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ALETHEIA

Revista de Psicologia
Nº 41 - Maio/Ago. 2013
ISSN: 1981-1330

COMUNIDADE EVANGÉLICA LUTERANA “SÃO PAULO” Conselho Científico


Presidente Dr. Adolfo Pizzinato (PUCRS, Porto Alegre/RS)
Adilson Ratund Dra. Ana Maria Jacó-Vilela (UERJ, Rio de Janeiro/BR)
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Vice-Presidente Dra. Dóris Vasconcelos Salençon (Sorbonne, Paris/FR)
Jair de Souza Junior
Dr. Eduardo A. Remor (UAM, Madrid/ES)
Dr. Fábio de Oliveira (USP, São Paulo/SP)
Dr. Francisco Martins (UnB, Brasília/BR)
Dr. Hugo Alberto Lupiañez (UDA - Mendoza/AR)
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Reitor
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Dr. Jorge Béria (ULBRA, Canoas/BR)
Pró-Reitor de Planejamento e Administração Dr. José Carlos Zanelli (UFSC - Florianópolis/SC)
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Pró-Reitor Acadêmico Dr. Marcus Vinicius de Oliveira Silva (UFBA - Salvador/BA)
Ricardo Willy Rieth Dra. Maria Lúcia Tiellet Nunes (PUCRS, Porto Alegre/RS)
Pró-Reitor Adjunto de Ensino Presencial Dra. Maria Inês Gasparetto Higuchi (CEULM, Manaus, AM)
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Pró-Reitor Adjunto de Ensino a Distância Dr. Mário Cesar Ferreira (UnB, Brasília/BR)
Pedro Luiz Pinto da Cunha Dr. Makilim Nunes Baptista (USF-Itatiba,SP)
Pró-Reitor Adjunto de Pós-Graduação, Pesquisa e Inovação
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Pró-Reitor Adjunto de Extensão e Assuntos Comunitários
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Dra. Rita de Cássia Petrarca Teixeira (ULBRA – Gravataí/BR)
Capelão Dra. Suzana Alves (Edinburgh College of Art – UK)
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ALETHEIA Claudia Correa da Rocha
Revista de Psicologia da ULBRA

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação – CIP

A372 Aletheia / Universidade Luterana do Brasil. – N. 1


(jan./jun. 1995)- . – Canoas : Ed. ULBRA, 1995- .
v. ; 27 cm.

Semestral, jan./jun. 1995-jul./dez. 2009; quadrimestral, jan./abr.


2010 - ISSN 1413-0394

1. Psicologia – periódicos. I. Universidade Luterana do Brasil.


CDU 159.9(05)
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REVISTA DE PSICOLOGIA DA ULBRA

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Leda Rúbia Maurina Coelho
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Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto
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(UFRGS) Universidade Católica de Pelotas (UCPel)
Aletheia, revista quadrimestral editada pelo curso de Psicologia da Universidade
Luterana do Brasil, publica artigos originais, relacionados à Psicologia, perten-
centes às seguintes categorias: artigos de pesquisa, artigos de atualização, resenhas
e comunicações. Os artigos são de responsabilidade exclusiva dos autores, e as opiniões e
julgamentos neles contidos não expressam necessariamente o pensamento dos Editores ou do
Conselho Editorial.

Sumário

6 Editorial

Artigo internacional
8 Salud mental en la agenda de las politicas públicas de salud
Saúde mental na agenda da política de saúde pública
Martin de Lellis

Artigos empíricos
24 Autonomia e cogestão na prática em saúde mental: o dispositivo da gestão autônoma da
medicação (GAM)
Autonomy and co-management in mental health practice: the autonomous medication
management device (AMM)
Eduardo Passos; Analice de Lima Palombini; Rosana Onocko Campos; Sandro Eduardo
Rodrigues; Jorge Melo; Paula Milward Maggi; Cecília de Castro e Marques; Lívia Zanchet;
Michele da Rocha Cervo; Bruno Emerich

39 Desafios profissionais no campo da saúde no sistema prisional: dilemas na interface entre a


saúde e a segurança
Professional challenges in the field of health in the penitentiary system: dilemmas in the
interface between health and security
Luciana Oliveira de Jesus; Helena Beatriz K. Scarparo; Helena Salgueiro Lermen

53 A percepção dos profissionais da saúde acerca da atenção ao sobrepeso e à obesidade infantil


no Sistema Único de Saúde (SUS)
The perception of health professionals on attention to childhood overweight and obesity in
Brazilian Public Health System (SUS)
Aline Dias Dornelles; Márcia Camaratta Anton

67 Fatores de risco para mortalidade infantil em Palmas/TO


Risk factors for infant mortality in Palmas/TO
Guiomar Virgínia Vilela Assunção de Toledo Batello; Lígia Braun Schermann
81 Características de saúde mental de crianças e adolescentes vivendo com HIV
Characteristics of mental health of children and adolescents living with HIV
Kelin Roberta Zabtoski; Silvia Pereira da Cruz Benetti

95 Consumo de álcool e tabaco em escolares da rede pública de Santarém-PA


Consumption of alcohol and tobacco in students of public schools of Santarém-PA
Luiza Nader; Denise Aerts; Gehysa Alves; Sheila Câmara; Lilian Palazzo; Zilma Pimentel

109 Vida sexual de adolescentes escolares da rede pública de Porto Velho-RO


Sex life of school adolescents from Porto Velho-RO
Rafaela Vanzin; Denise Aerts; Gehysa Alves; Sheila Câmara; Lilian Palazzo; Eliane Elicker;
Leila Aparecida Evangelista; Manoel L. Neto

121 Autopercepção de dificuldades escolares em alunos do ensino fundamental e médio em


município do Rio Grande do Sul
Self-perception of learning difficulties in students of elementary and high school in a city in
Rio Grande do Sul
Julia Almeida Godoy; Rafaela Carvalho Abrahão; Ricardo Halpern

134 Automedicação e comportamento entre adolescentes em uma cidade do Rio Grande do Sul
Self-medication and behavior in adolescents from a city in Rio Grande do Sul
Rafaela Carvalho Abrahão; Julia Almeida Godoy; Ricardo Halpern

154 Prevalências de adesão à terapia antirretroviral e fatores associados em pacientes adultos de


três centros urbanos do Sul do Brasil
Prevalence of adherence to antiretroviral therapy and associated factors in adult patients
of three urban centers of southern Brazil
Daniela Cardoso Tietzmann; Jorge Umberto Béria; Giovanna Miron dos Santos; Daniela
Avena Mallmann; Eliana Silva Trombini; Lígia Braun Schermann

164 Perfil dos pacientes assistidos pela residência integrada em saúde: um olhar humanizado na
assistência domiciliar
Profile of patients assisted by residence integrated in Health: a humanized look at the home
care assistance
Paula Anderle; Bianca Belmonte de Souza; Gésica Graziela Julião; Luzia Fernandes Millão;
Claisson Jodel dos Santos; Jecimara Aparecida da Silva Monteiro

Relato de experiências
174 Atendimento psicoeducativo em grupo para mulheres no pós-parto: relato de experiência
Psychoeducational assistance group for women in the postpartum period: An experience
report
Aline Melo-de-Aguiar; Talita Maria Nunes de Aguiar; Maria Lucia Seidl-de-Moura; Deise
Maria Leal Fernandes Mendes
185 “Vamos conversar sobre seu filho?”: relato de experiência de intervenção em grupo na
comunidade
“Let’s talk about your child?”: Experience report on group intervention in the community
Aline Groff Vivian; Claudia Corrêa da Rocha; Josieli Freitas de Oliveira; Kátia Pereira
Agra; Mara Cristiane von Muhlen; Luciane Agostini

Resenha
193 Mal-estar do homem contemporâneo ou o estado das coisas
André Preissler Loureiro Chaves

198 Instruções aos autores

204 Instructions to authors

210 Instrucciones a los autores

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Editorial

É com enorme satisfação que participo, como Editora, deste número especial da
revista Aletheia voltado à Promoção da Saúde.
Promoção da Saúde é definida como a capacitação das pessoas e comunidades
para modificarem os determinantes da saúde em benefício da própria qualidade de vida.
Neste sentido, a saúde é entendida de forma afirmativa, identificada com o bem-estar e
não simplesmente com a ausência de doença.
A Carta de Ottawa, elaborada em 1986, se tornou referência para as Conferências
Internacionais de Promoção da Saúde, promovidas pela Organização Mundial de
Saúde. A Promoção da Saúde, segundo a Carta de Ottawa, contempla cinco campos de
ação: implementação de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes saudáveis,
capacitação da comunidade, desenvolvimento de habilidades individuais e coletivas e
reorientação de serviços de saúde. Neste sentido, especial destaque é dado ao tema das
políticas públicas saudáveis, da governabilidade, da gestão social integrada, das estratégias
dos municípios saudáveis, da intersetorialidade e do desenvolvimento local.
Os estudos incluídos neste número contemplam aspectos relevantes para a Promoção
da Saúde das populações. A seguir, farei a apresentação dos trabalhos salientando que,
por uma questão de padronização, somente os autores seniors serão aqui mencionados,
embora muitas vezes não sejam os primeiros autores.
Inicialmente, Martin de Lellis, Professor Titular de Saúde Pública e Saúde Mental
da Faculdade de Psicologia da Universidade de Buenos Aires, nos traz uma reflexão
acerca do panorama atual da Saúde Mental na Argentina especialmente frente às recentes
transformações políticas referentes ao processo de desinstitucionalização do doente
mental. Seguindo nesta mesma temática, é apresentado um estudo multicêntrico brasileiro,
que aborda a articulação entre a autonomia e a cogestão nas práticas em saúde mental com
parceria entre Brasil e Canadá. Participaram deste estudo os professores Eduardo Passos
(UFF), Analice de Lima Palombini (UFRGS), Rosana Onocko Campos (UNICAMP)
e alunos de pós-graduação, que apresentam a versão brasileira do Guia Brasileiro da
Gestão Autônoma da Medicação (Guia GAM-BR), originalmente desenvolvido em
Quebéc, Canadá.
Procurando conhecer a percepção de profissionais da saúde diretamente envolvidos
na promoção da saúde sobre o seu trabalho, são apresentados dois artigos. O primeiro,
desenvolvido pela Profa. Helena Scarparo (PUCRS) e mestrandos, aborda profissionais
que trabalham no sistema prisional e os desafios enfrentados para efetivar ações de saúde
dentro de um espaço que prioriza práticas punitivas. O segundo estudo relata a percepção
dos profissionais do Sistema Único de Saúde acerca da atenção ao sobrepeso e obesidade
infantil e foi desenvolvido pelas psicólogas vinculadas ao Hospital de Clínicas de Porto
Alegre Aline Dias Dornelles e Márcia Camaratta Anton. Ainda, considerando a intervenção
como forma de prevenção e promoção da saúde, a Profa. Aline Groff Vivian (ULBRA)
e alunas relatam e experiência de uma intervenção psicossocial com moradores de uma
comunidade que teve como objetivo discutir temas vinculados ao desenvolvimento infantil
e da adolescência e os desafios da criação dos filhos.

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Adentrando a Promoção da Saúde nas diferentes etapas do Ciclo Vital, dois
estudos apresentam dados referentes à etapa materno-infantil. O primeiro é um estudo
caso-controle sobre fatores de risco para mortalidade infantil, realizado em Palmas, TO,
pela Profa. Lígia Braun Schermann (ULBRA) e mestranda, que mostra as condições de
nascimento como os fatores de risco mais relacionados ao desfecho estudado. O segundo
é um relato de experiência de um atendimento psicoeducativo em grupo para mulheres
no pós-parto, tendo como bases teóricas a Psicologia Evolucionista (PE) e a Terapia
Cognitivo Comportamental (TCC) e realizado pelas Profas. Maria Lucia Seidl-de-Moura
e Deise Maria Leal Fernandes Mendes (UERJ) e equipe.
Enfatizando a infância e a adolescência, outro estudo, desenvolvido pela Profa.
Sílvia Pereira da Cruz Benetti (UNISINOS) e mestranda, identifica as características
de saúde mental em crianças e adolescentes com HIV que fazem acompanhamento em
serviços de atendimento especializados de Porto Alegre e aponta a necessidade de ampliar
a atenção à saúde mental dessa população.
A saúde do escolar é apresentada em quatro artigos, vinculados a dois projetos de
pesquisa. O primeiro projeto, que leva o nome de Saúde do Escolar, conduzido pelas
Professoras Denise Aerts (ULBRA), Gehysa Alves (ULBRA), Sheila Câmara (ULBRA
e UFCSPA) e equipe, trouxe dados sobre o consumo de álcool e tabaco em escolares
de Santarém, PA e sobre a vida sexual de adolescentes escolares de Porto Velho, RO. O
segundo projeto, realizado pelo Prof. Ricardo Halpern (UFCSPA) e equipe, apresenta
resultados de estudos sobre automedicadicação e autopercepção de dificuldades escolares
em alunos do ensino fundamental e médio de um município do Rio Grande do Sul.
A saúde do adulto é abordada em um estudo multicêntrico, realizado em três
cidades do interior do RS, sobre prevalência de adesão à terapia antirretroviral e fatores
associados, conduzido pelos professores Daniela Cardoso Tietzmann (UFCSPA), Jorge
Umberto Béria (ULBRA), Lígia Braun Schermann (ULBRA) e colaboradores. O sujeito
adulto igualmente é alvo de outro estudo que mostra o perfil de usuários assistidos pela
residência integrada em saúde que necessitam de assistência domiciliar. Este estudo foi
realizado pela professora em enfermagem Luzia Fernandes Millão (ULBRA) e por uma
equipe multiprofissional de residentes.
Por fim, temos uma resenha do livro de Joel Birman, Cadernos sobre o mal, realizada
pelo Prof. André Preissler Loureiro Chaves, na época coordenador do Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da ULBRA, que traz um aprofundamento filosófico sobre
a condição humana.
A todos, desejo uma agradável leitura!

Lígia Braun Schermann


Editora do número especial

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Aletheia 41, p.8-23, maio/ago. 2013

Salud mental en la agenda de las politicas públicas de salud


Martin de Lellis

Resumen: La promulgación de la Ley Nacional de Salud Mental se inscribe en un proceso de


recientes transformaciones políticas acontecidas en Argentina. El presente trabajo se propone
caracterizar el proceso de institucionalización asociado al modelo asilar, una reflexión en torno a
la adecuación del conocimiento epidemiológico en salud mental producido en las últimas décadas
y de la formación de recursos humanos para dar respuesta a las demandas del nuevo paradigma.
Seguidamente se exponen propuestas que se enmarcan en el nuevo escenario: a) La organización
de una red de servicios que sustituya al paradigma asilar; b) El fortalecimiento de la visión
epidemiológica que permita la formulación de prioridades y la toma de decisiones; c) La adopción
de lineamientos para la gestión y formación de los recursos humanos en salud mental.
Palabras clave: Salud Mental, Institucionalización, Derecho la salud.

Saúde mental na agenda da política de saúde pública


Resumo: A promulgação da Lei Nacional de Saúde Mental é parte de um processo de mudanças
políticas recentes ocorreram na Argentina. O presente trabalho tem como objetivo caracterizar o
processo de institucionalização associado com o modelo de asilo, uma reflexão sobre a adequação
do conhecimento epidemiológico em saúde mental ocorreu nas últimas décadas e da formação
de recursos humanos para atender às demandas do novo paradigma. Aqui, as propostas que se
enquadram no novo cenário são as seguintes: b) Fortalecimento da abordagem epidemiológica
que permita a formulação de prioridades e tomada de decisão: a) A organização de uma rede de
serviços para substituir o paradigma isolado c) Adopção de orientações para a gestão e formação
de recursos humanos na área da saúde mental.
Palavras-chave: Saúde Mental, Institucionalização, Direito a saúde.

Introducción

Durante los años 80 se produjeron ciertos procesos políticos relevantes para


comprender la situación actual de la salud mental en Argentina.
Por un lado, se fortalece la crítica al modelo de atención asilar enmarcado en la
corriente de reformas impulsadas en Europa y en Estados Unidos, el cual puso en evidencia
la penosa situación de las personas institucionalizadas y la necesidad de adoptar urgentes
reformas en la red de servicios asistenciales.
En segundo lugar, los procesos de descentralización, desregulación y privatización
de servicios que afectaron la estructura institucional y el desempeño del Estado nacional
en su conjunto, tuvieron también impacto sobre el sistema de servicios de salud y,
consiguientemente, en el ámbito más restringido de las acciones en Salud Mental.
De la mano de este proceso en el cual la privatización fue el eje orientador de las
políticas públicas y la dimisión del Estado fue el denominador común en aquellas áreas
en las cuales había adquirido una histórica preeminencia, el campo de la Salud Mental
perdió jerarquía institucional y manifestó una escasa o nula capacidad para la ejecución
de programas sanitarios.
Tales procesos pusieron en evidencia la debilidad institucional que caracterizaba
a las políticas públicas en Salud Mental, pues se carecía de un marco regulatorio, un
organismo de aplicación y de las capacidades institucionales necesarias para adoptar
las reformas que se requerían.
La situación descrita pudo ser revertida en el pasado reciente, con la sanción
de la ley Nacional de Salud Mental y del Decreto Reglamentario 603/13, que obliga
a los poderes políticos y a las organizaciones sociales a emprender las reformas que
son absolutamente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y cuyas principales
contribuciones se condensan sintéticamente en los siguientes capítulos:
a) Derechos de los pacientes (capítulo III), en el cual se enumeran los principales
derechos que deben ser objeto de protección específica, tales como recibir asistencia
sanitaria, conocer y preservar su identidad, recibir tratamiento de acuerdo a la
alternativa terapéutica más conveniente, no ser discriminado, ser informado de manera
adecuada y comprensible acerca de sus derechos, no ser objeto de investigaciones
clínicas ni tratamientos experimentales, no ser sometido a trabajos forzados y brindar
su consentimiento a las prácticas que se adoptarán en el marco de su tratamiento.
b) Modalidad de abordaje (Capítulo V), en el cual se define el carácter
interdisciplinario del equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo
intersectorial y el requerimiento del consentimiento informado para la atención de
los pacientes.
c) Internaciones (Capítulo VII), en el cual se establecen los requisitos que deben
cumplir las mismas en materia de consentimiento expreso del paciente, condiciones
para el alta, dictámenes de los profesionales que deben participar en la decisión de
internar, rol de la justicia, periodicidad de los informes a cargo de las instituciones
asistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios, necesariedad de efectuar
la internación en hospitales generales.
Es claro que la implementación de la ley requiere una transformación de las
políticas públicas en el ejercicio del rol de rectoría y de las herramientas de gestión
necesarias para el cumplimiento de las metas fijadas. Pero desafía también a los centros
productores de enseñanza e investigación, ya que se requiere una actualización de los
sistemas de información a fin de generar datos útiles para la formulación de prioridades
y la toma de decisiones, así como la interiorización de una visión epidemiológica y
de un modelo comunitario de abordaje en los actuales y futuros graduados, a fin de
contribuir a su plena inserción en el campo de la salud mental.
Comenzaremos revisando cuál es la problemática específica ligada a las
instituciones de encierro y a la dificultad de integrar la salud mental en las redes de
servicios de salud, para tratar luego la cuestión epidemiológica y la reorientación
en los procesos de formación de los recursos humanos. A continuación, una serie de
propuestas enmarcadas en el nuevo escenario propuesto por la ley nacional de salud
mental y su decreto reglamentario.

Desinstitucionalización y redes de servicios


Por un muy largo período en la historia de Occidente los enfermos mentales, privados
de todo derecho, eran tratados mediante la coerción y el aislamiento en instituciones de

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encierro junto con otras categorías de individuos cuyo denominador común era la carencia,
la transgresión y la condición de irracionalidad:

“Mendigos y vagabundos, gentes sin hacienda, sin trabajo o sin oficio, criminales,
rebeldes políticos y herejes, prostitutas, libertinos, sifilíticos y alcohólicos, locos,
idiotas y hombres estrafalarios, pero también esposas molestas, hijas violadas
o hijos derrochadores fueron por este procedimiento convertidos en inocuos e
invisibles”. (Dorner, 1974. pp.29)

La progresiva medicalización de lo que entonces configuraba el dominio de la


locura, la demencia y la imbecilidad fue un proceso que se planteó conjuntamente
con la emergencia en un nuevo dispositivo institucionalizado de segregación: el Asilo
psiquiátrico (Ackernecht, 1979).
Los establecimientos creados en este período, en los cuales se concentrará un
gran número de pacientes con trastornos mentales para su diagnóstico y tratamiento
hallarán una progresiva legitimación científica bajo la denominación de Colonias,
que proponían constituirse con las características de autosustentabilidad en el plano
económico y autonomía en el plano administrativo-financiero.
A medida que se profundiza el desarrollo del capitalismo industrial, la categoría
trabajo estará asociada a un valor terapéutico y una función moralizante que adquirirá
relevancia por su contribución al disciplinamiento de las relaciones sociales. Es en
este marco que el asilo adoptará la laborterapia y la educación en oficios como uno de
los ejes cardinales de la estrategia asistencial, la cual se conjugará con las propuestas
basadas en el humanismo y en el tratamiento moral, el cual se expandirá rápidamente
en las naciones occidentales.
En líneas generales, el éxito de los asilos afectó su propia sustentabilidad, ya que
se derivaron a los mismos un número desbordante de pacientes que correspondían a
los más variados cuadros patológicos y de deterioro social. La capacidad de los Asilos
resultó cada vez más insuficiente, y el hacinamiento se reveló como uno de los problemas
centrales que debían hacer frente quienes conducían tales establecimientos, exhibiendo
cada vez con mayor dramatismo la existencia de recursos finitos para una demanda que
tendía a expandirse indefinidamente.
Así fue como instituciones sin murallas que la aíslen del exterior, creadas para
la rehabilitación y la protección fueron transformándose en espacios de aislamiento
y exclusión social. La inactividad, el abandono y el encierro de por vida fueron
prevaleciendo y desplazando los fines originales que dieron sentido a su emergencia
como Instituciones y que caracterizaban su misión original. Si bien fueron suprimidos
los muros exteriores a través del régimen de “puertas abiertas”, se tendió a reproducir
un régimen de aislamiento en cada una de las unidades asistenciales (pabellones), que
servían al propósito de cuidar al mayor número de personas con el menor número
de agentes, lo que reforzó las características custodiales del modelo de atención (de
Lellis, 2006).
En este periodo recrudecen las críticas planteadas por eminentes figuras del
campo académico desde una perspectiva sociohistórica (Rosen, 1974) o antropológica

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(Goffman, 1961); así como a través de la legislación internacional y nacional que
establecieron bases normativas para el tratamiento de los enfermos mentales.
El imperativo de la “reforma” aparece entonces formulado desde la experiencia
desarrollada en Italia con la sanción de la Ley 148, lo cual sentó el debate acerca de la
necesidad de suprimir definitivamente los manicomios y abogar por el desarrollo de
dispositivos asistenciales alternativos a las situaciones de encierro, así como revertir las
condiciones de estigmatización (Rossetto y Lellis, 2011).
Desde esta perspectiva, el término institucionalización designará las consecuencias
más penosas que experimentan las personas alojadas durante un largo tiempo en los
asilos neuropsiquiátricos (en tanto Instituciones totales) y que tienen devastadoras
manifestaciones asociadas a la privación psicológica, física y social.
Una de las consecuencias más fatídicas del modelo basado en la institucionalización
ha sido la fractura entre los asilos y el resto de las instituciones que conforman las redes
sanitarias de atención. Herederas de aquellas instituciones que atendían las enfermedades
que por entonces se consideraban “malditas” (por ej: la lepra), los asilos neuropsiquiátricos
se emplazaron en sitios apartados de los centros urbanos, con dificultades de accesibilidad
y desarticulados del resto de las instituciones que conformaban el sistema de atención.
Esta es una de las razones por la cual la inclusión del componente salud mental
en el sistema de servicios de salud ha sido a menudo problemática y, en la mayoría de
los casos, fallida. Las instituciones del primer nivel tales como los Centros de Atención
Primaria de la Salud no incorporaron adecuadamente profesionales de la salud mental
que, integrados con el resto de los profesionales del equipo de salud, pudieran brindar
respuestas efectivas a las demandas de asistencia en dicho nivel, tales como el impacto
emocional asociados con eventos o crisis vitales, trastornos de aprendizaje, problemas
vinculares o aquellos asociados a conductas de auto y heteroagresión (Morales, 1999).
Se suponía que los problemas de más difícil resolución y que ameritaban el
tratamiento de emergencias y/o urgencias (ej: episodios de crisis psicótica, intoxicación
por abuso de sustancias) debían ser derivados al segundo nivel de atención (por ej: los
hospitales generales), en el cual se podría brindar una adecuada contención y tratamiento.
Las dificultades existentes para atender y resolver adecuadamente dichas problemáticas
impulsaban a los profesionales que se desempeñaban en el ámbito de los hospitales
generales a efectuar la derivación a instituciones monovalentes, pues se suponía que estos
podían contar con mayor capacidad resolutiva para actuar en esta clase de situaciones,
pero que, en los hechos, no producían otra cosa que una progresiva cronificación de los
pacientes asilados.
Este proceso en el cual se expresa la imposibilidad de resolver las crisis subjetivas
(a menudo asociada con procesos vitales) demostrada por las distintas instituciones que
configuran el sistema de atención terminaron conjugándose con las prácticas segregativas
que durante siglos afectaron el tratamiento/consideración de la locura, sin asegurar el
mínimo cuidado o atención sanitaria.
Así fue cómo en el año 2007 un informe producido por la organización no
gubernamental titulado “Vidas arrasadas” (CELS, 2007) estimaba aproximadamente
unos 20.000 pacientes asilados en establecimientos públicos y/o privados de carácter
monovalente. Otros datos revelados por dicho informe fueron los siguientes: el 80% de

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los internados se hallaba en esta condición durante un período mayor a un año y una
proporción significativa pasaban allí el resto de sus vidas.
Aún cuando algunas estimaciones indiquen que esa tendencia ha tenido una ligera
pero sostenida reversión en el transcurso del último lustro, también es cierto que se trata de
una transformación que, en la medida que debe remover pautas culturales e institucionales
acendradas durante décadas, resultará arduo también lograr su efectiva transformación
en el corto y mediano plazo.
La atención de las adicciones y de los abusos en los consumos de diferentes
sustancias- ubicada en el marco general de la salud mental, presenta rasgos específicos
que conviene recuperar en esta presentación acerca de la integración de la salud mental
a los servicios generales de salud. Considerada habitualmente como una problemática
más ligada a la seguridad y al control o persecución del comercio internacional de drogas
ilícitas (ej: narcotráfico) nunca obtuvo una apreciable consideración en término de las
políticas sociales y sanitarias, y han sido muy escasas la inclusión de programas y recursos
destinados a trabajar sobre la problemática.

Amenazas y obstáculos a la integración disciplinaria


Diversos aspectos relativos a la formación y gestión de los recursos humanos se
constituyen en obstáculos para la implementación de las propuestas de transformación.
La primera cuestión importante a señalar son las históricas disputas corporativas
que han atravesado a las profesiones que integran el campo de la salud mental, y que
han resurgido o se han agudizado en ocasión de la reciente sanción de la ley nacional
de salud mental.
De acuerdo a la noción del campo científico (Bourdieu, 2002), los agentes que
encarnan a las distintas disciplinas despliegan estrategias para arrogarse el status
privilegiado de lo científico como fundamento legitimador de las prácticas que cada
una de ellas representa en dicho campo específico de relaciones: por ejemplo, basadas
en la tradición positivista las ciencias naturales han negado la posibilidad de concebir
otro modo científico y, al mismo tiempo, las investigaciones sociales con pretensiones
de cientificidad se constituyen en focos de peligro por quienes descreen de ellas, y que
podrían reforzar la negación de legitimidad de las ciencias sociales.
En tal sentido, las disputas en torno al estatuto de las ciencias en los cuales se fundan
las acciones en el campo de intervención, (ej.: medicina centrada en las ciencias naturales
enfrentada a las corrientes específicas de las ciencias sociales, conocimiento apoyado en
la evidencia de datos empíricos u observables frente a la referencia a datos cualitativos)
pueden ser empleadas para reforzar una posición hegemónica en la toma de decisiones
concernientes al campo de actuación.
Sin embargo, el campo de la salud mental presenta, a diferencia de otros ámbitos
científicos, un escenario abultado de diversidades teóricas y tecnológicas de aplicación.
Esta pluralidad tiene su origen en circunstancias históricas y en los emergentes científicos
que, frecuentemente, nacen de distintas posturas epistemológicas y, no pocas veces, a
partir de situaciones sociopolíticas diferentes.
Podemos observar que, aún cuando adscriban retóricamente al enfoque de derechos,
coexisten entre las disciplinas y al interior de cada una de ellas distintas escuelas o

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corrientes teóricas que plantean intensos desacuerdos respecto de aspectos tales como el
objeto de intervención, el encuadre de trabajo o las técnicas terapéuticas a emplear, que
llevan incluso a consolidar lo instituido:

“La amplitud teórica y pluralista de la ley, así como de los dispositivos legitimados
para la atención, habilita a que todos los profesionales –independiente de la
disciplina y el marco teórico que portan, así como las prácticas de trabajo que
llevan adelante – tengan margen para validar lo que hacen, sin necesidad de
repensar ni introducir modificaciones respecto al propio rol profesional. En el
marco de la ley, los profesionales ubican, legitiman y defienden la forma en que
trabajan”. (Rosendo, 2010 pág.408)

Otras cuestiones giran en torno a cuáles son los criterios diferenciales mediante
los cuales las disciplinas científicas intentan establecerse como posición dominante o
hegemónica en la toma de decisiones, tal como la ejercida por la medicina en Occidente
(y, en este caso particular, la psiquiatría) durante un dilatado período histórico.
Entre otros aspectos, dos cuestiones se hallan contenidas en la ley que amenazan
la integración disciplinaria por las disputas corporativas que han suscitado:
En primer lugar, la posibilidad de que todo profesional del equipo interdisiciplinario
de salud mental puede acceder a un cargo de jefatura de servicio siempre y cuando se
halle suficientemente capacitado para esta tarea:

“Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para


ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones,
debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los
diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental” (Ley nacional,
Art. 13)

El debate acerca de cómo anteponer al criterio de incumbencia profesional el criterio


de idoneidad ha puesto nuevamente sobre el tapete el interrogante acerca de cuáles son
las fuentes de las que extrae su preminencia y legitimidad científica históricamente la
medicina por sobre otros saberes que concurren al campo de la atención en salud.
La medicina adquirió una posición hegemónica en el concierto de las profesiones
de la salud, pero al precio de ser concebida como una instancia reparadora que actúa
sobre lo somático (con prescindencia de los aspectos subjetivos) y explicando el
funcionamiento del organismo por el inadecuado o distorsionado funcionamiento de sus
partes elementales. Esta concepción mecanicista y reduccionista se aplica con mucha
dificultad al campo de la salud mental, pues gran parte de los malestares y/o dolencias no
se hallan localizadas en procesos somáticos mensurables sino que se trata de dificultades
y tensiones manifestadas en el plano psicológico y que son resultado de procesos vitales
que las personas atraviesan en contextos problemáticos que amenazan el equilibrio y/o
estabilidad de los sujetos.
De hecho, la psicología en su vertiente clínica ha sido durante mucho tiempo
considerada como una profesión “auxiliar de la medicina” hasta que se sanciona la ley
de ejercicio profesional de la psicología en la cual esta profesión adquiere un estatuto

Aletheia 41, maio/ago. 2013 13


legal autónomo y ya no depende directamente de la autorización médica para actuar
profesionalmente, por ejemplo en el campo clínico.
Sin embargo la psicología, subalternizada como profesión, y especularmente
reflejada en la medicina clínica, no ha podido desplegar las formulaciones teóricas y
técnicas que más genuinamente la representan: así es como se ha desarrollado centrada
en lo psicopatológico mucho más que en sus vertientes comunitaria y salutogénica. Gran
parte de lo que fue su acervo específico como profesión (la utilización fundada y racional
de metodologías de evaluación psicológica con base científica) ha visto cercenado su
desarrollo al promoverse la adopción de intervenciones que desdeñan la utilización de
criterios diagnósticos y sistemáticos para su evaluación científica.
En segundo lugar, las prerrogativas de decidir (y autorizar) las internaciones que, de
ser una actividad reservada a los médicos psiquiatras pasó a convertirse en una actividad
compartida con otras profesiones del campo de la salud mental, dado que en la ley nacional
se indica, como primer requisito de toda disposición de internación

“la evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican


la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial
donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente
psicólogo o psiquiatra”. (Ley Nacional 26657, Art.16)

Esta disposición invita a revisar un supuesto que tenía la forma de un tabú


incuestionable, como era la concentración del poder de internar en la incumbencia
profesional de la psiquiatría, y que ha llevado a una curiosa argumentación defensiva de
este colectivo en ocasión de discutirse el proyecto de ley en las Audiencias públicas. Allí,
representantes de la asociación de psiquiatras afirmaron que debía regir plena autonomía
para establecer la lex artis, que de ser llevada hasta sus últimas consecuencias desdeñaría
los marcos regulatorios del ejercicio del arte de curar y habilitaría prácticas curanderiles
en desmedro de los propios profesionales médicos.
Si bien estas instancias amenazan con producir una fractura en el equipo
interdisciplinario de salud, sin duda que de resolverse satisfactoriamente estos obstáculos
puede alcanzarse el propósito deseado de profundizar aún más los lazos que unen a las
distintas disciplinas intervinientes en torno a la visión que aporta el nuevo paradigma.

Recursos humanos: los procesos de formación


Como ha sido señalado en la conferencia mundial celebrada en Toronto realizada
durante el año 2005, el problema de los recursos humanos en salud mental comparte
similares características que los restantes recursos humanos en salud: la distribución
inequitativa, la migración incontrolada, la precarización laboral y la inadecuada
orientación formativa de las universidades e instituciones formadoras.
Por ejemplo, un examen comparativo de la cantidad de psicólogos por habitante en
muy distintos países del orbe ofrece una medida indicativa de la inequitativa distribución
del recurso humano profesional. De acuerdo a las tasas provistas por el Atlas de recursos
humanos de la OMS, Argentina ostenta la tasa de psicólogo por habitante más alta del
mundo (121,2 x 100.000), seguido por países escandinavos, europeos y de América del

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Norte. Sin embargo, mientras en ciertas regiones del país se observa un marcado déficit
de profesionales, en otras zonas el recurso humano manifiesta una distorsiva sobreoferta
que incide negativamente sobre el mercado de trabajo profesional, y contribuye a la
precarización o al bajo reconocimiento salarial de la fuerza de trabajo. De acuerdo a los
datos provistos por el estudio nacional que trabajó con base en datos del INDEC (Alonso
y Gago, 2010), cerca de las tres cuartas partes de la fuerza de trabajo profesional (75,4%)
está concentrada en tres distritos del país, tal como es el caso de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires y Santa Fe.
Además del problema que representa la inadecuada cantidad y distribución de los
profesionales en las distintas regiones del país, existe un extendido consenso en torno
a que la calidad y diversificación de profesionales especializados en salud mental que
actualmente se forman en las instituciones públicas y/o privadas no responden a las
necesidades sanitarias de la población. Tal como lo señaláramos en anteriores trabajos
(de Lellis, 2011), la orientación seguida por las instituciones universitarias formadoras del
recurso humano han estado cooptadas por el modelo clínico como instancia legitimada
por la comunidad profesional, obturando la plena inclusión de corrientes teóricas y
aplicaciones técnicas que demuestren un alto grado de transferencia al campo social,
así como instancias de inserción profesional que trascendieran el contexto asistencial e
incorporaran acciones destinadas a la promoción de la salud y la prevención temprana
de la enfermedad.
Esto ha conllevado, entre otras, las siguientes consecuencias:
a) Bajo grado de conocimientos y desarrollo de competencias básicas para trabajar
en el ámbito de lo público que atienda todos los niveles de acción sanitaria y desde una
perspectiva poblacional.
b) Omisión en el tratamiento de las problemáticas más relevantes –por su prevalencia
y efectos multiplicadores negativos– de salud mental del país; en particular aquellas
que impactan sobre los grupos más vulnerables que se hallan más amenazados por las
condiciones de exclusión y pobreza con un criterio de equidad.
c) Desconocimiento de los ejes políticos que son rectores en la salud mental
desde una perspectiva sanitaria, tales como la Declaración de Caracas, la Convención
Internacional para la protección de los derechos de las personas con discapacidad y, más
recientemente, la ley nacional nº 26657.
Podemos aseverar entonces que existe una brecha importante entre la demanda de
calificaciones profesionales para dar respuesta a los desafíos del nuevo paradigma y la
oferta de capacitación existente, tanto en el ámbito público como privado, tal como lo
reflejan diversas aproximaciones empíricas sobre esta cuestión.
En una encuesta aplicada sobre los graduados que trabajaban en el sector público y
en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a fin de evaluar el compromiso de
los mismos en la adopción de cambios en las prácticas se observó que los profesionales
señalaban límites insalvables (por ejemplo, las prácticas de trabajo instituidas, la
personalidad de los profesionales, las dificultades de interacción entre los profesionales
de muy difícil resolución), pero además consideraban poco razonable pretender la
transformación del perfil profesional de quienes manifestaban una extensa trayectoria de
formación, experiencia y desempeño en determinada línea de trabajo.

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Como expresa textualmente la autora:

“No sólo analizan límites insalvables (….) sino que tampoco consideran razonable
pretender la transformación del perfil profesional de quienes tienen una extensa
trayectoria de formación, experiencia y desempeño en determinada línea de
trabajo. Los profesionales presentan más expectativas de continuidad de lo
establecido que ideas transformadoras e instituyentes. Parece entonces factible
afirmar las importantes dificultades que entraña una ley que se propone transformar
un modelo profesional instituido y legitimado como válido por la comunidad
profesional que lo porta”. (Rosendo, 2009 pág.12.)

Por otra parte, un estudio realizado en profesionales de salud mental de la Ciudad


de Buenos Aires relativo a la labor profesional en el marco del contexto legal vigente
(Pomares y Di Nella, 2012), se obtuvieron las siguientes conclusiones: a) El ámbito
público es poco definido o sin demasiada especificidad; b) El rol profesional se restringe
al de psicoterapeuta; c) La práctica profesional tiende a ser pensada liberalmente; d) El
discurso clínico se impone al pensamiento sanitario; e) El rol del profesional reproduce
en su praxis concreta la dualidad mente-cuerpo; f) El sujeto tiende a ser observado casi
exclusivamente en su enfermedad; g) La promoción de la salud no aparece en el horizonte
de la práctica; h) El profesional de este campo tiene escaso interés en la actividad pública
intra e interinstitucional.
Otro de los aspectos relevantes se vincula con los escenarios en los que se define
la práctica pre-profesional en el ámbito del posgrado (ej: residencias). La mayor parte
de los alumnos y/o profesionales que se desempeñan en el campo de la salud mental
desarrollan su aprendizaje en instituciones monovalentes, las que precisamente se hallan
cuestionadas desde el marco normativo actualmente vigente, y se evidencia en el escaso
margen para el desarrollo de otras modalidades y dispositivos de atención.
Los efectos de dicha formación profundizan las brechas en relación al diagnóstico
de las necesidades asistenciales que impactan sobre los servicios de salud y las respuestas
consiguientes: los programas de formación de pregrado y posgrado no incorporan
suficientemente el desafío de confrontar al estudiante con su futura inserción como
profesional, dada la escasa proporción de horas asignadas a las prácticas pre-profesionales
o en servicio.
Tales referencias empíricas no tienen otro objeto que señalar las posibilidades pero
también los obstáculos potenciales que cabe esperar en el proceso de implementación
del presente marco legislativo, si nos atenemos al escaso conocimiento y/o
compromiso manifestado por los recursos humanos en relación a los lineamientos allí
comprendidos.

La visión epidemiológica
Tal como afirman reconocidos expertos en la materia:

“La epidemiología de las enfermedades mentales es una de las cuatro prioridades


sanitarias de toda sociedad postindustrial, junto con las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer y las lesiones debidas a los accidentes. La salud

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mental es mucho más importante, pues abarca no sólo la psiquiatría, sino también
gran parte de la actividad de los médicos generalistas; después de los procesos
infecciosos corrientes, las afecciones psiquiátricas constituyen el segundo o tercer
motivo de consulta”. (Jenicek y Cléroux. 1987, pág. 363)

En comparación con otras áreas de la salud pública y hasta el año 2010 en el que
se constituye un área específica de epidemiología en el marco de la Dirección Nacional
de Salud Mental del Ministerio de Salud, ha sido escasa la tradición y continuidad de
investigaciones poblacionales que contribuyan a caracterizar la magnitud, impacto,
severidad y evitabilidad de los trastornos mentales en la Argentina.
Asimismo, la carencia histórica de un sistema de vigilancia epidemiológica
que arroje información fehaciente y continua sobre los trastornos mentales o sobre
las estrategias que se emplean para su mitigación, ha tenido como consecuencia la
invisibilidad del problema y, en tal sentido, la escasa jerarquización de la problemática
en las políticas públicas de salud.
Desde una perspectiva demográfica, las Naciones Unidas calculan que entre el
año 2005 y el 2025 la población total de América Latina y el Caribe aumentará un 23%,
por lo que se incrementarán la magnitud de los trastornos mentales en el conjunto de la
población. Se estima, que, al menos, una de cada cuatro personas padecerán uno o más
trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de la vida (OMS. 2001).
Con el objetivo de estimar la población afectada por trastornos mentales en la
República se desarrolló un estudio epidemiológico en la región de América Latina y
el Caribe (Rodríguez, Kohn, Levav y cols. 2009). En dicho estudio se observó que las
personas de 18 años y más afectadas por trastornos mentales alcanzan una proporción
de poco más del 20%, y las tasas medianas nos indican que la depresión mayor (en una
proporción significativamente mayor para el género femenino) y el consumo de alcohol
(en una proporción significativamente mayor para el género masculino) congregan la
mayor frecuencia de casos.
Entre otros aspectos, los estudios efectuados en la región permitieron establecer la
brecha entre la magnitud y relevancia que alcanzan las problemáticas en salud mental y
los recursos presupuestarios que se le asignan para su atención, instalar la problemática
en la agenda de prioridades del sector salud, así como planificar servicios y recursos que
permitan fortalecer la capacidad de respuesta de la red asistencial.
Las problemáticas convocantes para los especialistas en Salud mental dejan de
hallarse restringidas a lo que sucede en las instituciones de encierro e incluyen numerosas
situaciones de malestar y/o trastornos que se plantean en el decurso de la vida cotidiana
y que deben abordarse prioritariamente en el primer nivel de atención (de Lellis, 2006),
tales como distintas manifestaciones de violencia, trastornos alimentarios, uso y abuso
de sustancias, trastornos de ansiedad, comportamientos autodestructivos, violencia
intrahogareña, consecuencias psicosociales en situaciones críticas de catástrofes o
desastres.
Dos problemas son particularmente destacados en el reciente abordaje epidemiológico
de la salud mental: el consumo problemático de sustancias y el problema de los intentos
o hechos consumados de suicidio.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 17


De la reciente encuesta efectuada sobre una muestra poblacional significativa de la
población económicamente activa se han obtenido datos que revelan inobjetablemente
que la prioridad en términos de problemáticas ligadas al consumo de sustancias continúa
siendo el alcohol, cuya prevalencia en el último mes ha sido de 50,6% mientras que el
consumo de tabaco 28,9% el consumo de tabaco, mientras que el consumo de drogas
ilícitas asciende a 2,7 % del total.
A pesar de la elocuencia de los datos relevados, cabe señalar que el problema de
las adicciones surge como tema de agenda política hacia mediados de los años 70, y
surca toda la década de los años ´80 con un eje rector orientado hacia las políticas de
seguridad y específicamente lo que se consideraba por entonces el control y represión del
narcotráfico. Las instituciones que se crearon por esta fecha reprodujeron esta concepción,
desdibujando la relevancia sanitaria que por sí tenía la problemática y proyectando hacia
la sociedad una representación acerca del consumo de drogas muy ligado al delito y la
marginalidad.
Respecto de la problemática del suicidio, el relevamiento efectuado por el Area
de Epidemiología de la DNSM y Adicciones nos permite señalar que la incidencia del
suicidio se ha incrementado recientemente, especialmente en ciertos grupos etarios como
los jóvenes de 15 a 24 años (10,7 x100000) (Sola, 2011) y los ancianos, comprendidos entre
80 y más años (13,4 x100000), y que la razón de masculinidad es de aproximadamente
4, se mantiene estable en el plazo comprendido entre el año 2000 hasta la fecha en la
mayoría de las regiones del país (MSAL, 2011).
Aún cuando las evidencias epidemiológicas nos alertan sobre el impacto que las
nuevas morbilidades (a menudo con características epidémicas) tienen sobre los servicios,
la Salud Mental se constata un profundo atraso en lo referido a los modelos de abordaje
de las diversas problemáticas sanitarias, clásicamente tomado en términos psiquiátricos,
en el sentido más restrictivo del término, esto es, como una problemática médica y, dentro
de esta, como un asunto bio-psico-patológico.

Un nuevo escenario
De acuerdo con el diagnóstico anteriormente planteado, examinaremos algunas
propuestas que se desprenden directa o indirectamente de los actuales marcos normativos
y político-institucionales, que plantean muy importantes iniciativas de transformación
para actuar en cada uno de las dimensiones apuntadas como relevantes.
En primer lugar, la carencia histórica de una visión epidemiológica ha llevado a
que se trabaje “a ciegas” y no se jerarquicen los problemas atinentes al campo de la salud
mental. De allí que resulte tan importante la incorporación de una visión epidemiológica
que permita trazar prioridades y la instalación de la salud mental en la agenda pública,
para orientar acciones basados en el modelo comunitario de atención, así como los datos
que conforman una “línea de base” que servirá como ulteriores evaluaciones acerca del
impacto y eficacia de las políticas públicas.
Las investigaciones en salud mental en el nuevo milenio se enfrentan a un
conjunto de desafíos de difícil resolución, entre los cuales sobresale la necesidad de
superar la brecha entre los nuevos enfoques teóricos (ej: epidemiología transcultural y
psicosociocultural) que incorporan una mirada enriquecida por las nuevas dimensiones

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y variables psicosociales y la posibilidad de modificar las condiciones que describen y
caracterizan estas nuevas aproximaciones en la materia (Menéndez, 2010). La relevancia
de la perspectiva sociocultural cobra una nueva dimensión, dada la importancia
que asume en la actualidad el modelo de abordaje comunitario en salud mental y la
implementación de acciones de carácter promocional o preventivo.
En segundo término, hemos destacado que la institucionalización asilar ha
desarticulado las redes y ha impedido la inclusión plena del componente salud mental
en el sistema de servicios de salud, y que es perentorio superar la fractura histórica
que se ha dado con las distintas especialidades que configuran el campo de la salud
en general. Esto ha sido recogido en los instrumentos de gestión tales como la ley
Nacional, el cual propone una reestructuración del modelo de atención, consistente
en: la inclusión y/o fortalecimiento del componente de salud mental en el primer nivel
de atención, así como la apertura y fortalecimiento de los servicios de salud mental en
los hospitales generales (con o sin internación).
En línea con lo formulado en el Consenso de Panamá la ley nacional ha fijado
el año 2020 como plazo para el cierre de los manicomios, lo que implica un proceso
de reestructuración de los servicios así como la apertura de nuevos dispositivos
comunitarios.
Finalmente, se requiere fortalecer la integración a las redes institucionales de
establecimientos y servicios de salud, con el objetivo de asegurar a los usuarios la
integralidad y continuidad en los procesos asistenciales, de acuerdo a sus distintas
necesidades (tanto de nivel local, como entre los servicios sanitarios de distinto nivel
de complejidad).
En tal sentido, un nuevo marco normativo indica que las políticas públicas en
materia asistencial respeten los principios de asegurar la mayor cercanía de la atención
al lugar donde viven las personas; la garantía de continuidad de la atención en aquellos
servicios adecuados y que sean de preferencia de la persona y la articulación permanente
en el caso de intervención de distintos servicios sobre una misma persona o grupo
familiar, integrando al equipo de atención primaria de la salud que corresponda. (Decreto
Reglamentario 603/13. Art. 9)
En tercer lugar, se plantean aquellas cuestiones atinentes a la formación de los
recursos humanos en salud mental. Tal como surge de lo explicitado, las distorsiones
en la distribución y formación de los recursos humanos en salud mental ha impedido
poner en marcha las reformas necesarias planteadas en la ley nacional, y ha producido
la extraña coexistencia de la abundancia de recursos humanos que han recibido una
formación altamente sofisticada y una realidad institucional en la que se han reproducido
por décadas prácticas atávicas asociadas al abandono y la negligencia en el proceso
de atención.
Por su particular relevancia se destacan ciertos factores críticos, tales como la
fragmentación disciplinaria, la reproducción de hegemonías sostenidas en criterios
injustificados y las disputas corporativas que han impedido trabajar integradamente
y “en equipo”, contrariando las propuestas de lograr una respuesta multidimensional,
articulada y compleja a las problemáticas hoy prevalentes en salud mental. De allí
la relevancia que tiene la adopción de lineamientos que adecuen y actualicen la

Aletheia 41, maio/ago. 2013 19


capacitación de grado y permanente de los recursos humanos que se constituirán en
implementadores de las políticas públicas de salud mental.
Durante décadas en gran parte del continente la formación universitaria se ha
sostenido en las banderas de la autonomía, que constituyó una garantía para asegurar la
independencia de la enseñanza científica respecto de las intromisiones del poder político,
pero que al cabo del tiempo se ha configurado como una de las banderas más regresivas,
en la medida que se propone definir las prioridades y contenidos de la formación con
prescindencia de cualquier tipo de injerencia del poder político e institucional.
La ley nacional se propone revisar tales principios arraigados durante décadas y
establece responsabilidades importantes de parte de los poderes públicos por asegurar
(conjuntamente con las Universidades) la formación continua de los recursos humanos
que ya se desempeñan en el sistema de servicios, pero también proponer medidas que
permitan orientar la calidad de formación de los profesionales en el nivel de grado y de
posgrado.

“Que la autoridad de aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las


universidades públicas y privadas, para que la formación de los profesionales en
las disciplinas involucradas sea acorde con los principios, políticas y dispositivos
que se establezcan en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié
en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos
y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de capacitación y actualización
para profesionales, en particular para los que se desempeñen en servicios públicos
de salud mental de todo el país”. (Ley nacional, Art. 33)

Tras la firma del consenso de Panamá adquirió estado público el documento de


posición publicado por la OPS durante el año de 2011, en la cual se insta a procurar la
mayor congruencia posible entre el desarrollo de los recursos humanos y las políticas y
planes nacionales que se guíen por las resoluciones adoptadas por los estados miembros
de la OPS/OMS, y de acuerdo a las convenciones internacionales vigentes en el campo
de los derechos humanos.
En síntesis, tales leyes, normativas y documentos rectores en la materia señalan
que la capacitación del personal de salud en el nivel de pregrado y posgrado, no sólo en
cuanto a contenidos teórico-técnicos y metodológicos, sino también, en cuanto a aspectos
valorativos y actitudinales y al desarrollo de las habilidades profesionales necesarias
(comunicacionales, por ejemplo) para llevar adelante este nuevo tipo de intervenciones
son piezas clave del éxito de la reorientación de los servicios de salud.
Por último, es reconocido ya que el saber interdisciplinario no surge por imposición
de un marco normativo que establezca su obligatoriedad sino que es resultado de los
saberes y las prácticas que, en un determinado contexto institucional, los profesionales
adoptan y ponen en juego mediante su relación con otros profesionales que integran los
equipos de salud.
Una de las cuestiones que surge con claridad es que la ley nacional propone un
modelo de trabajo interdisciplinario (Capítulo V, Art. 8) una redistribución del poder
en el seno del equipo interdisciplinario de salud y de este con la comunidad, en el que
pueda tomarse también en cuenta a la perspectiva que aportan actores no convencionales,

20 Aletheia 41, maio/ago. 2013


tales como los usuarios, familiares y organizaciones no gubernamentales que abogan por
garantizar la protección de derechos en este colectivo social.
Por ejemplo, la participación de organizaciones no convencionales en el reciente
período es testimonio de la importancia que adquiere pensar los niveles de participación
considerando los distintos momentos que configuran el ciclo de las políticas públicas en el
país, en virtud de los siguientes ejemplos que mencionaremos sólo a título ilustrativo:
a) Discusión de los proyectos de ley basados en la Convención Interamericana para
la protección de los derechos de las personas con discapacidad y ley nacional de salud
mental , b) Inclusión en el órgano de revisión que se aboca al control y la fiscalización de
las condiciones que amenazan los derechos de los pacientes con padecimiento mental; c)
Incorporación en los equipos técnicos abocados a la implementación de la política pública,
en el marco institucional que establece la autoridad de aplicación. (CELS, 2012).

Desafios futuros
La salud mental conlleva un potencial transformador sobre la lógica de
funcionamiento de los servicios de salud en general si incorpora una mirada compleja que
permita caracterizar los múltiples determinantes asociados con las nuevas morbilidades,
centrada en lo promocional y que permita superar el clásico dualismo mente-cuerpo que
ha dominado durante décadas el diseño de las currículas de formación, las investigaciones
epidemiológicas y la organización de los servicios de atención.
Sin duda que en este proceso se desatarán resistencias al cambio, producto de un
modelo que históricamente ha reforzado la exclusión de los padecientes mentales pero al
precio de una desresponsabilización colectiva respecto de cómo comprender lo mental en
la salud (de Lellis, 2006) y cómo diseñar acciones que permitan su protección y cuidado a
través de acciones que involucran a los servicios sanitarios y a otros sectores sociales.
De lo contrario, si se subordina aún más a la lógica medicalizadora terminará
reforzando un modelo de concepciones y de prácticas que poca eficacia ha demostrado
para tratar las nuevos determinantes que hoy afectan a las poblaciones, los cuales generan
crecientes trastornos que amenazan la calidad de vida y el bienestar de los individuos.
Nunca parece más apropiado reafirmar aquel lema propuesto por la OMS y adoptado en
las campañas oficiales con ocasión del Día Mundial de la Salud Mental que señalaba que
“no hay salud sin salud mental”, pues aún los profesionales (y los servicios en los que
estos se desempeñan) se hallan aplanados por una concepción dualista que ha desterrado
históricamente los procesos mentales de todo interés científico y ha encarado el estudio
de los procesos orgánicos con prescindencia de los procesos mentales y/o espirituales
que también obran en su determinación.

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_____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Martin de Lellis: Profesor Titular Regular en la Cátedra Salud Pública y Salud Mental I de la Facultad de
Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Argentina.

Endereço para contato: delellis@fibertel.com.ar

Aletheia 41, maio/ago. 2013 23


Aletheia 41, p.24-38, maio/ago. 2013

Autonomia e cogestão na prática em saúde mental:


o dispositivo da gestão autônoma da medicação (GAM)
Eduardo Passos
Analice de Lima Palombini
Rosana Onocko Campos
Sandro Eduardo Rodrigues
Jorge Melo
Paula Milward Maggi
Cecília de Castro e Marques
Lívia Zanchet
Michele da Rocha Cervo
Bruno Emerich

Resumo: O artigo aborda a articulação entre autonomia e cogestão nas práticas em saúde
mental no Brasil, baseado em estudo multicêntrico. Tal estudo objetivou a elaboração do
Guia Brasileiro da Gestão Autônoma da Medicação (Guia GAM-BR), com base na tradução
e adaptação do Guia GAM desenvolvido no Quebec – instrumento dirigido a pessoas com
transtornos mentais graves. Uma primeira versão do Guia GAM traduzida e adaptada ao
contexto brasileiro foi utilizada em Grupos de Intervenção (GI) com usuários de serviços
de saúde mental nos campos da pesquisa. A construção da versão final do Guia GAM
brasileiro incluiu as modificações propostas pelos GI em cada campo, debatidas em reuniões
multicêntricas com a participação de pesquisadores, trabalhadores e usuários integrantes dos
GI. No curso da pesquisa, a estratégia GAM assumiu o desafio de propor-se como prática
cogestiva, compatibilizando exercício da autonomia, direito e protagonismo dos usuários com
o funcionamento e cultura organizacional das instituições de saúde mental.
Palavras-chave: Saúde Mental, Autonomia, Cogestão.

Autonomy and co-management in mental health practice:


the autonomous medication management device (AMM)
Abstract: The present paper discusses the relation of autonomy and co-management on
Brazil´s mental health practices following a previous multicenter approach. That approach
aimed at translating, adapting, and testing in Brazil the Autonomous Medication Management
Guide (AMMG), a Canadian tool directed for people with severe mental disorders. A first
version of the AMMG, translated and adapted to the Brazilian context, was applied through
Intervention Groups (IGs) of mental health users at each research center. Resulting on a final
version of the Brazilian AMMG including modifications discussed in multicenter meetings
where researchers, workers, and users of the IGs attended. The AMM strategy has therefore
taken the challenge to propose itself as a co-management mental health practice, combining
exercise of autonomy, rights and role of the users with the operation and organizational culture
of mental health institutions.
Keywords: Mental Health, Autonomy, Co-management.
Introdução

O presente artigo aborda a articulação entre autonomia e cogestão nas práticas em


saúde mental, com base em estudo multicêntrico que integra uma parceria internacional
entre Brasil e Canadá (ARUC Aliança de Pesquisa entre Universidade e Comunidade
– IDRC/SHS). Tal parceria visa fomentar estudos sobre a temática Saúde Mental e
Cidadania, formação de pesquisadores e transferência de tecnologia para a comunidade
e serviços de saúde, a partir de projetos conjuntos com financiamento internacional,
tendo como marca o protagonismo dos seus participantes.
O estudo multicêntrico teve por objetivo a elaboração do Guia Brasileiro da
Gestão Autônoma da Medicação (Guia GAM-BR) e sua aplicação em Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) de três cidades brasileiras, com base na tradução e
adaptação do Guia de origem canadense (Quebec), voltado a pessoas em sofrimento
psíquico grave. Ocupou-se também da avaliação dos efeitos do uso do Guia GAM na
formação de trabalhadores de serviços de saúde mental. E, ainda, objetivou estudar se
o contexto brasileiro exigiria adaptações importantes do material canadense ou se ele
se aplicaria tal qual à realidade brasileira.
O Guia GAM consiste num conjunto de passos que propõem ao usuário questões
e informações para ajudá-lo a repensar sua relação com o uso de medicamentos
psiquiátricos, visando aumentar seu poder de negociação com respeito ao seu tratamento
junto à equipe que o acompanha. Durante a fase de adaptação para o contexto brasileiro,
foram realizados Grupos de Intervenção (GI) em Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), nas cidades de Campinas-SP, Rio de Janeiro-RJ e Novo Hamburgo-RS. Os GI
tiveram duração de seis meses e contaram com a participação de usuários e trabalhadores
desses serviços, além dos pesquisadores. A construção da versão final do Guia GAM-BR
realizou-se a partir das modificações propostas pelos GI em cada campo, as quais foram
debatidas em reuniões multicêntricas, com a presença de pesquisadores, trabalhadores
e usuários dos três centros. (Onocko-Campos et al., 2012).
O processo de adaptação do instrumento fez aparecer diferenças nas concepções
de autonomia e de gestão nos diferentes países, forçando uma inflexão estratégica
adequada ao contexto brasileiro. O sistema de saúde do Canadá, em sua tentativa de
garantir o acesso dos usuários, optou, não por construir uma rede de serviços públicos,
mas por credenciar médicos privados como forma de compor com a categoria médica
(Campos, 2007). Já no Brasil, desde a Constituição Federal de 1988, a saúde é concebida
como um direito a ser garantido pelo Estado através de políticas sociais e econômicas.
Também os modos de organização da saúde mental em cada país são distintos. A reforma
psiquiátrica brasileira (RPB), pautada na ideia de cidadania do usuário e de um cuidado
em liberdade nos territórios, configura uma política voltada à criação e manutenção,
pelo Estado, de serviços substitutivos ao modelo asilar. No Quebec/Canadá, o modelo
asilar é combatido por movimentos exteriores à máquina estatal, os quais passam a
fomentar a criação de serviços alternativos àqueles oferecidos pelo Estado. Assim, à
diferença do Quebec, onde a estratégia GAM foi desenvolvida a partir de movimentos
sociais, a experiência brasileira realizou-se na relação entre Universidade e serviços
da rede pública de saúde mental.

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A GAM pressupõe outro sentido para a autonomia. No contexto da RPB, o conceito
de autonomia – crucial para a formulação da estratégia GAM – define-se na referência
à pluralidade de vínculos que se é capaz de estabelecer: quanto mais vínculos e redes
de relações uma pessoa constrói, mais autônoma ela se torna (Kinoshita, 1996). Assim,
longe de centrar-se no indivíduo, a ideia de autonomia em que se pautou esta pesquisa
envolveu uma perspectiva coletiva, de compartilhamento e negociação entre diferentes
valores e pontos de vista. Por isso, a estratégia GAM foi colocada em prática através de
dispositivos grupais, Grupos de Intervenção (GI), dos quais participavam pesquisadores,
técnicos e usuários, lendo e discutindo juntos o Guia GAM. A GAM assumiu, no Brasil, o
desafio de propor-se como prática cogestiva, compatibilizando o exercício da autonomia,
o direito dos usuários e seu protagonismo com o funcionamento das instituições de saúde
mental e a cultura organizacional desses equipamentos. No intuito de compartilhar parte
deste processo, ao final do artigo apresentamos algumas análises dos dados da pesquisa,
principalmente no que concerne à formulação dos conceitos de manejo cogestivo e
autonomia cogestiva, que buscaremos desenvolver ao longo deste trabalho.
Alguns de nossos desafios em relação à implementação da estratégia GAM podem
ser assim formulados: como investir em autonomia e cogestão a partir das práticas
concretas dos serviços de saúde mental? Como afirmar o protagonismo dos usuários e
trabalhadores no campo da reforma psiquiátrica brasileira, cuja cidadania e direitos se
exercem desde a rede pública de serviços de saúde e, portanto, desde dentro da máquina
do Estado? Como promover esse protagonismo sem necessariamente entendê-lo como
prática de autogestão, exterior à máquina estatal?
Perseguindo essas questões, o presente artigo tem como objetivos apresentar um
panorama histórico do processo de construção da diretriz cogestiva no campo da saúde
pública brasileira, com base em autores que foram formuladores importantes no cenário
da reforma sanitária nos anos 1980, e, a partir desse panorama, demonstrar como a
prática da cogestão, entendida como meio de democratização da gestão dos serviços de
saúde pública, pode configurar uma estratégia ético-política para a operacionalização da
GAM no Brasil.

Panorama histórico

Autogestão e autogoverno
Onocko (2003) distingue duas dimensões (ou dois sentidos) da “gestão” – não
somente a do gerir (a ação dos outros), mas também a do gerar (as próprias regras). A
gestão, no sentido clássico, sempre trabalhou a dimensão do gerir como heterogestão,
previsão e controle sobre a ação dos outros, estando fortemente amarrada ao exercício
verticalizado do poder (a questão básica da hierarquia: os de cima mandam e os de baixo
obedecem). Em contraposição às mazelas daí geradas (aumento da exploração, da mais-
valia, da alienação, tendo em vista a reprodução do status quo) é que teriam surgido as
propostas autogestionárias, colocando em relevo o plano da geração, ou gestação, das
próprias regras.

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A autogestão está na base do institucionalismo francês, movimento de intervenção
e análise crítica do poder hierárquico nas instituições (Baremblitt, 1994; Lapassade, 1977,
2007; Lourau, 1993, 2004). Para Lapassade (1977), a autogestão implica a derrubada do
poder hierárquico estabelecido. Tal derrubada pressupõe a abolição do lugar do líder, do
mestre, do gerente, ou do Estado, para que os grupos possam gestar suas próprias regras
de funcionamento interno. Lourau (1993), no entanto, fazendo especial menção a suas
experiências de autogestão pedagógica, aponta as dificuldades de tal proposta, uma vez
que toda vida cotidiana se passaria no terreno da heterogestão: “vivemos na heterogestão,
o que nos aliena, nos priva de nossa autonomia, de nossa liberdade” (p. 22). Nesse
sentido, a derrubada da figura do gestor não é condição suficiente para abolir o exercício
verticalizado do poder. Para Onocko –Campos et al., (2012), o trabalho na gestão deva
visar a “produção de graus maiores de autonomia, criatividade e desalienação” (p. 123).
Como pensar e propor a passagem de um gerir/gerenciar heterônomo (heterogestão) a
um gerir/gerar voltado à ampliação da autonomia de um modo distinto das propostas
autogestivas? E por quê? De acordo com Merhy et al., (1997), o espaço de intervenção
da gestão no contexto institucional pode apresentar tanto a dimensão macropolítica de
um programa esquadrinhado, pré-determinado e rígido quanto a polivocidade de regras
e decisões geradas num plano micropolítico, no “espaço de autogoverno” que cada
trabalhador inevitavelmente exerce no contexto institucional. Conforme seja exercido,
tal autogoverno pode favorecer ou dificultar a implantação de serviços implicados com
a dimensão pública da produção de saúde. Assim, práticas profissionais com excessiva
“autonomia”1, que Campos (2007) identifica, sobretudo, à prática médica liberal, correm
constantemente o risco de privatizar os espaços dos serviços públicos, fragmentar o
processo do cuidado e inviabilizar a influência do conjunto dos sujeitos sobre a gestão.
A discussão empreendida pelos autores nos indica que a gestão não diz respeito
apenas ao tema da gerência organizacional, assim como a noção de governo não se
restringe a sua forma macropolítica, entendida como governo do Estado. Foucault
(1988; 1995) nos fez entender que o poder não é uma instituição nem uma estrutura
e, sim, uma relação entre ações, que direciona as condutas e ordena as probabilidades.
Tal direcionamento não está circunscrito somente às estruturas políticas do Estado, mas
também ao governo das condutas dos indivíduos e grupos. Assim, as relações de poder
atravessam os processos de gestão, tornando-se necessária a análise constante dessas
relações para romper a cristalização de determinadas configurações de poder que impedem
o exercício da liberdade.
No texto “A governamentalidade”, Foucault (1978) aponta o modo como, a partir
do século XVI, o problema do governo desloca-se do âmbito restrito dos conselhos
aos príncipes e da ciência política para alcançar a arte de governar a si mesmo: “como
se governar, como ser governado, como fazer para ser o melhor governante possível,
etc.” (pp. 277-278). O tema do governo deixa o domínio exclusivo da política de
Estado e da macropolítica, para dizer respeito também ao âmbito micropolítico da

1
As aspas estão aqui para indicar um sentido empobrecido do termo, pois ainda ligado a uma lógica privatista
que aproxima a noção de autonomia à de independência do indivíduo. Para nós, a autonomia é compreendida
em um sentido que valoriza a importância do coletivo para sua promoção.

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ética e da estética de si. Trata-se do tema do cuidado de si, que Foucault apresenta em
seu seminário de 1982, A hermenêutica do sujeito (Foucault, 2006), e que ganha corpo
no terceiro volume de A História da Sexualidade (Foucault, 1984). O cuidado de si
leva-nos à questão ética do cultivo das práticas que possam ampliar nosso espaço de
autogoverno, não numa perspectiva individual e privativista, mas como produção de
vínculos e coletivização.
Este questionamento, que afirma a indissociabilidade dos sentidos clínico e político
da noção de gestão, é o que nos leva a uma retomada da trajetória das elaborações em
torno ao conceito de cogestão no campo da saúde pública brasileira.

Cogestão
Podemos remontar a trajetória que deu origem à atitude ético-política inerente ao
conceito de cogestão a partir de movimentos que, nos anos 1970, se insurgiram contra
a ditadura civil e militar instalada no Brasil com o golpe de 1964. Tais movimentos se
fizeram, em muitos segmentos, em favor de organizações autogestionárias e de esquerda,
fazendo eclodir as mais diversas formas de resistência ao autoritarismo, no contexto da
luta pela redemocratização no país.
A Reforma Sanitária (RS) dos anos 1980 foi, no campo da saúde, uma das expressões
dessa resistência. Decerto, a RS se realizou em conjugação ao próprio movimento
constituinte, buscando criar condições para a democracia institucional por dentro da
máquina do Estado, sem a necessidade de aboli-lo. Ao invés de “tomar o Estado de
assalto”, como na proposta autogestionária, tratava-se de “modificá-lo, alterando a
organização social e a distribuição de Poder nos Territórios (...) criando espaços coletivos
democráticos” por dentro da própria máquina estatal (Campos, 2000, p. 47-48). A luta
pela instalação de um sistema público de saúde passava a ser travada, dessa forma, no
âmbito da organização dos serviços, historicamente marcados pela hierarquia, pela
centralização de poder na classe médica, pelo corporativismo e pela fragmentação do
trabalho. Tratava-se, em outros termos, de produzir cogestão.
Diferentemente da proposta da autogestão, a cogestão implica uma espécie de
concessão feita, seja a um determinado contexto de trabalho, seja ao Estado. Fazer
essa concessão significaria abrir mão da proposta de promover autonomia? A cogestão
consistiria na captura das forças de resistência pelo Estado? Ora, é preciso considerar a
cogestão em seus efeitos estratégicos: concede-se ao Estado ao mesmo tempo em que se
força o Estado a conceder. Não se trata de um recuo em relação à aposta da autogestão,
mas um modo diferente de luta.
Esta passagem de uma autonomia de vocação autogestionária para uma autonomia
cogestiva – não mais exterior ao aparelho de Estado, mas podendo exercer-se por dentro
dele – parece-nos uma temática central na discussão dos processos de gestão dos serviços
públicos de saúde. Com efeito, a década de 1990 foi marcada pela intensa produção
téorico-metodológica sobre a gestão dos serviços públicos de saúde. Gastão Campos,
Emerson Merhy, Rosana Onocko e muitos outros compunham um coletivo pensante,
engajado na problemática da “mudança de direção” do modelo tecnoassistencial das
políticas de saúde (Merhy et al., 1997).

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Segundo Campos (1994), os serviços públicos de saúde no Brasil herdaram o
que havia de pior das duas formas tradicionais de administração sanitária: a prática
médica liberal e a medicina social de Estado. O desenvolvimento da atenção médico-
hospitalar, governada pelas exigências do mercado, não se preocupou em alterar o
“caráter artesanal” (p. 109) do ofício dos médicos (e mesmo de outros profissionais de
saúde), conservando a marca do “trabalho solitário”, desarticulado dos demais. Embora
este modelo garantisse ampla margem de “autonomia” no fazer do profissional, acabava
por restringi-la a um mínimo, quando considerado seu poder de decisão e intervenção
sobre o conjunto dos processos de trabalho. O corporativismo se instalava aí como meio
de concentrar o poder sobre os processos gerenciais, garantindo os interesses de classe.
Uma vez incorporado a grandes empresas capitalistas ou estatais de prestação de serviços
de saúde, cada profissional era imbuído, ao mesmo tempo, de uma independência e de
uma impotência relativas, quer seu poder sobre a gestão do cuidado fosse considerado
sob o ponto de vista individual, quer sob o ponto de vista institucional – a impotência
sendo contornada apenas pela lógica corporativista.
Nas primeiras décadas do século XX, a Medicina Social, ou Saúde Pública,
desenvolvia-se no Brasil com características organizacionais semelhantes a dos exércitos,
com sua lógica de Campanhas e de Vigilância, tendo sido acoplada posteriormente aos
preceitos da “Administração Científica” (Campos, 1994). Só na década de 70 o Estado
brasileiro passou a produzir e gerenciar serviços de saúde voltados à atenção individual,
mas sem modificar em nada o tradicional modelo instituído na prática liberal. Esta
incorporação do modelo clássico de administração teve como efeito a instauração de
“estruturas pesadas, com alta centralização de poder, resistentes à mudança e de difícil
adaptação a novas situações” (Campos, 1994, p. 115).
As análises desses autores elegiam, portanto, o gerenciamento dos processos de
trabalho como um componente fundamental e estratégico. Por um lado, como assinalou
Merhy et al. (1997), tratava-se de evidenciar a imbricação entre a organização do
conjunto de processos de trabalho nos serviços e o modo de conduzir a atenção em
saúde, isto é, a inseparabilidade entre os processos de gestão e os processos de produção
de saúde, de cuidado. Por outro, como afirma Campos (1994), a permeabilidade da
gestão à influência dos diferentes sujeitos fazia dela o principal recurso de intervenção
no âmbito do regime de práticas de produção de saúde (Campos, 1994). Neste sentido,
em toda a produção teórico-metodológica destes autores, percebe-se uma atitude
comum, marcadamente democrática, de incitação à participação de trabalhadores e
usuários nos processos de gestão do trabalho, de modo a transformar tal espaço em
uma verdadeira arena pública.
É certo que, neste período inicial de produção da saúde coletiva brasileira, há uma
forte preocupação com as questões relacionadas à gerência dos serviços: uma intensa
dedicação dos autores à sistematização de estratégias e procedimentos gerenciais,
com muitas referências a ferramentas analisadoras capazes de descrever aspectos
macroestruturais do serviço. Mas a utilização destas ferramentas analisadoras só se
justifica do ponto de vista de sua destinação, qual seja, a permanente interrogação da
dimensão micropolítica dos serviços. Esta se realiza no cotidiano, em processos muitas
vezes imperceptíveis, mas que se fazem em tensão constante com os procedimentos

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rígidos da organização dos serviços, de forma que sua descrição minuciosa enseja
outros arranjos operacionais.
Assim, ao lado dos aspectos macropolíticos do serviço, encontramos em Merhy
et al. (1997) o assinalamento dessa dimensão maleável, micropolítica, guiada pelo
jogo de interesses e necessidades estabelecido entre trabalhadores e usuários, entre
sujeitos cuidadores e sujeitos cuidados. Como modo de operar sobre esta dimensão,
os autores afirmavam ser preciso problematizar a concepção restrita em torno da ideia
de “tecnologia” e defendiam o desenvolvimento de tecnologias leves, relacionais,
calcadas em práticas de acolhimento e constituição de vínculos. (Merhy et al. 1997;
Merhy & Franco, 2003). A gestão dos processos de cuidado não deveria ser encarada
apenas do ponto de vista da gerência, localizada em uma função central e determinante
das outras instâncias a partir de cima, mas também através da lateralização dos
pontos de vista dos diferentes agentes do processo, de modo a evidenciar processos
deslocalizados e alheios ao centro, multideterminados por diversos interesses, afetos
e decisões.
Para fazer da gestão um componente estratégico, por um lado seria preciso propor
mecanismos capazes de enfrentar o duplo desafio de combater a força hierárquica
presente no sistema de saúde e de “atenuar, ou até mesmo controlar, a utilização privada
da coisa pública” (Campos, 1994, p. 123). Por outro lado, e simultaneamente, tornava-se
indispensável aproveitar as forças coletivas e inventivas a favor da implicação de cada
trabalhador na organização do conjunto dos processos de trabalho e engajadas com a
promoção da saúde e da cidadania.
No intuito de superar os principais obstáculos à implantação do sistema público
de saúde – fragmentação do trabalho, individualismo, corporativismo, centralismo
gerencial –, investiu-se em um modelo de gestão mais aberto às diversas tensões políticas
– permeável à influência tanto de seus agentes quanto daqueles que se presumem ser
os seus principais interessados, os usuários. Para tanto, era necessária a criação de
mecanismos de democratização institucional.
Ora, o conceito de cogestão, proposto por Campos (2000) em Um método para
cogestão e análise de coletivos, situa a democratização institucional como seu elemento
estratégico. O enfrentamento da racionalidade gerencial hegemônica exige colocar
lado a lado os diferentes agentes do processo de produção de saúde, garantindo-lhes
a possibilidade de negociar desejos e interesses. O autor propõe o método da roda
para pensar a gestão de coletivos organizados para a produção. Faz isso com base
em sua experiência como dirigente e analista de instituições de saúde e lembra que
Bion, Tosquelles e Basaglia foram alguns dos que mostraram o caráter terapêutico do
envolvimento de doentes mentais com a gestão cotidiana de suas vidas.

Articulação, autonomia e cogestão


Vimos acima como a gestão do cuidado em saúde, no contexto democratizante
da RS, esboça uma linha própria, que consiste em colocar lado a lado cuidadores e
sujeitos cuidados, cogerindo os processos de cuidado e coproduzindo-se mutuamente.
A cogestão, assim, pode ser entendida também como uma estratégia de autonomização

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e protagonização dos diferentes sujeitos (trabalhadores, gestores, usuários e familiares)
implicados no processo de produção de saúde; com efeito, quando colocada em ação,
ela cria condições para diferentes expressões da autonomia.
Comumente, autonomia é entendida como um poder de agir caracterizado pela
independência ou, antes, pela autossuficiência. A esse respeito, conforme vimos acima,
os autores da saúde coletiva já identificavam riscos relativos à “autonomia médica”
e ao “espaço de autogoverno” de todo trabalhador da saúde. Uma vez que o trabalho
em saúde não possui uma estruturação rígida de seu objeto (Merhy et al. 1997), as
ações e decisões individuais que permeiam a atenção em saúde se realizam sempre
circunstancialmente, abrindo margem para a privatização dos processos de atenção,
ou seja, para sua independência em relação à organização coletiva que participa dos
processos de produção da saúde. Autonomia, nessas situações, refere-se à gestão não
coletiva, isto é, não participativa dos processos de trabalho.
É preciso distinguir este sentido de autonomia daquele que temos em vista na
perspectiva protagonista da saúde coletiva e que inspira também os movimentos
instituintes que resultaram na RPB. Tal perspectiva, já o vimos, é a mesma que orienta
o uso, no contexto brasileiro, da estratégia GAM. Assentada em uma concepção de
autonomia que se esclarece na interface que articula a saúde mental com a Biologia do
Conhecimento, como mostra Kinoshita (2001), a GAM institui espaços de recriação
e de negociação permanentes – recriação e negociação a que se referem Campos e
Onocko-Campos (2005) para dizer dos processos de subjetivação que nos constituem
ao longo da vida.
A autonomia, nessa acepção, não designa uma dimensão de pura espontaneidade,
desobediente a normas ou alheia a qualquer regulação, mas o processo vital em que
todo ser vivo se constitui, dando a si mesmo suas próprias regras (auto = “próprio”,
“si mesmo”; nomos = “lei”, “norma”). Ela refere-se, assim, a um processo contínuo e
necessariamente criativo, no qual o vivo constitui simultaneamente a si mesmo e ao
mundo que habita (Maturana e Varela, 1980; 1995).

O dispositivo GAM e a cogestão da medicação: experiência do direito


A cogestão não se reduz ao manejo das controvérsias ou acolhimento das
diferenças, mas deve ser pensada, na sua dimensão macro e micropolítica, como
estratégia para a emergência do sujeito de direitos. Do ponto de vista macropolítico,
por um lado, a cogestão pressupõe arranjos nos processos de trabalho em saúde que
colocam lado a lado os diferentes sujeitos, como nas práticas de gestão participativa
nos serviços de saúde. Do ponto de vista micropolítico, por outro lado, a cogestão
expressa reposicionamentos subjetivos dos que se colocam lado a lado e que se
corresponsabilizam e assumem protagonismo distribuído nos processos de produção de
saúde. Esses reposicionamentos subjetivos dependem de condições concretas, que, no
nosso caso, foram criadas com práticas de manejo cogestivo nos grupos de intervenção
(GI) com o Guia GAM.
Entendemos por manejo cogestivo, no dispositivo GAM, um trabalho que não pode
ser reduzido à tarefa de coordenação ou moderação do grupo. Tal manejo caracteriza-

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se por criar as condições de contração2 de uma grupalidade e de acolhimento do que
emerge no coletivo como expressão do protagonismo dos sujeitos em suas diferenças.
Dizemos manejo cogestivo porque: 1) é um manejo que visa a cogestão, isto é, que
visa uma gestão distribuída e compartilhada, no grupo, do grupo; 2) é um manejo
que se realiza cogestivamente, isto é, constrói-se na experiência GAM a partir da
descentralização da função do moderador. Isto quer dizer que o manejo, inicialmente
localizado ou identificado à figura do moderador, gradativamente vai se distribuindo,
à medida que a grupalidade se contrai e o protagonismo dos diferentes sujeitos assume
a tarefa de gestão compartilhada do grupo.
A diferença entre as abordagens brasileira e canadense da estratégia GAM não
é de sentido (significado e direção), mas de modo de fazer. Ambas as abordagens se
definem pela aposta na autonomia e no protagonismo dos usuários e sua rede de apoio
(trabalhadores de saúde, familiares e rede social) como direção para o resgate da cidadania
e direito dos usuários dos medicamentos em saúde mental. A diferença da GAM-BR está
no modo como se associou a aposta na autonomia à prática da cogestão, o que pode ser
verificado, a seguir, na metodologia da pesquisa realizada.

Método

Sob o título “Pesquisa avaliativa de saúde mental: instrumentos para a qualificação


da utilização de psicofármacos e formação de recursos humanos – GAM-BR” (Onocko-
Campos et al. 2012), foi proposto um estudo multicêntrico, reunindo UNICAMP-UFF-
UFRJ-UFRGS em torno da experiência canadense de construção do documento “Gestion
Autonome de la médication de l´âme – Mon Guide Personnel” – instrumento voltado a
pessoas em sofrimento psíquico grave, interessadas em repensar sua relação com o uso
de medicamentos psiquiátricos, de forma a aumentar o seu poder contratual nas decisões
acerca do seu tratamento medicamentoso. Tal estudo caracterizou-se como pesquisa-
intervenção participativa (Passos, Palombini e Onocko-Campos, 2013), prevendo a
participação ativa dos diferentes segmentos envolvidos nas diversas instâncias de decisão
(planejamento, execução e avaliação dos processos).
O material produzido no Quebec foi traduzido e adaptado para a realidade
brasileira, contemplando o contexto da saúde mental e os direitos dos usuários no Brasil
e incluindo falas de usuários brasileiros a respeito da experiência com a medicação. Essa
primeira versão foi utilizada nos grupos de intervenção (GI) com usuários. Três GI foram
realizados em CAPS – um em cada campo (Novo Hamburgo-RS, Campinas-SP e Rio de
Janeiro-RJ) – e um GI, na Universidade Estadual de Campinas, reunindo, esse último,
usuários que exerciam atividades de representação em diferentes CAPS da cidade. Os

2
A noção de contração indica que há uma emergência da grupalidade, isto é, não basta reunir as pessoas e
informá-las sobre os objetivos e interesses da pesquisa para que a grupalidade se instaure, é preciso considerar
uma temporalidade própria ao grupo. Nesse sentido, apontamos para a distinção entre contratação e contrato.
Realizar um contrato (como assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na pesquisa, por exemplo)
não cria, por si só, as condições de surgimento da autonomia cogestiva. É preciso que haja um processo – uma
contratação – para que a grupalidade possa emergir. Guiar este processo é tarefa que cabe ao manejo.

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GI ocorreram simultaneamente nos três campos, por dez meses, através de encontros
semanais ou quinzenais, perfazendo uma média de vinte encontros, com participação
média de oito usuários em cada grupo. Os critérios de inclusão dos usuários foram: ser
portador de transtorno mental grave, estar fazendo uso de medicação há mais de um ano,
manifestar a vontade de participar do grupo. Além de usuários dos serviços, compuseram
os grupos: bolsistas de iniciação científica; um a três residentes (multiprofissionais ou
de psiquiatria); um trabalhador do CAPS e um ou dois pesquisadores na função de
moderadores dos grupos.
A função de moderador de GI requeria, além do manejo da pesquisa, também a
perspectiva de um manejo clínico, próprio ao trabalho grupal com pessoas em sofrimento
psíquico grave. Cada participante dos GI recebeu um exemplar do Guia GAM. Foram
utilizadas diversas dinâmicas para sua leitura e discussão. A aplicação do Guia fez-se
concomitante à sua apreciação crítica, de forma que sugestões de alteração no texto,
na sequência ou no modo de uso do mesmo foram feitas pelos usuários à medida que
se ia percorrendo cada um de seus passos. As sugestões e comentários dos usuários e
pesquisadores foram registrados em diários de campo, os quais foram organizados como
narrativas.
Mensalmente, o grupo de pesquisa composto pelos três campos reuniu-se
em encontros multicêntricos, onde foram construídos os pactos concernentes ao
funcionamento geral da pesquisa ao longo do seu primeiro ano de realização e, no segundo
ano, em torno da construção da versão brasileira do Guia GAM, com base nas sugestões
colhidas em cada campo e debatidas nesses encontros multicêntricos em que, além dos
pesquisadores e colaboradores da pesquisa, estiveram presentes também trabalhadores
e usuários participantes, referidos às três cidades envolvidas no estudo.
A metodologia da pesquisa visou criar condições para que os usuários,
particularmente, pudessem experimentar autonomia e reconhecimento de seus direitos. Os
participantes dos GI foram protagonistas em todo o processo de adaptação do Guia GAM-
BR. A estratégia GAM, no Brasil, assumiu o desafio de propor-se como prática cogestiva,
compatibilizando o exercício da autonomia, o direito dos usuários e seu protagonismo
com o funcionamento das instituições de saúde mental e a cultura organizacional desses
equipamentos.
A pesquisa respeitou os aspectos éticos e legais implicados no trabalho com pessoas,
sobretudo sendo as mesmas usuárias da rede de saúde mental, com aprovação pelo Comitê
de Ética (sob parecer CEP de Nº 222/2009 e CAAE: 0975.1.000.146-09).

Resultados e discussão

A análise do material colhido dos diários de campo possibilitou perceber como


o Grupo GAM (GI) fez emergir diversas questões concernentes ao cuidado em saúde
mental, de maneira a torná-las objetos de gestão compartilhada – evidenciando, assim, os
efeitos clínicos e políticos da pesquisa. Um ponto a ser destacado diz respeito à relação
produzida entre a pesquisa e os serviços de saúde onde se realizou a investigação ou que
eram frequentados pelos usuários que dela participaram. A característica de pesquisa-
intervenção que problematiza a experiência da medicação fez com que o limite entre

Aletheia 41, maio/ago. 2013 33


investigação e tratamento se diluísse muitas vezes nos GI. E, tal como emergiu nos GI,
a experiência da medicação mostrou não estar restrita apenas ao uso de medicamentos
e aos seus possíveis efeitos, mas também diretamente vinculada a questões político-
institucionais como, por exemplo, a falta de medicamentos na rede pública de saúde,
as mudanças no tratamento não comunicadas (quer por parte dos psiquiatras, quer dos
usuários), as qualidades afetivas que atravessam as relações interpessoais num serviço
público de saúde:

Dois usuários tinham trazido para o grupo a decisão de alterar sua própria
medicação sem consultar as equipes. Um usuário que havia comentado no grupo
anterior que ainda estava à espera da medicação expressou que sentiu raiva da
equipe, pois, quando foi procurá-la, pelo fato de diminuir sua medicação por
conta de falta na rede pública, não se sentiu acolhido no CAPS. Queixou-se
que ofereceram para ele trocar a medicação com que ele já estava acostumado
e se dava bem, por outra que conhecidamente já lhe tinha causado efeitos
colaterais.

A pesquisa fez ver que a gestão autônoma da medicação não pode acontecer
dentro dos serviços da rede pública de saúde mental sem que se reconheça e efetive o
protagonismo de seus usuários. Constatou-se que a participação em espaço de negociação
requer um processo, ao longo do qual o usuário se sinta pertencendo ao grupo e com
“coragem” para participar:

Um dos usuários relatou que antes do grupo GAM era mais tímido e que nestes
eventos pouco falava e mais ouvia. Sente que agora tem mais ‘coragem para falar’
e aponta a contribuição do GAM para isso.

A participação ganha força de negociação não apenas porque é proposta no texto do


Guia, é também preciso experimentá-la enquanto prática concreta no grupo. Da mesma
maneira, verificou-se que a informação sobre os direitos não substitui a experiência
vivida pelos usuários no exercício da cidadania. Tomar conhecimento de seus direitos
não é condição suficiente para a emergência do sujeito de direitos que se apresenta como
tal e é reconhecido pelo grupo:

Todos concordaram com a fala de um usuário, que disse que conhecer os direitos
ajuda nas brigas e negociações que precisam fazer. Conversamos então sobre a
importância não apenas da informação, mas sobre o sentido que ela ganha para
a gente e o que fazemos com ela.

É que não se trata apenas de conhecer e aplicar o texto da lei, mas de encarnar a
experiência de reconhecimento do outro e de si mesmo enquanto diferenças lateralizadas.
Em um encontro, uma usuária relatou a estranhíssima experiência de sentir-se em vários
lugares ao mesmo tempo:

O remédio que eu tomo de manhã dá calor, vontade de sair, passear, fazer um


monte de coisa. Aí, eu estou aqui no CAPS e passa uma pessoa e fala que eu

34 Aletheia 41, maio/ago. 2013


estou lá embaixo, passa outra e fala que estou lá em ***, passa outra e fala que
eu estou no shopping. Eu estou em vários lugares e as pessoas estão me vendo,
cada um em um lugar.

Ao ouvir esse relato, uma trabalhadora e participante do GI interpela a usuária,


dizendo não passar de imaginação. A usuária recusa a explicação e continua sua narrativa.
Do ponto de vista da experiência, os critérios do erro e da falsidade não se colocam, e a
usuária defende sua experiência como sendo de direito verdadeira. O manejo cogestivo
do moderador do GI intervém então, para afirmar a experiência da usuária e o seu
reconhecimento no grupo:

Reitero que ela estava nos contando algo que nos parecia confuso, mas estávamos
percebendo que ela realmente se sentia em muitos lugares.

Vemos como o funcionamento do dispositivo está em relação com o desempenho do


manejo cogestivo do moderador no grupo. Um manejo bem sucedido gera grupalidade,
inclusão de outros pontos de vista e compartilhamento desta atitude inclusiva. Em um
encontro marcadamente difícil, uma usuária faz repetidas “solicitações pela medicação
do dia seguinte”:

E. [usuária] ignora o grupo, referindo-se diretamente a mim [moderadora


do grupo] ou à enfermeira. Procuro fazer com que o grupo compartilhe da
experiência de E. Por outro lado, a enfermeira assume uma posição de neutralizar
a perturbação causada pela usuária, pois os outros participantes mostram-se
incomodados e não se dispõem a ouvi-la.

O moderador do grupo explicita na narrativa do encontro sua dificuldade: “eu


fico dividida entre escutar E. e mediar outras conversas”. Vemos esta atitude de
sustentar a “divisão” como o desdobramento do manejo cogestivo, na medida em
que prepara a decisão tomada na sequência: o moderador assume a possibilidade de
se ausentar momentaneamente do grupo e acolher E. em outro lugar. O grupo segue
com a enfermeira assumindo parte da responsabilidade de sua condução, ao lado dos
outros pesquisadores. É possível perceber ressonância deste manejo depois, quando
a enfermeira procura o moderador do grupo após encerrar-se o encontro e comenta
que não tinha pensado na possibilidade de sair com E., mas que achara uma boa ideia.
“Falou que numa outra ocasião eu [moderador do grupo] poderia pedir que ela mesma
fizesse isso”. Este reposicionamento da enfermeira demonstra a emergência de uma
grupalidade a partir do manejo cogestivo que age sobre os próprios trabalhadores da
saúde, apontando potencialidades importantes da estratégia GAM para a mudança da
postura profissional.
Para alguns, a experiência com a GAM tornou possível discernir aspectos de
sua experiência que antes poderiam passar despercebidos. Em um grupo GAM, uma
usuária relatou o sono profundo que sentira às tardes, durante alguns dias. Disse que
estranhara o fato e que buscou conversar com a enfermeira e com a médica para reclamar
de um erro na entrega dos remédios. A enfermeira, sem descartar a possibilidade de

Aletheia 41, maio/ago. 2013 35


ter havido algum erro na dispensação, alegou que seu sono poderia também estar
relacionado com o fato de ela não estar bem naquele momento, ou mesmo de ela ter
trocado os medicamentos do dia pelos da noite. Por fim, admitiu que houvera um erro
na dispensação de medicamento para a usuária. Esta reconheceu que a GAM lhe ajudou
a perceber a sonolência em horários inabituais, levando-a a procurar as técnicas para
tratar disto.
O grupo GAM visava promover o protagonismo dos usuários numa atitude
cogestiva. Em um trecho do diário de campo, percebe-se que tal atitude não é algo
trivial:

O usuário (...) tinha ido falar com o seu médico a respeito de seus remédios, e a
partir dessa conversa um dos medicamentos foi tirado. O grupo questiona por
que (...), mas ele não sabia responder. Apenas dizia que o médico tinha tirado
um remédio, que ele tinha achado bacana e que o médico tinha dito para não
se preocupar. (…) O grupo tentava entender que sentido isso tivera para ele,
questionando-o e cobrando que se informasse a respeito: por que a retirada do
medicamento?

Neste encontro, o grupo GAM pôde gerar reflexão sobre aquilo mesmo que
almejava, isto é, a cogestão. O que o dispositivo GAM questiona aí é o funcionamento
heteronômico sob a aparência da autonomia. A grupalidade gerada incita a um
reposicionamento do usuário, incentivando-o a procurar pelo motivo da alteração
da medicação, mas também pelo sentido do compartilhamento. O grupo recusa o
automatismo, a “evidência” da cogestão. É o que atesta, igualmente, o seguinte relato
dialogado:

Usuário 1: “... ontem, quando eu vim aqui eu perguntei sobre a minha medicação.
Antes eu agia muito na base do impulso, hoje não, eu sento e converso. (...) antes
eu não fazia. Eu tinha medo de tomar um xingão.”
Usuário 2: “tu te sente melhor com esse caderno, né.”
Pesquisador 1: “agora, o guia tem muitas perguntas.”
Pesquisador 2: “é, e quem dá as respostas?”
Usuário 3: “nós.”
Usuário 4: “mas são perguntas bem simples, né.”
Pesquisador 2: “mas, no grupo, a gente aprende só com o guia?”
Usuário 4: “não, com a troca de experiências também.”

Por se tratar de um estudo qualitativo, identificamos alguns limitadores: a ausência


de experiências semelhantes a este estudo multicêntrico, no Brasil, e a impossibilidade de
incluir um campo na região norte/nordeste, para abranger as diferenças locorregionais,
políticas e culturais que compõem a pluralidade do território brasileiro. Destacamos
também que a participação de médicos psiquiatras e residentes de psiquiatria e de
saúde mental foi menor que o planejado, considerando as dificuldades de conjugar os
cronogramas, tanto da pesquisa quanto dos programas de residência e agenda médica.
Esses limitadores não impediram a análise da prática de cogestão presente nesses
espaços, tal como levada a efeito neste artigo.

36 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Considerações finais: pesquisa e clínica em cogestão

O trabalho grupal com o Guia GAM levou-nos a uma composição entre os


saberes dos usuários, dos pesquisadores e das equipes dos serviços, configurando uma
gestão compartilhada da pesquisa e do cuidado. A prática de cogestão impulsionou
pesquisadores, trabalhadores e usuários a um esforço comum de formulação de
estratégias que diziam respeito ao curso da pesquisa, à direção do projeto terapêutico dos
usuários e à gestão do trabalho. Pesquisa, clínica e gestão, ainda que domínios distintos,
não foram experimentados como separados no processo de adaptação do Guia GAM-
BR. Durante a investigação, experimentamos as zonas de fronteira entre um e outro
desses domínios, cujos limites muitas vezes se tornavam indiscerníveis, requerendo um
trabalho comum de compartilhamento e acompanhamento mútuo das ações, modulando
o sentido de autonomia, experimentada como coletiva, e o de cogestão como gestão
distribuída e compartilhada lado a lado entre os diferentes atores do processo.

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Aletheia 41, maio/ago. 2013 37


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pesquisa e na clínica em saúde mental. Estudos Contemporâneos da Subjetividade,
3(2), 4-17.
_____________________________
Recebido em março de 2014 Aceito em maio de 2014

Eduardo Passos: Doutor em Psicologia, docente da Universidade Federal Fluminense, Programa de Pós-
Graduação em Psicologia.
Analice de Lima Palombini: Doutora em Saúde Coletiva, docente da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social.
Rosana Onocko Campos: Doutora em Saúde Coletiva, docente da Universidade Estadual de Campinas,
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
Sandro Eduardo Rodrigues: Doutorando na Universidade Federal Fluminense.
Jorge Melo: Doutorando na Universidade Federal Fluminense.
Paula Milward Maggi: Bolsista de Iniciação Científica na Universidade Federal Fluminense.
Cecília de Castro e Marques: Mestra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Lívia Zanchet: Mestra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Michele da Rocha Cervo: Doutoranda na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, docente da Universidade
Estadual do Centro-Oeste do Paraná.
Bruno Emerich: Mestre pela Universidade Estadual de Campinas.

Endereço para contato: e.passos@superig.com.br

38 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.39-52, maio/ago. 2013

Desafios profissionais no campo da saúde no sistema prisional:


dilemas na interface entre a saúde e a segurança
Luciana Oliveira de Jesus
Helena Beatriz K. Scarparo
Helena Salgueiro Lermen

Resumo: O presente estudo, situado no campo da saúde no sistema prisional do Rio Grande do
Sul, tem como objetivo conhecer experiências de profissionais de saúde que atuam em equipes
de saúde prisional e os desafios por eles enfrentados para efetivar ações de saúde dentro de
um espaço que prioriza práticas punitivas. Foram realizadas oito entrevistas narrativas com
profissionais de saúde prisional. As análises foram desenvolvidas pelo modelo de Schütze. Como
resultados, foi possível constatar que a formação acadêmica da maioria dos profissionais estava
voltada para o SUS e grande parte teve experiências no campo das políticas públicas antes de
trabalhar nas prisões. Os participantes também mostraram os dilemas da relação entre as equipes
de segurança e da saúde e as estratégias utilizadas para garantir a realização de ações de saúde.
Assim, o estudo evidenciou interlocuções e divergências entre saúde e segurança no contexto
das políticas de saúde dentro das prisões.
Palavras-chave: prisões; profissionais da saúde; saúde pública.

Professional challenges in the field of health in the penitentiary system:


dilemmas in the interface between health and security
Abstract: This study, related to the field of health in the Rio Grande do Sul penitentiary system,
is aimed at learning more about the experiences of health professionals that act on prison health
teams and the challenges faced by them in making health initiatives effective within a space that
enforces punitive actions. Eight narrative interviews were conducted with penitentiary health
professionals. The analyses were developed according to the Schütze model. As results, it was
shown that the academic formation of the majority of professionals was geared towards SUS
(Single Health System) and that most had field experience in the area of public policies prior to
working in prisons. Participant also showcased the dilemmas involved in relationships between
the security and health teams and the strategies used to ensure the implementation of health
initiatives. Thus, the study showed differences and dialogues between health and safety in the
context of health policies within prisons.
Keywords: Prison; Health professionals; Public health.

Introdução

A necessidade de construir no Brasil uma sociedade e um Estado democrático levou,


nas décadas de 1970 e 1980, à formulação de projetos reformadores na nossa sociedade,
como foi o caso da Reforma Sanitária. A Reforma foi um movimento relevante voltado
para a garantia do acesso à saúde a todos e para a mudança nos modelos a serem adotados
de produção de saúde, com vistas à melhoria das condições de vida da população brasileira
(Paim, 2008).
Nesse sentido, a reestruturação institucional e do processo de trabalho, a partir da
redefinição do modelo assistencial, apontava a necessidade de mudanças no conteúdo
e na forma de pensar e fazer saúde, que se expressou na ampliação desse conceito e no
avanço da consciência sanitária acerca dos problemas de saúde, seus condicionantes, e as
lutas por sua transformação (Matta & Lima, 2010). Consequentemente, novas estratégias
e tensionamentos surgiram a partir da luta pela ampliação do acesso à saúde como política
pública e pela qualidade das ações e serviços da rede de atenção.
A Constituição Brasileira de 1988 e as Leis 8.080 e 8.142 de 1990 são os principais
marcos legislativos para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), e consolidam
propostas da Reforma Sanitária, tornando a saúde um direito de todos e dever do Estado.
O SUS preconiza como princípios a universalidade do acesso aos serviços de saúde, a
integralidade da atenção, a equidade e a hierarquização dos serviços em um contexto
descentralizado e municipalizado, com a participação da sociedade.
Neste contexto, a concepção de integralidade representaria, também, um diálogo
entre as pessoas encarceradas e a sociedade, estabelecendo assim outros laços sociais
que não apenas aqueles pautados na violência (Sá e Silva, 2009). Historicamente, um
relevante passo para diminuição de tal interlocução se deu em 1984, através da Lei de
Execução Penal (LEP), quando ficou garantido que “a assistência à saúde do preso e
do internado, de caráter preventivo e curativo, compreenderá atendimento médico,
farmacêutico e odontológico” (Lei n. 7. 210, 1984). No entanto, ainda tratava-se de um
assunto de interesse e responsabilidade das políticas de segurança pública e quem nem
sempre esteve na pauta das prioridades desse campo.
Em 2003, com a aprovação do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário
(PNSSP), foi proposta a ampliação da equipe multiprofissional e prevista ações de
promoção da saúde e de atenção no nível básico, com o propósito de contribuir para o
controle e ou redução dos agravos mais frequentes à saúde da população penitenciária
brasileira (Portaria n. 1.777, 2003). Cada equipe de saúde é responsável por até 500
presos. Já nos estabelecimentos prisionais com até 100 pessoas, o atendimento é realizado
em unidades de saúde da rede municipal, respeitando a composição de equipe citada
anteriormente, e com carga horária mínima de 4 horas semanais.
Nesse sentido, a maioria das ações previstas se aproxima da proposta das políticas
públicas de saúde, em especial, da Política de Atenção Básica, que se orienta pelos
princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado,
da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social (Brasil, 2012). Para que se concretize a organização de ações e serviços
de saúde nas prisões, torna-se imprescindível a corresponsabilização das instâncias da
segurança pública, pois são nesses contextos que vão ser ditados possíveis processos
de trabalho, modos de compreender a saúde e formas de lidar com os fluxos internos e
externos de acesso às diversas redes de serviços públicos.
Cada estado do Brasil organiza a atenção à saúde da população privada de liberdade
a sua maneira. No caso do Rio Grande do Sul (RS), foi desenvolvido um modelo de
gestão que vem priorizando a municipalização das equipes de saúde prisional, ou seja,
os gestores municipais assumem a gerência da atenção básica nas unidades prisionais,
contratam profissionais de saúde não disponíveis nos estabelecimentos prisionais e

40 Aletheia 41, maio/ago. 2013


inserem a Unidade de Saúde Prisional no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde1 (Rio Grande do Sul, 2011). Nessa proposta, as equipes de saúde passam a
ser compostas por profissionais dos municípios, em conjunto com os profissionais da
SUSEPE que já atuavam no estabelecimento.
Através deste modelo híbrido de equipes, é possível se deparar com uma
diversidade de experiências de profissionais nas unidades de saúde prisional. No RS,
as equipes de saúde prisional contam com profissionais que atuam nesse campo há
muitos anos. São, geralmente, técnicos da SUSEPE que, pela experiência, conhecem
o funcionamento da instituição prisional. Alguns atuavam no sistema antes mesmo da
implantação das equipes de saúde. Por outro lado, são encontrados também profissionais
que entraram nesse território mais recentemente, quando contratados pela gestão
municipal da saúde, e que vão se deparar pela primeira vez com a realidade de trabalho
no interior dos presídios.
A realidade que nos referimos aqui diz respeito não apenas às violações de direito
que acompanham o seu percurso histórico das prisões, mas também às contradições de
ser uma instituição que deve punir e, ao mesmo tempo, “ressocializar” quem comete um
crime. Pensando neste cenário controverso que os profissionais das equipes de saúde
prisional atuam, surgiram algumas questões: Como é possível transitar entre a rigidez
das instituições penitenciárias (normas de segurança, transferência de presos, violência)
e as necessidades que envolvem implantar a proposta de atenção à saúde nas prisões,
pautada nas diretrizes do SUS? Quais as estratégias encontradas pelos trabalhadores
de saúde para lidar com o funcionamento peculiar das prisões?
Para responder essas indagações, buscamos conhecer experiências de profissionais
de saúde que atuavam nas unidades de saúde prisional do RS, no intuito de promover
reflexões sobre as implicações de se ampliar ações de saúde no sistema prisional e sobre
a produção de estratégias e sabedorias de vida produzidas no espaço prisional como
profissional de saúde. Além disto, visamos estudar um fenômeno pouco analisado pela
literatura nacional. Em busca na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS),
em novembro de 2013, com os descritores “saúde” e “prisões”, foram encontrados 13
artigos que abordavam temáticas relacionadas à saúde prisional do Brasil, sendo a maior
parte estudos epidemiológicos e de planejamento em saúde sobre os principais agravos
de saúde encontrados no cárcere. Foi encontrado apenas um artigo que buscava articular
as práticas de profissionais que atuam nas prisões e a produção de saúde (Nogueira,
Abrahão & Galesi, 2011). Assim, reconhecendo as especificidades deste campo ainda
pouco estudado, nossa proposta é compreender o contexto no qual se torna possível
ampliar o acesso à saúde nos espaços prisionais e, também, como a implantação de
equipes de saúde interfere no funcionamento dos estabelecimentos prisionais do Rio
Grande do Sul.

1
O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), instituído pela Portaria MS nº 376/2000,
compreende o conhecimento dos estabelecimentos de saúde nos aspectos de área física, recursos humanos,
equipamentos e serviços ambulatoriais e hospitalares.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 41


Método

A presente pesquisa é delineada como uma abordagem qualitativa, a partir de um


estudo do tipo descritivo e exploratório. A natureza do estudo qualitativo lida com descrições
e interpretações da realidade social, sendo uma forma de pesquisa potencialmente crítica
que aborda um contexto socio-histórico definido, tendo como princípio de conhecimento
o caráter compreensivo das realidades pesquisadas (Resende 2009).
Os participantes do estudo foram profissionais de saúde que atuavam em unidades
de saúde prisional no RS, dentre as áreas contempladas pelo PNSSP. Foram realizadas oito
entrevistas, no período de maio a junho de 2013, incluindo trabalhadores concursados da
SUSEPE e profissionais contratados pelas Secretarias Municipais de Saúde, tendo em vista
o caráter híbrido das equipes de saúde prisional do Estado. Em relação aos procedimentos
éticos da pesquisa, a pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e teve parecer favorável à realização do estudo
no dia 3 de abril de 2013, sendo o número do parecer de aprovação 236.597. A pesquisa
foi realizada conforme os termos contidos na Resolução n. 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde. Este estudo também foi aprovado pelo comitê de ética da Escola do Serviço
Penitenciário da SUSEPE.
A proposta escolhida para coleta dos dados foi a entrevista narrativa, ou seja, uma
entrevista não estruturada, de profundidade, (Jovchelovich & Bauer, 2003) que utiliza
temas indutores para iniciar as narrativas. No presente estudo, os indutores foram: “Como
se deu a sua trajetória no campo da saúde pública? Como é ser um profissional de saúde
dentro do sistema prisional?”
Para análise do material coletado optou-se pela proposta de Schütze, que sugere
alguns passos para concretização da análise, e que ao final permite a construção de
trajetórias coletivas. A análise de entrevistas narrativas de Schütze é descrita em seis
fases: 1) transcrição detalhada do material verbal; 2) divisão do texto em material
indexado e não indexado; 3) uso de todos os componentes indexados do texto para
analisar o ordenamento dos acontecimentos; 4) as dimensões não indexadas do texto são
investigadas como “análise do conhecimento”; 5) o agrupamento e a comparação entre as
trajetórias individuais; e 6) uma comparação de casos dentro do contexto (Jovchelovich
& Bauer, 2003). A partir da organização dos dados da entrevista emergiram dois temas
para a discussão: a trajetórias dos profissionais de saúde prisional no campo da saúde; e
os dilemas entre a saúde e a segurança na produção de ações de saúde.

Resultados e discussão

Trajetórias dos trabalhadores de saúde das Unidades de Saúde Prisional


“(...)‘tu trabalha num presídio’, muitas pessoas têm essa coisa de dizer assim do
presídio e eu vejo que na minha trajetória profissional tudo foi se encaminhando até eu
chegar na SUSEPE” (Profissional de saúde SUSEPE 4).
Quais os percursos que levam um trabalhador a ser um profissional de saúde dentro
das prisões? Ter familiares ou pessoas próximas com experiências de atuar sistema,

42 Aletheia 41, maio/ago. 2013


vivências profissionais em locais cujos usuários se assemelham à população prisional, ter
colocado o trabalho dentro do presídio como uma das opções frente ao mercado de trabalho
ou à oportunidade de atuar na área da saúde. Esses são alguns dos motivos relatados pelos
participantes que contribuíram para a sua atuação no sistema prisional.
As experiências nesta área estão atravessadas por conjunto de vivências anteriores
nas políticas públicas, como também em serviços com modelos de atenção contrastantes ao
modelo prisional, acarretando no enfrentamento de uma série de estranhamentos e desafios
ao entrar nas Unidades de Saúde Prisional. Na Tabela 1 é apresentado um breve relato
das trajetórias destes profissionais de saúde que trabalhavam no sistema penitenciário do
RS, sendo abordados alguns marcos da formação profissional, experiências no campo da
saúde e áreas afins, e também marcos teóricos da sua formação.

Tabela 1 – Resumo das trajetórias profissionais dos trabalhadores de saúde do sistema prisional do Rio Grande do Sul.

Participantes Relato sobre trajetória no campo da saúde

Trabalhou em vários hospitais durante 14 anos, como técnica de enfermagem. Fez formação de
nível superior na área de saúde. Trabalhou na rede pública, teve várias experiências em grupos
Profissional de Saúde
em locais que denominou de “alto risco social” e afirma que estas experiências contribuíram
SMS 1
no seu trabalho no presídio. Na rede prisional, trabalha desde 2007, e na equipe de saúde
prisional, desde a inauguração da Unidade, em 2011.

Trabalhou na área da saúde em outros estados, como técnica de enfermagem. Teve


Profissional de Saúde
formação no ensino superior fora do RS e na sua volta teve como a primeira oportunidade
SMS 2
de trabalho integrar uma equipe de saúde prisional.

No processo de formação, saiu de uma instituição com o foco hospitalar e buscou outra mais
Profissional de Saúde
voltada para saúde pública e atenção básica. Sua experiência como profissional iniciou a partir
SMS 3
da inserção na equipe de saúde prisional.

Entrou na rede prisional em 2005. Teve experiências em estabelecimentos prisionais sem


Profissional de Saúde e com equipe de saúde. Na sua atuação no presídio passou a trabalhar como profissional
SUSEPE 1 de saúde, integrando a equipe local. Participou do processo de implantação da unidade
de saúde prisional.

Trabalhou na rede privada e relata que o serviço anterior era completamente diferente, porque
Profissional de Saúde no presídio se prioriza a segurança. Atua há mais de oito anos no sistema e teve a experiência
SUSEPE 2 de trabalhar antes e depois da implantação das equipes de saúde nos presídios do seu município
de trabalho.

Fez uma residência multiprofissional, com ênfase em saúde mental. Ao acabar a residência,
Profissional de Saúde ingressou no PMAQ (Projeto de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica). Fez o
SUSEPE 3 concurso pra SUSEPE, e, pelo fato de ter especialização em saúde e trabalhado com a atenção
básica, aceitou fazer parte da equipe de saúde prisional.

Na graduação, realizou estágios no campo da saúde, em espaços de gestão no âmbito


municipal e estadual. Fez estágio curricular em centro de dependência química e depois
Profissional de Saúde teve cinco anos de atuação em fazenda de dependência química. Integrou a prefeitura de
SUSEPE 4 um município para elaborar projetos sociais. Foi contratada pela SUSEPE durante três
anos, e trabalhou em presídios sem equipe de saúde. Em 2012, foi aprovada no concurso
da mesma instituição e passou a integrar equipe de saúde prisional.

Na década de 1990, iniciou a trajetória na saúde como auxiliar de enfermagem. Trabalhou dois
Profissional de Saúde anos num hospital privado e sete anos no exército, também na área da saúde. Voltou a trabalhar
SUSEPE 5 no mesmo hospital e concluiu a faculdade. Após um ano e meio de formada foi trabalhar na
equipe de saúde prisional.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 43


Conforme as trajetórias apresentadas, os resultados apontam que antes de
comporem a equipe de saúde prisional, os trabalhadores relataram experiências no
âmbito profissional, como também no processo de formação universitária, voltadas para
o campo das políticas públicas, em especial, da saúde pública. São mencionados como
locus de atuação hospitais, ONGs, unidades básicas de saúde e a área da gestão.
Parte dos profissionais teve formação acadêmica a partir dos anos de 1990,
momento histórico que coincide com o processo de consolidação do SUS e, também,
com a ampliação do número de vagas para cursos voltados à área de saúde no Brasil.
Em levantamento realizado, Vieira et al., (2004) afirmam que entre 1995 e 2001 houve
aumento significativo de cursos de graduação da área da saúde, como Medicina,
Enfermagem e Odontologia. No entanto, o processo de descentralização decorrentes
da implantação e implementação do SUS teve como consequência a transformação do
perfil não apenas quantitativo, mas também qualitativo da força de trabalho em saúde,
com a incorporação de distintos profissionais (assistente social, psicólogo, terapeutas
ocupacionais, odontólogos, físicos), acompanhado da mudança de modelo assistencial,
com enfoque na ampliação da rede de atenção básica (Vieira et al., p.185).
Destacamos, contudo, que ao se direcionar para o campo prisional, o cenário não
é o mesmo de uma Unidade de Saúde da Família, conhecido por alguns entrevistados
na sua formação acadêmica em experiências anteriores de trabalho ou através de
leituras de documentos do Ministério da Saúde. No momento em que foi necessária
a produção de respostas às novas demandas e dinâmicas de trabalho dentro das
prisões, os resultados apresentam que os profissionais se depararam com o dilema
do distanciamento entre a formação acadêmica e a experiência profissional:

“Quando eu entrei, claro que todo começo é meio difícil, principalmente porque
tudo aquilo que nós aprendemos na teoria, na faculdade, não era nada daquilo
que eu estava conseguindo visualizar (...) por mais que você acabe fazendo estágio
em Unidades Básicas de Saúde, não tem nada a ver, quem está ali, quem está no
dia a dia sabe o quanto é difícil trabalhar dentro de um local onde é um regime
fechado” (profissional de saúde SMS 2)

Para que ocorram transformações nos modos de cuidado e acompanhamento dos


usuários tornam-se necessárias radicais mudanças, também, nos modos de ensinar e
aprender. Deve-se buscar desenvolver condições de atendimento às necessidades de
saúde das pessoas e das populações de outros setores da sociedade, assim como valorizar
o controle social, redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas na
formulação de políticas do cuidado (Ceccim & Feuerwerker, 2004).
A discussão não se esgota ao realizar reflexões sobre a formação em saúde. Torna-
se instigante refletir sobre o modo como se estabelecem as relações sociais no próprio
contexto prisional, como é trazido na fala anterior é um lugar que apresenta como marca
ter “um regime fechado”. As prisões, por serem locais destinados à custódia e punição,
acabam exercendo relações de poder, por meio de normas e condutas impostas à pessoa
privada de liberdade. Tal função pode estabelecer uma relação com a saúde que funciona
como elemento de troca e negociação para manutenção da ordem e da disciplina no
cárcere (Diuana et al., 2008).

44 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Assim, o processo de trabalho em saúde é atravessado por inúmeras limitações locais
e deve atentar para a capacidade de produzir cuidado de acordo com as possibilidades
da instituição, e, apesar das condições não favoráveis, deve tentar aproximar cada vez
mais as ações de saúde das necessidades das pessoas que estão privadas de liberdade e
das diretrizes propostas pelo SUS. Dentro dessa perspectiva, os resultados apontam que
os profissionais de saúde buscam utilizar ancoragens teóricas das políticas públicas de
saúde, como afirma um dos participantes do estudo: “tudo na minha vida foi voltado para
a saúde pública, coletiva e tudo que envolvesse a população como um todo” (Profissional
de Saúde SMS 3). Ela traz no relato suas implicações com o campo da saúde coletiva,
tendo em vista que sua trajetória pessoal e profissional foi marcada por discursos sobre
esse campo de saber.
Ancorado no discurso das redes de saúde, um dos marcos conceituais do SUS, outro
profissional apresenta as dificuldades em lidar com tal proposta – “eu estou entrando no
sistema prisional, desde como se acessa as redes, quais são as redes possíveis. Enfim, é
nesse movimento que eu ainda tenho dificuldade. Essa é uma dificuldade que eu tenho,
na inserção da rede de saúde pública” (Profissional de saúde SUSEPE 3). A construção
de redes se tornou uma estratégia indispensável para a criação da diversidade de respostas
necessárias para o enfrentamento da produção saúde/doença, a partir da ampliação do
acesso aos serviços e da estreita comunicação entre eles.
O conceito de redes do cotidiano se apresenta como resultado de ações de
reciprocidade em registros múltiplos e diferenciados (circuito de afetividades, de
mobilizações coletivas por direitos e de solidariedades reflexivas em torno de ideais
comuns) (Martins, 2009). É neste fluxo de ações e intenções que vão se constituir,
também, os sentidos e práticas de saúde dentro dos presídios e possíveis parcerias para
a atuação em rede.
A entrada das prisões aponta outras configurações para a rede de atenção e,
igualmente, para o próprio trabalho quando se adentra nas prisões. O espaço prisional,
ao mesmo que tempo em que se constitui como um território, com seus limites e acesso
fortemente controlados, que “protegem” quem está fora dele, em princípio, não é
considerado um território para os recém-chegados, pois está completamente destituído de
referências socioespaciais capazes de rearticulá-los em torno de uma nova territorialidade
(Heasbaert, 2012).
De certa forma, o profissional de saúde também vivencia dificuldades de
reconhecimento territorial, pois ao entrar nas prisões, precisa encontrar diferentes formas
de resistência para realizar o seu trabalho e lidar com as precárias condições sanitárias,
as rígidas regras de funcionamento local e com dificuldade de acesso aos presos que
necessitam de acompanhamento. Ou seja, passam por experiências que ressignificam
o local de atuação e a maneira de enxergar quem nele habita. Em pesquisa realizada
com enfermeiros que atuavam em hospitais penitenciários, os profissionais de saúde
estabeleceram relações permeadas por dilemas morais, éticos e sociais no processo de
cuidar dos presos e que, muitas vezes, o profissional atuava como um facilitador na
abertura de uma rede de comunicação de sintomas, sentimentos e escolhas (Souza &
Passos, 2008).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 45


Experiências de trabalho em outros territórios, como por exemplo, vivenciadas em
locais considerados de “alto risco” também contribuíram para trabalhadores de saúde
lidarem com o contexto prisional, principalmente porque o público que se encontra no
cárcere brasileiro se aproxima das pessoas e famílias que vivenciam uma situação de
vulnerabilidade:

“Na rede pública, eu trabalhava numa, vamos dizer assim, numa unidade de alto
risco. Já, no bairro, então, único problema que facilitou, por exemplo, o meu
trabalho dentro do sistema prisional, nessa unidade que estou trabalhando hoje,
por quê? Porque eu já tinha experiência, contato com as pessoas lá com alto risco”
(Profissional de saúde SMS 1)
“Então são aqueles mesmos sujeitos tão privados, não sei se tão privados, porque
a Estratégia Saúde da Família ela dá conta assim de ir nesses lugares assim, que
têm mais vulnerabilidade, mas são essas mesmas pessoas que vão... que nunca
tiveram atendimento na área da saúde, que nunca foram atendidas de alguma
maneira, né, que vão necessitar de atendimento lá também, na verdade, da saúde
na prisão” (Profissional de saúde SUSEPE 3)

Os discursos apontam que antes mesmo do aprisionamento há uma parcela da


nossa população que se encontra marcada pela exclusão de diversos direitos sociais ou
enfrenta dificuldades em acessar a rede de serviços públicos. Isto fica evidente quando
observamos que o perfil da população prisional no Brasil é composto em sua maioria
por jovens, pardos e negros, e com baixa escolaridade (Ministério da Justiça, 2012).
Essa caracterização denuncia que pessoas em situação de pobreza são substancialmente
o maior alvo da polícia e da justiça, constituindo a clientela do sistema prisional. Esse
perfil é também identificado por um dos participantes: “olha só, a impressão que eu
tenho é que só muda o nome, o RG e o CPF... são sempre as mesmas histórias, pessoas
com baixa escolaridade, de classe baixa, sem estrutura familiar, que foram criadas no
meio da violência” (Profissional de saúde SUSEPE 1).
As demandas por políticas sociais aos que se encontram encarcerados permanecem
invisíveis ao Estado brasileiro, que opera como se as prisões constituíssem um mundo à
parte da nossa sociedade. Nesse sentido, ampliar equipes de saúde pode tensionar para
que sejam construídas rupturas dos rígidos muros das prisões no intuito de conectar
o “mundo” de dentro da prisão com o “mundo” fora dela e ampliar o debate sobre a
própria função desempenhada pelas prisões no nosso país, pautado principalmente na
violação de direitos.

A relação entre saúde e segurança no processo de trabalho em saúde prisional


Garantir o direito à saúde é uma das características da democracia, no entanto,
a sociedade brasileira é marcada por iniquidades sociais que se tornam muito claras
quando o assunto é saúde, especialmente no sistema prisional (Kölling, Silva &
Sá, 2013). Os atores envolvidos com o compromisso de garantir acesso à saúde
enfrentam situações como a falta de autonomia pela dependência do funcionamento
da segurança, a vulnerabilidade frente à periculosidade do apenado e a falta de

46 Aletheia 41, maio/ago. 2013


infraestrutura nos locais de atendimento e para referenciar a outros serviços de saúde
(Souza & Passos, 2008).
Para lidar com as situações descritas, ao entrarem nas unidades de saúde prisional,
os profissionais contam com o apoio de outros trabalhadores da saúde que já atuavam no
sistema prisional e, também, com a equipe de segurança, que os auxiliam dando orientações
sobre como funcionam os estabelecimentos prisionais e quais são as implicações da sua
atuação nesse espaço: “eu me senti meio assim deslocada, mas assim, fui aos poucos
tendo apoio, eu tive a B., que é enfermeira da SUSEPE, também conseguiu fazer com
que eu enxergasse um pouco da saúde que é um diferencial, né” (Profissional de Saúde
SMS 2). Sentir-se “deslocada” diz de como era para essa profissional estar em um lugar
que possibilitava a vivência de estranhamentos.
As experiências distintas dos profissionais que já atuavam nos estabelecimentos
prisionais, como também daqueles que atuavam nos serviços públicos de saúde, são
complementares para sustentar trabalho em equipe dentro das prisões, como trouxe uma
das participantes: “Os do município (profissionais de saúde) nunca tinham trabalhado
numa instituição prisional. Nós (profissionais da SUSEPE) precisamos explicar para eles
como funciona uma prisão. Hoje eles estão integrados ao trabalho no âmbito prisional”
(Profissional de saúde SUSEPE 1).
A fala aborda como é relevante a possibilidade de interlocuções entre quem atuou na
saúde e na segurança, produzindo novos sentidos para interligar o campo da saúde pública
e o funcionamento do sistema prisional. Mas, será que ao longo dessas experiências no
campo da saúde há espaço para dúvidas/questionamentos ou o profissional de saúde tem,
apenas, que se ajustar ao funcionamento local?
Alguns discursos apresentados apontam que a vivência no espaço prisional traz
uma necessidade de ‘adequação’ ao sistema, a partir do conhecimento das regras locais
no primeiro momento da inserção. No entanto, para lidar com as situações enfrentadas
do trabalho em saúde, os trabalhadores se ancoravam no planejamento de propostas
de trabalho em equipe e dialogavam com profissionais que estavam na rede de saúde
municipal. São estratégias que se aproximam de processos de trabalho condizentes com
o cotidiano das Unidades de Saúde, como pode ser visto:

“Não percebo muita dificuldade (trabalhar com saúde na prisão). A rede


municipal facilita bastante, para a realização de exames, eles estão sempre
presentes. Sem o município não tem como fazer esta construção” (Profissional
de saúde SUSEPE 1)

A proposta de envolver os municípios na gestão das equipes de saúde prisional


demonstra que isso tem facilitado o acesso à rede de serviços pelos profissionais de saúde,
como explicitado no último trecho. Os gestores municipais assumem a gerência da atenção
básica nas unidades prisionais, contratam os técnicos necessários e não disponíveis nos
estabelecimentos prisionais e assumem o fornecimento de materiais de consumo e insumos
e a manutenção de equipamentos e apoio técnico-administrativo (Rio Grande do Sul,
2011). Assim, estreita-se o diálogo entre as redes de saúde municipais e as demandas de
saúde encontradas pelos profissionais de saúde, dentro das instituições prisionais.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 47


Outra estratégia que marcou as entrevistas realizadas é a relação do trabalho das
equipes de saúde e da segurança. Alguns entrevistados trouxeram a necessária conexão
entre esses setores, como abordou o participante:

“Eu aprendi que a SUSEPE é uma engrenagem, na verdade nós temos o quê? o
agente penitenciário, o agente penitenciário administrativo, que faz toda parte
burocrática, e nós, técnicos penitenciários. Na verdade, um depende do outro,
para eu atender um preso não sou eu que vou lá na porta da galeria chamar
ele, vai o agente penitenciário, então, o meu trabalho depende muito do agente,
um documento que eu preciso, um atestado, enfim, eu vou precisar do agente
administrativo. Então, o nosso trabalho é na verdade uma engrenagem, né”
(Profissional de saúde SUSEPE 4)

Esse trecho retrata como os trabalhadores vivenciavam a interlocução do seu


trabalho com o trabalho dos técnicos da SUSEPE. Relações formais e informais marcam
a regulação da vida nas prisões e vão ditar a necessidade de relações conectadas entre a
segurança e a saúde. Visto que o trabalho da saúde está diretamente relacionado às ações
da segurança, por que não pensar os agentes penitenciários como integrantes da equipe
de saúde? A fala seguinte mostra um movimento que problematiza o afastamento que
prevalece na relação entre a saúde e a segurança dentro das prisões, propondo, assim,
um olhar que parte de uma perspectiva integradora:

“É uma equipe boa (equipe de segurança), todos profissionais são técnicos que já
trabalham há tempos dentro do prisional, então, já sabem como funciona, eu tenho
aprendido bastante com eles, inclusive, mais do que com as enfermeiras, é bom,
porque tem que ter jogo de cintura, né, tem que aprender a se virar, tem que saber
que algumas coisas você não pode fazer.” (Profissional de Saúde SMS 3)

De certo modo, esta fala nos leva a pensar que trabalhar em equipe com os agentes
é, também, enquadrar-se nas regras do encarceramento, pois são eles que vão ditar o que
pode ou não ser feito dentro do sistema prisional. E muitas vezes são regras que se afastam
de ações de cuidado e de possibilidades de escuta do preso. Por exemplo, os atendimentos
só ocorrem quando os agentes penitenciários estão disponíveis para trazer o encarcerado
de dentro da galeria para a unidade de saúde, ou mesmo, quando a consulta acontece com
a presença do agente penitenciário, por regras da segurança.
Considerar os agentes penitenciários como integrantes das relações de cuidado
dentro do sistema prisional ocasionam pensar nas contradições presentes na relação entre
a saúde e a segurança, principalmente, na atuação do agente penitenciário. A imagem que
os agentes de segurança penitenciária mantêm acerca das pessoas presas fundamenta uma
desvalorização das queixas que estes últimos manifestam quanto a seu estado de saúde
(Diuana et al., 2008). Além disso, as demandas de saúde aumentam a movimentação
interna e externa, o que acarreta maior trabalho aos agentes penitenciários, interferindo
diretamente nas rotinas dos presídios.
No entanto, a atuação do agente penitenciário pode, também, ser marcada por uma
relação de ambiguidade entre o vigiar e o cuidar. Em estudo de caso sobre uma agente

48 Aletheia 41, maio/ago. 2013


penitenciária de um presídio feminino, a descrição das suas atribuições oscilava entre
funções estritamente de controle e vigilância e a expectativa de atuar como agente em
processos ressocializadores. Tais relatos revelavam, portanto, uma percepção confusa
de seu papel como agente, como alguém que simultaneamente deveria (ou desejaria)
controlar e vigiar as presas e atuar de forma humanizada na consecução do objetivo de
ressocialização destas mesmas presas (Barcinski, Altenbernd & Campani, 2013).
As lógicas de cuidado e da punição se atravessam todo momento no espaço
prisional. A entrada das equipes de saúde vai apontar uma série de contrassensos
presentes nas prisões, provocando interferências no funcionamento das instituições e
nas funções ocupadas. A violência institucional vivida nas prisões pelos profissionais
que ali atuam vai entrar, também, no cotidiano do trabalho em saúde e marcar as
experiências: “não é fácil, cada dia é um aprendizado, tem que aprender maneiras de
minimizar, tipo, reduzir o dano mental, a reduzir o processo de prisionalização que
acontece com todos.” (Profissional de saúde SUSEPE 2).
O mundo de quem habita o sistema prisional é marcado por violências e
agressões, não apenas de ordem física como também moral. A submissão do preso a
essas experiências tem, como uma das suas consequências, a assimilação da cultura
prisional pelo interno por meio de um processo descrito como “prisionalização”,
“prisonização” ou “institucionalização” (Barreto, 2006). O termo “prisonização” indica
a adoção, em maior ou menor grau, do modo de pensar, dos costumes, dos hábitos,
ou seja, da cultura geral da penitenciária. O mesmo autor apresenta alguns dos fatores
considerados universais na prisonização, tais como: aceitação de um papel inferior,
desenvolvimento de novos hábitos de comer, de trabalhar e de vestir e a adoção do
linguajar local (Thompson, 1976, p. 53)
Os trabalhadores que passam a compor esse espaço também são afetados pela
cultura prisional e isso se reflete, por exemplo, pela dificuldade de acessar a rede de
serviços ou de garantir o atendimento ao preso, como é percebido nesta fala: “porque
tu se sente violentada como profissional, uma vez que tu não tem condições adequadas
de trabalho e que tu tem que minimizar os erros” (Profissional de saúde SUSEPE 2).
É relevante destacar que, diante das dificuldades da assistência à saúde que
comumente são encontradas nos presídios do Brasil, os profissionais de saúde
predominantemente naturalizam tais práticas e apontam que alguns dos dilemas
enfrentados são condizentes com o funcionamento do próprio modelo prisional: “é uma
violência própria do sistema (prisional) geral. Tu fica de mãos atadas, sem saber o que
fazer, o que é melhor para o sistema, não o que a tua profissão exige” (Profissional
de saúde SUSEPE 2).
Como problematiza Mendonça Filho (2013) falar de condições degradantes,
do tratamento desqualificador e de totalitarismo punitivo não é relatar deformações
do sistema prisional, é frisar a sua principal marca, seu funcionamento normal e sua
condição de possibilidade. Associamo-nos ao pensamento de Barros-Brisset (2010),
em que são encontradas razões para resistir ao modelo da privação de liberdade,
pois temos evidências de que essa forma de tratar o “fora da lei” tem potencializado
as condições de risco para a vida do homem em sociedade. A prisão pode ter sido

Aletheia 41, maio/ago. 2013 49


um desses inventos úteis como resposta para a dominação do Estado e produção da
segregação, mas inútil como possibilidade de criação e expressão da humanidade em
sua convivência responsável com os outros.

Considerações finais

A proposta do trabalho foi abordar algumas inquietações em torno do processo


de ampliação de políticas de saúde dentro das prisões e dar maior visibilidade aos
anseios e dilemas enfrentados pelos profissionais de saúde que atuavam nesses espaços.
Questionamentos sobre a lógica rígida da segurança, a forma como enxergamos a pessoa
que está privada de liberdade e as possíveis formas para produzir saúde acompanham
a rotina de quem trabalha com saúde dentro das prisões.
Neste sentido, problematizar concepções de saúde, de cuidado, de violência nos
espaços prisionais coloca em questão a necessidade de discutir o modelo vigente e
o contexto histórico e social que sustenta tais preceitos. A partir disso, é necessário
lembrar que as prisões como instituições totais exercem uma condição que se afasta
dos preceitos de cidadania e direitos legitimados pela sociedade, e vêm cumprir o papel
de retirar do sujeito sua autonomia, liberdade de ação e capacidade de decisão, pelas
normas locais. Torna-se, ao mesmo tempo, um lugar de aniquilamento das pessoas e de
aprisionamento do ser. E as políticas de saúde, como podem contribuir para questionar
tal sistema?
Através do presente estudo, vimos que a atuação dos profissionais de saúde
dentro das prisões contribui para a produção de perspectivas de cuidado nas relações
socais estabelecidas no local, tendo em vista que cuidar do outro vai além da lógica
dos níveis de atenção à saúde ou de um procedimento técnico simplificado. As ações
prestadas pelos profissionais voltam-se para diversos sentidos sobre a compreensão de
direito de ser, a partir das diferenças dos sujeitos e das suas necessidades específicas,
o que parece se afastar totalmente dos pressupostos do modelo prisional e cria uma
série de tensionamentos.
Entendendo que o trabalhador de saúde é sempre coletivo e atua dentro das
especificidades que marcam os locais em que realiza suas práticas, não há trabalhador
de saúde que dê conta sozinho do mundo das necessidades de saúde, o objeto real do
‘trabalho em saúde’ (Merhy & Franco, 2008). Isso fica mais claro ainda quando se fala
e vivencia a tentativa de realizar práticas de saúde em uma instituição prisional. Diante
disso, a comunicação entre os serviços de saúde, os estabelecimentos prisionais, os
profissionais e gestores da segurança pública e da saúde deve ser contínua e as práticas
em saúde pautadas na formação de redes sociais contextualizadas.
Dentro dessa perspectiva, o presente estudo propôs realizar a escuta de
profissionais de saúde, no entanto faz-se necessário a realização de novos estudos que
estabeleçam a escuta, também, dos trabalhadores da segurança e das pessoas que estão
presas e seus familiares, tendo em vista que a construção de práticas de saúde e cuidado
possam ser condizentes com anseios, limites e processos de resistência daqueles que
habitam o cárcere.

50 Aletheia 41, maio/ago. 2013


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Aletheia 41, maio/ago. 2013 51


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____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Luciana Oliveira de Jesus: Psicóloga, mestranda em Psicologia Social da PUCRS.


Helena Beatriz K. Scarparo: Psicóloga, Doutora em Psicologia Social pela PUCRS, professora do Programa
de Pós-graduação em Psicologia da PUCRS.
Helena Salgueiro Lermen: Psicóloga, mestranda em Psicologia Social da PUCRS.

Endereço de contanto: lojesus_se@yahoo.com.br

52 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.53-66, maio/ago. 2013

A percepção dos profissionais da saúde acerca


da atenção ao sobrepeso e à obesidade infantil
no Sistema Único de Saúde (SUS)
Aline Dias Dornelles
Márcia Camaratta Anton

Resumo: O aumento da incidência de doenças crônicas tem despertado a mobilização de gestores e


profissionais da saúde que buscam estratégias para melhor atender a essa demanda tão expressiva.
A obesidade infantil destaca-se por representar um fator de risco importante para outros agravos
em saúde. Este estudo buscou investigar a percepção dos profissionais da saúde com relação à
assistência aos usuários com sobrepeso e obesidade infantil no Sistema Único de Saúde – SUS.
Participaram desse estudo sete profissionais da saúde atuantes nos diferentes níveis de atenção
do SUS. Uma entrevista estruturada e a Análise de Conteúdo foram, respectivamente, utilizadas
como método de coleta e análise de dados. Os resultados apontam estrangulamentos no sistema de
saúde, com déficits na comunicação e no referenciamento, que afetam diretamente na qualidade
assistencial, fazendo com que a tomada de decisões seja baseada em critérios de gravidade, muitas
vezes deixando esta população relativamente desassistida.
Palavras-chave: sobrepeso, obesidade, SUS.

The perception of health professionals on attention to childhood


overweight and obesity in Brazilian Public Health System (SUS)
Abstract: The increase in incidence of non-transmittable chronic diseases has generated a
mobilization of health professionals and administrators in order to find strategies to better cope
with this considerable demand. Childhood obesity stands out for being an important risk factor for
other health problems. The present study aims at investigating the perception of health professionals
regarding the assistance to patients with childhood overweight and obesity in the Brazilian public
health system (SUS). The participants of this study were seven health professionals working at
different levels of attention in the health care system. Structured interview and content analysis
were used as data gathering method and data analysis, respectively. The results indicate bottleneck
problems in the health care system, with deficits in communication and referencing. This directly
affects the quality of assistance making professionals take gravity-based decisions.
Keywords: overweight, obesity, SUS.

Introdução

A evolução da sociedade moderna tem proporcionado inúmeras mudanças


no sujeito que podem ser identificadas coletivamente. Em se tratando dos hábitos
e comportamentos alimentares, a luta contra a desnutrição deu lugar a uma nova
batalha, agora contra a obesidade e toda a gama de prejuízos que dela se origina. No
decorrer da última década foi possível identificar um processo de transição nutricional
no que diz respeito ao sobrepeso e à obesidade como questão de saúde pública. Tais
características populacionais identificadas inicialmente com maior significância nos
países desenvolvidos vêm ganhando grande proporção também na América Latina e
Caribe (OMS, 2006).
Um estudo realizado na Paraíba com o objetivo de verificar a pressão arterial
entre crianças de três a oito anos concluiu que o sobrepeso e a obesidade tem sido uma
característica frequente e que esta condição está relacionada aos altos níveis de pressão
arterial (Ferreira & Vianna, 2008). Tomando a obesidade infantil como questão de saúde
pública complexa e de extrema relevância, faz-se necessário pensar de que forma nosso
sistema de saúde está organizado a fim de atender esta e outras demandas semelhantes.
O entendimento dos fluxos de atendimento levando em conta princípios norteadores do
Sistema Único de Saúde (SUS) como a integralidade, a intersetorialidade, a regionalização
e a descentralização, pode auxiliar na reflexão sobre esta temática.
A Unidade Básica de Saúde (UBS) surge após a reestruturação das Políticas de Saúde
no Brasil ocorrida na década de 80 consolidando uma noção de saúde mais abrangente
e democrática. Tem por objetivo a resolutividade das questões em saúde através de
ações de promoção, prevenção e recuperação, podendo ainda fazer uso da referência
e contrarreferência nos casos mais complexos (Chiapinotto, Fait & Junior, 2007). Esta
estrutura responde pelas ações de atenção básica à população e pode ser considerada a
principal porta de acesso dos usuários ao serviço de saúde.
O aprofundamento das rotinas e protocolos pelos quais transita o usuário no Sistema
Único de Saúde também pode fornecer subsídios importantes para a compreensão de
como o SUS vem lidando com a questão do sobrepeso e da obesidade. O processo de
referência e contrarreferência é determinante para o controle de doenças crônicas como
a obesidade podendo tornar-se um aliado na modificação das dinâmicas de atendimento
na medida em que o usuário não fica retido apenas a um nível de atenção. Para que o
tratamento evolua de forma satisfatória muitas vezes é necessário que o profissional da
atenção básica referencie o usuário para um nível de maior complexidade. Quando for
identificado que o usuário pode retornar a um nível de menor complexidade, esse deve
ser contrarreferenciado para dar continuidade ao acompanhamento no nível básico,
obedecendo ao princípio de regionalização (Serra & Rodrigues, 2010). Fratini, Saupe
e Massaroli (2008) corroboram essa análise, considerando o processo de referência e
contrarreferência fundamental para sedimentar o conceito de integralidade no SUS.
A criança está submissa a uma série de agentes internos e externos que perpassam
o seu desenvolvimento, influenciando hábitos e seu comportamento alimentar. Neste
sentido, Oliveira, Cunha e Ferreira (2010) descrevem que os hábitos de vida familiares
estão entre os fatores de risco mais importantes no processo de emagrecimento. De
acordo com Rinaldi, Pereira, Macedo, Mota e Burini (2008), a prevalência da obesidade
infantil tem seu aumento progressivo devido os hábitos alimentares inadequados e a
falta de atividade física. A criança, devido a pouca autonomia, sofre maior interferência
externa, pois a realização de atividade física depende do interesse e do engajamento dos
pais (Mello, Luft & Meyer, 2004).
Tendo em vista a complexidade dos aspectos que envolvem o sobrepeso e
obesidade infantil, parece necessário investigar fatores de influência no tratamento
destes usuários (Oliveira et al., 2010; Tassara, Norton & Marques 2010; Zambon
et al., 2008; Mello et al., 2004). Um estudo recente realizado com profissionais da

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saúde (médicos e enfermeiros) em Portugal teve por objetivo avaliar conhecimentos,
atitudes e práticas no tratamento da obesidade. Entre outros aspectos, alertam para
a importância da influência da relação profissional/paciente para o sucesso do
tratamento. Como conclusão, o autor descreve alguns aspectos, tanto observações de
hábitos e comportamentos pessoais dos profissionais quanto maiores investimentos
na formação para o tratamento dos transtornos alimentares, que poderiam ser revistos
para melhor qualificar o atendimento prestado no nível primário de atenção (Rego,
2010). Considerando que os profissionais da saúde podem fornecer informações
valiosas para auxiliar no combate ao sobrepeso e obesidade parece importante abordar
tal temática por esta perspectiva. Assim sendo, esse estudo teve como objetivo
investigar a percepção dos profissionais da saúde com relação à assistência prestada
aos usuários com sobrepeso e obesidade infantil no SUS.

Método

Participaram deste estudo sete profissionais da saúde de áreas diversificadas, atuantes


nos três níveis de atenção do SUS. Conforme apresentado no quadro foram entrevistados
três profissionais na Estratégia de Saúde da Família, dois profissionais no Centro de
Saúde/Ambulatório e dois profissionais em hospital geral. A coleta de dados se deu no
período de julho a setembro de 2012. A amostra foi constituída a partir da identificação
dos profissionais envolvidos no atendimento das situações de sobrepeso e obesidade
infantil em cada unidade/instituição.

Quadro 1 – Características profissionais dos participantes do estudo.

Tempo de atuação
Participante Profissão Nível de atenção Serviço
no serviço

Agente Comunitário de
ACS Primário Estratégia de Saúde da Família 9 anos
Saúde

TEN Técnico de Enfermagem Primário Estratégia de Saúde da Família 10 anos

Médico de Família e
MFC Primário Estratégia de Saúde da Família 4 anos
Comunidade

PED Médico Pediatra Secundário Centro de Saúde/Ambulatório 17 anos

NUT Nutricionista Secundário Centro de Saúde/ Ambulatório 2 anos

END Médico Endocrinologista Terciário Hospital Geral 25 anos

NTO Médico Nutrólogo Terciário Hospital Geral 10 anos

Trata-se de um estudo qualitativo com delineamento de estudo de caso coletivo


(Stake, 2010) que buscou identificar a percepção dos profissionais da saúde com relação
à assistência aos usuários com sobrepeso e obesidade infantil no SUS. Para tanto,
inicialmente foi realizado um contato telefônico com três Serviços de Saúde: uma

Aletheia 41, maio/ago. 2013 55


Estratégia de Saúde da Família, um Centro de Saúde/Ambulatório de especialidades e os
Serviços de Nutrologia e Endocrinologia de um hospital geral, a fim de informar sobre
o estudo, identificar os profissionais e convidá-los a participar. A partir da aprovação
dos respectivos comitês de ética em pesquisa e concordância dos profissionais, foram
agendados horários individuais para assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido¹ e para a realização da entrevista estruturada, conduzida de modo semi
dirigido com cada participante. A entrevista foi desenvolvida para fins deste estudo
e contemplou questões como: parâmetros diagnósticos e de gravidade, intervenções
realizadas em cada nível de atenção, fluxos de encaminhamentos e dificuldades do
paciente no processo de emagrecimento e na adesão às orientações da equipe. Todas
as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas para fins de análise, pela
primeira autora desse estudo. O discurso dos participantes foi examinado através da
análise de conteúdo qualitativa (Laville & Diones, 1999).

Resultados e discussão

Quatro categorias temáticas emergiram no corpus de análise: Sistema Único de


Saúde e equipe assistencial, Comunicação, Percepção sobre o trabalho e Intervenções
necessárias.
Ao longo das entrevistas surgem considerações acerca do funcionamento do Sistema
Único de Saúde e da equipe assistencial. Alguns profissionais citam a dificuldade na
efetivação de encaminhamentos necessários. O médico de família e comunidade refere
que o profissional ao qual ele mais encaminha esses casos é o nutricionista e que seria
necessário que o sistema disponibilizasse mais consultas para essa especialidade: “Seria
bom ter mais oportunidade de conseguir... Ter mais acompanhamento com nutricionista”
(MFC1°). Ainda que a nutrição seja a especialidade mais referenciada, o médico também
identifica necessidade de intervenção psicológica nestas situações: “Se as intervenções
começam a fracassar aí tem que ver [através da psicologia] o que é que está acontecendo,
qual é o negócio...” (MFC1°).
Ainda que a necessidade de intervenções psicológicas seja identificada pelos
entrevistados, o médico revela que, por falhas do sistema de saúde, os profissionais
não conseguem encaminhamento para psicologia, que acaba por não intervir de forma
sistemática:

“A gente aqui tem duas consultas... (...) Tem duas consultas por mês [na equipe
de referência em saúde mental]. E aí inclui adulto e criança. (...) Realmente isso
aí é um número ridículo! Imagina! Duas consultas em saúde mental! E aí tu inclui
psiquiatria e psicologia por mês para uma equipe dupla que a gente atende quase
oito mil habitantes da área né! Quer dizer... Tu acaba tendo que mandar o que
está ali com mais gravidade e as coisas que também precisam acabam ficando
pra trás... Se agravando. Isso acontece!”. (MFC1°)

A médica pediatra e a nutricionista atuantes na atenção secundária compartilham da


percepção do médico de família de que muitas vezes o encaminhamento se perde devido

56 Aletheia 41, maio/ago. 2013


ao tempo de espera ou a dificuldade de conseguir a consulta. Além disso, pode-se perceber
que isso tem afetado a prática de encaminhamento, conforme relato abaixo:

“A gente encaminha, orienta, encaminha pro nutricionista e alguns vão pra


psicologia né! Mas aqui o encaminhamento pra o serviço de saúde mental é muito
difícil... É demorado. Então às vezes são tantas demandas que assim... Tu fica
meio... Acaba não encaminhando”. (PED2°)

A nutricionista revela que procura explorar as dificuldades do usuário com o


tratamento antes de encaminhar, contudo percebe o limite da sua atuação.

“Eu tento trabalhar essas questões de ansiedade em relação a essa parte de


alimentação, estimular o exercício físico, ver o que envolve diretamente a
alimentação, mas quando tu percebe que a situação é realmente... é mais difícil!
Tem que pedir ajuda. Na verdade eu acho que a gente tinha que ter um trabalho
supervinculado com a psicologia... Mas é difícil encaminhar”. (NUT2°)

Na atenção terciária, os dados obtidos também não demonstram uma realidade


diferente da atenção primária e secundária, ainda que o encaminhamento ocorra dentro
da mesma instituição. De acordo com o relato da médica endocrinologista da atenção
terciária, é difícil conseguir o encaminhamento: “Com a nutricionista ainda dá, mas com
a psicologia não, também encaminhamos às vezes, mas é mais difícil. Não se consegue
tanto!” (END3°).
Tendo em vista que a criança está submissa aos cuidados de seus pais ou responsáveis,
algumas vezes, durante a consulta, também são identificadas demandas de atendimento
psicológico aos cuidadores. Nestas situações a pediatra da atenção secundária refere:

“Piorou muito... (...) Que a saúde mental aqui é referência para uma área bem
grande. Antes era via referência e contrarreferência, agora é só via discussão de
caso, que tá sendo chamado de matriciamento. Então se eu identificar alguém
que precisa, um pai que precisa, eu tenho que bloquear a minha agenda e ir
lá discutir com eles pra eles marcarem a consulta, então atualmente isso não é
viável”. (PED2°)

A partir do relato dos profissionais de saúde pode-se constatar que existe uma
necessidade muito grande da atuação de nutricionistas, psicólogos e também educadores
físicos na assistência aos casos que envolvem o sobrepeso e a obesidade infantil. Os
profissionais percebem que o psicólogo poderia contribuir no entendimento das dinâmicas
familiares e da criança, intervindo no auxílio à adesão ao tratamento, que nesta temática é
um entrave significativo (Tassara et al., 2010; Zambon et al., 2008). Alguns profissionais
citam a necessidade fundamental de conscientizar, vincular, educar e até convencer os
pais de que o sobrepeso e a obesidade são fatores de risco importantes para a criança e
que devem ser tratados. Contudo, apesar do consenso sobre a importância de tratar os
fatores emocionais, há dificuldade no encaminhamento desses usuários à psicologia.
Esta dificuldade, segundo os profissionais, aparece associada ao número insuficiente

Aletheia 41, maio/ago. 2013 57


de consultas disponibilizadas à atenção primária e secundária. Já na atenção terciária,
essa dificuldade aparece vinculada a grandes listas de espera e critérios institucionais
estabelecidos. Devido a essas dificuldades os profissionais acabam estabelecendo critério
de gravidade para a população atendida sendo que para fins de encaminhamento os casos
de sobrepeso e obesidade infantil tendem a ser considerados menos graves do que outros
quadros psicopatológicos emergentes.
A lei federal 8080, que dispõe sobre as condições, organização e funcionamento dos
serviços de saúde, determina a integralidade da assistência como um de seus princípios
fundamentais. A integralidade é definida como um conjunto de ações e serviços que
devem funcionar de modo articulado e contínuo de acordo com as necessidades de cada
indivíduo em todos os níveis de complexidade do sistema (Brasil, 1990). Cecílio e Merhy
(2003) afirmam que a integralidade é uma tarefa da rede de cuidado e que cada nível
de atenção possui participação em sua efetivação. Os autores fazem uma discussão a
respeito do papel dos hospitais em relação à integralidade, percebendo a dificuldade do
envolvimento deste nível de atenção na efetivação de linhas de cuidado.
A Comunicação foi outro ponto contemplado nas entrevistas. Os profissionais da
atenção primária referem um encontro semanal da equipe para discussão de questões
relativas ao funcionamento da unidade, organização, questões burocráticas e discussão
de casos, quando necessário. Quando questionada com relação à discussão dos casos, a
técnica de enfermagem e a agente comunitária de saúde apontam que apenas alguns casos
são discutidos: “Se discute aquele que está em evidência no momento” (TEN1°). “Só são
discutidas situações pontuais né! Aquelas situações que tem um problema” (ACS1°). A
médica pediatra refere que na atenção secundária não é diferente e que na unidade não
existe um espaço para discussão dos casos:

“Não se tem essa comunicação. Se tu quer falar de um... É o prontuário né! Pediatra
cada um tem seu jeito né! Nós encaminhamos para a nutricionista... A gente não
trata os pacientes em conjunto né! Se a gente quiser discutir tem algum espaço,
mas aí depende dos teus horários. Isso a gente normalmente não faz se o paciente
ta contigo, ta contigo”. (PED2°)

A nutricionista da atenção secundária refere que o espaço de discussão não existe,


ficando a cargo da disponibilidade e interesse de cada profissional. Contudo, sente falta
da discussão e acredita que não ter esse espaço previsto e organizado na rotina atrapalha
e desqualifica a assistência prestada: “Eu acho que toma tempo e desqualifica, pois como
tu não tem muito tempo pra isso, tu acaba procurando as situações mais, mais, mais
importantes”(NUT2°).
A médica endocrinologista, da mesma maneira, relata que a comunicação ocorre
via prontuário de forma muito precária na instituição e reflete sobre a fragmentação que
isso provoca:

“Via prontuário... (...) Acho que não é nada integrado. Por mais que a gente mande,
a gente manda, mas é como se tivesse vários profissionais individuais fazendo a
sua coisa. Nem se vê, o outro a gente nem sabe o que está acontecendo [porque
também não está claro no prontuário]”. (END3°)

58 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Considerando a comunicação entre os diferentes níveis de atenção, os profissionais
da atenção primária referem três alternativas de meios de comunicação: o documento de
referência e contrarreferência, contatos telefônicos e o próprio usuário como modos de
efetivar a comunicação:

“Em geral é a mãe que traz... Tem essa folhinha aqui [documento de referência e
contrarreferência] que o pessoal escreve aqui. Inclusive tem áreas que escrevem
muito bem, tem áreas que não né! Mas em geral tem um pouco de comunicação
sim. Não ao vivo né! Mas pelos documentos tem. É utilizado”. (MFC1°)

A técnica de enfermagem demonstra que essa não é uma prática frequente em sua
rotina assistencial, não tendo clareza de como ocorre a comunicação: “Essa troca é feita
com a coordenadora, com a enfermeira e o médico... Creio eu, ta? Creio que isso seja
através de telefonemas que... Acho que a nutricionista entra em contato com a equipe
daqui” (TEN1°).
Os profissionais de todos os níveis de atenção referem o próprio usuário, muitas
vezes, como a única via de comunicação: “O paciente é que dá o retorno” (ACS). “Em
geral são os pais que trazem um retorno do que eles estão fazendo... Não volta [Refere-se
ao documento]. O paciente que é o dono... Se coordena né!” (PED2°). “Normalmente a
família te traz a informação. Eu pergunto se foi lá de novo, fez exames, e aí a mãe me traz
os exames, me traz alguma novidade” (NUT2°). Alguns profissionais acreditam que isso
ocorra devido às diferenças de funcionamento dos serviços, pela pouca valorização da
comunicação e também pela concepção de assistência vigente: “Não sobra muito tempo
também nas agendas pra isso, para discutir caso, para conversar com esse profissional,
que desse para ter mais contato, ligar... Enfim, as pessoas ficam apagando incêndio nas
agendas né! Não se tem essa cultura sabe?” (NUT2°). A ideia de que o sistema como
um todo é fragmentado e que isso prejudica a assistência prestada, também é uma crítica
entre alguns profissionais:

“Só pra tu ter uma ideia de como é grave e esquizofrênico nosso sistema, aqui
na instituição não tem um prontuário único. Então a criança que consultou na
pediatria tem um prontuário lá, a criança que consultou comigo tem um prontuário
aqui, a mesma mulher que eu atendo pode ter um prontuário comigo, prontuário na
clínica, na odonto, na saúde mental e esta história está toda cortada”. (NUT2°)

A comunicação é um dos meios pelos quais são efetivadas as linhas de cuidado,


e como pode ser observado neste estudo, os profissionais referem dificuldades
significativas tanto entre eles em uma mesma unidade/instituição quanto entre os
diferentes níveis de atenção. Entre as instituições de saúde participantes deste estudo é
possível perceber que reuniões a fim de discutir os casos atendidos não estão ocorrendo
na prática assistencial de forma efetiva. Já entre os diferentes níveis de atenção, os
profissionais referem a utilização dos protocolos clínicos (documento de referência e
contrarreferência), do contato telefônico ou email e também do próprio usuário como
alternativa de estabelecer alguma comunicação. Segundo Malta e Merhy (2010), os
protocolos clínicos deveriam ser utilizados como ferramentas para a efetivação das linhas

Aletheia 41, maio/ago. 2013 59


de cuidado e não como receitas de modo a substituir as relações entre os profissionais e
usuários. Feuerwerker (2005) afirma que na prática não foram construídos meios para
que o diálogo entre os níveis de atenção ocorra. Neste estudo, foi possível identificar que
inclusive a articulação no mesmo nível de atenção é difícil. A fragmentação da saúde
atual favorece o consumo de procedimentos e a falta de articulação entre os níveis,
fazendo com que o usuário fique responsável por seu percurso no sistema.
Algumas considerações acerca da Percepção sobre o trabalho também emergiram
durante as entrevistas. Na atenção primária, é possível perceber uma ambivalência na
fala da agente comunitária. Ela refere que esse é um tipo de tratamento difícil e que
depende também da motivação do profissional da saúde: “É difícil né! Mas a gente está
sempre tentando. Nós não podemos desistir! Acho que é um trabalho de formiguinha.
Vai ter que ser... Começar desde a base, que é a família né! Tentar mudar a cultura
né!” (ACS1°).
A técnica de enfermagem descreve a atuação nestes casos como uma questão de
conscientização que exige do profissional, motivação e tempo, o que às vezes é difícil
em virtude da sobrecarga de atribuições:

“Olha! Eu vou ser bem sincera contigo. A gente usa todas as artimanhas pra
poder fazer esse tipo de coisa, sabe? Se vai na casa do paciente e se... Olha! Está
complicado, acho que mais do que isso... Até porque a nossa disponibilidade às
vezes é pouca pra tanta coisa”. (TEN1°)

A médica endocrinologista fala sobre o sentimento como profissional atuando


nesta temática: “Tem coisas que a gente não tem como intervir como médico, que
realmente o médico é impotente. Tirou a patologia que a gente pode tratar... conseguir
uma consequência patológica... A gente não consegue intervir, são coisas muito
grandes!” (END3°). A técnica de enfermagem também relata sentimentos relacionados
a sua prática profissional:

“É um trabalho muito árduo tá! Que a gente é porta de entrada pra eles, mas
a gente também é um porto seguro pra eles, sabe?! Porque nós somos... Muitas
vezes tu diz assim: ‘Bah de novo aquele paciente!’ Mas há uma necessidade,
sabe? Isso pra mim gratifica de uma certa forma. Então assim, pelos meus anos
de experiência, eu gosto do que eu faço! Eu não me importo de repetir uma, duas,
três vezes: ‘Mãe, a senhora tem que levar seu filho lá! Só com essa ajuda o seu
filho vai emagrecer!’ São coisas muito boas. Pelo meu tempo de experiência eu
posso te dizer que eu gosto muito do que eu faço e se eu puder ajudar eu estou
sempre disposta”. (TEN1°)

Com relação à eficácia e resolutividade da assistência prestadas aos usuários com


sobrepeso e obesidade infantil, a maioria dos profissionais participantes entrevistados
considera a assistência pouco resolutiva, ainda que alguns relatem que não têm dados
ou qualquer retorno a esse respeito. Na atenção primária, a agente comunitária e
o médico de família apresentam enfaticamente a mesma opinião: “Não... Não. A
maioria continua engordando. Depois desistem” (ACS1°). “A gente carece de ter uma

60 Aletheia 41, maio/ago. 2013


equipe multidisciplinar com mais substrato para isso. (...) Têm muitas crianças que
eu não estou muito satisfeito com a evolução né! Que não se consegue! É um pouco
frustrante!” (MFC1°).
Na atenção secundária, os profissionais percebem a complexidade deste
problema e também identificam a dificuldade em obter dados sobre os resultados de
seu trabalho.

“Um dos problemas graves é que não se têm dados sobre isso, a gente atende,
atende, atende, mas não sei te dizer. (...) A maior parte das vezes até, eu te diria,
a gente não consegue realmente mudar alguns hábitos da família. Têm coisas
que são muito arraigadas. E é meio complicado. Porque assim, a alimentação
envolve muitas outras questões, tu não come só por fome, têm questões de
educação nutricional, de ansiedade...”. (NUT2°)

Na atenção terciária, a percepção da médica endocrinologista não é diferente:


“Eu não fiz estatística, mas a impressão que me dá é que não tem sido [efetivo]. Eu
acho que a obesidade infantil é uma questão muito complexa para a gente só mandar
para uma dieta” (END3°).
A grande demanda de trabalho em virtude da extensa área de abrangência,
principalmente da ESF, foi levantada por estudos que identificam um prejuízo na
capacidade do cumprimento de ações programadas (Silva & Trad, 2005). De acordo
com Feuerwerker (2005), a ausência de mecanismos de articulação entre os níveis de
atenção pode ser entendida como um dos fatores que explicam a baixa resolutividade das
questões em saúde, conforme percebida pelos profissionais participantes deste estudo.
Alguns profissionais da atenção primária e secundária referiram que a grande demanda
assistencial e o cumprimento de atividades administrativas, por vezes, inviabilizam essa
comunicação. Assim, evidencia-se a percepção dos profissionais com relação a pouca
resolutividade dos casos acompanhados, ainda que alguns tenham referido que não
possuem os registros de acompanhamentos ou dados estatísticos que possam revelar
a eficiência da assistência.
Diferentemente do restante dos profissionais, a médica nutróloga é a única que
afirma a obtenção de resultados satisfatórios comprovados através de um banco de
dados que o serviço possui.
A epidemiologia, segundo Feuerwerker (2005), é a principal ferramenta para
identificação de problemas e questões de saúde prioritárias, que devem ser o eixo
norteador na execução das ações em saúde, principalmente na atenção primária onde
o trabalho é centrado no território. Segundo Mendes (2011), o sistema de atenção à
saúde deve ser articulado a partir das necessidades sociais refletidas pela condição
demográfica e epidemiológica da população. Os sistemas de saúde vivem atualmente
uma situação de crise em todo cenário mundial em virtude das discrepâncias entre
necessidades de atuação em situações crônicas e agudas, que provocam discordâncias
entre os modelos de atenção. Sua crítica está pautada na constatação de que o sistema
se saúde brasileiro está organizado, fundamentalmente, para dar conta de situações
agudas, sendo que o sistema como um todo parece não ter acompanhado a transição

Aletheia 41, maio/ago. 2013 61


que hoje revela que as doenças crônicas exigem uma articulação ainda maior devido
a sua expressiva incidência (Mendes, 2011).
Somente na atenção terciária, ligada ao serviço de nutrologia, foi encontrado um
programa específico para atendimento de crianças com sobrepeso e obesidade infantil.
Em nenhum outro nível de atenção, serviço ou unidade, foi identificado outro programa
de atendimento estruturado a fim de atender essa demanda. Quando questionada com
relação a resolutividade dos casos afirma: “Extremamente eficaz. Os nossos resultados
são muito bons. A adesão... Porque existe muito relato de abandono do paciente.
Nossos resultados são muito bons, a gente já está com publicações. Então funciona
muito bem” (NTO3°).
É interessante observar que quando questionada sobre a eficácia e os motivos pelos
quais é possível atingir bons resultados, a médica nutróloga atribuiu a frequência dos
atendimentos, que segundo ela, proporciona um melhor monitoramento das dificuldades
e ao vínculo estabelecido com os usuários:

“A gente sempre continua acompanhando. Essa é a nossa filosofia, porque a


história mostra, a experiência mostra que tu não pode abandonar os pacientes.
Tu tem que continuar tendo um vínculo, porque aí eles mantém o controle. Porque
é para a vida inteira, por isso que é tão importante a mudança de hábitos da
família e do paciente”. (NTO3°)

Por fim, os profissionais tiveram oportunidade de falar sobre Intervenções


necessárias para atender melhor a essa demanda de saúde dos usuários. Grande parte
dos profissionais aponta a necessidade de abordar essa questão através do trabalho
em grupo e demonstram apostar nesse instrumento como alternativa para mobilizar e
auxiliar na adesão ao tratamento:

“O grupo para prevenção sempre. Com a rede no caso o pessoal da psicologia.


Alguém que pudesse ter mais aquele foco para motivar a pessoa mesmo,
incentivar a pessoa, ter mais um apoio na rede para as pessoas aderirem ao
tratamento”. (ACS1°)

O médico de família e comunidade também observa contribuições no trabalho


em grupo: “Daria para fazer um grupo. É uma outra maneira boa de abordar, porque
tu tem uma boa troca de experiências entre eles. Acho que até para os pais porque
vão trazer experiências para discutir no grupo. Um grupo para isso pode motivar
bastante” (MFC1°).
Na atenção secundária, os profissionais também citam o grupo como um bom
instrumento de trabalho: “Talvez fosse interessante a gente com a nutricionista né!
Fazer grupo né! (...) Era importante fazer um grupo de obeso, que eu acho que eles
têm coisas muito parecidas. Pelo menos na fase de criança né!” (PED2°).
Diversos profissionais, de diferentes níveis de atenção (NUT2º, MFC1º, END3°)
referem que devido à complexidade desta questão seria necessária a intervenção de

62 Aletheia 41, maio/ago. 2013


uma equipe multiprofissional apontando esta estratégia como um determinante para
o sucesso no tratamento.

“Eu acho que falta trabalhar mais a interdisciplinaridade né! A comunicação


entre os profissionais. Não enxergar só o dedinho machucado né! Tu tem que
enxergar o todo, todo aquele contexto senão tu não vai pra frente né!”. (NUT2°)
“Quando é obesidade simples, que não tem complicações ou causas na
verdade, a criança fica com a nutricionista, a agente revisa anualmente,
do ponto de vista médico... Mas também isso não funciona muito porque
não tem um programa que fica do lado deles, mas não tem que ser um
programa só com a nutricionista, tem que ser um programa que envolva
psicologia, nutrição, exercício físico...”. (END3°)

Os precários recursos públicos para realização de atividade física também foram


citados por alguns profissionais como intervenção necessária para auxiliar no tratamento
do sobrepeso e da obesidade infantil:

“Pra encaminhar os recursos da sociedade a gente não... Eu até pedi pra a


assistente social. (...) Se ela conseguiria ver na comunidade... Mas ela também
tem tanta coisa pra fazer! Quais são os recursos que teria pra encaminhar essas
crianças pra ter outra atividade? Às vezes é porque eles não têm condições, mas
às vezes é porque não tem nenhum estímulo! Nunca ninguém disse pra fazer
isso, que até poderia... às vezes as mães não trabalham né! Pode levar uma vez
por semana, duas vezes por semana numa quadra pra brincar mais... Ter uma
orientação”. (PED2°)

A médica endocrinologista percebe que mesmo os serviços de saúde especializados


não dispõem, muitas vezes, da presença de um educador físico para atendimento desta
população. O educador físico foi apontado como uma alternativa para trabalhar com as
crianças a importância da prática de atividade física:“Educação física não temos! Quer
dizer... Tão importante e está fora. Então na verdade são coisas individuais. Deveria
ser uma coisa conjunta trabalhar com a criança” (END3°).
A maioria dos profissionais relatou a identificação de situações que necessitam
intervenção psicológica tanto para as crianças quanto para as famílias, principalmente
para trabalhar questões relativas à adesão ao tratamento: “Porque a gente vê que quando
eles aderem ao tratamento... Funciona” (TEN1°).
A nutricionista referiu um campo vasto de aspectos individuais e familiares que
percebe nestes usuários e que seriam trabalhados pelo psicólogo nesses casos:

“A maior parte que eu observo são questões de ansiedade, são normalmente


muito ansiosas. Algumas eu sinto deprimidas. Tem aquelas crianças que são
tiranas com o pai e com a mãe e tem também o contrário, às vezes tu vê que a
criança está meio oprimida... Meio sem jeito de falar as coisas, de se abrir”.
(NUT2°)

Aletheia 41, maio/ago. 2013 63


A médica endocrinologista justifica a importância da atuação da psicologia baseada
em observações durante a consulta:

“Muitas crianças já mostram ali que estão comendo para tapar alguma coisa. E
outros já é necessária a intervenção com a família. Seria importante a psicologia
de família porque senão fica impossível pedir que a criança faça uma coisa se os
pais dão outra mensagem. Então eu acho que a psicologia deveria entrar cedo
com a família, na verdade, com todos e já identificar o que está acontecendo”.
(END3°)

Na percepção dos profissionais entrevistados, há intervenções ainda necessárias


para qualificar a assistência prestada a essa população. O trabalho em grupo, assim como
a atuação de uma equipe multiprofissional qualificada, foram apontados pela maioria dos
profissionais como uma alternativa a ser implementada, tanto com as crianças quanto
com as famílias. De acordo com o Ministério da Saúde (2006), a apropriação do próprio
corpo e do autocuidado, o resgate da autoestima e o controle das comorbidades deve ser a
meta do acompanhamento ao indivíduo com sobrepeso e obesidade em qualquer etapa do
ciclo vital. O apoio social proporciona um melhor prognóstico relacionado à mudança no
estilo de vida. Desse modo, o trabalho em grupo é descrito como uma das mais potentes
e terapêuticas ferramentas no tratamento do sobrepeso e da obesidade. Os grupos têm
por finalidade proporcionar a escuta da história pessoal, clínica e familiar, valorizando
vivências e experiências, acolhendo sentimentos emergentes além de proporcionar a
educação e a promoção da saúde (M.S., 2006).
O Estatuto da Criança e do Adolescente determina que o ato de brincar, praticar
esportes e divertir-se compreende aspectos que viabilizam o direito à liberdade. É dever
dos municípios, com o devido apoio do estado e também da União, a estimulação e
facilitação de recursos destinados a programações culturais, esportivas e de lazer voltadas
para crianças e adolescentes (ECA, 1990). O Ministério da Saúde (2006) refere o incentivo
à prática de atividades físicas como fator central no trabalho voltado à qualidade de vida.
Assim sendo, ainda há muitas ações necessárias para que o tratamento do sobrepeso e
da obesidade infantil se torne realmente efetivo, diminuindo os índices que levaram a
obesidade ao status de epidemia no século XX (OMS, 2006).

Considerações finais

O sistema de saúde brasileiro, apesar de seu avanço na última década no que diz
respeito à cobertura assistencial e resolutividade, ainda carece de melhorias, voltando o
olhar não somente para as questões agudas, mas também para os agravos de saúde crônicos.
Os profissionais identificam a necessidade de um maior investimento dos gestores em
saúde na disponibilização de atendimento psicológico à população e na luta por espaços
e recursos públicos para a realização de atividade física. Desse modo, pode-se constatar
que a integralidade não tem sido atingida em sua plenitude, conforme previsto por lei,
uma vez que foi identificado neste estudo que os usuários geralmente não transitam de
forma fluente e resolutiva entre os níveis de atenção. A falta de comunicação, evidenciada

64 Aletheia 41, maio/ago. 2013


neste estudo, inviabiliza a articulação entre os diferentes níveis e entre os profissionais
a fim de traçar metas e estratégias comuns no combate às doenças. A falta de controle
dos profissionais em relação a dados de incidência e de acompanhamento dos casos foi
apontada como fator dificultador na assistência. Será que este não deveria ser um ponto
a ser discutido entre os profissionais nas reuniões de equipe/serviço a fim de qualificar a
assistência e torná-la mais resolutiva?
Por fim, os resultados deste estudo indicam que os profissionais de modo geral
encontram-se afinados com as propostas de tratamento que o Ministério da Saúde
preconiza com relação à atenção a saúde da criança com sobrepeso e obesidade. Em
meio às deficiências do sistema, os profissionais seguem atuando com a difícil tarefa
de escolher aqueles que serão beneficiados pelo atendimento das especificidades. Na
grande maioria das vezes, o cotidiano assistencial é tomado pela lógica das emergências e
situações agudas vigentes no panorama atual da saúde, fazendo com que os profissionais
consigam encaminhar apenas as situações mais graves para atendimento. Além disso,
as instituições de saúde parecem não contemplar suficientemente em sua rotina espaços
de discussão e incentivo à pesquisa, que poderiam auxiliar na efetividade da assistência
prestada e avançar rumo a uma concepção de saúde focada na qualidade de vida. Talvez
tenha chegado o tempo de refletir sobre a necessidade de viabilizar as prerrogativas
da lei, as quais o presente estudo mostra que são necessárias para alcançar resultados
satisfatórios nas ações em saúde.

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Revista Paulista de Pediatria, 26(2), 130-135.
_____________________________
Recebido em julho de 2013 Aceito em abril de 2014

Aline Dias Dornelles: Psicóloga, Especialista em Saúde da Criança pela Residência Integrada Multiprofissional
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Márcia Camaratta Anton: Psicóloga, Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Psicóloga do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

Endereço para contato: dornellestche@ibest.com.br

66 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.67-80, maio/ago. 2013

Fatores de risco para mortalidade infantil em Palmas/TO


Guiomar Virgínia Vilela Assunção de Toledo Batello
Lígia Braun Schermann

Resumo: Estudo caso-controle, com compartilhamento de banco de dados do Sistema de


Informações sobre Mortalidade (SIM; 2008-11) e sobre Nascidos Vivos (SINASC) para verificar
fatores de risco para mortalidade infantil em Palmas/TO. Todas crianças que foram a óbito antes de
completarem um ano de vida (casos) foram selecionadas. Os controles foram as três crianças nascidas
subsequentes a cada caso e que não foram a óbito no primeiro ano. Os dados foram analisados
através de regressão logística, utilizando modelo hierarquizado de determinação da mortalidade
infantil. Fizeram parte do estudo 139 casos e 417 controles. A taxa de mortalidade infantil foi de
11‰ e apresentou como preditores peso ao nascer de 450-1999g (OR=20,81; IC95%:4,32-100,23)
e 2000-2499g (OR=5,53; IC95%:2,20-13,92), Apgar de 5º minuto (OR=15,02; IC95%:5,75-39,25),
cor de pele branca (OR=3,14; IC95%:1,66-5,95) e presença de gestações anteriores (OR=2,08;
IC95%:1,10-3,92). Os resultados enfatizam as condições de nascimento como os fatores mais
relacionados ao desfecho estudado.
Palavras-chave: mortalidade infantil, fatores de risco, estudo caso-controle.

Risk factors for infant mortality in Palmas/TO


Abstract: Case-control study by means of data bank linkage from the Mortality Information
System (SIM, 2008-11) and the Information System on Births (SINASC) to identify risk factors for
infant mortality in Palmas/TO. All children who died before one year of age (cases) were selected.
Controls were the three children born subsequently of each case, who did not die during the first
year. Data were evaluated by logistic regression according to a hierarchic model of infant mortality
determination.139 cases and 417 controls participated in the study. Infant mortality rate was 11,0‰
and presented as predictors birth weight of 450-1999g (OR=20,81; IC95%:4,32-100,23) and 2000-
2499g (OR=5,53; IC95%:2,20-13,92), Apgar at 5 minutes (OR=15,02; IC95%:5,75-39,25), infant
race (OR=3,14; IC95%:1,66-5,95) and presence of previous gestations (OR=2,08; IC95%:1,10-
3,92). Results emphasize birth conditions as the more related factors to the studied outcome.
Key words: infant mortality, risk factors, case-control study.

Introdução

A taxa de mortalidade infantil (TMI) é um clássico e eficiente indicador da condição


de vida da população, da qualidade dos serviços de saúde e do desenvolvimento de um
país (Brasil, 2011; Doldan, Costa & Nunes, 2011; Mombelli, Sass, Molena, Téston &
Marcon, 2012).
Ao longo das três últimas décadas, o Brasil experimentou contínuas transformações
no que diz respeito ao desenvolvimento socioeconômico, à urbanização e à atenção à
saúde da população (Victora et al., 2011). Doldan et al., (2011); Mombelli et al., (2012)
e Victora et al., (2011), apontam que nesse período, houve declínio no número de óbitos
entre crianças menores de 1 ano de idade no país, que fica evidente ao comparar as
taxas registradas em 1980 de acordo com o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(2013), quando o Brasil apresentava 71 mortes por mil nascidos vivos, com o ano de
2011, cuja taxa é 21 por mil nascidos vivos segundo dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (2013). Porém, apesar desse declínio, a taxa de mortalidade
infantil ainda é considerada alta, colocando o Brasil no 93º lugar no ranking mundial
conforme informações da Central Inteligence Agency (2013), por isso a redução do
índice ainda é considerada um desafio para o sistema de saúde e para a sociedade
(Doldan et al., 2011).
No ano 2000, a Organização das Nações Unidas – ONU, ao analisar os problemas
mundiais, estabeleceu os Oito Objetivos do Milênio, nomeados no Brasil como Oito
Jeitos de Mudar o Mundo cuja quarta meta estabelecida é reduzir a mortalidade infantil
em 2/3 até o ano de 2015 (Barufi, Haddad & Paez, 2012; Programa das Nações Unidas
para o Desenvolvimento, 2013). Com a atual taxa, o Brasil tem se aproximado dessa
meta.
Os padrões da taxa de mortalidade infantil são distintos em regiões geográficas,
seja entre países, estados ou entre regiões (Fischer, Lima, Rosa, Osório & Boing, 2007).
Países desenvolvidos como Suécia e Japão, por exemplo, apresentam TMI menor que 3
óbitos para cada mil nascidos vivos. Em contrapartida, Afeganistão e Somália, que são
subdesenvolvidos, registram 121 e 103 óbitos por mil nascidos vivos, respectivamente
(Central Inteligence Agency, 2013).
As desigualdades na TMI também estão presentes nas diferentes regiões e estados
do Brasil (Fischer et al., 2007). Segundo dados da Rede Interagencial de Informações
para Saúde (Brasil, 2010), em 2010, a Região Sul do país registrou a menor taxa de
mortalidade infantil, onde, por exemplo, o estado de Santa Catarina obteve taxa de
11,2 óbitos por mil nascidos vivos. Já o estado do Amapá, situado no norte do país,
registrou a maior TMI, de 25,4 por mil nascidos vivos. A região Norte também registrou
taxas elevadas, como o estado de Tocantins, com 20,5 por mil nascidos vivos (Brasil,
2010). A cidade de Palmas, capital desse Estado e foco desta pesquisa, registrou 4.455
nascidos vivos e 49 óbitos no ano de 2010 (Brasil, 2013a).
Frente a esse cenário, o Governo Federal, juntamente com o Ministério da Saúde,
lançaram em 2008 o Pacto Pela Redução da Mortalidade Infantil com o objetivo de
acelerar a redução das desigualdades no Nordeste e na Amazônia Legal, diminuindo
5% ao ano a mortalidade infantil (crianças menores de um ano deidade), especialmente
quanto ao componente neonatal (Brasil, 2013b).
Estudos nacionais têm utilizado dados secundários do Sistema de Informação
de Mortalidade – SIM e Sistema de Informação de Nascidos Vivos – SINASC para
identificarem fatores associados à mortalidade infantil pelo fácil acesso e confiabilidade
dos dados, além do seu baixo custo (Doldan et al., 2011; Nascimento, Leite, Almeida,
Almeida & Silva 2012; Santos, Andrade, Silva, Carvalho & Mesas, 2012). O estudo
desses fatores possibilitam o planejamento de ações em saúde direcionadas para os
subgrupos mais vulneráveis (Mombelli et al., 2012).
Devido às grandes desigualdades sociais que existem em nosso país, é importante
a análise do cenário atual por meio da investigação de fatores de risco regionais. Frente
a isso, o presente trabalho pretende identificar os fatores associados à mortalidade
infantil em crianças menores de um ano de idade em Palmas/TO.

68 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Método

Estudo de delineamento tipo caso-controle, realizado na cidade de Palmas/


TO, abrangendo todas as crianças que nasceram vivas, em instituições hospitalares
e filhas de mães residentes em Palmas, no período de 1º de janeiro de 2008 a 31
de dezembro de 2010, e que foram a óbito antes de completarem seu primeiro ano
de vida (0 a 364 dias). Os dados foram obtidos do Sistema de Informação sobre
Mortalidade – SIM e Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC,
fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Palmas – SEMUS. Foi realizado
o compartilhamento dos bancos SIM e SINASC através do pacote estatístico SPSS
(StatisticalPackage for the Social Sciences) 18.0for Windows, utilizando como
identificador o número da declaração de nascido vivo. As informações registradas
no SINASC foram consideradas padrão ouro, sendo essas mantidas em caso de
divergência nos dados entre os bancos.
Para cada caso foram selecionados três controles, consistindo em nascimentos
subsequentes registrados no SINASC, de acordo com o número sequencial da
declaração de nascido vivo – DNV. Para aqueles com informações incompletas,
realizou-se busca de informações nos prontuários das instituições de saúde onde as
crianças haviam nascido ou ido a óbito, bem como através de contato telefônico com
as mães. Mesmo com esta sistemática, em alguns controles não foi possível obter as
informações necessárias e tiveram que ser substituídos por outros próximos. No intuito
de avaliar se as substituições realizadas durante o processo de seleção dos controles
resultou no comprometimento de sua representatividade, foi realizada a análise
estatística da distribuição das variáveis estudadas dos controles não selecionados e
dos controles selecionados e nenhuma apresentou significância estatística.
As variáveis estudadas foram: sociodemográficas materna (idade, estado civil,
escolaridade e ocupação), referentes à atenção à saúde na gestação e parto (gestações
anteriores, tipo de parto, tipo de gravidez, consultas pré-natal, tipo de hospital de
nascimento e antecedente de filhos mortos) e referentes às condições de nascimento
do recém-nascido (sexo, idade gestacional, peso ao nascer, Apgar de 5º minutos e
cor da pele).
Para a detecção dos prováveis fatores de risco para mortalidade infantil foi
realizada análise de regressão logística. Inicialmente foi realizada a análise bivariada
com distribuição de frequência, cálculo do OR bruto, intervalo de confiança de 95% e
da significância estatística. Em seguida, foi realizada análise multivariada, incluindo
as variáveis que obtiveram p≤0,20 na análise bivariada. A entrada das variáveis
ocorreu conforme o modelo hierarquizado (Figura 1), que permite verificar se a
associação entre o desfecho e o fator em estudo é direta ou mediada pelo efeito das
outras variáveis (Victora, Huttly, Fuchs e Olinto, 1997). Os efeitos das variáveis que
se encontram em um mesmo nível hierárquico funcionam como fatores de confusão
para as demais do mesmo nível e para as de níveis inferiores. Por sua vez, estas
últimas podem exercer um efeito mediador das influências das variáveis de níveis
superiores. Permaneceram, no modelo final, as variáveis com p<0,05. A análise dos
dados foi realizada no pacote estatístico SPSS 18.0 for Windows.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 69


O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
Universitário Luterano de Palmas – CEULP/ULBRA, e obteve aprovação sob parecer
N°22/2012.

Nível 1 Nível 2 Nível 3


Variáveis Variáveis referentes Variáveis referentes
sóciodemográficas à atenção à saúde às condições
materna na gestação e parto de nascimento
- Idade - Gestações anteriores do recém-nascido Mortalidade
- Estado Civil - Tipo de parto - Sexo Infantil
- Escolaridade - Tipo de gravidez - Idade gestacional
- Ocupação - Consultas de pré-natal - Peso ao nascer
- Antecedente de filhos mortos - Apgar de 5º minuto
- Tipo do hospital de nascimento - Cor da pele

Figura 1 – Modelo de análise hierarquizado de determinação da mortalidade infantil, Palmas/TO, 2008-2011.

Resultados

No período de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010, encontram-se


registrados no SINASC, 12.634 nascidos vivos, filhos de mães residentes na cidade
de Palmas, capital do estado de Tocantins. Desse total, 157 evoluíram a óbito antes de
completarem seu primeiro ano de vida. Durante a checagem dos dados do SIM com
informações do SINASC, e também com fichas de investigação de óbito na Secretaria
Municipal de Saúde, 18 casos foram excluídos: 09 por não terem nascidos em Palmas,
04 por se tratar de óbito fetal codificados como não fetal e 05 por terem nascido antes
do período delimitado para o estudo. Restaram 139 óbitos ocorridos no período, que
representaram uma taxa de mortalidade infantil de 11 óbitos/mil nascidos vivos. Destes
óbitos, 58(42%) ocorreram no período neonatal precoce (até o 6º dia de vida), 35 (25%) no
período neonatal tardio (entre o 7º e 27º dia de vida) e 46 (33%) no período pós-neonatal
(entre o 28º dia ao 364º dia de vida).
Para cada caso foram selecionados 03 controles, sendo estes os nascidos subsequentes
ao caso, conforme registro do SINASC, resultando um total 417 controles. Admitindo um
poder de 80%, nível de significância de 95%, relação caso/controle de 1:3 e odds ratio
(OR) de 2.25, o número de casos e controles permite a realização de comparações.
Em ambos os grupos, a maioria das mães tinha entre 20 e 34, era solteira, separada
judicialmente ou viúva, possuía oito anos ou mais de estudo e exercia a ocupação de dona
de casa ou estudante. Em relação à história obstétrica, casos e controles tiveram maior
prevalência de presença de gestações anteriores e, em relação ao tipo de parto, os casos
apresentaram prevalência ligeiramente superior de parto cesáreo enquanto os controles,
de parto vaginal. Da mesma forma, o número de consultas pré-natal de até 6 teve maior
prevalência para os casos e 7 ou mais consultas, para os controles. A maioria de casos
e controles apresentou gravidez única e nenhum antecedente de filho morto. O parto
ocorreu, na maior parte das vezes, em estabelecimento público (Tabela 1).

70 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Os recém-nascidos casos e controles tiveram maior prevalência do escore de Apgar
aos 5 minutos de 8 a 10, de cor não branca e de sexo masculino. Os casos apresentaram
menor idade gestacional e baixo peso ao nascer, observando-se o contrário para os
controles onde 93,3% nasceram de 37 ou mais semanas de gestação e 67,6% apresentaram
peso igual ou superior a 3000g (Tabela1).

Tabela 1 – Características de casos e controles, valores de oddsratio(OR) e intervalos de confiança (IC95%)


obtidos mediante análise de regressão logística bivariada para as variáveis preditoras da mortalidade infantil.
Palmas//TO, Brasil, 2008-2011.
Casos Controles
(n= 188) (n=564)
Variáveis OR IC95% Valor de p
n % n %
Idade Materna (anos)
99 71,2 300 71,9 1
20 a 34
35 ou mais 15 10,8 33 7,9 1,38 0,72-2,64 0,335
≤ 19 25 18,0 84 20,1 0,90 0,55-1,49 0,686

Estado Civil Materno*


Casada ou união estável 39 28,9 138 33,1 1
Solteira, separada
96 71,1 279 66,9 1,22 0,80-1,86 0,363
judicialmente, viúva

Escolaridade Materna (anos)


8 ou mais 111 79,9 332 79,6 1
4-7 22 15,8 71 17,0 0,93 0,55-1,57 0,776
≤3 6 4,3 14 3,4 1,28 0,48-3,42 0,620

Ocupação Materna
Profissionais liberais
51 36,7 140 33,6 1
de técnicos
Dona de casa
80 57,6 268 64,3 0,89 0,55-1,23 0,337
e estudantes
Emprega doméstica 8 5,8 9 2,2 2,44 0,89-6,67 0,082

Gestações Anteriores
Não 40 28,8 153 36,7 1

Sim 99 71,2 264 63,3 1,43 0,95-2,18 0,091

Tipo de Parto
Vaginal 66 47,5 213 51,1 1

Cesáreo 73 52,5 204 48,9 1,16 0,79-1,70 0,463

Tipo de Gravidez
Única 128 92,1 413 99,0 1

Multipla 11 7,9 4 1,0 8,87 2,78-28,35 0,000

Aletheia 41, maio/ago. 2013 71


Casos Controles
(n= 188) (n=564)
Variáveis OR IC95% Valor de p
n % n %

Consulta Pré-natal
7 ou mais 46 33,1 222 53,2 1
≤6 93 66,9 195 46,8 2,30 1,54-3,44 0,000

Antecedentes Filhos Mortos


Não 99 71,2 325 77,9 1
Sim 40 28,8 92 22,1 1,43 0,93-2,20 0,108

Tipo do Hospital do Nascimento


Privado 19 13,7 63 15,1 1
Público 120 86,3 354 84,9 1,12 0,65-1,95 0,679

Sexo
Feminino 59 42,4 206 49,4 1
Masculino 80 57,6 211 50,6 1,32 0,90-1,95 0,156

Idade Gestacional (semanas)


37 ou mais 52 37,4 389 93,3 1
32 a 36 30 21,6 22 5,3 10,20 5,48-18,99 0,000
≤ 31 57 41,0 6 1,4 71,07 29,20-172,99 0,000

Peso ao Nascer (g)


3000 ou mais 30 21,6 282 67,6 1

2500-2999 14 10,1 99 23,7 1,33 0,68-2,61 0,408


2000-2499 16 11,5 24 5,8 6,27 3,00-13,08 0,000
450-1999 79 56,8 12 2,9 61,88 30,29-126,43 0,000

Apgar 5º minuto
8 a 10 84 60,4 408 97,8 1
≤7 55 39,6 9 2,2 29,68 14,12-62,39 0,000

Cor da Pele da Criança


Não branca 98 70,5 328 78,7 1

Branca 41 29,5 89 21,3 1,54 1,00-2,378 0,050

* Total de casos reduzidos

Na análise bivariada, nenhuma das variáveis sociodemográficas materna, apresentou


associação com mortalidade infantil. Já em relação às variáveis referentes à atenção à saúde
na gestação e no parto, os casos tiveram 8,87 mais chance de serem de gravidez múltipla
(OR=8,878; IC95%:2,78-28,35), em comparação aos controles e mães que realizaram
até 6 consultas pré-natal duplicaram a chance de óbito para suas crianças com OR de
2,30 (IC95%:1,54-3,44). Presença de gestações anteriores, tipo de parto, antecedentes
de filhos mortos e de hospital de nascimento não apresentaram significância estatística
na comparação entre casos e controles (Tabela 1).

72 Aletheia 41, maio/ago. 2013


As variáveis referentes às condições de nascimento estiveram, em sua maioria,
associadas ao risco de óbito infantil na análise bivariada, exceção observada somente para
o sexo e a cor da pele da criança, esta última apresentando uma significância tangencial
para o óbito infantil (p=0,050). Idade gestacional menor ou igual a 31 semanas foi a de
maior associação ao risco de óbito com OR de 71,07(IC95%:29,20-172,99) seguida de 32
a 36 semanas, que apresentou 10 vezes mais chance de óbito (OR=10,20; IC95%:5,48-
18,99). As crianças nascidas com muito baixo peso (450-1999g) obtiveram um OR
de 61,88 (IC95%:30,29-126,43) mostrando-se fortemente associada ao risco de óbito.
Já as que pesaram entre 2000-2499g, apresentaram 6,27 vezes mais chance de irem a
óbito quando comparadas as de peso igual ou superior a 3000g. Crianças com peso ao
nascer entre 2500-2999g não apresentaram risco significativo de ir a óbito. O peso de
nascimento teve uma tendência linear com aumento de 3,6 vezes mais chance de óbito a
cada diminuição de peso. Ainda, crianças com escore de Apgar de 5º minuto até 7 tiveram
29,7 vezes mais chance de óbito do que aquelas com Apgar de 7 ou mais.
Os resultados da análise multivariada, obtidos por regressão logística, estão
apresentados na Tabela 2. As variáveis que permaneceram no modelo final associadas
de forma independente ao risco de mortalidade infantil em Palmas, com significância
estatística observada menor a 5% foram: peso ao nascer de 450-1999g (OR=20,81;
IC95%:4,32-100,23) e 2000-2499g (OR=5,53; IC95%:2,20-13,92), Apgar de 5º minuto
(OR=15,02; IC95%:5,75-39,25), cor da pele da criança (OR=3,14; IC95%:1,66-5,95) e
presença de gestações anteriores (OR=2,08; IC95%:1,10-3,92).

Tabela 2 – Valores de oddsratio (OR) ajustados e intervalos de confiança (IC95%) obtidos mediante análise de re-
gressão logística multivariada para fatores associados à mortalidade infantil. Palmas/TO, Brasil, 2008-2011.

Fatores OR* IC95% Valor de p

Gestações Anteriores
Não 1
Sim 2,08 1,10-3,92 0,024

Peso ao Nascer (g)


3000 ou mais 1
2500-2999 1,04 0,48-2,26 0,914
2000-2499 5,53 2,20-13,92 0,000
450-1999 20,81 4,32-100,23 0,000

Apgar 5º minuto
8 a 10 1
≤7 15,02 5,75-39,25 0,000

Cor da Pele da Criança


Não branca 1
Branca 3,14 1,66-5,95 0,000

*Ajustado pelas variáveis com p≤0,20 do nível 1 (ocupação materna), do nível 2 (quantidade de gestações
anteriores, tipo de gravidez, número de consultas pré-natal, antecedentes de filhos mortos) e do nível 3 (sexo,
idade gestacional, peso ao nascer, Apgar ao 5º minuto, cor da pele da criança), excluindo aquelas com p≥0,05
no modelo final.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 73


Crianças com peso entre 450-1999g tiveram 20,8 vezes mais chance de ir a óbito
em comparação as crianças com peso ao nascer igual ou superior a 3000g, e para as que
nasceram com peso entre 2000-2499g, o OR foi de 5,53. O escore de Apgar ao 5ª minuto
também se associou fortemente ao risco de óbito infantil. Crianças com escore menor ou
igual a 7 apresentaram 15 vezes mais chance de óbito do que aquelas com escore entre 8
e 10. Cor da pele da criança e presença de gestações anteriores igualmente mantiveram-se
como preditoras do óbito infantil. Casos apresentaram 3 vezes mais chance de serem da
cor branca do que não branca e 2 vezes mais chance de serem filhos de mães com uma
ou mais gestações anteriores do que de mães sem histórico de gestação anterior.

Discussão

A taxa de óbitos em crianças menores de um ano de idade, residentes na cidade


de Palmas/TO, nascidas entre 2008 e 2010, foi de 11 por mil nascidos vivos, sendo
considerada baixa (menos de 20 por 1000 nascidos vivos) conforme critérios do Ministério
da Saúde (Brasil, 2006). Essa taxa encontra-se entre as menores registradas no Brasil,
semelhante à Região Sul, que atingiu 11,6 por mil nascidos vivos em 2010 (Brasil, 2010),
sendo que o indice aceitável preconizado pela Organização Mundial de Sáude é de 10
mortes a cada mil nascidos vivos.
O peso ao nascer, Apgar no 5º minuto de vida, cor da pele da criança e presença de
gestações maternas anteriores foram os quatro fatores associados ao risco de mortalidade
infantil das crianças nascidas em Palmas/TO no presente estudo.
O maior impacto na mortalidade infantil foi o peso ao nascer; especialmente o
muito baixo peso chegou a elevar a chance de óbito dos recém-nascidos em 20,8 vezes.
Esta constatação, já esperada, corrobora com outros estudos tanto nacionais (Doldan et
al., 2011; Kassar, 2010; Lima, Sousa, Griep & Primo, 2012; Zanini, Moraes, Giugliani &
Riboldi, 2011), quanto internacionais (Mathews & MacDorman, 2011; Sovio, Dibden &
Koupil, 2012; Titaley, Dibley, Agho, Roberts & Hall, 2008). Em uma pesquisa realizada
com dados secundários (SIM e SINASC) sobre fatores de risco para mortalidade infantil
em 5 cidades brasileiras, o baixo peso ao nascer demonstrou forte associação com as
mortes em menores de um ano (Maia, Souza & Mendes, 2012).
O peso ao nascer se reflete em outros fatores como a condição socioeconômica e
morbidade materna, qualidade da assistência de saúde prestada à mãe, comportamento
materno em relação aos cuidados de saúde, não devendo, portanto, ser avaliado como
fator de risco isolado (Mendes, Olinto & Costa, 2006; Nascimento, Costa, Mota & Paim,
2008; Nascimento et al., 2012; Soares & Menezes, 2010). Fatores biológicos também
se relacionam ao baixo peso ao nascer, como o retardo de crescimento intrauterino e
prematuridade. Ambas as condições são passíveis de identificação e prevenção no pré-
natal e podem indicar falhas na assistência pré-natal.
O fator de risco baixo peso ao nascer tem sido comumente associado ao nascimento
pré-termo na determinação da mortalidade infantil (Lima et al., 2012; Mathews &
MacDorman, 2011; Matijasevich et al., 2008; Schoeps et al., 2007; Victora et al., 2011).
As principais causas dessa associação se devem a desnutrição, infecções, prematuridade
iatrogênica, rotura de membranas e hipertensão (Lima et al., 2012), levando ao nascimento

74 Aletheia 41, maio/ago. 2013


da criança com idade gestacional menor que 37 semanas, e muitas vezes associada ao
baixo peso ao nascer devido à interrupção precoce da gravidez. No presente estudo, a
idade gestacional perdeu significância estatística no modelo final de análise multivariada,
permanecendo somente o peso ao nascer associado à mortalidade infantil. Em estudo
longitudinal realizado com recém-nascidos de muito baixo peso em quatro maternidades
na cidade do Rio de Janeiro (Duarte & Mendonça, 2005) e estudo de coorte de base
populacional realizado na cidade de Passo Fundo (Geib, Fréu, Brandão & Nunes, 2010),
foram encontrados resultados semelhantes, onde idade gestacional também perdeu a
significância estatística no modelo final, permanecendo o peso de nascimento. Ressalta-se
que o tamanho amostral pode ter sido pequeno, sugerindo a necessidade de confirmação
em estudos futuros com maior tamanho amostral.
O segundo fator associado à mortalidade infantil nesse estudo foi o Apgar de
5º minuto menor ou igual a 7, elevando em 15 vezes mais a chance de óbito. Diversas
pesquisas encontraram resultados semelhantes (Doldan et al., 2011; Geib et al., 2010;
Lima et al., 2012; Maia et al., 2012; Zanini ., 2011). O Apgar está relacionado intimamente
com a qualidade do atendimento prestado no momento do parto, assim a assistência com
qualidade deficiente pode vir a resultar em hipóxia perinatal e consequente sofrimento
fetal, podendo levar a baixa pontuação, mesmo em bebês a termo e com peso adequado
para a idade gestacional (Doldan et al., 2011; Soares & Menezes, 2010). Utilizando
categorização diferente de nosso estudo, pesquisas detectaram forte associação da
mortalidade infantil com Apgar ≤6 (Ribeiro, Guimarães, Lima, Sarinho & Coutinho,
2009; Santos et al., 2012).
A cor branca da pele da criança, mostrou-se como fator de risco para o óbito
infantil após ajuste para variáveis confundidoras. Esse resultado foi inesperado, pois a cor
da pele negra e/ou parda tem sido apontada como determinante da mortalidade infantil,
especialmente em estudos conduzidos nos EUA (Mathews & MacDorman, 2011) dentre
outros (Maia et al., 2012; Mathews & MacDorman, 2011; Menezes, Hallal, Santos,
Victora & Barros, 2005; Oliveira, Gama & Silva, 2010). Tal associação deve ser vista
com cautela devido à possibilidade de ter ocorrido viés de informação, uma vez que a
cor da pele da criança é aquela referida pela mãe. Igualmente, a população da cidade de
Palmas é composta por pessoas vindas de diversas regiões do país e de vários grupos
raciais, dificultando a mensuração padronizada dessa variável. No censo de 2010, há um
predomínio da cor de pele parda (55,4%), seguido da cor branca (32,4%), preta (9,4%),
amarela (2,6%) e indígena (0,2%).No presente estudo, a cor de pele parda constituiu
76,3% das crianças, sendo responsável por 98,8% das crianças não brancas (somente uma
indígena e quatro negras) e pode, portanto, estar superestimada. Apenas um dos estudos
revisados mostrou fator protetor para mortalidade neonatal em recém-nascidos filhos de
mães não brancas (Nascimento et al., 2012).
As diferenças raciais nas taxas de mortalidade infantil podem retratar, em parte,
os diversos fatores de risco sociodemográficos e comportamentais em relação à mãe.
Alguns autores, em diferentes contextos, citam que os grupos raciais com alta taxa
de mortalidade infantil tendem a ter características maternas associadas como: baixas
condições financeiras, dificuldades no acesso aos serviços de saúde principalmente
no momento do parto, número de consultas pré-natal inadequado, serem mães sem

Aletheia 41, maio/ago. 2013 75


companheiro, adolescentes, tabagistas, com maior número de filhos anteriores e ainda
baixo nivel de escolaridade (Kitsantas & Gaffney, 2010, MacDorman & Mathews,
2011; Matijasevich et al., 2008).
A presença de gestações anteriores ao parto atual mostrou-se relacionada à
mortalidade infantil, elevando em 2 vezes mais a chance de óbito. Corroborando com
essa informação, estudos realizados no Rio de Janeiro (Oliveira et al., 2010), Pelotas
(Menezes et al., 2005) Suécia (Sovio et al., 2012), Indonésia (Titaley et al., 2008),
EUA (Hessol & Fuentes-Afflick, 2005) e Paquistão (Manzar, Manzar, Yaqoob, Ahmed
& Kumar, 2012) associaram o número de filhos tidos anteriormente maior ou igual a
três com óbito neonatal. Assim, esse fator pode ser associado à menor atenção da mãe
aos cuidados necessários exigidos para manter a saúde da criança, como a realização
de consultas pré-natal e também ao intervalo interpartal curto (<2 anos), podendo
resultar em efeitos adversos tanto na gestação quanto no parto. A alta paridade é um
fator tradicionalmente associado à baixa condição socioeconômica materna, podendo
levar ao precário cuidado de saúde ao bebê (Menezes et al., 2005), como também estar
relacionada à maior idade materna e nascimentos múltiplos, fatores que elevam a chance
de óbito (Mathews & MacDorman, 2011). Contrariamente aos achados acima, alguns
estudos encontraram tal associação em primíparas, ao relacionar o risco de mortalidade
às intercorrências obstétricas que ocorrem com maior intensidade no primeiro parto,
como no caso de distócias (Alberto, Lima, Rodrigues & Machado, 2011; Engmann et
al., 2012).
Outros estudos ainda apontam ocupação da mãe (Nascimento, et al., 2008), estado
civil materno (Maia et al., 2012; Schoeps et al., 2007; Sovio et al., 2012), número
de consultas pré-natal (Nascimento et al., 2008; Kitsantas & Gaffney, 2010; Lima et
al., 2012; Nascimento et al., 2012; Santos et al., 2012; Shoeps et al., 2007; Soares &
Menezes, 2010), tipo de parto (Mombelli et al., 2012; Santos et al., 2012; Ribeiro et al.,
2009; Soares & Menezes, 2010) e vínculo do hospital de nascimento (Nascimento et
al., 2008; Lima et al., 2012; Maia et al., 2012; Ribeiro et al., 2009; Zanini et al., 2011)
como fatores associados à mortalidade infantil. No presente trabalho, essas associações
não foram observadas. No entanto, chama a atenção o alto nível de escolaridade das
mães tanto dos casos quanto dos controles, sendo 80% delas com 8 anos ou mais de
estudo. Em estudos nacionais semelhantes, realizados nas cidades de Foz do Iguaçu/PR
(Doldan et al., 2011), e Salvador/BA(Nascimento et al., 2008), o percentual de mães
com 8 anos ou mais de escolaridade foi cerda de 46,4% e 38,6 a 40,5%, respectivamente.
Esse indicador positivo pode ter amenizado o impacto dos fatores sociodemográficos
maternos, tendo em vista que a escolaridade é considerada um indicador da condição
socioeconômica da família, relacionando-se diretamente aos cuidados de saúde. Alguns
estudos confirmaram que mães com maior escolaridade apresentaram menor risco de
óbito infantil (Santos et al., 2012; Mendes et al., 2006).
O razoável nível de escolaridade das mães pesquisadas nesse estudo pode ser
justificado por Palmas ser a mais nova capital do país e estar em constante crescimento,
atraindo jovens que associam trabalho e ascensão social a estudo. Nela, muitos
migrantes buscam a realização profissional na área de formação frente às oportunidades
oferecidas.

76 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Apesar de não ser um fator associado à mortalidade infantil nesse estudo, chama
atenção a elevada prevalência de partos cesáreos, tanto nos casos (52,5%) como nos
controles (48,9%), o que está muito além do preconizado pela Organização Mundial de
Saúde (15% de todos os partos), mas que retrata uma realidade nacional, como observado
nos estudos realizados em municípios do Paraná (Mombelli et al., 2008), de Serra/ES
(Lima et al., 2012) e Fortaleza/CE (Nascimento et al., 2012).
Em síntese, a mortalidade infantil em Palmas/TO foi determinada principalmente
por fatores relacionados às condições de nascimento do recém-nascido. Apesar da taxa
de mortalidade infantil se encontrar baixa nesta capital, ainda é um desafio aos gestores
de saúde continuar a reduzi-la. As ações devem ser voltadas para garantir a qualidade
da atenção pré-natal, do parto e nascimento, capacitando os profissionais da saúde para
exercê-la. Cuidados prestados com eficiência e qualidade permitem produzir diagnóstico
em tempo hábil da fragilidade da criança, permitindo realizar intervenções necessárias a
evitar a ocorrência do óbito infantil.
Através da identificação dos fatores de risco para mortalidade infantil, este estudo
possibilita, também, o monitoramento da prevalência e das mudanças na magnitude desses
fatores em coortes de nascidos vivos posteriores ao ano de 2010 em Palmas/TO.
Por fim, cabe ressaltar que a utilização de banco de dados secundários pode propiciar
viés de informação, o que se constitui em uma limitação do presente estudo.

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_____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Guiomar Virgínia Vilela Assunção de Toledo Batello: Mestre em Saúde Coletiva – Universidade Luterana
do Brasil (ULBRA).
Lígia Braun Schermann: Orientadora, Professora Adjunta do Curso de Psicologia e do Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

Endereço para contato: guivilelatoledo@hotmail.com

80 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.81-94, maio/ago. 2013

Características de saúde mental de crianças e adolescentes


vivendo com HIV
Kelin Roberta Zabtoski
Silvia Pereira da Cruz Benetti

Resumo: Este estudo teve como objetivo identificar características de saúde mental de crianças
e adolescentes vivendo com HIV. Participaram 112 cuidadores de crianças e adolescentes com
idades entre seis e dezoito anos que faziam acompanhamento em dois serviços de atendimento
especializado de Porto Alegre, Brasil. Os instrumentos utilizados foram um questionário de dados
sociodemográficos e o Child Behavior Checklist (CBCL). De acordo com os resultados do CBCL,
59% da amostra apresentou critério clínico para problemas de saúde mental. Os dados apontam
para a necessidade de ampliar a atenção à saúde mental de crianças e adolescentes vivendo com
HIV, além do incentivo às práticas de revelação do diagnóstico.
Palavras-chave: saúde mental, HIV, psicologia.

Characteristics of mental health of children and adolescents living


with HIV
Abstract: The objective of the present study was to determine the mental health characteristics of
children and adolescents with HIV. The sample was comprised of 112 caregivers of children and
adolescents aged 6 to 18 years who were being treated in two specialized care centers in Porto Alegre,
Brazil. A sociodemographic questionnaire and the Child Behavior Checklist (CBCL) were used.
We found that 59% of the sample met the clinical criteria for mental health problems according to
the CBCL. The data points to the need of amplifying the attention to mental health of children and
adolescents living with HIV, besides the incentive to the practices of diagnosis disclosure.
Keywords: Mental health, HIV, psychology.

Introdução

O panorama epidemiológico mundial da infecção pelo vírus da imunodeficiência


humana (HIV) tem apresentado alterações quanto ao diagnóstico, transmissão e tratamento
no decorrer dos 30 anos de descoberta. Inicialmente, a atenção estava voltada para melhora
diagnóstica, profilática e terapêutica (Machado, Succi, & Turato, 2010). Com o advento
de esquemas antirretrovirais altamente ativos (HAART), proporcionando a diminuição
da morbidade e mortalidade, a infecção pelo HIV passou a ser considerada uma condição
de saúde crônica (Benton, 2011; Remien & Mellins, 2007; Battles & Wiener, 2002).
Estima-se que haja, em todo mundo, 3,4 milhões de crianças e adolescentes, com idade
até 15 anos, infectados pelo HIV (UNAIDS, 2012).
No Brasil, a implementação de políticas públicas que garantem a distribuição
universal e gratuita da terapia antirretroviral e os avanços nos tratamentos têm
possibilitado a redução da mortalidade em decorrência de doenças relacionadas à aids,
prolongando a expectativa de vida (Pinto, Pinheiro, Vieira, & Alves, 2007). O uso da
terapia antirretroviral na prevenção da transmissão vertical também tem possibilitado
a redução das taxas de infecção (Brito, Sousa, Luna, & Dourado, 2006). Além disso,
seu uso no tratamento das crianças infectadas pelo HIV através de transmissão vertical
tem permitido que atinjam a idade adulta (Vaz, Eng, Maman, Tshikandu, & Behets,
2010; Trejo, Palacio, Mosquera, Blasini, & Tuesca, 2009; Klitzman, Marhefka,
Mellins, & Wiener, 2008; Seidl, Rossi, Viana, Meneses & Meireles, 2005).
A perspectiva de crescimento dessas crianças tem trazido novos desafios
relacionados ao impacto do HIV no desenvolvimento físico e psicológico (Palacio,
Figueiredo & Souza, 2012; Seidl et al., 2005), em relação aos padrões de crescimento,
relacionamento afetivo, puberdade e sexualidade (Havens, Mellins & Ryan, 2005).
Além disso, demandas relacionadas à revelação do diagnóstico (Rabuske, 2009;
Marques et al., 2006) e dificuldades de adesão ao tratamento (Guerra & Seidl, 2010;
Trombini & Schermann, 2010; Kourrouski & Lima, 2009) estão presentes no cotidiano
dos cuidadores e profissionais dos serviços de acompanhamento especializado a esta
população.
Segundo Mellins et al., (2009), jovens infectados pelo HIV através de
transmissão vertical apresentam risco elevado para problemas de saúde mental
tais como transtornos de ansiedade, depressão, queixas somáticas, comportamento
de quebra de regras, comportamento agressivo (Mendoza et al., 2007), déficit de
atenção, hiperatividade, transtornos de conduta, transtorno desafiador opositor
(Mellins, Brackis-Cott, Dolezal, & Abrams, 2006) e comportamento delinquente
(Bomba et al., 2010). Sabe-se que problemas de saúde mental são fatores de risco
para a adesão aos cuidados de saúde e ao tratamento antirretroviral (Benton, 2011).
Somado a isso, o não controle da carga viral do vírus devido à má adesão à terapia
antirretroviral também contribui para que o sistema nervoso central sofra a ação
do HIV, podendo resultar em transtornos na função cognitiva, causando déficits em
processos mentais, tais como atenção, aprendizagem, memória, processamento da
informação, capacidade de resolução de problemas, bem como sintomas sensoriais
e motores (Christo, 2010).
Apesar de existirem na literatura nacional e internacional muitos estudos
sobre a saúde mental de crianças e adolescentes, ainda são escassos os relacionados
às crianças e adolescentes vivendo com HIV (Benton, 2011; Mellins et al., 2009).
Segundo a literatura científica, a incidência de problemas de saúde mental em crianças
e adolescentes vivendo com HIV varia de 31% (Bomba et al., 2010) a 61% (Mellins et
al., 2009) e está relacionada, em parte, ao baixo nível socioeconômico das populações
estudadas (Ananworanich, Jupimai, Mekmullica, Sosothijul, & Pancharoen, 2008;
Mendoza et al., 2007), à exposição a problemas psicológicos e doenças dos pais
(Bomba et al., 2010), à perda dos pais, ao baixo nível educacional dos cuidadores,
ao estado de saúde e à negligência infantil (Mendoza et al., 2007).
Sabe-se que o enfrentamento de diagnósticos graves durante o desenvolvimento
infantil e na adolescência constitui-se como uma situação impactante e com
consequências a longo prazo; incluindo fator de risco para problemas emocionais
e de comportamento (DeMaso, Martini & Caben, 2009). No entanto, Santamaria
et al., (2011) apontam que a revelação do diagnóstico contribui para a promoção

82 Aletheia 41, maio/ago. 2013


da saúde e para a diminuição do comportamento de risco de adolescentes, sendo,
juntamente com o suporte social, um dos preditores de saúde mental (Lam, Naar-
King & Wright, 2007).
As estimativas quanto ao número de crianças e adolescentes que vivem com
HIV e que conhecem o seu diagnóstico são imprecisas e diversificadas, variando
de 75% (Thorne et al., 2002; Wiener, Battles, Heilman, Sigelman & Pizzo, 1996),
a 70% (Santamaria et al., 2011), 37,8% (Menon, Glazebrook, Campain & Ngoma,
2007), 30% (Mellins et al., 2002) e até 3% (Vaz et al., 2010). Essas diferenças podem
ser compreendidas devido à dificuldade de investigar o conhecimento de crianças e
adolescentes vivendo com HIV em relação ao seu próprio diagnóstico. Em geral, esse
dado é fornecido pelos cuidadores, podendo haver discrepâncias entre as informações
fornecidas pelas crianças e adolescentes (Butler et al., 2009; Vaz et al., 2008, Mellins
et al., 2002). Além disso, apesar de as diretrizes atuais para a revelação do diagnóstico
HIV positivo (WHO, 2011) encorajarem que seja realizada precocemente, como parte
de um processo contínuo, que deve ser iniciado na infância (American Academy of
Pediatrics [AAP], 1999); estudos indicam que os cuidadores tendem a postergar o
momento da revelação do diagnóstico para crianças e adolescentes infectados pelo
HIV (Vaz, et al., 2010; Abadia-Barrero & LaRusso, 2006; Seidl et al., 2005; Lester et
al., 2002; Mellins et al., 2002).
Portanto, estudar e ampliar a compreensão sobre esses aspectos contribui não
somente para aqueles que trabalham especificamente com famílias de portadores de
HIV, como possivelmente com outras patologias crônicas. Desta forma, este estudo teve
como objetivo identificar características de saúde mental de crianças e adolescentes
com HIV, considerando aspectos relativos ao conhecimento do diagnóstico.

Método

Participaram da pesquisa os cuidadores – pais ou responsáveis legais – de crianças


e adolescentes infectados pelo HIV através de transmissão vertical que realizavam
acompanhamento em dois serviços de atendimento especializado (SAE), em Porto
Alegre, RS. Os critérios de inclusão dos cuidadores foram: ser pai/mãe ou responsável
legal de criança ou adolescente infectado através de transmissão vertical com idade
entre seis e 18 anos, realizar acompanhamento ambulatorial nos serviços e consentir
em participar do estudo.
Do total de 173 crianças e adolescentes acompanhados pelos serviços de
atendimento especializado, 30 tinham até seis anos de idade, não preenchendo os
critérios para a inclusão no estudo. Das 143 que apresentavam critérios de inclusão, cinco
cuidadores recusaram-se a participar e 26 não compareceram nos serviços durantes o
período de coleta de dados. Desta forma, a amostra foi constituída por 112 cuidadores
de crianças e adolescentes com idade entre seis e 18 anos.
Das 112 crianças e adolescentes estudados, a 50% era do sexo masculino e 50%
do sexo feminino, sendo que a média da idade foi de 12 anos (DP ± 3). Segundo a faixa
etária, 50% tinham entre 11 e 14 anos e 87% estavam cursando o ensino fundamental.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 83


Em relação ao responsável, 29% tinham os pais biológicos, 9% tinham pais adotivos e
12% viviam em abrigos. Relacionado ao diagnóstico de HIV, 60% conhecia seu status
sorológico. Dos que conheciam o seu diagnóstico, 66% tomaram ciência através de um
familiar entre os nove e 12 anos de idade em 48% dos casos, chegando a uma média
de 10 anos (DP ± 3). A tabela 1 apresenta a caracterização amostral.

Tabela 1 – Caracterização da amostra (N=112).

Frequência Porcentagem

Crianças e adolescentes
Sexo Masculino 56 50%
Feminino 56 50%
Idade De 6 a 10 anos 32 29%
De 11 a 14 anos 56 50%
De 15 a 18 anos 24 21%
Escolaridade Não frequenta 3 3%
Ensino fundamental 98 87%
Ensino médio 10 9%
Escola especial 1 1%
Responsável Pais biológicos 33 29%
Mãe biológica 28 25%
Pai biológico 4 3%
Irmã 2 2%
Pais adotivos 10 9%
Tios 11 10%
Avós 11 10%
Abrigo 13 12%
Conhece o diagnóstico Não 45 40%
Sim 67 60%
Quem revelou Familiar 44 68%
Profissional saúde 17 25%
Descobriu sozinho 6 9%
Idade da revelação Até 8 anos 26 39%
De 9 a 12 anos 32 48%
13 anos ou mais 9 13%

Para avaliação dos dados sociodemográficos, foi utilizado um questionário


contemplando as seguintes informações: sexo, idade, escolaridade, responsável,
conhecimento a respeito do diagnóstico, idade em que foi realizada a revelação e quem
lhe forneceu esta informação. Para avaliação da saúde mental, foi utilizada a versão
brasileira do Child Behavior Checklist for ages 6-18 (CBCL/6-18, Achenbach, 2001),
destinado à faixa etária de seis a 18 anos.
O CBCL é um questionário composto de 138 itens, sendo que 20 são destinados
à avaliação das competências sociais e 118 itens avaliam problemas comportamentais.
Os itens do questionário listam uma série de comportamentos desejáveis e disruptivos,

84 Aletheia 41, maio/ago. 2013


e para cada um deles o respondente deve marcar a frequência com que ocorrem.
Atribui-se para cada resposta um valor, sendo 0 para quando o comportamento não
é considerado verdadeiro, 1 se é um pouco verdadeiro e 2 se é muito verdadeiro
ou frequentemente verdadeiro. A pontuação total é realizada a partir da soma dos
escores em cada uma das 11 subescalas que compõem o instrumento e correspondem
a diferentes problemas de comportamento.
A primeira parte do instrumento avalia a competência social e é constituída por
três escalas individuais: atividades, sociabilidade e escolaridade. A segunda parte
possui oito subescalas de síndromes para avaliar problemas de comportamento:
retraimento, queixas somáticas, ansiedade/depressão, problemas sociais, problemas
do pensamento, problemas de atenção, comportamento delinquente e comportamento
agressivo. As três primeiras subescalas correspondem à escala de comportamentos do
tipo internalização, enquanto as duas últimas subescalas correspondem à escala de
comportamentos do tipo externalização. Em relação às escalas, a soma dos valores
convertidos em escores padronizados, conforme gênero e idade, permite a classificação
em categoria não clínica, escores T abaixo de 60 pontos, categoria limítrofe entre
60 e 63 pontos e categoria clínica, acima de 63 pontos. Em relação às subescalas,
categoria não clínica corresponde a escores T abaixo de 63, limítrofe entre 64-69 e
acima de 70 clínico. De acordo com Achenbach (2001), dependendo dos objetivos do
estudo, as categorias de classificação dos resultados do CBCL podem ser reduzidas
a clínica e não clínica, através da inclusão dos casos limítrofes na categoria clínica.
Neste estudo, os casos limítrofes foram incluídos na categoria clínica.
Foi realizada uma pesquisa quantitativa, descritiva e transversal, com caráter
exploratório, visto que o tema é pouco investigado, especialmente no Brasil. Os
cuidadores foram abordados nas salas de espera, enquanto aguardavam a realização
da consulta médica. Cabe ressaltar que os serviços de atendimento especializados
nos quais a coleta de dados foi realizada não disponibilizam atendimento psicológico
ou psiquiátrico. Foram explicados os objetivos e procedimentos e convidados a
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após, os instrumentos foram
aplicados individualmente em sala privada das próprias instituições no cuidador
que se identificou como sendo responsável pela criança ou adolescente e que o
acompanhava no momento.
A coleta de dados foi realizada entre os meses de junho a outubro de 2012. Os
locais foram escolhidos por ser referência no atendimento de crianças e adolescentes
que vivem com HIV em Porto Alegre, RS.
As respostas ao CBCL foram analisadas através do Assessment Data Manager
(ADM), que é o programa utilizado para a sua correção. A partir dos resultados
fornecidos pelo ADM, foram realizadas análises através do programa estatístico
SPSS for Windows versão 18.0. Foi realizada a análise estatística descritiva e teste
Qui-quadrado, com nível de significância de 5 %, para verificar possíveis associações
entre as subescalas do CBCL e as variáveis sociodemográficas.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 85


O projeto de pesquisa foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da
Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) sob o número do processo
12/002 e do Hospital Nossa Senhora da Conceição, sob o número do processo 12-
015; segundo a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Em relação à escala total de problemas de comportamento, que inclui os escores nas


escalas internalizantes, externalizantes e de outros problemas no CBCL/6-18, verificou-se
que 59% dos participantes apresentaram escore clínico para problemas de saúde mental;
sendo que um mesmo participante pode apresentar escore clínico em diferentes escalas.
Especificamente, 28% apresentaram sintomas somáticos, 34% sintomas depressivos, 25%
problemas sociais, 19% problemas de pensamento, 22% dificuldades de atenção, 29%
comportamento delinquente, e 36% comportamento agressivo. A tabela 2 apresenta os
resultados do CBCL aplicado à amostra estudada.

Tabela 2 – Resultados do CBCL (N=112).

Não clínica Clínica

n % n %

Sintomas somáticos 81 72% 31 28%


Sintomas depressivos 74 66% 38 34%
Problemas sociais 84 75% 28 25%
Problemas de pensamento 91 81% 21 19%
Dificuldades de atenção 87 78% 25 22%
Comportamento delinquente 80 71% 32 29%
Comportamento agressivo 72 64% 40 36%
Escala total 46 41% 66 59%

Foi realizado o teste Qui-quadrado, com nível de significância de 5%, para verificar
possíveis associações entre as subescalas do CBCL e os fatores sociodemográficos.
Verificou-se associação entre sintomas depressivos e comportamento agressivo (p <
0,001, x2 18,867), sendo o índice de comportamento agressivo para quem tem sintomas
depressivos foi de 63% contra 22% para o grupo que não tem.
Relacionado ao sexo, o item comportamento delinquente demonstrou associação,
sendo que participantes do sexo masculino apresentaram incidência de 38% contra 20%
do sexo feminino. A tabela 3 apresenta o resultado do cruzamento entre os resultados
do CBCL e o sexo.

86 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Tabela 3 – Cruzamento entre os resultados do CBCL e sexo (N=112).
Item Resultado Sexo
Masculino Feminino p-valor X2
Não 38 (68%) 43 (77%) 0,291 1,115
Sintomas somáticos
Sim 18 (32%) 13(23%)
Não 38(68%) 36 (64%) 0,690 0,159
Sintomas depressivos
Sim 18(32%) 20 (36%)
Não 41 (73%) 43 (77%) 0,663 0,190
Problemas sociais
Sim 15 (27%) 13 (23%)
Não 42 (75%) 49 (88%) 0,090 2,872
Problemas de pensamento
Sim 14 (25%) 7 (13%)
Não 40 (71%) 47 (84%) 0,112 2,523
Dificuldades de atenção
Sim 16 (29%) 9 (16%)
Não 35 (63%) 45 (80%) 0,036* 4,375
Comportamento delinquente
Sim 21 (38%) 11 (20%)
Não 33 (59%) 39 (70%) 0,237 1,400
Comportamento agressivo
Sim 23 (41%) 17 (30%)
Não 19 (34%) 27 (48%) 0,124 2,361
Escala total
Sim 37 (66%) 29 (52%)
* Significância estatística ao nível de 5%

No cruzamento dos resultados do CBCL com a idade dos participantes, verificou-


se que crianças entre seis e 10 anos de idade apresentaram maior incidência de sintomas
depressivos, problemas sociais, problemas de pensamento, dificuldades de atenção,
comportamento agressivo e categoria clínica. A Tabela 4 apresenta os cruzamentos entre
os resultados do CBCL e a faixa etária.

Tabela 4 – Cruzamento entre os resultados do CBCL e a faixa etária (N=112).


Faixa Etária
Item Resultado
6 a 10 anos 11 a 14 anos 15 a 18 anos p-valor X2

Não 19 (59%) 42 (75%) 20 (83%) 0,115 4,334


Sintomas somáticos
Sim 13 (41%) 14 (25%) 4 (17%)
Não 16 (50%) 38 (68%) 20 (83%) 0,031* 6,957
Sintomas depressivos
Sim 16 (50%) 18 (32%) 4 (17%)
Não 18 (56%) 46 (82%) 20 (83%) 0,015* 8,413
Problemas sociais
Sim 14 (44%) 10 (18%) 4 (17%)
Não 21 (66%) 49 (88%) 21 (88%) 0,028* 7,179
Problemas de pensamento
Sim 11 (34%) 7 (13%) 3 (13%)
Não 21 (66%) 43 (77%) 23 (96%) 0,026* 7,269
Dificuldades de atenção
Sim 11 (34%) 13 (23%) 1 (4%)
Não 20 (63%) 41 (73%) 19 (79%) 0,360 2,042
Comportamento delinquente
Sim 12 (38%) 15 (27%) 5 (21%)
Não 12 (38%) 40 (71%) 20 (83%) 0,001* 15,037
Comportamento agressivo
Sim 20 (63%) 16 (29%) 4 (17%)
Não 5 (16%) 27 (48%) 14 (58%) 0,002* 12,697
Escala total
Sim 27 (84%) 29 (52%) 10 (42%)
* Significância estatística ao nível de 5%

Aletheia 41, maio/ago. 2013 87


Relacionado ao diagnóstico de HIV, o grupo que desconhece seu status sorológico
apresentou índice maior de problemas sociais, chegando a 36%. Da mesma forma, a
presença de categoria clínica está associada a indivíduos que desconhecem o diagnóstico,
com índice de 71%. A Tabela 5 apresenta os resultados do cruzamento do CBCL com o
conhecimento do diagnóstico.

Tabela 5 – Cruzamento entre os Resultados do Instrumento CBCL e Conhecimento do Diagnóstico.


Sabe diagnóstico
Item Resultado
Não Sim p-valor X2
Não 30 (67%) 51 (76%) 0,273 1,202
Sintomas somáticos
Sim 15 (33%) 16 (24%)
Não 27 (60%) 47 (70%) 0,266 1,237
Sintomas depressivos
Sim 18 (40%) 20 (30%)
Não 29 (64%) 55 (82%) 0,034* 4,470
Problemas sociais
Sim 16 (36%) 12 (18%)
Não 33 (73%) 58 (87%) 0,079 3,095
Problemas de pensamentos
Sim 12 (27%) 9 (13%)
Não 32 (71%) 55 (82%) 0,171 1,871
Dificuldades de atenção
Sim 13 (29%) 12 (18%)
Não 32 (71%) 48 (72%) 0,951 0,004
Comportamento delinquente
Sim 13 (29%) 19 (28%)
Não 25 (56%) 47 (70%) 0,114 2,497
Comportamento agressivo
Sim 20 (44%) 20 (30%)
Não 13 (29%) 33 (49%) 0,032* 4,613
Escala total
Sim 32 (71%) 34 (51%)
* Significância estatística ao nível de 5%

Discussão

O presente estudo teve por objetivo identificar características de saúde mental de


crianças e adolescentes vivendo com HIV. Apesar de existirem poucos estudos sobre a
saúde mental de crianças e adolescentes vivendo com HIV (Benton, 2011; Mellins et al.,
2009), o tema mostra-se relevante à medida que, com o uso da terapia antirretroviral, as
crianças que foram infectadas pelo HIV através de transmissão vertical estão atingindo
adolescência e chegando à idade adulta (Machado, Succi & Turato, 2010).
Em relação aos dados sociodemográficos, verificou-se que 71% da amostra
encontram-se na faixa etária correspondente à adolescência. Essa característica reflete
que com o uso da terapia antirretroviral, as crianças infectadas pelo HIV através da
transmissão vertical têm tido uma sobrevida maior, atingindo a adolescência em virtude
de uma melhor qualidade de vida (Vaz et al., 2010; Trejo et al., 2009; Klitzman et
al., 2008; Seidl et al., 2005). Já em relação aos cuidadores, verificou-se que 57% da
amostra tinha como responsáveis os pais, o que pode estar relacionado, em partes, ao
aumento da sobrevida das pessoas vivendo com HIV, proporcionado pelo uso da terapia
antirretroviral (Pinto et al., 2007). Também chamam a atenção a ocorrência de adoção e

88 Aletheia 41, maio/ago. 2013


a permanência com outros familiares, o que transmite a ideia de uma aceitação familiar
e social dessas crianças e adolescentes.
Relacionado ao diagnóstico, 60% das crianças e adolescentes tinham conhecimento
de seu status sorológico, estando dentro da faixa de estimativa de 3% (Vaz et al., 2010)
a 75% (Thorne et al., 2002; Wiener et al., 1996) apontada pela literatura científica.
Contudo, considerando a faixa etária dos participantes, esse dado é considerado baixo,
uma vez que as diretrizes atuais para a revelação do diagnóstico HIV positivo (WHO,
2011) encorajam que o processo de revelação tenha início na infância; em crianças em
idade escolar (AAP, 1999).
Quanto à idade, verificou-se que a revelação do diagnóstico foi realizada entre
os nove e os 12 anos (média de 10 anos e desvio padrão de ± 3 anos), corroborando
os achados de Santamaria et al., (2011), Butler et al., (2009) e Thorne et al., (2002).
No entanto, apesar de a literatura científica apontar que os cuidadores frequentemente
relatam não se sentirem preparados (Marques et al., 2006, Seidl et al., 2005), verificou-
se que em 68% dos casos a revelação do diagnóstico foi realizada pela família. Esse
dado demonstra que, apesar das dificuldades, os cuidadores reconhecem a necessidade
de realizar, em algum momento, a revelação do diagnóstico para as crianças e
adolescentes.
Os resultados do CBCL demonstram que 59% da amostra apresentou critérios
clínicos para problemas de saúde mental. Estes dados, corroboram estudos que apontam
a incidência de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes vivendo com
HIV entre 31% (Bomba et al., 2010) a 61% (Mellins et al., 2009). No entanto, como
se trata de um estudo descritivo, com caráter exploratório, não foram investigados
fatores que pudessem explicar a alta incidência de problemas de saúde mental na
população estudada. Acredita-se que, além de fatores como baixo nível socioeconômico
(Ananworanich, Jupimai, Mekmullica, Sosothijul & Pancharoen, 2008; Mendoza et al.,
2007), exposição a problemas psicológicos e doenças dos pais (Bomba et al., 2010),
perda dos pais, baixo nível educacional dos cuidadores, estado de saúde e negligência
infantil (Mendoza et al., 2007) apontados pela literatura científica, outros fatores
podem estar relacionados a problemas de saúde mental dessa população, tais como
genética, comportamento e psicopatologia dos pais e questões familiares diversas,
sendo necessários mais estudos na área.
Ainda relacionado à saúde mental, verificou-se que existe uma associação entre
comportamento agressivo e sintomas depressivos. Conforme Giessen et al., (2013), a
co-ocorrência de agressividade e sintomas depressivos tem sido documentada a partir
da idade escolar média e início da adolescência e, na maioria dos casos, associando-
se a quadros depressivos futuros. No entanto, são necessários mais estudos nesse
sentido. Também foi observado que a faixa etária entre seis e 10 anos de idade está
mais propensa a apresentar escore clínico para problemas de saúde mental, sintomas
depressivos, problemas sociais, problemas de pensamento, dificuldades de atenção e
comportamento agressivo. Dados semelhantes foram encontrados por Mendoza et al.,
(2007), sustentando que é por volta dos seis anos que a criança passa a tomar ciência
de sua condição física, bem como da perda da mãe como cuidador primário, já que

Aletheia 41, maio/ago. 2013 89


frequentemente ocorre o falecimento dos pais. No entanto, tais fatores também não
foram investigados no presente estudo.
Corroborando os achados de Borsa, Souza e Bandeira (2011), participantes do
sexo masculino apresentam maior incidência de comportamento delinquente. Em geral,
autores (Besser & Blatt, 2007; Knowlton, Buchanan, Wissow, Pilowski & Latkin, 2007)
apontam que problemas de comportamento externalizante em crianças estão associados
ao sexo masculino. Knowlton et al., (2007) também identificaram essa associação em
um grupo de crianças americanas vivendo com HIV. Esses mesmos autores constataram
que tais achados estavam positivamente associados à presença de limitações físicas dos
pais e à proporção de uso de drogas na rede de apoio; aspectos esses que não foram
investigados no presente estudo.
Finalizando, os resultados obtidos da associação entre o conhecimento do
diagnóstico e os escores do CBCL demonstraram relações importantes, indicando
que a presença de categoria clínica para problemas de saúde mental e problemas
sociais está associada à não revelação do diagnóstico. Esses dados contrapõem a
ideia que os cuidadores possuem de adiar a revelação do diagnóstico para evitar
danos emocionais (Trejo et al., 2009; Menon et al., 2007; Lester et al., 2002). Pelo
contrário, adiar a revelação do diagnóstico pode contribuir para o desenvolvimento
de problemas de saúde mental e para a manifestação de problemas sociais. Autores
como Santamaria et al., (2011) apontam que a revelação do diagnóstico contribui para
a promoção da saúde e para a diminuição do comportamento de risco de adolescentes,
sendo, juntamente com o suporte social, um dos preditores de saúde mental (Lam,
Naar-King & Wright, 2007).

Conclusão

Em relação à revelação do diagnóstico, 60% das 112 crianças e adolescentes


participantes neste estudo conhecia seu diagnóstico, sendo que em 68 % dos casos a
revelação foi realizada pela família entre os 10 e 12 anos de idade. Por sua vez, a não
revelação do diagnóstico estava associada a maior presença de categoria clínica no CBCL
e problemas sociais nas demais participantes.
Sabe-se que a adolescência é um período de transição marcado por mudanças físicas,
emocionais, sociais e cognitivas, tendo como desafios o desenvolvimento da autonomia
e o estabelecimento de relações afetivas externas à família, entre outros. Acredita-se que
o desconhecimento do diagnóstico pode prolongar a dependência dos pais, dificultando
o desenvolvimento da autonomia e o autocuidado. Por outro lado, tendo autonomia, o
adolescente é capaz de assumir os cuidados necessários à sua saúde sem depender dos
pais, o que, por sua vez, irá afetar a adesão ao tratamento e o comportamento de risco.
Da mesma forma, em relação aos aspectos relacionais, mais especificamente no que
diz respeito ao exercício da sexualidade, situações que por si só já são vivenciadas com
dificuldades na adolescência, tornam-se ainda mais desafiadoras por envolver uma doença
crônica transmissível e incurável, envolta ainda em muito preconceito, como é o caso do
diagnóstico de HIV positivo.

90 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Os resultados desta pesquisa identificam a importância do desenvolvimento de
ações voltadas para o entendimento e a intervenção nos problemas de saúde mental
de crianças e adolescentes vivendo com HIV no Brasil. Portanto, há necessidade de se
organizarem serviços de atenção à saúde mental de crianças, adolescentes e suas famílias,
que contemplem atendimento psicológico integrado à assistência médica. Além disso,
ressalta-se a importância do incentivo às práticas de revelação do diagnóstico mais
precocemente.
Este estudo não teve como foco os fatores socioeconômicos, o tipo de cuidador, sua
escolaridade e psicopatologias, aspectos clínicos e fatores de personalidade das crianças
e adolescentes, estressores ambientais e dinâmica familiar, entre outros. Desta forma,
são necessárias novas pesquisas que objetivem explicar a alta incidência de problemas
de saúde mental em crianças e adolescentes vivendo com HIV. Cabe salientar que os
resultados deste estudo baseiam-se na percepção dos cuidadores sobre o comportamento
das crianças e adolescentes, podendo ter sido influenciada por diversos fatores. Também
se devem considerar as limitações do CBCL, visto que se trata de um instrumento
longo, com alguns itens de difícil entendimento, que podem não estar de acordo com a
realidade brasileira. Portanto, sugere-se a realização de novas pesquisas que contemplem
diretamente a avaliação da saúde mental dessa população no Brasil.

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_____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Kelin Roberta Zabtoski: Psicóloga, Mestre em Psicologia Clínica pela Universidade do Vale do Rio dos
Sinos (UNISINOS).
Silvia Pereira da Cruz Benetti: Psicóloga, Doutora em Child and Family Studies pela Syracuse University,
Mestre em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), professora adjunta do curso
de Pós-graduação em Psicologia Clínica pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Endereço para contato: kelinrz@uol.com.br

94 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.95-108, maio/ago. 2013

Consumo de álcool e tabaco em escolares da rede pública


de Santarém-PA
Luiza Nader
Denise Aerts
Gehysa Alves
Sheila Câmara
Lilian Palazzo
Zilma Pimentel

Resumo: Objetivo: Investigar a prevalência de uso na vida e nos últimos 30 dias de álcool e tabaco
e sua associação com características de escolares do oitavo ano da rede pública de Santarém-PA
em 2010. Material e métodos: Estudo transversal com amostra representativa de 689 escolares,
sendo os dados coletados em entrevista e analisados com regressão de Cox. Resultados: O uso na
vida de tabaco foi de 12,1% e, destes, 36,1% consumiram nos últimos 30 dias. Houve associação
entre uso na vida de cigarro e sexo masculino, consumo pelos pais e amigos, e experiência com
álcool pelo jovem. O uso na vida de álcool foi de 40,7% e nos últimos 30 dias, 50,7%. Encontrou-se
associação entre uso na vida de álcool e uso de tabaco na vida pelo jovem e consumo de álcool pelos
pais. Conclusão: Os resultados apontam relação significativa entre consumo dessas substâncias
pelos pais e pelos filhos.
Palavras-chave: álcool, tabaco, saúde do adolescente.

Consumption of alcohol and tobacco in students of public schools


of Santarém-PA
Abstract: Objective: investigate the prevalence in life and in the last 30 days of alcohol and
tobacco use and the association with adolescent students from the eighth grade of the public
schools in Santarém-PA, 2010. Method: Cross-sectional study, with 689 students. Data were
collected using validated questionnaires and analyzed with Cox regression. Results: The
tobacco use was 12,1%, of these 36,1% in the last 30 days. There was an association between
the lifetime use of cigarettes and the male population, the consumptions by parents and by
friends, and the experience with alcohol by the teenagers. The lifetime use of alcohol was
40,7% and in the last 30 days 50,7%. An association was found between the lifetime use of
alcohol by the teenagers with the lifetime use of tobacco and the consumption of alcohol by
parents. Conclusion: It is indicated a significant relationship between the consumption of the
parents and the children.
Keywords: Alcohol, tobacco, adolescent health.

Introdução

A adolescência é uma etapa crucial para o crescimento e desenvolvimento do


ser humano. É nela que o indivíduo consolida sua identidade, através de suas relações
no contexto social. No entanto, a adolescência é considerada como uma etapa de risco
no ciclo vital (Saito, 2000). Devido às diversas transformações que ocorrem nessa
fase – biológicas, cognitivas, emocionais e sociais-, o adolescente pode se tornar mais
vulnerável a comportamentos que comprometam sua saúde, como o tabagismo e o
consumo de álcool (Tavares, Béria & Lima, 2001; Vieira, Aerts, Freddo, Bittencourt
& Monteiro, 2008,).
Atualmente, o consumo de álcool e de tabaco pelos adolescentes é considerado
um importante problema de saúde pública, não só no Brasil, mas no mundo (Selukic,
Ostojic, Ostojic, Hajdarevic & Ostojic, 2012). O uso indevido dessas substâncias
vulnerabiliza o adolescente, pois frequentemente determina a ocorrência de outros
problemas, como doenças respiratórias, maior incidência de câncer e risco de acidentes.
Além disso, traz dificuldades não apenas para o usuário, mas também para sua família,
escola e sociedade em geral. Estas situações estão cada vez mais prevalentes, em função
da idade precoce com que os jovens estão fazendo uso de álcool e tabaco (Malcon,
Menezes & Chattkin, 2003, Sanceverino & Abreu, 2004).
De acordo com o sistema de informação global de álcool e saúde, o consumo de
álcool resulta em 2.5 milhões de mortes anuais (OMS, 2005). Em função disso, é de
extrema importância o reconhecimento dos fatores relacionados à experimentação e ao
consumo, como os demográficos, psicossociais e relações interpessoais fora e dentro da
família, tanto para a prevenção quanto para o tratamento deste problema (Baus, Kupec
& Pires, 2002, Tavares, Béria & Lima, 2004).
O tabagismo é, hoje, a principal causa de enfermidades evitáveis e incapacidades
prematuras. Na população adolescente o uso do cigarro tem sido cada vez mais precoce,
repercutindo em baixo rendimento escolar, menores oportunidades de empregos e maior
probabilidade de se tornar um adulto fumante (Malcon, Menezes & Chattkin, 2003).
Um ambiente inadequado pode propiciar o abuso de álcool e tabaco (Moreira,
Silveira & Andreoli, 2006). Por isso, acredita-se que o contexto familiar tenha importante
papel na vida do jovem, tanto na promoção de sua saúde quanto na adoção de hábitos
pouco saudáveis. O fato de pelo menos um dos pais fumar está diretamente associado ao
tabagismo do filho (Malcon, Menezes & Chattkin, 2003). Da mesma forma, o consumo
de bebidas alcoólicas pelos pais está associado ao consumo de álcool na adolescência.
Por outro lado, um grande suporte por parte dos cuidadores pode atenuar este efeito
(Brown & Rinelli, 2010).
Dentro das estratégias para a prevenção do consumo das drogas lícitas, destaca-
se o papel da escola como ambiente importante de referência para o processo de
desenvolvimento saudável do ser humano (Saito, 2000). É um lugar de formação
e de inclusão social, e não apenas um espaço de transmissão de informação e de
desenvolvimento de hábitos promotores da saúde física e emocional (Moreira, Silveira
& Andreoli, 2006).
Assim, o presente estudo tem como objetivo investigar a prevalência de uso
na vida e nos últimos 30 dias de álcool e tabaco e sua associação com características
demográficas, psicossociais e familiares, em escolares do oitavo ano da rede pública
de escolas de Santarém-PA, em 2010.

96 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Métodos

Esta pesquisa fez parte de um estudo maior intitulado “A saúde do escolar da rede
pública de ensino na região Norte, Brasil”, realizado em três municípios dessa região,
onde participaram adolescentes escolares do oitavo ano da rede pública em 2010. Os
dados aqui analisados referem-se à Santarém-PA.
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado no número de alunos matriculados no
oitavo ano na rede pública em 2009 (3358), em uma prevalência estimada dos diferentes
desfechos de 50%, em um erro máximo tolerado de +4% para um nível de confiança de
95%. Considerando tais parâmetros, calculou-se o tamanho de amostra em 422. Visto
que o delineamento do estudo era transversal, foi aplicado um efeito de delineamento
de 1,5, acrescido de 25% para repor possíveis perdas, totalizando 791 escolares.
A amostra foi coletada respeitando-se a proporcionalidade de 66% da rede estadual
e 34% da municipal. No total, foram sorteadas 30 turmas em 20 escolas, considerando-se
a turma de aula como o conglomerado. Do total de alunos selecionados, 11,8% foram
considerados como perda: 51 alunos transferidos, 15 alunos que os pais/responsáveis
ou os próprios se recusaram a participar da pesquisa e 26 casos foram excluídos por
dados ignorados. Assim, a amostra estudada foi composta por 689 sujeitos, tendo o
poder de 80% para detectar as associações de interesse maiores ou iguais a 1,5.
A coleta de dados foi realizada nas turmas sorteadas. Os alunos responderam
os questionários autoaplicados com questões fechadas em sala de aula, que foram
recolhidos pelos pesquisadores ao final do preenchimento do mesmo. O instrumento
de coleta de dados referente ao uso de substâncias foi baseado no questionário da
Organização Mundial da Saúde para escolares (OMS, 2005). Desse questionário,
foram investigadas as seguintes variáveis: idade que fumou pela primeira vez, idade
que experimentou bebida alcoólica pela primeira vez, número de cigarros que fumou
nos últimos 30 dias, lugar onde fuma, local onde tomou bebida alcoólica pela primeira
vez, pais fumantes, amigos fumantes, número de vezes que ingeriu bebida alcoólica
nos últimos 30 dias, problemas relacionados ao consumo de álcool nos últimos 30 dias
(falta à escola, envolvimento em brigas, problemas com os pais), número de vezes que
ficou embriagado na vida, reação da família se chegasse embriagado em casa, ingestão
de bebida alcoólica pelos pais e com quem costuma beber.
A inserção econômica foi obtida a partir da classificação da Associação Brasileira
de Empresas e Pesquisa- ABEP (ABEP, 2013). Esta se caracteriza por um sistema de
pontos que visa estimar o poder de compra das famílias urbanas categorizadas em
cinco classes. Os escolares foram reagrupados em função do pequeno número nas
categorias extremas em classes A+B (maior poder aquisitivo), C, D+E (menor). Foram
também estudadas as variáveis idade, sexo e cor da pele autorreferida, coletadas em
outro instrumento. Inicialmente, os dados foram analisados utilizando-se a estatística
descritiva. Variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão e as
categóricas por frequências absolutas e relativas. Após, para a investigação das
associações de interesse, foi utilizada a regressão de Cox univariada modificada para
estudos transversais. O nível de significância adotado foi de 0,05 e as análises foram
realizadas no programa Stata, versão 6.0.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 97


O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Luterana do Brasil (2009-251H). Além disso, as Secretarias de Educação de cada um
dos municípios permitiram a entrada nas escolas. Foram ainda entregues aos pais ou
responsáveis o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE para a assinatura
dos mesmos. O estudo obedeceu às determinações da Resolução 10/196, de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Resultados

Entre os estudantes entrevistados, 393 (56,0%) eram do sexo feminino e 565


(81,6%) declararam-se como não brancos. Em relação à inserção econômica, 27,9% foram
classificados na categoria A+B; 58,4% na C e 13,7% nas categorias D+ E.
Quanto ao consumo de álcool, do total dos adolescentes, 40,7% já haviam
experimentado, sendo que a média de idade dessa experimentação foi de 12,16 anos
(DP±2,0 anos). Ao serem questionados sobre a reação da família, 33,7% dos estudantes
afirmaram que a família iria perceber e ficaria muito chateada se o mesmo chegasse
embriagado em casa, e 48,5% informaram que desconheciam qual seria a reação da
família (Tabela 1).

Tabela 1 – Consumo de álcool pelos escolares de Santarém, PA, 2010.

Variável n %

USO NA VIDA

Sim 280 40,7

Não 408 59,3

Total 688 100,0

REAÇÃO FAMÍLIA
Não perceberia 67 9,7

Perceberia, mas não ligaria 8 1,2

Perceberia, e um pouco chateada 47 6,8

Perceberia, e muito chateada 233 33,7

Ignorado 335 48,5

Total 690 100,0

USO ÚLTIMOS 30 DIAS

Sim 142 50,7

Não 138 49,3

Total 280 100,0

ONDE BEBEU

Casa 120 42,9


Casa de alguém ou amigo 44 15,7

98 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Variável n %

Escola 6 2,1

Rua ou parque 25 8,9

Bar, danceria ou restaurante 35 12,5

Outro 50 17,8

Total 280 100,0

COM QUEM BEBE

Amigos 113 40,3

Família 81 28,9

Outros 5 1,8

Sozinho 16 5,7

Total 280 100,0

EMBRIAGUEZ

Não 218 77,8

Sim 62 22,1

Total 280 100,0

PROBLEMAS RELACIONADOS AO ÁLCOOL 30 DIAS

Não 118 83,1

1a2 18 12,7

≥3 6 4,2

Total 280 100,0

Entre os que já fizeram uso na vida de álcool, 50,7% afirmaram terem bebido nos
últimos 30 dias anteriores à coleta dos dados. Em relação ao local onde bebem, 42,9%
dos estudantes afirmaram fazer uso de bebida alcoólica em casa e 15,7% na casa de
amigos ou outras pessoas. Quando questionados com quem costumam beber, 40,3%
responderam beber com os amigos e 28,9% com a família. Apresentaram pelo menos
um episódio de embriaguez na vida 22,1% desses jovens. Além disso, 12,7% relataram
terem, uma ou duas vezes, sentido-se mal, apresentado problemas com os pais, faltado
à escola ou se envolvido em brigas por terem ingerido bebida alcoólica nos últimos 30
dias (Tabela 1).
Em relação aos fatores associados à experiência com o álcool, os escolares filhos de
pais que bebem tiveram uma prevalência de uso na vida 71% maior do que seus pares de
referência e os que já fizeram uso de tabaco na vida tiveram mais que o dobro. O uso de
álcool nos últimos 30 dias esteve também associado ao uso de bebidas alcoólicas pelos

Aletheia 41, maio/ago. 2013 99


pais e de tabaco nos últimos 30 dias pelos jovens. Não foram encontradas associações
entre o uso de álcool, gênero e cor da pele (Tabela 2). O uso de álcool nos últimos 30
dias esteve também associado ao uso de bebidas alcoólicas pelos pais e de tabaco nos
últimos 30 dias pelos jovens. Não foram encontradas associações entre o uso de álcool,
gênero e cor da pele (Tabela 2).

Tabela 2 – Resultados da regressão de Cox para a associação entre o consumo de álcool e características de
escolares de Santarém, PA, 2010.
USO NA VIDA USO ÚLTIMOS 30 DIAS

n % n % RP IC95% p n % RP IC95% p

SEXO
masculino 309 44,0 122/301 40,5 0,99 0,83-1,19 0,938 55/300 18,3 0,82 0,60-1,11 0,192
feminino 393 56,0 158/387 40,8 − − − 87/388 22,4 − − −
COR
branco 127 18,4 49/126 38,9 − − − 29/125 23,2 − − −
não branco 565 81,7 229/554 41,3 1,06 0,84-1,35 0,619 112/555 20,2 0,87 0,61-1,25 0,447
PAIS BEBEM
não 244 37,0 69/244 28,3 − − − 39/244 16,0 − − −
sim 415 63,0 200/414 48,3 1,71 1,37-2,14 <0,001 98/414 23,7 1,48 1,06-2,07 0,022
USO NA VIDA
DE TABACO
não 605 87,9 209/604 34,6 − − −
sim 83 12,1 70/83 84,3 2,44 2,11-2,81 <0,001
USO DE TABACO
ÚLTIMOS 30 DIAS
não 659 95,7 121/657 18,4 − − −
sim 30 0,0 21/30 70,0 3,8 2,86-5,05 <0,001

Em relação ao consumo de tabaco, 12,1% afirmaram já terem experimentado essa


substância. A média de idade da experiência com cigarro foi de 12,37 anos (DP±1,84
anos) e, dos adolescentes que já fizeram uso dessa substância, 36,1% a consumiram nos
últimos 30 dias. Quanto ao número de cigarros fumados nos últimos 30 dias, 73,3%
estudantes relataram terem fumado, no máximo, um cigarro. Apenas um escolar informou
ter fumado mais de 20 cigarros.
Sobre o local onde fuma, a maioria referiu parques, shoppings ou na rua (40,0%)
e na casa dos amigos (36,7%), ainda que 26,7% tenham informado fumar em casa ou
16,7% na escola. Em relação ao consumo de tabaco pelos pais, 72,5% referiram que seus
pais não fumavam e 50,7% relataram o consumo pelos amigos (Tabela 3).

100 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Tabela 3 – Consumo de tabaco pelos escolares de Santarém, PA, 2010.

Encontrou-se associação estatisticamente significativa entre o uso na vida de cigarro


e o consumo pelos pais, pelos amigos e experiência com álcool do próprio jovem. Os
filhos de pais fumantes tiveram 76% mais uso na vida de tabaco e aqueles com amigos
fumantes e os que eles próprios já experimentaram álcool tiveram, respectivamente,
quatro vezes e quase oito vezes mais experimentação de cigarro. Em relação ao consumo
de tabaco nos últimos 30 dias, também se encontrou uma prevalência mais alta entre os
jovens com amigos que fumavam e os que eles próprios consumiram álcool nos últimos
30 dias (Tabela 4).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 101


Tabela 4 – Resultados da regressão de Cox para a associação entre o consumo de tabaco e características de
escolares de Santarém, PA, 2010.
USO NA VIDA USO ÚLTIMOS 30 DIAS

n % n % RP IC95% p n % RP IC95% P

SEXO

masculino 309 44 50/300 16,7 1,96 1,30-2,96 0,001 13/301 4,3 0,98 0,49-2,00 0,968

feminino 393 56 33/388 8,5 − − − 17/388 4,4 − − −

COR

branco 127 18,35 17/126 13,5 − − − 5/126 4 − − −

não branco 565 81,65 64/554 11,6 0,86 0,52-1,41 0,542 24/555 4,3 1,08 0,42-2,80 0,858

PAIS FUMAM

não 491 72,53 47/491 9,6 − − − 16/490 3,3 − − −

sim 186 27,47 31/184 16,9 1,76 1,16-2,68 0,008 12/186 6,5 1,97 0,95-4,10 0,067
AMIGOS
FUMAM

não 328 49,25 14/327 4,3 − − − 4/328 1,2 − − −


1,96-
sim 338 50,75 65/337 19,3 4,51 2,58-7,87 <0,001 23/337 6,8 5,60 16,02 0,001
USO NA
VIDA

DE ÁLCOOL

não 408 59,3 13/408 3,2 − − −

sim 280 40,7 70/279 25,1 7,87 4,44-13,96 <0,001

USO DE
ÁLCOOL
ÚLTIMOS 30
DIAS

não 546 79,4 9/545 1,7 − − −

sim 142 20,6 21/142 14,8 8,96 4,19-19,13 <0,001

Discussão

O álcool, comparado ao consumo de cigarro, apresentou-se como a substância de


maior prevalência, tanto no uso de vida quanto nos últimos trinta dias. Diversos estudos
comprovam que seu uso entre adolescentes tem sido bastante comum no Brasil e no mundo
(Saito, 2000, Vieira et al., 2008, YRBS, 1991-2007). Nos Estados Unidos, pesquisa de
abrangência nacional revelou que a experimentação de álcool pelo menos uma vez na vida
foi referida por 81,6% dos adolescentes, em 1997, e 75%, em 2007 (YRBS, 1991-2007).
Em pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Álcool e Drogas, 75% dos adolescentes
já haviam consumido bebida alcoólica pelo menos uma vez na vida (CEBRID, 2006).

102 Aletheia 41, maio/ago. 2013


O documento produzido pela política para a atenção integral a usuários de álcool e
outras drogas, do Ministério da Saúde, aponta o álcool como o maior problema de saúde
pública, com um custo de internações para o SUS superior a 60 milhões de reais, em 2001
(Brasil, s.d.). Segundo este documento, a reversão deste quadro deve ser feita por meio
de pesquisas científicas, ações preventivas precoces e da diminuição dos fatores de risco
para o uso de álcool, além de reforçar os fatores protetores (Dallo & Martins, 2011).
Quanto ao consumo nos últimos 30 dias de álcool, as proporções também se
mostraram elevadas em vários estudos (Strauch, Pinheiro, Silva & Horta, 2009). Segundo
os dados do PeNSE, 25% dos adolescentes beberam regularmente nos últimos trinta
dias (Malta, Mascarenhas, Pinsky, Zaleski & Caetano, 2011). Em pesquisa realizada nos
Estados Unidos, 44,7% dos adolescentes entre 14 e 17 anos, informaram ter bebido álcool
no último mês (YRBS, 1991-2007). Possivelmente, a crença de que bebida alcoólica
não é droga contribui para o estímulo ao uso de álcool. Além disso, os jovens não são
apenas consumidores esporádicos dessa substância, mas sim consumidores regulares
das mesmas.
A média de idade de experimentação de álcool entre os adolescentes estudados
foi semelhantemente a relatada na literatura. No primeiro levantamento brasileiro sobre
padrão de uso de álcool, a idade média de início do consumo de álcool foi de 13,9 anos,
um pouco superior a encontrada no presente estudo (Malta et al., 2011). Porém, no estudo
realizado com escolares da rede pública dos ensinos fundamental e médio, realizado em
27 capitais brasileiras, a média de início de experimentação foi bastante semelhante à de
Santarém (12,5 anos) (Galduróz, Noto, Fonseca & Carlini, 2004). Esse resultado mostra
a idade cada vez mais precoce com que os adolescentes estão experimentando álcool,
fato esse que irá repercutir em sua vida no futuro. Estudo realizado, em Pelotas-RS,
aponta que o consumo antes dos 16 anos aumenta significativamente o risco para beber
excessivamente na idade adulta, em ambos os sexos (Strauch et al., 2009).
A maioria dos adolescentes de Santarém relatou que costuma beber em casa e com
os amigos. Também se observou uma associação significativa entre o uso na vida e nos
últimos trinta dias de álcool com o consumo de álcool pelos pais. Esses dados mostram a
extensão do problema. Possuir um familiar bebedor é fator de risco para o uso de álcool
(Silva et al., 2003).
Os jovens obtêm álcool de diversas formas, em festas, bares e na própria casa (Malta
et al., 2011). Como o álcool é socialmente aceito e seu consumo é estimulado pela mídia
na maioria dos países do mundo, tem sido grande a exposição dos adolescentes a essa
substância e, portanto, maior chance dos mesmos envolverem-se em situações de risco
relacionadas ao álcool (OMS, 2002).
A família tem papel fundamental no desenvolvimento dos adolescentes, sendo o
consumo de bebida alcoólica pelos pais um grande influenciador do consumo pelo filho.
Dessa forma, são de essencial importância o apoio e o acompanhamento dos pais a seus
filhos (Malta et al., 2011), pois, para os jovens, a embriaguez representa uma prova de
resistência entre os amigos, funcionando como um meio socializador nas festas (Dallo
& Martins, 2011).
Dentre os entrevistados, aproximadamente, um em cada cinco jovens que
experimentaram álcool relataram pelo menos um episódio de embriaguez. Esse resultado

Aletheia 41, maio/ago. 2013 103


foi encontrado em adolescentes entrevistados no PeNSE, onde a mesma proporção de
escolares relatou embriaguez ao menos uma vez na vida (Malta et al., 2011). Pesquisa
conduzida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), realizada em 41 países, mostrou
que 11% dos alunos pesquisados tinham se embriagado pelo menos duas vezes (OMS,
2008). Tal constatação pode ser considerada grave, visto que aumentam as chances dos
jovens apresentarem problemas com a família, na escola e envolvimento em brigas,
situações referidas por 8,5% dos alunos desta pesquisa.
No PeNSE, 9% dos estudantes relataram terem tido problemas com o álcool
(Malta et al., 2011), sendo que no presente estudo essa proporção de 16,9%. É interessante
observar que 22,1% dos jovens relataram episódio de embriaguez, sugerindo que para
esses a embriaguez não é considerada como problema.
Outro achado relevante é que a maioria dos estudantes referiu que ignorava qual
seria a reação da família se chegasse embriagado em casa. Isto é bastante preocupante,
tendo em vista que a família deveria ser um espaço protetor e promotor da saúde do
jovem. Porém, as atitudes adotadas pelos pais podem facilitar a experiência e o uso de
álcool. Esse resultado diverge dos encontrados na PeNSE, onde 93,8% dos adolescentes
afirmaram que seus pais se importariam bastante se os vissem chegando embriagado em
casa (Malta et al., 2011). Talvez, essa divergência possa ser explicada pelo fato de que
os alunos estudados na presente pesquisa são todos de escolas públicas, diferente dos
alunos do PeNSE, onde foram incluídos alunos de escolas públicas e privadas. Diferenças
culturais e na inserção econômica podem determinar diferenças na qualidade do diálogo
dos filhos com seus pais.
Foram encontradas divergências na literatura quanto ao consumo de álcool entre
os sexos. Em Pelotas, houve uma frequência mais elevada de consumo de álcool nos
últimos trinta dias entre os meninos (Horta et al., 2007). Resultado oposto foi verificado
na PeNSE, onde a experimentação de bebidas alcoólicas foi superior entre o sexo
feminino (73,1%) quando comparado ao masculino (69,5%) (Malta et al., 2011). No
presente estudo, não foram encontradas associações entre o uso de álcool, sexo e cor da
pele. Talvez, isso possa ser explicado pelos diferentes aspectos culturais e características
da população pesquisada.
A associação encontrada entre o consumo de bebida alcoólica pelos pais com o
consumo de álcool tanto na vida quanto nos últimos 30 dias mostra que a atitude dos pais
pode influenciar no comportamento dos filhos de forma prejudicial a sua saúde. A família
é o primeiro grupo de referência na vida dos jovens. Por isso, é de extrema importância
que os pais se apresentem como modelos saudáveis (Vieira et al., 2008).
O uso de álcool e tabaco, tanto na vida como nos últimos 30 dias, estiveram
associados, indicando que o consumo de uma substância aumenta o consumo da outra. Em
estudo realizado com adolescentes na Austrália, consumir álcool aumentava em 1,5 vezes
a chance de ser fumante (Indig & Haysom, 2012). Isso leva a considerar a importância de
que as ações preventivas para evitar o uso de tabaco sejam concomitantes às de combate
ao álcool, já que uma parece influenciar o consumo da outra.
Em relação ao consumo de tabaco, a maioria dos estudantes afirmou não fazer
uso do mesmo. A média de idade de experimentação foi de 12,37 anos. Resultados
semelhantes foram encontrados em outros estudos, os quais apontam uma associação

104 Aletheia 41, maio/ago. 2013


entre a faixa etária de 11 a 13 anos com o uso de tabaco (Horta et al., 2007, Indig &
Haysom, 2012, Tavares, Béria & Lima, 2001). Percebe-se, com isso, que os jovens estão
iniciando o consumo dessa substância cada vez mais cedo, o que reforça a importância da
orientação sobre os efeitos prejudiciais do tabaco na idade escolar, também prevenindo
o consumo na vida adulta. A média da idade de experimentação do álcool e tabaco foi
semelhante e precoce, levando a pensar que elas sejam concomitantes.
A maioria dos estudantes investigados relatou não ter fumado nos últimos 30 dias
e, nos que relataram terem feito consumo dessa substância, a maioria afirmou ter fumado
um cigarro ou menos. Ou seja, são fumantes eventuais. Em Pelotas, os pesquisadores
encontraram resultado semelhante, onde 93,1% dos adolescentes referiram não terem
feito uso de tabaco nos últimos trinta dias (Strauch et al., 2009). Porém, na análise
secundária do levantamento nacional sobre tabaco na juventude, nos Estados Unidos,
mais da metade dos adolescentes fumantes (51,9%) relataram terem usado tabaco nos
últimos 30 dias (Nasim, Blank, Cobb & Eissenberg, 2012). Além disso, a casa dos
amigos e locais abertos, como na rua, em parques, foram onde a maioria dos estudantes
relataram fumar.
Em relação ao sexo, identificou-se quase que o dobro de experimentação de tabaco
entre os meninos. Porém, existem divergências na literatura em relação à associação
entre sexo e consumo de tabaco (Horta et al., 2007). Em Gravataí, os autores não
identificaram diferenças entre os sexos (Vieira et al., 2008). Entretanto, assim como
em outros (Carlini et al., 2002, Horta et al., 2007), em Pelotas, o consumo de tabaco
foi mais prevalente no sexo feminino. Porém, essa pesquisa foi realizada no domicílio
com adolescentes entre 15 e 18 anos, diferente do presente estudo no qual os escolares
eram mais jovens. Talvez, o comportamento distinto entre os sexos em relação ao
consumo de tabaco possa ser explicado pelas diferenças socioeconômicas e culturais
entre essa cidade do sul e Santarém.
Quanto à cor da pele, nos Estados Unidos, os grupos de não brancos relataram
mais uso de cigarro nos últimos trinta dias (Nassim et al., 2012). Porém, em Santarém,
não foram encontradas diferenças quanto o consumo de substâncias entre os escolares
brancos e não brancos.
Houve associação significativa entre o uso na vida e nos últimos trinta dias
de tabaco com o consumo de tabaco pelos amigos. Também se verificou associação
entre a experimentação e o hábito de fumar dos pais. Semelhantes resultados foram
encontrados em New South Wales (Austrália), onde 78% de todos os adolescentes que
experimentaram tabaco tinham pelo menos um dos pais como fumante e 64% tinham
a maioria de seus amigos próximos fumantes (Indig & Haysom, 2012).
De forma semelhante ao que acontece com o álcool, a influência da família e do
grupo de amigos favorece o consumo de tabaco pelo adolescente. O fato de o estudante
conviver com pessoas próximas que fumam facilita o acesso e a experimentação dessa
droga.
Os resultados desta pesquisa devem ser analisados com cautela, pois a população
estudada é composta por escolares da rede pública. Portanto, os resultados não podem
ser extrapolados para todos os adolescentes de Santarém, em especial para os que
estão fora da rede de ensino. É possível que estes, em função do processo de exclusão

Aletheia 41, maio/ago. 2013 105


vivenciado, apresentem outras características relacionadas à experiência e consumo de
álcool e tabaco. Além disso, o delineamento utilizado não permite que se estabeleçam
relações de causa e efeito, apenas de associação entre os desfechos estudados e as
características dos escolares.

Considerações finais

Os dados indicaram maior consumo de álcool do que tabaco tanto no sexo feminino
como no masculino. Este achado leva a refletir sobre a alta prevalência do uso de álcool na
sociedade. Esse é utilizado como marcador da iniciação social do jovem que está em um
processo de individuação em relação ao seu grupo familiar. Além disso, a influência do
grupo de amigos é um facilitador para o consumo de álcool e de tabaco nos adolescentes
escolares.
A preferência do uso de álcool ao de tabaco aponta uma possível diferença em
relação à aceitação social: quase todos bebem, mas nem todos fumam. Atualmente, há
um combate ao consumo do tabaco por meio de políticas públicas e um comportamento
permissivo quanto o uso de álcool.
O estudo também demonstrou o início precoce do consumo dessas substâncias,
podendo trazer consequências negativas a curto e em longo prazo para a saúde física
e emocional do jovem. Isto aponta para a importância de ações preventivas voltadas
para o grupo familiar. Existe uma relação significativa entre o consumo dos pais e o
consumo dos filhos. A forte influência do ambiente familiar requer ações preventivas
interdisciplinares direcionadas à família. A escola, enquanto agente transformador
possui papel de grande influência no comportamento do jovem, pois também funciona
como “modelo” propagador de hábitos e atitudes saudáveis. Por isso, a importância de
desenvolver atividades educativas de promoção da saúde no ambiente escolar, acolhendo
não só o estudante, mas também a família.

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_____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Luiza Nader: Acadêmica de Medicina. Curso de Medicina – Universidade Luterana do Brasil


Denise Aerts: Médica. Curso de Medicina e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Universidade
Luterana do Brasil.
Gehysa Alves: Socióloga. Curso de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva –
Universidade Luterana do Brasil.
Sheila Câmara: Psicóloga. Curso de Psicologia e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva –
Universidade Luterana do Brasil. Departamento de Psicologia – Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre
Lilian Palazzo: Médica. Curso de Medicina – Universidade Luterana do Brasil
Zilma Pimentel: Médica. Curso de Medicina. Universidade do Estado do Pará

Endereço para correspondência: lu_nadi@hotmail.com

108 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.109-120, maio/ago. 2013

Vida sexual de adolescentes escolares da rede pública


de Porto Velho-RO

Rafaela Vanzin
Denise Aerts
Gehysa Alves
Sheila Câmara
Lilian Palazzo
Eliane Elicker
Leila Aparecida Evangelista
Manoel L. Neto

Resumo: Objetivo: Estudar a prevalência de início de vida sexual (IVS) e seus fatores associados
em escolares do 8º ano da rede pública de Porto Velho-RO, em 2010. Material e métodos: estudo
transversal com amostra representativa de 996 escolares analisada com teste T Student e regressão
de Cox. Resultados: a prevalência de IVS foi 25,5%. O IVS associou-se com sexo, idade, prática de
atividades físicas, consumo de álcool, tabaco e drogas, falta às aulas sem o conhecimento dos pais,
sentimento de tristeza e planejamento suicida. Os jovens que referiram que seus pais os entendem,
que sabem onde estão no seu tempo livre e sentem discriminação apresentaram menos início de
vida sexual. Considerações finais: A escola deve discutir com seus alunos questões referentes à
sexualidade e a estilos de vida saudáveis o mais precocemente possível, a fim de prepará-los para
sua iniciação sexual e uma vida com mais qualidade.
Palavras-chave: Adolescente, Comportamento sexual, Comportamento do adolescente, Escola.

Sex life of school adolescents from Porto Velho-RO


Abstract: Objective: To study the prevalence of the beginning of sexual life (IVS) and related
factors in school adolescents on the 8° year of the public school in Porto Velho-RO in 2010.
Material and methods: Transversal study with a representative sample of 996 school analyzed
with t-Student test and Cox Regression. Results: The prevalence of IVS was 25.5%. The IVS is
associated with age, physical activity, alcohol, tobacco and drugs consumption, missing school
without their parents’ knowledge, sadness and suicidal plans. The adolescents, who reported that
their parents understand them, know where they are in their free time and feel discrimination
showed fewer sexual beginning. Conclusions: The school has to deal with the students questions
related to sexuality and healthy lifestyle the early as possible, in a way to prepare them for their
sexual initiation and a life with more quality.
Keywords: Adolescent, Sexual behavior, Adolescent behavior, School.

Introdução

A adolescência é definida como um período da vida entre 10 e 19 anos, quando


o jovem vivencia inúmeras transformações do ponto de vista físico e psicológico
(Yahzlle, 2006). No Brasil, os adolescentes correspondem a 20,8% da população geral
(IBGE, 2001).
A análise do perfil de morbidade deste grupo populacional revela a presença de
doenças crônicas, como a obesidade; transtornos psicossociais, como a depressão; uso
de drogas lícitas e ilícitas; doenças sexualmente transmissíveis e problemas relacionados
à gravidez, parto e puerpério (IBGE, 2001). Nesse contexto, a primeira relação sexual
é considerada um marco na vida do jovem, pois, além de ser um fator importante na
passagem para a vida adulta, também o inclui em um grupo de risco para doenças
sexualmente transmissíveis, gestações não planejadas, complicações na gestação e no
parto, e abortos (Gravena, Paula, Marcon, Carvalho & Pelloso, 2013).
No Brasil, 30,5% dos adolescentes já tiveram relação sexual alguma vez. Os
meninos relataram mais início de atividade sexual do que as meninas e também a idade
da iniciação foi mais precoce (16,2 anos) quando comparados com as meninas (17,9
anos) (Campos, Schall & Nogueira, 2013). A idade da iniciação sexual na adolescência
é muito variável entre os países. No mundo, os adolescentes têm a primeira relação
sexual, em média, aos 17,3 anos e as mulheres tornam-se sexualmente ativas mais cedo
(Ferreira & Torgal, 2011).
Vários fatores determinam a tomada de decisão em iniciar a vida sexual ou
adiá-la para um momento considerado mais adequado. Por essa razão, a forma como
tem ocorrido entre homens e mulheres, nos diferentes grupos sociais ou gerações, não
é homogênea. No Brasil, 20,3% da fecundidade total está concentrada no grupo de
mulheres com menos de sete anos de estudo e com idades entre 15 e 19 anos (IBGE,
2010). Em função disso, o início da vida sexual e as informações disponíveis aos jovens
são de extrema relevância.
A maioria dos jovens que se iniciou sexualmente já fez uso de maconha ou bebida
alcoólica, sendo que a chance de ter a primeira relação sexual é maior em adolescentes
usuários de drogas (França, 2008). A estrutura familiar também está associada à iniciação
sexual; jovens que vivem com apenas um dos pais têm maior propensão a iniciar-se
sexualmente do que os que vivem com os dois pais (Upchurch, Levy-Storms, Sucoff
& Aneshensel, 1998). As consequências dessa iniciação precoce, como gestação e
DSTs, são problemas de saúde pública. Além disso, as intercorrências na gestação
têm maior incidência entre as adolescentes por ser uma população mais vulnerável à
ocorrência de problemas como a síndrome hipertensiva específica da gestação, a falta
de informação e a dificuldade de acesso ao sistema de saúde (Silva, Santos, Nascimento
& Fonteles, 2010).
Neste contexto, as escolas exercem papel fundamental na transmissão de
informações sobre comportamentos de risco e as suas consequências. Em função disso,
este trabalho teve como objetivo estudar o início de vida sexual e os fatores associados
em escolares do oitavo ano da rede pública de Porto Velho em 2010, visando fornecer
informações para a realização de programas de promoção da saúde dos jovens.

Materiais e métodos

O presente trabalho faz parte de um estudo maior, com delineamento transversal,


que avaliou a saúde do escolar da rede pública da região Norte do Brasil. Para este

110 Aletheia 41, maio/ago. 2013


trabalho, foram utilizados os dados referentes ao município de Porto Velho-RO, coletados
em 2010.
O município apresentava, na área urbana, uma população de 4667 escolares
matriculados no oitavo ano, distribuídos em 47 escolas e 150 turmas, no ano de 2009.
Para o cálculo amostral, tomou-se como ponto de partida esse número; uma estimativa
de prevalência de 50% para os desfechos de interesse do estudo maior; um erro máximo
tolerado de +4% e um nível de confiança de 95%. Considerando que o delineamento do
estudo é transversal, aplicou-se um efeito de delineamento de 1,5, acrescido de 25% de
sujeitos para repor possíveis perdas, totalizando 994 escolares. Para a obtenção desses
escolares, foi utilizada uma amostragem por conglomerado, estratificada por região
administrativa do município.
O número sorteado de alunos em cada região foi proporcional ao número existente
na região em relação ao total matriculado no município. Foram sorteadas tantas turmas
quantas necessárias para a obtenção do número estipulado, considerando-se a turma
como um conglomerado.
Os critérios de inclusão foram estar matriculado nas escolas públicas sorteadas e
aceitar participar do estudo. De um total de 1075 alunos sorteados, foram perdidos 244,
totalizando uma amostra de 831 escolares. Essa perda de 22,7% foi em decorrência da
faltas às aulas, da dificuldade em contatar esses alunos após três tentativas, da transferência
para outras escolas e da não entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Antes do início da coleta de dados, foi realizada reunião com a comunidade escolar
(pais, alunos, funcionários, professores e equipe diretiva) para explicar a pesquisa
e distribuir os termos de consentimento aos responsáveis. Após, para o registro da
antropometria, foi utilizada uma ficha coletiva (por turma/escola) para a anotação do peso,
altura, sexo, cor da pele autorreferida e data de nascimento de cada aluno. O peso e a
altura foram obtidos com o mínimo de roupa possível (calcinha, sutiã, cueca e camiseta)
em ambiente privado. As técnicas utilizadas foram as recomendadas pela Organização
Mundial da Saúde (WHO, 1995).
Para a classificação do estado nutricional, segundo o índice de massa corporal-IMC,
foram utilizadas curvas do National Center os Health Statistics-NCHS de acordo com o
sexo e a idade em meses dos escolares (Must, Dallal & Dietz, 1991). Foram considerados
com baixo peso um índice de massa corporal (IMC) ≤ percentil 5; eutrófico, quando os
percentis estiveram entre 5 e 85; e com sobrepeso ou obesidade, os com percentil > 85
(Must, Dallal & Dietz, 1991).
Para a avaliação da maturidade sexual, os alunos utilizaram a ficha de Tanner
(Tanner, 1981), identificando as imagens que mais correspondem a seus estágios de
maturação sexual. Além disso, em sala de aula e com auxílio do professor responsável
pela turma, os alunos preencheram o instrumento autoaplicado sobre percepção da imagem
corporal, conhecido como body shape questionnaire – BSQ (Cooper, 1987). O BSQ é um
questionário validado para o português (Conti, Cordás & Latorre, 2009) que é utilizado
para avaliar o medo do ganho de peso, a baixa estima relacionada à aparência física, o
desejo da perda de peso e a insatisfação com o corpo. A soma dos pontos relacionados a
cada uma das 34 perguntas permite a classificação em quatro grupos: 1) não preocupados
com a imagem corporal (<81 pontos), 2) levemente preocupados (81 a 110 pontos), 3)

Aletheia 41, maio/ago. 2013 111


moderadamente preocupados (111 a 140 pontos) e 4) extremamente preocupados (>140
pontos) (Cooper & Taylor, 1988). A preocupação com a imagem corporal foi categorizada
em sim e não.
Também foi utilizado um questionário para avaliar a prática de atividade física
baseado no Questionário Internacional de Atividade Física-IPAQ (Pardini, Matsudo,
Araújo, Matsudo, Andrade, Braggion, et al., 2001), segundo o qual os jovens que
relataram praticar 300 ou mais minutos de atividade semanal foram classificados como
fisicamente ativos. Neste mesmo instrumento, foram coletados dados para a classificação
da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa-ABEP (ABEP, 2008) que dispõe
as pessoas em classes econômicas. Em decorrência do pequeno número de escolares
na classe A e nenhuma na E, foi necessário reagrupar as categorias da seguinte forma:
A+B, C e D.
Por fim, foi utilizado um questionário abrangendo várias temáticas, embasado no
baseado no Global School-Based Student Health Survey (WHO, s.d.)¸do qual foram
utilizadas as seguintes variáveis: uso na vida de tabaco, álcool e drogas; pais entendem
os filhos; pais sabem onde seus filhos estão no seu tempo livre; faltas à escola sem o
conhecimento dos pais; número de amigos; sentimento de discriminação; sentimento de
tristeza e planejamento suicida. Para a caracterização da amostra quanto à vida sexual,
foi investigado o recebimento de orientações sobre gravidez e DSTs na escola, idade de
início de vida sexual ativa, número de parceiros, relações sexuais nos últimos 12 meses,
uso de método contraceptivo e uso de preservativo. O desfecho “início de vida sexual”
foi categorizado em sim e não. Além dessas variáveis, dos outros instrumentos foram
utilizadas: sexo, cor da pele autorreferida, faixa etária, classificação econômica, IMC,
prática de atividade física, estado nutricional, maturação sexual e preocupação com a
imagem corporal. Os dados foram digitados em arquivo no software Epi Info e analisados
com o auxílio do software Stata 6.0. As associações foram investigadas com o auxílio da
regressão de Cox univariada para obtenção da razão de prevalência, intervalo de confiança
de 95%, e teste t Student com um nível de significância de 0,05.
O projeto maior, do qual esse estudo faz parte, foi aprovado pelo Comitê de Ética
da ULBRA (nº 2009-251H). Todos os responsáveis pelos escolares que participaram
deste estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Entre os adolescentes estudados, a idade variou de 12 a 19 anos, com uma média


de 12,45 anos (DP ± 2,16). A maioria era do sexo feminino (56,6%), com a cor da pele
autodeclarada como não branca (73,8%) e pertencia a classe econômica A ou B (53,4%).
Muitos já haviam tido sua primeira relação sexual (25,5%) e a média de idade entre os
meninos ( x =11,87 anos) foi significativamente menor (p < 0,001) do que as meninas
( x =13,56 anos). Quanto às orientações recebidas na escola, 90,1% dos jovens relataram
já terem recebido informações sobre gestação e 92,8% sobre DSTs (Tabela 1).
No que diz respeito à prática sexual nos últimos 12 meses, foi observada uma
diferença significativa (p < 0,001) entre meninos (57,3%) e meninas (86,3%), sendo que

112 Aletheia 41, maio/ago. 2013


essas também utilizaram mais métodos contraceptivos do que os meninos (94,5% x 75,4%,
p<0,001). Todos os jovens, que afirmaram usar métodos contraceptivos, utilizaram como
um desses o preservativo. A maioria dos adolescentes (57,5%) afirmou ter tido mais de
um parceiro (Tabela 1).

Tabela 1 – Variáveis relacionadas ao início da vida sexual, informações sobre gestação e DSTs e uso de métodos
contraceptivos entre escolares da rede pública de Porto Velho-RO, em 2010.

VARIÁVEL N %

Início da vida sexual


Não 610 74,5
Sim 212 25,5
Informações sobre gravidez na escola
Sim 750 90,1
Não 65 7,8
Ignorado 17 2,1
Informações sobre DST na escola
Sim 772 92,8
Não 45 5,4
Ignorado 15 1,8
Idade de início da vida sexual
6 anos 5 2,4
7 anos 2 0,9
8 anos 11 5,2
9 anos 6 2,8
10 anos 11 5,2

11 anos 11 5,2
12 anos 39 18,4
13 anos 53 25,0
14 anos 49 23,1
15 anos 20 9,4
16 anos 5 2,4
Relações sexuais nos últimos 12 meses
Sim 144 67,8
Não 68 32,1
Uso de método preservativo
Sim 171 81,3
Não 37 17,4
Ignorado 5 2,3
Uso de camisinha
Sim 171 81,3
Não 37 17,4
Ignorado 5 2,3
Número de parceiros
1 90 42,5
2 ou 3 60 28,3
4 ou mais 62 29,2

Aletheia 41, maio/ago. 2013 113


Os jovens do sexo masculino e os nas faixas etárias acima de 14 anos tiveram mais
do que o dobro de prevalência de IVS do que seus pares de referência. No que se refere
ao estilo de vida, os adolescentes que praticavam 300 minutos ou mais de atividade física
diária tiveram 54% mais iniciação sexual quando comparados com os jovens que não tem
esse hábito. Além disso, os que fizeram uso de bebidas alcoólicas ou tabaco tiveram, em
média, duas vezes mais iniciação sexual. Já os que consumiram drogas ilícitas pelo menos
uma vez na vida tiveram 3,4 vezes mais iniciação sexual do que os que nunca tiveram
essa experiência. Diferente desses, os jovens preocupados com sua imagem corporal
relataram 37% menos iniciação sexual. As variáveis relacionadas ao estado nutricional
e maturação sexual não apresentaram associações significativas, assim como a cor da
pele e a classificação econômica (Tabela 2).

Tabela 2 – Resultados da regressão de Cox univariada entre início da vida sexual e características demográficas,
estilo de vida, estado nutricional, maturidade sexual, percepção da imagem corporal e início de vida sexual em
adolescentes escolares da rede pública, Porto Velho, RO, 2010.

Variável análise univariada Início de vida sexual

N n % RP IC95% p
Sexo
Masculino 366 139 39,0 2,54 1,98 – 3,25 0,000
Feminino 477 73 15,4 1,00 - -
Cor da pele
Branco 207 47 26,2 0,89 0,67 – 1,19 0,463
Não Branco 582 148 73,8 1,00 - -
Classificação econômica
A+B 444 108 53,4 1,00 - -
C 364 97 43,7 1,10 0,86 – 1,39 0,426
D+E 24 6 2,9 1,01 0,49 – 2,07 0,960
Faixa etária
< 14 anos 141 18 12,8 1,00 - -
14 a 15 anos 595 144 24,5 1,91 1,21 – 3,02 0,005
≥ 16 anos 104 50 50,5 3,93 2,46 – 6,35 0,000
Atividade física
> 300 minutos 439 133 30,7 1,54 1,20 – 1,96 0,001
< 300 minutos 393 78 20,0 1,00 - -
Uso de álcool na vida
Não 419 64 15,3 1,00 - -
Sim 413 148 35,8 2,34 1,80 – 3,03 0,000
Uso de fumo na vida
Não 686 135 19,7 1,00 - -
Sim 146 77 52,7 2,67 2,15 – 3,31 0,000
Uso de drogas ilícitas
Não 788 178 22,6 1,00 - -
Sim 44 34 77,3 3,41 2,78 – 4,19 0,000

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Variável análise univariada Início de vida sexual

N n % RP IC95% p
Estado nutricional
Eutrófico 477 128 27,1 1,00 - -
Risco/Desnutrido 164 36 22,4 0,82 0,59 – 1,13 0,243
Sobrepeso/Obeso 148 31 20,9 0,77 0,54 – 1,09 0,144
Preocupação com imagem corporal
Sim 183 32 27,8 0,63 0,45 – 0,88 0,008
Não 648 178 17,6 1,00 - -
Maturação sexual
Estágio 1+2 27 2 7,7 1,00 - -
Estágio 3 113 18 15,9 2,07 0,51 – 8,38 0,308
Estágio 4+5 649 175 27,3 3,54 0,92 –13,51 0,064

Em relação às características psicofamiliares (Tabela 3), das sete variáveis


investigadas, apenas o número de amigos não se associou ao desfecho. Os adolescentes
que faltaram às aulas sem o conhecimento dos pais tiveram duas vezes mais iniciação
sexual do que os que não o fizeram. Diferente desses, os que se sentiam compreendidos
pelos pais e cujos pais sabiam onde o filho estava no seu tempo livre relataram,
respectivamente, 41% e 42% menos iniciação sexual. Da mesma forma, os jovens que
se sentiam discriminados tiveram uma prevalência do desfecho 57% menor. Também foi
encontrado que os adolescentes que se sentiam tristes tiveram 48% mais iniciação sexual,
assim como os que planejaram suicídio no último ano tiveram o dobro da frequência que
os seus pares de referência.

Tabela 3 – Resultados da regressão de Cox univariada entre início da vida sexual e características psicofamiliares
em adolescentes escolares da rede pública, Porto Velho, RO, 2010.
Variável análise univariada Início de vida sexual
N n % RP IC95% p
Número de amigos
>3 645 163 25,3 1,00 - -
2 105 30 28,6 1,12 0,81 – 1,57 0,472
<1 81 19 23,5 0,92 0,61 – 1,40 0,720
Falta às aulas sem conhecimento dos pais
Não 634 129 20,3 1,00 - -
Sim 196 82 42,0 2,06 1,64 – 2,58 0,000
Pais entendem
Nunca/quase nunca 501 151 30,2 1,00 - -
Sempre/quase sempre 326 59 18,1 0,59 0,45 – 0,78 0,000
Pais sabem onde estão no tempo livre
Nunca/quase nunca 268 95 35,6 1,00 0,46 – 0,73 0,000
Sempre/quase sempre 559 116 20,7 0,58 0,46 – 0,73 0,000

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Variável análise univariada Início de vida sexual
N n % RP IC95% p
Sentimento de discriminação
Não 692 186 26,9 1,00 - -
Sim 112 13 11,6 0,43 0,25 – 0,72 0,002
Sentimento de tristeza
Não 591 132 22,4 1,00 - -
Sim 413 148 35,8 2,34 1,80 – 3,03 0,000
Planejamento suicida
Não 686 135 19,7 1,00 - -
Sim 237 79 33,3 1,48 1,17 – 1,88 0,001
Uso de drogas ilícitas
Não 740 173 23,4 1,00 - -
Sim 79 37 46,8 2,00 1,52 – 2,61 0,000

Discussão

A iniciação sexual na adolescência tem ocorrido cada vez mais precocemente.


Pesquisa realizada pela UNESCO com crianças e adolescentes de escolas do ensino
fundamental e médio, de 13 capitais brasileiras e do Distrito Federal, revelou que, em
quase todas as capitais, mais de 10% dos adolescentes, entre 10 e 14 anos, já tiveram
uma relação sexual (Castro, Abramovay & Silva, 2004).
Outro estudo realizado com adolescentes do 8º ano do ensino fundamental das
capitais brasileiras, em 2009, encontrou que 30,5% dos escolares já tiveram pelo menos
uma relação sexual (Campos, Schall & Nogueira, 2013). Entre os de Porto Velho, um em
cada quatro já havia iniciado vida sexual ativa e a média de idade foi, cerca de, 12 anos.
Em Porto Alegre, a média encontrada foi 14,5 anos (Troncol & Dell´Aglio, 2012). Essa
diferença na média de idade de IVS pode estar relacionada com a inclusão de escolares
mais velhos na amostra, pois o estudo referido foi realizado com adolescentes da 7ª série
até o 2º ano do ensino médio da rede pública de Porto Alegre. Desses, apenas 53% deles
afirmaram utilizar camisinha nas relações sexuais (Troncol & Dell´Aglio, 2012). Em
Porto Velho, mais que 80% dos escolares relataram ter usado algum método contraceptivo
na primeira relação sexual. É possível que este achado tenha sido proporcionado pelas
informações oferecidas nas escolas. Esse resultado é semelhante ao encontrado no
Rio de Janeiro, onde a prevalência de gestação na adolescência foi mais baixa entre os
adolescentes que mencionaram a escola como fonte das primeiras informações sobre
reprodução e contracepção (Aquino et al., 2003).
Os meninos relataram um maior número de parceiras sexuais do que as meninas.
Sobre essa informação pode ter ocorrido um viés de aferição em função da tendência das
meninas em diminuir o número de parceiros e dos meninos a aumentarem, vangloriando-
se das suas experiências sexuais. Outra possibilidade é que os adolescentes do sexo
masculino tenham, de fato, mais parceiros e as do sexo feminino mantenham relações
mais estáveis.

116 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Semelhante à média das capitais brasileiras (Castro, Abramovay & Silva, 2004),
nesta pesquisa, os meninos iniciaram suas atividades sexuais antes do que as meninas.
Segundo o IBGE, em levantamento realizado em 2010 com estudantes do 9º ano do
ensino fundamental, houve uma maior proporção de meninos que já haviam tido a
primeira experiência quando comparados com as meninas. Apesar das mudanças sociais,
que permitiram que a mulher fosse conquistando maior espaço ao longo dos anos, o
fato de os meninos terem IVS antes das meninas é reflexo de uma cultura que ainda os
estimula a iniciarem as atividades sexuais enquanto as meninas são desestimuladas.
Além disso, um em cada três escolares que já tive a primeira experiência relata que
atividade sexual nos últimos 12 meses. Porém, as meninas, após iniciarem as atividades
sexuais, mantiveram-se com maior regularidade do que os meninos, provavelmente por
se iniciarem com parceiros com quem estabeleceram relações afetivas.
Os escolares entre 14 e 15 anos tiveram duas vezes mais iniciação sexual do que
os mais jovens e os entre 16 e 19 anos tiveram quatro vezes mais. Esse achado já era
esperado visto que, à medida que os jovens crescem, aumenta a probabilidade de IVS.
Conforme observado em outros estudos, a idade foi considerada um fator de risco
isolado quando se trata de iniciação sexual (Santelli, Lowry, Brener & Robin, 2000,
Upchurch et al., 1998).
Não foi observada associação entre iniciação sexual e inserção econômica. Já na
Colômbia, as taxas de fecundidade na adolescência são consideravelmente maiores no
grupo de jovens pertencentes às classes baixas quando comparadas as jovens de classe
média e alta (Flórez, 2005).
No que se refere ao estilo de vida, os adolescentes fisicamente ativos tiveram
mais iniciação sexual quando comparados com os jovens que não têm esse hábito.
Da mesma maneira, os jovens não satisfeitos com sua imagem corporal apresentaram
menos iniciação sexual. Esses dados parecem estar correlacionados e sugerem que
os adolescentes fisicamente ativos são mais satisfeitos com a imagem corporal,
provavelmente mais seguros e com maior autoestima. Talvez essas características
sejam facilitadoras das relações interpessoais, aumentando as oportunidades de maior
intimidade com o parceiro. Por outro lado, a insatisfação com a imagem corporal parece
exercer um efeito repressor sobre esses adolescentes em uma sociedade que possui
padrões de beleza extremamente rígidos (Furtado, 2009).
Os escolares com contato com bebidas alcoólicas ou tabaco têm, em média,
duas vezes mais iniciação sexual. Já os que consumiram drogas ilícitas pelo menos
uma vez na vida tiveram três vezes mais iniciação sexual do que os jovens sem essa
experiência. Estudos revelaram que a maioria dos adolescentes com iniciação sexual
já havia fumado maconha ou ingerido bebida alcoólica. Pesquisa realizada, em 2008,
revelou que a chance de ter a primeira relação sexual é maior em adolescentes que tem
algum problema com drogas (França, 2008). O abuso dessas substâncias faz com que
o juízo crítico dos adolescentes fique prejudicado, torna-os mais vulneráveis ao IVS,
além de facilitar a prática sexual desprotegida, aumentando assim o risco de gestações
indesejadas e a exposição a doenças sexualmente transmissíveis.
Em Porto Velho, os jovens que tem um bom relacionamento com os pais têm
menos iniciação sexual. Da mesma forma, os adolescentes que faltam as aulas sem

Aletheia 41, maio/ago. 2013 117


o conhecimento dos pais têm duas vezes mais IVS do que os que não o fazem. Esse
dado também foi observado em São Paulo, onde os adolescentes que eram mais
supervisionados pelos pais tiveram menos iniciação sexual (Borges, Latorre &
Schor, 2007).
Os jovens que se sentiam discriminados de alguma forma tiveram menos início da
vida sexual. Nesse sentido, a não iniciação sexual parece ser uma das consequências da
dificuldade em socializar e criar vínculos afetivos. Os escolares que referiram sentimento
de tristeza e planejamento suicida no último ano tiveram mais iniciação sexual. Em
função do delineamento utilizado, não é possível afirmar se o início da vida sexual
ativa foi causa ou consequência dessa tristeza e planejamento suicida. Esse achado
indica a necessidade da realização de pesquisas visando, especificamente, o melhor
entendimento da relação entre essas situações e a iniciação sexual.

Considerações finais

O período da adolescência oferece enormes oportunidades para adquirir hábitos


de vida mais saudável. Nesse contexto, as escolas exercem um papel fundamental na
disseminação de informações sobre comportamentos de risco e as suas consequências. Vale
lembrar que a família exerce uma grande influência sobre os adolescentes na formação
de opiniões. No entanto, muitos pais ainda ficam reticentes ao abordar temas referentes
à sexualidade. Outro agravante é a falta de conhecimento de alguns progenitores e a
consequente transmissão de informações distorcidas sobre assuntos relacionados a essa
temática.
Mesmo nas escolas, a comunicação informal, muitas vezes equivocada, é passada
entre colegas, sendo o que prevalece entre os adolescentes (Aquino et al., 2003). Essa
situação determina a necessidade da escola em abordar assuntos referentes à vida sexual
precocemente, a fim de preparar os jovens para sua iniciação. Além disso, a associação
entre IVS e experiência com drogas lícitas e ilícitas aponta a necessidade de que os
programas de promoção da saúde do escolar privilegiem a discussão sobre um estilo de
vida mais saudável.

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World Health Organization. Global School-Base Student Health Survey. Acessado em:
<junho de 2009> Disponível em: <http://www.who.int/chp/gshs/en>.
Yahzlle, M. E. H. D. (2006). Gravidez na adolescência. Rev. Bras. Ginecol. Obstet,
28(8), 443-455.
_____________________________
Recebido em outubro de 2014 Aceito em abril de 2014

Rafaela Vanzin: Acadêmica do 11º semestre do curso de Medicina – Universidade Luterana do Brasil.
Denise Aerts: Médica, curso de Medicina e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Universidade
Luterana do Brasil.
Gehysa Alves: Socióloga, curso de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva –
Universidade Luterana do Brasil.
Sheila Câmara: Psicóloga, curso de Psicologia e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva –
Universidade Luterana do Brasil. Departamento de Psicologia – Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre.
Lilian Palazzo: Médica, curso de Enfermagem – Universidade Luterana do Brasil.
Eliane Elicker: Docente do Departamento de Educação Física Instituto Luterano de Ensino Superior de Porto
Velho (ILES/ULBRA/Porto Velho – RO).
Leila Aparecida Evangelista: Docente do Departamento de Educação Física Instituto Luterano de Ensino
Superior de Porto Velho (ILES/ULBRA/Porto Velho – RO).
Manoel L. Neto: Docentes do Departamento de Educação Física Instituto Luterano de Ensino Superior de
Porto Velho (ILES/ULBRA/Porto Velho – RO).

Endereço para contato: rafavanzin@gmail.com

120 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.121-133, maio/ago. 2013

Autopercepção de dificuldades escolares em alunos do ensino


fundamental e médio em município do Rio Grande do Sul
Julia Almeida Godoy
Rafaela Carvalho Abrahão
Ricardo Halpern

Resumo: Este estudo teve como objetivo investigar a autopercepção de áreas do desenvolvimento
infantil que são relevantes no desempenho escolar e podem levar a dificuldades escolares em alunos
do ensino fundamental e médio de um município do Rio Grande do Sul, bem como sua associação
com repetência, sexo e nível de escolaridade dos pais. Foi realizado um estudo transversal de base
populacional com 1070 escolares. Os dados foram analisados através de estatística descritiva. Os
resultados indicaram maior autopercepção de dificuldades escolares no sexo feminino. Também
foi observada significância estatística nas correlações entre repetência, nível de escolaridade dos
pais dos alunos e sexo. A partir dos resultados foi possível constatar que a autopercepção negativa
pode ser determinante no desempenho dos alunos. Investigações sobre o tema são relevantes para
o planejamento de intervenções no âmbito escolar.
Palavras-chave: Dificuldades escolares, desempenho escolar, autopercepção.

Self-perception of learning difficulties in students of elementary and high


school in a city in Rio Grande do Sul
Abstract: This study aimed to investigate the self-perception of learning difficulties in students of
elementary and high school in a city in Rio Grande do Sul, as well as its association with repetition,
gender and level of parental education. Cross-sectional population-based study comprising 1070
students. Data were analyzed through descriptive statistics. The results indicated a higher perception
of learning difficulties in women. Significance was also observed in correlations between repetition,
parents education level and students gender. From the results it can be concluded that research on
this issue are relevant for planning interventions in the school setting. Negative self-perception can
be determinant in student performance.
Keywords: School difficulties, academic performance, self-perception

Introdução

O desenvolvimento humano compreende as contínuas mudanças que ocorrem ao


longo da vida do indivíduo e vão desde a concepção até a morte, passando por todas as
etapas (nascimento, infância, adolescência, adultez e velhice) (Fonseca, 1998). As diversas
mudanças que ocorrem nos primeiros ciclos da vida são aceleradas e amplas, podendo
ser divididas em quantitativas e qualitativas. Tais mudanças ocorrem no desenvolvimento
físico, cognitivo e psicossocial (Papalia, Olds & Feldman, 2006). A infância, que é dividida
em três fases principais, pode ser entendida como um período de extrema importância
para o desenvolvimento humano. A primeira infância abrange desde o nascimento até
os três anos de vida; a segunda infância, dos três aos seis anos; e a terceira infância, dos
seis aos onze anos de idade (Papalia, Olds & Feldman, 2006).
Na adolescência, os principais aspectos são a busca de identidade e o papel das
amizades em desenvolver e testar o autoconceito. O autoconceito, ou autopercepção,
também pode ser definido como a forma pela qual a criança ou adolescente percebe suas
habilidades e dificuldades individuais (motoras, cognitivas, familiares, sociais, afetivas),
e pela ideia que tem de si próprios, tendo uma grande influência na autoestima (Campos,
2004). Portanto, é importante para crianças e adolescentes desenvolver autoconceito
positivo e autoestima elevada, a fim de melhorar as chances de uma vida adulta satisfatória
(Sternke, 2010).
Tanto na terceira infância, quanto na adolescência, a escola é a experiência central
do desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial. Essa experiência tem um papel
essencial na formação da autopercepção dos jovens (Stevanato, Loureiro, Linhares &
Marturano, 2003). As crianças e adolescentes com dificuldades escolares apresentam
um elevado risco de se perceber de forma negativa, o que amplia a possibilidade de
problemas no contexto social e acadêmico, além de provocar prejuízo nos relacionamentos
interpessoais. A autopercepção negativa também interfere no ajustamento social e provoca
elevado risco de comportamento evitativo, favorecendo a tendência ao isolamento social
(Elbaum & Vaughn, 2001).
As dificuldades escolares e dificuldades de aprendizagem normalmente
estão associadas a diferentes etiologias, envolvendo fatores orgânicos, intelectuais,
comportamentais, emocionais, ou uma inter-relação entre todos (Undheim, 2003). Tais
dificuldades podem se expressar na vida do estudante de forma internalizada (retração
social, ansiedade, depressão, etc.) ou externalizada (agressão verbal ou física, destruição
de objetos, mentira, entre outros) (Roeser & Eccles, 2000).
Não há consenso na literatura em relação à definição para as dificuldades de
aprendizagem, descritas sob diferentes perspectivas (Mazer, Dall Bello & Bazon,
2009). Numa perspectiva orgânica, essas dificuldades são consideradas como desordens
neurológicas e são manifestadas por dificuldades importantes na aquisição e uso da
linguagem, audição, leitura, escrita, raciocínio e habilidades matemáticas ou sociais
(Correia & Martins, 2005).
Já numa perspectiva educacional, refletem uma incapacidade ou impedimento para
a aprendizagem da leitura, escrita e matemática, ou ainda para aptidões sociais (Correia
& Martins, 2005). É importante destacar que as dificuldades de aprendizagem não podem
ser consideradas como problemas insolúveis, mas sim como desafios que fazem parte
do próprio processo da aprendizagem (Ballone, 2005). Quando a capacidade produtiva
da criança não se desenvolve adequadamente surgem as limitações, que geram baixa
autoestima e pouca aceitação por parte dos colegas (Ferreira, Conte & Marturano, 2011).
A baixa qualificação aumenta o sentimento de incapacidade e contribui para a manutenção
do fraco desempenho (Ferreira, Conte & Maturano, 2011; Cia & Barhman, 2008).
Estudos atuais na área da educação destacam a necessidade de atenção para as
dificuldades de aprendizagem. Entretanto, alguns autores brasileiros (Mazer, Dall Bello &
Bazon, 2009), apontam que, de maneira geral, a literatura especializada discorre sobre esse
tema sem discriminar as causas das consequências. Segundo esses autores, a dificuldade
de aprendizagem pode ser um fator de risco para problemas psicossociais. Por outro
lado, quando os fatores de risco são preexistentes, a criança poderá vir a ter problemas

122 Aletheia 41, maio/ago. 2013


nessa área. Essa ideia é corroborada por Elias (2003), ao salientar que o sucesso escolar
favorece o desenvolvimento socioafetivo adequado.
As dificuldades de aprendizagem podem afetar de forma negativa o desenvolvimento
da criança, conforme já dito anteriormente, bem como o ajustamento nas etapas
subsequentes do desenvolvimento. Esse aspecto se intensifica quando se apresenta
associado a fatores de risco presentes no ambiente familiar e social. A educação brasileira
e os altos índices de repetência e evasão escolar refletem tal colocação (Ministério da
Educação, 2002). Os fatores de risco presentes no ambiente social e familiar de grande
parte da população de escolares tem sido foco de interesse de pesquisadores de diversas
áreas do conhecimento (Cia & Barhman, 2008). Aprofundar o conhecimento sobre
variáveis que influenciam no desempenho escolar de crianças e adolescentes é importante,
na medida em pode fornecer subsídios para intervenções focadas no âmbito escolar.
Dessa forma, esse estudo buscou investigar a autopercepção dos alunos sobre áreas do
desenvolvimento relevantes no desempenho escolar e que podem levar a dificuldades
escolares, no sentido de prevenir que alunos com plena capacidade sejam rotulados ou
classificados com deficiências. Esse tipo de equívoco pode intensificar os problemas e
dificuldades escolares, ou até mesmo levar os alunos ao fracasso escolar, quando muitas
vezes o problema reside na autopercepção negativa.

Método

Foi realizado um estudo transversal de base populacional, cujos dados foram


derivados de um banco de dados já existente, coletados no ano de 2004. Participaram
1070 estudantes do ensino fundamental e médio, desde a 5ª série, de escolas públicas
(municipais e estaduais) e privadas em um município do Rio Grande do Sul.
Os alunos foram indicados por listas fornecidas pela Secretaria de Educação e
Cultura do Rio Grande do Sul (SEC) referentes ao 2º semestre de 2003, ano em que
foram matriculados cerca de 7310 alunos. A Delegacia de Educação e Cultura do Rio
Grande do Sul (DEE) também forneceu uma lista contendo 11.973 alunos. A escola
Martinho Lutero indicou 305 alunos diurnos e a Escola de Ensino Fundamental Padre
José Eichelberger indicou 75 alunos, perfazendo assim, um total de 19.662 escolares.
Considerando uma frequência esperada de 20%, um erro de mais ou menos 5% e uma
confiança de 95%, seriam necessários 480 escolares no mínimo. A partir de um efeito de
delineamento e possíveis perdas e recusas, foram necessárias 960 crianças, para garantir
maior representatividade possível ao estudo. O cálculo da amostra foi realizado com
Software Epi Info 6.
Foi aplicado um questionário semiestruturado, onde os alunos responderam de
forma anônima sobre dados sociodemográficos e hábitos de vida e questionário sobre
autopercepção de doze áreas do desenvolvimento relevantes no desempenho escolar,
a saber: motricidade fina, motricidade ampla, memória, atenção, afeto, linguagem,
orientação visomotora, processamento simultâneo, orientação temporal, decodificação,
interação social e autoavaliação. Em cada uma das áreas analisadas, foram apresentados os
principais aspectos relevantes no desempenho escolar e que poderiam levar a dificuldades
nesse âmbito. Os sujeitos do estudo responderam a cada uma dessas situações dentre

Aletheia 41, maio/ago. 2013 123


três opções: “sim eu tenho tal dificuldade”; “às vezes apresento tal dificuldade”; “não
apresento dificuldade nunca”.
Destaca-se que no presente estudo o questionário não foi utilizado em sua totalidade.
Os alunos preencheram o instrumento dentro de um período de 60 minutos, sendo que
as dúvidas existentes foram respondidas para toda a turma pela pessoa responsável por
coletar os dados.
É importante informar que após a definição da amostra a pesquisadora visitou
as escolas e realizou o primeiro contato junto à direção ou ao serviço de Orientação
Pedagógica, onde entrou com uma carta de apresentação endereçada ao diretor da escola,
contendo uma breve justificativa e o propósito do estudo, a sistemática da coleta de
dados e o seu funcionamento. Além dessa carta, foi entregue um ofício de apresentação
e permissão para o desenvolvimento da pesquisa, fornecido pela secretaria de Educação
e Cultura.
As respostas dos questionários foram digitados no programa Epi Info 6 com dupla
digitação, após o banco de dados foi impresso e conferido com os originais. A análise dos
dados foi feita através do programa SPSS versão 18.0. Foi realizada análise descritiva
através de média e desvio padrão para as variáveis contínuas e frequências absolutas e
relativas para as variáveis categóricas. A comparação dos escores de dificuldades entre
as variáveis foram realizadas através dos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis
seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn com ajuste de Bonferroni. O nível
de significância considerado foi de 0,05.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Ulbra (número 204-
268H). Foi aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos, inclusive quanto ao seu
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as Diretrizes e Normas
Internacionais e Nacionais, e a Resolução 196/96 e complementares do Conselho Nacional
de Saúde. A Delegacia de Educação, Secretaria de Educação do município e as escolas
particulares Martinho Lutero e Padre Eichelberger assinaram o termo de consentimento
onde foi informado que se tratava de um estudo observacional com riscos mínimos.

Resultados

Foram avaliados 1070 escolares, matriculados na rede pública estadual e municipal,


e na rede particular de um município do Rio Grande do Sul, no ano de 2004. Dos 1070
estudantes, 71 pertenciam a escolas particulares e 999 a escolas públicas (estaduais e
municipais). Do total da amostra 49,3% (528) eram do sexo masculino e 50,7% (542) do
sexo feminino. A idade média era de 13,82 anos com desvio padrão (DP) de ± 2,12.
Quarenta e três por cento dos alunos repetiram algum ano letivo, e desses, vários
repetiram mais de uma série. A 5ª série foi a que apresentou o maior índice neste quesito
com 5,8% de repetência (62 alunos), em segundo lugar foi a 1ª série do ensino fundamental
com 4,9% totalizando 52 alunos, seguindo pela 6ª série com 4,6% (49 alunos), 4ª série
com 3,5% (37 alunos) e 7ª série com 3,3% (35 alunos).
No que se refere às habilidades escolares, foram avaliadas as seguintes áreas do
desenvolvimento: motricidade fina, motricidade ampla, memória, atenção, linguagem,
orientação visomotora, processamento simultâneo, orientação temporal, afeto,

124 Aletheia 41, maio/ago. 2013


autoavaliação, decodificação e interação social. Em cada uma das doze áreas analisadas,
foram apresentados os principais aspectos relevantes no desempenho escolar e que
poderiam levar a dificuldades nesse âmbito. Os sujeitos do estudo respondiam cada uma
dessas situações dentre três opções: “sim eu tenho tal dificuldade”; “às vezes apresento
tal dificuldade”; “não apresento dificuldade nunca”.
Referente à motricidade fina, a maior parte dos escolares respondeu positivamente a
três das cinco situações, representando 28,1% do total de alunos. No quesito motricidade
ampla, a maioria respondeu positivamente a duas de cinco (28,6%); memória, três de
cinco situações (25,6%); atenção, quatro de cinco (25,6%); linguagem duas de cinco
(22%); orientação visomotora, uma de cinco (28,6%); processamento simultâneo, três de
cinco (25,8%); orientação temporal, duas de cinco (26,5%); afeto, três de cinco (25,5%);
autoavaliação, três de cinco situações (39,6%); decodificação, seis de dez (14,2%) e
interação social, quatro de dez (17,6%), conforme Tabela 1.

Tabela 1 – Autopercepção de alunos em áreas do desenvolvimento relevantes ao desempenho escolar.


Área de aprendizagem n % Área de aprendizagem n %

Motricidade Fina Linguagem

Sem dificuldade 47 4,4 Sem dificuldade 153 14,3

1 em 5 141 13,2 1 em 5 230 21,5


2 em 5 262 24,5 2 em 5 235 22
3 em 5 301 28,1 3 em 5 214 20
4 em 5 213 19,9 4 em 5 144 13,5
5 em 5 106 9,9 5 em 5 94 8,8
Total 1070 100 Total 1070 100

Motricidade Ampla Orientação Visomotora


Sem dificuldade 126 11,8 Sem dificuldade 235 22
1 em 5 273 25,5 1 em 5 306 28,6
2 em 5 306 28,6 2 em 5 269 25,1
3 em 5 211 19,7 3 em 5 169 15,8
4 em 5 102 9,5 4 em 5 70 6,5
5 em 5 52 4,9 5 em 5 21 2

Total 1070 100 Total 1070 100

Memória Processamento Simultâneo

Sem dificuldade 63 5,9 Sem dificuldade 84 7,9


1 em 5 173 16,2 1 em 5 158 14,8
2 em 5 261 24,4 2 em 5 241 22,5
3 em 5 275 25,6 3 em 5 276 25,8

4 em 5 185 17,3 4 em 5 198 18,5


5 em 5 113 10,6 5 em 5 113 10,6

Total 1070 100 Total 1070 100

Aletheia 41, maio/ago. 2013 125


Área de aprendizagem n % Área de aprendizagem n %

Atenção Orientação Temporal


Sem dificuldade 43 4 Sem dificuldade 135 12,6
1 em 5 105 9,8 1 em 5 282 26,4
2 em 5 196 18,4 2 em 5 284 26,5
3 em 5 272 25,4 3 em 5 223 20,8
4 em 5 274 25,6 4 em 5 105 9,8
5 em 5 180 16,8 5 em 5 41 3,8
Total 1070 100 Total 1070 100
Afeto Autoavaliação
Sem dificuldade 61 5,7 Sem dificuldade 18 1,7
1 em 5 109 10,2 1 em 5 70 6,5

2 em 5 238 22,2 2 em 5 226 21,1

3 em 5 273 25,5 3 em 5 424 39,6

4 em 5 245 22,9 4 em 5 266 24,9

5 em 5 144 13,5 5 em 5 66 6,2

Total 1070 100 Total 1070 100

Decodificação Interação Social


Sem dificuldade 44 4,1 Sem dificuldade 62 5,8
1 em 10 64 6 1 em 10 98 9,2
2 em 10 95 8,9 2 em 10 136 12,7
3 em 10 148 13,8 3 em 10 179 16,7
4 em 10 143 13,4 4 em 10 188 17,6
5 em 10 148 13,8 5 em 10 146 13,6
6 em 10 152 14,2 6 em 10 128 12
7 em 10 112 10,5 7 em 10 75 7
8 em 10 79 7,4 8 em 10 30 2,8
9 em 10 52 4,9 9 em 10 16 1,5
10 em 10 33 3,1 10 em 10 12 1,1
Total 1070 100 Total 1070 100

Quando comparada a autopercepção de problemas em cada uma das áreas,


com o sexo dos alunos, cinco destas áreas apresentaram associação estatisticamente
significante. Em todas as áreas que mostraram significância estatística, as estudantes
do sexo feminino tiveram uma média maior de autopercepção de dificuldade do que os
estudantes masculinos, conforme Tabela 2. As áreas que apresentaram tal correlação são:
motricidade ampla, orientação visomotora, afeto, decodificação e por último, interação
social. Na motricidade ampla, por exemplo, área que apresentou maior diferença de
percepção de dificuldade entre os sexos, a média encontrada pelas meninas foi de 2,31

126 Aletheia 41, maio/ago. 2013


com desvio padrão de 1,34. Já a dificuldade percebida pelos meninos foi em média 1,77
com desvio padrão de 1,24.

Tabela 2 – Associação entre o sexo e as diversas áreas de habilidades escolares em alunos do ensino funda-
mental e médio em Guaíba, RS.

Média / DP U de Mann – Whitney


Área de aprendizagem Valor de p
Feminino Masculino U t

Motricidade Ampla 2,31 ± 1,34 1,77 ± 1,24 175,7 6,638 0,000

Orientação Visomotora 1,75 ± 1,23 1,48 ± 1,29 161,4 3,735 0,000

Afeto 3,18 ± 1,28 2,61 ± 1,40 175,2 6,504 0,000

Decodificação 5,04 ± 2,42 4,55 ± 2,53 158,8 3,140 0,002

Interação Social 4,15 ± 2,10 3,66 ± 2,29 160,8 3,544 0,000

Outra associação verificada foi entre repetência escolar e as doze áreas analisadas no
estudo. Houve significância nesta relação apenas nas áreas citadas a seguir: motricidade
ampla, memória, atenção, linguagem e decodificação. A motricidade ampla foi a única área
em que os alunos que perceberam mais dificuldade não haviam repetido nenhuma série.
Nas demais áreas que apresentaram significância estatística os alunos que perceberam
mais dificuldade já haviam repetido algum ano letivo, conforme a Tabela 3.

Tabela 3 – Associação entre a repetência e as diversas áreas de habilidades escolares em alunos do ensino
fundamental e médio em Guaíba, RS.
Média / DP U de Mann – Whitney
Área de aprendizagem Valor de p
Não repetiu Repetiu U T

Motricidade Ampla 2,14 ± 1,32 1,90 ± 1,29 155,1 4,876 0,002

Memória 2,52 ± 1,40 2,78 ± 1,32 126 4,897 0,004

Atenção 2,98 ± 1,39 3,23 ± 1,30 126,9 4,890 0,006

Linguagem 2,14 ± 1,50 2,34 ± 1,50 129,9 4,917 0,035

Processamento Simultâneo 2,55 ± 1,43 2,75 ± 1,37 128,6 4,903 0,018

Decodificação 4,58 ± 2,47 5,09 ± 2,48 123,9 4,971 0,001

O nível de escolaridade dos pais em comparação com as dificuldades percebidas


pelos alunos em cada área do desenvolvimento também foi observado. Ao todo, 1053
alunos sabiam o nível de escolaridade do pai, dos quais, 15 eram analfabetos, 669
estudaram apenas o ensino fundamental, 270 completaram o ensino médio e 99 o ensino
superior.
Correlacionando tais dados com a percepção de dificuldade dos estudantes, houve
significância estatística na área de motricidade ampla entre os filhos de pais com ensino
superior em comparação a filhos de pais com ensino fundamental, e filhos de pais

Aletheia 41, maio/ago. 2013 127


analfabetos. O mesmo foi observado na área de linguagem. Quanto à dificuldade de
decodificação, os filhos de pais com maior escolaridade mostraram menor percepção
de dificuldade do que os demais extratos. No quesito interação social, a significância
apareceu entre os alunos de pais com ensino superior em relação aos demais, conforme
apresentado na Tabela 4.
Foram 1064 os estudantes que sabiam o nível escolar da mãe. Destas, 12 eram
analfabetas, 691 haviam completado o ensino fundamental, 266 o ensino médio e 95
mães tinham o ensino superior. A correlação das áreas de dificuldade dos alunos com
o grau de escolaridade das mães foi de relevância estatística em seis das doze áreas
analisadas no estudo.
Na motricidade ampla, houve diferença na percepção de dificuldades entre alunos
com mães que tinham o ensino superior comparado a alunos com mães analfabetas; filhos
de mães com ensino médio comparado a filhos de mães analfabetas; e filhos de mães
com ensino fundamental comparado a filhos de mães analfabetas.
Na área da atenção, a diferença foi entre escolares filhos de mães com ensino
superior comparado a filhos de mães com ensino fundamental. Diante das dificuldades
com a linguagem, houve relevância em três correlações: percepção dos filhos com mães
de ensino superior comparado a filhos de mães com ensino fundamental; entre alunos de
mães com ensino superior comparado a alunos de mães analfabetas e, por fim, de filhos
de mães com ensino médio comparado a filhos de mães com ensino fundamental.
Na orientação visomotora houve diferença apenas na autopercepção de dificuldade
de filhos de mães com ensino superior comparado a filhos de mães analfabetas. Nas áreas
de decodificação e interação social apesar da significância do teste de Kruskal Wallis não
houve diferença significativa quando realizado o teste de Dunn com ajuste de Bonferroni
(Tabela 4).

Tabela 4 – Associação entre o nível de escolaridade dos pais e as diversas áreas de habilidades escolares em
alunos do ensino fundamental e médio em Guaíba, RS.
Média / DP
K-W P
Analf. Fund. Médio Superior

Mot. Ampla 2,8 ± 1,4 2,1 ± 1,3 2,0 ± 1,3 1,6 ± 1,3 16,2 0,001

Linguagem 2,0 ± 1,1 2,3 ± 1,5 2,0 ± 1,4 1,7 ± 1,2 22,3 0,000
PAI
Decodif. 4,8 ± 2,4 5,0 ± 2,5 4,4 ± 2,3 4,3 ± 2,1 23,3 0,001
Int. Social 5,5 ± 1,8 3,9 ± 2,2 3,9 ± 2,2 3,2 ± 1,9 24,3 0,000

Mot. Ampla 3,1 ± 1,1 2,0 ± 1,3 2,0 ± 1,2 1,8 ± 1,4 12,4 0,006
Atenção 3,2 ± 1,4 3,0 ± 1,3 3,1 ± 1,3 3,4 ± 1,3 13,4 0,037

Linguagem 2,8 ± 1,5 2,4 ± 1,4 1,9 ± 1,4 1,5 ± 1,4 14,4 0,000
MÃE
Orient. Vm. 2,3 ± 0,7 1,6 ± 1,2 1,5 ± 1,2 1,3 ± 1,0 15,4 0,007

Decodif. 5,9 ± 2,3 4,9 ± 2,5 4,6 ± 2,5 4,2 ± 2,2 16,4 0,013
Int. Social 4,8 ± 2,5 3,9 ± 2,2 3,9 ± 2,1 3,4 ± 2,1 17,4 0,048

128 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Discussão

As áreas de aprendizado referentes à autopercepção de dificuldades entre escolares


de ambos os sexos que apresentaram significância estatística foram as seguintes:
motricidade ampla; orientação visomotora; afeto; decodificação e interação social.
Como resultado da análise, em todas as áreas citadas as estudantes do sexo feminino
apresentaram uma média maior de percepção de dificuldades comparado aos estudantes
do sexo masculino.
Embora as meninas participantes deste estudo tenham apresentado maior
percepção de dificuldades escolares em relação aos meninos, de acordo com outros
estudos (Nopola-Hemmi et al., 2002; Selikowitz, 2001), as incapacidades de
aprendizado ocorrem de duas a cinco vezes mais frequentemente em meninos do que
em meninas. A crença de alunos e alunas sobre suas capacidades podem influenciar o
comportamento e a motivação diante da tarefa escolar (Roeser & Eccles, 2000). Esses
aspectos, por sua vez, afetam o desempenho de forma direta atrasando as intervenções
quando estas se fazem necessárias.
Os padrões educacionais ainda vigentes podem favorecer o sexo masculino,
aceitando com maior facilidade o baixo desempenho escolar dos alunos homens
(Capellini, Tonelotto & Ciasca, 2004). Dessa forma, pode-se inferir que a percepção
negativa sobre dificuldades escolares das participantes do sexo feminino neste estudo,
pode ser relacionada aos padrões referidos acima, em uma perspectiva de gênero e o
ainda persistente preconceito imposto ao sexo feminino. Esses achados são corroborados
por outros autores (Silveira, Sabbag & Cardoso, 2009), no estudo sobre o perfil de
personalidade de escolares com dificuldade de aprendizagem. Segundo os mesmos, os
escolares do sexo masculino são ensinados a desempenhar uma versão de masculinidade
dentro e fora da sala de aula, que seja bem sucedida.
Estudo de Martinelli, Schiavoni e Bartholomeu (2009) apontou que numa
avaliação de professores, diante de alunos de ambos os sexos, o bom desempenho
escolar das meninas foi atribuído ao seu esforço, enquanto o desempenho inferior dos
meninos foi percebido como “não realização” de um potencial brilhante devido ao seu
comportamento ativo. Da mesma forma, outros autores apontam que os professores
frequentemente preferem ensinar os alunos do sexo masculino (Silveira, Sabbag &
Cardoso, 2009), pois são considerados como mais interessantes e inteligentes. As
meninas, embora elogiadas por sua responsabilidade, são preteridas em relação aos
meninos, que são considerados mais estimulantes e criativos, o que afeta diretamente
a autopercepção sobre o desempenho escolar global.
A autopercepção de dificuldades escolares se apresenta muito clara quando
relacionada à repetência do ano letivo. Nesta correlação os resultados do estudo
mostraram que dentre as doze áreas analisadas, apenas seis delas apresentaram
significância estatística, como segue: motricidade ampla; memória; atenção; linguagem;
processamento simultâneo e decodificação.
A motricidade ampla foi a única área em que os estudantes não repetentes
perceberam mais dificuldade que os alunos repetentes. Nas demais áreas analisadas os
alunos que haviam repetido algum ano letivo perceberam mais dificuldade. Embora

Aletheia 41, maio/ago. 2013 129


a motricidade ampla não possa ser separada do desenvolvimento intelectual e nem da
afetividade, a percepção de um bom desempenho acadêmico encontra-se fortemente
relacionada com o sucesso na escola (Giancaterino, 2011), o que está em consonância
com os achados deste estudo.
Fatores ambientais e pessoais também são apontados como variáveis que afetam
a autopercepção de escolares sobre seu desempenho, influenciando a aprendizagem e a
motivação (Bandura, Barbaranelli, Caprara, Pastorelli & Regalia, 2001). Dessa forma, o
insucesso acadêmico pode levar a um senso de não cumprimento da tarefa psicossocial
de desenvolvimento esperada para a faixa etária investigada neste estudo.
O nível de escolaridade dos pais dos alunos, quando correlacionado a
autopercepção de dificuldades escolares, apresentou significância estatística nas áreas de
motricidade ampla, linguagem, decodificação e interação social. Na motricidade ampla
as associações que tiveram relevância foram entre os filhos de pais com ensino superior
comparado a filhos de pais com ensino fundamental e filhos de pais analfabetos. Em
ambas, os filhos de pais com menor nível escolar perceberam mais dificuldades do que
os filhos de pais com mais anos de estudo. Essa correlação também foi encontrada nas
demais áreas investigadas. A falta de qualificação profissional e a baixa escolaridade
de pais podem se estabelecer como risco para um pior rendimento acadêmico de seus
filhos, pois essas famílias tendem a ter menos condições de orientar e auxiliar os filhos
na escola (Dos Santos & Graminha, 2005). Como contraponto, estudo de Carvalho e
Allain (2012) sobre influências dos pais observadas nos hábitos escolares dos filhos
apontou que não houve correlação estatística entre o acompanhamento dos estudos dos
filhos e a escolaridade dos pais.
O nível de escolaridade das mães ao ser correlacionado com a percepção de
dificuldade dos estudantes também apresentou significância estatística em algumas
áreas do desenvolvimento, como motricidade ampla, atenção, linguagem, orientação
visomotora, decodificação e interação social. Os filhos de mães com ensino superior
perceberam menos dificuldades de aprendizado em comparação aos outros níveis de
escolaridade de suas genitoras. Tais achados apontam para a importância da cultura
familiar de valorização do estudo. O nível de escolaridade tanto de mães como de pais,
tem sido referido como o melhor preditor socioeconômico do desempenho escolar
(Brandley & Corwyn, 2002). Especificamente quanto à escolaridade materna, estudos
apontam que mães com mais anos de estudo tendem a ter um maior envolvimento
com a vida escolar dos filhos e, em decorrência desse envolvimento, associa-se um
melhor desempenho dos alunos (D’Avila-Bacarji & Martuno, 2005). Da mesma forma,
estudo de Carvalho e Allain (2012) apontou que mães com maior grau de escolaridade
estimulam o hábito de leitura dos filhos, o que pode ser associado à observação dos
filhos aos hábitos das mesmas, e assim contribuir no desempenho escolar.
Os resultados indicaram que variáveis como o contexto familiar e a manutenção
de uma cultura que ainda favorece o sexo masculino, são relevantes e devem ser
consideradas quando se investiga o espaço escolar, visto que podem ter alguma
influência na autopercepção e no desempenho dos alunos ao longo do tempo. Nesse
sentido, considera-se importante destacar os achados, já mencionados, que apontaram
que em todas as áreas investigadas as estudantes do sexo feminino apresentaram

130 Aletheia 41, maio/ago. 2013


uma média maior de percepção de dificuldades comparado aos estudantes do sexo
masculino.
A partir dos resultados encontrados no presente estudo podemos considerar
que as investigações sobre autopercepção de áreas do desenvolvimento relevantes no
desempenho escolar e de dificuldades escolares são importantes, para o planejamento
de intervenções no âmbito escolar. A autopercepção negativa pode ser determinante no
desempenho dos alunos, conforme descrito na literatura pesquisada.
O presente estudo apresenta algumas limitações. A primeira refere-se ao fato de que
não foi investigado o real desempenho (notas) dos alunos participantes, a fim de compará-
lo com as percepções negativas. Outra delas consiste no fato de que as análises realizadas
levaram em conta exclusivamente a percepção dos escolares nas diferentes áreas do
aprendizado. Esse tipo de investigação pode levar a possíveis vieses na interpretação dos
resultados. A forma como os escolares percebem suas dificuldades pode ser influenciada
por diferentes variáveis dos seus aspectos cognitivos e ambientais.
Este foi um estudo correlacional, cujos resultados devem ser vistos como
indicativos de associação, e não de relações de causa e efeito (Marsh & Craven, 2006).
Dessa forma, sugere-se que em estudos futuros sobre esse tema possam ser investigados
também outros atores do contexto em que os alunos estão inseridos, como pais, mães,
cuidadores e professores, para comparar às percepções dos estudantes. No entanto, vale
lembrar que nesta pesquisa, o objetivo foi investigar a autopercepção dos alunos em
áreas do desenvolvimento que são relevantes no desempenho escolar e as dificuldades
decorrentes da mesma. Pelos resultados aqui descritos é possível ter uma visão global
sobre o fenômeno da autopercepção no desempenho escolar e como isso reflete nas
dificuldades nesse âmbito, que precisaria ser complementada com outras investigações
que contemplem as individualidades dos sujeitos. Análises qualitativas e com amostras
reduzidas são recomendadas para captar as sutilezas do tema em questão.

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_____________________________
Recebido em novembro de 2013 Aceito em maio de 2014

Julia Almeida Godoy: Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil.


Rafaela Carvalho Abrahão: Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil.
Ricardo Halpern: Professor Associado de Pediatria UFCSPA e Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).
Pediatra especialista em Desenvolvimento e Comportamento, Center for Development and Learning, University
of North Carolina at Chapel Hill.

Endereço para contato: ju_godoy@hotmail.com

Aletheia 41, maio/ago. 2013 133


Aletheia 41, p.134-153, maio/ago. 2013

Automedicação e comportamento entre adolescentes


em uma cidade do Rio Grande do Sul
Rafaela Carvalho Abrahão
Julia Almeida Godoy
Ricardo Halpern

Resumo: Objetivo: Estudar o consumo de medicamentos e associações com variáveis


sociodemográficas e comportamentais, bem como, os fármacos mais utilizados. Métodos: Estudo
transversal com escolares a partir da 5ª série. Os dados foram coletados através de um questionário
com variáveis sociodemográficos e comportamentais, e a análise realizada utilizando-se o teste
do qui-quadrado. Resultados: 11,9% utilizavam regularmente medicamentos. 35,9% utilizaram
medicação na semana anterior à aplicação do questionário, nos dois grupos tinha predomínio
de meninas e consumo maior de álcool, seguido de drogas ilícitas e tabaco. Conclusões: A
automedicação mostrou-se prevalente nas meninas maiores de 16 anos. Observou-se relação familiar
quanto à indicação da mesma. Existem relações significativas quando se associa automedicação
com álcool e drogas. O grupo de uso regular apresenta nível de escolaridade superior dos alunos
e dos pais. Anti-histamínicos e medicações para doenças respiratórias foram mais utilizados
regularmente, enquanto analgésicos, anti-inflamatórios e antitérmicos foram mais utilizados no
recordatório da última semana.
Palavras-chave: Automedicação, escolares, drogas.

Self-medication and behavior in adolescents from a city


in Rio Grande do Sul
Abstract: Objective: To study the consumption of drugs and associations with socio-
demographic and behavioral variables, as well as, the most frequently used drugs.
Methods: Cross-sectional study with students from the 5th grade. Data were collected through
a questionnaire with demographic and behavioral variables, the analysis was done by SPSS
18.0 and Chi – square test. Results: 11.9 % used drugs regularly. 35.9 % used medication in the
previous week to the questionaire in both groups had a predominance of girls and higher alcohol
consumption, followed by illicit drugs and tobacco. Conclusions: Self-medication was found to
be prevalent among girls with 16 years old. In observed family relationship as the indication of
the same. There are significant positive associations with self-medication with alcohol and drugs
abuse. Students and their families with regular use has higher education in comparison with the
other group. Antihistamines and drugs for respiratory diseases were used more regularly, but
analgesic, antiinflammatory and antipyretic were more prevalente in the last week recordatory.
Keywords: Self-medication, school, drugs.

Introdução

Consumir drogas é uma prática humana, milenar e universal. A partir dos anos 60,
o consumo de drogas transformou-se em uma preocupação mundial, principalmente nos
países industrializados, em função da sua alta frequência e dos riscos que pode acarretar
à saúde (Tavares, Béria & De Lima, 2001).
A utilização de medicamentos é a forma mais comum de terapia em nossa
sociedade, porém existem estudos demonstrando a existência de problemas de saúde
cuja origem está relacionada ao uso de fármacos (Dall’agnol, 2004). É evidente que a
possibilidade de receber o tratamento adequado, conforme e quando necessário, reduz
a incidência de agravos à saúde, bem como a mortalidade para muitas doenças (Arrais
et al., 2005).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 50% dos medicamentos
são receitados ou vendidos de forma inadequada, aproximadamente 40% da população
não tem acesso a medicamentos essenciais e 50% dos pacientes não tomam corretamente
seus medicamentos (Oliveira, Bertoldi, Domingues, Santos & Barros, 2010). A
automedicação pode ser considerada uma forma de não adesão às orientações médicas
e de saúde.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS) (Sturkenboom, et al., 2008), a
automedicação consiste na seleção e utilização de medicamentos isentos de prescrição
(sem tarja) para tratar doenças autolimitadas ou os seus sintomas, estando inclusa
no processo de autocuidado. O conceito de autocuidado, segundo a mesma, inclui
cuidados básicos como: higiene pessoal, nutrição, condições ambientais, estilo de vida
e situações socioeconômicas (renda e crenças culturais) (Beckhauser, Souza, Valgas,
Piovezan, Galato, 2010).
Dentre as formas pelas quais a automedicação pode ser praticada, citam-se
a aquisição de medicamentos sem receita, o compartilhamento dos medicamentos
com outros integrantes da família ou do círculo social, a reutilização de sobras
de medicamentos de tratamentos anteriores e a utilização de antigas prescrições
(Beckhauser et al., 2010). É importante ainda ressaltar, que a prática da automedicação,
muitas vezes, é influenciada por amigos, balconistas de farmácias e até mesmo
familiares. Foi observado que dos componentes das famílias as mães são as que
mais contribuem para o consumo sem prescrição médica em crianças e adolescentes
(Beckhauser et al., 2010).
Fatores econômicos, políticos e culturais têm contribuído para o crescimento e a
difusão da automedicação no mundo, tornando-a um problema de saúde pública. Mais
disponibilidade de produtos no mercado gera maior familiaridade do usuário leigo com
os medicamentos (Filho et al., 2002). No Brasil pelo menos 35% dos medicamentos
adquiridos são feitos através de automedicação (Aquino, 2008).
No Brasil a carência de trabalhos de investigação sobre a morbidade e mortalidade
associada ao uso de medicamentos, bem como, a ainda recente implantação do Sistema
Nacional de Farmacovigilância, compromete um diagnóstico preciso da situação no
país. Apesar disso, dados alarmantes publicados pelo Sistema Nacional de Informações
Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), demonstram que os medicamentos ocupam a
primeira posição entre os três principais agentes causadores de intoxicações em seres
humanos desde 1996, sendo que em 1999 foram responsáveis por 28,3 % dos casos
registrados (Sinitox, 2000). Deve-se considerar que os dados do Sinitox referem-se
somente a informações de intoxicação, não considerando os aspectos relativos à
ineficácia terapêutica e a insegurança dos medicamentos utilizados (mesmo dentro de
suas margens terapêuticas).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 135


Sabe-se que a automedicação, de maneira inadequada, traz importantes danos à
saúde dos pacientes. Erros de dose, intoxicações, agravo e mascaramento de doenças,
efeitos indesejáveis e interações medicamentosas são exemplos de efeitos adversos que
essa prática sem conhecimentos de um médico responsável pode acarretar (Carvalho,
Trevisol & Menegali, 2008).
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, 29% dos óbitos
ocorridos no Brasil são provocados por intoxicação medicamentosa. Além disso, 15%
a 20% dos orçamentos hospitalares são utilizados para tratar complicações causadas
pelo mal uso de medicamentos. Estes dados deixam claro que as ações realizadas
até hoje em termos de prevenção e promoção do uso racional de medicamentos não
foram suficientes. Embora deva ser veementemente combatida, não há nenhum gesto
objetivo para o desestímulo à automedicação por parte das autoridades públicas no
contexto nacional, o que faz pressupor não ser este assunto de relevância na visão
dos órgãos responsáveis.
O objetivo desse projeto foi estudar o consumo de medicamentos regular (prática
de consumir diversos tipos de medicações para tratamento de diferentes patologias, tanto
agudas, como crônicas) e o consumo na última semana, bem como descrever os grupos
farmacológicos mais utilizados por esses estudantes. Além disso, foram investigadas as
associações entre o consumo de medicamentos, relatados pelos alunos, e as variáveis
sociodemográficas e comportamentais dos escolares (sexo, idade, nível de escolaridade
dos pais, repetência, uso de drogas, fumo, uso de álcool).

Método

Durante o ano de 2004, realizou-se um estudo transversal com escolares de 1º e 2º


graus, a partir da 5ª série, do turno diurno, maiores de 8 anos e 11 meses, regularmente
matriculados nas escolas públicas (municipais e estaduais) e particulares no município
de Guaíba (RS).
Os dados utilizados nesse artigo são provenientes de um banco de dados
secundários, coletados para outra finalidade de pesquisa. Foi utilizada uma listagem
fornecida pela Secretaria de Educação e Cultura do Rio Grande do Sul (SEC) referentes
ao 2º semestre de 2003, ano em que era constituída por cerca de 7.309 alunos. A
Delegacia de Educação e Cultura do Rio Grande do Sul (DEE) também forneceu uma
listagem contendo 11.973 alunos. As escolas particulares apresentaram 305 alunos
diurnos e a Escola do Ensino Fundamental municipal possuía cerca de 75 alunos para
o presente estudo. Assim, o total da população de escolares era de 19.662 escolares.
Considerando uma frequência esperada de 20%, um erro de mais ou menos 5% e uma
confiança de 95%, foram necessários 480 escolares para que o estudo tivesse um poder
de 80%. Considerando um efeito de delineamento 2 e possíveis perdas e recusas, foram
examinadas 960 crianças, para garantir maior representatividade possível ao estudo. O
cálculo da amostra foi realizado com Software Epi Info 6.
O processo de amostragem foi sistemático, no qual foram selecionadas as turmas
escolares (conglômeros), e a proporcionalidade das turmas da população foi mantida
na amostra.

136 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Os dados foram coletados através de questionários autoaplicados em visitas nas
escolas Estaduais, Municipais e Particulares. Os questionários foram revisados pela
pesquisadora para confirmar se todas as questões haviam sido respondidas e, depois
disso foi feita a codificação e preparação para o banco de dados. Após essa etapa o
questionário foi digitado no banco de dados com uso do programa EPI-INFO.
Foi aplicado um questionário semiestruturado, contendo questões relacionadas a
aspectos de consumo de medicamentos, aos cuidados com a saúde e a hábitos familiares.
Os alunos responderam o questionário de forma anônima (Anexo A). Destaca-se que
no presente estudo o questionário citado acima não foi utilizado em sua totalidade.
Os alunos preencheram o instrumento dentro de um período de 60 minutos, sendo
que as dúvidas existentes foram respondidas para toda a turma pela pessoa responsável
por coletar os dados.
Após a definição da amostra a pesquisadora visitou as escolas e foi entregue um
ofício de apresentação e permissão para o desenvolvimento da pesquisa, fornecido
pela secretaria de Educação e Cultura e uma cópia da resolução do Grupo de Pesquisa
e Pós Graduação pela comissão específica.
A análise dos dados foi feita através do programa SPSS 18.0. Foi realizada uma
análise descritiva e análise comparativa entre o consumo de medicamentos regular
e na última semana com as variáveis escolaridade, repetência, sexo, álcool, drogas
e fumo, foi realizada através do teste qui-quadrado. Nesse estudo foram avaliados
somente os escolares que fizeram uso de medicação, tanto regular (128), quanto na
última semana (385).
Este projeto foi aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos, inclusive
quanto ao seu termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as Diretrizes
e Normais Internacionais e Nacionais, inclusive a Resolução 196/96 (protocolo nª
204-268).

Resultados

Foram avaliados 1070 escolares matriculados em escolas estaduais, municipais e


particulares no município de Guaíba, no ano de 2004. Desse total, 49,3% (528) eram
escolares do sexo masculino e 50,7% (542) eram do sexo feminino. A idade média dos
escolares foi 13,8 anos com o desvio padrão ± 2,1. A amostra foi dividida de acordo com
o tipo de escola, como se segue: escolas particulares 71 (6,6 %) e os restantes divididos
entre as escolas públicas, estaduais e municipais (93,4% – 999 escolares). Fazendo uma
análise da idade dos estudantes e do consumo de medicamentos, tanto regular quanto na
última semana, observa-se que o maior consumo de medicamentos encontra-se na fase
da adolescência (Tabela 1).
A respeito do consumo familiar de medicamentos, foi observada uma influência
estatisticamente significativa, tendo em vista que os escolares pertencentes às famílias
com hábito de utilizar medicação, tanto regular quanto na ultima semana, apresentaram
um consumo de fármacos duas vezes maior do que os escolares nas quais as famílias não
tinham esse costume (Tabela 1).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 137


Tabela 1 – Consumo de medicamentos relacionado à idade do escolar e ao consumo familiar.

Total Regular Última semana

n % n % p n % p
Idade
Até 11 anos 171 16 11 6,4 0,00 6 3,5 0,00
12-13 anos 317 29,6 20 6,3 13 4,1
14-15 anos 337 31,5 22 6,5 18 5,3
>= 16 anos 245 22,9 41 16,7 40 16,3
Consumo familiar
n % n % p n % p
Sim 552 51,6 65 11,8 0,00 58 10,5 0,00
Não 517 48,3 29 5,6 19 3,7

Em relação ao nível de escolaridade dos pais, 64,9% (691) das mães tinham ensino
fundamental completo, seguido de 24,9% (266) com ensino médio completo e apenas 8,9%
(95) com ensino superior completo, as restantes, ou eram analfabetas ou os escolares não
sabiam informar tal dado. Quanto à escolaridade dos pais, os resultados foram semelhantes,
62,5% (699) tinham ensino fundamental completo, seguido de 25,2% (270) com ensino
médio completo e 9,3% (99) com ensino superior completo, os demais eram analfabetos,
já haviam falecido, ou os escolares não sabiam responder a essa questão.

Tabela 2 – Escolares e consumo de substâncias.

n %
Fumo
Sim 169 15,8
Não 901 84,2
Total 1070 100,0

Uso de bebida alcoólica


Sim 584 54,6
Não 486 45,4
Total 1070 100,0
Uso de drogas
Sim 534 49,9
Não 536 50,1
Total 1070 100,0

Levando em conta à repetência, 43% dos alunos repetiu algum ano letivo. Desses,
vários alunos repetiram mais de uma série. Dentre as séries, a 5ª foi a que apresentou
maior número de repetências com 5,8% (62), seguida da 1ª série do ensino fundamental
4,9% (52), 6ª série 4,6% (49), 4ª série 3,5% (37) e a 7ª série 3,3% (35).

138 Aletheia 41, maio/ago. 2013


As comparações e análises que seguem foram feitas somente com os alunos
que fizeram uso de medicação, tanto regular, quanto na última semana.
Em relação ao consumo regular de medicação 11,9% (128) alunos, respondeu
sim a essa pergunta. Ao relacionar o consumo regular de medicamentos com a
escolaridade e características comportamentais dos alunos, obtivemos os seguintes
resultados; 39% (50) cursavam o ensino fundamental e 60,9% (78) o ensino médio.
Em relação à repetência 32% (41) já repetiu, pelo menos uma vez, alguma série. É
importante observar que a maior parte do grupo que usa medicação regularmente
apresentava grau mais elevado de escolaridade (Tabela 3). Avaliando o uso de
substâncias nesses escolares 21,1% (27) fumava tabaco, 67,9% (87) usava bebida
alcoólica e 62,5% (80) fazia uso de alguma outra droga ilícita (Tabela 3).

Tabela 3 – Consumo regular de medicamentos e características comportamentais dos estudantes.

n % p
Escolaridade
Fundamental 50 39,0 <0,000
Médio 78 60,9

Repetência
Sim 41 32,0 <0,005
Não 87 67,9 <0,051

Fumo
Sim 27 21,1 <0,001
Não 100 78,8

Uso de bebida alcoólica


Sim 87 67,9
Não 41 32,0

Uso de drogas
Sim 80 62,5 <0,002
Não 48 35,7
Total 128

Correlacionando o consumo regular de medicamentos e as variáveis


sociodemográficas desses estudantes; 27,3% (35) eram do sexo masculino e 72,7%
(93) eram do sexo feminino. Em relação ao nível de escolaridade paterno dos escolares
a amostra apresentava um total de 126 pais, 1,5% (2) analfabetos, 57,1% (72) com
ensino fundamental completo, 26,1% (33) com ensino médio completo e 15% (19)
com ensino superior completo. Analisando o nível de escolaridade materno o n total

Aletheia 41, maio/ago. 2013 139


era de 123, sendo dessas 0,7% (1) analfabeta, 55,9% (71) com ensino fundamental
completo, 23,6% (30) com ensino médio completo e 16,5% (21) com ensino superior
completo (Tabela 4).

Tabela 4 – Consumo regular de medicamentos e variáveis sociodemográficas.


n % p
Sexo
Masculino 35 27,3 <0,000
Feminino 93 72,7
Total 128

Nível de escolaridade do pai


Analfabeto 2 1,5 <0,016
Fundamental 72 57,1
Médio 33 26,1
Superior 19 15,0
Total 126

Nível de escolaridade da mãe


Analfabeta 1 0,7 <0,016
Fundamental 71 55,9
Médio 30 23,6
Superior 21 16,5
Total 123

Já ao analisar o consumo de medicamentos dos escolares na última semana, dos


1070 estudantes entrevistados, 35,9% (385) responderam que fizeram uso de medicamento
na semana anterior à aplicação do questionário. Correlacionando esse dado com as
características de escolaridade e comportamentais desses estudantes, tem-se que 57,1%
(220) destes cursavam o ensino fundamental e 42,8% (165) o ensino médio. Em relação
à repetência, 38,1% (147) já tinham repetido, pelo menos uma vez, alguma série. Sobre
o consumo de substâncias, 19,5% (75) deles consumiam cigarro, 62,5% (241) faziam
uso de bebida alcoólica, sobre o uso de drogas ilícitas 54,2% (209) responderam sim ao
uso das mesmas (Tabela 5).

140 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Tabela 5 – Consumo de medicamentos na última semana e características comportamentais dos estudantes.
n % p
Escolaridade
Fundamental 220 57,1 <0,000
Médio 165 42,9
Total 385

Repetência
Sim 147 38,1 <0,010
Não 238 61,8
Total 385

Fumo
Sim 75 19,5 <0,008
Não 309 80,4
Total 384

Uso de bebida
alcoólica 241 62,5 <0,000
Sim 144 37,4
Não 385
Total

Uso de drogas
Sim 209 54,2 <0,017
Não 176 45,7
Total 385

É válido ressaltar que houve uma associação significativamente estatística entre


a automedicação e o consumo de álcool e drogas (Tabela 2, 3 e 5).
Por fim, correlacionando o uso de medicamentos na última semana e as variáveis
sócio demográficas desses estudantes, 34,5% (133) eram do sexo masculino e 65,4%
(252) eram do sexo feminino. Sobre a escolaridade paterna, de um n de 377 pais, 1,5%
(6) eram analfabetos, 62,3% (235) tinham ensino fundamental completo, 25,4% (96)
com ensino médio completo e 10,6% (40) possuíam ensino superior completo. Na
avaliação do nível escolar materno, de um total de 383 mães, 1,3% (5) eram analfabetas,
60% (230) tinham ensino fundamental completo, 27,1% (104) ensino médio completo
e 11,4% (44) possuíam ensino superior completo (Tabela 6).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 141


Tabela 6 – Consumo de medicamentos na última semana e variáveis sociodemográficas.

n % p
Sexo
Masculino 133 34,5 <0,000
Feminino 252 65,4
Total 385

Nível de escolaridade do pai


Analfabeto 6 1,5 <0,761
Fundamental 235 62,3
Médio 96 25,4
Superior 40 10,6
Total 377

Nível de escolaridade da mãe


Analfabeta 5 1,3 <0,049
Fundamental 230 60,0
Médio 104 27,1
Superior 44 11,4
Total 383

Discussão

A automedicação é uma prática amplamente difundida e que pode levar a inúmeros


prejuízos à saúde da população, sobretudo em crianças. Os medicamentos constituem
um insumo essencial na moderna intervenção terapêutica, sendo empregado na cura e
controle de doenças, com grande custo-efetividade quando usados racionalmente, afetando
decisivamente os cuidados de saúde (Leite, Vieira & Veber, 2008). Os resultados do
presente estudo, à semelhança de outros, confirmam que a prevalência da automedicação
em crianças e adolescentes é uma prática real e frequente, independente do nível
socioeconômico, o que representa um risco para a saúde (Loyola, Uchoa & Guerra, 2002
e Pereira, et al., 2007).
No presente estudo, houve 2.481 declarações de consumo de medicamentos, o
que corresponde a 2,3 declarações de uso por aluno. O relato de consumo regular foi
de 128 sujeitos (12%) e de consumo na última semana foi de 385 sujeitos (36%). A alta
prevalência da utilização de medicação entre as crianças indica a necessidade da promoção
do uso racional dessas drogas, levando-se em consideração as relações risco-benefício.
O conhecimento sobre o perfil da utilização de medicamentos pode contribuir com a
construção de políticas públicas na área do medicamento, a fim de garantir acesso às
medicações realmente necessárias e a diminuição do uso indevido de outros medicamentos
(Rousounidis et al., 2011).
Estudos realizados com escolares sobre o consumo de medicamentos, indicam que
o uso de medicamentos na infância é elevado (Spellberg et al., 2008), especialmente
entre crianças menores de 2 anos. Na Espanha e na Argentina mostram que o consumo

142 Aletheia 41, maio/ago. 2013


de medicamentos entre adolescentes é prevalente, iniciando na infância (Rajmil et al.,
2000). Rajmil (2000) em estudo com 330 crianças abaixo de 15 anos evidenciaram
entre elas consumo de medicamentos de 25,4%. Também analisando a utilização de
medicamentos em crianças de 0 a 16 anos, estudo realizado na Holanda, mostrou que
na primeira infância o consumo foi elevado, diminuindo na idade escolar e novamente
aumentando na adolescência, aproximadamente 60% da população em estudo haviam
consumido pelo menos, um medicamento, naquele ano (Schirm, Van Der Berg, Gebben,
Sauer & De Jong-Van Berg 2000). O presente estudo foi ao encontro dos achados da
literatura internacional, levando em consideração a idade e a automedicação. Observou-se
que a automedicação aumentou consideravelmente na adolescência em comparação com
o período escolar. É valido destacar que nesse estudo não foi analisada a automedicação
na primeira infância.
Correlacionando características comportamentais desses escolares, observou-se
que o álcool era a droga mais utilizada por essa população de estudantes, seguido de
drogas ilícitas e depois o cigarro. No presente estudo encontrou-se uma associação
significativa entre uso de álcool, drogas e automedicação (principalmente no grupo que
usava medicação regularmente). No entanto, tal associação pode ser explicada pelo fato
de que o grupo que realiza automedicação apresenta média de idade superior à média
geral. Na literatura não foi encontrado estudos que mostravam associação entre uso de
drogas e automedicação. O achado mais frequente foi que entre escolares de 1º e 2º graus e
estudantes universitários o álcool era a droga mais utilizada, seguido pelo tabaco (Tavares,
Béria, De Lima, 2001). O relato de reprovações escolares mostrou-se significativamente
associado ao uso de drogas, com prevalência de uso duas vezes maior em quem teve três
ou mais reprovações, comparado aos que nunca foram reprovados.
Sobre a relação entre a automedicação e o nível de escolaridade, observa-se que
entre os alunos houve maior nível de escolaridade no grupo que usava medicamentos
regularmente em relação ao grupo que usou medicação na última semana. Relacionando
o nível de escolaridade dos pais dos alunos, também se observou maior nível escolar
no grupo que utilizava medicação regularmente (por volta de 16% dos pais com ensino
superior completo) em relação ao grupo que utilizou medicamentos na última semana
(por volta de 11%) e em relação à amostra total de escolares (por volta de 9% com ensino
superior). Tais achados são concordantes com a literatura pesquisada. Penna referiu que
indivíduos com ensino superior completo têm maior contato com o sistema de saúde
privado e/ou maior envolvimento nas decisões terapêuticas prévias, o que os torna
capazes de sentirem-se seguros para se automedicar. Um grau de envolvimento elevado
nessas decisões pressupõe maior e melhor informação e, portanto, maior probabilidade
de utilização adequada dos medicamentos (Penna, 2004).
Houve uma importante prevalência do sexo feminino no uso de medicações,
bem como na pesquisa de Da Silva e Giuliani (2004). Estudos reafirmam a existência
de uma forte relação do gênero feminino e o consumo de medicamentos, com a
finalidade de contornar o estresse e a ansiedade gerados pelos múltiplos papéis intra
e extradomiciliares assumidos pelas mulheres, muitas vezes já na adolescência (Da
Silva & Giuliani, 2004 e Rosenfeld, 2003). Além disso, sabe-se que as mulheres
procuram mais os serviços de saúde, expõem mais seus sentimentos e têm mais

Aletheia 41, maio/ago. 2013 143


sintomas depressivos e internações hospitalares que os homens (Lessa & Bochner,
2008). É importante salientar que os anticoncepcionais, de uso diário feminino, não
foram incluídos nessa análise, mas tinham um percentual considerável, 38,3% das
meninas faziam uso regular.
A automedicação é praticada em todas as idades, e estudos revelam que, no Brasil
75% dos responsáveis por crianças têm exercido a prática, sendo que, em 95% desses
casos, as mães são as principais responsáveis (Lessa & Bochner, 2008). As causas
que levam uma mãe a praticar a automedicação são a carência de orientação médica,
praticidade e, principalmente, a busca pelo alívio dos sintomas apresentados pela
criança, como dor, febre e resfriado (Lessa & Bochner, 2008). Esses achados da literatura
foram ao encontro dos resultados desse estudo, no qual mostrou importante influência
das famílias na automedicação dos escolares. Urbano confirmou esses achados, citando
que os pais ao verem a criança com uma simples indisposição, já se sentem estimulados
a comprar um medicamento para tratá-las, sendo que a maioria deles ao notarem que
a criança já se encontra melhor, anula o tratamento por conta própria, levando muitas
vezes ao agravo do quadro (Urbano, et al., 2010). Estratégias educativas devem ocorrer
no âmbito familiar, uma vez que a influência da família sobre o uso indiscriminado de
medicamentos mostrou-se relevante. Contudo, a escola, os profissionais e os gestores de
saúde também têm responsabilidade sobre o quadro observado. Uma atitude de mudança
e de transformação torna todos os segmentos da sociedade responsáveis pelo processo
de reavaliação, conscientização, educação e racionalização do uso do medicamento e
suas relações com as questões de saúde.
O acúmulo de medicamentos nas residências, constituindo por vezes um
verdadeiro arsenal terapêutico, é também fator de risco (Ferreira et al., 2005). Além
de favorecer a prática da automedicação, facilitar a ocorrência de um equívoco entre
medicamentos, e do risco de intoxicação por ingestão acidental, a falta de cuidados com
a farmácia caseira pode afetar a eficiência e a segurança no uso de medicamentos de
diversas maneiras, por exemplo, a ingestão acidental dos medicamentos pelas crianças,
causando intoxicações e a perda da eficiência do medicamento pelo mau armazenamento
ou até mesmo por vencimento (Zamuner, 2006).
A respeito dos grupos farmacológicos mais utilizados regularmente, os anti-
histamínicos e as medicações para tratamento de doenças do aparelho respiratório foram
os mais usados, seguidos dos antibióticos, antifúngicos e antissépticos. Já no grupo
que fez uso de medicamentos na última semana, os analgésicos, anti-inflamatórios e
antitérmicos foram as drogas mais usadas, seguido pelos anti-histamínicos e medicações
para afecções respiratórias. Os resultados obtidos nesse estudo corroboram com os
apresentados na pesquisa de Carvalho et al., (2005), da mesma forma que no estudo
de Pereira et al., (2008) assim os analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios lideram
a lista dos mais consumidos (Carvalho et al., 2005, Pereira et al., 2008). Já no estudo
de Pfaffenbach, as classes de medicamentos que mais se destacaram para a prática da
automedicação em crianças foram nessa ordem; antibióticos, anti-inflamatórios não
esteroides e analgésicos (Pfaffenbach, 2010). No estudo de Beckhauser o analgésico
paracetamol foi o fármaco mais utilizado pelas crianças, seguido pela dipirona
(Beckhauser, Souza, Valgas, Piovezan & Galato, 2010).

144 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Entre as doenças que são tratadas por meio da automedicação, destaca-se a
rinofaringite aguda, por não ser uma patologia com quadro clínico grave, e, na maioria
das vezes, ter como melhor opção o tratamento dos sintomas. Dessa forma, as pessoas
fazem uso de medicamentos por conta própria, sendo muitos deles contraindicados,
como é o caso dos antibióticos usados frequentemente em infecções virais (Cancelier,
Cubo & Pizzol, 2006).
Quando o sistema de saúde não fornece um cuidado adequado às crianças, a
automedicação na população pediátrica torna-se um agravante, uma vez que o cuidado
necessário fica limitado às determinações do responsável. Uma estratégia válida é a
conscientização de toda a população sobre os riscos da automedicação (Rosenfeld, 2003,
Pfaffenbach, 2010). Campanhas educativas devem ser elaboradas no âmbito da saúde
coletiva para alertar sobre os perigos de usar indiscriminadamente os medicamentos.
Todas as faixas etárias devem ser alertadas, de modo que as informações necessárias
devam ser disponibilizadas em todos os níveis escolares, para que, desde cedo, as
crianças tomem conhecimento do risco a que estão expostas ao usar produtos sem a
orientação adequada.
Os resultados de estudos sobre medicamentos apresentam uma situação grave no
que se refere às consequências do uso irracional, como o grande número de intoxicações
(Bortoletto & Bochner, 1999), a baixa resolutividade dos tratamentos (Villa et al., 2008),
o uso abusivo (Raymundo et al., 2003) e ainda, a necessidade de novos tratamentos,
geralmente mais complexos como consequência dessa lógica, com um aumento nos
custos correspondentes.
Os achados desse estudo são de suma importância para saber qual o perfil dos
jovens que praticam a automedicação e quem os auxilia ou incentiva para tal prática.
Através desse estudo foi possível delinear a população alvo com o objetivo de criar
campanhas educativas e novas políticas de prescrição e aquisição de medicamentos.
Às pressões sociais as quais estão submetidos os prescritores, a estrutura do sistema de
saúde e o marketing farmacêutico são habitualmente citados como fatores envolvidos
nessa problemática.
O presente estudo apresenta como limitações o fato de que os dados foram
coletados há 10 anos e, provavelmente, o perfil desses usuários, bem como algumas
mudanças em normas de prescrições, sofreram algumas alterações nesse período de
tempo. Há 10 anos os antibióticos não necessitavam de receita médica controlada para
seu uso. Essa mudança no padrão da venda de antimicrobianos trouxe uma melhora na
resistência a determinados antibióticos, deixando suas prescrições reservas ao médico
e, assim, diminuindo a necessidade de buscar outros medicamentos mais potentes e até
mais caros para tratar afecções cotidianas. Também é importante destacar que por ser um
questionário semiestruturado, no qual os alunos mesmos respondiam as questões (sem
a ajuda dos responsáveis), pode ter tido muitos dados omitidos a respeito dos hábitos
de vida, das variáveis sociodemográficas e do consumo de medicamentos. Muitos dos
escolares também não sabiam especificar o nome do medicamento usado, dificuldade
a análise de um dos objetivos do estudo que inclui estudar os grupos farmacológicos
mais utilizados pelos participantes.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 145


Tem-se como um aspecto relevante o número de participantes da pesquisa, assim
foi possível inferir a carência de informações da população atendida pelo projeto e a
necessidade da difusão permanente de conhecimento consistente sobre o uso racional
de medicamentos. A disseminação do uso de drogas de abuso em nossa sociedade tem
encontrado nos medicamentos uma fonte de acesso fácil, problema que precisa ser
efetivamente encarado.

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Anexo A

CONSUMO DE MEDICAMENTOS EM ESCOLARES DE GUAÍBA/RS


Data entrevista: _____/_____/_____ Data de nascimento:_____/_____ /_____
1. Nº do questionário: (............................) NUM:
2. Idade: (................) IDADE:
3. Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) SEXO:
SÉRIE: ___ Grau: ___ SÉRIE:
GRAU:
4. Repetiu alguma série: Sim ( ) Não ( ) REPET:
SÉRIE:
5. Se sim qual seria? ___________ Grau: __________ GRAU:

6. Com quem mora? MORA:


( ) pai
( ) mãe
( ) avô
( ) avó
( ) irmãs (aos)
( ) outra (s) pessoa (s) Quem? ...........

7. Até que série seu pai estudou? ESCOLP:


( ) até .......... série do ........... grau
( ) nunca frequentou a escola
( ) supletivo do .......... grau
( ) superior

8. Até que série sua mãe estudou? ESCOLM:


( ) até .......... série do ........... grau
( ) nunca frequentou a escola
( ) supletivo do .......... grau
( ) superior

148 Aletheia 41, maio/ago. 2013


9. Qual a profissão da sua mãe? ................ Quanto ganha ? ................ PROFM:

10. Qual a profissão do seu pai? ................. Quanto ganha? ............... PROFP:

11. Quantas pessoas moram com você em sua casa? ............. HABITC:

12. Você trabalha? ( ) Sim ( ) Não (passe para a questão 17) TRABALHA:

13. Qual a atividade de trabalho?........... TRABAT:

14. Quanto ganha por mês?........... TRABAS:

15. Além da educação física na escola, você faz alguma atividade esportiva? ESPORTE:
( ) Sim ( ) Não (passe para a questão 21)

16. Qual a atividade?.......... ESPATIV:

17. Quantas vezes na semana? ESPFREQ:


( ) 1 vez
( ) 2 a 3 vezes
( ) 4 a 5 vezes
( ) mas que 5 vezes

18. Onde? ESPLOC:


( ) clube
( ) academia
( ) parques
( ) em casa

19. Local onde mora: ( ) bairro ( ) centro LOCAL:


Sua moradia: ( ) casa ( ) apartamento
É: assoalho ( ) sim ( ) não ASSOAL:
Tem forro ( ) sim ( ) não TETO:
Água encanada ( ) não tem ( ) no terreno ( ) dentro de casa e no terreno ÁGUA
Sanitário: ( ) não tem ( ) coletivo ( ) casinha ( ) sem descarga SANITÁR:
( ) com descarga CONSTR:
Tipo de casa: ( ) tijolo ( ) mista ( ) madeira ( ) outro PEÇAS:
Quantas peças? ........... (não contar banheiro, corredor, garagem, depósito) DORMIT:
Quantas peças para dormir? ............

Aletheia 41, maio/ago. 2013 149


20. O que tem na sua casa de equipamentos?
Fogão ( ) sim ( ) não (gás ou lenha) FOGÃO
Televisão ( ) sim ( ) não TEVE:
Rádio ( ) sim ( ) não RÁDIO:
Vídeocassete ( ) sim ( ) não VIDEO:
DVD ( ) sim ( ) não DVD:
Carro ( ) sim ( ) não Qual? ............. CARRO: MICROOND:
Microondas ( ) sim ( ) não GELAD:
Geladeira ( ) sim ( ) não FONE:
Telefone ( ) sim ( ) não

21. Seu pai fuma? ( ) sim ( ) não FUMAP:


Sua mãe fuma? ( ) sim ( ) não FUMAM:

22. Você já fumou alguma vez? ( ) sim ( ) não (passe para a questão) FUMA:
( ) Sim, mas parei – Quando parou? ( ) mês ( ) ano ou ( ) mês PAROU:
( ) semana
( ) Não sei responder
( ) não quero responder

23. Seu pai bebe bebida de álcool? ( ) sim ( ) não Qual? ............... PAIBEA:

24. Sua mãe bebe bebida de álcool? ( ) sim ( ) não Qual? .............. MÃEBEA:

25. Você já bebeu bebida de álcool? ( ) sim ( ) não Qual? .............. VOCÊBEA:

26. Você conhece ou ouviu falar de drogas? ( ) sim ( ) não CONDROG:

27. Você já usou alguma droga? ( ) sim ( ) não USOUDRO:

28. Qual (is)? DROGAS:


( ) maconha ( ) álcool ( ) cigarro ( ) cocaína ( ) medicamentos MÉD:
Qual (is)? ........... ( ) outra Qual? .......... OUTRA:

Agora vamos lhe perguntar sobre uso de medicamentos.


Medicamento pode ser tudo que é utilizado para manter a saúde, evitar e combater doenças, prevenir gravidez,
entre outros: gotas nasais, para por no ouvido ou olhos, anticoncepcionais, remédios, para dores, injeções,
cremes, pomadas, chás, homeopatias, remédios com ervas, tinturas.

150 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Caso não tenha usado nenhum medicamento no período citado passe para a questão seguinte:
29. Você usa algum medicamento regularmente ou todos os dias? MEDCR:
( ) sim ( ) não (passe para a questão 32) MEDCR1
(aquele por doença crônica ou problema antigo de saúde) MEDCRPG

QUAIS? POR QUAL MOTIVO? HÁ QUANTO TEMPO? MEDCR2

MEDCR2PG

MDCR2TP

MEDCR2PA

MEDCR2TP

MEDCR4

MEDCR4PA

MEDCR4P

30. Você usa algum medicamento de vez em quanto? ( ) sim ( ) não (passe para a questão 33)

QUAIS? POR QUAL HÁ COM ORI- SE NÃO FOI COM ONDE MED SI1PA
MOTIVO? QUANTO ENTAÇÃO ORIENTAÇÃO ADQUIRIU MEDSI1TP
TEMPO? MÉDICA MÉDICA QUEM MEDSI10R
INDICOU

( ) sim ( ) não ( ) casa MEDSI1LT


( ) farmácia
( ) posto
( ) outro

( ) sim ( ) não ( ) casa MEDSI2


( ) farmácia
( ) posto
( ) outro

( ) sim ( ) não ( ) casa MEDSI2PA


( ) farmácia
( ) posto
( ) outro

( ) sim ( ) não MEDSI2TP

( ) sim ( ) não MEDSI2OR

Propaganda, pai, MEDSI2LO


mãe, outra pessoa

Até 5

Aletheia 41, maio/ago. 2013 151


31. Você usou (a) algum medicamento nos últimos 7 dias? ( ) sim ( ) não (passe para MEDAG
a questão 34) MEDAG1
Inclusive os já citados anteriormente) MEDAG1PG
MEDAG1OR
Meda1lo
POR HÁ COM ORIEN- SE NÃO FOI ONDE MEDAG2
QUAL QUANTO TAÇÃO MÉDICA COM ORI- ADQUIRIU MEDAG2PG
MOTIVO? TEMPO? ENTAÇÃO MEDAG2OR
MÉDICA QUEM MEDAG2LO
INDICOU
( ) sim ( ) não ( ) casa Até 5
( ) farmácia
( ) posto
( ) outro

32. Alguém da sua família e que mora com você usa medicamento com frequência? MEDFAM
( ) sim ( ) não

33. Em caso afirmativo, quem? .........

34. Você consultou médico: CONSUMED:


( ) no ano anterior
( ) nos últimos seis meses
( ) nas últimas 4 semanas (1 m~es)
( ) nesta semana
( ) há mais de 1 ano Quanto tempo? .............

35. Você consulta com seu médico: LOCMED


( ) no consultório particular
( ) na clínica (com plano de saúde ou firma)
( ) no posto
( ) outro local Qual? ...........

36. Você tem informações sobre saúde na escola? ( ) sim ( ) não INFORSAU

37. Em forma de quê?


( ) palestras
( ) vídeos
( ) professor em sala de aula
( ) trabalhos feitos pelos alunos
( ) secretaria de saúde
( ) outro

152 Aletheia 41, maio/ago. 2013


38. Quando fica doente, a escola ou professora te encaminha a algum lugar? ( ) sim DOENTLC
( ) não Onde? .........
PROFSA
39. Você gostaria que as escolas pudessem contar com médicos, dentistas ou outros
profissionais de saúde para cuidar de sua saúde? ( ) sim ( ) não
PROFSANEC
40. Se você que consultar com quem você consultaria?
( ) médico geral
( ) dentista
( ) psiquiatra
( ) psicólogo
( ) outro Qual? ...........

_____________________________
Recebido em novembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Rafaela Carvalho Abrahão: Médica graduada pela Universidade Luterana do Brasil e realizando pós-graduação
em Clínica Médica pelo Hospital São Lucas da PUCRS.
Julia Almeida Godoy: Médica graduada pela Universidade Luterana do Brasil e realizando pós-graduação
em Psiquiatria pelo Hospital São Lucas da PUCRS.
Ricardo Halpern: Professor Associado de Pediatria, Universidade Federal de Ciências Médicas de Porto
Alegre. Pediatra especialista em Desenvolvimento e Comportamento, Center for Development and Learning,
University of North Carolina at Chapel Hill.

Endereço para contato: rafabrahao@hotmail.com

Aletheia 41, maio/ago. 2013 153


Aletheia 41, p.154-163, maio/ago. 2013

Prevalências de adesão à terapia antirretroviral e fatores


associados em pacientes adultos de três centros urbanos
do Sul do Brasil
Daniela Cardoso Tietzmann
Jorge Umberto Béria
Giovanna Miron dos Santos
Daniela Avena Mallmann
Eliana Silva Trombini
Lígia Braun Schermann

Resumo: Objetivo: Conhecer a prevalência e os fatores associados à adesão a terapia antirretroviral


(TARV) em pacientes adultos atendidos no Serviço de Assistência Especializada aos portadores do
HIV/Aids de três municípios do RS. Método: Estudo de delineamento transversal com coleta de
dados através de questionários de dados sociodemográficos e referente ao esquema de tratamento;
auto relato de medicamentos tomados; avaliações de problemas relacionados ao álcool (AUDIT);
de transtornos psiquiátricos menores (SRQ-20) e do estado clínico no momento da entrevista.
Resultados: Foram entrevistados 453 pacientes dos quais 79,2% foram aderentes à TARV. Os
homens apresentaram uma prevalência de adesão à TARV 37% maior em relação às mulheres. Os
pacientes com estado clínico leve e moderado aderiram 18% mais do que os com estado clínico
grave. Conclusões: As políticas de prevenção ao HIV/Aids devem considerar que a epidemia afeta
homens e mulheres de forma heterogênea e que isto deve ser levado em conta para mobilizar, no
paciente, o tratamento adequado.
Palavras-chave: Saúde coletiva, Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, adesão,
antirretrovirais.

Prevalence of adherence to antiretroviral therapy and associated factors


in adult patients of three urban centers of southern Brazil
Abstract: Objective: To determine the prevalence and associated factors to adherence in
antiretroviral therapy (HAART) of adult patients treated at the Division of Specialized Care for HIV/
Aids (SAE) of three cities in RS. Methods: Cross-sectional multicenter study with data collected by
a socio-demographic questionnaire with questions relative to the treatment regimen, self-report of
medication taken and of minor psychiatric disorder (SRQ20), questionnaire Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT), and assessment of the clinical status at the time of the interview.
Results: A total of 453 adult patients with HIV/Aids and users of the SAE was interviewed and
79.2% were adherent to HAART. Men presented 37% more prevalence of adherence to HAART
in relation to women and patients with low and moderate clinical status presented 18% times more
prevalence of adherence to HAART in relation to patients with grave clinical status. Conclusions:
Policies to prevent HIV/Aids must consider that the epidemy affects men and women unequally
which should be understood to mobilize, in the patient, appropriate treatment.
Keywords: Collective Health, Acquired Immunodeficiency Syndrome, adherence, Antirretroviral
agents.
Introdução
Nos anos 90 com a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa, houve
um grande impacto na melhoria da qualidade de vida de pessoas vivendo com o HIV/
Aids sendo observada uma substancial redução da morbidade e mortalidade associadas
à infecção (Hogg, Heath & Yip, 1998; Lima, Hogg & Harrigan, 2007).
A expectativa de vida de indivíduos vivendo com o HIV em tratamento
atualmente aproxima-se a dos indivíduos não infectados (Van Sighem, Gras,
Reiss, Brinkman &Wolf, 2010). No entanto, níveis elevados de adesão à terapia
antirretroviral (TARV) são necessários para a obtenção deste benefício em longo
prazo. É considerado um nível elevado de adesão consumo de, pelo menos, 95% da
medicação prescrita embora este percentual seja questionado em algumas condições
específicas como esquemas terapêuticos que incluam os inibidores de protease. Fato
desafiador devido â baixa tolerância e potenciais problemas de toxicidade advindos
do uso crônico dos medicamentos (Kobin & Sheth, 2011).
A adesão à TARV em patamares elevados é descrita como uma condição sine
qua non para a supressão da carga viral de forma sustentada e para a melhora da
resposta imunológica (Bangsberg, Perry & Charlebois, 2001; Howard, Arnsten &
Lo, 2002; Lima, Harrigan & Bangsberg, 2009; Wood et al., 2002). A baixa adesão
ou não adesão pode levar ao desenvolvimento de resistência às drogas, fato que pode
limitar as opções de tratamento e levar a transmissão de cepas fármaco-resistentes,
impactando na saúde pública (Silva & Ximenes, 2009, Hogg, Bansberg & Lima,
2006; Sethi, Celentano, Gange, Moore & Gallant, 2003; Venkatesh, Srikrishnan &
Mayer, 2010).
A adesão é um processo dinâmico e depende de uma variedade de fatores
entre os quais sociodemográficos, clínicos e ambientais (Cardoso & Arruda, 2004;
Polejack & Seidl, 2010). Alguns fatores têm mostrado forte e consistente associação
com a não adesão, como o uso e abuso de drogas, depressão, abuso de álcool e a
ausência de uma rede de suporte social (Hendershot, Stoner, Pantalone & Simoni,
2009; Hinkin et al., 2007; Simoni, Frick, Lockhart & Liebovitz, 2002; Tucker,
Burnam, Sherbourne, Kung & Gifford, 2003, Ingersoll, Farrell-Carnahan, Cohen-
Filipic, 2011). Fatores clínicos, incluindo a complexidade do regime de tratamento,
a gravidade da doença, a experiência de efeitos colaterais igualmente desempenham
um papel importante na determinação da adesão ao tratamento (Do, Phiri, Bussmann
& Gaolathe, 2010). Portanto, conhecer os fatores associados à adesão a TARV
é essencial para o planejamento de programas e ações centradas em populações
específicas a fim de otimizar a efetividade da atenção à saúde de adultos vivendo
com HIV/Aids . Este estudo investigou os fatores associados à adesão ao tratamento
antirretroviral em adultos, em três municípios do estado do Rio Grande do Sul com
características urbanas, implantados no contexto do Sistema Único de Saúde e com
acesso universal ao tratamento.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 155


Método

Estudo de delineamento transversal multicêntrico, que avaliou a adesão a terapia


antirretroviral de pacientes adultos, com 20 ou mais anos, portadores de HIV/Aids e
usuários do Serviço de Assistência Especializada (SAE) dos municípios de Canoas,
Passo Fundo e Cachoeira do Sul do Rio Grande do Sul.
Ao todo foram entrevistados 453 pacientes (233 mulheres e 220 homens) que
compareceram aos SAEs para consulta ou busca de medicamentos durante o período de
maio de 2006 e março de 2007 e que aceitaram participar voluntariamente, assinando o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas eram individuais e em uma
sala reservada no próprio SAE. Houve 3,9% recusas de homens e 9,6% de mulheres.
Os dados foram coletados por duas Mestrandas, duas bolsistas de iniciação
científica e quatro graduandas devidamente treinadas. O treinamento dos entrevistadores
foi realizado em 5 encontros com a aplicação dos instrumentos em pares através da
técnica do role-playing e discussão das dificuldades, bem como estudo piloto com
usuários de terapia antirretroviral de cidades vizinhas aos municípios incluídos no
estudo.
A coleta de dados constou da aplicação dos seguintes instrumentos:
- Questionário de dados sociodemográficos e referentes ao esquema de tratamento
(antirretrovirais prescritos), desenvolvido para o estudo e baseado em Pinheiro (Pinheiro,
Carvalho Leite, Drachler & Silveira, 2002);
- Autorrelato de medicamentos tomados (em forma de recordatório) para verificar
a adesão ao tratamento antirretroviral, estimada com base no relato do número de
comprimidos tomados nos últimos três dias versus o número de comprimidos prescritos.
Essa relação foi expressa como percentual, sendo o ponto de corte estabelecido de 95%
para se considerar adesão adequada aos antirretrovirais (Ceccato et al., 2008);
- Questionário Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), recomendado
pela Organização Mundial da Saúde e validado para o Brasil, para identificação de
problemas relacionados ao álcool, com ponto de corte de 8 para homens e 7 para
mulheres (Mendéz, 1999);
- Questionário SRQ-20 (Self Reported Questionnaire) com ponto de corte de 7 para
identificar transtornos psiquiátricos menores e validado para o Brasil (Mari & Williams, 1986).
O estado clínico dos pacientes foi avaliado segundo dois parâmetros laboratoriais
– carga viral e contagem de linfócitos CD4 combinados – de acordo com os dados
do prontuário do paciente no momento da entrevista. Estes parâmetros foram então
classificados em estado clínico leve/moderado (assintomáticos com CD4 > 350 células/
mm3 ou assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/ mm3 e CV< 100.000 cópias/
ml a) e estado clínico grave (assintomáticos com CD4< 200 células/ mm3 ou sintomáticos
ou com CV > 100.000 cópias/mla).
Os dados obtidos foram duplamente digitados no programa EPIDATA 3.1 e
migrados para o pacote estatístico SPSS for Windows 18.0 para fins de análise. A
análise dos dados constou de análise bivariada, cruzando as variáveis independentes
(sociodemográficas, problemas pelo uso de álcool, transtornos psiquiátricos menores,

156 Aletheia 41, maio/ago. 2013


estado clínico, esquema de tratamento) com o desfecho (adesão à terapia antirretroviral).
Foi utilizado o teste do qui-quadrado para as variáveis nominais, sendo calculada a razão
de prevalência não ajustada e seus intervalos de confiança. As variáveis intervalares
foram analisadas através do teste t de Student. Após, foi realizada análise multivariada
através da regressão de Poisson, inserindo no modelo aquelas variáveis com significância
de até 0,20 na análise bivariada. A regressão de Poisson seguiu um modelo hierarquizado
com três níveis, conforme a relação proximal ou distal ao desfecho. No nível 1 foram
inseridas as variáveis renda familiar, escolaridade, sexo e idade; no nível 2, uso de
álcool e transtorno psiquiátricos menores; no nível 3, o estado clínico (CD4 e carga
viral) 1 e esquema de tratamento. O nível de significância adotado para todas as análises
foi menor do que 5%.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Luterana do Brasil
(CEP-ULBRA 2005-231H).

Resultados

Foram entrevistados 453 pacientes adultos vivendo com o HIV/Aids usuários dos
ambulatórios especializados dos municípios de Canoas, Passo Fundo e Cachoeira do Sul
– RS. As características sociodemográficas mostram que 51,4% dos pacientes eram do
sexo feminino e que a grande maioria (80,8%) possuía renda de até R$1050,00. A idade
média foi de 40 anos, sendo a menor idade 20 anos, a maior idade 73 anos (DP= 9,59)
e mediana de 39 anos. A escolaridade variou entre zero e 20 anos de estudo (DP= 3,48),
com média de 7,20 anos e mediana de 7 anos. O número de medicamentos teve como
média 2,58 comprimidos diários (DP=0,658), constando um mínimo de 2 e máximo de
5 comprimidos.
Em relação ao tratamento, 79,2% dos pacientes foram considerados aderentes à
TARV. Os resultados referentes à comparação dos pacientes com e sem adesão estão
apresentados na Tabela. Observa-se que, na análise bivariada, pacientes homens, com
mais escolaridade e com melhor estado clínico aderiram significativamente mais ao
tratamento.

1
Baseado na publicação das Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV,
Ministério da Saúde, 2008.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 157


Tabela – Análise bivariada e regressão de Poisson para adesão ao tratamento antirretroviral, variáveis sóciodemográficas, transtornos uso de álcool (AUDIT),

158
transtornos psiquiátricos menores ( SRQ-20), estado clínico e esquema de tratamento.

Variável Com adesão Sem adesão Razão de prevalência p-valor Razão de prevalência p-valor
Sexo*
n % n % bruta (IC95%) ajustada (IC95%)
Feminino 155 66,5 78 33,5 1 0,000 1 0,000
Masculino 204 92,7 16 7,3 1,39 (1,26-1,54) 1, 37 (1,24-1,52)
Renda familiar (R$) a
0-350 140 79,5 36 20,5 1
351-1050 143 75,3 47 24,7 0,95 (0,85-1,06) 0,327 0,93 (0,83-1,03) 0,144
>1050 76 87,4 11 12,6 1,10 (0,98-1,22) 0,094 1,00 (0,89-1,12) 0,997
Escore AUDIT b
Com Transtorno 37 77,1 11 22,9 1 0,708
Sem Transtorno 322 79,7 83 20,3 1,03 (0,88-1,21)
Escore SRQ-20 b
Com Transtorno 201 76,4 62 23,6 1 0,074 1 0,526
Sem Transtorno 158 83,2 32 16,8 1,09 (0,99-1,19) 1,07 (0,98-1,17)
Estado clínico b

Aletheia 41, maio/ago. 2013


Grave 73 69,5 32 30,5 1 0,013 1 0,009
Leve e Moderado 284 82,6 60 17,4 1,19 (1,04-1,36) 1,18 (1,04-1,35)
M DP M DP p-valor
Idade (anos) a 40,4 9,52 38,67 9,78 1,00 (1,00-1,01) 0,119 1,00 (1,00-1,00) 0,762
Escolaridade (anos) a 7,42 3,48 6,35 3,34 1,02 (1,01-1,03) 0,004 1,01 (0,98-1,02) 0,144
Número de medicamentos 2,60 0,66 2,51 0,65 1,04 (0,97-1,12) 0,212
a
Primeiro nível ajustado para sexo, renda, escolaridade e idade.
b
Segundo nível ajustado para renda, escolaridade, idade, sexo, transtornos por uso de álcool e psiquiátricos menores e esquema de tratamento. Em quatro casos (2 de
pacientes com adesão e 2 de pacientes sem adesão) não foi possível classificar o estado clínico, pois esta informação encontrava-se incompleta no prontuário
IC – intervalo de confiança.
Não houve diferença na comparação entre pacientes com e sem adesão nas
variáveis relacionadas à renda familiar, problemas pelo uso de álcool (AUDIT),
indicadores da presença de transtornos psiquiátricos menores (SRQ-20), idade e número
de medicamentos.
Quando as variáveis estudadas foram inseridas na regressão de Poisson, somente
as variáveis sexo e estado clínico permaneceram no modelo final associadas à adesão. Os
homens apresentaram 1,37 vezes mais prevalência de adesão à TARV do que as mulheres
(IC95%: 1,24-1,52) e os pacientes com estado clínico leve e moderado apresentaram
1,18 vezes mais prevalência de adesão à TARV do que aqueles com estado clínico grave
(IC95%: 1,04-1,35).

Discussão

Devem-se considerar algumas limitações do estudo. O delineamento transversal


impede inferências de causalidade devido à relação de temporalidade, em que exposição
e desfecho são medidos num mesmo momento. A amostra estudada constou dos pacientes
que frequentaram os SAEs durante o período do estudo, resultando, possivelmente, em
uma amostra com pacientes com maior adesão.
Neste estudo 79,2% dos usuários foram considerados aderentes ao tratamento
antirretroviral. Este resultado encontra-se em concordância com os resultados de pesquisas
anteriores no Brasil (Barroso, Pereira, Almeida & Galvão, 2009; Bonolo, Gomes &
Guimarães, 2007; Carvalho, Merchán-Hannan & Matsushita, 2007; Colombrini, Coleta
& Lopes, 2008; Bonolo & Machado, 2008).
Na análise multivariada do presente estudo, as variáveis sexo e estado clínico
permaneceram no modelo final, evidenciando que os homens mais prevalência de
adesão à TARV em relação às mulheres e que os pacientes com estado clínico menos
grave apresentaram mais prevalência de adesão à TARV em relação àqueles com estado
clínico mais grave.
Ainda não existe consenso na literatura a respeito da relação entre sexo do usuário e
adesão à TARV. Neste estudo os homens foram mais propensos a alcançar os níveis ótimos
de adesão do que as mulheres. A variável sexo permaneceu como um fator fortemente
associado a adesão, mesmo após o ajuste para as demais variáveis do modelo (Golin,
Liu & Hays, 2002; Gordillo, del Amo, Soriano & Gonzalez-Lahoz, 1999; Paterson,
Swindells & Mohr, 2000; Wagner, 2002) A literatura aponta um crescente corpo de
evidencias demonstrando que as mulheres tem menor adesão quando comparadas aos
homens (Arnsten, Demas & Grant, 2002; Berg et al., 2004; Turner, Laine, Cosler &
Hauck, 2003). Reforçando essas evidencias estudos apontam que mulheres são menos
susceptíveis a receber a prescrição da terapia antirretroviral e tendem a iniciar a TARV em
um estágio mais avançado da doença em comparação aos homens (Gebo & Fleischman,
2005; Lemly, Sheperd & Hulgan, 2009).
A diferença de adesão entre os homens e as mulheres apresentada neste estudo é
significativa, assim, recomenda-se pesquisas que investiguem os possíveis facilitadores
à adesão entre mulheres. Os resultados do presente estudo evidenciam que ações
específicas para mulheres (por exemplo, grupos de apoio e aconselhamento) precisam

Aletheia 41, maio/ago. 2013 159


ser implantadas nos serviços especializados e de referência para efetivamente promover
uma adesão adequada. Estudos sobre as diferenças de gênero em pacientes soropositivos
para o HIV salientam que a expansão da Aids colocou em pauta o tema da sexualidade, da
reprodução e de vulnerabilidades; entretanto, a discussão não revelou-se em mudanças na
prática dos serviços. (Braga & Cardoso, 2007; Cardoso & Arruda, 2003; Maia, Guilhem
& Freitas, 2008; Nicastri et al., 2007; Sanematsu & Villela, 2003; Silva, Waidman &
Marcon, 2009).
No presente estudo, o estado clínico do paciente também apresentou associação
significativa com a adesão à TARV, mostrando que pacientes que não aderem à TARV
apresentam um estado clinico mais grave. A não adesão à terapia medicamentosa pode
ter como consequência o agravamento do quadro clínico do paciente. Existe a hipótese
do quadro clínico grave aumentar a probabilidade do paciente apresentar menor adesão,
o que pode ocorrer devido ao aumento do número de medicamentos utilizados em razão
das comorbidades o que pode caracterizar uma causalidade reversa. Estudos com um
delineamento longitudinal são necessários para elucidar essa relação.
O entendimento das diferenças entre homens e mulheres vivendo com o HIV/Aids
ao longo do tratamento antirretroviral pode auxiliar na busca por estratégias que melhorem
a adesão e previnam o abandono. Uma atenção integral a saúde da mulher visando reduzir
as iniquidades, evidenciadas por este estudo, pode orientar as práticas das equipes de saúde
a reconhecer as prioridades e especificidades desta população, auxiliando na melhora da
qualidade de vida através de ações de promoção em saúde.

Referências

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_____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em maio de 2014

Contribuições: L.B. Schermann e J.U. Béria participaram do delineamento do estudo, análise dos dados,
supervisão e redação final; D.C. Tietzmann participou do delineamento do estudo, da coleta de dados, elaboração
dos bancos de dados e da redação final; D.A. Mallmann e E.S. Trombini participaram da coleta de dados e
elaboração dos bancos de dados; G. M. Santos participou da unificação dos bancos de dados.

Daniela Cardoso Tietzmann: Doutora em Epidemiologia – Professora Adjunta da Universidade Federal de


Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Jorge Umberto Béria: Doutor em Medicina: Clínica Médica – Professor Adjunto do Curso de Medicina e do
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva.
Giovanna Miron dos Santos: Mestranda em Saúde Coletiva – Universidade Luterana do Brasil
Daniela Avena Mallmann: Psicóloga.
Eliana Silva Trombini: Mestre em Saúde Coletiva – Universidade Luterana do Brasil
Lígia Braun Schermann: Doutora em Psicologia – Professora Adjunta do Curso de Psicologia e do Programa
de Pós-graduação em Saúde Coletiva – Universidade Luterana do Brasil.

Endereço para contato: danielact@ufcspa.edu.br

Aletheia 41, maio/ago. 2013 163


Aletheia 41, p.164-173, maio/ago. 2013

Perfil dos pacientes assistidos pela residência integrada


em saúde: um olhar humanizado na assistência domiciliar
Paula Anderle
Bianca Belmonte de Souza
Gésica Graziela Julião
Luzia Fernandes Millão
Claisson Jodel dos Santos
Jecimara Aparecida da Silva Monteiro

Resumo: Este estudo visa identificar o perfil dos usuários que necessitam de assistência domiciliar
por uma equipe de Estratégia de Saúde da Família. Estudo descritivo analítico, transversal com
abordagem quantitativa, desenvolvido em uma região denominada área 26, na Unidade Básica
de Saúde (UBS) União, Bairro Mathias Velho, Município de Canoas/RS. Participaram desta
pesquisa 33 usuários incluídos no programa de assistência domiciliar. A média de idade foi de 68,9
anos; 55% dos participantes são do gênero feminino e 45% do masculino. Quanto às morbidades
apresentadas, o maior índice (81,81%) foi a má adesão ao tratamento. Quando relacionada à
hipertensão arterial sistêmica (HAS), verificou-se significância (p= 0,018), apontando que 59,3%
dos pacientes com HAS tem dificuldade em aderir ao tratamento. Através destes resultados, foi
possível uma intervenção multiprofissional voltada para a melhoria da qualidade de vida desses
usuários de forma integral, resultando em maior adesão e aceitação ao tratamento.
Palavras-chave: Saúde Pública, Atenção Primária à Saúde, Assistência Domiciliar.

Profile of patients assisted by residence integrated in Health: a humanized


look at the home care assistance
Abstract: This study aims to identify the profile of the users who need home care by a team of
the Family Health Strategy. Analytical-descriptive and cross-sectional study with a quantitative
approach, developed in a region known as Area 26, in Basic Health Unit União, in Mathias Velho
neighborhood, in Canoas/RS. 33 users participated in this study and were included in the home
care program. The mean age was 68.9 years, 55% of participants are female and 45% male. As
regards comorbidities presented the highest rate (81.81%) was the poor treatment adherence. When
related to systemic arterial hypertension (SAH), there was significant score (p = 0.018), indicating
that 59.3% of patients with SAH have difficulty adhering to treatment. Using these results, it was
possible a multidisciplinary intervention to improve the quality of life of users in full, resulting in
greater acceptance and adherence to treatment.
Keywords: Public Health, Primary Health Care, Home Nursing.

Introdução

O Ministério da Saúde (MS) em parceria com o Ministério da Educação e Cultura


(MEC) criou o Programa de Residência Multiprofissional em saúde (Brasil, 2005), a
partir da identificação da necessidade de formar profissionais para atender os princípios
do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo na perspectiva da atenção à família e
coletividade (Brasil, 2010).
A Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) criou, em 2011, o Programa de
Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS) com ênfase em Saúde Comunitária
caracterizado pelo ensino em serviço. Com residentes nas áreas de Enfermagem, de
Fonoaudiologia, de Farmácia e de Serviço Social, o programa tem por objetivo promover
a construção e o aprimoramento de conhecimentos e de técnicas de trabalho na saúde,
formando especialistas no SUS. Assim, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde
de Canoas, os residentes assumiriam uma equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF),
sendo esse um diferencial em relação aos demais Programas de Residência no país.
Frente a este cenário, a RIMS, enquanto equipe de ESF, trabalha com a
territorialidade, reconhecendo a realidade da população da área adstrita em suas várias
dimensões e identificando suas fragilidades e possibilidades. Após o mapeamento da
área, cadastramento das famílias pela equipe e o diagnóstico da população local, os
residentes identificaram a necessidade de implementar o Programa de Acompanhamento
Domiciliar a usuários impossibilitados de comparecer a Unidade Básica de Saúde (UBS)
e que necessitam de cuidados em saúde (Brasil, 2012). Em consonância ao que se refere
aos princípios da universalidade, equidade e integralidade, este modelo de atenção
visa à promoção, à manutenção e/ou à reabilitação da saúde por meio da abordagem
interdisciplinar, do planejamento de ações e da organização do trabalho com a participação
da comunidade (Brasil, 1990; Lacerda, Giacomozzi, Oliniski & Truppel, 2006).
Segundo a Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA) (Brasil, 2006), a
assistência domiciliar é um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas
e continuadas, desenvolvidas em domicílio. O objetivo é permitir que indivíduos que
necessitem de cuidados para circunstâncias agudas ou crônicas de saúde recebam o
tratamento de alta qualidade, sendo que a sustentação para os cuidadores e familiares
também é importante (Brasil, 2012; Brasil 2006).
Estudos apontam que o cuidado domiciliar é motivado pelo princípio da Humanização,
onde o paciente recebe os cuidados em um ambiente tranquilo e acolhedor e no convívio
de seus familiares, dispensado por pessoas leigas e escolhidas pela família (Lacerda et al.,
2006; Klock & Casarim, 2005). Este atendimento envolve a realização de ações educativas,
orientação, demonstração de procedimentos técnicos a serem delegados ao usuário ou ao
seu cuidador, bem como a execução destes procedimentos pela equipe multiprofissional.
As equipes que realizam acompanhamento domiciliar trabalham, por vezes, com
a perspectiva de ampliação da autonomia do usuário doente; ou com a perspectiva de
construção da autonomia do cuidador em relação às equipes de saúde. Em ambas as
perspectivas, o cuidado domiciliar oferece uma possibilidade maior de recuperação do
que a internação hospitalar. Com isso, a pesquisa teve como objetivo identificar o perfil
dos usuários que necessitam de assistência domiciliar por uma equipe de ESF.

Método

Trata-se de um estudo descritivo analítico, transversal com abordagem quantitativa.


O trabalho foi desenvolvido em uma região denominada área 26, em um território com
aproximadamente 3.200 pessoas, na Unidade Básica de Saúde (UBS) União, no Bairro
Mathias Velho, no Município de Canoas/RS. A região apresenta problemas sociais

Aletheia 41, maio/ago. 2013 165


característicos dos bairros periféricos das cidades. A área 26 é caracterizada por famílias
de baixa escolaridade e renda; predominantemente por trabalhadores assalariados,
trabalhadores informais e beficiários de aposentadoria. A população também convive
com a violência, embora não trazida em relatos e atendimentos específicos; as situações
estavam implicitas em diversos casos. Há acesso à escolaridade e educação formal para
crianças e adolescentes, apesar da maioria estar em distorção idade-série. A comunidade
tem acesso à água encanda e à coleta de lixo; no entanto, há grande parte de domicílios
que não estão ligados à rede geral de esgoto sanitário ou fossa séptica.
Para a inclusão no programa de atendimento domiciliar, o usuário deveria atender
no mínimo a um dos critérios: ser egresso de internação hospitalar, estar temporariamente
restrito ao leito e/ou domicílio, ser portador de doença em fase aguda, ter dificuldade
de locomoção, não estar aderindo ao tratamento e apresentar situação de negligência
identificada por familiar ou vizinho e constatada pela equipe de saúde. O encaminhamento
para a inserção ocorreu por realização de Visita Domiciliar (VD), pela solicitação do
cuidador e por indicação de profissional da unidade de saúde.
Inicialmente a população do estudo era de 40 usuários, sendo que 7 não atenderam
aos critérios de inclusão e foram excluídos da amostra, totalizando 33 usuários. A coleta
de dados foi realizada por meio de consulta ao prontuário e ficha A, entre março de
2012 e março de 2013, na Unidade Básica de Saúde União, a qual é referência para os
participantes. Sendo realizada VD por enfermeiro e agente comunitário de saúde (ACS)
para primeira avaliação dos participantes. Após este primeiro contato, o caso era discutido
com a equipe e os demais profissionais eram elencados de acordo com as necessidades
que o paciente apresentava.
Os dados coletados foram armazenados em banco de dados do programa Microsoft
Excel 2010. A análise estatística foi realizada pelo programa Statistical Package for the
Social Sciences – SPSS versão 10.0, por meio do teste de Associação Exato de Fisher.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) e está vinculado à pesquisa “Do território
à Estratégia de Saúde da Família: uma experiência da Residência Multiprofissional em
Saúde Comunitária”, sob o Parecer Circunstanciado nº 461.308.

Resultados e discussão

Foram incluídos 33 usuários no Programa de Acompanhamento Domiciliar,


no período entre março de 2012 e março de 2013; estes pacientes continuam em
acompanhamento pela nova equipe de residentes que ingressou no ano de 2013. A seguir,
seguem as tabelas com os resultados encontrados:

Tabela 1 – Caracterização da amostra quanto à idade e gênero dos participantes.


Idade (anos)* 68,9 (14-89)
Gênero
Feminino 18 (55%)
Masculino 15 (45%)
Total 33 (100%)

Legenda: descrição quanto ao gênero e *média de idade da amostra.

166 Aletheia 41, maio/ago. 2013


A atenção domiciliar (re)aparece em função das diversas alterações que a
sociedade brasileira sofreu no decorrer dos anos, como a transição demográfica, que
demonstra um envelhecimento populacional cada vez mais acentuado; a mudança no
perfil epidemiológico da população, no qual se evidencia um aumento das doenças
crônico não transmissíveis; os custos do sistema hospitalar cada vez mais elevados;
a exigência por maior privacidade, individualização e humanização da assistência à
saúde, além da necessidade de maior integração da equipe profissional com o usuário
e sua família (Lacerda et al., 2006; Thumé, Facchini, Tomasi & Vieira, 2010).
Foi observado neste estudo que a maior demanda nos casos de acompanhamento
domiciliar era de idosos. Isso se dá em virtude do aumento da expectativa de vida no
país (Brasil, 2010). Além disso, foi encontrado um maior número de mulheres, o que
também foi observado em outros estudos sobre a análise da assistência domiciliar, uma
vez que a expectativa de vida feminina é maior que a masculina (Thumé et al., 2010;
Ricci, Kubota & Cordeiro, 2005; Biazin & Rodrigues, 2009).

Tabela 2 – Origem de solicitação de acompanhamento domiciliar.

n %

Em acompanhamento anterior 19 57,57%


Novos usuários incluídos por ACS 10 30,30%
Novos usuários incluídos por familiar 4 12,12%
Total 33 100,00%

Legenda: n = número de componentes da amostra; % = frequência relativa.

A primeira visita era realizada pela enfermeira e pelo Agente Comunitário de


Saúde (ACS), onde era feita anamnese e exame físico do paciente e, após a equipe
estudava o caso, organizava o planejamento terapêutico e elencava os profissionais
necessários para o acompanhamento. Desse modo, uma enfermeira estava sempre
presente e os demais profissionais eram solicitados de acordo com a demanda
apresentada pelo paciente.
Assim, caso o paciente necessitasse de acompanhamento para aderir ao tratamento,
o farmacêutico era solicitado; se a demanda fosse por dificuldade de fala, compreensão,
disfagia, uso de sonda nasoenteral ou voz, a fonoaudióloga acompanhava o caso; quando
o paciente e os familiares necessitassem de acompanhamento terapêutico e informações
que possibilitasse o acesso aos serviços disponibilizados pela rede de assistência do
município, a assistente social acompanhava. Esta dinâmica da equipe possibilitou um
olhar mais apurado e humanizado quanto às necessidades de cada usuário, resultando
numa melhor qualidade de vida tanto para os pacientes quanto para seus familiares.
As visitas de acompanhamento pela equipe aconteciam de forma sistemática, por
meio de estabelecimento de estratégias para a periodicidade das mesmas; portanto, o
paciente que apresentava uma necessidade clínica que demandasse maior atenção era
visitado semanalmente. Os demais pacientes eram acompanhados quinzenalmente ou
conforme a solicitação de familiares.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 167


Foram introduzidas novas práticas para facilitar e otimizar a realização do cuidado
dos pacientes em acompanhamento domiciliar. Dessa forma, tanto o familiar quanto o
agente comunitário de saúde (ACS) eram orientados a adotar medidas que auxiliassem
no manejo desses pacientes de acordo com o quadro clínico e o grau de dependência.
Por exemplo, para pacientes restritos ao leito eram dadas orientações ao cuidador
quanto à higiene, prevenção de úlceras de pressão, manejo com sondas, mobilidade,
alimentação, linguagem, entre outros. Nos demais casos, os pacientes eram orientados
quanto ao uso e armazenamento correto de medicações, atividade física, participação
na sociedade e orientações quanto a sinais de alerta com relação à saúde.
Com relação aos 14 novos pacientes que foram incluídos no programa de
acompanhamento domiciliar, 30,30% destes foram referenciados pelo ACS. Aqui,
aponta-se a importância desse profissional para a Estratégia de Saúde da Família
(ESF), uma vez que pesquisas indicam que este detém o saber popular e representa o
elo entre a população e os profissionais da equipe (Brites, Souza & Lessa, 2008). Com
esta forma de trabalho conjunto, a ESF possibilita o acesso ao cuidado, reafirmando
a importância desta no atendimento à população incapacitada de se deslocar até os
serviços de saúde (Thumé et al., 2010).

Tabela 3 – Prevalência de situações que levaram à inclusão no Programa de Acompanhamento Domiciliar.

Situações n %

Má adesão ao tratamento
27 81,81%
Hipertensão
16 48,48%
Acamado
11 33,33%
Diabetes 11 33,33%

Disfagia 10 30,30%
Acidente vascular cerebral 8 24,24%
Câncer 6 18,18%
Cadeirantes 6 18,18%
Sonda vesical de demora 5 15,15%
Sonda nasoenteral 5 15,15%
Doença pulmonar obstrutiva crônica 5 15,15%
Afasia 5 15,15%
Tabagismo 4 12,12%
Depressão 4 12,12%
Obesidade 4 12,12%
Uso de antipsicótico 4 12,12%
Dislipidemia 3 9,09%
Úlcera por pressão 3 9,09%

Legenda: n = número de frequência de respostas; % = frequência relativa.

168 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Tabela 4 – Má adesão ao tratamento, considerando pacientes diabéticos ou hipertensos.
MÁ ADESÃO AO TRATAMENTO

Variável Sim Não p


Presença da patologia n % n %

Diabetes Sim 9 33,3 2 16,7 0,640

Não 18 66,7 5 83,3

HAS Sim 16 59,3 0 0,0 0,018

Não 11 40,7 6 100,0

Legenda: n = número de frequência de respostas; % = frequência relativa.

Quanto às situações apresentadas para inclusão no programa, o maior índice


(81,81%) foi a má adesão ao tratamento. Quando relacionada à hipertensão arterial
sistêmica (HAS), verificou-se significância (p= 0,018), apontando que 59,3% dos
pacientes com HAS tem dificuldade em aderir ao tratamento. Estudos apontam que
esta problemática é complexa, pois vários fatores estão associados: paciente (sexo,
idade, etnia, estado civil, escolaridade e nível socioeconômico); doenças (cronicidade,
assintomatologia); crenças, hábitos culturais e de vida (percepção da seriedade do
problema, desconhecimento, experiência com a doença, contexto familiar, conceito
saúde-doença, autoestima); tratamento (custo, efeitos indesejáveis, esquemas complexos,
qualidade de vida); instituição (política de saúde, acesso, distância, tempo de espera e de
atendimento); e relacionamento com equipe de saúde (envolvimento e relacionamento
inadequados) (Santos, Frota, Cruz & Holanda, 2005).
Ainda, o profissional que acompanha o tratamento deve compreender o paciente,
pois muitos preferem relatar efeitos colaterais, sintomas, encontro de barreiras situacionais
para a adesão ao tratamento e qualquer outro fator que esteja interferindo na observância
das recomendações médicas a um profissional não médico. Portanto, o grau de adesão
do pacientes deve ser sempre examinado, assim como o comportamento prescritivo dos
profissionais de saúde, como parte das avaliações da qualidade do atendimento, pois
frequentemente uma prescrição sinaliza o fim de uma consulta, ao invés do início de um
trabalho conjunto (Giorgi, 2006; Barbosa & Lima, 2006).
Deste modo, tem-se difundido a constituição de equipes multiprofissionais (Reiners
et al., 2008). A participação do profissional farmacêutico é uma estratégia que tem
crescido como modalidade para aumentar a adesão ao tratamento (Santos et al., 2013). O
farmacêutico residente atuou de forma a orientar os pacientes e os familiares em relação
ao uso correto das medicações utilizadas, às possíveis interações, validade, cuidados de
armazenamento e organização dos medicamentos em embalagens na forma de doses
unitárias diárias, visando uma melhora na adesão e na terapia medicamentosa.
Ainda, os pacientes hipertensos e/ou diabéticos, foram cadastrados no Programa
Hiperdia, através da ficha-modelo disponibilizada pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2002).
A equipe de residentes avaliou as medidas de altura, de peso e de circunferência abdominal,
juntamente com a verificação da pressão arterial sistêmica e da glicose de ponta de dedo

Aletheia 41, maio/ago. 2013 169


(hemoglucoteste – HGT). Também foram investigados os dados socioeconômicos e que
tipo de tratamento medicamentoso este paciente estava submetido. Baseado nestes dados,
a equipe direcionou o atendimento conforme a necessidade de cada paciente a fim de
orientar e buscar a melhor forma para manter ou melhorar sua qualidade de vida.
Quanto aos pacientes acamados (11), três apresentavam úlcera por pressão (UPP),
o que resulta em 27,27%, quando se compara este achado a outros estudos percebe-se
que o percentual é, em média, 13% (Bezerra, Luz & Araújo, 2009; Pessoa, Rocha &
Bezerra, 2011). O paciente acamado é suscetível a apresentar outras morbidades e,
muitas vezes, têm seu estado de saúde agravado com a presença de UPP (Bezerra et al.,
2009). O desenvolvimento da UPP é um fenômeno complexo que envolve vários fatores
associados, sendo que a imobilidade por tempo prolongado é o mais importante fator de
risco para pacientes acamados (Pessoa et al., 2011).
No acompanhamento aos pacientes acamados, as enfermeiras realizaram orientações
para o cuidado preventivo de lesões, como atenção constante às alterações da pele,
identificação de pacientes de alto risco, manutenção da higiene do paciente, atenção à
mudança de decúbito, dieta e controle da ingestão hídrica; acompanharam com avaliações
periódicas os acamados com risco para UPP e realizaram tratamento (curativos especiais)
naqueles que já apresentavam; registravam suas ações e capacitavam outros profissionais
de enfermagem.
Autores concordam (Candido, 2001; Benedet, 2001) que a equipe multidisciplinar
deve estar integrada para prestar os cuidados aos pacientes acamados, que por ventura
poderão apresentar riscos para integridade da pele e ainda ressaltam a importância do
enfermeiro como cuidador integral do paciente. Frente a isso, afirma-se que o enfermeiro é
fundamental para que se possa planejar a assistência de enfermagem e realizar orientações
aos familiares ou pessoas que cuidam dos acamados/cadeirantes em domicílio, visando
diminuir custos diretos e indiretos, melhorando a qualidade de vida destes indivíduos
(Pessoa, 2011).

Tabela 5 – Pacientes acometidos por AVC com sequelas.


AVCI

Variável Categoria Sim Não P

n % n %

DISFAGIA Sim 4 57,1 6 23,1 0,161

Não 3 42,9 20 76,9

AFASIA Sim 4 57,1 1 3,8 0,004

Não 3 42,9 25 96,2

A disfagia, sintoma que consiste na dificuldade de deglutir, após um evento de


AVC pode ocorrer de 42 a 67% dos casos. Está associada a um aumento do risco de
complicações pulmonares por aspiração, desnutrição, desidratação, hospitalização
prolongada e morte (Okubo, 2008; Smithard, O’Neill, Parks & Morris, 1996; Martino

170 Aletheia 41, maio/ago. 2013


et al., 2005). Neste estudo, dos 7 pacientes que tiveram AVC, 57,1% apresentaram
disfagia, o que corrobora com a literatura encontrada. Estes pacientes foram avaliados
com o instrumento PARD (Padovani et al., 2007) e classificados conforme o tipo de
disfagia. Vale ressaltar que os demais pacientes que também apresentaram disfagia,
tinham outras comorbidades que não o AVC. Ainda, dos pacientes com disfagia, 5
necessitaram de sonda nasoenteral (SNE) pelos riscos associados. Todos os pacientes
foram acompanhados e permaneceram em tratamento fonoaudiológico, resultando em
melhora do quadro, retirada da SNE e permitindo que pudessem retomar suas rotinas
alimentares de forma segura.
Quando se leva em consideração a afasia, esta também apareceu em 57,1% dos
pacientes, apontando significância (p=0,004) quando relacionada com a ocorrência
de AVC; um dos pacientes apresentou afasia como sequela da doença de Alzheimer.
A afasia é um distúrbio da linguagem, decorrente de lesão neurológica, em que há
comprometimento da expressão e/ou compreensão verbal (Sedrez, Farias & Braida,
2012). Os pacientes foram avaliados com o protocolo Avaliação Breve das Afasias
(Shippley & McAfee, 1992) e seguiram em acompanhamento nos aspectos de linguagem
oral e escrita, de raciocínio e de memória. Os pacientes que iniciaram com intervenção
da equipe logo após o episódio de AVC conseguiram retomar suas atividades cognitivas;
o paciente que apresentava Alzheimer não alcançou níveis satisfatórios com a terapia,
pois já estava em processo avançado da doença.
Dos 33 pacientes que compuseram a amostra, todos foram atendidos pela equipe
multiprofissional, atuando de forma interdisciplinar, conforme preconizado pelo MS;
onde a assistência domiciliar deve considerar uma equipe de cuidados composta por
médicos, enfermeiras, farmacêuticos, assistentes sociais, fonoaudiólogos, nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e técnicos de enfermagem (Thumé,
2010; Brasil, 2012).

Conclusão

Afirma-se que os acompanhamentos domiciliares são em geral processos longos


que demandam a participação de toda a equipe multiprofissional e a construção de
estratégias inovadoras de cuidado, considerando os contextos materiais e familiares.
As equipes têm a possibilidade de redescobrir o poder da afetividade e do carinho
na recuperação da saúde; e de construir linhas de cuidado integral e compartilhado
(Feuerwerker & Merhy, 2008).
Através destes resultados, foi possível uma intervenção multiprofissional voltada
para a melhoria da qualidade de vida desses usuários de forma integral. A equipe
encerra a residência com um olhar mais apurado e humanizado quanto às questões de
saúde na atenção básica e ressalta, ainda, a importância de trabalhar ações específicas
com as famílias, com vistas à orientação e ao fortalecimento dos vínculos entre os
familiares e o usuário em acompanhamento, resultando em maior adesão e aceitação
ao tratamento.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 171


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____________________________
Recebido em março de 2014 Aceito em abril de 2014

Paula Anderle: Fonoaudióloga residente no Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde,


ênfase em Saúde Comunitária da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA – Canoas/RS, Brasil.
Bianca Belmonte de Souza: Enfermeira residente no Programa de Residência Integrada Multiprofissional em
Saúde, ênfase em Saúde Comunitária da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA – Canoas/RS, Brasil.
Gésica Graziela Julião: Enfermeira residente no Programa de Residência Integrada Multiprofissional em
Saúde, ênfase em Saúde Comunitária da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA – Canoas/RS, Brasil.
Luzia Fernandes Millão: Enfermeira. Doutora em Psicologia. Coordenadora da Comissão do Programa de
Residência Integrada Multiprofissional em Saúde da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA – Canoas/RS,
Brasil. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre – UFCSPA – Porto Alegre/RS, Brasil.
Claisson Jodel dos Santos: Farmacêutico residente no Programa de Residência Integrada Multiprofissional em
Saúde, ênfase em Saúde Comunitária da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA – Canoas/RS, Brasil.
Jecimara Aparecida da Silva Monteiro: Assistente Social residente no Programa de Residência Integrada
Multiprofissional em Saúde, ênfase em Saúde Comunitária da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA –
Canoas/RS, Brasil.

Endereço para contato: paulaanderle@hotmail.com

Aletheia 41, maio/ago. 2013 173


Aletheia 41, p.174-184, maio/ago. 2013

Atendimento psicoeducativo em grupo para mulheres


no pós-parto: relato de experiência
Aline Melo-de-Aguiar
Talita Maria Nunes de Aguiar
Maria Lucia Seidl-de-Moura
Deise Maria Leal Fernandes Mendes

Resumo: Este relato de experiência tem por objetivo abordar uma metodologia de atendimento
psicoeducativo em grupo para mulheres no pós-parto de bebês nascidos a termo e prematuros
baseada na prática em psicologia clínica de duas das autoras. O atendimento em grupo de mães tem
como bases teóricas a Psicologia Evolucionista (PE) e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
A primeira fornece referencial conceitual para a compreensão do processo de desenvolvimento
e do que é um bebê humano, e a segunda, a metodologia para o atendimento às mães. As mães
relataram diminuição da ansiedade ao participarem dos grupos, bem como do sentimento de solidão
por entenderem que suas angústias também aconteciam com outras mulheres. Esse é um estudo
inicial, em que não foram aplicados instrumentos para uma avaliação mais objetiva da redução de
ansiedade. Desse modo, estudos controlados precisam ser desenvolvidos para testar a validade da
proposta de atendimento psicoeducativo no pós-parto.
Palavras-chave: Pós-parto, Psicologia do desenvolvimento, Promoção em saúde.

Psychoeducational assistance group for women in the postpartum period:


An experience report
Abstract: The aim of this experience report is to approach a methodology of psychoeducational
care in groups for postpartum women with term and preterm infants, based on both authors’
clinical practice. The experience report is based on evolutionary psychology (EP) and cognitive
behavioral therapy (CBT). The first provides a conceptual framework for understanding the
development process and what a human baby is. The latter, the methodology employed to the care
of the mothers. The mothers report a decrease in anxiety after taking part in the group, as well as,
feeling less lonely as they learn that other women also suffer from similar anguish. This is an initial
study and no instruments were used in order to verify objectively the anxiety reduction. Hence,
controlled studies have to be developed as a means to observe the validity of psychoeducational
care in the postpartum.
Keywords: Postpartum, Devolopment psychology, Health promotion.

Introdução

A chegada de um bebê, em geral, traz alterações na rotina de uma família. O momento


do pós-parto, aqui compreendido como os três primeiros meses após o nascimento, tem
especificidades e requer um conhecimento amplo por parte dos profissionais envolvidos
no atendimento às pessoas que fazem parte do núcleo familiar. É preciso conhecimento
teórico e prático relacionado a aspectos biopsicossociais do desenvolvimento humano
nos diferentes momentos da ontogênese em que se encontram os familiares e o recém-
nascido.
Os três primeiros meses após o parto são destacados neste estudo por serem
considerados como os mais ansiogênicos e de maior risco de depressão, portanto
mais relevantes para uma intervenção psicológica (Maldonado, 2005). Este estudo
pretende, através de um relato de experiência, abordar tais especificidades e mostrar
como uma prática psicoeducativa por parte da equipe de saúde pode atuar de modo
preventivo e promotor de saúde para a mulher e sua família no período após o
nascimento do bebê.
A Psicologia Evolucionista (PE) é o referencial teórico que embasa a visão de
homem deste estudo, e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) apoia a intervenção
que será descrita. O item seguinte discute estas bases teóricas.

O bebê humano pela ótica da Psicologia Evolucionista


O bebê humano apresenta propensões e especificidades próprias da espécie homo
sapiens. A Psicologia Evolucionista do Desenvolvimento aborda a complexidade da
chegada de um bebê a uma família, a partir de princípios e noções que explicitam uma
visão da natureza biologicamente cultural dos seres humanos e de como essa imbricação
da biologia com a cultura afeta o modo como os pais cuidam de seus bebês (Bussab &
Ribeiro, 1998).
Um bebê quando nasce traz consigo um pouco da história da espécie, na qual alguns
aspectos estruturais do seu desenvolvimento foram selecionados ao longo de milhares de
anos. Esses processos não são arbitrários, mas adaptados ao longo do tempo. Um exemplo
é a imaturidade com a qual nascem os indivíduos da espécie humana e suas propensões
para aprender e se socializar (Vieira & Prado, 2005).
A responsividade materna é considerada uma característica adaptativa, pois uma
mãe que atende às necessidades imediatas de seu bebê tem mais chance de permitir sua
sobrevivência e futura reprodução. Deve-se, também, levar em conta o temperamento do
bebê na interação com sua mãe (Bussab, 2000). Um bebê mais calmo ou mais irritado
afeta o comportamento da mãe. As características e reações da mãe também influem
nessa interação, constituindo um canal de mão dupla (Wendland-Carro, Piccinini &
Millar, 1999).
Os comportamentos do bebê não são apenas influenciados e moldados pela mãe,
mas também impactam o comportamento desta. Desse modo, os sinais do bebê podem
afetar as trocas com seus cuidadores. Pode-se dizer que o sucesso de nossa espécie só foi
possível porque, além de certas características e capacidades iniciais dos bebês, a evolução
se encarregou de criar padrões comportamentais maternos e paternos compatíveis com a
demanda da prole por cuidado. Para garantir que a mãe cuide do bebê durante um longo
período de tempo, através de processos de seleção natural, os bebês, ao nascerem, já
apresentam determinadas características que favorecem as interações mãe-bebê (Seidl-
de-Moura & Ribas, 2005).
Segundo a Teoria do Investimento Parental, na concepção de Trivers (1972), os
pais ao realizarem um investimento num filhote específico aumentam as suas chances de
sobrevivência e seu futuro sucesso reprodutivo, diminuindo a capacidade de investirem
em outro filhote. As decisões de investimento parental são baseadas nas condições
ecológicas que os pais vivenciam, incluindo a ordem de nascimento das crianças, as

Aletheia 41, maio/ago. 2013 175


quais se expressam na prevalência de certos estilos de cuidado. Essas estratégias são,
obviamente, inconscientes.
Embora o investimento parental seja a condição biológica natural, aspectos do
contexto podem dificultar os cuidados parentais. O atendimento psicoeducativo em grupo
no pós-parto, a termo ou prematuro, pode ajudar as mães a entenderem o quanto seus filhos
necessitam de cuidado e, também, o quanto elas mesmas precisam do suporte de uma
rede social de apoio para darem conta da tarefa de atender prontamente às necessidades
de um bebê. Sendo assim, a Psicologia Evolucionista embasa o trabalho a partir de uma
visão de homem que pertence a uma espécie e, ao mesmo tempo, está inserido em um
ambiente histórico e cultural. Os grupos são indicados para todas as mães que desejam
participar da troca de experiências, especialmente para aquelas que são primíparas, que
possuem pouca rede de apoio social, algum distúrbio emocional e cujos filhos se encontram
internados após o nascimento.

A Terapia Cognitivo-Comportamental e seu uso em grupos de atendimento


psicoeducativo a mães
A premissa básica da TCC é a de que a maneira pela qual as pessoas interpretam
suas experiências determina como elas se sentem e se comportam. Segundo Rangé e
Souza (2008), “a noção de que são as interpretações – e não os fatos em si – que trazem
sofrimento ao indivíduo é central para compreender a psicopatologia” (p.264). O alvo
da TCC é a cognição, que é considerada como englobando tanto o conteúdo quanto os
processos envolvidos no pensar. Considera-se que qualquer alteração no conteúdo de
uma dada cognição também afeta o estado afetivo e comportamental da pessoa.
Alguns conceitos importantes da TCC são relevantes para a compreensão do
trabalho com as mães no pós-parto, tais como: 1) pensamentos automáticos (PA) –
avaliações espontâneas, geralmente não muito conscientes, podem ser funcionais ou
disfuncionais e são originados a partir das crenças centrais; 2) crenças centrais (ou
nucleares) – arraigadas, precoces, supergeneralizadas em relação a si, aos outros, ao
mundo; 3) crenças intermediárias (ou condicionais) – revelam estratégias para a pessoa
se manter no controle e definem regras e atitudes.
O trabalho é estruturado através de princípios, tais como, ser: 1) ativo – participante
e profissional de saúde têm responsabilidade e agem de modo cooperativo; 2) diretivo –
atenção dirigida aos problemas no aqui-e-agora, trabalhando pensamentos, sentimentos
e comportamentos; 3) psicoeducativo – profissional de saúde ensina o modelo cognitivo
às mães; 4) “biblioterápico” – durante o trabalho, são indicadas leituras de acordo com
os problemas em questão.
Mesmo usando esses princípios da TCC, a proposta do atendimento no pós-parto
não é o de ser uma psicoterapia, e sim um trabalho psicoeducativo. Desse modo, a
TCC é utilizada, principalmente, para levantar crenças e pensamentos disfuncionais
a respeito dos papéis materno e paterno, do parto, da amamentação, da sexualidade,
bem como expectativas sobre o modelo de filho. No próximo tópico serão apresentadas
especificidades dos contextos de nascimento no parto a termo e prematuro, cujos
próprios contextos já sugerem demandas de intervenção nos dois grupos.

176 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Os contextos do nascimento prematuro e a termo: implicações para a interação entre
mãe e bebê
O ciclo gravídico-puerperal encerra-se com o pós-parto. É um período, como a
gestação, em que a mulher passa por muitas mudanças fisiológicas e socioemocionais,
sendo que, como mãe, a mulher precisa identificar não somente as suas necessidades,
mas também as do bebê. O processo de assumir que a mulher será mãe envolve inúmeros
aspectos, dentre os quais, uma sutil permissão de sua própria mãe (agora avó, ou outra
figura feminina acolhedora) para que passe do papel de filha ao papel de mãe. É um
período de intensas modificações psicossociais na família. O pai do bebê também se
mostra, muitas vezes, angustiado com as novas responsabilidades e relegado ao segundo
plano, em virtude dos cuidados que a mulher presta ao recém-nascido. Os sentimentos
de ciúme são comuns, não só do homem, mas também da mulher, que durante a gravidez
era o centro das atenções e perde esse lugar para o bebê.
Essas e outras transformações biopsicossociais fazem com que o pós-parto
se caracterize por cansaço, labilidade de humor e, por vezes, conflitos familiares,
independente de o bebê ter nascido a termo ou prematuramente.
Ao comparar o desenvolvimento inicial de bebês pré-termo com o daqueles
nascidos a termo, podem-se identificar diferenças significativas. No nascimento a
termo, por exemplo, o bebê pode receber logo após o nascimento os cuidados básicos
prestados por seus pais, além de poder entrar em contato mais rapidamente com sua
família extensa. Já o bebê prematuro sofre uma separação abrupta de sua mãe para
ficar na UTI-Neonatal, além de ter permanecido menos tempo no útero desta. Ele
será cuidado predominantemente pela equipe de saúde e, por consequência, receberá
menos os cuidados parentais habituais em nossa cultura, já que, por orientação médica,
durante algum tempo poderá não tomar banho, nem ser amamentado ao seio, nem
ser retirado da incubadora (Ministério da Saúde, 2002).
A mãe do bebê prematuro pode vivenciar diversos fatores que podem influenciar
sua relação com o bebê, tais como: labilidade emocional, falta de suporte social,
cansaço, dor, estressores socioeconômicos, depressão e atitude negativa sobre ser
mãe. O estresse psicológico materno relacionado ao nascimento prematuro tem
sido descrito como um fator que interfere no desenvolvimento do apego (Kaaresen,
Ronning, Ulvind & Dahl, 2006), na sensibilidade materna em relação às pistas do
bebê (Zelkowitz, Bardin & Papageorgiou, 2007) e na interação mãe-bebê (Muller-
Nix et al., 2004).
No nascimento pré-termo, a representação mental da mãe sobre o bebê e o recém-
nascido pré-termo real, muitas vezes, são bem diferentes. Além disso, a experiência
de parto antes do esperado, com menor tempo para preparar-se para o nascimento,
a separação precoce do bebê e o medo sobre a segurança deste podem complicar o
processo de apego por parte da mãe (Korja et al., 1992).
Nesse sentido, conhecer o bebê é o que leva a mãe a ter um maior envolvimento
com ele, e ajudá-la nesse processo é o que se busca nos grupos psicoeducativos.
Informações sobre as capacidades dos recém-nascidos para a interação contribuem
para apurar a sensibilidade e a responsividade maternas, capazes de auxiliar na

Aletheia 41, maio/ago. 2013 177


sincronia entre a díade e no desenvolvimento do apego (Wendland-Carro, Piccinini
& Millar, 1999).
Estudos nacionais e internacionais sobre a experiência de grupos de pais em UTIs-
Neonatais descrevem os grupos como um importante espaço para levar informações
aos pais, compartilhar sentimentos e favorecer a socialização no ambiente hospitalar
(Ferreira, Sakita, Jurfest & Ceccon, 2009; Nicolau & Glazebrook, 2008; O´Shea et
al., 2007). Além disso, é uma estratégia de assistência viável, que requer pequeno
investimento financeiro e otimiza o tempo de serviço, permitindo ao profissional
atender várias demandas e pessoas ao mesmo tempo e podendo, a partir dela, realizar
os devidos encaminhamentos (Santos et al., 2012).
Como resultados encontrados na realização dos grupos, são apontados: maior
busca de informação por parte dos pais, participação mais ativa dos pais no tratamento,
melhor interação dos pais com a equipe e com outros pais que se encontram na
internação, mais segurança dos pais para interagir com seus bebês (Ferreira, Sakita,
Juferst & Ceccon, 2009).
Em relação aos temas tratados nos grupos descritos nos estudos encontram-se:
o relacionamento entre equipe e familiares, normas e rotinas hospitalares, sobrecarga
emocional dos familiares, necessidade de estar com o filho, reflexões sobre sentimentos
maternos, dentre outros (Duarte, Dittz, Noely e Silva & Rocha, 2013; Santos et. al.
2012; Ferreira, Sakita, Juferst & Ceccon, 2009). Estudo de Nicolau e Glazebrook (2008)
aponta que as necessidades de apoio emocional dos pais na internação mudam a cada
momento, de tal maneira que nem sempre os pais irão necessitar do suporte. Assim, o
profissional responsável pelo programa de apoio deve estar atento a essas demandas
e procurar conferir ao atendimento as características de flexibilidade, variação de
temáticas e possibilidade de ser sustentável.
Com a realização dos grupos ocorre uma diminuição da ansiedade dos pais que
ficam, muitas vezes, pesquisando sobre o quadro similar ao do filho, e chegam a gastar
de 10 a 20 horas semanais na coleta de informações, seja com a equipe ou na Internet
(Brazy et al., 2001). Assim, o grupo, principalmente o multidisciplinar, sistematiza essa
procura dos pais, diminui a ansiedade e até possíveis fantasias dos mesmos.
Conforme a literatura aponta, é relevante o papel dos grupos de apoio no
puerpério. Seguem-se a apresentação e a discussão do atendimento psicoeducativo
em dois grupos, configurando o relato de experiência do presente trabalho, sendo: 1)
mulheres que tiveram o bebê a termo (atendimento em uma clínica particular no Rio
de Janeiro); e 2) mulheres com bebês prematuros (atendimento em uma UTI Neonatal
pública no Rio de Janeiro).

Grupo para mulheres no pós-parto de bebês nascidos a termo


Pensando em uma mulher-mãe, que, por conta do bebê pequeno, acaba tendo suas
relações sociais alteradas, o atendimento em grupo pode tornar-se um importante espaço
para trocas de informações e experiências, bem como para a elaboração das angústias e
ansiedades inerentes a esta fase. O grupo que serve de referência para este estudo está
sediado na cidade do Rio de Janeiro, em uma clínica privada, e atende, em sua maioria,

178 Aletheia 41, maio/ago. 2013


a população oriunda do grupo de gestantes acompanhado pela mesma equipe. A maioria
das mulheres tem curso superior e pós-graduação, idade entre 30 e 40 anos, pertence à
classe média e já recebeu orientação prévia sobre amamentação e cuidados com bebê,
bem como um panorama geral de como é o pós-parto. O grupo é composto por, no
máximo, seis participantes, é aberto, com participação voluntária, os temas discutidos
são sugeridos pelas mães, e a frequência é, em média, de dois atendimentos, de duas
horas cada, por mês.
O trabalho tem por objetivos: 1) acolher e discutir questões fisiológicas e
emocionais relacionadas ao pós-parto; 2) fornecer conhecimento sobre as características,
o desenvolvimento e cuidados com o bebê; 3) auxiliar a mãe a lidar melhor com as
angústias e culpas desse período, o excesso de trabalho e o cansaço; 4) orientar a mãe
para a formação de uma rede de apoio; 5) abordar aspectos socioeconômicos e culturais
relativos à volta ao trabalho, e à retomada da intimidade do casal; 6) refletir sobre
o papel materno, sem perder de vista a mulher; e 7) orientar para a criação de filhos
emocionalmente saudáveis.
A metodologia aplicada utiliza dinâmicas de grupo, aulas expositivas, discussão
de temas e leituras indicadas baseadas nos temas levantados para discussão. Como apoio
adicional, há um grupo de discussão virtual para que as mães possam “dialogar” e discutir
o tema que será tratado no encontro. Desse modo, há um apoio constante e não somente
quando há o encontro presencial (que pode variar desde encontros semanais a encontros
mensais, de acordo com a disponibilidade do grupo).
Em geral, os temas mais abordados são: depressão pós-parto, cansaço dos primeiros
meses, cuidados com o bebê, retomada da atividade sexual, amamentação, introdução
de alimentos, desenvolvimento infantil orientação para a educação e criação de filhos
emocionalmente saudáveis, rede de apoio, escolha de creche/babá, e retorno ao trabalho.
Não há uma sequência fixa de exposição dos temas discutidos, pois os mesmos são
definidos e discutidos de acordo com a escolha das mães.
Outro tema de grande demanda é relativo ao que a nossa sociedade urbana ocidental
espera de uma mulher após parir. Culturalmente, espera-se que a mulher fique feliz após o
nascimento do bebê e a própria situação fisiológica e psíquica no pós-parto não se adéqua
a essa expectativa social. Essa crença de felicidade pode levar, inclusive, à não detecção
da depressão, pois a mulher não se sente à vontade para falar dos aspectos negativos do
pós-parto e, consequentemente, buscar ajuda. No grupo, as mulheres são estimuladas a
expor seus sentimentos e buscar solução para os problemas.
Quanto à relação direta da mãe com o bebê, durante a gestação a mãe idealizou
não só a aparência de seu bebê, mas também seu temperamento. Uma vez nascido, ele
poderá ou não corresponder às suas expectativas. Isso ocorre porque as mães precisam
realizar uma adaptação da imagem de seu filho ideal para o real.
Maldonado (2005) fala das interpretações fantasiosas da mãe a respeito de padrões de
comportamento do bebê. O bebê pode ser visto pela mãe como rejeitador, por exemplo, se
tem dificuldade em pegar o mamilo, se mama muito devagar ou dorme durante a mamada;
como violento e agressivo, se mama avidamente; como voraz e insaciável, que “seca” a
mãe; podendo gerar na mulher sentimentos de insuficiência e necessidade de se proteger.
Nestes casos, muitas vezes a mãe não se deixa sugar, podendo começar a introduzir

Aletheia 41, maio/ago. 2013 179


mamadeiras complementares ou mesmo desistir de amamentar. Quando explicamos
às mães tal fato, e também as características do recém-nascido, elas podem reelaborar
suas crenças, expectativas, pensamentos e, consequentemente, suas condutas.
A sexualidade do casal também não pode ser deixada de lado após o nascimento
do bebê. Compreender a vida sexual da mulher e do casal no ciclo gravídico-puerperal,
entendendo suas dificuldades, pode ajudá-los a harmonizar maternidade e sexualidade.
É fundamental que os profissionais de saúde que trabalham com o ciclo gravídico-
puerperal compreendam a dinâmica da interação, por exemplo, entre amamentação
e sexualidade, e ajudem a mulher ou o casal a superar os conflitos decorrentes da
dicotomia lactante/mulher sexuada, integrando essas duas dimensões fundamentais
para a mulher e para a tríade mãe/pai/bebê (Maldonado, 2005).
O profissional deve incentivar os casais a dialogarem sobre as modificações na
sexualidade no puerpério e também alertá-los para o fato de que podem ser passageiras
e superáveis com o correr do tempo. Alguns aspectos da sexualidade importantes para
abordar no grupo são: alertar as mães para a ejeção do leite durante excitação e orgasmo,
e orientar sobre possíveis formas de lidar com o fato; esclarecer que tocar a mama com
as mãos ou com a boca não é prejudicial para a amamentação, nem contamina o leite;
falar da normalidade das relações sem penetração pênis-vagina e alertar para o normal
ressecamento da vagina durante a lactação, indicando o uso de creme lubrificante à
base de água (Pamplona & Melo-de-Aguiar, 2010).
O desenvolvimento infantil e as características do bebê também são tratados de
modo que as mães possam compreender o comportamento da criança e, com isso, lidar
melhor com as necessidades de cuidado, com menos ansiedade e incertezas. Quando
uma mãe de um bebê de quatro meses de idade, por exemplo, quer repreendê-lo por
estar colocando a mão na boca para chupar seu próprio dedo, explica-se que esse é um
comportamento normal para a sua faixa etária e que a tendência é que o comportamento
desapareça.

Grupo para mulheres no pós-parto de bebês nascidos prematuros


O grupo de mães de bebês prematuros funciona, em geral, dentro do próprio espaço
do hospital, no ambiente de nascimento do bebê. O grupo de referência para este estudo
está sediado em um hospital militar, na cidade do Rio de Janeiro, que atende a população
de mães de alto risco do Brasil inteiro e de várias classes sociais. A UTI-Neonatal deste
hospital é composta por pediatra, neonatologista, enfermeira, nutricionista, fonoaudióloga,
psicóloga e por técnicos e auxiliares de enfermagem. Tem nove leitos, e fica localizada
ao lado da maternidade. A mãe, que está no quarto, e o filho, que se encontra na UTI,
ficam bem próximos, no mesmo andar do hospital, sendo os quartos mais próximos à
UTI reservados para as mães de prematuros.
No grupo, há participantes de várias idades, a média concentra-se em torno dos 28
anos, a maioria possui ensino médio completo e classe social média. O grupo funciona
em uma sala que acomoda até 10 participantes, e é aberto e cíclico, pois constantemente
ocorrem altas médicas e novas internações, alterando a configuração das participantes.
Ele é realizado semanalmente, com duração de sessenta minutos, sendo composto por
uma média de cinco participantes. A principal ferramenta de trabalho do grupo é a fala

180 Aletheia 41, maio/ago. 2013


das mães. São também realizadas dinâmicas e palestras, principalmente quando há a
presença de profissionais de outras áreas, além da psicóloga.
A experiência de coordenação desses grupos indicou que os seguintes objetivos
são fundamentais: 1) fornecer conhecimento sobre o ambiente do bebê prematuro e
sobre seu desenvolvimento; 2) fornecer informações não apenas sobre as limitações dos
bebês, mas sobre suas capacidades e sensibilidades; 3) acolher questões das mães sobre
o estresse de uma internação prolongada, sobre a imagem que ela fazia de seu bebê e de
sua vivência de maternidade em uma UTI-Neonatal; 4) auxiliar a mãe a formar uma rede
de apoio de cuidado aos seus outros filhos que se encontram em casa; 5) facilitar, junto
à equipe de saúde, o trânsito dos familiares que dão suporte a esta mãe; 6) intermediar a
relação entre mães e equipe de saúde; e 7) orientar para a construção de uma maternidade
saudável, principalmente quando a alta se aproxima. O grupo se constitui não só como
um grupo de reflexão, com o objetivo de criar um espaço para a mãe refletir sobre o que
está vivenciando, como também, um grupo de orientação sobre o bebê, que visa fornecer
informações e esclarecer duvidas sobre o desenvolvimento do bebê, o tratamento na
UTI-Neonatal, e as possibilidades de cuidado a ser realizado pela mãe (Duarte, Dittz,
Noelly e Silva & Rocha, 2013).
Enquanto grupo de reflexão, foi embasado pela TCC e como grupo de orientação
sobre o bebê e a maternidade foi a Psicologia Evolucionista do Desenvolvimento a base
teórica que o norteou. Assim, são apontadas as capacidades do recém-nascido humano,
bem como suas limitações, que geram necessidade de cuidados, que são capazes de
fortalecer a interação com cuidadores e, com isso, garantir a sobrevivência da espécie.
Os prematuros, enquanto estão na UTI-Neonatal, são regulados por práticas de cuidado
regidas pela tecnologia e pela ciência técnica médica que, de início, parecem sobrepor-
se às práticas de cuidado de sua família. Isto pode parecer aos pais algo ameaçador e
arriscado para a sobrevivência de seus bebês. Além disso, reações hipersensíveis dos
bebês prematuros, descritas por Brazelton (1988), podem gerar um ciclo no qual os pais
sentem que seus filhos não se vinculam a eles, levando-os a se sentirem fracassados.
Assim, no grupo, tais crenças podem ser reestruturadas, apontando a relação existente
entre o que as mães sentem, pensam e seu comportamento. A partir dessa percepção e
de como elas veem a equipe hospitalar, é possível realizar uma estratégia de modelação
(Bandura, 1977) dessas mães junto ao grupo de profissionais. Cria-se uma situação em
que o aprendizado de tarefas de cuidado do bebê se dá pela observação da equipe lidando
com ele, e a equipe passa a ser vista pela mãe como sua aliada.
Na internação prolongada, quando o bebê necessita permanecer por meses na UTI-
Neonatal, as mães desenvolvem altos níveis de estresse e sentem-se “presas” no hospital.
Algumas desenvolvem a crença de que não podem sair de lá, nem para ir dormir em casa,
ou ter alguma atividade de lazer enquanto seu filho está hospitalizado. Acreditam que
ele pode morrer, mesmo quando tal possibilidade é remota. No grupo, há a oportunidade
de reestruturar essas crenças. As técnicas de relaxamento usadas na TCC também são
aplicadas para minimizar o estresse dessas mães, através do uso de imagens mentais e
exercícios de respiração.
O grupo da UTI-Neonatal apresenta um caráter multidisciplinar, uma vez que
muitos temas perpassam o saber médico, nutricional e da equipe de enfermagem. É

Aletheia 41, maio/ago. 2013 181


necessário, por exemplo, fornecer informações sobre os equipamentos hospitalares que
o bebê utiliza, para que os pais possam se valer dessas informações e interagir mais
livremente com eles. Isso faz com que os pais se sintam mais suficientes para interagir
com seus filhos. Assim, os pais não se sentem monitorados e podem reconhecer mais
facilmente as pistas dos seus bebês e ficar mais atentos e vinculados a eles.
O grupo do pós-parto incentiva não apenas a busca de informações médicas sobre
o estado de saúde do bebê, mas também apresenta os aspectos positivos possíveis como
as capacidades e competências de um recém-nascido. Neste momento, o conhecimento
teórico da PE sobre essas competências do recém-nascido é de grande valor para
o trabalho do psicológo que acompanha o grupo. Também é trabalhada no grupo a
comunicação da alta médica do bebê, visto que, algumas mães apresentam insegurança,
acreditam que seus bebês precisarão de uma proteção maior do que os nascidos a
termo, ou ainda, que a prematuridade irá deixar sequelas no desenvolvimento. Tais
crenças podem vir a comprometer negativamente o estilo de parentalidade em função
de certo pessimismo quanto às possibilidades de desenvolvimento típico e saudável
para o filho.
Além dessas temáticas, são abordados com as mães temas que dizem respeito
ao processo de tornar-se mãe, de reorganização de papéis familiares, entre outros
igualmente relevantes. É apontado que esses são temas que interessam não só a elas,
mães de bebês prematuros, mas a todas as mães.

Considerações finais

De acordo com o relato das mães, em ambos os tipos de grupo, a alternativa de


atendimento adotada promoveu a diminuição da ansiedade e as ajudou a lidarem com
seus filhos de acordo com o esperado para a faixa etária em que se encontravam. As
mães se sentiram menos solitárias por entenderem que suas angústias e receios também
acontecem com outras mulheres. Entretanto, esse é um estudo inicial, em que não foram
aplicados instrumentos para uma avaliação mais objetiva da redução de ansiedade. Desse
modo, estudos controlados precisam ser desenvolvidos para testar a validade da proposta
de atendimento psicoeducativo no pós-parto.
O propósito do trabalho psicoeducativo não é o de fazer prescrições específicas ou
indicar às mães formas e maneiras prontas para cuidarem de seus filhos e saberem lidar
com eles. Pretende-se apresentar e discutir questões que parecem centrais à problemática
e sensibilizar as mães para a importância de refletirem sobre possibilidades e de fazerem
suas opções por caminhos emocionalmente saudáveis para si, para sua família e para seus
filhos. É preciso deixar claro que não existe verdade absoluta e formas certas ou erradas
de criar filhos e de ser mãe, mas um diálogo aberto, claro, objetivo e, principalmente,
afetuoso pode auxiliar nos cuidados com o bebê e propiciar uma vivência mais feliz e
menos ansiosa deste momento tão delicado do ciclo vital.
Entende-se que o profissional de saúde presta grande auxílio quando ouve as
mães sobre sentimentos tidos como negativos pela sociedade (raiva do choro do bebê,
por exemplo) e acolhe e valida seus sentimentos, mostrando-lhe que isso não as torna
uma mãe ruim e não merecedora do filho. Tal profissional deverá prezar pela troca de

182 Aletheia 41, maio/ago. 2013


informações objetivas, em linguagem simples e clara, de modo afetivo e empático, sem,
contudo, impor técnicas e métodos.
As mulheres, de um modo geral, precisam de apoio para assumir seu papel
materno, precisam de afeto, de cuidado e, principalmente, de compreensão e empatia
para atravessar este momento de vivências e mudanças tão intensas dentro do ciclo vital
e, ao mesmo tempo, de tanta fragilidade emocional. Desse modo, os grupos de apoio são
fundamentais para complementar a rede de apoio e servir de suporte para que as mães
possam se perceber capazes de cuidar de seus bebês como eles realmente são, tendo
nascido a termo ou prematuros. Os grupos cumprem papel importante também para que
as mães não se sintam tão sozinhas.
Desse modo, espera-se contribuir para o avanço da discussão e prática do
atendimento a grupos de mães através desta modalidade de assistência profissional,
com foco na promoção de saúde destas mulheres, seus bebês e demais membros do
núcleo familiar.

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____________________________________
Recebido em novembro de 2013 Aceito em abril de 2014

Aline Melo-de-Aguiar: Psicóloga, Doutoranda em Psicologia Social pela Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – UERJ.
Talita Maria Nunes de Aguiar: Psicóloga, Mestre em Psicologia Social pela Universidade do Estado do Rio
de Janeiro – UERJ.
Maria Lucia Seidl-de-Moura: Psicóloga, Doutora em Psicologia Cognitiva pela Fundação Getúlio Vargas
– FGV.
Deise Maria Leal Fernandes Mendes: Psicóloga, Doutora em Psicologia Social pela Universidade do Estado
do Rio de Janeiro – UERJ.

Endereço para contato: melodeaguiar@gmail.com

184 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.185-192, maio/ago. 2013

“Vamos conversar sobre seu filho?”: relato de experiência


de intervenção em grupo na comunidade
Aline Groff Vivian
Claudia Corrêa da Rocha
Josieli Freitas de Oliveira
Kátia Pereira Agra
Mara Cristiane von Muhlen
Luciane Agostini

Resumo: Ações de prevenção e promoção à saúde são realizadas com o intuito de ampliar o
acesso integral de moradores de uma comunidade através de sua participação em diferentes
atividades. Esse relato de experiência tem como objetivo apresentar um trabalho de intervenção
psicossocial em grupo de pais, em uma comunidade na Região Metropolitana de Porto Alegre.
Foram realizados 17 encontros, entre julho e dezembro de 2013, conduzidos por acadêmicas
de Psicologia e supervisionadas por professora psicóloga. Participaram dos grupos 118 pais
e familiares, com idades a partir de 25 anos. A duração dos encontros foi, em média, de 90
minutos, com frequência quinzenal. Temas ligados às conflitivas do desenvolvimento infantil
e da adolescência e os desafios da criação dos filhos foram discutidos. Os resultados foram
analisados à luz da literatura, a partir das repercussões da intervenção para os pais e cuidadores.
Destacou-se o benefício da troca de experiências e informações entre os participantes. O trabalho
em grupo ofereceu orientações de forma preventiva quanto às questões ligadas aos conflitos
familiares inerentes ao desenvolvimento dos filhos, com destaque para a promoção da saúde e
da qualidade de vida dos participantes.
Palavras-chave: Grupo de pais. Intervenção Psicossocial. Promoção e Prevenção da saúde

“Let’s talk about your child?”: Experience report on group intervention


in the community
Abstract: Prevention and health promotion interventions are carried out in order to extend the
full access of residents of a community through their participation in different activities. This
experience report aims to present a psychosocial intervention group of parents in a community
of Porto Alegre Metropolitan Region. Seventeen meetings were performed between July and
December 2013, conducted by Psychology students and supervised by a professor psychologist.
The participants totalized 118 parents and family members, aged from 25 years on. The meetings
lasts on average 90 minutes, with fortnightly basis. Topics related to conflicts on child and
adolescent development and the challenges of parenting were discussed. The results were
analyzed according to the literature, considering the impact of the intervention for parents and
caregivers. The author’s emphasized the benefit of the exchange of experiences and information
among participants. Group work preventively offered guidance on issues related to family
conflicts inherent to human development, emphasising health promotion and the life quality of
the participants.
Keywords: Group of parents. Psychosocial intervention. Health Promotion and Prevention.
Introdução

Dentre os papéis desempenhados pela Universidade espera-se, além da produção


de conhecimento, sua participação efetiva na comunidade em que está inserida, através
de intervenções multidisciplinares. Em se tratando da área da saúde, a Psicologia
também necessita abranger em suas práticas áreas de atuação voltadas para as demandas
comunitárias de caráter psicossocial (Gobi, Câmara, Carlotto & Nakamura, 2004).
A ação do psicólogo contemporâneo precisa se caracterizar por uma formação
teórico-metodológica, construída de forma sólida que lhe permita intervir em aspectos
sociais presentes no cotidiano das comunidades. Observa-se a importância desse
profissional conhecer a realidade local, bem como não impor valores ou apresentar
conteúdos deslocados da prática (Lara Junior & Ribeiro, 2009). As autoras ainda referem
que uma intervenção psicossocial não diz respeito a um processo unidirecional, tendo
em vista que sua inserção interfere e modifica determinada realidade. Ao contrário,
refere-se ao aporte de conhecimento direcionado às habilidades dos sujeitos, tendo em
vista que os seres humanos são capazes de alterar suas condições de vida e reverter suas
dificuldades.
Dentre os aspectos a serem levados em conta nas intervenções psicossociais, o
psicólogo deve auxiliar no desenvolvimento de mecanismos que revertam a ideia de
que não é possível gerar mudanças dentro das comunidades. Nesse sentido, Ansara e
Dantas (2010) referem que o fatalismo é considerado o responsável pela resignação e
desmobilização das maiorias populares. Consonante a essa concepção, as autoras salientam
que o papel do psicólogo é fazer repensar os discursos, colocando o sujeito como ator
principal da sua própria história.
Gama e Koda (2008) também discorrem sobre o papel do psicólogo que vem se
destacando paulatinamente nas últimas décadas, na área da saúde pública. Nesse processo,
enfatiza-se o fortalecimento das ações preventivas que possibilitam à Psicologia a inserção
de modo efetivo no campo da saúde pública. Conforme Bittencourt e Mateus (2006), a
atuação do psicólogo no campo da saúde pública pode abarcar tanto orientação às equipes
de saúde quanto atividades com grupos específicos, visando a promoção da saúde. Nesse
contexto, incluem-se os trabalhos realizados com grupos de pais.
Sabe-se que transformações vigentes na sociedade atual acarretam dúvidas sobre
a forma como os pais devem exercer seus papéis diante dos filhos, sejam estes crianças
ou adolescentes. Biasoli-Alves (2005) refere que essas alterações exigem das gerações
mais velhas uma postura mais firme acerca dos valores fundamentais que permeiam as
relações interpessoais e que estes precisam ser conhecidos e respeitados.
As dificuldades encontradas pelos pais para lidar com seus filhos podem ser resultado
da falta de informação e de orientações que lhes permitam a compreensão daquilo que é
esperado para aquela faixa etária no que concerne aos diversos âmbitos da vida e aquilo
que não condiz com os aspectos típicos do desenvolvimento. Nesse sentido, é de extrema
relevância que intervenções psicossociais sejam realizadas pela Psicologia junto a esses
pais, traçando temáticas a serem discutidas dentro da necessidade real dos pais em questão
(Soraia & Dantas, 2010).

186 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Com o intuito de promover um espaço de trocas de informações, conforme as
demandas da comunidade, foi realizada a ação de extensão “Vamos conversar sobre
seu filho?”: intervenção em grupo na comunidade. O trabalho desenvolvido procurou
fazer um levantamento das questões que mais afligiam os pais em relação aos seus
filhos, o que resultou em temáticas de discussão como: conflitos, limites, sexualidade,
violência e psicopatologia da infância e adolescência. Os temas foram abordados à luz
do referencial da psicologia do desenvolvimento de forma que teoria e experiências
trazidas pelos participantes pudessem ser integradas. Procurou se identificar fatores
de conflitos na relação pais/filhos, possibilitando-se, assim, formas de compreensão
dos aspectos pontuais trazidos à tona em cada encontro. Portanto, este artigo tem
como objetivo apresentar o relato de experiência de uma intervenção psicossocial,
desenvolvida através de grupo de pais em uma comunidade na Região Metropolitana
de Porto Alegre.

Método

O presente trabalho integrou um projeto de extensão universitária multidisciplinar,


intitulado “Promoção e Educação para a Saúde da População da Área 26: UBS Vila
União”, realizado pelo Curso de Enfermagem, em parceria com os cursos de Psicologia,
Fonoaudiologia, Fisioterapia e Farmácia de uma Universidade privada da região
metropolitana de Porto Alegre.
Para a ação da Psicologia, em um primeiro momento foi utilizado um protocolo de
levantamento de necessidades desenvolvido para esta intervenção, no qual os participantes
elencaram os temas trabalhados nos encontros quinzenais. Cabe destacar que os 17 grupos,
tiveram duração média de 90 minutos, com início em julho e término em dezembro de
2013. Os encontros foram coordenados por acadêmicas de Psicologia, sob a supervisão
de uma professora do curso.
A divulgação do trabalho contou com a participação de Agentes Comunitárias de
Saúde, bem como com o contato direto das estagiárias com integrantes e associações
da comunidade, além dos pais convidados diretamente a participar. Também, foram
fixados cartazes-convite em uma Unidade Básica de Saúde. Desta forma, obteve-se
uma participação expressiva de 118 pais ou cuidadores com idades a partir de 25 anos.
Percebeu-se uma heterogeneidade nos grupos que oscilaram entre 1 e 37 participantes,
em uma atividade prevista na comunidade. Foram incluídos no grupo todos os pais
interessados, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).
Após o levantamento das necessidades apontadas pelos participantes, foi
desenvolvido um calendário de atividades a serem desenvolvidas. Em cada encontro,
após a apresentação e discussão da temática em questão à luz da teoria, os pais foram
estimulados a relatar situações cotidianas sobre as quais gostariam de obter esclarecimentos
com o propósito de superação de dificuldades ou tomada de decisões.
De forma paralela, eram apresentadas informações concernentes ao desenvolvimento
infantil e da adolescência para situar questões inerentes à fase discutida, apontando para

Aletheia 41, maio/ago. 2013 187


divergências e similaridades entre os relatos. Dessa forma, permitiu-se aos pais opiniões
e análises próprias, favorecendo a capacidade de pensar formas alternativas de lidar com
as situações de conflitos.
No décimo sexto encontro foi trabalhado a temática ‘ cuidando do cuidador’,
um momento para que os participantes olhassem para suas próprias necessidades,
considerando que para cuidar de alguém se precisa ter sido cuidado. O décimo sétimo
encontro foi de encerramento e de feedback sobre o trabalho desenvolvido com ênfase
em aspectos positivos, negativos e sugestões.

Resultados e discussão

A partir dos relatos dos participantes, foram criadas duas categorias para fins de
apresentação dos dados: temas trabalhados, impacto da intervenção para os participantes
e para as acadêmicas extensionistas.

Percepções diante dos temas trabalhados


Nessa categoria, foram descritas as percepções parentais diante dos temas
trabalhados nos encontros. Os grupos de reflexão oportunizaram momentos
para discussão, nos quais pais e cuidadores puderam debater temas inerentes ao
desenvolvimento de seus filhos: “eu faço de tudo por meus filhos, por isso estou aqui,
tentando entender um pouco mais como lidar com esses problemas” (S. mãe, 43a.), e
“mãe é base de tudo, é consolo e o caminho, eu tenho que ser a base para eles” (A.
mãe, 30a.).
Para Pardo e Carvalho (2011), as mães são as que mais procuram auxílio
psicológico para esclarecimento de dúvidas em relação ao desenvolvimento de seus
filhos, o estudo ainda aponta que o aumento do diálogo entre pais e filhos, teria a
finalidade de transmitir valores e orientá-los para o futuro.
Educação e limites foram outros temas solicitados pelos participantes que
tinham dúvidas se estariam criando seus filhos da melhor forma possível. Uma grande
dificuldade que se observou nos relatos das mães e cuidadores foi conseguir educar
os filhos de forma correta e sem conflitos, proporcionando um ambiente motivador e
estimulante à criança, e muitas vezes sem a presença de um pai como na fala a seguir:
“O maior medo que eu tenho é que eu não consiga educar meu filho mais novo, eu
tenho que trabalhar e cuidar dele, e às vezes não é fácil, e agora ele tá numa idade que
acha que é adulto como os irmãos, e eu tento ensinar tudo que posso, mas os irmãos
são piores que ele, e não quero que ele se perca na vida” (A., mãe, 48a.).
Cada família é a base e o primeiro ambiente social que a criança conhece, e torna-
se responsável por ensinar regras e a relação com os outros. Portanto, com a família as
relações dos filhos com a sociedade se solidificam (Patias, Siqueira & Dias, 2012).
Algumas queixas trazidas pelos responsáveis foram conflitos familiares que em
que o pai estaria presente, porém inacessível ao filho, tornando difícil a relação. Em
um dos casos, o filho mais velho não conseguia ter uma boa relação com o pai que, de
acordo com a mãe, era muito severo, criando assim um afastamento entre ambos. Na

188 Aletheia 41, maio/ago. 2013


percepção paterna, a mãe dava muita liberdade ao menino: “ás vezes eu fico entre os
dois, acontece uma situação e eu não sei o que faço? Meu problema é como lidar com
isso!” (L. mãe, 32a.). Esta mãe foi orientada a entrar em acordo com o marido, quanto
à questão de limites para os filhos, com ênfase na união do casal.
A literatura aponta que podem surgir dificuldades no desenvolvimento da
criança em função de poucas interações entre pai e filho, que muitas vezes não vivem
na mesma casa (Cia, D’Affonseca & Barham, 2004). Para evitar um distanciamento,
principalmente na adolescência, é necessária flexibilidade. Nesta fase, os filhos possuem
várias dúvidas e questionamentos que deverão ser entendidos e trabalhados na relação
pais e filhos (Stengel, 2013).
Cada família possui uma combinação diferente de atitudes, suposições básicas,
expectativas, preconceitos e convicções trazidas pelos progenitores, oriundas de sua
própria família de origem. Estas crenças individuais se interligam para formar as
premissas diretrizes que governam a família. Quando um dos cônjuges fica insatisfeito
com o comportamento do outro com relação à cooperação acerca de um determinado
problema, eles podem entrar em conflito, devido as suas divergências de pensamentos
por um determinado tema a ser resolvido (Biasoli-Alves, 2005).
Nos relatos a seguir essas temáticas foram trazidas à tona: “Ele [filho] só pode
ter puxado àquela gente, são todos cheios de problemas. Isso é triste, eu queria que ele
se desse bem com o pai, estou cansada de ser o porta voz dele [filho] dentro de casa”
M. mãe, 42a.). “A família do meu marido é sempre assim, eu digo que tem que dar
limites para ela [filha], e meu marido e minha sogra discordam, acham que se deve
dar liberdade para ela, porque ela teve muito doente e quase morreu, a partir daí eles
fazem tudo o que ela quer, eu não concordo” (A .mãe, 37a.).
Assim, a reprodução do modelo de funcionamento conhecido e vivido na família
de origem tende a ser padrão a ser adotado na família nuclear (Papp, 1992). Diante do
exposto, os conflitos decorrentes da criação dos filhos foi temática predominante nos
encontros. A seguir, o impacto dessa intervenção serão apresentadas e discutidas, bem
como as repercussões dessa experiência para as acadêmicas que a vivenciaram.

Impacto da intervenção para os pais e cuidadores


Nessa categoria foram elencadas as contribuições da intervenção, relatadas de
forma espontânea pelos participantes do grupo. Os pais e familiares referiram de que
maneira se sentiram beneficiados por terem feito parte dos encontros, agradecendo
a possibilidade de serem acolhidos, orientados e escutados pelos profissionais da
psicologia: “ô Dotora, vocês foram a melhor coisa do dia, gostei demais da palestra”
(D. pai, 40a.); “como é bom vir aqui e ver que nossos problemas, às vezes, são menores
do que os de muita gente, estou me sentindo muito bem” ( A. mãe, 48 a.).
A UBS onde ocorreu a ação de extensão não tinha, até aquele momento,
profissional psicólogo em seu quadro de colaboradores. Assim, o acesso às intervenções
em grupo da psicologia também foi destacado pelas participantes: “fiquei muito feliz
quando soube que tinha psicólogas aqui, logo pensei na minha neta porque não posso
pagar particular” (A. avó, 49a.); “foi muito bom o trabalho de vocês, gurias. A gente

Aletheia 41, maio/ago. 2013 189


aprendeu muito e fez com que a gente pensasse nas coisas de um jeito diferente. É
importante a gente ter mais momentos assim. Tomara que ano que vem vocês continuem
vindo aqui” (R. mãe, 38 a.); “foi muito bom porque a gente pode misturar a vivência
da gente com o que vocês aprendem nos livros, porque só os livros é pouco, mas a
gente que vive as coisas precisa da ajuda das pessoas que estudam sobre as coisas,
porque a gente nem sempre sabe como agir” (R. mãe, 61 a.).
Através dos relatos, percebeu-se que ensinar e aprender se configura como uma
díade indissociável. O conteúdo que se encontra na literatura só tem sentido quando
aliado à vivência cotidiana. Nesse sentido, Martins (2007) salienta a importância de que
se desenvolvam relações sociais que se efetivem por meio da comunicação e cooperação
interpessoais, relações essas, permeadas por necessidades comuns a serem satisfeitas,
ancoradas em atividades planejadas de forma conjunta implicando envolvimento de
diversos indivíduos.
Para as acadêmicas que se envolveram no projeto, o reconhecimento da
comunidade foi uma importante repercussão. De acordo com uma delas: “A maior
satisfação que eu levo do grupo na UBS, foi conseguir contribuir de forma tão singela
com conhecimentos básicos sobre a relação pai e filho, com temas que muitas vezes a
população desconhece. Poder receber de um pai ou cuidador uma palavra de carinho,
um agradecimento por estarmos ali dispostos a ouvi-los e orientá-los e aprender muito
com cada um, cada realidade, respeitando as diferenças. Poder fazer um trabalho
em comunidade contando com colegas ativas e dispostas a fazer o grupo acontecer,
mesmo com as diversas dificuldades que a inserção deste grupo de pais nos propôs,
ir em frente mesmo assim”.
Para outra aluna, a oportunidade de integração teórico-prática destacou-se:
“No decorrer do curso se constrói todo um conhecimento teórico, rico em pesquisas,
comprovações e metodologia científica, mas é no contato com o outro, com as
experiências singulares de cada sujeito que esse conhecimento acaba por criar um
significado de vida útil. É como tirar da estante um livro, abri-lo, e permitir que os
personagens descritos naquele livro criem vida. E no contato com a vida do outro que
a nossa vida e o nosso trabalho adquirem sentido”.
Diante do exposto, ações como essa intervenção visam contribuir para a promoção
da saúde e aprimorar a participação e inserção de profissionais com distintas formações,
favorecendo a saúde coletiva (Paiva & Ronzani, 2009). Tendo em vista o caráter inédito
da intervenção naquela comunidade, considerou-se que a adesão dos participantes foi
satisfatória podendo, contudo, ser ainda maior na medida em que o trabalho se torne
conhecido pela população. Para o próximo ano, além de iniciar as atividades no primeiro
semestre, o curso de Psicologia contará com a presença e participação de uma residente
em saúde comunitária.
Sendo assim, considera-se que o presente trabalho em grupo de pais favoreceu
a troca de experiências acerca dos conflitos vivenciado pelas famílias da comunidade,
propiciando um espaço de reflexão e criação de estratégias para enfrentar os desafios
de seu cotidiano (Souza, Colomé, Costa & Oliveira, 2005). Os próprios participantes
destacaram as repercussões da intervenção, bem como as acadêmicas que se envolveram

190 Aletheia 41, maio/ago. 2013


diretamente nos grupos. Nesse sentido, a continuidade dessas ações, bem como a maior
integração com os demais cursos das áreas da saúde pode favorecer a ampliação do
escopo desse trabalho.

Referências

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e práticas, Psicologia & Sociedade, 22(1), 95-103.
Biasoli-Alves, Z. M. M. (2005). Orientação de pais: partilhar conhecimentos sobre
desenvolvimento e práticas de educação como estratégia de intervenção. Texto
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Bittencourt, R. A. A. & Mateus, M. L. F. (2006). Possibilidades de atuação do psicólogo
no programa saúde da família: a experiência de Bonito-MS. Psicologia Ciência e
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Cia, F., D´affonseca, S. & Barham, E. J. (2004). A relação entre o envolvimento paterno
e o desempenho acadêmico dos filhos. Paidéia, 14(29), 57-80.
Gama, C. A. P. & Koda, M. Y. (2008). Psicologia comunitária e programa de saúde da
família: relato de uma experiência de estágio. Psicologia Ciência e Profissão, 28(2),
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Gobi, M. D., Câmara, S. G., Carlotto, M. S. & Pepe, A. (2004). Intervenções psicossociais
na comunidade de Canoas: uma proposta do Curso de Psicologia da ULBRA Canoas.
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Lara Júnior, N. & Ribeiro, C. T (2009). Intervenções psicossociais em comunidade:
contribuições da psicanálise. Psicologia & Saúde, 21(1), 91-99.
Martins, S. T. F. (2007). Psicologia social e processo grupal: a coerência entre fazer,
pensar sentir em Sívia Lane. Psicologia & Sociedade, 19(2), 76-80.
Paiva, F. S. & Ronzani, T. M. (2009). Estilos parentais e consumo de drogas entre
adolescentes, Psicologia em Estudo, 14(1), 177-183.
Papp, P. (1992). O Processo de mudança, uma abordagem prática à terapia sistêmica da
família. Artes Médicas, Porto Alegre.
Pardo, M. & Carvalho, M. M. S. B. (2011). Grupo de orientação de mães no contexto de
uma clínica-escola. Paidéia, 21(48), 93-100.
Patias, N., Siqueira, A. C. & Dias, A. C. G. (2012). Bater não educa ninguém! práticas
educativas parentais coercitivas e suas repercussões no contexto escolar. Educ.
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Soraia, A., & Dantas, B. S. A. (2010). Intervenções psicossociais na comunidade: desafios
e práticas. Psicologia & Saúde, 22(1), 95-103.
Souza, A. C., Colomé, I. C. S., Costa, L. E. D. & Oliveira, D. L. L.C. (2005). A educação
em saúde com grupos na comunidade: uma estratégia facilitadora da promoção da
saúde. Rev Gaúcha Enferm, 26(2), 147-153.
Stengel, M. (2013). Discursos de pais e mães sobre a amizade em famílias com filhos
adolescentes. Paidéia, 21(49), 158-173.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 191


_____________________________
Recebido em dezembro de 2013 Aceito em maio de 2014

Aline Groff Vivian: Psicóloga, Mestre e Doutora em Psicologia (UFRGS). Professora do Curso de Psicologia
(ULBRA Canoas) e supervisora do projeto.
Claudia Corrêa da Rocha: Acadêmica do Curso de Psicologia (ULBRA Canoas), Bolsista de Extensão.
Josieli Freitas de Oliveira: Acadêmica do Curso de Psicologia (ULBRA Canoas), Bolsista de Extensão.
Kátia Pereira Agra: Acadêmica do Curso de Psicologia (ULBRA Canoas), Voluntária de Extensão
Mara Cristiane von Muhlen: Acadêmica do Curso de Psicologia (ULBRA Canoas), Voluntária de Extensão
e Bolsista PROBIC-FAPERGS.
Luciane Agostini: Acadêmica do Curso de Psicologia (ULBRA Canoas), Voluntária de Extensão.

Endereço de contato: avivian@terra.com.br

192 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Aletheia 41, p.193-197, maio/ago. 2013

Mal-estar do homem contemporâneo ou o estado das coisas


André Preissler Loureiro Chaves

Tão estranho quanto sentir dor,


é não sentir quando se devia.
Moacyr Scliar

O tempo é o espaço interior.


O espaço é o tempo exterior.
Novalis

Um começo

Desde já me pergunto: do que precisamos falar e como, ao buscarmos resenhar


o livro de Joel Birman, Cadernos sobre o mal. E já me amparo em Freud, para quem,
segundo Lacan, “Tudo o que vai em direção à realidade exige não sei que temperança,
um certo baixar o tom”. Um tatear, sem presunção, como nos ensina Montaigne. Em
quem o que há de mais belo é justamente a sua paciência na aproximação com algum
tema. Aqui se seguirão algumas notas, apenas.
Gostaria de iniciar pelo princípio, pelo livro fundamental O Mal-Estar na
Civilização, que ainda ecoa profundamente na maneira como compreendemos a vida. A
obra-prima de Freud ainda nos assombra. E aproveitar para fazer referencia à tradução,
publicada no Brasil, ao final do ano de 2011, realizada por Paulo Cesar de Souza (tradutor,
também, de Nietzsche e Brecht). E de a celebrarmos, acostumados que estávamos a
conviver com traduções problemáticas. E não apenas no Brasil.
Slavoj Zizek (em seu livro Em defesa das causas perdidas, 2011) comenta a
respeito das opções nas traduções (desde o título). Em inglês, por exemplo, o título
costuma ser traduzido como “A civilização e seus descontentamentos”. Perdendo-se
assim, segundo ele, com o que concordo, a oportunidade de jogar com a oposição entre
cultura e civilização:
• o descontentamento está na cultura, em seu rompimento violento com a natureza;
• enquanto a civilização pode ser concebida exatamente como a tentativa secundária
de remendar tudo, de “civilizar” o corte, de reintroduzir o equilíbrio perdido e dar uma
aparência de harmonia.
Bem, a maneira como Freud descreve as patologias do processo civilizatório e o
preço que pagamos para “socializar” (na falta de uma expressão mais adequada) nossas
pulsões e desejos encontrou eco profundo na maneira de compreendermos a estrutura
de nossas formas de vida.
E se nos perguntarmos sobre a razão para tamanha influência, talvez a melhor
resposta seria: com a noção de “mal-estar”, Freud nomeou uma modalidade de sofrimento
social que parece assombrar a modernidade.
E pelo menos uma ideia importantíssima ficou: a noção de que aquilo que chamamos
de “sofrimento psíquico” está profundamente vinculado ao impacto, em nossas vidas,
dos imperativos da vida social. Daí a ideia de que todo sofrimento psíquico é um modo
de expor (de somatizar) experiências sociais malogradas. Justamente disto que trata o
belo e grave Cadernos sobre o Mal.

O objeto e o desafio cognitivo contemporâneos


Joel Birman fala desta nossa época onde a crueldade e seu caráter tóxico e
disseminado se constituem o objeto e o desafio cognitivo contemporâneos. E os sintomas
apontados, permitam-me, facilmente detectáveis:
- exibição cruel de feridas (feridas no duplo sentido: corpóreas e anímicas)
- ações e compulsões violentas
- depressões
- despossessão
- e a isto se soma o contraste entre um nível forte de descarga pulsional e uma,
talvez, baixa capacidade de simbolização (e a perda desta mediação). Apoio-me, aqui,
em Terry Eagleton que nos lembra no seu O problema dos desconhecidos: um estudo
da ética (2010): “A ordem simbólica tanto é protetora quanto repressora, assim como o
Real é transformador e traumatizante”.
Vamos observar cada um desses sintomas, a partir das reflexões de Birman.

Crueldade/Perversão
Os perversos que me preocupam não são os de Richard Von Krafft-Ebing (psiquiatra
austro-alemão) que na sua obra “Psicopatologia Sexual” (1886) introduz pela primeira
vez os conceitos de sadismo, masoquismo e fetichismo. Os perversos que me preocupam,
também descritos por Contardo Calligaris, são os que gozam com a dor, a humilhação ou
o aniquilamento físico-moral dos mais frágeis, desorientados e desamparados.
Permitam-me, aqui, descrever uma instalação do artista paulistano Nuno Ramos,
chamada 111, numa alusão ao Carandiru e ao massacre, exposta na Bienal de Arte de
São Paulo realizada em 2006 – que curiosamente teve a seguinte temática: “Como viver
juntos?”. O que havia de insólito nesta instalação?
Sabemos que a instalação é um esforço do artista em enfrentar o espaço
tridimensional, colocando nele elementos em número suficiente, nem a mais (pois tudo
vira ruído), nem a menos (pois não haveria elementos suficientes para, dali, emergir um
significado). O que, então, encontrávamos nesta instalação, ao entrarmos na Sala?
No chão, cota Zero, 111 paralelepípedos. Tendo, sobre cada uma das pedras, o nome
de um dos presos, escrito em logotipo de imprensa. Sobre estas pedras pisávamos. Havia
outros elementos, mas um em especial, era um conjunto de fotos dispostas no teto, ao
fundo: fotos de satélite (e sua sofisticação tecnológica), localizando o Brasil, o Estado
de São Paulo, a Cidade de São Paulo, o Bairro do Jabaquara, a vizinhança, o Carandiru,
tiradas no exato momento da invasão.
O que havia? Que ponto de interrogação havia entre estas cotas? A pergunta:
Como nos colocamos, como nos posicionamos, diante disto?

194 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Como nos lembra Simon Schama, a grande arte tem péssimos modos. O silêncio
das galerias pode levar a gente a acreditar, enganosamente, que as obras-primas são
delicadas, acalmam, encantam, distraem. Mas nos aplicam, na verdade, uma chave-
de-cabeça.

Ações e compulsões violentas


Vou, aqui, abordar apenas um aspecto: esta prontidão para ocuparmos sempre
com violência o espaço público. Consumidores perplexos, não cidadãos, consumidores
perplexos atolados na administração permanente do bem-estar.
Neste ponto, gostaria de seguir Roberto DaMatta (antropólogo), quando em
entrevista para ZH (05/Março/2011), sobre o atropelamento dos ciclistas ocorrido em 25/
Fevereiro/2011, no bairro Cidade Baixa, em Porto Alegre/RS, buscando compreender,
afirma que:

“O trânsito no Brasil permite que a gente enxergue com clareza que os brasileiros
sentem mal-estar diante da igualdade. Não é diante da desigualdade que temos
mal-estar. Este sujeito tem um incômodo com a igualdade. A igualdade significando
que o trânsito obriga você a esperar a sua vez”.

Isso, tão simples, parece inadmissível. Que dificuldade é esta que temos com a
igualdade? – pergunta-nos também Birman, em certo sentido.

Depressão
Estamo-nos perguntando pelos sinais de uma época. Difícil jornada. Uma difícil
tarefa. Para Adauto Novaes, encontramo-nos num mundo que nos propõe uma vida de
automatismos de toda a espécie, ingenuidade, inércia, velocidade, repetição (repetição e
sua insidiosa intoxicação do mesmo).
Bem, inércia, velocidade, repetição. O que está por trás destes estados é a noção
de tempo. Por isto, a noção de tempo é tão importante para entendermos as raízes da
transformação psíquica.
Maria Rita Kehl, no livro O tempo e o cão: a atualidade das depressões (2009), toma
como ponto de partida um dos pensamentos de Paul Valery em seu ensaio sobre a Crise
do Espírito (La crise de l’esprit, 1919): “Não existe mais o tempo em que o tempo não
contava”. Vivemos o tempo da impaciência e da não reflexão, da rapidez da realização,
das variações bruscas da técnica.
Kehl, ecoando as reflexões de Birman, convida-nos a pensar certo tipo de homem
que vive neste mundo de forma muito original: um homem ao mesmo tempo ativo e
miserável. Consciente, ele encarna a reação contra a vulgaridade da existência, em
oposição ao Outro, que não se sente fora de sua época e que, ao contrario, não cessa de
assumir com ela “um compromisso vergonhoso”.
O homem descrito por Kehl se desdobra: aparente resignação para si e revolta
contra o mundo. “Recusando um mundo no qual não pode viver de forma autêntica,

Aletheia 41, maio/ago. 2013 195


refugia-se no pensamento, ou melhor, no diálogo do pensamento com o pensamento.
Toma o silêncio como única linguagem que lhe convém, trabalha em silêncio os
mistérios da conservação da vida e, silenciosamente, prepara intervenções no mundo.
Essa figura trágica contemporânea é o depressivo, que faz de cada acontecimento,
por menor que seja, “a coisa mais delicada do mundo”, como delicada é a sua relação
com o tempo, lento e reflexivo” (Novaes, 2009).

Despossessão
Estar des+apossado de algo: a despossessão psicológica, a despossessão social e
a despossessão política, quem bem nos caracteriza Birman. A despossessão psicológica
diz respeito a um sentimento de autodesvalorização das populações pobres em relação
às ricas, ou de um país pobre em relação a um país rico.
Outra forma de despossessão é a social, que se manifesta pela completa
impossibilidade de parcelas da população terem acesso aos mecanismos de êxito
social, de atingirem o mínimo de prestígio e manterem relações sociais estruturadas
e permanentes. A despossessão política é outro lado da pobreza contemporânea e diz
respeito à incapacidade de certos grupos sociais terem qualquer participação efetiva na
vida pública ou acesso aos mecanismos de interferência e ação política (Costa, 1997
apud Mariano, 2007).

Para um desfecho

As formas de violência e de agressividade representam um cenário de horror que


apavora a todos. Provocam debates que têm eco em diversos campos e disciplinas. Não
sei se apenas olhando para o aqui e agora entenderemos o que ocorre hoje. Ou seja,
ao que ou a quem devemos ser tributários? Ou, se preferirem: Qual o conhecimento
necessário para pensarmos bem o que achamos que pensamos bem sobre hoje? Nestes
Cadernos, Birman propõe uma inestimável discussão a partir da Psicanálise. Um
livro, apesar de muito comentado, precisa ainda ser melhor compreendido.

Referências

Birman, J. (2009). Cadernos sobre o Mal. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.


Eagleton, T. (2010). O problema dos desconhecidos: um estudo da ética. Rio de Janeiro:
Civilização Brasileira.
Kehl, M. R. (2009). O tempo e o cão: a atualidade das depressões. São Paulo, Boitempo
Editorial.
Mariano, S. A. (2007). Traduções político-culturais de gênero na política de assistência social:
paradoxos e potencialidades para o empoderamento das mulheres. Anais II Seminário
Nacional Movimentos Sociais, Participação e Democracia. Florianópolis, UFSC.
Novaes, A. (2009). Mutações: ensaios sobre as novas configurações do mundo. Rio de
Janeiro, Editora Agir.

196 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Valery, P. (1919). La crise de l’esprit. Disponível em: < http://arkitectos.blogspot.
com.br/2009/12/crise-do-espirito-de-paul-valery-1871.html> Acessado em: <
setembro de 2013>.
Zizek, S. (2011). Em defesa das causas perdidas. São Paulo: Boitempo Editorial.
_____________________________
Recebido em outubro de 2013 Aceito em abril de 2014

André Preissler Loureiro Chaves: Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ULBRA)

Endereço para contato: andreplc@terra.com.br

Aletheia 41, maio/ago. 2013 197


Instruções aos autores

Política editorial

A Aletheia é uma revista quadrimestral editada pelo curso de Psicologia da


Universidade Luterana do Brasil destinada à publicação de trabalhos de pesquisadores
envolvidos em estudos produzidos na área da Psicologia ou ciências afins. Serão
aceitos somente trabalhos não publicados que se enquadrem nas categorias de relato
de pesquisa, artigos de revisão ou atualização, relatos de experiência profissional,
comunicações breves e resenhas.
Relatos de pesquisa: investigação baseada em dados empíricos, utilizando
metodologia e análise científica.
Artigos de revisão/atualização: revisões sistemáticas e atuais sobre temas
relevantes para a linha editorial da revista.
Relatos de experiência profissional: estudos de caso contendo discussão de
implicações conceituais ou terapêuticas; descrição de procedimentos ou estratégias de
intervenção de interesse para a atuação profissional dos psicólogos.
Comunicações breves: relatos breves de experiências profissionais ou
comunicações preliminares de resultados de pesquisa.
Resenhas: revisão crítica de livros recém-publicados, orientando o leitor quanto
a suas características e seus usos potenciais.
Aspectos éticos: todos os artigos envolvendo pesquisa com seres humanos
devem declarar que os sujeitos do estudo assinaram um termo de consentimento livre
e esclarecido, de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais de pesquisa. No
caso de pesquisa com animais, os autores devem atestar que o estudo foi realizado de
acordo com as recomendações éticas para esse tipo de pesquisa. Os autores também são
solicitados a declarar, na seção “Método”, que o protocolo da pesquisa foi previamente
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local de origem do projeto.
Conflitos de interesse: os autores devem declarar todos os possíveis conflitos
de interesse (profissionais, financeiros, benefícios diretos ou indiretos), se for o caso.
A falha em declarar conflitos de interesse pode levar à recusa ou cancelamento da
publicação.

Normas editoriais

1. Serão aceitos somente trabalhos inéditos.

2. O artigo passará pela apreciação dos Editores.

3. Após a avaliação inicial, os Editores encaminharão os trabalhos para apreciação


do Conselho Editorial, que poderá fazer uso de consultores ad hoc de reconhecida
competência na área de conhecimento. A Comissão Editorial e os consultores ad hoc
analisam o manuscrito, sugerem modificações e recomendam ou não a sua publicação.

198 Aletheia 41, maio/ago. 2013


4. Os artigos poderão receber: a) aceitação integral; b) aceitação com reformulações;
c) recusa integral. Em qualquer dessas situações, o autor será devidamente comunicado.
Os originais, em nenhuma das possibilidades, serão devolvidos.

5. O(s) autor(es) do artigo receberá(ão) cópia dos pareceres dos consultores e


será(ão) informado(s) sobre as modificações a serem realizadas.

6. No encaminhamento da versão modificada do seu manuscrito (no prazo máximo


de 15 dias após o recebimento da notificação), os autores deverão incluir uma carta
ao Editor esclarecendo as alterações feitas e aquelas que não julgaram pertinentes e a
justificativa. No texto, as modificações feitas deverão estar destacadas com a ferramenta
Word “pincel amarelo”. O encaminhamento com as modificações realizadas pode ser
realizado via e-mail (aletheia@ulbra.br).

7. Os Editores reservam-se o direito de fazer pequenas alterações no texto dos


artigos.

8. A decisão final sobre a publicação de um manuscrito sempre será do Editor


Responsável e Conselho Editorial que fará uma avaliação do texto original, das sugestões
indicadas pelos consultores e as modificações encaminhadas pelo autor.

9. Os artigos poderão ser escritos em outra língua além do português (espanhol e


inglês).

10. Independentemente do número de autores, serão oferecidos dois exemplares por


trabalho publicado. O arquivo eletrônico com a publicação em PDF será disponibilizado
no site www.ulbra.br/psicologia/aletheia.

11. As opiniões emitidas nos artigos são de inteira responsabilidade do(s) autor(es),
e sua aceitação não significa que a revista Aletheia ou o curso de Psicologia da ULBRA
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12. A matéria editada pela Aletheia poderá ser impressa total ou parcialmente,
desde que obtida a permissão do Editor Responsável. Os direitos autorais obtidos pela
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Apresentação dos manuscritos

1) Os artigos inéditos deverão ser encaminhados em disquete ou CD e uma via


impressa, digitada em espaço duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12 e paginada
desde a folha de rosto personalizada. A folha deverá ser A4, com formatação de margens
superior e inferior (no mínimo 2,5 cm), esquerda e direita (no mínimo 3 cm). A revista
adota as normas do Manual de Publicação da American Psychological Association - APA
(4ª edição, 2001).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 199


2) O número máximo de laudas deve atender a seguinte orientação: relatos de
pesquisa (25 laudas); artigos de revisão/atualização (20 laudas); relatos de experiência
profissional (15 laudas), comunicações breves (5 laudas) e resenhas (máximo de 5
laudas).

3) Encaminhamento: toda correspondência deve ser encaminhada à revista


Aletheia, aos cuidados do Editor Responsável.

4) Todo manuscrito encaminhado à revista deverá ser acompanhado de uma carta


de autorização, assinada por todos os autores, onde deve constar:
a) a intenção de submissão do trabalho à publicação;
b) a autorização para reformulação da linguagem, se necessário;
c) a transferência de direitos autorais para a revista Aletheia.

5) O artigo deve conter:


a) folha de rosto identificada: título do artigo em língua portuguesa; nome dos
autores; formação, titulação e afiliação institucional dos autores; resumo em português
de 10 a 12 linhas; palavras-chave, no máximo 3; título do artigo em língua inglesa;
abstract compatível com o texto do Resumo; key-words; endereço para correspondência,
incluindo CEP, telefone e e-mail.
b) folha de rosto não identificada: título do artigo em língua portuguesa; resumo
em português, de 10 a 12 linhas, 3 palavras-chave, título do artigo em língua inglesa,
resumo (Abstract) em inglês, compatível com o texto do Resumo; key-words.
c) corpo do texto.
d) sugere-se que os artigos referentes a relatos de pesquisa apresentem a seguinte
seqüência: Título; Introdução; Método (população/amostra, instrumentos, Procedimentos
de coleta e Análise de dados – incluir nessa seção afirmação de aprovação do estudo em
Comitê de Ética em Pesquisa de acordo com Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde – Ministério da Saúde); Resultados; Discussão, Referências (títulos em letra
minúscula e em seções separadas). Usar as denominações tabelas e figuras (não usar a
expressão quadros e gráficos). Colocar tabelas e figuras incorporadas ao texto. Tabelas:
incluindo título e notas de acordo com normas da APA. Formato Word – ‘Simples 1’.
Na publicação impressa, a tabela não poderá exceder 11,5 cm de largura x 17,5 cm de
comprimento. O comprimento da tabela não deve exceder 55 linhas, incluindo título
e rodapé(s). Para assegurar qualidade de reprodução, as figuras contendo desenhos
deverão ser encaminhadas em qualidade para fotografia (resolução mínima de 300
dpi). A versão publicada não poderá exceder a largura de 11,5 cm para figuras. Anexos:
apenas quando contiverem informação original importante, ou destaque indispensável
para a compreensão de alguma seção do trabalho. Recomenda-se evitar anexos.

6) Trabalhos com documentação incompleta ou não atendendo às normas adotadas


pela revista (APA, 4ª edição) não serão avaliados.

200 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Normas para citações

- As notas não bibliográficas deverão ser colocadas ao pé das páginas, ordenadas


por algarismos arábicos que deverão aparecer imediatamente após o segmento de texto
ao qual se refere a nota.
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edição).
- No caso da citação integral de um texto: deve ser delimitada por aspas, e a citação
do autor seguida do ano e do número da página citada. Uma citação literal com 40 ou mais
palavras deve ser apresentada em bloco próprio em itálico e sem aspas, começando em
nova linha, com recuo de 5 espaços da margem, na mesma posição de um novo parágrafo.
A fonte será a mesma utilizada no restante do texto (Times New Roman, 12).
• Citação de um autor: autor, sobrenome em letra minúscula, seguida pelo ano da
publicação. Exemplo: Rodrigues (2000).
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texto. Exemplo: (Carvalho & Santos, 2000) – quando os sobrenomes forem citados entre
parênteses, devem estar ligados por &. Quando forem citados fora de parênteses, devem
ser ligados pela letra e.
• Citação de três a cinco autores: citar todos os autores na primeira referência,
seguidos da data do artigo entre parênteses. A partir da segunda referência, utilize o
sobrenome do primeiro autor, seguido de e cols. Exemplo: Silva, Foguel, Martins e Pires
(2000), a partir da segunda referência, Silva e cols. (2000).
• Artigo de seis ou mais autores: cite apenas o sobrenome do primeiro autor, seguido
de e cols. (ANO). Na seção referências, todos os autores deverão ser citados.
• Citação de obras antigas, clássicas e reeditadas: citar a data da publicação original,
seguida da data da edição consultada. Exemplo: (Kant 1871/1980).
• Autores com a mesma idéia: seguir a ordem alfabética de seus sobrenomes e não
a ordem cronológica. Exemplo: (Foguel, 2003; Martins, 2001; Santos, 1999; Souza,
2005).
• Publicações diferentes com a mesma data: acrescentar letras minúsculas, após o
ano de publicação. Exemplo: Carvalho, 1997, 2000a, 2000b, 2000c.
• Citação cuja idéia é extraída de outra ou citação indireta: utilizar a expressão
citado por. Ex: Lopes, citado por Martins (2000),...
Na seção Referências, incluir apenas a fonte consultada (Martins).
• Transcrição literal de um texto ou citação direta: sobrenome do autor, data, página.
Exemplo: (Carvalho, 2000, p.45) ou Carvalho (2000, p.45).

Normas para referências

As referências bibliográficas deverão ser apresentadas no final do artigo.


Sua disposição deve ser em ordem alfabética do último sobrenome do autor e em
minúsculo.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 201


Livro
Mendes, A. P. (1998). A família com filhos adultos. Porto Alegre: Artes Médicas.
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(Org.), Casais em perigo, novas diretrizes para terapeutas (pp. 119-144). Porto Alegre:
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Artigo de periódico científico


Dimenstein, M. (1998). O psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde:
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Artigos em meios eletrônicos


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ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Saúde Pública, 32 (4) Disponível:
<http://www.scielo.br> Acessado: 02/2000.

Artigo de revista científica no prelo


Albuquerque, P. (no prelo). Trabalho e gênero. Aletheia.
Trabalho apresentado em evento científico com resumo em anais
Corte, M. L. (2005). Adolescência e maternidade. [Resumo]. Em: Sociedade
Brasileira de Psicologia (Org.), Resumos de comunicações científicas. XXV Reunião
Anual de Psicologia (p. 176). Ribeirão Preto: SBP.

Tese ou dissertação publicada


Silva, A. (2000). Conhecimento genital e constância sexual em crianças pré-
escolares. Dissertação de Mestrado ou tese de Doutorado. Programa de Estudos de Pós-
Graduação em Psicologia do Desenvolvimento, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Porto Alegre, RS.

Tese ou dissertação não-publicada


Silva, A. (2000). Conhecimento genital e constância sexual em crianças pré-
escolares. Dissertação de Mestrado ou tese de Doutorado não publicada. Programa de
Estudos de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS.

Obra antiga e reeditada em data muito posterior


Segal, A. (2001). Alguns aspectos da análise de um esquizofrênico. Porto Alegre:
Universal. (Original publicado em 1950).

202 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Autoria institucional
American Psychological Association (1994). Publication manual (4ª ed.).Washington:
Autor.

Endereço para envio de artigos


Universidade Luterana do Brasil
Curso de Psicologia
Revista Aletheia
Av. Farroupilha, 8001 – Bairro São José
Sala 121 - Prédio 01
Canoas – RS – Brasil
CEP: 92425-900

Aletheia 41, maio/ago. 2013 203


Instructions to authors

Editorial policy

Aletheia is a three-times yearly journal edited by the Psychology Program of the


Lutheran University of Brazil, which purpose is to publish papers in Psychology and
related sciences. Only unpublished papers will be accepted into these categories: original
articles, review/update articles, professional experiences reports, brief communications
and book reviews.
Original articles: empirical research reports with scientific methodology.
Review articles/ Update articles: systematic and update reviews about relevant
themes according with editorial policy.
Professional experiences reports: case reports with discussion of its conceptual or
therapeutic implications; description of intervention procedures or strategies of psychology
practitioners’ interest.
Brief communications: brief reports of professional experiences or preliminary
communications of original character.
Book review: critical review of recently published books that may be of interest
to psychology.
Ethical aspects: All the articles involving research with human subjects must state
that individuals included in these studies gave a Written Informed Consent, according
to the national and international ethical regulations. In case of research with animals,
authors must confirm that the study was done in accordance with the ethical care standards
for the animals involved in the research. The authors are also requested to state in the
“Methods” section that the research protocol was previously approved by a Research
Ethics Board.
Disclosures: The authors are requested to disclose all possible kinds of conflict of
interest (professionals, financials, direct or indirect benefits), if the case. The failure to
disclose properly can lead to publication refusal or cancellation.

Editorial rules

1. Only unpublished articles will be accepted.

2. The articles will be evaluated by the Editors.

3. After initial evaluation, the Editors will send the submitted papers to the
Editorial Board, which will be helped, whenever necessary, by ad hoc consultants
of recognized expertise in the knowledge area. The Editorial Board and ad hoc
consultants will analyze the manuscript, suggest modifications, and recommend or
not its publication.

204 Aletheia 41, maio/ago. 2013


4. The papers may be: a) fully accepted; b) accepted with modifications; c) fully
refused. In any of the situations the author will be properly communicated. The originals
will not be returned in any case.

5. The authors will received a copy of the consultants’ analysis and will be informed
about recommended modifications.

6. When the modified version of the manuscript is sent (this may happen up
to 15 days after receiving the notification), the authors must include a letter to the
Editors, elucidating the changes that have been made and justifying the ones they
did not judge relevant to make. All modifications must be highlighted with Word’s
tool “yellow brush”. The modified version of the article may be sent by e-mail
(aletheia@ulbra.br).

7. The Editors have the right to make small modifications in the text.

8. The final decision of publication of a manuscript will always be of the Editor


and of the editorial board in charge. They will take into consideration the original text,
the consultant’s recommendations and the modified version of the article.

9. Articles may be submitted in other languages besides Portuguese (Spanish and


English)

10. Regardless the number of authors, two copies of the journal per published article
will be offered. The electronic version of the printed article (PDF file) can be accessed
in Aletheia homepage www.ulbra.br/psicologia/aletheia.

11. The opinions emitted in the articles are full responsibility of author(s), and its
acceptance does not mean that Aletheia supports it.

12. Total or partial reproduction can be made only after permission of the Editor.
Aletheia owns the copyrights and will not transfer them to authors.

Preparation of manuscripts

1) The unpublished articles must be sent in diskettes or CD and also one printed
copy, typed in double space, Times New Roman letter, size 12, numbered since the title
page. The sheet must be A4, with inferior and superior margins of 2,5 cm, and right and
left margins of 3 cm. The journal follows the rules of Manual of Publication of American
Psychological Association - APA (5th edition, 2001).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 205


2) The maximum number of pages should be as follow: Original articles (25 pages);
Review articles/Uptade articles (20 pages); Professional experiences reports (15 pages);
Brief communications (5 pages); Book review (5 pages).

3) Submissions: All correspondence should be addressed to Aletheia in behalf of


the Editor in charge.

4) Every manuscript sent to the Journal must be accompanied by an authorization


letter, signed by all of the authors, stating:
a) The intention of submission the article to publication;
b) Authorization for modification of language if necessary;
c) Transference of copyrights for Aletheia Journal.

5) The manuscript should contain:


a) Title page: article title in Portuguese ; authors’ name; authors’ essential title and
institutional affiliation; abstract in Portuguese from 10 to 12 lines; key words, at least
3; article title in English; abstract compatible with the text of Portuguese abstract ; key
words; Correspondence address, including Zip Code, telephone and e-mail.
b) Non identified title page: article title in Portuguese; abstract in Portuguese from
10 to 12 lines; key words, at least 3; article title in English; abstract compatible with the
text of Portuguese abstract ; key words;

* If article was not written in Portuguese, it must contain the same information in
its original language.

c) Body of the text.


d) Original articles may have the following sequence: Title, Introduction,
Method (population/sample; instruments; procedures; and data analysis. In this
section the study approval in a Ethics Research Committee should be stated), Results,
Discussion, Conclusion or Final Considerations, References (in small letters and in
separate section). Use the denomination “table” and “figure” (and not graphs or other
terms). Place tables and figures embedded in the text. Tables: including title and
notes in accordance with APA’s standards . Word format - ‘Simple 1’. In the printed
version the table may not exceed 11.5 cm wide x 17.5 cm in length. The length of
the table should not exceed 55 lines, including title and footer(s). To ensure quality,
the reproduction of pictures containing drawings should have photograph quality
(minimum resolution of 300 dpi). The printed version can not exceed 11.5 cm width
for pictures. Appendixes: only when they contain new and important information,
or are essential to highlight and make more understandable any section of the paper.
The use of appendixes should be avoided.

206 Aletheia 41, maio/ago. 2013


6) Papers with incomplete documentation or that do not attend the norms adopted
by Aletheia (APA, 4th edition) will not be appraised.

Citations norms

- The non bibliographical notes must be put in the lower margin of pages, arranged
by Arabic numerals that must appear immediately after the segment of text to which the
note refers to.
- The authors’ citations must be done in agreement with norms of APA (4th edition).
- In the case of full citation of a text: it must be delimited by quotation mark and the
author’s citation followed by the year and number of page mentioned. A literal citation
with 40 or more words must be presented in proper block and in italic without quotation
mark, starting a new line, with pullback of 5 spaces of margin, in the same position of
a new paragraph. The letter will be the same used in the remaining of text (Times New
Roman, 12).
• Citation of an author: author, last name in small letter, followed by the year of
publication. Example: Rodrigues (2000).
• Citation of two authors: cite both authors always that they are referred in the text.
Example: (Carvalho & Santos, 2000) – when the last names are cited between parentheses:
they must be connected by &. When they are cited outside the parenthesis they must be
connected by the letter e.
• Citation from three to five authors: cite all the authors in the first reference, followed
by the date of article between parentheses. Starting from the second reference, use the last
name of the first author, followed by e cols. Example: Silva, Foguel, Martins and Pires
(2000), starting from the second reference, Silva and cols. (2000).
• Article of six or more authors: cite just the last name of the first author, followed
by e cols (YEAR). In the references all the authors must be cited.
• Citation of old, classic and reedited works: cite the date of original publication,
followed by the date of edition consulted. Example: (Kant 1871/1980).
• Authors with the same idea: follow the alphabetical order of their last names
and not the chronological order. Example: (Foguel, 2003; Martins, 2001; Santos, 1999;
Souza, 2005).
Different publications with the same date: Increase capital letter, after the year of
publication. Example: Carvalho (1997, 2000a, 2000b, 2000c).
• Citation whose idea is extracted from other or indirect citation: Use the expression
cited by. Ex: Lopes, cited by Martins (2000),...
In the Bibliographical References, include just the source consulted (Martins).
• Literal transcription of a text or direct citation: last name of author, date, page.
Example: (Carvalho, 2000, p.45) or Carvalho (2000, p.45).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 207


References norms

The bibliographical references must be presented at the end of article. Its disposition
must be in alphabetical order of the last name of author in small letter.

Book
Mendes, A.P. (1998). A família com filhos adultos. Porto Alegre: Artes Médicas.
Silva, P.L., Martins, A., & Foguel, T. (2000). Adolescente e relacionamento familiar.
Porto Alegre: Artes Médicas.

Chapter of book
Scharf, C. N., & Weinshel, M. (2002). Infertility and late pregnancy. Em P. Papp
(Org.), Couples in danger,, new guideline for therapists (pp. 119-144). Porto Alegre:
Artmed.
Article of scientific journal
Dimenstein, M. (1998). The psychologist in the Basic Units of Health:
Challenges for the formation and professional performance. Studies of Psychology,
3(1), 95-121.
Articles in electronic means
Paim, J. S., & Almeida Filho, N. (1998). Collective Health: a “new public health”
or open field for new paradigms? Magazine of Public Health, 32 (4) Available: <http://
www.scielo.br> Accessed: 02/11/2000.
Article of scientific journal in press
Albuquerque, P. (no prelo). Gender and work. Aletheia.
Work presented in congress
Silva, O. & Dias, M. (1999). Unemployment and its repercussions in the family.
Em Annals of XX Meeting of Social Psychology, pp. 128-137, Gramado, RS.
Thesis or published dissertation
Silva, A. (2000). Genital knowledge and sexual constancy in pre-school children.
Master dissertation or doctorate thesis. Program of Graduate Studies in Psychology of
Development, Federal University of Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS
Thesis or non-published dissertation
Silva, A. (2000). Genital knowledge and sexual constancy in pre-school children.
Master dissertation non-published or doctorate thesis (non-published). Program of
Graduate Studies in Psychology of Development, Federal University of Rio Grande do
Sul. Porto Alegre, RS
Old work reedited in posterior date
Segal, A. (2001). Some aspects of analysis of a schizophrenic person. Porto Alegre:
Universal. (Original published in 1950)

208 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Institutional Authorship
American Psychological Association (1994). Publication manual (4th edition).
Washington: Author
Address for submissions
Universidade Luterana do Brasil
Curso de Psicologia
Revista Aletheia
Av. Farroupilha, 8001 – Bairro São José
CEP: 92425-900
Sala 121 - Prédio 01
Canoas – RS – Brasil

Aletheia 41, maio/ago. 2013 209


Instrucciones a los autores

Política editorial

Aletheia es una revista quadrimestral editada por el Curso de Psicología de la


Universidad Luterana de Brasil, destinada a la publicación de trabajos de investigadores,
implicados en estudios producidos en el área de la Psicología o ciencias afines. Serán
aceptados solamente trabajos no publicados que se encuadren en las categorías de relato
de investigación, artículo de revisión o actualización, relatos experiencia profesional,
comunicaciones breves y reseñas.
Relatos de investigación: investigación basada en datos empíricos, utilizando
metodología y análisis científica.
Artículos de revisión/actualización: revisiones sistemáticas y actuales sobre
temas relevantes para la línea editorial de la revista.
Relatos de experiencia profesional: estudios de caso, contiendo discusión de
implicaciones conceptuales o terapéuticas; descripción de procedimientos o estrategias
de intervención de interés para la actuación profesional de la psicología.
Comunicaciones breves: relatos breves de experiencias profesionales o
comunicaciones preliminares de resultados de investigación.
Reseñas: revisión crítica de libros recién publicados, orientando el lector cuanto
a sus características y usos potenciales.
Aspectos éticos: Todos los artículos implicando investigación con seres
humanos deben declarar que los participantes del estudio firmaron algún Término
de Consentimiento Libre y Esclarecido, de acuerdo con las directrices brasileñas e
internacionales de investigación. En el caso de investigación con animales los autores
deben atestar que el estudio ha sido realizado de acuerdo con las recomendaciones éticas
para este tipo de investigación. Los autores también son solicitados a declarar, en la
sección “Método”, que el protocolo de la investigación ha sido previamente aprobado
por algún Comité de Ética en Investigación del local de origen del proyecto.
Conflictos de interés: los autores deben declarar todos los posibles conflictos
de interés (profesionales, financieros, beneficios directos o indirectos), si es el caso.
El fallo en declarar conflictos de interés puede llevar a la recusa o cancelación de
la publicación.

Normas editoriales

1. Serán aceptados solamente trabajos inéditos.

2. El artículo pasará por la apreciación de los Editores.

210 Aletheia 41, maio/ago. 2013


3. Seguido de una evaluación inicial, los Editores enviarán para apreciación del
Consejo Editorial, que podrá hacer uso de consultores ad hoc de reconocida competencia
en el área de conocimiento. La Comisión Editorial y los Consultores ad hoc analizan el
artículo, sugieren modificaciones y recomiendan o no su publicación.

4. Los artículos podrán recibir: a) aceptación integral; b) aceptación con


reformulaciones; c) recusa integral. En cualquier de estas situaciones el autor será
debidamente comunicado. Los originales, en ninguna de las posibilidades, serán
devueltos.

5. El autor del artículo recibirá copia de los pareceres de los consultores. Será
informado sobre las modificaciones que necesiten ser realizadas.

6. En el envío de la versión modificada del artículo (en el límite máximo de 15


días después del recibimiento de la notificación), los autores deberán incluir una carta
al Editor, esclareciendo las alteraciones hechas y aquellas que no juzgaran pertinentes
y la justificativa. En el texto, las modificaciones hechas deberán estar destacadas con
la herramienta Word “pincel amarillo”. El envío del archivo con las modificaciones
realizadas puede ser realizado por e-mail (aletheia@ulbra.br).

7. Los Editores se reservan el derecho de hacer pequeñas alteraciones en el


texto de los artículos.

8. La decisión final sobre la publicación de un manuscrito siempre será del Editor


Responsable y del Consejo Editorial, que hará una evaluación del texto original, de
las sugerencias indicadas por los consultores y las modificaciones enviadas por el
autor.

9. Los artículos podrán ser escritos en otra lengua además del portugués (español
e inglés).

10. Independientemente del número de autores, serán ofrecidos dos ejemplares


por trabajo publicado. El archivo electrónico con la publicación en PDF estará
disponible en el site www.ulbra.br/psicologia/aletheia.

11. Las opiniones emitidas en los artículos son de entera responsabilidad de los
autores, su aceptación no significa que la Revista Aletheia o el Curso de Psicología
de la ULBRA le soportan.

12. La materia editada por la Aletheia podrá ser impresa total o parcialmente,
des de que obtenida la autorización del Editor Responsable. Los derechos autorales
obtenidos por la publicación del artículo no serán repasados para el autor del
artículo.

Aletheia 41, maio/ago. 2013 211


Presentación de los originales

1) Los artículos inéditos deberán ser enviados en disquete o CD y una vía impresa,
digitada en espacio doble, fuente Times New Roman, tamaño 12 y paginado desde la
hoja de rostro personalizada. La hoja deberá ser A4, con formatación de márgenes
superior e inferior (mínimo de 2,5 cm), izquierda y derecha (mínimo de 3 cm). La
revista adopta las normas del Manual de Publicación de la American Psychological
Association - APA (4ª edición, 2001).

2) El número máximo de laudas debe atender a la siguiente orientación: Relatos


de investigación (25 laudas); Artículos de revisión/actualización (20 laudas); Relatos
de experiencia profesional (15 laudas), Comunicaciones breves (5 laudas) y Reseñas
de libros (máximo de 5 laudas).

3) Dirección: Toda correspondencia debe ser dirigida a la Revista Aletheia, a la


atención del Editor Responsable.

4) Todo manuscrito dirigido a la Revista deberá acompañar una carta de


autorización, firmada por todos los autores, donde deberá constar:
a) la intención de sumisión del trabajo a la publicación;
b) la autorización para reformulación del lenguaje, si necesario;
c) la transferencia de derechos autorales para la Revista Aletheia.

5) El artículo debe contener:


a) Hoja de portada identificada: título del artículo en lengua portuguesa; nombre
de los autores; formación, titulación y afiliación institucional de los autores; resumen
en portugués de 10 a 12 líneas; palabras-clave, en el máximo de 3; título del artículo
en lengua inglesa; abstract compatible con el texto del resumen; keywords; dirección
para correspondencia, incluyendo CEP, teléfono y e-mail.
b) Hoja de portada no identificada: título del artículo en lengua portuguesa o
castellana; resumen en portugués o castellano, de 10 a 12 líneas, 3 palabras-clave,
título del artículo en lengua inglesa, resumen (abstract) en inglés, compatible con el
texto del Resumen en lengua original; keywords.
c) Cuerpo del texto.
d) Sugiérase que los artículos referentes a Relatos de Investigación presenten la
siguiente secuencia: Título; Introducción; Método (populación/muestra, instrumentos,
procedimientos de recogida y análisis de los datos, (incluir en esta sección afirmación
de aprobación del estudio en Comité de Ética en Investigación de acuerdo con la
Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud – Ministerio de Salud o declaración de
haber atendido a los criterios de dicha resolución); Resultados; Discusión, Referencias
(títulos en letra minúscula y en secciones separadas). Utilizar las denominaciones
tablas y figuras (no utilizar la expresión cuadros y gráficas). Dejar las tablas y figuras

212 Aletheia 41, maio/ago. 2013


incorporadas al texto. Tablas: incluyendo título y notas de acuerdo con las normas de la
APA. Formato Word – ‘Sencillo 1’. En la publicación impresa la tabla no podrá exceder
11,5 cm de ancho x 17,5 cm de largo. El largo de la tabla no debe pasar de 55 líneas,
incluyendo título y notas al pié. Para garantizar cualidad de reproducción, las figuras
que contengan dibujos deberán ser dirigidas en cualidad para fotografía (resolución
mínima de 300 dpi). La versión publicada no podrá ultrapasar el ancho de 11,5 cm
para figuras. Anexos: solo cuando tengan información original importante, o destaque
indispensable para la comprensión de alguna sección del trabajo. Recomendase
evitar anexos.

6) Trabajos con documentación incompleta o no atendiendo las normas adoptadas


por la revista (APA, 4ª edición) no serán evaluados.

Normas para citaciones

- Las notas no bibliográficas deberán ser puestas al pié de las páginas, ordenadas
por números arábicos que deberán figurar inmediatamente después del segmento de
texto al cual se refiere a la nota.
- Las citaciones de los autores deberán ser hechas de acuerdo con las normas
de la APA (4ª edición).
- En el caso de la cita integral de un texto: debe ser delimitada por comillas
y la citación del autor, seguida del año y del número de la página citada. Una cita
literal con 40 o más palabras debe ser presentada en bloque propio y en cursiva y sin
comillas, empezando en nueva línea, con una retirada de espacio de 5 espacios del
margen, en la misma posición de un nuevo párrafo. La fuente será la misma utilizada
en el restante del texto (Times New Roman, 12).
• Citación de un autor: autor, apellido en letra minúscula, seguida por el año
de publicación. Ejemplo: Rodrigues (2000).
• Citaciones de dos autores: cite los dos autores siempre que sean referidos en el
texto. Ejemplo: (Carvalho & Santos, 2000) - cuando los apellidos sean citados entre
paréntesis: deben estar separados por &. Cuando sean citados fuera del paréntesis
deben ser vinculados pela letra e, en publicaciones en portugués y por la letra y para
publicaciones en castellano.
• Citación de tres a cinco autores: citar todos los autores en la primera referencia,
seguidos de la fecha del artículo entre paréntesis. A partir de la segunda referencia,
utilice el apellido del primero autor, seguido de y cols. Ejemplo: Silva, Foguel, Martins
y Pires (2000), a partir de la segunda referencia: Silva y cols. (2000)
• Artículo de seis o más autores: cite solamente el apellido del primero autor, seguido
de y cols. (AÑO). En la sección Referencias, todos los autores deberán ser citados.
• Citación de obras antiguas, clásicas y reeditadas: citar la fecha de la publicación
original, seguida de la fecha de la edición consultada. Ejemplo: (Kant 1871/1980).

Aletheia 41, maio/ago. 2013 213


• Autores con la misma idea: seguir el orden alfabético de sus apellidos y no el orden
cronológico. Ejemplo: (Foguel, 2003; Martins, 2001; Santos, 1999; Souza, 2005).
• Publicaciones distintas con la misma fecha: Añadir letras minúsculas, luego
el año de publicación. Ejemplo: Carvalho, 1997, 2000a, 2000b, 2000c.
• Citación cuya idea es extraída de otra o citación indirecta: Utilizar la expresión
citado por. Ej.: Lopes, citado por Martins (2000),...
En la sección Referencias, añadir solamente la fuente consultada (Martins).
• Transcripción literal de un texto o citación directa: apellido del autor, fecha,
página. Ejemplo: (Carvalho, 2000, p.45) o Carvalho (2000, p.45).

Normas para referencias

Las referencias bibliográficas deberán ser presentadas en el final del artículo.


Su disposición debe ser en orden alfabético del último apellido del autor (cuando
presente más de uno) y en minúscula. En el caso de autores hispánicos, se puede
utilizar la normativa de la APA, y presentar los dos apellidos a la vez, separados por
un guión. Ej.: Martínez-Cruz.

Libro
Mendes, A. P. (1998). A família com filhos adultos. Porto Alegre: Artes
Médicas.
Silva, P. L., Martins, A., & Foguel, T. (2000). Adolescente e relacionamento
familiar. Porto Alegre: Artes Médicas.

Capítulo de libro
Scharf, C. N., & Weinshel, M. (2002). Infertilidade e gravidez tardia. Em: P.
Papp (Org.), Casais em perigo, novas diretrizes para terapeutas (pp. 119-144). Porto
Alegre: Artmed.

Artículo de publicación periódica científica


Dimenstein, M. (1998). O psicólogo nas Unidades Básicas de Saúde: desafios
para a formação e atuação profissionais. Estudos de Psicologia, 3(1), 95-121.

Artículos en medios electrónicos


Paim, J. S., & Almeida Filho, N. (1998). Saúde coletiva: uma “nova saúde pública”
ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Saúde Pública, 32 (4) Disponível:
<http://www.scielo.br> Acessado: 02/2000.

Artículo de revista científica en prensa


Albuquerque, P. (en prensa). Trabalho e gênero. Aletheia.

214 Aletheia 41, maio/ago. 2013


Trabajo presentado en evento científico con resumen en anales
Corte, M. L. (2005). Adolescência e maternidade. [Resumo]. Em: Sociedade
Brasileira de Psicologia (Org.), Resumos de comunicações científicas. XXV Reunião
Anual de Psicologia (p. 176). Ribeirão Preto: SBP.

Tesis o monografía publicada


Silva, A. (2000). Conhecimento genital e constância sexual em crianças pré-
escolares. Dissertação de Mestrado ou tese de Doutorado. Programa de Estudos de
Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul. Porto Alegre, RS.

Tesis o monografía no-publicada


Silva, A. (2000). Conhecimento genital e constância sexual em crianças pré-
escolares. Dissertação de Mestrado ou tese de Doutorado. Programa de Estudos de
Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul. Porto Alegre, RS.

Obra antigua y reeditada en fecha muy posterior


Segal, A. (2001). Alguns aspectos da análise de um esquizofrênico. Porto Alegre:
Universal. (Original publicado em 1950).

Autoría institucional
American Psychological Association (1994). Publication manual (4ª ed.).
Washington:Autor
Dirección para el envío de artículos
Universidade Luterana do Brasil
Curso de Psicologia
Revista Aletheia
Av. Farroupilha, 8001 – Bairro São José
Sala 121 - Prédio 01
Canoas/RS – Brasil
CEP: 92425-900
E-mail: aletheia@ulbra.br

Aletheia 41, maio/ago. 2013 215