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04/05/15

TUTORIAL UROLOGIA- CASO 8: INCONTINÊNCIA URINÁRIA- Por Aline Crocet

ID: M.A.S., 52 anos, feminina, branca, do lar

QP: “perda de urina”

HMA: paciente refere que há 8 anos vem apresentando perda urinária , principalmente quando tosse ou espirra e,
que há 3 anos houve piora do quadro. Atualmente também perde urina quando anda mais rápido e quando sobe no
ônibus. Usa forro (absorvente) e ter que trocá-lo 3x/dia. Nega disúria dor ou dificuldade, nega hematúria. Relata
urgência miccional esporadicamente. Nega enurese noturna.

HMP: Gesta IV P IV
Perineoplastia e histerectomia há 6 anos
HMF: Mãe falecida por AVC
CHV: tabagista (1cart/dia) há 30 anos
medicação: anti -hipertensiva
RS: obesidade
EXAME FISICO:
 PA=150X100 Altura=1,54m Peso: 82Kg
 Abdômen globoso, flácido, indolor,
 Ginecológico: cistocele moderada
 Perda de urina com manobra de esforço
Dx. DIFERENCIAL:
Bexiga Hiperativa
Fístula Urinária
Incontinência Urinária
Infecção urinária
CONDUTA Descrever no relatório:
Investigação? Como?
Diagnóstico
Tratamento Clinico? Como?
Tratamento Cirúrgico? Como?

Dados importantes
 Feminino, 52 anos, queixa de perda de urina há 3 anos
 Perguntar à paciente o que ela entende por perda de urina: saber se a paciente está tendo uma perda
involuntária.
 Diferenciar incontinência, fístula, enurese (perda de urina quando dorme). Pelo quadro clínico ver o que fala
a favor de um o que fala a favor de outro.
 Avaliar fatores de risco.
 Diferenciar se é incontinência ou se é uma fístula que dai é uma perda de urina.
 Definição de inocontinência: perda involuntária de urina pela uretra ou por outro local (ex: fístula não é pelo
meato uretral).

Perguntas à paciente
 Quando ocorre a perda de urina: em repouso, dormindo, esforço.
 Quando e o que leva a perder a urina é muito importante.

Tipos de incontinência urinária


 Esforço: tosse, riso, levantar rápido. Perda de urina concomitante com o aumento da pressão intrabdominal.
Perde urina concomitantemente com o esforço.
 Transbordamento (paradoxal): ocorre a partir do momento que a pressão intra vesical for maior que a intra
uretral. Depois do transbordamento, as pressões se igualam e a perda para. Por mais que esteja perdendo
urina ele está retendo, por isso que há uma retenção urinária crônica o que faz ser uma perda paradoxal.
*Comum em pacientes paraplégicos, diabéticos (não têm sensbilidade).
*Nesses pacientes é feito o auto cateterismo (ou cateterismo intermitente limpo, pois é o próprio paciente
que passa a sonda). Intermitente porque é feito de 6/6 horas, 3-4x por dia (o ideal). É limpo porque não é
asséptico (lava a mão com sabão, pega a sonda que ficou no álcool à 70%, enxagua com água fervida, coloca
xilocaína gel, passa e esvazia a bexiga. Depois que esvazia, tira a sonda, passa água fervendo e coloca
novamente no álcool à 70%.
o Para fazer o esvaziamento o paciente deve fazer a manobra de Valsalva (para fazer uma pressão) e
Credê (apertar região supra-púbica com a palma da mão).
o Não se deixa a sonda de demora pois aumenta o risco de infecção, irritação da bexiga e uretra, fístula
peno escrotal, estenose de uretra. A sonda de demora faz com que a bexiga esteja sempre vazia. A
vantagem do cateterismo intermitente limpo é que a bexiga enche e esvazia, permitindo que haja a
mobilidade da bexiga (exercício vesical).
o Tem que colocar o auto cateterismo para tirar o resíduo que pode evoluir para uma ITU.

 Urgência (bexiga hiperativa)


*Tem contrações não inibidas.
o Hiperatividade neurogênica do detrusor: causa neurológica  diabético, sequela de AVC, trauma
raquimedular, esclerose múltipla, Alzheimer, Parkinson.
o Hiperatividade idiopática do detrusor: mais comum em mulheres jovens, relacionada à parte
emocional.
* A perda de urina pode ser desencadeada pelo esforço, uma tosse por exemplo pode fazer com que
desencadeie as contrações involuntárias. A diferença com a incontinência de esforço é que nessa
situação a perda de urina vem logo após o esforço e não concomitante com o esforço.
 Mista: incontinência de esforço + bexiga hiperativa (mais difícil de identificar, deve fazer exames)

Fatores de risco
 Mulheres multíparas (quantas gestações, tipo de parto), peso da criança (crianças mais pesadas fazem mais
lesão do assoalho pélvico)
 Idade (menopausa)
 Diabetes
 Obesidade (aumento da pressão)
 Alteração hormonal: menopausa- trofismo vaginal muda.
 Cirurgia: principalmente via vaginal
o Perineoplastia: mulheres com várias gestações, principalmente partos normais  corta a parede e
tenta levantá-la para melhorar a incontinência. Contudo, a melhora é temporária. Acontecia também
que algumas mulheres que não tinham incontinência faziam perineoplastia e passavam a ter
incontinência (pela mudança da posição da bexiga).
o “Bexiga caída”: O assoalho pélvico sede e ocorre uma cistocele ou retocele. Existe uma tela de
assoalho pélvico que prende para o reto e a bexiga não subir.

Diagnósticos diferenciais
 Infecção: cistite pode ser a causa da perda urinária. Infecção pode ser a causa da urgência e da perda
urinária.
 Fístula: pensar em fístula (pós parto, pós histerectomia, pós trauma, doença inflamatória intestinal, pós
radioterapia). *fístula gerlamente é iatrogênica.

Exames
 Exames de urina: afastar infecção
 Urodinâmica: 1 sonda uretral e 1 sonda retal. O catéter retal mede a pressão intra abdominal e a sonda
uretral mede a pressão intra vesical.
- Esse exame tem várias etapas: vai enchendo a bexiga e pede para o paciente avisar quando sentir vontade
de urinar pela primeira vez (1º desejo miccional, normal = de 80 a 100ml). Se for muito abaixo de 80ml diz-se
que a pessoa tem uma sensibilidade muito aumentada. Passada essa fase o objetivo é ver a capacidade da
bexiga (350-400ml)- cistometria. Se a paciente tiver contrações involuntárias (não inibidas) irá aparecer no
exame. Pede-se também para o paciente tossir (manobra de esforço) para ver se há perda ou não. A última
fase é a de fluxometria em que se observa o fluxo e a pressão.
o Incontinência por urgência: contrações não inibidas com perda de urina.
o Hiperatividade do detrusor: contrações não inibidas sem perda de urina.
o Incontinência de esforço: perda de urina na manobra de esforço.
o Hiperatividade + esforço: incontinência mista.
o Fluxo baixo e pressão alta: paciente obstruído.
o Fluxo baixo e pressão baixa: detrusor com pouca função.

- Vê também a pressão de perda que diferencia os tipos de incontinência de esforço:


 Incontinência urinária de esforço por hipermobilidade uretral (desfaz o ângulo- bexiga caída) (pressão > 80)
 Incontinência urinária de esforço intrínseca: por deficiência esfincteriana (pressão < 60)
 Incontinência tipo zero: não houve perda durante a manobra de esforço, mas talvez a paciente perca a urina em
sua atividade normal.

Tratamento
 Perda por hiperatividade:
o Fisioterapia específica para a bexiga
o Antimuscarínicos ou anticolinérgicos (inibe as contrações da bexiga):
o Oxibutinina (faz muito boca seca, mais é o mais barato),
o Tolterodina (Detrusitol),
o Darifenacina (Enablex),
o Solifenacina (Vesicare)
*contração da bexiga= sistema nervoso parassimpático.
o Nos pacientes que não respondem: toxina botulínica dentro da bexiga. Em torno de 30 aplicações no
músculo vesical por meio do cistoscópio. Ele vai relaxar a musculatura, repete de 11-12 meses ou se
perder o efeito.
 Incontinência urinária de esforço:
o Fisioterapia.
o Perder peso.
o Fazer atividade muscular, principalmente de assoalho pélvico.
o Cigarro: fator de risco porque aumenta a fibrose e deixa o tecido mais rígido.
o Cirurgia: Sling vaginal TOT (passa pelo meio do forame obturatório); sling suprapúbico (sobe do lado
da bexiga e sai pela sínfise púbica)- há mais risco de lesar a bexiga, tem que fazer cistoscopia para ver
se não lesionou a bexiga. O TOT quase não tem risco de lesar a bexiga então é a mais comum,
demora em torno de 30 min, com 90-95% de sucesso.
Sling= suspensório, vai suspender a uretra.
TOT= Transobturatório (pode vir de fora para dentro ou de dentro para fora)
- Abre 2cm anterior da parede da vagina, resseca um pouco da uretra, esse sling já vem com
uma agulha própria para passar. Ela passa pelo forame obturador, por trás, a tela vem e puxa
a tela. Faz um orifício na altura do clitóris por onde a agulha sai. O intuito da tela é
suspender a bexiga, o organismo vai criar uma fibrose (pois a tela é um corpo estranho) e
quando o paciente fizer o esforço a tela vai segurar (sustentar). O objetivo é colocar essa tela
no terço médio da uretra (local onde ocorre a incontinência).