INSTRUMENTO PARTICULAR DE DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

Por meio deste instrumento, as partes, [nome], [qualificação]; e [nome],

[qualificação], declaram o seguinte: I – Que mantiveram um período de
convivência como se casados fossem desde [período], conforme consta na
ESCRITURA DECLARATÓRIA DE CONVIVÊNCIA Nº [...], lavrada no [...]
tabelionato de notas de [...]/[UF] em [...]; II – Que, não mais lhes sendo possível a
convivência em comum, resolveram dissolver a referida união, da qual não há filhos,
nem estado gestacional, e nem bens a partilhar, pelo que ficam desobrigados um em
relação ao outro, nada tendo a reclamar, a qualquer tempo, declarando que estão
separados desde [...]; III – As partes estabelecem que não haverá pagamento de
alimentos, renunciando mutuamente; IV – Declaram, por fim, que o presente
Instrumento Particular de Dissolução de União estável é feito por livre e espontânea
vontade, sem induzimento ou coação de qualquer espécie, pelo que se obrigam a
fazê-lo sempre boa, firme e valioso, para que tenha os devidos efeitos legais e de
direito, ficando, assim formalizada a dita dissolução de união estável havida entre as
partes.
E, por estarem assim ajustados, firmam este Instrumento perante duas
testemunhas e impresso em duas vias idênticas.
[CIDADE], [DATA].

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[ASSINATURA 1] [ASSINATURA 2]

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TESTEMUNHA 1 TESTEMUNHA 2
Nome e CPF: Nome e CPF: