Clínica Médica

GABARITO – SEMANA 4

1. Resposta: C
Comentário: A questão descreve um quadro clínico e pergunta sobre o achado radiológico
típico da doença. O primeiro passo, então, é diagnosticar e a descrição é típica de artrite
reumatoide: poliartrite simétrica crônica, acometendo pequenas e grandes articulações
(poupando interfalangeanas distais) e nódulos reumatoides. O achado radiológico típico da
doença é erosão óssea (RESPOSTA CORRETA é a C).

• Sindesmófitos: junções ósseas entre os corpos vertebrais, finas e delicadas,

presentes nas espondiloartrites (em especial, na espondilite anquilosante – onde é
responsável pela coluna em bambú);
• Lesões em “saco-bocado” (ou saca-bocado): lesão típica da gota;
• Proliferação periosteal: neo-formação óssea encontrada na osteoartropatia
hipertrófica.

A seguir, exemplos desses achados:

2. Resposta: C
Comentário: Para resolução da questão, temos que inicialmente diagnosticar a doença da
paciente. O diagnóstico é óbvio, mas – mesmo que não o fosse – as alternativas C e E
fornecem-no “gratuitamente”: síndrome de Sjögren (SS)!
Isso posto, vamos as alternativas:
• Alternativa A: Muitas das manifestações da SS sobrepõem-se ao LES. As lesões
renais da doença, portanto, podem ser glomerulonefrites por imunocomplexos
(membranosa e membranoproliferativa), mas também pode ocorrer infiltração
linfocítica acometendo o epitélio tubular ou o interstício (nefrite intersticial e acidose
tubular renal). A nefrite túbulo intersticial crônica é a lesão mais frequente.
• Alternativa B: Por haver um processo inflamatório crônico linfocitário, os pacientes
com SS apresentam um risco maior (e elevado) de desenvolver linfoma. No entanto,
o linfoma é não-Hodgkin.
• Alternativa C: Os dois auto-anticorpos associados classicamente a SS são o anti-
Ro(SSA) e o anti-La(SSB), com o anti-Ro fazendo parte dos critérios diagnósticos da
doença (2016, vide tabela a seguir). O anti-Ro é capaz de passar a barreira
placentária e é associado ao lúpus neonatal, que tem como uma de suas
manifestações o bloqueio cardíaco congênito. É importante notar que essas
manifestações são associadas a presença dos anticorpos, não necessariamente a
SS e que o uso de hidroxicloroquina durante a gestação diminuí a incidência do
lúpus neonatal (RESPOSTA CORRETA)
 • Alternativa D: Várias são as doenças que podem dar os sintomas associados a
síndrome seca e, portanto, devem ser excluídas antes de afirmarmos que o paciente
apresenta SS. Entre essas doenças estão: HIV/SIDA; hepatite C; sarcoidose;
amiloidose e outras (vide tabela dos critérios diagnósticos a seguir). Hepatite B e
tuberculose não estão entre as doenças que causam sintomas de olho e boca secos.
• Alternativa E: Por haver proliferação linfocitária policlonal e possível desenvolvimento
de doença linfoproliferativa, a presença de crioglobulinas pode ocorrer na doença e
não serve como critério de exclusão da mesma.

Fonte: 2016 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism

Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome.

3. Resposta: C

Comentário: Paciente com plaquetose e leucocitose às custas de desvio escalonado de

granulócitos + eosinofilia e basofilia e com hepato e/ou esplenomegalia até que se prove o
 contrário tem LMC. O diagnóstico dessa doença se faz com a pesquisa de BCR-ABL e o
tratamento é com inibidor de tirosinoquinase.

Link: http://www.abhh.org.br/wp-content/uploads/2016/10/LEUCEMIA-MIELOIDE-
CR%C3%94NICA-2012-em-fase-de-atualiza%C3%A7%C3%A3o.pdf

A seguir, reproduzo algumas passagens do projeto diretrizes (link acima):

4. Resposta: C
Comentário: Paciente assintomático porém com hipergamaglobulinemia monoclonal e
plasmocitose acima de 10% na medula óssea tem diagnóstico de mieloma múltiplo
assintomático (também chamado de “mieloma smoldering”).
Link: http://www.hemorio.rj.gov.br/html/pdf/protocolos/1_27.pdf
Informações extras:

• O principal diagnóstico diferencial é com gamopatia monoclonal de significado

indeterminado, mas como podemos ver a seguir, tal diagnóstico não se sustenta pois
há mais de 10% de plasmócito na biópsia de medula óssea.

Fonte: Current Medical Diagnosis & Treatment, 2019.

• A seguir, maiores detalhes sobre os sinais e sintomas do Mieloma Múltiplo e a

investigação complementar da doença:
5. Resposta E
Comentário: Pacientes com insuficiência renal crônica possuem várias toxinas que estão
associadas a inibição das funções plaquetárias, diminuindo a agregação e adesão. A ureia
não é a principal substância tóxica para a plaqueta e não há uma correlação entre os níveis
de ureia e o tempo de sangramento do paciente. Outros potenciais agentes na disfunção
plaquetária são: ácido guanidinosuccínico e a metilguanidina (provavelmente por alteração
na produção de NO).
Estudos mostram que a anemia também contribui para a piora da função plaquetária.
Em hematócritos acima de 30, as hemácias ocupam o centro do vaso e as plaquetas ficam
marginalizadas na periferia, perto do endotélio vascular, facilitando sua adesão em sítios de
lesão endotelial. Quando o hematócrito está abaixo de 30, há menos hemácias e estas
ficam mais dispersas e as plaquetas mais distantes do endotélio vascular, o que dificultaria a
adesão. Além disso, a anemia pode contribuir para a alteração da função plaquetária por
interferência na secreção de ADP e tromboxane, bem como nas concentrações de NO e
GMP circulantes.
Os níveis de NO também parecem provocar diminuição da função plaquetária,
reduzindo a agregação. A síntese de NO está aumentada nos pacientes com uremia, tanto
nas plaquetas quanto no endotélio vascular.

O paciente da questão tem manifestações típicas de sangramento por disfunção

plaquetária e seus exames não mostram alterações nas vias de coagulação. Esses dados
sugerem, então, que a etiologia do sangramento é a disfunção plaquetária secundária a
insuficiência renal. Nesse contexto, a forma mais rápida de tratamento é estimular a função
 plaquetária com o uso de DDAVP (desmopressina) intranasal ou IV. Sua função é induzir a
liberação do fator de Von Willebrand.
Caso haja falha terapêutica (ou resposta insuficiente) é possível utilizar
criopreciptado. O tratamento definitivo é diálise sem uso de heparina, mas, agudamente, há
estudos que mostram a piora da função plaquetária com a diálise.

6. Resposta: D
Comentário:
Podemos definir injúria renal aguda (IRA) quando o paciente apresenta:
a. Elevação de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em até 48h;
b. Elevação da creatinina sérica ≥ 1,5 o valor basal em até 7 dias;
c. Volume urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas ou mais.

Existem várias classificações para IRA. As mais utilizadas são a AKIN e a KDIGO.
 Em quadros de injúria renal aguda, a história, o sedimento urinário e a relação
ureia/creatinina ajudam no processo decisório da fisiopatologia/etiologia da lesão renal. No
caso em questão, o cenário clínico é construído de forma a considerarmos IRA pré-renal por
hipovolemia como a principal hipótese diagnóstica (diarreia, vômitos, hipotensão e
taquicardia) e a relação ureia/creatinina maior que 20:1 corrobora essa hipótese.
Em situações clínicas como a apresentada, há ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, bem como do sistema nervoso simpático e liberação de ADH. Em
decorrência, o paciente apresenta baixa excreção de sódio urinário na urina.
Veja a seguir, outros achados de exames complementares na IRA pré-renal.

Informações extras:
 Fonte: Fonte: Davidson’s Principle and Practice of Medicine, 22nd edition.

7. Resposta: C
Comentário:
Em geral, nefropatia crônica é caracterizada por rins de tamanhos diminuídos, com perda
da diferenciação córtico-medular. Algumas doenças, no entanto, diferenciam-se dessa
apresentação rotineira:
• Rins policísiticos: com aumento do tamanho renal conforme há piora da função renal
(rins de tamanho aumentado);
• Amiloidose: depósito de substância amiloide (rins de tamanhos normais);
• Nefropatia diabética: rins de tamanho normal, em especial antes da fase terminal da
doença.
 Ademais, no caso de doenças sistêmicas – via de regra – ambos rins têm tamanhos
similares. Situações onde há injúria apenas a um dos órgãos, pos rins podem ter tamanhos
diferentes, como na pielonefrite crônica e na estenose de artéria renal unilateral, ambas com
redução do tamanho do rim afetado.

Informações extras:

Fonte: Davidson’s Principle and Practice of Medicine, 22nd edition.

8. Resposta: A
Comentário: O estádio G4A1 do KDIGO reflete um paciente com clearance de creatinina
gravemente rebaixado (15 – 29) e albuminúria ausente ou levemente aumentada (vide
tabela a seguir).

Em um paciente com essa função renal, devemos sempre estar atentos para
algumas complicações da doença renal crônica, como hipertensão, alterações no
metabolismo do cálcio, hipercalemia, acidose metabólica e síndrome urêmica. Quanto mais
baixo o valor do clearance, um número maior de complicações se manifesta, conforme o
gráfico a seguir.
Fonte: Current Medical Diagnosis & Treatment, 2019.

Vejamos os problemas que o paciente sabidamente apresenta (apresentados no

enunciado):
• Hipertensão: O paciente em questão está hipertenso, pois o alvo pressórico para
nefropatas é <130x80 mmHg;
• Sobrepeso: IMC de 29. Mas sua dieta já está adequada em relação aos eletrólitos,
pobre em potássio e sódio;
• Nefropatia crônica que se beneficia do uso de iECA devido a redução da pressão de
filtração glomerular decorrente da vasodilatação da arteríola eferente. Quanto menor
a pressão hidrostática intraglomerular, menor a velocidade de evolução da
nefropatia.

Frente a essas considerações, a alternativa C pode ser excluída visto que o uso de iECA
está indicado tanto pela nefropatia, quanto pela hipertensão. Devemos sempre monitorar
uma possível piora da função renal (consequente da diminuição da pressão de filtração
glomerular) e hiperpotassemia.
Outros remédios eficazes no controle pressórico de pacientes renais crônicos são os
diuréticos de alça (furosemida), que podem ser utilizados em doses elevadas visto que a
sua secreção para a luz tubular (local onde exerce seu efeito) estará prejudicada. Só
suspenderíamos o diurético se houvesse evidência de agudização da IRC devido a um
quadro pré-renal (alternativa D errada).
Analisemos agora os problemas que podemos supor que o paciente possui devido ao
seu clearance de creatinina bastante reduzido:
 • Anemia: em geral multifatorial, é tratada com eritropoietina 80-120U/kg por
semana nos pacientes com Hb < 10 g/dL. É sempre necessário avaliar
deficiências de ferro e vitaminas e realizar a reposição necessária para que haja
resposta ao tratamento.
• Osteodistrofia renal: tratada inicialmente com redução dos níveis de fosfato
sérico – com uso de quelantes – e, posteriormente, com aumento dos níveis
séricos de calcitriol (alternativa B errada).

9. Resposta: C
Comentário: Meningite aguda se manifesta com a combinação febre, cefaleia e meningismo.
Meningismo consiste de cefaleia, fotofobia e rigidez nucal e é frequentemente acompanhado
de outros achados de irritação meníngea, como os sinais de Kernig e Brudzinski. A
intensidade desses sintomas e sinais varia conforme a etiologia da meningite infecciosa,
bem como a presença de outros achados clínicos, neurológicos ou não. Devemos lembrar,
no entanto, que o meningismo não é específico da meningite infecciosa e ocorre em outras
patologias, como a hemorragia subaracnóidea. Outros achados possíveis são: alteração do
sono, confusão, irritabilidade, delirium e coma.
O quadro descrito é compatível com meningite subaguda (tempo de instalação entre
dias a semanas). Em situações como essa, o primeiro passo é a realização de um exame de
imagem para excluir lesões com efeito de massa e posteriormente a coleta do LCR. O líquor
revelou achados compatíveis com meningite tuberculosa. A febre ao longo do período de
instalação do quadro e o comprometimento de pares cranianos (comprometimento das
meninges da base do crânio) corroboram essa hipótese diagnóstica.

Informações extras:

• Meningite crônica: desenvolvimento do quadro ao longo de 4 semanas ou mais.

Meningite aguda: em geral, horas a 1 – 2 dias.

• Alterações liquóricas e prováveis etiologias:

 (Fonte: Davidson’s Principle and Practice of Medicine, 22nd edition)

(Fonte: UpToDate – 2019.)

• Sinais clínicos de irritação meníngea:

 (Fonte: UpToDate – 2019.)

10. Resposta: B
Comentário: Trata-se de um paciente com síndrome coronariana aguda, mais
especificamente, com infarto do miocárdio (IAM) com supra de ST. A elevação do segmento
ST está presente nas derivações de DII, DIII e AVF, indicando um comprometimento da
parede inferior. Sempre que esta parede é afetada em um IAM, devemos nos preocupar
com um possível envolvimento do ventrículo direito. A evolução do paciente com
instabilidade hemodinâmica após administração de nitroglicerina nos sugere esse
envolvimento, visto que a pré-carga é reduzida pela vasodilatação venosa induzida por este
fármaco. Devemos, então, procurar identificar um supradesnivelamento do segmento ST em
derivações que “enxerguem” o ventrículo direito. Essas derivações são V3R e V4R, que tem
a mesma localização de V3 e V4, mas são colocadas no hemitórax direito. Veja figuras a
seguir.
 Fontes:
• https://www.123rf.com/photo_46942949_stock-vector-placement-of-ecg-ekg-leads-showing-the-ribs-and-sternum-the-
mid-clavicular-line-and-the-anterior-axi.html
• http://ems12lead.com/2008/10/17/12-lead-ecg-lead-placement-diagrams/
• http://rcctelemetrytechniciancourse.blogspot.com/2015/11/ekg-lead-placement.html

11. Resposta A
Comentário: O enunciado nos fornece um dado fundamental, trata-se de uma infecção
fúngica por leveduras. De imediato, eliminamos a importância do fusarium, do mucor e do
rhizopus (esses dois últimos, da ordem mucorales) na análise da questão, pois são fungos
filamentosos (vide infográfico a seguir).
(Fonte: Davidson’s Principle and Practice of Medicine, 22nd edition)

Devemos considerar, então, qual o melhor tratamento para o paciente, visto que sua
infecção é causada por uma Candida ainda não determinada. A Candida krusei é
naturalmente resistente ao fluconazol (mas isso nem precisa ser conhecido pelo aluno, visto
que é fornecido na tabela da questão). Ao analisar a tabela também vemos que a C. krusei
deste serviço possui alta resistência ao vorizonazol. Desse modo, temos apenas duas
opções: anfotericina B e equinocandinas.

A decisão entre essas duas opções baseia-se no fato de uma fungemia por levedura
ser extremamente grave e potencialmente fatal. A escolha do antifúngico deve ter a melhor
cobertura possível, para que não haja falha terapêutica. A única maneira de fazer essa
cobertura, frente ao perfil de sensibilidade fornecido, é com o uso de uma equinocandina.
12. Resposta A
Comentário:
É só recordarmos os eixos hipotalâmicos – adenohipófise – gonadal (ovário): a pílula
anticoncepcional contem estrógeno e progesterona, sendo assim seu uso leva a aumento
dos níveis destes hormônios no sangue, que consequentemente conduz a diminuição da
liberação dos hormônios hipofisários (LH/FSH) por feedback negativo.

13. Resposta E
Comentário:
Vamos recordar o ciclo menstrual e suas alterações hormonais:

Para ovular e ser capaz de engravidar é necessário um pico de LH (e FSH), o intuito

de tomar pílula é evitar este pico, mantendo níveis baixos de LH não há ovulação, se não
usar a pílula regularmente este pico ocorrerá, havendo risco de ovular e engravidar.

14. Resposta E
Comentários:
O diabetes mellitus tipo 2, que acomete mais frequentemente pessoas acima do
peso, costuma vir acompanhado de hipertensão arterial sistêmica, ou pressão alta. Já no
 diagnóstico do diabetes, 4 em cada 10 pacientes apresentam medidas elevadas de pressão
arterial.
Além da doença renal, ou nefropatia diabética, a hipertensão arterial no diabetes
mellitus é causada por reabsorção de água e sódio juntamente à glicose filtrada nos rins e
por aumento da rigidez dos vasos sanguíneos, as artérias, tanto por efeito do excesso de
glicose por mecanismo conhecido como glicação, quanto por aterosclerose, isto é,
entupimento dos vasos.
No paciente diabético, o adequado tratamento da hipertensão arterial é tão
importante quanto o tratamento dos níveis elevados de glicose. A pressão alta aumenta o
risco de doenças cardíacas e vasculares, tais como infarto do miocárdio, angina e
isquemias, além de acelerar o processo de lesão nos rins e na retina, causados pelo próprio
diabetes. Para que se consiga prevenir tais complicações, todo paciente diabético deve ter a
pressão sistólica medida e mantida em torno de 120 ou 130 mmHg e a pressão diastólica,
abaixo de 90 mmHg, dependendo se a pressão foi medida por método automático
oscilométrico ou auscultatório, já que no método automatizado a pressão arterial costuma
ser de 5 a 10 mmHg menor que no método auscultatório.
Para que se consiga atingir esses alvos terapêuticos, o tratamento consiste em
perder peso, preferir uma alimentação saudável (rica em frutas, vegetais e laticínios sem
gordura - dieta DASH), não fumar, evitar álcool em excesso, diminuir a ingesta de sal e fazer
exercícios físicos regularmente. Quando apenas essas medidas não forem suficientes,
lança-se mão de medicamentos. A escolha do medicamento leva em conta: o benefício
comprovado em pesquisas, as peculiaridades de cada paciente, o perfil de segurança de
cada substância e os custos.
Se não houver evidência de lesão microvascular ou outra indicação específica, os
medicamentos com maior eficácia na redução de doenças cardíacas e vasculares são os
diuréticos tiazídicos (clortalidona e hidroclorotiazida) seguidos pelos bloqueadores dos
canais de cálcio (especialmente anlodipina), segundo os dados do estudo ALLHAT.
Nos pacientes que apresentam excreção urinária elevada de albumina, sugerindo
dano aos rins pelo diabetes, os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(captopril, enalapril, ramipril) são a primeira escolha. Se o paciente não tolerar esta classe
medicamento, pode ser feita a substituição pelos antagonistas do receptor a angiotensina 2
(losartana, valsartana, irbesartana, candesartana).

15. Resposta D
Comentário: Trata-se de quadro típico anginoso estável de paciente com fatores de risco, ou
seja, alta probabilidade de doença coronariana. Houve opção pelo teste ergométrico para
avaliação de isquemia ao esforço.
Quanto as alterações isquêmicas no teste ergométrico, essas devem ser
interpretadas de maneira semelhante durante esforço e recuperação. Na detecção de
isquemia miocárdica, valorizam-se as modificações do segmento ST e da onda U. As
alterações do segmento ST incluem infra desnivelamento e supra desnivelamentos aferidos
em relação à linha de base. Consideram-se anormais e sugestivas de isquemia induzida
pelo esforço, as seguintes alterações do segmento ST, na fase de exercício ou recuperação:

• Infra desnivelamento com morfologia horizontal ou descendente (>1 mm, aferido no

ponto J);
• Infra desnivelamento com morfologia ascendente >1,5 mm, em indivíduos de
risco moderado ou alto de doença coronária; > 2 mm em indivíduos de baixo
risco de doença coronária; aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do ponto J.
• Os supra desnivelamentos do segmento ST são infrequentes, podendo traduzir a
ocorrência de grave isquemia miocárdica, espasmo coronário ou discinesia
ventricular, assim como na ECG de repouso na síndrome coronária aguda com supra
de ST, o supra no teste ergométrico indicar a parede acometida pela isquemia.

Consideram-se anormais, mas inespecíficos para o diagnóstico de isquemia

miocárdica, a ocorrência de arritmias cardíacas complexas, bloqueios de ramo, dor torácica
atípica, hipotensão e incompetência cronotrópica.

PORTANTO:
Faca e queijo na mão: Paciente com quadro clínico sugestivo, até demais, com teste
positivo é IGUAL investigação da anatomia coronariana para conduta: cateterismo cardíaco
ou angiografia coronária ou cineangiocoronariografia (tudo a mesma coisa).