Safety

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo

Digest
Ano II • nº 3
 Com esta edição da “TAM Safety Digest” atingimos
o “3° segmento” com a nossa revista.
Estamos agora em subida para o nosso pretendido alto “FL”
de informação e decorrente Prevenção.
Continue a ser nosso leitor assíduo; venha voar conosco.
“Boa leitura e Fly Safe”!

Cmte. Rocky
Grupo TAM - Flight Safety Officer

With this “TAM Safety Digest” edition we reached

the 3rd segment with our magazine.
We are now in ascent to our intended high “FL”
of information and consequent Prevention.
Keep on being our assiduous reader; come fly with us.
“Good reading and Fly Safe”!

Capt. Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety
Digest
02
Índice
Safety
Digest
Editorial Convidado - Günther Matschnigg
Vice-presidente de Operações e Infra-estrutura da
International Air Transport Association - IATA 04
Guest Editorial - Güenther Matschnigg, Expediente
Vice President Operations and Infrastructure International Air
Transport Association - IATA 05 Cmte. Rolim Adolfo Amaro
Presidente da TAM

Eng. Ruy Amparo

Vice-Presidente Técnico
Mensagem do Cmte. Rolim Adolfo Amaro (Presidente da TAM) Operacional
Message from Capt. Rolim Adolfo Amaro (President of TAM) 06
Cmte. Marco A. de M. Rocha
- Rocky
Flight Safety Officer
Conversando sobre Segurança de Vôo
Edição
Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Ane Tonon
Flight Safety Officer - Grupo TAM 07
Colaboração
Talking about Flight Safety
Cmte. (F100) Petitinga
Capt. Marco A. de M. Rocha - Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer 08 Projeto Gráfico
ASA Assessoria e
Comunicação

Decolagens Abortadas Direção de Arte

Rogério Augusto
Rejected Takeoffs 09 - 24
US Flight Safety Foundation Imagens
M. Fernandez e
TAM Divulgação

Traduções
Tomada de Decisão vs. Julgamento do Piloto Side by Side
Decision-Making vs. Pilot Judgement 25 - 27
Curt Lewis, PE, CSP, Manager Flight Safety - American Airlines Impressão
Gráfica TAM
Hilário G. Vieira - Gerente

TAM Safety Digest é uma

FOQA - Possivelmente a Melhor Ferramenta de Safety do Século 21 publicação realizada pelo Fligth
FOQA - Possibly the Best Safety Tool of the 21st Century 28 - 30 Safety Grupo TAM
Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Tel. 55 11 5582 8866
Fax: 55 11 5034 5404
Lauda Air Vôo 004 - Reverso aberto em vôo 31 - 38 E-mail: safety@tam.com.br
Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky - Flight Safety Officer - Grupo TAM
A reprodução dos artigos
desta publicação é encoraja-
da desde que citada a fonte.
PRIMAVERA / Spring 39 The reproduction of the
articles from this publication
is encouraged since
mentioned the source.

Safety
Digest
03
 Editorial convidado
É um prazer compartilhar boas
notícias de segurança com vocês…
U
Por m sábio filósofo, cujo nome não me recordo, disse
Günther Matschnigg, certa vez: “uma viagem começa com o primeiro passo”.
Vice-presidente de Acredito que a viagem começou com um passo
Operações e gigantesco e sua meta é fornecer produtos práticos e úteis aos
Infra-estrutura da pilotos, controladores, autoridades de aviação civis e
administrações de linha aérea. Produtos esses que possam
International Air
produzir resultados imediatos na melhoria do ambiente de
Transport
segurança de vôo que todos nós compartilhamos. E que possam
Association - IATA ajudar a resolver problemas.
Rio de Janeiro, Agosto de 2000. A primeira parte das boas
notícias vem como resultado da reunião do ICAO Grepecas,
que é o grupo de planejamento e implementação da
navegação aérea para o Caribe e Regiões sul-americanas.
Esse grupo é composto pelos Governos, ICAO, IFALPA e
IFATCA, com a IATA representando as companhias aéreas.
Nesta reunião uma resolução foi produzida para mudar a
estrutura da organização do Grepecas e estabelecer um
Aviation Safety Board. Esse “Board” proverá um foro, onde
deficiências no plano de navegação aérea, caracterizadas
como debilitações de segurança, possam ser identificadas para
resolução imediata do Estado. O Aviation Safety Board é um
grupo relativamente pequeno onde os pilotos e as companhias
aéreas serão representados pela IFALPA e pela IATA. Em
particular, nosso escritório regional tem promovido tal foro,
onde as necessidades de segurança imediatas da vida real
podem ser tratadas diretamente, sob os auspícios da ICAO.
Anteriormente a este evento não havia um foro oficial de
segurança para buscar soluções para estes tipos de problemas.
A propósito, a sua região é a primeira no mundo a dar este
passo tão inovador e nós da IATA esperamos que seja um
modelo para outras regiões.
Mas espere, tem mais…
Novamente, Rio de Janeiro, Agosto de 2000. Imediatamente
após o encontro do ICAO Grepecas tivemos a reunião do IATA
Safety Advisory Committee e um Seminário de Fatores Humanos.
Simultaneamente também aconteceu a Terceira Conferência
Regional de Segurança de Vôo. Todos estes eventos foram
graciosamente proporcionados pela TAM.
As boas notícias para sua região saíram da Conferência
Regional de Segurança de Vôo, onde materializou-se o
lançamento oficial do Pan American Aviation Team (PAAST).
Este evento, em minha opinião, foi um marco muito importante
para o desenvolvimento da Segurança de Vôo da região.
Representa o compromisso de todas as organizações que têm
um real interesse em Segurança de Vôo, em agrupar os recursos
e consolidar os programas de segurança em um único, coerente,
e eficiente impulso para trazer produtos de segurança práticos e
tangíveis à comunidade da aviação.
O PAAST recebeu, por unanimidade, o firme apoio das
Safety
Digest
04
administrações sênior daqueles que apostam em segurança:
ICAO, IATA, AITAL, IFALPA, IFATCA, IBAC, Flight Safety
Foundation (FSF), US Commercial Aviation Safety Team (CAST),
Airbus, Boeing, e Embraer. Estas organizações empenham
recursos e participação ativa nas atividades do “Team”. O PAAST
é co-presidido pelo Comandante M. Rocha - Rocky/TAM e pelo
Comandante L. Garcia, representando a IFALPA. O “Team”
operará com pequenas equipes de ação compostas por pilotos
voluntários, controladores e outras pessoas dispostas a prover
produtos e auxílio de segurança onde quer que seja preciso.
Veja o PAAST como uma loja de segurança de vôo. Ela
identificará as prioridades, procurará boas e prontamente
disponíveis ferramentas para focalizar os problemas e
rapidamente acionará as equipes de ação para divulgar
informação, conhecimento e auxílio à comunidade de aviação
nas regiões. Esperamos que alguns de vocês nos ajudem nestas
tarefas.
E mais algumas boas notícias …
Enquanto o PAAST estava sendo lançado, a Flight Safety
Foundation selecionou-o para ser o primeiro Líder de Equipe
Regional da FSF a distribuir seu novo CFIT/ALAR Education Tool
Package na América Latina e regiões do Caribe. Já completo e
disponível ao PAAST no final de novembro, é composto de
ferramentas de treinamento, vídeos, CD-ROM, apresentações,
Boletins de Alerta de Segurança, Checklists e Ferramentas de
Consciência de Risco, Guia de Planejamento de Redução de
Risco e mais… O PAAST portanto vai imediatamente a campo
para cumprir sua missão.
CFIT e ALAR são duas prioridades que encabeçam o programa
de segurança regional do PAAST. Há outros que serão
focalizados nos próximos meses. Itens como auxílios de
treinamento para aproximações estabilizadas, incursão em pista,
abortiva de decolagem, fraseologia de ATC, procedimentos
simplificados de engine-out, EGPWS e MSAWS.
Em resumo…
Foram dados grandes passos para consignar as necessidades
de Segurança de Vôo regionais: um Aviation Safety Board ICAO
que fornece uma ligação direta aos Governos para lidar com
deficiências de segurança; uma Equipe de Segurança de Aviação
regional, PAAST, como um grupo regional não-político e não-
comercial para prover liderança e auxílio à comunidade de
aviação civil; e um novo produto CFIT/ALAR da FSF a caminho
para você.
Desejo felicitar a TAM por seu comprometimento com a
Segurança. Nós da IATA comprometemo-nos também com uma
continua aliança com vocês para que alcancemos os objetivos
de Segurança de Vôo que farão os céus mais seguros por todo o
mundo.
Guest Editorial
It is a pleasure for me to share
good safety news with you…
A
s a wise old philosopher whose name I can’t
recall once said: “a journey begins with the first
step”. I believe the journey has begun with a
giant step…the destination is to place practical and
useful products in the hands of pilots, controllers, civil
aviation authorities, and airline managements. Products
that can produce immediate results in the improvement
of the flight safety environment which we all share;
products that can help solve problems.
Dateline August 2000, Rio de Janeiro. The first piece
of good news comes as a result of the ICAO Grepecas
meeting…Grepecas is the air navigation planning and
implementation group for the Caribbean and South
American Regions; it is made up of the States, ICAO,
IFALPA and IFATCA, with IATA representing the airlines.
At this meeting a resolution was made to change the
structure of the Grepecas organization and establish an
Aviation Safety Board. This Board will provide a forum
where deficiencies in the air navigation plan,
characterized as safety impairments, can be identified
for immediate State resolution. The Aviation Safety
Board is a relatively small group where pilots and airlines
will be represented by IFALPA and IATA. In particular,
our regional office has been promoting such forum,
where real life and immediate safety needs can be
directly handled under the ICAO auspices…prior to this
event we did not have an official safety forum to seek
solution to safety problems. By the way, yours is the
first region in the world to take such innovative step
and we at IATA hope it will be a model for other regions.
But wait, there is more…
Again, Dateline August 2000, Rio de Janeiro.
Immediately after the ICAO Grepecas meeting we held
the IATA Safety Advisory Committee meeting and a
Human Factors Seminar; concurrently, the Third
Regional Flight Safety Conference also took place. All
these events were graciously hosted by TAM.
The good news for your region came out of the
Regional Flight Safety Conference where the official
launching of the Pan American Aviation Team (PAAST)
materialized. This event, in my opinion, is a major
milestone for regional flight safety development. It
represents the commitment of all the organizations that
have a stake in flight safety to pool the resources and
consolidate the safety programs into a single, coherent,
and efficient thrust to bring practical and tangible safety
products to the aviation community.
PAAST unanimously received the firm support from
05
the senior managements of the of the safety stakeholders: by
ICAO, IATA, AITAL, IFALPA, IFATCA, IBAC, Flight Safety Güenther
Foundation (FSF), US Commercial Aviation Safety Team Matschnigg,
(CAST), Airbus, Boeing, and Embraer. These Vice President
organizations pledge resources and active participation Operations and
in the Team activities. PAAST is co-chaired by Captain Infrastructure
M. Rocha - Rocky/TAM and Captain L. Garcia, International
representing IFALPA. The Team will operate with small Air Transport
Action Teams composed of volunteer pilots, controllers Association - IATA
and other individuals who are willing to deliver safety
products and assistance wherever it is needed.
Look at PAAST as a flight-safety-store: it will identify
the priorities, search for good, readily available tools to
address the problems, and rapidly set the Action Teams
in motion to spread information, knowledge, and
assistance to the aviation community in the regions. We
hope some of you will help us along in these tasks.
And more good news…
As PAAST was being launched, the Flight Safety
Foundation selected it to be the first FSF Regional Team
Leader to distribute its new CFIT/ALAR Education Tool
package in the Latin America and Caribbean regions.
The package is complete and will be available to PAAST
in late November. It consists of training tools, videos,
CD ROM, presentations, Safety Alert Bulletins, Risk
Awareness Tool and Checklist, Risk Reduction Planning
Guide, and more… PAAST then immediately sets off to
fulfill its mission.
CFIT and ALAR are two priorities heading up the
PAAST regional safety program. There are others that
will be addressed in the months to come. Items such as
training aids for stabilized approaches, runway
incursion, rejected take-off, ATC phraseology, simplified
engine-out procedures, EGPWS, and MSAWS.
In summary…
Big steps have been taken to address regional flight
safety needs: An ICAO Aviation Safety Board that
provides a direct link to the States to deal with safety
deficiencies….A regional Aviation Safety Team, PAAST,
as a non-political and non-commercial regional group
to provide leadership and assistance to the civil aviation
community….And a new CFIT/ALAR product from FSF
on its way to you.
I wish to congratulate TAM for its commitment to
safety. We at IATA also pledge continued partnership
with you to achieve the flight safety objectives that will
make the skies even safer throughout the world. Safety
Digest
Conversando sobre
Segurança de Vôo
M uito tem sido feito pela Segurança de Vôo
ao longo do mundo, a partir de
observações das características específicas de
cada região, culturas, organizações já
estabelecidas e meios disponíveis. Mas o
crescimento do tráfego aéreo e os acidentes que
continuam a ocorrer, sinalizam que ainda falta
muito a ser feito e logo.
Várias iniciativas têm sido tomadas nos
diversos âmbitos – empresas e governos –
gerando uma diversidade de ações e
organismos, que resultam em dispersão de
esforços e perda de “foco” em pontos mais
críticos.
Em suma: é preciso uma estratégia de
Prevenção calçada em fatores contribuintes de
acidentes/incidentes, que resulte numa agenda
de Safety objetiva e eficaz.
A necessidade de se criar um “forum
comum” de Safety por regiões do mundo, foi
bem identificada e concebida por verdadeiros
“experts” na área. Na América do Norte nasceu
o Comercial Aviation Safety Team – CAAST e
agora, em Agosto de 2000, por ocasião da
Reunião Mundial IATA/ICAO, no Rio de Janeiro,
criou-se o Pan American Aviation Safety Team
– PAAST, com o intuito de elevar o nível de
Safety na região.
O nosso editorial convidado enfoca com
muita propriedade o PAAST.
“Livre Decolagem” – “Take-Off”, velocidade
aumentando, pista ficando cada vez mais para
trás, expectativa total de voar! Mas, nem sempre
é assim! A matéria DECOLAGENS ABORTADAS
traz importantes fatores a considerar; alguns até
bem pouco lembrados.
O Fator Humano sempre aparece em alto
percentual nas estatísticas de acidentes/
incidentes. Contudo, é muito importante
07
Cmte. (A330) Rocky
Grupo TAM
observar que, em diversas situações, o problema
“nasceu” em outra “área” mas, na interação do
homem com a questão, o melhor caminho não
Flight Safety Officer
foi seguido.
A matéria TOMADA DE DECISÃO X
JULGAMENTO DOS PILOTOS fornece
importantes subsídios para um melhor
desempenho dos pilotos na hora de escolher
“o melhor caminho disponível”.
Na longa e trabalhosa tarefa de incrementar
a Segurança de Vôo, verifica-se uma constante
evolução de métodos e técnicas. Porém, o
FOQA, POSSIVELMENTE A MELHOR
FERRAMENTA DE SAFETY DO SÉCULO 21,
sem dúvida nenhuma é o atual estado de arte
da Prevenção.
A Flight Safety Foundation (FSF) em seu
boletim do “Icarus Committee” explica de forma
simples e direta, a filosofia desse programa de
Controle de Qualidade de Operações de Vôo,
sob a ótica Safety.
Algumas panes combinadas e deter-
minadas situações, não dão muita margem
de tempo para tomada de ação. O
elemento surpresa conta muito e, assim,
foi naquela escura noite de 26 de Maio
de 1991, sobre a Tailândia com o Lauda
Air – Vôo 004 – REVERSO ABERTO EM
VÔO – BOEING 767.
Já é Primavera no Hemisfério Sul! As
famosas tempestades da primavera aí estão;
portanto, não descuide da meteorologia!
Por último, mas não por menos, veja como
é “A MARCHA DAS OCORRÊNCIAS
ANORMAIS” e as BARREIRAS – DEFESAS que
uma vez “vazadas” derivam nos acidentes/
incidentes.
Há muita informação para lhe ajudar
sempre; “Fly Safe”!
Safety
Digest
 Talking About
Flight Safety
M
Capt. (A330) Rocky any things have been done toward
TAM Group Flight Safety around the world, from
Flight Safety Officer observation of the specific
characteristics of each area, cultures,
organizations already established and available
means. However, air traffic growth and accidents,
that continue to happen, strongly show that, there
is still a lot to be done, and soon.
Several initiatives have been taken in many
extents – companies and governments – which
result in a diversity of actions and organizations,
that lead to efforts dispersion and loss of “focus”
in the most critical points.
In short: it is necessary to have a Prevention
strategy based on the accidents-incidents’
“contributing factors” that results in an
objective and effective Safety agenda.
The need to create a Safety “common forum”
by regions of the world was well identified and
conceived by real “experts” in the area. The
Commercial Aviation Safety Team – CAAST in
North America was created and now, in August
of 2000, by the time of Worldwide Meeting
IATA/ICAO in Rio de Janeiro, the Pan American
Aviation Safety Team-PAAST, came to life,
intending to improve the area Safety level.
Our guest editorial focuses the “PAAST”
very well.
“Free Take-Off” – “Take-Off ”. Increasing
speed, runway getting more and more
backward; total expectation of flying! But, not
always it happens as expected ... REJECTED
TAKEOFFS brings up important factors to
consider, some of them, very little considered
or reminded.
The Human Factor always appears in high
Safety
Safety
Digest
Digest
08
percentage in the accidents/incidents statistics.
However, it is very important to observe that in
several situations the problem “was created” in
other “area”, but in the interaction between man
and the subject, the best action was not taken.
The article DECISION-MAKING X PILOT
JUDGEMENT supplies important insights for a
better performance of the pilots when they need
to choose “the best available action”.
In the long and difficult task of increasing
Flight Safety, a constant evolution of methods
and techniques is a reality. However, the FOQA,
POSSIBLY, THE BEST SAFETY TOOL OF THE
21 ST CENTURY, is certainly the current
Prevention “state of the art”.
Flight Safety Foundation (FSF) in its “Icarus
Committee” bulletin explains, in a simple and
direct way, the philosophy of this Flight
Operations Quality Control Program, under
Safety point of view.
Some breakdowns caused by combined and
certain situations do not allow much time for
taking action. The “surprise element” counts a
lot and it was what happened in that dark night
of May 26, 1991, over Thailand with Lauda Air -
Flight 004 - REVERSER DEPLOYED IN-FLIGHT -
BOEING 767.
It is Spring in Southern Hemisphere. The
famous Spring storms have begun. Do not
neglect meteorology!
Last, but not least, see how it is the
“ABNORMAL OCCURRENCES MARCH” and
the BARRIERS-DEFENSES, that once “spanned”,
result in accidents-incidents.
There is a lot of information to always help
you; “Fly Safe”.
Decolagens Abortadas
Rejected Takeoffs
P roblemas de motor, master-warning lights,
problemas de controle e janelas abertas fo-
ram as causas de mais da metade das decolagens
abortadas, informadas recentemente pelas tripu-
lações de vôo de aeronaves de transporte.
Relatórios da U.S. National Aeronautics e do
Space Administration’s Aviation Safety Reporting
System (ASRS) mostram que uma variedade de
eventos tem levado as tripulações de vôo de ae-
ronaves de categoria transporte a abortar
decolagens em alta velocidade (RTOs – Rejected
Takeoffs).
Uma análise de recentes relatórios ASRS (como
o de meados de Agosto de 1998) mostrou que 24
deles descreveram incidentes envolvendo RTOs
de alta velocidade.
O US National Transportation Safety Board
define uma RTO de alta velocidade como aquela
que é iniciada em, ou acima de, 100 nós. Alguns
relatórios não especificaram a velocidade, mas
reportaram que a RTO foi iniciada próxima a V1.
09
Flight Safety Foundation
E ngine problems, master-warning lights,
control problems and open windows
caused more than half of the high-speed
rejected takeoffs reported recently by
transport-aircraft flight crews.
Reports to the U.S. National Aeronautics
and Space Administration’s Aviation Safety
Reporting System (ASRS) show that a variety of
events have caused flight crews of transport-
category aircraft to conduct high-speed rejected
takeoffs (RTOs).
An analysis of recent ASRS reports (as of
mid-August 1998) showed that 24 reports
described incidents that involved high-speed
RTOs.
Safety
Safety
Digest
Digest
 V1, inicialmente chamada de velocidade de
decisão de decolagem, foi redefinida pela US
Federal Aviation Administration em parte como:
a velocidade máxima de decolagem, na qual o
piloto tem que executar a primeira ação (como:
acionar os freios, reduzir a propulsão, estender
os freios de velocidade) para parar o avião dentro
da distância de aceleração-parada.
Os eventos que causaram as 24 RTOs
incluíram: problemas de motor (oito relatórios),
alertas luminosos no painel (dois relatórios), pro-
blemas de controle (dois relatórios), janelas aber-
tas (dois relatórios), uma porta aberta, uma
desaceleração súbita, um conflito com outra ae-
ronave na pista, uma estagnação de velocidade,
uma discrepância no indicador de velocidade,
um aviso de fogo no compartimento de carga,
uma pane elétrica, um freio de estacionamento
parcialmente acionado, uma configuração
inadequada de “auto-pack-trip” e uma trava de
assento de piloto quebrada.
A seguir são apresentados extratos dos
relatórios. Para maior clareza, as descrições entre
aspas foram editadas pela Flight Safety
Foundation - FSF.
Estas informações têm por objetivo fornecer
um melhor entendimento sobre as causas
potenciais e os resultados dos RTOs, porém não
se trata de um estudo formal. Os relatórios
freqüentemente refletem as percepções subjetivas
dos relatantes, ao invés de análises objetivas
realizadas por investigadores qualificados.
RTOs foram iniciadas com velocidades
acima de V1. Muitos operadores de
aeronaves de transporte e fabricantes
recomendam que as RTOs só sejam
iniciadas acima de V1 se os pilotos
duvidarem seriamente das condições do
avião para prosseguir com segurança.
• Os comentários feitos pelo comandante e
pelo primeiro-oficial de um Douglas MD-88 foram
incluídos em um relatório de uma RTO, iniciada
quando a luz de advertência acendeu no painel.
O comandante disse que o primeiro oficial há pou-
co havia informado “V1”.
“Minha mão tinha acabado de largar as
manetes (throttles), quando vi uma luz “master-
warning” acender, ainda com muita pista à frente”,
disse o comandante. A advertência foi causada
por alta temperatura no compartimento da cauda
do avião. A “warning-light” apagou-se durante a
RTO.
“A aeronave parou tranqüilamente, com sobra
de pista”, disse o comandante. “Nós
prosseguimos com o procedimento aplicável e a
Safety
Digest
10
The US National Transportation Safety
Board defines a high-speed RTO as one that is
initiated at or above 100 knots. Some reports
did not specify the airspeed, but said that the
RTO was initiated near V1.
V1 previously called the “takeoff-decision
speed” has been redefined by the US Federal
Aviation Administration to mean, in part, “the
maximum speed in the takeoff at which the
pilot must take the first action (such as apply
brakes, reduce thrust, deploy speed brakes) to
stop the aeroplane within the accelerate-stop
distance”.
Events that caused the 24 RTOs included
engine problems (eight reports), master-warning
lights (two reports), control problems (two
reports), open windows (two reports), an open
door, a sudden deceleration, a conflict with
another aircraft on the runway, an airspeed
stagnation, an airspeed-indicator discrepancy,
a cargo fire warning, an electrical failure, a
partially set parking brake, an auto-pack-trip
system misconfiguration, and a broken crew-
seat latch.
Following are excerpts from the reports.
Descriptions quoted from the reports have been
edited for clarity by the FSF editorial staff.
The information is intended to provide
insight into the potential causes and results of
RTOs, and is not a formal study of RTOs. The
reports often reflect the subjective perceptions
of the reporters, rather than objective analyses
by qualified investigators.
RTOs were initiated at airspeeds above V1.
Many transport aircraft operators and
manufacturers recommend that RTOs be
initiated above V1 only if the flight crew
seriously doubts the aeroplane’s condition
to fly safely.
• Comments by the captain and the first officer
of a McDonnell Douglas MD-88 were included
in a report of an RTO initiated when the master-
warning light illuminated. The captain said that
the first officer had just called “V1”.
“My hand was just leaving the throttles
when I saw a red master-warning light and a
lot of dry pavement remaining in front of me,”
said the captain. The warning was caused by a
high-temperature condition in the aeroplane’s
tail compartment. The warning light
extinguished during the RTO.
“The aircraft stopped easily, with runway
to spare,” said the captain. “We followed up
with the applicable procedure, and the light
remained extinguished.
luz permaneceu apagada”.
“A aeronave foi taxiada da pista para uma
taxiway paralela e mantida longe das áreas
congestionadas, enquanto averiguávamos o freio
e o estado dos pneus. Observamos as temperaturas
do freio e por fim verificamos que os plugues-
fusíveis derreteram em dois dos quatro pneus prin-
cipais (o que fez com que os pneus se esvazias-
sem). Os passageiros foram levados de ônibus ao
terminal… depois que os freios esfriaram.”
“Planejo incorporar uma “proteção” pessoal
com relação à velocidade V1, em termos de tempo
de reação e tomada de decisão go/no-go, inclusive
para pistas longas”, disse o comandante.
“Isto pelo menos poderá economizar pneus,
freios, inconveniência para os passageiros ou algo
mais, no futuro.”
O relatório do primeiro-oficial sobre o inci-
dente foi diferente do relatório do comandante.
Notando que V1 era 133 nós, VR (velocidade de
rotação) 138 nós e V2 (velocidade de segurança
de decolagem) 142 nós, o primeiro-oficial disse:
“Nós estávamos entre 140 e 145 nós com a
roda do nariz fora do chão. As rodas principais
ainda não haviam decolado. Uma luz de ‘alta
temperatura no compartimento da cauda’ acendeu
juntamente com a “master-warning”. O coman-
dante decidiu abortar a decolagem.”
“Os spoilers foram estendidos e os freios
automáticos ativados. A roda do nariz voltou
firmemente para baixo quando os freios
automáticos foram acionados. A aeronave parou
com aproximadamente 2.000 pés (de pista)
remanescente.”
“A decisão do comandante de abortar é
discutível, mas com a vantagem da observação
posterior do que se passou, acredito eu, foi um
erro”, disse o primeiro oficial. “Ele reagiu à “red
master warning light” sem saber sua fonte… o
comandante realizou um excelente trabalho de
controle da aeronave, mas tivemos muita sorte,
pois o trem principal não havia descolado ou nós
não teríamos conseguido parar na pista restante”.
• O comandante de um Learjet 60 abortou a
decolagem após o avião repentinamente
desacelerar e começar a derivar da linha central
da pista na velocidade de rotação. O avião estava
decolando com um vento cruzado de 20 nós, em
uma pista de 8.500 pés (2.576 metros) de
comprimento e 150 pés (46 metros) de largura.
O comandante disse que o aeroporto tinha
uma outra pista mais longa e melhor orientada
com relação à direção do vento de superfície, mas
a pista mais longa estava sendo desbloqueada da
neve e não estava disponível para decolagem. O
comandante disse que um Douglas DC-9 havia
partido minutos atrás da pista que estava aberta
(mais curta), sem dificuldade. A pista aberta
11
“The aircraft was taxied clear of the runway
onto a parallel taxiway and kept away from
congested areas while we ascertained brake
and tire status. We observed brake temperatures
and eventually had the fuse plugs melt on two
of the four main tires [causing the tires to
deflate]. Passengers were bussed to the terminal
building… after the brakes had cooled.
“I plan to incorporate a personal ‘buffer’
relative to V1 speed for reaction time and go/
no-go decision making, even for long runways,”
said the captain.
“It just might save tires, brakes, passenger
inconvenience or more in the future.”
The first officer’s report of the incident was
different from the captain’s report. Noting that
V1 was 133 knots, VR [rotation speed] was 138
knots and V2 [takeoff safety speed] was 142
knots, the first officer said:
“We were at 140 knots to 145 knots with
the nose wheel off the ground; the main wheels
had not lifted off yet. A “tail compartment temp
high” light illuminated with associated master
warning. The captain elected to reject the
takeoff.
“Spoilers deployed and autobrakes
activated. The nose wheel came back down
firmly when the autobrakes activated. The
aircraft stopped with approximately 2,000 feet
(of runway] remaining.
“The captain’s decision to abort is
debatable, but with the advantage of hindsight,
I believe it was a mistake,” said the first officer.
“He reacted to the red master warning [light]
without knowing its source… the captain did
an excellente job of controlling the aircraft, but
we were very lucky the main gear had not lifted
off, or we would not have been able to stop
within the remaining runway.”
• The captain of a Learjet 60 rejected the
takeoff after the aeroplane suddenly
decelerated and began to drift from the runway
centreline at rotation speed. The aeroplane was
taking off with a 20-knot crosswind on a
runway that was 8,500 feet (2,576 metres) long
and 150 feet (46 meters) wide.
The captain said that the airport had another
runway that was longer and better oriented with
the surface wind direction, but the longer
runway was being cleared of snow and was
not available for takeoff. The captain said that
a McDonnell Douglas DC-9 had departed
minutes earlier from the open [shorter] runway
Safety
Digest
 aparentemente tinha alguma neve acumulada
em sua superfície.
“Nós havíamos avaliado o estado de uma pe-
quena parte da pista, julgando-a favorável para
uso, pois eu já havia decolado antes em pistas
com as mesmas condições, sem problema”, disse
o comandante.
“Durante a corrida de decolagem, estávamos
tendo leves desacelerações, o que já era esperado,
devido às condições”, disse o comandante. “Po-
rém, na VR, sentimos uma rápida desaceleração
que nos pareceu anormal. Tentei continuar e re-
cuperar a velocidade de rotação, mas a aeronave
começou a derivar fora da linha central da pista.”
“Executei uma abortagem de alta velocidade
devido a rápida desaceleração em VR e a impos-
sibilidade de nos manter no centro da pista, quan-
do a rotação foi iniciada. Decidi abortar porque
senti que esta era a opção mais segura, devido ao
comprimento da pista restante e a largura dispo-
nível. A abortagem teve êxito e o controle da ae-
ronave foi mantido ao longo de toda a RTO.”
“Acredito que a razão para a desaceleração e
a subseqüente derivação da linha central, foi
devido a uma combinação de vento cruzado com
um possível acúmulo de neve na pista”, disse o
comandante.
“Com relação ao ocorrido, sinto que deveria
ter esperado a abertura da pista mais longa. Sinto
que houve um pouco de complacência, devido
as minhas experiências anteriores e decolagens
de sucesso nestas condições e, também, ao fato
de que outras aeronaves estavam decolando com
sucesso.”
• Vento cruzado também foi mencionado
como fator de um incidente de RTO informado
pelo comandante de um vôo cargueiro de um
CASA 212.
“Durante a aceleração, a aproximadamente 60
nós, a aeronave derivou à esquerda, o que atribuí
ao vento transversal”, disse o comandante. “Corrigi
o desvio quando o primeiro-oficial anunciou ‘V1’
e ‘rotate’. Ergui o nariz e um segundo depois as
rodas principais decolaram.”
“A aeronave parecia reagir de modo anormal,
mais especificamente, os controles de vôo pareciam
frouxos. Nós estávamos a aproximadamente de 5
a 10 pés AGL quando falei para o primeiro-oficial:
‘o avião não está bem. Vou recolocá-lo de volta na
pista’.”
O comandante disse que acreditava que o
avião estava completamente “sobrecarregado”. O
avião começou a virar para a esquerda após tocar
o solo.
“Tentei corrigir a situação acionando os freios e
guiando a roda do nariz”, disse o comandante.
“Porém, não consegui recuperar o controle. O avião
deslizou para o lado esquerdo da pista”, completou.
Safety
Digest
12
without difficulty. The open runway
apparently had some packed snow and drifted
snow on its surface.
“We had back-taxied down a portion of [the
runway] and felt it was OK to use, because I
had taken off before on runways with the same
conditions with no problem,” said the captain.
“During the takeoff roll, we were
experiencing slight decelerations, which I fully
expected, given the conditions,” said the
captain. “However, at VR, a sudden rapid
deceleration was felt, which seemed very
abnormal. I attempted to continue and try to
regain rotation speed, but the aircraft started
to drift off the centre of the runway.
“I performed a high-speed abort due to the
sudden rapid deceleration at VR and the
inability to maintain the centre of the runway
when rotation was initiated. I elected to abort
because I felt this was the safest option, due to
the remaining runway length and width
available. The abort was successful, as control
of the aircraft was maintained throughout [the
RTO].”
“I feel the reason for the deceleration and
subsequent drift from centerline was due to a
combination of the [crosswind] and a possible
large snowdrift on the runway,” said the
captain.
“In retrospect, I feel I should have… waited
for [the longer runway] to open. I feel there
was a bit of complacency involved due to my
past experiences and successful takeoffs in
these conditions, and also the fact that [other]
jet aircraft were successfully departing.”
• A crosswind was also mentioned as a
factor in an RTO incident reported by the
captain of a CASA 212 cargo flight.
“During the acceleration, at about 60 knots,
the aircraft drifted to the left, which I attributed
to the crosswind,” said the captain. “I corrected
the drift, and, soon after, the first officer called
‘V1’ and ‘rotate’. I rotated the nose, and, a
second later, the main wheels lifted off.
“The aircraft seemed to handle abnormally
more specifically, the flight controls felt mushy.
We were at approximately five to 10 feet AGL
[above ground level] when I told the first officer
that ‘the plane doesn’t feel right, and I’m going
to put it back on the runway’.”
The captain said that he believed the
aeroplane was grossly overloaded.
The aeroplane began to turn left after
touchdown. “I attempted to correct this
situation by applying brakes and nose-wheel
steering,” said the captain. “However, I was
unable to regain control. The plane skidded off
to the left side of the runway.
 Segundo o relatório, o sistema de direção da
roda do nariz aparentemente havia falhado. “A
roda do nariz havia virado até aproximadamente
seu limite e o pneu deixou uma grande marca de
derrapagem, que começou ao longo da linha cen-
tral e terminou no ponto onde a aeronave saiu da
pista”.
• O piloto de um avião identificado pelo
relatório somente como um “transporte pequeno”
[com peso bruto entre 5.000 e 14.500 libras (2.250
e 6.525 quilos)] disse que a RTO foi iniciada
quando a porta dianteira direita da cabine de
passageiros abriu, depois que o avião saiu da pista.
“Coloquei-o de volta à pista e acionei os
freios”, disse o piloto. “O pneu dianteiro esquer-
do estourou. Mantive o controle direcional, reduzi
a velocidade da aeronave e taxiei para fora da
pista, sobre a grama.”
• O primeiro-oficial de um Saab-Fairchild 340B
era quem estava pilotando, quando o comandante
ordenou a RTO após a decolagem, devido ao
acionamento de uma luz de advertência no painel.
“Após o comandante avisar ‘V1, rotate’ e de-
pois que o trem principal havia decolado, uma
luz de advertência acendeu”, disse o primeiro
oficial. “O comandante anunciou ‘abortar’ e pu-
xou as alavancas de potência para “idle”. Fui for-
çado a pousar. O comandante então freou forte-
mente e taxiou para fora da pista”.
O primeiro-oficial disse que o comandante
consultou o livro de manutenção do avião e
descobriu um reporte relativo a uma intermitente
luz de fumaça no lavatório. “Ele então decidiu
decolar novamente”, disse o primeiro oficial.
“Informei ao comandante que eu não estava
de acordo com a abortagem após V1 e decola-
gem, mas ele me ignorou. Também lhe foi solici-
tado chamar a manutenção e informar sobre a
abortagem, mas negligenciou em fazê-lo”.
“Além disso, quando uma frenagem pesada
(alta velocidade) ocorre, faz-se necessário um
período de resfriamento de um minuto por nó”.
Segundo o relatório, o tempo entre a RTO e a
segunda tentativa de decolagem do avião, com
sucesso, não foi suficiente para permitir que os
freios esfriassem.
“O comandante tornou-se argumentativo e
infantil no cockpit, quando o informei de minha
preocupação sobre a situação, o que resultou na
minha conversa com o piloto-chefe sobre o
assunto”, disse o primeiro-oficial. “O comandante
foi retirado da rota e exigido que fosse retreinado
com foco em CRM (Crew Resource Management),
procedimentos e V1-cut”.
• Um relatório sobre um incidente envolvendo
um Learjet 23, informou que a decolagem numa
13
The report said that the nose-wheel-steering
system apparently had failed. “The nose wheel
had turned to approximately its limits, and the
tire left a large skid mark that started along the
centre of the runway and ended at the point
where the aircraft departed the runway,” said
the report.
• The pilot of an aeroplane identified by
the report only as a “small transport” (with a
gross weight between 5,000 and 14,500
pounds [2,250 and 6,525 kilograms] said that
the RTO was initiated after the right-front cabin
door opened after the aeroplane lifted off the
runway.
“I put the aeroplane back down on the
runway and applied braking action,” said the
pilot. “The left-front tire blew out. I maintained
directional control, slowed the aircraft down
and taxied off the runway onto the grass
shoulder.”
• The first officer of a Saab-Fairchild 340B
was the pilot flying when the captain ordered
the RTO after liftoff due to the illumination of a
master warning light.
“After the captain called ‘V1, rotate’, and
after the main gear had lifted off, a red master
warning light flashed on, the off,” said the first
officer. “The captain called ‘abort’ and pulled
the power levers to flight idle. I was forced to
land. Tha captain then applied heavy braking
and taxied off the runway.”
The first officer said the captain consulted
the aeroplane’s maintenance log and
discovered an entry concerning an intermittent
lavatory smoke light. “He then decided to take
off again,” said the first officer.
“I informed the captain that I was not
comfortable with aborting after V1 and after liftoff,
but he ignored me,” said the first officer. “He also
was required to call maintenance and dispatch
about the abort, but neglected to do so.
“Also, when heavy [high-speed] braking has
occurred, a cool-down period of one minute
per knot is required.”
The report said that the time between the
RTO and the aeroplane’s second, successful,
takeoff attempt was not sufficient to have
allowed for the brakes to cool.
“The captain became argumentative and
childish in the cockpit when I informed him of
my concern about this situation, which resulted
in my talking with the chief pilot about it,” said
Safety
Digest
 pista de 7.598 pés (2.302 metros) parecia normal
até que o avião alcançou VR e a rotação não
conseguia ser alcançada.
“O avião acelerou normalmente”, segundo o
relatório. “O co-piloto anunciou ‘potência de
decolagem ajustada’, ‘airspeed alive’. ‘V1’ e ‘VR’.
Na VR, o comandante puxou o manche para
estabelecer a altitude de decolagem. Nada
aconteceu. Ele tentou novamente, mas ainda sem
sucesso; o nariz do avião não se moveu para cima.
“Naquele momento, o comandante tomou a
decisão de abortar, iniciando ‘full reverse’ e
freiagem (a velocidade do avião era de aproxi-
madamente 140 nós). Com aproximadamente
1.000 pés (303 metros) de pista remanescente, o
comandante acionou a freiagem máxima e virou
para fora da pista sobre a última taxiway. O avião
parou pouco além da linha de ‘Posição-2’ (hold-
short).”
“Inspecionamos o trem de pouso e notamos a
existência de fumaça. O comandante usou o
extintor de incêndio para começar a esfriar os
freios e como precaução de segurança, pediu ao
co-piloto para chamar os bombeiros.”
Segundo o relatório, o pessoal de manutenção
descobriu que os flaps estenderam-se a 33
unidades, quando o ajuste era 20 (ajuste da deco-
lagem) e que o estabilizador se moveu para uma
posição resultando em situação de “nariz para
baixo”, quando o indicador de estabilizador de
posição mostrava ajuste de decolagem.
RTOs de alta velocidade (iniciadas entre 100
nós e V1) foram causadas por problemas de motor
ou pela percepção de que tais problemas poderiam
ocorrer.
• Os pilotos de um Lockheed L-1011
iniciaram uma RTO alguns nós abaixo de V1
por causa de uma falha de motor de natureza
desconhecida. Segundo o relatório, todos os
pneus do avião esvaziaram-se durante a RTO.
O reporte inclui comentários do comandante
e do primeiro oficial.
“O avião estava próximo do peso máximo
de decolagem permissível quando foi
necessário abortar à velocidade de 145 para
147 nós (V1 era 151 nós), devido a falha no
motor Nº 3 e ao que parecia ser alguns pneus
estourados”, disse o comandante. “Nós
conseguimos parar e desimpedir o final da pista
antes que todos os pneus estourassem.
Felizmente, não houve fogo e assim os
passageiros permaneceram a bordo até que as
escadas portáteis e os fingers chegassem.
Ninguém ficou ferido”. O relatório do primeiro
oficial descreveu as sensações da falha do
motor: “A aproximadamente 145 nós comecei
a sentir uma leve vibração. De 145 para 147
nós senti uma explosão abafada, seguida por
Safety
Digest
14
the first officer. “The captain has been pulled
off the line and has been required to be
retrained in focus, CRM [crew resource
management], V1 cuts and procedures.”
• A report on an incident involving a Learjet
23 said that the takeoff from a 7,598-feet (2,302
meters) runway appeared normal until the
aeroplane reached VR and rotation could not
be achieved.
“The plane accelerated normally,” the report
said. “The co-pilot voiced ‘takeoff power set’,
‘airspeed alive’. ‘V1’ and ‘VR.’ At VR, the
captain pulled on the control yoke to establish
takeoff altitude. Nothing happened. He tried
again, but still nothing happened; the nose of
the plane did not move up.
“At that time, the captain took the decision
to abort, initiating full reverse and braking [the
plane’s speed was approximately 140 knots].
With approximately 1,000 feet [303 meters] of
runway remaining, the captain exercised
maximum braking and turned off the runway
onto the last taxiway. The plane stopped just
beyond the hold-short line.
“We inspected the landing gear and noticed
smoke. The captain used the fire extinguisher
to start cooling down the brakes; and, as a safety
precaution, he had the co-pilot call for tire
trucks.”
The report said that maintenance personnel
discovered that the flaps extended to 33 units
when 20 units [the takeoff setting] was selected,
and that the stabiliser moved to a position
causing a nose-down trim condition when the
stabiliser-position indicator showed a takeoff-
trim condition.
High-speed RTOs (initiated bteween 100
knots and V1) were caused by engine problems
or perceived engine problems.
• The flight crew of a Lockheed L-1011
initiated and RTO a few knots below V1
because of an engine failure of unknown
nature. The report said that all of the aeroplane’s
tires deflated during the RTO. The report
included comments by the captain and the first
officer.
“The aeroplane was near maximum
allowable takeoff weight when it became
necessary to abort at 145 to 147 knots [V1 was
151 knots] due to failure of the Nº 3 engine
and what seemed like some blown tires,” said
the captain. “We were able to stop and clear
the runway at the end before all the tires blew
out. Fortunately, no fire developed, so the
passengers remained on board until portable
stairs and mobile lounges arrived. No one was
injured.” The first officer’s report described the
sensations of the engine failure: “At
uma vibração mais forte. A aeronave guinou à
direita e rolou ligeiramente, desviando-se então
para fora da linha central da pista”.
“As indicações no cockpit eram de uma luz
vermelha de vibração, acesa no painel
anunciador do piloto”, disse o primeiro oficial.
“O comandante iniciou uma abortagem e
trouxe a aeronave de volta à linha de centro…
o comandante realizou um excelente trabalho
ao trazer a aeronave à uma parada segura e
completa ao término da pista.”
Vários relatórios mostraram que os pilotos
ouviram e sentiram problemas de motor antes
que vissem indicações dos problemas nos
instrumentos:
• O primeiro-oficial de um Airbus A300 disse:
“Nós sentimos uma grande vibração e um alto
estrondo, que pareciam vir do lado direito da
aeronave. O comandante realizou uma abortagem
abaixo de V1, a aproximadamente 145 para 150
nós… os instrumentos dos motores indicavam que
o motor direito havia falhado”.
• O comandante de um Boeing 747-400 dis-
se: “Pouco antes de V1, ouvi e senti múltiplos e
altos stol do compressor no lado esquerdo. Uma
leve guinada para a esquerda confirmou que o
motor Nº 1 ou Nº 2 havia sofrido alguma perda
de potência, embora nenhuma indicação aparente
de motor anormal fosse observada.”
• O comandante de um McDonnell Douglas
MD-80 disse que havia uma pequena indicação
sobre uma anormalidade de motor antes de falhar
na decolagem.
“Todas as indicações de funcionamento dos
motores haviam sido normais,” disse o comandante.
“Na corrida de decolagem, notamos que o motor
da esquerda estava funcionando mais quente que
o motor da direita, mas ainda na faixa normal.”
“Então, a aproximadamente 90 nós, ouvimos
um estrondo alto seguido do desvio da aeronave.
Vi uma oscilação de um medidor de EPR.”
“Abortamos a 100 nós. A abortagem ocorreu
sem eventos especiais. Depois de voltarmos ao
box, a manutenção encontrou fragmentos de me-
tal no tubo da cauda”.
• Flutuações do fluxo de combustível dos
motores incitaram um RTO em um Boeing 727.
“Quando a potência foi aplicada para a
decolagem e sua corrida começou, os indicadores
de fluxo de combustível dos motores Nº 1 e Nº 2
começaram a flutuar desordenadamente – 3.000
a 4.000 libras por hora”, disse o segundo oficial.
“O comandante decidiu abortar a decolagem a
15
approximately 145 knots, I started to fell a slight
vibration. At 145 to 147 knots, I felt a muffled
explosion, followed by a stronger vibration. The
aircraft yawed to the right and rolled slightly
to the right. The aircraft then veered off the
runway centreline.”
“The cockpit indications were a red
vibration light illuminated on the pilot’s
annunciator panel,” said the first officer. “The
captain initiated an abort and brought the
aircraft back to centreline… the captain did an
excellent job of bringing the aircraft to a safe
and complete stop at the end of the runway.”
Several reports said that the flight crews
heard and felt engine problems before they
saw indications of engine problems on the
instruments:
• The first officer of an Airbus A300 said:
“We experienced a thumping vibration and a
loud bang, which seemed to come from the
right side of the aircraft. Tha captain executed
an abort below V1, at approximately 145 to
150 knots… the engine instruments indicated
that [the right engine] had failed.”
• The captain of a Boeing 747-400 said:
“Just prior to V1, I heard and felt multiple loud
compressor stalls on the left side. A slight yaw
to the left confirmed that engine Nº 1 or Nº 2
had suffered some power degradation, although
no apparent abnormal engine indications were
observed.”
• The captain of a McDonnell Douglas MD-
80 said that there was little indication of an
engine abnormality before the engine failed on
takeoff.
“All engine-starting indications had been
normal,” said the captain. “On the takeoff roll,
we did notice that the left engine was running
hotter than the right engine, but still in the
normal range.
“[Then,] at about 90 knots, we heard a loud
bang, followed by the aircraft swerving. I saw
a flickering of an EPR gauge.
“We aborted [at 100 knots]. The abort was
uneventful. After we returned to the gate,
maintenance found metal shavings in the tail
pipe.”
Safety
Digest
 100 nós. Os freios foram suavemente
acionados a 90 nós e o avião parou com bastante
pista remanescente.”
Segundo o relatório, “o problema de fluxo de
combustível foi diagnosticado pela manutenção
e a fonte de energia de ‘fuel-flow’ foi substituída.
As operações foram checadas e consideradas
normais e o vôo continuou sem incidentes.”
Três relatórios mostraram que problemas de
motores foram causados por colisões com
pássaros:
• Segundo um relatório, um grande pássaro
preto, com uma envergadura de cerca de quatro
pés (1,2 metro) foi sugado pelo motor Nº 1 de um
Boeing 727.
“A tripulação sentiu o solavanco do impacto,
ouviu o estrondo de um estol do compressor e viu
baixa EPR (Razão de Pressão de Motor) no Nº 1”.
A velocidade indicada era de 120 nós (oito nós
abaixo da V1) quando o comandante tomou o
controle do primeiro oficial. Assim, rejeitou a de-
colagem com sucesso e taxiou de volta para o ter-
minal.
“No box, os mecânicos confirmaram danos nas
lâminas do primeiro e segundo estágios do com-
pressor,” disse o relatório. “Todo o dano foi conti-
do dentro da nacele do motor”.
“Estou muito orgulhoso, pois tudo neste evento
ocorreu exatamente igual ao nosso treinamento”,
disse um tripulante. “A transferência de controle
do primeiro oficial para o comandante durante uma
abortagem de alta velocidade, provavelmente é o
mais perigoso procedimento, pois requer a maior
coordenação física que fazemos, entre pessoas.”
• Segundo outro relatório, um pássaro foi
sugado pelo motor Nº 1 de um Boeing 737 a 135
nós, pouco antes de alcançar V1. De maneira
concisa constava no relatório: “Abortagem de
sucesso. Retornado ao ‘gate’ e desembarcados os
passageiros. Todos os quatro pneus do trem
principal esvaziaram nos calços. Nenhum dano.”
• O comandante de um avião identificado
como um “transporte leve” (com peso bruto entre
14.500 e 30.000 libras - 6.525 e 13.500 quilos)
disse: “Durante nossa corrida de decolagem e 10
nós antes da V1, notamos um grupo de gaivotas
pousadas no meio da pista bem na nossa frente.
Iniciamos uma abortagem, sabendo que uma
colisão era iminente.”
“As gaivotas alçaram vôo e nós atingimos várias
delas. Na inspeção, após o desblo-queamento da
pista, a manutenção nos informou que 21 lâminas
(compressor) do motor Nº 2 estavam danificadas
e tiveram que ser substituídas. Também havia
Safety
Digest
16
• Engine fuel-flow fluctuations prompted an
RTO in a Boeing 727.
“As power was applied for takeoff and the
takeoff roll started, the Nº 1 and Nº 2 fuel-flow
indicators began to fluctuate wildly – 3,000 to
4,000 pounds per hour,” said the second officer.
“The captain decided to reject the takeoff at
100 knots. The brakes were applied gently at
90 knots, and the aeroplane stopped with
plenty of runway remaining.”
“The fuel-flow problem was diagnosed by
maintenance, and the fuel-flow power supply
was replaced,” said the report. “Operations
checked normal, and the flight was continued
without incident.”
Three reports said engine problems were
caused by bird strikes:
• One report said that a large black bird
with a wingspan of about four feet (1.2 meters)
was ingested by the Nº 1 engine of a Boeing
727.
“The crew felt the bump of impact, heard
the bang of a compressor stall and saw low
EPR [engine pressure ratio] on the Nº 1 engine,”
said the report.
Indicated airspeed was 120 knots (eight
knots below V1) when the captain took over
control from the first officer, successfully
rejected the takeoff and taxied back to the
terminal.
“At the gate, mechanics confirmed damage
to the first-stage and second-stage fan blades,”
said the report. “All damage was contained
inside the engine nacelle.”
“I am very proud of the fact that everything
in this event went just like our training,” said
one flight crew member. “The control transfer
from first officer to the captain during a high-
speed abort is probably the most dangerous
[procedure], requiring the most physical co-
ordination between people, that we do.”
• Another report said that a bird was
ingested by the Nº 1 engine of a Boeing 737 at
135 knots, just prior to reaching V1, in a terse
fashion, the report said: “Successful abort.
Returned to the gate [and] deplaned passengers.
All four main gear tires deflated in the chocks.
No injuries.”
• The captain of an aeroplane identified as
a “light transport” (with a gross weight between
14,500 and 30,000 pounds [6,525 and 13,500
kilograms]) said: “During our takeoff roll, and
10 knots prior to V1, we noticed a flock of
seagulls sitting in the middle of the runway right
danos no domo do radar (radome)”.
O comandante disse que a pista estava
molhada, devido a chuva na noite anterior. “As
gaivotas tendem a se reunir em pistas molhadas
por uma razão qualquer. Talvez uma varredura
da pista depois das chuvas e antes de ser liberada
para decolagens prevenisse as colisões com
pássaros”.
RTOs foram iniciadas quando pilotos viram
outra aeronave na pista. Tais conflitos são
chamados: incursões de pista.
• Dois Boeing 737 estavam se preparando para
decolar de um aeroporto com pistas paralelas, 26L
e 26R. A visibilidade estava reduzida por causa
da névoa.
O comandante de um dos aviões disse: “Zonas
de neblina…visibilidade reduzida para 1.500 a
2.000 pés (456 a 606 metros). Fomos liberados
para decolagem na pista 26L. Enquanto
avançávamos na pista, chegando a 125 nós, uma
aeronave surgiu do banco de neblina, taxiando
na pista, diretamente em nossa direção,
aproximadamente a 3.500 pés (1.061 metros) à
frente.
“Rejeitamos a decolagem com freiagem
máxima e liberamos a pista… passando, a outra
aeronave, a aproximadamente 300 pés (91
metros)”.
Ambos os aviões deixaram a pista e pararam
em taxiways adjacentes.
“Ambas as aeronaves pararam separadas por
uma distância de duas larguras de aeronave, da
ponta da asa de uma até a ponta da asa da outra
aeronave”, disse o comandante que conduziu a
RTO de alta velocidade.
O comandante do outro B-737 evidentemente
se perdeu, cruzou a pista 26R…e taxiou para a
pista 26L, pensando que estava na 26R.
“O que piorou a situação, foi que ele não tinha
nenhuma luz externa acesa, exceto sua luz anti-
colisão vermelha”.
O comandante do outro avião disse: ”Eu
acredito que o primeiro oficial cotejou (para o
controlador de torre) a instrução adequada para
taxiar de volta na pista 26R e eu repeti a mesma
instrução para ele. Sem querer, eu transpus as pistas
e tive o quadro (mental) de que era para taxiar de
volta na pista 26L. Fiz um giro à esquerda na pista
26L”, disse o comandante.
“Nós não ouvimos o outro B-737 ser liberado
para a decolagem. A visibilidade informada era
17
in front of us. We initiated an abort, knowing a
collision was imminent.
“The seagulls burst into flight, and we struck
several of them. Upon inspection after clearing
[the runway], maintenance informed us that 21
[fan] blades on the Nº 2 engine were damaged
and had to be replaced. There was damage to
the radome, as well.”
The Captain said that the runway was wet
from a rainfall the night before. “Seagulls tend
to flock to (wet runways) for weather reason”,
the captain said. “Perhaps a sweep of the
runway after rain – before being cleared for
takeoff would prevent [bird] strikes.”
RTOs were initiated when flight crews saw
other aircraft on the runways. Such conflicts
are called runway incursions.
• Two Boeing 737s were preparing to depart
from an airport with parallel runways, 26L and
26R. Visibility was reduced by fog.
The captain of one aeroplane said: “Patches
of fog… reduced visibility to 1,500 to 2,000
feet [456 to 606 meters]. We were cleared for
takeoff on runway 26L. As we were rolling
down the runway, approaching 125 knots, an
aircraft appeared out of the fogbank taxiing
directly towards us on the runway,
approximately 3,500 feet [1,061 metres] ahead.
“We rejected the takeoff with maximum
braking and cleared the runway… missing tho
other aircraft by approximately 300 feet [91
metres].”
Both aeroplanes exited the runway and
stopped on adjacent taxiways.
“Both aircraft came to a stop wing tip to
wing tip, approximately two aircraft widths
apart,” said the captain who conducted the
high-speed RTO. “[The other B-737 captain had
evidently got lost and crossed runway 26R…
and taxied onto runway 26L, thinking he was
on runway 26R.
“What made the situation, worse was the
that he had no exterior lights on, except his
red anti-collision light.”
The captain of the other airplane said: ”I
believe the first officer read back (to the tower
controller) the proper instruction to back-taxi
on runway 26R, and I repeated the proper
instruction to him.
Unintentionally, I transposed the runways
and had the (mental) picture that I was to back-
Safety
Digest
 de um quarto de milha (0,4 quilômetro) em névoa.
Nós não estávamos executando nenhuma
atividade naquele momento e meu foco completo
estava na observação visual da pista”.
“Observei duas luzes foscas no final da pista,
seguidas rapidamente pelo formato de uma
aeronave. Ela parecia estar no final e imóvel. Fui
para uma taxiway. Achei que a aeronave havia se
movido. A meio caminho da minha vez, a
aeronave ainda estava a pelo menos 3.000 pés
(909 metros) de distância e percebi que eu poderia
estar fora do caminho. Desimpedi a pista e disse
à torre que tinha visto o outro B-737 e que estava
fora da pista”, disse o comandante.
“Assisti o outro avião terminar a abortagem e
então desimpedir a pista. Nós não cruzamos os
caminhos e ficamos separados por aproxima-
damente 2.000 pés (606 metros) de pista. A
tripulação do outro avião fez um bom trabalho”.
O comandante disse que incidentes
semelhantes poderiam ser evitados se a torre de
controle não emitisse instruções para taxiamento
de volta em pistas, quando taxiways podem ser
usadas, durante condições de baixa visibilidade.
Um Douglas MD-80 estava se dirigindo
para a decolagem, quando um Beech 1900
inadver-tidamente taxiou sobre a pista à frente.
A tripulação do Beech 1900 havia obedecido
a uma liberação para taxiar na pista e guardar
posição, emitida para um outro Beech 1900,
com um sinal de chamada semelhante. O outro
Beech 1900 estava em uma taxiway perto do
final da pista.
O comandante do MD-80 disse: “Eu tinha
acabado de realizar o ‘call-out’ de 80 nós,
quando o co-piloto notou uma aeronave
taxiando na nossa frente, da direita para a
esquerda”.
O primeiro oficial disse: “Até onde posso re-
cordar, a aeronave não havia falado com a torre,
não olhou em qualquer direção e apenas
lentamente taxiou pela pista ativa. Ao vê-lo cruzar
a linha ‘hold-short’ percebi que ele não ia parar e
imediatamente abortei minha decolagem”.
O relatório também incluiu os comentários
de um controlador da torre. “Eu estava
trabalhando como assistente de controle de
posição local. Durante um período de grande
movimento de chegada e partida, nós estávamos
liberando as aeronaves para partir na pista em
seu comprimento total e também de uma
interseção.”
“O controlador local liberou o MD-80 para
decolagem e o Beech 1900 (Aeronave Z) para
taxiar para a posição e aguardar no final da pista.
O outro Beech 1900 (Aeronave Y) informou: ‘em
posição e aguardando’ e foi para a pista em
frente ao MD-80.”
“O MD-80 abortou sua decolagem e parou
Safety
Digest
18
taxi on runway 26L.
“I made a left turn down runway 26L”, said
the captain. “We did not hear (the other B-737)
get cleared for takeoff. The reported visibility
was a quarter mile (0.4 kilometers) in fog. We
were not performing any duties at that point,
and my whole focus was on visually clearing
the runway”.
“I noticed two dim lights (at the end of the
runway), followed quickly by an aircraft shape.
The aircraft appeared to be at the end and
stationary. I went for a taxiway. I could tell the
aircraft had rolled.
Halfway through my turn, the aircraft was
still at least 3,000 feet (909 meters) away, and
I knew I could be out of the way.
“I cleared (the runway) and told tower I saw
(the other B-737) and was clear of the runway”,
said the captain. “I watched (the other airplane)
finish the abort and then clear the runway. We
did not cross paths and had approximately
2,000 feet (606 meters) separation of unused
runway between us. (The crew of the other
airplane) did a good job”.
The captain said that similar incidents might
be avoided if tower controlled refrained from
issuing instructions to back-taxi on runways
when taxiways can be used during low-
visibility conditions.
A McDonnel Douglas MD-80 was rolling
for takeoff when a Beech 1900 inadvertently
taxied onto the runway ahead. The crew of the
Beech 1900 had responded to a clearence - to
taxi onto the runway and hold position - issued
to another Beech 1900 with a similar call sign.
The other Beech 1900 was on a taxiway near
the approach end of the runway.
The captain of the MD-80 said: “I had just
made the 80-knot call-out when the co-pilot
noticed an aircraft taxiing in front of us, front
right to left”.
The first officer said: “As far as I can recall,
the aircraft had never talked to the tower, did
not look in either direction and just slowly
taxied across the active runway. Upon seeing
him cross the hold-short line, I realised that he
was not going to stop and immediately aborted
my takeoff”.
The report also included comments by a
tower controller. “I was working the local
control assistant position”, said the controller.
“During a heavy arrival and departure rush, we
were (clearing aircraft to depart on the runway)
full length and from an intersection.
“The local controller cleared the MD-80 for
takeoff and the Beech 1900 (Aircraft Z) to taxi
into position and hold (at the approach end of
the runway). The other Beech 1900 (Aircraft Y)
read back “into position and hold”, and went
entre 500 e 1.000 pés (152 a 303 metros) da
Aeronave Y. Sinais de chamada semelhantes,
Aeronave Y e Aeronave Z.”
RTOs foram iniciadas quando janelas do
cockpit se abriram.
• O comandante de um Boeing 767 disse que
o cockpit se tornou extremamente ruidoso a 100
nós. “A aproximadamente 130 nós, a janela do
comandante se abriu e a decolagem foi rejeitada
sem incidente”, disse o comandante.
“A janela do comandante parecia estar fechada
e travada durante o pré-vôo e foi verificada como
fechada e travada, quando realizado o checklist
antes do início”, disse o comandante.
“A trava da janela do comandante nunca
foi fisicamente empurrada para assegurar que
estava completamente travada. Não está listado
em nossos procedimentos empurrar este
punho, assegurando que está completamente
trancada.
“No futuro, eu planejo fazê-lo”.
• O comandante de outro B-767 disse que a
RTO iniciou-se quando a janela se abriu a
aproximadamente 100 nós.
“Este comandante pegou no punho e olhou
para a janela, durante o pré-vôo e anunciou
‘fechada e travada’”, disse o comandante. “No giro
de decolagem, a aproximadamente 80 nós, eu
olhei para a janela porque uma corrente de ar
estava se formando e vi que o punho estava para
trás ao invés de para frente.”
“Quando agarrei o punho, a janela abriu de
repente e fui forçado a fazer a abortagem. Nós
cronometramos o resfriamento do freio, fizemos
uma inspeção visual e então fomos para nosso
destino, envergonhados…
“Não consigo me lembrar da abertura da ja-
nela depois de completar o checklist de pré-vôo e
só posso supor que, quando eu forcei o punho
durante o checklist, ela já estava aberta.”
Anomalias de velocidade foram citadas como
causas para RTOs.
• O comandante de um Boeing-737-200 disse
que todas as indicações estavam normais antes
que a velocidade estagnasse.
“Os freios foram acionados no final da pista e
os motores foram estabilizados a 1.4 EPR”, disse
o comandante. “Os freios foram liberados
19
onto the runway in front of the MD-80”.
“The MD-80 aborted his takeoff and was
stopped by 500 to 1,000 feet (152 to 303
meters) from Aircraft Y. Similar call signs,
Aircraft Y and Aircraft Z”.
RTOs were initiated when cockpit windows
opened.
• The captain of a Boeing 767 said that the
cockpit became unusually noisy at 100 knots.
“At approximately 130 knots, the captain’s
window flew open, and the takeoff was rejected
without incident”, said the captain.
“The captain’s window appeared to be
closed and locked during pre-flight, and was
verified closed and locked (when conducting
the) before-start checklist”, said the captain.
“The captain’s window lock was never
physically pushed to ensure that it was
completely locked. It is not listed in our
procedures to physically push this handle to
ensure that it is in the completely latched
position.
“In the future, I plan to physically push this
handle to ensure that it is fully latched”.
• The captain of another B-767 said that
the RTO initiated when the window opened at
about 100 knots.
“This captain had grabbed the handle and
looked at the window during pre-flight, and
called ‘closed and latched’”, said the captain.
“On the takeoff roll, at about 80 knots, I looked
at the window because an air leak was
developing and saw that the handle was back
instead of forward.
“As I grabbed for the handle, the window
popped in, and I was forced to do the abort.
We timed the brake cooling and had a visual
inspection done on the brakes, then took of for
(our destination) with egg on the face.
“I cannot remember opening the window
after completing the pre-flight checklist and can
only assume that when I grabbed the handle
during the checklist, it was already open”.
Airspeed anomalies were cited os causes for
RTOs.
• The captain of a Boeing-737-200 said that
all indications were normal before the airspeed
stagnated.
Safety
Digest
 simultaneamente com a potência de
decolagem. A 80 nós, os motores foram checados
e todas as indicações eram normais.”
“A 100 nós, os indicadores de velocidade fo-
ram comparados. A 110 nós a velocidade estag-
nou. Todas as indicações de motor foram
conferidas como normais, mas a velocidade V1
não foi alcançada. Anunciei ‘estagnação de velo-
cidade’ e ‘rejeitei a decolagem’.”
“A aeronave permaneceu em controle positivo
ao longo de toda a decolagem rejeitada”, disse o
comandante.
“A velocidade da aeronave foi reduzida abaixo
da velocidade de taxiamento normal ao final da
pista.”
A tripulação dirigiu-se para uma taxiway e
parou para permitir o resfriamento dos freios.
Quando verificaram que um dos pneus do trem
de aterrissagem principal havia esvaziado, fizeram
com que os passageiros fossem encaminhados para
o terminal. “Concluindo: os cálculos de peso e
balanço estavam corretos, a carga de combustível
estava correta, os cálculos de desempenho estavam
corretos e os flaps, ‘bleeds’, ajustes de EPR, NI
previsto e velocidade aerodinâmica estavam
adequadamente fixadas e corretas”, disse o
comandante. “A causa da estagnação de
velocidade é desconhecida.”
• O rompimento da corrente de ar de uma
porta de serviço de oxigênio aberta em um jato
regional canadense causou uma discrepância entre
o indicador de velocidade do comandante e o
indicador de velocidade do primeiro-oficial.
“O procedimento normal na decolagem em
nossa companhia é para o piloto que não está no
comando anunciar ‘100 nós’ para verificar a
concordância entre os indicadores de velocidade”,
disse o comandante. “Durante esta decolagem, eu,
como ‘Pilot Flying’, notei que o meu instrumento
indicava um pouco mais de 100 nós e não ouvi a
chamada. Então anunciei: ‘100 nós’.”
“O primeiro oficial disse: ‘eu não tenho 100
nós’. Um ícone âmbar de discrepância de
velocidade surgiu, no sistema de gerenciamento
de vôo, mas não tivemos nenhuma mensagem de
advertência (inibidas durante a decolagem) ou
sons”.
“Enquanto eu estava pensando sobre estes
eventos, durante aproximadamente dois segundos,
o primeiro-oficial anunciou ‘abortar’. Abortei a
decolagem bem abaixo de V1, livramos a pista e
chamamos a manutenção.
“Eles acharam que talvez fosse um pequeno
defeito momentâneo e sugeriram que nós
tentássemos outra decolagem. Dissemos a eles que
tivemos uma discrepância de aproximadamente 20
nós nos indicadores de velocidade do Nº 1 e Nº 2,
com o da esquerda indicando valor mais alto.
Safety
Digest
20
“The brakes were held at the end of the
runway, and the engines were stabilised at 1.4
EPR”, said the captain. “The brakes were
released simultaneously with setting takeoff
thrust. At 80 knots, the engines were checked,
and all indications were normal.
“At 100 knots, the airspeed indicators were
crosschecked. At 110 knots, the airspeed
stagnated. All engine indications checked
normal, but V1 speed was not achivied. I called
‘airspeed stagnation’ and ‘rejected takeoff’.
“The aircraft remained in positive control
throughout the rejected takeoff”, said the
captain.
“The aircraft was slowed to below normal
taxi speed by the end of the runway”.
The crew turned onto a taxiway and stopped
to allow brakes to cool. When they learned that
one of the tires on a main landing gear had
deflated, they arranged to have the passengers
bussed to the terminal. “In conclusion, the
weight and balance computations were correct,
the fuel load was correct, the performance
computations were correct and the flaps,
bleeds, EPR settings, target NI (low-pressure
shaft speed) and airspeed were properly set and
correct”, said the captain. “The cause of the
airspeed stagnation is unknown”.
• Disruption of airflow from an open
oxygen-service door on a Canadair Regional
Jet caused a discrepancy between the captain’s
airspeed indicator and the first officer’s airspeed
indicator.
“Normal procedure on takeoff at our
company is for the pilot not flying to call ‘100
knots’ to verify (agreement) between the
airspeed indicators”, said the captain. “During
this takeoff, I, as pilot flying, noticed that mine
was indicating a little more than 100 knots
without hearing the call. I called ‘100 knots’.
“The first officer said: ‘I don’t have 100
knots’. I had an amber airspeed miscomparitor
icon displayed (on the flight management
system), but we got no warning message (these
are inhibited during takeoff) or chime.
“While I was chewing on these events for
about two seconds, the first officer called
‘abort’. I aborted the takeoff well below V1,
and we pulled off the runway and called
maintenance.
“They thought this was perhaps a
momentary glitch and suggested we attemp
another takeoff. We told them we had about a
20-knot discrepancy in the nº1 and nº2 airspeed
indicators, with the left indicating higher.
“A second attemp (to take off) produced the
same result. This time, we checked the stanby
airspeed indicator, and it seemed to agree with
 “Uma segunda tentativa de decolar
produziu o mesmo resultado. Desta vez,
conferimos o indicador de velocidade auxiliar
que parecia coincidir com o esquerdo.”
“Ao voltar ao box, descobrimos que a porta
de acesso do reabastecimento de oxigênio não
estava trancada. A porta fica situada em frente
ao tubo de pitôt direito. A porta foi fechada e a
decolagem subseqüente foi normal.
“A porta não estava aberta quando a
checagem de pré-vôo foi realizada”, disse o
comandante, acrescentando que outra porta,
situada debaixo da porta de serviço de oxigênio
dá acesso ao pino de travamento da
engrenagem do nariz, que é removido pelo
pessoal de serviço de solo depois que o ‘push-
back’ é feito.
Segundo o relatório: “O comandante disse
que esta foi a primeira experiência da porta de
oxigênio a causar problemas de velocidade,
mas sabe que isso já aconteceu antes com
outros pilotos”.
Fatores isolados estavam envolvidos em várias
RTOs. Fabricantes de aeronaves de transporte
e operadores, de maneira geral, recomen-
daram que RTOs de alta velocidade fossem
iniciadas apenas por falha de motor ou fogo,
ou se a tripulação de vôo percebesse que o
avião não pode voar ou que a continuação da
decolagem seria insegura. Os relatórios a
seguir mostram várias circunstâncias
consideradas pelos pilotos, como continuações
de decolagem perigosas.
• A tripulação de um Saab-Fairchild 340B
iniciou um RTO por causa de uma advertência de
fogo no compartimento de carga.
“Nós recebemos uma indicação de ‘fumaça
na carga’ no painel central anunciador de alarmes
a 100 nós, pouco antes da V1”, disse o primeiro-
oficial. “Abortamos a decolagem e durante a
mesma, o alarme ocorreu novamente”.
A tripulação parou o avião em uma taxiway,
pediu auxílio dos bombeiros, completou o
checklist de fumaça na carga e alertou o comissário
de bordo que uma evacuação de emergência
poderia tornar-se necessária.
“Durante o tempo em que estávamos assegu-
rando e checando a aeronave, os bombeiros
inspecionaram a área de carga para encontrar al-
guma evidência de fumaça e fogo”, disse o
primeiro-oficial.
21
the left one.
“Upon returning to the gate, we discovered
that the oxygen service access door was not
latched. The door is located in front of the right
pitot tube. The door was stowed, and the
subsequent takeoff was normal.
“The door was not open when the pre-flight
walk-aronud check was accomplished”, said
the captain, adding that another door, located
below the oxygen-service door, provides access
to the nose-gear downlock pin, wich is
removed by ground-service personnel after the
airplane is pushed back from its gate.
The report said: “The captain said this was
a first-time experience of the oxygen door
causing airspeed problems, but the captain
does know it has happened before (to other
pilots)”.
Isolated factors were involved in several
RTOs. Transport aircraft manufacturers and
operators generally recommended that
high-speed RTOs be initiated only because
of an engine failure or engine fire, or
because the flight crew perceives that the
airplane is unable to fly or that continuation
of the takeoff would be unsafe. The
followings reports show various
circumstances perceived by pilots as
threatening continuation of the takeoff.
• The crew of a Saab-Fairchild 340B
initiated and RTO because of a cargo-fire
warning.
“We received a ‘cargo smoke’ indication on
the central warning-annunciator panel at 100
knots, just prior to V1”, said the first officer,
“We aborted the takeoff, and during the abort,
the warning reoccurred”.
The crew stopped the airplane on a taxiway,
called crash, fire and rescue (CFR) personnel
for assistance, completed the cargo-smoke
checklist memory items and alerted the flight
attendant that an emergency evacuation might
become necessary.
“During the time we were securing the
aircraft, CFR (personnel) inspected the cargo
area for evidence of smoke and fire”, said the
first officer.
“They reported seeing none; however, the
compartment was flooded with extinguishing
agent.
“Whether it was a false warning or not, we
Safety
Digest
 “Eles informaram que não viram nada; porém,
o compartimento foi inundado com um agente
extintor. Falsa advertência ou não, nós certamente
estávamos felizes pela aeronave ter um sistema
de extinção de fogo em carga”.
• Falhas de ambos os geradores (IDGs -
Integrated Drive Generators) resultaram em uma
RTO num Boeing 757-200.
“A aproximadamente 120 nós, tivemos uma
pane elétrica e tudo, exceto os instrumentos
auxiliares, ficou apagado”, disse o primeiro-oficial.
“O comandante imediatamente reduziu
totalmente as manetes e acionou os freios. A
desaceleração foi normal”.
Segundo o relatório, o avião reverteu para o
sistema elétrico auxiliar, o qual não fornece força
aos sistemas anti-derrapantes para os freios do trem
de pouso externo. “Isto fez com que estes pneus
travassem na freada brusca, com os pneus externos
da esquerda superaquecendo e estourando”.
O pessoal de manutenção descobriu que
ambos IDGs estavam com óleo baixo. Um suporte
no IDG nº2 falhou. “Quando o gerador nº2 falhou,
o nº1, que já estava sob pressão, também falhou”.
• A tripulação de um Beech 1900D usou o
freio de estacionamento para manter posição na
pista e depois não o soltou completamente quando
a liberação de decolagem foi informada.
“A aeronave acelerou normalmente até
alcançar aproximadamente V1, onde uma
hesitação para rodar foi notada”, disse o primeiro-
oficial. “Ambos os tripulantes simultaneamente
optaram pela abortagem, que foi realizada sem
incidentes adicionais”.
“Logo após o ocorrido, nós descobrimos que
o freio de estacionamento estava parcialmente
ativado. Após liberar o freio completamente, nós
decolamos”.
O primeiro-oficial disse que depois de pousar,
uma inspeção pós-vôo revelou que o pneu externo
no trem de aterrissagem principal direito estava
parcialmente liso e desinflado.
“Nós não havíamos seguido o manual de
procedimentos gerais de operações (MGO) de
nossa companhia ao obter uma liberação após
uma ‘irregularidade mecânica’“, disse o primeiro-
oficial. “O comandante e eu fomos afastados dos
vôos e tivemos treinamento adicional no assunto”.
“A situação poderia ter sido evitada, assegu-
rando-se que o freio de estacionamento estava
completamente liberado, como requerido pelo
checklist de decolagem, ou talvez o seu não
acionamento já na pista”.
• Um “switch” que não foi colocado na posição
correta, por um recém-contratado segundo-oficial
(engenheiro de vôo) durante uma partida apressada,
Safety
Digest
22
were certainly glad that the aircraft has a
cargo fire extinguishing system”.
• Failures of both integrated drive
generators (IDGs) prompted an RTO on a
Boeing 757-200.
“At about 120 knots, we had an alectrical
failure, and everything except the standby
instruments went blank”, said the first officer.
“The captain immediately closed the throttles
and applied the brakes. Deceleration felt
normal”.
The report said that the airplane reverted
the stanby electrical system, which does not
provide power to the anti-skid systems for the
outboard main-landing gear brakes. “This
caused these tires to skid under the heavy
braking, and the left-outboard tires overheated
and blew”, said the report.
Maintenance personnel found that both
IDGs were low on oil. A bearing in the nº2
IDG had failed. “When the nº2 generator failed,
the already stressed nº1 generator failed also”,
said the report.
• The crew of a Beech 1900D used the
parking brake to hold position on the runway
and then did not fully release the parking brake
when takeoff clearance was issued.
“The aircraft handled and accelerated
normally until reaching approximately V1
speed, where a hesitation to rotate was
noticed”, said the first officer. “Both members
simultaneously called for an abort, which was
accomplished without further incident”.
“Shortly thereafter, we discovered the
parking brake was partially set. After fully
releasing the brake, we departed”.
The first officer said that after landing, a post
flight inspection revealed that the outboard tire
on the right main landing gear was flat-spotted
and deflated.
“We had not followed our company’s
general operations-manual procedures on
obtaining an amended release after a
‘mechanical irregularity’”, said the first officer.
“The captain and I were removed from active
flight status and have receives additional
training on the subject.
“The situation could have been avoided by
ensuring that the parking brake was fully
released, as required by the takeoff checklist,
or perhaps not setting it on an active runway”.
• A switch that was not placed in the proper
position by a newly hired second officer (flight
engineer) during a rushed departure resulted
in a Boeing 727-200’s RTO.
“During the takeoff roll, the auto-pack-trip
resultou na RTO de um Boeing 727-200.
“Durante o giro de partida, o sistema auto-
pack-trip não armou (como indicado por uma
luz verde) e a decolagem foi abortada a 100
nós”, disse o comandante. “Isso mostra que o
‘switch’ armador não foi movido para a posição
correta”.
De acordo com o relatório, o sistema auto-
pack-trip foi requerido para a decolagem,
devido ao comprimento da pista e ao peso do
avião. O sistema desconecta automaticamente
o “ engine driven pack ” (que fornece ar
condicionado para a cabine) se o motor perde
força.
“A causa do esquecimento do ‘switch’
permitiu que as coisas fossem feitas
apressadamente, momentos antes da decolagem
e não proporcionou tempo suficiente para um
engenheiro-de-vôo inexperiente se adaptar”, disse
o comandante. “Todos os checklists foram
realizados, mas não da maneira tranqüila e
controlada que gostaríamos”.
O segundo-oficial disse que a autorização
de decolagem foi obtida mais cedo do que o
esperado e a tripulação se apressou para
completar o checklist de pré-decolagem, o qual
não foi completado até que o avião houvesse
acelerado a aproximadamente 60 nós.
“Considerando o retrospecto do incidente,
nós deveríamos ter interrompido a operação ao
invés de nos apressarmos durante uma fase
crítica de vôo”, disse o segundo-oficial. “Eu
deveria ter dito que estava sendo pressionado
e não me sentia confortável.”
• Não informado por seu primeiro-oficial
da real razão pela qual o avião estava mudando
de direção para o lado da pista, o comandante
iniciou uma RTO, acreditando que havia um
problema de controle de vôo. O relatório só
identificou o avião como um “transporte de
médio a grande” (com peso bruto entre 60.000
e 150.000 libras - 27.000 e 67.500 quilos).
“Direcionei a aeronave na linha central e
passei os controles para o primeiro-oficial”,
disse o comandante. “Ele aplicou a força e
começou a corrida de decolagem. Ajustei os
dados de força e monitorei a decolagem e os
instrumentos dos motores.”
“A 104 nós, fiz o ‘call-out’ de 100 nós e depois
conferi os instrumentos dos motores novamente.
Àquela altura, nós estávamos passando 115 nós
e notei que a aeronave estava virando para a es-
querda. Achei que o primeiro-oficial estava um
pouco lento para corrigir uma rajada de vento.”
23
system did not arm (as indicated by a green
light) and the takeoff was discontinued at 100
knots”, said the captain. “It turns out that the
arming switch was not moved to the armed
position”.
The auto-pack-trip system was required for
takeoff, due to runway length and aeroplane
weight, said the report. The system
automatically disconnects the engine driven
pack (which supplies conditioned air to the
cabin) if the engine loses power.
“The cause of the forgetting of the switch
was my allowing things to get rushed just prior
to takeoff and not allowing enough time for an
inexperienced flight engineer to catch up,” said
the captain. “All checklists were accomplished,
but not in the smooth controlled fashion one
would like.”
The second officer said that takeoff
clearance was obtained sooner than expected,
and the crew rushed to complete the before-
takeoff checklist and did not complete the
checklist until the aeroplane had accelerated
to about 60 knots.
“In retrospect, we should have stopped the
operation instead of rushing during a critical
phase of flight,” said the second officer. “I
should have voiced that I was being rushed and
did not feel comfortable.”
• Not informed by his first officer of the
actual reason the aeroplane was veering toward
the side of the runway, the captain initiated an
RTO, believing that there was a flight-control
problem. The report indentified the aeroplane
only as a “medium-large transport” (with a gross
weight between 60,000 and 150,000 pounds
[27,000 and 67,500 kilograms).
“I lined the aircraft on the centreline and
turned the controls over to the first officer,” said
the captain. “He applied the power and
commenced the take off roll. I fine-tuned the
power settings and monitored the takeoff and
the engine instruments.
“At 104 knots, I made the 100-knot call and
then checked the engine instruments again. By
now, we were passing 115 knots, and I noticed
that the aircraft was drifting left. I thought that
the first officer was a little slow in correcting
for a wind gust.
“When we reached about 120 knots, the
aircraft continued to drift left. I’m guessing that
Safety
Digest
 “Quando atingimos aproximadamente 120
nós, a aeronave continuou saindo para a
esquerda. Acredito que o trem principal direito
estava a ponto de cruzar a linha central.
Suspeitando um possível problema neste
momento, eu estava quase para dizer algo ao
primeiro-oficial quando ele disse algo como
‘o senhor precisa assumir a aeronave’.”
“A essa altura, nós estávamos a aproxima-
damente 125 nós com 3.700 pés de pista
remanescente (V1 era 155 nós). Imediatamente
tomei o controle da aeronave. Conferi os
instrumentos dos motores, que estavam normais.
A aeronave estava com as asas niveladas, assim
achei que não tínhamos um pneu furado.”
“No final das contas cheguei à conclusão de
que tínhamos um possível problema de controle
de vôo (leme). Levando em conta esta
consideração, decidi abortar a decolagem. Não
estou disposto a levar uma aeronave ao ar se
suspeito de problemas de controle de vôo”.
O comandante descobriu mais tarde que o
mecanismo de travamento do assento do primeiro
oficial havia se soltado. O assento havia se movido
para trás durante a decolagem e o primeiro oficial
não conseguia alcançar os pedais do leme.
Eu diria que o primeiro-oficial poderia ter me
fornecido mais informações” disse o comandante.
“Não obstante, estou bastante certo de que o
deslocamento do assento para trás assustou o
primeiro-oficial e a coisa mais importante em sua
mente, agindo corretamente, era de que alguém
tomasse o controle da aeronave”.
Segundo o relatório, a RTO resultou na
substituição dos pneus e freios do avião e a exi-
gência para que o comandante tivesse algumas
horas de treinamento simulado em procedimentos
de RTO e check de linha.
“Acredito que é mais fácil atribuir algum tipo
de culpa ao piloto, do que a uma peça defeituosa
ou a possíveis procedimentos de manutenção
negligentes”, disse o comandante. “Espero que no
futuro, minhas decisões continuem a ser baseadas
no que é certo e seguro e não no que é rápido”.
Cortesia da Flight Safety Digest, compilada pela US Flight
Safety Foundation, edição de Outubro de 1998.
Safety
Digest
24
the right main gear was about to cross the
centreline. Suspecting a possible problem at
this time, I was just about to say something to
the first officer when he said something to the
effect of ‘you need to take the aircraft’.
“We are now at approximately 125 knots
with approximately 3,700 feet of runway
remaining [V1 was 155 knots]. I immediately
took control of the aircraft. I checked the engine
instruments; they were normal. The aircraft was
wings-level, so I didn’t think we blew a tire.
“I ultimately came to the conclusion that
we had a possible flight-control [rudder]
problem. In light of this consideration, I elected
to abort the takeoff.
“I’m not willing to take an aircraft airborne
if I suspect flight-control problems.”
The captain later discovered that the first
officer’s seat-latching mechanism had failed.
The seat had moved back during the takeoff,
and the first officer could not reach the rudder
pedals.
I could say that the first officer could have
given me more information,” said the captain.
“[Neverthless], I’m quite sure the seat rolling
back startled the first officer and the most
important thing on his mind, rightly so, was
that someone take control of the aircraft.”
The report said that the RTO resulted in the
replacement of the aeroplane’s tires and brakes,
and the requirement for the captain to take a
few hours of simulator training on RTO
procedures and a line check.
“I guess it’s easier to attach some sort of
blame to the pilot, rather then a defective part
or possible lax maintenance procedures,” said
the captain. “I hope that in the future, my
decisions will continue to be based on what’s
right and safe, and not on what’s expedient.”
Courtesy of the October 1998 edition of Flight Safety
Digest, compiled by the US Flight Safety Foundation
Tomada de Decisão X
Julgamento do Piloto
By Curt Lewis, PE, CSP, Manager Flight Safety - American Airlines
O componente mais versátil e valioso do
sistema de aviação é o fator humano.
Porém, também é o mais suscetível às influências
que podem afetar negativamente a segurança e
o desempenho. Para obter total proveito do
sistema, todos os aspectos do fator humano
devem ser considerados, inclusive um
comportamento voltado exatamente ao
desempenho. As três características de
comportamento mais importantes que os pilotos
têm que possuir para serem profissionais nas suas
responsabilidades incluem: habilidade,
conhecimento e julgamento.
Capacidade de julgamento do piloto e tomada
de decisão aeronáutica tornaram-se assuntos de
grande preocupação em organizações de
pesquisas privadas, FAA e NASA. Como
resultado, estudos foram realizados e compilados
em manuais projetados para ajudar e melhorar a
habilidade do piloto em reconhecer e controlar
padrões de pensamentos e situações perigosas.
Este artigo é uma recapitulação do que foi
descoberto.
Julgamento X Tomada de Decisão:
Qual é a Diferença?
É importante entender as diferenças entre
exercitar julgamentos e tomar uma decisão. Os
termos não são intercambiáveis. A definição
formal de uma decisão é simplesmente: “O ato
25
Decision-Making vs.
Pilot Judgement
T he most versatile and valuable component
of the aviation system is the human factor.
However, it is also the most susceptible to
influences that can negatively affect safety and
performance. To receive total benefit out of
the system, every aspect of the human factor
must be involved, including performance
behaviour. The three most important
behavioural traits pilots must possess to be
professional in their duties include skill,
knowledge, and Judgement.
Issues of pilot judgement and aeronautical
decision-making have recently become a
concern of private research facilities, the FAA,
and NASA. As a result, studies have been
conducted and compiled into manuals
designed to help improve a pilot’s ability to
recognize and control hazardous thought
patterns and situations. This article is a recap
of what was discovered.
Judgement vs. Decision-Making:
What’s the Difference?
It is important to understand the differences
between exercising judgement and making a
decision. The terms are not interchangeable.
The formal definition of a decision is simply,
“The act of reaching a conclusion or making
up one’s mind.” When a decision is made, it is
not always the right one. On the other hand, Safety
Digest
 de chegar a uma conclusão ou decidir-se”.
Quando uma decisão é tomada, nem sempre é a
correta. Por outro lado, a definição formal de jul-
gamento é: “A habilidade mental para perceber
e distinguir a alternativa certa e a capacidade para
tomar uma decisão razoável”.
No contexto da aviação, basicamente, um
bom julgamento é a habilidade para tomar uma
decisão imediata que garanta a mais segura
continuação possível do vôo e melhor ainda, a
decisão correta.
Considerando-se que uma decisão de
julgamento envolve perceber e distinguir entre
correto e incorreto, o processo de pensamento
individual de cada pessoa determina sua
habilidade para avaliar riscos e tomar uma
decisão de julgamento. Portanto, é importante
verificar como a atitude de uma pessoa no sentido
de correr riscos e sua habilidade para avaliar
conseqüências potenciais podem afetar uma
decisão de julgamento.
De acordo com o Manual de Treinamento de
Julgamento de Transporte do Canadá, o
julgamento do piloto é o processo de reconhecer
e analisar todas as informações disponíveis sobre
si mesmo, a aeronave e o ambiente de vôo,
seguido pela avaliação racional de alternativas
para implementar uma decisão oportuna que
maximize a segurança. Se um piloto aprender
como perceber, observar, descobrir e entender
uma situação, ele estará mais preparado para
escolher a melhor alternativa sob tensão e
escassez de tempo. A melhor preparação para
este tipo de decisão é estar consciente de
pensamentos e atitudes que possam afetar a
situação de modo adverso.
Modelo DECIDE
O modelo DECIDE é outra ferramenta
desenvolvida para ajudar os pilotos a tomar
uma decisão crítica. Ao seguir o modelo
DECIDE, o piloto é exigido a ponderar o
resultado de uma ação para assegurar a
segurança da aeronave e de seus passageiros.
D - detecte alterações
E - estime a importância da alteração
C - (choose) escolha o objetivo do resultado
I - identifique alternativas plausíveis
D - (do) execute a melhor ação
E - (evaluate) avalie o progresso
Safety
Digest
26
the formal definition of judgement is “The
mental ability to perceive and distinguish
between alternatives. The capacity to make a
reasonable decision.” In the aviation context,
good judgement essentially becomes the ability
to make an instant decision that assures the
safest possible continuation of the flight, better
yet, the correct decision.
Since a judgement decision involves
perceiving and distinguishing between correct
and incorrect, each person’s individual thought
process determines his or her ability to assess
risk and make a judgement decision. Therefore,
it is important to take a closer look at how one’s
attitude toward risk taking and ability to
evaluate potential consequences may effect a
judgement decision.
According to Transport Canada’s Judgement
Training Manual, “Pilot judgement is the
process of recognizing and analyzing all
available information about one’s self, the
aircraft and the flying environment, followed
by the rational evaluation of alternatives to
implement a timely decision which maximizes
safety.” If a pilot learns how to perceive,
observe, detect and understand a situation, he
or she will be more prepared to choose the best
alternative while under stress or time constraint.
The best way to prepare one’s self for this type
of decision making is to be aware of thoughts
and attitudes that may adversely affect the
situation.
DECIDE Model
The DECIDE model is another tool
developed to assist pilots in making a critical
decision. While following the DECIDE
model, a pilot is required to contemplate the
outcome of an action to ensure the safety of
the aircraft and its passengers.
D - detect change
E - estimate the significance of the change
C - choose the outcome objective
I - identify plausible alternatives
D - do the best action
E - evaluate the progress
 O uso do processo DECIDE exige que o pilo-
to pondere o resultado da ação realizada. Um
resultado de sucesso deveria ser a ação que não
cause nenhum dano à aeronave e aos passageiros.
Cadeia de Julgamento
O fenômeno de cadeia de julgamento
acontece quando uma decisão não adequada
aumenta a probabilidade de outra ocorrer. À
medida que a cadeia cresce, a probabilidade de
realização de um vôo seguro diminui. Para
quebrar a cadeia, o piloto deve identificar a
combinação de eventos que possa resultar em
um acidente e lidar adequadamente com a
situação, a tempo de impedir que o acidente
ocorra. Essencialmente, um piloto tem que prever
quais eventos devem ser omitidos ou
comprometidos para evitar a situação.
No Final
No final das contas, espera-se que todos os
pilotos sigam os regulamentos, SOPs e operem a
aeronave seguramente, agindo responsavelmen-
te, exercitando o bom julgamento. A tomada de
decisão com bom julgamento é um processo
contínuo, que começa antes da partida e não ter-
mina até que a aeronave esteja seguramente es-
tacionada no terminal. O respeito por voar, com-
binado com as habilidades de julgamento apren-
didas, podem aumentar em muito a chance de
um piloto ter uma carreira longa e segura.
Pesquisa: Amanda Maresh Recursos Consultados: Krouse,
Shari Stamford. (1996) Aircraft Safety. New York, NY,
McGraw Hill Companies, Inc. Flight Performance: Human
Factors Section 6, http://www.allstar.fiu.edu/aero/
HumFac06.htm. 21 Jul 99.
Cortesia Flight Deck American Airlines
27
Using the DECIDE process requires the pilot
to contemplate the outcome of the action taken.
A successful outcome should be the action that
causes no damage to the aircraft or injury to
passengers.
Judgement Chain
The judgement chain phenomenon occurs
when one poor decision increases the
probability of another. As the chain grows, the
probability of a safe flight decreases. To break
the chain, the pilot must identify the
combination of events that may result in an
accident and properly deal with the situation
in time to prevent the accident from occurring.
Essentially, a pilot must forecast which events
must be omitted or committed to avoid the
situation.
In the End
In the end, all pilots are expected to follow
regulations, SOPs, and operate the aircraft
safely, but most importantly they should act
responsibly and exercise good judgement.
Decision-making with good judgement is an
ongoing process that begins before take-off and
does not end until the aircraft is safely parked
at the gate. A respect for flying combined with
learned judgement skills may greatly enhance
a pilot’s chance of having a long and safe
career.
Research: Amanda Maresh Sources Consulted: Krouse,
Shari Stamford. (1996) Aircraft Safety. New York, NY,
McGraw Hill Companies, Inc. Flight Performance:
Human Factors Section 6, http://www.allstar.fiu.edu/
aero/HumFac06.htm. 21 Jul 99.
Courtesy Flight Deck American Airlines
Safety
Digest
 FOQA - Possivelmente a Melhor
Ferramenta de Safety do Século 21
FOQA - Possibly the Best Safety Tool of the 21st Century
A Administração Federal de Aviação
norte-americana (FAA - Federal Aviation
Administration) tem afirmado que um
programa de garantia de qualidade de
operações de vôo (FOQA - Flight Operations
Quality Assurance) efetivamente
administrado, pode fornecer o mais alto
nível possível de administração de segurança
e é potencialmente a melhor ferramenta de
segurança do Século 21.
Os programas de FOQA obtêm e
analisam os dados registrados em vôo.
Seus objetivos são: melhorar o desempe-
nho de tripulações de vôo, programas de trei-
namento, procedimentos operacionais,
procedimentos de controle de tráfego aéreo,
manutenção e projeto de aeroportos, além das
operações e desenho de aeronaves. Durante
as últimas duas décadas, muitas linhas aéreas
não americanas têm usado esta tecnologia para
determinar os critérios básicos para as
operações cotidianas e identificar e corrigir
tendências adversas.
Safety
Digest
28
T he U.S. Federal Aviation Administration
(FAA) has said that an effectively
managed flight operations quality assurance
(FOQA) program can provide the highest
possible level of safety management, and is
potentially the best safety tool of the 21st
century.
FOQA programs obtain and analyze data
recorded in flight.
Their objectives are to improve flight-crew
performance, air-carrier training programs and
operating procedures, air traffic control
procedures, airport maintenance and design,
and aircraft operations and design. During the
past two decades, many non-U.S. airlines have
used this technology to identify baseline criteria
for everyday operations and to identify and
correct adverse trends.
Flight Safety Foundation, under contract to
the FAA, published in 1993 - based on the
experiences of FSF’s international membership
- the first major study to call for the
implementation of FOQA in the United States.
 Baseado nas experiências de seus associa-
dos internacionais, a Flight Safety Foundation,
sob contrato da FAA, publicou em 1993 o
primeiro estudo importante que resultou na re-
quisição da implementação do FOQA nos Es-
tados Unidos.
Os primeiros registradores de dados de vôo
(FDRs - Flight-Data Recorders) instalados em
aviões, registravam apenas alguns parâmetros
básicos, gravando os dados sobre uma placa
de metal. Já os registradores de dados de vôo
digitais de hoje (DFDRs) registram centenas de
parâmetros a cada milissegundo.
Originalmente, os dados de FDR eram
usados para a investigação de acidentes, mas
os programas de FOQA convertem os dados
de vôo digitalizados em informações de
segurança para a prevenção de acidentes.
Primeiro os programas identificam e contam
os eventos não desejados, como por exemplo,
velocidade de aproximação muito rápida a
altitudes especificadas ou aceleração vertical
muito alta na aterrissagem. Segundo, e igual-
mente importante, o FOQA promove a análise
de tendências, a aquisição de conhecimento e
a tomada de decisões.
Usado deste modo, o DFDR é uma
ferramenta efetiva, especialmente se os dados
forem combinados com um sistema de relatório
de incidentes confidencial e não-punitivo onde
os pilotos podem informar problemas menos
sérios e incidentes.
Se você não pode medir algo, você não o
conhece. Se você não o conhece, não pode
repará-lo.
A batida do coração de uma linha aérea é a
sua operação do dia-a-dia. O FOQA permite
aos operadores “sentir o pulso” dessas
operações. Os dados podem ser transferidos
e analisados periodicamente, no dia-a-dia, a
cada noite ou a cada certo número de dias.
Com este fluxo de informações, os operadores
tornam-se habilitados a tomar decisões,
baseadas em dados, não em especulações ou
pressentimentos.
Os dados fornecidos por um programa
FOQA ajudam os operadores a avaliar a
segurança das operações de vôo. Identificam
problemas operacionais específicos para o
aeroporto usado por aquela transportadora, ou
para a aeronave em sua frota. O FOQA pode
tornar-se um ingrediente essencial no
aperfeiçoamento dos procedimentos de
treinamento em transportes aéreos e pode servir
como uma ferramenta de medida de
desempenho para os programas de
administração de riscos da companhia. Servem
também para avaliar a efetividade dos
treinamentos.
29
Early flight-data recorders (FDRs) installed
on airliners recorded only a few basic
parameters by etching data onto a metal foil.
In contrast, today’s digital flight-data recorders
(DFDRs) capture hundreds of parameters each
millisecond.
Originally, FDR data were used for accident
investigation. But FOQA programs involve
converting digitally recorded flight data into
accident-preventive safety information. First,
the programs identify and count unwanted
events - for example, approach speed too fast
at specified altitudes or vertical acceleration at
landing too high. Second, and equally
important, FOQA promotes trend analysis,
knowledge building and decision making.
Used this way, the DFDR is an effective tool,
especially if the data are combined with a
confidential, nonpunitive incident-reporting
system where pilots report less serious problems
and incidents.
If you can’t measure it, you don’t know
about it. If you don’t know about it, you can’t
fix it.
The heartbeat of an airline is the day-to-day
line operations. FOQA allows operators to “feel
the pulse” of line operations. Data can be
downloaded and analyzed periodically, such
as each night or every several days. With this
stream of information, operators are positioned
to make decisions based on data, not on
speculation or hunches.
The data provided by a FOQA program help
operators to evaluate the safety of flight
operations. They help identify operational
problems specific to airport used by that carrier
or to the aircraft in its fleet. FOQA can become
an essential ingredient in optimizing air-carrier
training procedures and serve as a
performance-measurement tool for company
risk-management programs and for assessing
training effectiveness.
Data support improvements
FOQA programs now under way in the
United States have already had successes. One
air carrier noticed an excessive number of
unstabilized approaches at a hub airport. Pilots
had often complained of air traffic control (ATC)
problems at the airport, but the carrier had no
way of determining specific details of the
problem and how it could be resolved. But with
FOQA data, the carrier demonstrated that the
ATC problem was real. The airport’s instrument
approach was redesigned, resulting in an
immediate reduction in unstabilized
Safety
Digest

Os dados dão suporte às melhorias
Os programas de FOQA, atualmente em
execução nos Estados Unidos, já têm obtido
sucesso. Uma empresa aérea notou um número
excessivo de aproximações não estabilizadas em
um aeroporto central. Os pilotos freqüentemente
reclamavam de problemas de controle de tráfego
aéreo (ATC) no aeroporto, mas a empresa não
tinha meios para determinar detalhes específicos
do problema e como este poderia ser solucionado.
Com os dados do FOQA, ela demonstrou que o
problema de ATC era real. A aproximação por
instrumentos do aeroporto foi redesenhada,
resultando em uma redução imediata nas
aproximações não-estabilizadas naquele
aeroporto.
Aquela mesma empresa viu que,
rotineiramente, os pilotos estavam recebendo
avisos do sistema de advertência de proximidade
do solo (GPWS - ground-proximity-warning-
system) enquanto estavam sendo vetorados pelo
radar para um aeroporto cercado por terreno
montanhoso. A altitude de vetoração do ATC
provia suficiente separação com o terreno, mas a
altitude fornecia separação insuficiente para evitar
os avisos de GPWS. Novamente, os dados de
FOQA demonstraram que as altitudes de
vetoração deveriam ser aumentadas até que os
vôos passassem daquele terreno, em particular.
A empresa também aprendeu, através da
análise dos mesmos dados de FOQA, que os
pilotos estavam executando a manobra de es-
cape GPWS, mas não de acordo com os pro-
cedimentos estabelecidos. O assunto foi trazi-
do à atenção do departamento de treinamento
para solução.
Os departamentos de engenharia de várias
linhas aéreas usam os dados de FOQA para o
diagnóstico de falhas, monitoramento das
condições dos motores e acompanhamento do
uso de combustível. Uma grande empresa estima
que economiza 750.000 dólares anualmente em
uma rota internacional de longa distância,
identificando as aeronaves que têm uma taxa de
queima de combustível excepcionalmente alta.
Desta forma, está em condições de ajustar suas
aeronaves e/ou motores para maior eficiência.
Pelos benefícios de segurança comprovados,
assim como pelas economias de custo
demonstradas, o presidente da linha aérea elogiou
o FOQA como sendo “a mais valiosa ferramenta
de administração que temos.”
O apoio e confiança dos pilotos são essenciais.
Programas de FOQA de sucesso têm o apoio
dos pilotos, e se estes são representados por
sindicatos-associações, seu envolvimento é
essencial.
Safety
Digest
30
approaches at the airport.
That same carrier learned that pilots were
routinely receiving ground-proximity-warning-
system (GPWS) warnings while being radar
vectored to an airport surrounded by
mountainous terrain. The ATC vectoring
altitude provided sufficient terrain clearance,
but the altitude provided insufficient clearance
to avoid nuisance GPWS warnings. Again,
FOQA data demonstrated that vectoring
altitudes should be increased until flights were
past that particular terrain.
The carrier also learned, through analysis
of the same FOQA data, that pilots were
performing the GPWS escape maneuver, but
not performing it in accordance with
established procedures. The issue was brought
to the attention of the training departament for
resolution.
The engineering departaments of several
airlines use FOQA data for fault diagnosis,
engine-health monitoring and fuel-usage
tracking. One large carrier estimates that it
saves US$ 750,000 annually on one long-haul
international route, by identifying specific
aircraft that have an exceptionally high fuel-
burn rate, thereby being in a position to adjust
those aircraft’s airframes and/or engines for
greater efficiency. For the proven safety
benefits, as well as demonstrated cost savings,
the chairman of the airline praised FOQA as
being “The most valuable management tool we
have”.
Pilot support and trust are essential.
Successful FOQA programs have the
support of the carriers’ pilots, and if pilots are
representated by unions, union involvement is
essential.
Reverso aberto em vôo - Boeing 767
Ban Nong Waeng, Tailândia
Reverser deployed in-flight - Boeing 767
Ban Nong Waeng, Thailand
Viena
Bancoc
O Boeing 767 operado pela empresa austríaca
Lauda Air iniciou sua decolagem às 23:02
hs – hora local – do Aeroporto de Bangkok na
Tailândia, com destino a Viena na Áustria.
Prosseguia em subida direta para o NDB
LIMLA, liberado para o FL 310. Seu ETA em Viena
era 0308 UTC, mas o B-767, batizado “Wolfgang
Mozart” nunca chegaria; às 23:17 hs. foi perdido
contato – radar com o vôo NG 004!
O Centro de Coordenação SAR local foi
acionado, porém más notícias chegaram de uma
pequena vila – Phu Toey – em uma região
montanhosa e de densa selva, a 200 km NW de
Bangkok. Uma grande aeronave havia sido
avistada explodindo em vôo e caindo em chamas
na selva.
As equipes que chegaram ao local na manhã
seguinte, encontraram destroços bem espalhados,
muito fogo e nenhum sobrevivente entre os 223
ocupantes do B-767.
As análises dos destroços indicaram
claramente que a aeronave partiu-se no ar e
pegou fogo, nesta sequência.
O exame dos motores mostrou que haviam
31
By Capt. (A330) Rocky - TAM Group Flight Safety Officer
Hong
Kong
A Boeing 767 operated by the Austrian
Company Lauda Air began its takeoff at
11:02 PM – local time – from the Bangkok
Airport in Thailand, bound for Vienna – Austria.
It was proceeding in direct climb toward
NDB LIMLA, cleared for FL 310. Its Vienna ETA
was 0308 NTC, but the B767, called “Wolfgang
Mozart” would never arrive; at 11:17 PM the
radar contact with flight NG 004 was lost!
The local SAR Coordination Center was
called, but bad news were soon heard from Phu
Toey, a small village, in a mountain region of
dense jungle located 200 km NW from
Bangkok. A big aircraft had been sighted
exploding in flight and falling in flames in the
jungle.
Teams that arrived at the place, the
following morning, found very dispersed
wreckage, much fire and not even a survivor
among the 223 occupants of the B-767.
The analysis of the wreckage indicated
clearly that the aircraft broke in the air and
caught fire in this sequence.
Engines examination showed that they had Safety
Digest
 Ta
My
Yangon
ilâ
an
nd
ma
ia
Moulmein
Mt Du Ngae
1805m
M 58
tK m
12
Mar de Andaman
am
ph
ae
sofrido grande esforço no sentido vertical para
baixo, seguido de forças anormais de “roll-yaw”.
Então veio a surpresa maior: o motor esquerdo
foi encontrado com seus atuadores hidráulicos
de seu reverso em posição totalmente deslocada,
mostrando conclusivamente que o reversor do
motor esquerdo se abriu totalmente antes da
queda da aeronave.
O Digital Flight Data Recorder (DFDR) foi
encontrado, mas devido sua excessiva exposição
ao fogo intenso durante muito tempo, sua fita de
gravação ficou totalmente derretida e nada pôde
ser recuperado.
Felizmente foi possível recuperar dados do
Electronic Engine Control (EEC), que forneceram
informações vitais para se analisar o
comportamento do motor – não ficou então
nenhuma dúvida sobre a abertura do reverso.
O Cockpit Voice Recorder (CVR) foi
recuperado em melhores condições que o DFDR
permitindo assim ouvir a gravação dos sons no
cockpit e a comunicação dos últimos 30 minutos
da operação do NG 004.
A seguir, está a transcrição do CVR, logo após
a decolagem até o acidente. As informações
obtidas pelo CVR eliminaram as últimas eventuais
dúvidas e bem mostraram como foram os últimos
Safety
momentos naquele cockpit.
Digest
32
2320m
Phitsanulok
Local do
acidente
Lop Buri
ng
Bancoc
Golfo da
Tailândia
suffered great effort down in the vertical axis,
followed by abnormal “roll-yaw” forces.
Then came the biggest surprise: the left
engine was found with its reverse hydraulic
activators in a totally dislocated position,
showing with no doubt, that the left engine
reverser opened completely before the
aircraft fall.
The Digital Flight Data Recorder (DFDR)
was found, but due to its excessive exposure to
the intense fire for a long time, its recording
tape was totally melted and nothing could be
recovered.
Luckily it was possible to recover data from
the Electronic Engine Control (EEC), that
supplied vital information to analyze the engine
behavior – No doubt remained about the
reverser opening.
The Cockpit Voice Recorder (CVR) was
recovered in better conditions than the DFDR and
it was possible to listen to the recording of the
sounds in the cockpit and the communication of
the last 30 minutes NG 004 operation.
Following, the CVR transcription, right after
the takeoff up to the accident. The information
obtained by the CVR eliminated the last
eventual doubts and showed how last moments
were in that cockpit.
 Abertura do reverso
Reverser deployment
w
Ya
1 2
“Janela” de recuperação
Recovery “window”
• Total e imediato rudder & aileron opostos
• Somente 4 seg. disponíveis (6 seg., se
imediatamente reduzido o Nº 2)
• Recuperação impossível após 6 seg. –
rolagem de 90º + e est. 25% de perda de
sustentação da asa esquerda
Transcrição do CVR
11.05:09: F/O: Bangkok [Controle], boa noi-
te - Lauda Quatro.
11.05:11: CTR: Lauda Quatro – Controle
Bangkok.
11.05:13: F/O: Nós estamos livrando 4.500
[pés] para 11.000, direto para Limla.
11.05:18: CTR: Lauda Quatro - identificado
radar, mantenha Nível 310.
11.05:22: F/O: Estamos re-autorizados para
Nível 310 e mantendo - Lauda Quatro.
33
ll
Ro
Rudder oposto Aileron oposto
Opposite rudder Opposite aileron
As setas enfatizam os movimentos e forças críticas.
Arrows emphasise critical movements & forces
• Immediate full opposite rudder & aileron
• Only 4 sec avail. (6 sec if Nº 2 immed. idled)
• Recovery impossible after 6 sec - roll through
90º + and est. 25% lift loss port wing
CVR Transcription
11.05:09: F/O: Bangkok [Control], good
evening – Lauda Four.
11.05:11: CTR: Lauda Four – Bangkok
Control.
11.05:13: F/O: We are out of 4500 [feet]
for 11,000, direct to Limla.
11.05:18: CTR: Lauda Four – radar
identified, maintain Flight Level 310.
11.05:22: F/O: We are re-cleared to Flight
Level 310 and maintaining – Lauda Four.
Safety
Digest
 Perda de controle
Loss of control

A asa direita movendo-se mais rapidamente em ‘giro’ externo aumentou o rolling 28º+/seg
Stbd wing moving faster on outside ‘turn’ incr. lift. rolling 28º +/sec

Distúrbio do reversor
estourado para trás sobre
a asa esquerda, causando
Vertical
estol parcial
Reverser ‘plume’ blown back over port wing, causing partial stall

Torção do Rudder &

‘elevator’ esquerdo
Rudder & port elevator
buckling

cal
Verti

8 seg.: Corte de combustível – Nº 1 pára, reduzindo a perda de sustentação est. para 13%
8 sec.: Fuel cutoff - Nº 1 spools down to idle, reducing est. lift loss to 13%

11.05:40: F/O [para Com.]: O senhor quer que
eu tire esta restrição de velocidade?
11.05:43: CMT: Sim.
11.06:19: CMT: E o check pós-decolagem?
11.06:20: F/O: Landing gear’s off - flaps up -
Check pós-decolagem está completo.
11.06:23: CMT: OK- altímetros em treze.
11.06:52: F/O [na freqüência da companhia,
depois de calcular em voz alta, em alemão,
para si mesmo]: Solo Bangkok - Lauda Quatro?
11.06:57: LAUDA: Manutenção Lauda -
Bangkok. Prossiga.
Safety
Digest
34
11.05:40: F/O [to Capt]: Do you want me
to delete this speed restriction?
11.05:43: CAPT: Yeah.
11.06:19: CAPT: And the after takeoff
check?
11.06:20: F/O: Landing gear’s off – flaps up
– after takeoff check’s complete.
11.06:23: CAPT: OK – and we got altimeters
at thirteen.
11.06:52: F/O [on company frequency after
calculating aloud in German to himself]:
Bangkok ground – Lauda Four?
 Sobrecargas na empenagem
Empennage overloads
15.000 pés de descida
‘Fin’ (barbatana) 15.000Ft descent
overstressed – ‘tip’(ponta)
flexiona e falha Aeronave provavelmente caindo
Fin overstressed - tip • Parte rolando, parte curvando-descendo
flexes & fails • Velocidade “off clock” – M0.99
Aircraft prob. tumbling
• Part rolling, part diving turn
• Speed “off clock” - MO.99

O estabilizador de estibordo falha em controlar a sobrecarga al

Stbd stabiliser fails from control overload Vertic

Possível separação do
Nº 1 do seu pylon
Poss. Nº 1 separation
from pivot/thrust
stresses

O ‘fin’ arranca a estrutura para a

esquerda; Estabilizador esquerdo
permanece falho.
Fin tears out mountings to left;
port stabiliser remains fail

11.06:59: (F/O passa breves detalhes da 11.06:57: LAUDA: Lauda Maintenance –

partida da aeronave de Bangkok, concluindo
com seu ETA para Viena.)
11.07:14: LAUDA: 0308 - obrigado!
11.07:48: CMT [para F/O - evidentemente
referindo-se à mensagem que surgiu tela
EICAS]: Isso fica… apareceu [novamente]!
11.08:52: F/O [para Com.]: Passamos a
altitude de transição - 1013.
11.08:54: CMT: OK.
11.10:21: CMT [para F/O - que evidentemente
consultou o Quick Reference Handbook do
35
Bangkok. Go ahead.
11.06:59: (F/O passes brief details of
aircraft’s departure from Bangkok,
concluding with their ETA for Vienna.)
11.07:14: LAUDA: 0308 – thank you!
11.07:48: CAPT [to F/O – evidently referring
to message that has appeared on EICAS
screen]: That keeps… that’s come on
[again]!
11.08:52: F/O [to Capt]: So we past
transition altitude – 1013.
Safety
Digest
 Desintegração
Breakup

A perda da empenagem causa um

Prov. 10.000 pés ou forte ‘nose-over’ e G negativo
menos, em ar denso Empennage nose-over & neg. G
Prob. 10,000Ft or less, in denser air

Bola de fogo formada

Pitchdown G negativo força as pela ruptura dos tanques
asas sobretensionadas para baixo Fireball from
Pitchdown neg. G fails ruptured tanks
overstressed wings downwards

Os maiores destroços caem em uma

área de 1 km2 da selva; pedaços
menores são levados a até 2 km
Major debris falls into 1km2 area of
jungle; lighter pieces drift up to 2km

Boeing 767 durante um minuto ou algo 11.08:54: CAPT: OK.

assim]: O que diz aí sobre isso? Só ah…
11.10:27: F/O [lendo em voz alta]: Falhas
adicionais do sistema podem causar abertura
em vôo - espere operação normal do reverso
depois do pouso.
11.10:35: CMT: OK - só… ah vejamos…
[evidentemente pega o livro do F/O para
consulta-lo rapidamente].
11.11:00: CMT [devolvendo o livro para o
O/V]: OK!
11.11:43: F/O [ainda preocupado com a
Safety
Digest
36
11.10:21: CAPT [to F/O – who has evidently
been consulting Boeing 767 Quick
Reference Handbook for a minute or so]:
What’s it say in there about that? Just ah…
11.10:27: F/O [reading aloud from book]:
Additional system failures may cause inflight
deployment – expect normal reverse
operation after landing.
11.10:35: CAPT: OK – just… ah let’s see…
[evidently takes book from F/O to consult it
briefly himself].
mensagem na tela EICAS]: Devo perguntar
para o pessoal de terra?
11.11:46: CMT: Como?
11.11:47: F/O: Devo perguntar para os téc-
nicos?
11.11:50: CMT: [de modo incerto] Ah…
você pode contar a eles sobre isto… é só
que… Ah não… provavelmente é… ah água
ou umidade ou algo assim, porque não está
contínuo… está vindo e voltando.
11.12:03: F/O: Sim.
11.12:04: CMT [considerando possíveis
implicações de mensagem de EICAS]: Mas…
você sabe que é um… realmente não … é
só algo “advisore”…
11.12:19: CMT [ainda considerando a
mensagem de EICAS]: Pode ser um pouco
de umidade ou algo assim.
11.12:27: F/O: Acho que o senhor precisa de
um pouco de ajuste de leme à esquerda, eh?
11.12:30: CMT: Como?
11.12:32: F/O: O senhor precisa de um
pouco de ajuste de leme à esquerda.
11.12:34: CMT: OK.
11.13:14: (F/O começa a somar números,
para si próprio, em voz alta, em alemão -
continua até as 11.16:33.)
11.17:01: F/O: (de repente]: Reverso aberto!
11.17:02: (Som de estrutura estremecendo.)
11.17:04: (Som de estalo metálico.)
11.17:05: O comandante profere palavras
involuntárias.
11.17:06: (Som de estalo metálico.)
11.17:08: (Som de quatro tons de
advertência.)
11.17:11: (Som de sirene de advertência
durante um segundo.)
11.17:16: (Sirene de advertência começa
novamente e continua até o fim da
gravação.)
11.17:17: CMT [desesperadamente -
simultaneamente com outros sons de estalo
metálico]: Aqui, espere um minuto!
11.17:19: (Som de dois estalos metálicos.)
11.17:22: Mais sons involuntários do
comandante.
11.17:23: (Som de barulho de vento, ao
fundo, aumenta em volume.)
11.17:25: (CVR começa a vibrar - continua
até o fim da gravação.)
11.17:27: Palavra ininteligível do
comandante.
11.17:28: (Estrondos múltiplos de ruptura em
vôo começam e continuam até o fim da
gravação.)
11.17:30: Fim da gravação.
37
11.11:00: CAPT [handing book back to F/
O]: OK!
11.11:43: F/O [still concerned about
message on EICAS screen]: Shall I ask the
ground staff?
11.11:46: CAPT: What’s that?
11.11:47: F/O: Shall I ask the technical
men?
11.11:50: CAPT: [uncertainly] Ah… you can
tell ’em about it… it’s just… Ah no… it’s
probably… ah water or moisture or
something, because it’s not just on… it’s
coming on and off.
11.12:03: F/O: Yeah.
11.12:04: CAPT [considering possible
implications of EICAS message]: But… you
know it’s a… it doesn’t really… It’s just an
advisory thing…
11.12:19: CAPT [still considering EICAS
message]: Could be some moisture in there
or something.
11.12:27: F/O: Think you need a little bit
of rudder trim to the left, eh?
11.12:30: CAPT: What’s that?
11.12:32: F/O: You need a little bit of rudder
trim to the left.
11.12:34: CAPT: OK.
11.13:14: (F/O begins adding numbers
aloud to himself in German – continues until
11.16:33pm.)
11.17:01: F/O: (suddenly]: Reverser’s
deployed!
11.17:02: (Sound of airframe shuddering.)
11.17:04: (Sound of metallic snap.)
11.17:05: Captain utters involuntary
expletive.
11.17:06: (Sound of metallic snap.)
11.17:08: (Sound of four cautionary tones.)
11.17:11: (Sound of siren warning for one
second.)
11.17:16: (Siren warning starts again and
continues until end of recording.)
11.17:17: CAPT [desperately –
simultaneously with further sound of
metallic snap]: Here – wait a minute!
11.17:19: (Sound of two metallic snaps.)
11.17:22: Further expletive from captain.
11.17:23: (Sound of wind noise background
increases in volume.)
11.17:25: (CVR begins vibrating – continues
until end of recording.)
11.17:27: Unintelligible word from captain.
11.17:28: (Multiple bangs of inflight
breakup begin and continue untill end of
recording.)
11.17:30: End of recording.
Safety
Digest
 Imediatamente após o acidente, diversos
operadores de B-767 tentaram reconstituir o
ocorrido com o NG 004, em seus simuladores.
Esses esforços não chegaram aos resultados
pretendidos, pois esses simuladores não foram
projetados para tal tipo de pesquisa e não
chegaram aos parâmetros necessários.
A comissão de investigação e os fabricantes
desenvolveram simulações mais próximas da
realidade do acidente, mas sem contudo
reproduzí-lo completamente.
A aeronave estava sendo acompanhada pela
manutenção da empresa devido a algumas
ocorrências de alertas no sistema de reverso
daquele motor, porém, dentro das condições de
despacho da aeronave, conforme o Minimum
Equipment List (MEL).
A investigação finalmente concluiu que houve
abertura do reverso do Motor 1, precedida de
aviso de “L REV ISLN VAL” (Left Reversor Isolation
Valve), quando o sistema de “auto restore” atuou,
ciclando a luz de aviso correspondente que foi
interpretado como “Nuisance Alert”. A abertura
efetiva do reverso se seguiu e, pela característica
da aerodinâmica da aeronave, reduziu cerca de
25% da sustentação da sua asa esquerda com
seu decorrente abaixamento e consequente
elevação da asa direita. A aeronave girou para a
esquerda derrapando e mergulhou atingindo
rapidamente alta e excessiva velocidade, o que
resultou em demasiados esforços sobre a sua
cauda, resultando na ruptura do leme direcional
e deriva, seguida da separação do Motor 1 da
asa esquerda, iniciando então a seqüência de
falha estrutural da aeronave.
As investigações do acidente não definiram
nenhuma falha específica de nenhum
componente que tenha comandado a abertura
do reverso, naquela faixa de potência e fase de
vôo.
A Federal Aviation Administration (FAA)
emitiu Airworthiness Directives - AD e a Boeing
também emitiu Services Bulletins (SB).
A questão de Reverser Deployment em vôo
na maioria das aeronaves é catastrófica e, como
tal, deve ser bem analisada nos programas de
treinamento e operações do dia-a-dia.
Os requisitos de homologação são sempre
atendidos mas continuam a tratar tal situação
como “Abnormal”.
Contudo, a surpresa da ocasião e o pouco
tempo disponível para reação, ditam um cuidado
maior com essa pane/situação.
Em outras ocasiões com outros equipamentos,
viu-se que a margem de tempo para se identificar
a pane, seu efeito adverso naquele momento e a
tomada de ação respectiva é muito pequena.
Para a “crew” do “Wolfgang Mozart”, naquela
noite escura, sobre a Tailândia, certamente foi!…
Safety
Digest
38
Immediately after the accident, a number
of airlines operating Boeing 767 aircraft
attempted to replay the circumstances of the
accident in their flight simulators. But these
efforts yielded erroneous results because the
simulators, not designed to cover such use, did
not contain the performance parameters
required to duplicate all the conditions of the
flight.
The inquiry commission and manufacturers
developed other simulations to reproduce the
accident conditions, but without however
completely reproducing it.
The company’s maintenance was following
the aircraft due to some alert occurrences in
that engine reverse system. However, within
the aircraft clearance conditions, according to
Minimum Equipment List (MEL).
Investigation finally concluded that there
was opening of the Engine 1 reverse preceded
by “L REV ISLN VAL” (Left Reverser Isolation
Valve) warning, when the “auto restore” system
acted flashing the corresponding warning light,
that it was interpreted as “Nuisance Alert”. The
reverse opened and because of the aircraft
aerodynamic characteristics, that reduced
about 25% of its left wing sustentation,
lowering it and consequently elevating the right
wing. The aircraft rotated and skidded to left
and dived quickly reaching high and excessive
speed, what resulted in excessive efforts on its
tail, resulting in the directional-rudder rupture,
followed by the Engine 1 separation from the
left wing, beginning then the aircraft structural
flaw sequence.
The accident investigation didn’t define
specific fails of any component that had
commanded the reverse opening in that
potency range and phase of flight.
Federal Aviation Administration (FAA)
emitted Airworthiness Directives-AD and
Boeing also emitted Services bulletins (SB).
In most aircraft Reverser Deployment in
flight is catastrophic and so should be
considered in the training programs and day
by day operations.
Certification requirements are always
complied but the situation continue to be
treated as “abnormal”.
However, the surprise of the occasion and
the short reaction time available dictates a
larger care with this breakdown/situation.
In other occasions with other equipment it
was verified that the time to identify the
breakdown, its adverse effect on that moment
and the respective action taken is very small.
For the “Wolfgang Mozart” “crew”, in that
dark night, over Thailand, was, for sure!…
 PRIMAVERA/SPRING
Para os aviadores, “nem tudo
são flores” na “estação das
flores”…
• As primeiras tempestades da
Primavera são famosas…
• Após as manhãs frias, de névoa
úmida (BR) e nevoeiros (FOG)
do Inverno começamos a ter as
chuvas das madrugadas e alguns
CBs no início das noites.
• Continue com atenção nos TAF-
METAR afinal as chuvas que
ajudam as flores a florescer
podem não ser tão agradáveis
para quem é “pego de
surpresa”, voando.
Afinal a “estação das flores” é
para ser bem apreciada;
Voe a Primavera com Segurança!
PRIMAVERA
39
PRIMAVERA/SPRING
For aviators, “not everything is
flowers” in the “season of the
flowers”…
• The first Spring storms are
famous…
• After Winter cold mornings, of
humid fog (BR) and thick fog
(FOG) we begin to experience
the dawn rains and some
evening CBs.
• Keep on paying attention on
TAF-METAR. You know, rains
that help flowers bloom might
be not so pleasant for those who
are “taken by surprise”, flying.
After all, the “Season of the
flowers” is there to be appreciated;
Fly into the Spring with Safety!
Safety
Digest
 Razão de Acidentes
Accident ratio

1 Maior
Major

10 Menor
Minor

30 Ferimentos/danos limitados
Limited injury/damage

600 Sem danos/ferimentos

No damage/injury
Teoria/Theory Frank Bird

A Contribuição humana para a ocorrência

de acidentes em sistemas complexos
Human Contribution to accidents in complex systems

Interação com Defences Defesas

eventos locais Inadequate Inadequadas
Interactions with
local events

Atividades
Productive Activities Produtivas
Unsafe acts Atos perigosos

Preconditions Condições Prévias

Psychological
precursors of Precursos psicológicos
unsafe acts de atos perigosos Janela limite de
oportunidade de
acidente
Line Management Limited window
Gerenciamento of accident
Deficiencies
Deficiências opportunity

Tomadores
de decisão
Decisões Falhas ativas e
falíveis latentes
Active and
Decision-makers latent failures
Fallible decisions
Falhas ativas Active failures
Falhas latentes Latent failures
Falhas latentes Latent failures
Falhas latentes Latent failures
Fonte/Source: James Reason. 1990. Human Error. Cambridge University Press.