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Acidente de Trajeto Formulário1
Acidente de Trajeto Formulário1
Qualificação de Acidente de Trajeto, nos termos das alíneas “d” e “e”, Inciso IV e Parágrafo 1º do Regulamento
aprovado pelo Decreto N.º 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.
I – QUALIFICAÇÃO
Empregador:
Estabelecido na: Av
Acidentado:
Residente na:
II – DESCRIÇÃO
O acidente ocorreu no percurso:
a) da residência para o trabalho.........................................................................................................................................................................
b) do trabalho para a residência.........................................................................................................................................................................
c) de ida para o local de refeição ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeição ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................
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Data da ocorrência: Hora: Hrs.
Horário de saída do local acima assinalado: Hrs.
Horário de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente:
Trajeto usual do segurado: Sai de sua residências a Rua Barão de Geraldo de Resende, 194, em Perús,
dirigindo-se até o ponto de ônibus, localizado na mesma rua, onde toma o ônibus da linha Perús - Terminal
Princesa Isabel no. 819R, o qual faz seu itinerário normal até à Rua Nossa de Senhora da Lapa s/n, na Lapa, onde
desce, seguindo a pé pela Praça Melvin Jones até o ponto de ônibus, localizado na rua John Harrison, s/n onde
toma o ônibus da linha Jaguaré – City Jaraguá n o. 847J, o qual faz seu itinerário normal até à Av. Imperatriz
Leopoldina, na Vila Leopoldina, onde desce e dirige-se até o n o.426 onde se localiza a empresa.
Por que?
IV – O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horário de trabalho:
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d) no percurso da residência para o trabalho ou deste para aquele;
V–
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