AUTOGENESIS® - Terapia do Autoconhecimento

FORMULÁRIO DE ANAMNESE
Anexo 01: Versão 01.2017

Nome:
Data de nascimento: Idade atual:
Endereço:

Número: Bairro:
Cidade: País:
Celular: WhatsApp:
E-mail:
Escolaridade: Profissão:
Estado civil: Filhos: Quantos:
Pais vivos: Irmãos:
Como é sua relação com seus familiares:

Usa algum tipo de droga: Qual(is):

Há quanto tempo: Como foi o primeiro contato?

Doença crônica ou recente? Qual(is)?

Usa medicamentos? Qual(is)?

Periodicidade?
Nome de seu médico?
Fone: e-mail:
Já esteve ou está em tratamento psicológico?
Motivo:

Nome de seu psicólogo/terapeuta?

Fone: e-mail:
De 0 a 10 como você classificaria seu grau de ansiedade?
Quais as situações que lhe deixam mais ansioso?

Movimento de Ansiedade (Bandler):

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Anexo 01: Versão 01.2017
O que você faz para controlar sua ansiedade?

Qual(is) o(s) motivo(s) que lhe trouxe(ram) aqui?

Desde quando vivencia essa situação?

Como foi o primeiro episódio? (lembrança mais antiga)

Existe alguma lembrança sobre o que pode ter causado este primeiro episódio?

Sistema representacional predominante?

Realizar teste em: http://golfinho.com.br/teste-e-exercicios-sobre-sistemas-representacionais-vac.htm

Como você considera seu humor?
Pratica esportes? Qual:
Periodicidade:
Como é sua vida sexual?

Qual sua religião ou crença?

Qual seu passatempo predileto?
Qual sua cor predileta: Que tipo de música prefere?
O que prefere: praia; campo; montanha?
Que tipo de filme prefere?
Que tipo de leitura prefere?
Você tem medo(s), qual(is)?

Pratica ou praticou relaxamento ou meditação?

Descreva a experiência:

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Descreva quais mudanças pretende alcançar e manter durante e após o ciclo de 12

sessões da Terapia do Autoconhecimento®?

Quais impactos positivos tais mudanças terão em sua vida?

Descreva como será sua vida a partir de tais mudanças? (ponte para o futuro)

Observações do Terapeuta

Dia das sessões: Horário:

Data da avaliação inicial:

Assinatura do terapeuta responsável

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