Diagnóstico de gravidez (Aula 4)

O Diagnóstico (didaticamente), se divide em diagnóstico de presunção, de

probabilidade e de certeza.
1. Sinais e sintomas de presunção (manifestações neurovegetativas) ->
Náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens, polaciúria, nictúria, (alterações
pigmentares) -> Cloasma gravídico (“máscara gravídica”), pigmentação
acentuada da linha nigra e pigmentação da aréola mamária
(hiperpigmentação), (aumento do volume abdominal), que pode estar
presente em outras condições, como obesidade, ascite, flatulência etc.
2. Sinais e sintomas de probabilidade -> Amenorréia, aumento do volume
uterino e modificações na sua forma (sinais).

Sinais ligados a embebição gravídica local

Sinal de Nobile-Budin, que é caracterizado por um útero de forma globosa na
gestação, e suas paredes ocupam o fundo de sacos vaginais que se tornam
rasos, perceptível um preenchimento lateral, através de exame de toque).
Sinal de Hegar e de Mac-Donald, que consiste em tentar dobrar o corpo
uterino (mais maleável, pois está embebido em hormônios), através do toque
vaginal combinado com a palpação abdominal sobre o colo.
Sinal de Piskacek -> Assimetria observada no corpo uterino.
Sinal de Holzapfel -> Prensibilidade uterina que não se consegue no útero
fora da gravidez.
Sinal de Goodell -> Amolecimento do colo uterino e da vagina.
Sinal de Jaquemier ou Chedwick -> Coloração arroxeada do vestíbulo e sinal
de Kluge-coloração da vagina. Se a coloração alterada for presente apenas no
vestíbulo, é sinal de Jaquemier, e se estiver aletrada no cólon e dentro da
vagina, é sinal de Jaquemier Kluge.
Sinal de Osiander -> Percepção de pulso vaginal ao toque.

Sinais mamários
Tubérculos de Montgomery (pequenas espinhas mamárias), colostro (secreção
mamária esbranquiçada ao comprimir), aumento da mama e rede venosa de
Haller (neovascularização mamária)
* “Sombra” ao redor da aréola = Sinal de Hunter
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Persistência da temperatura basal elevada -> A temperatura continua elevada,
como na segunda fase do ciclo, já que o corpo amarelo continua produzindo a
progesterona até aproximadamente a 9 semana.
3. Sinais e sintomas de certeza (gravidez inicial) -> BHCG, hormônio
sintetizado e secretado pela placenta. Podem ser detectados 1 dia após a
implantação do ovo e tem como principal atividade a manutenção do corpo
lúteo.
- Pode ser solicitada, a partir de 4 a 5 semanas, US transvaginal, após o exame
ginecológico e solicitação do beta HCG. Além disso, solicita-se a ausculta do
BCF (a partir de 12 semanas, com sonar), movimento fetal e rechaço fetal
(percepção no exame de toque).
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Assistência pré-natal
È o conjunto de medidas preventivas, com o fim de proporcionar condições de
bem-estar físico mental e social durante a gestação, e assegurar o nascimento
de uma criança saudável, com risco mínimo para a mãe.
1. ANAMNESE
Idade (o ideal é entre 18 – 28 anos). Se for menor de 18 anos, pode ser
provável indicativo de prematuridade, abortamento, DCP (desproporção cefalo-
pélvica) e DHEG (doença hipertensiva na gestação). Se for maior de 28 anos
(pode ocasionar HAS, diabetes, parto prolongado, doença cromossomial).
Cor -> Vícios pélvicos (mais comuns em mulheres negras e pardas), DCP
(negras casadas com brancos), HÁ (mais comum em negras), anemia
falciforme (negras) e NTG = neoplasia trofoblástica gestacional (raça amarela).
Profissão -> Agentes anestésicos (má-formação pela exposição), infecções
(trabalham em hospitais, creches etc), exposição a raio x (entre 2 e 4 semanas
= abortamento, entre 4 a 11 semanas = microcefalia / catarata, entre 12 e 19
semanas = lesões na pele, alopecia, supressão da medula óssea), intoxicações
(trabalhadoras de fábricas), postura (ficar muito tempo em pé = varizes) ou
esforço físico extremo.
Estado civil -> Pacientes solitárias ou sem apoio de um companheiro, são
amis suscetíveis a desenvolver DHEG.
Procedência -> Importante pois pode vir de uma área endêmica, de alguma
patologia específica.
Grau de instrução -> Útil para receber as orientações necessárias a gestação.
2. ANAMNESE GERAL
- Devem ser verificados alguns fatores, como a queixa e duração (queixas que
a gravida pode apresentar), história de doença atual (histórico da gravidez),
antecedentes familiares (se tem parentes próximos com HAS, diabetes),
antecedentes pessoais (se tem alergias, se fuma, se bebe, se já fez
transfusão, se já foi operada etc), antecedentes ginecológicos (se tem
mioma, tipo menstrual, se é regular) e antecedentes obstétricos (verificar
GESTAS = número de vezes que engravidou, e PARA = número de vezes que
“pariu”, se é primípara ou multípara), intervalo interpartal (ideal é de 1 a 2
anos), hábitos (fumo, bebidas, álcool), alimentação e vestiário (dieta
hiperproteica, hipoglicidica e hipolipidica / vestimentas confortáveis),
interrogatório sobre aparelhos e sistemas (nervoso = epilepsia ou
alterações neurológicas, digestivo = se faz higiene bucal, cáries, sialorréia,
sangramentos gengivais, pirose, plenitude gástrica, constipação, hemorróideas,
circulatório = Se apresenta palpitação, respiratório = se apresenta dispneia,
urinário = orientar a beber muito líquido e locomotor = orientar a utilização de
meias elásticas, para prevenir lesões vasculares e orientação postural, para
evitar sacrolombalgias e lombociatalgias
3. HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL
Importante verificar a DUM e DPP, realizar o cálculo da IG em semanas.
Observar os sinais característicos de 1°, 2° e 3° trimestres de gestação. Outro
ponto essencial é verificar iatrogenia e medicações (medicamentos utilizados
apenas quando for necessário).
* Gestação normal ou a termo (de 37 a 42 semanas de gestação), acima de 42
semanas (gestação pós termo), entre 22 e 37 semanas (gestação prématura),
abaixo de 22 semanas (abortamento).
Cálculo da DDP:

4. Exame físico geral

Verificar fácies, sinais vitais, cabeça e pescoço, coração e pulmões, abdome e
membros.
 Avaliar outros fatores como cloasma, cavidade oral, exame físico do
pescoço (palpação da tireóide), exame das mamas (inspeção), inspeção
do abdômen (estrias avermelhadas mais recentes, esbranquiçadas =
tardias), se apresenta edema em MMII ou MMSS.
  Outro ponto essencial na avaliação, é a realização da manobra de
Leopold-Zweifel (manobra básica para determinar posicionamento do
feto, sentindo o fundo uterino, onde está o dorso do bebê), verificar a
apresentação = cefálica (cabeça do bebê), pélvica (“bumbum”) ou
córmica (“atravessado”).

 Pode-se medir com uma fita métrica, após se localizar o fundo uterino,
até a sínfise púbica (medida do fundo uterino).

 Após localizar-se o dorso, verifica-se o batimento fetal do bebê, através

da ausculta fetal, a partir de 21 semanas, utilizando-se de estetoscópio
de Pinard ou sonar Doppler.

 Realizar o toque vaginal (unidigital ou bidigital), com verificação a

genitália externa (varizes, lesões, se tem HPV), exame especular
(coletar preventivo ou secreção).

Propedêutica complementar: Grupo sanguíneo e fator RH -> Quando o Rh

for negativo, solicitar tipagem sanguínea do parceiro e pesquisa de anticorpos
irregulares (pai) da paciente (Coombs indireto). Pode ocorrer formação e
anticorpos, se o bebê apresentar os anticorpos positivos do pai, se o da mãe
for negativo. Tal processo pode destruír as hemácias fetais (gerando anemia
ou doença hemolítica).
- Solicitar hemograma completo, e orientação de consumo de ferro em doses
aceitáveis na dieta, glicemia (verificar se há diabetes gestacional). Se a
contagem glicêmica estiver acima de 92, é indicativo de diabetes, sendo
solicitado então o TOTG), VRDL, sorologia para toxoplasmose (IGM e IGG)
e HBSaG (hepatites), rubéola e citomegalovírus, sorologia para HIV (com
consentimento da gestante), herpes e ácido úrico, exame de urina (detectar
possíveis infecções urinarias).
- A solicitação de citologia cervicovaginal, é feita caso a paciente seja HIV
positivo ou imunossuprimida. Nesses casos, o exame deve ser feito com
periodicidade anual. Outro exame necessário é coleta de estreptococos do
grupo B (se positivo, realizar profilaxia antes do trabalho de parto, possível
septicemia e óbito).
* Para a mulher que planeja engravidar -> Deve realizar a suplementação
com 0,41mg/dia de ácido fólico, 3 meses antes. Se a paciente estiver em grupo
de risco (com histórico familiar ou obstétrico, obesa, diabética, em uso de
antiepiléticos), deve utilizar-se de 1-4mg de ácido fólico/dia.
Os 3 pilares do pré-natal -> Teste de pré-natal não-invasivo de 11 a 13
semanas (detecção de alterações cromossomiais, Síndrome de Down, etc),
US de translucência nucal de 11 a 13 semanas e alguns exames invasivos
(amniocentese, a partir de 16 semanas)
Efeitos adversos do tabagismo na gravidez -> Prematuridade, descolamento
de placenta, parto pré-termo, ruptura precoce de membranas, descolamento
precoce da palcenta, síndrome da morte súbita infantil e RN de baixo peso (<
2500g) / Alcóolatras = Síndrome alcoólica fetal (SAF). Pode causar também,
anomalias do SNC, abortamento, malformações cranianas, distúrbios
comportamentais da infância.
- Utilização de maconha, pode ocasionar deficiências neuro-comportamentais
no bebê.
Marcação das consultas subsequentes -> Mensais até 32 semanas,
quinzenais de 32 a 36 semanas, semanais a partir de 37 semanas e revisão
puerperal 30 dias após o parto.
- Rotina de atendimento nas consultas subsequentes -> Anamnese
direcionada a pequenos distúrbios na gestação, palpação abdominal (manobra
de Leopold), ausculta fetal, toques vaginais de acordo com a indicação clínica,
orientações sobre o parto, aleitamento e hábitos de vida.
* Atenção especial para peso, PA da paciente, altura do fundo do útero,
apresentação fetal, edema, BCF, medicações em uso, vacinação e exames
complementares.