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Veras 9788575412633 PDF
Veras 9788575412633 PDF
contextos e pluralidade
VERAS, RP., et al., orgs. Epidemiologia: contextos e pluralidade [online]. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 1998. 172 p. EpidemioLgica series, n4. ISBN 85-85676-54-X. Available from SciELO
Books <http://books.scielo.org>.
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EPIDEMIOLOGIA
Contextos e Pluralidade
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Eloi de Souza Garcia
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria Ceclia de Souza Minayo
Conselho Editorial
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Carolina . Bori
Charles Pessanha
Hooman Momen
Jaime Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
Eui% Fernando Ferreira
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Paulo Marchiori Buss
Vanize Macdo
Zigman Brener
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
EPIDEMIOLOGIA
Contextos e Pluralidade
Organizadores
Srie EpidemioLgica 4
Copyright 1998 dos autores
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA FIOCRUZ
ISBN 85-85676-54-X
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
1998
Editora FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Trreo Manguinhos
21041 -210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (021) 590-3789 - ramal 2009
Fax.: (021) 280-8194
Autores
Adauto Arajo
Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional
de Sade Pblica/FiocRuz
Carlos Corvaln
Escritrio de Sade Ambiental/Organizao Mundial da Sade
Dirceu B. Greco
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais
Eduardo Massad
Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo
M . Elizabeth Halloran
Department of Biostatistics, Rollins School of Public Health/Emory University
Adanta, Estados Unidos
Marilia S Carvalho
Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ
Robert C. Brunet
Universit de Montral Canad
Roberto Briceo-Len
Laboratrio de Cincias Sociais/Universidade Central da Venezuela
Tord Kjellstrm
Escritrio de Sade Ambiental Organizao Mundial da Sade
Volney de M. Cmara
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina/Universidade
Federal do Rio de Janeiro
Willian Saad Hossne
Faculdade de Medicina de Botucatu/Universidade Estadual Paulista
Organizadores
Renato Peixoto Veras
Instituto de Medicina Social e Universidade Aberta da Terceira Idade/Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
Maurcio Lima Barreto
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
APRESENTAO 9
Os Organizadores
EPIDEMIOLOGIA, ESTATSTICA, FILOSOFIA
MATEMTICA
INTRODUO
INFERNCIA CAUSAL
DOENAS INFECCIOSAS
OBSERVAES FINAIS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
INTRODUO
A EPIDEMIA HIV/AIDS
CONTROLE DA EPIDEMIA
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Dirceu B. Greco
INTRODUO
CONTROVRSIAS
Se uma vacina eficaz vier a ser desenvolvida, quem se beneficiar dela? Como
transferir para os pases mais necessitados as vacinas e a capacidade de produzi-las?
Pr-requisitos
Critrios especficos sero estabelecidos para futuros ensaios de eficcia (fase III).
VACINAS ANTI-HIV/AIDS
Os p a s e s i n d u s t r i a l i z a d o s , no final do s c u l o X X , haviam
superestimado a capacidade de controlar todas as doenas infecciosas por
meio de imunizao e / o u tratamento. A AIDS veio como u m antdoto para
esta imodstia, mostrando a necessidade de estratgias mais amplas e mais
discutidas, e destacando a falibilidade do trato com a sade em todo o mundo.
Os pesquisadores e os servios de sade do m u n d o inteiro c o m u n g a m
a esperana de ter u m a vacina eficaz contra HIV nos prximos anos, da
m e s m a maneira que ocorreu com outras doenas infecciosas. Infelizmente, a
expresso 'da m e s m a maneira' pode ter dois significados: sim, possvel,
apesar de difcil, que esta vacina seja desenvolvida nos prximos anos, mas
a mera existncia de outras vacinas igualmente eficazes e seguras, com custo
relativamente baixo, no significou distribuio e disponibilidade mundial.
C o m o exemplo, as vacinas contra sarampo, rubola, hepatite e ttano.
E m outras palavras, a existncia de uma vacina no sinnimo de
disponibilidade mundial para todos que dela necessitem. O que pode ocorrer
que esta hipottica vacina contra A I D S no seja distribuda de m a n e i r a
equnime e no esteja disponvel em reas de alto risco: populaes da frica,
A m r i c a Latina, sia, alm das minorias em pases industrializados.
necessrio, ainda, no perder a perspectiva das enormes dificuldades
relacionadas com o desenvolvimento e a avaliao de u m a vacina eficaz
contra H I V / A I D S .
ticas
Logsticas
Bongertz (1994).
infectem. Este caso apenas refora a necessidade de maiores conhecimentos
antes de se iniciar teste de eficcia (fase III) c o m as v a c i n a s c a n d i d a t a s
atualmente disponveis.
A vacina ideal deve ser segura, dar proteo contra as diversas cepas
3
circulantes nos diversos pases, conferir imunidade duradoura
preferencialmente em dose nica, estvel temperatura ambiente, ser simples
de produzir e estar disponvel para todos os que dela necessitem. Se for
eficaz tambm por via oral ser uma vantagem logstica significativa.
Quase duas dezenas destas vacinas esto em teste (fase I ou II) em
vrios pases do m u n d o (principalmente EUA e F r a n a ) , a m a i o r i a delas
baseadas em peptdeos sintticos semelhantes s glicoprotenas de regies
hipervariveis do envelope viral.
As vacinas p o d e m ser de vrios tipos. Existem as preventivas
para pessoas no- infectadas; as teraputicas para indivduos j infectados
- e a para prevenir contaminao do feto pela me infectada.
F A S E S DE DESENVOLVIMENTO DE VACINAS
Avaliao clnica
I.eivin (1993).
CONCLUSES
imunognicas
v r i a s l i m i t a e s da atividade i m u n o l g i c a o b s e r v a d a ( e s p e c i a l m e n t e
humoral)
4
At final de 1994, cerca de 1.400 pessoas foram vacinadas.
5
Cinco pessoas infectaram-se posteriormente pelo HIV, e em uma delas houve queda rpida dos nveis
de CD4, sem manifestaes clnicas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Lembramos, aqui, da belssima obra de Susan Sontag: A AIDS e suas Metforas, publicada, no
original, em 1988.
pesquisas sociocomportamentais e dos estudos epidemiolgicos s atividades
de educao e preveno. Neste af, abrem-se especulao pblica tpicos
outrora escamoteados, como o homoerotismo e a sexualidade dos
adolescentes. A b r e m - s e brechas na c o u r a a dos b o n s c o s t u m e s , e essas
rupturas n o tecido social p e r m i t e m que outras vozes, as vozes das minorias,
sejam ouvidas.
Neste movimento, a A I D S passa a ser alvo da ateno de minorias muito
ativas que d e v o l v e m o olhar analtico s esferas do saber, at ento protegidas
pela mstica da cincia. Eis a u m dos principais componentes da controvrsia
da v a c i n a n a tica psicossocial: o olhar analtico q u e e s p e l h a os olhares
analticos n u m a seqncia infindvel, como n u m a sala de espelhos. A s s i m ,
hoje, nos pases desenvolvidos e nos que almejam esse status como ns
nada se faz sem a presena onisciente das Organizaes No-Governamentais
(ONGs) cujos integrantes so m e m b r o s dos comits nacional e estaduais de
vacina, participam dos congressos nacionais e internacionais em que se discute
a AIDS; e das discusses de alto nvel realizadas em petit-comit, e assim revelam
pormenorizadamente cada passo do lento c a m i n h a r na direo do
desenvolvimento de vacinas, de medicamentos e de know-how sobre preveno.
U m olhar crtico que particularmente bem-vindo, porque revela a natureza
social do empreendimento cientfico.
Mas, h um outro componente q u e a t o r n a c a m p o frtil p a r a
transformaes no mbito dos direitos sociais. A A I D S h muito deixou de ser
exclusividade dos guetos. Muito embora tenha se difundido, inicialmente, a
p a r t i r de c o l e t i v o s h o m o s s e x u a i s , d e i x a n d o u m a m a r c a i n d e l v e l n a s
representaes atuais de A I D S , hoje o risco de c o n t a m i n a o ampliou-se
consideravelmente. assunto de todos ns. Nesta ampliao do espectro da
vulnerabilidade, a A I D S coloca em pauta um outro aspecto da vida coletiva
que contribui sobremaneira para tornar to controversa a vacina. Estamos
nos referindo, aqui, tica.
A o virar de ponta-cabea a dicotomia entre pblico e privado, a A I D S
p r o b l e m a t i z a um conceito a s s u m i d o , m a s jamais discutido: a confiana.
Referimo-nos, sobretudo, confiana que depositada no parceiro, m a s
tambm confiana possvel nos rgos responsveis pela pesquisa e
desenvolvimento de polticas voltadas ao controle desta epidemia.
Na esfera social, as implicaes da aceitao cega, pautada pela confiana
indiscutvel, so muitas. Basta pensar na vulnerabilidade de mulheres educadas
a jamais desconfiar da fidelidade dos parceiros; t a m p o u c o questionar as
potenciais proezas sexuais anteriores, ou mesmo paralelas, relao amorosa.
As ressonncias dessas rupturas no campo social atingem t a m b m a
esfera da cincia. Nunca foram tantas as discusses sobre a tica no fazer
c i e n t f i c o , n u n c a f o r a m t a n t a s as p r e c a u e s do q u e s t i o n a m e n t o da
legitimidade das motivaes dos voluntrios assinatura de consentimentos
informados, ou as exigncias de transparncia.
E m suma, a controvrsia da vacina parece s vezes mesquinha e menor
diante da g r a n d e z a do empreendimento, seja porque a tarefa c o m que o
pesquisador se defronta complexa e, portanto, por definio, fascinante, seja
porque h um desejo real, por parte de todos ns, de que a AIDS possa ser
controlada. Mas a controvrsia saudvel. N a verdade, ela vem se mostrando
como poderoso motor, ou como importante indicador, de transformaes sociais
substantivas que preparam o caminho para a entrada plena na ps-modernidade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
INTRODUO
DETERMINANTES 'NO-CIENTFICOS'
DE UMA POLTICA DE SADE
T o d o a d m i n i s t r a d o r i n t e g r a , n a t o m a d a de deciso, a i n f o r m a o
p r o p o r c i o n a d a pelos estudos epidemiolgicos c o m aquela p r o c e d e n t e de
outros determinantes 'no-cientficos' suas crenas (ideologia), a opinio
d o s a d m i n i s t r a d o s , e x p r e s s a p o r i n t e r m d i o d o v o t o ou d o s m e i o s d e
comunicao, e a conjuntura, de tipo econmico ou social, no mbito da
qual tm lugar suas aes sanitrias.
Assistimos ao que alguns tm denominado derrubada das ideologias. Parece
que a soluo para quase todos os problemas poder vir da cincia e da tcnica.
possvel que os objetivos de nossas polticas sejam estabelecidos com base
em clculos cientficos. N o obstante, cremos que suas metas e os objetivos
transcendentes ou de longo prazo exigem a incorporao dos valores pessoais.
P e n s a m o s , t a m b m , que a soluo de m u i t o s p r o b l e m a s requer g r a n d e s
esforos e a unio de muitas vontades. Isto mais fcil quando os implicados
compartilham certos valores. Definitivamente, possvel interessar-se pela
cincia e pela tcnica, m a s a maioria das pessoas somente se ilude e c o m o v e
por meio das idias. Estes argumentos no reduzem, e m absoluto, o papel da
cincia na resoluo de problemas concretos das sociedades, apenas
estabelecem alguns limites. E m contrapartida, a cincia t e m a capacidade
para demonstrar assertivas. mais fcil pr-se de acordo quanto a raciocnios
tcnicos d o q u e q u a n t o a v a l o r e s pessoais q u a n d o se parte de p o s i e s
divergentes. Por isso, nos ltimos anos, tem-se procedido at fundamentao
tcnica de alguns valores, que antes eram defendidos somente c o m o crenas.
Dessa forma, conhecemos hoje algo das conseqncias sanitrias da
competitividade, das desigualdades de sade, da instabilidade e c o n m i c a e
do d e s e m p r e g o etc. Estamos j e m condies de informar, preliminarmente,
de u m a perspectiva sanitria, polticas que, tais c o m o as sociais e econmicas,
levavam em conta apenas estes aspectos.
A o p i n i o d o s a d m i n i s t r a d o r e s e a conjuntura s u p e m e l e m e n t o s
facilitadores ou obstculos com relao a u m a d e t e r m i n a d a poltica.
Sublinhando o efeito concreto e varivel das conjunturas, subscrevemos a
frase de Geoffrey Rose: Doctors cannot decide how people are to live (Rose, 1992b).
Entendemos que isto verdade uma vez que a maioria das polticas de sade
so inter-setoriais e requerem o apoio de setores no-sanitrios.
Mas, alm de razes prticas, h outras de natureza filosfica ou moral
(Cole, 1995). Por detrs de muitas polticas de sade (e tambm das no-
sanitrias) existe um debate: aquele relativo ao papel do governo perante o dos
indivduos na consecuo de objetivos de sade, especialmente quando se
r e q u e r a m o d i f i c a o de hbitos de vida das pessoas. D i a n t e das idias
essencialmente liberais de que o g o v e r n o deve-se limitar a p r o p o r c i o n a r
informao sobre os hbitos convenientes sade, e que a adoo dos mesmos
uma questo de opo informada mas autnoma dos indivduos, esgrimem-
se idias sobre a responsabilidade dos governos, na proteo da comunidade e
dos indivduos, acerca do resultado de suas prprias decises.
possvel encontrar concretos na luta contra determinados problemas
de sade nos seguidores de ambos os iderios. A s s i m , limita-se a venda do
lcool em determinados horrios, obrigam-se os cidados a utilizarem cintos
de segurana ou capacete quando conduzem seus veculos, ou probe-se o
c o n s u m o do cigarro em lugares pblicos de m o d o a proteger, neste caso, os
que no fumam. Por enquanto, no obstante, ningum nos probe de tomar
sol em excesso, de sermos obesos ou beber sem moderao. Independente
do que p e n s e m o s sobre estas m e d i d a s , o certo que e m u m a sociedade
democrtica sua implantao somente possvel se contarmos com o respaldo
d e a m p l o s s e t o r e s da p o p u l a o . C r e m o s q u e a m a i o r i a d a s p e s s o a s
concordaria com a opinio de que o governo deveria proteger os menores e
os que no tm capacidade para tomar decises informadas. N o s demais
casos, ele deveria, ao m e n o s , criar condies para que opes saudveis
fossem mais fceis. Este princpio seria efetivado por meio da informao
aos indivduos das vantagens dos hbitos saudveis e da execuo de polticas
que ao menos no fossem contrrias a tais hbitos. Infelizmente, em todas as
s o c i e d a d e s e x i s t e m e x e m p l o s que d e m o n s t r a m q u e este ltimo critrio
operativo no cumprido. A s s i m , c o m u m que a administrao autorize a
venda de lcool em estabelecimentos prximos s estradas ou incentive o
cultivo do tabaco.
Volney de M. Cmara
p r o d u o , i m p o r t a o , c o m e r c i a l i z a o e utilizao de u m a s u b s t n c i a
q u m i c a nos l t i m o s v i n t e a n o s , a e x t r a o do o u r o c r e s c e u
m a r c a d a m e n t e no Brasil. Flix (1987) a p o n t a u m c r e s c i m e n t o de 9,6
t o n e l a d a s e m 1972 p a r a 80,1 t o n e l a d a s e m 1 9 8 6 . J p a r a o a n o de
1 9 8 8 , H a s s e (1993) e s t i m o u um total de 2 1 8 , 6 t o n e l a d a s p r o d u z i d a s
e este m e s m o autor, a n a l i s a n d o d a d o s do B a n c o do Brasil, cita q u e a
i m p o r t a o de m e r c r i o a l c a n o u 3 3 9 , 9 t o n e l a d a s em 1989;
substncia presente em diversos compartimentos ambientais - os estudos
da cintica do m e r c r i o m o s t r a m que a q u e i m a do a m l g a m a ouro-
mercrio libera Hg metlico para a atmosfera. Este material pode ser
depositado nos solos, guas e sedimentos dos rios, e at atingir a biota;
O SISTEMA DE INFORMAO
E x i s t e m d u a s f o r m a s de a p r e s e n t a o do m e r c r i o ( m e t l i c a e
metilada) que, como veremos adiante, conferem diferentes tipos de exposio
e efeitos. O u t r o s a s p e c t o s i m p o r t a n t e s so o p e r o d o do ano e a rea
geogrfica. N a s pocas de chuvas na A m a z n i a (geralmente abrangem os
meses de novembro at abril), a velocidade das guas praticamente impede a
atividade garimpeira e a produo de ouro diminui consideravelmente. C o m o
conseqncia, decrescem os ndices de exposio e, portanto, a possibilidade
de aparecimento dos efeitos adversos sade. Q u a n t o rea geogrfica,
fatores c o m o clima, pH do solo etc. iro influir, por exemplo, no processo de
metilao do Hg. Alm disso, existem diferentes abordagens de acordo com
o tipo de garimpo.
A INFORMAO S O B R E AS P O P U L A E S E X P O S T A S
A falta d e um s i s t e m a de i n f o r m a o , c o m os d a d o s de s a d e
indispensveis para a implantao da atividade de monitoramento nos estados
da Amaznia legal, faz com que seja necessrio o desenvolvimento de estudos
epidemiolgicos. Os estudos de prevalncia so os mais factveis para serem
realizados nas condies dos garimpos, porque podem ser feitos em perodos
curtos de tempo, at apenas em um dia, uma vez que no preciso esperar
por um tempo suficiente para o surgimento de casos novos.
Q u a n d o o p r o g r a m a de v i g i l n c i a n e c e s s i t a r i n f o r m a e s sobre
associaes entre riscos e efeitos, o estudo analtico de tipo seccional ou
transversal, por ser um estudo de curta durao, a l t a m e n t e indicado.
Apresenta como principal caracterstica o fato da comparao dos nveis de
exposio e da freqncia dos efeitos entre os grupos estudo e controle ser
feita simultaneamente.
As ATIVIDADES DE INTERVENO
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MTODOS EXPERINCIAS
INTRODUO
O processo de identificao de problemas sanitrios de uma dada rea
inicia-se, usualmente, por diagnsticos de sade, em que so analisados dados
relativos situao socioeconmica, ao meio-ambiente, ao perfil de morbi-
mortalidade, disponibilidade de equipamentos urbanos e utilizao de
servios da sade. Ou seja, com base e m uma diviso geogrfica poltico-
administrativa, so estudados os indicadores disponveis na rea, em geral
c o m o parte de um processo de identificao de um problema particular ou
c o m o uma etapa do planejamento (Castellanos, 1990).
O recente desenvolvimento de tecnologias de m a p e a m e n t o digital e
anlise espacial, e particularmente dos ambientes genericamente
d e n o m i n a d o s Sistemas de Informaes Geogrficas ( S I G s ) , abriu novas
possibilidades de compreenso do p r o c e s s o sade-doena na p o p u l a o .
Procuraremos resgatar alguns conceitos e mtodos oriundos das disciplinas que
instruem a sade coletiva nesta trajetria, especialmente a cartografia, a geografia
e a estatstica. Alm disso, apresentaremos alguns exemplos prticos de aplicao
destas idias no projeto da Fundao Oswaldo Cruz intitulado Sade e Espao
nas Grandes Cidades.
OBSERVAES FINAIS
CRESSIE, N. Statistics for Spatial Data. New York: Wiley Interscience, 1991.
HILLS, M. & ALEXANDER, Statistical methods used in assessing the risk of disease
GEENET HEADLAMP*
BREVE ESCLARECIMENTO
O PROCESSO HEADLAMP
no s e g u n d o ( a p l i c a o / a v a l i a o e q u a n t i f i c a o ou v e r i f i c a o d e
indicadores de sade ambiental), procede-se a uma detalhada especificao
de dados necessrios, baseada nas caractersticas de ambientes especficos,
levando-se em considerao que dados 'ideais' nem sempre esto
disponveis. Os dados coletados de forma rotineira e, quando necessrio,
os d a d o s o b t i d o s v a l e n d o - s e de i n q u r i t o s r p i d o s c o m desenhos
especficos so analisados de m o d o a se obter informao sobre os efeitos
ou c o n d i e s da s a d e a m b i e n t a l . A s v a r i v e i s a s s i m c o n s e g u i d a s
constituem os indicadores de sade ambiental. D e p e n d e n d o da natureza
do problema e / o u da possibilidade de se obter todos os dados relevantes,
os i n d i c a d o r e s de sade ambiental d e r i v a m de: d a d o s de s a d e (por
exemplo, taxas de morbidade atribuveis a fatores ambientais definidos);
dados ambientais (por exemplo, nveis de poluio com implicaes sobre
a sade humana); ou dados derivados da anlise conjunta de variveis de
ambos os campos (por exemplo, anlises de sries temporais);
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
HISTRICO
C o m r e l a o m o r t a l i d a d e , entre 1 9 7 8 c 1 9 9 0 , v e r i f i c o u - s e u m a
tendncia geral, e m nvel nacional, diminuio dos coeficientes de
m o r t a l i d a d e (Grfico 3 ) . N e s t e p e r o d o , o a n o q u e a p r e s e n t o u maior
c o e f i c i e n t e d e m o r t a l i d a d e r e g i s t r a d a foi 1 9 7 9 , c o m 3 , 6 / 1 0 0 . 0 0 0 hab.
( 3 . 3 8 6 b i t o s ) , e o m e n o r foi 1 9 8 9 , c o m 0 , 2 / 1 0 0 . 0 0 0 hab. ( 2 6 5 b i t o s ) .
O c o r r e u , t a m b m , a c e n t u a d a d i m i n u i o da taxa d e l e t a l i d a d e n e s t e
m e s m o p e r o d o , v i s t o q u e , no a n o d e 1 9 7 8 , a t i n g i u 5 , 4 % , ao passo que
em 1 9 9 0 foi de a p e n a s 0 , 8 % ( d a d o s d i s p o n v e i s at 1 9 9 0 ) .
C o m base nesta situao, o Pas assumiu a proposta de controle e
e l i m i n a o do sarampo, v i s a n d o a conseguir a i n t e r r u p o da cadeia de
transmisso n u m curto espao de tempo.
L a b o r a t r i o s de referncia: i m p l e m e n t a o de testes de d i a g n s t i c o
sorolgicos padronizados (ELISA, HI, ELA).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
INTRODUO
A a v a l i a o n u t r i c i o n a l de i n d i v d u o s inclui a o b t e n o de d a d o s
a n t r o p o m t r i c o s , d i e t t i c o s , c l n i c o s , b i o q u m i c o s , f u n c i o n a i s ou u m a
combinao destes componentes. E m estudos epidemiolgicos, a antropometria
o mtodo de escolha, j que traz vrias vantagens sobre os outros por ser
simples e seguro, alm do fato de que os equipamentos para realiz-lo so
baratos e p r a t i c a m e n t e no m u d a r a m no ltimo sculo, possibilitando a
comparao entre dados coletados e m vrios perodos (Gibson, 1990).
A u t i l i z a o das i n f o r m a e s a n t r o p o m t r i c a s p a r a o d i a g n s t i c o
nutricional tem-se chamado antropometria nutricional (Brozek, 1956). Em
g r u p o s de crianas ela baseada, especialmente, na avaliao do crescimento,
enquanto e m adultos realiza-se na estimativa da composio corporal.
Discutem-se, inicialmente, os m t o d o s de avaliao da c o m p o s i o
corporal e m laboratrio, tendo e m vista u m a posterior discusso sobre os
m t o d o s antropomtricos disponveis para se estimar a composio corporal,
e m adultos, e m estudos epidemiolgicos.
MTODOS-PADRO DE AVALIAO
DA COMPOSIO CORPORAL
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Roberto Briceo-Leti
O SENTIDO DO FUTURO
assim que o campo dos mdias torna-se tambm vtima de seu prprio
fascnio pelas tecnologias da sociedade moderna. A o se render aos encantos
da tecnologia, ele avoca para si um processo que amplia e multiplica ad infinitum
os fluxos informacionais em nvel local e planetrio. assim so tecidas
incontveis loas ao desenvolvimento das informaes computadorizadas, da
tecnologia educacional, das novas formas de sociabilidade, entre outras coisas
que significam aquilo que Ortiz (1994) chama de 'globalizao da cultura',
isto , o processo que movimenta hoje, aceleradamente, os produtos da indstria
cultural pelas sociedades, em escala planetria.
, tambm, a esta questo que se refere Giddens (1991), quando nos
diz que as tecnologias mecanizadas de comunicao so tributrias de um
processo que v e m gradativamente influenciando a direo da modernidade e
que, nestes ltimos anos, tem colocado ao alcance do h o m e m um potencial
de comunicao e de acesso a bens e servios nunca visto. poucos
perguntaram se os homens esto-se comunicando mais uns c o m os outros.
D a m e s m a forma que poucos questionaram em que grau a tecnologia e as
tcnicas em sade tm contribudo para melhorar efetivamente a sade pblica
e em que medida o desenvolvimento tecnolgico de fato contribuiu para
melhorar o meio ambiente social e natural.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
TECNOLGICO TICA
A a b r a n g n c i a do c o r p o de d o u t r i n a e d a s a t i v i d a d e s i n e r e n t e s
e p i d e m i o l o g i a , aliada ao extraordinrio d e s e n v o l v i m e n t o cientfico
tecnolgico ocorrido na rea b i o m d i c a nos ltimos quarenta anos, tem
levantado diversas, e s vezes complexas, questes de natureza tica.
Por outro lado, a consolidao da biotica e a maior conscincia dos
princpios ticos na pesquisa e nas atividades biomdicas tornam atualssimo
o tema deste trabalho.
A epidemiologia, concordando com Terris (1987), tem tradio sem
paralelo, pelo seu rigor e pela universalidade de sua influncia. N o s ltimos
congressos de epidemiologia, tem-se discutido muito a conceituao e o c a m p o
de atividades desta disciplina, que considerada c o m o no-linear e no-
h o m o g n e a (Costa, 1990).
T a l v e z , n e n h u m a o u t r a r e a m d i c a g u a r d e tanta r e l a o c o m o s
processos sociais e c o m a evoluo do m u n d o quanto a epidemiologia.
Concordamos com Goldberg (1990), quando diz que a epidemiologia
situa-se "no m e s m o nvel de observao das cincias sociais e t a m b m no
cruzamento das cincias da vida e das cincias do h o m e m " , e que sujeita aos
condicionamentos e presses que existem na sociedade, completa Breilh (1990).
Terris afirma que as novas geraes tm o g r a n d e desafio de realizar a
segunda revoluo epidemiolgica, o controle das enfermidades no-
infecciosas e dos traumas (pode-se, c o m Berlinguer, ampliar para doenas
a n t r o p o g n i c a s g e r a d a s pelo h o m e m ) . A v e n t u r a m o - n o s a dizer q u e este
desafio j est e m vias de e q u a c i o n a m e n t o , m a s , ao m e s m o tempo, est
surgindo u m novo: a inter-relao entre a epidemiologia e a biotica.
D e c e r t a forma, esta p r o b l e m t i c a v e m aflorando, c o n s c i e n t e ou
inconscientemente, sempre que se discute o conceito e o c a m p o de atuao
da epidemiologia.
N o bojo dessas discusses, s e m a n t i c a m e n t e , v e m - s e adjetivando a
e p i d e m i o l o g i a , ao se falar e m e p i d e m i o l o g i a social, m o d e r n a , m o l e c u l a r ,
crtica, ao lado de epidemiologia clssica ou tradicional, clnica, e reducionista.
Cada adjetivao " b u s c a demarcar a espeficidade do objeto da epidemiologia"
(Costa, 1990), m a s n a verdade traz, dentro dela, u m a busca de inter-relao
entre a epidemiologia e os fenmenos culturais, cientficos, sociais e filosficos
(vale dizer, ticos).
D e s t a c a m o s dessa gama, a epidemiologia crtica proposta por Breilh.
D e acordo c o m esse autor, a epidemiologia crtica "d eve sustentar u m debate
d o m a i s alto n v e l p a r a d e f e n d e r u m a l i n h a objetiva d e p e n s a m e n t o e
fortalecer os enfoques mais penetrantes e renovadores da prtica". Ora, se
a c r e s c e n t a r m o s a frase 'em defesa dos valores da vida e do ser h u m a n o ,
quase c h e g a m o s a u m a conceituao de biotica.
D e outra parte, a e p i d e m i o l o g i a g u a r d a forte interao c o m a
informtica, a estatstica, as cincias sociais e humanas, a gentica molecular,
a gentica populacional, t a m b m c o m as prticas m d i c a s e vrias outras
reas, todas elas c o m fortes componentes bioticos.
A s s i m , se b u s c a r m o s , a exemplo do que foi feito c o m a epidemiologia,
u m a c o n c e i t u a o p a r a a biotica, v a m o s verificar q u e na Encyclopedia of
Bioethics o verbete 'biotica' acompanhado da seguinte explanao:
Pareceria imprprio, neste ponto, definir biotica. Biotica parece no ter uma
essnciaprpria, parece, antes, ser invidualizada por uma lista de questes. (...)A biotica
consubstancia-se apartir de dilemas (biotica dilema) e o primeiro grupo de dilemas, que
contribuiu para embasar a biotica, foi introduzido pelas descobertas biolgicas, reais ou
intudas. Mas, esta lista de dilemas rapidamente se atnpliou com, por exemplo, o
desenvolvimento da engenhariagentica, com a experimentao humana, com os transplantes,
com aproblemtica da alocao de recursos (limitados) sade, com a questo da obrigao
com asfuturas geraes, com a reproduo assistida, com as questes relacionadas ao incio
e aofimda vida, e com aproblemtica do controle ambiental (modificaes de comportamentos
e de hbitos, drogas, fenmenos psicossociais, violncia).
O r a , e m t o d o s e s s e s c a m p o s , p r o b l e m a s , r e a s ou q u e s t e s a
epidemiologia tem forte envolvimento. A biotica e a epidemiologia tm,
ainda, em c o m u m a intensa associao c o m a sociologia, a psicologia, a
biologia, a filosofia, o direito, a economia e a poltica.
O terceiro e l e m e n t o de n o s s o tema, d e s e n v o l v i m e n t o cientfico e
tecnolgico, a m p l i a , ao m e s m o t e m p o que subsidia, a a t u a o tanto da
epidemiologia quanto da biotica. Neste sentido, cabem algumas reflexes.
O nmero de cientistas, em todas as reas, v e m duplicando desde o
Renascimento, a cada dez ou quinze anos; o nmero de cientistas vivos e
atuantes maior do que o nmero de cientistas que o m u n d o j teve, e daqui
a quinze anos teremos o dobro. Eles esto, a cada dia, criando, direta ou
indiretamente, novas questes, problemas e desafios para a epidemiologia e
a biotica.
A revoluo cientfica levou de duzentos a trezentos anos, a partir de
Galileu (sc. X V I ) , para se consolidar; no entanto, j neste sculo ocorreram
duas revolues: a atmica, na primeira metade do sculo e a molecular, a
partir da dcada de 50. So revolues que tiveram, tm e tero g r a n d e
influncia na vida do h o m e m , vale dizer na biotica e na epidemiologia.
O desenvolvimento cientfico e tecnolgico permitiu a extino ou o
controle de vrias d o e n a s e criou outras; p e r m i t i u e q u a c i o n a r a l g u m a s
questes ticas e suscitou muitas outras. Este desenvolvimento mudou os
perfis e p i d e m i o l g i c o s e sociais, e x t i n g u i u seres b i o l g i c o s (como, p o r
exemplo, a destruio da ltima amostra de vrus de varola, recentemente
ocorrida), alterou geneticamente alguns seres e, o que era inimaginvel, criou
seres que no existiam na natureza. Este componente do Homo sapiens o
torna t a m b m Homo demiurgos, com todas as conseqncias possveis.
As mudanas foram e esto sendo profundas e rpidas. Mas, no devem
mudar o respeito pela dignidade do ser humano, fim em si mesmo, como
disse Kant. esse o papel bsico da biotica.
A maior ateno da biotica e, sobretudo, da tica mdica esteve at
recentemente dirigida para a esfera do indivduo, do sujeito, expressa na relao
mdico-paciente.
O desenvolvimento e a e x p a n s o do c a m p o de atuao da
epidemiologia, aliados ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico, fazem
voltar as atenes da biotica para o nvel coletivo, em que as conseqncias,
para o b e m e para o mal, ocorrem em escala muito maior.
Alguns autores falam, neste caso, em macrotica, em contraponto com
1
o nvel individual, que corresponderia microtica.
E m nvel do coletivo, especificamente na rea de epi demi ol ogi a, o
Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS) publicou
as diretrizes para estudos epidemiolgicos (CIOMS, 1991).
Estas diretrizes, aplicadas epidemiologia, completam uma srie de
documentos sobre tica e pesquisa em seres humanos.
Em 1947, foi publicado, em conseqncia dos abusos das experincias em
seres humanos, ocorridas em campos de concentrao, o Cdigo de Nuremberg.
Em 1964, a Associao Mdica Mundial (em Helsinque) adotou a Declarao de
Helsinque, revista e emendada em reunies da Organizao Mundial de Sade
(OMS) realizadas em Tquio, 1975; Veneza, 1983; e Hong Kong, 1989.
Em 1966, a A s s e m b l i a das Naes Unidas adotou o Acordo
Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos (que entrou em vigor somente
em 1976); vale a pena transcrever o seu artigo 7: " N i n g u m ser submetido
Discordamos desta terminologia; no existe micro ou macrotica. Existe, sim, tica em nvel
individual (tica em nvel micro) e em nvel coletivo (em nvel macro), mas sempre tica
sem adjetivao.
tortura ou tratamento ou punio civil, d e s u m a n a ou degradante. Em
particular, ningum ser submetido, sem seu livre consentimento, a experincias
mdicas ou cientficas' (grifo nosso).
Em 1982, o C I O M S e a O M S publicam Diretrizes Internacionais Propostas
para a Pesquisa Biomdica em Seres Humanos (editada em p o r t u g u s pelo
Ministrio da Sade).
Considerando os a s p e c t o s b i o t i c o s q u e e x i s t e m n o s estudos
epidemiolgicos (coleta, a r m a z e n a m e n t o de d a d o s i n d i v i d u a i s e da
c o l e t i v i d a d e , o risco de quebra de sigilo, a r e a l i z a o de p e s q u i s a s em
comunidades vulnerveis, a repercusso em grande escala de inquritos, de
seqelas de vacina e / o u de p r o c e d i m e n t o s e p i d e m i o l g i c o s ) , o i m p a c t o
poltico, social e sanitrio da AIDS (e tambm de outras viroses), o advento
das vacinas obtidas com base em fragmentos do D N A e a realizao de
screening g e n t i c o s , a C I O M S lanou, em 1 9 9 1 , a publicao International
Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies, j referida.
L e v a n d o em conta os i m p a c t o s da pesquisa em seres h u m a n o s e,
particularmente, nos indivduos ou comunidades de pases em
desenvolvimento, a O M S e a C I O M S reviram as diretrizes propostas em
1982 e as atualizaram, surgindo a publicao International Ethical Guidelines
for Biomedical Research Involving Human Subjects ( C I O M S / O M S , 1 9 9 3 ) , em boa
hora traduzida para o portugus e a ser publicada na Revista Biotica, do
Conselho Federal de Medicina.
No Brasil, devem ser seguidas, nas pesquisas com seres humanos, as
normas contidas na Resoluo n 1/88 do Conselho Nacional de Sade; a
resoluo bem detalhada e contm diretrizes especficas para cada tipo de
i n v e s t i g a o ( f a r m a c o l g i c a , l a b o r a t o r i a l , em fetos, em g e s t a n t e s , c o m
istopos, tecidos e t c ) .
A l g u m a s consideraes sero feitas, de m o d o pragmtico, sobre as
diretrizes e recomendaes internacionais.
A s s i n a l e - s e , em p r i m e i r o l u g a r , que se a p l i c a m na i n v e s t i g a o
epidemiolgica, in totum, os princpios bioticos bsicos: a no-maleficincia,
a beneficncia, a a u t o n o m i a (autodeterminao) e a justia. So, t a m b m ,
a b s o l u t a m e n t e relevantes o sigilo ( c o n f i d e n c i a l i d a d e e p r i v a c i d a d e ) e a
confiabilidade.
Sendo a tica, basicamente, anlise e reflexo crtica de valores e m
conflito, p o d e - s e dizer que na m e d i c i n a clnica, e m g e r a l , o conflito se
estabelece entre os princpios da beneficincia (mais ligados ao mdico) e da
autonomia (mais ligado ao paciente). Na rea da epidemiologia, pode surgir
u m a c o m p e t i o de v a l o r e s entre d i r e i t o s i n d i v i d u a i s e n e c e s s i d a d e s e
interesses da comunidade, vale dizer, entre os princpios da autonomia (ligado
ao indivduo) e o da justia (sobretudo justia distributiva), mais ligado
comunidade, sociedade.
D e fato, q u a n d o e x i s t e m d i l e m a s e c o n f l i t o s os t r s p r i n c p i o s
(beneficincia, autonomia e justia) entram e m jogo, c o m p r e d o m i n n c i a
varivel de um ou de outro.
Os princpios e diretrizes ticos aplicam-se a todo e qualquer trabalho
de natureza epidemiolgica, quer observacional, quer experimental.
N a pesquisa epidemiolgica observacional (estudos transversais, de
controle de casos, ou de coorte), as questes ticas, sempre importantes, so
e m m e n o r nmero. N o s estudos de natureza experimental, entretanto, as
questes ticas so mais amplas e em maior nmero.
Sumariamente, destacam-se os seguintes tpicos:
COMPTNCIA DO PESQUISADOR
RESSARCIMENTO DE DANOS
ETODOLOGIA ADEQUADA
GRUPOS EXPERIMENTAIS
CASUALIZAO
CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
SIGILO CONFIDENCIALIDADE
ESTUDOS MULTICNTRICOS
INVESTIGAES DE RASTREAMENTO
V r i a s q u e s t e s e s t o s e n d o l e v a n t a d a s q u a n t o a a s p e c t o s ticos
envolvidos em estudos epidemiolgicos de rastreamento e de screening. Para
isso, muito contriburam os impactos da epidemia da AIDS e os conhecimentos
na rea de manipulao gentica.
Discute-se, por exemplo, a tica e m investigaes de r a s t r e a m e n t o
e n v o l v e n d o a A I D S e tuberculose (Bayer et al., 1 9 9 3 ) , ou p o r t a d o r e s de
hepatite B. (Muraskin, 1993).
Analisam-se, tambm, sob o ponto de vista de justia distributiva (custo
versus benefcio), apectos ticos de inquritos para rastreamento de certas
p a t o l o g i a s e os e v e n t u a i s benefcios e retornos, c o m o p o r e x e m p l o e m
trabalhos de screening para o cncer de prstata (Adami et al., 1994).
Na rea da gentica, em geral, desenvolvem-se testes que p e r m i t a m
identificar a presena ou ausncia de d e t e r m i n a d o fator, antes de que se
t e n h a m d e s e n v o l v i d o m t o d o s de t e r a p i a ou d e p r e v e n o da d o e n a
associada ao defeito gentico. E , neste campo, especialmente nas doenas
polignicas, discutem-se i n t e n s a m e n t e os aspectos ticos, estigmatizao,
perda de emprego, uso indevido por companhias de seguro e t c , que p o d e m
ocorrer, sem n e n h u m benefcio ao indivduo.
O campo da manipulao gentica, sob os mais variados ngulos, foge
discusso do presente trabalho.
De qualquer modo, o pesquisador no pode se isentar, a todo momento,
da r e s p o n s a b i l i d a d e tica de seu estudo e p i d e m i o l g i c o , n o obstante a
a p r o v a o do p r o j e t o p o r p a r t e do c o m i t de tica. D e v e e x i s t i r u m a
responsabilidade tica do pesquisador e que intransfervel, por mais que
ele tenha u m a assesoria para o assunto.
A s FASES DE EXPERIMENTAO
Drogas
Vacinas
SRIE EPIDEMOLGICA
VOLUME I
VOLUME I I
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