Ponto 34: Anestesia em

otorrinolaringologia
Cirurgia de nariz, faringe e ouvido

Dr Luis Henrique Cangiani

 Anestesia em ORL
Disputa pela via aérea Risco de extubação
inadvertida
Sangramento Uso de adrenalina

Posicionamento do paciente NVPO

Deglutição de sangue Hemorragia pós-operatória

Agitação pós-operatória Incêndio das vias aéreas

Intubação nasotraqueal Dificuldade na VMC

 HIPERPLASIA ADENOIDIANA/
AMIGDALIANA
Hiperplasia/Obstrução nasofaríngea

SAOS (cor pulmonale, sonolência diurna, hipertensão pulmonar)

UVPP

Respiração bucal
Anormalidades dentárias orofaciais
Estreitamento das vias aéreas superiores
 ANESTESIA PARA ADENOAMIGDALECTOMIA

Avaliação pré-operatória

IVAS recente – cuidado... Perfil biofísico

Amigdalite recente (adultos) Obesidade

Fármacos de uso contínuo

Retrações intercostais
História compatível com
apneia do sono Deformidades faciais

Avaliação da coagulação
 ANESTESIA PARA ADENOAMIGDALECTOMIA

M.P.A.
Crianças acima de 1 ano de idade

Midazolam 0,5 mg.kg-1 VO

Antissialagogo
Não utilizar sedativos em:
. História de apneia do sono
. Obstrução intermitente de vias aéreas
. Amígdalas muito grandes
 ANESTESIA PARA ADENOAMIGDALECTOMIA

• Indução anestésica:
• Crianças
– O2 + N2O + Halogenado sob máscara
– Venopunção
– Hipnótico + relaxante muscular

• Adultos
• Intubação nasal precedida de:
– Vasoconstritor nasal
– Lubrificação e aquecimento do tubo
• Manutenção
• Prevenção de NVPO – Guideline ASA 2015 NVPO
Intubação orotraqueal

Intubação nasotraqueal
ANESTESIA PARA ADENOAMIGDALECTOMIA

Aspiração do sangue

Reflexos protetores laríngeos presentes

PSV

Reflexo da deglutição

Colocar em DLE e céfalo-declive (15°)

SRPA: Monitoração e vigilância

 HEMORRAGIA PÓS-AMIGDALECTOMIA

Primeiras 6 horas: 75%

6 a 24 horas: 25%

Tardia: no sexto dia

Urgência

Estômago cheio
 ANESTESIA PARA ADENOAMIGDALECTOMIA

Prevenção
• Infiltração da loja amigdaliana
• Bloqueio dos nervos palatinos
• Corticosteroide
• Analgésico/anti-inflamatório
• Tratamento
• Metadona 0,1 mg.kg Dor
• Seguro em crianças pós-operatória
BLOQUEIO DOS NERVOS PALATINOS
 ABCESSO PERIAMIGDALIANO
• Cirurgião pronto para aspirar o abscesso com agulha

• Delicadeza na intubação (risco de ruptura)

• Abertura bucal limitada

• TRISMO

• ATENÇÃO E PREPARO DE MATERIAL ADEQUADO

 Anestesia e cirurgia para apneia do sono

• Hipoxemia e hipercapnia crônica

• Apneia ou hipopneia do sono

• Número de episódios/noite (> 30)

• Indicada quando não há resultados com tratamentos preventivos

– Redução de peso, CPAP ou BIPAP

• Doenças associadas
– DM, obesidade, sd plurimetabólica, doença coronária e cor pulmonale
 STOP-Bang Score - SAOS
Roncos (Snoring) Você ronca (pode ser ouvido
mesmo com portas fechadas)?
Você sempre se senta cansado,
Cansaço (Tired) fadigado ou dorme durante o
dia?
Alguém já observou que você
Observação (Observed) para de respirar enquanto
dorme?
Pressão Arterial (Blood Pressure) Você é hipertenso?

IMC (BMI) IMC > 35 kg/m2 ?

Idade (Age) 50 anos ou mais?
Circunferência do pescoço (Neck Circunferência do pescoço
circuference) maior que 40 cm
Sexo (Gender) Masculino?
 Anestesia e UVPP

Via aérea difícil

Cuidado
Pacientes com IMC > 30 kg/m2
Pescoço largo
Índice de Mallampati > 3 ou 4
Úvula grande
Macroglossia
Retrognatismo
Palato ogival
 Cirurgia da orelha média

• Procedimentos simples x complexos

• Timpanotomia Implante coclear

• Alto risco de NVPO

• Procedimento simples – sedação + A. Local

• Procedimentos microscópicos – A. Geral,

imobilidade do paciente
 Cirurgia da orelha
Timpanoplastia com ou sem mastoidectomia
Anestesia
Objetivo – redução do sangramento

• Estimulação elétrica para identificação do nervo facial

– Uso ou não BNM
– AGVT – indicação precisa

• Extubação sem tosse (em plano)

– Lidocaína 2% EV ou ET
– Remifentanil ou dexmedetomidina

• Antieméticos – Critérios de Apfel

– Guideline NVPO 2015
 Anestesia para timpanoplastia
Efeito do óxido nitroso
• Durante a anestesia
 Aumenta a pressão no ouvido médio

• Após a anestesia

•
 Pode criar pressão negativa no ouvido médio

Consequências
?
• Desarticulação de estribo artificial
• Ruptura/deslocamento do enxerto timpânico
• Náuseas e vômitos no pós-operatório
 Anestesia para timpanoplastia

• Risco: subluxação de C1-C2

• Cuidado no posicionamento do paciente

• Pacientes “em risco”:

• Crianças

• Frouxidão do ligamento da coluna cervical

• Imaturidade do processo odontoide

• Síndrome de Down e acondroplasia

• Instabilidade atlanto-occipital
 Anestesia para cirurgia da orelha

• Timpanotomias
– Crianças
– Anestesia inalatória
• Estapedectomias
• Mastoidectomias ou implate coclear
– Otoesclerose/reoperações
– A. Geral
– Laser
– Hipotensão arterial induzida
– Remifentanil, Betabloqueadores
– N2O

• Extubação tranquila
 Anestesia geral para cirurgia nasal

• Redução do sangramento
Posição da mesa
Redução da PA e FC
Infiltração de AL + vasoconstritor
AGV Total X Inalatória
• Prevenir aspiração e deglutição de sangue
Tampão cavum
• Extubação tranquila
Khosla AJ, Pernas FG, Maeso PA, Int Forum Allergy and Rhinol, 2013
 Técnicas de hipotensão
Sangramento arterial induzida

PAM
PPC
 Técnicas de hipotensão arterial induzida

Anestésico inalatório
Sevoflurano
1CAM

β-bloqueadores
Esmolol e metoprolol Campo cirúrgico
com baixo
α2 Agonistas sangramento
Clonidina e dexmedetomidina

TIVA / TCI
 Obrigado!

Luis Henrique Cangiani

cangianilh@gmail.com
Anestesia em otorrinolaringologia
Anestesia para cirurgia da laringe

Dr Luis Henrique Cangiani

 Anestesia em ORL
Disputa pela via aérea Risco de extubação
inadvertida
Sangramento Uso de adrenalina

Posicionamento do paciente NVPO

Deglutição de sangue Hemorragia pós-operatória

Agitação pós-operatória Incêndio das vias aéreas

Intubação nasotraqueal Dificuldade na VMC

 Estrutura cartilaginosa e
ligamentar da laringe

3 pares:
Aritenoides, corniculadas e cuneiformes

2 ímpares:
Tireoide, cricoide e epiglote
 Técnicas anestésicas em cirurgias de laringe

• 6 formas de abordagem para cirurgias na laringe

1. Anestesia geral com intubação traqueal

2. Anestesia geral com dispositivos supraglóticos
3. Anestesia geral combinada com a colocação de laringoscopia
direta e ventilação a jato (broncojet)
4. Técnica de apneia intermitente
5. Anestesia geral e manutenção da via aérea pérvia com
manobras sobre a mandíbula
6. Sedação venosa associada com anestesia local
 Tumor Via aérea difícil

Corpo estranho

Infecção
IOT acordado IOT após indução
Epiglotite
da anestesia geral
Obstrução Laringoespasmo
laríngea
Radioterapia

Trauma

SAOS

Edema
 Via aérea difícil

IOT após indução

IOT acordado
da anestesia geral

1. Bloqueios periféricos
2. Fibroscopia
3. Manutenção do drive respiratório espontâneo
Considerações 4. Fármacos sedativos
5. Dispositivos disponíveis
6. Experiência do anestesiologista
7. Traqueostomia sob anestesia local/sedação
8. Obter informações sobre a lesão com cirurgião
 Abordagem da via aérea em cirurgia de laringe

Opções

1. IOT com tubo específico de microlaringe

2. Ventilação a jato sem IOT
3. Abordagem combinada (IOT+jet ou apneia
intermitente)
4. Traqueostomia sob anestesia local
5. Cânula de ventilação a jato por via transtraqueal
(material específico)
 MICROCIRURGIA DA LARINGE

Condições necessárias Proteger a traqueia contra

aspiração
Bom relaxamento do
masseter
Minimizar reflexos
Campo cirúrgico imóvel

Acordar rápido
Visão desimpedida do
campo operatório Retorno dos reflexos
protetores das V.A.
 V P
Balonetes

V P
 Intraoperatório

• IOT possibilta a utilização de capnógrafo

• MLT tube
– Fino e longo
– Alta Ppico, alta resistência
– Maior tempo expiratório evita auto-PEEP

• Risco de incêndio de via aérea

 Anestesia para microcirurgia da laringe

Técnicas que oferecem boa visão - DESAFIO

• Intubação com tubo fino

• Técnicas sem intubação traqueal

• “Jet” ventilation
• Efeito Venturi (cateter de Hunsaker)
• TIVA/TCI
• Técnica de apneia intermitente
• Ventilação de alta frequência
• Altas pressões 20 a 50 psi (3515 cmH2O)
• Risco de barotrauma
• Não acopla o capnógrafo
• Não mede volume corrente
 Anestesia para microcirurgia da laringe

Técnica de apneia intermitente:

• Anestesia inalatória/venosa profunda

• Com ou sem relaxante muscular
• Ventilação... Cirurgia... Ventilação
• Requisito básico: bom entrosamento da equipe

Capacidade
Crianças residual
funcional baixa
 Anestesia para microcirurgia da laringe

Técnica de apneia intermitente

Desvantagens
• Necessita de ótimo entrosamento com o cirurgião
• Interrupções frequentes para ventilar

• Risco de disseminação de fragmentos teciduais e

sangue na árvore traqueobrônquica

• Hipoxemia, hipercarbia
Corda vocal normal
Granuloma
Pólipo de corda
vocal esquerda
Papilomatose
Via aérea
Papilomatose
Via aérea
 CIRURGIA DA LARINGE COM LASER

Prevenção de incêndio
das vias aéreas
• Fi02 próxima a 0,21 (0,3)
• Não usar óxido nitroso – manutenção da combustão
• Aprofundar o balonete na traqueia
• Preencher o balonete com solução salina corada com azul de
metileno
 CIRURGIA DA LARINGE COM LASER

Prevenção de incêndio das

vias aéreas

• Não permitir vazamento junto ao balonete

• Intensidade de aplicação do laser
• Ter, à mão, seringa de 60 mL de sol. salina
• Usar tubos traqueais protegidos
• Modelos ou fita adesiva metálica
Laser Flex Tube (Malinckrodt)
 CIRURGIA DA LARINGE COM LASER

• Laser de CO2
– Mais comum
– Cortes precisos, sem sangramento
– Absorvido pela água
– Proteger o tubo, balonete e áreas sadias
• Yag-Laser
– Menor absorção pela água
– Maior penetração no tecido
– Transmitido por fibra condutora – acoplamento com
broncoscópio
 TUBO TRAQUEAL COM FITA METÁLICA

Desvantagens
• Enrijece o tubo
• Algumas fitas não protegem
• O adesivo pode incendiar
• Pode refletir o raio laser
• As bordas vivas podem lesar os tecidos
• O balonete não fica protegido
 INCÊNDIO NAS VIAS AÉREAS

Conduta imediata

• Desconectar o sistema ventilatório

• Remover o tubo traqueal
• Aspirar, se necessário
• Irrigar com solução salina fria
• Reintubar a traqueia
 TRAUMA DE LARINGE

• Lesões associadas – crânio e coluna cervical

• Mobilização do pescoço é contraindicada
• Manobras Jaw Thrust e Chin Lift
• Sangramento
• Fratura bilateral com arco mandibular – VAD
• IOT acordado x sequência rápida
• Transecção traqueal
• Fibroscopia – experiência X desafio
 TRAUMA DE LARINGE

• Enfisema subcutâneo cervical + hipoxemia

• Ruptura de traqueia – TRAQUEOSTOMIA
• Ventilação sob máscara ou por supraglóticos
piora o quadro

• Pressão cricoide – CONTRAINDICADA

– Separação cricotraqueal
2 anos, 9 kg
Bronquiolite
IOT tem prolongado
Estenose de traqueia
Cânula metálica
Monitoração
Preparo adequado
AGVI e AGVT
Interação anestesia e cirurgia
Obrigado
Luis Henrique Cangiani
cangianilh@gmail.com