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Propedêutica - Apostila USP PDF
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PROPEDUTICA
Edio 1 Exame Clnico
Autores
Revisores
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Extenso Mdica Acadmica da FMUSP
APOSTILA DE PROPEDUTICA
Sumrio
Autores .......................................................................................................................................... 1
Revisores ....................................................................................................................................... 1
Apresentao ................................................................................................................................ 3
1 Exame Clnico Geral ................................................................................................................. 4
1.1 - Exame clnico geral qualitativo................................................................................... 4
1.2 - Exame clnico geral quantitativo ................................................................................. 5
2- Cabea e Pescoo ...................................................................................................................... 7
3 - Pulmonar .................................................................................................................................. 9
3.1 Anatomia: ......................................................................................................................... 9
3.2 Inspeo ........................................................................................................................... 9
3.3 Palpao: ........................................................................................................................ 10
3.4 Percusso........................................................................................................................ 10
3.5 Ausculta .......................................................................................................................... 11
4 Cardaco ................................................................................................................................. 12
4.1 Anatomia e Fisiologia ..................................................................................................... 13
4.2 - Inspeo .......................................................................................................................... 14
4.3 Palpao ......................................................................................................................... 14
4.4 Ausculta .......................................................................................................................... 15
5 - Abdominal .............................................................................................................................. 17
5.1 Divises........................................................................................................................... 17
5.2 Inspeo ......................................................................................................................... 18
5.3 Ausculta .......................................................................................................................... 18
5.4 Percusso........................................................................................................................ 19
5.5 Palpao ......................................................................................................................... 19
6 - Vascular .................................................................................................................................. 20
6.1 - Inspeo .......................................................................................................................... 21
6.2 - Palpao .......................................................................................................................... 21
Check-List do Exame Fsico .......................................................................................................... 22
Bibliografia e Referncias ............................................................................................................ 23
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APOSTILA DE PROPEDUTICA
Apresentao
Ol calouros !!! Sejam bem-vindos nossa querida casa. Vocs lutaram bastante e
estudaram muito para poder conquistar essa vaga que ocupam e, por isso, sempre
merecem os parabns!
Essa apostila surgiu de uma antiga ideia do projeto de juntar todo o contedo que
ministrado durante o ano nas reunies de panela e facilitar a vida de vocs: seja para
fixar melhor o conhecimento, para ajud-los a se orientarem melhor e ganhar mais
confiana, ou ainda para servir de ajuda em um momento de necessidade.
Desde nosso surgimento, em 1998 pelas mos do Dr. Christian Valle Morinaga,
sempre procuramos ajudar a formar melhores profissionais e desenvolver um
atendimento mais humanizado. Esperamos que essa apostila seja mais um instrumento
facilitador desse objetivo.
Atenciosamente,
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1) Com uma das mos, palpe a artria radial (fica do lado do osso rdio,
prximo a mo) e, com a outra, insufle o manguito. A presso sistlica
estimada ser aquela em que voc deixar de sentir o pulso radial.
2) Coloque o estetoscpio sobre o local onde voc palpou o pulso da artria
braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor estimado de
presso sistlica.
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Os sons de Korotkoff possuem vrias fases, mas o importante para vocs saber
que:
Fase I (aparecimento do som, o primeiro TUM): momento em que a
presso no manguito se iguala maior presso na artria braquial, que
corresponde presso sistlica.
Fase V (desaparecimento dos sons): a presso no manguito se iguala menor
presso na artria, que corresponde presso diastlica.
B. Altura e peso
Para aferio da altura, o paciente deve estar com os ps descalos, em postura
ereta e olhar no horizonte.
O peso preferencialmente deve ser aferido em balana analtica, pois pode ser
calibrada conforme o ambiente em que est situada.
Alm de doenas do desenvolvimento, o peso e a altura so importantes para
determinar o IMC (ndice de Massa Corprea):
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2- Cabea e Pescoo
O exame fsico de cabea e pescoo pode ser dividido de acordo com as
estruturas anatmicas dessa regio.
Face:
Aqui voc dever observar o tipo de rosto do pacientes (fcies). Existem alguns
muito famosos e que o padro pode levar a suspeita de algumas doenas, como por
exemplo: hipocrticas (aquele paciente extremamente emgrecido), cushingoide
(paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lpica (aquela que apresenta
uma vermelhido em forma de borboleta), veja alguns exemplos na.
Alm da fcies, notar se h edema, paralisia muscular, movimentos
involuntrios, ndulos/tumores e outras leses e deformidades.
Olhos:
Alm do edema e das alteraes de pilificao, podemos observar queda da
plpebra superior (blefaroptose ou ptose palpebral), alterao do globo ocular
(exoftalmia: protruso, microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo: afastamento das
cavidades orbitrias estrabismo, nistagmo: movimentao involuntria, entre outras).
Uma queixa bastante comum a perda da acuidade visual. Para avali-la
podemos aplicar o teste de Snellen. Com a tabela de Snellen pendurada na parede e
iluminada adequadamente, posicione o paciente a 20 ps (6 m) dela e determine a
menor linha em que o paciente consegue ler metade das letras e anote seu nmero, que
corresponde distncia em que uma pessoal normal pode ler tal linha. A anotao do
resultado dever ser feita com dois nmeros (ex: 20/30 - o paciente enxerga a 20 ps o
que um indivduo normal enxergaria a 30 ps). O primeiro indica a distncia em que o
paciente se encontra; o segundo, o nmero da ltima linha. Se o teste foi feito com o
paciente usando lentes de correo, isso deve ser anotado tambm.
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Oroscopia (garganta):
Observar: lbios, gengivas, dentes e lngua. Para examinar a garganta: pea para o
paciente dizer -Aaahhh. Pode ser necessrio o uso de um abaixador de lngua
pressionando o tero mdio da lngua (ele no deve ser colocado mais posteriormente,
pois pode provocar reflexo de vmito ou contrao da lngua). Note a presena de
alteraes de colorao, secreo e placas, que podem indicar processos infecciosos.
Cadeias linfonodais:
A palpao de linfonodos deve ser feita fazendo movimentos circulares com os
dedos, movendo a pele sobre os linfonodos das principais cadeias. Se perceber algum,
note sua consistncia, seu tamanho e verifique se est aderido a planos profundos, se h
fstula e confluncias e se di. Em geral, linfonodos infecciosos so dolorosos, de
consistncia amolecida e no so aderidos a planos profundos; linfonodos metastticos,
em geral, so indolores crescem com o tempo e esto aderidos.
Epitroclear
Axilar
Inguinal
Tireoide
pedir ao paciente engolir em seco, para que perceba a tireoide se mover em relao a
seus dedos.
Na palpao, deve atentar-se ao tamanho, consistncia, forma e possveis
nodulaes.
3 - Pulmonar
O exame pulmonar dividido em inspeo (esttica e dinmica), palpao,
percusso e ausculta. No entanto, antes de iniciarmos a explanao do exame, iremos
fazer uma breve explicao sobre a anatomia do sistema respiratrio.
3.1 Anatomia:
3.2 Inspeo
Esttica:
Basicamente devemos olhar a aparncia do trax. Se o paciente possui desvios
da coluna (escoliose uma espcie de S; cifose uma espcie de corcunda; e lordose
uma entrada aprofundada na coluna lombar).
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Dinmica:
A inspeo dinmica visa a definir o padro respiratrio do paciente, podendo
apresentar os seguintes padres:
3.3 Palpao:
Expansibilidade:
Deve ser realizada no pice, na base e entre elas. Para ser realizada no pice,
deve-se colocar as mos na base do pescoo, com os polegares juntos na regio da
proeminncia das vrtebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a
regio acima da escpula de cada lado. Pea para o paciente realizar movimentos
inspiratrios e expiratrios profundos, devendo ambos lados estarem com
expansibilidade simtrica (as duas mos devem fazer a mesma amplitude de
movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes at a base (aproximadamente
at a vrtebra T12). Procura-se com isso encontrar assimetrias entre os campos
pulmonares (direito ou esquerdo) e entre os teros pulmonares (superior, mdio e
inferior).
como se define a vibrao sentida quando o paciente emite um som estridente, como
quando requisitado a falar 33. Isso importante, pois auxilia diagnstico de processos
patolgicos, tais como derrame pleural ou consolidaes pulmonares. Nos derrames, o
frmito se encontra diminudo devido ao fato de haver lquido entre a pleura e o pulmo,
dificultando a propagao do som at a parede torcica, enquanto que, nas
consolidaes (uma espcie de massa), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se
aumentado, posto que o meio slido da consolidao permite maior transmissibilidade
por meio da rvore brnquica. Deve se repetir o processo seguindo a sequncia ilustrada
na.
3.4 Percusso
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3.5 Ausculta
4 Cardaco
O exame fsico cardaco, em tese, tambm segue as mesmas etapas do exame
pulmonar: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Contudo, visto que a percusso
apresenta papel diagnstico limitado, as manobras a serem descritas so a inspeo, a
palpao e a ausculta.
Antes de iniciarmos o exame, a fim de deixar mais claro os achados e
terminologias iremos fazer uma breve explicao da anatomia e fisiologia do sistema
cardiovascular.
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4.2 - Inspeo
4.3 Palpao
Ictus Cordis:
Ele mais facilmente percebido na palpao, na forma de batidas bruscas, que
correspondem propulso do VE nas contraes ( a ponta do corao que bate na
parede torcica). Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vrios dedos para
a palpao. O pice se encontra geralmente no 5 EI, sobre a linha hemiclavicular.
Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser sugestivo de
uma cardiomegalia (aumento do tamanho do corao). Observam-se tambm o
dimetro, amplitude e durao do ctus. Em pacientes com mamas grandes, obesidade,
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Pulsos:
Devem ser analisados o pulso carotdeo (facilmente palpvel no tero mdio do
pescoo, anteriormente ao msculo esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o
rdio, no tero distal do antebrao, prximo mo), femoral, poplteo e tibial do
paciente (descritos no exame de membros inferiores abaixo).
Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado est igual ao outro) intensidade
e ritmo (para tal, auscultem o corao segurando o pulso radial). Alteraes de ritmo ou
intensidade so indicativos de arritmias e outras complicaes cardiolgicas graves.
A palpao dos pulsos complexa (existem diversos padres e intensidades) e
requer uma certa experincia que vocs iro adquirir ao longo da graduao.
4.4 Ausculta
Sopros:
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O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos, contudo, se houver algum
obstculo, gerar-se- um turbilhonamento que acabar por produzir um rudo diferente
cuja onomatopeia seria um shhh.
Como j vimos, as bulhas so produzidas pelo fechamento das valvas. No
entanto, por vrios motivos, essas valvas no se fechem/abrem adequadamente,
deixando pequenos orifcios por onde o sangue ir passar. Esses orifcios faro com
que o sangue seja turbilhonado gerando o sopro cardaco.
Para classificarmos o sopro devemos nos atentar basicamente a (existem mais
parmetros que sero abordados mais adiante no curso):
1. Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes), pouco
audvel (+) a muito audvel (6+), segundo classificao de Levine
(Tabela 1);
2. Localizao: em qual foco se escuta com maior facilidade e em que
momento do ciclo cardaco ele acontece;
3. Irradiao: o som audvel em outros focos e locais (como as cartidas).
4.
Classificao de Levine de intensidade dos sopros cardacos
Intensidade Significado
1+ Sopro audvel apenas com manobras especficas
2+ Sopro audvel, sem irradiaes ou frmitos
3+ Sopro audvel e que irradia para as cartidas (sopros articos) e para a
axila (sopros mitrais)
4+ Sopro audvel e que se acompanha de um frmito (tremor) palpao
5+ Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscpio para
ser ouvido
6+ Sopro audvel sem a necessidade do estetoscpio
Tabela 1
Tendo em mente esses parmetros, a prxima anlise que se deve fazer seria
classific-los como:
Sistlicos: seriam os sopros produzidos durante a sstole. Ou seja, entre
B1 e B2.
Diastlicos: seriam os sopros produzidos durante a distole. Ou seja,
entre B2 e B1.
Bulhas Extras:
As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) so estalidos que acontecem dentro
do ciclo cardaco que podem denotar alteraes patolgicas do sistema. Relembrando
um pouco sobre a fisiologia cardaca teremos que, durante a distole ventricular, h a
contrao do trio, enchendo o ventrculo de sangue (nesse processo o ventrculo se
distende complacncia).
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5 - Abdominal
5.1 Divises
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5.2 Inspeo
5.3 Ausculta
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5.4 Percusso
5.5 Palpao
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abdome. Nas duas formas de palpao devemos procurar por cistos, massas ou
abaulamentos (que podem ser hrnias, tumores, entre outras coisas).
O fgado um dos rgos mais importantes no processo de palpao, sendo que
ele pode ser palpado com as mos em garra (com um formato similar ao de um gancho)
no rebordo costal direito associado a um movimento respiratrio. A tcnica de palpao
do fgado consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e
durante a expirao, deve-se posicionar os dedos da mo abaixo do rebordo costal
direito. Depois do fim da expirao, mantendo os dedos nessa posio, pede-se para o
paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fgado contra os dedos.
6 - Vascular
A anlise da vascularizao no paciente feita tipicamente analisando os
membros (tanto superiores, quanto inferiores). Como durante o restante do exame fsico
acabamos explicando a anlise dos pulsos no membro superior, iremos nos focar aqui
na anlise dos membros inferiores (MMII).
Muitas vezes negligenciado (sendo analisado apenas quando h queixa
especfica do paciente), o exame fsico dos MMII de grande ajuda na formulao de
hipteses diagnstica, complementando o restante dos achados. Alm disso, deve-se
lembrar de que, em uma primeira consulta, interessante realizar um exame fsico
completo do paciente.
Outro fator importante a ser considerado que a grande maioria da populao
que atendemos no EMA apresenta queixa de varizes ou claudicao, tornando-se
mandatrio o exame dos membros inferiores.
Assim, quando falamos de sistema arterial nos membros inferiores, temos que
verificar os pulsos arteriais acessveis. Dentre eles, esto os das artrias:
Femoral: entre a espinha ilaca ntero-superior e a snfise pbica, logo abaixo do
ligamento inguinal.
Popltea: no cavado poplteo, atrs do joelho.
Pediosa: no dorso do p, entre msculo extensor longo do hlux e extensor
longo dos dedos (no topo do p, prximo ao dedo).
Tibial posterior: logo atrs do malolo medial.
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depende, dentre outros elementos, das vlvulas que as compe e pela atividade
muscular.
O exame fsico propriamente dito ter apenas duas etapas: inspeo e palpao.
6.1 - Inspeo
6.2 - Palpao
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Bibliografia e Referncias
Benseor, IM. Atta, JA. Martins, MA. Semiologia Clnica. Sarvier. 2002.
Bates, B. Semiologia. 8 edio
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