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Lombalgia Com Estatisticas PDF
Lombalgia Com Estatisticas PDF
1
Diferenças de abordagens
Anatomia
Epidemiologia
Diagnóstico
História Clínica
Exame Físico
Exames complementares
Tratamento
Prevenção
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Dra. Elizabeth Genovese 3
Dra. Elizabeth Genovese 4
Diferenças de Abordagens
Médico Assistente
Médico do Trabalho
Médico Perito do INSS
Juiz do Trabalho
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Médico Assistente
Clínico geral
Ortopedista
Reumatologista
Fisiatra
Neurocirurgião
Fisioterapeuta
Osteopata
Quiropata
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Médico do Trabalho
7
Médico Perito do INSS
Lei 8.213/91
Art. 59: auxílio-doença
Art. 89 e 92: reabilitação profissional
NTEP: Lei 10.666/03, Lei 11.430/06, Decreto
6.042/07 e INs
8
Art. 92. Concluído o processo de habilitação
ou reabilitação social e profissional, a
Previdência Social emitirá certificado
individual, indicando as atividades que
poderão ser exercidas pelo beneficiário,
nada impedindo que este exerça outra
atividade para a qual se capacitar.
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Juiz do Trabalho: tendência de aceitar
que doenças decorrentes da idade sejam
consideradas doenças ocupacionais
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 11
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 20
Em média 65% a 80% da população mundial
desenvolve lombalgia em algum momento de sua
vida. Os altos custos associados ao tratamento
da lombalgia relacionam-se aos pacientes com
dor crônica – ausência de melhora dos sintomas
em 06 a 08 semanas do início do tratamento
(Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic
evaluation and treatment of low back pain Curr.
Opin. Rheumatol: 12;143-49 2000);
21
Horal, em 1969, num inquérito realizado na cidade de
Gotemburgo, Suécia, constatou que 65% da
população adulta teve, antes da aposentadoria, pelo
menos um episódio de dor na região lombar.
Nachemson, em 1976, analisando essa mesma
cidade, já num período de maior industrialização,
afirma que a incidência subiu para 80% (Horal, J. The
clinical appearance of low-back pain disorders in city
de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp.
188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na
orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);
22
O risco de ciatalgia aumentou significativamente
com o aumento do peso em homens com idade
entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational
stress, previous injury increase risk of low back
syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine
1991;December:45);
23
Estudos oficiais americanos mostram que
empregados com mais de seis meses de
ausência ao serviço por problemas de coluna só
têm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e
ter o seu rendimento completo anterior. Depois de
um ano esse percentual cai para 25% e depois de
dois anos, é quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley
B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum.
Dis. 6:3,1980);
24
Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma
laceração penetra no anel externo, uma tentativa
de cura é feita pelo crescimento interno do tecido
de granulação. Extremidades descobertas do
Nervo Sinovertebral têm sido identificadas neste
tecido de granulação. Estes nervos podem ser
receptores de dor, o que explicaria a dor
discogênica na ausência da herniação (Helfet Aj,
Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine.
Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);
25
A pressão intradiscal dentro do núcleo pulposo é
mais baixa quando o paciente está deitado e é
mais alta quando o paciente está sentado em
uma posição flexionada... essas pressões variam
entre 25 e 275 à medida que a pessoa move-se
da posição deitada para a postura sentada
flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine,
an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-
69);
26
Apesar do aparecimento de inúmeras técnicas
sofisticadas de exames auxiliares, permanece a
grande incógnita de se localizar os fatores
etiológicos e o local exato em que surge a dor na
coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in
industry. In: Jayson, M. (ed) – The lumbar spine
and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).
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...apesar das dificuldades, é fundamental que se
procure esclarecer as causas da lombalgia e da
lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento
depende do acerto do diagnóstico causal, e um
rótulo meramente sindrômico não é satisfatório.
Não basta preencher o prontuário com a sigla e o
CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever
analgésico e/ou AINE e mandar o doente para
casa.
28
Pior ainda é pedir radiografias, tomografias,
cintilografias e até ressonância nuclear
magnética antes de elaborar um raciocínio
clínico visando a uma etiologia específica. Mais
que isso, é preciso saber o porquê de se pedir,
quando pedir e até como pedir o exame.
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 30
Dra Elizabeth Genovese 31
Prontuário Médico
História Clínica
Interrogatório Básico
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Idade, sexo, estado civil
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Dor
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Dra. Elizabeth Genovese 35
Queixas emocionais associadas às dores na
coluna
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 37
Inspeção
Sinal do talhe
Manobra de Adams
Encurtamentos de MMII
Palpação
Sinal de Cobb
Estudo da mobilidade articular
Coluna
CCF / joelhos / pés
Estudo da força muscular
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Testes especiais
Teste de Lasègue
Teste de Bragard
Teste de Bechterew
Teste do estiramento do nervo femoral
Teste de Patrick / Fabere
Teste da compressão e distração das
sacroilíacas
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Testes de simulação
Sinais de Waddell
Teste de Hoover
Teste de Burns
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 66
Hiperalgesia
superficial, generalizada e não-específica
distribuição não-anatômica
Pontos dolorosos
pressão aplicada no vértex produz dor na região
lombar baixa
rotação passiva e simultânea dos ombros e da pelve
produz dor na região lombar baixa
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Estiramento
exame de Lasègue positivo na posição supina e
negativo na posição sentada
Sinais locais
reflexos musculares menos intensos durante os
exames musculares
problemas sensoriais não-anatômicos
Respostas exageradas
verbalização excessiva, expressão de muita dor
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 69
Radiografia convencional
Tomografia computadorizada
Mielografia
Discografia
Cintilografia óssea
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Dra. Elizabeth Genovese 71
Radiografia Simples
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Alterações radiológicas da coluna que podem estar
associadas a sintomatologia clínica (White / Nachemson)
Muito provavelmente
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Muito improvavelmente
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Questionável
Espondilose severa
Espondilolistese
Cifose (severa)
Escoliose (discreta e moderada)
Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar
Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb)
Hiperlordose (severa)
75
Tomografia Computadorizada
76
A sua principal vantagem é permitir a definição dos
contornos ósseos, sendo neste aspecto superior a
ressonância nuclear magnética (fraturas vertebrais,
espondilólise e lesões ósseas por neoplasias ou
infecção);
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Ressonância Nuclear Magnética
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É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza
radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para
gestantes;
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Mielografia dinâmica e mielotomografia
computadorizada
80
Discografia
81
Cintilografia óssea
82
Eletroneuromiografia
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Exames laboratoriais
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. / 0 #
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. #
86
. #
87
. /1 #
88
. 0 3 4
/2 /1
89
. 0 3 4
/2 /1 5
Espondilite ++ - ++ +++
Deformidades +++ - - -
Tumor +++ + +++ +++
Estenose central + +++ +++ +++
Estenose lateral (+) - +++ +++
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 91
“A dor lombar não deve ser considerada como
sendo somente um problema médico.”
92
Tratamento: eminentemente conservador
Tratamento Cirúrgico
Hérnia de disco c/ déficit neurológico grave agudo (primeiras
3 semanas)
Hérnia de disco que não melhora após 90 dias de
adequado tratamento conservador
Síndrome da cauda eqüina (emergencial)
Estenose do canal (caso a caso)
Espondilólise e espondilolistese (que não tem melhora com
tratamento conservador).
93
94
Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada à
unidade funcional motora da coluna (mecânico-
degenerativa) evoluirá para cura em 70% dos
casos, com volta às atividades normais em 4
semanas, independentemente do tratamento
realizado; 30% desses pacientes podem evoluir
com quadros de reativação e 5 a 8% podem evoluir
com síndrome incapacitante de dor lombar crônica.
95
Nachemson refere que a lombalgia crônica continua
sendo um grande desafio na medicina, pela alta
prevalência, dificuldades para o diagnóstico
etiológico, relação com atividades funcionais,
grande influência dos fatores culturais, sociais e
psicológicos de detecção trabalhosa e um grande
número de pacientes que ainda evoluem com
resposta ruim aos vários tipos de abordagem
terapêutica, mantendo a queixa de dor permanente
e progressivamente incapacitante.
96
Crawford et al. citam que na prática clínica diária não se
pode esquecer a modulação individual da dor, dada
pelos fatores psicológicos (dados comprovados pelas
alterações de neurotransmissores – serotonina e
opióides – no líquido cerebroespinhal).
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Medicina Baseada em Evidências
I – evidências insuficientes
R: recomendado NR: não recomendado
98
Exames complementares
Rx de rotina em lombalgias não específicas: NR (C)
RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular:
NR (C)
Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e
crônicas: NR (C)
Mielografia ou TC com mielografia em casos de
implantes metálicos que contra-indicam a RNM,
estenose de canal e ocorrências pós-cirúrgicas
específicas: R (I)
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Cintilografia óssea de rotina: NR (I)
Ultra-sonografia: NR (I)
ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a
TC e a RNM são não conclusivas e há dor
irradiada para a perna
ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C)
ENMG de superfície: NR (I)
Termografia: NR (I)
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Medicamentos
AINE em lombalgia aguda: R (A)
AINE em lombalgia subaguda e crônica e em
pós-operatório: R (B)
AINE em casos de dor radicular (incluindo
ciática): R (C)
101
Inibidores da recuperação da norepinefrina em
lombalgia crônica: R (A)
Inibidores da recuperação da norepinefrina em
dor radicular: R (C)
Inibidores seletivos da recuperação da
serotonina (paroxetinas) para lombalgia
crônica: NR (A)
Antidepressivos para lombalgia aguda ou
subaguda: NR (I)
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Relaxantes musculares para lombalgias leves a
moderadas: NR (I)
Relaxantes musculares para lombalgias
moderadas a severas: R (B)
Opióides de rotina: NR (C)
Corticosteróides: NR (B)
Cremes e pomadas: NR (I)
103
Injeção epidural:
síndromes radiculares severas: R (I)
na ausência de síndrome radicular significativa
(em fases aguda, subaguda e crônica): NR (C)
104
Repouso (em cama)
105
Fisioterapia
Calor local: R (C)
Ultra-som: NR (I)
Infra-vermelho: NR (I)
TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor
radicular aguda): NR (I)
TENS (na lombalgia crônica e na dor radicular
crônica): R (C)
Iontoforese, estimulação galvânica: NR (I)
106
Massagem em lombalgia aguda e na dor
radicular crônica: R (I)
Massagens para lombalgias subagudas e
crônicas (associadas com exercícios aeróbicos
e de fortalecimento): R (C)
107
Acupuntura
lombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I)
lombalgia crônica: R (C)
Yoga
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia com mais de um ano de evolução, em
pacientes altamente motivados: R (C)
108
Exercícios aeróbicos
109
Exercícios de alongamento muscular
localizados, associados com exercícios
aeróbicos: R (C)
Exercícios de alongamento muscular isolados
(sem associação com exercícios
aeróbicos): NR (C)
111
Postura para dormir – a que o paciente achar
mais confortável: R (I)
112
Tratamento cirúrgico
113
Recuperação da função
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Toda tentativa para manter o paciente em nível
máximo de atividade, incluindo atividade no
trabalho, deve ser feita, uma vez que isso é de
interesse do paciente a curto e a longo prazos.
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 116
1 – Mudança de estilo de vida
Posturas
Sedentarismo
Obesidade
Tabagismo
2 – Correção de ambientes inseguros
3 – Adequações ergonômicas
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 118
“O ser humano não é filho de empilhadeira com
guindaste”
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A Ergonomia se constitui na principal forma de
se evitar as lombalgias no trabalho. A rigor,
pode-se estimar, sem qualquer medo de erro,
que a adoção de medidas de Ergonomia é
capaz de reduzir em pelo menos 80% a
incidência das dores lombares. Mais
surpreendente é que a grande maioria das
medidas é de baixíssimo custo.
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Obrigado
hugoleonardo@jknet.com.br