Netto Junior

Prof. Paulo Palma

MDULO I - CONCEITOS E DIAGNSTICOS

I Anatomia do Assoalho Plvico ..................................................................... 25

II Aplicaes Clnicas da Teoria Integral da Continncia ................................ 39