Doenças

Mieloproliferativas
Crônicas
Daniella Gregolin Marrese
daniellagmarrese@gmail.com
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• Doenças clonais de célula tronco hematopoética,

caracterizadas pela proliferação aumentada das
séries mielóides com maturação eficaz – leucocitose
no sangue periférico e aumento da massa
eritrocitária ou trombocitose. Esplenomegalia e
cromossomo Philadelphia (Ph)

• Progressão em vários casos para fibrose medular ou

transformação leucêmica
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Classificação OMS

- Leucemia mielóide crônica (BCR-ABL)

- Leucemia neutrofílica crônica
- Policitemia vera
- Mielofibrose primária
- Trombocitemia essencial
- Leucemia eosinofílica crônica
não especificada
- Mastocitose
- Neoplasias mieloproliferativas
crônicas inclassificáveis
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Racional do diagnóstico
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo

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Maturação Granulocítica na Medula Óssea Normal

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Maturação Monocítica na Medula Óssea Normal

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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Células precursoras mielóides CD34+: Medula óssea
normal
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo

Células precursoras mielóides CD34+: Medula óssea normal

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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Células precursoras CD34+: Medula óssea normal
Identificação de comprometimento de linhagem mielóide
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo

Identificação da linhagem mielóide

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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Medula óssea normal - maturação
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Medula óssea normal – maturação neutrófilo
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Medula óssea normal – maturação neutrófilo
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Medula óssea normal – maturação basófilo
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Medula óssea normal – maturação monócito
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Medula óssea normal – maturação eritróide
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Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
Lógica de análise
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Diagnóstico

- Quadro clínico

- Alterações morfológicas (sangue periférico e

medula óssea)

- Anormalidades citogenéticas
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- Leucemia mielóide crônica (BCR-ABL)

- Leucemia neutrofílica crônica (não há fenótipo anormal)

- Policitemia vera (não há fenótipo anormal)

- Mielofibrose primária (não há fenótipo anormal)

- Trombocitemia essencial (não há fenótipo anormal)

- Leucemia eosinofílica crônica não especificada (não há

fenótipo anormal)

- Mastocitose

- Neoplasias mieloproliferativas crônicas inclassificáveis (não

há fenótipo anormal)
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Leucemia Mielóide Crônica (LMC)
- Incidência: 1 a 2 casos para cada
100.000 habitantes/ano (discreta predominância
gênero masculino)

- 15-20% das leucemias

- Mieloproliferativa clonal
leucocitose com desvio a esquerda
esplenomegalia
cromossomo Ph

- Translocação entre os braços longos

dos cromossomos 9q34 e 22q11,
gerando a proteína híbrida BCR-ABL –
aumento da tirosina-quinase

- BCR-ABL – oncogênese inicial da LMC

(liberação de efetores de proliferação celular e inibidores de apoptose) alvo
terapêutico
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LMC – Manifestações clínicas

- Dependente da fase e volume da doença

- Fase crônica (duração de 4 a 5 anos) – fadiga, perda de peso,

sudorese, febre, palidez, esplenomegalia, manifestações hemorrágicas
discretas, hepatomegalia discreta a moderada e priapismo em pacientes
com leucocitose)

- Fase acelerada (duração mais curta) – progressiva resistência

terapêutica, aumento da esplenomegalia, basofilia e células blásticas,
trombocitose ou trombocitopenia, mielofibrose e evolção clonal
citogenética

- Crise blástica – febre, sudorese, anorexia, perda de peso e dores

ósseas. Aumento da esplenomegalia e a infiltração extramedular pode
atingir os linfonodos
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LMC – Achados laboratoriais
- Fase crônica:

Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda e blastos

Mielograma: hiperplasia da série granulocítica, com maturação até

segmentado e aumento de promielócitos e mielócitos. Série
eritroblástica é hipoplásica e os megacariócitos podem estar
aumentados e displásicos.
Blastos: menos de 5%. Eosinofilia e basofilia. Histiócitos azuis-
marinho e células pseudo - Gaucher
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LMC – Achados laboratoriais
- Fase crônica:

Cariótipo: identificação do cromossomo Ph, presente em 90 a 95%

dos casos

Fish: detecção do rearranjo BCR/ABL

Biópsia de medula óssea: apresenta-se hipercelular às custas do

aumento de neutrófilos e seus precursores.

Pesquisa do transcrito BCR-ABL por RT-PCR: indicada em menos de

5% dos casos em que não se detecta o cromossomo Ph

Citometria de fluxo: pode ocorrer expressão aberrante de:CD56

CD10, CD11b, CD13, CD15, CD117, CD16, HLADr
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LMC – Achados laboratoriais
- Fase acelerada:
Hemograma: acentuada basofilia (acima de 20%), leucocitose
retratária ao tratamento, anemia, plaquetopenia ou plaquetose

Mielograma: mieloblastos entre 10 – 19% das células nucleadas da

MO ou das células granulocíticas

- Crise blástica:
Hemograma e mielograma: aumento de blastos (mais de 20%),
substituindo as células granulocíticas maduras

Citometria de fluxo: 70% dos casos – transformação mielóide

20 – 30% - linfóide

Essencial para o diagnóstico da linhagem e estágio de maturação

dos blastos
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LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem
LMC FaseAcelerada

Medula óssea normal

SSC/CD45
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LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem
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LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem
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LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem
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LMC – Tratamento

- Imatinibe (Glivec®) – revolucionou o tratamento da

LMC. Inibidor da tirosina quinase BCR-ABL. Inibe
seletivamente a proliferação e induz a apoptose em
linhagens celulares BCR-ABL positivas.

- Transplante de medula óssea – mais invasivo e maior

eficácia nas fases acelerada e crise blástica

- Novas drogas – estão sendo desenvolvidas para 1/3

dos casos de intolerância ao Imatinibe
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Neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas

Leucemia neutrofílica crônica

Trombocitemia essencial
Policitemia vera
Mielofibrose primária
DMPC não especificadas

Descoberta de um novo marcador JAK2

Morfologia Clínica

Citometria
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Leucemia neutrofílica crônica
- Doença mieloprofilferativa rara

- Neutrofilia no sangue periférico

- Hipercelularidade na medula óssea devido a proliferação

neutrofílica e hepatoesplenomegalia

- Ausência de cromossomo Ph e gene BCR-ABL

- O diagnóstico consiste em exclusão

de neutrofilia reativa e
outras neoplasias mieloproliferativas
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Trombocitemia essencial
- Doença mieloproliferativa crônica que acomete inicialmente a
linhagem megacariocítica

- Trombocitose >450x109/L no sangue periférico

- Aumento de megacariócitos maduros na medula óssea

- Clinicamente episódios de trombose e hemorragia

- Outras causas devem ser excluídas

para trombose,
devido a ausência de marcadores
genéticos e biólógicos

- A presença do gene BCR-ABL

exclui o diagnóstico
de trombocitemia essencial
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Policitemia vera
- Caraterizada pelo aumento da proliferação da série eritróide

- Hemoglobina 25% mais elevada que o normal

- Mutação do JAK2 é encontrada em 95% dos casos

- Medula hipercelular e hiperplasia de precursores eritroblásticos e

hiperplasia megacariocítica

- Anormalidades citogenéticas
ocorrem em 15% dos casos

- O diagnóstico requer
integração clínica e laboratorial
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Mielofibrose primária
- Doença clonal

- Esplenomegalia, panmielose (abrupta citopenia + extensa fibrose),

fibrose medular, hemopoese extramedular

- Pode evoluir para falência medular ou para leucemia aguda

- Inicialmente há anemia leucoeritroblástica, discreta plaquetopenia

e hemácias em lágrima. Progressiva piora de citopenias

- Na MO “punção seca”, além da fibrose, encontram-se

megacariócitos displásicos

- Imunofenotipagem na mielofibrose – pacientes com maior número

de CD34 circulantes têm maior probabilidade de transformação
leucêmica
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Não classificáveis
- São mieloproliferações sem anormalidades citogenéticas definidas

- Diminuição na intensidade de expressão de antígenos mielóides

em mais de 10% das células

- Expressão assincrônica de 2 antígenos mielóides

- Expressão aberrante de antígenos não mielóides

- Blastos e granulócitos maduros expressam as mesmas

anormalidades antigênicas

- Todos esses achados são correlacionados com a clínica para

conclusão do diagnóstico
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Papel da Citometria de fluxo no diagnóstico das DMPC
Identificação de expressão anormal de antígenos na
população granulocítica (fase crônica)

Anormalidades Fenotípicas nas DMPC

Anormaliades Fenotípicas nas DMPC
Doença Célula Expressão na CF Diferencial
Doença Célula Expressão na CF Diferencial
LMC granulócitos Diminuição de CD16 Leucocitose reativa e outras
LMC granulócitos CD56Diminuição
aberrante deDMPC Leucocitose reativa e
Leucocitose reativa, recidiva
PV eritróide Aumento de
CD16 outras DMPC
Condições benignas, outras
CD56 aberrante
glicoforina A e do Bcl- DPMC Leucocitose reativa,
XL
recidiva
TE plaquetas Aumento do CD62p e
PV eritróide Aumento
TSP de Condições benignas, outras
Diminuição receptores
glicoforina A e doCondições
DPMCbenígnas
TPO, GPIa/IIa, GPIb,
Bcl-XL
GPIIb/IIIa
TE plaquetas Aumento do
CD62p
Diminuição Condições benígnas
receptores TPO,
GPIa/IIa, GPIb,
GPIIb/IIIa
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Inovações no diagnóstico por Citometria de fluxo
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Inovações no diagnóstico por Citometria de fluxo

1. Citometria de mais de 8 cores;

2. Novos marcadores imunofenotípicos;

3. Novas estratégias de análise e desenvolvimento de

software para modelos complexos (Grupo Euroflow);

- Fusão de arquivos de dados

- Cálculo: combinação de resultados
APS (Automatic Population Separator): comparação
multidimensional de múltiplas amostras
- Criação de uma base de dados com centenas de
casos normais, reacionais e neoplásicos
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Estratégia atual de análise
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Nova estratégia de análise
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Nova estratégia: Análise de componentes comuns
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Bibliografia recomendada

WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid

Tissues. Lyon: IARC Press; 2008.

Citometria de fluxo – Aplicações no laboratório Clínico e

Pesquisa. Atheneu; 2013.

Artigos:

Harrison CN, Garcia NC. Management of MPN beyond JAK2. Hematology

Am Soc Hematol Educ Program. 2014 Dec 5;2014(1):348-54.

Geyer HL, Mesa RA. Therapy for myeloproliferative neoplasms: when,

which agent, and how? Blood. 2014 Dec 4;124(24):3529-37

Meier B, Burton JH. Myeloproliferative disorders. Emerg Med Clin North

Am. 2014 Aug;32(3):597-612
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Obrigada!!