NEFROLOGIA

NEFROLOGIA

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Campinas, 2018

Professora Maraísa Centeville

Aula original do Prof Dr Roberto José Negrão Nogueira
SUMÁRIO: ITU

Anatomia e fisiologia
Casos clínicos: a diversidade da
apresentação clínica
Fisiopatologia
Quando desconfiar?
Uretrites, cistites e pielonefrites...
Diagnóstico laboratorial: interpretação
Como investigar ITU de repetição?
 ITU: Incidência até 1 ano de idade

menino para menina: 3:: 1

Após o primeiro ano de vida a incidência

Em meninas é muito maior

PODE EVOLUIR PARA SEPSE E

LESÃO DO PARÊNQUIMA RENAL
 ITU: Incidência até 11 anos de idade

3% das meninas

1% dos meninos

Após o primeiro ano de vida a incidência

Em meninas é muito maior (10:: 1)

PODE EVOLUIR PARA SEPSE E

LESÃO DO PARÊNQUIMA RENAL
 NEFROLOGIA

Epidemiologia

Febre de origem não determinada

maior que 38,5 graus Celsius
em pronto socorro: ITU 3,3% dos casos
 NEFROLOGIA

Fisiopatologia

Livre fluxo de urina:

da produção no parênquima renal
até o armazenamento temporário na bexiga
 NEFROLOGIA

Fisiopatologia

Via ascendente  Flora Colônica

Períneo  Uretra  Bexiga (Cistite)

Rim com inflamação e lesão da válvula

antirefluxo (Pielonefrite)
 NEFROLOGIA

Fisiopatologia

Rim com inflamação e lesão da válvula

antirefluxo (Pielonefrite)

Bactérias com fimbrias  adesão bacteriana

(causam mais Pielonefrites)

EXCEÇÃO (RN): PODE SER HEMATOGÊNICA

ANATOMIA

FONTE: GOOGLE IMAGENS: URINARY TRACT AND RENAL ANATOMY

 NEFROLOGIA

Fatores, além da febre, para

desconfiarmos de ITU

Dor à palpação abdominal ou supra púbica

Etnia: caucasiano
História prévia de ITU
Urina mal cheirosa
Menina
Meninos não circuncisados
Toxemia em lactentes
Febre maior de 39 graus Celsius
 NEFROLOGIA

Fatores, além da febre, para

desconfiarmos de ITU

Dor à palpação abdominal ou supra púbica

Etnia: caucasiano
História prévia de ITU
Urina mal cheirosa
Menina
Meninos não circuncisados
Toxemia em lactentes
Febre maior de 39 graus Celsius
 NEFROLOGIA

Fatores, além da febre, para

desconfiarmos de ITU

Condições associadas à
disfunções renais/ITU:
Mielomeningocele completa
Espinha bífida – deformidade
pés, assimetria membros,
alterações esfíncteres
Apêndices auriculares- sudez
e mal-formações renais
Doenças neuromusculares –
bexiga neurogênica
 NEFROLOGIA
Clínica: variação ampla como

Febre isolada
Alteração da micção
Pielonefrite
Sepse

A sepse é a apresentação mais frequente

da ITU em neonato e pode ser manifestação
inicial em lactentes
 NEFROLOGIA

Cistites x Pielonefrite

CISTITE (pode ser por adenovírus)

Enurese
Urgência miccional
Polaciúria
Disúria
Incontinência ou retenção urinária
Urina fétida e turva: inespecífico
Pode não haver febre
 NEFROLOGIA

Cistites x Pielonefrite

PIELONEFRITE
Dor abdome e ou flanco
Náusea e Vômitos
Eventualmente diarreia
Pode evoluir para abscesso renal
Febre
Pielonefrite

FONTE: GOOGLE IMAGENS PYELONEPHRITIS

 NEFROLOGIA

Exame Físico

Crescimento pôndero – estatural

Sinal de Giordano
Aumento do volume renal
Bexiga palpável
Avaliar o jato urinário
Exame de Genital
 NEFROLOGIA

Avaliação do jato urinário

Continuidade da urina
Volume da diurese
Força de expulsão da urina

Se alterados:
Disfunção TGU inferior em ambos sexos
Válvula de uretra posterior meninos
 NEFROLOGIA

Exame dos Genitais

Localização do meato da uretra

Sinéquia de pequeno lábios
Estreitamento de prepúcio
Descartar:

vulvovaginite e balanopostite
(exame falso positivo)
 NEFROLOGIA
Clínica: varia com

Idade
Localização
Estado Nutricional
Alteração anatômica do TGU
Infecção de repetição
Intervalo entre a infecção atual e anterior
 NEFROLOGIA
Diagnóstico

Cultura de urina
Coleta após limpeza com água e sabão
(sem antissépticos)

Controle miccional: jato médio

Sem controle:
saco coletor (troca cada 30 minutos)
punção supra púbica (PSP)
cateterismo vesical (CV)
 NEFROLOGIA

Diagnóstico: indicações de método invasivo

PSP: diarreia aguda, dermatite perineal,
vulvovaginite e balonopostite

CV: retenção urinária aguda

FONTE: GOOGLE IMAGENS SUPRAPUBICAL PUNCTION

 NEFROLOGIA

Interpretação de exame de urina

Contagem das unidade formadoras colônia

Piócitos na urina
Bactérias na bacteroscopia (gram)
Baixa DU (nefrite tubulointersticial)
pH alcalino: Proteus desdobra a amônia
Albuminúria (pielonefrite)
Hematúria microscópica
Conversão de nitrato em nitrito
(por bactérias gram negativas)
 NEFROLOGIA

Interpretação de exame de urina

Leucocitúria:
5 ou mais leucócitos por campo ou
mais de 10.000 leucócitos/ml
Pode não ocorrer em até 50% dos pacientes

Diagnóstico diferencial da leucocitúria:

desidratação grave
inflamação estrutura próxima (apendicite...)
glomerulonefrite
tuberculose renal
 NEFROLOGIA

Urina I

Leucocitúria:
5 ou + leuc. /campo ou + 10.000 leuc./ml
Leucocitoesterase +
Piócitos
Baixa DU (nefrite tubulointersticial)
pH alcalino: Proteus desdobra a amônia
Proteinúria (pielonefrite)
Hematúria microscópica
Nitrito +
 NEFROLOGIA

Bacteriúria

Uma gota de urina não centrifugada é

colocada em uma lâmina
Presença de bactéria tem sensibilidade de
94% e especificidade de 92%
 NEFROLOGIA

Urocultura

Positiva se há mais de 100000 (10)5UFC

de uma única bactéria

Duvidosa se há entre (10)4 (10)5UFC

de uma única bactéria

Negativa se há menos de (10)4 UFC

de uma única bactéria
 NEFROLOGIA

Urocultura

Se duas cepas de bactéria:

É contaminação de coleta

Exceto se:
manipulação cirúrgica
sondagem prolongada
pós exames invasivos
 NEFROLOGIA

MÉTODO DE COLETA É DIAGNÓSTICO SE...

ASPIRAÇÃO SUPRA qualquer crescimento
PÚBICA exceto se 2 a 3 x 103
CATETERIZAÇÃO entre 103 a 5 x 104 UFC/ml
VESICAL (patógeno único)
JATO mais de 105 de (patógeno
MÉDIO único)
SACO mais de 105 de (patógeno
COLETOR único)
 NEFROLOGIA

ERRO CAUSA DO ERRO NA UROCULTURA

FALSO Coleta inadequada
Contaminação vaginal ou bálano-
+ prepucial
Demora para processar a urina
FALSO pH urina < 5,0
Densidade < 1003

- Contaminação agentes bacteriostáticos

Paciente em uso de antimicrobianos
Curto período de incubação urina na
bexiga
Obstrução ureter que drena rim afetado
Bactérias de difícil crescimento:
lactobacilos, difteroides e micoplasma
 NEFROLOGIA

Agentes mais frequentes

Gram-negativos aeróbios:

Escherichia: mais frequente

Klebsiella
Enterobacter
Citrobacter
Proteus: 30% dos meninos com cistite
Serratia
 NEFROLOGIA

Agentes mais frequentes se litíase ou bexiga

neurogênica
Outros agentes como:
Proteus
Pseudomonas
Enteroccocus
Staphyloccocus aureus
Staphyloccocus epidermidis
Escherichia: pouco frequente
 NEFROLOGIA

Bacteriúria assintomática

1 a 2 % das meninas
0,03 % dos meninos
Definição:
3 uroculturas consecutivas em
período de 3 dias a 2 semanas

Comum em:
meningomielocele
bexiga neurogênica
 NEFROLOGIA

Tratamento da ITU

Etapa 1:
erradicação agente e após quimioprofilaxia

Etapa 2:
estudo morfofuncional do TGU
 NEFROLOGIA

Etapa 1: tratamento inicial

Acima de 3 anos e com toxemia ou

quaisquer lactentes menores:
INTERNAR

Deve haver melhora da febre e do estado

geral em 48 a 72 horas

7 a 14 dias
 NEFROLOGIA

Etapa 1: tratamento inicial ambulatorial

DROGA (ORAL) DOSE (mg kg dia) FRACIONAMENTO

Sulfametoxazol + 40 (S) + 8 (T) 12 em 12 horas
Trimetropim
Cefadroxil 30 a 50 12 em 12 horas

Cefalexina 50 a 100 6 em 6 horas

Ácido 60 6 em 6 horas
Nalidíxico
Amoxixilina + 40 12 em 12 horas
Clavulonato (BID)
 NEFROLOGIA

Etapa 1: tratamento inicial internado

DROGA (IV)* DOSE (mg kg dia) FRACIONAMENTO

Ceftriaxona 50 a 100 12 em 12 horas
ou
a cada 24 horas
Gentamicina 7,5 8 em 8 horas

Amicacina 15 12 em 12 horas
ou
a cada 24 horas

* Ocasionalmente pode ser IM

 NEFROLOGIA

Etapa 1: tratamento profilático

Indicação:

durante a investigação morfofuncional

após primeiro episódio de ITU
anomalia obstrutiva do TGU
Refluxo vesicoureteral grau III a V
Recidiva frequente mesmo morfofuncional normal

Tempo: 6 a 12 meses
 NEFROLOGIA

Etapa 1: profilaxia

DROGA DOSE (mg kg dia) FRACIONAMENTO

Nitrifurantoína 1a2 dose única diária

Sulfametoxazol (S) 1 a 2 de T dose única diária

+
Trimetropim (T)
Cefalexina 25% da dose de dose única diária
tratamento
 NEFROLOGIA

Pacientes de alto risco de lesão renal

Neonatos
Lactentes
ITU recorrentes
Clínica: rim palpável, pobre jato de urina
Infecção por não E. Coli
Ocorrência de bacteremia e ou sepse
Falência da resposta antibiótico em 72
horas
Apresentação clínica atípica (fora faixa
idade...)
Alteração no US fetal
 NEFROLOGIA

Síndrome das Eliminações

Síndrome da Disfunção das Eliminações:
Associação com constipação funcional.
Pressão do colón sobre a bexiga: redução
da capacidade funcional, obstrução de
saída, instabilidade vesical.
Disfunção do assoalho pélvico
Contração constante do Detrusor
Esvaziamento vesical incompleto
 NEFROLOGIA

Ultrassonografia (US)

Seguro e de baixo custo

Pode ser feito na fase aguda
Avalia obstrução anomalias e dinâmica

Porém é:
observador dependente
 NEFROLOGIA
Ultrassonografia (US)

Seguro e de PIELONEFRITE
baixo custoAGUDA

Pode ser feitoRIMna

US LONGITUDINAL fase
ESQ. US aguda
LONGITUDINAL RIM DIR.

Avalia obstrução anomalias e dinâmica

Porém é:
observador dependente

ALARGAMENTO RENAL DIFUSO

DIMINUIÇÃO DA ECOGENICIDADE RIM DIREITO NORMAL

DIMINUIÇÃO DA DIFERENCIAÇÃO
CÓRTICO MEDULAR
 NEFROLOGIA

Uretrocistografia Miccional (UCM)

É o que melhor define a morfologia do trato

urinário inferior (RVU)

Porém é:
método invasivo
somente após o término do tratamento
 NEFROLOGIA

Urografia Excretora (UE)

Só em casos suspeitos de outras

malformações do trato urinário

Como exemplo: duplicação implantação

anômalo ou ectopia de ureter

Contraste iodado e alta carga de radiação

Evitar em Insuficiência Renal Crônica e
alérgicos ao iodo
 NEFROLOGIA

Ressonância Magnética
(RM e Angio RM dos vasos renais)

Muito bom para definição anatômica,

principalmente de vasos anômalos

Porém o:
custo é elevado
Talvez:
no futuro deve substituir a UE
 NEFROLOGIA

Medicina Nuclear (MN): vários métodos

Mas de modo geral... DMSA

Seguro radiação bem menor

DMSA: ácido dimercaptosuccínico marcado com
de tecnécio 99m. Cicatrizes e mal-formações.
Sensibilidade de 98% e especificidade de 100% no
diagnóstico de cicatrizes renais
DTPA: Ácido Dietileno Triamino Pentaacético -
marcado com Tecnécio 99m, cintilografia renal
dinâmica, obstrução. Filtração glomerular
 NEFROLOGIA

Estudo Urodinâmico

Para avaliação da função vesical

Ver a capacidade do músculo detrusor e da

musculatura do assoalho pélvico durante o
enchimento da bexiga e da micção

Indicação: bexiga neurogênica

Porém é:
Invasivo. Assim só utilizar se US dinâmico
foi insuficiente
 NEFROLOGIA

Exames de medicina nuclear

FONTE: GOOGLE IMAGENS DMSA

 Infecção Trato Urinário (ITU) < 2 anos
US UCM RVU Hidronefrose
profilaxia sem
refluxo
Normais
DMSA e
seguimento DMSA
Seguimento DTPA
UE

Legenda:
US: ultrassonografia, UCM: uretrocistografia miccional,
UE: urografia excretora, DMSA: cintilografia estática,
DTPA: cintilografia dinâmica, RVU: refluxo vesicoureteral
 Infecção Trato Urinário (ITU) > 2 anos
US

Normal Alterado
(manter profilaxia)

Seguimento
UCM DMSA
DTPA

Legenda:
US: ultrassonografia, UCM: uretrocistografia miccional,
UE: urografia excretora, DMSA: cintilografia estática,
DTPA: cintilografia dinâmica, RVU: refluxo vesicoureteral
 NEFROLOGIA

Pacientes de alto risco de lesão renal

Neonatos
Lactentes

Há associação frequente de ITU com RVU e

processos obstrutivos

Há vários métodos de investigação

disponíveis e eles são complementares
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 1 (anamnese simplificada)

I: RIJ, 2 meses, masculino, pardo

QP e D: “Febre e pouca aceitação leite há
2 dias”
HMA: Há 2 dias apresenta quadro de febre
não medida acompanhada de diminuição
da frequência e tempo de mamadas
(amamentado). Com 24 horas de febre foi a
outro pronto socorro onde recebeu
orientação para antitérmico e retorno em
48 horas se persistisse a febre pois
tratava-se de uma “virose”.
Vacinação em dia
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 1
DV: F.C.= 165 bpm, F.R.= 70 ipm, P.A. 85 x
60. 38,5 graus Celsius
EG: acianótico, anictérico, descorado +,
hidratado, sem edema
Peso atual: 3,7 kg (nascimento 3 kg)
Coração: 2BRNF sem sopros
Respiratório: MV + sem RA
Abdome: Aparentemente sem
visceromegalias. Palpação aparentemente
dolorosa
Neurológico: fontanelas normais
Pele, articulações: sem alterações
Choro constante prejudica o exame físico
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 1
Pergunta-se:
A orientação anterior foi correta ?
Por quê ?
Quais os dados a destacar da HMA e
do Exame físico?
Qual diagnóstico atual (sindrômico) ?
Quais diagnósticos diferenciais ?
Você colheria exames? Quais ?
Você internaria este paciente? Por
quê ?
Pode ser uma ITU? Por quê ?
 0 a 90 dias(1 a 3 meses)

Avaliar a idade da criança

< 30 dias 1 a 3 meses

Internar Hemograma & Urina I

Hemograma
Hemocultura Baixo risco Alto risco
Urina I
LCR Retorno diário Internar
Raio x Tórax Hemograma
ATB Hemocultura
Urina I/URO
LCR
Raio x Tórax
ATB
 PROTOCOLO PARA CONDUÇÃO DE LACTENTES
DE 0 A 90 DIAS COM FEBRE SEM FOCO

COLHER: Hemograma
Urina I
Urocultura
Raio X de Tórax
< 28 dias  28 dias

INTERNAR HMG Normal

Hemocultura
Urina I Normal
Punção Lombar
RX Tórax Normal
Foco Definido (*) S N
Saudável
Baixo Risco
Saudável Acompanhamento INTERNAR
Toxemiado
Baixo Risco Ambulatorial Hemocultura
Obs. Rigorosa Punção Lombar
OBSERVAÇÃO Antibioticoterapia Curva Térmica Antibioticoterapia
RIGOROSA 24hs Empírica Ingesta Hídrica Empírica:
Curva Térmica Ceftriaxone Retorno 24hs Ceftriaxone:
(se febre - 48hs) 50mg/kg (1x) 50 mg/kg (2x)
Se deterioração ou p/ foco
Clínica iniciar (*) Foco Infeccioso Definido: Tratar de
Antibioticoterapia forma direcionada e/ou
Empírica conforme antibiograma
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 2 (anamnese simplificada)

I: RMJ, 2 anos, feminino, branca

QP e D: “Febre e pouca fome e atividade
há 2 dias”
HMA: Há 2 dias apresenta quadro de febre
de até 40 graus Celsius acompanhada de
inapetência. Com 24 horas de febre foi a
outro pronto socorro onde recebeu
orientação para antitérmico e retorno em
48 horas se persistisse a febre pois
tratava-se de uma “virose”.
Acha que está com cheiro forte na urina
Vacinação em dia
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 2
DV: F.C.= 90 bpm, F.R.= 20 ipm, P.A. 90 x
60. Afebril (usou dipirona)
EG: acianótica, anictérica, corada,
hidratada, sem edema
Peso atual: 16 kg (nascimento 3,3 kg)
Coração: 2BRNF sem sopros
Respiratório: MV + sem RA
Abdome: Aparentemente sem
visceromegalias.
Difícil palpar pois não relaxa o abdome
Neurológico: sem sinal meníngeo
Pele e articulações: normais
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 2
Pergunta-se:
A orientação anterior foi correta ?
Por quê ?
Quais os dados a destacar da HMA e
do Exame físico?
Qual diagnóstico atual (sindrômico) ?
Quais diagnósticos diferenciais ?
Você colheria exames? Quais ?
Você internaria este paciente? Por
quê ?
Pode ser uma ITU? Por quê ?
 3 a 36 meses
Sem comprometimento do estado geral

< ou igual 39 graus Celsius > 39 graus Celsius

Urina I Urina I e Urocultura

Urocultura
Retorno diário < 100000 ou igual a 100000
ITU
Hemograma

L < 20000 L > 20000

N < 10000 N > 10000
Retorno diário Retorno diário
Hemocutura
Rx Tórax
 3 a 36 meses

Hemocutura & Raio X Tórax

Normal Alterado: Pneumonia

Risco de bacteremia oculta

Retorno diário

Vacinação incompleta para Vacinação completa para

Hemofilos, Pneumococo Hemofilos, Pneumococo
e Meningo e Meningo
Ceftriaxona 50 mg kg Sem antibiótico
1 vez ao dia IM
CASO CLÍNICO 3 (anamnese simplificada)

I: MJN, 8 anos, feminino, branca

QP e D: “Febre, pouca fome e desânimo há
4 dias”
HMA: Há 2 dias apresenta quadro de febre
de 38 graus Celsius acompanhada de
inapetência. Com 24 horas de febre foi a
outro pronto socorro onde recebeu
orientação para antitérmico e retorno em
48 horas se persistisse a febre pois
tratava-se de uma “virose”.
Há dois dias vai com muitas vezes ao dia
ao sanitário mas urina pouco e com dor
Vacinação em dia
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 3
DV: F.C.= 78 bpm, F.R.= 18 ipm, P.A. 100 x
60. Afebril (usou dipirona)
EG: acianótico, anictérico, corada,
hidratada, sem edema
Peso atual: 25 kg (nascimento 3,2 kg)
Coração: 2BRNF sem sopros
Respiratório: MV + sem RA
Abdome: Aparentemente sem
visceromegalias.
Dor à palpação em baixo ventre
Sinal de Giordano negativo
Neurológico: sem sinais meníngeos
Pele e articulações: normais
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 3
Pergunta-se:
A orientação anterior foi correta ?
Por quê ?
Quais os dados a destacar da HMA e
do Exame físico?
Qual diagnóstico atual (sindrômico) ?
Quais diagnósticos diferenciais ?
Você colheria exames? Quais ?
Você internaria este paciente? Por
quê ?
Pode ser uma ITU? Por quê ?
 Maior de 36 meses

Anamnese e exame físico detalhado

toxemia, alteração sensório, meningismo,

alteração entrada ar ou ventilação, insuficiência cardíaca,
rash hemorrágico, temperatura maior que 39 graus

SIM NÃO

Internar Orientação quanto

Colher exames sinais de alarme
Considerar Retorno em 48 horas
início de antibiótico ou antes se dado novo
CASO CLÍNICO 4 (anamnese simplificada)

I: STN, 6 meses, menino, branco

QP e D: “Mama pouco e não ganha peso
desde nascimento”
HMA: Mãe relata que não ganha bem peso.
Foi amamentado até 4 meses quando
desmamou para poder trabalhar e passou a
utilizar fórmula de partida com baixa
aceitação. Nasceu com 3,5 kg, aos 3
meses 4,2 kg e atualmente com 5 kg.
Tomou antibiótico 2 vezes para otite (em
pronto socorro). Nota cheiro forte na urina.
Acha que tem febre esporádica
Vacinação em dia
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 4
DV: F.C.= 120 bpm, F.R.= 28 ipm, P.A. 85 x
60. afebril
EG: acianótico, anictérico, descorado +,
hidratado, sem edema
Peso atual: 5,1 kg (nascimento 3,5 kg)
Coração: 2BRNF sem sopros
Respiratório: MV + sem RA
Abdome: Aparentemente sem
visceromegalias.
Difícilpalpação devido a choro
 NEFROLOGIA

CASO CLÍNICO 4
Pergunta-se:
Como está o ganho ponderal deste
lactente ?
Quanto ele deveria estar pesando ?
Quais os dados a destacar da HMA e
do exame físico?
Quais diagnósticos diferenciais ?
Você colheria exames? Quais ?
Você internaria este paciente? Por
quê ?
Pode ser uma ITU? Por quê ?