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/ Módulo 4 - Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde

/ Exercício Avaliativo Módulo 4 – Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde

Iniciado em domingo, 14 fev 2021, 17:58

Estado Finalizada

Concluída em domingo, 14 fev 2021, 18:10

Tempo
11 minutos 11 segundos
empregado

Notas 7,00/10,00

Avaliar 10,50 de um máximo de 15,00(70%)

Questão 1
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente, um

evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível é um:

 
a. erro
b. evento adverso
c. near miss
d. incidente sem dano  Near miss ou quase evento são
incidentes que não atingiram o paciente; incidentes sem danos são os
que, apesar de atingir, não causam danos; e eventos adversos são os
que resultam em dano ao paciente.
e. quase evento

Sua resposta está correta.

Near miss ou quase evento são incidentes que não atingiram o paciente;
incidentes sem danos são os que, apesar de atingir, não causam danos; e
eventos adversos são os que resultam em dano ao paciente.
 Questão 2
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

Possuir elevado nível de detalhamento, ser conduzida por uma equipe

multidisciplinar que não esteja diretamente envolvida na ocorrência,
requerer tempo, recursos humanos e financeiros, necessitar de técnicas
combinadas e robustas para a determinação da causa raiz do evento,  é
realizada por agente externo e independente do serviço de saúde e
também para a investigação de múltiplos incidentes ou agrupamento de
registros de casos e investigações , são algumas características da
investigação:

 
a. concisa
b. compreensiva
c. independente Na investigação independente são adotadas
todas as medidas previstas na investigação compreensiva ou Nível 2,
incluindo o uso de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e
mais robustas, onde avaliam e analisam múltiplos incidentes.
d. cluster
e. agregado de casos

Sua resposta está correta.

Na investigação independente são adotadas todas as medidas previstas
na investigação compreensiva ou Nível 2, incluindo o uso de métodos,
ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, onde avaliam e
analisam múltiplos incidentes.
 Questão 3
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

A
Assinale a alternativa que representa a sequência geral de investigações
realizadas dentro dos serviços de saúde:
A- Estabelecer o contexto do evento adverso.
B- Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem.
C- Identificar fatores contribuintes.
D- Acompanhar a implantação das ações.
E- Identificar a causa raiz.
F- Definir o tipo de investigação.
G- Recomendar ações.
H- Organizar as informações em pessoa, tempo e lugar.
I- Levantar os riscos sanitários.
Escolha uma:

 
a. A, B, D, E, C, G, H, I, F
b. F, A, H, C, I, E, G, B, D

c.
G, I, F, D, C, A, H, B, E
d. A, G, I, D, C, F, H, B, E
e. G, A, I, D, C, F, B, E, H

Sua resposta está correta.

Ao constatar que um evento adverso grave ocorreu, deve-se garantir que
ele tenha sido formalmente notificado. Posteriormente, deve-se
desencadear o processo de investigação geral, o qual compreende as
etapas de definição do tipo de investigação a ser realizada, definindo
primeiramente a cronologia do evento, ou seja, quando, onde ocorreu e
quem foi atingido (pessoa, tempo e lugar),  identificar os fatores ou
circunstâncias que  contribuíram para a ocorrência do evento e os riscos
sanitários envolvidos. Posteriormente realiza-se uma análise de causa raiz
com o emprego das devidas ferramentas para identificar as principais
causas do incidente. Há a elaboração de recomendações e de um plano de
ação para mitigar esses fatores contribuintes e apontar alternativas para
prevenir ou minimizar a recorrência do evento adverso. Adicionalmente, o
plano de ação deve conter ações que instituam mecanismos de
comunicação dos resultados durante todo o processo de investigação e
aprendizagem com as falhas cometidas. O monitoramento da implantação
das ações é alcançado com a definição de metas e indicadores para
verificar se as medidas adotadas foram efetivas, a fim de evitar a
recorrência de novos incidentes.
 Questão 4
Incorreto

Atingiu 0,00 de 1,00

Assinale a ferramenta que é utilizada para a análise quantitativa de riscos,

busca a identificação de perigos e problemas de operabilidade de um
processo  e é baseada em um procedimento que origina, de modo
sistemático, perguntas estruturadas a partir de um conjunto de palavras-
guia:

 
a. análise de Causa Raiz (ACR)
b. 5W2H

c. cinco Por quês
d. SMART
e. DEPOSE
f. HAZOP

Sua resposta está incorreta.

A HAZOP é baseada em um procedimento que origina, de modo
sistemático, perguntas estruturadas através do uso apropriado de um
conjunto de palavras-guia aplicado aos pontos críticos do sistema em
estudo.
 Questão 5
Incorreto

Atingiu 0,00 de 1,00

A ferramenta 5W2H:

 
a. consiste em elaborar uma pergunta e dar sequência às perguntas
com base na resposta do entrevistado.
b. pode ser aplicado na condução de uma entrevista estruturada.
c. é eficaz para organizar e categorizar as possíveis causas e fatores
contribuintes do evento.
d. ferramenta de gestão utilizada efetivamente para prevenir
recorrência de incidentes clínicos.

e. busca a identificação de perigos e problemas de operabilidade de
um processo.

Sua resposta está incorreta.

O 5W2H é um dos métodos que pode ser aplicado para a condução da
entrevista estruturada porque objetiva direcionar a discussão a um único
foco, evitando a dispersão das ideias.
 Questão 6
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

Assinale a afirmativa correta:

 
a. existe um método padrão de investigação que atende a todos os
tipos de eventos adversos
b. os únicos objetivos de uma investigação de evento adverso é
determinar o dano e entender suas causas fundamentais
c. os eventos adversos infecciosos devem ser investigados pelo
método conciso
d. é importante concentrar as análises dos incidentes clínicos mais
sobre os fatores organizacionais que sobre pessoas As análises
dos incidentes clínicos devem se concentrar mais sobre os fatores
organizacionais, que sobre pessoas.
e. o paciente que sofreu o evento adverso ou o seu responsável legal
não tem direito ao relatório completo da investigação

Sua resposta está correta.

As análises dos incidentes clínicos devem se concentrar mais sobre os
fatores organizacionais, que sobre pessoas.
 Questão 7
Incorreto

Atingiu 0,00 de 1,00

Não representa uma recomendação forte:

 
a. introduzir uma barreira física, controles e bloqueios, como
padronizar um único modelo de dispositivo de conexão do
equipamento ou único modelo de equipamento para todo o serviço
b. instituir uma barreira física para impedir o dano, como
revestimentos antiderrapantes, grades de cama
c. aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos,
disponibilização de lembretes (cartazes, folders, placas)
d. padronizar para reduzir a confusão, como comprar apenas um
tipo de bomba de infusão venosa para os diferentes setores de um
hospital
e. remover a oportunidade de fazer a coisa errada, como remover ou
segregar o cloreto de potássio dos setores


Sua resposta está incorreta.

A aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização
de lembretes (cartazes, folders, placas) são recomendações
intermediárias.
 Questão 8
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

Com relação à Lei de Acesso a Informação, podemos afirmar:

 
a. o cidadão só tem direito a receber dos órgãos públicos
informações de seu interesse particular
b. informações pessoais, vida privada, saúde, intimidade, honra e
imagem, detidas por órgãos e entidades são de acesso restritos aos
agentes públicos legalmente autorizados e poderão ser divulgadas sem
previsão legal ou consentimento da pessoa
c. todo cidadão tem o direito de acesso aos documentos da vigilância
sanitária, inclusive as notificações, relatórios de investigação de
eventos adversos, pareceres, processos administrativos sanitários e
outros, independentemente de um motivo  “Todos têm direito a
receber dos órgãos públicos informações de seu interesse particular,
ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestadas no prazo da lei,
sob pena de responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo sigilo seja
imprescindível à segurança da sociedade e do Estado (Lei de Acesso à
Informação, 2012)”.
d. no casos das investigações, a vigilância sanitária não precisa
instituir medidas para garantir o sigilo das informações
e. é permitido o uso das informações por aquele que obtiver acesso
às informações pessoais de terceiros, independentemente de
autorização

Sua resposta está correta.

“Todos têm direito a receber dos órgãos públicos informações de seu
interesse particular, ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestadas
no prazo da lei, sob pena de responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo
sigilo seja imprescindível à segurança da sociedade e do Estado (Lei de
Acesso à Informação, 2012)”.
 Questão 9
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

Não consiste em objetivo da Análise de Causa Raiz:

 
a. rever os sistemas e os processos envolvidos
b. identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes,
explicando o seu papel potencial no incidente
c. identificar o profissional que desencadeou o evento A Análise
de Causa Raiz está ligada aos processos organizacionais; em como
essa causa afetou diretamente os problemas específicos da
assistência e da prestação de serviço; e em como o evento
documentado levou aos efeitos reais e potenciais para o paciente.
d. procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e, se
nenhuma estiver disponível, explicar porquê
e. desenhar um plano de melhoria, enquadrado nas oportunidades
identificadas, ou, em alternativa, conseguir explicar porque a
organização não o fez

Sua resposta está correta.

A Análise de Causa Raiz está ligada aos processos organizacionais; em
como essa causa afetou diretamente os problemas específicos da
assistência e da prestação de serviço; e em como o evento documentado
levou aos efeitos reais e potenciais para o paciente.
 Questão 10
Correto

Atingiu 1,00 de 1,00

Assinale a afirmativa incorreta:

 
a. o primeiro passo para o entendimento de um problema de saúde
ou de um evento em saúde consiste em descrevê-lo pelas variáveis de
Pessoa, Lugar e Tempo. O método epidemiológico, associado à
aplicação de outras técnicas e ferramentas, é apropriado para
identificar e quantificar os incidentes com e sem danos, bem como
avaliar o impacto das intervenções sanitárias sobre a saúde das
pessoas atendidas nos serviços de saúde e seus colaboradores
b. o relatório final da investigação continua sendo o mais usual
mecanismo de comunicação e deve conter todo o histórico do
processo, desde a criação do grupo de investigação, até as
recomendações aprovadas, informando os prazos e metas para as
ações. Os meios de comunicação podem demandar formato e
linguagem diferente do modelo tradicionalmente adotado pelo SNVS
c. as evidências coletadas durante a investigação podem incluir
anotações da entrevista, cartas, e-mails; Equipamento, relatórios de
manutenção de equipamentos, orientações do fabricante, manual de
uso, Revisão da literatura e de outras investigações; Outras orientações
de boas práticas, legislação, alertas regionais e nacional;
Procedimentos; Planta baixa do local; Fotos; Registros de treinamento;
Dados contextuais, como as auditorias internas ou externas, locais ou
nacionais, processos de auto avaliação e relatórios de inspeção
também pode ser valioso
d. além das interferências políticas, econômicas e sociais em torno
dos incidentes, o investigador deve ter especial atenção com as
interferências intrínsecas à metodologia e que podem ser
determinantes sobre o resultado final. Entre as mais importantes está
o viés ou bias, que são caracterizados por fatores de confundimento
introduzidos pelo próprio investigador, comprometendo a
confiabilidade dos resultados, ou seja, são essencialmente erros
sistemáticos produzidos em um estudo que resulta em uma estimativa
incorreta da associação entre exposição e doença
e. os fatores contribuintes para cada problema devem ser
priorizados e listados. Esta análise deve destacar fatores contribuintes,
classificação e enquadramento, ressaltando os adjetivos inadequado,
ruim, insuficiente, descuidado, complacentes  É necessário rever,
comparar e contrastar a linha do tempo, os problemas de
atendimento e prestação de serviços, os fatores contribuintes e as
principais causas de todos os incidentes. Utilizar descrições específicas
e precisas sobre o que ocorreu. Evitar descrições negativas ou vagas,
como “inadequado, descuido”. Esse tipo de caracterização pouco
colabora para descrever uma condição ou comportamento real.

Sua resposta está correta.

É
É necessário rever, comparar e contrastar a linha do tempo, os
problemas de atendimento e prestação de serviços, os fatores
contribuintes e as principais causas de todos os incidentes. Utilizar
descrições específicas e precisas sobre o que ocorreu. Evitar descrições
negativas ou vagas, como “inadequado, descuido”. Esse tipo de
caracterização pouco colabora para descrever uma condição ou
comportamento real.