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SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

Registro de casos de conjuntivite – Impresso I

Município: -------------------------------------------------------------------- Serviço de Saúde: ----------------------------------------------

Semana Epidemiológica: ---------------------- De: -------------------/--------------------/-------------------

N° Data do
N° Iniciai Prontuário Idad Sexo Início Endereço (Rua, bairro) Município Contato com outros casos
s e dos (SIM ou NÃO e local)
Sintomas

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