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A tuberculose uma doena de alta incidncia e prevalncia no Brasil. Sinais sugestivos de atividade
ou seqela da tuberculose podem ser obtidos atravs dos mtodos de imagem. Na radiografia de trax,
a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consolidaes, cavitaes, padres
intersticiais (reticulares/retculo-nodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame
pleural. Imagens compatveis com doena ativa, como ndulos centrolobulares de distribuio
segmentar, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede brnquica ou bronquiolar,
bronquiectasias e linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do
trax; cavidades de paredes finas, bronquiectasias de trao e estrias so imagens sugestivas de
seqela da doena, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parnquima pulmonar. A
cintilografia com o citrato de glio-67 um mtodo complementar til na deteco de processos
infecciosos, incluindo a tuberculose, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Estudos de
inalao e perfuso pulmonar so utilizados na avaliao pr-operatria de pacientes com seqelas de
tuberculose ou tuberculose multirresistente. A tomografia por emisso de psitrons utilizando a
deoxiglicose marcada com o flor-18 permite a deteco do processo inflamatrio que ocorre na fase
ativa da tuberculose e que pode persistir, em menor intensidade, aps o trmino do tratamento.
Mtodos de imagem constituem importantes recursos para o diagnstico e acompanhamento da
tuberculose pulmonar. (JJ Pneumol 2001;27(6):329-340)
* Trabalho realizado na Diviso de Doenas Respiratrias, Instituto do 4. Professor Associado da Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP.
Corao (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de So Endereo para correspondncia Sidney Bombarda, Rua Ezequiel
Paulo, So Paulo, SP.
Freire, 35, sala 33 02034-000 So Paulo, SP. Tel./fax (11) 6977-
1. Mdico Assistente da Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP. 5227; E-mail: sbombarda@ig.com.br
2. Mdico Assistente do Servio de Radiologia, HC-FMUSP. Recebido para publicao em 20/6/01. Aprovado, aps revi-
3. Mdico Chefe do Servio de Radioistopos do InCor, HC-FMUSP. so, em 16/7/01.
Descritores Tuberculose. Radiografia. Tomografia computadori- Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
zada. Cintilografia. Tomografia por emisso. OMS Organizao Mundial da Sade
Key words Tuberculosis. Radiography. Computed tomography. CVE SP Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So
Scintigraphy. Emission-computed tomography. Paulo
HIV Vrus da imunodeficincia humana
SIDA Sndrome da imunodeficincia adquirida
PaO2 Presso parcial de oxignio arterial
RX Radiografia
HISTRICO PA Pstero-anterior
TC Tomografia computadorizada
Ao mesmo tempo em que Wilhelm Conrad Rentgen PET Tomografia por emisso de psitrons
descobria os raios X, em 1895, a tuberculose pulmonar, FDG-F18 Deoxiglicose marcada com flor-18
conhecida como a peste branca, era responsvel por InCor Instituto do Corao
centenas de milhares de mortes em todo o mundo. A HC-FMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
descoberta de Rentgen permitiu a introduo da radios- Universidade de So Paulo
copia nos procedimentos mdicos, inclusive na avaliao
das doenas torcicas. Em 1897, Willians realizou estu-
dos em pacientes portadores de tuberculose e demons- EPIDEMIOLOGIA
trou a eficcia do mtodo na observao das leses do A tuberculose a doena infecciosa mais comum da
parnquima pulmonar comprometido pelo Mycobacte- espcie humana, acometendo oito milhes de pessoas
rium tuberculosis. Em 1899, Bouchard foi o primeiro a em todo o mundo. Estima-se em dois bilhes o nmero
observar, atravs de imagens, o derrame pleural causado de indivduos infectados, a maioria vivendo em pases
pela tuberculose, e Walsman descreveu as cavitaes e o emergentes, onde 98% dos casos de morte devidos tu-
aspecto miliar da doena no mesmo ano(1). berculose ocorreram em 1990, segundo a OMS(3). Em con-
Desenvolveram-se, a partir de 1903, os aparelhos por- traste, nos pases industrializados, a taxa de incidncia de
tteis de raios X, amplamente usados durante a Primeira 23/100.000 habitantes responsvel por apenas 4% do
Grande Guerra com a finalidade de localizar balas e faci- total de casos notificados em todo o mundo anualmen-
litar as cirurgias nos campos de batalha. te(4).
So dessa poca alguns dos primeiros estudos de ana- No Brasil, so notificados 90.000 casos novos por ano
tomia radiolgica desenvolvidos por Marie Curie e os de para 130.000 estimados. No Estado de So Paulo, em
Dunham, que props a classificao da tuberculose de 1999, foram notificados 21.356 casos de tuberculose em
acordo com seus achados radiolgicos. todas as suas formas clnicas, dos quais 17.884 represen-
Ao final da Primeira Guerra Mundial, a tuberculose dis- taram a forma pulmonar. O coeficiente de mortalidade
seminava-se pelo mundo com maior intensidade, tornan- situou-se na faixa de 4,3/100.000 habitantes, represen-
do necessria a adoo de medidas de controle da doen- tando aproximadamente 1.000 mortes/ano em todo o
a. Essas medidas incluam a identificao dos doentes Estado, segundo dados do CVE SP.
atravs da radiografia, fato que intensificou o uso dos raios Assim como em vrios outros pases, h discrepncia
X em vrios pases e deu incio fase sanatorial da tuber- entre o nmero de casos notificados e a incidncia esti-
culose com a confinao dos doentes nos sanatrios du- mada(3). Esse fato, associado a alto coeficiente de morta-
rante dcadas. lidade, indica a condio de demora no diagnstico e no
Em 1936, o mdico brasileiro Manoel Dias de Abreu incio do tratamento, fatores limitantes ao adequado con-
desenvolveu um mtodo combinando radiografia e foto- trole da tuberculose.
grafia para efetuar o rastreamento da tuberculose pulmo-
nar em larga escala. Esse mtodo, denominado abreu-
PATOGNESE
grafia, tornou possvel o screening radiogrfico em mas-
sa dos soldados e marinheiros conduzidos Segunda Guer- A tuberculose pulmonar dividida em primria (primo-
ra Mundial e tambm teria inspirado um ambicioso pro- infeco) e secundria (5). A forma primria a que ocorre
grama de busca de tuberculose entre os norte-america- em indivduos que ainda no tiveram contato com o baci-
nos, abrangendo cerca de dez milhes de pessoas(2). No lo, sendo, portanto, mais comum em crianas. A forma
Brasil, a abreugrafia foi amplamente incorporada aos ser- secundria desenvolve-se a partir de uma nova infeco
vios pblicos de sade at 1990, quando o Ministrio do (reinfeco exgena) ou da reativao de bacilos latentes
Trabalho e Previdncia Social a excluiu do conjunto de (reinfeco endgena).
exames mdicos obrigatrios no acompanhamento da Na primoinfeco, o Mycobacterium tuberculosis ina-
sade do trabalhador. lado atinge os alvolos, onde ocorre um processo infla-
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Imagem em tuberculose pulmonar
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada do trax um recurso
utilizado na suspeita clnica de tuberculose pulmonar, es-
pecialmente nos casos em que a radiografia inicial nor-
mal, na diferenciao com outras doenas torcicas, em
pacientes com SIDA ou com febre de origem desconheci-
da e quando h discordncia entre os achados clnicos e
radiogrficos.
Em um estudo realizado por Lee et al., o diagnstico
de tuberculose atravs da tomografia computadorizada de
trax de alta resoluo foi correto em 88% dos pacientes
(165/188), excluindo ou confirmando a doena pulmo-
nar. Esse nvel de acurcia foi maior que o observado pela
radiografia(19). Outros trabalhos confirmam que a tomo- Figura 11 TC de trax. Cavitao de paredes espessas em pulmo
grafia computadorizada superior radiografia do trax esquerdo (seta). Notar ndulos centrolobulares tambm sugestivos
na avaliao inicial da tuberculose(20-22). Apesar da alta de atividade da doena.
acurcia da tomografia computadorizada, a avaliao ini-
cial no diagnstico da tuberculose deve incluir, sempre
que possvel, a cultura de escarro, que apresenta especifi- mografia foi de 58% (24/41), enquanto na radiografia foi
cidade superior a 98%. de apenas 22% (9/41)(21). Cavidades com paredes espes-
Em nosso meio, a tomografia computadorizada do t- sas (Figura 11) so observadas em at 76% dos pacientes
rax mais efetiva na avaliao da extenso da doena com tuberculose pulmonar na ocasio de seu diagnsti-
parenquimatosa, embora a radiografia do trax seja um co(19).
mtodo diagnstico eficiente na deteco de atividade da Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar (Fi-
tuberculose(11). gura 12), representativos da disseminao broncognica
Os achados tomogrficos mais freqentemente encon- da tuberculose, so o achado tomogrfico mais freqente
trados na tuberculose pulmonar esto representados no na fase ativa da doena (82% a 100%). Esses ndulos
Quadro 1. tendem a confluir (Figura 13) em 62% a 71% ou a formar
A presena de cavidades um importante sinal de doen- ndulos maiores (Figura 14) em at 66% dos casos. O
a ativa. A tomografia computadorizada de alta resolu- aspecto de consolidao segmentar (Figura 15) ou lobar
o demonstra pequenas cavidades em meio de consoli- observado em 47% a 62% dos casos(11,19) e pode ocor-
daes que no so vistas radiografia. Um estudo de Im rer em associao com linfonodomegalia hilar ou medias-
et al. demonstrou que a prevalncia de cavidades na to- tinal.
QUADRO 1
Achados tomogrficos na tuberculose pulmonar
Figura 12 TC de trax. Ndulos centrolobulares de distribuio Figura 13 TC de trax. Ndulos centrolobulares de distribuio
segmentar (setas). Notar tambm ndulo na regio posterior do segmentar confluentes na regio anterior do pulmo direito (seta
pulmo esquerdo. preta). Notar que na regio posterior os ndulos assumem o aspec-
to de rvore em fluorescncia (seta branca).
necer subsdios para o diagnstico e acompanhamento Figura 21B Cintilografia de perfuso pulmonar realizada com MAA
da tuberculose. 99m Tc. A imagem na incidncia anterior do trax mostra ausn-
Cintilografia com citrato de glio-67 A cinti- cia de perfuso no pulmo esquerdo e reas de hipoperfuso no
pulmo direito (principalmente na poro superior).
lografia com citrato de glio-67 pode ser utilizada na ava-
liao de doenas infecciosas, incluindo a tuberculose
pulmonar. Siemsen et al.(23) descreveram a captao au- Cintilografia de inalao e perfuso pulmonar
mentada do glio-67 em 97% dos pacientes avaliados, As cintilografias de inalao e perfuso pulmonar realiza-
enquanto nos pacientes com tuberculose inativa a capta- das com radiofrmacos marcados com o tecncio-99m
o foi sempre negativa. Em outra srie observada por podem ter um papel complementar na avaliao inicial e
Walsh, a captao do glio-67 estava aumentada em 10 seguimento da tuberculose pulmonar(26). Avalia-se o grau
pacientes (10/59) com tuberculose pulmonar e que apre- de comprometimento inalatrio e perfusional, podendo-
sentavam radiografia de trax normal(24). se quantificar a extenso das alteraes pulmonares.
Em pacientes com SIDA, procedimentos de medicina Os estudos de inalao/perfuso associados s provas
nuclear so mais sensveis do que outras modalidades de funcionais respiratrias e tomografia computadorizada do
imagem na localizao de focos infecciosos. A cintilogra- trax conferem informaes sobre o grau de comprome-
fia com citrato de glio-67 um mtodo usado com essa timento pulmonar e possibilidade cirrgica na avaliao
finalidade. Entretanto, a especificidade baixa na avalia- pr-operatria da cirurgia de seqelas de tuberculose ou
o da tuberculose pulmonar devido alta incidncia de tuberculose multirresistente (Figura 21A e B).
outras infeces oportunsticas associadas. A combina-
o da radiografia e da cintilografia com citrato de glio- Tomografia por emisso de psitrons
67 aumenta a sensibilidade para a deteco precoce da A tomografia por emisso de psitrons (PET) um m-
tuberculose intratorcica, embora a confirmao por ou- todo no invasivo, cujo princpio fundamental a utiliza-
tros mtodos seja necessria (25). o de compostos biolgicos marcados com elementos
O glio-67 um marcador do componente celular da de elevada instabilidade atmica que sejam emissores de
reao inflamatria, ou seja, sua captao nos processos psitrons (partculas com a mesma massa do eltron,
inflamatrios e/ou infecciosos depende fundamentalmente porm com carga oposta). O diferencial desse exame com
do aumento da permeabilidade capilar. A captao na outros utilizados em medicina nuclear a possibilidade de
tuberculose pulmonar pode permanecer aumentada aps marcao de elementos que fazem parte dos compostos
o trmino do tratamento especfico, traduzindo, assim, a orgnicos, permitindo assim estudos metablicos do or-
presena de processo inflamatrio que persiste aps a ganismo. A PET utilizando o FDG-F18 (deoxiglicose marca-
cura do processo infeccioso. da com flor-18) permite o estudo do metabolismo da
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Imagem em tuberculose pulmonar
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