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Tratamento clínico
A - Exacerbação aguda
O diagnóstico de exacerbação aguda baseia-se em
critérios clínicos, mais do que qualquer critério
laboratorial. Em geral, uma nova infecção bacteriana
é responsável por maior produção de escarro,
aumento da purulência, dispneia com ou sem queixas
sistêmicas (anorexia, adinamia, febre ou calafrios).
Deve-se acrescentar que a definição de exacerbação
aguda nesses pacientes é mais difícil que em pacientes
com DPOC, pois o escarro do portador de
bronquiectasias é cronicamente purulento. Existem
alguns critérios propostos para auxiliar no diagnóstico
de exacerbação, um dos mais ut lizados, mostrado na
Tabela abaixo.
Tabela - Critérios diagnósticos de exacerbação
infecciosa de bronquiectasias (presença de 4 dos 9)
- Aumento na produção de escarro;
- Piora da dispneia;
- Piora da tosse;
- Febre (≥38°C);
- Aumento dos sibilos;
- Adinamia, fadiga ou redução de tolerância ao exercício;
- Piora da função pulmonar;
- Alterações radiográficas compatíveis;
- Alterações na ausculta pulmonar.
O tratamento depende do quadro geral do doente, Ainda assim, apesar de alguns estudos com resultados
com antibiótico parenteral em formas graves e via oral positivos, não existe evidência em longo prazo da
em doentes com quadro geral estável. eficácia em relação a desfechos de maior relevância.
Nos casos de tratamento ambulatorial, um macrolídeo - Higiene brônquica
ou quinolonas respiratórias (levofloxacino, A bronquiectasia é o protótipo da doença
moxifloxacino ou gemifloxacino) são, em geral, a hipersecretora. Por isso, técnicas de higiene brônquica
terapia de escolha inicial. A duração em geral é de 7 a podem ser úteis no manejo crônico. Algumas formas
10 dias. Quanto aos pacientes com doença avançada, de higiene brônquica são:
principalmente portadores de fibrose cística, os a) Hidratação e nebulização: Recomenda-se manter o
patógenos mais comuns são S. aureus e H. influenzae doente bem hidratado e realizar nebulizações com
nas primeiras infecções, mas posteriormente, a acetilcisteína. Os broncodilatadores podem ser úteis
Pseudomonas aeruginosa é a bactéria mais relevante. na coexistência de DPOC ou em asmáticos, mas ainda
A infecção por Pseudomonas acelera a deterioração não apresentam papel definido entre os pacientes em
pulmonar e eleva a mortalidade para S. aureus. questão.
Ciprofloxacino é a droga de escolha nesses casos. b) Fisioterapia: Sempre houve grande entusiasmo
Pacientes que não melhoram ou que pioram após 48 com as técnicas de mobilização de secreção de vias
a 72 horas de terapia devem colher escarro para aéreas, embora meta-análises publicadas não tenham
avaliar a fl ora e seu perfil de resistência. mostrado benefício clínico. Alguns autores
Aos casos mais graves, com indicação de tratamento recomendam fisioterapia respiratória 3 a 4 vezes ao
hospitalar, indicam-se cefalosporinas com atividade dia.
antipseudomonas (ceftazidima, cefpiroma ou Corticosteroides: O papel dos corticosteroides
cefepima), piperacilina-tazobactam ou um sistêmicos (oral ou intravenoso) nas bronquiectasias é
carbapenêmico. Caso se identifique S. aureus, deve-se limitado, pois pode causar muito mais efeitos
associar oxacilina (ou vancomicina, conforme o perfil maléficos. Entretanto, em exacerbações agudas,
de sensibilidade). associadas à antibiotico terapia, a prednisona por, no
Terapia crônica preventiva: O papel do uso crônico de máximo, 10 a 14 dias pode ser útil em acelerar a
antibióticos é menos claro. Dois organismos recuperação (dose inicial de 20 a 30mg/dia com doses
contribuem para a morbidade em muitos casos e decrescentes). Recentemente, tem ocorrido grande
podem representar desafio terapêutico devido à interesse no uso crônico dos corticosteroides
resistência. Um estudo realizado em 4 centros inalatórios em bronquiectasias graves. Estudos
demonstrou que H. influenzae (29 a 42%), preliminares têm mostrado melhora na função
Pseudomonas aeruginosa (13 a 31%), Streptococcus pulmonar e na redução da produção de escarro.
pneumoniae (6 a 13%) e Moraxella catarrhalis são os Alguns autores sugerem que os corticosteroides
agentes mais encontrados nesses pacientes. A terapia inalatórios sejam usados, de preferência, em
crônica é limitada pelo desenvolvimento de comparação com o uso sistêmico.
resistência. Formas alternativas, como a inalação com Resumo
tobramicina, têm sido uma escolha, embora limitada - Bronquiectasias são uma desordem adquirida dos
pelo custo. Uma alternativa é a inalação com brônquios maiores e bronquíolos, caracterizada por
gentamicina. Estudos têm mostrado uma redução da dilatação anormal dessas estruturas, em caráter
carga de pseudomonas em vias aéreas com essas irreversível;
formas inalatórias de antibioticoterapia. Há 5 - Infecções de repetição são a principal causa de
estratégias definidas pela literatura para a prevenção bronquiectasias em todo o mundo; no Brasil, estima-se que
de novos quadros infecciosos: a tuberculose seja uma das principais etiologias. Outras
etiologias comuns são discinesia ciliar (quando associada a
- Ant biótico diário. Exemplo: ciprofloxacino, 500 a
situs inversus, caracteriza a síndrome de Kartagener) e
1.500mg/dia, em 2 ou 3 doses (alternativamente,
fibrose cística;
pode-se uti lizar por 2 semanas no mês);
- A tomografia de tórax com cortes fi nos é o método
- Uso de 2 ou 3 vezes semanais de um antibiótico da
diagnóstico de escolha para a avaliação desses pacientes;
classe dos macrolídeos (esta é uma variante da 1ª
- A prova de função pulmonar pode ser uti lizada para
estratégia);
avaliar comprometi mento funcional nesses indivíduos e
- Uso diário de antibiótico via oral, em alta dose, como usualmente mostra distúrbio obstrutivo;
a amoxicilina (3g/dia, em 2 ou 3 doses divididas);
- As exacerbações são frequentemente causadas por
- Antibiótico via aerossol, como a tobramicina (300mg, infecções
2x/dia);
- Uso intermitente de antibioticoterapia por via oral.
bacterianas, que são, por vezes, difíceis de serem Asma e DPOC: a presença de hiper-reatividade
identificadas; a colonização por Pseudomonas aeruginosa brônquica na DPOC é frequentemente encontrada,
é um importante sinal de mau fator prognóstico; sendo denominada por alguns “bronquite asmática
- Os pacientes com exacerbação infecciosa aguda devem obstrutiva crônica”. O componente “asmático” da
receber antibioticoterapia por 7 a 10 dias, obstrução pode ser revertido com broncodilatadores
preferencialmente com macrolídeos ou quinolonas, ou de e, principalmente, com o uso de corticoide inalatório.
acordo com o perfil de sensibilidade do germe;
Não se conhece exatamente a relação patogênica
- Há várias estratégias para prevenção de infecção, mas entre asma e DPOC. Na verdade, parecem ser doenças
seus efeitos em longo prazo permanecem incertos;
distintas, mas que podem superpor-se.
- O tratamento cirúrgico pode ser considerado em pacientes FISIOPATOLOGIA
específicos, quando há insucesso no tratamento clínico;
1. Histopatológico: A maioria dos pacientes com
- Em pacientes com bronquiectasias difusas, com DPOC apresenta dois importantes e distintos
comprometimento funcional importante, o transplante
componentes da doença, ambos altamente
pulmonar pode
relacionados ao tabagismo:
ser indicado, devendo sempre ser bilateral.
Bronquite Obstrutiva Crônica;
Enfisema Pulmonar.
DPOC
Bronquite Obstrutiva Crônica: as alterações
1. Definição: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
patológicas principais são: (1) hipertrofia e hiperplasia
– DPOC – é definida como uma síndrome caracterizada
das glândulas submucosas secretoras de muco
pela obstrução crônica e difusa das vias aéreas
associadas a um aumento no número de células
inferiores, de caráter irreversível, com destruição
caliciformes da mucosa (daí o estado hipersecretor),
progressiva do parênquima pulmonar. Geralmente
presentes principalmente nas vias aéreas proximais;
estão incluídos nesta definição os pacientes com
(2) redução do lúmen das vias aéreas distais devido ao
bronquite obstrutiva crônica e/ou com enfisema
espessamento da parede brônquica por edema e
pulmonar, os dois principais componentes da doença,
fibrose (bronquiolite obliterante).
ambos relacionados à exposição à fumaça do tabaco.
Enfisema Pulmonar: definido como um alargamento
2. Epidemiologia: A DPOC é uma doença que acomete
dos espaços aéreos distais aos bronquíolos,
a população mundial. Sua prevalência vem
decorrente da destruição progressiva dos septos
aumentando nas últimas décadas, especialmente no
alveolares. O tipo patológico mais comum é o
sexo feminino. É caracteristicamente uma doença de
enfisema centroacinar. O alargamento e a destruição
adultos mais velhos, manifestando-se na quinta ou
parenquimatosa encontram-se nos bronquíolos
sexta décadas de vida. A preponderância no sexo
respiratórios, ou seja, na região central do ácino ou
masculino é explicada basicamente pela maior
lóbulo pulmonar. Esta é a forma relacionada ao
prevalência do tabagismo nos homens, porém esta
tabagismo, por isso de longe a mais comum. O
diferença tem se reduzido pela maior proporção de
processo predomina nos lobos superiores dos
mulheres fumantes.
pulmões. O segundo tipo patológico é o enfisema
Tabagismo e DPOC: cerca de 1/3 população adulta
panacinar, típico da deficiência de α-1-antitripsina.
fuma. O tabagismo é sem dúvida o principal fator de
Neste caso, o processo mórbido distribui-se
risco para a DPOC, havendo uma história tabágica
uniformemente pelo ácino, na região central e
positiva em 90% dos casos. Estima-se que 15% dos
periférica.
fumantes de um maço/dia e 25% dos fumantes de dois
maços/dia terão DPOC futuramente se mantiverem o
hábito tabágico. As substâncias do tabaco causam
uma série de alterações nas vias aéreas: (1) estimulam
a produção de muco e a hipertrofia das glândulas
submucosas; (2) reduzem ou bloqueiam o movimento
ciliar das células epiteliais; (3) ativam macrófagos
alveolares a secretar fatores quimiotáticos
(especialmente o IL-8) que estimulam o recrutamento
alveolar de neutrófilos; (4) ativam neutrófilos, que
passam a produzir mais enzimas proteolíticas, como a
elastase; (5) inibem a atividade da α-1-antitripsina,
enzima inibidora fisiológica da elastase. O enfisema causa obstrução crônica das vias aéreas
distais pelo fato de haver perda no tecido elástico de
sustentação da parede brônquica, o que permite a piora da mecânica diafragmática no decúbito dorsal;
redução do seu lúmen, principalmente na fase (2) aumento da secreção brônquica pela
expiratória. hiperatividade vagal noturna.
Obstrução das Vias Aéreas e Hiperinsuflação: Esta é a
característica mais marcante da DPOC!
TRATAMENTO
A obstrução das vias aéreas do paciente com DPOC
tem uma melhora imprevisível e bastante variável
com o tratamento farmacológico, diferentemente da
asma brônquica. A base fundamental para a
abordagem terapêutica da DPOC está nos seguintes
pontos: (1) abstinência ao tabagismo; (2) tratamento
farmacológico das exacerbações; (3) tratamento
farmacológico crônico; (4) programas de reabilitação
cardiopulmonar; (5) oxigenoterapia nos pacientes
francamente hipoxêmicos; (6) avaliação da indicação
de transplante pulmonar ou cirurgia
pneumorredutora.
De todas as medidas citadas, apenas três mostraram,
em estudos científicos, redução na mortalidade:
Abstinência ao tabagismo;
Ao parar de fumar, o paciente com DPOC controla a
progressão da doença. Após um ano, a taxa de queda
do VEF1 iguala-se a dos não tabagistas. Com isso, a
doença tende a permanecer estável nos próximos
anos! Os sintomas também tendem a melhorar,
porém, não totalmente, pois a lesão pulmonar
existente é irreversível.
Oxigenoterapia nos pacientes francamente
hipoxêmicos;
Está bem estabelecido que o uso contínuo de oxigênio
domiciliar em pacientes hipoxêmicos com DPOC
melhorou a sobrevida e a qualidade de vida desses
indivíduos. O aumento da sobrevida é proporcional ao
número de horas diárias de oxigenioterapia... Por
exemplo: em três anos, a sobrevida do grupo de
pacientes hipoxêmicos tratado com oxigenioterapia