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HMA: paciente refere que há 8 anos vem apresentando perda urinária , principalmente quando tosse ou espirra e,
que há 3 anos houve piora do quadro. Atualmente também perde urina quando anda mais rápido e quando sobe no
ônibus. Usa forro (absorvente) e ter que trocá-lo 3x/dia. Nega disúria dor ou dificuldade, nega hematúria. Relata
urgência miccional esporadicamente. Nega enurese noturna.
HMP: Gesta IV P IV
Perineoplastia e histerectomia há 6 anos
HMF: Mãe falecida por AVC
CHV: tabagista (1cart/dia) há 30 anos
medicação: anti -hipertensiva
RS: obesidade
EXAME FISICO:
PA=150X100 Altura=1,54m Peso: 82Kg
Abdômen globoso, flácido, indolor,
Ginecológico: cistocele moderada
Perda de urina com manobra de esforço
Dx. DIFERENCIAL:
Bexiga Hiperativa
Fístula Urinária
Incontinência Urinária
Infecção urinária
CONDUTA Descrever no relatório:
Investigação? Como?
Diagnóstico
Tratamento Clinico? Como?
Tratamento Cirúrgico? Como?
Dados importantes
Feminino, 52 anos, queixa de perda de urina há 3 anos
Perguntar à paciente o que ela entende por perda de urina: saber se a paciente está tendo uma perda
involuntária.
Diferenciar incontinência, fístula, enurese (perda de urina quando dorme). Pelo quadro clínico ver o que fala
a favor de um o que fala a favor de outro.
Avaliar fatores de risco.
Diferenciar se é incontinência ou se é uma fístula que dai é uma perda de urina.
Definição de inocontinência: perda involuntária de urina pela uretra ou por outro local (ex: fístula não é pelo
meato uretral).
Perguntas à paciente
Quando ocorre a perda de urina: em repouso, dormindo, esforço.
Quando e o que leva a perder a urina é muito importante.
Fatores de risco
Mulheres multíparas (quantas gestações, tipo de parto), peso da criança (crianças mais pesadas fazem mais
lesão do assoalho pélvico)
Idade (menopausa)
Diabetes
Obesidade (aumento da pressão)
Alteração hormonal: menopausa- trofismo vaginal muda.
Cirurgia: principalmente via vaginal
o Perineoplastia: mulheres com várias gestações, principalmente partos normais corta a parede e
tenta levantá-la para melhorar a incontinência. Contudo, a melhora é temporária. Acontecia também
que algumas mulheres que não tinham incontinência faziam perineoplastia e passavam a ter
incontinência (pela mudança da posição da bexiga).
o “Bexiga caída”: O assoalho pélvico sede e ocorre uma cistocele ou retocele. Existe uma tela de
assoalho pélvico que prende para o reto e a bexiga não subir.
Diagnósticos diferenciais
Infecção: cistite pode ser a causa da perda urinária. Infecção pode ser a causa da urgência e da perda
urinária.
Fístula: pensar em fístula (pós parto, pós histerectomia, pós trauma, doença inflamatória intestinal, pós
radioterapia). *fístula gerlamente é iatrogênica.
Exames
Exames de urina: afastar infecção
Urodinâmica: 1 sonda uretral e 1 sonda retal. O catéter retal mede a pressão intra abdominal e a sonda
uretral mede a pressão intra vesical.
- Esse exame tem várias etapas: vai enchendo a bexiga e pede para o paciente avisar quando sentir vontade
de urinar pela primeira vez (1º desejo miccional, normal = de 80 a 100ml). Se for muito abaixo de 80ml diz-se
que a pessoa tem uma sensibilidade muito aumentada. Passada essa fase o objetivo é ver a capacidade da
bexiga (350-400ml)- cistometria. Se a paciente tiver contrações involuntárias (não inibidas) irá aparecer no
exame. Pede-se também para o paciente tossir (manobra de esforço) para ver se há perda ou não. A última
fase é a de fluxometria em que se observa o fluxo e a pressão.
o Incontinência por urgência: contrações não inibidas com perda de urina.
o Hiperatividade do detrusor: contrações não inibidas sem perda de urina.
o Incontinência de esforço: perda de urina na manobra de esforço.
o Hiperatividade + esforço: incontinência mista.
o Fluxo baixo e pressão alta: paciente obstruído.
o Fluxo baixo e pressão baixa: detrusor com pouca função.
Tratamento
Perda por hiperatividade:
o Fisioterapia específica para a bexiga
o Antimuscarínicos ou anticolinérgicos (inibe as contrações da bexiga):
o Oxibutinina (faz muito boca seca, mais é o mais barato),
o Tolterodina (Detrusitol),
o Darifenacina (Enablex),
o Solifenacina (Vesicare)
*contração da bexiga= sistema nervoso parassimpático.
o Nos pacientes que não respondem: toxina botulínica dentro da bexiga. Em torno de 30 aplicações no
músculo vesical por meio do cistoscópio. Ele vai relaxar a musculatura, repete de 11-12 meses ou se
perder o efeito.
Incontinência urinária de esforço:
o Fisioterapia.
o Perder peso.
o Fazer atividade muscular, principalmente de assoalho pélvico.
o Cigarro: fator de risco porque aumenta a fibrose e deixa o tecido mais rígido.
o Cirurgia: Sling vaginal TOT (passa pelo meio do forame obturatório); sling suprapúbico (sobe do lado
da bexiga e sai pela sínfise púbica)- há mais risco de lesar a bexiga, tem que fazer cistoscopia para ver
se não lesionou a bexiga. O TOT quase não tem risco de lesar a bexiga então é a mais comum,
demora em torno de 30 min, com 90-95% de sucesso.
Sling= suspensório, vai suspender a uretra.
TOT= Transobturatório (pode vir de fora para dentro ou de dentro para fora)
- Abre 2cm anterior da parede da vagina, resseca um pouco da uretra, esse sling já vem com
uma agulha própria para passar. Ela passa pelo forame obturador, por trás, a tela vem e puxa
a tela. Faz um orifício na altura do clitóris por onde a agulha sai. O intuito da tela é
suspender a bexiga, o organismo vai criar uma fibrose (pois a tela é um corpo estranho) e
quando o paciente fizer o esforço a tela vai segurar (sustentar). O objetivo é colocar essa tela
no terço médio da uretra (local onde ocorre a incontinência).