13º CONGRESSO BRASILEIRO DE MINERAÇÃO

"A mineração e o novo cenário socioeconômico"

Painel 9 - 23/09/2009
Gestão Estratégica de Segurança como Fator de Competitividade

Programa de Gerenciamento de Risco de

Segurança
Prof. Titular Sérgio Médici de Eston
Chefe – Departamento de Engenharia de Minas e de
Petróleo – EPUSP
smeston@usp.br
 Sumário
1. Histórico no PMI e na EPUSP
2. Exemplos de jornada de maturidade
3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade
4. Programa da Anglo American
5. Elementos essenciais da jornada de maturidade
6. Palavras e conceitos consistentes
7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco
8. Pessoas e erro humano
9. Conclusão
 1. Histórico no PMI e na EPUSP

1988 – Início de um programa de introdução de higiene

e segurança no PMI.

De Stanford a Santa Terezinha a POLI!

 1. Histórico no PMI e na EPUSP

1988 Disciplinas – engenharia de minas

• Higiene e segurança
• Ventilação de minas

2004 Nova disciplina para grande área civil

Curso – engenharia ambiental

Disciplina – Engenharia de saúde ocupacional: agentes

físicos e agentes químicos
 1. Histórico no PMI e na EPUSP

2005 – Nova disciplina para engenharia de petróleo e

para engenharia de minas – PMI
Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia de
amostragem

2009 – Disciplinas para engenharia de minas e para

engenharia de petróleo
• Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia
de amostragem
• Gerenciamento de risco de segurança

PECE – EST / HO – presencial e EAD = 350 alunos

 2. Exemplos de jornada de maturidade

Dupont - Bradley
Shell - Hearts and Minds
Anglo American

MISHC – Jim Joy

 Curva de Bradley: Modelo da Cultura EH&S
Estágio três – Fase Interdependente
T
A Ferimentos
X
A
Supervisionado Auto-cuidado Equipe
D Compromisso Gerencial Compromisso Pessoal EH&S é um Valor
E Condição de Emprego Auto-Gerenciamento
Compromisso de Equipe
Ajuda os outros a estarem
Regras Auto-Disciplina conformes
I Ferimentos
Cumprimento em foco Auto-Responsabilidade Preocupação com todos
Medo / Disciplina Objetivos Pessoais Objetivos de Equipe
N
C
Tempo
I
D
E
Dependente Independente Interdependente
N
“Zero é impraticável” “Zero por “Zero por escolha”
T acaso”
E
Modelo de Corações e Mentes

e
nt
GENERATIVO

ce
s
Seg/Saúde/M.Ambiente (HSE) é

re
como nós fazemos negócio

C
o
od
M
PRÓ ATIVO

de
Nós trabalhamos nos problemas

as
ad que encontramos
rm
fo

CALCULISTA
In

Nós temos sistemas implantados

as

para gerenciar todas as

o

a
nç
ss

condições perigosas
Pe

fia
on
REATIVO

C
Segurança é importante; nós fazemos

a
o
bastante toda vez que temos um

nd
acidente

ta
en
um
PATOLÓGICO

A
Ninguém se preocupa contanto
que nós não sejamos pegos
Abordagem Anglo – balanceando pessoas e sistemas

Alto Desempenho do Negócio

• Visão de processo de entrega

Foco em Quem
• Relacionamentos
• Comportamentos
• Atitudes
• Valores Foco no Quê
• Objetivos
• Processo
• Estrutura
• Sistemas
Baixo Alto

A JORNADA
O processo de gerenciam. de risco de segurança Anglo

Pessoas
Resilientes

Pessoas
Pró Ativas

Pessoas
Cumpridoras

Pessoas
Reativas

Pessoas
Básicas

Sistemas Sistemas Sistemas Sistemas Sistemas

Básicos Reativos Conformes Pró Ativos Resilientes
 3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade

Cidade do Texas – BP (British Petroleum)

Março 23, 2005

15 mortos
170 feridos
Perdas econômicas significativas
 Relatório Baker

A confiança da BP nas baixas taxas de acidentes, e na

tendência descendente, atrapalhou significativamente a
percepção do risco.

BP teve uma compreensão inadequada da segurança de

processos, o que criou uma falsa sensação de confiança.

Indicadores de segurança de pessoas x indicadores de

segurança de processos
BP tinha o foco no curto prazo.

O sistema de gerenciamento descentralizado da

BP e a cultura da empresa delegaram autonomia
substancial para os gerentes, sem definir
claramente as expectativas de segurança e as
responsabilidades.

BP tinha momentos de falta de disciplina

operacional, tolerância de desvios graves em
relação às práticas seguras de operação e
aparente complacência para com os riscos graves
de segurança de processo. Ç
 4. Programa da Anglo American

Presença global em acordos de parcerias

13 universidades abordadas em 8 países

USP

MISHC
 Contexto: o papel da Liderança
Filosofia simples, comunicada continuamente:
• não aceitação evidente do “status quo”
• expectativa clara de ZERO LESÃO
• “Se nós continuarmos a ferir os empregados, nós não
merecemos estar nesse negócio”
• não aceitação de “ele/ela fez algo estúpido”
• clareza da responsabilidade gerencial
• “não há avanço se os resultados de segurança são fracos”
• cuidado, respeito, dignidade com os valores essenciais
 Contexto: o papel da Liderança
PRESIDENTE TEM CAUSADO IMPACTO ATRAVÉS DE
SINAIS CLAROS:

Primeira conferência de cúpula do ‘TOP 120’ dedicada à

segurança (Junho 2007).

Presença física (com CEcom & Presidentes) nas

unidades com fatalidades.

Mudanças da liderança de alto perfil.

Fechamento prolongado de operações “com risco grave

e iminente”.
 5. Elementos essenciais da jornada de maturidade

Status do sistema e incidentes

Sistema vulnerável

Sistema conforme

Sistema resiliente
Quadro da maturidade do gerenciamento de risco na
Indústria Mineral (MIRM).
Cultura de Cultura de
Cultura de Cultura (*) de Estilo de
Falta de Culpado /
Conformidade Comprometimento Vida (valor)
Cuidado Acusação

RESILIENTE
PRÓ-ATIVO
PLANEJADO
REATIVO
RETRÓGRADO
Ajuste do sistema
Evita um incidente A forma como fazemos
Aceita que os Evita incidentes através do envolvimento
similar negócio
incidentes aconteçam da gerência de linha

Sem Avaliação Avaliação Avaliação Avaliação Avaliação

de Risco Reativa Rotineira Pró-Ativa Integrada
de Riscos de Riscos de Riscos de Riscos

Investigação Investigação Investigação Investigação de Investigação

Deficiente Limitada Causal Causa Raiz Pró-Ativa

Sem Auditoria Auditoria Eventual Auditoria Auditoria Auditoria

Rotineira Específica Externa

(*) conceito de “dono”

 6. Palavras e conceitos consistentes

-- 6.1. Decisões: pró ativas x reativas

– 6.2. Riscos e decisões
– 6.3. Energias
– 6.4. Condição perigosa
– 6.5. Eventos indesejados: incidentes e acidentes
– 6.6. Controles / Barreiras / Defesas
– 6.7. Avaliação de risco / ferramentas de análise de
risco / técnicas de valoração de risco
– 6.8. Erro humano
 6. Palavras e conceitos consistentes

6.1. Decisões: pro ativas x reativas

6.2. Riscos e decisões: estratégica,

tática, operacional
 6. Palavras e conceitos consistentes

6.4. Condição perigosa

6.5. Eventos indesejados: incidentes

e acidentes

III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIGIENE OCUPACIONAL

XV Encontro Brasileiro de Higienistas Ocupacionais

22 a 24 de Setembro de 2008 – Recife/PE – Brasil

GERENCIAMENTO DE RISCOS DE SEGURANÇA: OS

CONCEITOS UTILIZADOS PELO LACASEMIN (EPUSP) E
SUA TERMINOLOGIA HARMONIZADA COM O MISHC.
 6. Palavras e conceitos consistentes

Sérgio Médici de Eston - Prof. Dr. EPUSP

Wilson Siguemasa Iramina - Prof. Dr. EPUSP
Luiz Enrique Sanchez - Prof. Dr. EPUSP
Marco Arantes - Anglo American, Gerente Corporat. Segurança
Reginaldo Pereira Lapa - Consultor, Eng. Segurança, Mestre
Guglielmo Taralli - Consultor, Dr.
Alessandra I. S. Martins - Consultora, Eng. Segurança, Mestre
Mario Fantazzini - Dupont, Eng. Segurança; Higienista
Waldomiro Fernandes – Anglo American, Higienista
João José Barrico – consultor, Eng. Segurança.

Etc.
MIT System safety engineering
 O problema
Gerenciamento de riscos de segurança

ƒ qualquer metodologia exige clara definição de conceitos,

termos e siglas.

ƒ palavras e conceitos chaves - correlação com a

terminologia mais utilizada em inglês.

NCC:
• conjunto mínimo de palavras / conceitos
• claro, coerentemente definido
• compatível com outros idiomas
• trabalhos e pesquisas possam ser corretamente
interpretados, replicados, comprovados ou
contestados por outros especialistas.
“hazard” (condição com potencial de gerar um dano /
condição perigosa)
“threats” (ameaças – caminhos de materialização da CP)
“danger” (perigo – exposição à condição perigosa),
“human error” (erro humano): “slip/lapses” (deslizes /
lapsos); “mistakes” (equívocos); “violations” (violações)
“damage” (dano); “loss” (perda)
“harm” (dano físico pessoal – lesão ou doença; dano
ambiental)
“incident” (incidente), “accident” (acidente)
“risk” (risco); “safety” (segurança)
 O problema

Tradução falha de termos “hazard” e “danger”

Há décadas: mistura de termos e conceitos em

normas e trabalhos

Nomenclatura da área ambiental

 O problema
Brasil

• utilizado os termos perigo e risco de modo confuso

• deficiente correspondência com os termos em inglês
• “hazard” tem sido erroneamente traduzido por perigo,
• desapareceu a tradução para “danger”
• tradução deficiente se iniciou na área ambiental
• se espalhou depois para as áreas de higiene e segurança

• perdeu-se o conceito fundamental em higiene e segurança

relativo à exposição
 Exemplos

NR-10
• palavras surgem com diferentes conceitos associados
• fala-se em risco de contato e perigos de choque elétrico.
 Exemplos

NR-15
Anexos 1, 11 e 12
conceito associado a “hazard e danger” surge quando se
aborda tempos de exposição para ruído, ou quando se fala
de amostragem para análise do nível de exposição para
agentes químicos.
Anexo 13
aparece o conceito de “danger” e sua relação com
insalubridade, pois esta só se caracteriza se houver
exposição.
 Exemplos

NR-9

• fala-se em identificação de riscos - mas riscos não se

identificam, se calculam.

• o que se identifica são “hazards” – hazard identification

• se houver exposição pode-se ter perigo de dano físico

ou doença.

• a probabilidade de ocorrer um dano específico

permite se quantificar o risco.
 Exemplos

NR -9 9.3.5.5.

•Usa-se “exposição ao risco” - errado

• expõe-se à condição perigosa, gerando um
perigo de acidente com danos.
• risco se calcula – é um valor numérico.
 Exemplos

Cetesb - Diário Oficial

¾ glossário traduzindo “hazard” por perigo

¾ mas utilizando a definição de condição com potencial

de dano
¾ esta é a exata conceituação de “hazard” em inglês

¾ como perigo é a exposição ao “hazard”, perdeu-se o

conceito de exposição, que é essencial á higiene e
segurança.
 Exemplos

OIT - “Diretrizes sobre sistemas de gestão de segurança e

a saúde no trabalho”
Anexo B
Discute-se “identificar e avaliar perigos e riscos”.
Deve-se entender identificar as condições perigosas e
avaliar riscos e não o contrário.
Todavia, em seguida, como medida de controle, apresenta-
se entre outras a supressão do perigo / risco.
A supressão pode ser do “hazard” (uma condição
ambiental) ou do perigo (a exposição ao “hazard”), mas
risco zero não é praticável.
 Exemplos

Revista Brasileira de Saúde Ocupacional - já em 1991

9 sugere-se a troca do termo limite de tolerância para

limite de exposição

9 realmente o perigo surge com a exposição (ou contato

com) a uma condição perigosa (“hazard”).

9 salienta o texto que se devem reduzir as exposições

ao máximo, ou seja, diminuir os perigos de
ocorrerem certos danos.
 Exemplos
Código : NBR ISSO 9244 Código Secundário :
Data de Publicação : 01/06/2002
Título : Máquinas rodoviárias - Sinais de segurança e
ilustrações de perigo - Princípios gerais
Título em Inglês : Earth-moving machinery - Safety signs
and hazard pictorials - General principles
Objetivo : Estabelece os princípios gerais para o projeto e
aplicação de sinais de segurança e ilustrações de perigo
permanentemente afixados nas máquinas rodoviária.
Descreve os objetivos dos sinais de segurança, descreve os
formatos básicos de sinais de segurança, especifica as cores
para os sinais de segurança e provê orientação no
desenvolvimento de vários quadros que juntos constituem um
sinal de segurança.
 Exemplos

IEC 60695-11-2/2003

Fire hazard testing – Part 2: Test methods –

Section 4/sheet 0: Diffusion type and premixed
type flame test methods

IEC 60695-2-4/0/2001
Fire hazard testing
Part 11-2: Test flame – 1kW nominal premixed
flame – Apparatus, confirmatory test
arrangement and guidance
 A padronização e harmonização

Histórico

Cursos de graduação / pós / especialização: EPUSP

• definiu-se desde 1990: NCC - núcleo conceitual central

• para homogeneizar definições e conceitos

• com correspondência direta à
terminologia internacional inglesa.
 A padronização e harmonização
Histórico

1990 - procurou-se na literatura informações úteis para

definir um tradução equivalente com o inglês – “hazard”

Fundacentro = uma ou mais condições de uma variável,

com o potencial de causar dano.

Campbell = any condition that has the potential to cause

damage to life, to property, to environment, or that
interferes with a planned activity.
 A padronização e harmonização

In a book on System Safety Engineering = any condition

that contributes or may result in an accident.

Nas definições em inglês:

A palavra condição sempre presente
O potencial de causar algum dano sempre presente
Definição acordada com Jim Joy
Hazard = potential harm
(condição de causar algum dano)
 O NCC padronizado – termos em inglês

Hazard
Danger
Incident
Accident
Damage, loss
Risk
Safety
 O NCC padronizado - português
Não conformidade – usada em auditorias
Em desacordo com norma legal ou da empresa ou
mesmo de consenso.

Desvio
Uma situação inadequada de algo ou de um processo,
que pode gerar uma condição perigosa e até um
acidente. Uma situação em desacordo com normas,
regras, boas práticas, ou especificações pré-
determinadas.
Hazard (potential harm) = condição perigosa
(condição com potencial de dano)

Damage = dano
Harm = dano físico pessoal (lesão e/ou doença)
Loss = perda, quantificável economicamente ou
não.
 Danger = perigo (exposição à condição
perigosa ou contato com)

Incident = incidente (evento não planejado, não

desejado, que afeta negativamente os objetivos do
projeto ou processo pois pode materializar a
condição perigosa num dano ou perda).
 Accident = acidente ( incidente que provoca
lesão ou doença) – típico ou de trajeto

Risk = risco (probabilidade, conseqüência,

indignação)

Safety = segurança (um estado de

consciência de condições perigosas, perigos
e riscos, que permite um relativo controle
sobre condições perigosas, incidentes e suas
conseqüências). A sociedade define o seu
nível de aceitação ao risco.
Segurança - estado de consciência que
permite:

• Alterações nas condições perigosas

• Redução na probabilidade de exposição

ou de contato (atuação no perigo)

• Redução da severidade ou intensidade

das conseqüências
 Revisando NCC

Hazard = condição perigosa

Condição de uma variável com potencial para
causar algum dano, seja ele em pessoas,
máquinas, equipamentos, materiais, redução de
desempenho de função pré-determinada, etc.

Hazard = potential harm or potential damage

 Danger = perigo
Exposição relativa (ou contato) a uma
condição perigosa, que favorece sua
materialização num evento com dano.

Damage = dano
Perda física ou econômica, ou grau de
severidade de lesão, que pode resultar
quando se perde o controle sobre o risco.
 Risk = risco

A probabilidade de possíveis danos

específicos num dado intervalo de tempo.
(Exemplo: probabilidade de ocorrer um
acidente com dado grau de severidade).

Risco = f (probabilidade, conseqüência,

indignação)
Exemplos de condições
perigosas, de perigos e de
riscos.
 hazard
condição perigosa

Danger = perigo = exposição, visualização de

conseqüências
 W. Hammer

13 200 V 440 V

hazard danger
condição perigosa Perigo, fácil de
visualizar

Green!!!
Uma fábrica produz ácido sulfúrico.

Este material é por si só já é uma condição perigosa.

Se não produzir, não se tem condição perigosa. O perigo de se
expor é zero. Mas a fábrica fecha, perde-se empregos. A
sociedade decide que nível de risco quer aceitar.

Se houver produção, tem-se uma condição perigosa e um risco

não nulo associado.
Medidas de controle podem reduzir o risco, mas não a zero,
porque sempre existe probabilidade de alguma exposição.
Mas pode ser tão pequena quanto se queira, depende do custo.
Você não se expõe a um risco, você se
expõe a uma condição perigosa!

Risco se calcula, é um número!

Se entende melhor a equação qualitativa que as vezes se
cita:
“R = P / MC”
R = risco
P = perigo (condição perigosa + exposição)
MC = medidas de controle
MC pode ser aplicada à condição perigosa, à exposição, a
ambas, ou mesmo no receptor.
EPI minimiza exposição e severidade! Não mexe na
condição perigosa.
 Hazard = “condição
perigosa”

Danger = “perigo”
Pode ocorrer contato ou
exposição, pode-se antever
os tipos de contato e
consequências
Risk = “risco”
Risco de morte = 50%
Risco de lesão séria = 45%
Risco de corte na pele = 5%
Controles de engenharia: na fonte – eliminação da
condição perigosa (hazard)

Controles de engenharia: na fonte – substituição

Controles de engenharia: no trajeto fonte / receptor –
exposição não permitida.

Controles de engenharia: atuar no receptor – EPI / EPC –

restringe exposição ou mitiga conseqüência
Controles administrativos: tentando evitar possível
exposição / contato

Afaste-se.
Proibida
entrada.
Iceberg de Assanhasso
 “Assanhasso´s Iceberg”

Life flow

level of consciousness involved

(deeper )

level of knowledge required (bigger)

 6. Palavras e conceitos consistentes

6.7.
Gerenciamento de risco de segurança
Avaliação de risco
Ferramentas de análise de risco
Técnicas de valoração de risco
Matriz de risco = tabela de priorização
 Gerenciamento de risco de segurança

ESTABELECER
CONTEXTO E ESCOPO

ENTENDER AS
CONDIÇÕES PERIGOSAS

COMUNICAR E IDENTIFICAR OS MONITORAR E

CONSULTAR EVENTOS INDESEJADOS REVISAR

PROCURAR POR
ANALISAR E VALORAR MUDANÇAS

ferramentas OS RISCOS

CONSIDERAR OS
CONTROLES / BARREIRAS

AVALIAÇÃO
TRATAR
DE RISCO OS RISCOS
 7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco

Usadas na análise de risco

Usadas na valoração de risco
Tipos:
qualitativas
quantitativas
semi-quantitativas
 8.Human error = Erro humano
Não conscientes / não intencionais
Slip / lapses = deslizes / lapsos
Mistakes = equívocos
Conscientes / intencionais
Violations = violações
violações culturais
violações excepcionais
sabotagem
 9. Conclusão

Liberdade é decidir o que você fará com o

que fizeram com você. J. P. Sartre.

Obrigado!