Tecnico Citopatologia Caderno Referencia 1 PDF

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©Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda
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Pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov/bvs.
Tiragem: 1a Edição - 2012 - 5.000 exemplares
Elaboração, distribuição, informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
Departamento de Gestão da Educação na Saúde
Esplanada dos Ministérios, bloco G, sala 725
CEP: 70058-900, Brasília - DF
Telefones: (61) 3315 2858 / 3315 3848 - Fax: (061) 3315 2862
E-mails: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br
Homepage: www.saude.gov.br/sgtes.
Coordenação: Projeto gráfico, diagramação, capa e arte-final:

Maria Auxiliadora Córdova Christófaro Breno Santos Pessoa de Luna
Mônica Sampaio de Carvalho Dino Vinícius Ferreira de Araujo
Mozart Julio Tabosa Sales
Apoio técnico:
Autores: Maria Aparecida Timo Brito
Daisy Nunes de Oliveira Lima Maria Ivanildes Resende de Oliveira
André Luiz de Souza Barros
Micheline de Lucena Oliveira Ilustração:
Michelle Dantas Azevedo Antonio Carlos Acioli da Silva Junior
Revisão técnica: Normalização e revisão editorial:
Micheline de Lucena Oliveira Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESC)
Coordenação editorial: Endereço: Rua São Francisco Xavier, 524 – 7º andar – Bl. D
Léa Simone Carvalho Maracanã – Rio de Janeiro – RJ
Mario Correia da Silva www.cepesc.org.br
cepesc@ims.uerj.br/ cepesc@cepesc.org.br
(21) 2569-1143/ 2234-7457
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Dados internacionais de catalogação na publicação (CIP)

(Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Sandra Infurna, CRB nº 7 – 4607)
C 122
Caderno de referência 1: Citopatologia Ginecológica/ André Luiz de Souza Barros, Daisy Nunes de Oliveira Lima,
Michelle Dantas Azevedo, Micheline de Lucena Oliveira – Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: CEPESC, 2012.
194p. (Coleção Cadernos de referências; 1)
ISBN 978-85-324-0033-8
1. Citopatologia. 2. Educação em Saúde. 3. Ensino profissional . 4. Ensino técnico. 5. Aparelho genital feminino. I. Barros, André
Luiz de Souza. II- Lima, Daisy Nunes de Oliveira. III- Azevedo, Michelle Dantas. IV. Oliveira, Micheline de Lucena. V. Programa
de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde.
CDU 576.385:37
Títulos para Indexação:

Em inglês: Notebook Reference book 1: gynecological cytopathology
Em espanhol: Cuaderno de referencia 1: citopatología ginecológica
Lista de abreviaturas e siglas
μm Micrômetro
AGC Células glandulares atípicas
Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASC Atipia de células escamosas
ASC-H Células escamosas atípicas que não permitem excluir uma lesão de
alto grau
ASCUS Células escamosas atípicas de significância indeterminada
Carbowax Etanol e polietileno glicol
CC Citologia convencional
CDC Centro de controle de doenças (EUA)
Citosprays Álcool isopropílico e glicol
CK 17 Citoqueratina 17
DEGES Departamento de Gestão da Saúde
DIU Dispositivo intrauterino
DNA Ácido desoxiribonucleico
E1 Gene de codificação da proteína viral precoce 1
E2F Fator ativador da transcrição em eucariontes
EA Eosina, verde luz ou verde brilhante e pardo de Bismarck
FSH Hormônio folículo estimulante
HE Hematoxilina-Eosina
HPV Papiloma vírus humano
HSV-1 Herpes simplex tipo 1
HVC-2 Herpes simplex tipo 2
IM Índice de maturação
Inca Instituto Nacional do Câncer
IP Índice picnótico
JEC Junção escamocolunar
L1 Gene de codificação da proteína estrutural 1
L2 Gene de codificação da proteína estrutural 2
LBC Citologia em meio liquido
LCR Região de controle de locus
LH Hormônio luteinizante
Liqui-Prep Método de processamento de citologia em base líquida
MS Ministério da Saúde
NIC 1 Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (displasia leve/Lesão de baixo grau)
NIC 2 Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (displasia moderada)
NIC 3 Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (lesões intraepiteliais escamosas
de alto grau)
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
NTpase Nucleotídeo trifosfatase
OMS Organização Mundial de Saúde
ORFs Fases abertas de leitura
P16 Proteína de 16kDa inibidora de CDK (CDKI) da família Ink
P53 Proteína de 53kDa ou proteína tumoral 53, conhecida como supressora
tumoral
PCR Reação em cadeia da polimerase
PDGF Fator de crescimento derivado das plaquetas
pH Potencial hidrogeniônico
pRB Proteína do retinoblastoma
Profaps Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio Para a Saúde
RNA Ácido ribonucleico
SGTES Secretaria de Gestão da Educação na Saúde
SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida
sp Espécie
SurePath Método automatizado de preparação das amostras citopatológicas em
monocamada
SUS Sistema Único de Saúde
ThinPrep Método automatizado que permite a deposição do material coletado em
única camada
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
URR Upstream regulatory region
ZT Zona de transformação
SUMÁRIO
Apresentação................................................................................................................................. 7
1 Introdução a citopatologia.......................................................................................................... 9
2 Procedimentos técnicos e laboratoriais...................................................................................... 19
3 Características citológicas nos processos patológicos gerais..................................................... 35
4 Características citológicas nos esfregaços cervicovaginais normais.......................................... 55
5 Citologia inflamatória................................................................................................................. 79
6 Alterações reativas...................................................................................................................... 93
7 Células escamosas atípicas......................................................................................................... 105
8 Lesões pré-cancerosas e carcinoma escamoso do colo uterino.................................................. 119
9 Anormalidades epiteliais glandulares endocervicais e endometriais /
neoplasias malignas metastáticas no colo uterino......................................................................... 149
10 Novas tecnologias em citopatologia......................................................................................... 175
Referências.................................................................................................................................... 187
Apêndices...................................................................................................................................... 191
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Apresentação
A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde

(MS), por meio da Coordenação-Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde do Departamento de
Gestão da Educação na Saúde (DEGES), desenvolve políticas e programas com o propósito finalístico
de ordenar recursos humanos para a saúde, como determina o Art. 200 da Constituição Federal, e, nesta
perspectiva:
• Atender ao que dispõe a Lei Nº 8080/90, especificamente no seu Art. 6º;
• Contribuir para a adequada formação, alocação, qualificação dos profissionais e valorização e
democratização das relações do trabalho;
• Ampliar as oportunidades de formação profissional e de qualificação técnica para trabalhadores
do nível médio, tendo como propósito a qualidade das Redes de Atenção à Saúde do SUS;
• Consolidar, nos planos político, pedagógico e administrativo, as Escolas Técnicas do SUS (ET-
SUS).
A efetividade, o atendimento oportuno e a qualidade dos serviços de saúde guardam intrínseca
relação com a formação e a qualificação profissional. Portanto, é imprescindível que os acordos e respec-
tivos contratos de colaboração entre os entes federativos, objetivando a organização da rede de atenção à
saúde, assegurem recursos para o cumprimento e efetivação dos processos de formação e de qualificação
técnica para o grupo de trabalhadores. Profissionais estes que formam o maior segmento da força de tra-
balho da área da saúde, os técnicos de nível médio.
A efetivação dos objetivos do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saú-
de (PROFAPS) implica a definição de diretrizes e prioridades para a área de formação profissional e de
qualificação técnica com foco nos trabalhadores de nível médio do SUS.
Entre essas prioridades está a formação do Técnico em Citopatologia. Para tanto, foi definido pla-
no de trabalho cuja execução resultou no estabelecimento das “Diretrizes e Orientações para a Formação”,
fundamentadas nas diretrizes e princípios das políticas nacionais da educação e da saúde, publicadas em
2011.
Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisição e produção de recursos e material didático
específico para os cursos de formação profissional técnica, prioritários no PROFAPS e que estão sendo
desenvolvidos pelas ETSUS.
Para o curso técnico em citopatologia, a Coordenação-Geral de Ações Técnicas em Educação na
Saúde, junto com as ETSUS e especialistas da área, definiu e coordenou o processo de elaboração e pro-
dução de material didático específico, o que traduz a relevância da formação profissional técnica de nível
médio na política nacional de saúde. Este atlas (impresso e digital) é um desses recursos.
Organizado tendo como referência as diretrizes para a formação do técnico em citopatologia,
seguramente, é base tanto para a elaboração e definição do projeto político-pedagógico como para o de-
senvolvimento do curso.
A produção de material bibliográfico para o Curso Técnico em Citopatologia inclui:
• Atlas de Citopatologia Ginecológica (versão impressa e digital)
• Caderno de Referência 1: Citopatologia Ginecológica
• Caderno de Referência 2: Citopatologia não Ginecológica
• Caderno de Referência 3: Técnicas de Histopatologia
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Caderno de Referência 1
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Apoiar o desenvolvimento do curso é o objetivo específico, contudo tem-se como propósito con-
solidar e ampliar a articulação das Escolas Técnicas com as Redes de Atenção à Saúde do SUS e, a partir
dessa base, consolidar as Escolas como rede de excelência na formação profissional e na qualificação
técnica do nível médio na área da saúde.
Nessa perspectiva, fundamentada nos princípios das políticas de saúde, de educação e da regula-
ção do trabalho, o SUS desenvolve a ordenação dos recursos humanos para a saúde.
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1 Introdução a citopatologia
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Introdução a Citopatologia
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1.1 Conceitos gerais

A citopatologia é a ciência que estuda as doenças através das modificações celulares, considerando
as suas características citoplasmáticas e nucleares. Essa ciência desenvolveu-se através da aquisição de
inúmeros conhecimentos científicos e à introdução de novas tecnologias, desde a invenção do microscópio
óptico convencional às técnicas de processamento e coloração dos espécimes, propiciando melhor
detalhamento e estudo das estruturas celulares. Atualmente outras técnicas complementares, tais como
métodos de análise celular automatizada, técnicas de biologia molecular e sistemas computacionais, são
aplicadas ao exame citológico tradicional, ampliando as suas indicações e confiabilidade diagnóstica.
1.2 Histórico
É creditado a Sir Julius Vogel (1843) o primeiro relato quanto à aplicação da citologia como
meio diagnóstico. Ele identificou células malignas em líquido de uma fístula drenando um grande tumor
mandibular.
Em 1845, Henri Lebert registrou o aspecto morfológico de células aspiradas de tumores. Donaldson
em 1853, num reporte sobre a aplicação prática do microscópio para o diagnóstico de câncer, descreveu as
características citológicas de amostras obtidas da superfície de corte de tumores. O prof. Lionel S. Beale
(1850) e o Dr. Lambl de Praga descreveram células malignas em escarro e urina, respectivamente.
Apesar desses relatos iniciais promissores, a citopatologia não progrediu como ciência. Provavelmente os
avanços técnicos superiores no processamento e na coloração das secções histológicas dissipou a atenção
pela citologia, superdimensionando as suas limitações, sendo encarada durante muito tempo como mera
curiosidade pela maioria dos patologistas.
Foi somente na segunda metade do século XX que a citopatologia se firmou como ciência,
graças especialmente ao trabalho do Dr. George Papanicolaou (1883-1962). Este nasceu em Kyme, na
Grécia, estudou em Atenas, diplomando-se em medicina. Decidiu devotar a sua vida à pesquisa em vez
de atuar profissionalmente como médico “de família”. Assim, foi para a Alemanha, obtendo um ph.D.
na Universidade de Munique, em 1910. A sua carreira profissional foi interrompida quando em 1912 foi
convocado para prestar serviço no exército grego na guerra dos Balcãs contra a Turquia. Neste período,
conviveu com soldados greco-americanos que descreviam a América como uma terra de oportunidades.
Entusiasmado com esses relatos, imigrou juntamente com a sua esposa para os Estados Unidos em 1913,
sem qualquer plano definitivo de como concretizar as suas ambições de pesquisa em biologia e medicina.
Em 1914 obteve o cargo de assistente do departamento de anatomia na Cornell Medical School,
em Nova Iorque, onde desenvolveu a maior parte do seu trabalho até 1949. A partir daí atuou como
diretor do Instituto de Câncer de Miami, renomeado posteriormente Instituto de Pesquisa de Câncer
Papanicolaou. Os estudos iniciais de Papanicolaou tinham como alvo esfregaços vaginais de animais de
laboratório e posteriormente de mulheres, objetivando conhecer os efeitos hormonais sobre a mucosa
vaginal. No decorrer das suas pesquisas, o encontro acidental de células malignas despertou-lhe a atenção,
antevendo a possibilidade de a mesma técnica ser empregada na rotina do diagnóstico precoce do câncer
cervical. Em 1928, Papanicolaou publicou um artigo sobre os resultados do seu trabalho, intitulado “Novo
diagnóstico de câncer”. No final desse artigo, ele previu: “Uma compreensão melhor e uma análise mais
precisa do problema do câncer com certeza resultarão da aplicação deste método. É possível que sejam
desenvolvidas técnicas análogas para o reconhecimento de câncer em outros órgãos”. Na ocasião o seu
trabalho não sensibilizou o meio acadêmico, em parte devido a falta de dados estatísticos na pesquisa.
Interessante observar que, neste mesmo ano de 1928, Aurel Babes, um patologista romeno,
de modo independente e desconhecendo as pesquisas de Papanicolaou, publicou um trabalho similar,
“Diagnóstico do câncer do colo uterino por esfregaços”, na revista especializada francesa La Presse
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Médicale. O mesmo estudo havia sido apresentado anteriormente em 23 de janeiro de 1927, durante uma
conferência da Sociedade de Ginecologia de Bucareste. Babes estabeleceu claramente que o método era
aplicável no diagnóstico de cânceres precoces, que ainda não tinham invadido o estroma. Ele descreveu
as alterações citológicas no câncer cervical de modo tão detalhado que as suas informações são válidas
ainda hoje, mais de 80 anos depois.
Figura 1 - George Papanicolaou (1883-1962).

Papanicolaou introduziu e desenvolveu o método
conhecido pelo seu nome (teste de Papanicolaou)
para a detecção de lesões pré-malignas e câncer
de colo uterino através do exame citológico.
Esses estudos iniciais mereceram pouca divulgação e destaque na comunidade científica. O

sentimento da época é expresso pelo proeminente oncologista James Ewing, que considerava o exame
citológico supérfluo, já que o colo era acessível com a biópsia. Assim, os trabalhos pioneiros de Babes e
Papanicolaou permaneceram no limbo por mais de uma década. Apesar das opiniões pouco encorajadoras,
Papanicolaou foi estimulado por Joseph Himsey, diretor do departamento em que trabalhava, a continuar
a sua pesquisa, inclusive colocando um laboratório à sua disposição.
Em 1943, foi publicada a monografia agora clássica, intitulada “Diagnóstico de câncer uterino
pelo esfregaço vaginal”, escrita com a colaboração de Herbert Traut, um ginecologista treinado em
Patologia. Esse volume (48 páginas de texto e 11 ilustrações coloridas com descrições) introduziu a
técnica de diagnosticar câncer uterino e lesões precursoras pela citologia (método chamado Pap test em
homenagem ao próprio Papanicolaou) com ênfase na possibilidade de sua aplicação em grande escala. Dr.
Papanicolaou expandiu as fronteiras do seu trabalho em 1954 com a publicação do “Atlas de Citologia
Esfoliativa”, com observações minuciosas acerca das características celulares em espécimes ginecológicos
e não ginecológicos (escarro, urina, entre outros), em condições normais e patológicas.
É conhecida a dedicação de Papanicolaou ao trabalho ao longo da sua vida, chegando a trabalhar
14 horas por dia, 6,5 dias por semana, gozando férias somente uma vez em 41 anos. Quando questionado
sobre esse tema ele justificava: “O trabalho é interessante demais e há tanto para ser feito...”.
O proeminente pesquisador, detentor de inúmeras premiações e honrarias, morreu subitamente em
1962 de infarto miocárdico, deixando um importante legado para o conhecimento médico. Outro marco
importante para o desenvolvimento da citopatologia foi a modificação da técnica de colheita das amostras
citológicas, que passou a utilizar uma espátula (espátula de Ayre) para raspar diretamente as células do
colo. A espátula foi especialmente projetada para esse fim e foi desenvolvida pelo médico canadense
Ernest Ayre, na década de 1940. Ainda hoje utilizamos o modelo proposto por Ayre, em substituição à
colheita das secreções vaginais espontâneas, preconizada pioneiramente por Papanicolaou.
O sucesso do teste de Papanicolaou se deve fundamentalmente a seu baixo custo, sua simplicidade
técnica e eficácia diagnóstica, sendo introduzido numa época em que o câncer de colo uterino representava
a principal causa de morte relacionada ao câncer em mulheres nos Estados Unidos. A prática da citologia
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Introdução a Citopatologia
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gerou um grande impacto, modificando o perfil dessa situação. Já na década de 1970, a incidência e a
mortalidade por câncer de colo no Estados Unidos diminuiu para quase metade dos casos em relação
às taxas de 1930. Apesar do grande sucesso do teste de Papanicolaou nesse e em outros países ricos,
infelizmente o procedimento ainda não é aplicado rotineiramente, de forma sistemática, em muitos países
em desenvolvimento. Prova disso é que 500 mil mulheres são diagnosticadas com câncer de colo no
mundo, com aproximadamente 200 mil mortes pela doença a cada ano. Análises estatísticas mostram que
85% desses casos ocorrem nos países em desenvolvimento. No Brasil, no ano de 2010, a incidência de
câncer de colo foi de 49.240, e a mortalidade chegou a 18.430 casos. Já nos Estados Unidos, em 2010 a
incidência de câncer de colo foi de 12.200, e a mortalidade de 4.210 casos. Esses dados comprovam que o
exame de Papanicolaou ainda é a estratégia mais eficaz na detecção de câncer e dos seus precursores, não
existindo na atualidade nenhum teste superior na erradicação do câncer cervical.
A citopatologia foi incorporada à prática médica da contemporaneidade no diagnóstico de doenças
em vários órgãos e sistemas, sendo uma disciplina bem estabelecida.
1.3 Tipos de descamação celular

A descamação celular pode ser de dois tipos: espontânea ou natural e artificial. Como exemplos
de descamação natural, temos a urina e o escarro. Na descamação artificial, as células são removidas
com a utilização de algum instrumento. É o que acontece no teste de Papanicolaou, em que as amostras
citológicas são obtidas através do raspado da ectocérvice e do escovado da endocérvice, utilizando-se a
espátula de Ayre e a “escovinha”, respectivamente. As células viáveis que são traumaticamente esfoliadas,
são menores e com menor grau de maturação que as células descamadas naturalmente.
a b c d
Figura 2 - Material para colheita de amostras.

a; b - Espátula e “escovinha”, respectivamente, utilizadas na colheita das amostras citológicas do colo uterino.
c - Lâminas de vidro onde as amostras são espalhadas (esfregaços).
d - Recipiente de plástico contendo etanol a 95% para a fixação. Posteriormente o esfregaço é corado e encaminhado
para o exame microscópico.
1.4 Objetivos e limitações do exame citpatológico
Os objetivos do exame citopatológico incluem:
• Identificação de doenças não suspeitadas clinicamente.

• Confirmação de doenças clinicamente suspeitas.
• Acompanhamento da evolução ou resposta ao tratamento de determinada doença.
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Por se tratar de um procedimento diagnóstico não invasivo sem complicações para a paciente,
além do seu baixo custo e eficácia diagnóstica, a citopatologia é considerada o método de eleição no
rastreamento do câncer cervical.
Contudo, limitações são comuns a todos os métodos diagnósticos. Com relação à citopatologia,
os seus aspectos negativos compreendem o tempo excessivamente longo na interpretação das amostras, a
natureza algo subjetiva da interpretação e a impossibilidade de assegurar a invasão ou extensão da invasão
no caso de lesão maligna. Deve ser realçado que a avaliação histopatológica é essencial no diagnóstico
definitivo das lesões pré-cancerosas e malignas do colo uterino, detectadas pelo exame citológico.
1.2 Princípios básicos da anatomia do trato genital feminino

O sistema genital feminino é constituído por um conjunto de órgãos que apresenta como função
principal a reprodução feminina. É anatomicamente composto por:
• Órgãos genitais externos, ou vulva.

• Gônadas, ou ovários.
• Tubas uterinas.
• Útero.
• Vagina.
• Clitóris e bulbo do vestíbulo.
• Glândulas anexas: vestibulares maiores e menores.
A genitália externa contém um conjunto de formações que protegem o orifício externo da vagina e
o meato uretral ou urinário. Pode ser dividido nas seguintes partes: clitóris, vestíbulo, pequenos e grandes
lábios.
Figura 3 - Estrutura da genitália externa feminina.
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Os ovários são as gônadas femininas, que apresentam variações de tamanho de acordo com cada
indivíduo ou com a fase do ciclo menstrual em que se encontram. Estão situados na cavidade pélvica, um
a cada lado do útero, e interligados pelas trompas uterinas. São responsáveis pela produção dos hormônios
sexuais femininos (progesterona e estrógeno), assim como pela produção do gameta feminino.
Os ovários são revestidos por um epitélio simples cúbico intercalado com áreas de epitélio
pavimentoso. A túnica albugínea fica logo abaixo deste epitélio e se caracteriza pela presença de tecido
conjuntivo denso sem vasos, pois são nessas estruturas medulares e corticais que encontramos as células
intersticiais, ou de Leydig, responsáveis pela produção dos hormônios sexuais através dos estímulos das
gonadotrofinas.
A região medular do ovário é formada por tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguíneos e células
hilares (intersticiais); e a região cortical é rica em folículos ovarianos (ovócitos), corpo-lúteo e células
intersticiais.
As alterações ovarianas durante o ciclo sexual dependem dos hormônios gonadotrópicos, FSH e
LH. Os ovários que não são estimulados por esses hormônios permanecem inativos, assim como acontece
na infância, quando quase nenhum hormônio é secretado.
Tuba uterina
Baixo estoque
(2) de folículos
(1)
diminuição do FSH
Figura 4 - Diferenças entre o ovário jovem(1) e o maduro(2).
As mulheres já nascem com seu total de folículos definidos, já na fase embrionária. Ao chegar à
menarca apresentam cerca de 400 mil folículos nos dois ovários, porém com o decorrer do tempo eles vão
entrando em um processo de morte celular programada (apoptose), denominada de atresia folicular.
A cada ciclo menstrual, cerca de 1.000 folículos são recrutados para amadurecimento, porém, em
geral, apenas um ovócito é liberado a cada ciclo, e os outros demais se degeneram. Com o decorrer da
idade ocorre um esgotamento progressivo dos folículos ovarianos.
Na mulher com ciclo menstrual normal de 28 dias, a ovulação acontece no 14° dia após o início da
menstruação, caracterizando o período fértil. Depois da ovulação o folículo se transforma em corpo-lúteo,
o que impede que ocorra uma nova ovulação.
15
•••••••••••••••••••
a b
Figura 5 - Aspectos histológicos do ovário.
As tubas uterinas são as estruturas que ligam o útero aos ovários, através das fímbrias. Podem ser
divididas em quatro partes: a intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo. Suas paredes são constituídas
por três camadas — a mucosa, a muscular e a serosa —, que irão promover sua função de captar o ovócito
liberado pelo ovário e conduzi-lo na direção do útero.
Figura 6 - Anatomia das tubas uterinas.

O útero é o órgão responsável por receber o óvulo fecundado, nutri-lo e protegê-lo para que o feto
se desenvolva adequadamente.
Estruturalmente o útero é formado por três camadas: a mais interna, ou endométrio, que é revestida
por uma mucosa responsável pela produção do muco; a média, ou miométrio, que é formada por uma
espessa parede, rica em fibras musculares lisas e em fibras colágenas; e a mais externa, ou perimétrio, que
é uma camada serosa.
De acordo com o estímulo hormonal proporcionado pelos hormônios ovarianos, o endométrio
varia de forma, isto é, na ausência ou diminuição da atividade hormonal, essa camada vai se encontrar
fina e atrofiada, e em grande atividade hormonal, passa a ficar desenvolvida com modificações cíclicas de
acordo com a fase do ciclo menstrual em que se encontra. Temos três fases endometriais: a proliferativa,
a secretora e a menstrual. Este enfoque será melhor avaliado e detalhado no Capítulo 4.
16
Internamente, o útero é um órgão oco, fibromuscular, e suas dimensões variam de acordo com a
idade, estimulação hormonal e o número de gestações. É dividido em:
• Corpo do útero, região que demonstra maior volume e apresenta forma triangular.
• Colo do útero, região mais estreita, em forma de canal, conhecida como canal cervical, ou cérvice.
• Istmo do útero, que é a região que se encontra na parte inferior do corpo do útero.
• Fundo do útero, região que fica acima do eixo que liga as duas implantações das tubas uterinas.
Tuba uterina
Figura 7 - Estrutura do útero.

O colo uterino é delimitado por dois orifícios conhecidos como: óstio interno, que fica em contato
com o istmo do útero; e o óstio externo, que se liga com o canal vaginal.
Colo do Útero
visão do examinador(interior) do colo do útero
Figura 8 - Anatomia do colo do útero.
17
•••••••••••••••••••
a b
Figura 9 - Citologia (a) e anatomia normal (b) do colo uterino.
A parede do colo do útero é formada por duas camadas, sendo elas: a endocérvice e a ectocérvice.
A endocérvice é uma camada mucosa, constituída por um epitélio colunar simples mucossecretor, que
é responsável pela produção do muco cervical; e a ectocérvice é constituída por um epitélio escamoso
estratificado não queratinizado, que se assemelha ao da vagina. A ligação da ectocérvice e da endocérvice
recebe o nome de junção escamocolunar (JEC), podendo ter sua localização modificada de acordo com o
estado hormonal, gestacional, parto vaginal e/ou trauma.
a b
Figura 10 a e b - Histologia do colo uterino: epitélio colunar simples mucossecretor ( seta

verde) e junção escamocolunar (JEC).
A vagina é um órgão tubular musculomembranoso, que se estende do óstio externo do útero até
o vestíbulo da genitália externa, com comprimento que varia de 7 a 9 cm. Tem como funções permitir a
passagem do feto durante o parto, a descamação do sangue do fluxo menstrual mensal e a penetração do
pênis na relação sexual.
Estruturalmente é constituída por uma parede formada por três camadas: a mucosa, a muscular e
a adventícia.
O clitóris, bulbo do vestíbulo e as glândulas anexas são estruturas acessórias que compõem o
sistema genital feminino e são de fundamental importância na sexualidade feminina e na produção das
secreções mucocervicais.
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2 Procedimentos técnicos e
laboratoriais
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2 Procedimentos Técnicos e Laboratoriais
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2.1 Indicações e periodicidade do exame de Papanicolaou

A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a estratégia mais adotada e mais
eficiente no rastreamento do câncer do colo do útero. É aconselhável a realização do exame de Papanicolaou
a partir do início da atividade sexual. Contudo, no âmbito da saúde pública, considerando principalmente
a questão do custo-benefício, há regulamentações específicas. De acordo com as Diretrizes Brasileiras
para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero pelo MS/Inca, de 2011, o exame deve ser priorizado
para mulheres com atividade sexual e idade entre 25 e 60 anos.
Quanto à periodicidade, é indicada a sua realização anual, e após dois exames anuais com resultados
negativos, a cada três anos. Essa recomendação é baseada na história natural do câncer de colo do útero,
que apresenta uma evolução lenta, o que permite a detecção precoce das lesões pré-cancerosas e o seu
tratamento efetivo, com margem ampla de segurança para a paciente.
A partir dos 64 anos de idade, a realização do exame de Papanicolaou pode ser interrompida,
desde que a mulher tenha dois resultados citológicos negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Para
mulheres com mais de 64 anos de idade e que nunca foram avaliadas através do exame citopatológico,
é necessário realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas
mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
Em pacientes que apresentam lesões pré-cancerosas, o seguimento citológico será semestral. Após
o tratamento da lesão e depois de dois exames citológicos com resultados negativos, a paciente passa a
realizar o teste de Papanicolaou a intervalos anuais, a cada três anos.
2.2 Procedimentos técnicos e laboratoriais

Normas de colheita das amostras cervicovaginais
As seguintes orientações devem ser fornecidas às pacientes antes da colheita das amostras citológicas:
• Não estar menstruada.

• Não realizar duchas vaginais e não usar drogas intravaginais (creme, óvulo) nas 48 horas que
antecedem o exame.
• Abstinência sexual nas 48 horas que antecedem o exame.
a b
Figura 11 - Contaminação dos esfregaços cervicovaginais.

a - Creme vaginal. Papanicolaou, 100x. Observar as condensações de substância basofílica (setas)
correspondendo a creme vaginal antimicótico utlizado pela paciente no mesmo dia da colheita
da amostra citológica. Esse material pode obscurecer todo o esfregaço impossibilitando o estudo
citológico, sendo classificado então como insatisfatório para a avaliação.
b - Numerosos espermatozoides. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O encontro de nu-
merosos espermatozoides bem preservados indica que não houve abstinência sexual nas 48 horas
que antecederam o exame. Quando os espermatozoides estão degenerados podem perder a cau-
da, tornando mais difícil a sua diferenciação com esporos de fungos (Candida sp.).
21
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•••••••••••••••••••
Deve ser assinalado que os esfregaços citológicos encaminhados por outros serviços devem ser
acompanhados pela ficha de solicitação do exame. No laboratório, ainda na recepção, as amostras devem
ser rejeitadas e devidamente notificadas em casos de: ausência ou erro na identificação da lâmina e/ou do
frasco, identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário, lâmina danificada ou
ausente.
2.3 Preenchimento de ficha da paciente

Antes da colheita das amostras citológicas é fundamental o preenchimento de ficha com os dados
da paciente, que incluem:
• Dados pessoais: nome completo, idade, endereço, telefone e número do documento de

identificação se corresponder a exame do SUS.
• Dados do médico que solicitou o exame: nome completo e telefone. No caso de exame do SUS,
às vezes só há a identificação do profissional que colheu a amostra citológica, devendo constar na
requisição do exame.
• Dados clínicos da paciente.
- Data da última menstruação
- Paridade
- Queixas clínicas, especialmente sangramento vaginal anormal
- Uso de contraceptivos
- Referência a terapia de reposição hormonal
- Data do último exame preventivo
- Resultados de exames citopatológicos e histopatológicos do colo/vagina prévios
- Procedimentos terapêuticos anteriores (cauterização, cirurgia, quimio e/ou radioterapia)
• Dados macroscópicos da vagina/colo e colposcópicos se forem disponíveis.
2.4 Colheita das amostras citológicas

Antes da colheita, devem ser disponibilizadas lâminas de vidro identificadas com as iniciais e/
ou número de registro da paciente (extremidade fosca da lâmina), previamente limpas e desengorduradas
com gaze umedecida com álcool. Ainda são necessárias espátula de Ayre para a colheita das amostras
da ectocérvice e da vagina através de “raspados” e escovinha para a colheita da endocérvice. Devem ser
acessíveis ainda tubos de plástico contendo etanol a 95% para acondicionar os esfregaços e obter a sua
fixação imediata.
A chamada colheita tríplice foi preconizada há longos anos e ainda é utilizada em muitos serviços.
Nesta modalidade de colheita, as amostras obtidas do fundo de saco posterior da vagina, da ectocérvice
e da endocérvice são distribuídas na mesma lâmina. As vantagens da técnica compreendem o seu baixo
custo, a rapidez da avaliação microscópica e a sua efetividade diagnóstica. Contudo, é necessário um
treinamento adequado para garantir a boa qualidade dos espécimes, evitando artefatos de esmagamento e
dessecação do material.
A colheita do fundo de saco posterior da vagina é particularmente importante nas mulheres peri
e pós-menopausadas, uma vez que o fundo de saco vaginal pode ser um reservatório de células malignas
originadas especialmente de tumores do endométrio, do ovário e das trompas. Por outro lado, a colheita
vaginal é também de interesse para a identificação de micro-organismos patogênicos.
Apesar das vantagens atribuídas à colheita tríplice, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) recomenda
apenas a colheita dupla (ectocérvice e endocérvice), uma vez que o objetivo do exame é o rastreio das
lesões pré-cancerosas do colo.
22
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••••••••••••••••••••••••••••••••
O espéculo vaginal sem lubrificante (para evitar contaminação da amostra) é introduzido para a
visualização do colo. Depois de remover com algodão o excesso de muco, secreção ou sangue, a espátula
de Ayre é apoiada no canal endocervical, sendo executado um raspado na junção escamocolunar (JEC)
através de movimento de rotação de 360º. A amostra do fundo de saco posterior da vagina também é
obtida através de raspado, com a extremidade romba da espátula de Ayre. A espátula é deixada em repouso
sobre o espéculo e imediatamente é realizada a colheita do material endocervical. A escovinha designada
especialmente para essa finalidade é inserida através do orifício cervical externo, sendo executada uma
rotação completa no canal que pode ser finalizada com um movimento de vai e vem, com cuidado para
não traumatizar a mucosa, evitando sangramento.
a b c
Figura 12 - Etapas da colheita tríplice de amostras cervicovaginais.

a - Colheita do fundo de saco posterior da vagina.
b - Colheita da ectocérvice.
c - Colheita da endocérvice.
a b
Figura 13- Colheita das amostras citológicas da ectocérvice e da endocérvice.

a - Rotação da espátula de Ayre para a colheita de material da ectocérvice.
b - Escovinha introduzida no orifício cervical externo para a colheita do espécime da mucosa endocervical.
Fotos gentilmente cedidas por Dra. Audiclere de Sousa Silva, especialista em colposcopia.
Há maior dificuldade na colheita das amostras em mulheres pós-menopausadas devido ao desse-

camento das mucosas pela diminuição fisiológica das secreções glandulares. Neste caso, o esfregaço pode
conter escassa celularidade e alterações degenerativas concomitantes, devendo ser categorizada como in-
satisfatória para a avaliação. O uso vaginal de estrógenos conjugados ou estriol, com repetição do exame
citológico sete dias depois da interrupção do tratamento é aconselhável, fornecendo geralmente amostra
de boa qualidade, com celularidade representativa.
23
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•••••••••••••••••••
Em mulheres histerectomizadas (remoção do útero), a colheita das amostras é realizada através do

raspado da cúpula e das paredes vaginais.
2.5 Confecção dos esfregaços citológicos

Os espécimes obtidos são espalhados na mesma lâmina de vidro de modo delicado e rápido, con-
feccionando-se esfregaços finos e uniformes. A pressão excessiva na confecção do esfregaço pode resultar
no esmagamento e na distorção das células. Por outro lado, a demora na fixação da amostra em etanol a
95% pode levar à dessecação com alterações celulares degenerativas. Especial cuidado deve ser tomado
com o espécime endocervical, já que as células glandulares dessa mucosa são mais frágeis e suscetíveis a
artefatos técnicos.
Figura 14 - Modelo recomendado para a distribuição das

amostras citológicas na lâmina de vidro.
c a - Distribuição da amostra da endocérvice.
b - Distribuição do material obtido do raspado ectocer-
vical.
c - Distribuição da amostra do fundo de saco posterior
da vagina.
a b
Figura 15 - Confecção do esfregaço.

a - Confecção do esfregaço da amostra endocervical.
b - Confecção do esfregaço da amostra da ectocérvice.
É muito importante no momento da colheita e da confecção dos esfregaços ter precaução para não
contaminar as lâminas com fios de algodão da gaze ou talco contido nas luvas utilizadas durante o proce-
dimento.
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••••••••••••••••••••••••••••••••
a b
c d
Figura 16 - Contaminação da lâmina por material estranho e artefatos, por falhas na colheita das amostras
e confecção dos esfregaços.
a; b - Contaminação por talco. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. O talco contido nas
luvas utilizadas pelo médico no momento da colheita ou durante a confecção dos esfregaços pode conta-
minar a amostra. Representam cristais birrefringentes, com aparência de cruz de malta (setas).
c - “Fundo” hemorrágico. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Hemácias bem conservadas na
amostra, como observado nesta figura, geralmente ocorrem por trauma na colheita.
d - Esmagamento das células. Esfregaço cervicovaginal, 100x. A compressão excessiva do material sobre a
lâmina no momento da confecção do esfregaço resulta em distorção e lise das células com o aparecimento
de filamentos basofílicos correspondendo a restos dos núcleos.
2.6 Fixação dos esfregaços citológicos

O etanol a 95% é o fixador de rotina devido a sua eficiência, seu baixo custo e ausência de
toxicidade.O esfregaço ainda úmido deve ser imediatamente imerso em etanol, onde permanece até o
momento da coloração. O tempo de permanência da amostra no fixador deve ser no mínimo 15 minutos,
recomendando-se não ultrapassar duas semanas.
Figura 17 - Fixação do esfregaço. Fixação do es-

fregaço em etanol a 95%, imediatamente após a
confecção do esfregaço.
25
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•••••••••••••••••••
A demora na fixação ou a utilização de etanol em concentração inferior à preconizada pode levar

a alterações celulares importantes, dificultando ou mesmo impossibilitando a avaliação oncológica. Os
seguintes efeitos podem ser encontrados nas amostras dessecadas (exposição prolongada no ar):
• Aspecto opacificado, turvo, dando a impressão de que a amostra está fora do campo de visão.
• Aumento da eosinofilia citoplasmática.
• Aumento nuclear (de quatro a seis vezes maior ao verificado nas amostras fixadas imediatamente)
e perda dos detalhes da estrutura cromatínica.
Outros fixadores utilizados menos comumente são o Carbowax (etanol e polietileno glicol) e
sprays (álcool isopropílico e glicol). A vantagem desses fixadores de cobertura em relação ao etanol é
a facilidade de transporte das amostras quando são obtidas à distância do laboratório. Com a aplicação
desses fixadores, os esfregaços podem ser acondicionados em caixas de papelão, evitando os possíveis
transtornos pelo vazamento do etanol durante o transporte e consequente dano às preparações citológicas.
a b
c d
Figura 18 - Fixação inadequada das amostras e contaminação por fungos.

a; b - Fixação inadequada das amostras. Esfregaços cervicovaginais. Papanicolaou, 400x. Demora na fixação
com etanol pode resultar em eosinofilia difusa (coloração rosa), aumento nuclear e perda dos detalhes da
estrutura cromatínica, como mostram essas figuras. Quando essas alterações incidem em mais de 75% do
esfregaço, o mesmo deve ser considerado insatisfatório para fins de diagnóstico.
c;d - Fungo contaminante (Aspergillus). Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Quando
os esfregaços são fixados com Carbowax ou “cito-sprays”, devem ser acondicionados em caixas de papelão
assim que o material secar. A exposição prolongada no ar ambiente aumenta o risco de contaminação por
fungos que estão presente no ar, como Aspergillus. Estes se apresentam sob a forma de numerosas hifas
que se ramificam e que geralmente estão num plano diferente das células (c). Também podem se mostrar
sob a forma de conidióforo com vesícula e cadeias de conídias (d).
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••••••••••••••••••••••••••••••••
2.7 Coloração das amostras citológicas

O método de coloração foi elaborado pelo próprio Papanicolaou, com várias modificações
ao decorrer dos anos. Consiste na aplicação de um corante nuclear, a hematoxilina, e dois corantes
citoplasmáticos, o Orange G6 e o EA (eosina, verde-luz ou verde-brilhante e pardo de Bismarck).
A hematoxilina cora o núcleo em azul. O verde-brilhante cora o citoplasma em verde-azul das
células escamosas parabasais e intermediárias, células colunares e histiócitos. A eosina cora em rosa
o citoplasma das células superficiais, nucléolos, mucina endocervical e cílios. O Orange G6 cora as
hemácias e as células queratinizadas em laranja-brilhante. Após a coloração do esfregaço segue-se a
etapa conhecida como clareamento, que promove a transparência celular. O xilol, um solvente orgânico,
é utilizado para esse fim.
A seguir, o protocolo de coloração pela técnica de Papanicolaou modificada, aplicado no Serviço
de Patologia e Citopatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco:
Protocolo de coloração pela técnica de Papanicolaou modificada
Água destilada lavar
Hematoxilina 1’ 40”
Água corrente lavar
Carbonato de lítio 15”
Água corrente lavar
Etanol absoluto 1 banho
Orange 1 mergulho rápido
EA 3’
Xilol 15-30’
Para a padronização da coloração é necessário checar diariamente os esfregaços sob o microscópio,
fazendo as correções, se necessárias. Assim, é ajustado o tempo que os esfregaços devem permanecer em
cada corante. Nunca deve ser esquecida a manutenção da bateria de coloração, filtrando diariamente
e trocando os corantes e soluções (álcool, xilol) quando necessário, para atingir um padrão ideal de
coloração dos esfregaços.
27
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•••••••••••••••••••
a b
c d
e f
Figura 19 - Coloração pela técnica de Papanicolaou e falhas no procedimento de coloração.

a - Efeito do EA sobre o citoplasma das células, na coloração padrão. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Células escamosas superficiais com citoplasma corado em rosa (eosinofílicas) e células intermediárias
com citoplasma corado em azul (cianofílicas). A coloração citoplasmática é bem diferenciada nessas células.
b - Efeito do Orange na coloração citoplasmática. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células
malignas queratinizadas e hemácias coradas em laranja devido à ação do Orange.
c; d - Contaminação celular cruzada. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. Observar os conjun-
tos de células em outro campo de visão (setas) devido à transferência de células de outro esfregaço. Isso
pode acontecer quando os corantes e soluções utilizados no processamento técnico das amostras não são
filtrados rotineiramente.
e - Excesso de hematoxilina. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Não há coloração diferencial do
citoplasma das células devido ao tempo de exposição prolongada do esfregaço na hematoxilina ou pela
extração insuficiente desse corante na água corrente (etapa que antecede a coloração pelo EA).
f - Coloração insuficiente pela hematoxilina. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Observar que
os núcleos das células quase não são identificados. O corante nuclear, a hematoxilina, não está atuando.
Várias causas devem ser investigadas: corante fora do prazo de validade, exaustão do corante pelo número
excessivo de lâminas previamente coradas, tempo reduzido de exposição ao corante ou tempo prolongado
na água corrente utilizada para extrair o excesso do corante ligado ao citoplasma.
28
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••••••••••••••••••••••••••••••••
2.8 Clareamento dos esfregaços

O xilol, um solvente, tem a finalidade de tornar as células translúcidas, participando no processo
do seu clareamento, ou diafanização.
a b
Figura 20 - Falhas na etapa de clareamento dos esfregaços.

a;b - Esfregaços hidratados. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Preparações citológicas
turvas sem detalhamento das características celulares. Na figura b se observam gotículas de água, em outro
plano de visão. Esse artefato técnico se deve à contaminação do xilol (solução clareadora) com água.
2.9 Montagem dos esfregaços citológicos

É o processo em que é aplicada uma resina sintética dissolvida em um solvente, geralmente o xilol,
permitindo a adesão entre a lamínula e a lâmina. A ligação entre as duas protege o esfregaço da dessecação
e diminui as chances de descoloração ao decorrer do tempo. Os meios de montagem mais utilizados no
nosso meio são o bálsamo do Canadá e o Entellan (Merck).
Figura 21 - Procedimento de montagem.

Uma lamínula (24x50) é fixada à lâmina
por meio de uma resina sintética. A lamí-
nula deve cobrir todo o esfregaço, para
a sua “leitura” completa, minimizando os
riscos de diagnósticos falso-negativos.
É fundamental que o procedimento de montagem seja rápido, imediatamente após a remoção do

esfregaço do xilol, impedindo a penetração de ar entre a lâmina e a lamínula. Quando isso ocorre, poderão
surgir artefatos, como a presença de pigmento acastanhado recobrindo a amostra (artefato corn flakes) ou
a formação de bolhas.
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•••••••••••••••••••
a b
c d
Figura 22 - Artefatos decorrentes da falha na “montagem das lâminas.

a; b - Artefato corn flakes. Esfregaços cervicovaginais. Papanicolaou, 100x e 400x. Pigmento acastanhado
(setas) se sobrepondo às células epiteliais por falha na montagem (evaporação do xilol antes da montagem
e aprisionamento de ar entre a lâmina e a lamínula).
c; d - Bolhas. Esfregaço cervicovaginal. Papanicolaou, 100x e 400x. Observar o aparecimento de bolhas
(setas) devido à demora no processo de montagem com aprisionamento do ar entre a lâmina e a lamínula.
2.10 Avaliação microscópica das amostras citológicas

Antes de se proceder a “leitura” dos esfregaços, é fundamental a checagem das iniciais do nome
e sobrenome da paciente e do número de registro na lâmina, confrontando-os com os dados que constam
na ficha de cada paciente. É importante ainda observar as informações clínicas.
Inicialmente utiliza-se a objetiva de 4x para verificar a qualidade da fixação e coloração do espé-
cime, o fundo (área ocupada entre as células), assim como a celularidade (quantidade de células), a com-
posição celular (tipos de células) e a sua distribuição. Esses aspectos são considerados no item adequabili-
dade da amostra, da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (Ministério
da Saúde - Inca, 2006) adaptado do Sistema Bethesda de classificação citológica dos esfregaços cervicais
(2001). Inclui as seguintes categorias:
• Satisfatória
A amostra que apresenta células em quantidade representativa (estimativa mínima de aproxima-
damente 8.000-12.000 células escamosas) bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que a
sua visualização permita uma conclusão diagnóstica.
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••••••••••••••••••••••••••••••••
• Satisfatória, mas limitada para a avaliação

Falta de informações clínicas. Esfregaço obscurecido entre 50% a 75% de sua totalidade por
vários fatores, entre eles: esfregaço acentuadamente hemorrágico devido ao trauma na colheita
da amostra, esfregaço espesso com acentuada sobreposição celular por falha na distribuição do
material na lâmina, esmagamento das células por compressão excessiva durante a confecção do
esfregaço, dessecação celular devido à demora na fixação ou utilização de fixador com menor teor
alcoólico, falhas na técnica de coloração. Outras causas de exames citológicos satisfatórios, mas
limitados para a avaliação incluem a escassez de células epiteliais no esfregaço ou a sobreposição
acentuada das células epiteliais por exsudato leucocitário. A escassez celular pode decorrer da
atrofia do epitélio, comum na menopausa. O acentuado exsudato purulento (leucocitário) é deter-
minado por condições inflamatórias.
• Insatisfatória
Esfregaço acelular ou obscurecido em mais de 75% da sua totalidade pelos mesmos fatores dis-
cutidos acima. Quando um exame citológico é categorizado como satisfatório, mas limitado ou
insatisfatório para a avaliação, deve ser repetido o mais breve possível, uma vez que o estudo
oncológico foi comprometido ou não foi possível, respectivamente.
a b
c d
Figura 23 - Amostras insatisfatórias para a avaliação.

a; b - Exsudato purulento intenso. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. Os incontáveis neutrófilos e piócitos
recobrem amplamente as células epiteliais, impossibilitando a sua avaliação. A insistência no diagnóstico de amostras
como essas pode levar a resultados falso-negativos, pois alterações celulares significativas podem passar despercebidas.
c - Esfregaço espesso. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A preparação não uniforme do esfregaço pode resul-
tar em áreas espessas com várias camadas de células se sobrepondo umas às outras. Quando esse artefato é difuso, com-
promete a avaliação, uma vez que as células nas camadas mais profundas não são acessíveis ao estudo.
d - Esfregaço dessecado. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O aumento nuclear significativo, a sua coloração
acinzentada e a perda dos detalhes da cromatina refletem a dessecação da amostra. Quando essa alteração é difusa, não é
possível a sua avaliação. Esse tipo de artefato pode determinar resultados falso-negativos ou falso-positivos.
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•••••••••••••••••••
É importante observar que a ausência dos componentes da zona de transformação (células glan-
dulares endocervicais e/ou metaplásicas escamosas) não interfere na classificação do esfregaço quanto a
sua adequacidade. Contudo, deve ser registrada como uma observação à parte, para que o ginecologista
interprete esse dado no contexto clínico da paciente.
A avaliação inicial com a objetiva de 4x é seguida pela utilização da objetiva de 10x, realizando-se
a leitura sistemática de todos os campos microscópicos. A objetiva de 40x é usada quando é necessário um
maior detalhamento das estruturas celulares.
Para evitar a fadiga visual, é recomendado que a leitura dos esfregaços citológicos seja iniciada
pela parte mais alta da preparação à esquerda, correndo a lâmina no sentido vertical, sobrepondo uma
parte de cada área previamente examinada.
Figura 24 - Modelo recomendado para o rastreamento citológico. A avaliação microscópica se faz através de
movimento em zigue-zague, com sobreposição de campos microscópicos.
2.10 Marcação dos campos suspeitos

Quando anormalidades celulares são identificadas, o citotécnico deve assinalá-las para posterior
reavaliação do citopatologista.
A marcação dos campos suspeitos é realizada com caneta de ponta fina e tinta permanente (à prova
de água). Com a objetiva de 10x, fazer um ponto acima ou abaixo da estrutura que deseja se destacar ou
alternativamente circulá-la. A seguir, retirar a lâmina do microscópio, girá-la para a superfície contrária e
circular o mesmo campo já marcado previamente. Com um cotonete umedecido em álcool apagar a marca
inicial.
Figura 25 - Esfregaço cervico-

vaginal, Papanicoloau, 100x.
Tipos de marcação de campos
microscópicos. Demonstrado
nesta figura, pontos marcados
acima ou abaixo das estruturas
celulares de interesse. O círcu-
lo envolvendo o(s) elemento(s)
de interesse torna mais fácil a
sua identificação.
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••••••••••••••••••••••••••••••••
2.11 Laudos diagnósticos

Todos os diagnósticos citológicos são de responsabilidade do médico citopatologista. Cabe ao
citotécnico a avaliação inicial de todos os esfregaços, registrando as possíveis anormalidades observadas.
Na rotina de um serviço de citopatologia, o médico tem a responsabilidade de revisar todos os
esfregaços de mulheres consideradas de risco para câncer de colo, compreendendo aquelas com história
prévia de lesão pré-cancerosa ou maligna, exame macroscópico do colo ou colposcopia com achados
anormais e história de sangramento principalmente na pós-menopausa. Todos os esfregaços anormais en-
caminhados pelo citotécnico também devem ser reanalisados. Dos esfregaços tidos como negativos pelo
citotécnico, um percentual entre 10% e 20% selecionados aleatoriamente deve ser também revisado pelo
médico citopatologista. Há muitas discussões sobre a efetividade desse sistema de seleção aleatória para
revisão dos esfregaços negativos. Alguns autores recomendam a revisão pelo médico citopatologista de
todos os esfregaços, positivos e negativos. Tem sido mostrado que a revisão por apenas 30 segundos de
cada esfregaço classificado previamente como negativo pelo citotécnico oferece melhores resultados, com
maior chance de detecção de casos falso-negativos.
O diagnóstico citopatológico dos esfregaços cervicovaginais segue a classificação do Sistema Be-
thesda 2001 (adaptação brasileira: Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconiza-
das – Ministério da Saúde/Inca, Anexo 2, 2006).
Em todos os resultados do exame citopatológico devem constar os seguintes dados: identificação
da paciente, número de registro do laboratório, método de colheita das amostras, tipo de fixador e técnica
de coloração, descrição microscópica, conclusão diagnóstica e comentários adicionais se necessário.
2.12 Arquivo
De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina número 1472/97, as lâminas de exa-
mes citopatológicos (negativas ou positivas para malignidade) devem ser mantidas em arquivo por cinco
anos no próprio laboratório ou entregues à paciente ou a seu responsável legal devidamente orientados
quanto a sua conservação e mediante comprovante que deverá ser arquivado durante o período acima
mencionado. Quanto aos laudos diagnósticos, estes poderão ser arquivados indefinidamente em arquivo
informatizado.
As lâminas devem ser arquivadas em ordem numérica, sendo aconselhável um arquivo indepen-
dente para lâminas positivas e negativas respectivamente, para facilitar a sua pesquisa e resgate quando
solicitada pela paciente.
Para a segurança do arquivo é necessário o acesso restrito a esse setor, com protocolo de entrada e
saída das lâminas.
A solicitação das lâminas pela paciente deve ser atendida e registrada em documento específico,
onde deve constar de modo claro a transferência e a responsabilidade pela guarda da lâmina.
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3 Características citológicas
nos processos patológicos
gerais
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3 Características Citológicas nos Processos Patológicos Gerais
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Vários fatores interferem na aparência geral dos esfregaços ginecológicos, entre eles a função
celular, a atividade geral da célula, o estado hormonal da paciente e aqueles relativos às técnicas de
colheita, confecção, fixação e coloração dos esfregaços.
3.1 Atividade geral da célula

É classificada em quatro categorias:
• Euplasia
• Retroplasia
• Proplasia
• Neoplasia maligna
Dependendo do tipo e da intensidade da atividade celular, há características citoplasmáticas

e nucleares próprias. Assim, as estruturas celulares devem ser analisadas na sua intimidade, para o
entendimento e diagnóstico dos diferentes processos patológicos. Posteriormente, neste mesmo capítulo, as
diferentes características relativas a cada categoria serão recapituladas, com ilustrações complementares.
3.1.1 Euplasia
Representa o estado normal ou saudável de determinado tipo de célula.
Estrutura nuclear
Baseada principalmente no material cromatínico, nas características da membrana nuclear e na
intensidade da coloração nuclear.
• Cromatina – Grânulos arredondados, finamente dispersos através da paracromatina.

• Nucléolo – Quando presente indica atividade de síntese proteica pela célula. O seu número por
núcleo varia de acordo com o tipo de célula, mas geralmente permanece constante para um mesmo
tipo de célula. Habitualmente cora em rosa (eosinofílico).
• Membrana nuclear – Não é visualizada no microscópio óptico, identificando-se a chamada
membrana cromatínica. Esta é representada por depósitos de cromatina aderida ao folheto interno
da membrana nuclear verdadeira. A quantidade de cromatina determina portanto a sua espessura;
na euplasia (interfase) a membrana cromatínica é moderadamente espessada e uniforme.
• Multinucleação – Não é frequente na euplasia; ocorre em certos tipos de célula e sob condições
específicas. Quando há multinucleação, os núcleos são similares entre si (imagens em espelho).

Citoplasma
Nas células euplásicas o citoplasma geralmente é abundante, mas varia de acordo com a
diferenciação funcional da célula. É uniformemente disperso em torno do núcleo que ocupa habitualmente
a posição central. As organelas citoplasmáticas não são vistas nas colorações de rotina. O grau de basofilia
citoplasmática é relacionado à quantidade de ácido ribonucleico (RNA) e proteínas. Com a maturação,
geralmente a basofilia diminui. Quando as células amadurecem, o seu citoplasma reflete a sua diferenciação
funcional para cada tipo de tecido, ou seja, a presença de cílios, produção de muco, produção de queratina
etc.
37
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•••••••••••••••••••
3.1.2 Retroplasia
Caracteriza-se pela atividade celular diminuída. Compreende as alterações celulares regressivas
cuja aparência morfológica depende de vários fatores, como o tipo de estímulo, a sua intensidade e
duração.
Estrutura Nuclear
• Cromatina – Os grânulos são redondos com limites mal definidos, borrados.
• Cariopicnose – O núcleo pode se retrair, tornando-se escuro, não podendo se distinguir os grânu-
los de cromatina. Um exemplo característico é o que acontece nas células escamosas superficiais
da ectocérvice que exibem picnose nuclear devido à degeneração associada ao envelhecimento
fisiológico da célula. Na degeneração aguda o contorno nuclear é borrado, enquanto se apresenta
bem definido na degeneração crônica.
• Edema Nuclear – Na tumefação turva (acúmulo de água), o núcleo se torna maior, e o seu
conteúdo é diluído, dando a impressão de hipocromasia.
• Cariorrexe – O núcleo se condensa e depois se fragmenta em massas redondas ou ovais, de
tamanhos variados, espalhadas no citoplasma ainda íntegro. Essa alteração geralmente é associada
à degeneração rápida, como aquela que se segue à morte celular na radioterapia.
• Cariólise – Com o resultado da tumefação turva ou hiperqueratose o núcleo pode desaparecer,
às vezes persistindo como uma sombra (núcleo fantasma).
• Vacuolização Nuclear – Geralmente é relacionada à degeneração rápida, como a que ocorre na
radioterapia. Apresenta-se sob a forma de vacúolos redondos, pequenos, isolados ou múltiplos.
• Núcleos Desnudos – Células que apresentam citoplasma delicado podem ser muito sensíveis
a traumas, mesmo pequenos, como acontece durante a confecção dos esfregaços. Ocorre ruptura
do citoplasma das células, com o aparecimento de numerosos núcleos desnudos que preservam
a estrutura finamente granular da cromatina e a membrana nuclear bem definida e regular. Na
atrofia pós-menopausa, esse padrão citológico é bastante comum.
Citoplasma
Há desnaturação das proteínas e outros constituintes com consequente modificação das
características citoplasmáticas. Os lipídeos se acumulam tornando o citoplasma granular, floculento, turvo,
espumoso ou vacuolizado. O citoplasma degenerado também pode aparecer condensado difusamente ou
focalmente sob a forma de um anel periférico que apresenta coloração diferente da área mais interna
perinuclear.
Quando ocorre acúmulo de água intracelular devido à falha no seu transporte através da membrana
citoplasmática, as células aumentam de tamanho, e o citoplasma se torna pálido. Às vezes, a membrana
se rompe com extravasamento do conteúdo citoplasmático, e o núcleo pode assumir uma aparência
alarmante, podendo lembrar aquele das células malignas.
3.1.3 Proplasia
Representa o estado da célula ou tecido com aumento da atividade biológica e inclui a preparação
para a divisão celular, aumento da atividade secretória, resposta a estímulos externos e reparação.
Estrutura Nuclear
• Hipercromasia e Estrutura da Cromatina – A cromatina se torna hipercromática (mais escura)
com o aumento da atividade celular. Diferindo da cromatina de aspecto borrado encontrada na
38
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
euplasia, a cromatina pode ser proeminente, com limites bem marcados. Os seus grânulos aumentam
de tamanho proporcionalmente ao aumento da atividade biológica, mas a sua distribuição é
uniforme, similar ao aspecto visto na euplasia. Enquanto a cromatina se torna hipercromática, a
paracromatina tende a apresentar menor afinidade pela hematoxilina, conferindo-lhe um aspecto
claro.
• Membrana Nuclear – O núcleo é geralmente arredondado e vesicular. A membrana nuclear tem
espessura uniforme e pode ser ondulada.
• Cariomegalia – O aumento nuclear (cariomegalia) é comum na proplasia.
• Multinucleação – Pode ocorrer na proplasia, com núcleos similares entre si.
• Nucléolo – É indicativo de produção de proteínas para o uso da própria célula ou com fins de
secreção pela célula. Assim, o nucléolo é característico da proplasia e se apresenta redondo.
3.1.4 Neoplasia Maligna

Devido à complexidade das alterações celulares, será discutida em outro capítulo.
3.1.5 Outros Fatores

Deve ser lembrado o papel dos hormônios ovarianos no padrão citológico, com predomínio de
células escamosas maduras em pacientes jovens na fase reprodutiva e a sua substituição progressiva por
células escamosas imaturas (parabasais) nas mulheres pós-menopausadas.
Os fatores técnicos também podem interferir no aspecto geral dos esfregaços cervicovaginais.
Exemplificando: a colheita muito vigorosa do canal endocervical pode traumatizar a mucosa e resultar em
sangramento com numerosas hemácias que podem recobrir as células epiteliais no esfregaço, prejudicando
o seu estudo. Já na confecção dos esfregaços, a compressão excessiva do material sobre a lâmina pode
determinar esmagamento das células, que se tornam distorcidas, dificultando a sua análise confiável. A
demora na fixação com etanol dos esfregaços pode comprometer a sua avaliação, devido à tumefação
dos núcleos e perda dos detalhes nucleares. A coloração dos esfregaços com exposição prolongada ou
reduzida a determinado corante ou reagente também compromete a qualidade das amostras.
a b
Figura 26 - Efeitos da fixação com etanol.

a - Células escamosas fixadas adequadamente. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A
coloração citoplasmática é bem definida, assim como a estrutura nuclear.
b - Células escamosas dessecadas. Esfregaço cervicovaginal, coloração de Papanicolaou, 400x.
A exposição do esfregaço prolongada no ar (dessecação) resulta em eosinofilia citoplasmática
difusa (coloração rosa das células), com perda dos detalhes nucleares.
39
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•••••••••••••••••••
3.2 Roteiro na avaliação dos esfregaços cervicovaginais

Esta seção aborda de forma abrangente as diferentes características citológicas, em condições
normais e nos processos patológicos gerais. Essas alterações serão detalhadas nos capítulos subsequentes
deste livro.
Na avaliação dos esfregaços citológicos, os seguintes aspectos são considerados:
3.2.1 Fundo
O fundo pode ser entendido como a área do esfregaço entre as células. Caracteristicamente no
espécime ginecológico, apresenta-se preenchido por substância mucoide, purulenta, hemorrágica ou
fibrinoide (necrótica). O esfregaço autolítico corresponde àquele onde se identificam restos citoplasmáticos
e núcleos desnudos, encontrados na atrofia. A substância de fundo pode fornecer informações úteis para
a interpretação da doença. Assim, a evidência de necrose sob a forma de fibrina e detritos celulares
associada ao encontro de células anormais confirma o diagnóstico de câncer invasivo.
a b
c d
Figura 27 - Características do material de “fundo”.

a - Substância mucoide de “fundo”. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. A
substância azulada, homogênea (seta) corresponde a muco derivado do canal
endocervical.
b - Muco em samambaia. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. A cristalização
do muco tomando a forma de folha de samambaia é característica do período ovulató-
rio do ciclo menstrual.
c - “Fundo” purulento. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Numerosos neutró-
filos e piócitos são associados a processos inflamatórios agudos.
d - “Fundo” hemorrágico. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. As hemácias
bem conservadas, como observadas nesta imagem, são geralmente associadas a trau-
matismo na colheita da amostra citológica.
40
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b
Figura 28 - “Fundo” fibrinoide. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.

Observar que a fibrina se deposita sob a forma de substância granular (a) ou
filamentosa alaranjada (b). Este tipo de material geralmente se associa a câncer
invasivo.
a b
Figura 29 - “Fundo” autolítico. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x (a)

e 400x (b). Observar o fundo preenchido por numerosos núcleos desnudos que
preservam a estrutura cromatínica. Trata-se de alteração degenerativa, onde ocorreu
ruptura do citoplasma das células durante a confecção dos esfregaços. Este padrão
citológico é comum na atrofia associada à pós-menopausa.
3.2.2 Arquitetura dos agrupamentos celulares

Quanto a sua distribuição, as células podem se encontrar dissociadas ou agrupadas. Quando
agrupadas, podem ser reconhecidos diferentes tipos de arranjos:
Em monocamada
Conjunto organizado de células que mostram espaçamento regular entre si e apresentam limites
citoplasmáticos bem definidos. Diz-se neste caso que a polaridade celular é conservada, sendo tal aspecto
geralmente associado às condições benignas.
41
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•••••••••••••••••••
a b
Figura 30 - Agrupamentos celulares - em monocamada. Papanicolaou, 400x, esfrega-

ços cervicovaginais. Observar os limites citoplasmáticos bem definidos nas células me-
taplásicas escamosas (a) e células glandulares endocervicais (b).
Em paliçada
Células glandulares cilíndricas (colunares) em condições normais ou lesões benignas quando
vistas lateralmente são tipicamente distribuídas em fila (arranjo em tira ou paliçada). Os núcleos são
localizados na base das células, sendo a porção apical representada pelo citoplasma.
a b
Figura 31 - Arquitetura dos agrupamentos celulares - em “paliçada”. Esfregaços cervi-

covaginais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). As células endocervicais são vistas late-
ralmente evidenciando-se a sua forma colunar e os seus núcleos de localização basal.
Sincicial ou tridimensional
Conjunto desorganizado de células com espaçamento irregular entre si, resultando na sobreposição
dos núcleos. Neste caso, os limites citoplasmáticos são indistintos. Essa perda da polaridade celular
geralmente tem origem em tecidos anormais com crescimento excessivo, como acontece nas neoplasias
malignas.
a b
Figura 32 - Arquitetura dos agrupamentos celulares – arranjos sinciciais. Esfregaços

cervicovaginais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). Estes conjuntos sinciciais são repre-
sentados por células amontoadas, com limites indistintos. É comum nas lesões intrae-
piteliais escamosas de alto grau e em câncer invasivo.
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Em “roseta”, acinar ou glandular

Conjunto onde as células se dispõem em torno de um espaço central. É encontrado mais
frequentemente nos adenocarcinomas (neoplasias malignas de origem glandular).
a b
Figura 33 - Arranjo glandular. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Ade-

nocarcinoma endocervical.
Em bola ou esférico
Agrupamento tridimensional de células. O limite do conjunto celular é bem demarcado, liso.
Apesar de ser comum nos adenocarcinomas, pode ser encontrado em condições normais (arranjos de
células endometriais descamadas fisiologicamente nos primeiros dias do ciclo menstrual).
a b
Figura 34 - Arranjos esféricos de células glandulares endometriais. Esfregaços cervicovagi-

nais, Papanicolaou, 100x (a) e 400x (b). Descamação fisiológica no início do ciclo menstrual.
Papilar
Arranjo celular tridimensional com projeções, conferindo um aspecto arborescente ao conjunto.
Na porção central do agregado as células se amontoam, enquanto na periferia as células assumem uma
disposição perpendicular, em paliçada, conferindo uma borda bem demarcada ao conjunto. É característico
de alguns tipos de adenocarcinoma (neoplasia maligna de origem glandular).
43
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•••••••••••••••••••
a b
Figura 35 - Arranjos celulares papilares. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou,

100x. Observar o característico aspecto arborescente dos agrupamentos epiteliais.
Adenocarcinoma endocervical.
3.3 Estudo do citoplasma celular

O citoplasma fornece as pistas da origem, função, estado metabólico e diferenciação celular.
3.3.1 Tamanho da célula

O tamanho de uma célula é dependente de sua origem e função e permanece relativamente
constante. As células podem ser pequenas, de tamanho médio ou grande. O tamanho é sempre comparado
àquele de uma célula normal ou do seu núcleo como uma hemácia, um neutrófilo ou um linfócito. Uma
célula pequena tem 2 a 2 ½ vezes o tamanho de um linfócito. Já uma célula de tamanho médio e de
grande tamanho exibe três a seis vezes e seis a dez vezes, respectivamente, o tamanho de um linfócito.
Quando originadas de tecidos doentes, podem se apresentar maiores ou menores em relação aos seus
correspondentes normais. Assim, na deficiência de ácido fólico ou após radioterapia, as células escamosas
podem apresentar grandes dimensões. Em processos malignos, as células podem ser pequenas ou maiores
que as normais. As células também podem variar de tamanho dentro de um mesmo agrupamento, o que se
chama anisocitose. Este aspecto se associa a processos reativos ou malignos.
a b
Figura 36 - Tamanho celular e as suas variações.

a - Citomegalia. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Célula escamosa de grande
tamanho (seta) em relação às demais. Este padrão pode ser associado à deficiência de
ácido fólico.
b - Células pequenas, malignas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar o
pequeno tamanho das células em relação às hemácias.
44
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
3.3.2 Forma das células

A forma das células depende de sua função e ultraestruturalmente se deve à ação dos microtúbulos,
rigidez da membrana celular, viscosidade citoplasmática, tensão superficial e pressão exercida pelas
células contíguas no tecido de origem. Assim, células de forma poligonal do epitélio escamoso do colo
(ectocérvice) exercem função protetora por sua maior resistência ao atrito. Já as células epiteliais com
função secretória são cuboidais (altura e largura similares) ou colunares (altura maior que a largura).
O citoplasma dessas células é transparente devido ao acúmulo de produtos de secreção, especialmente
muco, e coram assim em azul-pálido.
Quando se fala em células monomórficas, entende-se que apresentam formas idênticas. Já o
pleomorfismo celular implica em células com variação de tamanho e forma, muitas vezes associadas
a processos malignos. É o que acontece por exemplo no carcinoma escamoso do colo uterino, onde as
células escamosas originais que são poligonais podem se mostrar caudadas ou fusiformes.
a b

c d
Figura 37 - Forma das células.

a - Papanicolaou, 400x. Células escamosas superfi ciais e intermediárias com a sua forma
poligonal característica.
b - Papanicolaou, 400x. Células colunares típicas do epitélio glandular endocervical.
c - Papanicolaou, 400x. Células malignas pleomórficas (fusiformes) de origem escamosa. As
células normais da ectocérvice são poligonais. Assim, essas células fusiformes representam
uma alteração significativa da forma nuclear, geralmente associada a neoplasia maligna.
d - Papanicolaou, 400x. Células malignas pleomórficas. Células variando de forma, com uma
delas com prolongamento citoplasmático (seta). Carcinoma escamoso.
45
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•••••••••••••••••••
A função celular pode ser traduzida por especializações da membrana citoplasmática, como
os cílios, comuns nas células da endocérvice. Os cílios são ancorados sobre uma superfície densa do
citoplasma, a placa terminal, representada pelos corpúsculos basais no microscópio eletrônico. Às vezes
os cílios são perdidos por ocasião da colheita da amostra, mas devido à persistência da placa terminal, tais
células são reconhecidas. O citoplasma das células cora em azul, enquanto a placa terminal e os cílios são
habitualmente corados em rosa. Quando os processos citoplasmáticos são longos e em menor número, são
conhecidos como flagelos. Os espermatozoides e Trichomonas vaginalis, este um protozoário que pode
parasitar o trato genital feminino, possuem flagelos.
a b

Figura 38 - Especializações da membrana citoplasmática.
a - Papanicolaou, 400x. Células endocervicais ciliadas. Observar a placa terminal
(área mais densa) onde são inseridos os cílios (setas).
b - Papanicolaou, 400x. Espermatozoides. Correspondem a células com flagelos.
Quanto aos limites citoplasmáticos, estão na dependência do grau de diferenciação celular,

presença ou não de alterações degenerativas, assim como dos métodos de fixação e coloração da amostra.
As células bem diferenciadas tendem a mostrar bordas bem definidas, ao contrário das células pouco
diferenciadas encontradas nas neoplasias malignas.
a b

Figura 39 - Limites celulares.
a - Papanicolaou, 100x. Células escamosas maduras. Estas células são bem diferenciadas,
com bordas citoplasmáticas bem definidas.
b - Papanicolaou, 400x. Células escamosas indiferenciadas, malignas. Observar os limites
citoplasmáticos mal definidos.
46
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A coloração e a textura citoplasmática resultam do estado metabólico da célula, assim como dos
métodos de fixação e coloração da amostra. Com a fixação em etanol e a coloração pelo Papanicolaou,
habitualmente o citoplasma das células epiteliais escamosas apresenta cor rosa (eosinofílico) ou azul-
-esverdeado (cianofílico). Nas células metabolicamente ativas com grande síntese de RNA, o citoplasma
é cianofílico, como nas células intermediárias e parabasais do epitélio da ectocérvice. É interessante
observar que as células parabasais, que são as mais ativas, mostram tonalidade mais intensa que as inter-
mediárias. Como foi referido anteriormente, devido a processos degenerativos (retroplasia) pode ocorrer
acúmulo de água no interior da célula, resultando em distensão, vacuolização e palidez citoplasmática,
neste último caso decorrente da menor concentração de proteínas. As alterações da estrutura proteica que
também podem ocorrer na retroplasia modificam por sua vez a cor do citoplasma, que às vezes se apresen-
ta anfofílico (cor indeterminada ou corado simultaneamente em azul e rosa) ou avermelhado (pseudoeo-
sinofilia). As células com citoplasma laranja-brilhante (orangeofilia) são queratinizadas ou com tendência
à queratinização, muitas vezes associadas às lesões pré-cancerosas ou malignas do colo uterino.
a b
Figura 40 - Esfregaço cervico-

vaginal.
a - Papanicolaou, aumento
400x. Células escamosas eo-
sinofílicas e cianofílicas. As
células com citoplasma eosi-
nofílico são aquelas coradas
em rosa e correspondem ge-
ralmente às células maduras,
enquanto as cianofílicas apre-
c d sentam citoplasma corado
em azul e são mais ativas me-
tabolicamente.
b - Papanicolaou, 400x. Célu-
las escamosas com citoplas-
ma anfofílico. As células com
citoplasma anfofílico exibem
citoplasma corado simultane-
amente em azul e rosa (setas),
representando degeneração
(retroplasia), muitas vezes as-
sociada a processos inflama-
tórios.
c - Papanicolaou, 400x. Células escamosas superficiais e metaplásicas. O citoplasma das células superficiais é eosinofílico
(corado em rosa), e as células metaplásicas escamosas exibem citoplasma cianofílico (corado em verde-azulado), numa
tonalidade mais intensa que nas células intermediárias.
d - Papanicolaou, 400x. Células escamosas queratinizadas. Células escamosas com citoplasma denso, orangeofílico, devido
à produção anormal de queratina. Trata-se de uma diferenciação atípica do epitélio escamoso do colo, já que em condições
normais não há queratinização.
47
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Quanto à textura do citoplasma, ele se mostra homogêneo, granular ou vacuolizado. O citoplasma

granular pode refletir produtos de secreção ou mesmo excesso de organelas. A vacuolização citoplasmática
pode decorrer do acúmulo anormal de água, como acontece nos processos degenerativos, e devido à
síntese ou fagocitose de substâncias, como muco e lipídeos identificados de forma precisa através de
colorações especiais. Outro produto de secreção são os pigmentos como hemossiderina (resultante da
degradação das hemácias), contida em macrófagos em casos de hemorragia.
a b
Figura 41 - Esfregaço cervicovaginal.

a - Papanicolaou, 400x. Célula escamosa parabasal com vacuolização citoplasmática.
Há múltiplos pequenos vacúolos citoplasmáticos refletindo alterações degenerativas.
b - Papanicolaou, 400x. Célula escamosa parabasal com vacúolos citoplasmáticos. Nes-
ta figura, os vacúolos citoplasmáticos apresentam limites bem definidos. Alteração de-
generativa associada à radioterapia.
3.4 Estudo do núcleo

Com exceção das hemácias e das escamas da superfície queratinizada do epitélio escamoso
estratificado da ectocérvice quando sofre hiperqueratose, todas as células apresentam núcleo.
O tamanho do núcleo pode ser avaliado individualmente (área nuclear absoluta) ou em função do
tamanho da célula (relação nucleocitoplasmática, ou área nuclear relativa). Geralmente as células epiteliais
maduras, diferenciadas, apresentam núcleo pequeno, enquanto as células imaturas, pouco diferenciadas,
mostram núcleo aumentado. As células malignas exibem mais frequentemente núcleos volumosos, com
acentuado aumento da relação nucleocitoplasmática, sendo comum a variação do tamanho entre os núcleos
das células em um mesmo agrupamento, devido a alterações no conteúdo de DNA.
48
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a b
c d Figura 42 - Esfregaço cervicova-

ginal.
a - Papanicolaou, 400x. Células
escamosas maduras revelando
núcleos pequenos com baixa re-
lação nucleocitoplasmática.
b - Papanicolaou, 400x. Células
escamosas imaturas (parabasais)
mostrando discreto aumento da
relação nucleocitoplasmática,
mas ainda dentro dos limites de
normalidade.
c - Papanicolaou, 400x. Células escamosas imaturas anormais. As células são pequenas, com citoplasma escasso e núcleos
volumosos com elevada relação nucleocitoplasmática (área nuclear relativa). Este tipo de célula é comum na lesão intrae-
pitelial escamosa de alto grau.
d - Papanicolaou, 100x. Células escamosas malignas com núcleos volumosos. Apesar do grande tamanho dos núcleos (área
nuclear absoluta), a relação nucleocitoplasmática (área nuclear relativa) é menor que a encontrada nas células da figura c.
A posição do núcleo pode ser central, retratando geralmente uma célula em equilíbrio, ou excên-
trico, desviado para a periferia, pelo acúmulo de substâncias contidas no citoplasma.
a b
Figura 43 - Esfregaço cervicovaginal.

a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células epiteliais escamosas parabasais nor-
mais com núcleos centrais.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células glandulares endometriais malignas
com núcleos excêntricos. As células são arredondadas, com vacúolos citoplasmáticos prova-
velmente contendo muco, rechaçando o núcleo para a periferia.
49
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•••••••••••••••••••
Geralmente as células apresentam um único núcleo, mas podem ser observadas células binuclea-
das ou multinucleadas. Histiócitos multinucleados são comuns em esfregaços atróficos de mulheres pós-
-menopausadas sem causa aparente. Células epiteliais também podem ser multinucleadas, como acontece
na infecção pelo herpes-vírus ou em condições malignas onde os núcleos assumem forma, tamanho e
estrutura cromatínica diferentes, variando de núcleo a núcleo.
a b

Figura 44 - Multinucleação.
a - Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou, 400x. Histiócito multinucleado.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células epiteliais multinucleadas.
Estas células epiteliais multinucleadas com amoldamento nuclear são características
da infecção pelo herpes-vírus.
A forma do núcleo geralmente acompanha a forma da célula, ou seja, células arredondadas apre-
sentam núcleo arredondado; células cilíndricas ou colunares exibem núcleo oval; células fusiformes reve-
lam núcleo alongado. Em células malignas, o núcleo nem sempre acompanha a forma da célula.
a b

Figura 45 - Forma dos núcleos.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou 400x. Fibroblasto (seta) exibindo núcleo alongado,
acompanhando a forma da célula.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Pleomorfismo nuclear. Estas células malignas exi-
bem núcleos com variação de tamanho e forma, nem sempre acompanhando a forma da célula
(seta).
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
O núcleo é limitado pela membrana nuclear não visível à microscopia óptica. Porém, quando ocor-
re depósito de cromatina (DNA e proteínas associadas ao DNA) no folheto interno da membrana nuclear,
tem-se a falsa impressão de membrana nuclear espessada, conhecida como membrana cromatínica. Por
outro lado, o acúmulo de cromatina pode ser irregular, conferindo áreas mais espessas e mais finas à borda
nuclear, um padrão muitas vezes associado às células malignas.
a b

Figura 46 - Característi-
c d cas das bordas nucleares.
a - Esfregaço cervicovagi-
nal, Papanicolaou, 400x.
Células de reparação com
membrana cromatínica
lisa, delicada.
b - Esfregaço cervicovagi-
nal, Papanicolaou, 400x.
Células escamosas com
membrana cromatínica
espessa, lisa. Alterações
reativas.
Com a saída de água do
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula com leve irregularidade da borda nuclear.
núcleo, este pode apresentar leve ondulação (seta). Representa alteração degenerativa.
d - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Células malignas de origem escamosa com membrana cromatínica
irregularmente espessa (setas). Carcinoma escamoso.
O estudo da cromatina é de grande importância, especialmente na diferenciação entre processos

benignos (retroplasia, proplasia) e neoplasias malignas. A maioria dos núcleos das células normais exibe
cromatina finamente granular uniformemente distribuída, não apresentando grande afinidade pelo corante
nuclear (hematoxilina). As condensações regionais da cromatina constituem os cromocentros, que variam
de tamanho e número, podendo ser confundidos com nucléolos. Quando ocorre degeneração celular, a
cromatina pode se tornar condensada, opaca, caracterizando o chamado núcleo picnótico. Nas células
malignas, geralmente os grumos de cromatina são separados por espaços claros irregulares.
51
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•••••••••••••••••••
a b
c d

Figura 47 - Padrões de cromatina.

a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Padrão de cromatina finamente granular
regularmente distribuída. Células escamosas intermediárias da camada mais profunda sem
anormalidades.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Cromatina condensada (núcleos picnóti-
cos). Células escamosas superficiais. A picnose nessas células é o resultado de degeneração
pelo próprio envelhecimento fisiológico.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Padrão de cromatina finamente granular
irregularmente distribuída. Células escamosas malignas com cromatina fina irregularmente
distribuída resultando em espaços claros (setas pretas). Há também células com núcleos pic-
nóticos (setas verdes).
d - Cromatina grosseiramente granular regularmente distribuída. Esfregaço cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Células com citoplasma escasso, mal delimitado, núcleos volumosos,
com cromatina grosseiramente granular, melhor evidenciada na célula assinalada (seta). Este
padrão de cromatina pode ser encontrado em lesões intraepiteliais escamosas de alto grau
(NIC 3).
O nucléolo reflete o grau de síntese proteica pela célula. Essa produção é estimulada de acordo
com as necessidades da própria célula, como no reparo, ou com o objetivo de secretar material extracelu-
lar, como o muco. A sua ausência frequentemente reflete síntese diminuída de proteínas, como nas células
malignas escamosas queratinizadas. Um nucléolo pequeno, esférico e central às vezes múltiplo pode
ocorrer em células normais. Nucléolo proeminente é encontrado tanto em células benignas (processo de
reparação) como em células malignas. O nucléolo pode ser ainda de forma irregular, geralmente associado
às células malignas. Apesar da sua coloração padrão em vermelho ou laranja, se o espécime celular sofrer
uma exposição demasiada à hematoxilina ou uma subcoloração com contracorantes fracos, o nucléolo
pode corar com a hematoxilina em azul e não captar o contracorante ácido. Nessa situação o nucléolo não
pode ser diferenciado dos cromocentros.
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b

c d
Figura 48 - Características dos nucléolos.

a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células de reparação com nucléolos
proeminentes, redondos.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células de reparação atípicas com
nucléolos proeminentes de configuração anormal.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células malignas com frequentes
nucléolos, às vezes múltiplos.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células malignas glandulares com
nucléolos proeminentes redondos. Adenocarcinoma endocervical.
Em esfregaços citológicos, mitoses não são comuns em células epiteliais normais, com exceção
das células de reparação, onde geralmente assumem um padrão típico. Nas neoplasias malignas, especial-
mente naquelas mais agressivas, mitoses anormais, principalmente multipolares, são vistas.
a b
Figura 49 - Mitoses.
a - Células exibindo mitose típica (seta). Esfregaço cervicovaginal. Papanicolaou, 400x.
b - Célula maligna glandular revelando mitose atípica (seta). Esfregaço cervicovaginal. Papani-
colaou, 400x.
53
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4 Características citológicas
nos esfregaços
cervicovaginais
normais
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4 Características Citológicas nos Esfregaços Cervicovaginais Normais
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
O colo uterino é representado pela ectocérvice e pela endocérvice. A ectocérvice é revestida por
epitélio escamoso estratificado não queratinizado e a endocérvice, pelo epitélio colunar simples mucosse-
cretor. O ponto de ligação entre os dois tipos de epitélio é chamado junção escamocolunar (JEC). A vagina
é revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, similar àquele da ectocérvice.
Junção escamocolunar
(JEC) Ectocérvice
Corpo
uterino
Endocérvice
[
Colo
uterino
Vagina
Epitélio colunar simples Epitélio escamoso estratificado

não queratinizado
b
Epitélio colunar simples
Endocérvice
Epitélio escamoso estratificado

não queratinizado
Ectocérvice
Figura 50 - Porções do colo uterino (a) e seus respectivos epitélios (b).
57
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•••••••••••••••••••
4.1 Histologia e citologia da mucosa vaginal e ectocérvice

A vagina e o colo do útero (ectocérvice) são revestidos pelo epitélio escamoso estratificado não
queratinizado. Este epitélio, quando maduro (durante a fase reprodutiva da mulher), é representado por
quatro diferentes camadas. A mais profunda, situada logo acima da membrana basal, é constituída por
células cuboidais pequenas, arredondadas, com elevada relação nucleocitoplasmática (camada basal).
Esta é recoberta por várias camadas de células arredondadas maiores, basofílicas (camada parabasal). A
seguir, encontramos células poligonais bem maiores, com núcleos redondos vesiculares, citoplasma rico
em glicogênio, contendo pontes intercelulares (camada intermediária). Finalmente, próximo à superfície,
o epitélio é representado por camadas de células aplanadas com citoplasma abundante e núcleos picnóti-
cos (camada superficial). A camada basal, ou germinativa, é responsável em condições fisiológicas pela
regeneração (replicação celular). As outras camadas representam apenas diferentes estágios na maturação
das células basais. A seguir, as características das células do epitélio escamoso quando observadas nos
esfregaços cervicovaginais:
4.1.1 Células basais

Essas células são excepcionalmente vistas nos esfregaços cervicovaginais de mulheres com atro-
fia acentuada na pós-menopausa ou quando há ulceração da mucosa. As células basais correspondem às
menores células epiteliais, aproximadamente o tamanho de um leucócito. A sua forma é redonda ou oval,
com citoplasma escasso, corado intensamente em azul ou verde. O núcleo é redondo, central, com croma-
tina grosseiramente granular uniformemente distribuída, às vezes revelando um pequeno nucléolo. Essas
células geralmente descamam em pequenos agrupamentos.
4.1.2 Células parabasais

Essas células são raras nos esfregaços de mulheres na fase reprodutiva, podendo ocorrer em dis-
túrbios hormonais e em casos de erosão ou ulceração da mucosa. Por outro lado, predominam em situ-
ações de deficiência estrogênica (epitélio atrófico), como na infância, lactação e menopausa. As células
parabasais com 15-20 micrômetros são bem maiores que as células basais, arredondadas ou ovaladas,
com citoplasma denso, cianofílico (corado em azul ou verde), relativamente escasso. O núcleo redondo
ou ovalado mede entre 8 e 13 micrômetros, ocupando aproximadamente a metade do volume da célula. A
cromatina é granular, sem evidência de nucléolo.
4.1.2 Células intermediárias

São as células mais comuns nos esfregaços cervicovaginais no período pós-ovulatório do ciclo
menstrual, durante a gravidez e no início da menopausa. O seu predomínio é relacionado à ação da pro-
gesterona ou aos hormônios adenocorticais. O tamanho das células intermediárias varia de 30 a 60 mi-
crômetros, e o citoplasma é abundante, transparente, poligonal e cianofílico, com uma coloração menos
intensa do que aquela observada nas células parabasais. As células intermediárias mostram tendência a
pregueamento das bordas citoplasmáticas. Os núcleos dessas células são vesiculares, medindo cerca de 10
a 12 micrômetros, redondos ou ovais, com membrana cromatínica ou borda nuclear claramente visível e
cromatina finamente granular regularmente distribuída com cromocentros. O corpúsculo de Barr (croma-
tina sexual) é ocasionalmente identificado.
As células naviculares representam uma variante das células intermediárias. Elas são elipsoides,
com bordas citoplasmáticas espessadas e ricas em glicogênio, que se cora habitualmente em castanho.
Os núcleos são excêntricos. As células naviculares são comuns na gravidez e podem aparecer em outras
condições onde há acentuado estímulo progestacional.

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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
A abundância do citoplasma e o núcleo de tamanho menor diferenciam as células intermediárias

das parabasais.
4.1.3 Células Superficiais

Correspondem às células mais comuns em esfregaços cervicovaginais no período ovulatório do
ciclo menstrual, após terapêutica estrogênica e nas pacientes com tumor ovariano funcionante (produtor
de estrógeno). O tamanho dessas células varia de 40 a 60 micrômetros, são poligonais, o citoplasma é
transparente, eosinofílico, e apresentam núcleo picnótico. O núcleo picnótico é caracterizado pela con-
densação da cromatina que se torna escura. O diâmetro nuclear raramente excede 5 micrômetros. Desde
que a completa maturação do epitélio ocorre como resultado da atuação dos estrógenos, a picnose nuclear
em células maduras superficiais representa a evidência morfológica da atividade estrogênica.
A propriedade do citoplasma corar em rosa é relacionada a sua afinidade química com a eosina,
um corante ácido utilizado na técnica de Papanicolaou. Contudo, a coloração eosinofílica não é específi-
ca, e o citoplasma pode assumir as cores azul ou verde. No citoplasma das células superficiais podem ser
vistos grânulos pequenos (grânulos querato-hialinos) escuros, considerados precursores de queratina, que
contudo não é produzida em condições normais.
Para diferenciar uma célula intermediária de uma superficial é fundamental a análise da estrutura
nuclear. Enquanto o núcleo da célula intermediária é vesicular com cromatina delicada uniformemente
distribuída e cromocentros (condensações de cromatina), o núcleo da célula superficial é picnótico, ou
seja, com cromatina condensada, sem evidência de granulação.
superficial
intermediária
parabasal
basal
Figura 51 - Epitélio escamoso estratificado da ectocérvice. Histologia, HE, 100x.
59
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•••••••••••••••••••
parabasal intermediária superficial escamas
Figura 52 - Epitélio escamoso estratificado da ectocérvice.

a - Desenho representando as diferentes camadas do epitélio.
b - Células das diferentes camadas do epitélio. Esfregaços cervicovaginais. Papanicolaou, 400x.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c
d e f
Figura 53 - Células escamosas das diferentes camadas do epitélio da ectocervical.

a; b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas parabasais. Observar o formato arredondado das
células na figura a. Na figura b as células parabasais são agrupadas em arranjo pseudossincial.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias. São células poligonais, maiores que as
células parabasais, e os núcleos são centrais, vesiculares.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias, do tipo navicular. Observar o citoplas-
ma corado em castanho devido ao acúmulo de glicogênio, as bordas citoplasmáticas espessas e os núcleos rechaçados
para a periferia.
e - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células superficiais. Observar a sua forma poligonal, o citoplasma eosi-
nofílico e os núcleos picnóticos.
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas superficiais às vezes com grânulos querato-hialinos
(setas).
4.2 Histologia e citologia da mucosa endocervical – o epitélio colunar simples mucossecretor

A endocérvice e as glândulas endocervicais são revestidas por epitélio colunar simples, mucosse-
cretante, com núcleos localizados na região basal. Podem ser encontradas raras células colunares ciliadas.
As glândulas endocervicais não se constituem de ácinos ou ductos, portanto não são glândulas verdadei-
ras. Representam criptas formadas por invaginação e pregueamentos profundos do epitélio superficial.
Abaixo das células endocervicais e repousando sobre a membrana basal, identificamos algumas
células de reserva que apresentam duplo potencial de diferenciação: em direção às células endocervicais
colunares ou alternativamente conduzindo a epitélio escamoso através de um processo de metaplasia.
4.2.1 Características citológicas das células endocervicais

Nos esfregaços, as células glandulares endocervicais podem ser observadas em agrupamentos
monoestratificados (quando vistas de frente) ou representando arranjos em paliçada ou tira quando vis-
tas lateralmente. O citoplasma é delicado, semitransparente, cianofílico corando fracamente, finamente
vacuolizado ou mais raramente apresentando vacúolo único, evidenciando-se às vezes finos grânulos aci-
dófilos. Na segunda fase do ciclo menstrual (fase progestacional), o citoplasma pode se tornar distendido,
globoso, pelo acúmulo de muco. Quando as células são ciliadas, o que acontece raramente, elas exibem ci-
toplasma corado mais intensamente. O núcleo é localizado na região basal, redondo ou oval, com discreta
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•••••••••••••••••••
variação do tamanho, cromatina finamente granular com cromocentros ou nucléolo. Devido à fragilidade
do citoplasma das células endocervicais, às vezes ocorre a sua ruptura no momento da confecção dos es-
fregaços com o aparecimento de núcleos desnudos com alterações degenerativas, imersos em muco.
a b c
d e f
Figura 54 - Epitélio glandular endocervical.

a - Mucosa endocervical. Histologia, HE, 100x. Epitélio colunar simples. As células são mucossecretoras, exibindo citoplas-
ma claro e núcleos localizados na região basal.
b - Mucosa endocervical. Histologia, HE, 100x. Criptas endocervicais que se originam de invaginação e pregueamento do
epitélio superficial. Exibem as mesmas características citológicas já descritas na figura anterior.
c - Células endocervicais, visão frontal. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células endocervicais são arranja-
das em monocamada, com o aspecto em “favo de mel”.
d - Células endocervicais, visão lateral. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células endocervicais são arran-
jadas em “paliçada”. Nesta perspectiva, as células exibem a sua forma colunar característica com núcleos na região basal.
e - Células endocervicais ciliadas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células endocervicais mostram na re-
gião apical do citoplasma uma linha escura (placa terminal) onde se inserem os cílios.
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células endocervicais degeneradas aparecendo sob a forma de núcleos
desnudos em meio a substância mucoide.
As células endocervicais devem ser diferenciadas dos histiócitos, já que estes também exibem
citoplasma vacuolizado. A forma cilíndrica e a ausência de partículas fagocitadas apontam a origem endo-
cervical. As células endocervicais também devem ser distinguidas das células glandulares endometriais.
As primeiras apresentam maior tamanho, e o citoplasma é mais abundante.
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4.3 Metaplasia escamosa

O ponto de ligação entre o epitélio glandular endocervical e o epitélio escamoso da ectocérvice é
chamado junção escamocolunar (JEC).
a
Endocérvice: epitélio
colunar simples
Orifício cervical
externo (JEC)
Ectocérvice: epitélio escamoso

estratificado não queratinizado
b c c1
b1
c2
b2
Figura 55 - Porções do colo uterino e seus respectivos epitélios.

a - Desenho representando o colo uterino macroscopicamente. Na fase reprodutiva da mulher, na altura do
orifício cervical externo localiza-se habitualmente a junção escamocolunar (JEC).
b - Desenho representando do ponto de vista histológico o epitélio escamoso da ectocérvice (b1), o epité-
lio colunar simples da endocérvice (b2) e a junção escamocolunar (JEC), indicada pela seta preta. Já a seta
verde aponta as células de reserva.
c - Colo uterino, Histopatológico, HE, 100x. Epitélio escamoso da ectocérvice (c1), epitélio colunar simples
mucossecretor da endocérvice (c2) e junção escamocolunar (JEC) (seta). Foto gentilmente cedida pela Dra.
Liliane Andrade, Unicamp.
4.3.1 Mecanismo de desenvolvimento

Durante a puberdade e na primeira gravidez, o colo aumenta de volume em resposta a alterações
hormonais. Nessa ocasião há eversão (ectopia) do epitélio endocervical, que fica então exposto ao pH
ácido da vagina. Essa alteração do pH representa o estímulo para o processo de metaplasia escamosa, um
fenômeno adaptativo do epitélio colunar. Na metaplasia do colo, há a transformação do epitélio colunar
endocervical em epitélio escamoso estratificado não queratinizado.
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•••••••••••••••••••
Histologicamente são reconhecidos três estágios do processo de metaplasia escamosa. A primeira

manifestação morfológica é o aparecimento de uma e depois várias camadas de células muito imaturas, as
células de reserva (hiperplasia das células de reserva), que se situam abaixo das células glandulares endo-
cervicais. As células de reserva exibem progressivamente evidência de diferenciação escamosa sob a apa-
rência de células com maior quantidade de citoplasma e limites mais bem definidos (metaplasia escamosa
imatura). O epitélio colunar ainda pode persistir por algum tempo. Depois desse estágio há uma perda das
células colunares e o epitélio se torna mais diferenciado (metaplasia escamosa madura). Posteriormente o
epitélio torna-se praticamente indistinguível do epitélio escamoso original.
a b c
Figura 56 - Desenho representando a fase inicial do processo de metaplasia escamosa

a - Células colunares endocervicais.
b - Hiperplasia de células de reserva.
c - Metaplasia escamosa imatura.
células
endocervicais
metaplasia escamosa metaplasia escamosa hiperplasia de células

madura imatura de reserva
Figura 57 - Desenho representando o processo de metaplasia escamosa.
64
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b
Figura 58 - Metaplasia escamosa do colo uterino.

a; b - Metaplasia escamosa madura. Epitélio escamoso estratificado não queratinizado idêntico ao original.
As criptas endocervicais abaixo (seta) comprovam a ocorrência do processo de metaplasia escamosa. His-
topatológico, HE, 100x .A foto a foi cedida por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
4.3.2 Significado clínico da metaplasia escamosa

A área do colo (previamente representada pelo epitélio colunar) onde ocorreu a alteração
metaplásica é chamada zona de transformação (ZT). Numerosos estudos mostram que as células
metaplásicas imaturas dessa região são mais suscetíveis à ação de agentes carcinogênicos, especialmente
o papiloma vírus humano (HPV). É exatamente nessa região onde se desenvolvem a grande maioria das
lesões pré-cancerosas e o carcinoma escamoso do colo.
a b c d
Figura 59 - As diversas localizações da JEC nas diferentes fases da vida e o desenvolvimento da zona de transformação
(ZT).
a - Localização da JEC na endocérvice antes da puberdade. 1. Epitélio escamoso original; 2. Epitélio colunar endocervical;
3. Junção escamocolunar (JEC).
b - Eversão do epitélio endocervical na puberdade e na primeira gravidez. 2. Epitélio colunar endocervical; 4. Eversão do
epitélio endocervical.
c - Alteração metaplásica do epitélio endocervical na zona de transformação. 5. Metaplasia escamosa na zona de
transformação.
d - Mudança da localização da JEC para o nível do orifício cervical esterno. 1. Epitélio escamoso; 2. Epitélio colunar
endocervical; 3. Junção escamocolunar (JEC).
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•••••••••••••••••••
4.3.3 Características citológicas
Células de reserva endocervicais

Essas células são raramente vistas nos esfregaços. Elas são de pequeno tamanho (menores que as
células parabasais), com citoplasma escasso, cianofílico e finamente vacuolizado. O núcleo é redondo ou
oval, centralmente localizado, com elevada relação nucleocitoplasmática, e a cromatina é fina uniforme-
mente distribuída. As células de reserva podem se mostrar isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos,
às vezes nas proximidades das células endocervicais. As células de reserva quando estão isoladas podem
ser confundidas com histiócitos e células estromais endometriais.
Células metaplásicas
As células metaplásicas escamosas imaturas são do tamanho aproximado das células parabasais
e são redondas a ovais, com discreto aumento da relação nucleocitoplasmática devido à relativa imaturi-
dade celular. Elas apresentam citoplasma delicado ou denso, às vezes com vacúolos. Os núcleos são um
pouco maiores que aqueles das células intermediárias, redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com
cromatina finamente granular regularmente distribuída e às vezes nucléolo. Essas células se dispõem fre-
quentemente em agrupamentos frouxos, lembrando um calçamento de pedras.
As células metaplásicas maduras são do tamanho aproximado das células intermediárias, porém as pri-
meiras apresentam citoplasma levemente mais denso e bordas citoplasmáticas mais arredondadas. As
células metaplásicas maduras também podem se distribuir em conjuntos frouxos.
Às vezes as células metaplásicas tanto imaturas como maduras revelam prolongamentos citoplasmáticos
assumindo um aspecto estrelado. Outra característica é a presença de uma coloração dupla citoplasmática
sob a aparência de um citoplasma dividido em duas zonas, uma mais externa densa (ectoplasma) e uma
mais interna perinuclear, relativamente pálida.
a b
Figura 60 - Desenhos representando células glandulares endocervicais e metaplásia escamosa.

a - Células endocervicais vistas lateralmente com a sua forma colunar típica e agrupadas em monocamada. Há células
metaplásicas escamosas exibindo prolongamentos citoplasmáticos (seta).
b - Agrupamento frouxo lembrando uma “calçada de pedras” de células metaplásicas escamosas. Há frequentes prolon-
gamentos citoplasmáticos e discreto aumento nuclear. Alguns núcleos exibem alterações degenerativas sob a forma de
cariorrexe (setas).
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b
c d
Figura 61 - Características das célu-

las de reserva e metaplásicas esca-
mosas.
e f a - Esfregaço cervicovaginal, Papa-
nicolaou, 400x. Células de reserva.
Correspondem a células pequenas,
com relação nucleocitoplasmática
aumentada.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papa-
nicolaou, 400x. Células metaplásicas
escamosas imaturas. Elas exibem
citoplasma mais abundante que as
células de reserva, com citoplasma
anfofílico nesta figura devido a fenô-
g h menos degenerativos.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papani-
colaou, 400x. Células metaplásicas
escamosas imaturas. Apresentam ci-
toplasma delicado, com bordas mal
delimitadas.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papa-
nicolaou, 400x. Células metaplásicas
escamosas imaturas com citoplasma
exibindo prolongamentos, conferin-
do-lhes um aspecto estrelado.
e - Células metaplásicas escamosas imaturas agrupadas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. O agrupamento
frouxo das células metaplásicas lembra um calçamento de pedras.
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células metaplásicas escamosas maduras. Elas exibem coloração citoplas-
mática dupla (anfofilia) e vacuolização citoplasmática.
g - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.Células metaplásicas escamosas em maturação. As células mostram cito-
plasma com duas áreas distintas, o ectoplasma mais denso e o endoplasma mais pálido.
h - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células metaplásicas escamosas maduras. Elas apresentam tamanho
aproximado ao das células intermediárias, mas com maior densidade citoplasmática e limites mais arredondados.
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•••••••••••••••••••
4.4 Endométrio
O endométrio corresponde à camada mais interna do copo do útero e é constituído por epitélio
cilíndrico simples e lâmina própria (estroma) que contém inúmeras glândulas tubulares simples (glândulas
endometriais). Sob a ação dos hormônios ovarianos (estrógeno e progesterona), o endométrio sofre
modificações cíclicas, representando o ciclo menstrual.O primeiro dia do ciclo corresponde ao primeiro
dia do sangramento menstrual.
Nos esfregaços cervicovaginais em condições normais, as células endometriais são observadas
até o 12º dia do ciclo menstrual, no início da gravidez quando ocorre implantação do ovo, durante aborto
e no período de pós-parto imediato. Em mulheres usuárias de DIU pode ocorrer descamação de células
endometriais às vezes atípicas, em qualquer fase do ciclo menstrual. Em mulheres pós-menopausadas
que fazem reposição hormonal, células endometriais também podem ser encontradas. Em qualquer outra
ocasião, a presença destas células pode indicar lesão endometrial, como pólipo, endometrite, endometriose,
hiperplasia endometrial ou mesmo neoplasia maligna (adenocarcinoma).

As células glandulares são redondas, com citoplasma escasso, delicado, transparente, com
bordas indistintas. Os núcleos são redondos, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular
uniformemente distribuída. Em condições normais, não se identifica nucléolo.
Entre o 6º e o 10º dia do ciclo menstrual, há frequente descamação de células endometriais sob a
forma de conjuntos esféricos com uma área central representada por células estromais profundas, pequenas,
alongadas, amontoadas e um anel periférico de células glandulares. O fundo contém células do estroma
superficial do endométrio que são similares a histiócitos, com variação do tamanho, exibindo citoplasma
vacuolizado, cianofílico, com bordas indistintas e um núcleo excêntrico com cromatina granular. Esse
quadro citológico é referido como êxodo menstrual.
As células estromais profundas mostram citoplasma escasso, pobremente preservado, são
fusiformes ou estreladas e têm núcleos ovalados.
As células glandulares endometriais se diferenciam das células endocervicais pelo seu menor
tamanho, citoplasma mais escasso com bordas menos definidas, núcleos menores com cromatina mais
grosseira. As células endometriais também diferem das endocervicais pela descamação em conjuntos
muito pequenos, onde há frequente sobreposição nuclear.
68
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b Figura 62 - Características das célu-

las endometriais.
a; b - Esfregaço cervicovaginal, Pa-
panicolaou, 100x e 400x. Conjuntos
esféricos de células endometriais.
Observar a área central do conjun-
to representado por células estro-
mais pequenas, amontoadas. Há
um anel mais periférico de células
com núcleos maiores que corres-
pondem às células glandulares.
c d c - Pequeno conjunto de células
glandulares endometriais. Esfrega-
ço cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Na periferia do conjunto de
células glandulares, há numerosas
células que se assemelham a histi-
ócitos que representam células do
estroma endometrial superficial.
Esse quadro citológico é referido
como “êxodo” menstrual e ocorre
nos primeiros dias do ciclo.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papa-
e f nicolaou, 400x. Células glandulares
endometriais em arranjos tubulares
ramificados. Esse tipo de agrupa-
mento é raramente visto.
e - Esfregaço cervicovaginal, Papa-
nicolaou, 400x. Células do estroma
endometrial superficial. Elas apre-
sentam citoplasma delicado, às ve-
zes microvacuolizado.
f - Esfregaço cervicovaginal, Papa-
nicolaou, 400x. Células do estroma
g h endometrial profundo. Observar o
citoplasma indistinto e os núcleos
alongados das células.
g; h - Esfregaços cervicovaginais,
400x. Células glandulares endome-
triais e endocervicais. Observar que
as células endometriais à esquerda
são menores, apresentam-se sobre-
postas e descamam em conjuntos
pequenos quando comparadas às
células endocervicais.
69
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•••••••••••••••••••
4.5 Células do segmento uterino inferior

Correspondem às células do terço superior do colo que histologicamente são idênticas às células
endometriais. Contudo, nos esfregaços as células do segmento uterino inferior apresentam uma aparência
diferente das células endometriais descritas no tópico anterior. Essa modificação do seu aspecto mor-
fológico se dá em função do desalojamento forçado com a escovinha das células do segmento inferior,
enquanto as células endometriais vistas habitualmente nos esfregaços descamam espontaneamente. As
células do segmento uterino inferior são encontradas nas amostras cervicovaginais numa frequência em
torno de 7% sob a forma de elementos glandulares e/ou estromais. Essas células são mais comuns nos
esfregaços de mulheres submetidas previamente à conização por lesões pré-cancerosas de alto grau. Tal
procedimento torna o colo mais curto que o normal. Como consequência, há uma maior chance de a es-
covinha, durante a colheita da amostra cervical, atingir as porções mais altas do canal com obtenção de
células do segmento inferior.

As células do tipo glandular são pequenas, têm citoplasma escasso, núcleos hipercromáticos com
bordas regulares e cromatina granular. Elas são distribuídas em arranjos tubulares com ou sem ramifi-
cação e podem conter aberturas glandulares na sua intimidade. Na margem desses arranjos, as células
assumem muitas vezes uma disposição em paliçada.
As células estromais descamam em agregados frouxos, similares a sincícios. Elas exibem citoplas-
ma escasso, mal delimitado, núcleos arredondados ou ovalados. É muito comum o encontro de capilares
entre as células estromais, o que auxilia na sua identificação. As células estromais se distribuem na peri-
feria das células glandulares quando estas últimas são presentes.
a b c

Figura 63 - Células do segmento uterino inferior.
a - Células glandulares. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou 100x. Agrupamento celular contendo abertura glandular
(seta). Na periferia, há células do estroma (seta vermelha).
b - Abertura glandular. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células são uniformes, com núcleos redondos,
exibindo cromatina granular. Não há estratificação nuclear no revestimento da abertura glandular (seta).
c - Células glandulares e estromais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. As células glandulares representam ar-
ranjo tubular. As células estromais são vistas na periferia (setas).
70
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c
Figura 64 - Células do segmento uterino inferior.

a - Células glandulares. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células glandulares com núcleos redondos, sobre-
postos. Há disposição dos núcleos em “paliçada na margem do agrupamento tubular.
b - Células estromais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. As células se distribuem frouxamente. Presença de
capilar seccionando as células (seta).
c - Células estromais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O citoplasma dessas células é escasso e mal definido,
com núcleos redondos ou ovais exibindo cromatina finamente granular. Presença de característico capilar no centro (seta).
4.6 Células não epiteliais
4.6.1 Hemácias
São células redondas, medindo de 6 a 7 micrômetros, anucleadas, alaranjadas pela ação do orange
usado no método de coloração de Papanicolaou. Têm pouco significado clínico, podendo indicar trauma
na colheita da amostra cervicovaginal. Por outro lado, o encontro de hemácias degeneradas, lisadas, deve
alertar o examinador, uma vez que podem se associar a carcinomas invasivos.
4.6.2 Leucócitos polimorfonucleares neutrófilos

O tamanho dessas células é muito constante, em torno de 10 micrômetros, 1,5 vez maior que o
tamanho das hemácias. Apresentam citoplasma mal definido. Os seus núcleos são lobulados, conectados
uns aos outros.
Quando se apresentam em pequeno número são comuns nos esfregaços, originando-se
principalmente da endocérvice. Essa relação é bem estabelecida quando se examina os esfregaços de
mulheres pós-histerectomizadas, onde os neutrófilos são ausentes ou escassos. Nos processos inflamatórios
agudos, os neutrófilos são numerosos. Quando se sobrepõem às células epiteliais em mais de 75% do
esfregaço, comprometem a pesquisa das lesões pré-cancerosas e malignas. É esta a razão de considerar
essas amostras como insatisfatórias para a avaliação, sendo indicada a repetição do exame após tratamento.
71
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•••••••••••••••••••
a b
Figura 65 - Neutrófilos.
a - “Fundo” purulento. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Há incontáveis neutrófilos e piócitos reco-
brindo amplamente as células epiteliais. Em tal situação, a amostra é considerada insatisfatória para a avaliação,
já que o principal objetivo do exame é a investigação das lesões pré-cancerosas que comprometem as células
epiteliais.
b - Neutrófilos e piócitos. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar os limites citoplasmáticos indis-
tintos e os núcleos multilobulados.
4.6.3 Linfócitos
O linfócito maduro é levemente maior que uma hemácia. O seu núcleo é circundado por escasso
citoplasma basofílico. A presença de linfócitos em diferentes estágios de maturação traduz o diagnóstico
de cervicite crônica folicular.
a b
Figura 66 - Cervicite crônica folicular.

a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Linfócitos pequenos e grandes. Esta população celular he-
terogênea caracteriza a cervicite crônica folicular. Precaução deve ser tomada para não confundir os linfócitos
grandes (ativados) com células malignas.
72
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4.6.4 Plasmócitos
São incomuns nos esfregaços cervicovaginais e exibem núcleo excêntrico, redondo ou oval, com
cromatina arranjada em grumos no padrão de roda de leme. Quando presentes são geralmente associados
a linfócitos, caracterizando processo inflamatório crônico.
4.6.5 Histiócitos
Os histiócitos são geralmente redondos ou ovais, mas podem ser alongados, poligonais, fusifor-
mes ou triangulares. Exibem citoplasma escasso ou abundante, semitransparente, espumoso, podendo
conter múltiplos vacúolos pequenos ou grandes, com ou sem partículas estranhas fagocitadas. As bordas
citoplasmáticas são geralmente indistintas e delicadas. O núcleo é excêntrico e pode ser reniforme, redon-
do, triangular ou irregular; mitoses podem ser evidenciadas. A cromatina é finamente granular, dispersa
uniformemente, mas em alguns casos pode se apresentar irregularmente distribuída, confundindo-se com
a cromatina anormal das células malignas. Devido as suas características incomuns, os histiócitos podem
representar uma fonte importante de diagnósticos falso-positivos.
Os histiócitos mononucleados e multinucleados podem se associar a menopausa, radioterapia,
corpos estranhos, processos inflamatórios e às vezes não são relacionados a nenhuma causa aparente.
a b

c d

Figura 67 - Características dos histiócitos
a - Histiócitos pequenos. Esfregaço cervicovaginal. 400x. Observar o citoplasma escasso, deli-
cado, às vezes espumoso.
b - Histiócitos, um deles apresentando mitose. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Vários histiócitos, um deles exibindo mitose (seta).
c - Histiócitos. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O citoplasma dessas células é de-
licado, de aspecto espumoso, e os núcleos exibem formas variadas, podendo ser excêntricos.
d - Histiócito multinucleado. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O citoplasma é
espumoso, e os núcleos são uniformes com padrão de cromatina similar entre eles.
73
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•••••••••••••••••••
4.7 Alterações fisiológicas de natureza hormonal sobre o epitélio

Vários estímulos, especialmente os hormônios, influenciam os epitélios do colo uterino e da vagi-
na. Os hormônios ovarianos, o estrógeno e a progesterona, têm uma participação ativa nas características
do epitélio. A variação das suas taxas no transcorrer do ciclo menstrual resulta em diferentes padrões
morfológicos refletidos nas amostras citológicas cervicovaginais.
Fases do ciclo menstrual

A primeira metade do ciclo menstrual é chamada fase proliferativa, ou estrogênica. Como o nome
indica, esse período é caracterizado pela elevação dos níveis de estrógeno que é produzido pelos folículos
ovarianos em crescimento atingindo o clímax por ocasião da ovulação. O estrógeno por sua vez determina
o amadurecimento do epitélio escamoso cervicovaginal, culminando na diferenciação em células superfi-
ciais. Depois da ovulação, o folículo ovariano roto se transforma em corpo-lúteo, que produz progestero-
na. Esse período dominado pela ação da progesterona corresponde à fase secretória do ciclo menstrual. Se
ocorrer fertilização e gravidez, a progesterona após a involução do corpo-lúteo continuará a ser produzida
pela placenta. A progesterona atua no epitélio escamoso cervicovaginal com o amadurecimento até as
células intermediárias, inibindo contudo a diferenciação em células superficiais.
a b
c Ovulação Figura 68 - Representação do ciclo mens-

trual e dos efeitos hormonais sobre o epité-
lio escamoso do colo e da vagina.
Ciclo ovariano. Observar as alterações cí-
Fase proliferativa Fase luteal clicas sob a influência do estrógeno (fase
proliferativa) e da progesterona (fase se-
Pico de LH cretória, ou luteínica). O pico máximo das
taxas de estrógeno ocorre na ovulação.
FSH Com o desenvolvimento do corpo-lúteo
Estradiol há a produção crescente de progestero-
na. O esfregaço cervicovaginal apresenta
um predomínio de células superficiais na
fase proliferativa (a), com substituição por
Ovulação células intermediárias na fase luteínica
(b).
74
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
4.7.1 Padrões citológicos associados ao ciclo menstrual

Toda a dinâmica é refletida na variação dos padrões citológicos. Para um melhor entendimento
do processo, o ciclo menstrual padrão de 28 dias é subdivido em fases correlacionando-as com o quadro
citológico respectivo.
1º ao 6º dia
Deve ser lembrado que o 1º dia do ciclo menstrual corresponde ao 1º dia do sangramento menstru-
al. Nesse período o esfregaço é dominado pelas células escamosas intermediárias. É comum o encontro de
células endometriais, tanto glandulares como estromais. O fundo contém hemácias, bactérias e leucócitos.
6º ao 14º dia
Há a substituição progressiva das células intermediárias por células superficiais sob a ação do
estrógeno em ascensão. Essas células superficiais se apresentam isoladas ou agrupadas frouxamente. O
esfregaço é limpo, com poucos leucócitos e bactérias.
14º ao 24º dia

Nesta fase, com a produção da progesterona em níveis crescentes, o esfregaço mostra um predo-
mínio de células escamosas intermediárias, que tendem a apresentar pregueamento citoplasmático e se
agrupam em conjuntos compactos. Podem aparecer células naviculares, que representam uma variante
das células intermediárias. Há geralmente numerosas bactérias (lactobacilos). A ação dos lactobacilos
sobre as células intermediárias resulta na sua degradação (citólise), com o aparecimento de numerosos
núcleos desnudos e restos citoplasmáticos.
24º ao 28º dia

Há ainda o predomínio de células intermediárias, e as células naviculares são mais comuns. Nesta
fase, há características similares àquelas descritas no item anterior. Porém o pregueamento das bordas
citoplasmáticas é mais acentuado, e os agrupamentos celulares são mais compactos e frequentes.
a b
Figura 69 - Padrões citológicos as-
sociados às diferentes fases do ciclo
menstrual.
a; b - Fase proliferativa do ciclo
menstrual. Citologia de meio líqui-
do, Papanicolaou, 100x e 400x. Es-
fregaço limpo, com predomínio de
células superficiais distribuídas em
agrupamentos frouxos.
c - Fase secretória do ciclo mens-
trual. Esfregaço cervicovaginal, Pa-
c d
panicolaou, 100x. Células interme-
diárias com bordas citoplasmáticas
pregueadas distribuídas em agru-
pamento compacto.
d - Fase secretória, citologia de
meio líquido, Papanicolaou, 400x.
Agrupamento de células interme-
diárias, algumas delas contendo
depósitos de glicogênio e bordas
citoplasmáticas espessas.
75
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•••••••••••••••••••
4.7.2 Citologia hormonal - índices

Considerando os diferentes quadros citológicos e a sua relação com os níveis dos hormônios
ovarianos, fundamentou-se o procedimento conhecido como citologia hormonal. A colheita das amostras
com esse objetivo é realizada na porção proximal das paredes laterais da vagina, considerada a área mais
sensível aos efeitos hormonais. A avaliação cito-hormonal é realizada mediante índices, dentre os quais os
mais comuns são o índice picnótico (IP) e o índice de maturação (IM). Para a obtenção desses indicadores,
conta-se aproximadamente 300 células isoladas. A partir daí calcula-se o percentual relativo a cada tipo de
célula, registrando-se os resultados sob a forma da seguinte relação: células parabasais % / intermediárias
% / superficiais %.
O índice picnótico corresponde ao percentual de células escamosas superficiais já determinado
na avaliação do IM. Exemplificando, o IM por ocasião da ovulação seria aproximadamente 0/40/60, e
o IP= 60; na gravidez 0/100/0, o IP= 0; na menopausa 80/20/0, e o IP= 0. A citologia hormonal é um
método em desuso, especialmente devido à vulnerabilidade dos índices em relação a fatores externos e
também à inflamação. Também é pouco prático e incômodo para a paciente, uma vez que é necessária,
para uma maior confiabilidade dos resultados, a colheita seriada das amostras durante o ciclo menstrual.
Sem dúvida, a aferição direta dos níveis hormonais no sangue é muito mais sensível e específica, o que
contribuiu definitivamente para o declínio da citologia hormonal.
4.7.3 Atrofia
Em determinadas fases da vida da mulher não há produção de estrógenos, e consequentemente
o esfregaço é representado pelo predomínio de células escamosas parabasais. Esses esfregaços são
chamados atróficos e ocorrem na infância, no pós-parto imediato, na lactação e na pós-menopausa. Outras
condições associadas a esfregaços atróficos são a castração cirúrgica (remoção dos ovários), radio e/ou
quimioterapia.
Habitualmente os esfregaços atróficos da menopausa exibem predomínio de células parabasais, que
podem ser isoladas ou se agrupar em arranjos que lembram sincícios (limites citoplasmáticos indistintos
e sobreposição nuclear). São comuns as alterações inflamatórias, uma vez que o epitélio fino se torna
mais suscetível às agressões externas. Outra característica dos esfregaços atróficos é o frequente encontro
de núcleos desnudos devido à fragilidade do citoplasma das células parabasais. Por causa da falta de
lubrificação da vagina e do colo pela menor produção de secreções glandulares, é comum o aparecimento
de artefatos celulares de dessecação. Os núcleos podem se apresentar aumentados de volume, com aspecto
borrado. Essas alterações podem dificultar o estudo oncológico.
Em caso de incerteza quanto à origem das modificações celulares, é indicada a administração local
de estrógeno por curto período de tempo. Após o término da aplicação do hormônio, um novo esfregaço
obtido mostrará de forma inequívoca a natureza das alterações, com o desaparecimento das mesmas
quando representarem artefato de dessecação. Outra dificuldade na interpretação dos esfregaços atróficos
é a eventual escassez de células epiteliais, resultando em amostras insatisfatórias para avaliação. Também
nesse caso, a aplicação do estrógeno local trará benefícios, e um novo esfregaço habitualmente contém
maior celularidade. Em algumas mulheres pós-menopausadas, mesmo há longo tempo, não se estabelece
o padrão atrófico típico dessa fase e os esfregaços mantêm o predomínio de células intermediárias,
provavelmente devido à produção hormonal pelas suprarrenais. No entanto, quando as células superficiais
são dominantes no esfregaço de mulheres pós-menopausadas sem reposição hormonal, pode ter relação
com outras causas, entre elas tumor de ovário produtor de estrógeno, o uso de digitálicos por mais de dois
anos ou o tratamento com tamoxifeno para câncer de mama.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c

d e f

Figura 70 - Atrofia. Características citológicas.
a - Agrupamento pseudossincial de células parabasais. Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x.
b - Agrupamentos pseudossinciais de células parabasais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
c - Células escamosas parabasais exibindo modificações inflamatórias. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
d - Predomínio de células parabasais com modificações inflamatórias. Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papani-
colaou, 400x.
e - Glóbulos azuis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar os detritos no fundo do esfregaço, comuns na
atrofia. Há uma condensação azul-escura (seta) conhecida como glóbulo azul de natureza indeterminada. Os glóbulos
azuis podem ocorrer na atrofia acentuada e não devem ser confundidos com núcleos desnudos de células malignas. Nos
primeiros, não há estrutura cromatínica.
f - Dessecação do esfregaço. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Devido à dessecação, o citoplasma assume
uma coloração rósea intensa, e os núcleos se mostram aumentados de volume, claros, com cromatina mal definida (setas).
Raramente, no esfregaço atrófico pós-menopausa as células parabasais evidenciam abundante
glicogênio, o que pode ser causado pela produção de andrógeno pelas suprarrenais. Essa condição é
referida como atrofia androgênica.
a b
Figura 71 - Atrofia.
a; b - Amostras cervicais,
citologia de meio líquido,
Papanicolaou, 400x. Predo-
mínio de células parabasais
com abundante depósito de
glicogênio, mais evidente na
figura b. Esse padrão é co-
nhecido como atrofia andro-
gênica.
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•••••••••••••••••••
No pós-parto e na lactação, o esfregaço é atrófico e permanece assim por algumas semanas, ape-
sar de não ser incomum a permanência desse padrão citológico durante vários meses. Nos esfregaços as
células parabasais geralmente contêm abundante glicogênio.
a b

Figura 72 - Atrofia na lactação.
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Padrão citológico na lactação com pre-
domínio de células parabasais ricas em glicogênio. O glicogênio assume uma coloração acastanhada,
e as bordas celulares são espessas.
Na gravidez há o predomínio absoluto de células intermediárias. A partir do final do 2º mês de ges-

tação, as células intermediárias são frequentemente do tipo navicular. Essas células são consideradas uma
variante das células intermediárias. O citoplasma contém abundante glicogênio, que se cora em castanho.
As bordas citoplasmáticas são espessas, dobradas, e os núcleos são excêntricos. As células naviculares
são muito frequentes, mas não exclusivas da gravidez. São associadas a níveis elevados de progesterona
e assim podem ser vistas na fase secretória do ciclo menstrual.
a b
Figura 73 - Células escamosas intermediárias do tipo navicular.

a - Células naviculares. Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 100x.
b - Células naviculares. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células naviculares em agrupa-
mento compacto.
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5 Citologia inflamatória
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5 Citologia Inflamatória
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5.1 Introdução
O trato genital feminino está em contato direto através da vagina com o ambiente externo,
propiciando a instalação de infecções. Os seguintes sintomas podem ser associados às infecções: secreção
vaginal anormal, prurido, dor e sangramento.
O objetivo primordial da citologia cervicovaginal é a detecção de lesões pré-cancerosas do colo
uterino, embora o método possibilite o reconhecimento e a avaliação da intensidade dos processos
inflamatórios. Em muitas dessas condições é possível ainda estabelecer o agente causal.
Para o estudo da microflora vaginal, é recomendada a colheita de amostras do fundo de saco
posterior da vagina. Essa é uma das razões da opção pela colheita tríplice, que representa material da
ectocérvice, endocérvice e também da vagina.
A princípio, deve-se considerar que a simples presença de micro-organismos no esfregaço
não sinaliza para infecção. Na vagina, são comuns bactérias tanto aeróbicas como anaeróbicas, como
lactobacilos, Staphilococcus epidermidis, Streptococcus viridans, sem provocar necessariamente doença.
Até mesmo a Gardnerella vaginalis, que habitualmente provoca sintomatologia, pode eventualmente não
despertar nenhuma reação.
Vários fatores influenciam a microflora vaginal, entre eles: fisiológicos (parto, gravidez,
menopausa), patológicos (insuficiência hepática, distúrbios hormonais, distúrbios metabólicos como
diabete) e locais (DIU, diafragma, exposição sexual).
5.2 Características citológicas gerais
5.2.1 Exsudato leucocitário

É representado por leucócitos polimorfonucleares neutrófilos e piócitos, além de histiócitos e
bactérias que podem recobrir áreas extensas da amostra, impossibilitando ou dificultando a avaliação
oncológica (amostras insatisfatórias ou satisfatórias mas limitadas para a avaliação). Nesses casos,
é imperativo repetir o exame após tratamento da infecção. Um exsudato linfocitário é característico
da condição conhecida como cervicite crônica folicular. Muito raramente pode se desenvolver uma
reação inflamatória crônica granulomatosa, caracterizada por histiócitos epitelioides e células gigantes
multinucleadas em resposta à tuberculose e a corpos estranhos como fios de sutura.
É necessário enfatizar que nem sempre os processos inflamatórios são associados a um exsudato.
Por outro lado, o encontro de neutrófilos e piócitos, mesmo que numerosos, não indicam necessariamente
inflamação. É o que acontece na fase progestacional do ciclo menstrual, onde, mesmo em condições
normais, o esfregaço contém inúmeros neutrófilos.
5.2.2 Hemácias
As hemácias bem e mal conservadas às vezes são encontradas nos esfregaços, particularmente nas
infecções por Trichomonas vaginalis. As pacientes idosas são mais suscetíveis a sangramento devido à
atrofia do epitélio.
5.2.3 Alteração do padrão citológico

Corresponde à mudança no predomínio do tipo celular esperado para a idade da paciente. Assim,
o encontro de numerosas células parabasais em mulheres na idade reprodutiva é anormal e pode ser
resultante de erosão ou ulceração do epitélio devido a processos inflamatórios. A presença inesperada de
numerosas células escamosas superficiais em mulheres pós-menopausadas sem reposição hormonal pode
ocorrer devido a um aumento da vascularização, geralmente nas infecções por Trichomonas.
81
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•••••••••••••••••••
5.2.4 Resposta celular às agressões: alterações degenerativas e alterações reativas

Os processos regressivos (retroplasia) são caracterizados pela redução das atividades metabólica
e funcional das células. Podem se associar ao próprio envelhecimento fisiológico das células ou surgirem
como resposta às agressões, como trauma, substâncias tóxicas, diminuição ou interrupção do fluxo
sanguíneo, agentes físicos como o calor e irradiação, além de micro-organismos patógenos, estes estudados
no presente capítulo.
Devido ao comprometimento nas trocas de água entre os meios intra e extracelular, há acúmulo de
água no interior da célula, resultando em distensão e vacuolização citoplasmática. A menor concentração
de proteínas pela maior diluição com água pode determinar palidez citoplasmática. Devido a alterações
da estrutura proteica, o citoplasma pode perder a sua basofilia habitual, aparecendo cinza ou avermelhado
(pseudoeosinofilia). Outras alterações citoplasmáticas incluem halos perinucleares e bordas citoplasmáticas
mal definidas. Em alguns casos quando a membrana celular se rompe, a perda de conteúdo citoplasmático
pode determinar o aumento da relação nucleocitoplasmática. A lise citoplasmática completa resulta no
aparecimento de núcleos desnudos.
A perda de água pelo núcleo pode provocar diminuição do seu volume e enrugamento da
membrana nuclear, esta observada pela microscopia óptica como um pregueamento da borda nuclear. As
proteínas associadas ao DNA, mais que propriamente o DNA, coram pela hematoxilina. Na degeneração,
a desnaturação dessas proteínas nucleares compromete a sua ligação com a hematoxilina, resultando em
aumento ou diminuição da sua afinidade pelo corante. Nesse caso, a hipercromasia ou hipocromasia não
são relacionadas a uma maior ou menor quantidade de DNA, representando apenas uma consequência da
degeneração.
Ainda no núcleo, alterações na solubilidade e ligação das proteínas podem levar ao borramento
da interface cromatina-paracromatina, que se mostra bem definida em condições normais. Quando a
cromatina degenera, torna-se viscosa, aderente, agrupando-se em massas maiores. Esse processo determina
áreas anormalmente claras de paracromatina, virtualmente destituída dos filamentos cromatínicos. Esse
clareamento degenerativo pode dificultar a diferenciação com células malignas, uma vez que estas últimas
podem também mostrar irregularidades na distribuição da cromatina. Contudo, a evidência do aspecto
borrado da interface cromatina-paracromatina próprio dos fenômenos degenerativos atua como uma
advertência, evitando diagnósticos falso-positivos.
Figura 74 - Alterações celulares
a b c degenerativas.
a - Leve pregueamento da borda
nuclear devido ao enrugamento
da membrana nuclear.
b - Grumos de cromatina de for-
ma arredondada.
c - Aumento da relação nucleo-
citoplasmática, cromatina mal
definida com aspecto “borrado”
e borda nuclear lisa.
As manifestações celulares que indicam necrose ou morte celular compreendem picnose, cariorre-
xe e cariólise.
Os processos inflamatórios também podem ser associados a alterações reativas, que incluem hi-
percromasia, espessamento uniforme da borda nuclear, cromatina com granulação mais grosseira, nuclé-
olo às vezes proeminente especialmente nas células endocervicais e bi ou multinucleação, também mais
comuns nas células endocervicais.
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••••••••••••••••••
a b c

d e f

g h i

Figura 75 - Alterações inflamatórias nos esfregaços citológicos cervicovaginais.
a - Fundo purulento. Papanicolaou, 400x. Numerosos neutrófilos são comuns nos processos inflamatórios agudos. Quando
se sobrepõem às células epiteliais em mais de 75% do esfregaço, a amostra é considerada insatisfatória para a avaliação.
b - Cervicite crônica folicular. Papanicolaou, 400x. Numerosos linfócitos em diferentes estágios de maturação.
c - Vacuolização citoplasmática. Papanicolaou, 400x. Célula parabasal com vacúolos citoplasmáticos, provavelmente pelo
acúmulo anormal de água. Trata-se de alteração degenerativa que pode se associar a processos inflamatórios.
d - Anfofilia e pseudoeosinofilia citoplasmática. Papanicolaou, 400x. O citoplasma das células se apresenta corado em duas
cores (anfofilia) ou assumindo cor rósea intensa (pseudoeosinofilia) devido a alterações na estrutura proteica nos proces-
sos inflamatórios.
e - Halos perinucleares e cariólise. Papanicolaou, 400x. Na cariólise (seta), há a dissolução nuclear, restando uma área clara
em substituição do núcleo.
f - Núcleos tumefeitos com pregueamento das bordas nucleares (setas). Papanicolaou, 400x. A tumefação nuclear se deve
ao acúmulo de água nos núcleos. Nesta figura também se observa hipocromasia nuclear devido à desnaturação das pro-
teínas nucleares, alterando a sua afinidade pela hematoxilina.
g - Cariorrexe. Papanicolaou, 400x. Na cariorrexe há a fragmentação dos núcleos (setas), indicando morte celular.
h - Alterações reativas e degenerativas. Papanicolaou, 400x. A célula assinalada exibe núcleo volumoso com cromocentros
e borda nuclear espessada, representando alterações reativas. As outras células na vizinhança mostram alterações dege-
nerativas (cariólise, halos perinucleares).
i - Células endocervicais com aumento nuclear e binucleação. Papanicolaou, 400x. Essas alterações reativas são associadas
às vezes a processos inflamatórios.
83
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•••••••••••••••••••
5.3 Infecções bacterianas
5.3.1 Lactobacillus vaginalis (bacilos de Döderlein)

Correspondem a bacilos gram-positivos que fazem parte da flora vaginal normal. As enzimas
desses micro-organismos induzem à destruição proteolítica (citólise) das células epiteliais escamosas
intermediárias que contêm glicogênio. O glicogênio citoplasmático é então metabolizado em ácido lático,
que mantém o pH vaginal entre 3 a 4.2, o qual atua como um mecanismo de defesa contra a proliferação
de micro-organismos patógenos. A citólise é reconhecida nos esfregaços pela presença de restos
citoplasmáticos e núcleos desnudos de células intermediárias tendo na vizinhança numerosos bacilos.
Quando a citólise é intensa, pode dificultar ou mesmo impedir a graduação das lesões pré-cancerosas, uma
vez que é necessária a manutenção do citoplasma íntegro para calcular a relação nucleocitoplasmática,
um critério importante para a classificação dessas lesões. O predomínio de lactobacilos acontece na fase
luteínica do ciclo menstrual, na gravidez, na menopausa precoce e durante a administração de hormônios,
especialmente progestágenos.
a b
Figura 76 - Lactobacilos e citólise.

a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Numerosos bacilos, restos citoplasmáticos e nú-
cleos desnudos (setas), representando citólise. Através desse processo, há a metabolização do glicogê-
nio contido nas células intermediárias em ácido lático.
5.3.2 Bactérias mistas

Compreendem uma mistura de bacilos e cocos, que só podem ser identificados pela cultura micro-
biológica. Em mulheres adultas assintomáticas, essas bactérias são consideradas um achado normal.
a b
Figura 77 - Bacilos e cocos.

a; b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A mistura de bacilos e cocos é conhecida
como flora mista e pode ser ou não associada à inflamação.
84
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••••••••••••••••••
5.3.3 Gardnerella vaginalis

Correspondem a cocobacilos gram-negativos ou gram-variáveis. Cerca de 40 a 50% das mulheres
que apresentam esse micro-organismo são assintomáticas. Quando o pH vaginal é maior que 4.5, a
Gardnerella pode se associar a várias outras bactérias aeróbicas e anaeróbicas, especialmente Mobiluncus,
bacteroides e Mycoplasma hominis. Essa infecção por múltiplas bactérias é definida como vaginose
bacteriana. A Gardnerella vaginalis é isolada em mais de 90% desses casos, confirmando-se a sua relação
etiológica com a doença. Clinicamente a condição é associada a corrimento vaginal branco-acinzentado
ou amarelado, fluido, homogêneo, com odor de peixe estragado, às vezes com aspecto bolhoso. O odor
característico da secreção se intensifica por ocasião da menstruação e após relações sexuais, devido ao
aumento do pH e consequente liberação pelos micro-organismos de aminas responsáveis pelo cheiro.
No esfregaço citológico, a Gardnerella vaginalis tem a propriedade de aderir ao citoplasma
das células escamosas superficiais e intermediárias conferindo-lhes uma aparência granular (células-
guia). É também característico o aspecto nublado, turvo, do fundo, especialmente na proximidade das
células, devido a uma maior concentração de bactérias. Habitualmente há discretas alterações celulares
degenerativas, e os neutrófilos são raros. Em raras ocasiões, bacilos ou cocos se sobrepõem às células
escamosas, dando a falsa impressão de células-guia. Porém nesse caso, o fundo não tem a aparência turva
associada à infecção por Gardnerella.
a b Figura 78 - Infecção por Gardnerella va-
ginalis.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papani-
colaou, 100x. Observar o fundo de as-
pecto turvo, devido aos depósitos de
micro-organismos. Há raros leucócitos.
b - “Células-guias”. Esfregaço cervico-
vaginal, Papanicolaou, 400x. Corres-
pondem a células superficiais ou inter-
mediárias com cocobacilos aderidos
ao citoplasma, dando-lhes um aspecto
granular.

c - “Células-guias”. Amostra cervical, ci-
c d
tologia de meio líquido, Papanicolaou,
400x. O aspecto grumoso do citoplas-
ma devido ao depósito dos cocobacilos
caracteriza as células-guia.
d - Falsa “célula-guia”. Amostra cervical,
citologia de meio líquido, Papanicolaou,
400x. Presença de bacilos recobrindo o
citoplasma das células escamosas simu-
lando as células-guia associadas à Gard-
nerella vaginalis.
5.3.4 Cocos
As bactérias cocoides presentes nos esfregaços podem ser gram-positivas ou diplococos gram-
-negativos. Os estreptococos representam mais de 30% das bactérias cocoides encontradas, desenvolvem-
-se em pH alcalino e frequentemente se associam a Trichomonas vaginalis. Em esfregaços atróficos, como
na infância e na menopausa, as bactérias cocoides são mais comuns. Nos esfregaços citológicos não é
possível a sua classificação, sendo necessária a cultura microbiológica para esse fim.
85
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•••••••••••••••••••
a b

Figura 79 - Bactérias cocoides.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Nesta figura, os cocos se dispõem em cadeias
(seta).
b - Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Cocos se sobrepõem às células
escamosas. Não há alterações inflamatórias.
5.3.5 Actinomyces
É habitante comum da cavidade oral e do trato gastrointestinal. É uma bactéria gram-positiva,
anaeróbica, que ocorre sob a forma filamentosa. No trato genital feminino, o Actinomyces é relacionado
frequentemente ao uso de dispositivo intrauterino (DIU), especialmente por tempo prolongado. Em raros
casos a bactéria pode ascender e se disseminar, ocasionando abscesso tubo-ovariano e até mesmo doença
inflamatória pélvica.
Nos esfregaços citológicos, Actinomyces aparecem como estruturas filamentosas não septadas, em
forma de aranha ou ouriço-do-mar. Os filamentos se irradiam a partir de um centro denso e escuro. Esses
micro-organismos são às vezes envolvidos por células inflamatórias. Em algumas ocasiões as bactérias
cocoides podem se apresentar em acúmulos simulando Actinomyces, mas falta o aspecto filamentoso
próprio deste último.
É tão rara a ocorrência de complicações associadas ao Actinomyces que a sua identificação no
esfregaço citológico não é indicação de remoção do DIU ou de tratamento da paciente se a mesma for
assintomática.
a b

Figura 80 - Actinomyces sp.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As bactérias se irradiam a partir de um centro
escuro.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Nesta figura, uma coroa de neutrófilos circunda
a colônia de bactérias (Actinomyces).
86
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••••••••••••••••••
5.3.6 Chlamydia trachomatis

É uma bactéria gram-negativa, intracelular obrigatória que depende para o seu metabolismo dos
nutrientes e da energia da célula hospedeira.
Ainda que em muitos casos a infecção pelo micro-organismo seja assintomática, pode determinar
processos inflamatórios na vulva, vagina, no colo, endométrio e nas trompas. A infecção por Chlamydia
aumenta o risco de aborto espontâneo e morte fetal e pode se disseminar ao neonato durante o parto,
provocando conjuntivite de inclusão e pneumonia. Em homens, o micro-organismo é causa comum de
uretrite não gonocócica e epididimite.
Alguns autores acreditam que Chlamydia trachomatis se apresenta nos esfregaços cervicovaginais
sob a forma de inclusões citoplasmáticas de diferentes tipos, dependendo do seu estágio de desenvolvimento.
Classicamente são descritos três tipos de inclusões: corpos elementares, corpos reticulares e corpos
agregados. Os corpos elementares aparecem como grânulos cocoides finos, eosinofílicos ou basofílicos. Eles
são difusamente distribuídos no citoplasma finamente poroso ou são localizados na zona perinuclear. Este
estágio é seguido pela condensação e transformação dessas partículas em inclusões maiores circundadas
por vacúolos de paredes finas (inclusões em alvo), que tendem a ser cianofílicas e maiores que os corpos
elementares. Essas inclusões clamídicas geralmente revelam tamanho uniforme e distribuição perinuclear.
O terceiro tipo, os corpos agregados, aparecem como grandes conjuntos de partículas finamente granulares
eosinofílicas ou cianofílicas, dentro de grandes vacúolos citoplasmáticos. Esses vacúolos, que podem
ocupar a maior parte do citoplasma, têm bordas distintas e se amoldam contra o núcleo.
Atualmente se considera a citologia um método pouco preciso, com taxas baixas de sensibilidade e
especificidade na detecção de infecção por Chlamydia. A maioria das inclusões citoplasmáticas atribuídas
ao micro-organismo não foi posteriormente comprovada através de estudos complementares, tais como
a citoquímica e a imunocitoquímica. Na verdade, as inclusões correspondem geralmente a depósitos
de muco, restos celulares e outras bactérias. Prova do ceticismo quanto à importância da citologia no
diagnóstico da infecção por Chlamydia é dada pelo Sistema Bethesda versão 2001, onde essa bactéria
não é mais citada no item destinado aos micro-organismos detectados no exame citológico. A adaptação
nacional do Sistema Bethesda (Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas,
2006) ainda mantém a expressão sugestivo de Chlamydia no setor de Microbiologia. Dada a imprecisão
no reconhecimento desse micro-organismo no esfregaço citológico, questiona-se a sua inclusão no laudo
diagnóstico.
Por outro lado, a cervicite crônica folicular é atribuída formalmente à infecção por Chlamydia
em quase 50% dos casos. Nos esfregaços cervicais, a condição é representada por numerosos linfócitos
em diferentes estágios de maturação, predominantemente inativados (de pequeno tamanho). Podem ser
vistos mitoses e raros capilares. A chave para o diagnóstico é a presença de macrófagos de corpos tingíveis
(macrófagos fagocitando linfócitos degenerados). A frequente associação desse tipo de cervicite com
Chlamydia autoriza o citopatologista a sugerir a realização dos exames de imunofluorescência e cultura
para a investigação desse micro-organismo.
87
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a b
c d
Figura 81 - Alterações citológicas atribuídas à infecção por Chlamydia trachomatis.

a - Células metaplásicas escamosas com inclusões citoplasmáticas. Esfregaço cervicovagi-
nal, Papanicolaou, 400x. O encontro de células metaplásicas com vacúolos bem definidos
contendo inclusões em alvo (seta) é atribuído à infecção por Chlamydia. Contudo, esse acha-
do apresenta especificidade muito baixa, correspondendo geralmente a depósitos de muco
ou restos celulares. Assim sendo, não é diagnóstico de infecção por Chlamydia.
b - Cervicite crônica folicular. Histopatológico, HE, 100x. Observar no estroma folículos lin-
foides com centros germinativos (seta). Microfotografia cedida por Dra. Liliana Andrade,
Unicamp.
c - Cervicite crônica folicular. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Linfócitos em
diferentes estágios de maturação. Macrófago de corpos tingíveis (seta).
d - Cervicite crônica folicular. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Os linfócitos ati-
vados são grandes, exibem nucléolo, e pode ocorrer figuras de mitose (seta).
5.3.7 Leptothrix vaginalis
Correspondem a bactérias anaeróbicas. Elas são comuns na cavidade oral, no intestino e ocasio-
nalmente na vagina. Aparecem como estruturas filamentosas, em forma de “S”, “U” ou enoveladas. Há
associação desse micro-organismo com Trichomonas vaginalis em 75 a 80% dos casos.
a b
Figura 82 - Leptothrix vaginalis.

a - Esfregaço cervicovaginal, Papani-
colaou, 400x. Bactérias filamentosas
encurvadas representam Leptothrix
vaginalis. Há associação com Tricho-
monas vaginalis.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papani-
colaou, 400x. Bactérias cocoides as-
sociadas a Leptothrix vaginalis.

88
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••••••••••••••••••
5.4 Infecções micóticas - Candida sp.

As infecções micóticas representam a causa mais comum de vaginite nas regiões tropicais, sendo
que em 85% a 90% dos casos a cultura microbiológica demonstra Candida albicans. É mais comum em
mulheres imunossuprimidas, como aquelas sob tratamento com corticoides, quimioterapia ou com diabe-
tes. Ocorre também mais frequentemente na gravidez. A infecção geralmente envolve a vulva, a vagina
e algumas vezes o colo uterino. As portadoras de Candida sp. são assintomáticas ou referem secreção
vaginal espessa, branca, associada a prurido e ardor.
No esfregaço vaginal se identificam hifas, pseudo-hifas e esporos redondos ou ovais com 3 a 7
micrômetros de diâmetro. Essas estruturas coram habitualmente em vermelho ou marrom. Nas hifas ver-
dadeiras o protoplasma é contínuo entre o eixo principal e as ramificações. A Candida se reproduz por
brotamento. Os brotos se alongam formando as pseudo-hifas. Alguns esporos podem invadir o citoplasma
das células epiteliais escamosas aparentemente intactas. Em um grande número de amostras citológicas,
evidenciam-se halos perinucleares, vacuolização citoplasmática e cromatina agrupada. É frequente o en-
contro de neutrófilos degenerados. Em algumas ocasiões o aumento nuclear é significativo e, quando
associado à pseudoeosinofilia e halos perinucleares, pode ser difícil a diferenciação com alterações ci-
topáticas pelo HPV. Contudo, na infecção micótica as alterações são difusas. Às vezes é necessária uma
busca minuciosa pelo agente etiológico, nem sempre fácil de identificar. O exame das extremidades do
esfregaço pode ser útil, pois a leve dessecação comum nessas áreas facilita o reconhecimento especial-
mente dos esporos que se mostram maiores que aqueles presentes nos setores bem fixados da amostra.
A Candida glabrata se segue em frequência à Candida albicans, e não é dimorfa, apresentando-se
apenas sob a forma de macroconídias (esporos). É a única espécie de Candida que não forma pseudo-
-hifas. Esse fungo se manifesta em pacientes com imunossupressão severa, como aqueles com AIDS, e o
tratamento para erradicá-lo é difícil. Não é possível a diferenciação citológica confiável entre as espécies
de Candida albicans e Candida glabrata. Esta última se apresenta exclusivamente sob a forma de esporos
pequenos, menores que aqueles da Candida albicans, com tendência a se agrupar.
a b
Figura 83 - Candida sp.
a; b - Esfregaços cervicovagi-
nais, Papanicoloau, 400x. Em a as
pseudohifas. apresentam aspecto
segmentado lembrando bambu,
às vezes com brotamento (seta).
Em b, são vistos esporos ovalados
(seta).
b - Esporos. Os esporos (setas) são
ovalados nesta figura.
c
d c - Esporos. Amostra cervical, cito-
logia de meio líquido, Papanico-
laou, 400x. Os esporos são muito
pequenos e agrupados (setas).
Segundo algumas referências, tal
aspecto é associado a Candida gla-
brata.
d - Pseudo-hifas de Candida sp.
Amostra cervical, citologia de meio
líquido, Papanicolaou. Há numero-
sas pseudo-hifas.

89
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•••••••••••••••••••
5.5 Protozoários - Trichomonas vaginalis

Corresponde a um protozoário flagelado, transmitido sexualmente. Quase 50% das mulheres com
Trichomonas são assintomáticas. Contudo, podem se associar a corrimento vaginal abundante de cor
verde-amarelada e odor desagradável.
Nos esfregaços citológicos, devido à degeneração, raramente se identificam os flagelos do
parasita. Trichomonas variam de tamanho, entre 5 e 20 micrômetros, e são piriformes, com limites mal
definidos, às vezes contendo grânulos intracitoplasmáticos castanho-avermelhados indicando uma leve
capacidade fagocitária. O seu núcleo é pequeno, excêntrico, redondo ou oval, levemente basofílico, de
difícil identificação. Para a diferenciação com restos citoplasmáticos, a visualização do núcleo do parasita
é essencial.
flagelos anteriores
corpo parabasal
membrana ondulante
núcleo
axostilo
flagelo posterior
Figura 84 - Morfologia do Trichomonas vaginalis.
Apenas o núcleo e, raramente, o axostilo são vistos no esfregaço cervicovaginal corado pela téc-
nica de Papanicolaou.
a b
Figura 85 - Trichomonas vaginalis.

a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Uma das células escamosas exibe halo
perinuclear (seta). Observar numerosos Trichomonas vaginalis, distinguindo-se o seu
pequeno núcleo excêntrico.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A figura exibe Leptothrix, uma bactéria
filamentosa associada frequentemente a Trichomonas. Estes últimos apresentam núcleos
pequenos, excêntricos.
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••••••••••••••••••
Na infecção por Trichomonas vaginalis, o fundo dos esfregaços geralmente é purulento, às vezes
sob a forma de acúmulos focais de neutrófilos, que são conhecidos como balas de canhão. Há pseudo-
eosinofilia citoplasmática pronunciada, e são comuns os halos perinucleares. Os núcleos podem ser vo-
lumosos, e pode haver cariólise e cariorrexe. É frequente a associação de Trichomonas com Leptothrix
vaginalis.
5.6 Infecções virais – herpes-vírus

O herpes genital é uma doença sexualmente transmissível causada pelos vírus Herpes simplex
tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSC-2), este mais comum. Corresponde a um DNA-vírus de transmissão sexual.
A infecção se manifesta clinicamente por febre, indisposição, mialgia e vesículas na pele ou mucosas da
região genital. Essas lesões se rompem na sua evolução com o aparecimento de úlceras rasas que curam
espontaneamente dentro de duas a quatro semanas. É comum a recorrência da infecção depois de um
período de latência onde o vírus permanece inativo nas raízes dos nervos dorsais da medula espinhal. Os
fatores responsáveis pela reativação do vírus são pouco conhecidos, atribuindo-se o estresse e a conse-
quente queda do estado imunitário, um papel importante.
Características citológicas: as alterações desencadeadas pelo vírus afetam as células escamosas
parabasais, metaplásicas imaturas e endocervicais. Inicialmente se evidenciam citomegalia e cariomega-
lia. A seguir, devido à degeneração, a cromatina se torna rarefeita e os núcleos assumem um aspecto fosco,
homogêneo. Simultaneamente, restos persistentes de cromatina se depositam contra o folheto interno da
membrana nuclear, resultando na aparência de borda nuclear espessada. É frequente a multinucleação
onde os núcleos se amoldam uns aos outros. Em alguns casos, inclusões intranucleares grandes podem ser
observadas, não devendo ser confundidas com nucléolos, estes últimos geralmente menores e esféricos.
O citoplasma das células acometidas é denso, opaco, devido a alterações da estrutura do citoesqueleto e à
necrose por coagulação das proteínas.
a b
revestimento com
glicoproteína
nucleocapsídeo
tegumento

Figura 86 - Herpes-vírus.
a - Desenho representando a ultraestrutura do herpes-vírus.
b - Desenho mostrando as alterações citopáticas do herpes-vírus. A célula maior exibe citomegalia e
cariomegalia. Há multinucleação, rarefação da cromatina e inclusões (setas).
91
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•••••••••••••••••••
a b

Figura 87 - Alterações citopáticas pelo herpes vírus.
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Na figura a, célula multinucleada, com
amoldamento nuclear, rarefação da cromatina e marginação periférica da cromatina, conferindo
espessamento às bordas nucleares. Em b, células multinucleadas, com amoldamento nuclear,
rarefação da cromatina e algumas inclusões (setas).
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6 Alterações reativas
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6 Alterações Reativas
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6. 1 Processo de reparação
6.1.1 Mecanismos e fases

Vários tipos de agressão podem resultar na morte celular e perda de tecido (erosão ou ulceração).
Os agentes agressores compreendem infecções, irradiação, traumas mecânicos ou térmicos. A reparação
é o processo de reconstituição do tecido lesado, em que as células mortas são substituídas por células vi-
áveis.
A reparação se dá através de dois mecanismos:
• Regeneração - há substituição de células por outras do mesmo tipo, restabelecendo-se a integri-

dade anatômica e funcional do tecido.
• Fibrose - quando há maior perda de tecido, ultrapassando a capacidade de regeneração. Neste
caso, há um aumento do tecido conjuntivo (fibroblastos e colágeno).
Após a perda de tecido, as células inflamatórias, inicialmente os neutrófilos e depois os macrófa-

gos, migram para a área da lesão com a finalidade de digerir e eliminar as células mortas e outros detritos.
A regeneração epitelial se inicia com as células basais (lesão do epitélio escamoso da ectocérvice) ou as
células de reserva (lesão do epitélio endocervical) adjacentes à lesão, que proliferam e migram para cobrir
o local do defeito. Primeiramente, se desenvolve uma única camada de células com sinais de atividade
biológica aumentada. Segue-se a multiplicação celular e, finalmente, a sua diferenciação. As células epite-
liais envolvidas são geralmente glandulares ou metaplásicas, sendo menos comuns as células escamosas.
Concomitantemente à proliferação epitelial, se há perda de tecido conjuntivo, ocorre migração de
fibroblastos para essa área, onde proliferam ao lado da formação de novos vasos sanguíneos. Inicialmente
os fibroblastos são jovens, com núcleos volumosos e nucléolos. Esse tecido que se desenvolve também
contém células inflamatórias (macrófagos, linfócitos e plasmócitos) e é chamado tecido de granulação. À
medida que os fibroblastos proliferam, sintetizam fibras colágenas que se tornam progressivamente mais
abundantes; o tecido de granulação finalmente liga as margens da lesão. No estágio final, há acúmulo de
colágeno e regressão dos canais vasculares. Dessa maneira, o tecido de granulação que iniciou o processo
de reparo evolui através de uma fibrose progressiva para um tecido fibroso adulto, restituindo as condi-
ções normais do estroma que existia antes da lesão.
95
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•••••••••••••••••••
a b c d
Epitélio escamoso estratificado
Lesão tecidual
Tecido fibroconjuntivo
Células inflamatórias e fibroblastos

Capitares Histologia - Células de Histologia - Células de
reparação epiteliais reparação mesenquimais
Figura 88 - Principais fases do processo de reparação.

a - Há perda de tecido epitelial e fibroconjuntivo, resultante de trauma, infecção, entre outros. Há a migração de células
inflamatórias, inicialmente neutrófilos, depois macrófagos, com o objetivo de eliminar células mortas e outros detritos,
realizando a “limpeza” da área da lesão.
b - Há neoformação de capilares na área onde ocorreu a perda de tecido (área da lesão).
c - As células epiteliais das margens da lesão começam a proliferar e a migrar para a área do defeito, constituindo ini-
cialmente uma única camada de células que apresentam intensa atividade metabólica. Concomitantemente, fibroblastos
também da vizinhança proliferam e migram para a área da lesão. Essas células mesenquimais são jovens, reativas (células
de reparação). Ao lado dos novos capilares e algumas células inflamatórias, representam o tecido de granulação.
[
d - As células epiteliais se multiplicam e se diferenciam, reconstituindo o epitélio que é idêntico ao original. Os fibroblastos
também proliferam e produzem fibras colágenas progressivamente em maior número, ao mesmo tempo em que ocorre a
regressão dos capilares. Finalmente, há a formação de cicatriz (fibrose).
Células Inflamatórias
Neutrófilos
Macrófagos
Linfócitos
[ Capilares
Fibroblastos
Tecido de
Granulação
Figura 89 - Elementos inflama-
tórios que preenchem inicial-
mente a área de perda de tecido
e o desenvolvimento posterior
do tecido de granulação.
96
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•••••••••••••••••

Nos esfregaços cervicais, o “fundo”, especialmente nas fases iniciais do processo de reparação,
pode conter exsudato inflamatório. Contudo, habitualmente não são vistas hemácias lisadas, associadas a
câncer invasivo.
As células de reparação epiteliais representam células em regeneração (em multiplicação) e têm
boa coesão, aparecendo predominantemente em agrupamentos monoestratificados, algumas vezes am-
plos, com orientação nuclear na mesma direção (polaridade nuclear conservada). Células de reparação
isoladas são raras. Na maioria dos casos, o citoplasma é pálido a basofílico, refletindo a produção de RNA
e proteínas. As bordas citoplasmáticas são geralmente indistintas.
Os núcleos são arredondados, sem irregularidades das suas bordas. Apresentam-se aumentados
de volume (1 a 2,5 vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária) e mostram, às vezes, leve
variação do tamanho. O aumento nuclear pode sugerir uma relação nucleocitoplasmática anormal. A rima
cromatínica (borda nuclear) pode ser moderadamente espessada, mas esse espessamento é uniforme em
cada núcleo. A cromatina é finamente granular, mas os grânulos podem coalescer, ficando maiores quando
a atividade celular se intensifica. É importante ressaltar que a distribuição da cromatina é uniforme,
regular, ao contrário do que acontece nas células malignas. A característica nuclear mais marcante das
células de reparação é o macronucléolo eosinofílico, relacionado ao aumento da síntese proteica. Ainda
que os nucléolos possam ser irregulares, as suas bordas e projeções são arredondadas. Esse aspecto difere
dos nucléolos com ângulos e projeções pontiagudas das células malignas. Como as células de reparação
estão se multiplicando rapidamente, são comuns as mitoses e há frequente multinucleação. As mitoses
são típicas e a multinucleação é representada por núcleos com características morfológicas similares entre
eles.
As células de reparação também podem ser de origem mesenquimal (fibroblastos jovens na fase
de multiplicação), que aparecem na fase inicial do tecido de granulação.
a b c

Figura 90 - Células de reparação.
a - Células de reparação de origem epitelial. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamentos monoestratifi-
cados de células com citoplasma abundante (seta).
b - Células de reparação de origem epitelial. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células são coesas, com cito-
plasma abundante, mal delimitado, núcleos volumosos, às vezes múltiplos, e frequentes nucléolos proeminentes.
c - Células de reparação de origem epitelial. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Há uma figura de mitose (seta)
e infiltração neutrofílica (seta vermelha).
97
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•••••••••••••••••••
a b c

Figura 91 - Células de reparação.
a - Células de reparação de origem epitelial provavelmente de origem endocervical. Esfregaço cervicovaginal, Papanico-
laou, 400x. As células exibem núcleos volumosos, com bordas nucleares lisas, cromatina finamente granular e nucleólos
proeminentes.
b - Células de reparação de provável origem mesenquimal. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Essas células são
alongadas, com núcleos volumosos exibindo frequente nucléolo.
c - Células de reparação de origem mesenquimal. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Correspondem a fibroblas-
tos reativos comuns no tecido de granulação.
Em algumas situações, as células de reparação podem exibir anisocariose mais marcada, croma-
tina mais grosseira, hipercromasia, nucléolo atípico (em tamanho, número e/ou forma), além de se apre-
sentarem mais frequentemente isoladas ou em conjuntos mais desorganizados. É o que se conhece como
reparação atípica e que é incluída na categoria ASC (atipia de células escamosas) no Sistema Bethesda,
versão 2001. O diagnóstico diferencial, nesse caso, compreende carcinoma escamoso não queratinizante
e adenocarcinoma endocervical. Os seguintes dados favorecem reparação:
• Idade e história da paciente, incluindo traumatismo recente como biópsia ou cauterização e

infecções.
• Ausência de material necrótico (restos celulares, fibrina).
• Maior coesão celular. Células isoladas são numerosas no carcinoma.
• Orientação unidirecional dos núcleos, quando as células estão agrupadas. A sobreposição nuclear
é mais comum nas células malignas.
a b

Figura 92 - Células de reparação atípicas.
a;b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Agrupamentos de células com citoplasma
abundante, núcleos volumosos com variação significativa do tamanho, cromatina granular e
nucléolos às vezes múltiplos e de forma anormal.
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•••••••••••••••••
6.2 Radioterapia
A irradiação é frequentemente utilizada no tratamento do câncer, sendo particularmente eficaz na
destruição do carcinoma escamoso do colo uterino. As alterações celulares submicroscópicas induzidas
pela radioterapia incluem: destruição ou lesão do DNA nuclear, inibição da síntese de proteínas e desnatu-
ração/coagulação das proteínas. As células normais também são comprometidas, resultando na sua morte
ou em alterações nucleares e citoplasmáticas que podem permanecer durante longos anos.
O exame do esfregaço cervical é considerado um excelente método no seguimento das pacientes
submetidas à radioterapia por câncer de colo. O encontro de células malignas que persistem após o tra-
tamento ou que reaparecem tempos depois possibilita a imediata intervenção clinica e/ou cirúrgica antes
mesmo da manifestação de qualquer sintoma.
É importante ressaltar que após o início da radioterapia, durante um período entre quatro e oito
semanas, o esfregaço cervical mostra abundante material necrótico, com muitas células inflamatórias e
ainda podem ser vistas células malignas. O exame citológico, portanto, não é indicado nessa fase para a
avaliação quanto à persistência da neoplasia.
Após esse período, há o desaparecimento das células malignas, estabelecendo-se um padrão cito-
lógico atrófico. As alterações celulares são relacionadas à fase aguda e à fase crônica que se segue à radio-
terapia. Nem sempre é fácil a sua diferenciação com as células malignas. Por outro lado, o citopatologista
com pouca experiência nessa área pode subestimar as alterações, perdendo a oportunidade de detectar
precocemente câncer persistente ou recidivante.
Fase aguda
Após dois ou seis meses do início da radioterapia, o esfregaço citológico se apresenta mais “lim-
po”, mas ainda contém restos celulares e inflamação, sendo comum o aparecimento de vários histiócitos,
muitos deles multinucleados.
Uma das características mais comuns induzidas pela irradiação é a citomegalia (macrócitos).
Essas células exibem aumento concomitante do citoplasma e do núcleo, de modo que não há alteração
ou a alteração da relação nucleocitoplasmática é mínima. As células podem assumir uma forma anormal
e o citoplasma geralmente mostra uma coloração bifásica (rosa e azul). Os vacúolos citoplasmáticos
são frequentes e podem conter neutrófilos degenerados ou outras células. Há frequentes alterações
degenerativas nucleares sob a forma de cromatina de aspecto “borrado”, cromatólise ou vacuolização.
Células de reparação também são comuns e apresentam alterações radiógenas concomitantes, como
coloração citoplasmática bifásica e multinucleação.
As células glandulares endocervicais e endometriais também são sensíveis à radioterapia,
evidenciando-se células de forma anormal, com aumento do citoplasma e do núcleo, além de frequente
nucléolo.
A falta de alterações celulares associadas à irradiação indica, geralmente, resposta insatisfatória ao
tratamento, podendo representar um sinal de mau prognóstico para a paciente.
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•••••••••••••••••••
Alterações celulares associadas à radioterapia

Alterações Alterações Características
Nucleares Citoplasmáticas Adicionais
Aumento nuclear com Aumento citoplasmático Numerosos histiócitos, às
manutenção da relação N/C vezes multinucleados
Cromatina finamente Coloração bifásica Células de reparação

granular (anfofilia/policromasia)
Formas bizarras com

Hipercromasia/ prolongamentos
normocromasia
Canibalismo (fagocitose)
Bi/multinucleação Halos, vacúolos,

hialinização
Vacúolos intranucleares
Cariorrexe, picnose
Fase Crônica
São as alterações que persistem seis meses depois da exposição à irradiação. Essas alterações
podem permanecer durante anos e às vezes por toda a vida. É comum o encontro de macrócitos, células
pleomórficas e células com citoplasma anfofílico ou policromático. A multinucleação e a vacuolização
citoplasmática são menos proeminentes. O esfregaço apresenta um padrão atrófico, desaparecendo geral-
mente a inflamação e as células de reparação.
6.2.2 Carcinoma persistente e carcinoma recorrente

O carcinoma persistente é diagnosticado no esfregaço cervicovaginal, quando células malignas
são identificadas no curso do tratamento radioterápico ou imediatamente após o seu término. Indica ra-
diorresistência das células neoplásicas, sendo assim relacionado a um pior prognóstico para a paciente.
As células malignas persistentes exibem, além das alterações relacionadas à irradiação, outras que
são associadas à malignidade. Assim, aliados ao pleomorfismo e hipercromasia comuns nas células afe-
tadas pela irradiação, há espessamento das bordas nucleares e uma cromatina bem preservada grosseira e
irregularmente distribuída. Identifica-se também aumento da relação nucleocitoplasmática. A presença de
células queratinizadas, pleomórficas, pode indicar malignidade. O critério mais confiável para estabelecer
a viabilidade das células neoplásicas é o encontro de mitoses.
Diferenciação entre células irradiadas benignas e malignas persistentes

Células benignas Células malignas
Relação nucleocitoplasmática Alteração da relação
conservada nucleocitoplasmática
Cromatina finamente granular ou de Membrana nuclear espessada

aspecto “borrado”
Hipercromasia quando ocorre Cromatina preservada, grosseira,

picnose distribuída irregularmente
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•••••••••••••••••
O carcinoma recorrente é representado no esfregaço cervical pela identificação de células malig-

nas, seis meses após o término da radioterapia. Essas células não exibem os efeitos da radioterapia.
a b
Figura 93 - Alterações asso-

ciadas à radioterapia.
c
d a;
b; c; d - Esfregaços cervico-
vaginais, Papanicolaou, 400x.
Na figura a, vacuolização ci-
toplasmática e em b, pseudo-
canibalismo. A figura c exibe
citomegalia, policromasia
e binucleação, enquando c
revela citomegalia, núcleos
pleomórficos, com cromatina
borrada.
6.3 Deficiência de ácido fólico/vitamina B12

O folato (ácido fólico) e a vitamina B12 são coenzimas envolvidas na síntese de DNA e conse-

quentemente na divisão celular. As alterações citológicas nos esfregaços cervicais podem anteceder por
várias semanas as alterações megaloblásticas na medula óssea. A deficiência de ácido fólico é mais co-
mum nas usuárias de contraceptivos orais, na pós-menopausa, na gravidez e na lactação. As alterações
citológicas são similares àquelas encontradas na lesão do DNA pela radioterapia.
A deficiência de ácido fólico/vitamina B12 pode levar a alterações nas células cervicais, incluindo:
• Macrocitose, que corresponde a células superficiais e principalmente intermediárias, com
aumento citoplasmático e nuclear. Estas células não são específicas dessa condição e podem ser
encontradas também na radioterapia e infecção pelo HPV.
• Aumento nuclear (cerca de duas vezes o tamanho do núcleo de uma célula normal do mesmo
tipo), com manutenção da relação nucleocitoplasmática.
• Palidez nuclear, “prega longitudinal” e dobramento nuclear.
• Bi ou multinucleação.
• Citoplasma pálido, às vezes com anfofilia.
• Vacuolização citoplasmática que pode ser pronunciada e às vezes contém neutrófilos ou outras células.
• Formas celulares bizarras, às vezes com projeções citoplasmáticas.
• Neutrófilos com núcleos hipersegmentados (seis ou mais lobos).
6.3.2 Diagnóstico citológico diferencial
As alterações citológicas referidas acima podem conduzir à falsa interpretação de ASC-US ou
mesmo lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. Quando há frequente citomegalia e os núcleos são
hipocromáticos, é aconselhável um comentário no relatório do resultado do exame sobre a possibilidade
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das alterações celulares decorrerem da deficiência de ácido fólico, com a recomendação de suplementação
vitamínica e reavaliação citológica dentro de seis meses. Geralmente há o desaparecimento das alterações
citológicas, comprovando-se a sua relação com a deficiência de ácido fólico.
Figura 94 - Alterações celulares

e c associadas à deficiência de
a ácido fólico.
b a - Citomegalia.
b - Binucleação.
c - Multinucleação.
d d - Aumento nuclear.
c
e - Núcleo dobrado.
f
f - Prega nuclear.
a b
d
c
Figura 95 - Alterações citológicas associadas à deficiência de ácido fólico/vitamina B12.

a - Citomegalia. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
b - Citomegalia, anfofilia (policromasia) e binucleação. Esfregaço cervicovaginal, Papanico-
laou, 400x.
c - Citomegalia, policromasia e núcleo “dobrado”. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou,
400x.
d - Citomegalia, cariomegalia e “fendas” nucleares. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou,
400x.
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•••••••••••••••••
6.4 Alterações celulares associadas ao dispositivo contraceptivo intrauterino (DIU)

O uso do DIU por tempo prolongado causa irritação mecânica crônica e determina, às vezes, alte-
rações reativas das células glandulares endometriais, endocervicais e metaplásicas escamosas.

As células glandulares endometriais podem descamar em qualquer fase do ciclo menstrual. Elas
se apresentam agrupadas, mostram proeminente vacuolização citoplasmática e às vezes infiltração neu-
trofílica. Os núcleos são volumosos, ocasionalmente com alterações degenerativas, frequentemente ex-
cêntricos e são comuns os nucléolos de grande tamanho. Outro padrão que pode se associar ao uso do
DIU é representado por células isoladas, pequenas, com núcleos hipercromáticos e aumento da relação
nucleocitoplasmática, simulando células de lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
Nos esfregaços das usuárias de DIU, podem ser encontradas microcalcificações. É registrada uma
taxa elevada de Actinomyces sp. nessas mulheres, proporcional ao tempo de uso do DIU.
a b
Figura 96 - Alterações celulares associadas ao uso do DIU.

a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Observar os conjuntos de células arredondadas, com
vacuolização citoplasmática proeminente, núcleos excêntricos, aumentados de volume, com o aspecto de
células em “anel de sinete”. Essas células podem ser confundidas com aquelas associadas ao adenocarcinoma
especialmente endometrial.
6.4.2 Diagnóstico citológico diferencial
As alterações celulares acentuadas relacionadas ao DIU podem ser difíceis de interpretar e
diferenciar daquelas associadas ao adenocarcinoma. Atenção às informações clínicas, considerando a
idade jovem da paciente e a referência ao uso de DIU, o que pode auxiliar no reconhecimento da natureza
benigna das alterações.
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7 Células escamosas
atípicas
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7 Células Escamosas Atípicas
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7.1 Introdução
Em 1991 foi introduzida pelo Sistema Bethesda a categoria Atipia de células escamosas de signifi-
cado indeterminado (ASCUS), devido à necessidade de padronizar nomenclaturas antigas e pouco escla-
recedoras e de se aplicar uma terminologia uniforme àqueles casos onde se encontravam células anormais,
porém com características insuficientes para um diagnóstico definitivo de lesão intraepitelial escamosa.
O uso dessa categoria resultou na diminuição das taxas de resultados citológicos falso-positivos e falso-
-negativos registrados anteriormente e que refletiam a falta de uma nomenclatura específica que traduzisse
a incerteza, a dúvida na interpretação diagnóstica de alguns casos. A categoria ASCUS foi dirigida na
ocasião às células que mostravam alterações mais significativas que aquelas encontradas nos processos
reativos, porém menos acentuadas com relação às lesões intraepiteliais escamosas (NIC/displasias). Re-
comendava-se ainda qualificar ASCUS em dois subgrupos: favorecendo processo reativo ou favorecendo
processo pré-neoplásico. Mas sempre pareceu duvidosa essa dicotomização, pois não havia sentido em
subclassificar uma categoria que foi introduzida para designar a incerteza no diagnóstico citológico.
7.2 Frequência
O Sistema Bethesda estipulou a taxa máxima de 5% para ASCUS do total de espécimes citológi-
cos avaliados, representando no máximo duas a três vezes o número de lesões intraepiteliais escamosas de
baixo grau de um determinado laboratório. Em 1993, uma pesquisa do Colégio Americano de Patologis-
tas registrou 3,5 milhões de casos por ano diagnosticados citologicamente como ASCUS, com uma taxa
variando entre 0,2% a 9% e uma média de 2,8% entre os laboratórios nos EUA. Essa ampla variação dos
percentuais traduz a falta de reprodutibilidade na adoção dos critérios diagnósticos, com citopatologistas
mais flexíveis ou mais rígidos na aplicação da terminologia, o que também é relacionado ao grau de ex-
periência desses profissionais.
Quanto à associação entre ASCUS e lesões pré-cancerosas diagnosticadas no exame histopatoló-
gico, foi posteriormente comprovado que o risco era significativamente maior quando as anormalidades
citológicas comprometiam células metaplásicas imaturas, 32% representando lesões pré-cancerosas, 60%
delas correspondendo a lesões de alto grau.
Com a introdução da categoria ASCUS, triplicou o número de esfregaços anormais nos EUA, com
grande impacto econômico, considerando que mulheres com esse diagnóstico são consideradas de risco
para lesões pré-cancerosas e assim submetidas a condutas clínicas diferenciadas e mais onerosas em rela-
ção ao restante da população. Diante da baixa reprodutibilidade diagnóstica de ASCUS, questionou-se a
sua validade como categoria e a consequente relação custo-benefício. No final, optou-se pela permanência
da categoria com modificações nos critérios citológicos para o seu diagnóstico, tendo em vista que a sua
remoção poderia levar à redução da sensibilidade e do valor preditivo do teste de Papanicolaou.
7.3 Classificação
Como uma resposta a essas questões, em 2001 na nova versão do Sistema Bethesda foi introduzi-
da a nomenclatura Atipia de células escamosas (ASC), em substituição à Atipia de células escamosas de
significado indeterminado (ASCUS). Os critérios para a categoria ASC foram refinados, e atualmente se
referem às alterações citológicas sugestivas de lesão intraepitelial escamosa, que são quantitativamente ou
qualitativamente insuficientes para o seu diagnóstico definitivo. Foi eliminado da versão atual do Sistema
Bethesda a qualificação favorecendo reativa ou sem outra especificação. Atualmente ASC é subdividido
em dois grupos: ASC-US – atipia de células escamosas de significado indeterminado e ASC-H – atipia
de células escamosas não se pode excluir lesão de alto grau. Essa subclassificação é baseada no tipo de
células comprometidas (células escamosas maduras versus células escamosas imaturas), já que se mos-
trou um bom indicador de previsão das lesões pré-cancerosas. Na detecção e gradação das anormalidades
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•••••••••••••••••••
nucleares, é fundamental a correlação com as células normais da mesma origem.

A subcategoria ASC-US compreende cerca de 90% das atipias de células escamosas (ASC) e se
refere a alterações sugestivas de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. Já a subcategoria ASC-H
representa menos de 10% das atipias de células escamosas (ASC) e tem um maior valor preditivo para
lesões intraepiteliais de alto grau (NIC 2 e NIC 3) subjacentes que a subcategoria ASC-US.
7.4 Atipia de células escamosas de significado indeterminado – ASC-US

Como foi comentado anteriormente, representam alterações sugestivas de lesão intraepitelial esca-
mosa de baixo grau, mas que são qualitativamente ou quantitativamente insuficientes para a interpretação
definitiva.
7.4.1 Critérios citológicos
• Núcleos com aproximadamente 2,5 a 3 vezes a área do núcleo de uma célula intermediária
normal.
• Relação nucleocitoplasmática discretamente aumentada.
• Mínima hipercromasia nuclear, leves irregularidades da distribuição da cromatina ou da forma
nuclear.
• Anormalidades nucleares associadas a células com citoplasma denso, orangeofílico (paraqueratose
atípica).
Células da categoria ASC-US têm o tamanho das células escamosas superficiais e intermediá-
rias. Também são incluídas nessa subcategoria, células redondas ou ovais com aproximadamente 1/3 do
tamanho das células superficiais, lembrando células metaplásicas grandes ou células intermediárias das
camadas mais profundas. As células escamosas exibindo alterações sugestivas porém não definitivas de
infecção pelo HPV pertencem à condição ASC-US.
a b c
Figura 97 - Comparação entre células escamosas maduras normais, ASC-US e lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
(NIC 1 / displasia Leve) em esfregaço cervical.
a - Células escamoss normais. A seta aponta uma célula intermediária. Papanicolaou, 400x.
b - ASC-US. Uma das células intermediárias (seta) apresenta núcleo hipercromático, aproximadamente 2,5 vezes maior que
o núcleo da célula intermediária normal vizinha. Papanicolaou, 400x.
c - Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/ displasia leve). Nessa figura, uma das células intermediárias (seta)
exibe núcleo significativamente aumentado de tamanho (três vezes o tamanho do núcleo da célula normal ao lado), hiper-
cromasia e irregularidades da borda nuclear.
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•••••••••••••••••••••••
a b
c d

Figura 98 - ASC-US: características citomorfológicas.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Célula escamosai ntermediária exibindo dis-
creto aumento nuclear e hipercromasia (seta). Comparar com as demais células normais.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula escamosa madura (intermediária) com
núcleo discretamente aumentado de tamanho. O núcleo da célula assinalada é levemente hi-
percromático e exibe aproximadamente 2,5 vezes o tamanho dos núcleos de células intermedi-
árias normais.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula escamosa intermediária com discreto
aumento nuclear, hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear (seta).
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células metaplásicas escamosas em fase final
de maturação, exibindo discreto aumento nuclear e hipercromasia (seta).
As células paraqueratóticas atípicas representam células escamosas queratinizadas em miniatura,
com citoplasma denso, habitualmente orangiofílico, com pleomorfismo (formas caudadas ou alongadas)
e/ou exibindo aumento ou hipercromasia nuclear. As células paraqueratóticas atípicas são consideradas
por alguns autores como pequenos disqueratócitos. Às vezes células escamosas anormalmente queratini-
zadas são do tamanho padrão e revelam aumento nuclear, hipercromasia, cromatina condensada e leves ir-
regularidades da borda nuclear. No último caso, essas células (disqueratócitos), dependendo da intensida-
de das alterações nucleares, podem representar ASC-US ou lesão intraepitelial escamosa. Especialmente
nos esfregaços atróficos, as células parabasais com alterações degenerativas podem apresentar citoplasma
alaranjado e núcleos parecendo anormais, às vezes sendo difícil a sua diferenciação com células paraque-
ratóticas atípicas (ASC-US). Contudo, na atrofia há outras características citológicas que possibilitam o
seu reconhecimento.
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•••••••••••••••••••
a b
Figura 99 - ASC-US: paraqueratose atípica.

a - Agrupamento de células queratinizadas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A
queratinização anormal é demonstrada pelo citoplasma orangeofílico, denso. Os núcleos são
hipercromáticos, com leves alterações da forma.
b - Célula paraqueratótica atípica (seta). Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papani-
colaou, 400x. Ao lado de células escamosas intermediárias normais, célula em miniatura com
citoplasma orangeofílico, binucleada. Os núcleos são aumentados de volume, hipercromáticos
e levemente irregulares.
Em algumas ocasiões, são vistas células escamosas com atipias nucleares maiores que aquelas
atribuídas a ASC-US, porém associadas a alterações degenerativas significativas devido à dessecação
da amostra, “esmagamento” das células durante a confecção do esfregaço ou falhas no processamento
laboratorial dos espécimes especialmente na coloração. É recomendada a inclusão desses casos na
categoria ASC-US. Porém essa não é uma matéria de consenso, alguns autores preferindo adotar a
terminologia displasia não graduada.
a b
Figura 100 - ASC-US versus displasia não graduada.

a;b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas com núcleos aumentados
de volume, hipercromáticos, com a cromatina de aspecto “borrado”. Há alterações celulares
degenerativas resultantes de artefatos de “esmagamento” e dessecação das células. É difícil
estabelecer a intensidade real das alterações nucleares, as quais podem ser subestimadas ou
supervalorizadas devido às alterações degenerativas concomitantes. A terminologia ASC-US é
aconselhável nessa situação, embora alguns autores considerem melhor classificar esse tipo
de situação como displasia não graduada, já que o tamanho dos núcleos excedem àqueles
associados a ASC-US.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células escamosas com
núcleos volumosos, variando de tamanho, hipercromáticos, com cromatina “borrada”. Há
alterações degenerativas importantes, não permitindo a avaliação da estrutura cromatínica e
a aferição das bordas nucleares.
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•••••••••••••••••••••••
7.4.2 Condições que podem simular ASC-US
• Alterações reativas ou degenerativas - Nesses casos, as alterações nucleares são geralmente difusas.
Compreendem: tumefação/retração nuclear; hipercromasia ou hipocromasia nuclear; cromatina
com grumos arredondados e com limites borrados; alterações citoplasmáticas (pseudoeosinofilia,
vacuolização citoplasmática, halos perinucleares entre outras).
• Deficiência de ácido fólico/vitamina B12 (citomegalia, discreto aumento do volume nuclear,
núcleos dobrados).
• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC1/displasia leve). Caracterizado por células
escamosas superficiais e intermediárias com núcleos maiores que três vezes o tamanho dos
núcleos das células intermediárias normais, exibindo ainda irregularidades das bordas nucleares e
hipercromasia mais intensa.
a b
c d

Figura 101 - Condições que podem simular ASC-US.
a - Alterações reativas associadas a processo inflamatório. Esfregaço cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Células com núcleos aumentados de tamanho, de aspecto “borrado”.
O citoplasma de uma das células exibe anfofilia e clareamento perinuclear, lembrando
coilocitose. Nesse caso em particular, o aumento difuso nuclear e a presença de Candida sp.
favorece alteração reativa, assim, não deve ser categorizado como ASC-US. É aconselhável
uma nova citologia após tratamento da infecção, para avaliação oncológica confiável.
b - Alterações citológicas sugestivas de deficiência de ácido fólico/vitamina B12. Esfregaço
cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Apesar do aumento nuclear em algumas células
escamosas intermediárias, há citomegalia concomitante (setas), não se incluindo na categoria
ASC-US. Nessa situação, sugere-se suplementação vitamínica e reavaliação citológica dentro
de seis meses.
c; d - Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/displasia leve). Esfregaços
cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Comparar o tamanho dos núcleos das células assinaladas,
com o tamanho de outros núcleos (circulados) de células normais também intermediárias. Os
núcleos das células assinaladas têm mais de três vezes o tamanho dos núcleos das células
normais. Além do aumento nuclear há hipercromasia. A célula assinalada na figura b mostra
binucleação.
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•••••••••••••••••••
7.5 Atipia de células escamosas não podendo excluir lesão de alto grau - ASC-H
Compreende as alterações citológicas sugestivas mas não definitivas para o diagnóstico de lesão
intraepitelial escamosa de alto grau. Anteriormente, a maioria desses casos era conhecida como metaplasia
escamosa imatura atípica. Compreendem aproximadamente 5% a 10% dos casos incluídos na categoria
geral ASC. Mulheres com esfregaços classificados como ASC-H apresentam taxas bem mais elevadas de
lesões pré-cancerosas, especialmente lesões de alto grau no exame histopatológico, em relação àquelas
com esfregaços citológicos subtipados como ASC-US. Foi registrado para o ASC-H uma associação de
77% com lesões intraepiteliais escamosas, 88% delas correspondendo a lesões de alto grau.
Considerando ainda a categoria ASC-H, devem ser abordadas duas condições pouco conhecidas,
especialmente pelos citopatologistas: a metaplasia papilar imatura e a metaplasia imatura atípica. As
duas lesões são diagnosticadas apenas pelo exame histopatológico e a citologia tem papel limitado
na sua caracterização. A metaplasia papilar imatura atípica, ou condiloma imaturo, é uma lesão rara,
representada histologicamente pela proliferação de células escamosas imaturas com atipia citológica, que
assume arquitetura papilar. É associada à infecção pelo HPV, habitualmente os tipos de baixo risco, 6 e
11. É considerada uma lesão intraepitelial escamosa de baixo grau que envolve a zona de transformação.
Contudo, devido à imaturidade celular e à ausência de coilocitose, é muito difícil a sua diferenciação com
as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (NIC 3).
Com relação à metaplasia imatura atípica, corresponde histologicamente a uma proliferação
escamosa da zona de transformação e glândulas endocervicais associada a esfregaços citológicos e
exame colposcópico anormais. É uma lesão de significado clínico e biológico incertos, mas de um modo
geral é considerada uma infecção de células metaplásicas escamosas imaturas pelo HPV, com um perfil
semelhante à lesão de baixo grau. O seu diagnóstico histológico é difícil devido a sua semelhança com
NIC 3. Essas lesões devem ser lembradas pelo citopatologista e reforçam a necessidade de ser cauteloso
quanto à detecção de células metaplásicas atípicas nos esfregaços cervicovaginais. Assim, quando os
critérios citomorfológicos são sutis, mal definidos, a aplicação da terminologia ASC-H é preferível à lesão
intraepitelial escamosa de alto grau. A definição diagnóstica da metaplasia papilar imatura atípica é dada
pelo estudo histopatológico, muitas vezes sendo necessária a complementação com a imunohistoquímica
para o p16 e CK 17.
7.5.1 Critérios citológicos
• Células isoladas ou distribuídas em pequenos conjuntos.

• Células do tamanho de uma célula metaplásica com núcleos 1,5 a 2 vezes maiores que aqueles
das células metaplásicas normais.
• Aumento da relação nucleocitoplasmática (maior que na célula metaplásica normal).
• Leve hipercromasia nuclear.
• Leve irregularidade nuclear.
• Cromatina finamente granular uniformemente distribuída ou condensada.
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•••••••••••••••••••••••
a b c
d e f
Figura 102 - ASC-H: características citológicas

a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou,400x. Células do tipo metaplásico exibindo núcleos aumentados de volume
com aumento da relação nucleocitoplasmática. Há leve alteração da forma dos núcleos e leve hipercromasia nuclear. Há
alterações degenerativas nucleares sobrepostas (seta).
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células de origem metaplásica com aumento nuclear e aumento da
relação nucleocitoplasmática, leve hipercromasia nuclear e raramente discreta irregularidade da borda nuclear (seta).
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células imaturas (seta) com aumento da relação nucleocitoplasmática,
leves irregularidades das bordas nucleares, hipercromasia nuclear e cromatina de aspecto “borrado” refletindo alterações
degenerativas.
d - Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Conjunto frouxo de células metaplásicas imaturas,
revelando aumento nuclear, aumento da relação nucleocitoplasmática, hipercromasia e binucleação.
e - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células imaturas em agrupamento com perda da polaridade nuclear. As
células exibem núcleos levemente hipercromáticos, com discreta variação do tamanho, com leve alteração da forma, mas
sem irregularidades das bordas nucleares e sem alterações da estrutura cromatínica.
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células muito pequenas, imaturas, do tamanho aproximado das células
de reserva, com leves alterações da forma nuclear e hipercromasia.
7.5.2 Condições que podem simular ASC-H
Células de reserva e metaplásicas imaturas
A diferenciação às vezes é difícil porque essas células também são imaturas, exibindo citoplasma
escasso e uma relação nucleocitoplasmática aumentada. Contudo, nas células de reserva e metaplásicas
imaturas, a cromatina é distribuída uniformemente e não há irregularidades das bordas nucleares.
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2 e NIC 3)
Nessa condição, as células de origem metaplásica exibem núcleos com hipercromasia mais
acentuada, frequentes irregularidades das bordas nucleares e maior conteúdo cromatínico, que pode se
apresentar grosseiramente granular. De modo geral, há também maior número de células anormais. Na
atipia de células escamosas não se pode excluir lesão de alto grau (ASC-H), apesar da imaturidade celular,
as alterações nucleares são sutis e a cromatina pode se mostrar mal definida, às vezes de aspecto “borrado”.
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•••••••••••••••••••
a b

Figura 103 - Condições que podem simular ASC-H.
a - Células de reserva. Esfregaço citológico cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Não
há anormalidades nucleares. Contudo a raridade dessas células nos esfregaços e a sua
imaturidade confirmada pelo aumento da relação nucleocitoplasmática podem induzir a
falsa interpretação de ASC-H ou até mesmo de lesão de alto grau.
b - Células metaplásicas reativas. Esfregaço citológico cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
A imaturidade celular sempre preocupa o citopatologista, e quando se associa a alterações
reativas, como mostrado nessa figura, pode levar a sua inclusão na categoria ASC-H. É
importante observar que, diferentemente do ASC-H, não há hipercromasia nuclear.
7.6 Outras condições incluídas na categoria de células escamosas atípicas - ASC
Há outras condições incluídas na categoria células escamosas atípicas – ASC, com enquadramento
difícil em um dos subgrupos.
7.6.1 Reparo atípico
As células envolvidas são de origem mal definida (metaplásicas escamosas ou glandulares) e
apresentam alterações que excedem àquelas relacionadas ao processo de reparação padrão.
Características citológicas
• Variação significativa do tamanho nuclear.
• Cromatina de distribuição irregular ou grosseiramente granular.
• Nucléolo às vezes múltiplo, variando de tamanho e forma.
• Tendência à dissociação celular.
• Discreta perda da polaridade nuclear, com sobreposição celular.
De acordo com o Sistema Bethesda (2001), a reparação atípica pode ser subclassificada como ASC-
US ou ASC-H, dependendo da intensidade das alterações nucleares. Na verdade, é difícil o enquadramento
dessa condição até mesmo como atipia de células escamosas - ASC, já que nem sempre é possível
determinar a origem, escamosa ou glandular, das células envolvidas. Por outro lado, na reparação atípica
a dificuldade de diferenciação não é com lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ou lesão intraepitelial
escamosa de alto grau como acontece em relação ao ASC-US e ASC-H, respectivamente. Na reparação
atípica a diferenciação citológica deve ser feita especialmente com carcinoma escamoso de grandes
células não queratinizante e adenocarcinoma. Diante dessas considerações parece pouco esclarecedor
aplicar a terminologia ASC-US ou ASC-H considerando o reparo atípico. Talvez a melhor alternativa
seja designar esses casos apenas como reparação atípica. É aconselhável um comentário adicional no
laudo, assinalando a dificuldade no diagnóstico diferencial com neoplasias malignas e uma orientação no
sentido de se realizar exame colposcópico e biópsia se for identificada lesão significativa. Caso não se
encontrem anormalidades colposcópicas, é indicada repetição do exame citológico dentro de três meses
para acompanhar a evolução do processo.
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•••••••••••••••••••••••
a b
Figura 104 - Células de reparação atípicas.

a; b - Atipia de células escamosas (ASC). Células de reparação atípicas. Na figura a, células com
tendência à dissociação, incomum na reparação típica. Os núcleos exibem aumento nuclear,
anisocariose significativa e às vezes há nucléolos múltiplos de configuração anormal (seta).
Na figura b, há um conjunto de células com citoplasma abundante, mal delimitado, núcleos
volumosos, com discreta alteração da polaridade nuclear. As bordas nucleares são lisas, mas
os nucléolos múltiplos e proeminentes de configuração anormal causam apreensão.
7.6.2 Condições que podem simular reparação atípica
• Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células.

• Adenocarcinoma endocervical.
• Reparação padrão.
7.7 Atipia de células escamosas associadas à atrofia

Critérios citomorfológicos
• Aumento nuclear no mínimo duas vezes o tamanho de um núcleo de uma célula parabasal normal.
• Hipercromasia nuclear, irregularidades do contorno ou na distribuição da cromatina.
• Pleomorfismo celular (células em ¨raquete¨ ou fusiformes).

Parece que a hipercromasia e a irregularidade da borda nuclear representam as alterações de maior
risco para o diagnóstico de lesão subsequente.
Essa condição é diagnosticada como ASC-US pela maioria dos autores, provavelmente devido a
sua baixa frequência de associação com lesão significativa no exame histopatológico. Contudo, aqui há
uma aparente discrepância na terminologia, uma vez que as células com alterações nucleares são imaturas
devido à atrofia e portanto seria mais apropriado incluir esse quadro citológico no sub-grupo ASC-H. Para
evitar discussões nesse sentido, esse quadro citológico pode ser chamado “Atipia de células escamosas
associada à atrofia - ASC”, não subclassificando-a, ou seja, não incluindo-a na categoria ASC-US ou ASC-
-H. Em caso de dúvida é recomendado o teste estrogênico de proliferação celular. A repetição do exame
citológico poucos dias depois da aplicação do estrógeno local possibilita a confirmação ou exclusão das
anomalidades citológicas prévias, uma vez que tais alterações persistem nas lesões pré-cancerososas ou
malignas.
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•••••••••••••••••••
a b
Figura 105 - Atipia de células escamosas associada

à atrofia.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Conjunto de células imaturas com núcleos
hipercromáticos, levemente irregulares.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento frouxo de células imaturas
exibindo núcleos volumosos, hipercromáticos, discretamente irregulares.
Condições que podem simular atipia de células escamosas associada à atroﬁa
• Alterações reativas e/ou degenerativas relacionadas à atrofia: a ausência de irregularidade nucle-

ar e a cromatina mal definida auxiliam na diferenciação com atipia associada à atrofia.
a b
c d
Figura 106 - Características citológicas associadas à atrofia.

a; b - Pleomorfismo celular associado à atrofia. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Em a, as células são
pleomórficas (seta) com núcleos frequentemente fragmentados (cariorrexe). O “fundo” é granular, característico da atrofia
avançada associada a processo inflamatório. Em b, há pleomorfismo celular, mas os núcleos são bem preservados, sem
atipias nucleares.
c - Pseudossincício associado à atrofia. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O arranjo de células com acentuada
sobreposição causa apreensão devido à semelhança com os conjuntos celulares sinciciais encontrados nas lesões pré-
-cancerosas de alto grau. Contudo, o aspecto uniforme dos núcleos e as bordas nucleares lisas mostrados caracterizam
apenas atrofia.
d - “Glóbulos azuis”. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Correspondem a estruturas basofílicas mal definidas,
que podem ser confundidas com núcleos atípicos degenerados. Porém não há estrutura cromatínica evidente. Os “glóbulos
azuis” são de origem indeterminada, talvez representando condensações de muco ou células parabasais degeneradas.
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•••••••••••••••••••••••
7.8 Conduta clínica diante dos esfregaços citológicos incluídos na categoria atipia de células
escamosas – ASC
A Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas recomenda que as
pacientes com esfregaços incluídos nessa categoria sejam abordadas de acordo com o subtipo da atipia de
células escamosas – ASC.
Abaixo, o esquema proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil – Inca (2006) quanto à conduta
clínica dirigida às mulheres com esfregaços incluídos na subcategoria ASC-US.
Repetir citologia em
seis meses
Positiva
Negativa sugestiva de lesão
igual ou mais grave
Repetir citologia em Colposcopia

seis meses
Positiva
Negativa sugestiva de lesão Sem lesão Com lesão
igual ou mais grave
Repetir citologia em
Rotina Biópsia
seis meses
Rotina após duas

Recomendação
citologias consecutivas
negativas específica
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•••••••••••••••••••
A seguir, o esquema proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil – INCA (2006), quanto à conduta
clínica dirigida às mulheres com esfregaços incluídos na subcategoria ASC-H.
Colposcopia
Com lesão Sem lesão
Biópsia Possibilidade de
revisão da lâmina
Possível mas não

Recomendação Possível e altera o altera o laudo, ou
específica laudo impossível
Conduta de acordo Repetir citologia e

com o novo laudo colposcopia em
citológico seis meses
Após duas citologias Citologia sugestiva de Citologia sugestiva

consecutivas lesão de baixo grau de lesão de igual
negativas ou menos grave ou mais grave
Rotina Conduta específica *Métodos

Excisionais
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8 Lesões pré-cancerosas e
carcinoma escamoso
do colo uterino
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8 Lesões Pré-Cancerosas e Carcinoma Escamoso do Colo Uterino
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
8.1 Aspectos epidemiológicos

O carcinoma do colo uterino é um dos tumores malignos mais frequentes em mulheres, ocupando
o segundo lugar no mundo em relação à incidência e à mortalidade, sobrepujado apenas pelo câncer
de mama. Em nível global são atribuídos mais de 473 mil novos casos de câncer cervical e 253 mil
mortes relacionadas a essa neoplasia a cada ano, predominantemente nos países em desenvolvimento. A
inexistência ou a baixa eficiência dos programas de prevenção (rastreamento citológico) é apontada como
a provável causa da elevada incidência do câncer de colo nesses países. No Brasil, considerando o ano
de 2012, a expectativa é de 17.540 casos novos de câncer do colo do útero, com um risco estimado de 17
casos para cada cem mil mulheres.
O teste de Papanicolaou é a principal estratégia utilizada nos programas de controle do câncer
do colo do útero. No Brasil, o Ministério da Saúde determina que o exame citológico seja realizado
prioritariamente em mulheres com idade entre 25 a 64 anos.
8.2 Morfogênese do carcinoma escamoso – infecção pelo HPV

As evidências epidemiológicas e laboratoriais apontam a estreita relação entre o HPV e o câncer
anogenital. Os tumores mais frequentes compreendem o carcinoma cervical, vulvar, vaginal, de pênis e
ânus. No câncer de colo, a prevalência de infecção pelo HPV varia entre 75% e 100%.
A maioria dos carcinomas escamosos do colo uterino se origina do epitélio metaplásico escamoso
na zona de transformação, que é mais suscetível à ação do papiloma vírus humano (HPV). Dados clínicos
e obtidos através de estudos anatomopatológicos comprovam o conceito do desenvolvimento dessa
neoplasia através de estágios precursores, as lesões intraepiteliais escamosas e o carcinoma escamoso
microinvasivo.
O risco na aquisição de infecção pelo HPV em mulheres no decorrer da vida é calculado em torno
de 79%. O CDC (Centro de Controle de Doenças dos EUA) estima que mais de 20 milhões de mulheres
norte-americanas são portadoras do vírus, com cerca de um milhão de novos casos diagnosticados a cada
ano. O HPV é transmitido nas relações sexuais, com um pico de prevalência da infecção em mulheres
no grupo etário entre 22 e 25 anos. A sua prevalência diminui com a idade, sugerindo que a maioria das
infecções é suprimida pela resposta imunitária do hospedeiro.
8.2.2 Tipos de HPV

Há mais de 150 tipos de HPV, embora somente cerca de 30 tipos sejam relacionados com o aumento
do risco para câncer cervical. Comumente o HPV é classificado nos tipos de baixo e de alto risco, de acordo
com a sua menor ou maior associação com o câncer de colo. Os primeiros compreendem especialmente
o HPV 6 e 11, e os de alto risco são representados mais frequentemente pelos tipos 16, 18 31 e 45 que
contribuem para mais de 80% dos cânceres cervicais. Praticamente nenhuma das mulheres infectadas
com HPV de baixo risco apresenta lesão progressiva. Por outro lado, entre aquelas infectadas com o
HPV de alto risco, pelo menos 75% nunca desenvolverão lesões. Há fatores imunológicos e moleculares
que interferem na evolução de uma lesão. Aproximadamente um terço de todas as lesões intraepiteliais
escamosas regridem, 41% persistem, e 25% progridem. Das lesões progressivas, 10% evoluem para
carcinoma in situ e 1% para câncer invasivo. Dessa forma, três quartos das lesões intraepiteliais escamosas
de todos os graus não progridem. Estudos mostram que muitas das infecções pelo HPV são transitórias,
a maioria desaparecendo dentro de um a dois anos. Há uma tendência de persistência das infecções por
HPVs de alto risco.
Os raros casos de câncer cervical em que o HPV não é encontrado poderiam ser explicados pelo
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•••••••••••••••••••
desaparecimento do vírus após a lesão celular ou pela participação de outro tipo de HPV não identificado
pelos testes moleculares de rotina.
8.2.3 Genoma do HPV

O HPV apresenta uma dupla hélice de DNA como arcabouço genético, e a sua replicação é
intranuclear na célula hospedeira. As partículas virais completas (vírions) do HPV consistem de um
genoma fechado, circular, representado por duas espirais de DNA, unidas por ligação covalente que
corresponde aproximadamente a 8.000 pares de bases (pb). Esse genoma é contido por um capsídeo mais
externo de proteína viral.
O genoma do HPV é organizado em três regiões básicas: long control ou upstream regulatory
region (URR), a chamada zona larga de controle, além das regiões late (tardia) e early (precoce). A zona
larga de controle representa 15% do total do genoma e está situada entre as outras duas. Não codifica
proteínas; é envolvida na regulação da transcrição dos genes early e late e atua na origem da replicação
do DNA viral. Open reading frames (ORFs) (janelas de leitura aberta) são sequências de DNA envolvidas
na codificação das proteínas, isto é, correspondem a regiões capazes de produzir proteínas. Os ORFs são
sempre transcritos, sendo considerado o verdadeiro genoma viral. A região early constitui 45% do genoma
total do vírus e contém seis ORFs (E1, E2, E4, E5, E6 e E7), que são necessários à replicação viral com
alguns apresentando propriedades de transformação oncogênica. A região late compreende 40% do total
do genoma do HPV e contém duas longas ORFs, denominadas de L1 e L2. Os genes late codificam as
proteínas estruturais que constituem o envoltório viral (proteínas do capsídeo do vírus).
Figura 107 - Desenho esquemático do genoma do HPV.

E1 - DNA hlicase/ NTpase.
E2 - Transmodulador transcricional, controle de replicação.
E4 - Rompimento da citoqueratina.
E5 - Fator de proliferação celular (ligado ao PDGF).
E6 - Proteína de transformação (ligada ao p53).
E7 - Proteína de transformação (ligada ao pRb).
L1 - Proteína maior do capsídeo.
L2 - Proteína menor do capsídeo.
LCR - Região de controle do locus.

NTpase - Nucleotídeo trifosfatase.
PDGF - Fator de crescimento derivado das plaquetas.
O genoma viral é dividido em três regiões: early, late e LCR

(não codificante). Os genes early e late são discriminados à
esquerda.
8.2.4 Patogênese da infecção pelo HPV

Os genes early se expressam logo após o início da infecção e codificam proteínas não estruturais,
funcionais, que intervêm na replicação, transcrição e transformação. Dessa forma, interagem com o
próprio genoma do HPV atuando também sobre as proteínas celulares. As proteínas codificadas por E1
são envolvidas na manutenção do genoma e replicação. O E2 codifica as proteínas transregulatórias que
apresentam tanto um efeito positivo como negativo sobre a transcrição. Simplificando, o E2 codifica
proteínas que controlam a síntese daquelas produzidas por E6 e E7. Dessa forma, a inativação do E2
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implica no aumento da produção de E6/E7, que por sua vez tem a capacidade de produzir a transformação
celular. A expressão do ORF E4 é mais comum nas células diferenciadas, codificando uma proteína que se
liga e interrompe a rede de queratina, com a formação da célula coilocitótica típica da infecção pelo HPV.
O E5 parece estar envolvido na transformação celular. Codifica uma pequena proteína que se liga a uma
variedade de proteínas de membrana do hospedeiro, incluindo receptores do fator de crescimento. Como
a expressão do E5 é frequentemente perdida durante a integração viral, o seu papel na carcinogênese
humana é controverso. O E6 e E7 codificam proteínas que são capazes de induzir a proliferação celular e
transformação.
O HPV assim como outros vírus é incapaz de replicar independentemente o seu próprio DNA.
Assim, para completar o seu ciclo de vida, o HPV depende do metabolismo das células hospedeiras
infectadas. Durante o contato sexual e através de microerosões da mucosa, o vírus penetra na zona de
transformação do colo, infectando inicialmente as células basais ou as células de reserva (que podem se
diferenciar em epitélio escamoso ou glandular). O vírus, ao penetrar na célula, perde o seu capsídeo e
é transportado para o núcleo onde permanece inicialmente no estado epissomal (na forma circular, não
integrado ao genoma da célula hospedeira). A replicação do DNA epissomal é restrita nessa fase a uma
replicação por ciclo celular. As células imaturas infectadas são conhecidas como não permissivas, e, como
nenhuma alteração histológica específica ocorre nesse estágio, a infecção é chamada latente.
Figura 108 - Esquema

representando a penetração do
vírus durante a atividade sexual
através de microerosões da vulva
ou da vagina. As células basais do
epitélio escamoso são infectadas
e nessa etapa o DNA do HPV
permanece no estado epissomal
(não integrado ao genoma da
célula hospedeira).
O aumento dramático da replicação viral (replicação do DNA viral), assim como a expressão dos
genes tardios que codificam as proteínas do capsídeo com a formação dos vírions, se manifesta simultane-
amente à diferenciação das células escamosas hospedeiras. Só depois que as células basais se diferenciam
em células intermediárias e superficiais é que o vírus pode se desenvolver completamente. Dessa forma,
nessas células escamosas diferenciadas a multiplicação do vírus completo é possível, sendo conhecidas
como células permissivas. Finalmente, ocorre a lise e a ruptura celular, com liberação dos vírions capazes
de infectar novas células. A produção das proteínas do capsídeo viral com a formação dos vírions é resul-
tante da infecção produtiva e é mais comum nas verrugas genitais e nas lesões pré-cancerosas de baixo
grau. É nessa fase que se observam os coilócitos que selam o diagnóstico citológico da infecção pelo HPV.
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•••••••••••••••••••
Figura 109 - Desenho represen-

tando a replicação do HPV no epi-
télio escamoso. Inicialmente como
mostrado na figura anterior o vírus
permanece em estado epissomal
nas células basais da camada ger-
minativa do epitélio escamoso
(infecção latente) com baixo nível
de replicação viral. Com o amadu-
recimento das células escamosas
há uma intensa replicação viral. Há
finalmente a expressão dos genes
late com a produção das proteínas
do capsídeo viral e a liberação das
partículas virais completas (vírions),
que a partir daí infectam outras cé-
lulas.
A infecção das células não permissivas pode seguir um caminho diferente e resultar na transformação
celular. Essa transformação ocorre como um evento raro, e parece ser uma consequência da integração do
DNA viral ao genoma da célula hospedeira. A partir desse momento, a célula, além da aquisição do novo
caráter, passa a transmiti-lo para toda a sua descendência. Corroborando essa tese, é observada a integração
do DNA viral ao genoma da célula do hospedeiro na maioria dos cânceres invasivos, contrastando com
o estado físico epissomal do vírus nas lesões pré-cancerosas de baixo grau. No mecanismo de integração
viral, o DNA do HPV que é circular tem que se abrir, tornando-se retilíneo. Essa abertura sempre se faz na
posição de E1/E2. O gene E2 codifica um fator de transcrição que suprime a transcrição das oncoproteínas
E6 e E7. Quando o E2 é perdido no processo de linearização e integração, há a interrupção do circuito
regulatório viral transcricional E2, com o aumento da síntese de E6 e E7. Estes por sua vez inativam
as proteínas celulares supressoras de tumores, a proteína do retinoblastoma (pRB) e o p53. A proteína
pRB é o principal regulador do ciclo celular e a proteína p53 é chamada guardião do genoma, pois tem a
finalidade de supervisionar a integridade de todos os genes. A oncoproteína E6 liga-se e inativa a p53, que
deixa de desempenhar as suas funções de reparo de DNA lesionado ou o envio da célula defeituosa para
a morte celular programada ou apoptose. Por outro lado, a oncoproteína E7 liga-se e inativa a pRB, de
forma que as células com DNA lesionado são capazes de divisão celular. Como consequência do processo,
há a proliferação celular irrestrita de células com DNA defeituoso e alteração da diferenciação celular. A
integração do DNA viral resulta na perda de funções virais e celulares e subsequentemente na alteração
do fenótipo das células. Há, portanto, progressão morfológica para lesões pré-cancerosas de alto grau. As
proteínas codificadas pelos E6 e E7 dos HPVs de ‘baixo risco” 6 e 11 parecem se ligar menos ativamente
ou não se ligar à p53 e pRB.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Figura 110 - Desenho representando a

função normal das proteínas p53 e pRb.
O papel do p53 é responder às lesões do
DNA atuando como fator de transcrição
nuclear que ativa a transcrição de genes
envolvidos na interrupção do ciclo celular
e indução dos sistemas de reparo do DNA
ou indução da apoptose. A função do pRb
é inativar o fator de transcrição E2F-DP que
é requerido para iniciar a transcrição dos
genes envolvidos na replicação do DNA.
Essas duas proteínas são conhecidas como
supressoras de tumores porque são essen-
ciais para impedir a divisão de células com
DNA lesionado. Na ausência do E6 e E7 do
HPV, as proteínas p53 e pRb funcionam
normalmente evitando a transformação
maligna.
Figura 111 - Desenho representando re-

plicação do DNA epissomal e transcrição.
O material genético do HPV é replicado
no núcleo das células infectadas na for-
ma de um epissomo circular fechado que
é amplificado para um elevado número
de cópias com a diferenciação das célu-
las basais a queratinócitos. O gene E2 do
HPV codifica um fator tanscricional E2
que suprime a transcrição dos oncopro-
teínas E6 e E7 do HPV. As proteínas E6 e
E7 participam da destruição das proteí-
nas celulares supressoras de tumores p53
e pRb que podem levar ao desenvolvi-
mento de carcinoma. A transcrição dos
genes E6 e E7 só aumentam quando o
gene E2 é interrompido.
Figura 112 - Desenho representando

a integração do DNA do HPV. Em certas
ocasiões durante o ciclo de replicação do
DNA, o DNA epissomal pode se lineari-
zar e se integrar ao DNA cromossômico.
No processo de linearização ocorre uma
“quebra” que interrompe o gene E2 do
HPV impedindo a síntese das proteínas
E2 que normalmente regula a transcrição
das oncoproteínas E6 e E7. Um aumento
da produção de E6 e E7 é associado com
o risco de desenvolvimento de carcinoma
devido a inativação das proteínas celu-
lares supressoras de tumores p53 e pRb
cuja função é impedir a proliferação de
células com DNA lesionado.
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•••••••••••••••••••
Figura 113 - Integração do genoma do

HPV e o desenvolvimento de câncer. O
desenvolvimento de câncer associado
aos tipos de HPV de alto risco como o 16
e o 18 é dependente da inativação pelo
vírus das proteínas celulares supresso-
ras de tumores p53 e pRb seguido pelo
acúmulo de lesões do DNA. A inativa-
ção do p53 e do pRb é mediada pelas
oncoproteínas virais E6 e E7. A síntese
aumentada de E6 e E7 ocorre após inte-
gração cromossômica dos genomas do
HPV que resulta na interrupção do gene
E2 requerido para regulação da transcri-
ção do E6 e E7. Na ausência de p53 ce-
lular, lesões do DNA podem se acumular
sem reparo e a falta do pRb leva à divi-
são dessas células com DNA lesionado.
A junção desses fatores pode promover
a geração de um clone de células com
um fenótipo maligno. O processo evolui
geralmente no decorrer de anos.
Figura 114 - A evolução da infecção pelo HPV no colo uterino. As células basais do epitélio cervical repousam sobre a
membrana basal. O HPV penetra nas células basais através de microerosões do epitélio cervical. Com a evolução da infec-
ção, os genes precoces do HPV, E1, E2, E4, E5, E6 e E7 são expressados e o DNA viral epissomal é replicado (núcleos roxos).
Nas camadas superiores do epitélio (a zona intermediária e superficial) o genoma viral é replicado e a seguir os genes
tardios L1 e L2 se expressam com o desenvolvimento do capsídeo e a formação dos vírions progenitores no núcleo. Os
vírions liberados podem daí iniciar uma nova infecção. Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau são relacionadas à
replicação viral produtiva. Um número desconhecido de infecções por HPVs de alto risco progridem para lesões intraepite-
liais escamosas de alto grau. As lesões não tratadas podem progredir para carcinoma microinvasivo e carcinoma invasivo
e são associadas com a integração do genoma viral aos cromossomos das células hospedeiras (núcleos vermelhos) com
perda ou interrupção do E2 e subsequente expressão desregulada dos oncogenes E6 e E7.
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Além de aspectos relacionados ao próprio HPV (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla),
os estudos epidemiológicos enfatizam a importância dos cofatores na história natural das infecções pelo
HPV e das lesões associadas. Entre os cofatores são incluídos a multiparidade, o uso prolongado de
contraceptivos orais, o tabagismo e outras doenças de transmissão sexual particularmente a síndrome da
imunodeficiência adquirida (SIDA). Dependendo da inter-relação entre esses vários fatores, a infecção
pelo HPV pode ser transitória com regressão em aproximadamente 90% dos casos dentro de 1 a 2 anos ou
persistente, nesse último caso associada a um maior risco de desenvolvimento de lesão pré-cancerosa de
alto grau e câncer invasivo.
8.2.5 Manifestações clínicas da infecção pelo HPV
As manifestações clínicas da infecção pelo HPV são documentadas em 30% dos casos, sob a for-
ma de condiloma acuminado (verrugas) visíveis macroscopicamente, geralmente observadas na vulva e
no períneo. A infecção latente não é detectada pelas técnicas convencionais de diagnóstico como colpos-
copia, citologia e histopatologia, sendo demonstrada pelo encontro de DNA do HPV através de métodos
de biologia molecular, em epitélios aparentemente normais. A infecção subclínica, ou condiloma plano,
corresponde a aproximadamente 70% das infecções pelo HPV, com a aplicação de diferentes critérios
para o seu diagnóstico. De um modo geral, é aceito que as lesões são evidenciadas apenas ao exame col-
poscópico após a aplicação do ácido acético, sendo também detectadas através das alterações celulares
nos esfregaços citológicos e na histologia.
8.2.6 Características citológicas da infecção pelo HPV
A infecção pelo HPV é incluída no Sistema Bethesda como lesão intraepitelial escamosa de baixo
grau. A prevalência da infecção pelo HPV diagnosticada citologicamente varia entre 0,5 a 3% em mulhe-
res da população geral, com ascensão desses percentuais para 8 a 13% das pacientes atendidas em clínicas
de doenças sexualmente transmissíveis.
As alterações citopáticas associadas à infecção pelo vírus incluem:
Coilocitose
Apesar de específica da infecção produtiva do HPV, é observada nos esfregaços citológicos em
apenas 20% a 33% dos casos. Ocorre em células escamosas superficiais e intermediárias que exibem
cavitação perinuclear bem demarcada com condensação periférica do citoplasma, acompanhada de
aumento do tamanho e hipercromasia nuclear, às vezes bi e multinucleação, além de cromatina de
aspecto “borrado” ou granular. É importante distinguir o coilócito de células naviculares, células com
halos inflamatórios e células metaplásicas com citoplasma diferenciado em endo e ectoplasma. Apesar
de grosseiramente apresentarem semelhanças com o coilócito, neste último o clareamento perinuclear é
maior, bem demarcado e associado a núcleo anormal.
Disqueratose
Na infecção pelo HPV, disqueratócitos podem ocorre na superfície do epitélio. Contudo, tais cé-
lulas não são específicas da infecção. Disqueratócitos correspondem a células escamosas em miniatura
ou do tamanho padrão com queratinização anormal revelando aumento nuclear, hipercromasia, cromatina
condensada e leves irregularidades da borda nuclear. O termo disqueratose é alvo de discussão; para al-
guns autores pode representar células anormalmente queratinizadas sem atipia nuclear.
Macrócitos
Correspondem a células muito grandes, com citoplasma eosinofílico, cianofílico ou policromáti-
co, contendo às vezes neutrófilos ou outras células escamosas. Os núcleos são geralmente múltiplos, au-
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mentados de volume, hipercromáticos. Não há alteração da relação nucleocitoplasmática. Tais células não
são específicas da infecção pelo HPV, podendo ser encontradas também na deficiência de ácido fólico/
vitamina B12, e como efeito da radio e quimioterapia.
a b c
d e
Figura 115 - Alterações histológicas/citológicas associadas à infecção pelo HPV.

a - Alterações associadas à infecção pelo HPV. Colo uterino, Histologia, HE. 100x. Coilocitose nas camadas mais superficiais
do epitélio. Algumas células são binucleadas. Microfotografia cedida gentilmente por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
b - Coilocitose. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar a cavitação bem demarcada perinuclear com bor-
das espessadas circundando o núcleo volumoso, hipercromático. À direita há uma célula com anfofilia, binucleação e
aumento nuclear.
c - Células paraqueratóticas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Essas células são queratinizadas, corresponden-
do a células escamosas em miniatura. Não há atipia nuclear neste caso.
d - Disqueratócitos. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula com queratinização anormal, núcleos aumenta-
dos de volume, hipercromáticos.
e - Macrócito. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Célula com aumento citoplasmático (macrócito) com anfofilia,
multinucleação e núcleos volumosos (seta).
8.2.7 Outros métodos diagnósticos na detecção pelo HPV

Os exames mais sensíveis e específicos na detecção das infecções pelo HPV são os testes
moleculares, incluindo várias técnicas que detectam o DNA ou RNA do vírus. Entre eles, temos: southern
blot, dot blot, hibridização in situ, PCR e “captura híbrida”. O “PCR” é considerada a técnica mais
sensível na identificação do HPV, porém não tão específica, devido a maior possibilidade de diagnósticos
falso-positivos gerados especialmente pela manipulação inadequada das amostras no laboratório.
O teste de “captura híbrida” é o mais difundido no nosso meio devido a sua praticidade e
efetividade. Além de detectar o DNA do vírus, identifica o grupo ao qual ele pertence (baixo risco ou alto
risco) e estabelece a carga viral. É importante ressaltar que esses testes moleculares não são diagnósticos
das lesões associadas ao HPV. Ou seja, a detecção do DNA viral não indica necessariamente que a
paciente seja portadora de lesão intraepitelial escamosa.
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8.2.8 HPV e vacinas

A aplicação em larga escala no Brasil da vacina contra o HPV é alvo de discussão, devido ao
seu alto custo e por não conferir proteção contra todos os tipos do vírus. Estão registradas pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) as vacinas quadrivalente (HPV 6,11,16 e 18) e bivalente (HPV
16 e 18), indicadas para mulheres com idade de 9 a 26 anos.
8.3 Lesões intraepiteliais escamosas do colo uterino
8.3.1 Conceito e sistemas de classificação

As lesões intraepiteliais (neoplasias intraepiteliais cervicais - NICs) correspondem a lesões
proliferativas com maturação anormal e atipias celulares de grau variável, substituindo parte ou toda
a espessura do epitélio escamoso cervical. As características histológicas dessas lesões compreendem:
proliferação celular, perda da diferenciação, perda da polaridade celular e atipias citológicas. Como foi
discutido anteriormente, a infecção pelo HPV é o principal fator causal das lesões pré-cancerosas do colo
uterino que podem evoluir para câncer.
As lesões precursoras do câncer cervical receberam inúmeras modificações na sua nomenclatura
no decorrer dos anos. Inicialmente em 1943 Papanicolaou introduziu o sistema de classes para
o diagnóstico citológico, enumeradas de I a V, onde a classe III é sugestiva de malignidade mas não
conclusiva, a classe IV altamente sugestiva de malignidade e a classe V conclusiva de malignidade. Em
1973 a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a classificação proposta anteriormente por Reagan,
aplicando o termo displasia para designar as lesões pré-cancerosas e subdividindo-as em: displasia leve,
displasia moderada, displasia acentuada/carcinoma in situ. Richart em 1967, estudando a história natural
do câncer do colo uterino, estabeleceu o conceito de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para as lesões
precursoras do carcinoma escamoso invasor do colo uterino, considerando-as como um fenômeno único,
contínuo e progressivo. Assim, as neoplasias intraepiteliais cervicais foram divididas, histologicamente,
em três graus, NIC 1, NIC 2 e NIC 3, que correspondem respectivamente à displasia leve, displasia
moderada e displasia acentuada/carcinoma in situ. Em 1988, foi introduzido o Sistema Bethesda de
terminologia e classificação diagnóstica para amostras citológicas cervicovaginais. Esse sistema contou
com duas atualizações posteriores, em 1991 e 2001. No Sistema Bethesda, as lesões pré-cancerosas do
colo uterino são classificadas como lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (compreendendo as
alterações citopáticas pelo HPV e a displasia leve / NIC 1) e lesões intraepiteliais escamosas de alto grau
(correspondendo à displasia moderada/ NIC 2 e carcinoma in situ/NIC 3).
Sistemas de classificação das lesões pré-cancerosas do colo uterino
OMS (1974) Richart Bethesda
Displasia Neoplasia intraepitelial Lesão intraepitelial
cervical (NIC) escamosa
Displasia leve NIC 1 Baixo grau
Displasia moderada NIC 2 Alto Grau
Displasia acentuada/ NIC 3 Alto Grau

carcinoma in situ
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8.3.2 Diagnóstico e classificação histológica

O diagnóstico e a classificação histológica das NIC são dependentes da diferenciação, maturação
e estratificação das células, assim como das suas anormalidades nucleares. A proporção da espessura do
epitélio representada por células indiferenciadas é utilizada para a gradação das lesões. As atipias nucleares
são caracterizadas por núcleos aumentados, maior relação nucleocitoplasmática, maior intensidade de
coloração nuclear (hipercromasia), polimorfismo nuclear e variação do tamanho nuclear (anisocariose).
Habitualmente há uma forte correlação entre a proporção do epitélio que apresenta imaturidade e a
intensidade das anormalidades nucleares. Figuras de mitose são vistas nas células em divisão; elas são
pouco frequentes no epitélio normal e, quando presentes, se encontram somente na camada parabasal. À
medida que aumenta a gravidade da NIC, o número de figuras de mitose também aumenta e elas são vistas
nas camadas superficiais do epitélio. Quanto menor a diferenciação do epitélio, mais alto é o nível em que
as figuras de mitose são identificadas. Configurações anormais das figuras de mitose também são levadas
em consideração para se chegar ao diagnóstico. Resumindo, o grau de displasia no exame histopatológico
depende da espessura do epitélio, que é composto por células anormais indiferenciadas.
Lesão intraepitelial escamosa Lesão intraepitelial escamosa

de baixo grau de alto grau
Normal Infecção pelo HPV NIC 1 NIC 2 NIC 3
Displasia leve Displasia Carcinoma

moderada in situ
invasão
Figura 116 - Desenho esquemático representando a evolução das lesões pré-cancerosas. Observar
que o epitélio é substituído por células indiferenciadas que ocupam diferentes níveis, dependendo da
gravidade da lesão.
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8.3.3 Diagnóstico e classificação citológica

O diagnóstico citológico das lesões pré-cancerosas é baseado na avaliação das células que são
removidas das camadas mais superficiais do epitélio, que apresentam anormalidades nucleares mais ou
menos intensas, mas só são indiferenciadas no carcinoma in situ. Deve ser lembrado que nos cortes
histológicos a imaturidade celular ocorre em todas as lesões pré-cancerosas, mas que a sua proporção no
epitélio varia de acordo com a gravidade da lesão. Na NIC 1 e na NIC 2 a imaturidade celular compromete
um terço a dois terços do epitélio, respectivamente. É interessante observar que essas células quando
ascendem à superfície permanecem com as atipias nucleares, porém exibem certo grau de maturação, com
maior quantidade de citoplasma. São essas células que são avaliadas nos esfregaços, e essa é a razão do
encontro de células com graus variados de maturação, com citoplasma abundante nas lesões de baixo grau
e citoplasma escasso, imaturo nas lesões de alto grau.
Para a classificação citológica das lesões intraepiteliais escamosas (NIC, displasias), os seguintes
aspectos devem ser considerados:

Maturidade citoplasmática
Avaliada pela relação nucleocitoplasmática. A quantidade de citoplasma com relação ao tamanho
do núcleo (relação núcleo/citoplasma) é uma das características mais importantes para estabelecer o grau
da NIC. Habitualmente, quanto maior a relação nucleocitoplasmática (comparada com as células normais
do mesmo tipo), mais avançada é a displasia.
Intensidade das alterações nucleares

Compreendem o aumento do tamanho nuclear, alterações da forma e da borda nuclear além de
modificações da estrutura cromatínica e hipercromasia. Figuras de mitose e nucléolos são incomuns.
Célula escamosa intermediária
Célula escamosa parabasal
Carcinoma in situ de pequenas células
ASC-US
Displasia moderada (NIC 2)
Carcinoma in situ de células intermediárias
Displasia leve (NIC 1)

Figura 117 - Desenho esque-
mático representando as áreas
Carcinoma in situ de células grandes nucleares em diferentes lesões
do colo.

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Durante muitas décadas se acreditou que as lesões cervicais progrediam na sequência obrigatória
de NIC 1 para NIC 2 e finalmente para NIC 3 e câncer invasivo. Hoje, há evidências de que essa evolução
não é a regra, o que é demonstrado em muitos casos de NIC 3 que não foram precedidos por lesão de baixo
grau (NIC 1). Por outro lado, a maioria das lesões de baixo grau é transitória e regride espontaneamente,
enquanto que as lesões de alto grau (NIC 2 / NIC 3) apresentam taxas significativamente mais elevadas de
persistência e progressão para câncer.
8.3.4 Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (alterações citopáticas pelo HPV, displasia leve/
NIC 1)
Com o melhor conhecimento da história natural do câncer de colo, entendeu-se que as alterações
citopáticas pelo HPV são parte das lesões precursoras, justificando-se a sua inclusão pelo Sistema
Bethesda no grupo das lesões de baixo grau. Essa visão é corroborada pela sobreposição de características
citomorfológicas entre a displasia leve e as alterações citopáticas pelo HPV, o encontro de um perfil
genético do HPV idêntico nas duas lesões, assim como a evolução clínica de ambas, caracterizada pela
baixa taxa de progressão.
Características histológicas
A neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1)/ displasia leve ou lesão intraepitelial escamosa
de baixo grau é definida histologicamente pelo encontro de células indiferenciadas limitadas às camadas
mais profundas do epitélio (terço inferior), sendo comum a associação com as alterações citopáticas pelo
HPV. Nessa lesão há boa maturação celular, as anormalidades nucleares são discretas e há poucas figuras
de mitose.
Figura 118 - Desenho esquemático

representando lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau. Observar
que ainda há boa maturação celular
apesar das anormalidades nucleares.
As células indiferenciadas estão
restritas ao terço inferior do epitélio.
Como foi comentado anteriormente, nos esfregaços cervicais as células encontradas correspondem
àquelas das camadas mais superficiais do epitélio. Dessa forma, como na lesão intraepitelial escamosa
de baixo grau ainda há boa maturação celular, as células vistas nos esfregaços apresentam citoplasma
abundante apesar das atipias nucleares. De forma objetiva, a lesão intraepitelial escamosa de baixo grau é
caracterizada nos esfregaços pelo encontro de:
• Células do tipo superficial e intermediário, com citoplasma abundante, bem definido, isoladas ou
dispostas em pequenos agrupamentos monoestratificados.
• Núcleos com mais de três vezes o tamanho do núcleo de células intermediárias normais.
• Relação nucleocitoplasmática conservada ou levemente alterada.
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• Hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear.

• Cromatina finamente granular, finamente granular com cromocentros, grosseiramente granular ou
condensada.
• Binucleação e multinucleação são comuns.
• Nucléolo ausente.
• Coilocitose frequente.
• Células orangeofílicas com anormalidades nucleares.
• Alterações nucleares focais.
Figura 119 - Desenho comparativo de

uma célula normal com outra origina-
da de uma lesão de baixo grau.
Observar que a célula displásica (à
direita) apresenta boa maturação (ci-
toplasma abundante, similar àquele
da célula normal). As alterações são
restritas ao núcleo que exibe aumen-
to significativo, irregularidades da sua
borda e cromatina representada por
grumos maiores.
a b
Figura 120 - Lesão intraepitelial es-

camosa de baixo grau.
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Pa-
panicolaou, 100 x e 400x. Em a, célu-
las do tipo intermediário revelando
clareamento perinuclear (esboço de
coilocitose), aumento e hipercroma-
sia nuclear. Em b, célula intermediá-
c d ria com núcleo volumoso, hipercro-
mático.
c; d - Esfregaços cervicovaginais,
Papanicolaou, 400x. Em c, célula in-
termediária com multinucleação,
aumento nuclear, leve irregularida-
des das bordas nucleares, cromatina
representada por grumos maiores.
Em d, células queratinizadas com
núcleos volumosos, hipercromáti-
cos (disqueratose).
Dificuldades na detecção das lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau
Citólise
Uma das maiores dificuldades na identificação das células displásicas acontece nos esfregaços
citolíticos. Isso se deve à fragmentação extensa do citoplasma pelos lactobacilos, comprometendo a
avaliação da quantidade real de citoplasma e da relação nucleocitoplasmática das células. Por outro lado,
a detecção confiável de núcleos desnudos anormais é difícil devido às frequentes alterações degenerativas
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concomitantes. Dessa forma, o diagnóstico e a gradação de uma lesão baseada apenas no encontro
esporádico de núcleos anormais é um exercício frustrante. Nessa situação é recomendada a repetição da
colheita citológica nas proximidades ou no período ovulatório, resultando em esfregaços habitualmente
livres de citólise.
Alterações celulares na inflamação

Processos inflamatórios acentuados, especialmente quando associados à infecção por Candida sp.
e Trichomonas vaginalis, podem levar a alterações nucleares degenerativas ou reativas, especialmente
aumento e hipercromasia nuclear, que podem simular o quadro citológico das lesões pré-cancerosas. O
encontro simultâneo de alterações citoplasmáticas como pseudoeosinofilia, vacuolização citoplasmática
e halos perinucleares são comuns nos processos inflamatórios, auxiliando no seu reconhecimento. Por
outro lado, as alterações inflamatórias são difusas, diferentemente das anormalidades focais nas lesões
intraepiteliais. Em algumas situações é praticamente impossível a distinção entre essas duas condições. A
amostra é considerada então satisfatória mas limitada ou insatisfatória para a avaliação, recomendando-se
uma nova citologia após o tratamento da infecção. A repetição do exame em tempo hábil resolve a ques-
tão, com persistência das alterações nas lesões intraepiteliais.
ASC-US
Na diferenciação com a lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, é incluída a categoria ASC-
US. Nesta última, os núcleos das células escamosas intermediárias são aumentados de volume 2,5 a 3
vezes o tamanho do núcleo de uma célula normal correspondente. Na displasia leve esse aumento nuclear
é maior, acima de três vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal. As outras alterações
nucleares como hipercromasia e irregularidades das bordas nucleares são muito mais significativas na
displasia leve, onde também podem ser encontrados coilócitos, ausentes no ASC-US.
a b
Figura 121 - Dificuldades na detec-

ção de lesões intraepiteliais escamo-
sas de baixo grau.
a; b; c; d - Esfregaços cervicovagi-
nais, Papanicolaou, 400x.
a - Célula displásica em esfregaço
citolítico.
c d b - Alterações reativas associadas a
processo inflamatório. Apesar do au-
mento nuclear significativo, não há
hipercromasia nuclear.
c - ASC-US. Célula com anormalida-
des nucleares discretas (seta).
d - ASC-US. Célula (seta) exibindo nú-
cleo com leve aumento (aproxima-
damente três vezes o tamanho do
núcleo de uma célula intermediária
normal) e discreta hipercromasia.
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8.3.5 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (displasia moderada/ NIC 2 e carcinoma in situ/ NIC 3)
No Sistema Bethesda, as lesões conhecidas anteriormente como displasia moderada/NIC 2 e
carcinoma in situ/ NIC 3 são incluídas na mesma categoria, as chamadas lesões intraepiteliais escamosas
de alto grau. Essa mudança foi implantada devido ao consenso quanto à falta de reprodutibilidade no
diagnóstico citológico de NIC 2 e NIC 3, com sobreposição das características citomorfológicas. É
importante ressaltar, que mesmo simplificando a classificação citológica das lesões intraepiteliais escamosas
nos dois grupos de baixo e alto grau, ainda há uma significativa discrepância na sua interpretação entre os
patologistas, estimada entre 10% e 15%.
A ênfase do rastreamento citológico é a detecção das lesões intraepiteliais escamosas de alto
grau, que reconhecidamente têm um comportamento mais agressivo que as lesões de baixo grau, ou seja,
evoluem mais frequentemente e mais rapidamente para o câncer. Ao contrário da NIC 1, quase todos as
neoplasias intraepiteliais escamosas graus 2 e 3 são proliferações monoclonais que mostram evidência de
instabilidade genética. A maioria dessas lesões são aneuploides. Diferentemente das lesões de baixo grau,
nas lesões de alto grau há menor heterogeneidade dos tipos de HPV associados, com os tipos de alto risco
(16,18, 31, 33 e 58) ocorrendo em 75% das lesões de alto grau.
Histologicamente, NIC 2 (displasia moderada) é definida pela presença de células escamosas
displásicas nos 2/3 basais do epitélio; o terço superior do epitélio mostra alguma diferenciação e
maturação, e como na NIC 1 há persistência de atipia nuclear na superfície. As anormalidades nucleares
são mais marcadas que na NIC 1. O diagnóstico de NIC 2 mesmo na histologia apresenta uma menor
reprodutibilidade em relação às outras lesões.
Na neoplasia intraepitelial cervical grau III (NIC 3/carcinoma in situ), os cortes histológicos
mostram células displásicas com atipia nuclear significativa comprometendo toda a espessura do epitélio.
Geralmente figuras mitóticas são encontradas em todos os níveis do epitélio e podem ser numerosas e de
configurações anormais.
a b Figura 122 - Lesão intraepitelial escamo-

sa de alto grau: NIC 2/displasia moderada.
a - Histologia, HE, 100x. Epitélio escamo-
so atípico com moderada desorganiza-
ção arquitetural. Células atípicas indife-
renciadas abrangendo mais da metade
da espessura do epitélio. Há coilócitos.
Imagem cedida por Dra. Liliana Andrade.
b - Ilustração. As anormalidades nuclea-
res são vistas em todo o epitélio, apesar
da imaturidade celular se restringir às ca-
madas mais profundas.
c d c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicola-
ou, 400x. Conjunto de células imaturas
(seta) com aumento da relação nucleoci-
toplasmática, irregularidades das bordas
nucleares e hipercromasia.
d - Ilustração. As células vistas no esfre-
gaço já apresentam imaturidade refletida
pelo aumento da relação nucleocitoplas-
mática. As anormalidade são mais signifi-
cativas em relação às lesões de baixo grau.
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•••••••••••••••••••
a b Figura 123 - Lesão intraepitelial escamo-

sa de alto grau: NIC 3/carcinoma in situ.
a - Histologia, H.E., 100x. Observar a
imaturidade celular em toda a espessu-
ra do epitélio. Há perda da polaridade
nuclear. Microfotografia cedida por Dra.
Liliana Andrade, Unicamp.
b - Desenho representando a histologia
da lesão. Observar as atipias nucleares
acentuadas e a perda da diferenciação
celular com formas imaturas em todos
c d os níveis do epitélio.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanico-
laou, 400x. Conjunto de células imatu-
ras anormais com aumento significa-
tivo da relação nucleocitoplasmática e
hipercromasia nuclear. Há ainda sobre-
posição nuclear.
d - Células de NIC 3 mostrando imatu-
ridade, núcleos extremamente irregula-
res, com cromatina grosseiramente gra-
nular. Há algumas células pleomórficas.
Nos esfregaços citológicos, as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau são representadas
por células que exibem menor quantidade de citoplasma e aumento da relação nucleocitoplasmática,
resultando na aparência de células imaturas (células metaplásicas - like). O núcleo reflete a severidade
do processo pelo aumento progressivo das anormalidades da cromatina que pode adquirir um padrão
grosseiramente granular. As irregularidades das bordas nucleares são mais frequentes e significativas.
As seguintes características são assinaladas:
• Células do tipo metaplásico imaturo ou lembrando células de reserva.

• Células redondas ou ovais.
• Citoplasma delicado, denso ou queratinizado.
• Aumento nuclear.
• Relação nucleocitoplasmática aumentada.
• Irregularidades marcadas das bordas nucleares.
• Cromatina finamente granular, cromatina finamente granular com cromocentros ou cromatina
grosseiramente granular.
• Células isoladas, em agrupamentos planos ou dispostas em agrupamentos sinciciais (carcinoma
in situ).
Os aspectos discriminados abaixo geralmente se associam à maior gravidade da lesão:
• Número aumentado de células anormais por esfregaço.

• Maturidade citoplasmática diminuída.
• Aumento da relação nucleocitoplasmática.
• Irregularidade crescente das bordas nucleares.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• Aumento do número e do tamanho dos grânulos de cromatina.

• Hipercromasia nuclear aumentada.
• Menor frequência do efeito citopático pelo papiloma vírus humano (HPV).
Apesar da classificação de Bethesda incluir NIC 2 e NIC 3 (displasia epitelial moderada e

acentuada/carcinoma in situ no mesmo grupo), algumas diferenças são evidenciadas nos dois tipos, de
forma que alguns autores ainda fazem tal distinção.
Aplicando esse conceito, os esfregaços correspondentes à NIC 2 (displasia moderada) são
representados por células similares àquelas da displasia leve, acompanhadas por células anormais mais
imaturas. Estas células têm relação nucleocitoplasmática aumentada e citoplasma menos abundante, que
geralmente é denso e lembra em textura e configuração aquele das células metaplásicas. Os núcleos são
hipercromáticos, podendo exibir maior número de cromocentros e maiores irregularidades da membrana
nuclear do que nas células da displasia leve.
Com relação à NIC 3 (carcinoma in situ) os esfregaços contêm habitualmente grande número de
células primitivas, imaturas, que podem variar de tamanho de caso a caso, porém sempre exibindo elevada
relação nucleocitoplasmática. As células podem se mostrar isoladas ou em agrupamentos sinciciais
com bordas celulares indistintas e núcleos desordenados, com sobreposição. As bordas nucleares são
irregulares e podem ter uma aparência interrompida. Podem ocorrer raras figuras de mitose anormais.
Quando as células alteradas são muito pequenas e se mostram isoladas, são mais difíceis de identificar na
rotina, principalmente nos esfregaços contendo abundante exsudato purulento ou sangue.
Condições que podem simular lesões intraepiteliais escamosas de alto grau

Células normais com aumento da relação nucleocitoplasmática
Os esfregaços que contêm células imaturas (citoplasma escasso com aumento da relação
nucleocitoplasmática) despertam sempre preocupação. Deve ser lembrado, contudo, que imaturidade
celular não é sinônimo de malignidade. Vários tipos de células normais são caracterizados por citoplasma
escasso, como os linfócitos, células de reserva e células metaplásicas escamosas imaturas. Há a necessidade
de se buscar outras características (hipercromasia, irregularidades das bordas nucleares, cromatina em
grumos) para se estabelecer o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
Células do segmento uterino inferior

Outra dificuldade diagnóstica se dá com as células do segmento uterino inferior. O problema se torna
da maior importância quando se trabalha com amostras citológicas de pacientes submetidas previamente
à conização por lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Nesses casos, devido ao procedimento de
conização, o colo se torna mais curto com probabilidade da colheita endocervical com escovinha desalojar
as células das porções mais superiores do canal (células do segmento) com transferência das mesmas para
a lâmina. Diagnósticos falso-positivos podem ser evitados quando atenção é dada às características dessas
células e o citotécnico ou o citopatologista se torna familiarizado com a sua aparência. As células do
segmento uterino estromais são as mais frequentes. Elas são pequenas, com citoplasma escasso, cromatina
granular, podendo se evidenciar figuras de mitose. Aparecem em amplos agrupamentos sinciciais frouxos.
O encontro de capilares na vizinhança das células estromais é a pista para elucidar a sua origem. Em
algumas ocasiões, células glandulares do segmento uterino inferior descamam em arranjos tubulares ao
lado das células estromais. A mistura desses dois padrões celulares facilita o reconhecimento dessas células.
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•••••••••••••••••••
ASC-H
O diagnóstico de atipia de células escamosas de significado indeterminado não exclui a
possibilidade de lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H), é aplicado ao quadro de células imaturas com
algumas das características da lesão intraepitelial escamosa de alto grau, sendo porém mais sutis ou
focais. Essas alterações são duvidosas para estabelecer o diagnóstico definitivo de lesão de alto grau e
podem representar células de outras origens com alterações degenerativas sobrepostas, como células de
reserva e células metaplásicas imaturas.
Tipos de células e condições simuladoras de lesão intraepitelial escamosa de alto grau
Tipos de células Características úteis na diferenciação
Células de reserva Bordas nucleares lisas e normocromasia
Células metaplásicas escamosas Bordas nucleares lisas e normocromasia
Linfócitos (cervicite crônica folicular) Macrófagos de corpos tingíveis
Células do segmento uterino inferior Bordas nucleares lisas e capilares
Atrofia Bordas nucleares lisas, cromatina “borrada”
Histiócitos Citoplasma espumoso, núcleos reniformes
ASC-H Anormalidades nucleares mais discretas, especialmente

menor irregularidade das bordas nucleares e cromatina
mais delicada
a b Figura 124 - Células e condições que
podem simular lesão intraepitelial esca-
mosa de alto grau.
a - Células de reserva. Papanicolaou, 400x.
A elevada relação nucleocitoplasmática
pode levar à confusão diagnóstica. Porém
não há anormalidades nucleares.
b - Células metaplásicas imaturas. Pa-
panicolaou, 400x. Apesar da relação nu-
cleocitoplasmática aumentada. Núcleos
típicos.
c - Cervicite crônica folicular. Papanicola-
c d ou, 400x. Numerosos linfócitos com cro-
matina granular e citoplasma escasso,
característicos dessas células. O macró-
fago de corpos tingíveis (seta) auxilia o
reconhecimento dessa condição.
d - Células do segmento uterino inferior.
Papanicolaou, 100x. Células pequenas
com escasso citoplasma, distribuídas em
agrupamento sincicial. A presença de
capilar (seta) exclui lesão intraepitelial
escamosa de alto grau.
138
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b Figura 125 - Representação nos esfre-

gaços cervicovaginais de células e con-
dições que podem simular lesão intrae-
pitelial escamosa de alto grau.
a - Papanicolaou, 400x. Atrofia. Agru-
pamento pseudossincicial de células
parabasais, com discreto aumento da
relação nucleocitoplasmática. Núcleos
uniformes, com bordas lisas, apesar de
sobrepostos.
b - Papanicolaou, 400x. Histiócitos.
Apesar dos núcleos relativamente
c d
grandes com variação da forma, o ci-
toplasma delicado, às vezes espumo-
so ou contendo material fagocitado
(seta), facilita a identificação.
c - Papanicolaou, 400x. ASC-H. Células
de origem metaplásica com aumento
da relação nucleocitoplasmática e le-
ves irregularidades das bordas nucle-
ares. A cromatina apresenta aspecto
“borrado”.
d - Papanicolaou, 400x. ASC-H. Presença de duas células imaturas com discreto aumento da relação nucleocitoplasmática
e leve alteração da forma do núcleo (seta).
8.3.6 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de invasão (lesão
intraepitelial escamosa de alto grau não excluindo microinvasão)
As lesões intraepiteliais escamosas queratinizantes são difíceis de graduar e até mesmo de
diferenciar do carcinoma escamoso invasor. Acontece que a imaturidade celular não é uma característica
dessas lesões e assim não pode ser utilizada como parâmetro para a sua classificação. As células anormais
da displasia queratinizante geralmente apresentam citoplasma abundante e podem exibir alteração discreta
da relação nucleocitoplasmática, quando comparadas às células imaturas da lesão intraepitelial escamosa
de alto grau do tipo habitual. O sinal indicador da gravidade da lesão é dado pelo pleomorfismo das células
queratinizadas (caudadas, fusiformes, em “raquete”) e pela marcada variação do tamanho e da forma
nuclear. De fato, o pleomorfismo celular pode ser mais aparente que a queratinização citoplasmática
(orangeofilia). Nos casos em que a diferenciação com carcinoma invasor é difícil ou mesmo impossível,
a lesão pode ser qualificada como lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas
de invasão.
Em alguns casos de lesão intraepitelial escamosa de alto grau, os esfregaços podem mostrar
focalmente células com nucléolo ou exibindo cromatina de distribuição irregular, sem evidência de
necrose. Em outras situações, há necrose focal questionável (hemácias lisadas, mas sem restos de células
epiteliais) e ausência de pleomorfismo nuclear. O diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau
com características suspeitas de invasão (lesão intraepitelial escamosa de alto grau, não podendo excluir
microinvasão) é recomendado.
139
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•••••••••••••••••••
a b
Figura 126 - Lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de inva-
são (lesão intraepitelial escamosa de alto grau, não excluindo microinvasão).
a - Esfregaço cervicovaginal. Papanicolaou, 400x. Células queratinizadas com acentuado pleo-
morfismo e núcleos hipercromáticos, com bordas irregulares e cromatina condensada. A dife-
renciação entre NIC 3 e carcinoma escamoso queratinizante é extremamente difícil.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células imaturas, algumas com vacúolos ci-
toplasmáticos degenerativos. Os núcleos são redondos ou ovalados, tocando a margem cito-
plasmática em vários pontos. A cromatina é finamente granular com ocasionais nucléolos. A
presença de nucléolos pode indicar NIC 3 com extensão glandular ou microinvasão.
8.4 Carcinoma escamoso invasivo

O carcinoma escamoso compreende aproximadamente 75% dos tumores malignos do colo uterino.
Como já foi discutido nas páginas anteriores, o principal fator de risco para o desenvolvimento dessa
neoplasia é a infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV) aliada a cofatores, especialmente a
imunossupressão e o fumo. A idade média das pacientes por ocasião do diagnóstico de câncer é 51,4 anos.
A evolução do carcinoma escamoso ocorre a partir de etapas precursoras, as chamadas lesões
pré-cancerosas, já discutidas anteriormente. As lesões de baixo grau podem progredir com o tempo para
lesões de alto grau, e finalmente as células neoplásicas podem romper a membrana basal invadindo o
estroma subjacente (carcinoma invasivo). Esse caminho não é obrigatório, e alguns tumores parecem não
se iniciar como lesões de baixo grau, evoluindo desde o início de lesões de alto grau.
b e
Figura 127 - Desenho esque-

mático representando evolução
f do carcinoma escamoso do colo
uterino.
a - Célula normal.
b - Displasia leve.
c d c - Displasia moderada.
d; e - Carcinoma in situ.
f - Carcinoma escamoso invasivo.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
8.4.1 Manifestações clínicas e aspectos macroscópicos do tumor

Os sintomas associados a câncer do colo compreendem sangramento vaginal anormal, dor com
irradiação para a região sacral, fraqueza, perda de peso, edema dos membros inferiores, dor retal e hema-
túria.
Macroscopicamente, carcinomas escamosos queratinizantes tendem a formar lesões exofíticas, polipoi-
des. Por outro lado, carcinomas escamosos não queratinizantes e carcinomas de pequenas células são
geralmente endofíticos e se apresentam como lesões ulceradas. O carcinoma do colo também pode apare-
cer como uma área granular discretamente elevada, friável, que sangra ao toque. O carcinoma escamoso
queratinizante geralmente se localiza na área distal ou ectocervical da junção escamocolunar, enquanto as
outras variantes histológicas se desenvolvem habitualmente na área proximal ou endocervical da junção
escamocolunar.
8.4.2 Características e subclassificação histológica

O carcinoma microinvasivo representa a fase inicial de infiltração do estroma pelas células neo-
plásicas que romperam a membrana basal. Apesar de não haver consenso, de modo geral é determinado
que ninhos de células neoplásicas não podem ser encontrados além de 3 mm de profundidade do estro-
ma a partir da membrana basal. Do ponto de vista prático, é impossível nos esfregaços assegurar que o
carcinoma é microinvasivo. O padrão citológico pode lembrar uma lesão intraepitelial escamosa de alto
grau ou um carcinoma invasivo. A categoria lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características
suspeitas de invasão (Sistema Bethesda) ou lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microin-
vasão (Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais) pode ser aplicada quando as células neoplásicas
em agrupamentos sinciciais exibem ocasional nucléolo e clareamento paracromatínico.
O carcinoma escamoso francamente invasivo mostra no exame histopatológico ninhos de células
neoplásicas infiltrando o estroma além de 3 mm de profundidade a partir da membrana basal. Há três sub-
tipos histológicos, de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), dependendo
do grau de diferenciação celular:
• Carcinoma escamoso queratinizante.

• Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células.
• Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células.
Figura 128 - Desenho representando

carcinoma escamoso invasivo do ponto
de vista histológico. Observar os ninhos
de células neoplásicas (circulados) infil-
trando o estroma. Para que isso ocorra é
necessário o rompimento da membrana
basal onde o epitélio repousa.
141
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•••••••••••••••••••
a b
c d
Figura 129 - Representação dos tipos histológicos do carcinoma escamoso do colo uterino.
a - Carcinoma escamoso bem diferenciado queratinizante. Histopatológico, HE, 100x. Presença de pérolas córneas (arran-
jos concêntricos de células queratinizadas anormais) invadindo o estroma.
b - Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, não queratinizante de grandes células. Histopatológico, HE, 100x.
Infiltração do estroma por células epiteliais com citoplasma amplo e eosinófilo.
c - Carcinoma indiferenciado de pequenas células. Histopatológico, HE, 400x. A infiltração do estroma se dá através de
células arredondadas, com relação nucleocitoplasmática muito elevada. O diagnóstico diferencial compreende carcinoma
escamoso não queratinizante de pequenas células e carcinoma de origem neuroendócrina. A avaliação imunocitoquímica
é requerida nesse contexto.
d - Desenho representando células malignas de carcinoma escamoso queratinizante. Observar o pleomorfismo celular
(células “em fibra”, “em girino”), pseudocanibalismo e pérola córnea maligna.
Microfotografias a, b e c cedidas por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
Carcinoma escamoso queratinizante
O carcinoma escamoso queratinizante é representado histologicamente por massas com margens
bem demarcadas e irregulares de células anormais. Ninhos celulares com bordas arredondadas são
menos comuns. Fibrose pode ser acentuada e infiltrado linfocítico é moderado. Características desse
tumor compreendem pérolas córneas (arranjos concêntricos de células queratinizadas malignas) e
queratinização de células individuais. Hiperqueratose e paraqueratose atípica são comuns, e necrose focal
pode ser observada. Células pleomórficas (bizarras, fusiformes, caudadas) são encontradas. Os núcleos
são frequentemente aumentados, pleomórficos acompanhando a forma das células, e a cromatina pode se
apresentar condensada, com nucléolos não evidentes ou raros. A atividade mitótica é relativamente baixa.
Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células

Na histologia, essa variante infiltra o tecido normal sob a forma de brotos ou cordões com limites
arredondados, constituídos por células anormais. Em contiguidade com os ninhos de células malignas,
é comum o encontro de fibrose e leve a moderado infiltrado linfocitário. Há frequente necrose no centro
dos agrupamentos celulares de maior tamanho. As células têm citoplasma homogêneo, em moderada
quantidade e há pouca variação de tamanho e forma, aparecendo geralmente redondas, ovais ou poligonais.
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Pode ocorrer queratinização focal de células isoladas, mas pérolas córneas não são vistas. Os núcleos são
aumentados, centralmente localizados, redondos ou ovais, exibindo cromatina irregularmente distribuída e
ocasionais nucléolos, além de figuras de mitose.
Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células
O carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células é alvo frequente de discussão,
considerando-se atualmente que a grande maioria desses tumores é na realidade de origem neuroendócrina
e não escamosa. Assim sendo, parece mais adequado nominá-lo carcinoma de pequenas células, sendo
necessária a realização de estudos imuno-histoquímicos para estabelecer a sua histogênese. Histologicamente
essa neoplasia cresce em um padrão difuso, como massas sinciciais de células com limites mal definidos. Há
tecido fibroconjuntivo delicado, separando os ninhos de células neoplásicas. Estas são pequenas, uniformes,
com citoplasma escasso, com bordas mal definidas e elevada relação nucleocitoplasmática. Os núcleos são
redondos, ovais ou alongados, com cromatina grosseiramente granular e há frequentes figuras de mitose.
8.4.3 Características citológicas – diferenciação com carcinoma in situ
Nos esfregaços as células anormais geralmente exibem maior quantidade de citoplasma (com exceção
do carcinoma de pequenas células) que as células das lesões de alto grau. A cromatina irregularmente
distribuída e o frequente nucléolo de tamanho e forma variada são comuns nas células do carcinoma escamoso
e não evidenciados nas lesões pré-cancerosas. A diátese tumoral (sangue, fibrina, células inflamatórias, restos
celulares, material proteináceo) também é próprio do carcinoma invasivo, não sendo uma característica das
lesões pré-cancerosas.
Diferenças entre carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo
Características Carcinoma in situ Carcinoma escamoso
Citoplasma mais escasso mais abundante
Núcleo aumentado+ aumentado++
Cromatina regular irregular
Nucléolo ausente proeminente
Diátese ausente presente
a b
Figura 130 - Características citológicas diferenciais entre carcinoma in situ e carcinoma escamoso.
a - A distribuição da cromatina é um dos critérios mais importantes na diferenciação entre carcinoma in situ e carcinoma
escamoso invasivo. Uma forma prática de avaliar a distribuição da cromatina é dividir mentalmente o núcleo em qua-
drantes. No carcinoma invasivo cada quadrante revela padrão de cromatina distinto, com áreas mais escuras e mais claras
dependendo da maior e menor concentração da cromatina.
b - Outro critério importante na diferenciação entre carcinoma in situ e carcinoma invasivo é o pleomorfismo celular (va-
riação do tamanho e da forma das células). O padrão celular pleomórfico é associado geralmente a carcinoma invasivo
enquanto o aspecto relativamente monótono das células é comum nas lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (NIC
3/carcinoma in situ).
143
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•••••••••••••••••••
Carcinoma escamoso do tipo queratinizante

Nessa variante a diátese tumoral não é comum. Muitas células neoplásicas são vistas isoladamente.
É característico dessa variante o encontro de células pleomórficas queratinizadas, em “fibra”, “em raquete”,
bizarras, podendo se identificar pérolas córneas. Os núcleos dessas células se apresentam volumosos, com
formas anormais, hipercromáticos, com cromatina condensada (picnose). Avaliando minuciosamente esses
núcleos se evidenciam áreas focais mais claras, devido à distribuição irregular da cromatina. Nucléolos
habitualmente não são observados.
Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células

No carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células, o tipo mais comum, os esfregaços
contêm frequente diátese tumoral. A diátese tumoral consiste de material necrótico que se apresenta
como uma substância granular com restos de células e hemácias lisadas e preenchem o “fundo”. Os
esfregaços de condições benignas tais como atrofia e processos inflamatórios severos com ulceração,
podem apresentar eventualmente substância de “fundo” similar. Portanto, o diagnóstico de carcinoma
invasivo se baseia no encontro de células com as características habituais de malignidade, e a diátese
representa apenas um indício para pesquisar neoplasia. As células neoplásicas são grandes, redondas,
ovais ou poligonais, exibindo citoplasma delicado, cianofílico. Os núcleos são volumosos, com aumento
da relação nucleocitoplasmática além de frequentes e acentuadas irregularidades das bordas nucleares. A
cromatina pode ser fina ou grosseira, com distribuição irregular resultando em espaços claros. Nucléolos
podem ser vistos, às vezes de tamanho e forma anormais. Células isoladas queratinizadas com núcleos
anormais são identificadas às vezes. As células malignas se distribuem isoladamente ou representando
arranjos sinciciais.
Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células

O carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células é raro, e muitos casos originalmente
diagnosticados como tal, quando revisados foram reclassificados como carcinomas de pequenas células
de origem neuroendócrina. A diátese tumoral é frequente e as células desse tumor são pequenas, com
escasso citoplasma delicado e elevada relação nucleocitoplasmática. Os núcleos são redondos ou ovais,
às vezes alongados, com cromatina grosseiramente granular. As células se mostram isoladas ou dispostas
em agrupamentos sinciciais. A origem neuroendócrina deve ser investigada especialmente quando se
identificam células com núcleos angulados e amoldados.
Diferenças nos subtipos histológicos do carcinoma escamoso invasivo
Características Queratinizante Não queratinizante Não queratinizante

de grandes células de pequenas células
Células isoladas ++ + +
Agrupamentos celulares + ++ +
Forma celular pleomórficas redondas/ poligonais redondas/ovais
Citoplasma orangeofílico cianofílico cianofílico
Nucléolo +/- ++ +
Diátese tumoral +/- ++ +
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c
d e f
g h Figura 131 - Características citológicas

no carcinoma escamoso do colo.
a - Carcinoma escamoso não querati-
nizante de grandes células. Esfregaço
cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Agrupamento sincicial de células gran-
des, com citoplasma abundante, nú-
cleos volumosos com variação do ta-
manho, cromatina finamente granular
irregularmente distribuída e frequen-
tes nucléolos.
b - Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupa-
mento frouxo, desorganizado de células grandes com citoplasma abundante, algumas queratinizadas, com núcleos volu-
mosos com cromatina finamente granular de distribuição irregular e nucléolos. Há material granular “de fundo”, correspon-
dendo à necrose.
c - Carcinoma escamoso queratinizante. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células pleomórficas, queratiniza-
das, com pseudocanibalismo. Os núcleos variam de forma e exibem cromatina condensada (picnose). Há material necró-
tico (diátese tumoral).
d - Carcinoma escamoso queratinizante. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células queratinizadas pleomórfi-
cas, com núcleos também de formas anormais, com cromatina condensada evidenciando-se algumas áreas de clareamen-
to (seta).
e - Carcinoma de pequenas células. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esfregaço hemorrágico, contendo célu-
las pequenas, indiferenciadas, ao lado de células escamosas parabasais.
f - Carcinoma de pequenas células, provavelmente de origem neuroendócrina. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Observar as células pequenas, com citoplasma escasso, elevada relação nucleocitoplasmática, hipercromasia e cro-
matina granular. Os núcleos são “angulados”, frequentemente amoldados.
g - Diátese tumoral acompanhando carcinoma escamoso. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esse material de
“fundo” é uma mistura de hemácias lisadas e restos celulares.
h - Outro aspecto da diátese tumoral. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Aqui a diátese é representada por
material granular, eosinofílico.
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•••••••••••••••••••
8.4.3 Condições que podem simular carcinoma escamoso invasivo
Lesões intraepiteliais escamosas, especialmente as queratinizantes
• Ausência de diátese tumoral.

• Ausência de “espaços claros” nos núcleos caracterizando a distribuição irregular da cromatina.
• Ausência de nucléolo em outras células anormais não queratinizadas.
Processo de reparação
• Células isoladas raras.

• Menor relação nucleocitoplasmática.
• Anormalidades menos significativas na distribuição da cromatina.
• Ausência de diátese tumoral.
Atrofia
• Ausência de irregularidade das bordas nucleares.

• Ausência de irregularidades na distribuição da cromatina.
Alterações citopáticas pelo herpes-vírus
• Multinucleação.
• Amoldamento nuclear e rarefação da cromatina em outras células.
Efeito de radioterapia/quimioterapia
• Macrocitose.
• Policromasia.
• Vacuolização citoplasmática.
• Cromatina de aspecto “borrado”.
Adenocarcinoma pouco diferenciado endocervical ou endometrial
• Arranjos glandulares, arranjos esféricos.

• Células colunares no adenocarcinoma endocervical.
• Vacuolização frequente e infiltração neutrofílica comum no adenocarcinoma endometrial.
• Núcleos às vezes excêntricos, com menor hipercromasia e nucléolos mais frequentes e proemi-
nentes.
• Ausência de células queratinizadas.
Adenocarcinoma metastático
• Características similares às descritas no item acima.
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••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c
d e f
Figura 132 - Condições que podem simular carcinoma escamoso invasivo: características citológicas.
a; b; c; d; e; f. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Lesão intraepitelial escamosa queratinizante. O acentuado pleomorfismo (células fusiformes) torna difícl a diferencia-
ção com carcinoma escamoso. A ausência de diátese tumoral e a ausência de irregularidade na distribuição da cromatina
favorece lesão de alto grau. Em caso de incerteza, recomenda-se o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto
grau, com características suspeitas de invasão.
b - Processo de reparação. Observar o aumento nuclear, a anisocariose significativa e os nucléolos proeminentes. As bor-
das nucleares lisas e a cromatina uniformemente distribuída apontam para o diagnóstico de reparação.
c - Atrofia. Observar o “fundo” granular, assemelhando-se à diátese tumoral. As células orangeofílicas (pseudoparaque-
ratose) devido à fenômenos degenerativos podem simular células queratinizadas. Ainda na figura, glóbulos azuis (seta),
comuns na menopausa avançada e que podem ser confundidos com núcleos desnudos anormais. A ausência de irregula-
ridade das bordas nucleares e núcleos com cromatina “borrada” auxiliam na exclusão de carcinoma escamoso.
d - Alterações citopáticas pelo herpes-vírus. A célula é gigante, de forma anormal. Quando se examina rapidamente essa
célula, a mesma parece ter um núcleo enorme, multilobulado além de hipercromasia e áreas aparentando clareamento
cromatínico. Tal aspecto pode levar a um falso diagnóstico de malignidade. Atenção maior à célula, evidencia a multinu-
cleação, o amoldamento nuclear e a rarefação da cromatina. Em caso de dúvida, prosseguir na pesquisa por outras células
que certamente apresentarão características mais bem definidas orientando a interpretação.
e - Adenocarcinoma endocervical pouco diferenciado. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células exibem
citoplasma delicado, microvacuolizado, núcleos com cromatina irregularmente distribuída e frequente nucléolo. O tipo de
agrupamento celular (glanduliforme) é fundamental para definir a origem da neoplasia.
f - Adenocarcinoma endocervical. Nesta figura, as células são grandes, com citoplasma mal delimitado, núcleos hipercro-
máticos, exibindo cromatina grosseiramente granular. Observar a tendência das células a representarem arranjo em “rose-
ta” (glandular) (seta verde) e a presença de núcleos se soltando do agrupamento (“plumagem”) (seta preta), característicos
do adenocarcinoma endocervical.
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9 Anormalidades epiteliais
glandulares endocervicais
e endometriais /
neoplasias malignas
metastáticas no
colo uterino
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9 Anormalidades Epiteliais Glandulares / Neoplasias Malignas Metastáticas
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Seção I. Anormalidades glandulares endocervicais
9.1 Considerações gerais

O adenocarcinoma representa a segunda neoplasia maligna mais comum do colo uterino (depois
do carcinoma escamoso) e concorre para aproximadamente 15% a 25% de todas as neoplasias malignas
nessa topografia. Nas últimas décadas, a incidência do adenocarcinoma cervical assim como a sua relativa
proporção em relação ao carcinoma escamoso tem aumentado. Para se ter uma ideia desse incremento,
a incidência do adenocarcinoma cervical nas décadas de 1950 e 1960 correspondia a apenas 5%. É alvo
de discussão se o aumento da sua incidência é real ou aparente, nesse último caso devido à redução do
número de casos de carcinoma escamoso cervical como uma consequência da efetividade dos programas
de rastreamento citológico. Por outro lado, um melhor treinamento de patologistas na interpretação
diagnóstica considerando os diferentes tipos de adenocarcinoma e das suas lesões precursoras é um fator
que também pode ter contribuído para a ascensão das taxas de incidência desse tumor.
A etiologia do adenocarcinoma e do carcinoma escamoso têm em comum a infecção pelo HPV,
especialmente os tipos 16 e 18. Alguns estudos mostram que no adenocarcinoma há uma maior frequência
do HPV tipo 18. Outro fator associado ao adenocarcinoma é o uso prolongado de contraceptivos orais;
contudo ainda continua em discussão o significado dessa associação. Não parece haver relação entre
adenocarcinoma e a idade precoce do início da atividade sexual, o número de parceiros sexuais ou o fumo.
O diagnóstico precoce das lesões glandulares ainda representa um desafio para os ginecologistas,
devido à ausência de indicadores clínicos e aos achados inespecíficos no exame colposcópico que podem
incluir apenas leves alterações da superfície do colo, já que as glândulas comprometidas frequentemente
se encontram localizadas profundamente no estroma. Por outro lado, enquanto a maioria das lesões
escamosas é visível à colposcopia, as anormalidades glandulares, especialmente o adenocarcinoma in situ,
se apresenta dentro do canal endocervical e portanto inacessível ao exame, podendo ainda ser recoberto
por epitélio metaplásico sem anormalidades.
Apesar da citologia cervical se constituir como o método mais eficiente no rastreamento das lesões
escamosas, a sua participação é mais modesta na detecção das anormalidades glandulares. Um dos fatores
limitantes para o seu diagnóstico é a localização das lesões glandulares dentro do canal endocervical,
menos acessível à colheita das células. Há também falhas diagnósticas por erros de interpretação.
Reconhecidamente, há uma menor experiência dos citotécnicos e citopatologistas na identificação
do adenocarcinoma endocervical e das suas lesões precursoras. Um complicador no diagnóstico
é a associação com lesões intraepiteliais escamosas em 30% a 50% dos casos, que podem mascarar
alterações glandulares. A utilização sistemática da “escovinha” na colheita das amostras endocervicais
com a realização de movimentos rotatórios e de “ ir e vir” resulta na maior descamação celular e maior
facilidade diagnóstica considerando as lesões endocervicais. Esse fator aliado ao melhor treinamento dos
profissionais envolvidos no diagnóstico pode contribuir decisivamente para a detecção das anormalidades
precoces, resultando na redução a médio e longo prazo da frequência do adenocarcinoma endocervical.
9.2 Importância das células endocervicais na detecção de anormalidades glandulares

endocervicais
Na versão 2001 do Sistema Bethesda e na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais de
2006, é norma o registro quanto à presença ou ausência das células endocervicais ou células metaplásicas
(componentes da zona de transformação) na amostra, exceto em pacientes submetidas anteriormente
à histerectomia total. A representatividade da zona de transformação requer o encontro de no mínimo
dez células endocervicais ou metaplásicas escamosas isoladas ou dispostas em conjuntos. Apesar da
151
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•••••••••••••••••••
recomendação em notificar essas células, a sua ausência ou escassez não interfere no item considerando
a adequabilidade do espécime citológico. Essa visão sofreu uma mudança com relação às versões
anteriores do Sistema Bethesda onde a ausência dos componentes da zona de transformação determinava
a categorização da amostra citológica como satisfatória mas limitada para a avaliação. A modificação na
abordagem desse tema se deve a falta de consenso entre os estudiosos quanto à importância da presença
das células da zona de transformação nos esfregaços na detecção das lesões pré-cancerosas e malignas do
colo. Muitos artigos científicos demonstram que a ausência dessas células não interfere nos percentuais
relativos à frequência das lesões significativas do colo.
9.3 Aspectos gerais das células endocervicais nos esfregaços
A precisão do diagnóstico citológico das lesões glandulares significativas pressupõe o conhecimento
da ampla variação das características morfológicas e arquiteturais das células endocervicais normais e
dos seus conjuntos, respectivamente. Elas apresentam citoplasma delicado, claro devido ao conteúdo
de mucina, núcleos redondos ou ovalados com cromatina finamente granular, evidenciando-se um ou
dois nucléolos. Tais células se distribuem em agrupamentos monoestratificados com citoplasma de
limites geralmente bem definidos e núcleos centrais, uniformes. Esse tipo de conjunto é conhecido como
“favo de mel” ou “favo de colmeia”. Quando as células endocervicais são vistas lateralmente mostram
a sua forma colunar típica. Estas células podem se agrupar, representando conjuntos “em paliçada” ou
formando “tiras”, onde os núcleos caracteristicamente assumem a localização basal. Considerando esses
dados, é possível diferenciar as células endocervicais das endometriais, estas últimas menores, com
citoplasma escasso, núcleos com cromatina mais grosseira, nucléolo indistinto. As células endometriais
descamam em pequenos conjuntos esféricos com sobreposição nuclear. Citopatologistas e citotécnicos
devem ainda se familiarizar com os diferentes quadros citológicos relacionados a condições patológicas
benignas incluindo a metaplasia tubária, hiperplasia microglandular, entre outras. O desconhecimento
desses padrões citomorfológicos incomuns pode resultar em falsos diagnósticos de malignidade.
a b Figura 133 - Características das células
glandulares endocervicais normais.
a - Epitélio endocervical colunar sim-
ples mucossecretante. Histologia, HE,
100x. O epitélio de revestimento forma
pregueamentos que se aprofundam no
estroma, simulando glândulas.
b - Epitélio endocervical colunar sim-
ples mucossecretante. Histologia, HE,
400x. Observar a forma colunar das
células, o citoplasma claro devido ao
acúmulo de mucina e os núcleos loca-

lizados na região basal.
c d c - Conjunto em monocamada de cé-
lulas endocervicais típicas. Esfregaço
cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Observar o tamanho das células endo-
cervicais em relação às células escamo-
sas.
d - Conjuntos com visão lateral das
células endocervicais. Esfregaço cer-
vicovaginal, Papanicolaou, 100x. Se
identifica a forma colunar das células
assim como o citoplasma claro devido
ao acúmulo de muco (setas).

152
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c
d e f
Figura 134 - Características das células glandulares endocervicais normais.

a - Agrupamento em monocamada de células endocervicais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Este tipo de
conjunto é conhecido como “favo de mel”. O citoplasma é delicado, claro, de limites definidos, e os núcleos são redondos
ou ovais com cromatina finamente granular. A polaridade nuclear é conservada (distância uniforme dos núcleos entre si).
b - Conjunto em monocamada de células endocervicais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Os núcleos são uni-
formes, com bordas regulares, cromatina finamente granular, evidenciando-se nucléolos. Há raras células com aparência
colunar (seta).
c - Conjunto em “paliçada” de células endocervicais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células apresentam-
-se colunares, com citoplasma delicado, cianofílico e núcleos na região basal.
d - Células endocervicais mucossecretoras. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células exibem aspecto glo-
boso devido ao acúmulo de muco.
e; f - Células glandulares endometriais à esquerda e células endocervicais à direita. Esfregaços cervicovaginais Papanico-
laou, 400x. As células endometriais são menores, com citoplasma mais escasso, arredondadas, com núcleos mais hipercro-
máticos, que as células endocervicais. A descamação das células glandulares endometriais ocorre sob a forma de peque-
nos conjuntos tridimensionais (com sobreposição nuclear); já as células endocervicais se mostram em agrupamentos mais
amplos, monoestratificados.
9.4 Classificação histológica do adenocarcinoma endocervical e lesões precursoras

Adenocarcinomas, do ponto de vista histológico, são tumores malignos que reproduzem a apa-
rência das glândulas endocervicais. A neoplasia infiltra o estroma do colo, sob a forma de glândulas que
variam de tamanho e exibem forma irregular. Projeções papilares na superfície e dentro das glândulas
são comuns. Essas estruturas glandulares malignas são revestidas por uma ou mais camadas de células
tumorais que são cuboidais ou colunares, apresentam citoplasma opaco, granular e mostram núcleos sig-
nificativamente aumentados, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular às vezes contendo
nucléolo proeminente.
Segundo a OMS os tumores glandulares do colo uterino podem ser classificados em seis tipos his-
tológicos: adenocarcinoma sem outras especificações, adenocarcinoma mucinoso (70% dos casos), tipo
endometrioide, de células claras, seroso e mesonéfrico. O adenocarcinoma mucinoso é classificado em
cinco subtipos: endocervical, intestinal, de células em “anel de sinete”, de desvio mínimo e viloglandular.
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•••••••••••••••••••
Quanto às lesões consideradas precursoras do tumor, histologicamente são subdividadas em: 1.

atipia glandular que se refere a alterações não neoplásicas associadas com inflamação; 2. hiperplasia
atípica (displasia glandular) que se refere à neoplasia glandular intraepitelial que é menos intensa que
adenocarcioma in situ; 3. adenonocarcinoma in situ.
9.5 Classificação citológica das anormalidades glandulares endocervicais

Considerando as anormalidades das células glandulares endocervicais, o Sistema Bethesda 2001
inclui as seguintes categorias:
• Células glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação (Células epiteliais glandula-
res endocervicais atípicas de significado indeterminado provavelmente não neoplásicas - Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais - 2006).
• Células glandulares endocervicais atípicas provavelmente neoplásicas (Células epiteliais glan-
dulares endocervicais atípicas de significado indeterminado possivelmente neoplásicas - Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais de 2006).
• Adenocarcinoma endocervical in situ.
• Adenocarcinoma endocervical invasivo.
9.6 Atipia de células glandulares endocervicais (AGC)

A categoria diagnóstica nominada células glandulares atípicas de significado indeterminado
(AGUS) foi introduzida pelo Sistema Bethesda em 1988. Essa categoria foi depois renomeada para cé-
lulas glandulares atípicas (AGC) para evitar confusão com a categoria ASCUS definida com relação às
células escamosas. As células glandulares atípicas devem ser qualificadas com relação a sua origem, se
endocervical, endometrial ou indeterminada (quando não é possível estabelecer a sua origem).
Numerosos estudos mostram que AGC é um diagnóstico raro em citologia; a sua incidência varia
entre 0,08% e 0,81%.
O encontro de anormalidades glandulares nas amostras citológicas cervicais pode representar no
exame histopatológico desde lesões benignas (pólipos endocervicais ou endometriais, metaplasia tubá-
ria, entre outras) a lesões significativas compreendendo condições pré-malignas e malignas escamosas e
glandulares, estas últimas não somente endocervicais, mas também endometriais e extrauterinas. A atipia
de células glandulares endocervicais diagnosticada no exame citológico mais frequentemente se associa
às lesões intraepiteliais escamosas que ao adenocarcinoma endocervical in situ ou invasivo.
O risco de lesão significativa é menor na subcategoria atipia de células glandulares endocervicais
sem outra especificação quando comparada à atipia de células glandulares endocervicais provavelmente
neoplásicas, correspondendo a 40% e 72%, respectivamente. A idade da paciente também é um parâmetro
importante quanto à associação entre atipia de células glandulares endocervicais e lesões significativas,
mais comum em mulheres mais velhas, especialmente naquelas acima de 35 anos. É interessante observar
que nas pacientes mais jovens há maior frequência de lesões intraepiteliais escamosas (NIC), enquanto
nas idosas há um número importante de lesões glandulares endometriais.
154
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
9.6.1 Células glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação (células epiteliais glandu-
lares endocervicais atípicas de significado indeterminado provavelmente não neoplásicas - Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais, 2006)
Características Citológicas
• Células em agrupamentos e “tiras” com algum amontoamento e sobreposição nuclear.

• Aumento nuclear entre três a cinco vezes a área dos núcleos das células endocervicais normais.
• Mitoses raras.
• Citoplasma pode ser abundante, mas a relação nucleocitoplasmática se mostra aumentada.
• Bordas celulares distintas.
Essa categoria citológica apresenta taxas de associação com lesões pré-cancerosas ou malignas
em 9% a 41% dos casos. Essas anormalidades glandulares endocervicais correspondem no exame his-
topatológico mais frequentemente às lesões pré-cancerosas de origem escamosa que ao adenocarcinoma
endocervical.
a b
c d
Figura 135 - Células glandulares endocervicais atípicas, sem outra especificação.

a; b; c; d - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Células endocervicais em agrupamento rosetiforme. As células exibem núcleos discretamente aumentados de volume,
ovalados, levemente hipercomáticos com alguns pequenos nucléolos.
b - Conjunto discretamente desorganizado de células endocervicais. As células exibem citoplasma abundante, mais denso
que o habitual, núcleos redondos ou ovalados, com variação de tamanho, levemente hipercromáticos e ocasionais nuclé-
olos.
c - Células endocervicais com discreto aumento nuclear e hipercromasia. As células representam arranjos glanduliformes
(setas), com perda da polaridade nuclear em algumas áreas.
d - Arranjo “em tira” de células endocervicais. Há discreta pseudoestratificação nuclear. Os núcleos são levemente aumen-
tados de volume.
155
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•••••••••••••••••••
9.6.2 Células glandulares endocervicais atípicas provavelmente neoplásicas (células epiteliais glan-
dulares endocervicais atípicas de significado indeterminado possivelmente neoplásicas - Nomencla-
tura Brasileira para Laudos Cervicais de 2006)
Correspondem às células endocervicais que qualitativamente ou quantitativamente apresentam al-

guns critérios, mas não todos, para o diagnóstico de adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma invasivo.
O risco de doença pré-maligna ou maligna nesse grupo corresponde a 96% .
• Células em placas ou “tiras” com amontoamento e sobreposição.

• Raras rosetas ou aspecto de “plumagem” (feathering).
• Núcleos aumentados de volume com leve a moderada hipercromasia.
• Aumento da relação nucleocitoplasmática.
• Menor quantidade de citoplasma com bordas celulares mal definidas.
• Mitoses ocasionais.
a b

c d

Figura 136 - células glandulares endocervicais atípicas, provavelmente neoplásicas.
a - Agrupamento desorganizado de células endocervicais atípicas. Os núcleos são aumentados de volume, com discreta
variação do tamanho, hipercromasia e nucléolos. Há sobreposição nuclear com perda da polaridade nuclear.
b - “Tira” de células endocervicais atípicas. Os núcleos são aumentados de volume, alongados. Há pseudoestratificação
nuclear de leve a moderada.
c - Conjunto desorganizado de células endocervicais atípicas. As células revelam núcleos aumentados de volume, hiper-
cromáticos com eventuais nucléolos. Há esboço de arranjo glandular (seta).
d - Conjunto glanduliforme de células endocervicais atípicas. As células exibem núcleos aumentados de volume, com va-
riação do tamanho, hipercromáticos, com algumas irregularidades das bordas nucleares e às vezes nucléolos.
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
9.7 Adenocarcinoma in situ

Sob a perspectiva da histologia, o adenocarcinoma in situ é caracterizado pelas seguintes
características: 1. preservação da arquitetura glandular normal; 2. envolvimento de parte ou de todo o
epitélio revestindo as glândulas ou a superfície; 3. aumento nuclear, cromatina grosseira, nucléolo pequeno
único ou múltiplo; 4. aumento da atividade mitótica; 5. variável estratificação dos núcleos.
O diagnóstico citológico de adenocarcinoma in situ é confirmado histologicamente em 48% a 69%
dos casos, correspondendo a adenocarcinoma invasivo em 38%.
• “Fundo” limpo
• Celularidade moderada a abundante (células endocervicais)
• Algumas das células anormais mostrando aparência colunar
• Perda do padrão em “favo de mel”, com sobreposição dos núcleos
• Tiras ou arranjos em “paliçada” com pseudoestratificação nuclear
• Aspecto de “plumagem” (feathering) com relação às bordas do agrupamento (protrusão nuclear)
• Arranjos glandulares ou em “roseta”. ”Rosetas” ou arranjos glandulares correspondem a
conjuntos circulares de células com núcleos periféricos e citoplasma voltado em direção ao centro.
• Alongamento dos núcleos
• Núcleos aumentados de volume com variação do tamanho
• Aumento da relação nucleocitoplasmática
• Hipercromasia nuclear
• Cromatina grosseiramente granular
• Nucléolo pequeno ou não evidente
• Mitoses
• Apoptose. A apoptose, ou corpos apoptóticos, representam núcleos homogêneos, condensados,
com ou sem fragmentação nuclear e citoplasma densamente eosionofílico.

No diagnóstico citológico das lesões glandulares endocervicais, as anormalidades arquiteturais
dos agrupamentos epiteliais são tão importantes quanto o estudo das características citomorfológicas. No
adenocarcinoma in situ identifica-se sob a objetiva de pequeno aumento um aumento da celularidade na
forma de amplos agrupamentos epiteliais onde o citoplasma das células é mal definido e os núcleos são
hipercromáticos. No estudo mais detalhado, as células exibem citoplasma delicado, mal delimitado, núcleos
volumosos, com variação do tamanho, hipercromáticos, muitas vezes com cromatina grosseiramente
granular e ocasional nucléolo, geralmente pequeno. Há sobreposição nuclear significativa com perda
da polaridade nuclear (perda da distância uniforme entre os núcleos). Nesses agrupamentos ou nas suas
extremidades podem ser identificadas “aberturas glandulares”.
157
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•••••••••••••••••••
a b
c d

e f

Figura 137 - Adenocarcinoma in situ.
a; b - Histopatológico, HE 100x e 400x. Em a, epitélio endocervical normal à esquerda e à direita (seta) exibindo perda do
conteúdo de mucina, pseudoestratificação e hipercromasia nuclear. Em b, epitélio endocervical com pseudoestratificação
nuclear, alongamento dos núcleos e hipercromasia nuclear.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento amplo de células endocervicais com núcleos sobrepostos
e perda da polaridade nuclear. Há aberturas glandulares (setas). Os núcleos são hipercromáticos.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células endocervicais com núcleos volumosos e so-
brepostos, com perda da polaridade nuclear. Os núcleos são hipercromáticos com cromatina grosseiramente granular. Há
uma figura de mitose atípica (seta).
e -Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento de células endocervicais com núcleos volumosos e hiper-
cromáticos. Os núcleos são alongados na periferia, protrusos (feathering ou “plumagem”).
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células endocervicais com núcleos volumosos, frequen-
temente alongados, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular. Há feathering.
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b

c d

Figura 138 - Adenocarcinoma in situ.
a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Arranjos em “tira” de células endocervicais com acentuada pseudoestra-
tificação e hipercromasia nuclear.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo “em tira” de células endocervicais com marcada pseudoestratifi-
cação nuclear. Há aumento nuclear e hipercromasia.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo em “roseta”. Há aumento e variação do tamanho dos núcleos que
se mostram alongados, às vezes sobrepostos, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo glandular de células endocervicais com núcleos volumosos, va-
riando de tamanho, hipercromáticos, com cromatina finamente ou grosseiramente granular e às vezes pequeno nucléolo.
Há pseudoestratificação nuclear em alguns setores.
9.8 Adenocarcinoma endocervical invasivo
Na histologia, o adenocarcinoma invasivo mostra duas características fundamentais: 1. células
individuais ou glândulas incompletas revestidas por células parecendo morfologicamente malignas na in-
terface do estroma; 2. glândulas parecendo malignas circundadas por resposta desmoplásica. Muitos ade-
nocarcinomas invasivos não evidenciam as alterações supracitadas. Nessa situação outras características
devem ser avaliadas, embora não sejam totalmente específicas. São elas: 1. glândulas arquiteturalmente
complexas ramificadas, ou glândulas pequenas que crescem confluentemente ou num padrão simulando
um “labirinto”; 2. padrão de crescimento cribriforme de epitélio de origem glandular com aspecto cito-
morfológico maligno destituído de estroma; 3. presença de glândulas abaixo do limite profundo das glân-
dulas normais.
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•••••••••••••••••••
• Diátese tumoral (em metade dos casos ou menos).
• Maior número de células anormais, com frequente configuração colunar.
• Alterações arquiteturais idênticas àquelas do adenocarcinoma in situ.
• Sincícios, papilas.
• Maior perda da coesão celular.
• Núcleos maiores, mais pleomórficos.
• Bordas nucleares espessas e irregulares.
• Nucléolos mais frequentes e mais proeminentes.
• Mitoses mais frequentes.
• Cromatina irregularmente distribuída (espaços claros).
a b c
d e f
Figura 139 - Adenocarcinoma endocervical invasivo.

a - Histopatologia, HE. 100x. Há numerosas estruturas glandulares de tamanhos e formas variadas. O estroma é escasso.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 50x. Material de “fundo” fibrinoide, contendo numerosos agrupamentos am-
plos, com núcleos hipercromáticos, sobrepostos.
c - Adenocarcinoma endocervical. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto glanduliforme representado
por células grandes, com citoplasma delicado, mal delimitado, núcleos volumosos com variação significativa do tamanho,
às vezes pleomórficos, com cromatina finamente granular e nucléolos proeminentes. É difícil estabelecer a origem do
tumor por essa figura, devendo se pesquisar células colunares, arranjos celulares com feathering e “tiras” com pseudoes-
tratificação nuclear.
d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo glanduliforme (seta) de células endocervicais de grande tama-
nho, com núcleos volumosos, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular irregularmente distribuída. Al-
guns núcleos são alongados, projetando-se para fora (feathering) (seta verde).
e - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo em “tira” de células endocervicais com pseudoestratificação nu-
clear acentuada. Núcleos alongados, volumosos, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular irregularmente
distribuída.
f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento desorganizado de células grandes com núcleos volumosos,
com anisocariose significativa, núcleos excêntricos, hipercromáticos, com cromatina irregularmente distribuída.
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Não é fácil distinguir adenocarcinoma in situ do adenocarcinoma invasivo. Na dúvida, a pos-

sibilidade de invasão pode ser sugerida. O exame histopatológico é fundamental para a diferenciação
definitiva entre as duas condições. Contudo, são estabelecidos como os critérios mais úteis associados ao
adenocarcinoma invasivo nos esfregaços o pleomorfismo nuclear, a cromatina irregularmente distribuída
e a presença mais frequente de nucléolos que podem ser proeminentes. Diátese tumoral quando presente
indica invasão.
Diagnóstico diferencial
Alterações reativas - processo de reparação
São frequentemente associadas a processos inflamatórios e radioterapia. As células endocervicais
exibem núcleos volumosos com variação do tamanho e há frequentes nucléolos proeminentes. O citoplas-
ma dessas células geralmente é abundante e não há alteração da relação nucleocitoplasmática. Células en-
docervicais isoladas multinucleadas são comuns. Na radioterapia as células endocervicais são de grande
tamanho com núcleos volumosos e a cromatina se apresenta geralmente de aspecto “borrado”.
a b
c d
Figura 140 - Células endocervicais reativas.

a; b; c; d; - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Célula endocervical reativas. Células endocervicais de grande tamanho, com citoplasma relativamente denso, contendo
neutófilo. O núcleo é volumoso, com espessamento da borda nuclear, hipercromasia e nucléolo. Não há alteração da rela-
ção nucleocitoplasmática e a borda nuclear é lisa, características associadas à condição benigna.
b - Conjunto de células endocervicais reativas. As células são grandes, com pseudoeosinofilia, núcleos volumosos com
nucléolos proeminentes. As bordas nucleares são lisas e a cromatina é finamente granular regularmente distribuída, apon-
tando para a natureza benigna dessas células.
c - Agrupamento de células endocervicais reativas. Os núcleos volumosos e os nucléolos proeminentes, relacionados a
processos reativos.
d - Conjunto frouxo de células endocervicais reativas. O citoplasma das células é mais denso que o habitual e os núcleos
são volumosos, com leve hipercromasia e cromatina com adensamentos (cromocentros). As bordas nucleares são lisas e,
apesar da maior granularidade da cromatina, a sua distribuição é regular, condizente com benignidade.
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•••••••••••••••••••
Metaplasia tubária
É a principal causa de diagnósticos falso-positivos de adenocarcinoma. Essa condição é encontrada
muito frequentemente na porção mais superior do canal endocervical, e pode se tratar de um evento
fisiológico. Histologicamente, a metaplasia tubária é definida pela presença dos três tipos de células
comuns no revestimento das trompas: ciliadas, não ciliadas e células intercalares. As células ciliadas
têm núcleos grandes, ovais, algumas vezes hipercromáticos, variável nucléolo, citoplasma eosinófilo e
abundantes cílios apicais. As células não ciliadas apresentam citoplasma eosinofílico denso ou cianofílico,
faltando os vacúolos de mucina. As células intercalares são provavelmente uma variante das células não
ciliadas com citoplasma delicado, núcleos alongados e citoplasma escasso. Na metaplasia tubária pode
ocorrer estratificação dos núcleos, hipercromasia e nucléolos, simulando assim adenocarcinoma in situ. A
identificação de cílios é a característica mais importante no diagnóstico diferencial com adenocarcinoma
in situ.
A colheita das amostras citológicas com a escovinha facilita a amostragem da região mais alta
do canal endocervical, facilitando a descamação das células colunares ciliadas com as características
descritas acima. A diferenciação com adenocarcinoma in situ é possível tendo em vista que nesta condição
o quadro citológico é mais exuberante, enquanto que na metaplasia tubária as alterações geralmente são
focais. Por outro lado, há uma maior variedade de alterações no adenocarcinoma in situ, evidenciando-se
o aspecto de “plumagem” e “rosetas”, incomuns na metaplasia tubária.
a b c

Figura 141 - Metaplasia tubária.
a - Histopatológico, HE, 400x. Epitélio endocervical contendo núcleos volumosos, com citoplasma claro ou denso,
eosinofílico. Há numerosos cílios no polo apical da maioria das células, caracterizando a metaplasia tubária.
b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. “Tira” de células endocervicais com núcleos típicos, contendo cílios bem
preservados, eosinofílicos, ancorados na placa terminal. Não há dificuldade no diagnóstico de metaplasia tubária nesse
caso.
c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. “Tira” de células endocervicais com núcleos volumosos, hipercromáticos
com pseudoestratificação. É difícil a diferenciação com adenocarcinoma endocervical in situ. Contudo, a análise cuidadosa
mostra alguns cílios ou placa terminal (setas) nessas células, caracterizando a metaplasia tubária. Deve ser notado que nessa
condição as alterações são mais focais que no adenocarcinoma in situ, este último acompanhado de outras anormalidades
como arranjos glandulares e feathering.
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b c

Figura 142 - Metaplasia tubária.
a; b; c - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Agrupamento representado por células endocervicais com núcleos volumosos, hipercromáticos, sobrepostos em
algumas áreas. Algumas células da periferia apresentam placa terminal (seta), caracterizando a metaplasia tubária.
b - Conjuntos desorganizados de células endocervicais com núcleos discretamente aumentados de volume, ovalados,
com leve estratificação. O encontro de placa terminal e cílios em várias dessas células (setas), permite o diagnóstico de
metaplasia tubária.
c - Arranjo “em tira” de células endocervicais com núcleos alongados, hipercromáticos, com leve pseudoestratificação.
Há placa terminal e cílios em algumas células (seta) evitando a categorização desse quadro no subgrupo de células
endocervicais atípicas sem outra especificação.
Pólipos endocervicais ou endometriais

A descamação de grande número de agrupamentos de células glandulares às vezes assumindo
arquitetura papilar pode causar apreensão. Por outro lado, devido aos fenômenos inflamatórios e de reparação
frequentemente associados, as células podem apresentar núcleos volumosos e nucléolos proeminentes. A
relação nucleocitoplasmática dentro dos limites de normalidade, a ausência de irregularidades das bordas
nucleares e a cromatina uniformemente distribuída auxiliam na caracterização benigna das alterações.
a b

Figura 143 - Características das células endocervicais em pólipo cervical.
a; b - Amplos agrupamentos de células endocervicais em pólipo endocervical. Esfregaços
cervicovaginais, Papanicolaou, 100x. Às vezes os agrupamentos são dobrados (seta),
podendo dar a falsa impressão de perda da polaridade nuclear (a). Na figura b, as células
endocervicais são distribuídas em arranjos papilares (setas). Esse padrão de descamação
pode simular a arquitetura dos conjuntos celulares vistos no adenocarcinoma in situ. As
células que se originam dos pólipos endocervicais podem apresentar aumento nuclear e
nucléolo, porém não há outras atipias comuns no adenocarcinoma.
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•••••••••••••••••••
Células do segmento uterino inferior

Representam células da porção superior do canal endocervical, idênticas às endometriais. Essas
células são desalojadas pela escovinha na colheita das amostras do canal endocervical, especialmente
em mulheres submetidas anteriormente à conização para tratamento de lesões intraepiteliais escamosas
de alto grau. Devido ao procedimento o colo se torna mais curto, facilitando a representação celular das
porções superiores do canal. Nos esfregaços, podem ser encontrados numerosos agrupamentos sinciciais
frequentemente ramificados de células pequenas, com citoplasma escasso, mal delimitado, núcleos
ovalados ou alongados, com cromatina finamente granular e raramente mitoses. Essas células são de
origem estromal. Por outro lado, podem se associar arranjos tubulares de células amontoadas, com núcleos
exibindo cromatina grosseiramente granular e aspecto em “paliçada” na periferia, representando as células
glandulares. Esse padrão citológico é incomum na rotina citológica, e a experiência limitada nessa área
pode conduzir a falsos diagnósticos de lesão intraepitelial escamosa de alto grau ou de adenocarcinoma
endocervical. O encontro de capilares seccionando os agrupamentos de células estromais e/ou a dupla
população celular composta de elementos estromais e glandulares norteia a interpretação dessas células
como benignas, originárias do segmento uterino inferior.
a b

c d
Figura144 - Células do segmento uterino inferior.

a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. As células se distribuem em amplos agru-
pamentos sinciciais, frouxos, dissecadas por capilares (seta).
b - Esfregaço cervicovaginal, Papaniolaou, 100x. Apesar da sobreposição nuclear causar pre-
ocupação, o encontro de capilar (seta) auxilia na identificação da origem dessas células.
c - Agrupamento tubular de células glandulares do segmento uterino inferior. Esfregaço
cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O aspecto dos núcleos “em paliçada” na periferia, assim
como o amontoamento nuclear no agrupamento, pode levar à confusão com adenocarci-
noma in situ. A monotonia dos núcleos contudo aponta para a sua natureza benigna.
d - Arranjo tubular de células glandulares circundadas por células estromais. Esfregaço cer-
vicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esse padrão celular duplo indica a sua origem (segmento
uterino inferior).
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Artefato de “escova”
A utilização das “escovinhas” na colheita das amostras endocervicais pode resultar na descamação
maciça de células endocervicais, geralmente em grandes fragmentos que podem conter “aberturas glan-
dulares”. Por outro lado, esses agrupamentos celulares podem se dobrar, dando às vezes a falsa impressão
de amontoamento e perda da polaridade nuclear. Tal quadro citológico pode representar uma fonte de
diagnóstico falso-positivo de adenocarcinoma endocervical. A ausência de atipia nuclear, a falta de estra-
tificação nuclear no revestimento das glândulas e a ausência de outros padrões arquiteturais associados ao
adenocarcinoma endocervical, como feathering e “tiras” com pseudoestratificação nuclear, possibilitam o
reconhecimento da natureza benigna daquelas células.
a b
Figura 145 - Artefato de “escova”.

a - Epitélio endocervical normal. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Fragmento
da mucosa endocervical, onde se identificam “aberturas” glandulares (setas).
b - Epitélio endocervical normal. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. “Glândula”
revestida por células endocervicais típicas. Não há pseudoestratificação nuclear.
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
A diferenciação entre adenocarcinoma in situ e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC
3/ carcinoma in situ), especialmente quando há envolvimento glandular, às vezes é difícil, pois algumas
características citológicas podem se sobrepor nas duas condições. Essa é a razão do grande número de casos
diagnosticados citologicamente como adenocarcinoma in situ que não são confirmados histologicamente,
correspondendo a lesões intraepiteliais de alto grau (NIC 3).
Não é incomum a presença de esboço de arranjos glandulares, células com citoplasma delicado,
núcleos às vezes excêntricos com nucléolos em NIC 3 (carcinoma in situ) com extensão glandular.
Porém nesta lesão faltam outras características próprias do adenocarcinoma in situ, tais como células
exibindo núcleos alongados e conjuntos celulares com padrões arquiteturais peculiares como “tiras” com
pseudoestratificação nuclear e feathering (“plumagem”). Por outro lado, na lesão intraepitelial escamosa
de alto grau, é comum o encontro de amontoamento nuclear mais acentuado no centro dos conjuntos
epiteliais. Outra característica importante no diagnóstico diferencial é a disposição assumida pelos núcleos
das células na borda dos agrupamentos, em paralelo (“deitados”), formando um limite bem demarcado na
lesão intraepitelial escamosa de alto grau e distribuídos perpendicularmente, protrusos, em relação ao todo
do agrupamento, no adenocarcinoma in situ. As células dissociadas na periferia dos conjuntos também
se apresentam paralelamente àqueles na lesão intraepitelial escamosa de alto grau e perpendicularmente,
com núcleos geralmente alongados impelidos para frente no adenocarcinoma in situ. O encontro de
células escamosas anormais com citoplasma denso ou queratinizado e núcleos com cromatina condensada
indica que a lesão é escamosa. Mas, um alerta: o encontro dessas células nitidamente escamosas não
exclui a possibilidade de adenocarcinoma concomitante, pois as lesões podem coexistir num percentual
significativamente elevado.
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•••••••••••••••••••
a b c
d e f
Figura 146 - Lesão intraepitelial escamosa de alto grau versus adenocarcinoma endocervical.
a - NIC 3 (carcinoma in situ) superficial e envolvendo parte da cripta endocervical. Histopatologia, HE, 100x. As células da
cripta envolvida (endocervicais e escamosas anormais) descamam lado a lado, o que pode levar a dificuldades na diferen-
ciação entre adenocarcinoma in situ e NIC 3 nos esfregaços cervicovaginais.
b - NIC 3. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento sincicial de células anormais, imaturas, com hiper-
cromasia nuclear. A borda retilínea do conjunto (seta) caracteriza a sua origem escamosa.
c; d - NIC 3. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x e 100x. Na imagem c, células de NIC 3 dispostas em arranjo
glanduliforme, tipo de agrupamento que pode levar ao falso diagnóstico de adenocarcinoma in situ. A pesquisa de outras
áreas no esfregaço (d) revela o típico aspecto dos agrupamentos celulares em NIC 3 (células com núcleos em posição ho-
rizontal, paralelos ao maior eixo do conjunto), como indica a seta.
e - NIC 3. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As células anormais se distribuem em agrupamento sincicial, em
alguns setores simulando arranjos glandulares (seta). Além disso, os núcleos exibem frequente nucléolo, incomuns em NIC
3/ carcinoma in situ. Esses aspectos podem levar a dificuldade na diferenciação com adenocarcinoma in situ. Contudo, os
núcleos na periferia são paralelos ao agrupamento celular, caracterizando a lesão como NIC 3.
f - Adenocarcinoma in situ. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células anormais exibindo so-
breposição nuclear. Na periferia do agrupamento, é evidente a disposição perpendicular dos núcleos alongados, proje-
tando-se para fora, em um aspecto conhecido como “plumagem”. Esse padrão é típico do adenocarcinoma endocervical,
diferente da disposição paralela dos núcleos em NIC 3 com extensão glandular.
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Seção 2. Anormalidades glandulares endometriais

Inicialmente, deve ser realçado que a citologia cervicovaginal não é o método de eleição na inves-
tigação de lesões endometriais. O objetivo do método é na verdade, o rastreamento das lesões pré-can-
cerosas e malignas do colo uterino. Contudo, eventualmente são detectados adenocarcinomas de origem
endometrial, principalmente as variantes menos diferenciadas e mais agressivas.
9.10 Características das células endometriais normais

Para identificar as anormalidades nas células glandulares endometriais, antes é necessário conhe-
cer as suas características normais. As células endometriais em mulheres na fase reprodutiva descamam
habitualmente até o 12º dia do ciclo menstrual. Contudo, nas usuárias de DIU ou nas pacientes sob trata-
mento hormonal, podem ser vistas em qualquer período. No Sistema Bethesda 2001, a presença de células
endometriais morfologicamente normais além do 12º dia do ciclo, sem justificativa, deve ser notificado
apenas em mulheres acima de 40 anos de idade. Dado o risco pequeno de lesões endometriais significa-
tivas em mulheres mais jovens, não há necessidade de assinalar a presença de células endometriais nos
esfregaços cervicovaginais. Em mulheres pós-menopausadas, se células endometriais são identificadas,
sempre devem ser registradas no laudo do exame citológico. Em condição fisiológica, as células glandula-
res endometriais são observadas em pequenos agrupamentos tridimensionais. O citoplasma dessas células
é escasso e mal delimitado, às vezes vacuolizado. Os núcleos são arredondados, aproximadamente do
tamanho do núcleo de células escamosas intermediárias normais. Exibem cromatina finamente granular
com cromocentros ou de aspecto condensado devido a alterações degenerativas. As células estromais
superficiais e profundas também podem ser encontradas, as primeiras similares a pequenos histiócitos,
enquanto que as últimas apresentam núcleos fusiformes ou estrelados com cromatina granular. Entre o 6º
e o 10º dia do ciclo menstrual, pode haver a descamação maciça de conjuntos esféricos com centro densa-
mente corado representado por células estromais profundas endometriais, enquanto as células glandulares
endometriais se posicionam na periferia. O “fundo” é preenchido por células do estroma superficial endo-
metrial. Essa apresentação citológica é conhecida como êxodo menstrual.
a b
Figura 147 - Características das células endometriais normais.

a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
a - Células glandulares endometrais típicas. Conjunto tridimensional, esférico de células estro-
mais endometriais profundas situadas no centro (seta verde) e células glandulares endome-
triais na periferia (seta vermelha). Disseminadas no “fundo” se observam células do estroma
endometrial similares morfologicamente a histiócitos (seta). Essa apresentação citológica é
conhecida como “êxodo menstrual” e é comum nos primeiros dias seguindo o sangramento
menstrual.
b - Células do estroma profundo endometrial. As células são pequenas, com citoplasma escas-
so, mal delimitado, núcleos alongados ou fusiformes, com cromatina grosseiramente granular.
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•••••••••••••••••••
9.11 Atipia de células glandulares endometriais

As anormalidades das células glandulares endometriais são mais difíceis de avaliar que aquelas
relativas às células endocervicais, de forma que a subclassificação “sem outra especificação e provavel-
mente neoplásica” não é aplicada às primeiras.
• Pequenos conjuntos de cinco a dez células.
• Núcleos levemente aumentados, se comparados aos das células endometriais normais.
• Pequeno nucléolo.
• Citoplasma escasso, eventualmente vacuolizado.
• Bordas citoplasmáticas mal definidas.
Várias condições podem ser incluídas na categoria “células glandulares endometriais atípicas”,
muitas delas de natureza reativa como aquelas associadas à irritação pelo uso prolongado do DIU, pólipos
endometriais e endometrites. Contudo, lesões significativas do endométrio potencialmente serão repre-
sentadas nesse grupo, como as hiperplasias endometriais atípicas e adenocarcinomas bem diferenciados.
a b
c d
Figura 148 - Células glandulares endometriais atípicas.

a - As células exibem vacúolos citoplasmáticos (seta), núcleos excêntricos, discretamente aumentados de volume, com
cromatina levemente irregular e alguns nucléolos pequenos. Tais células podem se originar de lesões benignas (reativas),
hiperplasia adenomatosa atípica ou até mesmo de adenocarcinoma variante endometrioide de baixo grau.
b - Os núcleos das células mostradas são discretamente aumentados de volume, com frequente nucléolo. É difícil a dife-
renciação entre alterações reativas associadas a pólipos ou endometrites e adenocarcinoma de baixo grau.
c - Efeito do DIU. Conjunto papilar de células endometriais com citoplasma delicado, escasso, mal delimitado, núcleos
volumosos, com variação do tamanho, hipercromáticos, com cromatina finamente granular com algum clareamento pa-
racromatínico e ocasionais nucléolos. O quadro citológico é praticamente indistinguível de adenocarcinoma endometrial.
d - Efeito do DIU. Arranjos papilares de células endometriais com núcleos aumentados de volume, com cromatina às vezes
de distribuição irregular e alguns nucléolos. Há infiltração de linfócitos (seta). Trata-se de outro campo microscópico do
caso da figura anterior. A paciente tinha na ocasião 26 anos de idade e era usuária de DIU.
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9.12 Adenocarcinoma endometrial

É um tumor que ocorre predominantemente em mulheres pós-menopausadas, mais comum no
final da 5ª e início da 6ª décadas. Os fatores de risco para a neoplasia incluem obesidade, infertilidade, dia-
bete e estímulo estrogênico prolongado. Aproximadamente 90% das mulheres portadoras dessa neoplasia
apresentam sangramento. O tipo histológico mais comum é o endometrioide, correspondendo aproxima-
damente a 60%. Outras variantes mais raras incluem carcinoma adenoescamoso (componentes malignos
escamoso e glandular), adenocarcinoma papilar seroso e adenocarcinoma de células claras, estes dois
últimos considerados mais agressivos, com pior prognóstico. O adenocarcinoma endometrial mucinoso é
morfologicamente similar àquele encontrado na endocérvice e tem um comportamento semelhante ao tipo
endometrioide.
As características citológicas do adenocarcinoma endometrial são relacionadas ao seu tipo histo-
lógico e grau de diferenciação. Quanto menos diferenciada (neoplasia de alto grau), mais acentuadas são
as anormalidades celulares (aumento do tamanho das células, nucléolos mais proeminentes), a diátese
tumoral é mais frequente, sendo maior o número de células neoplásicas nos esfregaços.
• Células isoladas ou distribuídas em pequenos conjuntos.

• Núcleos progressivamente maiores de acordo com o grau de diferenciação do tumor, quase do
tamanho dos núcleos das células endometriais normais nas formas bem diferenciadas.
• Variação do tamanho nuclear e perda da polaridade nuclear.
• Núcleos exibindo moderada hipercromasia, distribuição irregular da cromatina com clareamento
paracromatínico, especialmente nos tumores de alto grau.
• Nucléolo pequeno ou proeminente, dependendo da diferenciação do tumor, maior nas células do
adenocarcinoma de alto grau ou pouco diferenciado.
• Citoplasma escasso, cianofílico e frequentemente vacuolizado, muitas vezes contendo neutrófi-
los.
• Vacúolos citoplasmáticos podem rechaçar o núcleo para a periferia com o aparecimento de cé-
lulas em “anel de sinete”.
• Diátese tumoral aquosa (material de “fundo” finamente granular) pode ser vista em cerca de 1/3
dos casos.
O carcinoma papilar seroso do endométrio é idêntico àquele do ovário. Nos esfregaços cervicais
é mais comum a diátese tumoral e são identificados conjuntos papilares tridimensionais de células bem
maiores que aquelas do adenocarcinoma endometrial padrão. São frequentes os macronucléolos, às vezes
múltiplos. Podem ainda ser encontrados “corpos de psammoma”, estruturas calcificadas com lamelas
concêntricas.
Diagnóstico citológico diferencial

Foi discutida anteriormente a importância das alterações reativas das células endometriais es-
pecialmente associadas a pólipos endometriais, endometrites e ao uso de DIU, que podem resultar em
diagnósticos falso-positivos de adenocarcinoma endometrial. A obtenção de dados clínicos dirigidos para
a idade da paciente, data da última menstruação, menopausa, uso de hormônios e o uso de DIU é funda-
mental na interpretação das anormalidades endometriais.
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•••••••••••••••••••
a b
c d

e f
Figura 149 - Adenocarcinoma endometrial.

a; b; c; d; e; f - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
a - Conjunto de células arredondadas, de tamanho médio, revelando frequentes vacúolos
intracitoplasmáticos que empurram o núcleo para a periferia. Tais núcleos são hipercromá-
ticos, volumosos, às vezes irregulares (seta).
b - Conjunto glanduliforme de células arredondadas, de tamanho médio, citoplasma às ve-
zes infiltrado por neutrófilos (seta). Os núcleos são excêntricos, aumentados de volume, às
vezes irregulares, com cromatina de distribuição anormal.
c - “Fundo” do esfregaço preenchido por substância eosinofílica aquosa contendo detritos
celulares (diátese tumoral). Há um pequeno conjunto de células epiteliais arredondadas
com citoplasma multivacuolizado, núcleos excêntricos, volumosos, com variação do tama-
nho, hipercromáticos, com cromatina irregularmente distribuída com áreas de clareamento.
d - Esfregaço hemorrágico. Pequeno conjunto glanduliforme de células arredondadas, con-
tendo infiltração de neutrófilos intracitoplasmática e núcleos excêntricos com cromatina
irregularmente distribuída.
e - Adenocarcinoma endometrial sugerindo o tipo papilar seroso. Células de grande tama-
nho, com citoplasma delicado, claro, às vezes contendo neutrófilos intracitoplasmáticos, nú-
cleos excêntricos, volumosos, com variação do tamanho, hipercromáticos, com cromatina
de distribuição atípica.
f - Arranjo papilar de células com citoplasma delicado, núcleos volumosos com aumento da
relação nucleocitoplasmática, cromatina fina irregularmente distribuída e alguns nucléolos.
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b
Figura 150 - Adenocarcinoma endometrial.

a; b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

a - Arranjo glanduliforme de células com citoplasma delicado, às vezes vacuolizado, núcleos
volumosos, excêntricos, hipercromáticos com cromatina irregularmente distribuída e nuclé-
olos proeminentes.
b - Arranjo papilar de células com citoplasma escasso, mal delimitado, núcleos volumosos,
hipercromáticos, com cromatina irregularmente distribuída e ocasionais nucléolos.
Uma das maiores dificuldades diagnósticas é a diferenciação entre adenocarcinoma endocervical

e endometrial, devido especialmente às inúmeras variantes das duas neoplasias, com a descamação de cé-
lulas com características morfológicas que se sobrepõem. Geralmente, o adenocarcinoma endocervical é
associado a maior número de células às vezes colunares, com núcleos maiores, nucléolos mais frequentes
e proeminentes, além do encontro de arranjos celulares em “tiras” com pseudoestratificação ou evidência
de feathering. No adenocarcianoma endometrial do tipo endometrioide, as células são menores, mais re-
dondas, organizadas em pequenos conjuntos esféricos ou isoladas, sendo muitas vezes acompanhadas de
histiócitos. Um diagnóstico citológico de adenocarcinoma, apenas sugerindo a origem do tumor, é reco-
mendado nos casos que não reproduzem o quadro clássico. O exame histopatológico soluciona o impasse.
a b Figura 151 - Características citológicas
diferenciais no adenocarcinoma endo-
metrial e adenocarcinoma endocervical.
a - Adenocarcinoma endometrial. Esfre-
gaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Arranjo esférico de células com citoplas-
ma escasso, mal delimitado, núcleos vo-
lumosos, hipercromáticos, sobrepostos.
Esse tipo de conjunto esférico ou “em
bola” é comum no adenocarcinoma en-
dometrial.
b - Adenocarcinoma endometrial. Esfre-
c d gaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Material de “fundo” fibrinoide, onde se
encontram células redondas, com fre-
quentes vacúolos citoplasmáticos recha-
çando o núcleo para a periferia.
c - Adenocarcinoma endocervical. Esfre-
gaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Os conjuntos celulares são mais amplos,
representados por células maiores em
relação ao adenocarcinoma endome-
trial.
d - Adenocarcinoma endocervical. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células endocervicais
malignas, algumas delas com núcleos alongados, reproduzindo o aspecto de “plumagem” (seta).
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Seção 3. Neoplasias malignas metastáticas

Metástases para o colo uterino ou vagina são geralmente derivadas de adenocarcinomas. Os tu-
mores mais frequentemente encontrados são os adenocarcinomas de endométrio (em mais de 30% dos
casos), de ovário, trompas, trato gastrointestinal e da mama (especialmente o carcinoma lobular). Muito
mais raramente são vistos carcinomas de bexiga, pâncreas e pulmão. Metástases de sarcoma, melanoma
maligno, linfoma e leucemia são ainda mais esporádicos.
As células malignas de outras origens atingem o colo e a vagina através de duas vias: dissemina-
ção pelas trompas de Falópio quando as células se encontram na cavidade peritoneal ou por invasão direta
do colo ou da vagina, este último caso considerado um evento mais raro e geralmente associado a tumores
de bexiga, uretra ou do reto.
A frequência de metástases de neoplasias primárias extrauterinas detectadas em esfregaços cervi-
covaginais é baixa, correspondendo a aproximadamente 0,4% de todos os esfregaços avaliados na rotina.
Critérios Citológicos
Nos esfregaços cervicais é extremamente difícil ou mesmo impossível determinar se um adeno-
carcinoma é de origem primária ou metastática. Muitas publicações apontam que o encontro de células
malignas em um “fundo” limpo deve alertar para a possibilidade de um tumor metastático. Contudo, isso
não é a regra. Muitos carcinomas metastáticos são acompanhados de diátese tumoral especialmente quan-
do há invasão direta pelo tumor. O encontro de células estranhas ao colo como numerosos linfócitos de
aspecto monótono merece uma investigação de doença linfoproliferativa. A evidência de pigmento acas-
tanhado (melanina) em células malignas é indicativo de melanoma, que pode ser metastático. Estruturas
não celulares, como corpos de psammoma, apesar de mais frequentemente acompanhar o adenocarcinoma
papilar seroso de ovário, não são específicas deste tumor, podendo ser encontradas em adenocarcinoma de
endométrio e, mais raramente, de colo. Enfim, para fins práticos o dado mais importante para a identifica-
ção de neoplasia maligna metastática em esfregaços cervicais é sem dúvida a história clínica da paciente,
com referência à neoplasia prévia.
a b

Figura 152 - Carcinoma de células transicionais de alto grau, primário de bexiga.
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Na imagem a, arranjo papilar de cé-
lulas com citoplasma escasso, núcleos volumosos exibindo variação do tamanho, aumen-
to da relação nucleocitoplasmática e cromatina irregularmente distribuída. Esse padrão é
idêntico àquele visto em adenocarcinomas. Em b, outro campo microscópico do mesmo
caso representando uma célula de grande tamanho, com multinucleação, núcleos excêntri-
cos, variando de tamanho, com hipercromasia, irregularidade da distribuição da cromatina
e nucléolos. Esse tipo de célula é mais característico do carcinoma de células transicionais,
mas não é específico.
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•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
a b

Figura 153 - Adenocarcinoma de cólon metastático.
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Em a, arranjo em “roseta” de células
colunares altas, com núcleos ovalados, cromatina irregularmente distribuída e nucléolos.
Em b, imagem do mesmo caso, conjunto desorganizado de células com núcleos volumo-
sos, com cromatina finamente granular irregularmente distribuída e nucléolos proemi-
nentes. Padrão citológico se assemelha ao encontrado no adenocarcinoma endocervical.
a b
Figura 154 - Adenocarcinoma papilar de ovário metastático.

400x. Em a, arranjo glanduliforme de cé-
a; b - Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou,
lulas grandes com citoplasma delicado, mal delimitado, núcleos volumosos com inversão
da relação nucleocitoplasmática, hipercromasia, cromatina irregularmente distribuída e
ocasionais nucléolos. Em b, outro campo microscópico do mesmo caso, mostrando um
arranjo papilar de células com anormalidades nucleares. O diagnóstico de adenocarci-
noma não é difícil, mas é problemático estabelecer a sua origem sem a história clínica da
paciente. O adenocarcinoma endometrial de alto grau pode apresentar quadro citológico
similar.
a b
Figura 155 - Leucemia linfocítica crônica.

a; b -Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. O pequeno tamanho dos linfóci-
tos sem atipias evidentes pode levar a um diagnóstico citológico falso-negativo. Porém
a população exuberante de linfócitos de aspecto monótono é incomum em esfregaços
cérvico vaginais e deve alertar o citopatologista. A paciente era portadora de leucemia
linfocítica crônica em atividade.
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10 Novas tecnologias
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10 Novas Tecnologias em Citopatologia
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A Citopatologia é uma técnica bem conhecida e utilizada há mais de 50 anos, sendo empregada
com sucesso na prevenção e no diagnóstico do câncer de colo do útero, assim como de outras doenças não
ginecológicas.
Foi introduzida na década 1940, pelo médico grego Dr. George Papanicolaou, como uma ferramenta
para a detecção precoce do câncer do colo do útero, através da observação da morfologia das células pré-
neoplásicas e malignas. É considerado um método eficiente, rápido, de baixo custo, pois tem a habilidade
de identificar lesões precursoras do câncer do colo do útero, que neste momento são tratáveis, podendo
resultar em significante decréscimo da mortalidade por esse tipo de câncer.
O exame de Papanicolaou convencional é o teste para o diagnóstico das lesões pré-cancerosas e
neoplasias cervicais utilizada em toda a rede de saúde pública brasileira. Apesar da reconhecida efetividade
do método, este ainda apresenta altas taxas de resultados falso-negativos. A grande oscilação nas taxas de
sensibilidade, que podem variar de 2% a 90%, demonstra a vulnerabilidade do procedimento, suscetível
particularmente a falhas nas técnicas de colheita das amostras e preparação dos esfregaços, assim como
também à subjetividade na interpretação dos achados citológicos.
O grande desafio da Citologia de Papanicolaou é portanto a padronização dos processos, pois,
não havendo padrão, não existe qualidade. A dificuldade decorre da necessidade de intervenções manuais
e do envolvimento de diversos profissionais nas várias etapas da metodologia convencional. Apesar do
treinamento desses profissionais, eles são suscetíveis a inúmeras variáveis, além da rotatividade dos
mesmos nos setores-chave do processo.
10.1 Citologia em meio líquido

Na década de 1990 foi desenvolvida e implantada uma nova metodologia para a realização da
citopatologia do colo uterino: a citologia em meio líquido (LBC). O seu surgimento se deu devido ao
empenho de viabilizar a leitura dos espécimes por computadores que exige o menor número possível de
artefatos e sobreposições celulares.
Assim, surgiu a LBC para atender às demandas de escrutínio computadorizado e também com
o intuito de melhorar a sensibilidade diagnóstica da citologia. Esse objetivo é alcançado pela maior
facilidade na identificação das anormalidades pelo citopatologista, devido à apresentação em monocamada
das células e a sua melhor preservação. Outro aspecto importante é a possibilidade de realizar testes de
biologia molecular para o DNA do HPV e outros micro-organismos, como a Chlamydia trachomatis e a
Neisseria gonorrhoeae, no mesmo material encaminhado para o estudo citológico.
O procedimento técnico da LBC consiste na suspensão e centrifugação de células provenientes do
material colhido em líquido fixador, obtendo-se a seguir uma fina camada de células sobre a lâmina. Daí
o porquê de o método ser também conhecido como citologia de monocamada ou camada fina.
A citologia de meio líquido é utilizada em vários países e está substituindo gradativamente a
citologia convencional (CC) nos programas de controle do câncer de colo uterino, como acontece nos
EUA e na Inglaterra. Novas tecnologias como a citologia em meio líquido automatizada (BD Sure Path
e ThinPrep) permitem o estabelecimento de padrões na coleta, preparo e coloração das amostras, o que
garante melhora na qualidade dos testes, pois reduzem as variáveis do processo e da interferência humana.
Na citologia em meio líquido a área de leitura é reduzida em até 81%, e como ocorre a eliminação
dos interferentes que normalmente obscurecem a amostra, permite um ganho de cerca de 50% no tempo
de leitura, chegando alguns autores a apontarem uma melhoria de 73% na produtividade do laboratório.
Quando auxiliados por equipamentos que fazem o rastreamento por guia computadorizado, os técnicos
em citopatologia passam a ter uma produtividade ainda superior, podendo avaliar até 170 lâminas por dia
de trabalho.
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Vantagens da LBC
• Melhor preservação celular.

• Melhor distribuição das células analisadas.
• Redução de muco, exsudato inflamatório e hemácias.
• Redução do tempo de leitura.
• Obtenção de preparações adicionais da amostra sem a necessidade de nova coleta de material.
• Utilização possível de resíduos para testes de biologia molecular para vírus como o HPV e outros
micro-organismos patogênicos entre eles a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae.
• Menor percentual de amostras insatisfatórias para a avaliação.
Desvantagens da LBC
• Maior consumo de tempo no processamento técnico (em alguns métodos não automatizados).
• Maior custo.
• Necessidade de adaptação profissional à nova técnica.
Para efeito comparativo, as desvantagens da citologia convencional correspondem a:
• Desperdício de aproximadamente 80% do material coletado (permanece aderido à escova, sendo

depois descartado).
• Maior número de células para analisar (aproximadamente 300 mil células).
• Distribuição irregular das células com sobreposição.
• Dependência da habilidade do profissional na confecção dos esfregaços e na sua pronta fixação
(falta de padronização).
• Maior percentual de amostras insatisfatórias para a avaliação.
• Repetição mais frequente na colheita de material devido ao maior percentual de insatisfatórios.
• Impossibilidade para teste adicional de biologia molecular.
• Baixa produtividade do laboratório.
Figura 156 - Representação esquemática da coleta da citologia

convencional.
178
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••••••••••••••••••••••••••••••
Em amostras cervicouterinas e vaginais, a LBC tem sido referida como método de desempenho
superior por proporcionar melhor representação celular, com sensibilidade aumentada na detecção de lesões,
em comparação com o preparado convencional. Há vários autores que mostram uma maior sensibilidade
diagnóstica nos casos de ASC (alterações em células escamosas de significado indeterminado), enquanto
outros atribuem uma melhor efetividade no diagnóstico de lesões de alto grau e glandulares. Contudo, não
há consenso nessa matéria.
A citologia de meio líquido pode ser realizada através de métodos automatizados e não
automatizados. Entre os automatizados, os mais utilizados são o ThinPrep (Hologic, Inc., Marlborough,
MA) e o SurePath (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ). Os métodos não automatizados
incluem o Liqui-Prep, Gel hidroalcoólico, entre outros.
A seguir, uma abordagem dos principais métodos comercialmente avaliáveis no mercado.

10.1.1 ThinPrep
Expressão que em português significa “preparado fino”. O método permite a deposição do material
coletado em uma única camada, tão fina quanto a própria espessura de uma célula. O material para o
procedimento inclui:
• Frasco com líquido conservante para receber as células coletadas do colo uterino.
• Espátula plástica com a superfície lisa, que impede a adesão das células, devido a tratamento
antiestático.
• Escova endocervical com ponta protegida para evitar sangramento no momento da colheita
celular.
• Lâmina de vidro especialmente transparente com área determinada para depósito das células,
garantindo uniformidade e regularidade.
• Processador computadorizado que prepara o material coletado, de modo a garantir que a amostra
que vai para a lâmina represente, de fato, o real estado celular do colo uterino de cada paciente
A colheita das amostras e à fixação das mesma, procedem-se através das seguintes etapas:
Coleta da amostra da ectocérvice

a com espátula plástica.
Lava-se a espátula dentro do frasco

b com líquido preservante.
Amostra da endocérvice através da

c escova endocervical.
d Lava-se a escova dentro do frasco

com líquido preservante.
e Fecha-se firmemente a tampa do

frasco.
f Identifica-se a paciente, com nome Figura 157 - Representação das eta-

e RG. pas da colheita da amostra da citolo-
gia em meio líquido ThinPrep.
179
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•••••••••••••••••••
d Figura 158 - Kit de coleta da

citologia em meio líquido
ThinPrep.
a - Tubo com líquido conser-
a
vante (ThinPrep).
b - Espátula plástica.
c - Escova endocervical com
ponta protegida.
d - Lâmina ThinPrep.
b
c
É importante enfatizar que o material colhido do colo uterino não é espalhado na lâmina, e sim
depositado em um frasco contendo meio líquido preservante. O tubo é então encaminhado para o labora-
tório, onde a amostra é processada eletronicamente (processador eletrônico de lâminas T2000 ou T5000),
passando pelas etapas de dispersão, coleta das células e transferência das células para a lâmina.
a b c
d f g
Figura 159 - Processador eletrônico de lâminas T2000. A preparação do espécime

é automatizada, garantindo a sua padronização.
a; b; c - Processador eletrônico de lâminas T2000.
d; e; f; g - Colocação do filtro ThinPrep e tubo coletor para o processamento auto-
matizado das amostras.
180
••••••••••••••••••••••••••••••
Figura 160 - Representação

automatizada do processa-
mento da citologia em meio
líquido ThinPrep.
a - Filtro ThinPrep.
b - Tubo coletor.
c - Escova endocervical.
d - Espátula.
Etapas de Processamento:
e - Dispersão.
f - Filtração.
g - Transferência de células.
h - Lâmina ThinPrep.
Figura 161 - Preparações citológicas obtidas através do método ThinPrep.
a b

Figura 162 - Representações microscópicas das preparações citológicas.
a - Citologia de Papanicolaou convencional.
b - Citológica em meio líquido pelo método ThinPrep.
181
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•••••••••••••••••••
10.2 SurePath (BD Sure Path™ Pap test)

Trata-se também de método automatizado. O cuidado com a fase pré-analítica do processo
e a padronização das etapas como preparo, coloração e o escrutínio, são os principais enfoques desta
metodologia.
Para a obtenção das amostras cervicais pelo método SurePath, utiliza-se de um kit diferenciado
na colheita das amostras cervicais, contendo uma escova endocervical com morfologia específica para
possibilitar boa representação celular de modo rápido e fácil, que ao ser descartada em recipiente com
líquido preservante, garante o envio de 100% do material coletado para análise. Este sobrenadante
preserva as células por um mês sem refrigeração, em temperatura ambiente (15º a 30º C) e por seis meses
sob refrigeração ( 2º a 8º C).
a b c Figura 163 - Kit da citologia

em meio líquido BD SurePa-
th™ Pap Test.
a - Frasco com líquido con-
servante BD SurePath™.
b - Lâmina da citologia em
meio líquido SurePath™.
c - Escova de coleta endo e
ectocervical com área de des-
tacamento.
a b c
Figura 164 - Representação

esquemática da coleta da
citologia em meio líquido
SurePath™.
a - Posição ginecológica.
b; c - Inserção da escova
e coleta da escova endo e
ectocervical, com giro de
360º.
d; e - Descarte da escova
no líquido preservante e
d e
fechamento do tubo.
Vantagens do SurePath
• Possibilidade de automação e padronização de todas as etapas do processo, ou seja, preparo,

coloração e escrutínio.
• Leitura mais rápida e fácil, devido a menor área (13 mm).
• Maior produtividade.
Com relação à citologia convencional, as metodologias automatizadas apresentam a desvantagem

de sofrerem modificações da morfologia celular, requerendo treinamento prévio e habilitação da equipe
técnica.
182
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••••••••••••••••••••••••••••••
Figura 165 - Representações esquemáticas dos equipamentos automatizados (BD PrepMate e BD PrepStain: processamen-
to e coloração) da citologia meio líquido SurePath.
As preparações citológicas do SurePath são homogêneas e claras, proporcionando uma leitura

rápida e fácil, devido à menor área (13 mm). Esta diferenciação eleva a sensibilidade do teste e maior
produtividade, pois processa e cora 48 amostras simultaneamente, em aproximadamente 58 minutos, o
que representa 96 amostras por hora.
A implantação desta metodologia possibilita a expansão da rotina de trabalho e o aumento da co-
bertura da população-alvo, além da possibilidade de testes de biologia molecular adicional (Chlamydia
trachomatis / Neisseria gonorrhoeae e HPV) e leitura automatizada das amostras.
a b
Figura 166 a - Representação da lâmina da citologia em meio líquido SurePath™ Pap Test. Figura 166 b -Preparações citológicas
obtidas através do método “ThinPrep” e “BD SurePath”. Evidenciar a menor área de leitura (13mm) no método BD SurePath.
183
•••••••••••••••••••
a b c

Figura 167 - Lâminas citopatológicas por diferentes metodologias em situação de processo inflamatório.
a - Citologia convencional , em que não é possível o diagnóstico (100x).
b; c - Citologia em meio líquido BD SurePath.
A leitura automatizada deste método ocorre devido aos equipamentos (BD FocalPoint™ GS
Imaging System e BD FocalPoint™ GS Review Station), onde as imagens das células são digitalizadas e
avaliadas com ampliação de 20x. A partir desta etapa são quantificadas em algorítimos que identificam
tanto alterações em células escamosas como em glandulares, atribuindo-se uma pontuação (0,0 a 1,0), de
acordo com a probabilidade de conter anormalidades.
Figura 168 – Equipamentos.

a - BD FocalPoint™ GS Imaging System
b - BD FocalPoint™ GS Review Station.
Esta informação é usada para classificar as lâminas em grupos que necessitam de revisão e grupos
que não necessitam de revisão humana. No grupo que necessita de revisão, o equipamento disponibiliza
quantificação de menor risco e de maior risco, permitindo o citologista a compreender melhor a proba-
bilidade de anormalidades inerente a cada lâmina e ajudar, nestas situações, a reduzir casos de falsos-
-negativos e melhorar a capacidade de processamento do laboratório.
Os primeiros campos de observações (FOV) a serem revisados sempre seguem uma escala de
maior importância para o de menor importância, de acordo com a ordem de classificação e probabilidade
de anormalidades.
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••••••••••••••••••••••••••••••
Figura 169 - Mapa com campos

a serem revisados Fields of View
(FOV). Em vermelho, representa-
ção do campo com lesão celular.
Deve ser ressaltado que, apesar do equipamento FocalPoint ajudar a selecionar os campos onde
há alterações celulares com maior chance de representar uma lesão cervical, a responsabilidade de inter-
pretação citológica é do observador, pois o sistema não faz o diagnóstico. Este tem o facilitador de reduzir
as diferenças de qualificação profissional devido à automação que oferece o mesmo padrão de rastreio
para todas as mulheres, porém não exime o conhecimento e experiência individual do observador.
10.3. Liqui-Prep
Corresponde a um método de processamento de citologia em base líquida, de forma não automa-
tizada. Pode ser aplicado às amostras cervicais e a líquidos como urina, LCR e outros.
Também tem a vantagem de trabalhar com 100% das células coletadas, não desperdiçando mate-
rial e não alterando a morfologia das células. O material pode ser encaminhado para Biologia Molecular
com boa reprodutibilidade dos resultados. Deve também se considerar a relação do custo-benefício bas-
tante favorável, uma vez que não é necessária a utilização de equipamentos especiais.
No sistema Liqui-Prep a totalidade da amostra também é colocada no tubo com preservativo lí-
quido, o que permite facilidade no seu transporte. A metodologia inclui ainda um líquido de limpeza e
finalmente um líquido adesivo.
Figura 170 - Componentes do

kit da citologia de base líquida
Liqui-Prep System.
185
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•••••••••••••••••••
Principais Funções das Soluções que Compõem a Metodologia Liqui-Prep
• Preservativo das amostras – Trata-se de uma solução que evita o crescimento de bactérias no
transporte, estabiliza a amostra até 90 dias facilitando a sua chegada ao Laboratório, permite o
transporte e estocagem da amostra em temperatura ambiente e não desfaz a morfologia celular
clássica com a preservação das células.
• Liqui-Prep Cleaning Solution- Consiste de uma solução que tem a propriedade de separação fí-
sica, ou seja, as células são separadas pela densidade gradativa, o que mantém o sangue e o muco
na superfície.
• Liqui-Prep Cellular Base - Atua como adesivo especial entre as células e as lâminas de vidro
padrão usadas em laboratórios, não requerendo nenhum tratamento químico posterior ou lâminas
de vidro especiais.
Existem outros métodos que também têm como objetivo a confecção de preparados citológicos em
base líquida através do uso de centrífugas, pipetas e lâminas de vidro convencionais. Porém há a necessi-
dade de estudos mais detalhados para estabelecer a sua viabilidade na prática da citologia.
Apesar da introdução de diferentes tecnologias com propostas inovadoras visando à melhoria na
rotina do diagnóstico citológico, o teste de Papanicolaou convencional ainda é um método de excelência,
fato esse demonstrado em inúmeros trabalhos comparativos com a citologia em base líquida. Além da
efetividade diagnóstica, pesa muito a favor da citologia convencional o seu baixo custo, propiciando a sua
aplicação em larga escala nos programas de saúde pública nos países em desenvolvimento onde ocorrem
as maiores taxas de câncer do colo uterino.
186
Referências
ALVES, A.V. et al. Comparison of manual and automated methods of liquid-based cytology: a mor-
phologic study. Acta Cytologica, v. 48, n. 2, p.187-93, 2003.
ANTTILA, A. et. al. Cervical câncer patterns with automation-assisted and convencional cytological
screening: a randomized study. Int. J. Cancer: 128:1204-1212, 2011.
ARAUJO, S. R. Citologia cervicovaginal: passo a passo. 3. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2012.
BD SURE PATH. Disponível em: <http://www.bd.com/tripath/products/surepath/index.asp>. Acesso em

23 jul. 2012.
BEERMAN H et al. Superior performance of liquid-based versus conventional cytology in a popula-

tion-based cervical cancer screening program. Gynecol Oncol. 112(3); 572-6, 2009.
BERNSTEIN, S.J. et al. Liquid-based cervical cytology smear study and conventional pap: a meta-
-analasys of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J. Obstet Gy-
necol, v. 185, p. 308-17, 2001.
BIBBO, M. Compreensive cytopathology. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991.
BONFIGLIO, T. A,; EROZAN, Y, S. Gynecologic cytopathology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.
BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas.Divisão de Apoio à

Rede de Atenção Oncológica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero.
Rio de Janeiro: Inca, 2011. 104p.
CIBAS, E. S.; DUCATMAN, B. S. Cytology: diagnostic principles and clinical correlates. 3. ed. Phila-
delphia: Saunders, 2009.
DeMAY, R. M. The art & science of cytopathology. Chicago: ASCP, 1999.
DIAS, E.P. et aL. Estudo comparativo de raspados orais submetidos à técnica de citologia em meio líquido
e citopatologia convencional. J Bras Patol Med Lab, v. 44 , n. 1, p. 25-29, 2008.
GAMBONI, M.; MIZIARA, E. F. (Ed.). Manual de citopatologia diagnóstica. São Paulo: Ed. Manole,
2011.
HOELUND, B. Implementation of liquid-based cytology in the screening programme against cervical

cancer in the County of Funen, Denmark and status for the first year. Cytopathology, v. 14, n. 5, p. 269-
74, 2003.
JESDAPATARAKUL,S. et al. Liqui-PREP ® versus Conventional Papanicolaou Smear to Detect Cervi-

cal Cells Abnormality by Split-Sample Technique: A Randomized Doble-Blind controlled Trial. Diagn.
Diagn. Cytopathol. Cytopathol. 39:22–27, 2011.
187
Livro 1_OK.indd 187 14/08/12 00:56

•••••••••••••••••••
KANG, G. et al. Papillary Immature metaplasia of the uterine cervix: a report of 5 cases with an em-
phasis on the dfferential diagnosis from reactive squamous metaplasia, high-grade squamous Intraepithe-
lial lesion and papillary squamous cell carcinoma. J Korean Med Sci., v. 16: 762-8, 2001.
KINI, S. R. Color atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration cytology. Baltimore:
Williams and Wilkins, 1999.
KLINKHAMER, P.J. et al. Liquid-based cervical cytology. Cancer, v. 99, n. 5, p. 259-62, 2003.
KOSS, L. G.; MELAMED, M, R. (Ed.). Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. Lip-
pincott Williams & Wilkins 5. ed. v. 1, 2005.
LEE, K.R. et. al. Comparison of Conventional Papanicolaou Smear and a Fluid-Based, Thin-Layer Sys-
tem for Cervical Cancer Screening. Obstetrics & Gynecology. 90(2):278-283,1997.
Liqui-PREP. Disponível em: <http://www.lgmintl.com>. Acesso em 23 jul. 2012.
LONGATO ,A. et al. DCS liquid-based system is more effective than conventional smears to diagnosis of
cervical lesions: Study in high- risk population with biopsy-based confirmation. Gynecologic Oncology,
v.97, n.2,p. 497-500,2005.
McKEE, G T. Cytopathology. London: Mosby-Wolfe, 1997.
MELAMED, M.R. Liquid-based cytology and conventional cervical smears. Comment on Cancer, v.
25, n. 6, p. 331-5, 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. Secretaria de atenção à mulher. Instituto Nacional de Câncer.

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profis-
sionais. Rio de Janeiro: Inca, 2006. 65 p.
MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Diretrizes brasileiras para o

rastreamento do câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: Inca, 2011. 104 p.
MOOD, N. I. et al. A cytohistologic study of atypical glandular cells detected in cervical smears du-
ring cervical screening tests in Iran. Int J Gynecol Cancer, v. 16, n. 1, p. 257-61, 2006.
NAIB, Z. M. Cytology of the normal female genital tract. In: Cytopathology. 4. ed. Boston: Brown and
Company, 1996. p.15-44.
NASUTI, J. F.; FLEISHER, S. R.; GUPTA, P. K. Atypical glandular cells of undetermined significance
(AGUS): clinical considerations and cytohistologic correlation. Diagn Cytopathol, v. 26, n. 3, 2002.
OBWEGSER, J.H.; BRACK, S. Does liquid-based technology really improve detection of cervical ne-
oplasia? A prospective, randomized trial comparing the Thin Prep Pap test with conventional Pap test,
including follow-up of HSIL cases. Acta Cytologyca, v. 45, p. 709-14, 2001.
188
Livro 1_OK.indd 188 14/08/12 00:56

Referências
•••••••••
PAYNE, N., et al. Liquid-based cytology for cervical screening. Cytopahology, v. 11, p. 469-70, 2000.
PINTO, A. P.; KRUNN. P.; CARDOSO, R. R. Relato de dois casos de condiloma imaturo: descrição
dos achados colposcópicos, cervicográficos, cito-histológicos e moleculares. J. Bras. Patol. Med. Lab.
Rio de Janeiro, v.44, n.3, jun 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 27 mar. 2012.
QUEIROZ, C.; LIMA, D. O laboratório de citopatologia: aspectos técnicos e operacionais. Salvador:

EDUFBA, 2000, 222 p.
SASS M. Use of a liquid-based, thin-layer Pap test in a community hospital: impact of cytology per-
formance and productivity. Acta Cytol, 2004.
SCHLEDERMANN, D. et al. Significance of atypia in conventional Papanicolaou smears and liquid-

-based cytology. Cytopathology, v. 15, p. 148-53, 2004.
SELVAGGI, S. M. Reporting of atypical squamous cells, cannot exclude a high-grade squamous intraepi-
thelial lesion (ASC-H) on cervical samples: Is it significant? Diagnostic Cytopathology, v. 29, n. 1, 2003.
SOLOMON, D.; NAYAR, R. The Bethesda system for reporting cervical cytology: definitions, crite-
ria, and expanatory notes. New York: Springer, 2004.
SWEENEY, B.J.; HAQ, Z; HAPPEL, J.F.; WEINSTEIN, B., SCHNEIDER, D. Comparison of the effec-
tiveness of two liquid-based Papanicolaou systems in the handling of adverse limiting factors, such as
excessive blood. Cancer Cytopathol. 108(1); 27–31, 2006.
TAKEI, H. et. al. Comparison of conventional Pap smears and a liquid-based thin-layer preparation.
Am J Clin Pathol. 125: 855-859, 2006.
TAVARES,S.B.N.; AMARAL,R.G.; MANRIQUE,E.J.C.; SOUSA,N.L.A.; ALBUQUERQUE, Z.B.P.;

ZEFERINO, L.C. Controle da qualidade em citopatologia cervical: Revisão de Literatura. Revista
Brasileira de Cancerologia 53(3): p.355-364, 2007.
THINPREP PAP. Test HCP Homepage. Disponível em: <http://www.thinprep.com/hcp/index.html>.

Acesso em: 23 jul. 2012.
TRIVIJITSILP, P. et al. Papillary immature metaplasia (immature condyloma) of the cervix: a clini-
copathologic analysis and comparison with papillary squamous carcinoma. Hum Pathol. v.29, n.6, 1998.
TURNBULL, L; STRINGER, P. S. R. Cytofocus CD: interactive cytology training. Liverpool: Liverpool

John Moores University, CellPath., 1996. CD-ROM.
WIED, G, L. et al. Compendium on diagnostic cytology. 7. ed. Chicago: TOC, 1992.
ZAINO, R. J. Glandular lesions of the uterine cervix. Mod Pathol, v. 13. N. 3, 2000.
189
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Apêndice
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Perfil dos autores
Capítulos 1 a 9
Daisy Nunes de Oliveira Lima
Médica, mestre em Anatomia Patológica, especialista em Citopatologia; professora adjunta do
Departamento de Patologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE) e citopatologista do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da UFPE; citopatologista do
Laboratório Centro Integral.
Capítulo 2
André Luiz de Souza Barros
Biólogo, mestre em Inovação Terapêutica/Desenvolvimento Pré-clínico de Produtos Bio-ativos
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); doutorando em Ciências Biológicas/Química Medi-
cinal e Biomolecular na UFPE; atua nas áreas de oncologia experimental, citopatologia, quimioterapia e
radioterapia; professor na Escola de Saúde Pública de Pernambuco.
Capítulo 10
Micheline de Lucena Oliveira
Médica Ginecologista e Obstetra, especialista em Citopatologia Ginecológica, Colposcopia e Me-
dicina do Trabalho; mestre em Saúde Materno-Infantil ( IMIP-PE); doutoranda na área de Biologia Ce-
lular e Molecular no Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Coordenadora Técnica do Curso Técnico em Citopatologia da Escola de Saúde Pública do Estado de
Pernambuco (ESPPE) e Médica citopatologista do Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen-PE).
Capítulo 1
Michelle Dantas de Azevedo
Fisioterapeuta, especialista em dermatofuncional, Redução Postural Global (RPG) e motricidade
voluntária funcional.
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indd 1 14/08/12 00:52

Tiragem: 1a Edição - 2012 - 5.000 exemplares

Elaboração, distribuição, informações:

Coordenação: Projeto gráfico, diagramação, capa e arte-final:

Dados internacionais de catalogação na publicação (CIP)

194p. (Coleção Cadernos de referências; 1)

Títulos para Indexação:

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A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde

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1.1 Conceitos gerais

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Figura 1 - George Papanicolaou (1883-1962).

Esses estudos iniciais mereceram pouca divulgação e destaque na comunidade científica. O

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1.3 Tipos de descamação celular

Figura 2 - Material para colheita de amostras.

1.4 Objetivos e limitações do exame citpatológico

Os objetivos do exame citopatológico incluem:

• Identificação de doenças não suspeitadas clinicamente.

Livro 1_OK.indd 13 14/08/12 00:52

1.2 Princípios básicos da anatomia do trato genital feminino

• Órgãos genitais externos, ou vulva.

Figura 3 - Estrutura da genitália externa feminina.

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Figura 4 - Diferenças entre o ovário jovem(1) e o maduro(2).

Figura 5 - Aspectos histológicos do ovário.

Figura 6 - Anatomia das tubas uterinas.

Figura 7 - Estrutura do útero.

visão do examinador(interior) do colo do útero

Figura 8 - Anatomia do colo do útero.

Figura 9 - Citologia (a) e anatomia normal (b) do colo uterino.

Figura 10 a e b - Histologia do colo uterino: epitélio colunar simples mucossecretor ( seta

Livro 1_OK.indd 19 14/08/12 00:53

2.1 Indicações e periodicidade do exame de Papanicolaou

2.2 Procedimentos técnicos e laboratoriais

• Não estar menstruada.

Figura 11 - Contaminação dos esfregaços cervicovaginais.

Livro 1_OK.indd 21 14/08/12 00:53

2.3 Preenchimento de ficha da paciente

• Dados pessoais: nome completo, idade, endereço, telefone e número do documento de

2.4 Colheita das amostras citológicas

Livro 1_OK.indd 22 14/08/12 00:53

Figura 12 - Etapas da colheita tríplice de amostras cervicovaginais.

Figura 13- Colheita das amostras citológicas da ectocérvice e da endocérvice.

Há maior dificuldade na colheita das amostras em mulheres pós-menopausadas devido ao desse-

Livro 1_OK.indd 23 14/08/12 00:53

Em mulheres histerectomizadas (remoção do útero), a colheita das amostras é realizada através do

2.5 Confecção dos esfregaços citológicos

Figura 14 - Modelo recomendado para a distribuição das

Figura 15 - Confecção do esfregaço.

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2.6 Fixação dos esfregaços citológicos

Figura 17 - Fixação do esfregaço. Fixação do es-

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A demora na fixação ou a utilização de etanol em concentração inferior à preconizada pode levar

Figura 18 - Fixação inadequada das amostras e contaminação por fungos.

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2.7 Coloração das amostras citológicas

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