ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

DADOS PESSOAIS Pronturio................./.........

Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anos

Tem apelido? ( )S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( )S ( )N

Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( )M ( ) F Naturalidade: __________________________________

End. _______________________________________________________________________________________

Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________

Fones para contato:____________________________________________________________________________

Escola:_______________________________________________________________Srie que cursa: _________

End._______________________________________________________________________________________

Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________

Prof_______________________________________ Horrio__________________________________________

Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________

Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ( )N

Profisso ____________________________________________________________________________________

Me :_______________________________________________________________________ Idade :_________

Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ( )N

Profisso ____________________________________________________________________________________

Irmos: ( nome e idade )

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Esquema Familiar:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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QUEIXA
Na escola ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Indicado por_________________________________________________________________________________

Em que acha que o profissional poder ajud-lo(a)?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

HISTRIA DE VIDA

CONCEPO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no

Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao)_______________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

AMAMENTAO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga afetiva)

Mamou no peito? ( ) sim ( )no

-Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

E para a papinha? _____________________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no Come depressa ( )sim ( )no

Mastiga bem ( )sim ( )no Comem juntos ( )sim ( )no

Come vendo TV ( )sim ( )no

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ELIMINAO

Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?
chorava?) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Como eram as fezes ? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )no Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________

Com que idade andou?_________________________________________________ Caa muito( ) sim ( )no

Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________

Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim ( )no

Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no

Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________

Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_____
____________________________________________________________________________________________

E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr)___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Hoje

estabanado(a) ? ( )sim ( )no Nada ? ( )sim ( )no agitado(a)? ( )sim ( )no

Anda de patins? ( )sim ( )no Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )no

Anda a cavalo ? ( )sim ( )no Sobe em rvores ? ( )sim ( )no

FALA

Com que idade comeou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________

Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )no

Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________

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Trocava letras ? ( ) sim ( )no Quais? _______________________________________________________

Falava muito errado ? ( ) sim ( )no

Hoje:

Troca letras ? ( ) sim ( )no Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no

Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )no

D um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________

Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )no

Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no

Como conta uma histria / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )no

D um exemplo:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Voc entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )no

Tem comeo, meio e fim ? ( ) sim ( )no

SONO
agitado? ( )sim ( )no sonmbulo? ( )sim ( )no Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no Enurese noturna? ( )sim ( )no
HISTRIA CLNICA:

Ocorreram:

Bronquite ? ( ) sim ( )no Alergia? ( ) sim ( )no Asma? ( ) sim ( )no

Viroses infantis? ( ) sim ( )no Internaes ? ( ) sim ( )no Cirurgias ? ( ) sim ( )no

Outras doenas:

Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....) ( ) sim ( )no

Qual? ______________________________________________________________________________________

Problemas de viso? ( )sim ( )no Audio? ( ) sim ( )no

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Problemas psicossomticos ( verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no aprendizagem)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

HISTRIA DA FAMLIA NUCLEAR :

Fatos marcantes dos pais e irmos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ESTIMULAO :
A criana tem acesso a:

brinquedos pedaggicos ? ( ) sim ( )no jogos? ( ) sim ( )no

Revistas ? livros ? ( ) sim ( )no brinquedos eletrnicos ? ( ) sim ( )no

De que atividades ele(a) participa:

msica ? ( )sim ( )no dana ? ( )sim ( )no esporte ? ( )sim ( )no

Qual?_______________________________________________________________________________________

SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes familiares)

nascimento de irmos ( ) sim ( )no mudanas( ) sim ( )no

mortes ( )sim ( )no De quem? ___________________________________________________________

desempregos ( ) sim ( )no separaes ( ) sim ( )no

HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Forma de Disciplina:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como a criana reage?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Tem algum que a protege? ( )sim ( )no Quem? _____________________________________

muito censurada? ( )sim ( )no

Relaciona-se bem com:

o pai ( )sim ( )no a me ( )sim ( )no os irmos ( )sim ( )no

Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no

Quem o auxilia na lio de casa?_________________________________________________________________

Problema que a famlia est passando no momento:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Qual prefere?________________________________________________________________________________

Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________

lder? ( )sim ( )no Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no

Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa criana:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

HISTRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias escolares)

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Frequentou creches ? ( )sim ( )no Quando entrou para a escola (idade): ______________________

Por que ?____________________________________________________________________________________

Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________

Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________

Caso tenha havido mudana, por que mudou ?_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Repetiu ano ? ( )sim ( )no Por que ?_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )no

Qual ? ____________________________________________________________________________________

Como a atitude em sala de aula?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Falta muito escola? ( )sim ( )no

Por que? ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Faz reforo? ( )sim ( )no Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no

O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou tradicional?)

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

FIINALIZANDO:
O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

O que voc no gosta nele(a) ?

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____________________________________________________________________________________________
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Orientao aos Pais:
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Observaes:
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Encaminhamento:

( ) psiclogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista

( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra

( ) outros: ____________________________________________________________________

So Paulo, _____de_____________________________de200___.

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