Transplante de Medula e Sade Mental: Aspectos Psicossociais e

Morbidade Psiquitrica

Sara Mota Borges Bottino 1 & Maria Teresa Veit 2

1 Psiquiatra, Mdica Assistente do Departamento de Psiquiatra; Integrante do Comit Cientfico de Psicologia da ABRALE
Associao Brasileira de Lnfoma e Leucemia. Contato: sarabottino@uol.com.br
Endereo: Rua Cnego Eugnio Leite, no. 933 Cj 93 CEP;05414-012 So Paulo Telefone: 2367-3898
2 Sociloga, psicloga e psicooncologista, coordenadora do departamento de Psicologia e do Comit Cientfico de Psicologia da
ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia. Contato: mariateresa@abrale.org.br
Endereo: Rua Dr. Oscar Monteiro de Barros, 328 CEP;05641-010 So Paulo Telefone: 9375- 8366

Introduo

O Transplante de Medula ssea -TMO tem indicao nas doenas onde ocorre

falncia no sistema hematopotico, seja por infiltrao da medula ssea por clulas

leucmicas, seja por doenas que alterem a produo dos constituintes sanguneos.

Embora o transplante seja capaz de curar uma variedade de doenas malignas e no

malignas esse procedimento ainda est associado morbidade e mortalidade

significativas. Nos ltimos anos, as pesquisas tm investigado o impacto desse

procedimento altamente agressivo em aspectos psicossociais, morbidade psiquitrica e

na qualidade de vida.

Altos nveis de estresse psicolgico tm sido observados em pacientes

transplantados antes mesmo do incio do tratamento e tambm durante o

acompanhamento, aps o transplante. Os estudos tm sugerido a influncia de aspectos

psicossociais nos desfechos de curto e longo prazo, como as atitudes do paciente em

relao doena e aos tratamentos, estresse emocional, qualidade de vida e suporte

social.
 A morbidade psiquitrica pode causar impacto na sade mental dos pacientes de

muitas maneiras: reduzir a qualidade de vida, o estado funcional e o nvel de energia;

aumentar a sobrecarga dos sintomas e a intensidade da dor; interferir com os

tratamentos mdicos e, possivelmente, reduzir a sobrevida. A deteco precoce desses

transtornos, por sua vez, e o uso de intervenes efetivas, podem reduzir o tempo de

permanncia, os custos associados ao tratamento, alm de um melhor desfecho do

transplante e da qualidade de vida dos pacientes.

Morbidade Psiquitrica

O perodo de maior estresse psicolgico ocorre durante a hospitalizao. Nessa

fase, os transtornos psiquitricos podem ocorrer em at 44,1% dos pacientes,

manifestados principalmente como Transtornos de Ajustamento: 22,7%; Transtorno do

Humor: 14,1%, Transtorno de Ansiedade: 8,2% e Delirium: 7,3% 1,2 . A prevalncia do

Transtorno de Estresse Ps-Traumtico-TEPT em mulheres submetidas TMO por

cncer de mama foi estimada em 12% a 19%, e a intensidade da sintomalogia estava

associada maior tempo de internao, baixo nvel educacional e doena avanada3.

A presena de sintomas ansiosos e depressivos, alm de aumentar a sobrecarga e

o sofrimento, est relacionada ao aumento de queixas fsicas, frequentemente mltiplas,

e sem uma etiologia identificvel. Os pacientes gastam mais tempo fazendo exames, o

que resulta no aumento dos dias de internao. Sintomas depressivos podem repercutir

na aderncia aos tratamentos, em dificuldades para aceitar as medicaes e os cuidados

da enfermagem, na realizao dos testes diagnsticos, e nos comportamentos voltados

para o auto-cuidado e preveno de infeces. Em diversas populaes de pacientes

clnicos, a morbidade psiquitrica tem sido associada aos maiores custos com os

cuidados em sade e ao aumento do nmero de dias durante a hospitalizao4 .

 O delirium uma complicao neuropsiquitrica muito freqente e ocorre em

at 50% dos pacientes nas primeiras quatro semanas aps o transplante, estando

significativamente associado morbidade, mortalidade e declnio funcional. A

apresentao clnica mais comum nesses pacientes de delirium hipoativo, que mais

difcil de chamar a ateno da equipe e da famlia, dificultando o diagnstico e

resultando em que mais da metade dos pacientes no sejam diagnosticados

corretamente. Muitas vezes quadros de delirium so confundidos com os sintomas dos

transtornos de humor e de ansiedade. As dificuldades para deteco precoce e indicao

de tratamentos apropriados aumentam a mortalidade, o tempo de permanncia no

hospital e piores desfechos dos tratamentos5.

O tipo de transplante de medula, autlogo ou alognico, no influencia as

frequncias dos transtornos psiquitricos: a prevalncia de sintomas ansiosos e

depressivos igual nas duas situaes. Alguns fatores de risco para a morbidade

psiqutrica esto resumidos no quadro abaixo:

Fatores de risco para morbidade psiquitrica

Gnero Feminino
Idade Jovem
Nveis de Ansiedade altos antes do isolamento
Histria Psiquitrica Prvia
Cessao do fumo (recente)
Dor
Estado Funcional Reduzido
Regimes com maior toxicidade

Um nmero considervel de pacientes pode requerer interconsulta psiquitrica e

tratamento medicamentoso, principalmente durante o perodo de isolamento, quando os

pacientes esto submetidos a distress psicolgico e fsico graves. Alm de confuso

mental, os quadros de excitao ou delrios podem levar a comportamentos

inapropriados, incluindo violncia e evaso da unidade, sem proteo. preciso estar

atento tambm para o aparecimento de ideao suicida durante o isolamento. O

tratamento dos transtornos mentais durante o isolamento pode ser crtico para o sucesso

do TMO.

Abordagem psicofarmacolgica no TMO

Sintomas de ansiedade, com gravidade de moderada a grave podem ser

controlados com o uso de benzodiazepnicos, preferencialmente aqueles com meia vida

curta, como o lorazepam, que no tem metablitos ativos e nem metabolizao heptica.

A presena de sintomas depressivos pode interferir na adeso do paciente,

principalmente se for diagnosticado uma depresso maior. O antidepressivo deve ter

baixo poder de interao medicamentosa e de efeitos colaterais, alm de rpida resposta,

como alguns inibidores da recapatao de serotonina como a sertralina em doses baixas,

ou o citalopram e escitalopram. O cuidado maior relacionado a esses agentes est na

inibio das enzimas do complexo de metabolizao farmacolgica do citocromo P450,

resultando em interao medicamentosa prejudicial com outras drogas que o paciente

esteja em uso. A ciclosporina, por exemplo, tem seu nvel srico aumentado quando

interage com a fluoxetina, o mesmo no acontecendo com a sertralina. O uso dos ISRS

deve ser cuidadosamente monitorado concomitante ao uso do linzolid, um

antibacteriano, por causa dos riscos de sindrome serotoninrgica. Os neurolpticos esto

indicados no controle de sintomas psicticos e comportamentais resultantes dos estados

confusionais agudos ou do estado de delirium. O haloperidol ainda o mais seguro,

porm tem o risco dos efeitos anticolinrgicos e extrapiramidais. Os antipsicticos

atpicos como a Risperidona, Olanzapina e Quetiapina, tambm podem ser utilizados,

porm com monitoramento maior, e em doses baixas6,7.

 Estresse Psicolgico e Intervenes Psicossociais

Os procedimentos do TMO mobilizam trs grupos de indivduos: os pacientes

acometidos por todas as vicissitudes que os esperam; os familiares e cuidadores

informais a quem so dirigidas grande parte das questes do paciente e, ainda, a

desestrutura que a doena, o risco de morte e as consequncias que o procedimento traz

s suas rotinas, e finalmente, os profissionais que se deparam constantemente com seus

prprios limites, com as exigncias dos pacientes e dos familiares, alm das frustraes

e sobrecarga do trabalho. As intervenes psicossociais devem ser estruturadas de forma

a acolherem todos os envolvidos nesse processo e oferecerem espao de elaborao e

desenvolvimento de recursos de enfrentamento compatveis com a situao vivida.

O Paciente

Brown e Kelly (1976), citado por Contel (2000)6 dividem o processo de TMO

em oito estgios, cada um com angstia psicolgica especfica:

Estgios do Transplante de Medula e Estresse Psicolgico

1. Deciso de aceitar o tratamento.
2. Preocupao no incio da admisso evolutiva e dos cuidados planejados
3. Pr TMO, com a entrada para o isolamento.
4. Transplante propriamente dito, relacionado a infuso intravenosa.
5. Aceitao ou rejeio da medula, chamado de perodo de espera.
6. Infeces que o paciente pode vir a ter.
7. Preocupao com a alta do hospital.
8. Adaptao da vida fora do hospital e ajustamento psicossocial depois do TMO.

As intervenes psicossociais devem responder s angstias especficas de cada

estgio, notadamente aquelas mais mobilizadores, como insegurana, medo, e

necessidade de orientao. O acolhimento emptico consiste na primeira forma de

aproximao, a partir da qual se podem identificar e fortalecer os recursos de

enfrentamento de cada paciente. Desde o perodo de planejamento do procedimento, os

vnculos entre terapeuta e paciente devem ser estabelecidos e consolidados. O

provimento de orientaes claras e a constante ateno ao nvel de compreenso de cada

um a respeito do que tem pela frente so elementos importantes para a formao do

vnculo de confiana e para a segurana do paciente. A dosagem entre perspectivas

realistas e nvel de esperana precisa ser cuidadosamente balanceada, assim como a

diferenciao entre otimismo vazio e esperana devidamente fundamentada. Cabe

tambm a identificao precisa dos mecanismos de defesa levantados que devem ser

preservados ao mesmo tempo em que apontam para a necessidade de esclarecimentos e

interpretaes, com vistas maior plasticidade dos mecanismos identificados.

Os familiares/cuidadores

Sabemos da importncia de que se reveste a assistncia familiar, alm da

assistncia profissional nas situaes de ameaa sade e vida. Arantes

(2005)8salienta que o diagnstico de enfermidades potencialmente fatais gera impacto

tanto no paciente quanto em sua organizao familiar, dada a ameaa de morte

iminente. Por vezes, as necessidades da famlia chegam mesmo a exceder as do

paciente. Segundo Matsubara (2007)9 a compreenso dos elementos da crise familiar

instalada e a identificao de intervenes apropriadas auxiliam a assistncia aos

familiares dos pacientes submetidos a TMO. imprescindvel que o cuidado

psicossical se estenda a familiares/cuidadores, tanto por conta do sofrimento psquico

que enfrentam quanto pelo papel estabilizador ou desestabilizador que podem exercer

junto ao paciente. Estaremos assim focando a ateno em dois nveis de preveno: a) o

secundrio, que visa a minimizar as comorbidades e o agravamento da situao j

enfrentada pelo paciente e b) o tercirio, em que se focam as eventuais morbidades

futuras resultantes de um evento presente. Cabe, assim, olhar o grupo familiar tanto em

funo daquilo que representa para o paciente quanto na relao sua prpria sade

psquica e eventuais distrbios que possam vir a apresentar em funo da experincia

potencialmente traumtica.

A equipe de sade

A equipe profissional, por sua vez, sofre inegveis efeitos da atividade que

desenvolve. A desestabilizao emocional de seus integrantes pode provir de

frustraes constantes por conta da sobrecarga de trabalho, de uma equipe mal

estruturada ou do nmero insuficiente de profissionais e da falta apoio administrativa.

As consequncias dessa desestabilizao podem traduzir-se em burnout profissional e

prejuzo do atendimento aos pacientes. A identificao dos elementos estressores deve

ser a primeira preocupao quando se pensa em intervenes preventivas efetivas.

Grupos de compartilhamento so excelentes oportunidades para que os membros da

equipe de sade se conscientizem dos processos que a fragilizam. A partir desse

conhecimento ser possvel definir medidas de reduo dos estressores e, em paralelo,

estratgias de manejo do estresse, quando suas causas no puderem ser eliminadas.

Concluses

Os candidatos ao transplante de medula devem ser avaliados antes do incio do

tratamento. A alta prevalncia dos transtornos psiquitricos, do sofrimento emocional e

das complicaes decorrente desses transtornos, associados s dificuldades de

diagnosticar, apontam para a importncia do rastreio dos transtornos psiquitricos em

pacientes transplantados de medula.

 preciso que toda a equipe esteja ciente das implicaes psicossociais presentes

no contexto de todo o procedimento desde seu planejamento at a alta hospitalar a

fim de que compreenda a necessidade de intervenes de cunho preventivo ou

teraputico que evitem ou minimizem seus resultados.

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http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692007000400022