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Saúde Global: uma breve história

Book · January 2015

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Marcos Cueto
Fundação Oswaldo Cruz
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 Saúde Global:
uma breve história
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação
Nísia Trindade Lima

EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Nísia Trindade Lima
Editor Executivo
João Carlos Canossa Mendes
Editores Científicos
Carlos Machado de Freitas
Gilberto Hochman
Conselho Editorial
Claudia Nunes Duarte dos Santos
Jane Russo
Ligia Maria Vieira da Silva
Maria Cecília de Souza Minayo
Marilia Santini de Oliveira
Moisés Goldbaum
Pedro Paulo Chieffi
Ricardo Lourenço de Oliveira
Ricardo Ventura Santos
Soraya Vargas Côrtes

Coleção Temas em Saúde

Editores Responsáveis
Maria do Carmo Leal
Nísia Trindade Lima
Ricardo Ventura Santos
 MARCOS CUETO

Saúde Global:
uma breve história
Copyright © 2015 dos autores
Todos os direitos desta edição reservados à
fundação oswaldo cruz / editora

Revisão
Augusta Avalle
José Grillo

Normalização de referências
Clarissa Bravo

Capa, projeto gráfico e editoração

Carlota Rios

Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde
Biblioteca de Saúde Pública
S237m
Santos, Gideon Borges dos
Mestrado Profissional em Saúde Pública: caminhos e
identidade. / Gideon Borges dos Santos, Virginia Alonso Hortale e
Rafael Arouca. ― Rio de Janeiro : Fiocruz, 2012.
120 p. : tab. eção Temas em Saúde)
ISBN: 978-85-7541-415-6

ca-educação. 2. Educação de Pós-Graduação.

3. Avaliação Educacional. 4. Formação de Recursos Humanos. I.
Hortale, Virginia Alonso. II. Arouca, Rafael. III. Título.
CDD - 22.ed. – 378.199

2015
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 – Térreo – sala 112 – Manguinhos
21040-361 – Rio de Janeiro – RJ
Editora filiada
Tels.: (21) 3882-9039 / 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
http://www.fiocruz.br
Sumário

Apresentação 7

1. Origens e Percursos da Saúde Internacional 11

2. Atenção Primária à Saúde 29

3. O Neoliberalismo e as Reformas Sanitárias 59

Reflexões Finais 109

Cronologia 111

Referências 113

Sugestões de Leituras 117

 Apresentação

Em agosto de 2014, jornais e revistas exibiram manchetes

alarmantes sobre o surto de ebola na África. A doença, conhecida
nas zonas rurais do continente desde os anos 1970, ganhou
destaque quando atingiu áreas urbanas e passou a ameaçar outros
países.
Para avaliar, de uma perspectiva histórica e social, o avanço
do vírus e seus desdobramentos, devem-se ressaltar três aspectos.
Em primeiro lugar, a própria designação da doença traz consigo
uma carga estigmatizante. Embora os primeiros casos da febre
hemorrágica tenham sido registrados em uma comunidade
próxima ao rio Ebola, localizada no norte da República
Democrática do Congo, é peculiar que seu nome seja aceito sem
questionamentos durante tanto tempo, vinculando a doença a
uma região remota da África. É como se a Aids tivesse
sido chamada de doença de Los Angeles (cidade onde se
registraram os primeiros casos) ou como – algo que de fato
aconteceu – se uma gripe fosse denominada de espanhola. O
nome ebola – diferentemente de alguma denominação clínica, a
que se chegou, por exemplo, no caso da Aids – reforça os
profundos temores e estigmas dos países industrializados e de
renda média de uma região do mundo que foi socialmente
construída como a mais atrasada do planeta e frequentemente
percebida como responsável por sua própria miséria. O fato de
[ 7
 os hospedeiros naturais do vírus serem morcegos frugívoros
favorece ainda o clima de mistério e pavor que envolve uma
doença percebida como ameaça externa.
O segundo aspecto por destacar reside na incapacidade da
medicina em desenvolver uma cura específica que funcione como
proteção rápida para os demais habitantes do mundo, a que se
acrescentam os temores de europeus e de americanos
que registraram mortes decorrentes da doença. Por enquanto, a
medicina e a saúde pública somente podem providenciar
complexos sistemas de vigilância sanitária, quarentena e drogas
experimentais, medidas que se somam à proteção dos trabalhadores
da saúde que aparecem nas imagens de televisão vestidos como
astronautas. O estigma, somado ao medo, encorajou respostas
racistas e policiais por parte de personagens públicos dos países
industrializados, os quais tomaram medidas drásticas para
restringir o trânsito de pessoas e o comércio com a África,
atribuindo às vítimas a responsabilidade pela disseminação da
infecção. Muitas companhias aéreas suspenderam os voos para
os países mais afetados, desorganizando sobretudo o turismo, o
comércio e os investimentos estrangeiros em mineração.
Apenas alguns poucos sanitaristas salientaram a pobreza das
economias dos países mais afetados pela epidemia. Serra Leoa e
Libéria não somente têm umas das economias mais pobres da
África, com sistemas de saúde pública precários e maltratados
por programas econômicos de ajuste estrutural impostos por
grandes agências financeiras internacionais, mas ainda se
recuperam de longas guerras civis. Poucos parecem levar em
conta que a doença é parte de um círculo vicioso de
pobreza, violência e epidemias que precisa ser enfrentado em
8 ]
conjunto. Atualmente é difícil estabelecer ou prever o número
de casos da epidemia, e é clara sua alta taxa de mortalidade.
Segundo os especialistas, o número de casos de ebola e de mortes
pode ser muito maior do que os dados oficialmente registrados,
constituindo-se numa ameaça mundial.
A epidemia é consequência da inadequação dos equipamentos
médicos e dos serviços de saúde e da crise na formação de
pessoal médico especializado, e reflete a insuficiência das ações
implementadas pelas agências nacionais e internacionais. Existe
pouco trabalho na formação de recursos humanos nas áreas
sociomédicas, como, por exemplo, campanhas que levem a
população a entender que seus costumes funerários são uma das
causas de contágio. Apesar dessas dificuldades, a ajuda de
organismos internacionais tem aumentado. A organização
Médicos sem Fronteiras, com sede na França, a ONG norte-
americana Sócios em Saúde, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) e o governo de Cuba formaram equipes e providenciaram
recursos que foram enviados à região.
Ressalte-se, finalmente, como o terceiro aspecto escolhido
para a apresentação do problema, a existência de dois riscos
consequentes da atual estratégia de enfrentamento da epidemia.
O primeiro deles é a concentração das ações no combate ao ebola
em detrimento dos esforços para controlar outras doenças, como
a malária, a tuberculose e a Aids, que matam muito mais pessoas
na África.
Em segundo lugar, há o risco de que o interesse pela saúde
das populações africanas diminua quando se alcançar o controle
da epidemia, ou que se banalize o perigo de contágio caso a
enfermidade venha a tornar-se endêmica.
[ 9
 Tomando, assim, como ponto de partida a reflexão sobre o
surgimento e a expansão da febre hemorrágica de ebola, segundo
uma perspectiva histórica e social, este livro expressa a esperança
de que o estudo da história da saúde global seja de utilidade para
os encarregados da elaboração de políticas públicas e para os
estudiosos dos sistemas de saúde em todos os países, auxiliando-
os no controle das doenças alimentadas pela pobreza.
Os eventos na África têm relação com mudanças nas escolas
de saúde pública, das agências internacionais e dos governos, que
nos últimos anos substituíram o tradicional termo saúde
internacional pelo conceito de saúde global. No entanto, poucos
especialistas conhecem as origens históricas dessas expressões
(Brown, Cueto & Fee, 2006). Nesta obra analisam-se a construção
desses conceitos e os principais debates, sob o pressuposto de
que um olhar histórico é fundamental para compreender os
desafios e as possibilidades das políticas de saúde.
A abordagem da saúde global é por vezes apresentada como
uma resposta a eventos novos, como epidemias internacionais que
atingem tanto países ricos como países pobres. Como mostrarei
neste livro, essa expressão emergiu como parte de um processo
histórico e político mais amplo, no contexto de uma ordem mundial
neoliberal, no qual o papel da OMS, antes dominante, passou a ser
desafiado, e reposicionado no âmbito de um conjunto de alianças
de poder em transformação. Procurei apresentar uma visão
panorâmica e comparativa dessa transição voltada para estudantes
de saúde pública, de história da medicina e de áreas afins, sem a
pretensão de aprofundar discussões teóricas.
O interesse pelos temas relacionados ao desenvolvimento, aos
desafios e ao passado da saúde internacional surgiu pouco depois
10 ]
da apresentação da minha tese de doutorado em Nova York, na
década de 1980, sobre a história das ciências médicas no Peru e
sua relação com a Fundação Rockefeller no período de 1920 a
1930. Lancei mão do acervo da Fundação Rockefeller e, ao finalizar
o trabalho, confirmei a hipótese de que não poderia compreender
verdadeiramente o tema da pesquisa sem analisar a história da
Fundação Rockefeller e de alguns países latino-americanos. Essa
constatação me levou a pesquisar o papel da Rockefeller na América
Latina e, posteriormente, a estudar outras agências internacionais
de saúde, como a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e
a OMS. Concomitantemente, comecei a dar aulas de história da
saúde latino-americana e história da saúde internacional, com foco
no século XX. Este livro reflete, portanto, minhas pesquisas e
atividades docentes sobre as temáticas desenvolvidas ao longo de
vários anos em distintas universidades e arquivos do mundo.
Acredito que hoje meu interesse inicial não somente procura refletir
realidades de dimensões transnacionais – cada vez mais evidentes
para as ciências humanas e sociais –, mas também converter minha
metodologia e visão do processo histórico em perspectivas
comparativas e globais.
O termo saúde global está vinculado à ideia de globalização
que tem aparecido com frequência nos discursos econômicos e
políticos vinculados ao fim da Guerra Fria (marcado pela queda
do muro de Berlim em 1989). A definição mais comum do
conceito de globalização é aquela que compreende processos
mundiais ocorridos depois de 1991, ano que marca o fim do
regime comunista da ex-União Soviética, a saber: o rápido
incremento dos intercâmbios comerciais, o fluxo dos capitais
financeiros transnacionais, o trânsito massivo de viajantes e

[ 11
 imigrantes e o surgimento de novas tecnologias de informação
como a internet. O termo globalização associa-se também com
políticas econômicas neoliberais que enfatizam a dinâmica do
mercado em detrimento do papel do Estado ao levar a cabo a
privatização de empresas públicas.
Nesse contexto surgiu a saúde global, promovida desde fins do
século XX como perspectiva mais abrangente que a saúde
internacional. A expressão foi considerada uma resposta racional
aos problemas gerados pela globalização, como a emergência de
novas doenças, num momento em que se formou um novo cenário
epidemiológico e em que muitas infecções novas, como a Aids,
incidiam igualmente sobre países ricos e pobres. Foi idealizada
também por ser mais abrangente, já que durante a maior parte dos
séculos XIX e XX o termo saúde internacional associou-se a
acordos intergovernamentais, disciplinas universitárias e programas
sanitários em países pobres. Além disso, a saúde global esteve muitas
vezes vinculada às mudanças neoliberais em muitos sistemas de
saúde, que sofreram redução de orçamentos e reformas dirigidas
a promover um melhor manejo administrativo da saúde, e à entrada
de novos atores no cenário internacional da saúde, como a
Fundação Bill e Melinda Gates, sediada em Seattle, nos Estados
Unidos, além de integrantes de parcerias público-privadas (PPPs)
e instituições até então sem presença na área da saúde, como o
Banco Mundial.
Contudo, não existe clareza sobre a continuidade entre os dois
conceitos (saúde internacional e saúde global). Aliás, não existe
sequer um consenso entre os historiadores sobre a data de início
da chamada globalização. Alguns, por exemplo, consideram que
o início do processo de globalização e a determinação do alcance
12 ]
da saúde global estiveram ligados à expansão mundial do comércio,
à segurança dos portos e ao imperialismo europeu em curso desde
o século XVI. Outros acreditam que projetar os termos sobre um
passado tão remoto é um anacronismo. Mas, segundo alguns
historiadores, a história da globalização abrange, mais do que um
período específico, todas as formas de circulação de pessoas e de
mercadorias, os fatores políticos que interferem nesses movimentos
e os elementos que permitem comparar os países entre si e
estabelecer as suas desigualdades. Por isso é que acreditam que esse
olhar pode ser aplicado a qualquer época histórica.
De todo modo, neste apanhado histórico, não pretendo
resolver o debate, mas tão somente estudar os termos saúde
internacional e saúde global para dar conta das mudanças e
continuidades das agências e programas internacionais envolvidos
com a saúde da população do mundo durante o período de 1850
a 2010 (Birn, 2009).
É preciso levar em conta que a história da saúde internacional
não foi uma área muito explorada entre os historiadores da
medicina no início do século XX. Somente na primeira metade
daquele século é que foram publicados os primeiros estudos sobre
as agências de saúde, que tinham como foco um único país ou
uma única agência, e portanto acabavam chegando a conclusões
etnocêntricas ou unilaterais. Inicialmente, os trabalhos se
concentraram nos acordos intergovenamentais assinados
sobretudo na segunda metade do século XIX, e na ação das
agências multilaterais da Europa da primeira metade do século
XX. O principal autor desses estudos foi Norman Howard-Jones,
funcionário aposentado da OMS que elaborou descrições sobre
fatos e efemérides notáveis, mas cujos livros trazem conclusões
[ 13
 pouco analíticas ou críticas. Ele sustentou a ideia de que todo o
trabalho das agências e todos os acordos anteriores tinham o intuito
de criar a OMS em 1948 (Howard-Jones, 1978). Essa tendência
institucionalista da história da saúde internacional se acentuou
quando a OMS publicou duas obras que tratam das duas primeiras
décadas de operação dessa agência (WHO, 1958, 1968).
É importante salientar que o foco institucionalista ainda existe.
Bons exemplos factuais dessa perspectiva são encontrados no
livro de Maggie Black sobre o Fundo das Nações Unidas para a
Infância (Unicef), criado nos anos 1940, e no livro de Socrates
Litsios sobre a OMS (Black, 1986; Litsios, 2008).
Os estudos sobre a história da saúde internacional foram
enriquecidos com o surgimento da história social da medicina
nos anos 1980 e 1990, quando se passou a enfatizar o estudo
histórico e político da medicina tropical como ferramenta de
dominação do imperialismo europeu (Arnold, 1993). A medicina
tropical foi uma nova disciplina que surgiu na Europa nas décadas
finais do século XIX com a promessa de que novas vacinas e
pesquisas poderiam controlar, e até eliminar, as principais doenças
infecciosas. Centros de pesquisa médica eletrizaram o mundo
com descobertas de microrganismos que poderiam ser
responsabilizados por doenças como o antraz e a cólera, e pela
criação de vacinas e antitoxinas que poderiam curar doenças
temidas e mortais. À época, a expansão imperialista proporcionou
o desenvolvimento das economias baseadas na exportação de
matérias-primas, a diversificação do comércio marítimo e o
crescimento das cidades no mundo inteiro. A saúde internacional
foi considerada uma ferramenta essencial para proteger a
economia dos portos, as populações estrangeiras e as cidades.
14 ]
 Na primeira década do século XXI, as análises sobre a saúde
internacional foram beneficiadas por uma nova perspectiva
desenvolvida por outros historiadores (Bhattacharya, 2008). O
recorte temporal passa a ser feito, então, de forma diferenciada:
prioriza-se geralmente a segunda metade do século XX, com
ênfase na circulação de ideias, nas pessoas e nos produtos
biológicos. Além disso, o foco institucional perdeu a importância
que tinha anteriormente. Isso deu ensejo a pesquisas comparativas
em pelo menos dois tipos distintos de acervos históricos. Um,
organizado com fontes de agências financiadoras de projetos ou
doadoras, geralmente localizadas em algum país desenvolvido.
Outro, formado de materiais locais, de uma instituição receptora,
geralmente do país de origem onde se formou o historiador. Essa
nova perspectiva de pesquisas conferiu maior relevância ao
processo de interface entre países e tecnologias, tanto em sua
produção como em sua circulação e impacto nos programas
sanitários internacionais.
O objetivo deste livro é descrever e examinar por um olhar
histórico um novo campo de prática e de formação da saúde
pública: a saúde global. Suas origens encontram-se nas grandes
epidemias mundiais e nos acordos bilaterais da segunda metade
do século XIX e, num segundo momento, na criação de agências
de saúde da primeira metade do século XX. Os eventos que serão
estudados estiveram vinculados à criação da OMS, órgão que
procurou exercer uma liderança global e que foi, por algum tempo,
líder inconteste na área de saúde mundial.
Criada com grandes expectativas em 1948 e após liderar
campanhas contra doenças nos anos 1950 e 1960; a OMS
idealizou um programa sanitário holístico conhecido como
[ 15
 Atenção Primária à Saúde nos anos 1970. Desde 1980, a liderança
e capacidade de resposta da OMS esteve ofuscada pelas mudanças
mundiais provocadas pela transnacionalização das finanças e pelas
agressivas atividades empreendidas por outros organismos
internacionais, especialmente o Banco Mundial.
A OMS recuperou-se parcialmente na virada do século XXI,
voltando a ocupar um lugar estável em uma nova ordem política
mundial caracterizada pelo neoliberalismo, pela reforma dos
serviços de saúde e pela crise do Estado de Bem-Estar Social
criado depois da Segunda Guerra Mundial. Nessa ocasião, a OMS
já compartilhava a liderança da saúde mundial com outras
instituições. Além disso, apresentava problemas, passando a ser
percebida como uma organização morosa incapaz de responder
à velocidade dos desafios epidemiológicos, concentrando-se em
acordos intergovernamentais insuficientes para acompanhar o
desenrolar dos processos epidemiológicos, científicos e políticos
transnacionais.
É importante levar em conta que a saúde global é um campo
sem características e orientações completamente definidas. Creio
que existem duas perspectivas de abordagem para a saúde global
que têm vínculos com a história da saúde internacional. A primeira,
com ênfase no uso de tecnologias modernas para controle de
doenças, nos chamados à caridade dos doadores privados e no
argumento de que programas eficientes de saúde pública são fatores
essenciais ao crescimento econômico. A segunda promove
reformas sociais com objetivo de reduzir desigualdades, como as
existentes entre diferentes países e dentro dos países, e faz uma
crítica à origem dessas injustiças sociais. Os diálogos e as rivalidades
dessas duas perspectivas serão analisados neste livro.
16 ]

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