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em Neuropsicologia
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Sumário
1.0 NEUROPSICOLOGIA............................................................................................. 5
2.0 PERÍODOS HISTÓRICOS .................................................................................... 6
2.1 Pré-história ......................................................................................................... 6
2.1 Antigüidade ............................................................................................................. 8
2.2 Idade Média e Renascimento .......................................................................... 10
2.3 Séculos XVII e XVIII......................................................................................... 14
2.4 Séculos XX – XXI............................................................................................. 21
3.0 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA: ASPECTOS HISTÓRICOS E
SITUAÇÃO .................................................................................................................. 29
3.1 Aspectos Históricos da Neuropsicologia ......................................................... 31
3.2 Aspectos Históricos da Psicometria ................................................................ 32
3.3 A Neuropsicologia no século XX ..................................................................... 39
4.0 TESTES NEUROPSICOLÓGICOS..................................................................... 42
5.0 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA (AN) ........................................................... 46
6.0 NEUROPSICOLOGIA INFANTIL .......................................................................... 48
6.1 Avaliação neuropsicológica na criança - indicações e contribuições ............. 49
6.2 Testes utilizados .............................................................................................. 51
6.2.1 Inteligência ................................................................................................ 51
6.2.2 Memória .................................................................................................... 56
6.2.3 Linguagem ................................................................................................ 57
6.2.4 Lobos frontais ........................................................................................... 59
6.2.5 Lobos parieto-occipitais............................................................................ 61
7.0 NEUROPSICOLOGIA DA ADOLESCÊNCIA ........................................................ 73
8.0 NEUROPSICOLOGIA DO IDOSO ........................................................................ 74
9.0 NEUROPSICOLOGIA E FUNÇÕES COGNITIVAS ........................................... 80
9.1 Memória ........................................................................................................... 81
9.1.1 Modelos de classificação quanto ao tempo de retenção .............................. 82
9.1.2 Modelos de classificação quanto ao conteúdo de informação armazenada 83
9.9.3 Memória de trabalho ...................................................................................... 86
9.1.4 Relação entre memória de trabalho e linguagem: evidências e reflexões .. 88
9.2 ATENÇÃO ........................................................................................................ 92
9.3 Linguagem ....................................................................................................... 94
9.5 APRAXIA ............................................................................................................. 103
9.4 Agnosia .......................................................................................................... 104
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10.0 ENFERMIDADES NEUROLÓGICAS NA CRIANÇA E ADOLESCENTE (TDAH,
Dislexia, Disgrafia e Discalculia) .................................................................................. 105
10.1 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ........................................ 105
10.1.1 Características gerais do TDAH ...................................................................... 108
10.1.2 Neuropsicologia do TDAH Infantil .......................................................... 111
9.2.5 Avaliação neuropsicológica do TDAH Infantil ............................................. 113
10.2 Dislexia ........................................................................................................... 116
10.2.1 Intervenção nas dislexias de desenvolvimento: enfoque da neuropsicologia
e psicologia cognitiva ............................................................................................ 125
10.3 Disgrafia ......................................................................................................... 128
10.4 Discalculia ......................................................................................................... 132
10.4.1 Finalidade da realização da Avaliação Neuropsicológica ..................... 137
10.5 Instrumentos utilizados na Avaliação Psicológica e Neuropsicológica nos
casos de dislexia, disgrafia e discalculia .................................................................. 140
10.6 Planejamento da reabilitação cognitiva funcional ......................................... 141
10.7 Importância do trabalho psicoterapêutico ..................................................... 145
11.0 SÍNDROMES NEUROLOGICAS ...................................................................... 146
11.1 Síndrome Fetal Alcoólica ............................................................................... 146
11.1.1 Como se pode verificar a existência da síndrome do alcoolismo fetal? 147
11.2 Síndrome de Williams......................................................................................... 147
11.2.1 Sintomas de Síndrome de Williams............................................................... 148
11.2.2 Síndrome de Williams tem cura? .................................................................. 149
11.3 Síndrome de X Frágil ..................................................................................... 149
11.3.1Causas ........................................................................................................... 150
11.3.2 Sintomas de Sindrome do X frágil ...................................................................... 150
11.4 Síndrome de Down ........................................................................................ 151
11.4.1 O que causa a Síndrome de Down? ............................................................. 152
11.4.2 Sintomas de Síndrome de Down .................................................................. 153
12.0 ESCLEROSE MÚLTIPLA E NEUROPSICOLOGIA ......................................... 153
12.1 Avaliação neuropsicológica ........................................................................... 155
13.0 DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL E NEUROPSICOLOGIA ........................... 156
13.1 Avaliação neuropsicológica nas demências ................................................. 158
14.0 DETECÇÃO DA DEMÊNCIA E DIAGNÓSTICOS – O PAPEL DA
NEUROPSICOLOGIA .................................................................................................. 161
14.1 Déficits Cognitivos Associados a Demências .................................................. 164
14.1.1Memória ...................................................................................................... 164
14.1.2 Linguagem.................................................................................................. 165
4.1.3 Percepção .................................................................................................... 167
14.1.4 Orientação Espacial ................................................................................... 168
3
14.1.5 Apraxias motoras ....................................................................................... 169
14.1.6 Funções executivas frontais ...................................................................... 170
14.2 Padrões de déficitis Neuropsicológicos em demências................................... 171
14.3 Demência com Corpos de Lewy ...................................................................... 174
14.4 Doença de Parkinson ....................................................................................... 174
14.5 Paralisia Supranuclear Progressiva ................................................................. 175
14. 6 Apraxia ideomotora.......................................................................................... 176
14.7 Demência frontotemporal ................................................................................. 176
14.8 Afasia Progressiva Primária ............................................................................. 178
14.9 Demência semântica ........................................................................................ 180
14.9 Encefalite Herpética.......................................................................................... 184
14.10 Neurocisticercose ........................................................................................... 184
14.11 Neurossífilis .................................................................................................... 185
14.12 Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva .................................................... 186
14.13 Meningoencefalite........................................................................................... 186
REFERÊNCIA ........................................................................................................... 188
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1.0 NEUROPSICOLOGIA
5
passava a ser entendido como um doente ou paciente. Posteriormente, esta
perspectiva somática foi abandonada e substituída pela socioeconômica que,
como o nome sugere, admite apenas a influência dos fatores do meio no
desenvolvimento da inteligência. Ainda, a crença de que o aprendizado ocorre
na mente e esta não tem nada a ver com o corpo levou muitos educadores a
acreditar que o estudo do corpo cabia apenas aos profissionais da área da
saúde, ou quiçá, ao professor de educação física. Atualmente, nenhum educador
sério deixa de considerar tanto os fatores biológicos quanto os ambientais no
surgimento e desenvolvimento do ser, entendendo que tudo que é psicológico é
também biológico.
2.1 Pré-história
6
como se admite, em relação ao gênero Homo, mudanças significativas no
sistema nervoso (a mais óbvia relacionada ao aumento do tamanho do
2.1 Antigüidade
8
espinhal. (BERNARDES DE OLIVEIRA, 1981, p. 30). O papiro Edwin Smith,
contudo, constitui exceção. No cômputo geral, ainda por mais de dois mil anos,
as concepções médicofilosóficas giraram em torno do empirismo e do
sobrenatural. Na antiga Grécia, a medicina era inicialmente dominada pelos
filósofos cientistas e as discussões giravam em torno do problema corpo-alma.
A partir do século V a.C. estabelece-se a diferenciação entre medicina e filosofia,
e a “etiologia” da doença deixa de ser mitológica e passa a ser percebida em
termos científicos. Para todos esses pensadores gregos, contudo, a saúde exigia
a harmonia do corpo e da alma. Entre as idéias defendidas, destacamos: a de
Pitágoras (580-510 a.C.), que admitia que no encéfalo estava situada a mente,
enquanto no coração localizavam-se a alma e as sensações; a de Alcmeon
(cerca de 500 a.C.), que descreveu os nervos ópticos e investigou os distúrbios
funcionais do encéfalo, considerando-o a sede do intelecto e dos sentidos; a de
Hipócrates (cerca de 460-370 a.C.), que discutiu a epilepsia como um distúrbio
do encéfalo, e o considerava como sede da inteligência e das sensações (tese
cefalocentrista); a de Platão (427-347 a.C.), que considerava o encéfalo como
sede do processo mental e julgava a alma tríplice, sendo o coração a sede da
alma afetiva, o cérebro da alma intelectual, e o ventre da concupiscência (apetite
sexual); a de Aristóteles (384-322 a.C.), que admitia ser o coração o centro das
sensações, das paixões e da inteligência (tese cardiocentrista), enquanto o
encéfalo tinha como função refrigerar o corpo e a alma;5 e a de Herófilo (335-
280 a.C.), médico de Alexandria, que efetuou grandes avanços anatômicos,
estudando com minúcias, entre outros, o sistema nervoso central e o periférico
9
Aristóteles distinguia 3 tipos de alma: a vegetativa, comum a todos os seres animados,
princípio da nutrição e da reprodução; a sensitiva, só existente nos animais, incluindo o homem,
que lhes confere a sensibilidade que sentem e a racional ou intelectual, inicialmente considerada
exclusiva dos homens (mais tarde esta idéia foi modificada). Ainda, para Aristóteles a alma não
existia separada da matéria (corpo), à qual dá existência particular; por isso ela não podia ser
imortal. (ABRÃO; COSCODAI, 2002, p. 61).
10
sobre o funcionamento cerebral humano derivava de suas cuidadosas
dissecações em animais. Para Galeno, o encéfalo era formado de duas partes:
uma anterior, o cerebrum e uma posterior, o cerebellum. Galeno deduziu
(corretamente) que o cerebrum estava relacionado com as sensações, sendo
também um repositório da memória, enquanto o cerebellum estava relacionado
com o controle dos músculos. Os nervos eram condutos que levavam os líquidos
vitais ou humores, permitindo que as sensações fossem registradas e os
movimentos iniciados. A doutrina humoral atingiu o seu apogeu na teoria de
Galeno, mas admite-se que tenha sido elaborada pela escola hipocrática a partir
da idéia présocrática de que o mundo era constituído de 4 elementos
inalteráveis, que formavam a raiz de tudo: terra, ar, fogo, e água. Esses 4
elementos, por sua vez, eram dotados de 4 qualidades, opostas aos pares:
quente e frio, seco e úmido (a terra era fria e seca, o ar quente e úmido, o fogo
quente e seco, e a água fria e úmida). A transposição deste conceito para o
comportamento/ temperamento humano deu origem à concepção dos 4 líquidos
essenciais (sangue, fleuma, bile amarela – pituíta, e bile negra – atrabílis) que,
quando em equilíbrio e harmonia (eucrasia) asseguravam a saúde do indivíduo,
enquanto a doença era devida ao seu desequilíbrio e desarmonia (discrasia).
Assim, segundo a predominância de um ou outro desses 4 humores, tinha-se o
indivíduo otimista, falante, irresponsável (tipo sanguíneo); calmo, sereno, lento,
impassível (tipo fleumático); explosivo, ambicioso (tipo colérico); introspectivo,
pessimista (tipo melancólico). As expressões “bom humor”, “mau humor”, “bem
humorado”, “mal humorado”, são reminiscências dos conceitos de eucrasia e
discrasia. Para Oliveira (1981, p. 113), este é o princípio da psiquiatria e da teoria
química aplicada às atividades cerebrais.
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A partir da morte de Galeno, o conhecimento médico sofreu um processo
de decadência qualitativa e quantitativa. Nesta decadência, dois fatores
merecem ser destacados: primeiro, a ampla aceitação da doutrina cristã de que
o corpo tinha pouca ou nenhuma importância em comparação com a alma (daí
os estudos que tinham por objeto o corpo serem considerados desprezíveis e
indignos); segundo, a crença (a princípio rejeitada pela Igreja, mas depois
absorvida por aqueles que professavam a religião), de que “a forma humana
simboliza a estrutura do Mundo Maior, que o microcosmo é construído nos
moldes do macrocosmo, que o homem é um epítome do Universo”. (SINGER,
1996, p. 84). Daí porque o esquema do homem zodiacal, no qual os signos do
zodíaco eram escritos primeiramente ao redor e depois sobre as várias partes
do corpo que se supunha governassem, estava entre os produtos mais comuns
da época. Dada a manutenção da estreita relação da medicina com as correntes
filosófico-religiosas predominantes, a leitura de Aristóteles que, de início, era
condenável pela Igreja, acabou por elevá-lo à culminância de fonte de
conhecimentos comparável à Bíblia; e os escritos de Galeno que, sob muitos
ângulos encerravam fundo religioso acentuado, foram aceitos e mantidos como
dogmas. Em outras palavras, o pensamento médico ocidental durante a Idade
Média, tentou ajustar as doutrinas biológicas e médicas de Aristóteles e Galeno
aos ideais da Igreja. Daí, por exemplo, as câmaras ventriculares do cérebro,
descritas por Galeno, terem sido ajustadas à idéia do corpo como abrigo natural
da alma, dando suporte à chamada hipótese de localização ventricular (doutrina
12
ventricular). O número de ventrículos, igual a três, representando a Santíssima
Trindade, ajustava-se ao sentimento religioso reinante, ou seja, destacava o
esforço de munir a fé de argumentos racionais, de promover a conciliação entre
a fé e a razão, aceitando a noção das funções cerebrais localizadas nos
ventrículos (achando-se na célula anterior as sensações, na média o
pensamento, e na posterior a memória). A partir do final do período medieval,
teve início um movimento cultural caracterizado pelo estudo de obras gregas e
romanas até então desconhecidas. Esse movimento cultural coincide com o
Humanismo, parte do que hoje chamamos de Renascença ou Renascimento.
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imposta por Galeno de estudar a anatomia nos animais para transplantá-la para
o homem), o que assegurava a qualidade da expressão corporal de suas figuras,
mas pelo fato de ser um dos primeiros exemplos de ilustrações impressos com
fundo panorâmico tirado do natural. (BERNARDES DE OLIVEIRA, 1981, p. 189).
14
Para Damasio, a referida citação afirma o oposto daquilo que ele acredita ser
verdade acerca das origens da mente e da relação entre a mente e o corpo. Isso
porque o conhecimento atual sobre o desenvolvimento filogenético (entre
espécies biológicas), e ontogenético (em uma espécie biológica; no caso, Homo
sapiens) permite-nos compreender que muito antes do aparecimento da
humanidade, os seres já eram seres. O surgimento de uma consciência
elementar e com ela uma mente simples, que com uma maior complexidade
possibilitou o pensar e, mais tarde o uso de linguagens para comunicar e melhor
organizar os pensamentos, é anterior ao surgimento dos humanos modernos.
Mesmo no presente, quando viemos ao mundo e nos desenvolvemos,
começamos por existir, e só mais tarde pensamos; daí, para Damasio (1996, p.
279) “existimos e depois pensamos e só pensamos na medida em que existimos,
visto o pensamento ser, na verdade, causado por estruturas e operações do ser”.
Século XIX O século XIX foi, entre outros, marcado pelo nascimento da
biologia e pela revolução de idéias decorrentes da teoria da seleção natural
proposta pelo naturalista Charles Robert Darwin (1809-1882). A concepção de
mente, enquanto atributo supremo e divino do ser humano, fortemente marcada
pelo dogma e poder religioso, deixava os vapores etéreos para se encarnar no
sistema nervoso humano. A descoberta de que o córtex cerebral, até então
considerado homogêneo do ponto de vista funcional, apresentava áreas
anatomicamente definidas, deu suporte à idéia de que diferentes funções
mentais estavam alojadas nas diferentes porções do córtex. O mais ilustre e
provavelmente o primeiro proponente da localização cerebral das funções
mentais foi o austríaco Franz Joseph Gall (1758-1828). Gall acreditava que o
cérebro era na verdade um conjunto de órgãos separados, cada um dos quais
controlava uma “faculdade” (aptidão) inata separada (WALSH, 1994, p. 14).
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Originalmente, Gall postulou a existência de 27 “faculdades afetivas e
intelectuais” (entre elas, benevolência, agressividade, sentido da linguagem,
amor parental); este número foi posteriormente aumentado. O desenvolvimento
de uma determinada “faculdade” causava uma hipertrofia na zona cortical
correspondente; esta zona hipertrofiada exercia pressão sobre a calota craniana,
produzindo neste local uma pequena saliência óssea. As funções pouco
desenvolvidas ou ausentes produziam, ao contrário, uma depressão na
superfície craniana. Assim, pelo processo da cranioscopia (apalpação das
proeminências) o praticante da Frenologia10 poderia determinar a natureza das
propensões do indivíduo.11 E como as “faculdades” se encontravam em áreas
circunscritas, essas idéias deram origem à chamada corrente localizacionista (e
ao conseqüente surgimento dos mapas frenológicos).
O termo frenologia (do grego phrén, phrenós = alma, inteligência, espírito), foi cunhado
por Johann C. Spurzheim (1776-1832); enquanto colaborador de Gall, ele o ajudou a disseminar
suas idéias nos Estados Unidos e na Europa.
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localizacionismo, merece destaque o fisiologista francês Marie-Jean-Pierre
Flourens (1794-1867); este acreditava que as funções mentais não dependiam
de áreas particulares do sistema nervoso, mas que este funcionava como um
todo, de modo orquestrado, integrado. Suas idéias anteciparam a noção de
equipotencialidade (plasticidade neuronal), isto é, a capacidade de outras partes
do cérebro assumirem funções do tecido neural lesado e deram início ao
movimento que resultou na corrente holista (nãolocalizacionista, unitarista) da
função cerebral. O século XIX foi também particularmente importante por ter
demarcado o nascimento da neuropsicologia da linguagem. Isto porque, embora
a literatura inclua registros de observações clínicas sobre distúrbios de
linguagem em decorrência de traumatismo cerebral feitos há milhares de
anos,12 foi apenas no século XIX que as correlações anatomo-clínicas entre
lesões cerebrais e patologia da linguagem tornaram-se um importante foco de
atenção. Entre os estudiosos que investigaram indivíduos com
comprometimento na linguagem decorrentes de lesão cerebral, destaca-se o
médico e antropólogo francês Pierre-Paul Broca (1824-1880) e o neurologista
alemão Carl Wernicke (1848-1905).
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linguagem articulada a parte posterior da terceira circunvolução frontal do
hemisfério esquerdo (região atualmente conhecida como área de Broca). O
distúrbio descoberto por Broca foi por ele denominado de afemia, mas na
literatura médica o termo consagrado foi “afasia”.13 Anos depois, Broca publicou
a famosa frase “nous parlons avec l’hémisphère gauche” (WALSH, 1994, p. 17),
que se tornaria um marco na história do funcionamento cerebral. A localização
da sede da faculdade de expressão oral no hemisfério esquerdo não implicava
apenas na aceitação de uma assimetria funcional dos hemisférios cerebrais;
Broca também acreditava que, no que tange a linguagem expressiva, o
hemisfério esquerdo era dominante sobre o direito, ou seja, o direito exercia
apenas papel coadjuvante ou secundário.
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a lesões nas regiões envolvidas com o processamento lingüístico. Exclui-se,
portanto, as alterações de linguagem decorrentes de lesões nos sistemas motor
contém os programas motores da fala (isto é, as memórias dos movimentos, que
permitem a estes expressar os fonemas, compô-los em palavras e estas em
frases), enquanto a área descrita por Wernicke contém as memórias dos sons
que compõem as palavras, possibilitando sua compreensão. Quando as duas
áreas se conectam, a pessoa associa a compreensão das palavras ouvidas com
a sua própria fala. Anatomicamente, as duas áreas são conectadas por um feixe
de fibras nervosas que se encontra imerso na substância branca cortical e se
denomina feixe arqueado. Assim, Wernicke previu corretamente que uma lesão
desse feixe deveria provocar uma “afasia de condução”, na qual os pacientes
seriam capazes de apresentar uma fala fluente, mas cometendo erros de
repetição e de resposta a comandos verbais. A descoberta do fato de que formas
complexas de atividade mental podiam ser localizadas em regiões circunscritas
do córtex cerebral da mesma forma que funções elementares (tais como
movimento e sensação), suscitou a realização, por mais de meio século, de um
grande número de estudos que visavam demonstrar que todos os processos
mentais complexos eram o resultado do funcionamento de áreas locais
individuais.
21
Em 1875, Golgi desenvolveu um método de coloração por prata que, ao
microscópio, revelava toda a estrutura do neurônio, incluindo o corpo celular
(soma) e seus prolongamentos os dendritos e os axônios.
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regula o estado do córtex cerebral, alterando seu tono e mantendo o estado de
vigília (sua estrutura mais importante é a formação reticular, uma rede nervosa
“não-específica” que desempenha gradualmente a sua função de modificar o
estado de atividade cerebral); a segunda unidade tem como função primária
receber, analisar e armazenar informações, e inclui as regiões visuais (occipital),
auditivas (temporal), e sensorial geral (parietal) do córtex cerebral; finalmente, a
terceira e última unidade funcional elabora os programas de comportamento,
responde pela sua realização e participa do controle de sua execução (suas
estruturas se localizam nas regiões anteriores, frontais ou pré-frontais, dos
hemisférios cerebrais). A obra de Luria tem subsidiado atualmente boa parte dos
estudos neuropsicológicos realizados por educadores, com vistas a investigar a
aprendizagem em crianças e adolescentes. (ANTUNHA, 2000, p. 33; ANTUNHA,
2002, p. 116; CIASCA, 2000, p. 127).
As “comissuras cerebrais” são três: o corpo caloso (a maior delas), a comissura anterior
e a comissura do hipocampo. Enquanto feixes de fibras nervosas, as comissuras conectam
ambos os hemisférios, transmitindo informações entre os hemisférios cerebrais. As comissuras
são responsáveis por unificar os campos sensoriais (principalmente os hemicampos visuais) e
sincronizar o processamento funcional de ambos os hemisférios (LENT, 2001, p. 645).
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Pacientes com lesões nestes locais repetem corretamente as palavras,
mas não entendem o que repetiram. Outro tipo de afasia de compreensão surge
a partir de lesões dos giros temporais médios e inferior (também locais do léxicon
semântico); esta afasia é denominada anômica fluente porque os pacientes têm
fluência verbal, mas incapacidade de identificar nomes de pessoas, animais ou
objetos. A revisão feita sobre a área de Broca considera que os portadores de
distúrbios de expressão mais severos apresentam alguma disartria (dificuldade
de articular a fala; um distúrbio claramente motor), afasia anômica não-fluente
(fala dificultada principalmente nos verbos) e agramatismo (dificuldade de
construir frases gramaticalmente corretas). Contudo, nos casos de lesões mais
restritas, esses sintomas aparecem dissociados; por exemplo, anomia com
disartria surge quando as lesões envolvem, além da área de Broca, as regiões
motoras e pré-motoras posteriores da fala. (LENT, 2001, p. 638).
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por lesão cerebral. As técnicas de imagem funcional computadorizada do
sistema nervoso (que podem produzir imagens precisas do fluxo sangüíneo
cerebral ou do metabolismo neuronal), permitem concluir fortemente em favor da
localização cerebral das funções neurais (mesmo das mais complexas, como a
linguagem). As diferentes regiões, contudo, não funcionam isoladamente, mas
apresentam alto grau de interação, ou seja, não há uma função pura mas uma
combinação bastante complexa de ações psicológicas e fisiológicas em cada
comportamento que o indivíduo realiza.
O monismo, por outro lado, pode ser definido como uma doutrina filosófica
segundo a qual o conjunto das coisas pode ser reduzido à unidade, quer do
ponto de vista de sua substância, quer do ponto de vista das leis (lógicas ou
físicas) pelas quais o universo se ordena. (FERREIRA, 1986, p. 1153). Para os
monistas, portanto, a mente e o cérebro constituem uma unidade, em que um é
mera propriedade do outro. Dentre os monistas,20 destacam-se os idealistas
(espiritualistas), que acreditam que a matéria é mera criação da mente (espírito),
e os materialistas, que acreditam na primazia da matéria e admitem que todas
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as funções psicológicas são originadas da atividade cerebral. Jean Piaget (1896-
1980), por exemplo, era idealista; daí se entender porque a teoria do
desenvolvimento da inteligência criada por ele não tinha qualquer preocupação
com os substratos anatômicos cerebrais e com os mecanismos neurofisiológicos
do comportamento e dos processos cognitivos.
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Neuropsicologia é a ciência dedicada a estudar a expressão
comportamental das disfunções cerebrais, segundo a definição de Muriel D.
Lezak Jf Avaliação Neuropsicológica é o método para investigação do
funcionamento cerebral através do estudo comportamental. Os objetivos da
avaliação neuropsicológica são basicamente auxiliar o diagnóstico diferencial,
estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva e o nível de funcionamento
em relação ao nível ocupacional, localizar alterações sutis, a fim de detectar as
disfunções ainda em estágios iniciais. Contribui para planejamento do tratamento
e no acompanhamento da evolução do quadro em relação aos tratamentos
medicamentoso, cirúrgico e reabilitação. Difere da avaliação psicológica por
tomar como ponto de partida o cérebro.
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Os recursos utilizados nas avaliações neuropsicológicas são muito
diversos, baseados principalmente em material desenvolvido em laboratórios de
neuropsicologia, neurologia e psicometria. Para compreender melhor a
metodologia atualmente utilizada vamos a princípio revisar alguns aspectos
históricos da neuropsicologia e da psicometria. Estas duas ciências, embora
distintas na história, hoje contribuem fundamentando a prática na avaliação
neuropsicológica. Por caminhos diferentes, aqueles interessados em desvendar
os processos mentais, nos proporcionaram hoje um campo de pesquisa
fascinante. Para compreender melhor a situação atual da neuropsicologia vamos
fazer uma breve revisão histórica do desenvolvimento da neuropsicologia e da
psicometria.
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Durante a Idade Média, pouco avançaram os estudos sobre as relações
entre cérebro e comportamento. Mas no século XVI, Vesalius, em Louvain,
estabeleceu a era moderna na observação e na pesquisa descritiva, estudando
a anatomia de animais, concluiu que o cérebro humano era semelhante, apenas
com diferentes proporções (12). Mais tarde, Descartes (século XVII) postulou
que a glândula pineal seria a sede da mente. No século seguinte, Gall,
importante pesquisador vienense, afirmou que as faculdades mentais estavam
localizadas em órgão cerebrais e correlacionou-os com as proeminências do
crânio, pois acreditava que estes órgão estavam na córtex. Gall recebeu o apoio
de Spurheim que cunhou o termo Frenologia. Sendo assim, o século XIX assistiu
ao início da grande discussão sobre a localização cerebral (7.12).
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Do século XIX, datam os primeiros trabalhos envolvendo a mensuração de
comportamentos humanos interesse pela inteligência e testagem intelectual.
Começou a se desenvolver a Psicometria, "avaliação quantitativa dos traços e
atributos psicológicos de um indivíduo" (J.Sattler,1992). Os ingleses
preocupavam-se com a análise estatística, os franceses com a experimentação
clínica, os alemães enfocaram mais os estudos das psicopatologias e funções
cognitivas mais complexas. Os americanos procuraram implementar as idéias
de Binet desenvolvendo escalas e métodos estatísticos para trabalhar com os
dados. Os objetivos variavam desde estudos sobre hereditariedade (Galton),
diferenças individuais (Cattell) e nível intelectual (Binet). vamos rever um pouco
desta história (10).
34
correlação e teste do chi-square, que servem para determinar a fidedignidade
das observações experimentais (10).
Hoje, sabe-se que estas medidas têm pouco valor preditivo para
desempenho escolar ou funcionamento intelectual. Mas a contribuição é
fundamental para o desenvolvimento da psicometria. Através destes estudos
Cattel afastou o estudo da habilidade mental da filosofia, propondo um estudo
mais experimental.
36
Carl Wernicke (1848-1905), já conhecido na Polônia e na Alemanha por
seus trabalhos sobre localização cerebral montou testes para avaliar retardo
mental com questões enfatizando pensamento conceitual: "Qual a diferença
entre escada e escada de armar?" (leiter/ treppe). T. Ziehen em 1908, publicou
uma bateria de testes contendo questões que requeriam generalizações: (O que
tem em comum uma águia, um pato, um ganso e uma cegonha?)(10).
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Personality Inventory (MMPI). Alguns destes testes são ainda muito utilizados,
como o Category Test e o Trail Malring.
40
Dra. Elisabeth Warrington (Inglaterra) enfocou basicamente a análise das
funções cognitivas relacionadas as disfunções cerebrais. Propôs a síntese dos
métodos intuitivo e empírico resultando na análise de habilidades complexas,
seus componentes e subcomponentes (1990). Sua bateria de testes
neuropsicológicos contém testes de inteligência geral, percepção visual, funções
verbais, memória para eventos e raciocínio. Elaborou vários testes de memória
visual, verbal, pesquisando a diferenciação entre evocação e reconhecimento,
percepção visual, e também estudos detalhados sobre as correlações
neuropatológicas dos subtestes do WAIS R(4.7).
41
submetidos a cirurgia dos lobos temporal e frontal. Através da análise dos
resultados dos testes de Wada e do estudos neuropsicológicos pré e pós
cirúrgicos, Milner desenvolveu testes para avaliação de memória e funções
executivas(8).
42
Conforme já foi mencionado, a avaliação neuropsicológica utiliza testes
psicométricos e neuropsicológicos organizados em baterias fixas ou flexíveis. As
baterias fixas são aplicáveis em pesquisas, em protocolos específicos para
investigação de uma população particular. As baterias flexíveis são mais
apropriadas para a investigação clínica pois estão mais voltadas para as
dificuldades específicas do paciente. Considerando a variação dos testes
neuropsicológicos, tempo de aplicação e indicação, recomendamos organizar
um protocolo básico com a possibilidade de complementar a avaliação com
outros testes sobre as funções mais comprometidas, a fim de realizar um exame
mais detalhado. A sensibilidade e a especificidade dos testes para as funções a
serem examinadas deve ser considerada nesta escolha. O psicólogo interessado
nesta área deve estar ciente da complexidade de cada função e das formas de
avaliá-la através de testes. Inteirado destas questões, aprofunda seus estudos
sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do Sistema Nervoso
Central.
43
A avaliação neuropsicológica nas demências tem por objetivos colaborar
no diagnóstico diferencial entre demências, depressão e Deficiência de Memória
Associada a Idade. Através da avaliação é possível determinar o nível atual de
funcionamento, as características predominantes dos quadros demenciais.
Demências consistem em distúrbios cognitivos, sensorio-motores, das funções
motoras e personalidade, suficientemente importantes para comprometer o
funcionamento social e laboral do paciente. O diagnóstico é principalmente
sintomatológico e a neuropsicologia tem uma participação importante neste.
Dentre os testes mais sensíveis para detectar alterações precoces estão:
Aprendizagem de Listas de Palavras, Figura de Rey (cópia e memória), Trail
Making, Weigl Color Form Sorting Test, Fluência Verbal (Semântica e
Categorias), e Semelhanças do WAIS R(5).
44
Estes resultados baseiam-se em testes neuropsicológicas sensíveis aos
efeitos de drogas (memória e concentração da atenção) e testes específicos para
lateralização da memória de material específico. Estes últimos são
extremamente úteis na avaliação e programação do tratamento cirúrgico das
epilepsias de difícil controle. Citamos aqui alguns dos testes mais utilizados nos
protocolos de avaliação neuropsicológica pré-cirúrgica: Testes de Memória: Rey
Auditory Verbal Learning Test, Rey Visual Learning Test, Revised Benton Visual
Retention Test, Rey Complex Figure Test (ou a forma de Taylor), Boston Naming
Test e a Wechsler Memory Scale Revised. Testes de Flexibilidade Mental:
Wisconsin Cards Sorting Test, Weigl Color Form Sorting Test, Stroop Test, Trail
Making B.Testes de Organização Visuo-espacial: Rey Complex Figure (cópia).
Testes de Linguagem: Fluência Verbal (FAS), Boston Naming Test e Token
Test(5). Estas baterias contam ainda com avaliações de nível intelectual pelo
WAISR.
Citando Kevin Walsh (12), "na realidade, praticamente não existem testes
neuropsicológicos, apenas o método de elaborar inferências sobre os testes é
neuropsicológico". Sob este prisma, o mais importante o que avaliar e como
avaliar. A avaliação Neuropsicológica não é apenas a aplicação de testes e sim
a interpretação cuidadosa dos resultados somada a análise da situação atual do
sujeito e contexto em que vive. Somente com base nesta compreensão global é
possível sugerir um diagnóstico.
48
6.1 Avaliação neuropsicológica na criança - indicações e
contribuições
49
Ao fornecer subsídios para investigar a compreensão do funcionamento
intelectual da criança, a neuropsicologia pode instrumentar diferentes
profissionais, tais como médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos,
promovendo uma intervenção terapêutica mais eficiente.
50
Segundo Antunha, as baterias de testes neuropsicológicos adaptados
para crianças são em número bastante reduzido. Devem contemplar:
6.2.1 Inteligência
51
Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos Estados Unidos.
Adaptado das escalas originais de Binet-Simon, baseia-se maciçamente no
desempenho verbal e cobre desde os 2 anos até a idade adulta (23 anos),
fornecendo uma idade mental e um quociente de inteligência (QI).
52
O teste WPPSI5 (do inglês Wechsler Preschool and Primary Scale of
Intelligence - Escala de Inteligência Wechsler para Pré-Escolares e Primário) é
uma versão para crianças menores das escalas Wechsler, permitindo avaliar a
inteligência de crianças entre 4 e 6,5 anos. É constituída por seis subtestes
verbais e cinco de natureza manipulativa. Normalmente, a aplicação de cinco
subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execução) é suficiente para
uma análise fidedigna. A escala também permite recolher algumas informações
sobre a organização do comportamento da criança.
53
ao sujeito que reproduza, com cubos de faces coloridas, desenhos que lhe são
mostrados. Para cada modelo é estipulado um prazo limite para execução.
54
Quando o paciente não apresenta condições de expressar-se
verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de
Maturidade Mental Colúmbia8, que avaliam a inteligência geral e estimam a
capacidade de raciocínio geral de crianças de uma forma não-verbal. O objetivo
do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2) é descobrir as relações que
existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas
completaria o sistema.
55
de processar informações ou as operações mentais realizadas quando se
resolvem problemas relativamente novos.
6.2.2 Memória
6.2.3 Linguagem
57
Um dos testes mais utilizados para a avaliação da linguagem é o Boston
Naming Test14, que utiliza figuras de objetos para avaliar a capacidade de
reconhecimento e nomeação. É empregado em crianças com dificuldades de
compreensão ou produção de palavras ou material verbal escrito. Pode ser
usado a partir dos 6 anos de idade. Também são utilizados o Teste de Fluência
verbal (FAS, do inglês Verbal Fluency), testes de compreensão, como o Teste
de Token15, compreensão de textos, escrita e leitura. A avaliação inclui, ainda,
os seguintes tópicos: órgãos fonoarticulatórios, hábitos orais e desenvolvimento
da linguagem.
58
Devemos auxiliar a criança a nos mostrar seu potencial e a comunicar-se
utilizando recursos que lhe possibilitem compreender o que está sendo
solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar (através de gestos,
mímicas, fala, expressão gráfica ou ação).
Nos últimos anos, cresceu muito o interesse pelas funções do lobo frontal. É
nessa parte do cérebro que se encontram as maiores diferenças entre os seres
humanos e seus antepassados na evolução. Os lobos frontais constituem uma
das maiores regiões do encéfalo, com funções ainda pouco conhecidas, embora
nos últimos anos tenham se acumulado importantes conhecimentos sobre suas
atividades. Agora se sabe que é no lobo frontal que se situam as habilidades
humanas mais complexas, como o planejamento de ações seqüenciais, a
padronização de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento
automático emocional e da memória.
59
as diversas funções dos lobos frontais estão a plasticidade do pensamento, a
capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idéias diferentes, a
organização da informação, a capacidade de dar respostas adequadas aos
estímulos, de estabelecer e trocar estratégias e de planejar uma ação. Essas
habilidades podem ser avaliadas através do teste de fluência verbal, fluência
para desenhos, Wisconsin Card Sort Test (WCST)16, Trail Making
Test17 e Stroop Test18, que avaliam a capacidade de manter a atenção
concentrada e de não sofrer interferências de respostas não-exigidas no
momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A (Figura 4) é ligar, com o
lápis, círculos consecutivamente numerados, distribuídos aleatoriamente em
uma folha de papel; na parte B (Figura 5), existem, além dos números, também
letras impressas na folha de resposta, e a seqüência a ser ligada deve intercalar
as duas séries, números e letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o
mais rapidamente possível.
60
O WCST avalia a função executiva do lobo frontal. Mede a modulação de
respostas impulsivas, a direção do comportamento, as habilidades em
desenvolver e manter uma estratégia na solução de um problema, apesar das
mudanças de contingência, a flexibilidade, o planejamento, a organização, a
ineficiência de conceitualização inicial e a dificuldade em encontrar soluções
para problemas cotidianos, bem como o nível de perseveração, que vem a ser o
problema que muitas pessoas têm de ficar remoendo um mesmo assunto ou
repetindo um mesmo comportamento motor. Pode ser aplicado a partir dos 6
anos de idade.
61
As funções relacionadas às habilidades vísuo-espaciais, organização
vísuo-espacial (percepção) e planejamento são avaliados pelo teste de cópia da
Figura Complexa de Rey-Osterrieth19, enquanto que habilidades percepto-vísuo-
espaciais são avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organization20. As figuras
de Rey (Figura 6) objetivam avaliar a atividade perceptiva e a memória,
verificando o modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe são
apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memória. A
testagem é composta de duas etapas: a primeira é a cópia da figura, e a segunda
é a recordação da mesma após 30 minutos. A avaliação também pode ser
realizada através do subteste Cubos das escalas Wechsler.
62
Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant
Development _ Bayley II-Bsid-II)
63
A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do
comportamento da criança durante o teste, tais como atenção, compreensão de
orientações, engajamento frente às tarefas, regulação emocional, entre outros.
64
propriamente dita, dentre os quais se destacam a Escala de Inteligência
Wechsler para Crianças - WISC-III (adaptação e padronização por Figueiredo,
2002) e as Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN (Angelini, Alves,
Custódio, Duarte, & Duarte, 1999). Embora estes instrumentos não tenham 12
sido elaborados com base em pressupostos neuropsicológicos, mediante uma
adequada interpretação cognitiva apresentam aplicabilidade importante. Existem
alguns instrumentos neuropsicológicos infantis adaptados de versões originais
estrangeiras, como o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST)
(adaptado e padronizado por Cunha et al., 2005), mas poucos estão
comercializados.
66
Há, porém, algumas baterias de avaliação de mais funções cognitivas que
abrangem subtestes de linguagem oral e/ou escrita, em geral envolvendo
apenas estímulos de palavras ou frases, como a ferramenta adaptada
especificamente para populações de língua espanhola, como a Bateria de
67
Evaluación Neuropsicológica Infantil – ENI (Rosselli-Cock et al., 2004).
68
Outro estudo em andamento é o de desenvolvimento do Instrumento de
Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN-Inf - versão para crianças (Salles
et al., in press), que tem por objetivo caracterizar um perfil neuropsicológico
breve através da avaliação de habilidades e déficits nas funções cognitivas –
orientação temporoespacial, atenção, percepção, memória, habilidades
aritméticas, linguagem, praxias e funções executivas de crianças de 6 a 12 anos
de idade. Observa-se que os subtestes envolvidos nestes instrumentos, assim
como outros já mencionados, no que diz respeito à avaliação da função
linguagem não envolvem estímulos discursivos ou textuais.
69
6.4 Instrumentos de avaliação discursiva na infância
71
no contexto de análise da memória, e não da linguagem propriamente dita.
Independentemente do tipo de pesquisa que emprega o uso de narrativas,
percebe-se a descrição de diferentes métodos na aplicação e interpretação dos
estímulos. Dodwell & Bavin (2008) investigaram as habilidades narrativas e de
memória em crianças com 6 anos de idade com Transtorno Específico de
Linguagem e verificaram a associação entre estas habilidades.
72
discursivos narrativos em instrumentos de avaliação da linguagem. Sob a ótica
da neuropsicologia cognitiva, um maior investimento em procedimentos de
avaliação envolvendo o discurso na infância poderia estabelecer um maior
entendimento acerca do processamento lingüístico mais complexo tanto em
nível de compreensão quanto de produção e das suas interações com as demais
funções cognitivas, destacando-se dentre elas, sistemas de memória, como a
memória de trabalho.
73
levar a resultados negativos, incluindo abuso de substâncias, sexo desprotegido
e agressividade. Uma Pesquisa de Comportamento do Risco Juvenil de 2007
(YRBS, Eaton, et al. 2008), apontaram as quatro principais causas de morte que
representam 72% da mortalidade dos adolescentes. Quais sejam: acidentes de
veículos, lesões não intencionais, homicídios e suicídios – todas evitáveis. Estas
estatísticas sugerem que essas mortes em parte podem ser atribuídas a
escolhas pobres ou a ações de risco (por exemplo, acidentes, feridos) e / ou
maior emoção (por exemplo, suicídio), sublinhando a importância de entender a
base biológica de busca emocional e de incentivo comportamental dos
adolescentes (SOMERVILLE; JONES; CASEY).
74
“Com o aumento da população idosa no Brasil, doenças que causam demência
tornaram-se, ao lado dos transtornos depressivos, as enfermidades
neuropsiquiátricas de maior prevalência na terceira idade” (Malloy-Diniz, 2010,
p. 254).
75
A avaliação do idoso consiste em medir os déficits cognitivos decorrentes
da idade avançada, por meio de escalas, testes e baterias padronizados das
funções cognitivas do idoso, como orientação, percepção, atenção, memória
(principalmente a episódica), funções executivas, entre outras (Reis, 2019).
76
doenças neurodegenerativas, incluindo as demências. No envelhecimento
normal, observa-se atrofia dos lobos frontais, com prejuízo para o desempenho
de funções cognitivas vinculadas à região, como, por exemplo, a atenção, a
memória de trabalho e velocidade de processamento (RODRIGUEZ-ARANDA;
SUNDET, 2006). Porém, ainda que estas mudanças existam, não implicam
incapacidade de atividades laborais, necessitando apenas de adaptações na
rotina do indivíduo. Em contrapartida, há situações em que estas alterações
provocam prejuízos significativos em tarefas sociais e cotidianas, podendo
configurar quadro de demência. Entre as diferentes formas de demência, a
Demência de Alzheimer é a mais frequente, com importante elevação em sua
prevalência nas últimas décadas. DA consiste em doença crônicodegenerativa
que atinge o sistema nervoso central e manifesta-se predominantemente pela
perda de memória para fatos recentes em sua fase inicial, progredindo para
atingir outras funções cognitivas como a linguagem e as funções executivas,
comprometendo atividades sociais e funcionais do indivíduo (APA, 1994).
Observa-se na prática clínica idosos com perdas cognitivas diferentes das
esperadas no envelhecimento normal e que tampouco preenchem critérios para
demência. Este grupo compõe uma categoria nosológica distinta, denominada
Transtorno Cognitivo Leve (TCL). Alguns estudiosos entendem o TCL como um
estágio intermediário entre o envelhecimento normal e a DA (HAMDAN; BUENO,
2005). Embora haja subclassificações para esta entidade, percebe-se um maior
risco de desenvolver DA no perfil em que a característica principal é o
comprometimento da memória episódica, sem outros déficits cognitivos e
funcionais (PETERSEN et al., 2001).
77
O estabelecimento do diagnóstico dos fenótipos demenciais constitui
tarefa complexa, que necessita em muitos casos de uma avaliação
neuropsicológica como exame complementar, de apoio para diferenciar o
desempenho cognitivo relacionado à senescência, ao TCL e a uma demência. A
avaliação neuropsicológica é composta por testes, em geral psicométricos, que
induzem o examinado a perfazer tarefas que requerem uso de funções cognitivas
específicas. A interpretação dos resultados pode ocorrer por intermédio de
análise quantitativa e qualitativa, neste último caso, avaliando a execução nos
testes (GIL, 2009), e de preferência por profissional psicólogo experiente. É útil
para mensurar o desempenho cognitivo global, pontuar as funções que podem
estar em déficit e preservadas e identificar, quando houver, um perfil coerente
com determinadas desordens neurológicas. Existem vários testes amplamente
utilizados para mensuração de desempenho cognitivo.
81
Todos esses conceitos têm como base as três etapas de processamento
mnemônico necessárias para que esse sistema funcione de forma efetiva: 1)
codificação (entrada da informação com grande influência da função atenção),
2) armazenamento, registro ou consolidação, e 3) evocação ou recuperação
(livre, com pistas ou por reconhecimento). Assimilar novas informações refere-
se à etapa de codificação, que também pode ser chamada de aprendizagem ou
aquisição. Reter tais informações define-se como a etapa de armazenamento,
na qual pode ocorre o processo de esquecimento. Acessá-las quando
necessário chama-se de etapa de evocação. Essas três etapas interagem,
embora sejam diferenciadas claramente entre si (Wilson, 2009). Devido à
complexidade dos sistemas mnemônicos, vários modelos foram desenvolvidos,
objetivando explicar o funcionamento da dinâmica entre eles. Esses modelos
resumem-se na tentativa de explicar a interação entre as fases mnemônicas:
codificar, analisar, combinar, agrupar, armazenar e recuperar informações,
sendo que alguns deles basearam-se em propriedades específicas, tais como:
82
perceptivos, que armazena informações por um tempo menor do que um quarto
do segundo; memória de curto prazo, que retém informações por não mais do
que alguns segundos, exceto quando ocorre um processo de repetição, e
memória de longo prazo, que mantém informações gravadas, por minutos, dias,
ou anos (Wilson, 2009). No entanto, as informações que chegam à memória de
longo prazo podem perder-se por esquecimento, interferência ou pela
combinação de ambos (Atkinson & Shiffrin, 1968).
84
Para que informações sejam armazenadas na memória semântica é necessário
que elas passem inicialmente pela memória episódica (Cermak & O’connor,
1983). Em complementaridade a esses sistemas, a memória implícita (não
declarativa) também evoca informações decorrentes da memória de longo prazo,
mas de uma forma diferente, por meio de performance e de um sistema não
acessível à consciência (Taussik & Wagner, 2006). Ela envolve processos
cognitivos aprendidos em uma variedade de habilidades motoras e cognitivas
(Gazzaniga et al., 2006). A memória implícita tem sido classificada em quatro
subtipos: 1) habilidades procedurais; 2) pré-ativação (priming); 3) hábitos; e 4)
condicionamento (Sternberg, 2008). A memória procedural está relacionada com
a capacidade de memorizar a execução de tarefas essencialmente motoras que
envolvem rotinas, como por exemplo, dirigir um carro (Wilson, 2009). O sistema
de representação perceptiva, priming, age dentro de um sistema perceptual de
palavras e objetos. Refere-se à resposta frente a um estímulo ou à habilidade de
identificá-lo, a partir do resultado da exposição prévia deste estímulo (Gazzaniga
et al., 2006; Lussier & Flessas, 2000; Moscovitch, 1992).
85
o condicionamento é uma forma de aprendizado associativo, que se solidifica
após repetições de no mínimo dois estímulos pareados (Squire & Kandel, 2003).
Pacientes que sofrem de amnésia possuem geralmente seus sistemas
explícitos, principalmente o episódico, alterados; no entanto os implícitos se
mantêm, na maioria dos casos, preservados. Esse conhecimento auxilia no
planejamento de avaliações e de programas de reabilitação neuropsicológica
(Wilson, 2009) e de intervenções linguísticas no meio educacional.
87
demonstrando claramente a retenção de passagens do discurso (Baddeley,
2003). A esse armazenamento, principalmente requerido na execução de
atividades mais complexas, foi atribuído o papel do buffer episódico proposto por
Baddeley (2000). Este terceiro subsistema auxiliar, o retentor (buffer) episódico,
que tem como função integrar vários domínios, tais como, visuais, verbais e
perceptuais dos subsistemas, alça fonológica e esboço visuoespacial, com a
memória de longo prazo (episódica e semântica) e transformá-los em um
episódio único de forma que faça sentido (Baddeley, 2009a). Cada uma dessas
fontes de informações utiliza um código diferente que pode ser integrado em um
único episódio de forma coerente. Por fim, observou-se que informações podem
ser evocadas a partir do retentor episódico por meio de mecanismos conscientes
(Baddeley, 2009c).
89
Schuchardt, Maehler, & Hasselhorn, 2008). Devido à relevância do tema
memória de trabalho e linguagem nos estudos neuropsicológicos e
neuropsicolinguísticos, há um crescente interesse no avanço da capacidade
mnemônica em crianças e como ela pode afetar o desenvolvimento linguístico
infantil (Sternberg, 2008).
90
Estudos internacionais afirmam que a compreensão de frases e textos
está sujeita às restrições de capacidade da memória de trabalho e que a
compreensão dos textos requer memória ativa para a construção de significados
(Clifton & Duffy, 2001; Van Den Broek, Young, Tzeng, & Linderholm, 1999). Isso
se deve ao fato de que textos são mais longos, complexos e demandam assim
uma representação semântica interativa. As informações presentes ou sugeridas
pelo texto são modificadas a partir da reativação de informações antigas, de
conhecimento de mundo, as quais vão sendo integradas às informações
recebidas.
91
Entretanto, não há, ainda, um consenso na literatura, principalmente no
âmbito nacional, sobre as relações entre diferentes sistemas da memória de
trabalho, episódica verbal e os diferentes componentes de linguagem oral. A
escassez de instrumentos para as avaliações de componentes mnemônicos na
população infantil pode justificar esta falta de análise de alguns processamentos
cognitivos como adjacentes e complementares ao desenvolvimento da
linguagem. Além disso, o fato de a linguagem ser mais estudada sob a ótica
linguística do que a neuropsicológica pode ter contribuído para este caráter ainda
incipiente.
9.2 ATENÇÃO
9.2 Linguagem
94
A linguagem é uma função que usamos todos os dias, durante a maior
parte do tempo, seja através da linguagem oral (numa conversa) ou da escrita
(ao ler ou escrever um texto).
2005; Rapin, Dunn, & Allen, 2003). Contudo, parece não haver uma disfunção geral na
DEL, mas várias aptidões que podem revelar défices, nomeadamente a atenção,
a perceção, a memória, as funções executivas e visuopercetivas ( Arboleda-Ramírez et
al., 2007; Buiza-Navarrete, Adrian-Torres, & González-Sánchez, 2007; Crespo-Eguílaz & Narbona, 2006; Korkman,
97
às funções executivas nas crianças com DEL e os resultados nem sempre
consistentes (Arboleda-Ramírez et al., 2007).
98
O teste Memória de Histórias avalia a capacidade de aprendizagem,
retenção, evocação e reconhecimento de material auditivo e verbal, bem como
as de planificação, organização, sequenciação, compreensão e expressão
verbal. O examinador lê duas histórias e, imediatamente após a leitura de cada
uma delas, o sujeito deve recontar a história (Evocação Imediata). Vinte a trinta
minutos depois, é solicitado ao sujeito que reconte de novo as duas histórias
anteriormente apresentadas (Evocação Diferida), e que responda a uma série
de perguntas de escolha múltipla acerca das mesmas (Reconhecimento).
Existem duas formas, nesta prova, uma aplicada dos 6 aos 9 anos (Histórias A
e B) e outra dos 10 aos 15 anos (Histórias C e D). Obtêm-se 3 resultados
referentes à Evocação Diferida, à Evocação Imediata e ao Reconhecimento.
99
com exatidão e a ativação e inibição de respostas rápidas (Korkman et al., 1998). É
constituído por duas páginas A3, com 1600 quadrados (40 linhas, com 40
quadrados em cada uma), dos quais, em cada linha, apenas 10 ou 15 (consoante
se trate da Barragem de 2 ou 3 Sinais) são iguais a um dos modelos. A tarefa do
sujeito consiste em desenhar um traço por cima dos quadrados alvos, durante
10 minutos. Neste teste existem duas formas, uma aplicada dos 6 aos 9 anos (2
Sinais) e outra dos 10 aos 15 anos (3 Sinais). O resultado total é calculado
através de uma fórmula que atende aos sinais corretos, às lacunas e aos erros.
O Trail Making Test avalia a atenção seletiva (Parte A), a atenção dividida
(Parte B) e a velocidade motora. É composto por duas partes: a Parte A aplicável
dos 5 aos 15 anos e a Parte B aplicável a partir dos 7 anos de idade. Na primeira
(A), o sujeito traça (com lápis) uma linha que una os 25 círculos numerados
(distribuídos aleatoriamente na folha), pela ordem apropriada, desde o 1 até ao
25. Na Parte B, o sujeito deve traçar uma linha que una 25 círculos com números
ou letras (distribuídos aleatoriamente na folha), alternando números e letras
(ligando o 1 ao A, o 2 ao B, etc.). Como se pode verificar, a Parte B é mais
complexa do que a A, pois requer mecanismos de flexibilidade e alternância
cognitiva. Para cada uma das duas partes deste teste, consideram-se dois tipos
de resultados: o número de erros e o tempo necessário para a realização da
tarefa.
100
A Torre de Coimbra tem como objetivo avaliar as funções executivas,
nomeadamente a capacidade de planeamento, monitorização, autorregulação e
resolução de problemas (Korkman et al., 1998). A criança tem de reproduzir
numa torre, 12 a 14 modelos diferentes, movendo três bolas coloridas, seguindo
3 regras: (1) cada pino da torre só contém um dado número de bolas; (2) o sujeito
movimenta uma bola de cada vez e (3) cada problema tem um número máximo
de movimentos permitidos. Sempre que qualquer uma destas regras é quebrada,
considera-se que o sujeito comete um erro (respetivamente de Tipo I, Tipo II e
Tipo III). No presente estudo, atendeu-se aos seguintes resultados: número total
de modelos reproduzidos com sucesso no primeiro ensaio; número total de
problemas corretos; número total de ensaios efetuados; número de violações de
regras ocorridas; tempo de planificação; e tempo de planificação nos problemas
corretos.
101
9.3 AFASIA
102
Já as afasias atípicas, assevera o mesmo autor, dividem-se em afasias
cruzadas que afetam os destros e a lesão situa-se no hemisfério direito, e em
afasias subcorticais, resultantes de lesões nas estruturas subcorticais do
hemisfério esquerdo. Outro tipo é a afasia progressiva primária, a qual
representa uma síndrome com etiologia degenerativa e diferencia dos outros
quadros afásicos. Sua principal característica é a perda isolada e progressiva da
linguagem, pelo menos durante os dois primeiros anos de evolução.
9.5 APRAXIA
103
Em outras palavras, apraxia é o termo usado para descreve a
incapacidade para efetuar movimentos voluntários e propositados, apesar de
estarem intactas a sensibilidade, a coordenação e a força muscular. Tal sintoma
pode implicar na incapacidade de abrir uma torneira, abotoar uma camisa ou
ligar um aparelho de rádio (KONKIEWITZ, 2009).
9.4 Agnosia
104
É o termo utilizado que descreve a perda da capacidade de
reconhecimento e utilização dos objetos. Um exemplo é uma pessoa com
agnosia tentar usar uma faca em vez de uma colher, um sapato em vez de uma
xícara, ou um garfo em vez de um lápis. Nesses casos, isso ocorre sem que isso
se deva à perda de memória, mas pelo fato do cérebro não identificar as
informações veiculadas pelos olhos (KONKIEWITZ, 2009).
105
O atualmente denominado Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade (TDAH), nem sempre recebeu este nome. Sob uma
perspectiva histórica, por volta da metade do século XIX, a primeira referência
na literatura médica usada para denominar o quadro foi “transtornos
hipercinéticos” (Catelan-Mainardes, 2010; Rohde, et al., 1998). Embora já
descrita há muito tempo, apenas na década de 40, foi designada como “lesão
cerebral mínima”. O uso deste termo se deu pelo fato das evidências da época
sugerirem que as alterações comportamentais estavam associadas a lesões no
sistema nervoso central provocadas por doenças causadas por vírus,
traumatismos cranianos ou acidentes perinatais (Couto, Melo-Junior, & Gomes,
2010; Possa, Spanemberg, & Guardiola, 2005; Rohde, et al., 1998; Taylor, 2010).
Em 1962, passou-se a utilizar o termo “disfunção cerebral mínima”,
reconhecendo-se que as alterações características da síndrome relacionavam-
se mais a disfunções nas vias nervosas do que propriamente a lesões nas
mesmas. Ainda na década de 1960, a segunda edição do DSM (Manual de
Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais) utilizou o termo “Reação
Hipercinética” para descrever a síndrome. Na década de 70, a CID-9 (Código
Internacional de Doenças) usou o termo “Síndrome Hipercinética”. Uma década
mais tarde, quando foi publicado o DSM-III, utilizavase o termo “Distúrbio de
106
Déficit de Atenção” (DDA), já nesta versão o déficit podia ser acompanhado ou
não de hiperatividade. Os sistemas classificatórios atuais utilizados em
psiquiatria usam o termo “Transtornos Hipercinéticos” (CID-10) e o DSM-IV-TR
(APA, 2002) denomina “Transtorno por Déficit de Atenção/Hiperatividade”
(CatelanMainardes, 2010).
108
Dentre as características principais que devem estar presentes
necessariamente para o diagnóstico de TDAH, segundo o DSM-IV-TR (APA,
2002) citam-se: a) iniciar os sintomas antes dos 7 anos de idade; b) persistir por
pelo menos 6 meses consecutivos; c) estar presente em dois ou mais ambientes
e; 4) causar prejuízo funcional nos contextos social, acadêmico ou ocupacional
(APA, 2002). A oscilação do comportamento é uma marcante característica
dessas crianças (Couto, Melo-Junior, & Gomes, 2010), sendo que a principal
refere-se a um padrão persistente de falta de atenção e/ou hiperatividade, mais
freqüente e intenso que aquele apresentado por indivíduos na mesma faixa de
desenvolvimento (Fontana, et al., 2007).
109
O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é marcado pela
dificuldade para ater-se aos detalhes, ocasionando assim erros grosseiros nas
atividades que executa e falta de organização, dificultando a conclusão das
atividades. Parecem, ainda, não escutar o que lhes é falado diretamente (Rohde,
et al., 2004).
111
O funcionamento neuropsicológico reflete o desenvolvimento cognitivo,
psicossocial e comportamental dos indivíduos. A compreensão dessa relação é
de extrema importância para o diagnóstico e tratamento de diversos transtornos
comportamentais que podem ocorrer na infância (Ellison & Semrud-Clickiman,
2007; Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Para isso, a avaliação neuropsicológica
utilizase de técnicas e instrumentos validados para mensurar os processamentos
envolvidos, além da observação e entrevista clínicas. Tem como objetivo
identificar e descrever os padrões de funcionamento cognitivo esperado de
acordo com o nível sociocultural, desenvolvimental e outras diferenças
individuais da população. Para isso, tornam-se necessários instrumentos
específicos e métodos de investigação sensíveis para o exame dessas funções
cognitivas (Andrade, 2002; Argolo, Bueno, Shaver, Godinho, Abreu, Duran, et
al., 2009).
112
Estudos internacionais sugerem que 25 a 50% das crianças com TDAH
demonstram déficit inibitório e este percentual não é diferente nos subtipos do
transtorno, sendo uma das causas de dificuldades atencionais e de
processamento executivo (Barkley, 1997; Wahlstedt, 2009). Além de falhas
importantes nas funções cognitivas citadas, uma revisão feita por Silva e Souza
(2005) refere a possibilidade de atraso na aquisição da linguagem, trocas
fonêmicas e dificuldade de coordenação motora em crianças portadoras, pelo
fato de a atenção desempenhar papel fundamental no processamento da
linguagem oral e escrita.
114
visuoconstrutiva) (Mayes et al., 2008; Mullane, et al., 2010; Rizzutti, 2008; Rubio
et al., 2011) entre crianças com TDAH e controles saudáveis, ou comparando os
subtipos desatento e hiperativo do transtorno. Os resultados destes estudos
sugerem que este grupo clínico tem prejuízos significativos nas funções
cognitivas examinadas. Um estudo de Wahlstedt (2009) avaliou inibição (através
dos paradigmas Stroop e Go/noGo), tempo de reação (Go/noGo) e tomada de
decisão (Flower-Delay task, Star-Delay card game) em portadores de TDAH com
ou sem sinais de transtorno desafiador opositivo (TDO) em comorbidade. Os
resultados deste estudo demonstram que independente de o TDO estar
presente, os déficits inibitórios são alterações evidenciadas em crianças com
TDAH.
115
A autora utilizou o NEPSY para avaliar processamento fonológico,
compreensão e repetição de sentenças e ainda, avaliou a velocidade de
processamento auditivo da informação através do IVA. Os resultados sugerem
que o TDAH comórbido com otite média pode agravar os déficits de
aprendizagem. O estudo de Shuai, Chan & Wang (2011) encontrou déficits em
funções executivas em crianças com TDAH em comorbidade com os
Transtornos de Aprendizagem e, afirma que, principalmente diante deste tipo de
combinação de quadros os déficits no componente de inibição são mais severos,
devendo ser mais investigados. Percebe-se, assim, tentativas importantes na
literatura com objetivo de melhor compreender todas as facetas desse fenômeno
que atinge uma considerável parcela da população.
10.2 Dislexia
116
À medida que a curiosidade acerca da Dislexia foi aumentando, tornou-se
possível perceber que a esta não era só “um problema grave de leitura”, estando
presentes não só problemas de leitura ou escrita, como também problemas
ligados às relações espaciais, à obediência, à capacidade de memorização,
entre outros problemas, que afetam os indivíduos disléxicos e que influenciam
diariamente a sua vida (Abreu, 2012).
118
O diagnóstico de Dislexia evolutiva pode revelar uma disparidade entre a
aptidão de leitura prevista, com base no nível cognitivo ou intelectual e o nível
de leitura efetivamente examinado a partir de testes formais (Cruz, 2007, cit. in
Lona 2014). Em suma, podemos concluir que no caso das primeiras, existiu um
acidente que atingiu a área cerebral suscitando uma dificuldade na leitura e, no
caso das segundas, as suas causas são desconhecidas uma vez que não é
possível estabelecer uma relação causal (Abreu, 2012). Dentro das Dislexias
adquiridas encontramos dislexias de tipo fonológico, (dificuldade no uso do
procedimento subléxico por lesão cerebral), de tipo superficial (dificuldade no
uso do procedimento léxico por lesão cerebral) e de tipo profunda (dificuldades
no uso de ambos os procedimentos).
119
diagnóstico de Dislexia, a Disortografia, encontra-se mais ou menos evidente
(Lona, 2014).
120
pode ocorrer quando escrevem, e têm ainda uma má caligrafia, etc (Davis &
Braun, 2010).
121
A criança disléxica começa a sentir-se mal consigo mesma quando se
começa a aperceber dos seus erros e por isso tenta através de estratégias
arranjar soluções para este seu problema. Acontece que estas soluções
apaziguam as suas frustrações temporariamente, pois consistem em métodos
que permitem executar tarefas e táticas para aprender ou lembrar. A “cantiga do
alfabeto” é um bom exemplo deste tipo de “soluções“. Quando as crianças
aprendem esta cantiga, passam a saber o alfabeto sem que o cantem ou revejam
mentalmente. No caso de crianças disléxicas, elas conhecem a cantiga, e só por
isso é que sabem o alfabeto, o que torna impossível recitar o alfabeto sem a
cantar (Davis & Braun, 2010).
123
uma criança disléxica para um psicopediatra que procederá a um certo número
de investigações torna-se indispensável. Primeiramente uma árvore genealógica
será estabelecida. Serão estudados os antecedentes pessoais da criança
(qualidade da gravidez, incidentes ou acidentes do parto, análise do
desenvolvimento psicomotor), o que permitirá ao clínico ter uma ideia da origem
da dislexia. Proceder-se-á a um exame neurológico, onde muitas das vezes os
sintomas associados são a instabilidade motora, o atraso motor, pequenos sinais
neurológicos, etc.
124
cerebral ou não, é um caso específico, com necessidades próprias de um
programa interventivo (Cancela, 2014). A criança disléxica é uma criança normal,
mas com necessidade de aprender de forma diferenciada. A Dislexia não é uma
doença como muitos julgam, e por isso não existe um medicamento para ela. Os
efeitos da Dislexia tornam-se notáveis em contexto de sala de aula e no
comportamento da criança, levando ao possível surgimento de perturbações de
nível variável (Ritzen & Debray, 1981).
125
O problema principal das abordagens de intervenção nas dificuldades
específicas de leitura é a inexistência de um modelo teórico consistente dos
processos cognitivos envolvidos na leitura proficiente e uma teoria de
desenvolvimento das habilidades de leitura. Tais teorias devem estar
subjacentes ao processo de avaliação das habilidades de leitura, permitindo ao
clínico/pesquisador detectar os componentes do modelo de leitura intactos e os
prejudicados nas crianças disléxicas. Por sua vez, um diagnóstico preciso dos
componentes deficitários é usado para nortear o processo de intervenção.
Atualmente, o enfoque mais promissor tem sido a intervenção direta nas
habilidades de leitura, associada com atividades relacionadas ao processamento
fonológico da linguagem.
126
A Psicologia Cognitiva e a Neuropsicolingüística, além de servirem como
referência para avaliação e diagnóstico dos problemas de aprendizagem da
leitura, têm estabelecido bases para o processo terapêutico. Nesta visão, os
problemas de leitura da criança podem ocorrer por dificuldades nos processos
perceptivos, em seus respectivos subprocessos, ou por processos
psicolingüísticos (de natureza léxica, visual ou fonológica, sintática ou
semântica), sempre centrados na ta-refa de leitura. O programa de intervenção,
portanto, será elaborado a partir de uma correta e completa avaliação do(s)
processo(s) de leitura deficitário(s) (García, 1998).
10.3 Disgrafia
128
A disgrafia provém dos conceitos “dis” (desvio) + “grafia” (escrita),refere-
se a “uma perturbação de tipo funcional que afeta a qualidade da escrita do
sujeito, no que se refere ao seu traçado ou à grafia. ” (TORRES; FERNÁNDEZ,
2001, p. 127); prende-se a “codificação escrita (…), com déficits de execução
gráfica e de escrita das palavras” (CRUZ, 2009, p. 180).
129
A realização das palavras escritas requer processos "centrais" (cognitivos
ou linguísticos) e processos “periféricos” (motores) (MARGOLIN; GOODMAN-
SCHULMAN, 1992; MCCARTHY; WARRINGTON, 1990; PLANTON et al., 2013;
PURCELL et al., 2011; PURCELL; RAPP, 2013; ROELTGEN, 2003 apud
AMORIM et al, 2016). Os processos centrais específicos da escrita são:a
memória de longo prazo ortográfica (léxico-ortográfico), conversão fonema-
grafema e memória de trabalho ortográfica (MICHAELIS, 2014; PLANTON ET
AL, 2013; PURCELL et al., 2011; PURCELL; RAPP, 2013 apud AMORIM et al,
2016).
131
disgrafia (CINEL, 2003): a) Distúrbios na motricidade ampla e fina, consequentes
da falta de coordenação entre o que a criança se propõe fazer (intenção) e o que
realiza (perturbações no domínio do corpo); b) Distúrbios na coordenação
visomotora, vinculadas a dificuldade no acompanhamento (visual) do movimento
dos membros superiores e/ou inferiores; (córtex motor no lobo frontal) c)
Deficiência na organização temporoespacial (direita/esquerda, frente/atrás/lado
e antes/depois); (percepção sensorial, cerebelo, memória de trabalho e longo
prazo) d) Problemas na lateralidade e direccionalidade (dominância manual);
(cerebelo e tronco encefálico) e) Erros pedagógicos decorrentes de falhas no
processo de ensino, estratégias inadequadas utilizadas pelos docentes por
desconhecimento deste problema.
10. 4 Discalculia
132
O termo discalculia deriva dos conceitos “dis” (desvio) + “calculare”
(calcular, contar), refere-se aum distúrbio de aprendizagem que interfere nas
competências de matemática dos alunos, que em outros aspetos são normais.
(REBELO, 1998). Consiste, numa desordem neurológica específica que afeta a
habilidade do indivíduo compreender e manipular números. (FILHO, 2007).
Discalculia é um termo alternativo usado em referência a um padrão de
dificuldades caracterizado por problemas no processamento de informações
numéricas, aprendizagem de fatos aritméticos e realização de cálculos precisos
ou fluentes.
133
Se o termo discalculia for usado para especificar esse padrão particular de
dificuldades matemáticas, é importante também especificar quaisquer
dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades no
raciocínio matemático ou na precisão na leitura de palavras. (DSM- V, 2014)
Verifica-se que a discalculia trata-se de uma desordem neurológica específica
que afeta as habilidades de identificar, compreender e manipular números. As
crianças afetadas pela discalculia, certamente, apresentam um ritmo muito lento
no ensino matemático, onde, muitas vezes os educandos usam dos dedos para
contar os números ou realizar uma pequena conta. Analisa-se, que esse é um
problema muito sério em matemática, e certamente, afeta muitos discentes em
sala de aula.
135
subdesenvolvidos afetam o processamento numérico e cognição matemática
(FARRELL, 2008). A afirmação vem também de exames de neuroimagem, onde
verifica-se um engajamento insuficiente de neurônios no processamento de
magnitudes análogas de números nessas regiões (FIAS et al. 2003; DEHAENE,
2007 apud WEINSTEIN, 2011). Através de exames de neuroimagem, Price (et
al., 2009) observaram um pequeno fluxo sanguíneo na regiões parietais do
encéfalo mais especificamente no sulco intraparietal direito e esquerdo em
crianças com discalculia. Efetivaram uma estimulação magnética transcraniana,
paralisando a atividade do sulcopariental direito, percebendo danos no
processamento automático de magnitudes, atribuindo a associação desta área
encefálica à quantidades. Segundo outros estudiosos, prejuízos em habilidades
numéricas, podem ser decorrentes de déficits em outras regiões cerebrais, como
córtex pré-frontal e giro angular. (KADOSH et al. 2007 apud VILLAR, 2017). Na
linguística, a compreensão matemática só é possível com a assimilação da
linguagem, que constrói o intelecto humano. Nesta perspectiva, um discalcúlico
apresenta dificuldade na elaboração do pensamento por conta das limitações no
processo de interiorização da linguagem. Estas crianças expressam déficits na
compreensão de relações e também na sua reversibilidade e/ou generalização;
além disso, dificuldades na resolução de problemas, no simbolismo numérico
(correspondência número-quantidade), como também na sua representação
gráfica.
136
transmissão de tais transtornos ao nível dos cálculos. Todavia, existem registros
significativos de antecedentes familiares de crianças com discalculia que
também apresentam dificuldades na matemática, os achados de
hereditariedade/genética carecem ainda de aprofundamento e comprovação.
Por último, as conclusões da pedagogia dizem que a discalculia está vinculada
a uma dificuldade diretamente relacionada com os fenômenos de ensino-
aprendizagem, como métodos de ensino desadequados, inadaptação à escola,
entre outros. (CAZENAVE,1972 apud SILVA, 2008b).
137
Diversos componentes cognitivos estão envolvidos no processo de
aprendizagem que é resultante da recepção e da troca de informações entre o
meio ambiente e os diferentes centros nervosos. O modelo neuropsicológico
aplicado aos distúrbios de aprendizagem assume que estes se apresentam
como uma disfunção no processo natural da aquisição de aprendizagem, isto é,
na seleção do estímulo, no processamento e no armazenamento da informação.
Dentro dessa perspectiva a investigação neuropsicológica possibilita a
compreensão da estrutura interna dos processos psicológicos e da conexão
interna que os interligam (PAULA, et al 2006). Neuropsicologia é a ciência
dedicada a estudar a expressão comportamental das interrelações cerebrais, ou
seja, é um campo de estudo que se propõe em compreenderas associações
entre o funcionamento do sistema nervoso central (SNC), as funções cognitivas
e o comportamento, tanto em condições normais ou patológicas (FUENTES ,et
al 2014).
138
A principal perspectiva da neuropsicologia é o desenvolvimento de uma
ciência do comportamento humano, constituída a partir do funcionamento
cerebral. Deste modo, sabe-se que, por meio do conhecimento do
desenvolvimento e funcionamento normal do cérebro, pode-se compreender
alterações cerebrais, como no caso de comportamento resultante de lesões,
doenças ou desenvolvimento anormal do cérebro e de disfunções cognitivas tais
como a dislexia, disgrafia e discalculia (CUNHA, 2000). De acordo com Mader
(1996) avaliação Neuropsicológica é uma ferramenta para investigação do
funcionamento cerebral e o comportamento.
139
científico, que forneçam medidas de consciência fonológica (OLIVEIRA, et al
2009).
141
YISHAY, 1981). A reabilitação cognitiva não engloba apenas a identificação de
déficits neuropsicológicos, mas também a reaprendizagem de habilidades
cognitivas e a elaboração de estratégias de tratamento para amenizar e
compensar as funções afetadas (MCCOY, GELDER, VANHORN E DEAN,
1997).
Santos (2004) afirma que entre diversas modalidades que podem ser
utilizadas no processo de reabilitação cognitiva, o treino cognitivo é o mais
adequado para casos de distúrbio de aprendizagem. A reabilitação na infância,
baseada em programas de treinamento, pode ser direcionada tanto para o
142
manejo de dificuldades acadêmicas relacionadas a leitura, a escrita e aos
cálculos, como também para funções cognitivas como atenção e a memória. Os
programas cognitivos não devem ter um fim neles mesmos, eles devem refletir
um aprendizado que possa ser generalizado para o cotidiano do paciente,
proporcionando ao mesmo uma certa autonomia e independência frente à
demanda do ambiente . Prigatano (2000) relata que o treino cognitivo é um
processo de estimulação de habilidades cognitivas, com o objetivo de remediar
processos cognitivos disfuncionais e independente da fase do desenvolvimento
humano. Numa recente revisão, Ribeiro e Santos (2015) citam três modalidades
de treino cognitivo:
143
colaboração entre os profissionais, familiares, a comunidade, bem
como a conscientização do paciente e dos que o rodeiam acerca de
seus potenciais e formas para o enfrentamento de suas limitações
(SANTOS, 2006).
144
são relevantes tanto na identificação precoce das dificuldades da criança quanto
no tratamento (MCCOY ET AL, 1997).
147
A síndrome de Williams é causada pela ausência de cerca de 21 genes
do cromossomo 7, incluindo os genes responsáveis pela produção de elastina,
uma proteína que forma as fibras elásticas – muito comuns em regiões como o
pavilhão auditivo, a trompa de Eustáquio, a epiglote, a cartilagem da laringe e as
artérias elásticas. Essa ausência não tem causas genéticas, de modo que os
pesquisadores supõem que ocorra aleatoriamente.
148
• Hipersensibilidade auditiva e hiperacúsia (sensibilidade a sons)
• Problemas dentários (como dentes espaçados)
• Tendência a problemas renais
• Déficit de atenção
• Clinodactilia (curvatura para dentro do dedo mindinho)
• Distúrbios e dificuldade de aprendizado
• Deficiência intelectual leve ou moderada
• Peito escavado
• Presença de sulcos longos na pele que vão do nariz ao lábio superior
• Pragas epicânticas
• Traços faciais característicos (ponte nasal achatada, estrabismo etc.)
Cerca de 75% das crianças com síndrome de Williams têm algum tipo de
deficiência intelectual. Geralmente, uma criança diagnosticada com este
problema de saúde necessita de cuidados em tempo integral, além de
acompanhamento médico especializado para monitorar possíveis complicações
graves de saúde.
149
Conhecida também como síndrome de Martin-Bell, a síndrome do X Frágil
é uma condição genética que causa debilidades intelectuais, problemas de
aprendizado e de comportamento, além de diversas características físicas
peculiares. Ainda que ocorra em ambos os gêneros, afeta mais frequentemente
os meninos e geralmente com grande severidade.
11.3.1Causas
150
Os indivíduos afetados pela síndrome do X Frágil geralmente tem um
atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem aos dois anos. A maioria dos
homens com a síndrome do X frágil tem de ligeira a moderada deficiência
intelectual, enquanto cerca de um terço das mulheres afetadas são
intelectualmente deficientes.
151
com síndrome de Down, o mais importante é descobrir que seu filho pode
alcançar um bom desenvolvimento de suas capacidades pessoais e avançará
com crescentes níveis de realização e autonomia. Ele é capaz de sentir, amar,
aprender, se divertir e trabalhar. Poderá ler e escrever, deverá ir à escola como
qualquer outra criança e levar uma vida autônoma. Em resumo, ele poderá
ocupar um lugar próprio e digno na sociedade.
Isso acontece pois os folículos que darão origem aos óvulos da mulher já
nasce com elas, e células mais velhas tem maiores chances de terem erros
durante seu processo de divisão, o que pode causar a presença de um
cromossomo a mais ou a menos nos óvulos.
152
11.4.2 Sintomas de Síndrome de Down
153
A esclerose múltipla (EM) é uma doença auto-imune progressiva que gera a
desmielinização da substancia branca do sistema nervoso central e promove
danos psicológicos (cognitivos e emocionais), especialmente em adultos jovens
(SchlindweinZanini, 2012).
Após 10 anos do início dos sintomas, 50% dos pacientes estarão inaptos
para as atividades domésticas e de trabalho (Rudick, 1999). A patogênese exata
da esclerose múltipla é desconhecida (Chaudhuri, 2013). Há a definição de
quatro subtipos padrão de EM, que seriam a Esclerose Múltipla Recidivante
Remitente; Esclerose Múltipla Secundária Progressiva; Esclerose Múltipla
Primária Progressiva; e Esclerose Múltipla Primária Recidivante (Lublin e
Reingold, 1996).
156
A demência frontotemporal corresponde a um conjunto de síndromes
demenciais que têm em comum alterações de personalidade, comportamento e
linguagem como características clínicas predominantes. O aparecimento desta
patologia ocorre muitas vezes em idades mais precoces (antes dos 65 anos,
competindo na prevalência da doença de Alzheimer nessa faixa etária). Os
distúrbios do sono são comuns nesses pacientes, geralmente com sono
severamente fragmentado, resultando em problemas comportamentais e
sonolência diária excessiva; mas, diferentemente de outras formas de demência,
como as sinucleinopatias (Lewi, Parkinson), o distúrbio comportamental do sono
REM é mais raro. O caso descrito no estudo refere-se a um paciente de 51 anos,
previamente saudável, que iniciou há cerca de um ano alterações
comportamentais e declínio gradual da memória recente, associado a fadiga e
sonolência diária excessiva. Seu teste cognitivo e inventário neuropsiquiátrico
mostraram disfunção executiva moderada, com necessidade de ajuda nas
atividades da vida diária, comprometimento da linguagem, comprometimento
recente da memória, desorientação visuoespacial, distúrbios comportamentais e
de humor, irritabilidade, apatia, repercussões na capacidade de trabalhar. Neste
artigo salienta-se o papel da avaliação neuropsicológica em conjunto com a
atuação dos demais profissionais, auxiliando na investigação do caso através da
157
avaliação com o uso de instrumentos psicométricos e do trabalho em equipe
multidisciplinar.
160
de Katz (IK), de Lawton-Brody (ILB), Questionário de Atividades Funcionais de
Pfeffer (IP), Índice de Barthel e o ADCS-ADL (Activities of Daily Living). A
avaliação das funções executivas se refere a uma classe de atividades que
capacitam o indivíduo ao desempenho de ações voluntárias altamente
sofisticadas. É o conjunto dos processos responsáveis por focalizar, direcionar,
gerenciar e integrar as funções cognitivas, emoções e comportamentos, com o
objetivo de realizar tarefas simples de rotina e de solução de problemas. As
funções executivas são fundamentais para a adaptação e para a vida civilizada,
permitem ao indivíduo refletir sobre si mesmo, suas habilidades, potencialidades
e fraquezas, estabelecer uma sequência comportamental ligando objetivo a
método e pensar a respeito do impacto das próprias ações.
161
O papel da neuropsicologia é convencionalmente considerado importante
na identificação da presença da demência, pela distinção entre as funções
mentais normais e alteradas, através da mensuração da severidade e da
monitoração das mudanças, com o propósito de acompanhar a história natural
da doença e avaliar a resposta à intervenção farmacológica
(Lautenschlager,2002). A avaliação neuropsicológica nada mais é do que uma
investigação para definir possíveis problemas cognitivos e/ou alterações
comportamentais gerados por disfunções cerebrais e, segundo Gil (2005), é
inseparável do exame neurológico e do exame geral porque um deve confirmar
o outro.
163
Os mesmos resultados de avaliação podem ter diferentes bases
funcionais, acarretando diferenças nas implicações para a distribuição
anatômica de patologia e para a natureza da doença estudada. Desta forma, ao
se deparar com diferentes alterações neuropsicológicas, entre as formas de
demência, devem ser levado em conta não apenas os resultados dos testes,
mas, também as características qualitativas destes resultados e os perfis de
desempenho em uma faixa de tarefas (Thompson et al., 2003).
14.1.1Memória
164
A geração ativa de informação e implementação de estratégias de busca
no momento da recuperação contribui para que o desempenho de memória
possa ser aumentado por meio de pistas, questões dirigidas e a disponibilização
de alternativas de múltiplas escolhas.
Uma vez que a informação for assimilada, não há perda rápida em curto
prazo (Gallucci et al., 2005). A memória de curto prazo se apresenta como uma
memória de capacidade limitada, que engloba a análise da informação sensorial
nas áreas cerebrais específicas (visuais, auditivas, etc.) e sua reprodução
imediata dentro de um prazo de um a dois minutos. Clinicamente observa-se a
falha do paciente na manutenção da sequência de uma tarefa e na rápida perda
do fio do pensamento durante uma conversa (Cherif, 1992).
14.1.2 Linguagem
165
Problemas na comunicação podem ocorrer devido a uma quebra primária
nos seguintes aspectos lingüísticos: fonologia, sintaxe e semântica, ou como
uma consequência de fatores não-linguísticos, tais como memória de curto
prazo, motivação, funcionamento estratégico, e percepção social (Jakubovicz &
Meinberg, 1992). A presença de erros gramaticais e/ou parafasias do tipo
fonêmico (e.x. “rinoferonte” em lugar de “rinoceronte”) e do tipo semântico (e.x.
cachorro por camelo), sugerem uma afasia, associada com disfunções corticais
afetando as áreas clássicas da linguagem. Os pacientes obtêm resultados
pobres nos testes padrões de compreensão lingüística, de repetição e de
nomeação. Uma disparidade de semântica, na qual o paciente tem grande
dificuldade tanto em nomear como em entender o significado de palavras
individuais, a despeito de uma fala gramaticalmente fluente, sem erros baseados
em som está associado com lesões circunscritas envolvendo os giros temporal
inferior e médio (Bayles, 1982).
4.1.3 Percepção
167
semântica). As regiões envolvidas são occipital, parietal e córtex temporal,
respectivamente (Efron, 1968).
170
Se a disfunção no lóbulo frontal for primária, esta acarretará respostas
concretas, denotando inabilidade de abstrair conceitos. Outro aspecto
comumente observado é a perseveração da resposta e a inabilidade para
mudança no setting mental (De Renzi et al., 1966). Falhas nos testes com
contexto pobre de compreensão linguística, memória de curto prazo reduzida
resultam em rápidas perdas de foco, desorientação na localização espacial ou
com pobre reconhecimento perceptual. Desempenho deficitário provocado por
razões não-frontais tipicamente não tem uma permanência e os pacientes
podem oscilar de uma tarefa para a outra. ( Libon et. al.,2007).
►DOENÇA DE ALZHEIMER
171
A principal característica observada na DA é a perda da memória,
particularmente de amnésia límbica clássica com retenção alterada. A
desorientação em tempo e espaço é comum e a amnésia pode ocorrer no
contexto em que os resultados apontam memória imediata normal. Entretanto, a
presença de envolvimento cortical têmporo-parietal são comuns, particularmente
em pacientes jovens, promovendo desajustes da memória de curto prazo, de
forma que o paciente perca o andamento das tarefas rapidamente e não possa
manter instruções complexas (Logiudice, 2002).
►PARKINSONISMO-PLUS
172
Parkinsonismo-plus refere-se a um grupo de doenças degenerativas que se
expressam por síndrome acinético-rígida associada a outras manifestações
neurológicas.(Caixeta & Teles, 2008) O grupo de parkinsonismo-plus apresenta
desordens degenerativas heterogêneas.
173
A Demência com Corpos de Lewy, Paralisia Supranuclear Progressiva e
Parkinson Idiopático estão inseridos neste grupo
174
Com base em critérios clínicos e neuropatológicos, Cummings (1993),
sugere que a demência na doença de Parkinson pode apresentar as seguintes
formas:
●Demência pode ser a forma mais grave, caracterizada por alterações nos
gânglios basais e no córtex. As alterações do córtex se assemelham aos
observados em doença de Alzheimer .
176
A DFT tem início estabelecido nos lobos frontais e temporais anteriores e
os pacientes, nos estágios iniciais da doença, mostram discreto
comprometimento da memória episódica, exibindo importantes alterações
comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais alterações incluem mudanças
precoces na conduta social, desinibição, rigidez, inflexibilidade mentais,
hiperoralidade, comportamento estereotipado e perseverante, comportamento
de utilização de objetos no ambiente, distraibilidade, impulsividade, falta de
persistência e perda precoce da crítica. O início dos sintomas é observado antes
dos 65 anos de idade com histórico familiar positivo em parentes de primeiro
grau, presença de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculações
(doença do neurônio motor) dão suporte ao diagnóstico.
177
mínimo esforço, embora não estabeleçam uma perda primária de capacidades
lingüísticas, perceptivas e espaciais. A linguagem apresenta características de
afasia dinâmica, e falhas de memória são advindas de falhas na organização
que possibilite a recuperação do conteúdo (Brun et al., 1994).
178
de sinais de comprometimento cognitivo global, isto é, de demência (Mesulan,
1982).
179
primeira síndrome afásica. Em ambas as síndromes afásicas (fluente e não-
fluente) outros componentes não-linguísticos da cognição permanecem
preservados, bem como as atividades da vida diária, afastando-as, deste modo,
do conceito tradicional de demência (Hodges, 2002).
181
deve ser obrigatoriamente investigado do ponto de vista infeccioso. Nas
demências degenerativas primárias (Doença de Alzheimer, Demência na
Doença de Parkinson, etc.), ao contrário, as idades mais avançadas apresentam
maior risco de doença (Almeida & Lautenschlager, 2005; Ironside & Bell, 2007).
182
O declínio imunológico progressivo do organismo abre as portas para infecções
cerebrais por outros vírus e bactérias . Essas infecções secundárias do SNC são
chamadas de infecções oportunistas e se tratam de efeitos colaterais da
presença de HIV. Uma importante infecção viral oportunista que pode causar
demência na AIDS é a encefalite pelo vírus do herpes. Outra infecção oportunista
relacionada à demência na AIDS, esta não viral, mas por bactéria, é a
neurossífilis, que estava em declínio até o início da epidemia de AIDS, quando
ressurgiu exuberantemente (Ballone, 2005).
►BACTERIANAS
►FÚNGICAS-
Neurocriptococose,Neuroparacoccidioidomicose,Histoplasmose Cerebral,
Candidíase Cerebral, Esporotricose Cerebral, Actinomicose Cerebral,
Aspergilose Cerebral, Cromomicose Cerebral, Nocardiose Cerebral,
Clodosporiose . Nas doenças relacionadas acima, são encontradas:
183
• doenças raras, mas cuja forma de apresentação é especialmente
manifestada por meio de uma síndrome demencial (Panencefalite Esclerosante
Subaguda, Doenças Priônicas)
14.10 Neurocisticercose
14.11 Neurossífilis
185
ou com manifestações frontais, particularmente em populações menos
favorecidas socialmente (Simon, 1994; Nitrini, 2005).
14.13 Meningoencefalite
186
distúrbio mental para o qual se encontrou um substrato orgânico específico
(Victor et al.,2008) .
187
REFERÊNCIA
- http://www.scielo.br/pdf/er/n25/n25a11.pdf
- http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
98931996000300003
- http://tede2.pucrs.br/tede2/bitstream/tede/728/1/429413.pdf
- http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0021-
75572004000300014&script=sci_arttext
- http://revistas.icesp.br/index.php/RBPeCS/article/viewFile/9/7
- https://www.redalyc.org/pdf/4395/439542496003.pdf
- https://www.psicologia.pt/artigos/textos/A1277.pdf
- https://www.minhavida.com.br
- https://www.psicologia.pt/artigos/textos/A1366.pdf
- http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
81082006000100009
http://www.scielo.br/pdf/anp/v63n2a/a30v632a.pdf
188
Curso de Capacitação e Aperfeiçoamento
em Neuropsicologia
https://bit.ly/2NREf53
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