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Sumário
1.0 NEUROPSICOLOGIA............................................................................................. 5
2.0 PERÍODOS HISTÓRICOS .................................................................................... 6
2.1 Pré-história ......................................................................................................... 6
2.1 Antigüidade ............................................................................................................. 8
2.2 Idade Média e Renascimento .......................................................................... 10
2.3 Séculos XVII e XVIII......................................................................................... 14
2.4 Séculos XX – XXI............................................................................................. 21
3.0 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA: ASPECTOS HISTÓRICOS E
SITUAÇÃO .................................................................................................................. 29
3.1 Aspectos Históricos da Neuropsicologia ......................................................... 31
3.2 Aspectos Históricos da Psicometria ................................................................ 32
3.3 A Neuropsicologia no século XX ..................................................................... 39
4.0 TESTES NEUROPSICOLÓGICOS..................................................................... 42
5.0 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA (AN) ........................................................... 46
6.0 NEUROPSICOLOGIA INFANTIL .......................................................................... 48
6.1 Avaliação neuropsicológica na criança - indicações e contribuições ............. 49
6.2 Testes utilizados .............................................................................................. 51
6.2.1 Inteligência ................................................................................................ 51
6.2.2 Memória .................................................................................................... 56
6.2.3 Linguagem ................................................................................................ 57
6.2.4 Lobos frontais ........................................................................................... 59
6.2.5 Lobos parieto-occipitais............................................................................ 61
7.0 NEUROPSICOLOGIA DA ADOLESCÊNCIA ........................................................ 73
8.0 NEUROPSICOLOGIA DO IDOSO ........................................................................ 74
9.0 NEUROPSICOLOGIA E FUNÇÕES COGNITIVAS ........................................... 80
9.1 Memória ........................................................................................................... 81
9.1.1 Modelos de classificação quanto ao tempo de retenção .............................. 82
9.1.2 Modelos de classificação quanto ao conteúdo de informação armazenada 83
9.9.3 Memória de trabalho ...................................................................................... 86
9.1.4 Relação entre memória de trabalho e linguagem: evidências e reflexões .. 88
9.2 ATENÇÃO ........................................................................................................ 92
9.3 Linguagem ....................................................................................................... 94
9.5 APRAXIA ............................................................................................................. 103
9.4 Agnosia .......................................................................................................... 104

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10.0 ENFERMIDADES NEUROLÓGICAS NA CRIANÇA E ADOLESCENTE (TDAH,
Dislexia, Disgrafia e Discalculia) .................................................................................. 105
10.1 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ........................................ 105
10.1.1 Características gerais do TDAH ...................................................................... 108
10.1.2 Neuropsicologia do TDAH Infantil .......................................................... 111
9.2.5 Avaliação neuropsicológica do TDAH Infantil ............................................. 113
10.2 Dislexia ........................................................................................................... 116
10.2.1 Intervenção nas dislexias de desenvolvimento: enfoque da neuropsicologia
e psicologia cognitiva ............................................................................................ 125
10.3 Disgrafia ......................................................................................................... 128
10.4 Discalculia ......................................................................................................... 132
10.4.1 Finalidade da realização da Avaliação Neuropsicológica ..................... 137
10.5 Instrumentos utilizados na Avaliação Psicológica e Neuropsicológica nos
casos de dislexia, disgrafia e discalculia .................................................................. 140
10.6 Planejamento da reabilitação cognitiva funcional ......................................... 141
10.7 Importância do trabalho psicoterapêutico ..................................................... 145
11.0 SÍNDROMES NEUROLOGICAS ...................................................................... 146
11.1 Síndrome Fetal Alcoólica ............................................................................... 146
11.1.1 Como se pode verificar a existência da síndrome do alcoolismo fetal? 147
11.2 Síndrome de Williams......................................................................................... 147
11.2.1 Sintomas de Síndrome de Williams............................................................... 148
11.2.2 Síndrome de Williams tem cura? .................................................................. 149
11.3 Síndrome de X Frágil ..................................................................................... 149
11.3.1Causas ........................................................................................................... 150
11.3.2 Sintomas de Sindrome do X frágil ...................................................................... 150
11.4 Síndrome de Down ........................................................................................ 151
11.4.1 O que causa a Síndrome de Down? ............................................................. 152
11.4.2 Sintomas de Síndrome de Down .................................................................. 153
12.0 ESCLEROSE MÚLTIPLA E NEUROPSICOLOGIA ......................................... 153
12.1 Avaliação neuropsicológica ........................................................................... 155
13.0 DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL E NEUROPSICOLOGIA ........................... 156
13.1 Avaliação neuropsicológica nas demências ................................................. 158
14.0 DETECÇÃO DA DEMÊNCIA E DIAGNÓSTICOS – O PAPEL DA
NEUROPSICOLOGIA .................................................................................................. 161
14.1 Déficits Cognitivos Associados a Demências .................................................. 164
14.1.1Memória ...................................................................................................... 164
14.1.2 Linguagem.................................................................................................. 165
4.1.3 Percepção .................................................................................................... 167
14.1.4 Orientação Espacial ................................................................................... 168
3
14.1.5 Apraxias motoras ....................................................................................... 169
14.1.6 Funções executivas frontais ...................................................................... 170
14.2 Padrões de déficitis Neuropsicológicos em demências................................... 171
14.3 Demência com Corpos de Lewy ...................................................................... 174
14.4 Doença de Parkinson ....................................................................................... 174
14.5 Paralisia Supranuclear Progressiva ................................................................. 175
14. 6 Apraxia ideomotora.......................................................................................... 176
14.7 Demência frontotemporal ................................................................................. 176
14.8 Afasia Progressiva Primária ............................................................................. 178
14.9 Demência semântica ........................................................................................ 180
14.9 Encefalite Herpética.......................................................................................... 184
14.10 Neurocisticercose ........................................................................................... 184
14.11 Neurossífilis .................................................................................................... 185
14.12 Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva .................................................... 186
14.13 Meningoencefalite........................................................................................... 186
REFERÊNCIA ........................................................................................................... 188

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1.0 NEUROPSICOLOGIA

A neuropsicologia é uma ciência do século XX, que se desenvolveu


inicialmente a partir da convergência da neurologia com a psicologia, no objetivo
comum de estudar as modificações comportamentais resultantes de lesão
cerebral. Atualmente, podemos situá-la numa área de interface entre as
neurociências (neste caso, ela também pode ser chamada de neurociência
cognitiva), e as ciências do comportamento (psicologia do desenvolvimento,
psicolingüística, entre outras) entendendo que o seu enfoque central é o estudo
da relação sistema nervoso, comportamento, e cognição, ou seja, o estudo das
capacidades mentais mais complexas como a linguagem, a memória, e a
consciência.

Entre os profissionais interessados pela neuropsicologia ressalta-se os


educadores, que têm no processo ensino-aprendizagem o seu objeto de
investigação. Sujeitos com perturbações na aprendizagem sempre existiram e
por isso estudos sobre os fatores determinantes das dificuldades do aprendiz
existem há séculos. Na área escolar, os comprometimentos do aluno foram
inicialmente apenas vinculados a causas orgânicas, centradas no indivíduo, que

5
passava a ser entendido como um doente ou paciente. Posteriormente, esta
perspectiva somática foi abandonada e substituída pela socioeconômica que,
como o nome sugere, admite apenas a influência dos fatores do meio no
desenvolvimento da inteligência. Ainda, a crença de que o aprendizado ocorre
na mente e esta não tem nada a ver com o corpo levou muitos educadores a
acreditar que o estudo do corpo cabia apenas aos profissionais da área da
saúde, ou quiçá, ao professor de educação física. Atualmente, nenhum educador
sério deixa de considerar tanto os fatores biológicos quanto os ambientais no
surgimento e desenvolvimento do ser, entendendo que tudo que é psicológico é
também biológico.

2.0 PERÍODOS HISTÓRICOS

2.1 Pré-história

O sistema nervoso tal como o conhecemos hoje surgiu há cerca de


30.000- 35.000 anos; os seres que como nós o apresentam são ditos Homo
sapiens sapiens ou simplesmente homens modernos. Nossos ancestrais mais
próximos, chamados Homo sapiens neanderthalensis (homens antigos ou
arcaicos), que viveram entre 130.000-35.000 anos, tinham um sistema nervoso
diferente e conseqüentemente, uma mente diferente. Em outras palavras, assim

6
como se admite, em relação ao gênero Homo, mudanças significativas no
sistema nervoso (a mais óbvia relacionada ao aumento do tamanho do

Diferenciam-se os distúrbios de aprendizagem das dificuldades


(problemas, disabilidades) de aprendizagem porque neles se admite haver
sempre uma perturbação na neurologia da aprendizagem, identificada ou não
pelas técnicas atuais de neuro-imagem. As expressões déficits, transtornos,
lesões, entre outras, são igualmente utilizadas. Em outras palavras, pessoas
com distúrbios de aprendizagem têm desordens comportamentais resultantes de
disfunções neuronais. A inteligência do indivíduo pode ser normal, acima ou
abaixo da média.

Indícios moleculares consensuais sugerem que a família humana originou-se há cerca


de 7 milhões de anos, quando espécies semelhantes aos macacos com um modo de locomoção
bípede, ou ereta, evoluíram. Entre 3 e 2 milhões de anos atrás, houve uma espécie que
desenvolveu um cérebro significantemente maior, dando origem ao gênero Homo. (LEAKEY,
1995, p. 14).

cérebro), também se admite uma evolução da mente e, especificamente, da


consciência humana. Para Richard E. F. Leakey, um dos maiores
paleontologistas do século XX, uma atividade humana plena de consciência e
que às vezes deixa a sua marca no registro arqueológico é o sepultamento
deliberado dos mortos; isto porque nesta atividade podemos identificar
claramente uma percepção da morte e, portanto, uma percepção do eu. Na
história humana, o primeiro indício de sepultamento deliberado, segundo Leakey
(1995, p. 148), “é o sepultamento neanderthal há não muito mais que 100 mil
anos (...). Antes de 100 mil anos atrás, não há indício de qualquer tipo de ritual
que pudesse indicar consciência reflexiva”. A ausência de tais indícios, contudo,
como bem destaca este autor, não corrobora a hipótese da ausência de
consciência, mas também não permite que seja acrescentada como apoio à
existência da consciência. Leakey ainda deixa claro que esta não é,
provavelmente, “a primeira mente humana” – o Homo erectus provavelmente
tinha uma consciência reflexiva altamente desenvolvida (sua complexidade
social, grande tamanho cerebral e uma provável habilidade lingüística, apontam
para isso). Assim, ao se perguntar quando, na pré-história humana a mente
atingiu o estágio que ora experimentamos, a resposta, para Leakey, é em alguma
época nos últimos 2,5 milhões de anos (período relacionado com a própria
7
evolução do gênero Homo e com a origem de um cérebro maior). Voltando a
atenção para os “humanos como nós” (sapiens moderno), a literatura refere a
descoberta de crânios trepanados4 datados entre 7.000 e 20.000 anos,
encontrados em vários continentes. Na falta de evidências documentais, pode-
se apenas supor os motivos (terapêuticos? ritualistas?) para estas operações:
tais especulações admitem que a tentativa consciente do homem de combater a
doença é tão antiga quanto a própria consciência e que a medicina se originou
de práticas mágicas e sacerdotais.

2.1 Antigüidade

Entre as mais antigas informações escritas sobre o sistema nervoso,


destaca-se o papiro descoberto no Egito por Edwin Smith, no século XIX. O
documento foi escrito em cerca de 1700 a.C., possivelmente pelo médico egípcio
Inhotep, mas admite-se que ele se baseie em textos mais antigos, provavelmente
do Antigo Império (cerca de 3000 a.C.).

Os sinais deixados pelos instrumentos confirmam o caráter operatório de grande número


de trepanações, feitas em vida ou após a morte, assim como os sinais de regeneração nas
brechas ósseas indicam a sobrevivência de vários operados. (MARGOTTA, 1998, p. 9).

Esse papiro é um verdadeiro tratado de cirurgia e contém a descrição


clínica detalhada de pelo menos 48 casos com os respectivos tratamentos
racionais e prognósticos (favorável, incerto e desfavorável). Vários desses casos
são importantes para a neurociência, pois neles se discute o encéfalo (o termo
aparece pela primeira vez neste documento), as meninges, o líquor, e a medula

8
espinhal. (BERNARDES DE OLIVEIRA, 1981, p. 30). O papiro Edwin Smith,
contudo, constitui exceção. No cômputo geral, ainda por mais de dois mil anos,
as concepções médicofilosóficas giraram em torno do empirismo e do
sobrenatural. Na antiga Grécia, a medicina era inicialmente dominada pelos
filósofos cientistas e as discussões giravam em torno do problema corpo-alma.
A partir do século V a.C. estabelece-se a diferenciação entre medicina e filosofia,
e a “etiologia” da doença deixa de ser mitológica e passa a ser percebida em
termos científicos. Para todos esses pensadores gregos, contudo, a saúde exigia
a harmonia do corpo e da alma. Entre as idéias defendidas, destacamos: a de
Pitágoras (580-510 a.C.), que admitia que no encéfalo estava situada a mente,
enquanto no coração localizavam-se a alma e as sensações; a de Alcmeon
(cerca de 500 a.C.), que descreveu os nervos ópticos e investigou os distúrbios
funcionais do encéfalo, considerando-o a sede do intelecto e dos sentidos; a de
Hipócrates (cerca de 460-370 a.C.), que discutiu a epilepsia como um distúrbio
do encéfalo, e o considerava como sede da inteligência e das sensações (tese
cefalocentrista); a de Platão (427-347 a.C.), que considerava o encéfalo como
sede do processo mental e julgava a alma tríplice, sendo o coração a sede da
alma afetiva, o cérebro da alma intelectual, e o ventre da concupiscência (apetite
sexual); a de Aristóteles (384-322 a.C.), que admitia ser o coração o centro das
sensações, das paixões e da inteligência (tese cardiocentrista), enquanto o
encéfalo tinha como função refrigerar o corpo e a alma;5 e a de Herófilo (335-
280 a.C.), médico de Alexandria, que efetuou grandes avanços anatômicos,
estudando com minúcias, entre outros, o sistema nervoso central e o periférico

9
Aristóteles distinguia 3 tipos de alma: a vegetativa, comum a todos os seres animados,
princípio da nutrição e da reprodução; a sensitiva, só existente nos animais, incluindo o homem,
que lhes confere a sensibilidade que sentem e a racional ou intelectual, inicialmente considerada
exclusiva dos homens (mais tarde esta idéia foi modificada). Ainda, para Aristóteles a alma não
existia separada da matéria (corpo), à qual dá existência particular; por isso ela não podia ser
imortal. (ABRÃO; COSCODAI, 2002, p. 61).

2.2 Idade Média e Renascimento

Já durante o período pré-medieval, a medicina de Cláudio Galeno, (cerca


de 130-203), teve enorme projeção, mantendo-se incontestada durante mais de
mil anos, tendo influenciado toda a Idade Média e até mesmo após o advento
renascentista.6 Embora médico de gladiadores, o que lhe permitia investigar as
conseqüências de lesões na medula e no cérebro, a maior parte de suas idéias

10
sobre o funcionamento cerebral humano derivava de suas cuidadosas
dissecações em animais. Para Galeno, o encéfalo era formado de duas partes:
uma anterior, o cerebrum e uma posterior, o cerebellum. Galeno deduziu
(corretamente) que o cerebrum estava relacionado com as sensações, sendo
também um repositório da memória, enquanto o cerebellum estava relacionado
com o controle dos músculos. Os nervos eram condutos que levavam os líquidos
vitais ou humores, permitindo que as sensações fossem registradas e os
movimentos iniciados. A doutrina humoral atingiu o seu apogeu na teoria de
Galeno, mas admite-se que tenha sido elaborada pela escola hipocrática a partir
da idéia présocrática de que o mundo era constituído de 4 elementos
inalteráveis, que formavam a raiz de tudo: terra, ar, fogo, e água. Esses 4
elementos, por sua vez, eram dotados de 4 qualidades, opostas aos pares:
quente e frio, seco e úmido (a terra era fria e seca, o ar quente e úmido, o fogo
quente e seco, e a água fria e úmida). A transposição deste conceito para o
comportamento/ temperamento humano deu origem à concepção dos 4 líquidos
essenciais (sangue, fleuma, bile amarela – pituíta, e bile negra – atrabílis) que,
quando em equilíbrio e harmonia (eucrasia) asseguravam a saúde do indivíduo,
enquanto a doença era devida ao seu desequilíbrio e desarmonia (discrasia).
Assim, segundo a predominância de um ou outro desses 4 humores, tinha-se o
indivíduo otimista, falante, irresponsável (tipo sanguíneo); calmo, sereno, lento,
impassível (tipo fleumático); explosivo, ambicioso (tipo colérico); introspectivo,
pessimista (tipo melancólico). As expressões “bom humor”, “mau humor”, “bem
humorado”, “mal humorado”, são reminiscências dos conceitos de eucrasia e
discrasia. Para Oliveira (1981, p. 113), este é o princípio da psiquiatria e da teoria
química aplicada às atividades cerebrais.

O princípio fundamental da vida, segundo Galeno, era o pneuma, que se manifestava


de 3 formas e com 3 tipos de função: espírito animal (pneuma psychicon), localizado no cérebro,
centro das percepções nervosas e do movimento; espírito vital (pneuma zoticon), centrado no
coração e que regula o fluxo de sangue e a temperatura do corpo; espírito natural (pneuma
physicon), residente no fígado, centro da nutrição e do metabolismo. (MARGOTTA, 1998, p. 41).

11
A partir da morte de Galeno, o conhecimento médico sofreu um processo
de decadência qualitativa e quantitativa. Nesta decadência, dois fatores
merecem ser destacados: primeiro, a ampla aceitação da doutrina cristã de que
o corpo tinha pouca ou nenhuma importância em comparação com a alma (daí
os estudos que tinham por objeto o corpo serem considerados desprezíveis e
indignos); segundo, a crença (a princípio rejeitada pela Igreja, mas depois
absorvida por aqueles que professavam a religião), de que “a forma humana
simboliza a estrutura do Mundo Maior, que o microcosmo é construído nos
moldes do macrocosmo, que o homem é um epítome do Universo”. (SINGER,
1996, p. 84). Daí porque o esquema do homem zodiacal, no qual os signos do
zodíaco eram escritos primeiramente ao redor e depois sobre as várias partes
do corpo que se supunha governassem, estava entre os produtos mais comuns
da época. Dada a manutenção da estreita relação da medicina com as correntes
filosófico-religiosas predominantes, a leitura de Aristóteles que, de início, era
condenável pela Igreja, acabou por elevá-lo à culminância de fonte de
conhecimentos comparável à Bíblia; e os escritos de Galeno que, sob muitos
ângulos encerravam fundo religioso acentuado, foram aceitos e mantidos como
dogmas. Em outras palavras, o pensamento médico ocidental durante a Idade
Média, tentou ajustar as doutrinas biológicas e médicas de Aristóteles e Galeno
aos ideais da Igreja. Daí, por exemplo, as câmaras ventriculares do cérebro,
descritas por Galeno, terem sido ajustadas à idéia do corpo como abrigo natural
da alma, dando suporte à chamada hipótese de localização ventricular (doutrina
12
ventricular). O número de ventrículos, igual a três, representando a Santíssima
Trindade, ajustava-se ao sentimento religioso reinante, ou seja, destacava o
esforço de munir a fé de argumentos racionais, de promover a conciliação entre
a fé e a razão, aceitando a noção das funções cerebrais localizadas nos
ventrículos (achando-se na célula anterior as sensações, na média o
pensamento, e na posterior a memória). A partir do final do período medieval,
teve início um movimento cultural caracterizado pelo estudo de obras gregas e
romanas até então desconhecidas. Esse movimento cultural coincide com o
Humanismo, parte do que hoje chamamos de Renascença ou Renascimento.

Note-se que a idéia do corpo como máquina, do mundo material como


máquina, é dos pensadores renascentistas - para eles, a ordenação do mundo
natural era a manifestação da inteligência de algo para além da natureza (o
criador divino e senhor da natureza), e não, como admitiam os gregos, a
inteligência da própria natureza.

Iniciado na Itália, a intensa renovação artística e cultural produzida neste


período garantiu, entre outros, um grande avanço no estudo da anatomia
humana graças principalmente, às obras de Leonardo da Vinci (1452-1519) e
Andreas Vesalius (1514-1564), que contribuíram de forma decisiva. A
observação e a extraordinária habilidade técnica de Da Vinci, representada por
meio de seus desenhos anatômicos, destacam este autor como criador da
ilustração médica. Em relação ao sistema nervoso, sua mais notável contribuição
foi a realização de moldes dos ventrículos cerebrais (a partir da injeção de cera
líquida aquecida, que se solidificava após refrigeração). Tornou-se evidente,
então, que não eram três, mas quatro os ventrículos cerebrais (dois laterais, um
em cada hemisfério cerebral, o terceiro, localizado na altura do tronco encefálico,
e o quarto ventrículo, localizado na altura do cerebelo). Os maravilhosos
desenhos de Da Vinci, no entanto, permaneceram ignorados durante cerca de
300 anos e o homem celebrado como pai da anatomia foi Vesalius que, em 1543,
publicou sua obra monumental De humani corporis fabrica libri septem, dividida
em sete volumes, freqüentemente referida como Fabrica, considerada uma das
obras mais importantes já publicadas. Além de representar um marco na história
da medicina, este livro tem alta significação como obra de arte − não apenas
pelos estudos terem sido feitos em cadáveres humanos (rompendo a tradição

13
imposta por Galeno de estudar a anatomia nos animais para transplantá-la para
o homem), o que assegurava a qualidade da expressão corporal de suas figuras,
mas pelo fato de ser um dos primeiros exemplos de ilustrações impressos com
fundo panorâmico tirado do natural. (BERNARDES DE OLIVEIRA, 1981, p. 189).

2.3 Séculos XVII e XVIII

Durante a segunda metade do século XVII e o início do século XVIII, o problema


corpo x alma motivou vários pesquisadores na proposição de novas
interpretações; tais idéias, contudo, tinham como característica principal o fato
de que se baseavam em especulações e não em observações clínicas ou
experimentais. Uma das teorias melhor conhecida é a de René Descartes (1596-
1650); esta teoria admitia que a alma (denominada res cogitans, “a coisa
pensante”) era uma entidade livre, não substantiva, imaterial, indivisível e o corpo
(res extensa, “extensão da coisa”) uma parte mecânica, material, divisível.
Embora diferentes, a alma interagia com o corpo por meio da glândula pineal,
que também funcionava como centro de controle. Assim, no conceito cartesiano,
a alma (o espírito) transcende o corpo e este é matéria dotada de movimento,
como uma máquina.

Esta teoria provocou uma dissociação mente e corpo e os indivíduos


passaram a se identificar com a sua mente racional e não com o organismo
(SANVITO, 1991, p. 152); surgiram então as expressões “corpo sem alma”,
“alma sem corpo”, e “de corpo e alma” (completamente, inteiramente). Damasio
(1996, p. 279) discute a afirmação “penso, logo existo” (em francês, “je pense,
donc je suis”), publicada por Descartes, em 1637, na obra O discurso do método8
e depois, em 1644, na obra Princípios de Filosofia (em latim, cogito ergo sun).

14
Para Damasio, a referida citação afirma o oposto daquilo que ele acredita ser
verdade acerca das origens da mente e da relação entre a mente e o corpo. Isso
porque o conhecimento atual sobre o desenvolvimento filogenético (entre
espécies biológicas), e ontogenético (em uma espécie biológica; no caso, Homo
sapiens) permite-nos compreender que muito antes do aparecimento da
humanidade, os seres já eram seres. O surgimento de uma consciência
elementar e com ela uma mente simples, que com uma maior complexidade
possibilitou o pensar e, mais tarde o uso de linguagens para comunicar e melhor
organizar os pensamentos, é anterior ao surgimento dos humanos modernos.
Mesmo no presente, quando viemos ao mundo e nos desenvolvemos,
começamos por existir, e só mais tarde pensamos; daí, para Damasio (1996, p.
279) “existimos e depois pensamos e só pensamos na medida em que existimos,
visto o pensamento ser, na verdade, causado por estruturas e operações do ser”.

A crença de Descartes em uma mente separada do corpo, uma mente


desencarnada, contribuiu para alterar o rumo da medicina, ajudando-a a
abandonar a abordagem da mente-no-corpo que predominou de Hipócrates até
o Renascimento, e moldou a forma peculiar como a medicina ocidental aborda a
investigação e o tratamento da doença (prática médica). Como resultado, as
conseqüências psicológicas das doenças do corpo, propriamente dito, as
chamadas doenças físicas, são normalmente ignoradas ou levadas em conta
muito mais tarde; mais negligenciados ainda são os efeitos dos conflitos
psicológicos no corpo (DAMASIO, 1996, p. 282). Ainda, a idéia cartesiana da
15
mente separada do corpo explica porque ainda hoje muitos investigadores em
psicologia se julgam capazes de entender a mente sem nenhum recurso à
neurobiologia (“psicologia sem cérebro”)9 ou porque para muitos neurocientistas
a mente pode ser perfeitamente explicada em termos de fenômenos cerebrais,
deixando de lado o resto do organismo e o meio ambiente físico e social
(ignorando também que o próprio meio é um produto das ações anteriores do
organismo).

A expressão Psicologia sem cérebro nos remete a correntes psicológicas


que não têm qualquer preocupação com os substratos anatômicos cerebrais e
com os mecanismos neurofisiológicos do comportamento e dos processos
cognitivos. Entre estas correntes, podemos citar o Behaviorismo e a
Epistemologia Genética

Século XIX O século XIX foi, entre outros, marcado pelo nascimento da
biologia e pela revolução de idéias decorrentes da teoria da seleção natural
proposta pelo naturalista Charles Robert Darwin (1809-1882). A concepção de
mente, enquanto atributo supremo e divino do ser humano, fortemente marcada
pelo dogma e poder religioso, deixava os vapores etéreos para se encarnar no
sistema nervoso humano. A descoberta de que o córtex cerebral, até então
considerado homogêneo do ponto de vista funcional, apresentava áreas
anatomicamente definidas, deu suporte à idéia de que diferentes funções
mentais estavam alojadas nas diferentes porções do córtex. O mais ilustre e
provavelmente o primeiro proponente da localização cerebral das funções
mentais foi o austríaco Franz Joseph Gall (1758-1828). Gall acreditava que o
cérebro era na verdade um conjunto de órgãos separados, cada um dos quais
controlava uma “faculdade” (aptidão) inata separada (WALSH, 1994, p. 14).

16
Originalmente, Gall postulou a existência de 27 “faculdades afetivas e
intelectuais” (entre elas, benevolência, agressividade, sentido da linguagem,
amor parental); este número foi posteriormente aumentado. O desenvolvimento
de uma determinada “faculdade” causava uma hipertrofia na zona cortical
correspondente; esta zona hipertrofiada exercia pressão sobre a calota craniana,
produzindo neste local uma pequena saliência óssea. As funções pouco
desenvolvidas ou ausentes produziam, ao contrário, uma depressão na
superfície craniana. Assim, pelo processo da cranioscopia (apalpação das
proeminências) o praticante da Frenologia10 poderia determinar a natureza das
propensões do indivíduo.11 E como as “faculdades” se encontravam em áreas
circunscritas, essas idéias deram origem à chamada corrente localizacionista (e
ao conseqüente surgimento dos mapas frenológicos).

O termo frenologia (do grego phrén, phrenós = alma, inteligência, espírito), foi cunhado
por Johann C. Spurzheim (1776-1832); enquanto colaborador de Gall, ele o ajudou a disseminar
suas idéias nos Estados Unidos e na Europa.

Note-se que a crença de que o formato da cabeça é determinante na forma de pensar


é muito anterior à Idade Média, quando se tinha por hábito moldar o crescimento da cabeça das
crianças que estavam destinadas a ocupar posições importantes e diferenciadas na sociedade,
como sacerdotes e chefes.

Descartada a partir de meados do século XX enquanto procedimento


científico, a Frenologia, ainda hoje apresenta muitos adeptos. Quem nunca ouviu
as expressões “cabeça chata” e “testa baixa”; elas se mantêm de uso corrente e
são usadas no cotidiano para denotar pouca inteligência ou mesmo
características de sujeitos de “raça inferior” (numa clara alusão preconceituosa).
Gall estabelecia a função a partir do sintoma, isto é, se a lesão de uma
determinada zona do cérebro causava perturbação de um determinado
comportamento, isto se devia ao fato desta atitude ter sua sede nesta região.
Admitir que cada parte do córtex cerebral tem uma função diferente deveria
permitir, por exemplo, que se provocasse deficiências comportamentais
específicas por meio da remoção de porções circunscritas desse córtex; com o
intuito de testar essa hipótese, muitos cientistas começaram a provocar lesões
cerebrais em animais de laboratório e a observar suas conseqüências. Para
Herculano-Houzel (2001, p. 21), estes experimentos marcaram o nascimento da
neurociência experimental que conhecemos hoje. Entre os opositores do

17
localizacionismo, merece destaque o fisiologista francês Marie-Jean-Pierre
Flourens (1794-1867); este acreditava que as funções mentais não dependiam
de áreas particulares do sistema nervoso, mas que este funcionava como um
todo, de modo orquestrado, integrado. Suas idéias anteciparam a noção de
equipotencialidade (plasticidade neuronal), isto é, a capacidade de outras partes
do cérebro assumirem funções do tecido neural lesado e deram início ao
movimento que resultou na corrente holista (nãolocalizacionista, unitarista) da
função cerebral. O século XIX foi também particularmente importante por ter
demarcado o nascimento da neuropsicologia da linguagem. Isto porque, embora
a literatura inclua registros de observações clínicas sobre distúrbios de
linguagem em decorrência de traumatismo cerebral feitos há milhares de
anos,12 foi apenas no século XIX que as correlações anatomo-clínicas entre
lesões cerebrais e patologia da linguagem tornaram-se um importante foco de
atenção. Entre os estudiosos que investigaram indivíduos com
comprometimento na linguagem decorrentes de lesão cerebral, destaca-se o
médico e antropólogo francês Pierre-Paul Broca (1824-1880) e o neurologista
alemão Carl Wernicke (1848-1905).

No papiro cirúrgico Edwin Smith encontra-se, por exemplo, o registro de um


homem que devido a uma lesão cerebral perdeu a capacidade de falar, sem paralisia
de sua língua. Já entre os escritos hipocráticos, há referência a uma paciente que
perdeu a capacidade de falar porque o lado direito de seu cérebro estava paralisado
devido a convulsões.

Em 1865, baseando-se em vários estudos anatomo-patológicos de


pacientes com perda da fala (“amnésia verbal”), Broca estabeleceu para sede da

18
linguagem articulada a parte posterior da terceira circunvolução frontal do
hemisfério esquerdo (região atualmente conhecida como área de Broca). O
distúrbio descoberto por Broca foi por ele denominado de afemia, mas na
literatura médica o termo consagrado foi “afasia”.13 Anos depois, Broca publicou
a famosa frase “nous parlons avec l’hémisphère gauche” (WALSH, 1994, p. 17),
que se tornaria um marco na história do funcionamento cerebral. A localização
da sede da faculdade de expressão oral no hemisfério esquerdo não implicava
apenas na aceitação de uma assimetria funcional dos hemisférios cerebrais;
Broca também acreditava que, no que tange a linguagem expressiva, o
hemisfério esquerdo era dominante sobre o direito, ou seja, o direito exercia
apenas papel coadjuvante ou secundário.

Note-se que a idéia da dominância hemisférica é precursora da


concepção moderna de especialização funcional dos hemisférios cerebrais que,
em síntese, admite que os dois hemisférios sempre trabalham em conjunto, mas
como detêm especializações funcionais, um se encarrega de um grupo de
funções enquanto o segundo encarrega-se de outro; no caso dos dois
hemisférios realizarem a mesma função, as diferenças residem nos modos de
execução ou estratégias funcionais de cada hemisfério. Voltaremos a este
assunto posteriormente.

Em 1874, Wernicke mostrou que, assim como uma lesão unilateral


anterior é suficiente para perturbar a expressão oral, uma lesão do mesmo lado
localizada posteriormente no hemisfério esquerdo causa freqüentes problemas
de compreensão da linguagem falada. Esses problemas são associados a uma
linguagem fluente, mas aberrante, sendo que a pessoa erra ao usar palavras ou
sons. A área atingida pelas lesões estudadas por Wernicke recebeu
posteriormente, em sua homenagem, a denominação de área de Wernicke e
atualmente tem sido considerada restrita ao terço posterior do giro temporal
superior esquerdo, incluindo a parte oculta do assoalho do sulco lateral de
Sylvius. (LENT, 2001, p. 636). Deve-se também a Wernicke, a elaboração do
primeiro modelo científico do processamento lingüístico − este modelo considera
que a área de Broca 13 O termo “afasia” foi cunhado, segundo alguns autores,
por Armand Trousseau (1801- 1867) e, segundo outros, por Sigmund Freud
(1856-1939). Atualmente, entende-se por afasia o distúrbio de linguagem devido

19
a lesões nas regiões envolvidas com o processamento lingüístico. Exclui-se,
portanto, as alterações de linguagem decorrentes de lesões nos sistemas motor
contém os programas motores da fala (isto é, as memórias dos movimentos, que
permitem a estes expressar os fonemas, compô-los em palavras e estas em
frases), enquanto a área descrita por Wernicke contém as memórias dos sons
que compõem as palavras, possibilitando sua compreensão. Quando as duas
áreas se conectam, a pessoa associa a compreensão das palavras ouvidas com
a sua própria fala. Anatomicamente, as duas áreas são conectadas por um feixe
de fibras nervosas que se encontra imerso na substância branca cortical e se
denomina feixe arqueado. Assim, Wernicke previu corretamente que uma lesão
desse feixe deveria provocar uma “afasia de condução”, na qual os pacientes
seriam capazes de apresentar uma fala fluente, mas cometendo erros de
repetição e de resposta a comandos verbais. A descoberta do fato de que formas
complexas de atividade mental podiam ser localizadas em regiões circunscritas
do córtex cerebral da mesma forma que funções elementares (tais como
movimento e sensação), suscitou a realização, por mais de meio século, de um
grande número de estudos que visavam demonstrar que todos os processos
mentais complexos eram o resultado do funcionamento de áreas locais
individuais.

Tal abordagem de estudo é dita reducionista. Entre os grandes opositores


dos localizacionistas estreitos, destaca-se o neurologista inglês John Huhlings
Jackson (1834-1911). Baseado em detalhadas observações clínicas, Jackson
propôs que a organização cerebral dos processos mentais complexos devia ser
abordada do ponto de vista do nível da construção de tais processos, ao invés
do da sua localização em áreas particulares do cérebro. Assim, Jackson
formulou uma “teoria de organização neurológica da função mental” que, em
síntese, admite que essa não é resultante do funcionamento de um grupo
circunscrito de células que se organizam em “centros”, mas resulta de uma
complexa organização “vertical” ditada pela evolução cerebral. Esta função é
representada primeiro num nível “inferior” (automático; medula e tronco
encefálico), posteriormente rerepresentada em um nível “intermediário”
(voluntário; porções motora e sensorial do córtex cerebral), e finalmente
representada em um nível “superior” (voluntário; porções frontais do córtex
cerebral). Daí, segundo Jackson, a localização de um sintoma que acompanha
20
uma lesão de uma determinada área não pode ser identificada com a localização
dessa lesão (ou seja, existe uma grande diferença entre localizar a área lesada
que destruiu a linguagem e localizar a linguagem em alguma área do cérebro).
A função pode se originar de uma maneira muito mais complexa e pode ter uma
organização cerebral bastante diferente, de acordo com a “noção de dissolução
de função” (passagem do mais organizado para o menos organizado, do mais
complexo para o mais simples, do voluntário para o automático). Esta hipótese
de Jackson foi adotada e desenvolvida cerca de 50 anos mais tarde,
reaparecendo nos escritos de eminentes neurologistas do século XX. Cabe
ainda destacar que o tecido neural só se tornou tema da ciência neurologia no
fim do século XIX, quando os estudos do médico italiano Camillo Golgi14
(1843/4-1926) e do histologista espanhol Santiago Ramón y Cajal15 (1852-1934)
descreveram em detalhes a estrutura das células nervosas. Ainda, em 1897, Sir
Charles Scott Sherrington (1857-1952) propôs os termos “sinapse”, definido
como o local de contato entre dois neurônios, e “transmissão sináptica”, definida
como a passagem de informações por meio da sinapse. Estes conceitos,
contudo, permaneceram como concepções teóricas por muito tempo, pois só a
partir da década de 50 do século XX, com o uso do microscópio eletrônico e das
técnicas de registro dos sinais elétricos produzidos pelos neurônios, foi possível
determinar experimentalmente suas bases morfológicas e funcionais. (LENT,
2001, p. 99).

2.4 Séculos XX – XXI

Segundo Engelhardt, Rozenthal e Laks (1995, p. 112), a neuropsicologia


moderna começa com Donald Olding Hebb (1904-1985), Karl Spencer Lashley
(1890-1958) e Aleksandr Romanovitch Luria (1902-1977). O termo
neuropsicologia foi utilizado pela primeira vez em 1913, mas o seu
desenvolvimento começou nos anos 40, a partir dos trabalhos de Hebb. Em 1949
este autor propôs uma teoria de funcionamento do córtex cerebral a partir de
conexões neuronais modificáveis, isto é, cujas possibilidades de conexão de
umas com as outras são múltiplas. Em outras palavras, Hebb propôs uma “teoria
para a memória com base na plasticidade sináptica”; esta teoria, em síntese,
admite que a transmissão de mensagens entre os neurônios pode ser

21
Em 1875, Golgi desenvolveu um método de coloração por prata que, ao
microscópio, revelava toda a estrutura do neurônio, incluindo o corpo celular
(soma) e seus prolongamentos os dendritos e os axônios.

Ramón y Cajal usou o método de coloração por prata de Golgi para


marcar células individuais, mostrando que o tecido neural não era uma massa
contínua e sim uma rede de células distintas. Ele também propôs a “doutrina do
neurônio” − princípio que admite que os neurônios individuais são os
sinalizadores primários do sistema nervoso, e “o princípio da polarização
dinâmica”, segundo o qual a informação desloca-se em apenas uma direção
dentro do neurônio (usualmente dos dendritos para o axônio, chegando às
terminações nervosas).

regulada, não sendo um fenômeno rígido e imutável, mas algo modulável de


acordo com as circunstâncias. Desse modo, o armazenamento de memória não
repousaria na modificação das propriedades dos neurônios e tampouco
implicaria na presença de circuitos determinados e únicos, mas “o traço mnésico
estaria ligado à formação e à persistência de uma rede de conexões entre as
células, embora nenhuma delas contenha a informação necessária à restituição
da lembrança”. (SANVITO, 1991, p. 89). Atualmente, a teoria de Hebb tornou-se
um modelo celular e molecular da memória. Os trabalhos experimentais de
Lashley, por outro lado, sugeriram fortemente que as funções cerebrais
requerem a participação de grandes massas cerebrais de tecido nervoso e por
isso ele formulou uma teoria de funcionamento cerebral denominada de “ação
de massa”, que diminui a importância dos neurônios individuais, das conexões
neuronais específicas, e das regiões cerebrais distintas, funcionalmente
especializadas. Segundo esta teoria, portanto, é a massa cerebral, e não seus
componentes neuronais, que é importante para o funcionamento cerebral.

As conclusões de Lashley, a favor do papel de “ação de massa” e da


equipotencialidade da função cerebral, dado ao rigor e precisão dos estudos
(incluindo experimentação associada à observação, quantificação dos dados,
controle anatômico estrito dos preparados, uso de grupos, controle e verificação
estatística dos dados), influenciaram profundamente o conhecimento
neuropsicológico. Já Luria, influenciado, entre outros, por Ivan Petrovitch Pavlov
22
(1849 - 1936), Pioter Kuzmitch Anokhin (1898-1974), e Lev Semiónovitch
Vigotski (1896-1934), investigou as funções superiores nas suas relações com
os mecanismos cerebrais e desenvolveu a noção do sistema nervoso
funcionando como um todo, considerando o ambiente social como determinante
fundamental dos sistemas funcionais responsáveis pelo comportamento
humano. Luria afirmava que as funções psíquicas do homem são produtos de
uma larga evolução, possuem uma estrutura complexa e estão sujeitas a
modificações em seus elementos constitutivos. Desse modo, não podem ser
localizadas senão dinamicamente, em constelações de trabalho, com a ajuda de
diferentes neurônios. Segundo Luria “toda atividade mental humana é um
sistema funcional complexo efetuado por meio de uma combinação de estruturas
cerebrais funcionando em concerto, cada uma das quais dá a sua contribuição
particular para o sistema funcional como um todo”. (LURIA, 1981, p. 23).

As idéias de Luria sobre o “cérebro em funcionamento” são seguramente um


desenvolvimento do conceito original dos sistemas funcionais de Anokhin, ou da Teoria dos
Sistemas Funcionais do Organismo, criada por este autor. (BURZA, 1986, p. 27)

Enquanto sistema dinâmico, o cérebro luriano é constituído de três


unidades funcionais básicas cuja participação é necessária para qualquer tipo
de atividade mental; cada uma delas exibe uma estrutura hierarquizada própria,
formada por pelo menos três zonas corticais construídas umas sobre as outras.
As propriedades funcionais de cada uma dessas três unidades ou blocos
funcionais podem ser assim resumidas (LURIA, 1981, p. 27): a primeira unidade

23
regula o estado do córtex cerebral, alterando seu tono e mantendo o estado de
vigília (sua estrutura mais importante é a formação reticular, uma rede nervosa
“não-específica” que desempenha gradualmente a sua função de modificar o
estado de atividade cerebral); a segunda unidade tem como função primária
receber, analisar e armazenar informações, e inclui as regiões visuais (occipital),
auditivas (temporal), e sensorial geral (parietal) do córtex cerebral; finalmente, a
terceira e última unidade funcional elabora os programas de comportamento,
responde pela sua realização e participa do controle de sua execução (suas
estruturas se localizam nas regiões anteriores, frontais ou pré-frontais, dos
hemisférios cerebrais). A obra de Luria tem subsidiado atualmente boa parte dos
estudos neuropsicológicos realizados por educadores, com vistas a investigar a
aprendizagem em crianças e adolescentes. (ANTUNHA, 2000, p. 33; ANTUNHA,
2002, p. 116; CIASCA, 2000, p. 127).

A partir da década de 60, um grande número de pesquisadores


desenvolveu estudos sobre especialização dos hemisférios cerebrais. Entre
estes estudos destaca-se os realizados por Roger W. Sperry (1913-1994), que
lhe garantiu o prêmio Nobel de medicina e fisiologia em 1991. A partir de
experimentos realizados com pessoas com o cérebro dividido
(comissurotomizados)18 e com indivíduos normais, Sperry demonstrou que as
especialidades dos hemisférios podem ser diferentes, e que raramente a
especialização hemisférica significa exclusividade funcional.

Assim, por exemplo, o hemisfério esquerdo controla a fala em mais de


95% das pessoas, mas isso não significa que o direito não participe desta função
24
é a prosódia do hemisfério direito que confere à fala nuances afetivas essenciais
para a comunicação. Outro exemplo, se a questão é o reconhecimento de faces,
o hemisfério direito é especializado na identificação de seus aspectos gerais
(homem ou mulher, criança ou adolescente), enquanto o esquerdo é melhor no
reconhecimento do dono de cada face (Maria ou Marta?). Ao ser divulgada pela
mídia, a idéia da especialização hemisférica foi transformada numa concepção
simplista do funcionamento cerebral, onde um dos hemisférios seria, entre
outros, o “verbal”, o “racional”, enquanto o outro seria o “não-verbal”, o “intuitivo”;
daí denominar-se o hemisfério esquerdo de “intelectual” e o direito de “artístico”.
Tais dicotomias exageradas resultaram em recomendações não-científicas do
tipo “pense com o hemisfério direito”, “aja com o hemisfério esquerdo”, entre
outras, e na crença equivocada de muitos educadores de que esta ou aquela
atividade realizada pelo aluno propicia apenas o desenvolvimento de um dos
hemisférios cerebrais. (SPRINGER; DEUTSCH, 1998, p. 328).

As “comissuras cerebrais” são três: o corpo caloso (a maior delas), a comissura anterior
e a comissura do hipocampo. Enquanto feixes de fibras nervosas, as comissuras conectam
ambos os hemisférios, transmitindo informações entre os hemisférios cerebrais. As comissuras
são responsáveis por unificar os campos sensoriais (principalmente os hemicampos visuais) e
sincronizar o processamento funcional de ambos os hemisférios (LENT, 2001, p. 645).

Recentemente, os sistemas lingüísticos foram tratados pelos


psicolingüistas sob uma abordagem neuropsicológica, passando-se a produzir
obras especializadas nas bases neurais da linguagem. Entre tantas
contribuições, destacam-se as revisões conceituais sobre as áreas de Broca e
de Wernicke, anteriormente citadas. O “modelo neurolingüístico” proposto por
Wernicke foi substituído pelo “modelo neuroanatômico conexionista da
linguagem falada”, que surgiu a partir da análise dos sintomas de pacientes com
lesões pequenas e envolve a interação de diversas áreas corticais, mais restritas
do que as definidas por Broca e Wernicke. Pelo modelo conexionista, a área de
Wernicke não é a responsável pela compreensão do significado das palavras,
mas faria a identificação das palavras como tal, isto é, seria uma das sedes do
léxicon fonológico. A afasia de compreensão propriamente dita seria típica de
lesões mais posteriores, que atingem o giro angular e o supramarginal; nestas
regiões estaria uma das sedes do léxicon semântico ou mesmo o centro
conceitualizador.

25
Pacientes com lesões nestes locais repetem corretamente as palavras,
mas não entendem o que repetiram. Outro tipo de afasia de compreensão surge
a partir de lesões dos giros temporais médios e inferior (também locais do léxicon
semântico); esta afasia é denominada anômica fluente porque os pacientes têm
fluência verbal, mas incapacidade de identificar nomes de pessoas, animais ou
objetos. A revisão feita sobre a área de Broca considera que os portadores de
distúrbios de expressão mais severos apresentam alguma disartria (dificuldade
de articular a fala; um distúrbio claramente motor), afasia anômica não-fluente
(fala dificultada principalmente nos verbos) e agramatismo (dificuldade de
construir frases gramaticalmente corretas). Contudo, nos casos de lesões mais
restritas, esses sintomas aparecem dissociados; por exemplo, anomia com
disartria surge quando as lesões envolvem, além da área de Broca, as regiões
motoras e pré-motoras posteriores da fala. (LENT, 2001, p. 638).

A partir da segunda metade do século XX, a neuropsicologia firmou-se


efetivamente enquanto área de estudo, e embora a linguagem tenha sido a área
mais amplamente investigada, diversos temas têm sido enfatizados nos últimos
anos tais como: a atenção, a percepção visual e auditiva, e a memória. Ainda
entre os avanços obtidos, destacam-se a introdução e o desenvolvimento de
técnicas de observação do cérebro e/ou de sua atividade (tomografia
computadorizada, ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons,
entre outros), o aperfeiçoamento dos instrumentos de avaliação
neuropsicológica, e o desenvolvimento de métodos de intervenção com o
objetivo de obter a restauração de funções psíquicas superiores comprometidas

26
por lesão cerebral. As técnicas de imagem funcional computadorizada do
sistema nervoso (que podem produzir imagens precisas do fluxo sangüíneo
cerebral ou do metabolismo neuronal), permitem concluir fortemente em favor da
localização cerebral das funções neurais (mesmo das mais complexas, como a
linguagem). As diferentes regiões, contudo, não funcionam isoladamente, mas
apresentam alto grau de interação, ou seja, não há uma função pura mas uma
combinação bastante complexa de ações psicológicas e fisiológicas em cada
comportamento que o indivíduo realiza.

A questão “de que forma a mente se relaciona com o cérebro?”


permanece ainda hoje como um problema sem solução. De uma forma resumida,
podemos afirmar que duas grandes correntes filosóficas se destacaram quanto
ao modo de interpretar esta questão: o dualismo e o monismo. O dualismo
admite a coexistência de dois princípios irredutíveis, em qualquer ordem de
idéias; no caso, dualismo da alma e do corpo, da matéria e do espírito. Em outras
palavras, para os dualistas, a mente (o espírito) e o cérebro (a matéria) são duas
entidades distintas. Dentre seus adeptos, há os que acreditam que a mente e o
cérebro são duas entidades independentes e não relacionadas (por exemplo,
René Descartes), e os que preferem considerar que a mente e o cérebro se
relacionam de algum modo, embora nunca tenham explicado convincentemente
como. (KOLB; WHISHAW, 1990, p. 327). Por exemplo, John Carew Eccles
(1903-1997) propunha que a mente seria inicialmente um produto do cérebro,
mas capaz de adquirir independência dele − seria uma propriedade emergente
do cérebro, obedecendo a uma lógica própria, independente. Já Roger W. Sperry
admitia que a mente era uma entidade distinta do cérebro, produzida por ele e
emergente, mas, além disso, capaz de influir sobre o cérebro, modificando-o.

O monismo, por outro lado, pode ser definido como uma doutrina filosófica
segundo a qual o conjunto das coisas pode ser reduzido à unidade, quer do
ponto de vista de sua substância, quer do ponto de vista das leis (lógicas ou
físicas) pelas quais o universo se ordena. (FERREIRA, 1986, p. 1153). Para os
monistas, portanto, a mente e o cérebro constituem uma unidade, em que um é
mera propriedade do outro. Dentre os monistas,20 destacam-se os idealistas
(espiritualistas), que acreditam que a matéria é mera criação da mente (espírito),
e os materialistas, que acreditam na primazia da matéria e admitem que todas

27
as funções psicológicas são originadas da atividade cerebral. Jean Piaget (1896-
1980), por exemplo, era idealista; daí se entender porque a teoria do
desenvolvimento da inteligência criada por ele não tinha qualquer preocupação
com os substratos anatômicos cerebrais e com os mecanismos neurofisiológicos
do comportamento e dos processos cognitivos.

Vigotski e Luria, por outro lado, eram materialistas e ao criar e desenvolver


a sua teoria, partiram das idéias evolutivas de Charles R. Darwin e estenderam
os conceitos biológicos de desenvolvimento filogenético e ontogenético, para
uma teoria sociohistórica (sociocultural) dos processos mentais superiores,
destacando as relações entre o funcionamento intelectual e a cultura da qual os
indivíduos fazem parte. (VYGOTSKY; LURIA, 1996, p. 27). Em outras palavras,
Vigotski e Luria discutiram as relações entre desenvolvimento e aprendizagem a
partir do pressuposto básico de que a mente organiza-se na sociedade.
(VYGOTSKY; LURIA; LEONTIEV, 1988, p. 39). Atualmente, os conceitos
vigotskianos de “aprendizagem colaborativa” e de “zona de desenvolvimento
proximal” são bastante familiares para muitos profissionais da educação; por
outro lado, o conhecimento dos estudos neuropsicológicos lurianos tem
28
despertado interesse cres cente dos educadores interessados em compreender
a causa do não-aprendizado do aluno.

Ao longo do tempo, os estudiosos discutiram os níveis de existência do


sistema nervoso, creditando, quase sempre, mais importância a um deles.
Assim, a linguagem, a memória e a percepção (nível psicológico) seriam
reduzidas a suas manifestações fisiológicas; a motricidade e as sensações (nível
fisiológico) seriam reduzidas a suas manifestações celulares; e os fenômenos
celulares a suas manifestações moleculares (nível bioquímico ou
microfisiológico). Atualmente, contudo, estas visões reducionistas não são
aceitas como explicação, embora possam resultar em bons métodos de estudo.
Assim, concorda-se com Lent (2001, p. 3) quando este afirma que os níveis de
existência do sistema nervoso não são uns conseqüências dos outros, mas
coexistem simultaneamente, em paralelo.

3.0 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA: ASPECTOS HISTÓRICOS E


SITUAÇÃO

Compreender a situação atual da Neuropsicologia requer um percurso histórico


abrangendo a confluência deste campo com o da Psicometria.

O termo NEUROPSICOLOGIA surgiu no século XX com OSLER mas a


preocupação com as inter-relações entre cérebro e mente remonta aos antigos
egípcios. Hoje temos tomografia computadorizada e Ressonância Magnética,
técnicas que combinadas à avaliação psicológica representam um enorme
avanço para o diagnóstico e tratamento de inúmeros patologias.

Compreender a situação atual da Neuropsicologia requer um percurso histórico,


abrangendo a confluência deste campo com o da Psicometria.

O termo Neuropsicologia surgiu no século XX, com Osler. Mas a


preocupação com as inter-relações entre cérebro e mente remonta aos antigos
egípcios. Hoje, temos tomografia computadorizada e ressonância magnética,
técnicas que combinadas à avaliação psicológicas representam um enorme
avanço para o diagnóstico e tratamento de inúmeras patologias.

29
Neuropsicologia é a ciência dedicada a estudar a expressão
comportamental das disfunções cerebrais, segundo a definição de Muriel D.
Lezak Jf Avaliação Neuropsicológica é o método para investigação do
funcionamento cerebral através do estudo comportamental. Os objetivos da
avaliação neuropsicológica são basicamente auxiliar o diagnóstico diferencial,
estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e o nível de funcionamento
em relação ao nível ocupacional, localizar alterações sutis, a fim de detectar as
disfunções ainda em estágios iniciais. Contribui para planejamento do tratamento
e no acompanhamento da evolução do quadro em relação aos tratamentos
medicamentoso, cirúrgico e reabilitação. Difere da avaliação psicológica por
tomar como ponto de partida o cérebro.

30
Os recursos utilizados nas avaliações neuropsicológicas são muito
diversos, baseados principalmente em material desenvolvido em laboratórios de
neuropsicologia, neurologia e psicometria. Para compreender melhor a
metodologia atualmente utilizada vamos a princípio revisar alguns aspectos
históricos da neuropsicologia e da psicometria. Estas duas ciências, embora
distintas na história, hoje contribuem fundamentando a prática na avaliação
neuropsicológica. Por caminhos diferentes, aqueles interessados em desvendar
os processos mentais, nos proporcionaram hoje um campo de pesquisa
fascinante. Para compreender melhor a situação atual da neuropsicologia vamos
fazer uma breve revisão histórica do desenvolvimento da neuropsicologia e da
psicometria.

3.1 Aspectos Históricos da Neuropsicologia

Os antigos egípcios já faziam referência a palavra cérebro, e tinham


razoável noção sobre as relações entre cérebro e funções motoras. Os papiros
adquiridos por Edwin Smith em Luxor, datados dos séculos 16 e 17 aC,
documentam o conhecimento destes povos sobre as funções cerebrais (12). Na
Grécia Antiga, Hipócrates já considerava o cérebro como órgão do pensamento
e das sensações, e já observava representação contralateral e relação entre
alteração da linguagem e do lado direito do corpo (12). Um pouco mais tarde,
século III AC, Herófilo descreveu a anatomia do cérebro e acreditava que os
ventrículos eram responsáveis pela cognição . Galeno (sec. IIAC) pensava que
a massa cerebral era responsável pelas atividades da mente.

31
Durante a Idade Média, pouco avançaram os estudos sobre as relações
entre cérebro e comportamento. Mas no século XVI, Vesalius, em Louvain,
estabeleceu a era moderna na observação e na pesquisa descritiva, estudando
a anatomia de animais, concluiu que o cérebro humano era semelhante, apenas
com diferentes proporções (12). Mais tarde, Descartes (século XVII) postulou
que a glândula pineal seria a sede da mente. No século seguinte, Gall,
importante pesquisador vienense, afirmou que as faculdades mentais estavam
localizadas em órgão cerebrais e correlacionou-os com as proeminências do
crânio, pois acreditava que estes órgão estavam na córtex. Gall recebeu o apoio
de Spurheim que cunhou o termo Frenologia. Sendo assim, o século XIX assistiu
ao início da grande discussão sobre a localização cerebral (7.12).

Flourens( 1820) afirmou que as funções mentais não dependiam de partes


particulares do cérebro, mas que este funcionava como um todo. Baseou seus
estudos em pesquisas com animais e observou a recuperação de funções após
lesões cerebrais. Na mesma época, as pesquisas de Bouillard (1825)
demonstravam que as funções cerebrais eram localizadas e relatou a freqüente
associação de perda da fala com lesões no lobo frontal. Pouco tempo depois,
Paul Broca (1861), baseado em estudos anatômicos de pacientes afásicos,
afirmou "nós falamos com o hemisfério esquerdo", e localizou a fala na parte
posterior do lobo frontal do hemisfério esquerdo. Carl Wernicke (1874) localizou
a compreensão da palavra no giro temporal superior esquerdo. Acreditava que
as atividades complexas eram aprendidas por meio de conexões entre as
regiões funcionais, valorizando a idéia de fibras neurais conectando várias áreas
cerebrais (7.12).

Antes de avançar na história da Neuropsicologia no século XX, vamos passar


pela história da Psicometria que se inicia ainda no século XTX.

3.2 Aspectos Históricos da Psicometria

32
Do século XIX, datam os primeiros trabalhos envolvendo a mensuração de
comportamentos humanos interesse pela inteligência e testagem intelectual.
Começou a se desenvolver a Psicometria, "avaliação quantitativa dos traços e
atributos psicológicos de um indivíduo" (J.Sattler,1992). Os ingleses
preocupavam-se com a análise estatística, os franceses com a experimentação
clínica, os alemães enfocaram mais os estudos das psicopatologias e funções
cognitivas mais complexas. Os americanos procuraram implementar as idéias
de Binet desenvolvendo escalas e métodos estatísticos para trabalhar com os
dados. Os objetivos variavam desde estudos sobre hereditariedade (Galton),
diferenças individuais (Cattell) e nível intelectual (Binet). vamos rever um pouco
desta história (10).

No século XTX havia pouca distinção entre os termos idiotas e lunáticos,


ambos eram afastados da sociedade e discriminados. Jean Esquirol, em 1838,
propôs uma distinção entre estas duas situações: "os idiotas jamais
desenvolvem as capacidades intelectuais, os doentes mentais perderam
habilidades que antes possuíam". Esquirol desenvolveu também alguns métodos
de avaliação baseados em aspectos físicos e verbais (10).
33
Na Inglaterra, Sir Francis Galton (1822-1911),estabeleceu, em 1884, o
laboratório psicométrico na International Health Exibition, posteriormente
transferido para University College de Londres. O laboratório pesquisava
medidas de capacidade mental e física, e conta com cerca de 6500 registros.
Galton acreditava que os conhecimentos humanos se desenvolviam através dos
sentidos e assim aqueles com inteligência superior deveriam ter as melhores
habilidades de discriminação sensorial. Com este objetivo desenvolveu testes de
discriminação sensorial e coordenação motora. Embora seus pressupostos
fossem discutíveis, marcou neste momento posição na metodologia de estudo
das funções mentais(10).

Karl Pearson (1857-1936), um amigo de Galton e professor de


matemática da University of London colaborou muito para a psicometria
desenvolvendo as fórmulas para cálculos estatísticos, correlação linear, múltipla

34
correlação e teste do chi-square, que servem para determinar a fidedignidade
das observações experimentais (10).

O americano James McKeen Cattell (1860-1944) estudou primeiro com


W.Wundt (1832-1920) no laboratório de psicologia experimental de Leipzig e
depois trabalhou com Galton. Em 1890 publicou um artigo onde pela primeira
vez aparece o termo teste mental, descreveu 50 diferentes medidas, das quais
citamos aqui alguns exemplos: pressão de dinamômetro, velocidade de
movimentos dos braços, discriminação entre dois pontos, menor diferença
perceptível entre dois pesos, tempo de reação para o som, tempo para
denominar cores, número de letras lembradas após uma única exposição oral.

J. Gilbert (1890), da Yale University, estudou como as crianças


respondem aos vários tipos de testes, utilizando-se apenas testes
35
sensoriomotores chegou a conclusão que apenas velocidade de manual e
julgamento de comprimentos e distâncias poderiam distinguir entre crianças
normais e deficientes mentais (10).

Hoje, sabe-se que estas medidas têm pouco valor preditivo para
desempenho escolar ou funcionamento intelectual. Mas a contribuição é
fundamental para o desenvolvimento da psicometria. Através destes estudos
Cattel afastou o estudo da habilidade mental da filosofia, propondo um estudo
mais experimental.

Kraepelin (1855-1926), psiquiatra alemão, também aluno de Wundt,


introduziu testes complexos para avaliação das habilidades mentais, percepção,
memória, funções motoras e atenção. Muitos destes testes eram baseados em
habilidades de vida diária. H. Múnstenberg (1863- 1916), também na Alemanha,
desenvolveu vários testes para crianças, incluindo percepção, memória, leitura
e informação. H. Ebbinghaus (1850-1909) desenvolveu testes para avaliar o
desempenho acadêmico das crianças, com exercícios de memória, computação
e completar sentenças(10).

36
Carl Wernicke (1848-1905), já conhecido na Polônia e na Alemanha por
seus trabalhos sobre localização cerebral montou testes para avaliar retardo
mental com questões enfatizando pensamento conceitual: "Qual a diferença
entre escada e escada de armar?" (leiter/ treppe). T. Ziehen em 1908, publicou
uma bateria de testes contendo questões que requeriam generalizações: (O que
tem em comum uma águia, um pato, um ganso e uma cegonha?)(10).

É na França do início do século XX, que se estabeleceram os princípios


básicos para uma bateria de avaliação psicométrica com Alfred Binet (1857-
1911), Vitor Henri (1872-1940), Theodore Simon (1973-1961). Estes
investigadores estudaram uma variedade de funções mentais, e acreditavam
que a chave para as medidas de inteligência estava nos processos mentais
superiores e não apenas nas funções sensoriais, posição oposta aos trabalhos
anteriores, impulsionando sobretudo a compreensão a respeito da inteligência
humana. Publicaram em 1905 a Escala de Inteligência Binet-Simon, considerada
o primeiro teste de inteligência prática. Com o objetivo de graduar retardo mental
é a primeira escala que se preocupa com a idade mental e desenvolvimento
cognitivo em relação a idade, compõe-se de testes com graduação de
dificuldades. A escala de Binet-Simon foi revisada em 1908 e 1911(10).
37
Os americanos muito se interessaram pelo trabalho dos franceses e, em 1908,
Goddard levou a Escala Binet-Simon para EUA e padronizou para 2000 crianças.
Terman (1916) revisou a escala Stanford-Binet e adotou o conceito "Quociente
Intelectual" segundo a definição de Stern (1914). "Este valor não expressa a
diferença, mas o a relação entre idade mental e idade cronológica e assim
parcialmente independente da absoluta magnitude da idade cronológica,
quociente mental=idade mental: idade cronológica"(10).

Considerando inteligência como "capacidade do indivíduo de agir


intencionalmente, pensar racionalmente e lidar adequadamente com seu meio",
David Wechsler (1936) publica em 1936 a Wechsler Bellevue Scale, marcando
o início de uma série de baterias de avaliação de inteligência, hoje as mais
utilizadas. Mesmo trabalhando com uma forma tão quantitativa Wechsler nunca
perdeu de vista a complexidade da inteligência humana: "A inteligência se
manifesta de várias formas, nenhum dos subtestes das escalas Wechsler
pretende refletir toda a inteligência" (1944).

As escalas Wechsler são estruturadas em dois grandes grupos de testes,


os verbais e os não verbais, chamados de performance ou execução. Esta
estrutura permanece em todas as baterias, para todas as idades e permite hoje
a análise fatorial dos subtestes em quatro índices. A Wechsler Adult Intelligence
Scale (WAIS) foi publicada em 1955, revisada (WAIS R) em 1981(13), abrange
uma escala de 16 a 74 anos. A Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC),
publicada em 1949, revisada (WISC R)em 1979, e atualmente tem sua terceira
revisão (WISC IH) editada em 1991(14), que contém escalas de 6 a 16 anos. A
Wechsler Primary and Intelligence Scale for Children (WPPSI) saiu em 1967 e
também foi revisada em 1989(WPPSI R) (15) permitindo a avaliação de crianças
de 3 anos e meio a 7 anos. A série de baterias de Wechsler não se restringe a
avaliação de inteligência, em 194p foi publicada a Wechsler Memory Scale
(WMS) que mais recentemente foi revisada (WMS R) em 1987(16). Esta bateria
de memória contempla testas de memória verbal e visual, por evocação e por
associação. Embora construídas como baterias de avaliação de inteligência, as
escalas Wechsler são hoje parte de todas as baterias de avaliação
neuropsicológica, já foram extensamente estudadas para verificar seu yalor para
localização cerebral.
38
3.3 A Neuropsicologia no século XX

É com esta perspectiva histórica que compreendemos então o avanço na


avaliação das funções cognitivas relacionadas ao cérebro. O
termo Neuropsicologia propriamente dito apareceu apenas no século XX, pelas
palavras do Sir William Osler(1913), este utilizou o
termo Neuropsychology numa exposição no Johns Hopkins Hospital (2).

Lashley (1938) desenvolveu a teoria equipotencial para a qual as


alterações do comportamento dependiam mais de quantidade de massa que
localização. Esta posição iria influenciar as teorias da Gestalt, no entanto, a
prática hoje mostra o contrário. MacLean (1952) introduziu o termo sistema
límbico e contribuiu para o estudo das especializações hemisféricas. Teuber
(1955), Weiskrantz (1968) e Shallice (1979), através de suas pesquisas,
mostraram a independência de tipos específicos de processamento da
informação, evidenciando a dissociação das funções(7.12).

Na segunda metade do século XX, o neuropsicólogo americano Ward


Halstead (1947) pesquisou testes mais sensíveis para aquilo que ele acreditava
ser o substrato biológico da inteligência. Selecionou dez testes sensório motores
para a sua bateria neuropsicológica. Seu seguidor Ralph Reitan (1955)
selecionou sete dos dez testes (funções sensoriais, de percepção, motoras,
verbais e abstração) e completou a bateria com WAIS e Minnesota Multiphasic

39
Personality Inventory (MMPI). Alguns destes testes são ainda muito utilizados,
como o Category Test e o Trail Malring.

"Inteligência é o interjogo dinâmico entre as três unidades com a ativação,


regulação e planejamento do ato consciente pelos lobos frontais"(6). Com esta
proposição o russo Alexander Luria (1966) elaborou a teoria dos Sistemas
Funcionais: 1) Unidade de Atenção (sistema reticular) 2) Unidade Sensorial
(áreas primárias , secundárias e terciárias) 3) Unidade de Planejamento (áreas
primárias, secundárias e terciárias). Desenvolveu vários métodos de eliciar
comportamentos e assim analisá-los qualitativamente. A contribuição de Luria
veio a incrementar uma visão mais dinâmica do funcionamento cerebral, e
colaborar na compreensão do funcionamento das áreas frontais (4). Por algum
tempo o trabalho desenvolvido na Rússia ficou distante do mundo ocidental, mas
posteriormente alcançou projeção mundial. No entanto, pouco se sabe sobre o
trabalho desenvolvido com testes quantitativos no Instituto Bekhterev de
Psiquiatria e Psicologia Médica de St. Petesburg (9).

40
Dra. Elisabeth Warrington (Inglaterra) enfocou basicamente a análise das
funções cognitivas relacionadas as disfunções cerebrais. Propôs a síntese dos
métodos intuitivo e empírico resultando na análise de habilidades complexas,
seus componentes e subcomponentes (1990). Sua bateria de testes
neuropsicológicos contém testes de inteligência geral, percepção visual, funções
verbais, memória para eventos e raciocínio. Elaborou vários testes de memória
visual, verbal, pesquisando a diferenciação entre evocação e reconhecimento,
percepção visual, e também estudos detalhados sobre as correlações
neuropatológicas dos subtestes do WAIS R(4.7).

Arthur Benton (EUA) fez importantes contribuições para os métodos de


avaliação neuropsicológica, desenvolveu testes de memória, de percepção
visuale práxis construtivas (1). Edith Kaplan e o grupo de Boston (EUA)
desenvolveram métodos de avaliação do processamento das informações nos
diversos testes quantitativos (4). Elaboraram em 1991 o WAIS R NI, onde
compilaram uma série de experiências sobre a avaliação das respostas do WAIS
R fora dos limites de tempo do manual. Esta forma "Neuropsychological
Instrument" (NI) traz significativa contribuição para a compreensão do
funcionamento dos pacientes que não conseguem responder dentro da regras
do teste. A análise das construções dos Cubos (Block Design) contribui para a
diferenciação entre lesões. Kaplan utiliza uma bateria básica com testes satélites
de inteligência, conceituação, memória, linguagem, percepção visual,
habilidades acadêmicas e funções motoras.

Também não podemos deixar de mencionar a contribuição de Brenda Milner


(1975), do Montreal Neurological Instituí, no estudo dos pacientes epilépticos

41
submetidos a cirurgia dos lobos temporal e frontal. Através da análise dos
resultados dos testes de Wada e do estudos neuropsicológicos pré e pós
cirúrgicos, Milner desenvolveu testes para avaliação de memória e funções
executivas(8).

Década 90, estamos na Década do Cérebro. A Neuropsicologia, embora


tenha suas raízes na antigüidade vem evoluindo no mundo inteiro. Os exames
por imagem evoluíram significativamente, temos Tomografia Computadorizada
(desde 1973), Ressonância Magnética (desde 1985) acessíveis para diagnóstico
mais preciso de lesões cerebrais. Os diversos centros de pesquisa, hoje mais
especializados, desenvolvem trabalhos sobre envelhecimento normal e
patológico, distúrbios cognitivos nas epilepsias, alterações de raciocínio nos
pacientes psiquiátricos, distúrbios de aprendizagem, distúrbios da fala e outras
funções cognitivas relacionados as diferentes patologias do Sistema Nervoso
Central. A Neuropsicologia, voltou seus interesses para as correlações com os
exames de imagem, estudos aprofundados das funções corticais e determinação
mais precisa do nível de função.

Nos dias atuais devido a divulgação e o interesse crescente neste campo,


não é possível abarcar aqui todos os neuropsicólogos e neurologistas que
contribuíram e ainda contribuem significativamente. Mencionamos aqui o
trabalho de peso de Marsel Mesulam e Norman Geschwind na neurologia
comportamental.

Em 1989 foi fundada em Buenos Aires a Sociedade Latinoamericana de


Neuropsicologia, em 1991, por ocasião do II Congresso Latino Americano de
Neuropsicologia e do I Congresso Brasileiro de Neuropsicologia, foi organizada
a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, órgão atuante na divulgação desta
ciência no nosso país e proporcionaram condições para formação de
profissionais interessados no estudo daneuropsicologia.

4.0 TESTES NEUROPSICOLÓGICOS

42
Conforme já foi mencionado, a avaliação neuropsicológica utiliza testes
psicométricos e neuropsicológicos organizados em baterias fixas ou flexíveis. As
baterias fixas são aplicáveis em pesquisas, em protocolos específicos para
investigação de uma população particular. As baterias flexíveis são mais
apropriadas para a investigação clínica pois estão mais voltadas para as
dificuldades específicas do paciente. Considerando a variação dos testes
neuropsicológicos, tempo de aplicação e indicação, recomendamos organizar
um protocolo básico com a possibilidade de complementar a avaliação com
outros testes sobre as funções mais comprometidas, a fim de realizar um exame
mais detalhado. A sensibilidade e a especificidade dos testes para as funções a
serem examinadas deve ser considerada nesta escolha. O psicólogo interessado
nesta área deve estar ciente da complexidade de cada função e das formas de
avaliá-la através de testes. Inteirado destas questões, aprofunda seus estudos
sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do Sistema Nervoso
Central.

Entre outros, os estudos sobre as epilepsias e as demências têm muito


contribuído para a investigação da sensibilidade e especificidade dos testes
neuropsicológicos.

43
A avaliação neuropsicológica nas demências tem por objetivos colaborar
no diagnóstico diferencial entre demências, depressão e Deficiência de Memória
Associada a Idade. Através da avaliação é possível determinar o nível atual de
funcionamento, as características predominantes dos quadros demenciais.
Demências consistem em distúrbios cognitivos, sensorio-motores, das funções
motoras e personalidade, suficientemente importantes para comprometer o
funcionamento social e laboral do paciente. O diagnóstico é principalmente
sintomatológico e a neuropsicologia tem uma participação importante neste.
Dentre os testes mais sensíveis para detectar alterações precoces estão:
Aprendizagem de Listas de Palavras, Figura de Rey (cópia e memória), Trail
Making, Weigl Color Form Sorting Test, Fluência Verbal (Semântica e
Categorias), e Semelhanças do WAIS R(5).

As alterações das funções cognitivas relacionadas as epilepsias


motivaram os epijeptologistas a investigar as caráterísticas mais predominantes.
Atualmente considera-se que as crises iniciadas prematuramente estão mais
relacionadas com dificuldades cognitivas, assim como a localização do foco
epileptogênico e alterações estruturais tais como esclerose mesial temporal. As
drogas antiepilépticas individualmente interferem de modo sutil no
funcionamento cognitivo, mas a politerapia tem efeitos mais comprometedores.

44
Estes resultados baseiam-se em testes neuropsicológicas sensíveis aos
efeitos de drogas (memória e concentração da atenção) e testes específicos para
lateralização da memória de material específico. Estes últimos são
extremamente úteis na avaliação e programação do tratamento cirúrgico das
epilepsias de difícil controle. Citamos aqui alguns dos testes mais utilizados nos
protocolos de avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica: Testes de Memória: Rey
Auditory Verbal Learning Test, Rey Visual Learning Test, Revised Benton Visual
Retention Test, Rey Complex Figure Test (ou a forma de Taylor), Boston Naming
Test e a Wechsler Memory Scale Revised. Testes de Flexibilidade Mental:
Wisconsin Cards Sorting Test, Weigl Color Form Sorting Test, Stroop Test, Trail
Making B.Testes de Organização Visuo-espacial: Rey Complex Figure (cópia).
Testes de Linguagem: Fluência Verbal (FAS), Boston Naming Test e Token
Test(5). Estas baterias contam ainda com avaliações de nível intelectual pelo
WAISR.

Atualmente temos poucos testes neuropsicológicos traduzidos e


publicados no Brasil. A elaboração de um material próprio para nossa realidade
pode ser bastante útil para a compreensão dos problemas específicos da
população brasileira, mas dificultaria a análise destes resultados com base na
literatura internacional. Quando o objetivo é o diagnóstico na clínica, é mais
adequado utilizar técnicas bem respaldadas na literatura, mesmo que
estrangeira, até que estejam disponíveis padronizações mais apropriadas(3).
45
Propomos como Protocolo Básico para Avaliação Neuropsicológica Clínica uma
composição de testes de orientação, atenção, percepção, inteligência geral,
raciocínio, memória verbal e visual, de curto e longo prazo, testes de flexibilidade
mental, linguagem e organização visuo-espacial. O protocolo básico deve
permitir ao examinador um panorama geral do funcionamento cognitivo do
paciente, para posteriormente aprofundar sua avaliação com testes
complementares. O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicológico do
paciente que, combinado a avaliação dos aspectos neurológicos, psicológicos e
sociais, permitirá a orientação do paciente ou da família sobre o melhor
aproveitamento de suas potencialidades. Conforme observamos o decorrer da
história da neuropsicologia os métodos utilizados variam de acordo com a
formação de base do profissional e os locais de treinamento. Os materiais
disponíveis, na maioria na língua inglesa, abrem um amplo espectro e devem ser
selecionados de acordo com as necessidades do examinador. Este deve
também observar as particularidades de cada testes quanto a sua sensibilidade
e especificidade, considerar os aspectos culturais e limitações do método
utilizado.

Citando Kevin Walsh (12), "na realidade, praticamente não existem testes
neuropsicológicos, apenas o método de elaborar inferências sobre os testes é
neuropsicológico". Sob este prisma, o mais importante o que avaliar e como
avaliar. A avaliação Neuropsicológica não é apenas a aplicação de testes e sim
a interpretação cuidadosa dos resultados somada a análise da situação atual do
sujeito e contexto em que vive. Somente com base nesta compreensão global é
possível sugerir um diagnóstico.

5.0 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA (AN)

Conforme Mäder (1996) AN é o método para investigação do funcionamento


cerebral através do estudo comportamental que têm basicamente como
objetivos: auxiliar do diagnóstico diferencial, constatar ou não a presença de
disfunção cognitiva e o nível de funcionamento em relação ao nível ocupacional;
e ainda, localizar alterações sutis com o objetivo de detectar as disfunções ainda
em estágios iniciais. A NP também contribui para planejamento do tratamento e
possibilita acompanhar a evolução do quadro pelo uso de medicamentos,
46
cirurgia e reabilitação. Neste sentido a AN, pode tomar como ponto de partida o
cérebro, difere da avaliação psicológica. São diversos os recursos utilizados na
AN, pois se baseiam principalmente em material desenvolvido em laboratórios
de neuropsicologia, neurologia e psicometria.

Ainda, segundo Mader a AN é organizada em baterias fixas ou flexíveis nas


quais utiliza-se de testes psicométricos e neuropsicológicos. As baterias flexíveis
são aplicáveis á investigação clínica, pois estão mais voltadas para as
dificuldades específicas do paciente. Já as baterias fixas são mais apropriadas
em pesquisas, em protocolos direcionados à investigação de uma população
particular. Recomendamos organizar um protocolo básico com a possibilidade
de complementar a avaliação com outros testes sobre as funções mais
comprometidas, considerando a variação dos testes neuropsicológicos, tempo
de aplicação, indicação, sensibilidade e especificidade, para que seja possível
realizar um exame mais detalhado e preciso. O profissional interessado nesta
área deve aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as
diversas patologias do Sistema Nervoso Central (SNC) e estar ciente da
complexidade de cada função e das formas de avaliá-la através de testes. Os
estudos sobre as demências e epilepsias, entre outros, têm contribuído muito
47
para a investigação da sensibilidade e especificidade dos testes
neuropsicológicos (MÄDER, 1996).

6.0 NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

A neuropsicologia infantil, conforme Costa et al. (2004) tem como objetivo


a identificação precoce de alterações no desenvolvimento cognitivo e
comportamental. Nesse ponto, tornou-se componente essencial das consultas
periódicas de saúde infantil. Para tal, são utilizados instrumentos adequados a
esta finalidade, como testes neuropsicológicos e escalas para a avaliação do
desenvolvimento.

Os resultados de tais instrumentos apontam os principais ganhos ao longo


do desenvolvimento e tem como objetivo, determinar o nível evolutivo específico
da criança, no qual sua importância está principalmente na prevenção e
detecção precoce de distúrbios do desenvolvimento e do aprendizado, que, por
sua vez, indicam de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e ainda
possibilita um mapeamento qualitativo e quantitativo das áreas cerebrais e
sistemas funcionais, buscando intervenções terapêuticas precisas e precoces
(COSTA et al., 2004).

A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente


alterações no desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornou-se um dos
componentes essenciais das consultas periódicas de saúde infantil, sendo
necessária a utilização de instrumentos adequados a esta finalidade (testes
neuropsicológicos e escalas para a avaliação do desenvolvimento).

48
6.1 Avaliação neuropsicológica na criança - indicações e
contribuições

A avaliação neuropsicológica é recomendada em qualquer caso onde


exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem
neurológica. Ela pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas
enfermidades neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil,
comprometimentos psiquiátricos, alterações de conduta, entre outros.

A contribuição deste exame na criança é extensiva ao processo de ensino-


aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relações entre as funções
corticais superiores, como a linguagem, a atenção e a memória, e a
aprendizagem simbólica (conceitos, escrita, leitura, etc.). O modelo
neuropsicológico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra
de funções mentais superiores envolvidas na aprendizagem simbólica, as quais
estão, obviamente, correlacionadas com a organização funcional do cérebro.
Sem essa condição, a aprendizagem não se processa normalmente, e, neste
caso, podemos nos deparar com uma disfunção ou lesão cerebral.

49
Ao fornecer subsídios para investigar a compreensão do funcionamento
intelectual da criança, a neuropsicologia pode instrumentar diferentes
profissionais, tais como médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos,
promovendo uma intervenção terapêutica mais eficiente.

O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliação


global das capacidades da criança, bem como das dificuldades encontradas por
ela em seu desempenho dia a dia. Não se trata de "rotular" ou "enquadrar" a
criança como integrante de grupos problemáticos, e sim de evitar que tais
dificuldades possam impedir o desenvolvimento saudável da criança.

Ainda quanto à avaliação em crianças, torna-se importante salientar


algumas questões, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral ter
características próprias a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão de
funcionamento cerebral, é importante a elaboração de provas de acordo com o
processo maturacional do cérebro. Por exemplo, "quando se fala de imaturidade
na infância, esta não deve ser entendida unicamente como deficiência"3, devido
às peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infância. Diferentemente do
adulto, o cérebro da criança está ainda em desenvolvimento, tendo
características próprias que garantem uma diferenciação e especificidade de
funções.

50
Segundo Antunha, as baterias de testes neuropsicológicos adaptados
para crianças são em número bastante reduzido. Devem contemplar:

• a organização e o desenvolvimento do sistema nervoso da criança;


• a variabilidade dos parâmetros de desenvolvimento entre crianças da
mesma idade;
• a estreita ligação entre o desenvolvimento físico, neurológico e a
emergência progressiva de funções corticais superiores.

6.2 Testes utilizados

Estão relacionados a seguir alguns testes utilizados na avaliação


neuropsicológica, descrevendo-se, de maneira sucinta, as potencialidades de
cada teste ou bateria como instrumento de ajuda na investigação
neuropsicológica.

6.2.1 Inteligência

Os testes de inteligência para crianças medem primariamente habilidades


essenciais ao desempenho acadêmico.

51
Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos Estados Unidos.
Adaptado das escalas originais de Binet-Simon, baseia-se maciçamente no
desempenho verbal e cobre desde os 2 anos até a idade adulta (23 anos),
fornecendo uma idade mental e um quociente de inteligência (QI).

O padrão-ouro internacional para a quantificação das capacidades


intelectuais são as escalas Wechsler de inteligência, subdivididas pela faixa de
idade. Essas escalas consistem em uma série de perguntas e respostas
padronizadas que medem o potencial do indivíduo em áreas intelectuais
diferentes, como o nível de informação sobre assuntos gerais, a interação com
o meio ambiente e a capacidade de solucionar problemas cotidianos.

52
O teste WPPSI5 (do inglês Wechsler Preschool and Primary Scale of
Intelligence - Escala de Inteligência Wechsler para Pré-Escolares e Primário) é
uma versão para crianças menores das escalas Wechsler, permitindo avaliar a
inteligência de crianças entre 4 e 6,5 anos. É constituída por seis subtestes
verbais e cinco de natureza manipulativa. Normalmente, a aplicação de cinco
subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execução) é suficiente para
uma análise fidedigna. A escala também permite recolher algumas informações
sobre a organização do comportamento da criança.

O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for Children-III - Escala de


Inteligência Wechsler para Crianças-III) é a escala mais usada para avaliar a
inteligência de crianças cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30
dias. Fornece escores nas escalas verbal e de execução, bem como um QI de
escala total. Inclui muitos tipos de tarefas, oportunizando a observação das
dificuldades da criança e de suas habilidades. É importante salientar que
crianças com dificuldades motoras em geral são penalizadas neste teste, que
não deve ser usado quando tal deficiência estiver presente. O subteste Cubos
do WISC-III (Figura 1) visa averiguar a capacidade de análise, síntese e
planejamento de coordenadas vísuo-espaciais e a praxia construtiva. Pede-se

53
ao sujeito que reproduza, com cubos de faces coloridas, desenhos que lhe são
mostrados. Para cada modelo é estipulado um prazo limite para execução.

Embora o QI não seja uma medida para localizar disfunções cerebrais, o


resultado de QI contribui para dar maiores informações sobre o nível geral de
funcionamento do paciente e, assim, servir de referência para outras funções
mais específicas, como memória, linguagem, etc. Tanto o Stanford-Binet como
o WISC-III e o WIPPSI são administrados individualmente a cada sujeito.

54
Quando o paciente não apresenta condições de expressar-se
verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de
Maturidade Mental Colúmbia8, que avaliam a inteligência geral e estimam a
capacidade de raciocínio geral de crianças de uma forma não-verbal. O objetivo
do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2) é descobrir as relações que
existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas
completaria o sistema.

Tradicionalmente, a inteligência está relacionada com as habilidades


acadêmicas, porém existem outros tipos de inteligência (como, por exemplo, a
caracterizada pela capacidade de relacionar idéias complexas, formar conceitos
abstratos, derivar implicações lógicas através de regras gerais) que, muitas
vezes, não é possível mensurar através dos testes convencionais. A este
respeito, Primi9,10 salienta que, nas abordagens da inteligência, duas são
tratadas como fundamentais: a inteligência cristalizada (que prioriza o
conhecimento) e a inteligência fluida (que prioriza o raciocínio). A primeira se
refere à profundidade das informações adquiridas via escolarização e
geralmente é usada na resolução de problemas semelhantes ao que se
aprendeu no passado (como nos testes tradicionais de inteligência). A segunda
se refere à capacidade de processamento cognitivo, ou seja, a capacidade geral

55
de processar informações ou as operações mentais realizadas quando se
resolvem problemas relativamente novos.

Com o propósito de avaliar a inteligência de uma forma global, foi


padronizada para a população brasileira a bateria de provas de raciocínio (BPR-
5)11, a qual oferece estimativas do funcionamento cognitivo geral e das
habilidades do indivíduo em cinco áreas específicas: raciocínio abstrato, verbal,
espacial, numérico e mecânico. Este instrumento auxilia os examinadores a
tomarem decisões sustentadas na avaliação das aptidões e raciocínio geral, tais
como, por exemplo, na avaliação das dificuldades de aprendizagem. É
organizado em duas formas: A) para estudantes da 6ª à 8ª série do ensino
fundamental; B) para alunos da 1ª à 3ª série do ensino médio.

6.2.2 Memória

Para esta função, são utilizados instrumentos que avaliam a capacidade


de aprendizado de funções de memória, como, por exemplo, o Teste de
Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test -
RAVLT) e o Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey Visual
Design Learning Test - RVDLT)12. Os testes que envolvem aprendizado, isto é,
a repetida exposição ao material a ser recordado, são mais sensíveis para
56
detectar prejuízos de memória do que testes apresentados somente uma vez.
No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Figura 3), lê-se a lista de
palavras para o examinando, pausadamente, cinco vezes consecutivas. Após
cada uma das vezes em que são apresentadas as 15 palavras, o sujeito deve
fazer a evocação do material, sem precisar seguir a mesma ordem de
apresentação.

O WRAML (do inglês Wide Range Assessment of Memory and Learning


_ Short Form)13 é um instrumento psicométrico destinado a avaliar a
capacidade de aprender e memorizar ativamente vários tipos de
informação em pacientes na faixa etária de 5 a 17 anos (memória visual,
aprendizado verbal, memória para histórias).

6.2.3 Linguagem

57
Um dos testes mais utilizados para a avaliação da linguagem é o Boston
Naming Test14, que utiliza figuras de objetos para avaliar a capacidade de
reconhecimento e nomeação. É empregado em crianças com dificuldades de
compreensão ou produção de palavras ou material verbal escrito. Pode ser
usado a partir dos 6 anos de idade. Também são utilizados o Teste de Fluência
verbal (FAS, do inglês Verbal Fluency), testes de compreensão, como o Teste
de Token15, compreensão de textos, escrita e leitura. A avaliação inclui, ainda,
os seguintes tópicos: órgãos fonoarticulatórios, hábitos orais e desenvolvimento
da linguagem.

Algumas particularidades precisam ser respeitadas e levadas em conta


quando se avalia uma criança com lesão cerebral. Cabe ao profissional ter
clareza dos propósitos, conhecimentos, habilidade e adequação das técnicas e
instrumentos de investigação a serem utilizados, como também ter
conhecimento das possíveis alterações e limitações decorrentes da lesão
cerebral, para que não sejam cometidos equívocos ao concluir-se a avaliação
neuropsicológica.

Em muitas das crianças com lesão cerebral, encontram-se alterados os


canais formais de expressão e comunicação com o meio. Sendo assim, o
profissional por vezes precisa criar estratégias a fim de que a criança possa se
comunicar e, então, interagir e melhor entender o que se passa com ela.

58
Devemos auxiliar a criança a nos mostrar seu potencial e a comunicar-se
utilizando recursos que lhe possibilitem compreender o que está sendo
solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar (através de gestos,
mímicas, fala, expressão gráfica ou ação).

6.2.4 Lobos frontais

Nos últimos anos, cresceu muito o interesse pelas funções do lobo frontal. É
nessa parte do cérebro que se encontram as maiores diferenças entre os seres
humanos e seus antepassados na evolução. Os lobos frontais constituem uma
das maiores regiões do encéfalo, com funções ainda pouco conhecidas, embora
nos últimos anos tenham se acumulado importantes conhecimentos sobre suas
atividades. Agora se sabe que é no lobo frontal que se situam as habilidades
humanas mais complexas, como o planejamento de ações seqüenciais, a
padronização de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento
automático emocional e da memória.

Para a adequada avaliação das funções "frontais" (funções executivas), é


necessário ter conhecimento das etapas evolutivas desta estrutura, isto é, do
seu processo de maturação, o que é particularmente importante quando
avaliamos uma criança. A avaliação do lobo frontal é, em geral, mais difícil de
ser realizada, pois envolve funções mais complexas e pouco conhecidas. Entre

59
as diversas funções dos lobos frontais estão a plasticidade do pensamento, a
capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idéias diferentes, a
organização da informação, a capacidade de dar respostas adequadas aos
estímulos, de estabelecer e trocar estratégias e de planejar uma ação. Essas
habilidades podem ser avaliadas através do teste de fluência verbal, fluência
para desenhos, Wisconsin Card Sort Test (WCST)16, Trail Making
Test17 e Stroop Test18, que avaliam a capacidade de manter a atenção
concentrada e de não sofrer interferências de respostas não-exigidas no
momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A (Figura 4) é ligar, com o
lápis, círculos consecutivamente numerados, distribuídos aleatoriamente em
uma folha de papel; na parte B (Figura 5), existem, além dos números, também
letras impressas na folha de resposta, e a seqüência a ser ligada deve intercalar
as duas séries, números e letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o
mais rapidamente possível.

60
O WCST avalia a função executiva do lobo frontal. Mede a modulação de
respostas impulsivas, a direção do comportamento, as habilidades em
desenvolver e manter uma estratégia na solução de um problema, apesar das
mudanças de contingência, a flexibilidade, o planejamento, a organização, a
ineficiência de conceitualização inicial e a dificuldade em encontrar soluções
para problemas cotidianos, bem como o nível de perseveração, que vem a ser o
problema que muitas pessoas têm de ficar remoendo um mesmo assunto ou
repetindo um mesmo comportamento motor. Pode ser aplicado a partir dos 6
anos de idade.

Diversos subtestes da Escala de Inteligência Wechsler (WISC III e WPPSI)


também auxiliam na investigação de disfunções frontais, tais como analogias,
compreensão, códigos, etc.

6.2.5 Lobos parieto-occipitais

61
As funções relacionadas às habilidades vísuo-espaciais, organização
vísuo-espacial (percepção) e planejamento são avaliados pelo teste de cópia da
Figura Complexa de Rey-Osterrieth19, enquanto que habilidades percepto-vísuo-
espaciais são avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organization20. As figuras
de Rey (Figura 6) objetivam avaliar a atividade perceptiva e a memória,
verificando o modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe são
apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memória. A
testagem é composta de duas etapas: a primeira é a cópia da figura, e a segunda
é a recordação da mesma após 30 minutos. A avaliação também pode ser
realizada através do subteste Cubos das escalas Wechsler.

62
Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant
Development _ Bayley II-Bsid-II)

O Bayley II21 é um teste destinado à avaliação do desenvolvimento de


crianças nas idades de 1 a 42 meses. O teste é dividido em três escalas: motora,
mental e de comportamento, com quociente de desempenho para cada área. As
três escalas são consideradas complementares, tendo cada uma sua
importância na avaliação da criança.

A escala mental avalia aspectos relacionados com o desenvolvimento


cognitivo e com a capacidade de comunicação (capacidade de discriminar
formas, atenção, habilidade motora fina, compreensão de instruções, nomeação,
resolução de problemas e habilidades sociais).

A escala motora avalia o grau de coordenação corporal (aspectos como


sentar, levantar, caminhar, subir e descer escadas) e motricidade fina das mãos
e dedos.

63
A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do
comportamento da criança durante o teste, tais como atenção, compreensão de
orientações, engajamento frente às tarefas, regulação emocional, entre outros.

O material do teste é atraente e de fácil utilização. Também existe


o Bayley Infant Neurodevelopment Screener _ BINS, que é uma versão
simplificada, usada para triagem de desenvolvimento em crianças de 3 a 24
meses, assim como o Denver II22.

6.3 Instrumentos de avaliação neuropsicológica infantil: importância da


adaptação neuropsicolinguística e neuropsicométrica

A avaliação neuropsicológica infantil necessita de instrumentos


específicos e métodos padronizados de exames clínicos para a investigação das
diversas funções cognitivas, complementando a observação e entrevistas
clínicas e o uso de tarefas ecológicas (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Porém,
no que diz respeito à avaliação neuropsicológica no Brasil, há uma
predominância do uso de instrumentos de mensuração da inteligência como
parte ou até mesmo considerado como uma bateria neuropsicológica

64
propriamente dita, dentre os quais se destacam a Escala de Inteligência
Wechsler para Crianças - WISC-III (adaptação e padronização por Figueiredo,
2002) e as Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN (Angelini, Alves,
Custódio, Duarte, & Duarte, 1999). Embora estes instrumentos não tenham 12
sido elaborados com base em pressupostos neuropsicológicos, mediante uma
adequada interpretação cognitiva apresentam aplicabilidade importante. Existem
alguns instrumentos neuropsicológicos infantis adaptados de versões originais
estrangeiras, como o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST)
(adaptado e padronizado por Cunha et al., 2005), mas poucos estão
comercializados.

O Teste de Aprendizado Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) (Lezak, 2004)


como ilustração, encontra-se publicado no artigo de Malloy-Diniz, Cruz, Torres e
Consensa (2000), com normas para população brasileira, mas não está
disponível comercialmente. Nota-se, então, que parece não haver uma
quantidade suficiente de testes e instrumentos para compor uma bateria
65
neuropsicológica infantil completa a ser utilizada no processo de exame
neuropsicológico clinico no Brasil.

Em geral, mesmo os testes de uso internacional ainda estão pouco


difundidos na comunidade científica brasileira (Serafini, Fonseca, Bandeira, &
Parente, 2008). No campo da linguagem essa demanda aumenta ainda mais e
o fato das especificidades linguísticas e culturais estarem envolvidas na
adaptação de ferramentas clínicas estrangeiras podem limitar a aplicação e
posteriormente a análise dos resultados de algumas provas (Gilchrist, Cowan, &
Naveh-Benjamin, 2009; Gutierrez-Clellen & Quinn, 1993; Radanovic & Mansur,
2002; Villaseñor, Carlos, Curiel, Medrano, & Rodriguez, 2003). Gurgel et al.
(2010) realizaram uma revisão sistemática para verificar na literatura os
principais instrumentos utilizados em estudos de ensaio randomizado para
avaliação da compreensão da linguagem oral em crianças.

Encontraram-se sete instrumentos, dentre eles, Peabody Picture


Vocabulary Test, Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R), Swedish
Communication Screening at 18 months of age (SCS18), Test for Reception of
Grammar - 2 (TROG-2), Reynell Test, Reynell Development Language Scales e
Reynell Development Language Scales-II. Concluiram que muitos desses
instrumentos não apresentam estudos de validade e que são poucos os
instrumentos disponíveis para avaliação de linguagem oral, sendo que a maioria
dos poucos disponíveis destina-se à avaliação do vocabulário receptivo.
Entretanto, até onde se sabe, não há instrumentos específicos de linguagem
para avaliação neuropsicológica infantil disponíveis no Brasil.

66
Há, porém, algumas baterias de avaliação de mais funções cognitivas que
abrangem subtestes de linguagem oral e/ou escrita, em geral envolvendo
apenas estímulos de palavras ou frases, como a ferramenta adaptada
especificamente para populações de língua espanhola, como a Bateria de

67
Evaluación Neuropsicológica Infantil – ENI (Rosselli-Cock et al., 2004).

No Brasil, algumas baterias de testes para a avaliação neuropsicológica


infantil começam a ser estudas e adaptadas para o contexto nacional e estão em
processo de normatização. O NEPSY (Argollo et al., 2009), originária da “A
Developmental Neuropsychological Assessment” (Kokman, Kirk, & Kemp, 1998),
constitui-se numa bateria neuropsicológica de 27 subtestes para crianças de 3 a
12 anos de idade. A primeira etapa de sua adaptação para crianças brasileiras
foi publicada (Argollo et al., 2009) e descreve o desempenho de uma amostra de
crianças, através de estudo piloto, submetidas à versão traduzida e adaptada e
a compara com a versão americana. Seus subtestes são agrupados por
domínios funcionais que subdividem-se em tarefas que envolvem
Atenção/Funções executivas, Linguagem, Processamento Viso-espacial,
Função sensóriomotora e Aprendizagem e Memória.

68
Outro estudo em andamento é o de desenvolvimento do Instrumento de
Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN-Inf - versão para crianças (Salles
et al., in press), que tem por objetivo caracterizar um perfil neuropsicológico
breve através da avaliação de habilidades e déficits nas funções cognitivas –
orientação temporoespacial, atenção, percepção, memória, habilidades
aritméticas, linguagem, praxias e funções executivas de crianças de 6 a 12 anos
de idade. Observa-se que os subtestes envolvidos nestes instrumentos, assim
como outros já mencionados, no que diz respeito à avaliação da função
linguagem não envolvem estímulos discursivos ou textuais.

69
6.4 Instrumentos de avaliação discursiva na infância

Quanto ao nível de maior complexidade lingüística, o discursivo, sabe-se


que há uma escassez de instrumentos de avaliação em nível até mesmo
internacional e os métodos empregados nos estudos, muitas vezes, são poucos
sistematizados, o que dificulta uma análise mais objetiva de seus resultados
(Mata, Silva, & Haase, 2007). A avaliação das habilidades envolvidas no discurso
pode sinalizar um comprometimento na capacidade de representar o contexto, o
que exige uma complexa integração de uma série de processos mentais
implicados na representação das situações comunicativas, que ultrapassa a
análise da participação de mecanismos semânticos (Van Dijk, 2008).

Diferentes tipos de abordagens sobre a avaliação da compreensão do


discurso são utilizados, sendo que as mais frequentes são a reprodução oral ou
escrita a partir de texto lido, ouvido e/ou através de representação visual pictórica
ou, ainda, de questões dirigidas sobre um texto lido ou ouvido (Brandão &
Spinillo, 1998).
70
Há uma crítica sobre a forma com a qual a reprodução de uma narrativa
é tratada, muitas vezes, já que nem sempre é considerada a fidelidade da
reprodução em relação à história original (Mata et al., 2007). A forma de
tratamento na qual é conferida a análise de repostas utilizadas para verificar a
compreensão de uma história, torna-se fundamental, considerando-se os
aspectos minuciosos envolvidos em uma narrativa. Ressalta-se, ainda, que nela
estão implicadas diferentes funções cognitivas atribuindo ao discurso um nível
de complexidade elevado (Mar, 2004). Estudos vêm empregando em suas
avaliações estímulos narrativos abordando suas interrelações com outras
funções cognitivas seja com grupos clínicos, com queixas específicas de
transtornos de linguagem ou, embora menos frequente, com população infantil
em desenvolvimento típico (Dodwell & Bavin, 2008; Fiestas & Pena, 2004;
Newman & McGregor, 2006; Noh & Stine-Morrow, 2009; Souza & Sperb, 2009;
Virtue, Parrish, & JungBeeman, 2008).

O Story Comprehension Task – SCT (Ferstl, Walther, Guthke, & Von


Cramon, 2005) é um teste utilizado para verificação de déficits de compreensão
de texto após lesão cerebral. Os autores mencionam a análise realizada a partir
das respostas do examinando e as diferenciam categorizando-as quanto a
informações relacionadas a idéia principal e aquelas relacionadas aos detalhes,
classificando-as como implícitas e explícitas. A utilização dessa categorização
permite que mais aspectos sejam analisados. As dificuldades inferenciais e na
compreensão dos aspectos mais abstratos da linguagem frequentemente estão
presentes nas narrativas. Seus déficits podem estar relacionados a diferentes
transtornos psiquiátricos e ao próprio Transtorno Não-verbal de Aprendizagem
(Mata et al., 2007). São encontrados ainda na literatura internacional o subteste
Stories, que integra o Teste Children's Memory Scale (CMS), no qual o
examinando deve recordar duas histórias lidas pelo examinador, incluindo a
recordação e após o reconhecimento através de perguntas (sim/não), o subteste
Story Memory também utilizado para a avaliação da memória – evocação
imediata e tardia. O examinando deve repetir duas histórias lidas pelo
examinador e, 15 minutos após, a memória tardia é avaliada, com algumas
questões de múltipla escolha (para uma revisão, ver Strauss, Sherman, &
Spreen, 2006). Ressalta-se que estes testes envolvem histórias, porém inseridos

71
no contexto de análise da memória, e não da linguagem propriamente dita.
Independentemente do tipo de pesquisa que emprega o uso de narrativas,
percebe-se a descrição de diferentes métodos na aplicação e interpretação dos
estímulos. Dodwell & Bavin (2008) investigaram as habilidades narrativas e de
memória em crianças com 6 anos de idade com Transtorno Específico de
Linguagem e verificaram a associação entre estas habilidades.

Para tal, requisitaram aos participantes a evocação de uma história


contada anteriormente e respostas a questões dirigidas, além de estímulos
visuais pictóricos para a geração da produção narrativa. Já o estudo de
Andersson (2010) examinou a contribuição da memória de trabalho em crianças
de língua estrangeira no processamento de sentenças e histórias curtas. Utilizou
como estímulo uma situação dialógica entre dois amigos e após as crianças
respondiam a perguntas de compreensão, e os outros estímulos discursivos
empregados envolveram a modalidade de leitura pelo próprio participante.

Virtue et al. (2008) analisaram com paradigma de neuroimagem correlatos


neurais da memória de trabalho durante a compreensão de inferências de
histórias ouvidas por sistema de áudio e, após, analisaram as respostas a
questões propostas. Fiestas e Pena (2004) utilizaram livros de imagens sem
texto para que uma história fosse reproduzida em associação a apresentação de
uma figura contextualizando uma determinada situação para investigar a
linguagem no nível de discurso narrativo em crianças pequenas bilíngües. Por
fim, expõe-se o estudo de Noh e Stine-Morrow (2009), que analisou o impacto
das diferenças de idades no estilo de compreensão de narrativas. Utilizaram uma
história lida ao participante, que envolvia três parágrafos com situações
específicas e determinantes ao entendimento de cada trecho. A análise da
compreensão foi realizada através de questões dirigidas. A partir do que foi
exposto nesta subseção, ressalta-se a importância do envolvimento de estímulos

72
discursivos narrativos em instrumentos de avaliação da linguagem. Sob a ótica
da neuropsicologia cognitiva, um maior investimento em procedimentos de
avaliação envolvendo o discurso na infância poderia estabelecer um maior
entendimento acerca do processamento lingüístico mais complexo tanto em
nível de compreensão quanto de produção e das suas interações com as demais
funções cognitivas, destacando-se dentre elas, sistemas de memória, como a
memória de trabalho.

7.0 NEUROPSICOLOGIA DA ADOLESCÊNCIA

A adolescência está marcada por um período do desenvolvimento


humano, no qual ocorrem alterações importantes no comportamento afetivo do
jovem, onde se percebe a busca de incentivos em relação à infância e à idade
adulta, inclusive com maior propensão no envolvimento em comportamentos de
risco e experiências de estados de humor lábeis e negativos persistentes.
Durante a adolescência alterações comportamentais comuns podem estar
associadas a uma maior capacidade de resposta aos incentivos e pistas
emocionais, ao passo que a capacidade de efetivamente se engajar na
regulação cognitiva e emocional que ainda é relativamente imatura
(SOMERVILLE; JONES; CASEY, 2010).

De acordo com Somerville, Jones e Casey (2010), o adolescente inclina-


se a ter maior propensão a se envolver em comportamentos de risco que podem

73
levar a resultados negativos, incluindo abuso de substâncias, sexo desprotegido
e agressividade. Uma Pesquisa de Comportamento do Risco Juvenil de 2007
(YRBS, Eaton, et al. 2008), apontaram as quatro principais causas de morte que
representam 72% da mortalidade dos adolescentes. Quais sejam: acidentes de
veículos, lesões não intencionais, homicídios e suicídios – todas evitáveis. Estas
estatísticas sugerem que essas mortes em parte podem ser atribuídas a
escolhas pobres ou a ações de risco (por exemplo, acidentes, feridos) e / ou
maior emoção (por exemplo, suicídio), sublinhando a importância de entender a
base biológica de busca emocional e de incentivo comportamental dos
adolescentes (SOMERVILLE; JONES; CASEY).

Conforme Ernst, Pine, Hardin (2006) e Spear (2000), a adolescência pode


ser definida como a fase de transição gradual entre a infância e a idade adulta,
contudo, conceitualmente sobreposta e distinta das mudanças físicas que
marcam a maturação física e a puberdade. Muitos pesquisadores de diversas
disciplinas científicas, nos últimos anos mostraram interesse significativo nesse
período da vida, devido às suas intensas mudanças físicas, comportamentais,
sociais e neurológicas e as espantosas estatísticas de saúde associadas à
adolescência (ERNST; PINE; HARDIN, 2006; SPEAR, 2000 apud
SOMERVILLE; JONES; CASEY, 2010).

Nesse sentido, a AN não deixa de ser uma aliada importante ao atendimento


desses jovens quando necessário, buscando saber o funcionamento
neurocognitivo destes para uma possível intervenção clínica.

8.0 NEUROPSICOLOGIA DO IDOSO

74
“Com o aumento da população idosa no Brasil, doenças que causam demência
tornaram-se, ao lado dos transtornos depressivos, as enfermidades
neuropsiquiátricas de maior prevalência na terceira idade” (Malloy-Diniz, 2010,
p. 254).

Reis (2019) enfatiza que a idade é o principal fator de risco e tende a


aumentar a possibilidade do indivíduo ser acometido por uma demência do tipo
Doença de Alzheimer (DA), entre outras. Estudos em todo mundo mostram que
a prevalência de demência pode variar de 0,3% a 1% em pessoas entre 60 e 64
anos e aumenta de 42% a 68% em pessoas com 95 anos ou mais. Após os 65
anos, é lícito afirmar que a cada cinco anos, a prevalência de demência pode
quase dobrar. Nesse sentido, uma avaliação neuropsicológica bem elaborada é
essencial.

75
A avaliação do idoso consiste em medir os déficits cognitivos decorrentes
da idade avançada, por meio de escalas, testes e baterias padronizados das
funções cognitivas do idoso, como orientação, percepção, atenção, memória
(principalmente a episódica), funções executivas, entre outras (Reis, 2019).

O processo de envelhecimento é complexo e multifatorial, e o estudo das


bases moleculares desse fenômeno geram grande número de teorias e vasta
literatura. Nesse campo, destacam-se as teorias estocásticas, baseadas no
acúmulo aleatório de moléculas com alterações estruturais ou funcionais
(BIRREN et al., 1988), e as teorias não estocásticas relacionadas com
mecanismos programados no genoma de cada organismo (HAZZARD, 1999).
Uma versão mais atual propõe que estas duas vertentes não são mutuamente
excludentes, e que provavelmente o acúmulo de danos celulares desencadearia
o programa genético que leva ao envelhecimento (NERI, 2001). As mudanças
ocasionadas em função do envelhecimento humano também se manifestam na
cognição. O termo cognição corresponde à faixa de funcionamento intelectual
humano, incluindo percepção, atenção, memória, raciocínio, tomada de
decisões, solução de problemas e formação de estruturas complexas do
conhecimento (MORAES, 2010). Estas mudanças podem estar relacionadas à
senescência ou às comorbidades frequentes a esta faixa etária, como as

76
doenças neurodegenerativas, incluindo as demências. No envelhecimento
normal, observa-se atrofia dos lobos frontais, com prejuízo para o desempenho
de funções cognitivas vinculadas à região, como, por exemplo, a atenção, a
memória de trabalho e velocidade de processamento (RODRIGUEZ-ARANDA;
SUNDET, 2006). Porém, ainda que estas mudanças existam, não implicam
incapacidade de atividades laborais, necessitando apenas de adaptações na
rotina do indivíduo. Em contrapartida, há situações em que estas alterações
provocam prejuízos significativos em tarefas sociais e cotidianas, podendo
configurar quadro de demência. Entre as diferentes formas de demência, a
Demência de Alzheimer é a mais frequente, com importante elevação em sua
prevalência nas últimas décadas. DA consiste em doença crônicodegenerativa
que atinge o sistema nervoso central e manifesta-se predominantemente pela
perda de memória para fatos recentes em sua fase inicial, progredindo para
atingir outras funções cognitivas como a linguagem e as funções executivas,
comprometendo atividades sociais e funcionais do indivíduo (APA, 1994).
Observa-se na prática clínica idosos com perdas cognitivas diferentes das
esperadas no envelhecimento normal e que tampouco preenchem critérios para
demência. Este grupo compõe uma categoria nosológica distinta, denominada
Transtorno Cognitivo Leve (TCL). Alguns estudiosos entendem o TCL como um
estágio intermediário entre o envelhecimento normal e a DA (HAMDAN; BUENO,
2005). Embora haja subclassificações para esta entidade, percebe-se um maior
risco de desenvolver DA no perfil em que a característica principal é o
comprometimento da memória episódica, sem outros déficits cognitivos e
funcionais (PETERSEN et al., 2001).

77
O estabelecimento do diagnóstico dos fenótipos demenciais constitui
tarefa complexa, que necessita em muitos casos de uma avaliação
neuropsicológica como exame complementar, de apoio para diferenciar o
desempenho cognitivo relacionado à senescência, ao TCL e a uma demência. A
avaliação neuropsicológica é composta por testes, em geral psicométricos, que
induzem o examinado a perfazer tarefas que requerem uso de funções cognitivas
específicas. A interpretação dos resultados pode ocorrer por intermédio de
análise quantitativa e qualitativa, neste último caso, avaliando a execução nos
testes (GIL, 2009), e de preferência por profissional psicólogo experiente. É útil
para mensurar o desempenho cognitivo global, pontuar as funções que podem
estar em déficit e preservadas e identificar, quando houver, um perfil coerente
com determinadas desordens neurológicas. Existem vários testes amplamente
utilizados para mensuração de desempenho cognitivo.

A escolha de determinado teste deve considerar a familiaridade do


investigador com o instrumento de aferição, o objetivo a ser alcançado e
características do indivíduo, como idade, gênero, escolaridade e possíveis
déficits sensoriais (SCHLINDWEINZANINI., 2010). Na população idosa, é
frequente a utilização de testes que incluam as funções cognitivas comumente
alteradas pelos processos neurodegenerativos inerentes à faixa etária. O
MiniExame do Estado Mental – MEEM (Mini-mental State Examination)
(FOLSTEIN et al., 1975) constitui o instrumento de rastreio breve mais utilizado
no mundo, que tem como objetivo mensurar o desempenho cognitivo global do
paciente. Avalia-se orientação de tempo e espaço, memória de curto e longo
78
prazos, cálculo aritmético, praxia e linguagem. Há situações em que se torna
necessária uma avaliação com instrumentos que permitam mensurar o
desempenho de funções cognitivas específicas. No contexto clínico, esta
demanda normalmente justifica-se para se estabelecer o diagnóstico diferencial
das demências, assim como discernir envelhecimento normal do envelhecimento
patológico.

O Teste Pares Associados da Escala Wechsler de Memória (WECHSLER,


1997b) é parte integrante de uma bateria de testes que avalia a memória visual
e auditiva (STRAUSS et al., 2006). Este teste possui sensibilidade para avaliar
memória auditiva imediata, capacidade de codificação, recordação de
informações verbais e aprendizagem em níveis fundamentais, visto que não é
necessário que o sujeito tenha a habilidade de compreensão de domínios
léxicos/gramaticais preservada (GOLDEN, 2000). Na avaliação da capacidade
de atenção sustentada e memória de trabalho por via auditivo-verbal, é frequente
a utilização do Teste de Dígitos, ordem direta e inversa, da Bateria Wechsler de
Inteligência-III (Wechsler, 1997a) – validado no Brasil em indivíduos entre 16 e
89 anos (Nascimento; Figueiredo, 2002). A sensibilidade e a fácil compreensão
do comando do teste por parte do examinando, independente da sua
79
escolaridade, justificam o seu amplo uso em pesquisas e na clínica
neuropsicológica (WECHSLER, 1997a). Na avaliação das funções executivas, o
Teste Torre de Hanói (SULLIVAN et al., 2009) é vastamente utilizado em
diferentes amostras (BATISTA et al., 2007).

Os comportamentos executivos são constituídos de várias subfunções,


como capacidade de planejamento, resolução de problemas, tempo de reação,
comportamento de autochecagem e memória operacional. Neste teste, é
possível a avaliação de diversas subfunções dos comportamentos executivos,
especialmente a capacidade de planejamento, controle inibitório e tempo de
execução da tarefa, com diferentes níveis de dificuldade (SULLIVAN et al.,
2009). Em estudo com idosos, observou-se relação entre estas variáveis e a
idade (RONNLUND et al., 2001).

De igual importância, há a necessidade de se avaliar a condição de humor


do paciente, haja vista que estados depressivos, por exemplo, apresentam forte
correlação com mal desempenho cognitivo. Dentre os principais instrumentos
para rastreio de sintomas depressivos, destaca-se a Escala de Depressão
Geriátrica (EDG) (YESAVAGE et al., 1982). A versão original, composta de 30
itens, é pouco aplicada com pessoas idosas. Na população brasileira, há versão
validada com 15 itens (PARADELA et al., 2005), que preserva a especificidade
e a sensibilidade do teste (LESHER; BERRYHILL, 1994).

Em síntese, diretrizes nacionais e internacionais recomendam o


monitoramento constante das funções cognitivas de pessoas idosas, a fim de
que condições de acometimento por declínio possam ser detectadas, com vistas
a possibilitar intervenção precoce, preferivelmente por equipe interdisciplinar,
para assegurar autonomia e independência nesta fase da vida.

9.0 NEUROPSICOLOGIA E FUNÇÕES COGNITIVAS

As principais funções cognitivas são: percepção, atenção, memória,


linguagem e funções executivas. É a partir da relação entre todas estas funções
que entendemos a grande maioria dos comportamentos, desde o mais simples
até as situações de maior complexidade, e que exigem atividades cerebrais mais
elaboradas.
80
9.1 Memória

O conceito de memória pode variar dependendo do enfoque de cada


autor. Para Wilson (2009), uma das definições mais simples é explicá-la como
sendo “a habilidade de assimilar, armazenar e evocar informações” (p.1). Já
Sternberg (2008) prefere conceituá-la como um 17 meio pelo qual o indivíduo
pode utilizar informações adquiridas no passado e empregá-las no presente.
Lent (2004), por sua vez, foca na capacidade de armazenar informações que
possam ser evocadas e utilizadas quando necessárias. De um modo mais amplo,
Tulving (2002) considera a memória uma habilidade que possibilita aos seres
humanos conservarem e utilizarem informações adquiridas, permitindo assim
reduzir o tempo físico e atuar de forma adequada, em um tempo posterior, graças
à experiência adquirida previamente.

81
Todos esses conceitos têm como base as três etapas de processamento
mnemônico necessárias para que esse sistema funcione de forma efetiva: 1)
codificação (entrada da informação com grande influência da função atenção),
2) armazenamento, registro ou consolidação, e 3) evocação ou recuperação
(livre, com pistas ou por reconhecimento). Assimilar novas informações refere-
se à etapa de codificação, que também pode ser chamada de aprendizagem ou
aquisição. Reter tais informações define-se como a etapa de armazenamento,
na qual pode ocorre o processo de esquecimento. Acessá-las quando
necessário chama-se de etapa de evocação. Essas três etapas interagem,
embora sejam diferenciadas claramente entre si (Wilson, 2009). Devido à
complexidade dos sistemas mnemônicos, vários modelos foram desenvolvidos,
objetivando explicar o funcionamento da dinâmica entre eles. Esses modelos
resumem-se na tentativa de explicar a interação entre as fases mnemônicas:
codificar, analisar, combinar, agrupar, armazenar e recuperar informações,
sendo que alguns deles basearam-se em propriedades específicas, tais como:

1) tempo de retenção e 2) conteúdo de informações armazenadas


(Ferreres, 2005).

9.1.1 Modelos de classificação quanto ao tempo de retenção

No que concerne à variável tempo de retenção, um dos modelos mais


conhecidos é o de Atkinson e Shiffrin (1971). Este explica a memória, como um
sistema, dividido em memória sensorial, responsável pelos processos

82
perceptivos, que armazena informações por um tempo menor do que um quarto
do segundo; memória de curto prazo, que retém informações por não mais do
que alguns segundos, exceto quando ocorre um processo de repetição, e
memória de longo prazo, que mantém informações gravadas, por minutos, dias,
ou anos (Wilson, 2009). No entanto, as informações que chegam à memória de
longo prazo podem perder-se por esquecimento, interferência ou pela
combinação de ambos (Atkinson & Shiffrin, 1968).

9.1.2 Modelos de classificação quanto ao conteúdo de informação armazenada

A memória de longo prazo foi classificada por Squire (1986) de acordo


com o seu conteúdo de informação armazenada em dois tipos: 1) explícita ou
declarativa e 2) implícita ou não declarativa. A memória explícita (declarativa)
refere-se a conteúdo pessoal e referente ao mundo externo. Define-se pela
capacidade de evocar fatos e eventos de forma consciente, ou seja, de forma
intencional (Baddeley, 2009a). Permite evocar informações a serem comparadas
e contrastadas, fornece suporte ao processo de codificação e suas
representações armazenadas são flexíveis, proporcionando assim uma maneira
de modelar o mundo externo, de forma verdadeira ou falsa (Squire, 2004).

Essa memória foi classificada em dois subsistemas por Tulving (1972): o


episódico e o semântico. O subsistema episódico permite ao individuo codificar,
armazenar e recuperar acontecimentos específicos, vivenciados pessoalmente
83
em um determinado tempo e lugar (Tulving, 1972, 2002). O semântico, por sua
vez, codifica, armazena e recupera conhecimentos gerais sem basear-se no
marcador do tempo. De forma mais específica, a memória episódica está
vinculada a experiências pessoais, ou seja, autobiográficas (Tulving, 1972). Ela
adquire informações derivadas das seguintes perguntas: O quê? Quando? E
onde? (Clayton & Dickinson, 1999; Nyberg, 1996).

Além disso, essa memória requer três sistemas básicos: 1) codificação de


determinada experiência diferenciada das outras já obtidas; 2) armazenamento
do evento por um longo período de tempo, e 3) busca e evocação de
determinado episódio codificado (Baddeley, 2009b). Em contrapartida, o
subsistema semântico está relacionado a conhecimentos atemporais, tais como
gerais e conceptuais (Baddeley, 2009b; Sternberg, 2008; Willingham & Goedert,
2001). Esse subsistema permite processar informações sobre fatos do mundo
em um amplo sentido e incluem conhecimentos e crenças elaboradas pelo
próprio individuo (Ferreres, 2005).

De um modo geral, ele refere-se ao conhecimento do mundo externo do


qual lembramos na ausência de qualquer relato aprendido (Gazzaniga, Ivry, &
Mangun, 2006). É também responsável pelo armazenamento de conhecimentos
gerais, significado das palavras, aparência visual e cores dos objetos (Tulving,
1972). Além disso, possui um vasto armazenamento de informações sobre os
significados, aparências, sons, cheiros e texturas dos objetos. Não requer
conhecimento de quando essa informação foi obtida e nem onde (Wilson, 2009).

84
Para que informações sejam armazenadas na memória semântica é necessário
que elas passem inicialmente pela memória episódica (Cermak & O’connor,
1983). Em complementaridade a esses sistemas, a memória implícita (não
declarativa) também evoca informações decorrentes da memória de longo prazo,
mas de uma forma diferente, por meio de performance e de um sistema não
acessível à consciência (Taussik & Wagner, 2006). Ela envolve processos
cognitivos aprendidos em uma variedade de habilidades motoras e cognitivas
(Gazzaniga et al., 2006). A memória implícita tem sido classificada em quatro
subtipos: 1) habilidades procedurais; 2) pré-ativação (priming); 3) hábitos; e 4)
condicionamento (Sternberg, 2008). A memória procedural está relacionada com
a capacidade de memorizar a execução de tarefas essencialmente motoras que
envolvem rotinas, como por exemplo, dirigir um carro (Wilson, 2009). O sistema
de representação perceptiva, priming, age dentro de um sistema perceptual de
palavras e objetos. Refere-se à resposta frente a um estímulo ou à habilidade de
identificá-lo, a partir do resultado da exposição prévia deste estímulo (Gazzaniga
et al., 2006; Lussier & Flessas, 2000; Moscovitch, 1992).

Os hábitos são criados através da memorização por repetição de


conhecimentos e comportamentos básicos para realizar tarefas do dia-a-dia
(Squire & Kandel, 2003). Para finalizar a classificação das memórias implícitas,

85
o condicionamento é uma forma de aprendizado associativo, que se solidifica
após repetições de no mínimo dois estímulos pareados (Squire & Kandel, 2003).
Pacientes que sofrem de amnésia possuem geralmente seus sistemas
explícitos, principalmente o episódico, alterados; no entanto os implícitos se
mantêm, na maioria dos casos, preservados. Esse conhecimento auxilia no
planejamento de avaliações e de programas de reabilitação neuropsicológica
(Wilson, 2009) e de intervenções linguísticas no meio educacional.

9.9.3 Memória de trabalho

A memória de trabalho refere-se a um sistema que além de armazenar


informações temporariamente, também as manipula permitindo a realização de
atividades cognitivas complexas como o raciocínio, a aprendizagem e a
compreensão (Baddeley, 2009a). É reconhecida como a memória da dupla
tarefa. Para alguns autores esse sistema inclui a memória de curto-prazo
86
(Cowan, 2008), mas, para outros, refere-se apenas aos aspectos relacionados à
atenção da memória de curto prazo (Engle, 2002). Uma revisão sistemática
nessa área discorda do uso do termo memória de curto prazo e memória de
trabalho como sendo sinônimos. Justifica-se que a memória de trabalho
representa um sistema que atua de forma mais complexa por relacionar-se com
diferentes tipos de atividades cognitivas, diferindo assim da memória de curto-
prazo (Rodrigues & Befi-Lopes, 2009).

O termo memória de trabalho foi empregado previamente para definir um


tipo de sistema responsável pelo planejamento e execução de comportamentos
(Cowan, 2008). Recentemente, Baddeley e Hitch (1974) propuseram que essa
memória era composta por mais de um sistema. Dessa forma, deu-se origem ao
Modelo da memória de trabalho (Baddeley, 1986), definida como um sistema
ativo, a partir do qual o indivíduo possui uma capacidade de armazenar
informação por um tempo curto e limitado, mas suficiente para manipular tal
informação durante a realização de tarefas mais complexas. Inicialmente,
sugeriu-se que esse modelo constituía-se de três subsistemas, um dos quais - o
executivo central - exerce a função de coordenar e manipular, com a ajuda dos
processos relacionados à atenção, dois subsistemas auxiliares: a alça fonológica
e o esboço visuoespacial (Cowan, 2008; Baddeley, 2009c).

O componente alça fonológica tem como função armazenar as


informações auditivas e verbais por meio de um processo de recapitulação
articulatória de curto prazo, tempo suficiente para que essas informações sejam
processadas e utilizadas por meio de ações (Baddeley, 1986, 2003). No que se
refere ao componente visuoespacial, informações são obtidas e manipuladas em
forma de imagens visuais e espaciais. No final da década de 1990, o papel do
subsistema executivo central passou a ser investigado de forma mais profunda
e a partir desses estudos foi proposto que suas funções eram inteiramente
baseadas em um sistema de controle atencional, excluindo-se a capacidade de
armazenamento (Baddeley & Logie, 1999). No entanto, o modelo ainda não
respondia como se dava a combinação de códigos verbais e visuais nas
representações multidimensionais da memória de longo prazo. Além disso, este
modelo mostrava evidências de que o armazenamento temporário de conteúdos
parecia exceder a capacidade dos subsistemas verbal e visuoespacial,

87
demonstrando claramente a retenção de passagens do discurso (Baddeley,
2003). A esse armazenamento, principalmente requerido na execução de
atividades mais complexas, foi atribuído o papel do buffer episódico proposto por
Baddeley (2000). Este terceiro subsistema auxiliar, o retentor (buffer) episódico,
que tem como função integrar vários domínios, tais como, visuais, verbais e
perceptuais dos subsistemas, alça fonológica e esboço visuoespacial, com a
memória de longo prazo (episódica e semântica) e transformá-los em um
episódio único de forma que faça sentido (Baddeley, 2009a). Cada uma dessas
fontes de informações utiliza um código diferente que pode ser integrado em um
único episódio de forma coerente. Por fim, observou-se que informações podem
ser evocadas a partir do retentor episódico por meio de mecanismos conscientes
(Baddeley, 2009c).

Alguns estudos sugerem que as funções atribuídas à memória de


trabalho, principalmente, a manutenção online das informações se constitua,
também, como um processo diretamente associado ao processamento executivo
(Lezak et al., 2004). Recentemente, Baddeley (2009c) verificou que a memória
de trabalho utiliza componentes de processamento das funções executivas.
Parte dessa conclusão deu-se pelo fato de que o componente executivo central
ser apenas um controlador atencional ativado concomitantemente com os outros
subcomponentes responsáveis pelo armazenamento temporário, durante a
execução de tarefas cognitivas.

9.1.4 Relação entre memória de trabalho e linguagem: evidências e


reflexões

Parece ainda haver pouca literatura consistente sobre esta interface


memória de trabalho e linguagem. Algumas evidências têm mostrado que a
memória de trabalho tem implicações no processamento da linguagem e que a
presença de déficits em alguns de seus subsistemas, principalmente no da alça
fonológica, pode influenciar esse processamento (Alloway & Archibald, 2008).
Do mesmo modo, a linguagem estando alterada, pode influenciar de
sobremaneira o processamento da memória de trabalho, evidente nos resultados
de testes neuropsicológicos de desempenho cognitivo da memória de trabalho.
De acordo com o resultado de alguns desses estudos, Baddeley (2003) tem
evidenciado a grande importância da alça fonológica na aprendizagem da língua
88
materna na infância. Além dessas implicações, durante o desenvolvimento típico
da linguagem, déficits na memória de trabalho podem alterar o curso dessa
aquisição. Diante desse quadro, pesquisas têm procurado analisar quais são os
efeitos e as relações entre a memória de trabalho e a linguagem, utilizando-se
tarefas verbais e visuais, abrangendo diferentes amostras, tanto saudáveis,
como clínicas (Haschimoto et al., 2010). Geralmente, as tarefas desses estudos
analisam a relação entre a habilidade de repetição de não palavras (palavras
sem significado) e o tamanho do vocabulário (Gupta, 2009). Além disso, o estudo
da relação entre a memória de trabalho e a linguagem é amplamente abordado
em pesquisas sobre as habilidades no processamento da leitura (Swanson,
Zheng, & Jerman, 2009), na aquisição de uma segunda língua (Stowe &
Sabourin, 2005), e no bilinguismo (Andersson, 2010; Fiestas & Pena, 2004;
Hasegawa, Carpenter, & Just, 2002).

As correlações entre a memória de trabalho e o desenvolvimento normal


da linguagem em crianças têm sido relatadas com freqüência na literatura
(Adams & Gathercole, 1996, 2000; Ardila & Rosselli, 1994; Van Daal et al, 2008;
Gathercole, Willis, Baddeley, & Emslie, 1994; Baddeley, 2003). No entanto,
estudos também têm evidenciado essa relação quando há prejuízo da linguagem
(Adams, Clarke, & Haynes, 2009; Adams & Gathercole, 2000; Dodwell & Bavin,
2008; Ellis-Weismer & Evans, 2002; Gathercole, Tiffany, Briscoe, & Thorn, 2005;
Marton & Schwartz, 2003; Montgomery, 2002; Pickering & Gathercole, 2004;

89
Schuchardt, Maehler, & Hasselhorn, 2008). Devido à relevância do tema
memória de trabalho e linguagem nos estudos neuropsicológicos e
neuropsicolinguísticos, há um crescente interesse no avanço da capacidade
mnemônica em crianças e como ela pode afetar o desenvolvimento linguístico
infantil (Sternberg, 2008).

Os achados de uma revisão sistemática sobre a avaliação da memória de


trabalho fonológica em crianças em desenvolvimento normal, desde a década
de oitenta, demonstraram uma relação entre o conhecimento fonológico, lexical
e a memória de trabalho fonológica em crianças (Rodrigues & Befi-Lopes, 2009).
No entanto, no presente momento, há ainda uma necessidade de estudos sobre
as relações entre os outros componentes da memória de trabalho e as suas
relações com a linguagem, principalmente no que tange ao nível linguístico mais
complexo, o discurso oral e escrito, com e sem demanda de processamento
pragmático-inferencial. Sob esta perspectiva, acredita-se que o avanço nas
habilidades de linguagem oral, principalmente, no discurso narrativo e
conversacional, esteja fortemente relacionado às funções da memória,
principalmente à memória de trabalho e à memória episódica, contando com a
participação, em diferentes graus, principalmente dos componentes executivo
central, alça fonológica e buffer episódico.

90
Estudos internacionais afirmam que a compreensão de frases e textos
está sujeita às restrições de capacidade da memória de trabalho e que a
compreensão dos textos requer memória ativa para a construção de significados
(Clifton & Duffy, 2001; Van Den Broek, Young, Tzeng, & Linderholm, 1999). Isso
se deve ao fato de que textos são mais longos, complexos e demandam assim
uma representação semântica interativa. As informações presentes ou sugeridas
pelo texto são modificadas a partir da reativação de informações antigas, de
conhecimento de mundo, as quais vão sendo integradas às informações
recebidas.

Em outras palavras, a memória de trabalho conecta as informações


recebidas por meio da leitura do texto com o conhecimento prévio (incluindo o
linguístico), armazenado na memória de longo prazo, enquanto integra todos os
segmentos do texto. A memória de trabalho é a responsável por estes processos,
sendo considerada necessária de acordo com os diferentes modelos de
compreensão da linguagem, bem como nos modelos de leitura. Limitações e
déficits na memória de trabalho estariam associados às baixas e deficitárias
habilidades de compreensão de texto (Kintsch, 1988; Van Den Broek et al.,
1999). A memória de trabalho, com sua função de armazenamento temporal e
manipulação de informação, também se torna essencial na aprendizagem,
raciocínio e solução de problemas, além da compreensão da linguagem
(Vuontonela et al., 2009).

91
Entretanto, não há, ainda, um consenso na literatura, principalmente no
âmbito nacional, sobre as relações entre diferentes sistemas da memória de
trabalho, episódica verbal e os diferentes componentes de linguagem oral. A
escassez de instrumentos para as avaliações de componentes mnemônicos na
população infantil pode justificar esta falta de análise de alguns processamentos
cognitivos como adjacentes e complementares ao desenvolvimento da
linguagem. Além disso, o fato de a linguagem ser mais estudada sob a ótica
linguística do que a neuropsicológica pode ter contribuído para este caráter ainda
incipiente.

9.2 ATENÇÃO

A atenção é uma função cognitiva bem complexa e diversos


comportamentos resultam de um nível adequado de atenção para serem bem
sucedidos, por exemplo: assistir um filme e compreendê-lo; manter o foco de
conversação em um ambiente ruidoso. A atenção também é um pré-requisito
fundamental para o processo de memorização.

O conceito de atenção é definido pela seleção e manutenção de um foco,


seja de um estímulo ou informação, entre as inúmeras que obtemos através de
nossos sentidos, memórias armazenadas e outros processos cognitivos. Em
92
outras palavras, dirigimos nossa atenção para o estímulo que julgamos ser
importante num exato momento. Os outros estímulos que não os principais,
passam a fazer parte do “fundo” não sendo mais os focos na atenção.

Podemos estudar e avaliar os diferentes aspectos da atenção, por exemplo:

• atenção seletiva: quando o indivíduo escolhe um estímulo ao qual prestará


atenção, por exemplo, ler um livro ao invés de assistir tv, mesmo que esta esteja
ligada e faça ruídos ao fundo;

• atenção dividida: caracteriza-se pela capacidade do indivíduo em prestar


atenção em mais de um estímulo ao mesmo tempo, por exemplo, conversar
enquanto dirige um veículo, trabalhar no computador enquanto atende ao
telefone;
93
Nossa capacidade de manter a concentração é restrita, e depende de inúmeros
fatores, desde a falta de vontade ou ânimo por algum assunto, até a dificuldades
específicas, como as presentes no TDAH (veja seção principais diagnósticos)
que interferem na capacidade de atenção seletiva e dividida, ou seja, todos nós
temos alguma dificuldade atencional, se isso representa um problema a ser
tratado, depende do grau de comprometimento e do número de sintomas.

Problemas de concentração podem ser resultantes de um distúrbio atencional


simples, ou a uma inabilidade de manter o foco de atenção intencional, ou até
aos dois problemas ao mesmo tempo. No nível seguinte de complexidade, está
o rastreamento mental que também é afetado por dificuldades atencionais. A
preservação da atenção é um pré-requisito para atividades que requeriam, tanto
concentração, como rastreamento mental. A habilidade de manter a própria
atenção focada em um conteúdo mental fica diminuída, ou seja pode-se ter
dificuldade de para se manter uma seqüência de pensamentos simples, o que
invariavelmente compromete a habilidade de solução de problemas mais
complexos.

Elucidar a natureza dos problemas atencionais, depende não somente da


complexa observação do comportamento geral do paciente, assim como o
desempenho em testes específicos que envolvam concentração e trilhas
mentais. Somente com a comparação entre as várias observações, pode ser
possível a distinção entre os déficits globais e aqueles mais discretos e normais
presentes na maioria das pessoas.

9.2 Linguagem

94
A linguagem é uma função que usamos todos os dias, durante a maior
parte do tempo, seja através da linguagem oral (numa conversa) ou da escrita
(ao ler ou escrever um texto).

O conceito de linguagem é definido pelo uso de um meio organizado de


combinar as palavras a fim de se comunicar, embora a comunicação não se
constitua unicamente num processo verbal. As formas não-verbais, como gestos
ou desenhos também são capazes de transmitir idéias e sentimentos.

Tanto a fala quanto a escrita são processos em que o indivíduo seleciona


as palavras que conhece e as organiza num determinado contexto, dentro das
regras gramaticais de seu idioma.

A linguagem é um processo que ocorre apenas se existir uma seqüência


coerente de símbolos (sons ou palavras). Assim, para uma comunicação ser
satisfatória, o indivíduo precisa compreender uma determinada informação para
entender a seguinte, e daí por diante até o fim de um texto ou uma conversa.

Mesmo que a pessoa leia um texto com muita atenção e compreensão,


dificilmente as frases serão armazenadas exatamente iguais como aparecem no
95
texto. Apenas as informações mais relevantes, como palavras-chave e as idéias
centrais, serão necessárias para a compreensão e armazenamento na memória
de longo prazo.

A leitura adequada é aquela que o sujeito organiza as palavras em grupos


coerentes, dos quais será extraído um significado geral e associados ao tema
principal do texto.

A linguagem também é caracterizada pela sua constate evolução, pois


embora as pessoas respeitem os limites de sua estrutura (gramática, ortografia),
elas podem produzir novas elocuções a qualquer momento. Basta observar as
mudanças ocorridas na escrita de certas palavras há algumas décadas atrás,
por exemplo “pharmácia”.

O conceito de Distúrbio Específico da Linguagem (DEL - Perturbação


Específica do Desenvolvimento da Linguagem, em Português Europeu) tem sido
definido como uma alteração de linguagem primária, que ocorre na ausência de
perda auditiva, alteração no desenvolvimento cognitivo e no desenvolvimento
motor da fala, síndromes, perturbações globais do desenvolvimento, alterações
neurossensoriais e lesões neurológicas adquiridas, e que impede o
desenvolvimento da linguagem de forma esperada (Fresneda & Mendoza, 2005).

Nos últimos anos, a abordagem da DEL associa-se a um enfoque


neuropsicológico, começando a encontrar-se uma associação da DEL a
dificuldades neuropsicológicas (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2006; Muñoz-López & Carballo,

2005; Rapin, Dunn, & Allen, 2003). Contudo, parece não haver uma disfunção geral na
DEL, mas várias aptidões que podem revelar défices, nomeadamente a atenção,
a perceção, a memória, as funções executivas e visuopercetivas ( Arboleda-Ramírez et
al., 2007; Buiza-Navarrete, Adrian-Torres, & González-Sánchez, 2007; Crespo-Eguílaz & Narbona, 2006; Korkman,

Kirk, & Kemp, 1998;Muñoz-López & Carballo, 2005).

Entre os défices mencionados, os mnésicos parecem constituir bons


marcadores da DEL, e as alterações na memória verbal são apresentadas como
um dos denominadores comuns deste quadro. Contudo, e apesar de geralmente
estas crianças apresentarem boas competências não verbais, os prejuízos
encontrados em alguns estudos em tarefas de memória visual (Buiza-Navarrete et al.,
96
2007 Evans, Selinger, & Pollak, 2011 Hick, Botting, & Conti-Ramsden, 2005a, 2005b Marton, 2008 Menezes,
; ; ; ;
Takiuchi, & Befi-Lopes, 2007), devem ser levados em conta, já que sugerem o não
aproveitamento de pistas visuais para auxiliar no desenvolvimento dos aspetos
verbais, como nas crianças normais. Com efeito, e apesar de contraditórios, os
resultados de alguns estudos parecem apontar para dificuldades em tarefas em
que os estímulos são complexos e/ou em que têm uma dimensão espacial (Buiza-
Navarrete et al., 2007; Hick et al., 2005a, 2005b; Marton, 2008; Menezes et al., 2007).

Já os trabalhos realizados no âmbito da memória verbal têm concluído


que, quando comparadas com grupos de controlo, as crianças com DEL obtêm
resultados inferiores (Hick et al., 2005a, 2005b; Muñoz-López & Carballo, 2005). Sem prejuízo da
verificação de que a memória verbal constitui uma das áreas mais estudadas na
DEL, a memória narrativa tem sido descurada. Assim, o único estudo que
localizámos relativo à memória narrativa (Dodwell & Bavin, 2008) aponta para
deficiências no processamento, integração e manutenção de informação
apresentada auditivamente em crianças com DEL.

Ao nível da atenção, os resultados dos trabalhos acerca do seu


funcionamento nas crianças com DEL estão longe de ser conclusivos, tal como
o ilustra, por exemplo, o caso da atenção sustentada que é apontada como
Buiza-Navarrete et al. (2007)
apresentando défices nos estudos de e deKorkman et al. (1998),
mas não no de Hanson e Montgomery (2002). Parece ser possível que estas crianças
exibam, em determinados tipos de atenção, performancessemelhantes aos seus
pares, enquanto apresentam maiores dificuldades noutros (com destaque para
a atenção seletiva auditiva) (Noterdaeme, Amorosa, Mildenberger, Sitter, & Minow, 2000; Rapin et al.,
2003
). É também provável que as suas capacidades de atenção variem consoante
os estímulos apresentados e as exigências inerentes às tarefas ( Spaulding, Plante, &
Vance, 2008).

No que respeita às funções executivas, algumas investigações (Buiza-


Navarrete et al., 2007; Im-Bolter, Johnson, & Pascual-Leone, 2006; Marton, 2008) concluíram pela
possibilidade de existirem défices, sobretudo ao nível da inibição de respostas,
da organização e das estratégias de planeamento com vista à solução de
problemas. No entanto, temos de salientar a escassez da base empírica relativa

97
às funções executivas nas crianças com DEL e os resultados nem sempre
consistentes (Arboleda-Ramírez et al., 2007).

Já no domínio da perceção visual, as investigações (Akshoomoff, Stiles, & Wulfeck,


2006; Buiza-Navarrete et al., 2007; Marton, 2008; Zelaznik & Goffman, 2010) evidenciaram dificuldades,
principalmente em tarefas complexas que requerem a ativação de processos
simultâneos de atenção, discriminação visual e perceção temporal (Buiza-Navarrete et
al., 2007) ou planificação e perceção espacial (Akshoomoff et al., 2006). Neste último caso,
isto é, em tarefas de processamento visuoespacial, a estratégia adotada e o
desempenho global traduzem uma abordagem imatura e menos eficiente
(Akshoomoff et al., 2006).

9.3.1 Instrumentos de avaliação

A BANC (Simões et al., 2008) é uma bateria de testes de avaliação


neuropsicológica que permite avaliar o funcionamento neurocognitivo de
crianças e adolescentes portugueses com idades entre os 5 e os 15 anos. A sua
adaptação e aferição foram feitas com uma amostra constituída por 1104
crianças e adolescentes e dispõe de uma evidência diversificada da adequação
das suas propriedades psicométricas. Dos testes que a compõem,
selecionaram-se os oito seguintes, em função das hipóteses previamente
enunciadas.

98
O teste Memória de Histórias avalia a capacidade de aprendizagem,
retenção, evocação e reconhecimento de material auditivo e verbal, bem como
as de planificação, organização, sequenciação, compreensão e expressão
verbal. O examinador lê duas histórias e, imediatamente após a leitura de cada
uma delas, o sujeito deve recontar a história (Evocação Imediata). Vinte a trinta
minutos depois, é solicitado ao sujeito que reconte de novo as duas histórias
anteriormente apresentadas (Evocação Diferida), e que responda a uma série
de perguntas de escolha múltipla acerca das mesmas (Reconhecimento).
Existem duas formas, nesta prova, uma aplicada dos 6 aos 9 anos (Histórias A
e B) e outra dos 10 aos 15 anos (Histórias C e D). Obtêm-se 3 resultados
referentes à Evocação Diferida, à Evocação Imediata e ao Reconhecimento.

A Memória de Faces avalia aspetos visuopercetivos e o reconhecimento


de faces. No ensaio de aprendizagem são apresentadas 16 faces, cada uma
delas durante 3 segundos. Nas Provas de Reconhecimento Imediato e Diferido,
são apresentadas 16 séries com 3 fotografias, cada uma durante 5 segundos.
Depois da apresentação de todos os itens de aprendizagem, o sujeito deve
escolher em cada série de três faces, aquela que viu no ensaio de aprendizagem
(Prova de Reconhecimento Imediato). Após um intervalo de vinte a trinta
minutos, é pedido ao sujeito que identifique as mesmas faces (Prova de
Reconhecimento Diferido). Podem ser obtidos 3 resultados: Reconhecimento
Imediato, Reconhecimento Diferido e o Total.

A Figura Complexa de Rey avalia os processos visuoespaciais e


construtivos, a memória visual e as funções executivas (por exemplo,
planificação e resolução de problemas). É pedido ao sujeito para observar uma
figura geométrica e copiá-la para uma folha branca (Cópia). Três minutos depois,
deve reproduzir a figura de memória (Evocação Imediata), tarefa que se repete
vinte a trinta minutos depois (Evocação Diferida). Para cada uma das três tarefas
realizadas nesta prova (Cópia, Evocação Imediata e Evocação Diferida),
calculou-se o resultado Total. Adicionalmente, na tarefa de Cópia, atendeu-se ao
tipo de reprodução realizada e aos erros cometidos.

O Teste da Barragem de 2 e 3 Sinais mede a atenção seletiva e a atenção


sustentada. Adicionalmente, também requer capacidades de exploração visual

99
com exatidão e a ativação e inibição de respostas rápidas (Korkman et al., 1998). É
constituído por duas páginas A3, com 1600 quadrados (40 linhas, com 40
quadrados em cada uma), dos quais, em cada linha, apenas 10 ou 15 (consoante
se trate da Barragem de 2 ou 3 Sinais) são iguais a um dos modelos. A tarefa do
sujeito consiste em desenhar um traço por cima dos quadrados alvos, durante
10 minutos. Neste teste existem duas formas, uma aplicada dos 6 aos 9 anos (2
Sinais) e outra dos 10 aos 15 anos (3 Sinais). O resultado total é calculado
através de uma fórmula que atende aos sinais corretos, às lacunas e aos erros.

O Trail Making Test avalia a atenção seletiva (Parte A), a atenção dividida
(Parte B) e a velocidade motora. É composto por duas partes: a Parte A aplicável
dos 5 aos 15 anos e a Parte B aplicável a partir dos 7 anos de idade. Na primeira
(A), o sujeito traça (com lápis) uma linha que una os 25 círculos numerados
(distribuídos aleatoriamente na folha), pela ordem apropriada, desde o 1 até ao
25. Na Parte B, o sujeito deve traçar uma linha que una 25 círculos com números
ou letras (distribuídos aleatoriamente na folha), alternando números e letras
(ligando o 1 ao A, o 2 ao B, etc.). Como se pode verificar, a Parte B é mais
complexa do que a A, pois requer mecanismos de flexibilidade e alternância
cognitiva. Para cada uma das duas partes deste teste, consideram-se dois tipos
de resultados: o número de erros e o tempo necessário para a realização da
tarefa.

100
A Torre de Coimbra tem como objetivo avaliar as funções executivas,
nomeadamente a capacidade de planeamento, monitorização, autorregulação e
resolução de problemas (Korkman et al., 1998). A criança tem de reproduzir
numa torre, 12 a 14 modelos diferentes, movendo três bolas coloridas, seguindo
3 regras: (1) cada pino da torre só contém um dado número de bolas; (2) o sujeito
movimenta uma bola de cada vez e (3) cada problema tem um número máximo
de movimentos permitidos. Sempre que qualquer uma destas regras é quebrada,
considera-se que o sujeito comete um erro (respetivamente de Tipo I, Tipo II e
Tipo III). No presente estudo, atendeu-se aos seguintes resultados: número total
de modelos reproduzidos com sucesso no primeiro ensaio; número total de
problemas corretos; número total de ensaios efetuados; número de violações de
regras ocorridas; tempo de planificação; e tempo de planificação nos problemas
corretos.

A Fluência Verbal Semântica e Fonémica avaliam a aptidão para gerar


palavras de acordo com duas categorias: fonémica e semântica. Na categoria
fonémica devem ser nomeadas o máximo de palavras começadas pelas letras
"P", "M" e "R", em ensaios de um minuto por cada letra. Na categoria semântica,
também em ensaios de um minuto, o sujeito deve evocar "nomes de animais",
"nomes de meninos e meninas" e "nomes de coisas para comer". Às crianças de
5 e 6 anos de idade, apenas se aplica a Fluência Verbal Semântica. Os
resultados correspondem ao número de palavras corretas.

Os testes de Nomeação Rápida de Formas e Cores e de Números,


destinam-se a crianças dos 7 aos 15 anos, e avaliam a aptidão para aceder e
produzir palavras familiares rapidamente, nomeando a criança os itens pela sua
forma e cor (Nomeação Rápida de Formas e Cores), e pelo seu nome
(Nomeação Rápida de Números). O segundo teste apela a uma única categoria
semântica e o primeiro a duas, sendo, por isso, considerado como mais
complexo em termos das competências avaliadas. Em qualquer um dos testes,
solicita-se à criança que nomeie, o mais rapidamente possível, 50 estímulos
visuais impressos num cartão, os quais se repetem em sequências aleatórias.
Os resultados reportam-se ao tempo total despendido pelo sujeito e ao número
de erros cometidos.

101
9.3 AFASIA

De acordo com Konkiewitz (2009), afasia é uma alteração adquirida da


linguagem por causa neurológica, que se caracteriza pelo comprometimento
linguístico da produção e compreensão verbal, da leitura e da escrita. Pensava-
se até pouco tempo que as afasias resultavam exclusivamente de lesões
corticais. No entanto, estudos recentes mostram que lesões subcorticais podem
originar alterações de linguagem, denominadas afasias subcorticais, ou atípicas.

Neste sentido, passou-se a considerar a existência de dois grandes


grupos de afasia: afasias típicas e afasias atípicas. Afasias típicas originam-se
de uma lesão cortical de etiologia vascular, as quais se classificam em oito tipos
diferentes: afasia de Broca; de Wernicke; de condução; global; transcortical
motora; transcortical sensorial; transcortical mista; e afasia anômica. Tal
classificação exige o exame de seis importantes áreas da linguagem: leitura,
compreensão escrita, compreensão auditiva, fluência, repetição, nomeação
(KONKIEWITZ, 2009).

102
Já as afasias atípicas, assevera o mesmo autor, dividem-se em afasias
cruzadas que afetam os destros e a lesão situa-se no hemisfério direito, e em
afasias subcorticais, resultantes de lesões nas estruturas subcorticais do
hemisfério esquerdo. Outro tipo é a afasia progressiva primária, a qual
representa uma síndrome com etiologia degenerativa e diferencia dos outros
quadros afásicos. Sua principal característica é a perda isolada e progressiva da
linguagem, pelo menos durante os dois primeiros anos de evolução.

Este tipo de afasia está relacionado com varias formas de demência de


tipo Frontotemporal e alguns tipos de doença de Alzheimer. Inicialmente os
pacientes apresentam dificuldades em encontrar palavras, compreender seus
significados, além de terem padrões anormais de discurso. O diagnóstico é feito
quando a neuroimagem do cérebro não mostra uma lesão específica, senão a
atrofia das áreas perisilvianas e a linguagem seja a área predominante de
disfunção progressiva, mas que a memória episódica, habilidades visuais e
espaciais e o comportamento, estejam relativamente preservados
(KONKIEWITZ, 2009).

9.5 APRAXIA

Apraxias surgem quando há lesão de certas zonas cerebrais e se


apresentam como perturbações das atividades gestuais, sejam por movimentos
adaptados a um fim, por manipulação real, ou em mímica de objetos, e que não
sejam explicadas por um dano motor, nem por um dano sensitivo, ou por uma
alteração intelectual (GIL, 2012).

103
Em outras palavras, apraxia é o termo usado para descreve a
incapacidade para efetuar movimentos voluntários e propositados, apesar de
estarem intactas a sensibilidade, a coordenação e a força muscular. Tal sintoma
pode implicar na incapacidade de abrir uma torneira, abotoar uma camisa ou
ligar um aparelho de rádio (KONKIEWITZ, 2009).

São inúmeras as apraxias: apraxias ideomotoras ou de gestos simples,


ideatórias ou a incapacidade de manipular objetos, motoras (com duas
variedades: melocinética ou a dificuldade de executar movimentos finos e
sucessivos e cinestésica ou a perda da seletividade dos movimentos), apraxias
construtivas ou a capacidade de construir algo, apraxias no vestir ou dificuldade
de se vestir, apraxias na marcha ou caminhar, apraxias bucofacial que quase
sempre compromete a linguagem, apraxias palpebrais ou a capacidade de abrir
e fechar os olhos, a(s) mão(s) estranha (o doente não reconhece a própria mão
em determinados movimentos) (GIL, 2012).

9.4 Agnosia

104
É o termo utilizado que descreve a perda da capacidade de
reconhecimento e utilização dos objetos. Um exemplo é uma pessoa com
agnosia tentar usar uma faca em vez de uma colher, um sapato em vez de uma
xícara, ou um garfo em vez de um lápis. Nesses casos, isso ocorre sem que isso
se deva à perda de memória, mas pelo fato do cérebro não identificar as
informações veiculadas pelos olhos (KONKIEWITZ, 2009).

As agnosias são assim descritas e divididas: As agnosias espaciais


(Distúrbios no manejo dos dados espaciais e de orientação topográfica); As
negligências Unilaterais (a negligência espacial unilateral e seu contexto
semiológico, a negligência motora). Os distúrbios do esquema corporal ou
assomatognosias (As perturbações unilaterais e bilaterais da somatognosia).
Surdez cortical e as agnosias auditivas (Rememoração neurofisiológica e
neuropsicológica das vias auditivas, Hemianacusia e a surdez cortical, Agnosias
auditivas). Agnosias Táteis (uma ou várias astereognosias, as anomias táteis)
(GIL, 2012).

10.0 ENFERMIDADES NEUROLÓGICAS NA CRIANÇA E ADOLESCENTE


(TDAH, Dislexia, Disgrafia e Discalculia)

10.1 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

105
O atualmente denominado Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade (TDAH), nem sempre recebeu este nome. Sob uma
perspectiva histórica, por volta da metade do século XIX, a primeira referência
na literatura médica usada para denominar o quadro foi “transtornos
hipercinéticos” (Catelan-Mainardes, 2010; Rohde, et al., 1998). Embora já
descrita há muito tempo, apenas na década de 40, foi designada como “lesão
cerebral mínima”. O uso deste termo se deu pelo fato das evidências da época
sugerirem que as alterações comportamentais estavam associadas a lesões no
sistema nervoso central provocadas por doenças causadas por vírus,
traumatismos cranianos ou acidentes perinatais (Couto, Melo-Junior, & Gomes,
2010; Possa, Spanemberg, & Guardiola, 2005; Rohde, et al., 1998; Taylor, 2010).
Em 1962, passou-se a utilizar o termo “disfunção cerebral mínima”,
reconhecendo-se que as alterações características da síndrome relacionavam-
se mais a disfunções nas vias nervosas do que propriamente a lesões nas
mesmas. Ainda na década de 1960, a segunda edição do DSM (Manual de
Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais) utilizou o termo “Reação
Hipercinética” para descrever a síndrome. Na década de 70, a CID-9 (Código
Internacional de Doenças) usou o termo “Síndrome Hipercinética”. Uma década
mais tarde, quando foi publicado o DSM-III, utilizavase o termo “Distúrbio de

106
Déficit de Atenção” (DDA), já nesta versão o déficit podia ser acompanhado ou
não de hiperatividade. Os sistemas classificatórios atuais utilizados em
psiquiatria usam o termo “Transtornos Hipercinéticos” (CID-10) e o DSM-IV-TR
(APA, 2002) denomina “Transtorno por Déficit de Atenção/Hiperatividade”
(CatelanMainardes, 2010).

A prevalência do TDAH no Brasil é alta, sendo que em crianças em idade


escolar, a prevalência média varia de 5 a 18%, podendo a mesma variar
conforme a região do país e a forma como a avaliação diagnóstica é realizada,
além da faixa etária avaliada (Guardiola, Fuchs, & Rotta, 2000; Possa,
Spanemberg, & Guardiola, 2005; Costa, Maia Filho, & Gomes, 2009; Charach,
2010; Fontana, et al., 2007). Outro dado é que uma das principais causas de
procura de atendimento em ambulatórios de saúde mental, por parte de crianças
e adolescentes, ocorre por dificuldades que representam a sintomatologia do
TDAH (Faraone, et al., 2003).

Juntamente com as dificuldades em decorrência da falta de concentração


e da hiperatividade/impulsividade, o indivíduo portador do transtorno pode
vivenciar ainda uma série de outros prejuízos como problemas emocionais e
abuso de substâncias na adolescência (Charach, 2010; Glass, et al., 2011). Com
o avanço da idade, observa-se também o aumento de comorbidades, como
107
transtornos neurológicos e neuropsiquiátricos, bem como transtornos de
aprendizagem (dislexia e discalculia, principalmente), transtornos do humor e de
ansiedade, transtornos disruptivos, comportamento suicida, transtorno de
personalidade anti-social na adultez, tiques, dificuldades no sono, enurese, além
de epilepsias (Catelan-Mainardes, 2010; Charach, 2010; Glass, et al., 2011;
Costa, Maia Filho, & Gomes, 2009; Mayes, et al., 2009; Rohde, et al., 2004).
Alguns estudos demonstram que o TDAH, em suas subdivisões propostas pelo
DSM-IV-TR (APA, 2002) – tipos com predomínio de desatenção, combinado e/ou
hiperatividade/impulsividade - apresenta algumas diferenças relacionadas ao
impacto de suas características, sendo o tipo desatento mais associado ao
comprometimento escolar e neuropsicológico, e o tipo hiperativo/impulsivo mais
relacionado a dificuldades comportamentais (Coutinho, Mattos e Araújo, 2007).
Este quadro desencadeia problemas não somente à criança, mas para as suas
redes sociais, incluindo familiares e o meio escolar, sendo esse impacto,
inclusive, um dos fatores diagnósticos para o TDAH.

Além disso, o transtorno afeta de modo adverso o ajustamento


psicossocial da criança, o que cria a necessidade de algum tipo de intervenção
(Possa, Spanemberg, & Guardiola, 2005). Devido ao grande impacto originado
por este quadro clínico, o presente artigo busca apresentar um breve apanhado
a respeito da neuropsicologia do TDAH e dos principais instrumentos de
avaliação neuropsicológica utilizados na sua avaliação. Para isso fez-se uma
revisão não sistemática em periódicos e bases de dados brasileiras e
internacionais.

10.1.1 Características gerais do TDAH

108
Dentre as características principais que devem estar presentes
necessariamente para o diagnóstico de TDAH, segundo o DSM-IV-TR (APA,
2002) citam-se: a) iniciar os sintomas antes dos 7 anos de idade; b) persistir por
pelo menos 6 meses consecutivos; c) estar presente em dois ou mais ambientes
e; 4) causar prejuízo funcional nos contextos social, acadêmico ou ocupacional
(APA, 2002). A oscilação do comportamento é uma marcante característica
dessas crianças (Couto, Melo-Junior, & Gomes, 2010), sendo que a principal
refere-se a um padrão persistente de falta de atenção e/ou hiperatividade, mais
freqüente e intenso que aquele apresentado por indivíduos na mesma faixa de
desenvolvimento (Fontana, et al., 2007).

O transtorno pode apresentar-se em três subtipos: (1) Tipo


Predominantemente Desatento; (2) Tipo Predominantemente Hiperativo-
Impulsivo e (3) Tipo Combinado, sendo que neste último tanto sintomas de
desatenção como sintomas de hiperatividade/impulsividade estavam presentes,
de maneira significativa, nos últimos seis meses (APA, 2002). Ainda no subtipo
combinado, a hiperatividade se manifesta não só como inquietação motora, mas
também como inquietação intelectual e verbal. A impulsividade é evidenciada
por respostas aceleradas, dificuldade de autocontrole e de auto-regulação, de
seguir ordens seqüenciais e de antecipar as consequências de seus atos.
Juntamente com isso, a pessoa se distrai com facilidade diante do menor
estímulo, interrompendo continuamente suas atividades (Couto, Melo-Junior, &
Gomes, 2010).

109
O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é marcado pela
dificuldade para ater-se aos detalhes, ocasionando assim erros grosseiros nas
atividades que executa e falta de organização, dificultando a conclusão das
atividades. Parecem, ainda, não escutar o que lhes é falado diretamente (Rohde,
et al., 2004).

No tipo predominantemente hiperativo/impulsivo predomina a agitação


psicomotora, a fala em demasia, o indivíduo tem baixa tolerância à frustração,
tem dificuldade de esperar sua vez para falar e é extremamente solicitante. A
rejeição dos pares e a maior suscetibilidade a acidentes com ferimentos são
freqüentes neste subtipo do transtorno, além de que crianças com este subtipo
apresentam dificuldades de esperar em situações onde cada um tem sua vez
(APA, 2002). No que se refere aos estudos de genética do TDAH, alguns destes
sugerem alto grau de hereditariedade dos sintomas (Charach, 2010). Ressalta-
se ainda que alguns eventos pré ou perinatais podem interferir no
amadurecimento neurológico normal, como, por exemplo, o baixo peso ao
nascer e a exposição ao álcool ou cigarros pela mãe durante a gestação,
aumentando, assim, o risco para o desenvolvimento do TDAH (Catelan-
Mainardes, 2010). Assim, a etiologia desse transtorno é considerada neuro-
genético-ambiental (Fontana, et al, 2007; Couto, Melo-Junior & Gomes, 2010) .

Os circuitos neuronais associados com o transtorno incluem o córtex pré-


frontal, gânglios da base e cerebelo (Szobot et al., 2001; Catelan-Mainardes,
2010). Em relação aos sistemas de neurotransmissores envolvidos, há
indicações na literatura sobre o envolvimento das catecolaminas, sugerindo
disfunções na transmissão de dopamina e/ou noradrenalina (Couto, Melo-Junior,
& Gomes, 2010; Lufti & Carvalho, 2010; Rohde, et al., 1998). Especificamente,
as insuficiências nos circuitos do córtex pré-frontal e amígdala, a partir da
neurotransmissão das catecolaminas, resultam nos sintomas de esquecimento,
distratibilidade, impulsividade e desorganização (Couto, Melo-Junior & Gomes,
2010).

(ABDA), o tratamento para o TDAH deve ser multidisciplinar, devendo


envolver não só o indivíduo, mas também sua família, sua escola e profissionais
de saúde da comunidade. O tratamento deve combinar a intervenção
farmacológica com orientações para a família e escola acerca de como lidar com
110
a pessoa com TDAH. É extremamente importante que o professor saiba utilizar
técnicas específicas para o manejo de alunos com esse transtorno em sala de
aula. Além disso, existem estratégias que, quando ensinadas ao portador,
mostram-se muito eficazes e podem ser ensinadas em psicoterapia,
minimizando suas dificuldades. Um dos tratamentos psicoterápicos indicados
para o tratamento do TDAH é a Terapia Cognitivo-Comportamental, uma vez que
esta modalidade terapêutica apresenta evidências científicas para lidar com sua
sintomatologia (ABDA, 2010; Rohde & Halpern, 2004).

É importante ressaltar que o TDAH não é em si um transtorno de


aprendizagem, mas os sintomas deste transtorno podem vir acompanhados por
dificuldades nessa área, como, por exemplo, quadros de dislexia e disortografia,
sendo recomendado o auxílio de um fonoaudiólogo (ABDA, 2010).

Em relação à medicação, as intervenções psicofarmacológicas devem ser


cuidadosamente avaliadas por um médico especialista, uma vez que mais de
70% das pessoas com TDAH que procuram atendimento ambulatorial
especializado na área podem apresentar algum tipo de comorbidade (Souza, et
al., 2004) como transtornos de humor e de ansiedade (Sarkis, Sarkis, Marshall,
& Archer, 2005), transtornos de conduta (Charach, 2010), entre outros quadros
(Glass, Flory, Martin, & Hankin, 2011; Sobanski, Banaschewski, Asherson,
Buitelaar, Chen, et al., 2010).

10.1.2 Neuropsicologia do TDAH Infantil

111
O funcionamento neuropsicológico reflete o desenvolvimento cognitivo,
psicossocial e comportamental dos indivíduos. A compreensão dessa relação é
de extrema importância para o diagnóstico e tratamento de diversos transtornos
comportamentais que podem ocorrer na infância (Ellison & Semrud-Clickiman,
2007; Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Para isso, a avaliação neuropsicológica
utilizase de técnicas e instrumentos validados para mensurar os processamentos
envolvidos, além da observação e entrevista clínicas. Tem como objetivo
identificar e descrever os padrões de funcionamento cognitivo esperado de
acordo com o nível sociocultural, desenvolvimental e outras diferenças
individuais da população. Para isso, tornam-se necessários instrumentos
específicos e métodos de investigação sensíveis para o exame dessas funções
cognitivas (Andrade, 2002; Argolo, Bueno, Shaver, Godinho, Abreu, Duran, et
al., 2009).

Estudos sugerem que a maioria das crianças com TDAH demonstram


alguns prejuízos cognitivos como em funções executivas, memória de trabalho
e atenção (Charach, 2010; Rohde, 1998). Elas podem apresentar dificuldades
em situações novas que exigem a tomada de decisão e de automonitoramento,
compatível com as condições sob as quais o componente executivo central,
teoricamente, é ativado (Oliveira, 2007). Estes achados sugerem que os
prejuízos subjacentes a estas alterações podem estar relacionados aos danos
observados na vida diária dos portadores do transtorno.

Um estudo de Rizzutti e colaboradores (2008), que objetivou delimitar


indicadores clínicos e neuropsicológicos em 150 crianças com suspeita de
TDAH, foram encontrados prejuízos nas habilidades visuoconstrutivas, na
memória visuo-espacial, na capacidade de inibição motora, de planejamento e
de organização acessadas pelas Figuras Complexas de Rey, tanto no grupo de
pacientes com tipo combinado do déficit quanto no predominantemente
desatento quando comparados ao grupo controle. Já o desempenho no Conners’
Continuous Performance Test (CPT) evidenciou que o grupo clínico apresentou
um tempo de reação mais lento, mais erros de omissão e comissão, maior
variabilidade de resposta e alto grau de perseveração quando comparados ao
grupo controle. Também foram encontrados prejuízos na memória de trabalho
através dos escores no subteste Dígitos do WISC-III e dos Blocos de Corsi.

112
Estudos internacionais sugerem que 25 a 50% das crianças com TDAH
demonstram déficit inibitório e este percentual não é diferente nos subtipos do
transtorno, sendo uma das causas de dificuldades atencionais e de
processamento executivo (Barkley, 1997; Wahlstedt, 2009). Além de falhas
importantes nas funções cognitivas citadas, uma revisão feita por Silva e Souza
(2005) refere a possibilidade de atraso na aquisição da linguagem, trocas
fonêmicas e dificuldade de coordenação motora em crianças portadoras, pelo
fato de a atenção desempenhar papel fundamental no processamento da
linguagem oral e escrita.

Levando-se em consideração as diversas alterações neuropsicológicas


que podem ocorrer em pacientes com TDAH, é fundamental que as práticas
clínicas contemplem cada vez mais a investigação específica a fim de promover
o entendimento de como as dificuldades em funções cognitivas se relacionam e
se manifestam nesse transtorno. Este entendimento possibilitará um
planejamento terapêutico específico e eficaz para cada caso. Apesar do TDAH
ser caracterizado pelos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade,
trata-se de uma patologia heterogênea, que provoca amplo prejuízo no
funcionamento cognitivo e interpessoal. Esta condição clínica inclui,
principalmente, déficits atencionais e de funções executivas devido a alterações
no sistema dopaminérgico, causando uma hipofunção dos circuitos frontais
corticais e sub corticais (Clark, Prior & Kinsella, 2000).

9.2.5 Avaliação neuropsicológica do TDAH Infantil


Pela presença de alterações cognitivas neste quadro, salienta-se a
importância de estudos investigativos de avaliação neuropsicológica. Neste
contexto, a seleção de testes adequados para avaliar as funções cognitivas
envolvidas de forma específica, torna-se relevante para a determinação de um
perfil de dados precisos sobre o funcionamento e o comportamento do indivíduo.

Embora o TDAH seja um transtorno popularmente conhecido pelo déficit


de atenção, ressalta-se que a atenção é uma função multifacetada e
intrinsecamente relacionada a outras funções tais como os processos executivos
e à inteligência (Costa, Maia Filho &Gomes, 2009). O estudo dos
subcomponentes das funções executivas vem tomando grande proporção e
relevância nas pesquisas em TDAH, uma vez que demonstram apresentar forte
113
impacto e relação com este quadro clínico (Shuai, Chan & Wang, 2011). Além
disso, transtornos específicos de linguagem e de aprendizagem são comuns
neste grupo clínico (Charach, 2010; Jonsdottir, Bouma, Sergeant, & Scherder,
2006; Mayes et al, 2009; Silva e Souza, 2005; Wu, Anderson, & Castiello, 2002).

Nesse contexto, os instrumentos de avaliação neuropsicológica do TDAH


podem ser utilizados isoladamente, com interesses específicos ou fazer parte de
baterias completas. Assim, vem sendo utilizados testes que mensuram atenção
concentrada (Continuous Performance Test, Teste de Atenção Visual-III, Teste
D2 e o Teste de Atenção concentrada – AC), testes de mensuração de
subcomponentes das funções executivas (Torre de Hanói, testes de fluência
verbal, Teste Stroop de Cores e Palavras, Teste Wisconsin de classificação de
Cartas entre outros) (para uma revisão mais específica concusultar Fonseca et
al, 2010).

Porém, assim como a atenção, o termo funções executivas se trata de um


construto teórico multidimensional cujos componentes ainda não foram
identificados nem delimitados claramente (Soprano, 2003) e existe uma
escassez de estudos publicados que tenham avaliado cada subcomponente
específico das FE tanto em nível nacional quanto internacional, situação essa
que pode dificultar uma maior elucidação a cerca da compreensão de todos os
aspectos envolvidos nesse quadro clínico. Nesse sentido, alguns estudos
utilizam instrumentos que avaliam atenção e memória (de trabalho,

114
visuoconstrutiva) (Mayes et al., 2008; Mullane, et al., 2010; Rizzutti, 2008; Rubio
et al., 2011) entre crianças com TDAH e controles saudáveis, ou comparando os
subtipos desatento e hiperativo do transtorno. Os resultados destes estudos
sugerem que este grupo clínico tem prejuízos significativos nas funções
cognitivas examinadas. Um estudo de Wahlstedt (2009) avaliou inibição (através
dos paradigmas Stroop e Go/noGo), tempo de reação (Go/noGo) e tomada de
decisão (Flower-Delay task, Star-Delay card game) em portadores de TDAH com
ou sem sinais de transtorno desafiador opositivo (TDO) em comorbidade. Os
resultados deste estudo demonstram que independente de o TDO estar
presente, os déficits inibitórios são alterações evidenciadas em crianças com
TDAH.

Seguindo no contexto da avaliação neuropsicológica do TDAH infantil,


Sarkis, Sarkis, Marshal e Archer (2005) utilizou a tarefa Tower of London para
avaliar se comorbidades como transtornos de humor, de ansiedade e desafiador
opositivo podem interferir na performance de crianças com TDAH nesta tarefa
que, segundo os autores, se propõe a avaliar planejamento, memória de trabalho
e antecipação. Os resultados apontam para uma não interferência das
comorbidades no desempenho executivo do grupo avaliado. Nesta mesma linha,
Padolsky (2008) estudou as conseqüências de TDAH em comorbidade com
dificuldades de aprendizagem e otite média.

115
A autora utilizou o NEPSY para avaliar processamento fonológico,
compreensão e repetição de sentenças e ainda, avaliou a velocidade de
processamento auditivo da informação através do IVA. Os resultados sugerem
que o TDAH comórbido com otite média pode agravar os déficits de
aprendizagem. O estudo de Shuai, Chan & Wang (2011) encontrou déficits em
funções executivas em crianças com TDAH em comorbidade com os
Transtornos de Aprendizagem e, afirma que, principalmente diante deste tipo de
combinação de quadros os déficits no componente de inibição são mais severos,
devendo ser mais investigados. Percebe-se, assim, tentativas importantes na
literatura com objetivo de melhor compreender todas as facetas desse fenômeno
que atinge uma considerável parcela da população.

10.2 Dislexia

A Dislexia indica a presença de dificuldades na leitura e na linguagem e


foi o primeiro termo utilizado globalmente para designar vários problemas
relacionados com a aprendizagem. O estudo da Dislexia desde há muito tempo,
que tem vindo a desencadear interesse por parte de psicólogos, professores,
entre outros profissionais preocupados com sucesso ou insucesso escolar das
crianças disléxicas pelo facto de estas não terem uma aprendizagem típica.
Ainda que o termo Dislexia tenha sido aplicado pela primeira vez em 1887,
muitas são as dificuldades na sua definição e por isso não existe uma que seja
universalmente aceite.

116
À medida que a curiosidade acerca da Dislexia foi aumentando, tornou-se
possível perceber que a esta não era só “um problema grave de leitura”, estando
presentes não só problemas de leitura ou escrita, como também problemas
ligados às relações espaciais, à obediência, à capacidade de memorização,
entre outros problemas, que afetam os indivíduos disléxicos e que influenciam
diariamente a sua vida (Abreu, 2012).

Segundo a Associação Internacional de Dislexia, “ a Dislexia é uma das


diversas incapacidades distintas na aprendizagem. É um distúrbio especifico
baseado na linguagem de origem constitucional, caracterizado por dificuldades
na descodificação de palavras isoladas, que geralmente refletem habilidades
insuficientes de processamento fenomenológico. Essas dificuldades na
descodificação de palavras individuais são frequentemente inesperadas em
relação à idade ou a outras capacidades cognitivas; elas são resultantes de uma
incapacidade de desenvolvimento ou de um comprometimento sensorial.

A Dislexia manifesta-se por uma dificuldade variável em diferentes formas


de linguagem, incluindo além do problema na leitura, um problema conspícuo na
aquisição de proficiência na escrita e no soletrar” (Snowling, 2004: 24,25 cit. in
Serra, Gonçalves, & Nogueira, 2007). Esta definição é a atualmente aceite pela
grande maioria da comunidade. A Dislexia diz respeito a “desordens num ou
mais processos de linguagem falada, leitura, ortografia, caligrafia ou aritmética
(resultantes de défices e/ou desvios dos processos cerebrais de aprendizagem
que não são devidos nem provocados por deficiência mental, por privação
sensorial ou cultural, ou mesmo por dispedagogias)”. (Fonseca, 2004:495 cit. in
Serra, Gonçalves, & Nogueira, 2007). Inicialmente, acreditava-se que a Dislexia
surgia de algum tipo de lesão cerebral ou nervosa, ou de uma disfunção
117
congénita (Davis & Braun, 2010). O Dr. Samuel Torrey Orton em 1920, redefiniu
este termo como sendo uma “lateralização cruzada do cérebro”. Mais tarde, o
Dr. Orton afirmou corresponder a uma “dominância hemisférica mista”,
remetendo para o facto de que por vezes o lado esquerdo do cérebro estaria a
desempenhar a função do direito, e vice-versa (Davis & Braun, 2010).

Segundo Citoler (1996), é necessário fazer uma distinção entre Dislexias


adquiridas e Dislexias evolutivas. As Dislexias adquiridas são aquelas em que
os indivíduos que já foram leitores competentes, mas que devido a uma lesão
cerebral, deixaram de o ser. As Dislexias evolutivas encontram-se relacionadas
com indivíduos que desde o início do processo de aprendizagem da leitura,
revelaram dificuldades (Abreu, 2012).

118
O diagnóstico de Dislexia evolutiva pode revelar uma disparidade entre a
aptidão de leitura prevista, com base no nível cognitivo ou intelectual e o nível
de leitura efetivamente examinado a partir de testes formais (Cruz, 2007, cit. in
Lona 2014). Em suma, podemos concluir que no caso das primeiras, existiu um
acidente que atingiu a área cerebral suscitando uma dificuldade na leitura e, no
caso das segundas, as suas causas são desconhecidas uma vez que não é
possível estabelecer uma relação causal (Abreu, 2012). Dentro das Dislexias
adquiridas encontramos dislexias de tipo fonológico, (dificuldade no uso do
procedimento subléxico por lesão cerebral), de tipo superficial (dificuldade no
uso do procedimento léxico por lesão cerebral) e de tipo profunda (dificuldades
no uso de ambos os procedimentos).

No que diz respeito às Dislexias evolutivas encontramos também Dislexia


de tipo fonológico, de tipo superficial e de tipo misto com características idênticas
aos tipos de dislexia adquirida, já mencionados (Citoler 1996, cit.in Abeu, 2012).
Ainda que tenha dificuldades na leitura e na escrita, o disléxico possui uma
inteligência normal, ou de nível superior como por exemplo a inteligência de
Albert Einstein, que também era disléxico (Cabral, 2013). Contrariamente ao que
muitos julgam a Dislexia não revela um baixo nível intelectual.

Os disléxicos por vezes são pessoas mais curiosas e criativas que a


média, para além de conseguirem lidar melhor com determinados problemas. A
Dislexia não tem fronteiras geográficas, e por isso pode manifestar-se em
qualquer língua (Polese , Costa, & Miechuanski, 2011). A Dislexia está muitas
vezes associada a perturbações, como a Disortografia, a Disgrafia, e a
Discalculia. Quando um disléxico tem um problema relacionado a escrita o seu
diagnóstico encontra-se normalmente relacionado com agrafia ou disgrafia. O
problema mais comum com a escrita encontra-se intrinsecamente relacionado
com o facto dos alunos disléxicos receberem demasiadas informações do ideal
da sua escrita, acabando por possuir múltiplas imagens mentais de letras e
palavras que acabam por se sobrepor umas às outras na sua mente (Davis &
Braun, 2010). A Disortografia é uma perturbação da escrita, é dela que advém a
grande dificuldade em escrever corretamente as palavras. É possível haver uma
Disortografia sem que haja uma Dislexia. Contudo, sempre que existe um

119
diagnóstico de Dislexia, a Disortografia, encontra-se mais ou menos evidente
(Lona, 2014).

É importante não confundir Disgrafia com Disortografia. A Disgrafia afeta


a qualidade da escrita, influenciando a forma das letras e das palavras,
contribuindo para que estas sejam irregulares e pouco uniformes. Para que a
escrita seja possível de acontecer deve existir uma facilidade motora por parte
do individuo e para que esta facilidade seja possível é necessário uma
maturidade por parte do Sistema Nervoso Central e Periférico, bem como, do
desenvolvimento psicomotor geral.

Assim, entende-se que a Disgrafia é alteração da escrita associada a


problemas percetivomotores (Lona, 2014). Nem todos os disléxicos têm
problemas com a matemática, quando isto acontece, o fenómeno é designado
de Acalculia ou Discalculia (Davis & Braun, 2010). A Discalculia define-se como
uma desordem neurológica específica relacionada com a capacidade de uma
pessoa, em compreender e manipular números (Lona, 2014). Existem
semelhanças da linguagem escrita para a matemática, pois ambas são
linguagens representadas por símbolos com pouca ou nenhuma relação com as
situações que as descrevem. Assim, o uso da letra “a” ou do número “4”
estabelece uma representação simbólica para ambos os casos sem que haja
uma representação específica. Estes dois símbolos (letras ou números) têm
estruturas e necessitam de uma sequência para serem utilizados, requerem
também facilidade verbal para uma aprendizagem e memorização (Lima K. ,
2009).

Alguns disléxicos sofrem ainda de Dispraxia, ou seja, uma falta de jeito


crónica. A Dispraxia pode ocorrer independe da Dislexia, uma vez que não afeta
diretamente a leitura, a escrita, a ortografia ou a matemática. Habitualmente é
considerada como défice de audição. É importante ter em consideração que a
falta de jeito não é o único aspeto resultante da Dispraxia, os indivíduos com este
problema podem não olhar diretamente para nós durante uma conversa; por
vezes quando estão a ler têm o livro ao contrário o que faz com que leiam de
cima para baixo e não da esquerda para a direita, como é habitual, o que também

120
pode ocorrer quando escrevem, e têm ainda uma má caligrafia, etc (Davis &
Braun, 2010).

Os sintomas da Dislexia variam de pessoa para pessoa, sendo


diversificados, passando por dificuldades em soletrar, não tendo qualquer tipo
de prazer na leitura, dificuldades de processamento auditivo, inversão de letras
e palavras, reduzida destreza manual, etc. Existem muitas palavras que causam
dificuldades aos indivíduos disléxicos, pois ainda que estejam presentes no seu
vocabulário oral, torna-se difícil para um disléxico formar uma imagem mental
relativa a estas, bem como dos seus significados. Essas palavras tornam-se os
“desencadeadores” dos sintomas da Dislexia (Davis & Braun, 2010). É frustrante
para uma criança com Dislexia comparar-se a outras e sentir que apesar do seu
potencial, as suas dificuldades na aprendizagem levam a que crianças com
menos capacidades sejam capazes de aprender com maior facilidade.

121
A criança disléxica começa a sentir-se mal consigo mesma quando se
começa a aperceber dos seus erros e por isso tenta através de estratégias
arranjar soluções para este seu problema. Acontece que estas soluções
apaziguam as suas frustrações temporariamente, pois consistem em métodos
que permitem executar tarefas e táticas para aprender ou lembrar. A “cantiga do
alfabeto” é um bom exemplo deste tipo de “soluções“. Quando as crianças
aprendem esta cantiga, passam a saber o alfabeto sem que o cantem ou revejam
mentalmente. No caso de crianças disléxicas, elas conhecem a cantiga, e só por
isso é que sabem o alfabeto, o que torna impossível recitar o alfabeto sem a
cantar (Davis & Braun, 2010).

A concentração desempenha um papel fundamental nas nossas vidas, no


entanto torna-se fundamental percebermos que o grau a que um disléxico tem
de se concentrar para ultrapassar um “branco” produz um efeito negativo. Para
os disléxicos existe uma grande diferença entre concentra-se e prestar atenção,
a primeira está associada a algo angustiante, e a segunda é interessante e
agradável. Prestar atenção é algo natural e relativamente fácil, o problema passa
por conseguirem concentrar-se. Se uma criança estiver a brincar, presta atenção
à tarefa que está a desempenhar, e sobrará ainda atenção para o meio ambiente.
Ainda que isto seja aplicável a crianças comuns e disléxicas, crianças disléxicas
permanecem com a sua atenção mais focada no ambiente quando comparadas
a crianças comuns. Conscientes do ambiente, as crianças disléxicas tendem a
122
ser curiosas, o que por vezes faz com que mudem o foco da sua atenção (Davis
& Braun, 2010). Exatamente pelo facto de a atenção e a consciência dos
indivíduos disléxicos estarem extremamente vinculadas ao ambiente, eles olham
para uma palavra da mesma maneira que olham para uma árvore no parque. Ao
aprender a ler, um disléxico foca-se na palavra por inteiro, tentando a adivinhar
o que é, bem como o que significa. Adivinhar vai impedir que adquiram a
confiança que necessitam para se sentirem confortáveis durante a sua leitura
(Davis & Braun, 2010).

Palavras que se referem a coisas reais não causam qualquer tipo de


problema ao disléxico. Se pensarmos na palavra “elefante” e soubermos como
é a imagem desse animal, a palavra é o significado exato da palavra “elefante”.
O mesmo acontece para palavras como casa, escola, livro, lápis ou verbos como
andar, dormir e comer. O verdadeiro problema ocorre quando não é possível
representar em imagens os significados de certas palavras. Por exemplo,
impossível conhecer a aparência da palavra “o” ou “a”, pois ver as letras não
será o mesmo que ver o significado dessas palavras (Davis & Braun, 2010). É
importante perceber que o professor não diagnostica a Dislexia, ainda que ele
possa detetar em primeiro lugar um possível problema relacionado com a leitura
e a ortografia, ou até mesmo com a aprendizagem, esta deve ser diagnosticada
por um especialista.

É essencial que o diagnóstico aconteça o mais cedo possível, para que a


intervenção tenha condições para ocorrer imediatamente e as dificuldades
sentidas pela criança sejam reduzidas (Castro, 2013). É aconselhado uma dupla
avaliação que incida nas principais áreas e problemas neuropsicológicos como
por exemplo, lateralidade, perceção visual e auditiva e psicomotricidade.

A outra avaliação deve preocupar-se com as competências


psicolinguísticas, ou seja, com os procedimentos necessários na leitura e na
escrita. Pois só em conjunto é possível conseguir uma avaliação dos
comportamentos e dos défices tanto na leitura como na escrita, bem como outros
problemas que lhe surjam associados. Este processo de avaliação da Dislexia
torna-se difícil no sentido em que este distúrbio é de grande complexidade e tem
uma multiplicidade de características (Oliveira, 2011). O encaminhamento de

123
uma criança disléxica para um psicopediatra que procederá a um certo número
de investigações torna-se indispensável. Primeiramente uma árvore genealógica
será estabelecida. Serão estudados os antecedentes pessoais da criança
(qualidade da gravidez, incidentes ou acidentes do parto, análise do
desenvolvimento psicomotor), o que permitirá ao clínico ter uma ideia da origem
da dislexia. Proceder-se-á a um exame neurológico, onde muitas das vezes os
sintomas associados são a instabilidade motora, o atraso motor, pequenos sinais
neurológicos, etc.

É fundamental que a criança passe por um teste de inteligência, e que se


estabeleça o melhor possível a personalidade afetiva de casa da criança.
Igualmente fundamental é, compreender a situação da criança no seu meio
escolar, familiar e social, o que permitirá que a Dislexia seja melhor entendida.
Do ponto de vista neuropsicológico, este exame aprofundado permite traçar um
quadro geral das dificuldades da criança (Ritzen & Debray, 1981). A avaliação
psicolinguística permite perceber os mecanismos que estão na base do
problema, baseando-se numa serie de tarefas, como tarefas de vocalização,
tarefas de decisão lexical, tarefas de decisão semântica e tarefas do
processamento visual (Oliveira, 2011).

Nos dias de hoje entende-se que cada pessoa com um diagnóstico


relativo a distúrbios de aprendizagem, independentemente de ter uma lesão

124
cerebral ou não, é um caso específico, com necessidades próprias de um
programa interventivo (Cancela, 2014). A criança disléxica é uma criança normal,
mas com necessidade de aprender de forma diferenciada. A Dislexia não é uma
doença como muitos julgam, e por isso não existe um medicamento para ela. Os
efeitos da Dislexia tornam-se notáveis em contexto de sala de aula e no
comportamento da criança, levando ao possível surgimento de perturbações de
nível variável (Ritzen & Debray, 1981).

10.2.1 Intervenção nas dislexias de desenvolvimento: enfoque da


neuropsicologia e psicologia cognitiva

Com base nas teorias propostas para explicar os déficits na aprendizagem


da leitura nas crianças disléxicas, em anos de estudos em torno do tema, ou
mesmo partindo de suposições não fundamentadas teoricamente, foram
propostas várias formas de intervenção com esses sujeitos. Porém, a
multiplicidade de abordagens terapêuticas não significa necessariamente que
haja efetividade das mesmas. Muitas foram criticadas por não apresentarem
evidência empírica e efeito benéfico nas habilidades acadêmicas da criança. A
maior parte dessas concepções está ainda presente no âmbito clínico, e é
subjacente aos instrumentos utilizados para a avaliação dos distúrbios de leitura
e às abordagens de intervenção (Piérart, 1997).

125
O problema principal das abordagens de intervenção nas dificuldades
específicas de leitura é a inexistência de um modelo teórico consistente dos
processos cognitivos envolvidos na leitura proficiente e uma teoria de
desenvolvimento das habilidades de leitura. Tais teorias devem estar
subjacentes ao processo de avaliação das habilidades de leitura, permitindo ao
clínico/pesquisador detectar os componentes do modelo de leitura intactos e os
prejudicados nas crianças disléxicas. Por sua vez, um diagnóstico preciso dos
componentes deficitários é usado para nortear o processo de intervenção.
Atualmente, o enfoque mais promissor tem sido a intervenção direta nas
habilidades de leitura, associada com atividades relacionadas ao processamento
fonológico da linguagem.

126
A Psicologia Cognitiva e a Neuropsicolingüística, além de servirem como
referência para avaliação e diagnóstico dos problemas de aprendizagem da
leitura, têm estabelecido bases para o processo terapêutico. Nesta visão, os
problemas de leitura da criança podem ocorrer por dificuldades nos processos
perceptivos, em seus respectivos subprocessos, ou por processos
psicolingüísticos (de natureza léxica, visual ou fonológica, sintática ou
semântica), sempre centrados na ta-refa de leitura. O programa de intervenção,
portanto, será elaborado a partir de uma correta e completa avaliação do(s)
processo(s) de leitura deficitário(s) (García, 1998).

No Brasil, o enfoque neuropsicológico de intervenção nas dislexias de


desenvolvimento é ainda pouco difundido. Os poucos estudos nacionais em
geral enfocam a instrução em consciência fonológica e nas correspondências
grafema-fonema (abordagem fônica) em crianças de pré-escola e séries iniciais
com atrasos nas habilidades fonológicas como forma de prevenção de
dificuldades de leitura (Capovilla e Capovilla, 1998, 2000 a,b, 2002; Santos e
Navas, 1997).

Capellini e Ciasca (2000) aplicaram um programa de treinamento em


consciência fonológica em dois grupos de crianças: 1) com distúrbio específico
de leitura/escrita; e 2) com distúrbio de aprendizagem. O treino da consciência
fonológica teve efeitos sobre o desempenho nas tarefas de consciência
fonológica e no nível e velocidade de leitura de ambos os grupos. Em outro
estudo nacional, Rego e Dubeux (1994) realizaram uma intervenção em crianças
de pré-escola e primeira série, centrada na leitura em contexto, envolvendo
reflexão sobre a palavra como seqüência de sons, para despertar o
127
conhecimento da estrutura do sistema de escrita alfabético. Seus resultados
foram favoráveis em termos de compreensão do sistema alfabético de escrita e
na leitura.

Existe uma grande quantidade de estudos de intervenção nas habilidades


de leitura-escrita e processamento fonológico na literatura internacional,
realizados principalmente no sistema de escrita da língua inglesa. Algumas
abordagens enfocam as habilidades de processamento fonológico da linguagem
(consciência fonológica) em pré-leitores e leitores iniciantes, considerados de
risco para desenvolver dificuldades específicas de leitura (Byrne e Fielding-
Barnsley, 1989, 1990; Byrne, 1995; Schneider, Küspert, Roth, Visé e Marx, 1997;
Berninger e cols, 2002). A maioria desses estudos é consistente com a visão de
que a instrução em consciência fonêmica pode auxiliar as crianças a aprender a
ler (Bradley e Bryant, 1991; Lundberg, Frost e Petersen, 1988), e que
consciência fonêmica e conhecimento de letras são necessários, mas não
suficientes, para proporcionar à criança a descoberta do princípio alfabético
(Byrne e Fielding-Barnsley, 1989, 1990, 1991, 1993; Ball e Blachman, 1991).

Em crianças que apresentam dificuldades específicas no aprendizado da


leitura, a instrução em consciência fonológica também tem se mostrado efetiva,
especialmente quando combinada com tarefas de leitura (Hatcher, Hulme e Ellis,
1994), principalmente aquelas que enfocam o desenvolvimento da rota
fonológica (Berninger e cols, 1999). Na literatura internacional a intervenção em
leitura especificamente enfoca ou as habilidades de reconhecimento de palavras
isoladas (leitura fora de contexto), ou o processo de compreensão textual (leitura
em contexto). Outros estudos associam essas duas formas de intervenção à
instrução em consciência fonológica (Wise, Ring e Olson, 1999). Na pesquisa de
Lovett, Ransby e Barron (1988) foi demonstrado que a intervenção direta em
reconhecimento de palavras isoladas é mais efetiva para melhorar a habilidade
de acesso ao léxico mental do que uma abordagem baseada na leitura e
compreensão textual.

10.3 Disgrafia

128
A disgrafia provém dos conceitos “dis” (desvio) + “grafia” (escrita),refere-
se a “uma perturbação de tipo funcional que afeta a qualidade da escrita do
sujeito, no que se refere ao seu traçado ou à grafia. ” (TORRES; FERNÁNDEZ,
2001, p. 127); prende-se a “codificação escrita (…), com déficits de execução
gráfica e de escrita das palavras” (CRUZ, 2009, p. 180).

A escrita é decorrente da conversão de pensamentos em símbolos


gráficos e sequências. “A escrita representa não somente a última e mais
complexa habilidade adquirida durante o processo de desenvolvimento, mas
também é a mais vulnerável a danos, perdas e influências genéticas adversas”.
(CIASCA, 2009, p. 185). O processo de escrita (grafia) inicia-se por um estímulo
visual ou auditivo, como a leitura ou escuta de palavras, ou então é construída
internamente através de palavras significativas que se originam dos nossos
pensamentos. Estes processos semânticos de compreensão sensorial não são
específicos da escrita, porém são utilizados como base para recuperar ou
compor grafias.

129
A realização das palavras escritas requer processos "centrais" (cognitivos
ou linguísticos) e processos “periféricos” (motores) (MARGOLIN; GOODMAN-
SCHULMAN, 1992; MCCARTHY; WARRINGTON, 1990; PLANTON et al., 2013;
PURCELL et al., 2011; PURCELL; RAPP, 2013; ROELTGEN, 2003 apud
AMORIM et al, 2016). Os processos centrais específicos da escrita são:a
memória de longo prazo ortográfica (léxico-ortográfico), conversão fonema-
grafema e memória de trabalho ortográfica (MICHAELIS, 2014; PLANTON ET
AL, 2013; PURCELL et al., 2011; PURCELL; RAPP, 2013 apud AMORIM et al,
2016).

Os processos periféricos da escrita são realizam as ações motoras para


a produção das palavras escritas em uma variedade de formatos, como
soletração, manuscrito, digitação etc. (PLANTON et al., 2013; PURCELL et al.,
2011; PURCELL; RAPP, 2013; ROELTGEN, 2003 apud AMORIM et al, 2016). A
disgrafia é uma dificuldade de aprendizagem que implica a qualidade da escrita,
onde há erros ortográficos ampliados, decorrentes das dificuldades de segurar o
lápis na mão de modo indevido, por consequência das dificuldades de
coordenação, movimento, e do ato motor de escrever. A letra do aluno é
considerada uma letra feia, sendo as letras e palavras de tamanho
desproporcional (muito grande ou muito pequena).

Além disso, os disléxicos desenvolvem uma escrita muito lenta, alongada


ou comprida, com espaçamento incorreto entre as letras e as palavras, o que
acaba unindo, misturando ou desconectando letras e palavras, tornando-as de
130
difícil compreensão para a leitura. Isto não é devido a comprometimentos
intelectuais por parte dos alunos, mas pela incapacidade de recordar a grafia
correta das letras e das palavras. A disgrafia,é considerada como a principal
dificuldade de escrita manual ou, nas palavras de (CIASCA, 2009).

As principais causas da disgrafia são a sequencialização, que implica na


falha perceptual, acarretando dificuldades no processamento sequencial da
informação recebida e na sua forma de organização, e o processamento. Nesta
última causa, as dificuldades de processamento podem ser de origem auditiva,
estando relacionadas á aprendizagem e á compreensão da linguagem –
aprendizagem verbal -, e de origem visual, estando relacionado ás dificuldades
no processo visual da informação – aprendizagem não verbal (OLIVEIRA, 2017).
As causas da disgrafia agrupam-se em diferentes perspectivas (TORRES;
FERNÁNDEZ, 2001): a) Maturativas: envolvem perturbações de lateralidade e
de eficiência psicomotora (motricidade, equilíbrio).

As crianças portam-se de forma motora desajeitada (possuem idade


motora inferior à idade cronológica), apresentando uma escrita irregular ao nível
da pressão, velocidade e traçado, além disso, perturbações percetivo-motora,
estruturação/orientação espacial e interiorização do esquema corporal. b)
Carateriais: referem-se a fatores da personalidade, que influenciam o grafismo
(estável/instável, lento/rápido), como também fatores psicoafetivos, pois o sujeito
expressa na escrita o seu estado emocional. c) Pedagógicas: relacionada a
instrução/ensino rígido e inflexível, com mudanças inadequadas de letra de
imprensa para letra manuscrita e/ou uma ênfase excessiva na qualidade ou
rapidez da escrita. Outro autor apresenta cinco grupos de causas promotoras da

131
disgrafia (CINEL, 2003): a) Distúrbios na motricidade ampla e fina, consequentes
da falta de coordenação entre o que a criança se propõe fazer (intenção) e o que
realiza (perturbações no domínio do corpo); b) Distúrbios na coordenação
visomotora, vinculadas a dificuldade no acompanhamento (visual) do movimento
dos membros superiores e/ou inferiores; (córtex motor no lobo frontal) c)
Deficiência na organização temporoespacial (direita/esquerda, frente/atrás/lado
e antes/depois); (percepção sensorial, cerebelo, memória de trabalho e longo
prazo) d) Problemas na lateralidade e direccionalidade (dominância manual);
(cerebelo e tronco encefálico) e) Erros pedagógicos decorrentes de falhas no
processo de ensino, estratégias inadequadas utilizadas pelos docentes por
desconhecimento deste problema.

É necessário analisar que uma criança com disortográfica apresenta


geralmente, uma falta de vontade para escrever, desde um simples ditado, ou
pequenos poemas, parlendas, textos, etc., Essa falta de interesse que a criança
demonstra nesse período, deve ser levada em consideração pelo professor/
educador na busca de utilizar-se de materiais diversificados para atrair a atenção
da criança para com a leitura, de modo há despertar na mesma, um
entrosamento com a leitura, nem que esse entrosamento seja mínimo, pois é
assim que começamos as conquistas é com o mínimo que obtemos. Para tanto,
as estratégias e as adaptações utilizadas por psicopedagogos e professores
devem buscar o desenvolvimento das habilidades de escrita, incluindo sempre
atividades de soletração, consciência fonológica, ortografia, e morfológica, além
de composições (OLIVEIRA, 2017).

10. 4 Discalculia

132
O termo discalculia deriva dos conceitos “dis” (desvio) + “calculare”
(calcular, contar), refere-se aum distúrbio de aprendizagem que interfere nas
competências de matemática dos alunos, que em outros aspetos são normais.
(REBELO, 1998). Consiste, numa desordem neurológica específica que afeta a
habilidade do indivíduo compreender e manipular números. (FILHO, 2007).
Discalculia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de
dificuldades caracterizado por problemas no processamento de informações
numéricas, aprendizagem de fatos aritméticos e realização de cálculos precisos
ou fluentes.

133
Se o termo discalculia for usado para especificar esse padrão particular de
dificuldades matemáticas, é importante também especificar quaisquer
dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades no
raciocínio matemático ou na precisão na leitura de palavras. (DSM- V, 2014)
Verifica-se que a discalculia trata-se de uma desordem neurológica específica
que afeta as habilidades de identificar, compreender e manipular números. As
crianças afetadas pela discalculia, certamente, apresentam um ritmo muito lento
no ensino matemático, onde, muitas vezes os educandos usam dos dedos para
contar os números ou realizar uma pequena conta. Analisa-se, que esse é um
problema muito sério em matemática, e certamente, afeta muitos discentes em
sala de aula.

Os discentes com discalculia apresentam muitas dificuldades no


ensinoaprendizagem matemático, dificuldades essas, que implicam nas tarefas
mais simples do dia a dia, como, olhar a hora no relógio e contar moedas.
Também sentem maiores dificuldades, na hora de lembrar e memorizar regras,
fórmulas, conceitos, números como, (antecessor e sucessor) (OLIVEIRA, 2017).
A discalculia não constitui-se de uma causa única e simples que justifique o seu
aparecimento. Todavia, foram feitas investigações em vários domínios, como a
neurologia, a linguística, a psicologia, a genética e a pedagogia (SILVA, 2008).

O neurodesenvolvimento é caracterizado pelas diferentes funções do


sistema nervoso de adaptação ordenada, progressiva e cronologicamente, cada
nível etário de maturação corresponde ao desenvolvimento de novas funções
(perceção, espacio-temporal, lateralidade, ritmo) decorrentes de experiências
que produzam estímulos específicos. Neste viés, existem três graus de
imaturidade neurológica que permitem a discalculia correspondentes
(ROMAGNOLI, 2008): a) Grau leve, quando a criança discalcúlica reage
favoravelmente à intervenção terapêutica; b) Grau médio, que coexiste com o
quadro da maioria dos que apresentam dificuldades específicas em matemática;
c) Grau limite, onde há a existência de uma lesão neurológica gerada por
traumatismos que provocam um défict intelectual. Desde 1970, sabe-se sobre a
representação cerebral para quantidades mediante estudos e pesquisas em
neuropsicologia, estruturou-se no cérebro a forma que se organiza o
processamento numérico. Os hemisférios cerebrais têm áreas específicas para
134
quantidades e cálculos (FILHO et al., 2016). A depender da disfuncionalidade
apresentam diferentes sintomas clínicos de acordo com o hemisfério
comprometido (HARE et al, 1991 apud BASTOS, 2016, p.182): Hemisfério direito
– inabilidade em conceituar quantidades numéricas, (preservando o
reconhecimento e produção dos símbolos numéricos), podendo haver
associação com incoordenação da mão esquerda, dispraxia construtiva, pobre
orientação espacial e perda da melodia normal da fala (disprosódia). Hemisfério
esquerdo – inabilidade para reconhecer e produzir números e símbolos
operacionais, preservando o conceito de quantidade numérica. Há
comprometimento em cálculo, consequente à falta de habilidade em montar
sequências de números, memória auditiva de curto prazo comprometida,
podendo ainda apresentar desorientação direita-esquerda, agnosia para dedos
e dislexia.

Para Shalev (2004), a discalculia é produto de uma disfunção que envolva


qualquer hemisfério, todavia, sendo o parieto temporal direito a área de suma
importância. O setor cerebral focal lesionado pela Discalculia é no hemisfério
direito, em sua parte superior, perto do limite occipital-parietal (LOP), onde
envolve a capacidade cognitiva espacial numérica (PENNINGTON, 1997, apud
VILLAR, 2017). As regiões superficiais dos hemisférios cerebrais, ou seja, os
lobos parietais são fundamentais no processamento de números e quando

135
subdesenvolvidos afetam o processamento numérico e cognição matemática
(FARRELL, 2008). A afirmação vem também de exames de neuroimagem, onde
verifica-se um engajamento insuficiente de neurônios no processamento de
magnitudes análogas de números nessas regiões (FIAS et al. 2003; DEHAENE,
2007 apud WEINSTEIN, 2011). Através de exames de neuroimagem, Price (et
al., 2009) observaram um pequeno fluxo sanguíneo na regiões parietais do
encéfalo mais especificamente no sulco intraparietal direito e esquerdo em
crianças com discalculia. Efetivaram uma estimulação magnética transcraniana,
paralisando a atividade do sulcopariental direito, percebendo danos no
processamento automático de magnitudes, atribuindo a associação desta área
encefálica à quantidades. Segundo outros estudiosos, prejuízos em habilidades
numéricas, podem ser decorrentes de déficits em outras regiões cerebrais, como
córtex pré-frontal e giro angular. (KADOSH et al. 2007 apud VILLAR, 2017). Na
linguística, a compreensão matemática só é possível com a assimilação da
linguagem, que constrói o intelecto humano. Nesta perspectiva, um discalcúlico
apresenta dificuldade na elaboração do pensamento por conta das limitações no
processo de interiorização da linguagem. Estas crianças expressam déficits na
compreensão de relações e também na sua reversibilidade e/ou generalização;
além disso, dificuldades na resolução de problemas, no simbolismo numérico
(correspondência número-quantidade), como também na sua representação
gráfica.

Na psicologia, diz-se que as alterações psíquicas tornam os mais


propensos a apresentar déficits de aprendizagem, pois os aspectos emocionais
influenciam no controle de determinadas funções, caso da memória, da atenção
e da percepção, por exemplo. Além desses fatores, existem os elementos de
base genética apontando para a presença de um gene responsável pela

136
transmissão de tais transtornos ao nível dos cálculos. Todavia, existem registros
significativos de antecedentes familiares de crianças com discalculia que
também apresentam dificuldades na matemática, os achados de
hereditariedade/genética carecem ainda de aprofundamento e comprovação.
Por último, as conclusões da pedagogia dizem que a discalculia está vinculada
a uma dificuldade diretamente relacionada com os fenômenos de ensino-
aprendizagem, como métodos de ensino desadequados, inadaptação à escola,
entre outros. (CAZENAVE,1972 apud SILVA, 2008b).

As crianças com discalculia portam-se de forma ansiosa, incompetentes e


desmotivadas quando confrontada com tarefas que envolvam dinheiro, soma e
fechamento, e também que envolvam inversão de lateralidade e dimensão
espacial, (norte, sul, este, oeste). O conhecimento matemático é construído
gradativamente em diversas situações, pois em todos os momentos estamos
inseridos na díade ensino-aprendizagem.

A importância de ensinar e aprender matemática, instiga a reflexão do


professor/ educador, que age como mediador competente, na inserção a
realidade e necessidades da criança. Trabalhar de forma dinâmica,
apresentando os números as crianças, os sinais de mais e de menos para iniciar
as operações básicas, de forma a ser paciente a não acreditar que as crianças
vão saber realizar essas contas quase sozinhas após um mês, pois cada sujeito
possui seu ritmo próprio (OLIVEIRA, 2017).

10.4.1 Finalidade da realização da Avaliação Neuropsicológica

137
Diversos componentes cognitivos estão envolvidos no processo de
aprendizagem que é resultante da recepção e da troca de informações entre o
meio ambiente e os diferentes centros nervosos. O modelo neuropsicológico
aplicado aos distúrbios de aprendizagem assume que estes se apresentam
como uma disfunção no processo natural da aquisição de aprendizagem, isto é,
na seleção do estímulo, no processamento e no armazenamento da informação.
Dentro dessa perspectiva a investigação neuropsicológica possibilita a
compreensão da estrutura interna dos processos psicológicos e da conexão
interna que os interligam (PAULA, et al 2006). Neuropsicologia é a ciência
dedicada a estudar a expressão comportamental das interrelações cerebrais, ou
seja, é um campo de estudo que se propõe em compreenderas associações
entre o funcionamento do sistema nervoso central (SNC), as funções cognitivas
e o comportamento, tanto em condições normais ou patológicas (FUENTES ,et
al 2014).

O termo Neuropsicologia surgiu no século XX, com Osler, mas a aspiração


em compreenderas relação entre cérebro e mente remonta aos antigos egípcios,
que por sua vez, já faziam referência a palavra cérebro, e tinham razoável noção
sobre as relações entre cérebro e unções motoras. Hoje, Tem-se a tomografia
computadorizada e ressonância magnética, técnicas que combinadas à
avaliação psicológicas representam um enorme avanço para o diagnóstico e
tratamento de inúmeras patologias (MADER, 1996).

138
A principal perspectiva da neuropsicologia é o desenvolvimento de uma
ciência do comportamento humano, constituída a partir do funcionamento
cerebral. Deste modo, sabe-se que, por meio do conhecimento do
desenvolvimento e funcionamento normal do cérebro, pode-se compreender
alterações cerebrais, como no caso de comportamento resultante de lesões,
doenças ou desenvolvimento anormal do cérebro e de disfunções cognitivas tais
como a dislexia, disgrafia e discalculia (CUNHA, 2000). De acordo com Mader
(1996) avaliação Neuropsicológica é uma ferramenta para investigação do
funcionamento cerebral e o comportamento.

A finalidade da avaliação neuropsicológica é de auxiliar o diagnóstico


diferencial, estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e o nível de
funcionamento em relação ao nível ocupacional, localizar alterações
significativas, e é indicado em casos onde hajam dúvidas quanto a dificuldades
cognitivas e comportamentais de origem neurológica. Contribui para
planejamento do tratamento e no acompanhamento da evolução de quadros em
relação aos tratamentos medicamentoso, cirúrgico e reabilitação.

Difere da avaliação psicológica por tomar como ponto de partida o cérebro.


Nos casos de distúrbios de aprendizagem como a dislexia, disgrafia e discalulia
o neuropsicólogo utilizando-se de uma bateria de testes e procedimentos
padronizados, analisa minunciosamente o funcionamento do cérebro, com o
intuito de contribuir no diagnóstico, na compreensão das possíveis perdas
funcionais, estabelecendo modelos de intervenções específicas e apropriadas
para o desenvolvimento da reabilitação (OLIVEIRA, et al 2009). Vale salientar
que a escolha de testes para avaliar a capacidade de aprendizagem em crianças
requer instrumentos que investiguem tanto habilidades cognitivas específicas
(organização e velocidade de processamento de informação, atenção destinada
à realização de tarefas escolares e diárias, etc) quanto comunicativas
(processamento linguístico).

Em relação à linguagem, em especial, a dificuldade envolvida na aquisição


da leitura muitas vezes pode estar relacionada à decodificação de palavras; por
isso, torna-se fundamental o emprego de instrumentos, em campo clínico ou

139
científico, que forneçam medidas de consciência fonológica (OLIVEIRA, et al
2009).

10.5 Instrumentos utilizados na Avaliação Psicológica e


Neuropsicológica nos casos de dislexia, disgrafia e discalculia

Escala Wechsler de inteligência para crianças (Wisc- IV): A Escala


Wechsler de Inteligência para Crianças – 4a Edição (WISC-IV) – é um
instrumento clínico de aplicação individual que tem como objetivo principal
avaliar a capacidade intelectual das crianças e o processo de resolução de
problemas. Possuindo a seguinte faixa etária: 6 anos e 0 meses a 16 anos e 11
meses. Tendo como tempo total de 1h e 40 minutos de aplicação, podendo ser
dividido em dois momentos. É composto por 15 subtestes, sendo 10 principais e
5 suplementares, e dispõe de quatro índices, à saber: Índice de Compreensão
Verbal, Índice de Organização Perceptual, Índice de Memória Operacional e
Índice de Velocidade de Processamento, além do QI Total. Vale salientar, que
alguns desses subtestes podem ser utilizados como instrumentos na avaliação
neuropsicológica dos casos aqui abordados. Os materiais necessários para
aplicação e correção é o Manual Técnico; Manual de Instruções para Aplicação
e Avaliação; Protocolos de Registro; Protocolos de Resposta 1 (Código e
procurar símbolos); Protocolos de Resposta 2 (cancelamento); Livro de
Estímulos; jogos de Cubos, Crivos de correção de Código (forma A e forma B);
Crivo de correção de Procurar Símbolos (forma A e forma B); Crivo de
Cancelamento; Lápis n 2 (sem borracha); Cronômetro; Prancheta (WECHSLER,
2013). Teste de desempenho escolar (TDE): O Teste de desempenho
escolar(TDE) é um instrumento que procura fornecer de forma objetiva uma
avaliação das capacidades fundamentais para o desempenho escolar, mais
especificamente da escrita, aritmética e leitura. Apresenta de uma maneira
abrangente, quais as áreas da aprendizagem escolar que estão preservadas ou
prejudicadas no examinando. A faixa etária abrange a avaliação de escolares de
1ª a 6ª séries do Ensino Fundamental, ainda que possa ser utilizado com
algumas reservas, para a 7ª e 8ª séries. Os materiais utilizados durante a
aplicação e correção é o Manual; Cadernos de Aplicação; Ficha do Examinador
- subteste Leitura; Ficha - subteste Escrita; Crivo correção do subteste Aritmética
(STEIN, 1994). Prova de Avaliação dos Processos de Leitura (PROLEC): O
140
PROLEC é constituído por diferentes tarefas que buscam explorar todos os
processos que interferem na leitura, dos mais periféricos aos mais centrais, bem
como dos mais simples aos mais complexos.

A vantagem principal destas provas consiste em derivar de um modelo


bem fundamentado sobre o funcionamento do sistema de leitura (Dupla Rota),
estando especificamente claros os processos que o compõem. Com estas
provas não se obtém somente uma pontuação da capacidade de leitura dos
escolares, como ocorre com as baterias clássicas. São obtidos
informesrelacionado as estratégias que cada escolar utiliza na leitura de um
texto, bem como os mecanismos que não estão funcionando adequadamente
para que ocorra uma boa leitura, o que é de extrema importância na hora de
buscar seu aperfeiçoamento ou recuperação. Através do PROLEC, é possível
compreender as dificuldades de leitura, bem como ter auxílio na análise do
diagnóstico dos transtornos de aprendizagem. A sua atual edição possui
cadernos de respostas e cadernos de provas especificas. Pode ser aplicado em
escolares do 2º ao 5º ano do Ensino Fundamental.Os materiais necessários para
aplicação e correção é o Manual, Caderno de Provas de Avaliação e as Folhas
de Registro (CUETOS; RODRIGUES; RUANO, 2014).

10.6 Planejamento da reabilitação cognitiva funcional

A reabilitação cognitiva tem como finalidade minimizar ou corrigir os efeitos


de déficits cognitivos genéricos, visando que os pacientes encontrem meios
adequados e alternativos para alcançar metas funcionais específicas (BEN-

141
YISHAY, 1981). A reabilitação cognitiva não engloba apenas a identificação de
déficits neuropsicológicos, mas também a reaprendizagem de habilidades
cognitivas e a elaboração de estratégias de tratamento para amenizar e
compensar as funções afetadas (MCCOY, GELDER, VANHORN E DEAN,
1997).

Assim, para que o planejamento da reabilitação seja delineado, o primeiro


passo a ser feito é a avaliação neuropsicológica. Pois precisam ser avaliadas as
habilidades do paciente para formular, planejar e implementar comportamentos
referentes ao objetivo, ou seja, atenção seletiva para estímulos, processamento
e retenção de informação, captar a natureza essencial de situações
problemáticas e interação verbal. Estas informações são necessárias para o
planejamento da reabilitação, que deve integrar as necessidades únicas do
paciente, tomando como suporte suas habilidades preservadas (MCCOY,
GELDER, VANHORN E DEAN, 1997).

Santos (2004) afirma que entre diversas modalidades que podem ser
utilizadas no processo de reabilitação cognitiva, o treino cognitivo é o mais
adequado para casos de distúrbio de aprendizagem. A reabilitação na infância,
baseada em programas de treinamento, pode ser direcionada tanto para o
142
manejo de dificuldades acadêmicas relacionadas a leitura, a escrita e aos
cálculos, como também para funções cognitivas como atenção e a memória. Os
programas cognitivos não devem ter um fim neles mesmos, eles devem refletir
um aprendizado que possa ser generalizado para o cotidiano do paciente,
proporcionando ao mesmo uma certa autonomia e independência frente à
demanda do ambiente . Prigatano (2000) relata que o treino cognitivo é um
processo de estimulação de habilidades cognitivas, com o objetivo de remediar
processos cognitivos disfuncionais e independente da fase do desenvolvimento
humano. Numa recente revisão, Ribeiro e Santos (2015) citam três modalidades
de treino cognitivo:

1- Baseados em estratégias (como a técnica de associação de entre


imagens visuais e informações específicas).
2- 2- Baseados em processos (como treino computadorizado de uma
determinada habilidade cognitiva).
3- 3- Baseados em intervenções de multi-domínios (como treino musical
ou por jogos). Um termo fundamental nos processos de reabilitação e
a compreensão da recuperação, tanto induzidos como naturais é o
conceito de neuroplasticidade, entendido como a capacidade do
cérebro modificar a sua estrutura, função e até seu perfil químico,
modificando inclusive a quantidade e tipos de neurotransmissores
produzidos (Woolf & Salter, 2000; Sohlberg & Mateer, 2009). Há casos
comprovados que o aprendizado e a experiência acarretam mudanças
estruturais no cérebro adulto. Desse modo, os mesmos mecanismos
neurais que sustentam o aprendizado normal são ativados nos
indivíduos portadores de alguma lesão cerebral e auxiliam para a
recuperação da função prejudicada (SOHLBERG & MATEER, 2009).
Conforme Rotta (2006) é por meio da interação entre a reprodução e
estímulos que se produz o principal pilar para a reabilitação, ou seja, é
dessa forma que acontece a neuroplasticidade cerebral. A plasticidade
cerebral possibilita que o treino cognitivo produza melhorias
significativas tanto em indivíduos saudáveis, como em sujeitos com
lesões cerebrais em qualquer momento do ciclo de vida. O caráter
indisciplinar é inerente às práticas de reabilitação, sendo primordial a

143
colaboração entre os profissionais, familiares, a comunidade, bem
como a conscientização do paciente e dos que o rodeiam acerca de
seus potenciais e formas para o enfrentamento de suas limitações
(SANTOS, 2006).

Os médicos de especialidades diversas auxiliam no diagnóstico de distúrbios


de aprendizagem e na proposição de terapias, mas igualmente psicólogos,
terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, neuropsicólogos,
educadores físicos, enfermeiros, entre outros, podem vir a compor a equipe para
que o tratamento seja eficaz e duradouro. Assim, como existem diversos tipos
de profissionais que realizam a reabilitação cognitiva, também existem tipos
diferentes de tratamentos, não só no que tange ao que será feito em uma sessão,
como também na modalidade.

Muitos tratamentos são individuais, mas muitos também são realizados em


grupos, enquanto alguns serão uma vez por semana, outros serão mais
intensivos e de cuidados constantes (SOUZA, 2015). Existem várias variáveis
que podem interferir na reabilitação cognitiva, tais como, características do
quadro neurológico, características biológicas e sociodemográficas do paciente,
entre elas: idade, escolaridade, frequência de hábitos de leitura e escrita,
variações anatomofisiológicas na organização cerebral das funções, estilo de
vida, saúde geral e reação a condições ambientais. Estes fatores devem ser
considerados na escolha do método de intervenção (GINDRI et al, 2012).
GINDRI et al (2012) relatam que não é apenas a escolha da técnica que
determinará se a intervenção será ou não eficaz. Existem aspectos formais de
tratamento, incluindo a frequência e a duração das sessões, o engajamento dos
familiares durante o tratamento, considerados fundamentais na reabilitação. É
importante também, que o plano de reabilitação seja reavaliado constantemente,
sendo reformulado e adaptado quando for preciso, uma vez que as funções
deficitárias podem ser gradativamente minimizadas e novas disfunções serem
diagnosticadas frente às novas demandas ambientais.

O sucesso de um programa de reabilitação tem como finalidade a


reintegração do paciente junto ao seu ambiente social e profissional, no caso da
criança a reinserção escolar. Vale ressaltar, que os papéis da família e da escola

144
são relevantes tanto na identificação precoce das dificuldades da criança quanto
no tratamento (MCCOY ET AL, 1997).

10.7 Importância do trabalho psicoterapêutico

A intervenção em crianças com distúrbios de aprendizagem é um trabalho


multiprofissional com terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psicólogo,
neurologista, professores. Esses profissionais ajudam a desenvolver a
conexão entre sons, letras e palavras e realizam trabalhos manuais com
escultura, argila, pintura, etc. No trabalho psicoterapêutico, o profissional
segue um plano de etapas de avaliação do caso: análise dos dados sobre o
histórico escolar, fazer o acompanhamento dos pais com a finalidade de
explicar e orientar sobre a dificuldade (PINTO; MATOS, 2016).

Nos casos de dislexia um recurso bastante utilizado na intervenção


psicoterapêutica é a terapia multissensorial, esta terapia são métodos que
usam todos os sentidos, a visão, a audição e o tato, que ajudam a criança a
ler e soletrar de forma correta. Nos casos de disgrafia, o reforço positivo da
caligrafia da criança é muito importante, elogiar os esforços que a criança faz
para escrever corretamente, incentivá-las a buscar sempre melhorar. Para o
desenvolvimento psicomotor, deve ser treinado recursos relacionados com a
postura, controle corporal, percepção espaço-temporal, etc. Nos casos de
discalculia, o primeiro recurso a ser utilizado na intervenção é fazê-lo
145
entender z importância da matemática em seu dia-a-dia. Recorre a utilização
de jogos e outros materiais concretos que promovam a manipulação por parte
da criança (COELHO, 2011).

Vale salientar que nesses casos o papel do psicopedagogo é muito


significativo e essencial, pois o mesmo atua diretamente dentro da escola. A
intervenção psicopedagógica é planejada de diversas formas para cada caso
e pessoa. Buscar as qualidades desses alunos que apresentam os distúrbios
e a partir de suas dificuldades ajuda-los a descobrir de formas
compensatórias de aprender. Pois, na medida que eles se percebem capazes
de produzir podem avançar cada vez mais em seu processo de
aprendizagem. Lembrando que, quanto mais cedo for diagnosticado e
começar o tratamento, menos dificuldades eles apresentarão (PINTO;
MATOS, 2016).

11.0 SÍNDROMES NEUROLOGICAS

11.1 Síndrome Fetal Alcoólica

A síndrome do alcoolismo fetal (SAF) diz respeito aos diversos problemas


que um bebê pode apresentar nos primeiros meses de vida se a mãe tiver
consumido álcool durante a gravidez.

Embora não se tenha determinado qual é o consumo mínimo para


provocar ou não problemas após o nascimento, foi comprovado que que
consumir álcool afeta significativamente a saúde dos bebês também durante a
gestação. Essa situação é conhecida como síndrome do alcoolismo fetal.

Quando a mulher grávida consome bebidas alcoólicas, especialmente


durante o primeiro trimestre de gravidez, essas substâncias chegam facilmente
ao feto através da placenta.

As consequências negativas do consumo de álcool para os adultos não


são nenhuma novidade. Entre outras consequências, o consumo dessa
substância pode causar vários prejuízos, tais como: alteração da frequência
cardíaca, descontrole dos níveis de açúcar, desidratação e problemas
digestivos.
146
Quando uma mulher está grávida, o consumo de álcool pode afetar
seriamente a saúde do bebê por duas simples razões. Primeiro porque o
organismo do bebê não é capaz de processar essa substância. Segundo porque
também não possui a capacidade de eliminar todos seus resíduos. Ou seja, fica
com os resíduos no organismo.

11.1.1 Como se pode verificar a existência da síndrome do


alcoolismo fetal?
Os principais sintomas da síndrome do alcoolismo fetal são:

• Deficiências visuais ou auditivas.


• Atraso no desenvolvimento.
• Baixo peso ao nascer e, inclusive, desnutrição.
• Má coordenação de movimentos (percebido em longo prazo).
• Crescimento inadequado (tanto antes quanto depois do nascimento).

A maioria dos bebês que sofrem desse problema apresentam malformações no


rosto. As características marcantes desse transtorno são:

• Rosto largo e achatado.


• Perímetro pequeno do crânio.
• Malformações nas orelhas.
• Ponte nasal larga e muito baixa.
• Olhos pequenos e dobras epicânticas.
• Fendas palpebrais estreitas nos olhos.

11.2 Síndrome de Williams

A Síndrome de Williams é uma desordem genética do cromossomo 7 que


atinge crianças de ambos os sexos e que pode levar a problemas de
desenvolvimento.

Essa doença, que também é conhecida como síndrome de Williams-


Beuren, ganhou esse nome graças aos médicos que primeiro a descreveram: o
neozelandês J.C.P. Williams (1961) e o alemão A. J. Beuren (1962). Sua taxa de
incidência é de aproximadamente uma a cada 10 mil pessoas em todo o mundo.

147
A síndrome de Williams é causada pela ausência de cerca de 21 genes
do cromossomo 7, incluindo os genes responsáveis pela produção de elastina,
uma proteína que forma as fibras elásticas – muito comuns em regiões como o
pavilhão auditivo, a trompa de Eustáquio, a epiglote, a cartilagem da laringe e as
artérias elásticas. Essa ausência não tem causas genéticas, de modo que os
pesquisadores supõem que ocorra aleatoriamente.

A falta desses genes leva a problemas cardiovasculares e renais,


podendo causar também o desenvolvimento irregular do cérebro.

A síndrome de Williams afeta igualmente tanto pessoas do sexo


masculino quanto do sexo feminino e, apesar de nem sempre ocorrer
originalmente por uma transmissão hereditária, uma pessoa diagnosticada com
a doença tem 50% de chance de transmiti-la para sua prole.

Isso ocorre porque em algumas situações uma pessoa pode apresentar


síndrome de Willians por um defeito na divisão celular que gera os
espermatozoides ou os óvulos. Nessa divisão normalmente partes iguais de
cada gene são distribuídas entre as células. No entanto, ocorre algum problema
em que há ausência de alguns genes do cromossomo 7.

11.2.1 Sintomas de Síndrome de Williams

Os principais sinais e sintomas da síndrome de Williams incluem:

• Baixo peso ao nascer


• Dificuldade na alimentação durante a infância
• Irritabilidade
• Hipotonia (pouco tônus muscular)
• Problemas cardiovasculares (vasos sanguíneos estreitos)
• Cólicas, refluxo e vômitos nos primeiros meses de vida
• Atrasos leves ou moderados no desenvolvimento cognitivo
• Personalidade extremamente sociável e dócil
• Menor estatura do que o esperado para a idade
• Baixo timbre de voz
• Hipercalcemia (excesso de cálcio no sangue)

148
• Hipersensibilidade auditiva e hiperacúsia (sensibilidade a sons)
• Problemas dentários (como dentes espaçados)
• Tendência a problemas renais
• Déficit de atenção
• Clinodactilia (curvatura para dentro do dedo mindinho)
• Distúrbios e dificuldade de aprendizado
• Deficiência intelectual leve ou moderada
• Peito escavado
• Presença de sulcos longos na pele que vão do nariz ao lábio superior
• Pragas epicânticas
• Traços faciais característicos (ponte nasal achatada, estrabismo etc.)

11.2.2 Síndrome de Williams tem cura?

Cerca de 75% das crianças com síndrome de Williams têm algum tipo de
deficiência intelectual. Geralmente, uma criança diagnosticada com este
problema de saúde necessita de cuidados em tempo integral, além de
acompanhamento médico especializado para monitorar possíveis complicações
graves de saúde.

11.3 Síndrome de X Frágil

149
Conhecida também como síndrome de Martin-Bell, a síndrome do X Frágil
é uma condição genética que causa debilidades intelectuais, problemas de
aprendizado e de comportamento, além de diversas características físicas
peculiares. Ainda que ocorra em ambos os gêneros, afeta mais frequentemente
os meninos e geralmente com grande severidade.

A Síndrome do X Frágil é a forma herdável mais comum de deficiência


intelectual moderado a grave, sendo a síndrome de Down a primeira entre todas
as causas, porém a síndrome de Down não é herdada e sim uma fatalidade na
maioria das vezes.

A síndrome do X Frágil é tão comum que requer consideração no


diagnóstico diferencial de deficiência intelectual e está entre as indicações mais
frequentes para a análise de DNA, a consulta genética e diagnóstico pré-natal.
Estima-se que a incidência da síndrome ocorra em 1 em cada 4.000 nascimentos
masculinos e em 1 em 8.000 meninas. O nome “X-frágil” refere-se a um
marcador citogenético no cromossomo X, um sítio frágil no qual a cromatina não
se condensa apropriadamente durante a mitose.

11.3.1Causas

Mutações no gene FMR1 causam a síndrome do X Frágil. O gene FMR1


dá instruções para a produção da proteína FMRP (Fragile X Mental Retardation).
Esta proteína ajuda a regular a produção de outras proteínas que afetam o
desenvolvimento das sinapses, que são as conexões especializadas entre as
células nervosas e fundamentais para passar os impulsos nervosos.

Praticamente todos os casos de síndrome do X Frágil são causados por


uma mutação na qual um segmento de DNA, conhecido como repetição tríplice
CGG, cresce no gene FMR1. Normalmente, este segmento de DNA é repetido
de 5 a 40 vezes. Nas pessoas com a síndrome do X Frágil, no entanto, o
segmento CGG repete-se mais de 200 vezes. Essa anormalidade ‘desliga’ o
gene FMR1, o que o impede de produzir a proteína FMRP. A perda ou a
deficiência desta proteína interrompe as funções do sistema nervoso e leva aos
sinais e sintomas da síndrome do X Frágil.

11.3.2 Sintomas de Sindrome do X frágil

150
Os indivíduos afetados pela síndrome do X Frágil geralmente tem um
atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem aos dois anos. A maioria dos
homens com a síndrome do X frágil tem de ligeira a moderada deficiência
intelectual, enquanto cerca de um terço das mulheres afetadas são
intelectualmente deficientes.

Crianças com a síndrome do X Frágil podem também ter ansiedade e


comportamento hiperativo, como inquietação e impulsividade. Podem sofrer
ainda de Desordem do Déficit de Atenção (DDA), o que inclui não conseguir
prestar atenção e dificuldade de concentração para tarefas específicas. Cerca
de um terço dos indivíduos com a síndrome do X Frágil tem as características do
autismo de amplo espectro, desordem que afeta a comunicação e a interação
social. Convulsões ocorrem em cerca de 15% dos meninos e 5% das meninas
afetadas com a síndrome do X Frágil.

11.4 Síndrome de Down

A síndrome de Down é causada pela presença de três cromossomos 21


em todas ou na maior parte das células de um indivíduo. Isso ocorre na hora da
concepção de uma criança. As pessoas com síndrome de Down, ou trissomia do
cromossomo 21, têm 47 cromossomos em suas células em vez de 46, como a
maior parte da população.

As crianças, os jovens e os adultos com síndrome de Down podem ter


algumas características semelhantes e estar sujeitos a uma maior incidência de
doenças, mas apresentam personalidades e características diferentes e únicas.

É importante esclarecer que o comportamento dos pais não causa a


síndrome de Down. Não há nada que eles poderiam ter feito de diferente para
evitá-la. Não é culpa de ninguém. Além disso, a síndrome de Down não é uma
doença, mas uma condição da pessoa associada a algumas questões para as
quais os pais devem estar atentos desde o nascimento da criança.

As pessoas com síndrome de Down têm muito mais em comum com o


resto da população do que diferenças. Se você é pai ou mãe de uma pessoa

151
com síndrome de Down, o mais importante é descobrir que seu filho pode
alcançar um bom desenvolvimento de suas capacidades pessoais e avançará
com crescentes níveis de realização e autonomia. Ele é capaz de sentir, amar,
aprender, se divertir e trabalhar. Poderá ler e escrever, deverá ir à escola como
qualquer outra criança e levar uma vida autônoma. Em resumo, ele poderá
ocupar um lugar próprio e digno na sociedade.

11.4.1 O que causa a Síndrome de Down?

A trissomia 21 é um acidente genético que ocorre no momento da


concepção em 95% dos casos. Com o avanço da idade materna existe uma
maior probabilidade de gestar um bebê com alterações cromossômicas como a
Síndrome de Down, principalmente acima dos 35 anos de idade.

Isso acontece pois os folículos que darão origem aos óvulos da mulher já
nasce com elas, e células mais velhas tem maiores chances de terem erros
durante seu processo de divisão, o que pode causar a presença de um
cromossomo a mais ou a menos nos óvulos.

152
11.4.2 Sintomas de Síndrome de Down

Características da síndrome de Down

• Olhos amendoados, devido às pregas nas pálpebras


• Olhos menores em tamanho
• Mãos com uma única prega na palma, em vez de duas
• Membros mais curtos
• Tônus muscular mais fraco
• Língua protrusa, maior do que o normal.

Problemas de saúde e de aprendizado podem ocorrer, mas estes variam de


criança para criança. Cada pessoa com síndrome de Down é única, os
sintomas e sinais podem ser de moderados a severos.

12.0 ESCLEROSE MÚLTIPLA E NEUROPSICOLOGIA

153
A esclerose múltipla (EM) é uma doença auto-imune progressiva que gera a
desmielinização da substancia branca do sistema nervoso central e promove
danos psicológicos (cognitivos e emocionais), especialmente em adultos jovens
(SchlindweinZanini, 2012).

Após 10 anos do início dos sintomas, 50% dos pacientes estarão inaptos
para as atividades domésticas e de trabalho (Rudick, 1999). A patogênese exata
da esclerose múltipla é desconhecida (Chaudhuri, 2013). Há a definição de
quatro subtipos padrão de EM, que seriam a Esclerose Múltipla Recidivante
Remitente; Esclerose Múltipla Secundária Progressiva; Esclerose Múltipla
Primária Progressiva; e Esclerose Múltipla Primária Recidivante (Lublin e
Reingold, 1996).

É crescente a necessidade da avaliação neuropsicológica no cotidiano do


acompanhamento e avaliação clínica da esclerose múltipla,
necessitandocuidado do neuropsicólogo na escolha de instrumentos adequados.
Assim, estaavaliação neuropsicológica, cada vez mais, faz parte de protocolos
de avaliação de EM em hospitais, e é feito rotineiramente no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC), por
exemplo (Schlindwein-Zanini, 2012). Na prática profissional, percebe-se que
prejuízos cognitivos podem estar presentes, como na área de memória e funções
executivas, por exemplo. Sendo a fadiga, o sintomafísico mais citado.
154
12.1 Avaliação neuropsicológica

Basicamente, há alguns instrumentos que podem ser considerados no


manejo de pacientes com EM. Como a “Expanded Disease Status Scale” - EDSS
(Kurtzke, 1983) baseada no exame neurológico de oito sistemas funcionais; o
Inventário de Alterações Neuropsicológicas – SZC (Schlindwein-Zanini e Cruz,
s.d.), que busca auxiliar o profissional a realizar um breve levantamento
dasalterações neuropsicológicas auto-relatadas pelo paciente nas áreas de
concentração, irritabilidade, atenção, tomada de decisão, memória visual,
memória de curto e longo prazo, planejamento, oscilação de humor,
independência, orientação espacial e temporal, destreza manual, compreensão
verbal, expressão verbal e escrita (Schlindwein-Zanini et al, 2013); Bateria de
Avaliação da Memória de Trabalho (Wood, Carvalho, Rothe-Neves e Haase,
2001), que avalia velocidade de processamento de informações,
armazenamento e coordenação de operações; Teste de Stroop (Spreen e
Strauss, 1998), útil na verificação da modulação-inibição de resposta; Escala de
Inteligência de Wechsler para adultosWAIS III (Wechsler, 2004); Teste de
aprendizagem auditivo-verbal de Rey – RAVLT, que avalia memória recente,
aprendizagem, suscetibilidadea interferência, retenção a outras atividades e a
memória de reconhecimento (Malloy-Diniz, Fuentes, Abrantes, Lasmar, Salgado,
2010); entre outros. O uso de instrumentos eentrevista adequados, associado ao
conhecimento da doença, permitem ampliar as possibilidades de diagnóstico e
assistencia ao paciente e sua família. Neste sentido, comenta-se que na
pesquisa de Schlindwein-Zanini (2012) observou-se que pacientes com EDSS
mais elevado apresentaram maior severidade da ansiedade do que
outrospacientes, queixas relativas a síndrome insônia, depressão, ansiedade e
pânico estavam presentes, observando que indivíduos com EM podem
apresentar distúrbios psicológicos/neuropsicológicos (especialmente ansiedade
e depressão) interferindo em processos de aprendizagem, socialização
eautonomia, indicando a necessidade de intervenção de uma equipe
multidisciplinar. Infelizmente, no momento, não há notícia de uma cura definitiva
para estes pacientes, mas há tratamento, que inclui fisioterapia, intervenção
psicológica e neuropsicológica, além de medicação, especialmente. Atualmente,
as medicações existentes incluem o fingolimod, interferon beta-1a, interferon
beta-1b, acetato de glatirâmer, mitoxantronae natalizumab. Adicionalmente,
155
atendimententos na área de fonoaudiologia, terapia ocupacioal e educação física
também são úteis.

Neste sentido, cita-se que desde o estudo precursor de Miller, Newell e


Ridley (1961), vários experimentos terapêuticos foram realizados com drogas
imunossupressoras e com agentes imunomoduladores. Outros métodos de
tratamento incluindo plasmaférese e transplante autólogo de células tronco
foram estudados (LanaPeixoto et al, 2002). É válido comentar que, muitos
indivíduos com EM tem vida longa, minimizando o quadro com tratamentos
adequados e investindo na qualidade de vida.

13.0 DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL E NEUROPSICOLOGIA

156
A demência frontotemporal corresponde a um conjunto de síndromes
demenciais que têm em comum alterações de personalidade, comportamento e
linguagem como características clínicas predominantes. O aparecimento desta
patologia ocorre muitas vezes em idades mais precoces (antes dos 65 anos,
competindo na prevalência da doença de Alzheimer nessa faixa etária). Os
distúrbios do sono são comuns nesses pacientes, geralmente com sono
severamente fragmentado, resultando em problemas comportamentais e
sonolência diária excessiva; mas, diferentemente de outras formas de demência,
como as sinucleinopatias (Lewi, Parkinson), o distúrbio comportamental do sono
REM é mais raro. O caso descrito no estudo refere-se a um paciente de 51 anos,
previamente saudável, que iniciou há cerca de um ano alterações
comportamentais e declínio gradual da memória recente, associado a fadiga e
sonolência diária excessiva. Seu teste cognitivo e inventário neuropsiquiátrico
mostraram disfunção executiva moderada, com necessidade de ajuda nas
atividades da vida diária, comprometimento da linguagem, comprometimento
recente da memória, desorientação visuoespacial, distúrbios comportamentais e
de humor, irritabilidade, apatia, repercussões na capacidade de trabalhar. Neste
artigo salienta-se o papel da avaliação neuropsicológica em conjunto com a
atuação dos demais profissionais, auxiliando na investigação do caso através da

157
avaliação com o uso de instrumentos psicométricos e do trabalho em equipe
multidisciplinar.

13.1 Avaliação neuropsicológica nas demências

Entre os quadros clínicos mais comuns decorrentes do envelhecimento,


temos a doença de Alzheimer, a demência Fronto-temporal, demência vascular,
demência com corpos de Lewy, demências mistas (vascular com Alzheimer), a
doença de Parkinson e a Depressão. Sabe-se que a doença de Alzheimer cresce
a cada ano devido ao envelhecimento populacional, e é responsável por mais da
metade dos casos de demência, resultando em incapacidade precoce e em um
custo social e familiar elevado. A demência fronto-temporal, diferente da doença
de Alzheimer, tem seus efeitos principalmente no comportamento, enquanto as
outras formas de demência são mais destrutivas à memória. A Demência
frontotemporal é um quadro clínico também conhecido como DFT, caracterizado
por alterações significativas na personalidade e no comportamento. Observa-se
que a linguagem é afetada, podendo ocorrer dificuldades na compreensão
verbal.

Quando o quadro de DFT é leve, pode haver prejuízo apenas na tomada de


decisões e em tarefas de aprendizagem reversa, sendo que o paciente pode
apresentar resultados normais em ampla bateria de testes de memória e de
funções executivas, como memória de reconhecimento, memória de trabalho,
158
planejamento e controle do foco da atenção (Teixeira-Jr & Salgado,2006) Quanto
ao comportamento, podem ser observados isolamento social, apatia, perda de
crítica, desinibição, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental e sinais de
descuido da higiene pessoal. Importante considerar que estes sintomas podem
ser anteriores as alterações intelectuais, de modo que alguns testes
neuropsicológicos e de rastreio podem estar normais inicialmente. Importante
salientar que nas últimas décadas ocorreu um aumento das pesquisas
relacionadas com a avaliação neuropsicológica no Brasil, conforme salientam
Ramos e Hamdan (2016).

De acordo com os dados encontrados na pesquisa dos autores supracitados,


entre os instrumentos mais utilizados para avaliação neuropsicológica no Brasil
estão o MMSE (Mini-mental State Examination), WAIS (Whechsler Adult
Intelligence Scale), Verbal Fluency Test e WCST (Wisconsin Card Sorting test).
Também são utilizados o Teste do Desenho do Relógio, o Questionário de
atividades funcionais e a EDG (Escala para Depressão Geriátrica) para compor
a bateria de testes utilizada com idosos. O Mini-exame do estado mental (MMSE)
inclui itens variados que possibilitam uma avaliação rápida da atenção, memória,
orientação temporal e espacial, linguagem e cálculo, sendo utilizado de maneira
introdutória para posterior avaliação mais detalhada. O mini exame do estado
mental é o teste de rastreio e triagem mais utilizado no mundo. Ele apresenta
limitações, por isso é utilizado apenas inicialmente e depois complementado com
outras escalas para investigar a dimensão cognitiva do paciente. O Teste do
Relógio também é um teste utilizado para uma triagem cognitiva inicial, avaliando
a função viso-espacial e a função executiva, sendo que sua aplicação é rápida e
pode ser aplicado antes de realizar os instrumentos mais extensos (Montiel,
Cecato, Bartholomeu, Martinelli, 2014).

O avaliador solicita ao paciente que desenhe o mostrador de relógio com os


ponteiros indicando um determinado horário. Outra escala que pode ser utilizada
é a Escala de CDR (Escore clínico da demência) que tem como objetivo avaliar
a cognição e o comportamento, bem como avaliar a influência das perdas
cognitivas na capacidade de realizar atividades da vida diária. Este instrumento
é dividido em categorias: memória, orientação, juízo e resolução de problemas,
assuntos comunitários, atividades domésticas, hobbies e cuidado pessoal. Este
159
é um instrumento útil para avaliar o estado evolutivo da demência (Montaño &
Ramos, 2005).

Após a triagem inicial, temos as baterias neuropsicológicas, como as Escalas


Whechsler de Inteligência. Elas são compostas por subtestes que envolvem os
itens: vocabulário, semelhanças, aritmética, memória de dígitos, informação,
compreensão, sequências de letras e números, gravuras, códigos, cubos,
matrizes, disposição de gravuras, pesquisa de símbolos e composição de
objetos. O WAIS-III possui parâmetros psicométricos adequados e é
recomendado para avaliação de habilidades cognitivas de adultos brasileiros,
sendo amplamente aplicado em avaliação neuropsicológica. Trata-se de um
teste bastante completo e de grande valor para ser realizado com o público
idoso, pois avalia as funções cognitivas específicas em cada subteste
(Nascimento, 2005).

A habilidade de fluência verbal, de acordo com Mallooy-Diniz et al. (2009)


relaciona-se com a capacidade de produzir um volume adequado de palavras
diante de condições restritas de busca. Desta maneira, é avaliado se há um
discurso fluente. Para a aplicação, requer uma folha para registro das palavras
e um cronômetro para controle do tempo de execução. É dividido em Fluência
Verbal Fonêmica e Fluência Verbal Semântica. O Teste Wisconsin de
Classificação de Cartas (WCST) avalia o raciocínio abstrato, a capacidade de
gerar estratégias de solução de problemas, com base no feedback do
examinador, em resposta a condições de estimulação mutáveis (Mallooy-Diniz
et al., 2009). O WCST com 128 cartas é composta por quatro cartas-chave, dois
baralhos idênticos de cartas-resposta, com 64 cartas cada, classificadas
conforme as categorias cor, forma e número.

O paciente é instruído a associar cada carta consecutiva do baralho a


qualquer das quatro cartas-estímulo com a qual ele pensa que ela combina. É
dito se a resposta está certa ou errada, porém não o princípio de
classificação/categoria. Considerando que pacientes nos estágios iniciais da
demência já podem apresentar alterações no desempenho das atividades de
vida diária (AVDs), este também é um aspecto importante a ser avaliado. O
desempenho dos idosos nas AVDs pode ser avaliado pelos instrumentos Índice

160
de Katz (IK), de Lawton-Brody (ILB), Questionário de Atividades Funcionais de
Pfeffer (IP), Índice de Barthel e o ADCS-ADL (Activities of Daily Living). A
avaliação das funções executivas se refere a uma classe de atividades que
capacitam o indivíduo ao desempenho de ações voluntárias altamente
sofisticadas. É o conjunto dos processos responsáveis por focalizar, direcionar,
gerenciar e integrar as funções cognitivas, emoções e comportamentos, com o
objetivo de realizar tarefas simples de rotina e de solução de problemas. As
funções executivas são fundamentais para a adaptação e para a vida civilizada,
permitem ao indivíduo refletir sobre si mesmo, suas habilidades, potencialidades
e fraquezas, estabelecer uma sequência comportamental ligando objetivo a
método e pensar a respeito do impacto das próprias ações.

Dentre os testes de avaliação do funcionamento executivo, os mais


investigados são os testes do desenho do relógio e de fluência verbal. É indicado
também que sejam utilizados o Teste de Classificação de cartas (WCST), Teste
de Stroop, Teste de Torres de Londres e o Teste das Trilhas. A entrevista clínica,
a observação comportamental e as escalas de avaliação fornecem informações
sobre o impacto de prejuízos no cotidiano do paciente. Os distúrbios de sono
mais encontrados são a insônia, a apneia obstrutiva do sono e a síndrome das
pernas inquietas. De acordo com a literatura médica, a apnéia obstrutiva do sono
caracteriza-se pela obstrução da via aérea no nível da garganta durante o sono,
levando a uma parada da respiração, que dura em média 20 segundos. Após
esta parada, a pessoa acorda, emitindo um ronco muito barulhento. A apnéia
obstrutiva do sono pode ocorrer várias vezes durante a noite, havendo pessoas
que apresentam uma a cada um ou dois minutos. Salienta-se que a avaliação
neuropsicológica no caso de distúrbios do sono pode ser importante para
verificar se o tratamento recebido pelo paciente através do médico está surtindo
um efeito adequado em termos de cognição.

14.0 DETECÇÃO DA DEMÊNCIA E DIAGNÓSTICOS – O PAPEL DA


NEUROPSICOLOGIA

161
O papel da neuropsicologia é convencionalmente considerado importante
na identificação da presença da demência, pela distinção entre as funções
mentais normais e alteradas, através da mensuração da severidade e da
monitoração das mudanças, com o propósito de acompanhar a história natural
da doença e avaliar a resposta à intervenção farmacológica
(Lautenschlager,2002). A avaliação neuropsicológica nada mais é do que uma
investigação para definir possíveis problemas cognitivos e/ou alterações
comportamentais gerados por disfunções cerebrais e, segundo Gil (2005), é
inseparável do exame neurológico e do exame geral porque um deve confirmar
o outro.

Portanto os objetivos principais da avaliação neuropsicológica são: -


Auxiliar no diagnóstico diferencial, permitindo uma informação fidedigna sobre o
funcionamento cognitivo do paciente; -Estabelecer a presença ou não de déficit
cognitivo ou alterações comportamentais; -Avaliar o nível de funcionamento
cognitivo atual relacionado ao nível ocupacional e nível pré-mórbido de
funcionamento, verificando as possibilidades de retorno às atividades anteriores;
-Detectar alterações cognitivas sutis; -Determinar as habilidades preservadas e
as funções deterioradas; -Colaborar com o planejamento do tratamento seja
psicológico, fonoaudiológico, educacional ou ocupacional; -Acompanhar a
evolução do quadro em relação ao tratamento medicamentoso, cirúrgico ou
reabilitação cognitiva; -Sugerir as possíveis correlações entre as alterações
observadas e as áreas lesadas (Meneses & Teive, 2003). Uma variedade de
instrumentos de testagem padronizadas serve para estes propósitos. Esses
testes envolvem a atenção e memória nos seus aspectos auditivos-verbais e
visuais, visuopercepção, gnose (é a perda da capacidade de reconhecer objetos,
pessoas, sons, formas), funções executivas, destreza visuomotora, praxia,
linguagem, entre outros, como as escalas avaliativas especialmente
162
desenvolvidas para pessoas portadoras de demência (Wechsler, 1981). As
escalas mais conhecidas desses últimos são os MiniMental State Examination (
Folstein, et.al.1975), Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS) (Rosen,
1984) e Dementia Rating Scale (Mattis, 1988) ou, ainda, o teste de Fluência
Verbal, de Spreen e Benton (Argimon et al., 2005;Lendinez-Gonzales et al.,
2002). São instrumentos utilizados em larga escala para um rastreamento
cognitivo usual que se caracterizam pelo seu rápido manuseio e investigam
aspectos cognitivos de uma forma global. Tais instrumentos, embora valiosos na
detecção da presença da demência e como marcadores da progressão da
doença, são menos úteis para o diagnóstico diferencial. A razão é que os
instrumentos psicométricos e as escalas de mensuração tipicamente capturam
o desempenho dos pacientes por uma pontuação geral ou um conjunto de pontos
que submergem as diferenças potenciais entre os pacientes (Ingles et al., 2007;1
Elias et al.,2000; Cellie& Maruff, 2000).

Os instrumentos psicométricos, embora aparentemente simples, exigem


múltiplas demandas cognitivas, que incluem a habilidade para ouvir, entender e
seguir as instruções, planejar, organizar e formular respostas. Performances
pobres podem ser derivadas de uma razão ou de uma combinação de razões e
um idêntico padrão de deficiência entre dois pacientes podem refletir déficits em
diferentes funções neuropsicológicas. O uso de uma escala de tarefas
específicas, cada uma direcionada a medir uma função psicológica particular,
torna-se útil, embora isto não delimite inteiramente o problema, se apenas a
pontuação geral for levado em consideração.

Em um teste padrão de nomeação de figuras, por exemplo, as falhas


podem refletir uma desordem lingüística, percepções desajustadas, falhas no
engajamento da testagem, secundária a disfunção do lobo frontal. Erros de
nomeação podem ser originados de uma falha no vocabulário do paciente ou
dificuldade de resgate do vocabulário que é potencialmente disponível.
Alterações nos resultados de testes de memória podem aparecer devido a uma
inabilidade primária para armazenar novas informações ou concentração
ineficiente durante a avaliação, comprometendo o aprendizado (Kaplan et al.,
1983).

163
Os mesmos resultados de avaliação podem ter diferentes bases
funcionais, acarretando diferenças nas implicações para a distribuição
anatômica de patologia e para a natureza da doença estudada. Desta forma, ao
se deparar com diferentes alterações neuropsicológicas, entre as formas de
demência, devem ser levado em conta não apenas os resultados dos testes,
mas, também as características qualitativas destes resultados e os perfis de
desempenho em uma faixa de tarefas (Thompson et al., 2003).

14.1 Déficits Cognitivos Associados a Demências

14.1.1Memória

O prejuízo de memória é o evento clínico de maior magnitude para o


diagnóstico de demência. Nos estágios iniciais, geralmente encontramos perda
de memória episódica e dificuldades na aquisição de novas habilidades,
evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas. Uma
distinção pode ser feita entre falhas primárias de retenção, associados com
danos às estruturas do sistema límbico, problemas com recuperação e
organização, associados com lesões subcortical e do lobo frontal (Mccarthy &
Warrington, 1984; Saffran & Marin, 1975; Warrington, 1974), associada com
lesões corticais temporoparietal e desajustes semânticos da memória,
associados com o envolvimento de neocortices temporais (Gallucci et al., 2005).
Desordem na retenção, exemplificado pela amnésia clássica, é caracterizada por
dificuldades em tarefas de recuperação e de reconhecimento.

Como existe uma inabilidade fundamental para “baixar” a informação, o


paciente beneficia-se pouco de questões fechadas e alternativas de múltiplas
escolhas em relação a questões abertas. Existe uma perda de informação, por
exemplo, de um pequeno relatório, de uma recuperação imediata para uma
recuperação posterior (Bradford & Eichenbaum , 2010). Falhas organizacionais
e de recuperação originam grandes disparidades em tarefas de recuperação
aplicadas ao final. Entretanto, desde que o problema reside não em uma
inabilidade fundamental para armazenar informação, mas na estruturação ativa
da informação no momento da aquisição.

164
A geração ativa de informação e implementação de estratégias de busca
no momento da recuperação contribui para que o desempenho de memória
possa ser aumentado por meio de pistas, questões dirigidas e a disponibilização
de alternativas de múltiplas escolhas.

Uma vez que a informação for assimilada, não há perda rápida em curto
prazo (Gallucci et al., 2005). A memória de curto prazo se apresenta como uma
memória de capacidade limitada, que engloba a análise da informação sensorial
nas áreas cerebrais específicas (visuais, auditivas, etc.) e sua reprodução
imediata dentro de um prazo de um a dois minutos. Clinicamente observa-se a
falha do paciente na manutenção da sequência de uma tarefa e na rápida perda
do fio do pensamento durante uma conversa (Cherif, 1992).

A memória semântica se refere aos conhecimentos factuais de uma


pessoa sobre o mundo. Ela inclui o conhecimento do significado das palavras
(afasia semântica/amnésica) e o que os objetos representam (agnosia
associativa) assim como um conhecimento generalizado (e.x. Paris é a capital
da França; camelos têm corcovas; Churchill foi um Primeiro Ministro). Testes
envolvendo o reconhecimento de faces ou nomes famosos avaliam a memória
semântica.

O termo demência semântica (DS) foi empregado pela primeira vez em


1989 (Snowden et al., 1989), e se refere a uma das três síndromes clínicas
possíveis dentro do espectro das degenerações lobares frontotemporais
(Snowden,1999), categoria que representa a terceira causa mais comum de
demência cortical (Neary et al., 1998). A DS é considerada uma forma de
demência pré-senil rara, contribuindo para 15% dos casos de degeneração lobar
frontotemporal (Snowden et al., 2002).

14.1.2 Linguagem

165
Problemas na comunicação podem ocorrer devido a uma quebra primária
nos seguintes aspectos lingüísticos: fonologia, sintaxe e semântica, ou como
uma consequência de fatores não-linguísticos, tais como memória de curto
prazo, motivação, funcionamento estratégico, e percepção social (Jakubovicz &
Meinberg, 1992). A presença de erros gramaticais e/ou parafasias do tipo
fonêmico (e.x. “rinoferonte” em lugar de “rinoceronte”) e do tipo semântico (e.x.
cachorro por camelo), sugerem uma afasia, associada com disfunções corticais
afetando as áreas clássicas da linguagem. Os pacientes obtêm resultados
pobres nos testes padrões de compreensão lingüística, de repetição e de
nomeação. Uma disparidade de semântica, na qual o paciente tem grande
dificuldade tanto em nomear como em entender o significado de palavras
individuais, a despeito de uma fala gramaticalmente fluente, sem erros baseados
em som está associado com lesões circunscritas envolvendo os giros temporal
inferior e médio (Bayles, 1982).

A disfunção do lobo frontal está comumente associada com a redução na


produção da fala, semelhante à afasia dinâmica. O paciente fala
progressivamente menos, responde as questões de forma econômica e pode
mostrar ecolalia e perseveração. Resultados pobres nas tarefas lingüísticas
podem ocorrer devido ao modo apressado de responder (De Renzi & Faglioni,
1978).

A natureza aleatória dos erros, e a ausência de evidência positiva de


parafasias ou desordens gramaticais distinguem os resultados daqueles da
166
afasia convencional. Lesões subcorticais podem provocar problemas na
recuperação de palavras, e os pacientes se saem mal nas tarefas de nomeação,
mas beneficiam-se de termos fonêmicos ou da disponibilização de alternativas
de múltiplas escolhas, sugerindo uma desordem no acesso à informação que é
disponível potencialmente, em lugar de uma perda primária de vocabulário (Luria
& Tsetskova, 1978). Neste caso, o desempenho em nomear em uma tarefa
fechada, assim como dar nome a uma figura, é tipicamente superior ao
desempenho em tarefas abertas envolvendo geração de informação, tal como
fluência verbal. Tais pacientes não têm dificuldade para entender o significado
de palavras individuais, mas podem cometer erros na compreensão de sintaxe
complexa, devido à necessidade de aplicar esforço mental e manipulação mental
da informação (Costello & Warrington, 1989).

4.1.3 Percepção

Problemas na percepção podem ocorrer no nível da discriminação


sensorial, aquisição de uma percepção estruturada (agnosia perceptiva), ou
atribuição de significado a uma percepção (agnosia associativa = desordem

167
semântica). As regiões envolvidas são occipital, parietal e córtex temporal,
respectivamente (Efron, 1968).

As desordens na discriminação sensorial podem provocar um


desempenho comprometido na detecção de formas elementares e testes
combinativos, a despeito da acuidade visual preservada dos pacientes (De Renzi
et al., 1969), sendo que as desordens perceptuais, assim como reconhecimentos
de objetos, são alterados secundariamente. Outro aspecto observado na
agnosia aperceptiva é que tarefas elementares de discriminação sensorial são
executadas normalmente, mas o paciente tem dificuldade no reconhecimento de
objetos, particularmente quando o objeto está superposto em outro, quando o
objeto inacabado como no teste da figura de Gollin, ou apresentado com uma
orientação não-usual (Calderon, 2001). Ocorre que o paciente também tem
dificuldade para copiar linhas de desenho, embora na agnosia associativa
(desordem semântica) os pacientes podem discriminar entre estímulos similares
de percepção, encontrar identidades, e podem copiar desenhos de objetos que
eles não reconhecem, indicando que o problema de reconhecimento reside na
atribuição de significado a uma percepção normal (Warrington & Taylor, 1973).

Entretanto, a falha no reconhecimento de objetos, na agnosia associativa,


pode não ser total. O paciente pode ser bem sucedido ao classificar figuras de
acordo com uma taxonomia geral, tal como animal, alimento ou objeto, mas pode
falhar numa identificação mais precisa. Erros de reconhecimento são semânticos
(identificar um camelo como um cão), enquanto que erros de agnosia
aperceptiva são tipicamente visuais (Benton et al., 1978).

14.1.4 Orientação Espacial

A orientação espacial é dependente dos lóbulos parietais que incluem a


habilidade para localizar e apreciar os relacionamentos espaciais entre os
objetos (Heilman, 1979). A desordem espacial manifesta-se em tarefas tais como
orientação linear, contagem de pontos, combinação de localizações espaciais, e
estimação cúbica. Ao desenhar e nas tarefas de construção de blocos há uma
perda da configuração espacial como um todo e um relacionamento espacial
desordenado entre os elementos. O paciente pode desenhar sobrepondo a
figura original (close in). O sujeito não consegue indicar, num grupo de objetos,
168
aquele que está mais longe ou mais próximo, o que está mais à direita ou mais
à esquerda, o mais comprido ou o mais curto (Crithley, 1960).

Os resultados dos testes que avaliam orientação espacial podem ser


comprometidos por razões que não são primariamente espaciais. Em particular,
tarefas construcionais complexas, tais como desenho ou construções de blocos,
podem ser malsucedidas devido a habilidades estratégicas e organizacionais
pobres, associadas com disfunção do lobo frontal (Albert, 1973). Desta forma,
pode ser observado desempenho inadequado, resultante de dificuldades
organizacionais, ao invés de espaciais que tem características diferentes
(Heilman & Valenstein, 1979).

Assim, o que se observa é a perda da estratégia para executar a tarefa, pois,


ao copiar, o paciente pode, por exemplo, desenhar detalhes em lugar de fazer
um esboço geral. Contudo, a configuração espacial do todo é preservada,
embora possa ocorrer perseveração de partes na figura (Lisiane et al.,2006).

14.1.5 Apraxias motoras

Falhas nas respostas motoras, em pacientes que estejam bem fisicamente,


podem ocorrer como resultado de uma apraxia primária associada com danos
169
às regiões parietais premotor e superior. Paralelamente, isso pode ser
secundário a uma desordem espacial relacionada à disfunção do lobo parietal,
ou a uma dificuldade em sequenciamento temporal associado com lesões do
lobo subcortical e frontal (Warrington & James, 1991)

Enquanto alguns pacientes apráxicos têm dificuldade para conceituar a


ação apropriada (apraxia conceitual), em outros o problema reside em converter
a idéia em ação (apraxia ideomotora). Nos últimos, os pacientes podem ter um
discernimento e reconhecer a discrepância entre a intenção e a resposta
executada. A apraxia pode ser assimétrica, enquanto que as respostas motoras
alteradas à disfunção espacial são tipicamente bilaterais e simétricas (Heilman,
1979). A apraxia pode também ser distinguida da disfunção espacial em função
do desempenho preservado nas tarefas espaciais nos quais as respostas
motoras são minimizadas ou eliminadas tais como contagem de pontos e
orientação esquerdodireita (Waldemar et al., 2007).

Pacientes com dificuldades sequenciais cronológicas secundárias à


função do lobo frontal são capazes de imitar posturas da mão corretamente, mas
são incapazes de reproduzi-las em seqüência. Pode haver perseveração de
respostas de uma seqüência motora para a próxima (Luria, 1966).

14.1.6 Funções executivas frontais

Uma variedade de tarefas em virtude da necessidade de habilidades de


planejamento, abstração e estratégia, são sensíveis aos danos aos lobos frontais
e àquelas estruturas subcorticais que se projetam dos lóbulos frontais (Herrera
et al., 2002). Entretanto, os testes que avaliam os lobos frontais podem falhar
por razões “não-frontais”, devido à dependência adicional de outras habilidades
cognitivas.

As características do desempenho ajudam a distinguir razões frontais e


não-frontais para alteração. Desajuste na geração de palavras em tarefas de
fluência verbal é desproporcional aos desajustes nos testes de nomeação
padrões (Milner, 1964).

170
Se a disfunção no lóbulo frontal for primária, esta acarretará respostas
concretas, denotando inabilidade de abstrair conceitos. Outro aspecto
comumente observado é a perseveração da resposta e a inabilidade para
mudança no setting mental (De Renzi et al., 1966). Falhas nos testes com
contexto pobre de compreensão linguística, memória de curto prazo reduzida
resultam em rápidas perdas de foco, desorientação na localização espacial ou
com pobre reconhecimento perceptual. Desempenho deficitário provocado por
razões não-frontais tipicamente não tem uma permanência e os pacientes
podem oscilar de uma tarefa para a outra. ( Libon et. al.,2007).

14.2 Padrões de déficitis Neuropsicológicos em demências

►DOENÇA DE ALZHEIMER

A doença de Alzheimer (DA) constitui a forma mais comum de demência


entre os idosos do mundo ocidental (Larson, 1992; Herrera et al., 2002). A DA
tem etiologia ainda desconhecida, excetuando-se os raros casos familiares, de
início precoce, nos quais se encontram mutação genética específica.

Os fatores genéticos parecem ser relevantes para uma história familiar


positiva para DA, sendo o único fator sistemático associado à doença,
excetuando-se a idade. A DA pode ser transmitida de forma autossômica
dominante, e as características de idade de início e evolução são determinadas
pelos diferentes subtipos genéticos (Heyman, 1984, Selkoe, 2001).

171
A principal característica observada na DA é a perda da memória,
particularmente de amnésia límbica clássica com retenção alterada. A
desorientação em tempo e espaço é comum e a amnésia pode ocorrer no
contexto em que os resultados apontam memória imediata normal. Entretanto, a
presença de envolvimento cortical têmporo-parietal são comuns, particularmente
em pacientes jovens, promovendo desajustes da memória de curto prazo, de
forma que o paciente perca o andamento das tarefas rapidamente e não possa
manter instruções complexas (Logiudice, 2002).

Para uma minoria de pacientes, uma redução na memória de curto prazo


pode ocorrer com relativa preservação da capacidade de retenção de longo
prazo. A redução da memória acompanha dificuldades espaciais, resultantes de
envolvimento de lobos parietais bilaterais, levando a um prejuízo significativo das
estruturações espaciais ao desenhar, mas não há evidência de negligência.

Ocorrem problemas de percepção que são, geralmente, menos aparentes


que problemas espaciais, normalmente do tipo aperceptivo. Apraxia é comum,
mas tipicamente ocorre no contexto de desordem espacial severa. A
compreensão lingüística apresenta-se comprometida e depara-se com o
paciente sendo incapaz de assimilar instruções complexas, porque elas
sobrepõem a capacidade de memória imediata. Pode haver também um
distúrbio afásico primário com a ocorrência tanto de erros baseados em sons,
quanto semânticos (Mansur et al., 2005).

A compreensão no nível individual das palavras é relativamente boa,


embora as preposições espaciais sejam mais mal entendidas do que os
substantivos. Resultados pobres nos testes que envolvam o lobo frontal estão
em segundo lugar em relação a outros déficits.

►PARKINSONISMO-PLUS

172
Parkinsonismo-plus refere-se a um grupo de doenças degenerativas que se
expressam por síndrome acinético-rígida associada a outras manifestações
neurológicas.(Caixeta & Teles, 2008) O grupo de parkinsonismo-plus apresenta
desordens degenerativas heterogêneas.

As características clínicas desse grupo incluem:

• Rigidez predominante na musculatura axial;


• Bradicinesia;
• Instabilidade Postural Precoce;
• Paralisia Ocular Supranuclear;
• Lesões Piramidais;
• Apraxia;
• Envolvimento Cerebelar;
• Sinais Piramidais;
• Mioclonias;
• Distonias

173
A Demência com Corpos de Lewy, Paralisia Supranuclear Progressiva e
Parkinson Idiopático estão inseridos neste grupo

14.3 Demência com Corpos de Lewy

Os testes psicológicos realizados em pacientes com demências com


corpos de Lewy, podem apresentar similaridades à DA, em relação aos prejuízos
de memória, função perceptuo-espacial e linguagem. Entretanto, existem
diferenças qualitativas. Embora pacientes possam se apresentar como afásicos,
as emissões são mais excêntricas e irrelevantes que parafásicos(Tang et
al.,2003). Os déficits perceptuais, refletindo percepção desorganizada, são mais
evidentes do que déficits espaciais, e podem prover uma base cognitiva para
alucinações visuais. Problemas de memória e de linguagem sugerem falhas de
recuperação e de organização, e memórias têm uma qualidade confabulatória,
sendo que elementos de informações não-relacionadas são justapostos
inapropriadamente (Walker, 2002).

Esta aparente mescla de informação, de fontes díspares, pode levar a


resultados impróprios no estudo de pacientes. Flutuações nos resultados de um
teste para outro são características observadas na demência com corpos de
Lewy, e não são vistas no mal de Alzheimer (Byrne, 1991; Lorenzo &
Fontan,2008). Estas diferenças podem ser constatadas na avaliação
neuropsicológica, sendo essenciais na construção de um diagnóstico diferencial,
facultando o prognóstico para um tratamento mais preciso.

14.4 Doença de Parkinson

Doença de Parkinson é uma condição incapacitante, progressiva, que é


predominantemente vista como uma desordem de movimento. Em 1817, James
Parkinson afirmou que as alterações cognitivas na “paralisia agitante” vão desde
o prejuízo cognitivo isolado até a uma demência grave. ( Goldmann, 2008.)

As manifestações clínicas que a demência na doença de Parkinson


apresenta são as mesmas observadas nas demências corticais, embora surjam
outros aspectos que se manifestam com o típico padrão subcortical (Weintraub
et. al. 2008).

174
Com base em critérios clínicos e neuropatológicos, Cummings (1993),
sugere que a demência na doença de Parkinson pode apresentar as seguintes
formas:

●Demência pode ser leve e mostrar as características clínicas da demência


subcortical ;

●Demência grave, com características corticais, mas com aspectos


neuropsicológicos diferentes da doença de Alzheimer.

●Demência pode ser a forma mais grave, caracterizada por alterações nos
gânglios basais e no córtex. As alterações do córtex se assemelham aos
observados em doença de Alzheimer .

14.5 Paralisia Supranuclear Progressiva

A paralisia supranuclear progressiva (PSP) pode ser descrita como um


transtorno neurológico progressivo, com rigidez extrapiramidal, bradicinesia,
dificuldade na marcha, paralisia bulbar, demência e uma oftalmoplegia
supranuclear característica. Incide em indivíduos de meia idade ou idosos, sem
distinção racial ou sexual. PSP é uma importante causa de parkinsonismo e sua
etiologia permanece obscura.

Assim como acontece com a doença de Parkinson, esta doença evolui


para um estado de rigidez e de incapacidade graves. Desconhece-se a causa
desta doença, que produz uma degenerescência das células nervosas dos
gânglios basais e do tronco cerebral. Também não existe um tratamento
completamente eficaz, mas os fármacos utilizados na doença de Parkinson
costumam produzir algum alívio (Chiu et. al. , 2010).
175
14. 6 Apraxia ideomotora

Na DCB incide uma apraxia ideomotora, que é comumente assimétrica,


contrastando com a apraxia conceitual bilateral da DA. A apraxia cortical é
superposta sobre a demência subcortical moderada, com o paciente mostrando
poucas habilidades de recuperação e organização, com execução inadequada
das tarefas sensíveis à disfunção do lóbulo frontal. Falhas de memória são do
tipo de recuperação ao invés de retenção(Huey et al.,2009) .

►DEGENERAÇÕES LOBARES FRONTOTEMPORAIS

Recentemente, passou-se a utilizar o termo degeneração lobar


frontotemporal (DLFT), com o intuito de reunir um conjunto de doenças com
manifestações clínicas diferentes, mas com degeneração das mesmas regiões
do cérebro (regiões anteriores). São descritas três condições principais no grupo
da DLFT: demência frontotemporal, demência semântica e afasia progressiva
não fluente. Existem poucos estudos epidemiológicos sobre a DLFT.

Contudo, dados obtidos em alguns estudos sugerem que a DLFT acomete


paciente com idade pré-senil (40-65 anos) com maior frequência que pacientes
em idade senil As condições classificadas como degeneração lobar
frontotemporal caracterizam-se por perda neuronal cortical, mais intensa nos
lobos frontais e nas porções anteriores dos lobos temporais, com relativa
preservação da formação hipocampal (o que justifica a menor intensidade de
comprometimento de memória episódica) (Freitas, 2006).

14.7 Demência frontotemporal

176
A DFT tem início estabelecido nos lobos frontais e temporais anteriores e
os pacientes, nos estágios iniciais da doença, mostram discreto
comprometimento da memória episódica, exibindo importantes alterações
comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais alterações incluem mudanças
precoces na conduta social, desinibição, rigidez, inflexibilidade mentais,
hiperoralidade, comportamento estereotipado e perseverante, comportamento
de utilização de objetos no ambiente, distraibilidade, impulsividade, falta de
persistência e perda precoce da crítica. O início dos sintomas é observado antes
dos 65 anos de idade com histórico familiar positivo em parentes de primeiro
grau, presença de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculações
(doença do neurônio motor) dão suporte ao diagnóstico.

Na DFT os prejuízos cognitivos começam tipicamente nas funções


executivas (Perry & Hodges, 2000), mas podem também envolver a linguagem.
A desordem, caracterizada por alteração no comportamento e anormalidade na
conduta social, é associada por um desempenho comprometido nos testes
executivos frontais com características de concretude, perseverança,
desatenção e inflexibilidade mental (Snowden et al., 1996). O desempenho pode
ser prejudicado em testes de linguagem assim como nos testes que requeiram
habilidade de percepção e destreza que envolva capacidade em tarefas
construtivas e espaciais. O comprometimento na habilidade organizacional e
precipitação nas respostas fazem com que sejam suscitadas respostas com o

177
mínimo esforço, embora não estabeleçam uma perda primária de capacidades
lingüísticas, perceptivas e espaciais. A linguagem apresenta características de
afasia dinâmica, e falhas de memória são advindas de falhas na organização
que possibilite a recuperação do conteúdo (Brun et al., 1994).

Degeneração focal dos lóbulos frontais e temporais, associadas com tipos


nãoAlzheimer e patologias do tipo degeneração do lobo frontal, têm
manifestações clínicas distintas, a maioria sendo demência frontotemporal,
afasia não-fluente progressiva e demência semântica (Josephs et. al., 2008)

Desta foram, quando a doença é detectada através de um sintoma inicial


de transtorno de conduta, torna-se mais clara a possibilidade de ser um caso de
DFT. Não obstante, quando o sintoma é um estado de apatia e indiferença, a
possibilidade de ser um caso de DFT não é tão nítida, visto que, na enfermidade
de Alzheimer, também é freqüente a presença desses sintomas. Em ambos os
casos encontram sintomas disexecutivos e, portanto, sua presença não é um
bom critério diagnóstico. Comparando-se ambos os tipos demenciais, observam-
se, entretanto, diferenças clínicas entre eles. Na DA têm-se, como indicadores
iniciais, a perda de memória, a desorientação espacial e a falta de palavras. Já
na DFT, o início é marcado por mudanças de personalidade e indiferença social.
No que diz respeito à linguagem, o paciente com DA apresenta afasia, enquanto
o paciente com DFT aparece com estereotipias, ecolalias e perseverações.

14.8 Afasia Progressiva Primária

A Afasia Progressiva Primária (APP) constitui uma das três síndromes


clínicas possíveis dentro do espectro das Degenerações Lobares
Frontotemporais, que também incluem a Demência Frontotemporal e a
Demência Semântica (Snowden et al. 1996; Neary & Snowden, 1996).

Passados vários anos após a descrição original de Pick, apenas em 1982,


Mesulan resgata o conceito de um quadro afásico associado à atrofia peri-
silviana focal esquerda, batizando-o de Afasia Progressiva Primária. Na
descrição de seus seis casos iniciais de APP, Mesulan (1982) destacou a
presença dominante da alteração de linguagem no quadro clínico, na ausência

178
de sinais de comprometimento cognitivo global, isto é, de demência (Mesulan,
1982).

Atualmente, existem controvérsias sobre a posição nosográfica da forma


fluente da APP. Alguns autores como Snowden et al. (1989) e Hodges (2002)
preferem situá-la no âmbito das Degenerações Lobares Frontotemporais,
denominando-a respectivamente por “Demência Semântica” e “variante temporal
da Demência Frontotemporal”, enquanto Mesulan (2001) discorda desta
terminologia e da concepção nosográfica nela embutida.

Na APP, o processo degenerativo localiza-se tipicamente na região peri-


silviana do hemisfério esquerdo, interessando a porção posterior do lobo frontal
e a região temporal. Histopatologicamente podem ser encontrados diversos
padrões. Marcadores histopatológicos de Doença de Alzheimer e patologia
sugestiva de Doença de Pick têm sido encontrados na mesma proporção de
casos.

Cabe ressaltar, entretanto, que as lesões sugestivas de DA não foram


encontradas nas regiões habitualmente comprometidas nesta forma de
demência (regiões mesiais temporais) e sim nas áreas peri-silvianas associadas
à linguagem. Também nos casos sugestivos de Pick não foram encontrados os
corpúsculos de Pick nem as células de Pick (Mesulan, 1982).

Quanto ao quadro clínico, pode-se dizer que o distúrbio de linguagem na


APP é heterogêneo, motivo pelo qual se reconhece a existência de duas
síndromes afásicas distintas nesta mesma entidade nosológica:

1) Afasia Não-Fluente Progressiva

2) Afasia Fluente Progressiva.

Nesta última, o discurso permanece fluente e bem articulado, porém


torna-se progressivamente isento de palavras com conteúdo (Caixeta, 2004). Na
primeira, o discurso é hesitante e distorcido com freqüentes substituições
fonológicas (parafasias fonêmicas) e erros gramaticais, porém os aspectos
semânticos da linguagem estão intactos, diferentemente do que ocorre com a

179
primeira síndrome afásica. Em ambas as síndromes afásicas (fluente e não-
fluente) outros componentes não-linguísticos da cognição permanecem
preservados, bem como as atividades da vida diária, afastando-as, deste modo,
do conceito tradicional de demência (Hodges, 2002).

Na afasia não-fluente progressiva, observa-se a desordem, associada


com atrofia focal do hemisfério esquerdo, sendo caracterizada por uma afasia do
tipo Broca, com o discurso reduzido, apresentando freqüentes parafasias
fonêmicas, e relativa preservação da compreensão, não compatível com um
padrão típico do mal de Alzheimer (Snowden, 1996).

Tarefas não-linguísticas são geralmente bem executadas e não há


amnésia clínica; entretanto, os resultados dos testes de memória verbal
apresentam prejuízos secundários à afasia do paciente (Mesulam, 1982).

14.9 Demência semântica

O termo “Demência Semântica” foi empregado pela primeira vez em 1989


(Snowden et al., 1989) e se refere a uma das três síndromes clínicas possíveis
dentro do espectro das Degenerações Lobares Frontotemporais (Snowden,
1999) categoria que representa a terceira causa mais comum de demência
cortical (Neary et al, 1998).

Na Demência Semântica observa-se que o comprometimento se


apresenta associado com atrofia do neocortex temporal inferior e médio, sendo
caracterizado por uma perda seletiva do conhecimento semântico, o qual inclui
a dificuldade de entender o significado de palavras e de reconhecer faces e
objetos (Snowden et al., 1996). Déficits na linguagem seletiva afeta a semântica
embora a fonologia e a gramática se apresentem bem preservados. Desordem
perceptiva é do tipo associativo, contrastando com a desordem perceptiva do
DA.

Os pacientes executam normalmente tarefas espaciais e motoras, desde


que seja garantido que eles entenderam o que foi pedido (Nilsson,2006 ). Testes
formais de memória, os quais tipicamente envolvem palavras ou figuras que os
pacientes podem não entender, são executados pobremente. Acrescente-se a
180
isto, o fato de que os pacientes com prejuízos na memória semântica comumente
resultam em falsos diagnósticos de DA (Hodges et al., 1992).

Entretanto, resultados pobres em testes de memória contrastam com a


orientação preservada do paciente e a memória do dia-a-dia. A preservação da
memória cotidiana e as habilidades espaciais e a exuberância das alterações
quanto aos aspectos semânticos da linguagem e da percepção distinguem a
demência semântica da DA (Snowden et al., 1999).

►DEMÊNCIAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

As demências reversíveis representam um universo de 10 a 20% do total


de casos de demência, na dependência do país considerado. Uma fatia
substancial das demências reversíveis é constituída pelas demências de
etiologia infecciosa, as quais parecem ostensivamente menos prevalentes nos
países desenvolvidos e com clima diverso do tropical (em que pese o fato de
que, com as migrações, este panorama tem sido progressivamente alterado).
Para efeito de comparação, podemos citar o trabalho (Caixeta, 2004) com 70
pacientes portadores de demência com 10% dos casos apresentando etiologia
infecciosa como causa isolada ou associada de demência (1 com Encefalite
Herpética, 3 com Neurossífilis, 1 com seqüela de meningites bacterianas de
repetição, 2 com neurocisticercose associada a doenças degenerativas
primárias). Do outro lado do mundo, também num país tropical e
subdesenvolvido como o Brasil, na Índia, Jha (2002) constatou que 16% da sua
amostra de 124 pacientes portadores de demência possuíam etiologia infecciosa
(sendo 8% por neurocisticercose e 8% por neurotuberculose). Já nos países
desenvolvidos e de clima temperado, a realidade é outra. Assim, Marsden (1985)
em uma meta-análise de sete estudos que reuniram 708 casos de demência,
identificou tãosomente um caso de etiologia infecciosa (Encefalite Herpética) na
amostra considerada.

O grupo de demências infecciosas, como um todo, tem sua prevalência


mais representativa nas faixas etárias pré-senis e adultas, podendo, entretanto
também ocorrer entre as crianças, adolescentes e idosos. Diante disto, todo caso
de demência ou comprometimento cognitivo em pessoas jovens e de meia-idade

181
deve ser obrigatoriamente investigado do ponto de vista infeccioso. Nas
demências degenerativas primárias (Doença de Alzheimer, Demência na
Doença de Parkinson, etc.), ao contrário, as idades mais avançadas apresentam
maior risco de doença (Almeida & Lautenschlager, 2005; Ironside & Bell, 2007).

A descoberta da etiologia infecciosa para determinadas formas de


demência deu ensejo à esperança de terapêuticas que promovam a cura de
doenças previamente consideradas idiopáticas, como por exemplo a
Neurossífilis. A descoberta de etiologia viral para doenças neurológicas crônicas
tem estimulado investigações virológicas para outras doenças degenerativas
como é o caso para a Doença de Alzheimer e Doença de Pick (Almeida &
Lautenschlager, 2005; Ironside & Bell, 2007).

A Demência Associada ao HIV apresenta comprometimento subcortical,


tendo por isso um quadro clínico distinto, caracterizado por lentificação dos
processos mentais. É uma particularidade que se apresenta de forma contrária
à Demência de Alzheimer, que se caracteriza por proeminentes distúrbios de
memória e que atinge principalmente o córtex cerebral (Almeida &
Lautenschlager, 2005). O quadro apresentado nos pacientes com HIV ou com
AIDS já deflagrada pode se manifestar, inicialmente, por lentificação
psicomotora, delirium ou até quadros psicóticos. Alguns autores usam a
denominação de Complexo

Cognitivo-Motor Relacionado ao HIV (CCMHIV) e Demência Associada


ao HIV para descrever a demência que é causada pelo HIV

Dentre as queixas comuns das pessoas com demência pela AIDS,


observa-se que a dificuldade de concentração e memória são as queixas que
interferem de forma ostensiva nas atividades cotidianas, profissionais, familiares
e sociais. Tudo isto propicia uma dificuldade em manter o desempenho
profissional e tendência ao isolamento social, pois, de uma forma gera,l promove
um estado de apatia e empobrecimento das respostas emocionais. Observa-se,
outrossim, que os pacientes são acometidos por irritabilidade, comportamento
social inadequado e períodos de desorientação temporal e espacial.Convém
ressaltar que o HIV não é a única causa da demência em pessoas que têm AIDS.

182
O declínio imunológico progressivo do organismo abre as portas para infecções
cerebrais por outros vírus e bactérias . Essas infecções secundárias do SNC são
chamadas de infecções oportunistas e se tratam de efeitos colaterais da
presença de HIV. Uma importante infecção viral oportunista que pode causar
demência na AIDS é a encefalite pelo vírus do herpes. Outra infecção oportunista
relacionada à demência na AIDS, esta não viral, mas por bactéria, é a
neurossífilis, que estava em declínio até o início da epidemia de AIDS, quando
ressurgiu exuberantemente (Ballone, 2005).

As principais doenças infecciosas e parasitárias que podem causar


distúrbios cognitivos e/ou demência são:

►BACTERIANAS

- Neurossífilis, Doença de Lyme, Neurotuberculose, Meningite/ Encefalite,


Bacteriana Aguda, Doença de Whipple;

►VIRAIS- NeuroAIDS, Encefalite Herpética, Panencefalite Esclerosante


Subaguda, Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva;

►PRIÔNICAS- Doença de Creutzfeldt-Jakob, Kuru;

►PARASITÁRIAS- Neurocisticercose, Neurotoxoplasmose, Malária


Cerebral;

►FÚNGICAS-
Neurocriptococose,Neuroparacoccidioidomicose,Histoplasmose Cerebral,
Candidíase Cerebral, Esporotricose Cerebral, Actinomicose Cerebral,
Aspergilose Cerebral, Cromomicose Cerebral, Nocardiose Cerebral,
Clodosporiose . Nas doenças relacionadas acima, são encontradas:

• doenças muito prevalentes em nosso meio e que geralmente se


manifestam por meio de uma síndrome demencial (Neurocisticercose,
Neurossífilis, AIDS);

183
• doenças raras, mas cuja forma de apresentação é especialmente
manifestada por meio de uma síndrome demencial (Panencefalite Esclerosante
Subaguda, Doenças Priônicas)

●doenças comuns, porém cuja manifestação clínica principal raramente


recai sobre uma síndrome demencial (Meniningite Bacteriana Aguda, Malária,
Doença de Chagas) (Nitrini, 1996, Reimer, 2010)

14.9 Encefalite Herpética

Ao lado da Neurossífilis, a Encefalite Herpética, possivelmente, seja a


doença infecciosa mais estudada, nos aspectos cognitivos e comportamentais
(Rose & Symonds,1960). Não é uma doença comum, mas, é considerada como
causa mais comum de encefalite esporádica na América do Norte e se não
tratada precocemente, tem prognóstico desfavorável (McGrath et al., 1997).
Cerca de metade dos pacientes morre em dias ou poucas semanas. Dos que
sobrevivem, a maioria tem seqüelas significativas, tais como as síndromes de
Korsakoff e Kluver-Bucy, sinais neurológicos focais como hemiparesia e afasia,
tiques vocais e motores, e demência (Mcgrath et al., 1997, Obrecht & Patrick,
2002).

14.10 Neurocisticercose

Dentre as demências infecto parasitárias, a demência por


Neurocisticercose é considerada como um marcador biológico de
subdesenvolvimento econômico (Carpio, 2002). O declínio cognitivo é uma
manifestação relatada em estudos desde o século XIX. Para Bedaque (2003),
Forlenza (2001), Pedretti Jr. e cols.(2005) a neurocisticercose (NCC) é a mais
freqüente parasitose do sistema nervoso central humano. Apresenta-se como a
doença característica de países e regiões onde existe precárias condições gerais
de saneamento básico, assim como cuidados higiênicos inadequados. Braude
(1982), Canelas (1962), Tavares (1994) apontam a ocorrência endêmica da
neurocistecercose em países do continente africano, da Ásia, América Latina e
especialmente México e Brasil. Apesar de sua incidência estar mais concentrada
no meio rural, com a crescente população das grandes cidades e as condições
sanitárias e higiênicas inadequadas, vem aumentando no meio urbano.
184
O diagnóstico diferencial se torna mais difícil porque pode ser confundida
com nosologias como a DA, Demência Vascular, Demência por Neurossífilis(
Ramires et al., 2005). Tavares Júnior (1994), realizou estudos que mostraram
que ao acompanhar a evolução do processo demencial facilita a distinção desta
doença com DA.

A utilização da avaliação neuropsicológica para diagnóstico da forma


psíquica da neurocisticercose é reconhecida como complementar (Cendes &
Caixeta, 1986.).O processo demencial associado a esta patologia pode
manifestar-se a partir das infestações e das múltiplas áreas encefálicas
atingidas.

Em nosso meio, a neurocisticercose é considerada doença endêmica e


pode levar a comprometimento cognitivo por inflamação crônica das meninges,
hidrocefalia obstrutiva e pela presença de cistos corticais (Caixeta, et., al.2004).
O quadro clínico resulta do próprio processo inflamatório, do número e
localização das lesões, além de prejuízos secundários a infecções prévias
(Sotelo et al., 1985).São comuns manifestações típicas da demência vascular
(Alarcón et al., 1992).

14.11 Neurossífilis

Era causa freqüente de demência antes do aparecimento e disseminação


do uso da penicilina no tratamento das fases iniciais da doença. Embora
incomum nos dias de hoje, a demência por neurossífilis ainda constitui
diagnóstico diferencial a considerar-se diante de síndromes demenciais atípicas

185
ou com manifestações frontais, particularmente em populações menos
favorecidas socialmente (Simon, 1994; Nitrini, 2005).

A neurossífilis, segundo estudo levantado por Nogueira(2004),ainda


constitui como doença presente no Brasil, sendo que não caberia a denominação
de doença rara, pois foram levantados sete casos em pouco mais de um ano.
Podem ocorrer alterações na personalidade, hiperatividade, alucinações,
delírios, diminuição da capacidade de julgamento, perda da memória recente,
devido a neurossífilis (Uribe & Garcia, 1998).

14.12 Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

A leucoencefalopatia multifocal progressiva é uma doença neurológica


rara e fatal de adultos, causada pela infecção oportunista do papovavírus,o vírus
JC no sistema nervoso central, mais especificamente nos oligodendrócitos,
causando desmielinização progressiva (Du Pasquier et. al.,2004). A doença
geralmente está associada à imunodeficiência relacionada a neoplasias, auto-
imunidade, iatrogenia e, atualmente, à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(Perrons et. al., 1995).

Segundo estudos de Petty (1994), caracteriza-se que a freqüência dos


pacientes com LMP varia de 2% a 5% dos casos com AIDS, com demência,
podendo ocorrer em até metade dos casos, nas fases mais tardias.

14.13 Meningoencefalite

A meningoencefalite é um processo inflamatório envolvendo o cérebro


(encefalite) e meninges (meningite), geralmente produzido por organismos
patogênicos que invadem o sistema nervoso central, e ocasionalmente por
toxinas, transtornos autoimunes e outras condições. É infecção oportunista do
sistema nervoso central, ocorrendo em indivíduos imunocomprometidos.

Uma das principais formas de acometimento parenquimatoso é


representada pela Neurossífilis (NS) parética, também denominada Paralisia
Geral Progressiva, Paralisia Geral dos Dementes, Demência Paralítica ou
Meningoencefalite sifilítica. Na história da Neurologia, a NS parética foi o primeiro

186
distúrbio mental para o qual se encontrou um substrato orgânico específico
(Victor et al.,2008) .

Nas fases iniciais (pré-paralítica) as manifestações são características


dos quadros de demência, com perturbação do raciocínio, irritabilidade,
comprometimento da memória e distúrbios de comportamento e conduta. Nas
fases mais avançadas (fase paralítica) ocorre agravamento das alterações
mentais (deterioração das funções intelectuais com surgimento de apraxias,
agnosias e afasias), e outras manifestações como hipotonia muscular, disartria,
tremores labiais e de língua, face e extremidades, paralisia de nervos cranianos,
alterações pupilares, convulsões, hemiplegia (Gastal,1995).

187
REFERÊNCIA

- http://www.scielo.br/pdf/er/n25/n25a11.pdf

- http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
98931996000300003

- http://tede2.pucrs.br/tede2/bitstream/tede/728/1/429413.pdf

- http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0021-
75572004000300014&script=sci_arttext

- http://revistas.icesp.br/index.php/RBPeCS/article/viewFile/9/7

- https://www.redalyc.org/pdf/4395/439542496003.pdf

- https://www.psicologia.pt/artigos/textos/A1277.pdf

- https://www.minhavida.com.br

- https://www.psicologia.pt/artigos/textos/A1366.pdf

- http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
81082006000100009

http://www.scielo.br/pdf/anp/v63n2a/a30v632a.pdf

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