Introdução
Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira
1.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Não faz muito tempo, foi descrita uma
nova entidade patológica, a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida, que explodiu
através de verdadeira pandemia, deixando sur-
presa toda a classe médica, espalhando pânico
entre os pacientes, criando dúvidas e temores
incontroláveis. Tornou-se uma realidade mis-
teriosa que rapidamente avassalou o mundo
inteiro. Havia medo de tudo, não se podia ga-
rantir ou até aventar de onde poderia surgir a
enfermidade, que se constituiu na nova peste
do final do século XX3.
A Aids iria tornar-se em pouco tempo um
dos maiores problemas de saúde pública da
nossa civilização, grassando em todos os conti-
nentes. Se, por um lado, a problemática envol-
via questões, muitas vezes acima das decisões
governamentais, por outro não deixava de en-
cerrar responsabilidades individuais. Tornou-se
amplo o campo das discussões a propósito dos
valores sociais daquele momento histórico,
com abrangência desde as raízes da sociedade
humana até os compromissos moral e ético de
cada cidadão com relação à sua comunidade.
Causou impactos psicológico, social e econômi-
co proporcionais aos preconceitos que envol-
viam moral, amor, sexo, sangue e morte3.
Uma visão retrospectiva deixava verificar a
inadequada apreciação do iminente desastre
epidemiológico por parte dos agentes de saúde,
o que permitiu o rápido e progressivo aumen-
to do número de casos. Ninguém estava certo
do que era preciso fazer. A única atitude real-
mente tomada pelas autoridades médicas da
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Capítulo 1
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época foi prescrever o mais velho receituário
da higiene sexual: a monogamia e o uso de pre-
servativos.
As próprias instituições médicas oficiais
abordavam a questão com muita timidez. Até
os políticos lidavam com a epidemia manten-
do o máximo cuidado possível, evitando, inclu-
sive, as expressões de compaixão. Tornaram-se
comuns as entrevistas com infectologistas de
ocasião, o que demonstrou o conhecimento su-
perficial de muitas autoridades sanitárias. No
entanto, muitos jovens continuavam a morrer.
Mesmo com o desastre em plena escalada, a
comunidade médica permaneceu, com raras
exceções, estranhamente em silêncio. Não foi
anunciado qualquer programa de investigação
pelas autoridades governamentais, até que se
comprovou a possibilidade de a doença atingir
a população em geral, quando da implicação do
contágio das infecções virais por transfusões
sangüíneas. No Brasil, em especial, o problema
dos bancos de sangue que controlavam o comér-
cio de forma vergonhosa e hedionda explodiu
de maneira violenta. Manchetes em jornais e nos
principais meios de comunicação bradavam
contra os mercadores de sangue que não dispu-
nham de qualificação profissional e técnica
para o controle do produto e de seus derivados.
Um dos fatos que, de início, melindraram os
primeiros debates públicos, criando fortes bar-
reiras, dizia respeito ao homossexualismo pela
singular problemática social, principalmente de
ordem familiar. Era ainda um tabu, no início
dos anos 80 do século XX, não totalmente assi-
milado pela sociedade brasileira, aliado à pro-
miscuidade sexual sem paralelo na História. Da
1
mesma forma, as megalópoles, que não dispunham, pelo
menos na periferia, de água e de esgotos, estavam à espe-
ra de um agente novo e selvagem que facilmente passaria
a ter condições de reeditar em proporções catastróficas as
pestes da Antigüidade.
Daqui a muitos anos, quando os historiadores se debru-
çarem sobre a história desta enfermidade, suspeitamos que
não realçarão as sórdidas imagens de falência social e de
negligência governamental, mas que, em vez disso, conta-
rão os notáveis feitos de heroísmo que marcaram este
período solitário de lutas, para descobrir o desconhecido.
Paralelamente ao descaso, cresceu uma ação coletiva
entre os que estavam em maior risco de contrair a doen-
ça. Esta força concentrava-se na firme determinação de
não serem destruídos e na tentativa de deslocar a opinião
pública na direção de concreta ação contra a epidemia.
Ocorreu a formação de várias entidades, com ou sem a so-
lidariedade religiosa, que de forma isolada partiram para
a proteção aos pacientes, promovendo campanhas que se
tornaram conhecidas em todo o mundo. Nesta época, al-
cançaram-se feitos heróicos marcados pela dignidade, co-
ragem individual, respeito ao semelhante e atitude ética48.
Os que sofrem não podem ser colocados à margem da
sociedade. Ao contrário, devem sentir-se na vanguarda
da civilização moderna, por prestarem essencial serviço à
humanidade, mostrando o perigo de possível catástrofe para
o homem e sua comunidade. A sociedade precisava definir,
de maneira objetiva, os rumos de colaboração segura que
fossem capazes de provocar mudanças no destino de mui-
tos. As gerações vindouras nos cobrarão as atitudes e os pro-
gramas não definidos, que deveriam encerrar, antes de tudo,
compaixão, coragem, inteligência e sabedoria. Todo este
vendaval fez com que os profissionais de saúde agissem em
benefício das classes sociais desfavorecidas, como a das
mulheres, a das crianças e a dos adolescentes.
O Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), consi-
derado pioneiro no Rio de Janeiro e no país, enfrentou com
determinação e objetividade esta grave enfermidade, mes-
mo quando as autoridades de saúde pública negavam que
houvesse epidemia no Brasil, o que tornava a questão sem
prioridade médica. Os pacientes que bateram às portas
deste hospital tiveram pronta e correta acolhida, conforme
as propostas avançadas para a época, depois reconhecidas
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Centro
de Controle de Doenças — CDC (Centers for Disease
Control and Prevention), em Atlanta, Geórgia (EUA)3.
Desta forma, foi o HUGG reconhecido como centro
nacional de referência, local de excelência para a assistên-
cia médica, o ensino e a pesquisa da doença, mantendo
constantes avanços tecnológicos. Isto privilegiou, sem
dúvida, as primeiras abordagens confiáveis quanto ao com-
portamento de risco e as infecções oportunistas documen-
tadas por médicos brasileiros.
Referência especial deve ser estendida ao Hospital
Emílio Ribas, que se constituiu no primeiro centro de tra-
tamento em São Paulo pela sua antiga vocação para as do-
enças infecciosas e parasitárias. O Gaffrée e Guinle e o
Emílio Ribas mantiveram atualizadas as trajetórias de luta
com os mesmos desafios e ideais.
No Rio de Janeiro, a primeira oportunidade de atendi-
mento organizado de assistência médica a pacientes
2 Capítulo 1
infectados, devido a particulares circunstâncias, ocorreu
em comunidade de hemofílicos, no Centro de Hemato-
logia Santa Catarina, sob a orientação de Augusto Gonzaga.
Na nossa cidade, várias reuniões médicas marcaram
época. A primeira foi organizada na Sociedade de Medici-
na e Cirurgia do Rio de Janeiro por Corrêa Lima, em março
de 1985, seguindo-se, um ano depois, a primeira publica-
ção nacional sobre Aids em forma de livro13. A outra
reunião realizou-se na Academia Nacional de Medicina,
organizada pelo acadêmico Padilha Gonçalves, ainda em
agosto de 1985, que desencadeou o balizamento das prin-
cipais questões médicas sobre o assunto, possibilitando
maior abertura política aos futuros debates públicos. Logo
depois, em final de novembro do mesmo ano, Morais de
Sá organizou o primeiro simpósio sobre Aids, denomina-
do Projeto Aids-Rio de Janeiro.
Vários outros tradicionais centros de excelência fizeram-
se sentir, com particular atenção aos pacientes que se mul-
tiplicavam à porta de seus hospitais, enchendo os
ambulatórios e ocupando as enfermarias. Deve-se fazer des-
taque para os esforços desenvolvidos pelos hospitais uni-
versitários, que, principalmente através dos serviços de
doenças infecciosas e parasitárias, voltaram-se para a luta
contra a epidemia, da mesma forma que aconteceu no Hos-
pital dos Servidores do Estado, tendo à frente Adrelírio
Gonçalves. O laboratório de anatomia patológica do Hospi-
tal Antônio Pedro também pontuou no estudo de
necropsias de Aids sob a orientação de Barreto Netto. O
Departamento de Imunologia, do Instituto Oswaldo Cruz,
com o trabalho pioneiro de Bernardo Galvão Castro tam-
bém marcou forte pontuação pelos estudos sorológicos na
pesquisa e no diagnóstico dos primeiros casos da época.
A tudo se assistia, mas pouco se conhecia para enfrentar
tantas questões diagnósticas. Que influências foram capa-
zes de criar as condições ambientais e sociais para o de-
senvolvimento da peste de nossos dias? Que fenômeno
biológico, estilo de vida ou comportamento sexual poderiam
justificar tal situação? Seria uma questão multifatorial? Um
vírus novo, mutante? Vindo de onde? Eram dúvidas que
levaram a desafios históricos quanto à etiopatogenia, pa-
tologia geográfica, conceitos epidemiológicos e tantos ou-
tros aspectos que brotavam em nossas consciências.
Em pouco tempo, criaram-se as condições sociocul-
turais favoráveis à disseminação de um vírus que, até então,
mantinha-se isolado, restrito provavelmente a microam-
bientes populacionais, mas pronto para desencadear a qualquer
momento, na dependência de mudanças do comportamen-
to do homem, verdadeira epidemia que assolou o final do
século XX, perpetuando-se, embora com outro perfil, até
os nossos dias.
O vírus necessita de oportunidade para uma transmissão
rápida, o que foi possivelmente facilitado pela estreita re-
lação entre o ecossistema viral e o processo de urbanização
ocorrido na África. Um potente coquetel de pobreza, pros-
tituição e drogas permitiu que sobrevivessem as mutações
mais letais do HIV.
A impressão dos especialistas que lidaram com os pri-
meiros pacientes, nos dois ou três anos de conhecimento
da síndrome, foi de que se tratava de verdadeira peste com
falência múltipla dos sistemas orgânicos e extrema queda
imunológica. Em sua maioria, os casos eram muito graves,
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de instalação rápida, com quadro infeccioso e evolvendo
para o óbito após curta evolução, sendo observados em
muitas regiões ao mesmo tempo. Essa cadeia de fatos clí-
nicos, de causa desconhecida até então e com algumas co-
nexões epidemiológicas, não deixava pensar de outra
maneira: tratar-se-ia de legítima epidemia, como tantas ou-
tras que assolaram o mundo em diferentes épocas.
As epidemias acompanharam no tempo a história da
humanidade. O relato de Tucídides sobre a peste em Atenas,
na época de Péricles, comparativamente aos nossos primei-
ros momentos da Síndrome da Imunodeficiência Adquiri-
da, identificam-se na razão do desconhecido. Ambas as
comunidades médicas, a da antiga Grécia e a contemporâ-
nea, pouco sabiam a propósito de suas respectivas pestes. O
famoso historiador grego, em plena guerra peloponésica, ao
descrever o surto de peste, já relacionou alguns casos imu-
nes à infecção, o que mostra naquela época a resistência
orgânica em face do agente infectante. Isto ocorreu 430
anos a.C., bastante tempo antes de se conhecer o verdadeiro
agente etiológico da peste, tão comum na Antigüidade.
Entre os séculos II e III a.C., a chamada peste negra ou
bubônica matou milhares de árabes nas regiões que hoje
correspondem à Líbia, ao Egito e à Síria. No século XIV,
desta vez na Europa, dizimou milhares de seus habitantes.
Em cerca de sete anos, morreram mais de 25 milhões de
pessoas no continente europeu e aproximadamente 23
milhões na Ásia. De 1603 a 1605, apenas em Londres, a
peste negra fez cerca de 150 mil mortos.
No início do século XX, a peste bubônica apareceu em
outro surto, atingindo vários estados americanos do Norte,
Brasil e Argentina. No Rio de Janeiro, precedeu a febre ama-
rela, que Oswaldo Cruz derrotou através de memorável
campanha sanitarista. Da mesma forma, só o cólera matou,
no mês de abril de 1832, 12.824 habitantes de Paris19.
No século XVII, um surto de gripe, que matou milha-
res de pessoas, foi atribuído à influência dos astros pelos
cientistas da época. A pandemia da gripe espanhola, por
seu turno, dizimou, nos anos de 1918/1919, mais de meio
milhão de americanos, talvez 20 milhões de pessoas em
todo o mundo. Foi a epidemia que fez mais vítimas mor-
tais do que qualquer outra doença de igual período de du-
ração na história do mundo.
O valor prático de cada um destes episódios excede o
da literatura. A epidemia da gripe, por exemplo, deu-nos
uma valiosa experiência de como a variação de um agen-
te patogênico, combinada à marcada alteração do estilo de
vida, pode ter efeito tão devastador na população humana.
Outras situações na medicina moderna revelam fatos seme-
lhantes, porém utilizando diferentes cenários de fundo. É
o que se viu quando uma bactéria, a Legionella pneumo-
phila, de antiga linhagem, conseguiu sair de obscuro nicho,
causando perigosa explosão entre os participantes de uma
convenção de legionários americanos reunidos na Filadél-
fia (EUA), em 1976, seguida de alta mortalidade. Esses
bacilos Gram-negativos levam a pneumonias com focos
necrosantes e grande riqueza de germens, principalmente
em indivíduos imunodeprimidos.
Para tentar compreender a história natural de algumas
dessas doenças, exige-se a aplicação de velhos conceitos
epidemiológicos. Breve retrospectiva destaca a doença de
Lyme, os vírus lentos, a intrigante questão dos príons e a
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Capítulo 1
preciosidade do vírus Delta, representado por agente
patogênico defectivo que necessita de combinante meca-
nismo com o vírus B para efetiva agressão aos hepatócitos.
Diante disso, não podemos deixar de compreender as mu-
danças de comportamento dos seres vivos, na tentativa de
perpetuar o seu ciclo biológico. Ao homem, isto sim, cabe
aplicar e desenvolver pesquisas contra as artimanhas bio-
lógicas desenvolvidas pelos diferentes agentes agressores
do mundo em que vivemos.
A solução de qualquer mistério requer a seleção e o
acúmulo de provas capazes de levar à reconstrução de fa-
tos e acontecimentos, criando um quadro coerente de
elementos aparentemente não-relacionados. A busca da
verdade, no capítulo das doenças transmissíveis, alcança
sua contrapartida na medicina moderna através da figura
do epidemiologista. Esse especialista se torna mais impor-
tante no esclarecimento das doenças infecciosas de rápida
instalação e grande potencial de disseminação. O epide-
miologista estuda as características clínicas das enfermida-
des, procura a provável distribuição geográfica e as formas
de contágio, e, assim, ajuda a desenvolver programas visan-
do ao controle da condição patológica. Foi o que aconte-
ceu com relação à Aids.
As infecções causadas pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) podem apresentar-se desde formas assinto-
máticas até um conjunto de manifestações clínicas que ca-
racterizam a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. É
freqüente observar a queda da vigilância epidemiológica
do indivíduo, que passa a apresentar mínimas condições de
defesa orgânica, quase sem resposta celular efetiva, com
predisposição ao desenvolvimento de infecções oportunis-
tas e de condição neoplásica.
No que diz respeito à Aids (acquired immunodeficiency
syndrome/síndrome da imunodeficiência adquirida), tra-
ta-se de doença infecciosa causada por um retrovírus, o
HIV (human immunodeficiency virus), caracterizada pelo
comprometimento do sistema imunológico e de outros ór-
gãos, com o aparecimento de múltiplos agentes oportunis-
tas e de neoplasias, principalmente o sarcoma de Kaposi
(SK) e os linfomas não-Hodgkin15.
No Brasil, aconselha-se a não usar o termo SIDA em res-
peito às mulheres de nome Aparecida, familiarmente apeli-
dadas de Cidas, inclusive pela conotação de fundo religioso
ligado a Nossa Senhora Aparecida, padroeira do país. Tal fato,
ao evitar a denominação SIDA, não cria discriminação con-
tra as mulheres, embora, na realidade, signifique apenas uma
questão de homofonia. Acentue-se, ainda, que esta denomina-
ção (Aids) é utilizada internacionalmente, sendo adotada ofi-
cialmente pelos órgãos públicos do Governo Federal, entre os
quais o Ministério da Saúde4.
Não havia mais dúvida de que a medicina testemunha-
va uma nova síndrome, não exclusiva de homossexuais. A
denominação inicialmente mais popular, GRID (gay-related
immunodeficiency), devida ao comportamento homosse-
xual com múltiplos parceiros, deveria ser substituída por
outra mais apropriada e correta, que fosse razoavelmente
descritiva, sem ser pejorativa. Donald Armstrong (1984),
chefe do Serviço de Moléstias Infecciosas do New York’s
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, foi quem pela
primeira vez sugeriu a denominação de Aids, logo aceita
universalmente5.
3
 A infecção pelo HIV/Aids, que inicialmente parecia res-
trita a adultos e relacionada exclusivamente com determi-
nados comportamentos de risco, tornou-se uma realidade
no contexto pediátrico, que adquire o HIV através das
transmissões vertical e sangüínea34. A infecção mostra pro-
gressivo aumento do número de casos, em especial nos
países onde a transmissão heterossexual do HIV ocorre em
grande proporção47,53.
Em decorrência desta problemática, surgiram as dis-
cussões a propósito da Aids e o ciclo grávido-puerperal.
Durante a gravidez e o parto, pode ocorrer infecção em
torno de 30%. O vírus atravessa a placenta e contamina o
feto (transmissão vertical); no puerpério, adquire-se pela
amamentação48. Os recém-nascidos assim contaminados
morriam infelizmente, entre três e quatro anos de idade29,45.
As perspectivas atualmente, diante dos novos horizontes
terapêuticos, modificaram totalmente os registros de casos
de óbito, anunciando a queda da epidemia no Brasil.
A descoberta do fator etiológico escreveu um capítulo
à parte na história da Aids. A observação dos pesquisado-
res intensificou-se na procura de um agente infeccioso que
seria transmitido pelo contato sexual, uso de drogas veno-
sas e/ou por transfusão de sangue e seus derivados. Pensa-
va-se, de início, que a doença poderia estar relacionada com
a exposição a concentrados de fatores da coagulação ricos
em antígenos estranhos ou, ainda, ser transmitida por um
vírus não detectado pelas técnicas habitualmente utilizadas.
A princípio, foram sugeridos, entre os possíveis agentes
etiológicos da Aids, o CMV, o vírus Epstein-Barr (EBV) e o
vírus da hepatite B (HBV), depois considerados apenas
oportunistas, favorecidos pela carência imunitária30.
Mesmo diante de uma epidemia dessa gravidade, eram
poucos os centros de biologia molecular que se engajavam
na pesquisa para a identificação do agente etiológico da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
Pela análise dos relatórios do CDC, que caracterizou
um maior risco no grupo sexualmente mais promíscuo, fi-
cava cada vez mais evidente que, realmente, só um vírus
poderia ser o responsável por essa enfermidade muito co-
mum entre os homossexuais. Essa era a confirmação da
participação de um agente infeccioso que, pela similarida-
de clínica e epidemiológica com certas leucemias, sugeria
ser um retrovírus. No plano teórico, proliferava a idéia de
que um retrovírus era capaz de provocar acentuada proli-
feração atípica dos glóbulos brancos, determinando o de-
senvolvimento de leucemias, sendo perfeitamente possível
que uma variação genética desse agente pudesse provocar
a morte dos linfócitos infectados.
Duas figuras do mais alto prestígio científico passaram
a investir na pesquisa do agente etiológico. Tanto Robert
Gallo, um dos maiores retrovirologistas americanos —
pressionado pelo CDC, embora relutante devido à morte
de dois virologistas durante pesquisas semelhantes em seu
laboratório de Bethesda (EUA) —, quanto Luc Montaigner,
no Instituto Pasteur, na França, passaram a dirigir sua
maior atenção para descobrir o possível agente viral.
Desde 1982, formou-se em Paris um grupo de trabalho
constituído por clínicos, epidemiologistas e imunologistas,
para estudar o problema da Aids. Esse grupo considerou
que as melhores chances de isolar o agente causal existi-
riam quando se investigasse o paciente nas fases iniciais da
4 Capítulo 1
evolução da doença, ainda com alguma competência
imunológica, e não nos estágios avançados, quando as cé-
lulas que se supunha serem os alvos preferenciais do vírus
estariam comprometidas, quantitativamente diminuídas
ou mesmo desaparecidas. Dois médicos desse grupo de
trabalho, Françoise Brum e Willy Rozembaum, propuse-
ram a pesquisa do vírus em paciente homossexual não-ai-
dético, mas portador de adenomegalias persistentes. Assim,
os linfócitos contidos em biópsia de linfonodos foram cul-
tivados, tendo esses pesquisadores o cuidado de adicionar
à cultura interleucina-2 e soro antiinterferon, para, de um
lado, assegurar a multiplicação dos linfócitos e, de outro,
impedir que o interferon exercesse sua função, isto é, a
proteção da célula contra a invasão viral. Dessa maneira,
favorecer-se-ia a multiplicação viral. No início de janeiro
de 1983, duas semanas após o início da cultura, Françoise
Brum detectou no sobrenadante a enzima transcriptase
reversa, característica dos retrovírus. Em seguida, nesses
linfócitos assim cultivados, Barré-Sinoussi e equipe de pes-
quisadores franceses visualizaram ao microscópio eletrô-
nico a estrutura hoje conhecida como vírus da
imunode-ficiência humana, denominando-o de LAV
(lymphade-nopathy associated virus)1.
Entretanto, os pesquisadores americanos discordaram
dos resultados apresentados pelo grupo francês e continua-
ram seus estudos sobre o agente etiológico da Aids, partin-
do da possível relação com um vírus, variante do HTLV, o
qual havia sido anteriormente descrito pelos próprios pes-
quisadores. Em 1984, revelaram seus resultados, estabele-
cendo como agente etiológico da Aids um vírus com
semelhanças, mas também com diferenças, com o HTLV-I
e HTLV-II, de nítido tropismo e efeito citopatogênico para
os linfócitos T, denominando-o de HTLV-III (human T-cell
lymphotropic virus, type III)22.
Os dois vírus descritos (LAV/HTLV-III) passaram a ter
reconhecida a mesma identidade viral. Em 1986, o Inter-
national Committee on the Taxonomy Viruses criou uma
nomenclatura unificante e o agente etiológico da Aids foi
rebatizado como HIV (human immunodeficiency virus)32.
As opiniões contrárias provocaram longa disputa entre
Montaigner e Gallo, considerados inicialmente co-desco-
bridores50. A questão da prioridade da descoberta do agen-
te etiológico chegou à discussão judicial, que mereceu
parecer favorável a Montaigner depois de prolongada disputa
nos tribunais envolvendo méritos científicos e razões de
importância comercial. Os franceses, os verdadeiros des-
cobridores do vírus da Aids, mostraram, de maneira a não
deixar dúvidas, que o vírus não pertencia ao grupo dos
HTLV. Este fato foi finalmente reconhecido por Washing-
ton em julho de 1994. Agora, o Instituto Pasteur tem direi-
to à maior parte dos royalties da venda de testes para a
detecção do HIV. A decisão americana reduziu a polêmica
entre os dois países e estimulou um programa conjunto de
pesquisa da Aids.
No Brasil, os primeiros casos de Aids foram diagnosti-
cados em 1982, em São Paulo e no Rio de Janeiro6. Hoje,
sabe-se que, no final da década de 70 do século XX, o HIV
estava se disseminando por todo o mundo, de forma acen-
tuada na África central. O vírus já estava provavelmente,
presente no Brasil antes de 198047, sendo constatado que
num curto período de tempo o nosso país se transformou
no segundo do mundo em incidência absoluta de casos. O
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mais grave e preocupante era a constatação de que para
cada paciente com Aids havia grande número de portado-
res assintomáticos do HIV não-diagnosticados e potencial-
mente contagiantes7.
Mesquita et al.40 descreveram, em julho de 1983, o pri-
meiro caso publicado de Aids no Brasil. Tratava-se de
bissexual masculino residente na cidade de São Paulo,
com sarcoma de Kaposi disseminado. No ano seguinte,
Corrêa et al.12 publicaram o primeiro caso no Rio de Janei-
ro, ressaltando que poderia ser anterior ao primeiro caso
brasileiro publicado, pois a sintomatologia do seu paciente
antecedia ao relato de Mesquita. Vergara et al.57, em 1986,
assinalaram na literatura nacional o primeiro caso de com-
plexo sindrômico relacionado com a Aids, comprometen-
do paciente hemofílico, observado em 1979 na cidade do
Rio de Janeiro, o que, provavelmente, reforça o fato de o
HIV ter chegado ao Brasil realmente em meados da déca-
da de 70, do século XX. A primeira necropsia
comprovadamente de Aids, realizada no Estado do Rio de
Janeiro, foi feita no Hospital São Vicente de Paulo, em no-
vembro de 1984, por Basílio-de-Oliveira, em paciente
hemofílico com 11 anos de idade, que desenvolveu
aspergilose pulmonar e mico-bacteriose (Valle, 1988).
As primeiras séries de necropsias realizadas no Brasil
encerravam a experiência dos principais centros médicos,
que pontilharam importantes contribuições para o conhe-
cimento da história natural da doença em nosso país. Deve-
se a Delmonte et al. (1984)17, Vieira et al. (1985)59, Fialho
et al. (1986)20, Michalany et al. (1987)41 e Vergara et al.
(1987)56 a definição do perfil anatomopatológico da Aids,
ao descreverem as múltiplas infecções oportunistas prati-
camente em todos os grupos de comportamentos de risco,
com especial destaque para a toxoplasmose cerebral e a
tuberculose disseminada.
Apesar das dificuldades para a pesquisa científica, im-
plicitamente ligadas ao desafio da Aids e à lamentável si-
tuação da maior parte do sistema de saúde em nosso país,
o HUGG conseguiu prestar relevantes serviços à população
brasileira. Como hospital geral, organizou-se desde 1983
para enfrentar a Aids a partir dos resultados de necropsias,
pela ótica da medicina tradicional, com atendimento per-
sonalizado, tendo como sustentação o relacionamento
médico-paciente. Criou-se a assistência médica sem discri-
minação, preconceito ou isolamento do paciente. Houve a
formação de equipe de profissionais para oferecer assistên-
cia clínica e psicossocial, com imediato amparo aos fami-
liares, parentes e amigos que sofriam o forte impacto do
diagnóstico e da discriminação42. (Prancha 1.1).
As atividades de pesquisa, desenvolvidas pela clínica
médica, foram feitas inicialmente através da colaboração
com o Departamento de Imunologia do Instituto Oswaldo
Cruz. Em conseqüência, obtiveram-se as primeiras descri-
ções de perfil imunológico e reações sorológicas para o di-
agnóstico da Aids no Brasil. Esta atividade conjunta resultou
no primeiro isolamento do HIV na América Latina pela
Fiocruz, em 1987, realizado em amostras de sangue
selecionadas no HUGG. Tratava-se de um jovem paciente de
24 anos, heterossexual, que em 1985 sofrera acidente auto-
mobilístico, tendo recebido transfusão sangüínea. Quando
do óbito, mostrava acentuada perda de peso, candidíase
oral, criptosporidiose e tuberculose renal25. (Prancha 1.2).
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Capítulo 1
A partir de 1988, o Hospital Universitário Gaffrée e
Guinle (HUGG) participou ativamente dos programas de
treinamento para os profissionais em Aids, principalmen-
te patrocinados pelo Ministério da Saúde, envolvendo a clí-
nica médica, a pediatria e a patologia.
O HUGG foi pioneiro na implantação de sistema de
aconselhamento e testagem anônima (1989), mostrando a
importância do bissexualismo e a prática de sexo em gru-
po na propagação do HIV por via sexual41.
Em resumo, a história da Aids distingue-se, até os nos-
sos dias, em três fases distintas. O primeiro espaço de tem-
po percorrido pelo HIV é o período silencioso. O vírus
disseminou-se em silêncio, provavelmente desde o início
da década de 70 do século XX. Esse período histórico ter-
minou em junho de 1981, quando os primeiros casos de
Aids foram notificados ao CDC. Neste contexto, em para-
lelo com o empenho dos cientistas, surgiram os charlatães
que prometiam curas inacreditáveis, aproveitando-se do
senso de disparidade das informações médicas e da frus-
tração dos indivíduos infectados naquela época.
O segundo período, rotulado como o da descoberta e
resposta inicial, estende-se de 1981 até 1985. Descobriu-
se o agente etiológico, definiram-se os comportamentos de
risco e as formas de transmissão, ao lado do levantamen-
to epidemiológico da Aids no mundo. Sob o ponto de vis-
ta científico, foi uma fase extremamente produtiva.
O terceiro período histórico na evolução da pandemia,
chamado da mobilização global, instalou-se em 1985 com a
Primeira Conferência Internacional sobre Aids, patrocina-
da pela OMS35. Desde então, foram promovidas outras
conferências, que procuraram definir novas políticas e estra-
tégias para o diagnóstico, controle e tratamento da doença.
Logo depois, ocorreu a fase da desmistificação da
síndrome pela própria população, o que levou à luta polí-
tica pela desmarginalização social da Aids. A geração da
década de 80 do século XX muito contribuiu para reverter
os preconceitos, permitindo que a saída da clandestinida-
de dos portadores do vírus da Aids proporcionasse um
controle mais eficaz da progressão da pandemia. Em 1987,
o interesse global pela questão chegou até a Assembléia
Geral das Nações Unidas, que promoveu amplo debate so-
bre os problemas médicos, principalmente a propósito das
repercussões geopolíticas e de ordem econômico-financei-
ra provocadas pelo HIV/Aids no mundo. Foi a primeira vez
que uma doença foi debatida nesse foro.
Por volta de 1990, observou-se maior desenvolvimen-
to metodológico para o diagnóstico de múltiplos agentes
oportunistas, mudanças no comportamento epidemioló-
gico da população brasileira, com aumento progressivo de
casos em mulheres na idade fértil e conseqüente cresci-
mento da incidência com alarmante número de casos da
doença em crianças brasileiras. Depois, passou-se a verifi-
car o aumento de sobrevida dos pacientes com Aids devi-
do à ação das chamadas terapias combinadas que atuam de
forma incisiva sobre os mecanismos de multiplicação do
HIV. A recuperação dos pacientes tem sido animadora e,
em alguns casos, surpreendente. Tratam-se das chamadas
novas drogas inibidoras da transcriptase reversa, que, além
do AZT e inibidores da protease, foram desenvolvidas a
partir das descobertas sobre o efeito não mais da simples
presença do vírus no organismo, mas da quantidade des-
5
ses vírus, o que corresponde à tão anunciada carga viral, um
fator decisivo constatado a partir de pesquisas, que reve-
lou grande relação com a evolução da doença, implican-
do tanto nas decisões quanto ao início e às modificações
da terapêutica. O que na realidade se está presenciando é
a melhora das condições imunológicas dos pacientes, que
passam a ter melhor qualidade de vida, principalmente
quando são afastadas as infecções oportunistas. Entretan-
to, a utilização dessas combinações medicamentosas já
evidenciou, em alguns casos, a possibilidade de o vírus de-
senvolver resistência ao tratamento. Há muito, não resta
dúvida, que se descobrir sobre a ação e os mecanismos do
HIV, o que permitirá vislumbrar no horizonte oportunida-
des consideráveis de sobrevida, com melhora das condi-
ções clínicas para os pacientes54.
A dinâmica da epidemia da Aids no Brasil, entretanto,
mostra importantes mudanças de características, parecendo
hoje muito claras as seguintes tendências básicas: aumen-
to da relevância da transmissão heterossexual; aumento da
participação do seguimento da sociedade representado
pelos usuários de drogas injetáveis entre aqueles mais atin-
gidos pela síndrome; aumento de casos entre as mulheres,
principalmente naquelas de vida sexual estável; pro-
letarização ou “pauperização” da epidemia, ou seja, a cons-
tatação de que um número crescente de casos vem sendo
notificado entre os indivíduos mais pobres. Este fato pode
ser aferido tanto por indicadores quanto pela baixa esco-
laridade dos casos mais recentemente notificados, se com-
parados àqueles averiguados epidemiologicamente, no
início da epidemia, como através de indicadores geoeco-
nômicos (deslocamento para regiões periféricas e mais
pobres das grandes metrópoles); disseminação da epide-
mia para o conjunto do território nacional; e, finalmen-
te, um ponto que começa a ser mais discutido: a
interiorização (ou “ruralização”) da Síndrome da Imuno-
deficiência Adquirida19.
Um termo que agora começa a ser utilizado no Brasil
diz respeito à suposta africanização da doença entre nós,
proposta que merece várias críticas. Em primeiro lugar,
não existe uma única epidemia africana, mas epidemias
com características inteiramente diversas nas diferentes
regiões do continente africano. A África subsaariana é cons-
tituída, de fato, de rico mosaico de culturas e regiões
geopolíticas. Do mesmo modo, não há grande semelhan-
ça entre a dinâmica da epidemia no Brasil e a da África
subsaariana, com exceção da relevância crescente da trans-
missão heterossexual e do número de mulheres contami-
nadas. Entre as várias diferenças, é importante observar
que cerca de um quarto dos casos novos de Aids no Brasil
vem ocorrendo entre os usuários de drogas injetáveis, seg-
mento virtualmente inexistente nos países africanos
subsaarianos mais afetados pela epidemia, como a Zâmbia,
Uganda e Ruanda, embora hoje já seja observada em cer-
tos países daquele continente, como a Nigéria.
Os maiores contrastes, entretanto, derivam da completa
disparidade geoeconômica entre esses países e o Brasil, o
que faz com que as diferenças quanto às correlações entre
a disseminação da epidemia nessas duas regiões do mun-
do e os indicadores sociodemográficos saltem aos olhos
pela simples observação comparativa dos mapas geográfi-
cos. O tamanho das nossas metrópoles e a magnitude
da atividade industrial brasileira determinam fluxos
6 Capítulo 1
distintos de produtos, capitais e mão-de-obra daqueles ob-
servados na África subsaariana — fatores essenciais à con-
centração e ao deslocamento de pessoas e, portanto, à
difusão de uma epidemia que depende principalmente da
interação sexual sem proteção ou do uso compartilhado
de drogas injetáveis.
A epidemia da Aids na África correlaciona-se com as
interações e os fatores secundários, tais como o desloca-
mento de tropas nas contínuas guerras civis da região ou
ritmo de produção e recrutamento de mão-de-obra decor-
rentes de economia basicamente agrícola, além de rotas de
transporte de cargas seguindo eixos com características
diferentes de nossa malha viária. Portanto, o termo
africanização não é adequado para descrever, ainda que por
aproximação, a epidemia em nosso meio, tanto no início
da epidemia entre nós como hoje. Deve-se partir para a
análise da verdadeira distribuição da epidemia em nosso
país, visando conhecer corretamente a distribuição geográ-
fica da Aids. Não podemos continuar a importar idéias,
como a da suposta repetição, entre nós, de um padrão afri-
cano ou dos desdobramentos de um modelo europeu/nor-
te-americano. É importante partir para o estudo do nosso
padrão, contribuindo para a substituição dos padrões geo-
gráficos estanques previamente utilizados.
A análise da distribuição geográfica revela-se um ins-
trumento muito útil para o planejamento e a recomposi-
ção da dinâmica histórica da epidemia, já que a importante
defasagem entre infecção e notificação de casos só permi-
te esboçar tendências com relação ao quadro presente da
Aids. A oportunidade de intervir, de forma dirigida, em lo-
cais com poucos casos notificados, mas com tendência de
crescimento, é uma das alternativas que a análise da dis-
tribuição geográfica pode proporcionar. É oportuno que se
faça um perfil da epidemia em nosso meio. A partir daí,
teremos argumentos mais fortes para enfrentar a Aids.
O compromisso histórico com relação à Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida em assumir, de forma muito
rápida, amplo espaço na comunidade médica e entre o pú-
blico em geral, pelos meios de comunicação de massa, de-
vido à grande agressividade da doença, aliado à facilidade
de sua transmissão, não pode deixar escapar a mais váli-
da das medidas contra a Aids — a prevenção. Trata-se da
mais efetiva arma na luta contra o desconhecido. Neste as-
pecto, torna-se fundamental a correta informação sobre as
diferentes questões de interesse particular ou coletivo, ou
principalmente dirigidas às faixas populacionais com pos-
sível risco, que se deve somar à permanente educação dos
jovens no período escolar e das mulheres que pretendem
um dia engravidar.
Atualmente, a Ásia sofre verdadeira escalada no apare-
cimento de casos de Aids, apesar de somente a partir de
1985 terem começado, naquele continente, a ser detecta-
dos os primeiros casos clínicos da síndrome. Consideran-
do que metade da população mundial está no continente
asiático, as perspectivas sobre a evolução futura da
pandemia no terceiro mundo prognosticam enormes difi-
culdades no controle da Aids nessas regiões, mantida a atual
situação de conhecimentos precários da ciência médica
com relação à sua prevenção. As últimas previsões da OMS
mostram progressivo, porém menos acelerado, crescimen-
to dos casos de Aids. O controle e a proteção individual,
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colocados em prática por determinados grupos de compor-
tamentos de risco, e as medidas práticas no controle da
comercialização do sangue começaram a interferir na ca-
deia de transmissão do HIV e, conseqüentemente, na pro-
gressão da epidemia.
Como atenuante de previsões tão pessimistas, devemos
reconhecer que em nenhuma doença conhecida da medi-
cina a evolução dos acontecimentos foi assim tão rápida
quanto à caracterização clínica e patológica da síndrome,
da epidemiologia, do agente etiológico e do diagnóstico da
enfermidade39.
A Aids transformou-se em uma questão de saúde públi-
ca, pois desafia o mais amplo conceito de bem-estar, que
não se restringe à saúde física, mas também inclui as saú-
des psicológica, social, cultural, econômica e política.
Com o advento da nova geração de drogas inibidoras
da transcriptase reversa, passou-se a ter exagerada euforia
devido à não criteriosa divulgação dos trabalhos apresen-
tados na Conferência de Vancouver, a qual se tornou, até
certo ponto, prejudicial. O sensacionalismo acerca da cura
da Aids causou um desserviço quanto à prevenção. O que
na realidade acontece, mediante os novos métodos
terapêuticos, é a chance de maior e melhor qualidade de
vida ao paciente. Devemos, desta forma, reconhecer a es-
perança que representa estas novas conquistas médicas
para os que padecem do mal. A Aids já é a quarta causa de
óbito da população em geral e, na faixa etária dos 35 aos
49 anos, é responsável por 22,5% das mortes.
Outra ameaça recentemente anunciada tem ares de ca-
tástrofe. Trata-se da Aids na Rússia. O descaso das autori-
dades médicas pode deixar o antigo país da cortina de ferro
em situação mais dramática que a do continente africano:
devido a questões econômicas ligadas à política de saúde
e o crescente número de casos de Aids, talvez a Rússia ve-
nha brevemente a ter de negar tratamento a boa parte dos
pacientes até mesmo por falta de medicamentos, conde-
nando-os à morte.
Quanto ao Brasil, duas questões maiores estão chaman-
do muito a atenção das autoridades de saúde pública — o
controle das doenças sexualmente transmissíveis e a tuber-
culose. É de especial interesse a prioridade que está sen-
do dada pelo Ministério da Saúde, através do Programa
Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis, relacio-
nada com o combate da Aids entre a população carcerária,
nas instituições para menores infratores e nas delegacias.
Sabe-se que a contaminação pelo HIV dentro dos presídios
está fora de controle, atingindo até 25% da população
presidiária. É, da mesma forma, muito preocupante a ques-
tão da tuberculose, que começa a merecer especial aten-
ção, pois é, antes de qualquer coisa, uma questão
política, vindo depois as de ordem médica, que são co-
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Capítulo 1
nhecidas de todos os especialistas, principalmente daque-
les ligados à pneumologia sanitária.
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é uma
pandemia de características especiais, pois agride o ser
humano nos âmbitos orgânico, psicológico e social, de
conseqüências degradantes para a sociedade, constituindo-
se numa das principais lutas da ciência contemporânea.
Por certo, o ideal é o combate à disseminação do HIV
com o advento de método imunoprofilático — a vacina.
Entretanto, uma série de dificuldades técnicas inerentes à
manipulação do vírus, entre as quais a intensa variabilida-
de genômica, a falta de prática em modelos animais, a in-
certeza sobre como alcançar a imunogenicidade ótima e
os dilemas éticos, torna a vacina, pelo menos em nossos
dias, uma possibilidade ainda remota.
Alguns avanços na área da terapêutica, com o desenvol-
vimento de um pool de agentes anti-retrovirais, principal-
mente os inibidores da protease, trazem boas perspectivas
para o controle da infecção. Acredita-se que no futuro a
evolução da Aids será controlada, chegando-se a longos
períodos de sobrevida.
Vale ressaltar que em abril de 2001 a indústria farma-
cêutica aboliu os esforços legais quanto ao bloqueio à Áfri-
ca do Sul, onde um a cada quatro adultos estão infectados
com o HIV, ao permitir a importação de drogas genéricas
que combatem a Aids por preço mais acessível. Além dis-
so, junto com a vitória legal sobre a indústria farmacêuti-
ca, é importante que os governos estabeleçam programas
que proporcionem o tratamento das pessoas infectadas.
Deste modo, a educação e a prevenção constituem os
pilares para o controle da pandemia, objetivos que devem
ser esgotados pelos cientistas e políticos. É urgente repen-
sar sobre a educação e promover a saúde. Salvar a saúde
pública: esta é uma missão dos médicos.
A epidemia da Aids já matou milhões de pacientes em
todo o mundo e ainda permanece fora de controle, entre-
tanto há boas notícias: a vida de quem tem o vírus não é
mais uma sentença de morte. Deve-se ressaltar que poucas
vezes se presenciou tão grande empenho do meio cientí-
fico para alcançar a cura de uma doença. E a Aids já com-
pletou 20 anos, mas parece que a cura, além de não ter
chegado, esta bem distante de se concretizar. Por outro
lado, há de se acreditar que a vida de quem foi infectado
mudou muito, e esta mudança foi para melhor, não mais
significando estar marcado para morrer, nem definhar a
olhos vistos, como acontecia com os soropositivos que de-
senvolviam a doença na década de 80 do século XX16.
O mundo enfrenta a Aids, naturalmente longe do ideal
que todos gostaríamos que fosse, porém perspectivas se
apresentam para um futuro melhor44.
7
1.2. OS PRIMEIROS ANOS DA AIDS
Walter A. Eyer-Silva
A descrição, no periódico MMWR de 5 de junho de
1981, de cinco casos de pneumonia pelo Pneumocystis
carinii em jovens previamente saudáveis residentes em
Nova Iorque13. mereceu uma nota editorial informando ser
esta pneumopatia infecciosa quase que exclusivamente li-
mitada aos pacientes imunocomprometidos. Da mesma
forma, o relato, na edição de quatro de julho11, de 26 ca-
sos de sarcoma de Kaposi diagnosticados nos 30 meses an-
teriores, em residentes de Nova Iorque e da Califórnia,
também mereceu uma nota explicando ser esse tumor
“uma neoplasia maligna manifestada primariamente por
múltiplos nódulos vasculares na pele e outros órgãos”.
Ambas eram doenças incomuns em Nova Iorque e na
Califórnia, embora longe de serem desconhecidas. Ambas
as doenças já haviam sido claramente associadas com qua-
dros de imunodepressão. O sarcoma de Kaposi havia sido
descrito no século XIX29; sua ocorrência endêmica, em cer-
tos países da África, era bem conhecida26,19, mas permane-
cia uma curiosidade oncológica. O P. carinii começou a ser
descrito na primeira década do século XX por Carlos Cha-
gas17, que então o considerou uma forma intermediária do
agente da tripanossomíase americana. Seu potencial
patogênico no homem, em particular sua predileção por
hospedeiros debilitados, só foi amplamente reconhecido a
partir da Segunda Guerra Mundial23,38.
OS PRIMEIROS ANOS NA EUROPA E NOS
ESTADOS UNIDOS
Seguiram-se novos relatos em agosto10 e setembro27. In-
vestigações clínicas, epidemiológicas e laboratoriais adicio-
nais, descritas na edição de 10 de dezembro do The New
England Journal of Medicine, contribuíram para ampliar o
conhecimento sobre o inesperado surto dessas doenças,
embora sem conseguir desfazer “o presente estado de ig-
norância”20 sobre a sua natureza. Gottlieb et al.25, Masur
et al.31 e Siegal et al.37 descreveram em detalhes um total
de 19 pacientes. O caso mais antigo era o de um pacien-
te de 27 anos, residente em Nova Iorque, falecido em
1979 com pneumonia pelo P. carinii e esofagite pela
Candida31. O espectro de desordens clínicas infecciosas se-
ria então ampliado, para incluir a candidíase oral e esofá-
gica, esofagite herpética, pneumonias bacterianas, herpes-
zoster, aspergilose, micobacteriose não-tuberculosa e
criptococose, entre outras afecções. Siegal et al.37 descreve-
ram o surgimento de lesões crônicas e ulceradas perianais
de etiologia herpética em quatro pacientes. Masur et al.31
chamaram a atenção para a presença de usuários de dro-
gas injetáveis de orientação heterossexual entre seus paci-
entes. Gottlieb et al. 25 já sugeriam a instituição de
profi-laxia secundária para a pneumocistose; no editorial,
Durack20 propunha a profilaxia primária para os pacientes
com sintomas constitucionais. Uma característica comum
a todos os casos era a inexistência de antecedentes de in-
fecções recorrentes ou outras desordens clínicas: havia um
déficit imune adquirido.
8 Capítulo 1
Os estudos imunológicos mostravam leucopenia e
anergia. Estudos in vitro de cultura de linfócitos com
indutores inespecíficos da ativação das células T, como
fitoemaglutinina e concanavalina A, deixavam claro o
comprometimento da imunidade celular. A indução, com
antígeno pokeweed, da mitose de células B, estimulada pelas
células T, levava a resultados semelhantes. A quantificação
de imunoglobulinas circulantes mostrava, em geral, valo-
res normais ou aumentados. Níveis protetores de
anticorpos antitetânicos e antidiftéricos eram demonstra-
dos rotineiramente, bem como anticorpos antipneumo-
cócicos contra uma variedade de sorotipos. Até mesmo níveis
considerados satisfatórios de anticorpos anti-Pneu-
mocystis carinii foram dosados na maioria dos pacientes.
Os estudos do componente fagocítico da resposta imune,
desde a simples contagem de neutrófilos até o desafio de
neutrófilos e monócitos com o nitroblue tetrazolium, pas-
sando por testes da habilidade dos monócitos em fagocitar
o protozoário Toxoplasma gondii, eram sempre normais. Da
mesma forma, eram normais a atividade hemolítica do
complemento e os níveis de C3 e C425,37.
O espectro clínico e epidemiológico do surto de
imunodeficiência adquirida continuou-se ampliando em
1982. Em maio, publicou-se um relato de 57 casos de
linfadenopatia generalizada e persistente em homosse-
xuais masculinos de Atlanta, Nova Iorque e São Francisco7.
Era um grupo de pacientes com média de idade de 33
anos, sem manifestações de imunodeficiência, apenas
linfadenomegalias, e muitos usavam drogas endovenosas.
Em alguns casos, as avaliações imunológicas mostravam
resultados similares aos obtidos com os pacientes que ha-
viam desenvolvido o sarcoma de Kaposi e/ou pneumonia
pelo P. carinii. Os investigadores conduziram sem sucesso
uma extensa busca por causas infecciosas e não-infeccio-
sas de linfadenopatia, como a hepatite B; mononucleose
infecciosa; citomegalovirose; rubéola; tuberculose;
micobacteriose não-tuberculosa; sífilis e outras desordens
bacterianas; toxoplasmose; desordens do tecido conjunti-
vo; reações de hipersensibilidade a drogas e doenças
neoplásicas, como o linfoma e leucemia. Por ocasião da
publicação deste relato, um dos pacientes com linfadeno-
patia tinha evoluído para desenvolver o sarcoma de Kaposi7.
Seguiu-se a descrição de quatro casos de linfoma não-
Hodgkin em pacientes de São Francisco com as mesmas
características epidemiológicas dos pacientes com imuno-
deficiência adquirida6. Os pacientes não tinham qualquer
relação epidemiológica identificável entre si.
Um ano após o seu primeiro alerta, o MMWR publicou
um estudo mostrando que nove pacientes com imunode-
ficiência adquirida, residentes nos municípios de Orange
e Los Angeles, na Califórnia, apresentavam uma ligação
epidemiológica entre si: eram parceiros sexuais5. Estes pa-
cientes pertenciam a uma série de casos interconectados
que, bem rastreados, poderiam chegar a outros quinze.
E foi então que Ehrenkranz et al.9 descreveram três ca-
sos de pneumocistose em pacientes com hemofilia A: um
em Nova Iorque, outro no Colorado e outro em Ohio. Dois
haviam falecido e outro encontrava-se em um estado ex-
tremamente grave. Os três eram heterossexuais e não ti-
nham antecedentes de uso de drogas ilícitas. Estes casos
logo seriam seguidos por descrições semelhantes oriundas
de vários estados norte-americanos15,21 bem como a descri-
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ção de anormalidades da contagem de subpopulações
linfocitárias, com inversão da relação T-auxiliar/T-
supressor, em nove entre 12 pacientes assintomáticos com
hemofilia A ou B no Estado de Iowa24.
E, uma vez bem contados, ficou claro que o surto de
imunodeficiência adquirida também estava grassando entre
os haitianos, pois já eram 34 em cinco Estados norte-ame-
ricanos12. Em março do ano seguinte, dois meses antes de
Barré-Sinoussi et al.1 descreverem na Science o isolamento
de um novo retrovírus humano, Pitchenik et al.4 detive-
ram-se sobre os casos de 20 haitianos residentes em Miami-
Dade, Flórida. Todos haviam sido hospitalizados em um
hospital local entre janeiro e junho de 1982 em virtude de
uma variedade de desordens consideradas secundárias à
imunodeficiência celular. O grupo incluía três mulheres.
Nenhum dos pacientes tinha antecedentes de uso de dro-
gas, e todos eram heterossexuais. Sete pacientes desenvol-
veram tuberculose disseminada. Ao menos três
provavelmente adquiriram a imunodeficiência ainda no
Haiti.
Ainda em dezembro de 1982, o CDC publicou suas pri-
meiras descrições de imunodeficiência celular de etiologia
não-esclarecida e infecções oportunistas em crianças. O
primeiro caso foi em um bebê de 20 meses de idade, resi-
dente em São Francisco7. Sua mãe havia desenvolvido
sensibilização ao antígeno Rh em uma primeira gravidez,
e o bebê nasceu com eritroblastose fetal. Durante o pri-
meiro mês de vida, precisou ser mantido internado e rece-
beu transfusões de sangue total, concentrado de hemácias
e de plaquetas. A partir dos sete meses, começaram a sur-
gir complicações infecciosas, como otite média bacte-
riana, candidíase oral e doença pelo Mycobacterium
avium-intracellulare disseminada. Investigações epidemio-
lógicas demonstraram que um dos doadores de sangue
veio, subseqüentemente, a desenvolver imunodeficiência
adquirida. Outros 16 casos de imunodeficiência não-
explicada em crianças com menos de dois anos de idade,
quatro delas com infecções potencialmente letais, foram
publicados na edição seguinte do MMWR14. Algumas des-
sas mães apresentavam, elas também, imunodeficiência.
Outras estavam saudáveis, mas tinham antecedentes de
uso de drogas ou de contato com múltiplos parceiros se-
xuais. Nenhuma das crianças demonstrava as anormalida-
des congênitas da síndrome de Di George.
E surgiu uma nova investigação epidemiológica demons-
trando o mesmo surto de imunodeficiência adquirida em
uma nova categoria de pacientes: internos de presídios.
Wormser et al.42 descreveram sete casos em pacientes do
sexo masculino, todos heterossexuais e usuários de drogas
injetáveis. Uma conclusão importante deste estudo foi sobre
o período de incubação da nova imunode-ficiência adqui-
rida: se o uso de drogas injetáveis era a causa da imunode-
ficiência, então havia um período de incubação de vários
meses, visto que os internos não tinham mais acesso às dro-
gas desde a data de reclusão (eram presídios de Nova
Iorque) e alguns já eram internos há dois ou três anos.
O S PRIMEIROS ANOS NA ÁFRICA
E, nessa época, os limites geográficos da nova imuno-
deficiência adquirida começaram a se expandir, para ga-
nhar proporções pandêmicas. Médicos europeus descreveram
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Capítulo 1
casos semelhantes em pacientes oriundos da África central,
em especial da atual República Democrática do Congo, que
procuravam auxílio médico na Europa. Clumech et al.16
relataram 18 casos de infecções oportunistas e cinco de do-
ença compatível com o pródromo da nova imunode-
ficiência adquirida em pacientes oriundos de um total de
quatro países africanos (República Democrática do
Congo, Burundi, Ruanda e Chade) que procuraram auxí-
lio médico na Bélgica. Entre os 18 casos de Aids, chama-
va a atenção a ocorrência de meningite criptocócica em
seis. Estes pacientes não apresentavam antecedentes de uso
de drogas, transfusão sangüínea ou orientação homosse-
xual. Uma vez que apenas as classes sociais de melhor po-
der econômico poderiam custear as despesas de tratamento
médico na Europa, estes casos provavelmente representa-
vam apenas pequena parcela de um grande problema de
saúde pública em curso naqueles países. Investigações ati-
vas em países, como Ruanda38, Zaire33 e Uganda36, demons-
traram que a nova imunodeficiência adquirida vinha
ocorrendo freqüentemente e que estava geralmente asso-
ciada à transmissão heterossexual. Em 31 de março de
1986, um total de 177 pacientes oriundos de 24 países afri-
canos, a maioria da África central, havia sido descrito em
dez países europeus35.
A ocorrência da Aids na África levantou três questões
fundamentais para a compreensão da nova doença: a) quais
os determinantes de transmissão viral no continente afri-
cano; b) quando e onde surgiram os primeiros casos de
AIDS na África; c) quando e onde se deu o próprio adven-
to dos novos retrovírus humanos?
A transmissão dos vírus da imunodeficiência humana na
África era pouco compreendida, mas se sabia nitidamente dis-
tinta da Europa e dos Estados Unidos. Nestes locais, a razão
de sexo chegava a 19:1, enquanto na África se aproximava da
unidade. A maioria dos pacientes não tinha antecedentes de
uso de drogas injetáveis, transfusão sangüínea e orientação
homossexual. A distribuição dos casos africanos ocorria na
faixa de idade sexualmente ativa, sugerindo um padrão de
transmissão heterossexual3. Os dados disponíveis mostravam
que em 1986 as regiões da África central e, em grau menos
intenso, países adjacentes na África oriental e África do Sul
eram os mais afetados pela epidemia35.
OS PRIMEIROS CASOS DE AIDS A TUALMENTE CONHECIDOS
Estudos subseqüentes documentaram a ocorrência de
casos isolados desde a década de 50 do século XX.
Nahmias et al.32 pesquisaram anticorpos anti-HIV-1 em
1.213 amostras de plasma coletadas de diversas partes da
África entre 1959 e 1982 para estudos imunogenéticos.
Uma das amostras, de um indivíduo da atual República
Democrática do Congo, testou reativa. Também toda uma
família norueguesa foi diagnosticada retrospectivamente
através de amostras de soro congeladas22. O pai de família
era um marinheiro com múltiplas passagens pela África
antes de 1966. Uma doença crônica, que incluía linfa-
denopatia generalizada e infecções respiratórias recorren-
tes, começou a desenvolver-se a partir de 1966. Sua esposa
começou a apresentar infecções respiratórias e candidíase
mucocutânea a partir de 1967. Ambos faleceram em 1976,
bem como sua filha aos nove anos de idade, provavelmen-
te o mais antigo caso de Aids pediátrica documentado.
9
Estas duas investigações retrospectivas demonstraram ser
de valiosa importância para a compreensão da evolução
molecular do HIV-1: do plasma de 1959, Zhu et al.43 am-
plificaram seqüências que se posicionaram filogeneti-
camente próximas ao nodo ancestral dos subtipos B e D;
das amostras coletadas da família norueguesa, Jonassen et
al.28 amplificaram seqüências dos genes pol e vif filoge-
neticamente agrupadas com o grupo O do HIV-1.
Outros casos anteriores incluem o de uma cirurgiã di-
namarquesa que havia trabalhado durante 1972 e 1975 em
um vilarejo rural do Norte da República Democrática do
Congo, falecida em 1977 de pneumocistose4, e o de uma
secretária de companhia aérea com criptococose sistêmi-
ca, falecida na capital daquele país, Kinshasa, em 197840.
O antropologista Daniel Vangroenweghe41 fez uma revisão
dos primeiros casos conhecidos de Aids, a maioria com
confirmação virológica, e sugeriu que o provável epicentro
da epidemia de HIV-1, grupo M, foi a Republica Democrá-
tica do Congo, Ruanda e Burundi. Todos os casos conheci-
dos, de 1959 a 1979, concentram-se nesta área. Van-
groenweghe especula que houve posterior disseminação
para os países vizinhos Tanzânia e Uganda, a leste, e
Congo-Brazzaville, a oeste. Nos anos que se seguiram a
1958, por ocasião dos distúrbios pré-independência, mi-
lhares de refugiados deixaram Kinshasa em direção a
Brazzaville. Adicionalmente, as populações dos dois países
comunicam-se diariamente por intenso contato fluvial. A
disseminação para leste, em direção à Tanzânia e Uganda,
deu-se provavelmente em conseqüência da intensa migra-
ção de pessoas na década de 70 do século XX por ocasião dos
movimentos pró-independência de uma província con-
golesa. A disseminação para os países mais ao sul pode ser
explicada pelo fluxo intenso de caminhoneiros internacio-
nais e exploradores de minas. Entre 1965 e 1970, milhares
de haitianos foram ao Congo-Brazzaville e à República De-
mocrática do Congo patrocinados pela Unesco, para parti-
cipar de programas educacionais2,41. Do Haiti para outros
pontos das Américas, a disseminação ocorreu provavelmen-
te via trabalhadores temporários e através da atividade tu-
rística 41 . Sabemos que a grande maioria (85%) dos
primeiros casos de Aids no Haiti era do sexo masculino.
Estes pacientes estavam infectados não apenas com o mesmo
subtipo de HIV-1 (o subtipo B) prevalente nas Américas, mas
com seqüências cujas assinaturas moleculares na região V3 do
gene do envelope coincidiam com as variantes norte-ameri-
canas30. Nos últimos anos, grandes progressos vêm sendo ob-
tidos na compreensão de como se deu o advento dos dois
vírus da imunodeficiência humana e da pandemia de Aids.
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