UNIJUI UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROETE DO ETADO DO RIO

GRANDE DO SUL

JOCIELI CARINE NEKEL

ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICINCIA DE FERRO

CIDO FLICO E VITAMINA B12

Iju RS
Abril de 2013
 JOCIELICARINE NEKEL

ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICINCIA DE FERRO

CIDO FLICO E VITAMINA B12

Artigo de Concluso de Ps Graduao em Hematologia

Laboratorial, realizado na Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJU,
como requisito parcial para a obteno do Grau de
Especialista em Hematologia Laboratorial.

Orientador: Prof. Matias Nunes Frizzo

Iju RS
Abril de 2013
 ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICINCIA DE FERRO
CIDO FLICO E VITAMINA B12

Jocieli Carine Nekel1

Matias Nunes Frizzo2

RESUMO: A anemia uma doena frequente atingindo mais de 10% dos idosos com idade maior ou
igual a 65 anos. O presente estudo tem por objetivo caracterizar o diagnstico laboratorial das anemias carenciais
por falta de Ferro, cido Flico e Vitamina B12 no idoso. Foi realizada uma pesquisa em literatura especifica da
rea, abrangendo uma extensa seleo de artigos relacionados ao tema. A anemia por deficincia de nutrientes
pode ser classificada como Anemia por falta de produo, decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou
tambm de cido Flico, todos componentes envolvidos na atividade hematopoitica. O diagnstico deve
envolver anamnese e exame fsico do paciente alm da anlise do hemograma, dosagem dos nutrientes Ferro e
seu perfil, cido Flico, vitamina B12, seus metablitos ou marcadores. Alm do correto diagnstico da
deficincia que d origem a anemia, imprescindvel a investigao da causa desta deficincia nos idosos, para
que tambm o tratamento seja adequado resultando na cura da anemia e em melhora na sade e qualidade de
vida do paciente idoso.

Palavras-chave: Anemia carencial, Idosos, Diagnstico laboratorial, Ferro, cido Flico e Vitamina B12.

ABSTRACT: Anemia is a common disease affecting more than 10% of elderly patients aged greater
than or equal to 65 years. The present study aims to characterize the laboratory diagnosis of deficiency anemia
from lack of iron, folic acid and Vitamin B12 in the elderly. We performed a literature search in specific area,
covering an extensive selection of articles related to the topic. The nutrient-deficiency anemia can be classified
as anemia due to lack of production is due to lack of iron, vitamin B12 or folic acid also, all components
involved in hematopoietic activity. The diagnosis must involve history and physical examination of the patient as
well as analysis of blood count, iron and nutrient dosing profile, Folic Acid, Vitamin B12, its metabolites or
markers. Besides correct diagnosis of disability that gives rise to anemia, it is essential to investigate the cause of
this deficiency in the elderly, so that appropriate treatment is also resulting in curing anemia and improves the
health and quality of life of elderly patients.

Keywords: Deficiency anemia, Seniors, Laboratory diagnostics, Iron, Folic Acid and Vitamin B12.

1
Acadmica de Ps Graduao em Hematologia Laboratorial, ano 2013.
2
Doutor em Biologia Celular e Molecular (PUCRS); Professor do Curso de Ps Graduao em
Hematologia Laboratorial - UNIJUI.
INTRODUO

O nmero de idosos tem apresentado crescimento em todo o mundo, principalmente

em pases em desenvolvimento como o Brasil, no qual os dados vem sendo acompanhados
desde a dcada de 60 quando a populao idosa, pessoas com idade maior de 60 anos, era
cerca de 3 milhes, passando para 7 milhes em 1975, e chegando a 14 milhes em 2002 (1) e
estima-se que chegue a faixa de 30 milhes em 2020 (1, 2). Conforme dados do censo
demogrfico de 2010 (3), a populao brasileira hoje de aproximadamente 190.755.199
milhes de pessoas, sendo que cerca de 20.590.599 milhes, ou seja, aproximadamente 10,8
% da populao total corresponde a pessoas idosas.
O aumento da populao idosa no Brasil se deve ao declnio da fecundidade e queda
da mortalidade de pessoas nesta faixa etria devido ao aumento da longevidade (4). Esta nova
situao de envelhecimento populacional acaba gerando inmeras preocupaes, sobretudo
com a sade dessa populao idosa, j que nessa fase da vida as alteraes fisiolgicas os
tornam mais propensos a doenas, por isso h uma demanda crescente de servios de sade. O
idoso consome mais servios de sade, internaes hospitalares frequentes e longas,
apresentam na sua maioria doenas crnicas e mltiplas, que exigem acompanhamento
profissional constante, medicaes contnuas, exames peridicos e cuidados permanentes (1).
A anemia uma doena frequente nos idosos, sua prevalncia aumenta com o avanar
da idade, por isso torna-se alvo de importantes estudos, uma vez que suas consequncias
afetam tanto a sade fsica como o desenvolvimento de atividades cotidianas de vida. Sendo
ainda associada a maior mortalidade, aumento de comorbidades e comprometimento
funcional do idoso (5). Conforme Barbosa (2006), os tipos de anemia mais prevalentes nesse
grupo populacional so a anemia por doena crnica (ADC) e anemia por deficincia de ferro
(ADF), no entanto a carncia nutricional pode ser tambm de cido flico e Vitamina B12.
Nesse contexto, em que a populao idosa demonstra grande crescimento em todo o
mundo, que o processo natural do envelhecimento faz com que a populao idosa seja mais
suscetvel ao desenvolvimento de doenas e os altos custos que essa populao demanda para
o sistema de sade, verifica-se a necessidade de estudos sobre as anemias carnciais e discutir
importncia do correto diagnstico da causa da anemia na populao idosa, exames
hematolgicos e bioqumicos para o correto diagnstico auxiliando no tratamento da
deficincia nutricional para a recuperao do estado funcional, da sade e do bem estar do
idoso. Dessa forma, o presente estudo tem por objetivo caracterizar o diagnstico laboratorial
das anemias carenciais por falta de Ferro, cido Flico e Vitamina B12 no idoso.
REVISO BIBLIOGRFICA

ANEMIA

Anemia definida como a diminuio dos nveis de hemoglobina abaixo dos

considerados normais para o sexo, idade do indivduo e altitude do local, os padres da OMS
so utilizados como critrio para avaliar a anemia, assim, os nveis de hemoglobina
indicativos de anemia so de <13 g/dL para homens adultos e <12 g/dL para mulheres adultas.
Conforme Rosenfeld (2007) e Lorenzi (2006), os baixos nveis de hemoglobina so
acompanhados pela diminuio da massa eritride com inadequada oxigenao dos tecidos.
As anemias podem ser classificadas conforme sua causa fisiopatolgica ou conforme a
morfologia dos eritrcitos.
Do ponto de vista fisiopatolgico as anemias podem ser classificadas como Anemia
por falta de produo, Anemia por excesso de destruio e Anemia por perda hemorrgica.
Do ponto de vista morfolgico, as anemias podem ser classificadas, baseando-se nos ndices
hematimtricos VCM (Volume corpuscular mdio), HCM (Hemoglobina corpuscular mdia)
e CHCM (Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia), em Anemias Hipocrmicas e
Microcticas, Anemias Macrocticas e Anemias Normocrmicas e Normocticas (9). A
classificao das anemias quanto ao VCM, para adultos, podem ser, segundo Failace (2003):
Microcticas: VCM< 82fl; Normociticas: VCM entre 82 a 98fl e Macrocticas: VCM > 98fl.
A anemia uma doena de ocorrncia frequente em idosos, mais de 10% dos idosos
com idade maior ou igual a 65 anos, conforme os padres da OMS tem anemia. A anemia
de causa multifatorial, geralmente decorre secundria a alguma doena de base. As trs causas
mais frequentes de anemia foram divididas em grupo, so classificadas como Anemia por
Doena Crnica ou de Inflamao, ou ainda tambm pode ser chamada de Insuficincia Renal
Crnica, Anemia por Deficincia de Nutrientes, e Anemia por causas inexplicadas (11).
A anemia por deficincia de nutrientes pode ser classificada como Anemia por falta de
produo, decorrente de falta de Ferro, de Vitamina B12 ou tambm de cido Flico, todos
componentes envolvidos na atividade hematopoitica. Os sinais e sintomas da anemia
descrevem irritabilidade, cefaleia, cansao, taquicardia e dispnia a esforos continuados,
palidez cutneo-mucosa, tontura. Alguns sintomas clssicos como a palidez, taquicardia e
dispinia podem ser confundidos e mascarados pelas prprias caractersticas da senescncia,
por outras comorbidades ou uso de medicamentos (10,12). Em idosos, mesmo que a anemia
seja leve, o impacto sobre a sade significante, podendo ser fator de risco em vrias
condies clnicas. Conforme Guralnik (2004), em um estudo retrospectivo com pessoas de
65 anos ou mais verificou-se que pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocrdio e
com hematcrito baixo estava associada com maior mortalidade, tambm que a utilizao de
transfuso sangunea reduzia esta taxa de mortalidade. Da mesma forma que, pacientes idosos
com insuficincia cardaca e anemia tinham taxas de mortalidade maior do que idosos com
insuficincia sem anemia.
Por isso diagnosticar a causa da anemia em idosos fundamental, pois em casos de
deficincias nutricionais possvel reverter, tratar e prevenir a anemia, minimizando a
evoluo para incapacidade e morte do idoso.

ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

A anemia, como j descrito a diminuio da hemoglobina abaixo dos valores de

referncia. A hemoglobina uma protena conjugada, de peso molecular de aproximadamente
64.500 daltons, formada por cadeias de globina que esto ligadas ao grupo heme, que por sua
vez formado pelo conjugado de protoporfirina e ferro. A principal funo da hemoglobina
de absorver e transportar oxignio no sangue e liber-lo para os tecidos, assim como de
transportar o dixido de carbono dos tecidos para os pulmes (9, 13).
O ferro componente indispensvel para a formao do grupo heme e
consequentemente para a produo de hemoglobina nos eritroblastos, tambm componente
da mioglobina nos msculos e dos citocromos no fgado (14). O ferro um elemento
encontrado em grande quantidade na natureza, a obteno pelo organismo humano ocorre
atravs da dieta ou pela reciclagem de hemcias velhas. Na dieta encontrado principalmente
sob a forma insolvel de Fe+, presente em alimentos vegetais e cereais. Tambm possvel
encontr-lo na dieta na forma heme, proveniente da quebra de hemoglobina e mioglobina
presentes na carne vermelha. O ferro inorgnico Fe+ facilmente reduzido em contato com
meio cido a Fe++ que pode ser absorvido pelo organismo do homem, absorvido no epitlio
duodenal, assim como tambm da forma heme. Numa dieta podem ser ingeridos em mdia
14mg/dia, mas apenas 1 a 2mg (5 a 10%) so absorvidos, o restante eliminado pelas fezes.
No existem vias de excreo de ferro no homem, mas ocorrem pequenas perdas atravs da
descamao da pele e das mucosas (9, 14).
No organismo do adulto a quantidade de ferro de aproximadamente 3 a 4g, a maior
parte, 1,5 a 3g encontra-se ligado ao heme da hemoglobina, aproximadamente 300mg
encontra-se na mioglobina, catalase e citocromos, de 3 a 4 mg encontram-se no plasma, o
restante de 600 a 1500mg esto armazenados no fgado, bao e medula ssea sob a forma de
ferritina e hemossiderina (13).
A reabsoro do ferro atravs do mecanismo de reciclagem ocorre atravs da
fagocitose e da degradao de hemcias senescentes realizada pelos macrfagos da medula
ssea e bao. Cera de 20 a 30mg de ferro so reutilizados diariamente (13). Os macrfagos
identificam estas hemcias atravs das modificaes bioqumicas da membrana da hemcia
senescentes, e iniciam o processo de fagocitose e degradao dos componentes da hemcia. A
parte proteica quebrada em aminocidos e ser reaproveitada na sntese de novas protenas,
o heme quebrado em protoporfirina e ferro. A protoporfirina convertida em bilirrubina
direta e encaminhada para o fgado. O ferro poder ser estocado no prprio macrfago na
forma de ferritina, ou ser transportado pela transferrina at a medula ssea onde ser
utilizado na produo de hemoglobina e eritrcitos (14).
A deficincia de ferro ocorre quando a necessidade do nutriente maior que a
quantidade oferecida e absorvida na dieta, sendo insuficiente para suprir a necessidade do
organismo. A anemia ferropnica no adulto pode ser causada pela perda crnica de sangue
(sangramentos digestivos crnicos como gastrites, lceras gastroduodenais), cncer (gstrico,
intestinos), dieta carente do nutriente ou defeitos na absoro do mesmo, muito frequente em
idosos (8,10,13). Inicialmente a falta de ferro causa a diminuio at o esgotamento dos
estoques de ferro dos macrfagos, posteriormente reduo do transporte de ferro para os
eritroblastos, ou seja, eritropoese deficiente com diminuio da produo de hemoglobina e
anemia ferropnica (8,13).

Diagnstico: anemia microctica e hipocrmica

A abordagem inicial do paciente idoso deve envolver uma anamnese geral e exame
fsico do paciente. O exame inicial, atravs do qual se parte para o diagnstico da anemia o
hemograma, so avaliados os nveis de hemoglobina, a contagem de eritrcitos, os ndices
hematimtricos, RDW e no exame microscpico a morfologia das hemcias no sangue
perifrico. A partir dessas anlises possvel classificar morfologicamente e
fisiopatolgicamente a anemia (9). A deficincia de ferro desenvolve uma anemia de clulas
microcticas, VCM< 82fl, (10), isso ocorre devido a deficincia na hemoglobinizao, falta de
ferro para a produo do grupo heme que constitui a hemoglobina. Assim o eritroblasto
formado pequeno, tem citoplasma escasso e descorado/ hipocrmico, ou seja, a deficincia
de ferro reproduz uma anemia microctica e hipocromica (8, 15).
Outras doenas como a Talassemia, Anemia por doenas crncias, ou Anemia
sideroblstica congnita tambm desenvolvem eritrcitos microcticos e hipocromicos, por
isso para o diagnstico da anemia ferropenica importante avaliar o perfil de ferro (9). A
reduo do estoque pode ser avaliada pela diminuio da ferritina srica, os valores de
normalidade varia de 15 a 300 g/L, valor abaixo de 12ng/mL praticamente confirma o
diagnstico de anemia ferropnica (16). No entanto como a ferritina uma protena de fase
aguda, pode estar falsamente elevada devido a doenas concomitantes como inflamaes ou
cncer (13, 17). Alm da ferritina tambm devem ser avaliados a reduo de transporte pela
diminuio de ferro srico. A transferrina srica, ou a capacidade de saturao de transferrina
tambm podem ser avaliadas, que no caso de anemia ferropnica vo estar intensamente
diminudas (8, 13, 16).
O RDW um dado fornecido por contadores automticos, esse nos proporciona a
amplitude de distribuio dos eritrcitos, dado importante na avaliao da anemia (10). A
anisocitose a primeira manifestao da anemia ferropenica, podendo aparecer quando os
valores de referncia de hemoglobina e ainda estiverem dentro da normalidade, antes de
atingirem o limite inferior, e o valor de VCM ainda est acima de 80fl, isso pode ser
observado pelo aumento no valor de RDW e pelo exame microscpico(10). A hipocromia a
ltima manifestao a aparecer, no incio quando o VCM comea a diminuir, o HCM diminui
e mantm o CHCM. No final com a diminuio do HCM sem diminuir o VCM, o CHCM
diminui, caracterizando a hipocromia dos eritrcitos (10).
Alm da avaliao do hemograma, do esfregao do sangue perifrico e do perfil do
ferro, a histria clnica, exames fsicos e outros testes tambm podem ser utilizados para o
diagnstico diferencial da anemia ferropriva, podemos citar a dosagem de Protena C Reativa
(PCR) que vai indicar a presena de um processo infeccioso ou inflamatrio concomitante,
nesse caso PCR negativa associada a microcitose e hipocromia e ferritina diminuda
confirmam o diagnstico de anemia ferropriva. Mas em pacientes com anemia decorrente de
doena crnica a PCR elevada no exclui o diagnstico, lembrando que neste caso existem
valores de ferritina podem variar. Ento pode ser til a dosagem do receptor solvel da
transferrina, que neste caso estaria aumentado (13, 18). Ainda pode ser interessante afim de
diferenciar a anemia ferropriva com microcitose da Talassemia, que seja realizado uma
Eletroforese de Hemoglobina, que dever ser normal para o confirmar o diagnstico de
anemia ferropriva (13, 19).
 Conforme Gualandro (2000), at o momento em casos de dvida o teste gold standard
para checar os estoques de ferro no organismo a puno de medula ssea com colorao
pelo azul da Prssia (colorao de Perls).
importante salientar que para indivduos adultos, principalmente idosos, a avaliao
do trato gastrintestinal com investigao de possvel sangramento parte integrante e
obrigatria na investigao da causa da anemia ferropnica, (13, 17) os principais exames
utilizados so a pesquisa de sangue oculto, endoscopia digestiva alta, colonoscopia,
cintilografia com hemcias marcadas, angiografia e exame com cpsula endoscpica. Alm da
histria clnica de coagulopatias, uso de medicamentos como anticoagulantes ou cido
acetilsaliclico, infeco por Helicobacter pylori, doena celaca, ou antecedente familiar de
cncer gastrintestinal (13).
O envelhecimento est relacionado com alteraes fisiolgicas, que alteram o
metabolismo e interferem na capacidade de absoro dos nutrientes, em idosos isso pode ser
devido a atrofia da mucosa gstrica, assim em casos que a terapia oral no est sendo
eficiente, e a causa de perda sangunea foi extinguida importante verificar outra causa como
a dificuldade na absoro do medicamento, isso pode ser diagnosticado atravs do Teste de
Absoro do Ferro (20).
O teste consta em medir o ferro srico em jejum e aps 1, 2 e 3 horas depois da
ingesto de 8 mg/kg de Fe oral. Se o ferro srico em jejum for de 15 a 25 mcg e aps a
ingesto do Fe aumentar para 100 a 150 mcg, com 1, 2 e 3 horas aps a administrao do Fe,
isto significa que o Fe est sendo absorvido. Se o teste for positivo significa que haver
sucesso na administrao de ferroa via oral evitando-se o incmodo da administrao
intramuscular ou endovenosa (20).
O tratamento da deficincia de ferro consiste na correo da causa, quando esta for por
sangramento, bem como reposio oral ou parenteral de compostos com ferro, orientao
nutricional ou transfuso quando for o caso. A administrao oral de compostos de ferro a
forma teraputica mais recomendada, a dose de 2 a 5mg/Kg/dia por um perodo suficiente
para normalizar os valores de hemoglobina, e repor os estoques de ferro do organismo. Aps
o inicio do tratamento, a partir do 5 dia, ocorre elevao da hemoglobina na ordem de 1 a 2%
por dia, at a correo da anemia, de um a dois meses. O tratamento deve ser continuado por
mais algum tempo, trs ou quatro meses, ate a reposio do estoque de ferro, at se obter
ferritina srica maior de 50ng/mL, de dois a seis meses. No entanto a durao do tratamento
pode se estender dependendo da intensidade da deficincia (10, 13, 21).
ANEMIA POR DEFICINCIA DE CIDO FLICO E VITAMINA B12

O cido Flico a vitamina B9 do complexo B, nos alimentos est sob a forma de

cido pteroilglutmico ou tambm poliglutamato. Os alimentos ricos em cido flico so
espinafre, feijo branco, aspargos, verduras de folhas escuras, couve de bruxelas, soja e
derivados, laranja, melo, ma, brcolis, gema de ovo, fgado, peixes, grmen de trigo,
salsinha, beterraba crua e amendoim. O cozimento prolongado dos alimentos pode destruir at
90% do seu contedo de cido flico (22, 23). Antes de ser absorvido o poliglutamato
presente nos alimentos, deve ser convertido a monoglutamato, ao de enzimas
pteroilpoliglutamato hidrolase (folato conjugase ou glutamato carboxilase II) dependente de
zinco, na membrana da borda em escova jejunal. No suplemento medicamentoso e alimentos
enriquecidos, o cido flico j est na forma de monoglutamato, isso aumenta a sua
biodisponibilidade de 60 para 98% (22).
A vitamina B12 ou cianocobalamina, como tambm chamada, uma vitamina
hidrossolvel, sintetizada exclusivamente por microorganismos, dessa forma os humanos so
completamente dependentes da dieta para a sua obteno. A absoro no organismo humano
inicia j na boca e estomago por ao das protenas R (tambm denominadas de
Transcobalamina I), e continua at o final do intestino delgado. Ao chegar ao duodeno as
proteases do suco pancretico rompem suas ligaes, ento outra protena, o fator intrnseco
se liga a Vitamina B12 e a leva at os receptores de fator intrnseco, que se encontram no final
do intestino delgado. Estes receptores introduzem a vitamina B 12 nas clulas intestinais e ela
passa para o sangue onde a sua protena transportadora, a Transcobalamina II, a transporta
para outros tecidos e clulas (24, 25).
O cido flico age como coenzima em vrias reaes celulares fundamentais, assim
como a vitamina B12. Estes nutrientes so necessrios na sntese da purina e da timidina que
so sintetizadas nas clulas que esto em processo de diferenciao e na transferncia de
carbonos no metabolismo de cidos nuclicos e aminocidos. O cido flico o maior doador
de grupamento metil para as reaes de metilao, como por exemplo a metilao do cido
desoxirribunucleico (DNA) (9, 22,23). Dessa forma estes nutrientes no atuam somente em
clulas hematopoiticas, mas tambm em clulas do epitlio de revestimento, que se renovam
constantemente (9).
As metilaes tambm so necessrias para prevenir o aumento plasmtico da
homocistena (Hcy), que um aminocido com radical sulfrico derivado do metabolismo da
metionina que ocorre por remetilao (dependente de vitamina B12 e cido flico) e
transulfurao (dependente de vitamina B6) regulados pela ingesto de metionina ou cido
flico e vitamina B12. Estes estimulam a remetilao da homocistena convertendo-a em
metionina. Os altos nveis plasmticos de homocistena, ou hiper-homocisteinemia
associada a maior estresse oxidativo, neurotoxicidade, metilao do DNA e induo de erros
no DNA, disfuno mitocondrial e apoptse, fator de risco para vrias doenas e ainda
correlacionado ao quadro marcador de doenas cardiovasculares e neurodegenerativas como o
Alzheimer (26).
A deficincia de folato ocorre pela dieta pobre de vegetais crus, m absoro intestinal
(enterite crnica), aumento da demanda de folato no organismo (gravidez, anemia
hemoltica), ou o uso de medicamentos que interferem no metabolismo dos folatos
(medicamentos ou lcool) (8). A deficincia de folato uma doena grave com perda de
apetite, que agrava a deficiencia, emagrecimento rpido e anemizao (10). O estoque de
folato no homem adulto baixo, cerca de 10 a 20mg, sendo que a deficincia se desenvolve
em meses. So necessrios em torno de 200 a 400g/dia para manter um estado sadio (9).
Cerca de metade do contedo de cido flico encontra-se no fgado, mas tambm est
presente nos eritrcitos, na forma de poliglutamato ligado hemoglobina, em quantidades
maiores que no plasma (22).
A vitamina B12 possui uma reserva de 300g, a dose diria necessria de 1 a 2g,
inferior ao que se ingere na dieta normal. O estoque suficiente para manter o nvel
plasmtico durante anos, mesmo sob regime alimentar deficiente (8). A partir do momento em
que o estoque de vitamina B12 se esgota a anemia e outros sintomas se instalam rapidamente,
como ardncia na lngua, dormncias simtricas, falta de sensibilidade nas extremidades, e
alteraes aparentemente psiquitricas. Isso ocorre por a Vitamina B12 ser indispensvel no
trofismo das mucosas e sntese de mielina nas clulas nervosas sensitivas (10).
Podem ocorrer tambm manifestaes bucais como lceras aftosas que podem estar
associadas a fatores imunolgicos , trauma local, infeces, estresse. A quelite angular uma
condio inflamatria da comissura labial, que pode estar associada a infeco por Candida
sp., Estafilococos ou Estreptococos, mas tambm pode estar associada a deficincia de
vitamina B12, AF e ferro (25).
A deficincia de vitamina B12 frequente em pessoas idosas, com prevalncia maior
de 20%. Pode decorrer de dieta insuficiente, ou por qualquer alterao no processo de
absoro, 60 % dos casos resultam de m absoro, ente 15 e 20 % dos casos esto
relacionados a anemia perniciosa, processo autoimune caracterizado pela destruio da
mucosa gstrica e falta de fator intrnseco, na qual podem ser encontrados tambm anticorpos
anti fator intrnseco e anticlulas parietais (24, 25).
Assim, como a absoro da Vitamina B12 ocorre no intestino delgado, qualquer
alterao neste ciclo pode desenvolver a deficincia, ou seja, alm de dieta pobre em carne e
por m absoro intestinal, esta pode estar relacionada a outra doena tambm conhecida
como Anemia Perniciosa ou Gastrite Atrfica Crnica (10). A anemia perniciosa uma
doena auto imune com insuficincia de secreo de fator intrnseco, pelo intestino, o qual
forma complexo com a vitamina B12, esse complexo absorvido, na regio do leo, pelos
entercitos e a cobalamina passa para o plasma se ligando a sua protena transportadora a
transcobalamina. Como o ciclo de absoro quebrado desenvolve a deficincia de vitamina
B12 (9).

Diagnstico: Anemia Macroctica/Anemia megaloblstica

A anemia megaloblstica resulta da deficincia de cido flico ou vitamina B12,

ambos tem pontos em comum na hematopoese, a deficincia interfere na maturao normal de
todas as linhagens medulares, principalmente na produo de eritrcitos (9). Nos esfregaos
de medula ssea observam-se alteraes em todas as linhagens, a srie eritroblstica pode ser
completamente substituda por megaloblstica, no qual os precursores eritrides so de grande
tamanho com cromatina nuclear frouxa e grumosa (9). Conforme Failace (2003), as clulas
se proliferam de modo anrquico e morrem na medula. A srie branca e magacarioctica
mostram dificuldade de amadurecimento como gigantismo celular, ncleos grandes e frouxos,
granulao escassa e as vezes muito volumosa nos granulcitos (9). Ainda conforme Failace
(2003) pode haver neutropenia no sangue perifrico e a trombocitopenia pode no ser
constante.
A anemia megaloblstica assim caracterizada, presena de eritroblastos gigantes que
originaro hemcias macrocticas com aumento do VCM (maior que 98fl), aumento do HCM,
e CHCM normal (8, 10). A eritropoese deficiente, com a hemlise intramedular ocorre
aumento da desidrogenase ltica e discreto aumento da bilirrubina indireta (at 3g/dL)
devido a hemlise medular; e homocistena srica (VR: <12mol/L) aumentada
consideravelmente. Alm das dosagens de Vitamina B12 e AF diminudos. No hemograma
das anemias macrociticas, independente da causa, deficiencia de Vitamina B12, AF ou
perniciosa, no mostra diferenas, pois a macrocitose decorre de alteraes medulares. O
diagnstico diferencial fica por conta dos exames como a dosagem de vitaminas, cido flico,
dados clnicos e outros como endoscopia e biopsia (10).
Nota-se no hemograma que a macrocitose e o RDW aumentado (anisocitose) precede
a anemia, ou hemoglobina diminuda, muitas vezes notada pela baixa contagem de eritrcitos.
No histograma deve ser observado o grfico dos eritrcitos para verificar o pico do tamanho
das clulas, como o VCM uma mdia entre os tamanhos das clulas este pode estar com
valor falsamente diminudo, ou seja, podem haver clulas de tamanho maior que o calculado.
Na microscopia so observados macrcitos ovalados, e podem ser observados eritrcitos
fragmentados. A contagem de reticulcitos baixa e a Frao reticulocitria imatura (IRF) vai
estar aumentada. O leucograma apresenta neutropenia e presena de neutrfilos
hipersegmentados. A contagem de plaquetas pode estar normal ou diminuida (10).
A dosagem de vitamina B12 srica o teste mais comumente utilizado para o
diagnstico da deficincia, os nveis so considerados baixos quando a concentrao de
Vitamina B12 menor que 200pg/mL. Outra opo a dosagem de metabolitos da Vitamina
como o cido metilmalnico e de homocistena, ambos apresentam-se elevados com a
diminuio da disponibilidade de vitamina B12 (24).
Alm do estado de anemia, a deficincia de cido flico e vitamina B12 relacionada
por inmeros autores ao desenvolvimento de doenas neurodegenerativas, cardiovasculares,
fator de risco para o desenvolvimento do cncer colorretal e desmineralizao ssea. Devido a
gravidade e variedade de doenas associadas que a deficincia destes nutrientes causa que se
faz necessrio um correto diagnstico e tratamento da deficincia, pois o inapropriado
tratamento pode at corrigir os sinais no entanto propiciar o desenvolvimento de sintomas
neurolgicos, ou agravar permitindo o progresso dos danos, podendo torn-los irreversveis
(10, 22, 24, 27, 28).
O tratamento da anemia megaloblstica ou macroctica, consiste em reposio oral de
folato, com doses de 5 a 10 mg por dia, a dose mxima absorvida gira em torno de 5 mg
dirios e esta a dose que deve ser prescrita, e administrao intramuscular de vitamina B12
na dose de uma ampola (1.000 mcg) por semana no primeiro ms, uma por ms por seis
meses e, em seguida, uma a cada seis meses. Aps o inicio do tratamento a reverso da
megaloblastose rpida, observa-se um aumento de reticulcitos em 5 a 10 dias, seguido do
aumento gradual da hemoglobina de 1g/dL por semana (8, 21).

METODOLOGIA
 A metodologia escolhida para abordar o tema foi a reviso de literatura por meio de
buscas bibliogrficas nos bancos de dados informatizados e bibliotecas virtuais de sade
como Scielo, Pub Med e Lilacs, selecionando artigos publicados com data a partir do ano de
2000. Utilizou-se como base as palavras-chave: Anemia carencial, Idosos, Diagnstico
laboratorial, Ferro, cido Flico e Vitamina B12.

DISCUSSO

As anemias atingem grande parcela da populao mundial, segundo os padres

da OMS mais de 10 % dos idosos tem anemia, a prevalncia de anemia aumenta com a idade
avanada e adoece mais de 20% dos idosos com 85 anos ou mais, no sendo correto presumir
que seja efeito normal do envelhecimento. Devido a natural reduo de suas capacidades
fisiolgicas a anemia em idosos, mesmo leve, pode refletir comprometendo a sade fsica e
mental, afetando a qualidade de vida do paciente, representando maior risco de mortalidade
em pacientes idosos anmicos que nos no anmicos (12, 13).
O diagnstico da anemia no indivduo idoso exige ateno clnica adequada, devendo
elucidar a causa da anemia para o correto tratamento e cura da doena. Guralnik (2004), em
seu estudo classificou as anemias conforme suas causas, sendo que a deficincia de nutrientes
como Ferro, de Vitamina B12 de cido Flico so responsveis por um tero dos casos de
anemia, isso pelo fato de estes serem envolvidos na atividade hematopoitica, ou devido a
alguma doena de base.
Conforme Canado (2010), a anemia por deficincia de ferro ocorre quando a
quantidade absorvida no capaz de suprir a necessidade do organismo ou de repor a perda
sangunea. Do mesmo modo, para os autores Gualandro (2010), Carvalho (2006), Canado
(2010), Bross (2010), em idosos, a anemia ferropnica decorre geralmente como resultado de
perda crnica de sangue atravs do trato gastrintestinal atravs de lceras gastrintestinais,
cncer ou tumores, doena celaca, doena hemorroidria, esofagite, hrnia de hiato. A
anemia ferropnica tambm pode ocorrer quando h deficincia na sua dieta ou em
dificuldades de absoro do ferro pelo organismo (13). Mecanismo pelo qual tambm ocorre a
anemia megaloblstica, decorrente da falta de cido Flico e Vitamina B12. A deficincia de
vitamina B12, segundo Futterleib (2005), atinge uma prevalncia superior a 20% dos idosos.
O diagnstico diferencial da anemia poder ser realizado atravs de exames clnicos e
laboratoriais como o hemograma que inclui os indicadores hematolgicos: hemoglobina,
hematcrito e hemcias e os indicadores hematimtricos, VCM, HCM, e CHCM e RDW
(6,16). Conforme Barbosa (2006), a concentrao de hemoglobina atualmente o parmetro
mais usado como indicativo de anemia. No entanto este parmetro isolado no tem
especificidade e sensibilidade para diagnosticar a anemia e avaliar o estado nutricional do
ferro, isso se deve ao atraso da queda os nveis de Hemoglobina em relao aos estoques de
ferro e tambm porque pode se encontrar alterada em diversas enfermidades como processos
infecciosos e inflamatrios, hemorragia, desnutrio, uso de medicamentos e tabagismo.
O VCM indica a mdia do tamanho dos eritrcitos, orienta o diagnstico das anemias,
classificando-as em microcticas, normocticas ou macrocticas (6,17). A microcitose e
hipocromia (VCM<80 fl e HCM<27pg) so caractersticos de fase de homoglobinizao
decorrente da deficincia de ferro, mas tambm ocorrem em condies de hemoglobinopatias
e anemia da inflamao (16).
O RDW, medida de anisocitose, nortearia a interpretao da populao de clulas
eritrides quanto a sua homogeneidade ou no. Segundo Barbosa (2006) e Matos (2008) o
RDW, eleva-se na anemia ferropriva, no entanto tambm apresenta-se elevado na Talassemia,
por isso conforme estudo realizado por MELLO et al, (2002), no qual o RDW apresentou
sensibilidade de 69,2%, considerado dado insuficiente na triagem diagnstica, mas
demonstrou especificidade de 80,7%, assim demonstra um dado de boa confiabilidade
diagnstica. consenso entre os autores Matos (2008) e Mello (2002), que a diferenciao
entre as anemias microcticas e hipocromicas no pode ser feita baseando-se apenas no RDW,
e sim o parmetro deve ser avaliado em conjunto a outros dados clnicos como a anlise do
status de ferro.
Conforme Matos (2008), na anemia ferropriva a anisocitose ocorre devida a
coexistncia de hemcias produzidas na medula ssea durante estgios progressivos da
deficincia de ferro, originando populaes variadas de eritrcitos. Aps o inicio do
tratamento para anemia ferropriva, o mesmo pode ser observado, sendo que pode ocorrer uma
elevao maior ainda do RDW e do HDW, devido a presena no sangue perifrico de clulas
eritrides com diferentes aportes de hemoglobina, ocorrendo diferena na forma, tamanho e
colorao destas hemcias. O equilbrio somente ser retomado quando o estoque de ferro for
suficiente e estvel, as hemcias atingem tamanho e concentrao de hemoglobina normal,
normalizando o RDW, indicando que o tratamento pode ser interrompido.
Segundo Grotto (2010), a microscopia deve ser realizada principalmente para excluir
outras causas de anemia no decorrentes da deficincia de ferro ou de Vitamina B12 ou cido
Flico, pois sinais de deficincia na formao da hemoglobina podem ser observados nos
eritrcitos circulantes. Assim como tambm pode elucidar a patognese relacionada a
microcitose, mas assim como o RDW, de forma isolada, no consegue estabelecer a causa da
anemia (31).
A contagem de leucocitose pode estar ligeiramente diminuda, com granulocitopenia,
que pode vir acompanhada de pequeno numero de neutrfilos hipersegmentados. Neste caso,
deve ser afastada a possibilidade de deficincia de folato. O numero de plaquetas pode estar
aumentado ou reduzido em casos graves de anemia (16).
O nmero de reticulcitos, e o percentual de hemcias hipercrmicas, parmetros
relacionados que fornece informao do nvel de atividade hematopoitica da medula que
podem estar normal ou reduzidos. O contedo de hemoglobina do reticulcito pode fornecer
informao precoce da deficincia de ferro, no entanto o uso deste parmetro ainda limitado
a poucos sistemas automatizados como Advia/Siemens (16).
Dosagem de Zincoprotoporfirina (ZPP) teste utilizado para medir a utilizao do ferro
durante o processo de maturao. Durante o processo de biossintese do heme uma reduo na
disponibilidade do ferro resulta no excesso de protoporfirina livre dentro da clula. O zinco
substitui o ferro, formando o ZPP, que permanece no eritrcito e pode ser medido. O teste
realizado atravs de hematofluormetro, onde uma gota de sangue colocada em uma lmina
de vidro e inserida no instrumento e a fluorescncia de ZPP medida. Este teste tambm no
apresenta especificidade, pois pode apresentar-se aumentado tambm no envenenamento por
chumbo e anemia hemoltica (16).
Determinao de ferro srico: Valores de referncia dependem do mtodo utilizado,
mas pode variar entre 75 e 175 g/dL em homens adultos e entre 65 e 165 g/dL em
mulheres. A anlise sofre variao decorrente de procedimentos tcnicos: contaminao
durante a coleta de sangue, armazenamento ou realizao do teste, por resduos metlicos, at
variaes fisiolgicas, condies clnicas que podem interferir no resultado como presena de
processos inflamatrios agudos ou crnicos, processos neoplsicos, aps infarto agudo do
miocrdio, situaes em que os nveis de ferro podem estar diminudos. Altas concentraes
podem ser encontradas na doena heptica, anemia hipoplstica, eritropoese ineficaz e
sobrecarga de ferro. A avaliao isolada tem valor limitado devendo ser analisado em
combinao com outros parmetros como a saturao de transferrina e ferritina srica (16).
Receptor solvel da transferrina: bom indicador do estado do ferro funcional,
permanece inalterado durante a fase de depleo dos estoques de ferro, elevando-se quando
dimimui o ferro funcional, e quando h aumento da eritropoese como nas anemias hemolticas
hereditrias e adquiridas. Sua principal indicao na diferenciao da anemia ferropriva com
anemia da inflamao, pois apresenta-se elevado na anemia ferropriva e normal na outra. A
determinao pode ser realizada por testes imunoenzimticos, como ELISA e por
nefelometria (16). Este parmetro ainda no utilizado rotineiramente, mas que apresenta boa
sensibilidade e especificidade na deficincia de ferro, por no sofrer influncias que a ferritina
sofre (13,18).
A transferrina pode ser quantificada por ensaio imunolgico como imunonefelometria,
mas embora apresente tcnica rpida e precisa pouco difundida por apresentar grande
variabilidade de resultados dependendo do mtodo utilizado (16).
Capacidade total de ligao do ferro a transferrina (TIBC) medida indireta da
transferrina circulante. Na deficincia de ferro h aumento da sntese de transferrina, cuja
capacidade estar elevada (13,16, 32), assim como na gravidez e no uso de contraceptivos
orais. Em processos inflamatrios estar diminuda. A relao ferro srico/TIBC fornece o
ndice de saturao da transferrina, reportado em porcentagem, valores normais de 16 a 50%.
Valores inferiores a 16% so indicativos de deficincia de ferro para a eritropoese, mas
tambm na inflamao, o que limita seu uso, sendo mais til na identificao de sobrecarga de
ferro do que na deficincia (16).
Pesquisa de ferro na medula ssea: colorao de Perl ou azul da Prssia, geram
grnulos corados localizados dentro ou fora dos macrfagos e estaro ausentes na deficincia
de ferro (16, 32). Considerado o teste mais preciso para o diagnstico da deficincia, no
entanto s realizado em casos muito complexos no diagnosticados por mtodos usuais
devido a seu carter invasivo e desconfortvel (16, 18).
Ferritina srica: a importncia da determinao da ferritina que sua quantificao
representa uma medida precisa do ferro total do compartimento de estoque, entretanto por se
tratar de uma protena de uma protena de fase aguda, a sntese de apoferritina est aumentada
devido ao estmulo das IL-1 e 6 (13, 16,17). Em pacientes com inflamao, infeco ou outras
doenas crnicas os valores mnimos de ferritina, para avaliao da anemia, podem variar de
acordo com a doena subjacente, por exemplo, para pacientes com doena renal crnica os
valores de ferritina seriam abaixo de 100ng/mL, doenas inflamatrias menor de 70ng/mL, e
hepatopatias menor de 50ng/mL (13). Os mtodos para deteminao da ferritina atualmente
utilizados so imunoensaios que utilizam anticorpos antiferritina humana, atravs de tcnicas
de ELISA ou eletroquimioluminescncia, testes que tem assegurado resultados confiveis e
rpidos com custo razovel (16).
Na anemia megaloblstica causada pela deficincia de Vitamina B12 e ou cido
Flico observamos no hemograma eritrcitos macrocticos com VCM (maior que 98fl),
aumento do HCM, e CHCM normal e RDW aumentado (8, 10, 18). A eritropoese
deficiente, com a hemlise intramedular ocorre grande aumento da desidrogenase ltica (18) e
discreto aumento da bilirrubina indireta (at 3g/dL) devido a hemlise medular; e
homocistena srica (VR: <12mol/L) aumentada consideravelmente . Alm das dosagens de
Vit B12 e cido Flico diminudos. Na microscopia so observados macrcitos ovalados, e
podem ser observados eritrcitos fragmentados. A contagem de reticulcitos baixa e a
Frao reticulocitria imatura (IRF) vai estar aumentada. O leucograma apresenta neutropenia
e presena de neutrfilos hipersegmentados (18). A contagem de plaquetas pode estar normal
ou diminuida (10).
A dosagem de Vitamina B12 apresenta limitaes de sensibilidade e controvrsias
sobre sua especificidade como, por exemplo, sofre influncias das concentraes de
transcobalamina, sendo um indicador pobre dos nveis de Vitamina B12 realmente disponvel.
Pode ocorrer falso aumento em desordens mieloproliferativas, e valores falsamente
diminudos na deficincia de cido Flico, gravidez e deficincia de transcobalamina (24).
O cido metilmalnico um indicador mais sensvel da deficincia de Vitamina B12,
porm, Conforme PANIZ (2005), a elevao no especfica, pois ocorre tambm na
insuficincia renal, na gravidez, doenas da tireoide, condies de hemoconcentrao e no
aumento intestinal de bactrias produtoras de cido propinico, precursor de cido
metilmalnico. J a homocistena um indicador sensvel a deficincia, mesmo
precocemente, antes do desenvolvimento de sintomas clnicos. Mas tambm no apresenta
especificidade, pode estar aumentada tambm na deficincia de Vitamina B6, insuficincia
renal, deficincia de cistationina sintase e erros inatos do metabolismo.
A associao de resultados da homocistena e do cido metilmalnico pode ajudar no
diagnstico diferencial da deficincia uma vez que a homocistena se eleva na deficincia de
Vitamina B12 e de cido Flico, enquanto que o cido metil malnico apresenta-se elevado
somente na deficincia de Vitamina B12. Assim, conforme Donato, conclui-se que nveis
normais de homocistena e cido metilmalonico exclui do diagnstico a deficincia de
Vitamina B12 e cido Flico. No entanto os mtodos de anlise para estes metablitos, a
cromatografia gasosa associada a espectrometria de massa, torna-os inviveis na rotina
laboratorial, gerando altos custos e necessidade de pessoal especializado (24).
Ainda no determinou-se um ensaio padro para a dosagem de Vitamina B12, no
existe consenso devido a variao de desempenho dos testes, mas as metodologias mais
utilizadas para dosagem so ensaios microbiolgicos e radioisotpico, cinticos,
quimioluminescncia, radioimunoensaios,imunoenzimticos ou imunoensaios fluorimtricos
(24). Assim para o diagnstico da Anemia megaloblstica a dosagem de vitamina B12 e de
cido flico, a observao ao hemograma de hipersegmentao dos neutrfilos e VCM muito
elevado sugerem anemia megaloblstica e o aspirado de medula confirmar o diagnstico
(21).

CONSIDERAES FINAIS

A anemia acomete com frequncia idosos, sua prevalncia aumenta com a idade. Em
idosos pode produzir manifestaes sutis que dificultam o diagnstico e agravam o estado do
paciente. Por isso, exames laboratoriais disponveis como hemograma, dosagens do status de
ferro, de vitamina B12 e cido flico devem ser solicitados periodicamente para pacientes
idosos mesmo na ausncia de sintomatologia, j que, no caso da vitamina B12 e do cido
flico, permitem o diagnstico da deficincia antes do aparecimento da anemia e dos sintomas
neurolgicos.
O diagnstico diferencial das anemias microcticas e hipocrmicas inicia-se com a
avaliao do eritrograma. A anlise dos ndices hematimtricos VCM, HCM e CHCM, e
RDW deve ser feita em associao, pois isolados no so bons parmetros para a
diferenciao das anemias microcticas e hipocrmicas.
A avaliao do esfregao sanguneo apresenta potencial utilidade na diferenciao e
avaliao das anemias, deve ser analisado em conjunto com os ndices hematimtricos e
RDW, bem como a anlise morfolgica das clulas, assim possvel elucidar e dar
direcionamento para o diagnstico.
A avaliao do status de ferro para diagnstico da anemia ferropriva realizada com
frequncia utilizando as dosagens bioqumicas de ferro srico, ferritina, capacidade total de
ligao do ferro e saturao de transferrina. Sendo que a ferritina o teste de maior uso por
representar a quantidade de estoque total de ferro no organismo. Outros testes so de pouca
utilizao devido a alto custo, dificuldades de padronizao e limitados sistemas
automatizados.
Na anemia megaloblstica ou macroctica, causada pela deficincia de Vitamina B12 e
ou cido Flico, o direcionamento do diagnstico parte da anlise do VCM (maior que 98fl),
aumento do HCM, e CHCM normal e RDW aumentado. Na microscopia so observados
macrcitos ovalados e presena de neutrfilos hipersegmentados. O diagnstico se completa
com as dosagens de Vitamina B12 e/ou cido Flico diminudos, podem ser analisados
tambm as dosagens de homocistena e cido metilmalnico, nveis normais destes excluem a
deficincia de Vitamina B12 e cido Flico.
 Alm do correto diagnstico da deficincia que d origem a anemia, imprescindvel
a investigao da causa desta deficincia nos idosos, para que tambm o tratamento seja
adequado resultando na cura da anemia e em melhora na sade e qualidade de vida do
paciente idoso.

REFERNCIAS

1- Maria Fernanda Lima-Costa; Renato Veras. Sade pblica e envelhecimento. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, 19(3):700-701, mai-jun, 2003. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/csp/v19n3/15872.pdf>. Acesso em 21de maro de 2013.

2-BELTRO, K. I.; CAMARANO, A. A.; KANSO, S. Dinmica populacional brasileira

na virada do sculo XX. Rio de Janeiro: IPEA, 2004a (Texto para Discusso,
1.034). Disponvel em:
<http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/td_1034.pdf>. Acesso em: 21 de
maro de 2013.

3- INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE. Dados sobre

Populao do Brasil, PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios), 2001.
Disponvel em: < http://www.ibge.gov.br/home/default.php>.
4 - CARVALHO, Jos Alberto Magno de; GARCIA, Ricardo Alexandrino. O
envelhecimento da populao brasileira: um enfoque demogrfico. Cad. Sade Pblica,
Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, June 2003 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2003000300005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em:28 de fevereiro de 2013.

5- SCHAAN, Mariza D'Agord et al . Hematological and nutritional parameters in

apparently healthy elderly individuals. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Jos do Rio
Preto, v. 29, n. 2, jun. 2007 . Disponvel em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842007000200011&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em 28 fev. 2013.

6 BARBOSA, Diana L.; ARRUDA, Ilma K. G.; DINIZ, Alcides S.. Prevalncia e
caracterizao da anemia em idosos do Programa de Sade da Famlia. Rev. Bras.
Hematol. Hemoter., So Jos do Rio Preto, v. 28, n. 4, Dez. 2006 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842006000400014&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 Mar. 2013.

7- World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia, Assessment Prevention and

Control, A guide for programme managers. Geneva: 2001. Disponvel em:
<http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/who_NHD_01.3.pdf> . Acesso em: 21 de maro de 2013.

8- ROSENFELD, Ricardo. Fundamentos do hemograma: do laboratrio clnica. Rio de

Janeiro: Guanabarra Koogan, 2007.

9- LORENZI, Terezinha F. Atlas de Hematologia: clnica hematolgica Ilustrada. Rio de

Janeiro: Guanabarra Koogan, 2006 Cap. 1- LORENZI, T.F. Hematopoese, pg. 3 68. Cap.
2 SILVEIRA, P. A.: GUALANDRO, S. F. M. Eritrcis pg. 69-98. Cap. 7 LORENZI, T. F.
Anemias, pg. 301-350.

10- FAILACE, Renato . Hemograma: manual de interpretao . 4 ed. Porto Alegre.

Artmed, 2003.

11- Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of
anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of
unexplained anemia. Blood. 2004;104(8):2263-8. Disponvel em:
<http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/104/8/2263.long>. Acesso em: 21 de
maro de 2013.

12 - GUALANDRO, Sandra FM; HOJAIJ, Naira HSL; JACOB FILHO, Wilson. A

deficincia de ferro no idoso. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. , So Paulo, 2010. Disponvel a
partir do <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842010000800012&lng=en&nrm=iso>. acesso em 28 de fevereiro de 2013.

13- CANCADO, Rodolfo D.; CHIATTONE, Carlos S. Anemia ferropnica no adulto:

causas, diagnstico e tratamento. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 32, n. 3,
2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842010000300011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 Maro. 2013. Epub June 25,
2010.

14-Grotto, Helena ZW. Metabolismo do Ferro: Metabolismo do ferro: uma reviso sobre
os principais mecanismos envolvidos em sua homeostase Rev. Bras. Hematol. Hemoter. ,
So Paulo, v 30, n. 5, outubro de 2008. Disponvel a partir do
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842008000500012&lng=en&nrm=iso>. acesso em 28 de fevereiro de
2013.http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842008000500012.

15- NAOUM, Paulo C. Diagnstico diferencial das anemias microcticas e hipocrmicas.

Revista Brasileira de Anlises Clnicas, vol. 43 (2),: 160 162, 2011. Disponvel em:
<http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_43_02/rbac_43_02_art19.pdf>.Acesso em: 21 de
maro de 2013.

16- Grotto, Helena ZW. Diagnstico laboratorial da Deficincia de

ferro. Rev. Bras.Hematol. Hemoter. , So Paulo, 2010. Disponvel a partir do
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842010000800005&lng=en&nrm=iso>. acesso em 21 de maro de 2013. Epub 14 maio de
2010. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842010005000046.

17- BROSS, Michael H.; SOCH, Kathleen; SMITH, Teresa. Anemia in Older Persons. Am
Fam Physician. 2010 Sep 1;82(5):480-487.Disponvel em: <
http://www.aafp.org/afp/2010/0901/p480.html>.Acesso em: 21 de maro de 2013.

18- GUALANDRO, Sandra F. M. Diagnstico diferencial das anemias. Jorn. Bras. Nefrol.
2000; 22, 7 10. Disponvel em:
<http://fesfsus.web350.kinghost.net/Guiadotrabalhador/Biblioteca/Arquivos%20da%20bibliot
eca/Anemias/2000.%20Diagn%C3%B3stico%20diferencial%20das%20anemias.%20Revis%
C3%A3o%20cl%C3%ADnica.pdf>. Acesso em : 21de maro de 2013.
19- MELO, Murilo R. et al. Uso de ndices hematimtricos no diagnstico diferencial de
anemias microcticas: uma abordagem a ser adotada? Ver. Assoc. Med. Bras. 2002; 48(3):
222-4. Disponvel em:<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v48n3/11819.pdf>. Acesso em: 21 de
maro de 2013.

20- ARAUJO, JT. Resposta hematolgica em pacientes com anemia ferropriva (a. Fe)
tratados com ferro quelato glicinato. Journal Revista Brasileira de Medicina 2000 Vol. 57
No. 9 pp. 1036-1050. Disponvel em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4271>. Acesso em: 13 de
maro de 2013.

21- CLIQUET, Marcelo Gil. Como Diagnosticar e Tratar Anemia no idoso. RBM Abr 10
V 67 N 4, pg. 89 96. Disponvel em:
<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4271>. Acesso em: 13 de
maro de 2013.

22 - UEHARA, Sofia Kimi; ROSA, Glorimar. Associao da deficincia de cido flico

com alteraes patolgicas e estratgias para sua preveno: uma viso crtica. Rev.
Nutr., Campinas, v. 23, n. 5, Oct. 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-
52732010000500018&lng=en&nrm=iso>. access on 21 Mar. 2013.

23 - NASSER C, Nobre C, Mesquita S, et AL. Semana da Conscientizao Sobre a

Importncia do cido Flico. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4):199-203.
Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/jecn/v11n4/a09v11n4.pdf> Acesso em: 28/02/2013.

24- PANIZ, C. et al. Fisiopatologia da decincia de vitamina B12 e seu diagnstico

laboratorial. J Bras Patol Med Lab. v. 41. n. 5 . p. 323-34 . outubro 2005. Disponvel a partir
do < http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n5/a07v41n5.pdf> Acesso em: 28/02/2013.

25- FUTTERLEIB, Alexandre; CHERUBINI, Karen. Importncia da vitamina B12 na

avaliao clnica do paciente idoso. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 1,
jan./mar. 2005. Disponvel em:
http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewDownloadInterstiti
al/1547/7986. Acesso em: 28/02/2013.

26 - ALMEIDA, Cesar C. et al . Reduo dos nveis sricos de cido flico em pacientes

com a doena de Alzheimer. Rev. psiquiatr. cln., So Paulo, v. 39, n. 3, 2012. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
60832012000300004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 28 Fev. 2013.

27 - COUSSIRAT, Caroline et al . Vitaminas B12, B6, B9 e homocistena e sua relao

com a massa ssea em idosos. Rev. bras. geriatr. gerontol., Rio de Janeiro, v. 15, n.
3, Sept. 2012. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-
98232012000300018&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 28 Fev. 2013.

28 - MENEZES, Tarciana; MARUCCI, Maria de F. N.; HOLANDA, Ivanira M. M. Ingesto

de clcio e ferro alimentar por idosos residentes em instiruies geritricas de Fortaleza,
CE. Disponvel em: < http://www.uesb.br/revista/rsc/v1/v1n2a3.pdf>.Acesso em: 21 de
maro de 2013.

29- BHASIN, Amit. RAO, Medha Y. Caractersticas da anemia em idosos: estudo de base
hospitalar no sul da ndia. Acesso em: 18 de maro de 2013.

30- CARVALHO, Miriam, BARACAT, Emlio C. ; SGARBIERI Valdemiro C. Anemia

Ferropriva e Anemia de Doena Crnica: Distrbios do Metabolismo de Ferro.
Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006. Disponvel em:
<http://www.unicamp.br/nepa/arquivo_san/Anemias.pdf>. Acesso em: 21 de maro de 2013.

31- MATOS, Januria F. et al . O papel do RDW, da morfologia eritrocitria e de

parmetros plaquetrios na diferenciao entre anemias microcticas e hipocrmicas.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter., So Paulo, v. 30, n. 6, Dec. 2008 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
84842008000600009&lng=en&nrm=iso>. access on 21 Mar. 2013.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842008000600009.

32- DONATTO, Hugo. Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento.

Arch.argent.pediatr 2001; 99(2) / Comits de la SAP. Disponvel em:
<http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/162.pdf>. Acesso em: 21 de maro de
2013.