Débora Barbosa – 140 BPM Clínica cirúrgica geral

Aula 1 - Resposta orgânica ao trauma

DEFINIÇÃO
• Conjunto de reações fisiológicas que o organismo apresenta como resposta a estímulos “agressivos”, em que há liberação de
moléculas orgânicas (endócrina-metabólica-inflamatória) com o objetivo primordial de manter a homeostasia ou de garantir a
vida.
• Conceito introduzido na década de 30, quando foi chamada de fases de refluxo e fluxo as alterações na microcirculação que se
observou em pacientes com traumatismo de membros inferiores.
• Na década de 80/90 esses conceitos foram ampliados e foram chamados de resposta metabólica ao trauma devido a liberação de
hormônios e suas consequências no metabolismo.
• Hoje nós sabemos que esses mecanismos compensatórios envolvem não só uma fase endócrina ou metabólica, mas também
imunológica, com papel importante nas vias de sinalização e controle da resposta orgânica ao trauma além de garantir a defesa
contra os estímulos infecciosos.

CARACTERÍSTICAS
A resposta orgânica ao trauma apresenta algumas características importantes:
• resposta é qualitativamente padronizada: independente da natureza ou tipo do estímulo o organismo vai tender a se comportar sempre
da mesma maneira.
• a resposta é quantitativamente variada: dependendo do tipo de estímulo, da duração desses estímulos ou da quantidade de estímulos
somados, a intensidade da resposta será maior ou menor. Exemplos:
o Um paciente submetido a uma cirurgia de hérnia, terá visivelmente uma ROT menor que um paciente submetido a uma gastrectomia.
o Um paciente que sofre uma fratura no membro superior por queda, terá uma ROT infinitamente menor que um politraumatizado
atropelado.
• Dependendo da natureza do estímulo, pode haver um predomínio de determinados braços
endócrina
dessa resposta, por exemplo, se o estímulo for uma infecção, com um agente agressor
infeccioso, se observa um predomínio do braço imunológico da resposta. Se o estímulo for um
choque hipovolêmico observado por uma lesão numa grande artéria, veremos predomínio da
resposta endócrina em relação aos outros braços.
HOMEOSTASIA • Essa reposta pode apresentar ainda, características pessoais, por exemplo, dois indivíduos
submetidos exatamente ao mesmo estímulo podem ter respostas variadas de acordo com suas
Metabólica Imunológica
características genéticas.

• Magnitude da resposta:
o Tipo de estímulo
o Duração do estímulo

• A ROT é um fenômeno importante, benéfico e essencial na

manutenção da homeostasia e na garantia da vida, por
garantir mecanismos compensatórios.
• Entretanto, quando essa resposta é intensa e prolongada
gera a síndrome da resposta inflamatória e
catabolismo persistente (PICS). Quando prolongada e
intensa acaba resultando na falência de múltiplos órgãos
e sistemas e consequente morte.

Linha pontilhada azul: estado de homeostasia, que é o obtido pela

ROT. Na ROT controlada, ao estímulo agressor são liberadas
substâncias inflamatórias com função finalizadoras e de defesa que
serão contra-reguladas pela liberação simultânea de substâncias
anti-inflamatórias.

Linha descente inferior à pontilhada, representa o estado de ROT

descontrolado ou intenso, em que pode ter o esgotamento dessa
resposta imunológica e consequente estado de imunossupressão
crônica. Nos estímulos como obesidade, desnutrição, ou ainda nas
doenças crônicas descompensadas, esse estado inflamatório pode
se tornar crônico, resultando na PICS.
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ESTÍMULOS

CONCEITO
• A natureza desses estímulos pode ser extremamente variada, podem ser
estímulos decorrente de infecções virais, bacterianas, de destruição tecidual
(cirurgias, politrauma), de dor, de distúrbio hidroeletrolítico no organismo, ou
ainda estímulos psíquicos, como o medo e a ansiedade.
• Estímulos menores, de curta duração, geram respostas mais breves,
menos intensa. Estímulos maiores, como grandes queimados, provocam
reações orgânicas ao trauma enormes, e às vezes estímulos inflamatórios
irreversíveis, que podem levar a disfunção de múltiplos órgãos.

EXEMPLOS DE ESTÍMULOS PERIOPERATÓRIOS

• No tratamento cirúrgico os estímulos agressivos estão presentes:
o No pré-operatório, quando ansiedade e medo são provocados ante o
diagnóstico e exames e preparos pré-operatórios invasivos são
prescritos.
o Se perpetuam no intraoperatório, com estímulos causados pela
destruição tecidual, perda volêmica e manipulação visceral inerentes à
cirurgia.
o Podem se prolongar pelo pós-operatório, com jejum prolongado, dor
mal controlada, ou com complicações pós-operatórias
o

CONSIDERAÇÕES FINAIS (ANTES DO FIM, risos)

• A ROT é inevitável e necessária a manutenção da vida.

• A ROT exacerbada é prejudicial ao organismo uma vez que origina fenômenos inflamatórios crônicos persistentes que podem
prejudicar outros órgãos e levar ao esgotamento imune.
• A ROT é qualitativamente padronizada, desencadeia os mesmos fenômenos sempre, o que muda é a intensidade, que é dependente
da natureza (tipo) e intensidade do estímulo (quanto maior o estímulo, maior a resposta)
• São considerados estímulos, todos aqueles fenômenos capazes de violar o estado de homeostasia, logo a quebra dessa é a resposta
inicial que desencadeia a ROT.

ROT – parte 2

• A violação da homeostasia por meios físicos, químicos, biológicos ou psíquicos desencadeiam todo um processo de ações com o
objetivo maior de manter a vida e retomar a homeostase
• Enquanto o estímulo agressor não é bloqueado e a homeostase não é retomada, o organismo orquestra um conjunto de ações para
garantir a vida, mantendo a vida celular e priorizando o funcionamento dos órgãos vitais, ou seja, a prioridade é a produção e
distribuição de substratos (oxigênio e glicose) de forma hierarquizada para manter órgãos, sistemas e funções vitais (os
mais importantes – cardiovascular e nervoso- tem prioridade sobre o musculo-esquelético e o digestivo nesse momento).
• A circulação será importante – via volemia e bomba funcionantes – para carrear esses substratos.

VIAS SINALIZADORAS

• A quebra da homeostasia é anunciada através da liberação da alarmina, que

através de estímulos diretos ou indiretos (via vagal) sinalizam ao sistema nervoso
central a quebra da homeostasia.

RESPOSTA ORGÂNICA

• O SNC ao interpretar a situação de alarme...

1 aciona o eixo hipotálamo-hipofisário,
2 estimulando a hipófise a produzir hormônios

estimuladores como ACTH e ADH,

3 a partir daí os hormônios atuarão em seus órgãos alvo,
4 desencadeando uma cascata de ações de modo a

garantir a produção e transporte de energia, a manutenção

da volemia e a otimização do sistema cardiovascular.
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CATECOLAMINAS
• As catecolaminas, liberadas pela suprarrenal, terão as
seguintes ações:
o Sistema cardiovascular: ↑ frequência cardíace o débito
cardíaco → otimizando o sistema de transporte de
substratos e de energia pros órgãos centrais.
• No sistema respiratório: broncodilatação e ↑ aumento
da frequência respiratória → disponibilizando uma maior
oferta de oxigênio.
• Fígado: promovem a glicogenólise e a formação de
elementos glicídicos através de proteínas e gorduras
mobilizadas principalmente dos músculos esqueléticos e do
tecido adiposo.

• As catecolaminas ajudarão na disponibilização de energia para órgãos prioritários, promovendo a vasoconstrição e consequente
diminuição de fluxo sanguíneo para órgãos e tecidos NÂO prioritários nesse momento, como por exemplo a pele e o sistema
digestivo.
• A vasoconstrição da artéria renal irá ainda colaborar na manutenção da volemia por diminuição da taxa de filtração renal.
• Então como podemos notar a ação das catecolaminas irá resultar:
o em maior produção e disponibilização de energia para os órgãos vitais
o no melhor transporte dessa energia através da utilização do sistema cardiovascular
o na manutenção da volemia e no intenso catabolismo para fornecimento de substrato para produção de glicose.

CATECOLAMINAS

• O cortisol liberado pela supra-renal vai estimular a secreção

de catecolaminas e vai favorecer a ação do glucagon no
catabolismo e na produção de energia.

ADH – catecolaminas - aldosterona

• Nos rins através da ação do hormônio antidiurético, da vasoconstrição da

artéria renal pela ação da catecolamina e pela ação da aldosterona,
teremos uma diminuição da taxa de filtração glomerular com retenção
de sódio e água, o que favorecerá a manutenção da volemia.

GLUCAGON

• No pâncreas, o aumento da liberação de glucagon irá favorecer o aumento da

glicogenólise, da gliconeogênese, e o aumento da resistência periférica à ação da
insulina, resultando em aumento do catabolismo e na produção de energia.

INSULINA

• Da mesma forma, o pâncreas diminui a secreção

de insulina, este fato aumentará o aporte de
glicose livre na circulação, glicose está que
estará disponível a utilização pelos órgãos
prioritários.
•

ROT – FASE AGUDA

• Clinicamente a pasta aguda resposta orgânica ao trauma será traduzida por

o Oligúria
o taquicardia
o palidez cutânea /pele fria
o íleo adinâmico
o fraqueza/ prostração
o leucocitose
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CONSEQUÊNCIAS DA RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA

• Portanto, a resposta orgânica ao trauma é importantíssima à manutenção da

vida na fase aguda do trauma, entretanto esses mecanismos são esgotáveis e com
capacidade compensatória finita, a perpetuação do estímulo agressor pode levar
assim a falência de múltiplos órgãos, à PICS e à morte.

MODULAÇÃO DA RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA

• Cuidados perioperatórios – protocolos multimodais: Através das práticas de cuidado perioperatório, nós podemos evitar a
exposição do paciente a estímulos desnecessários e assim contribuir para que a sua resposta orgânica ao trauma seja a menor possível
e isso fará com que ele se recupere mais rápido. (Ver projeto Acer?)
o Controle da dor
o Abreviação do jejum
o Diminuição da manipulação visceral
o Diminuição da lesão tecidual
o Uso criterioso de procedimentos invasivos hidratação criteriosa
o Uso criterioso de transfusão de hemocomponentes
o Controle da hipotermia
o Diminuição do tempo cirúrgico

RESUMO DO ARTIGO

A RESPOSTA ENDÓCRINA À CIRURGIA

• Resposta ao estresse cirúrgico: Aumento da secreção de hormônios
hipofisários e ativação do sistema nervoso simpático.
o As alterações na secreção hipofisária têm efeitos secundários na secreção
hormonal dos órgãos-alvo (Tabela 2).
• O efeito metabólico geral das alterações hormonais é o aumento do
catabolismo, que mobiliza substratos para fornecer fontes de energia e um
mecanismo para reter sal e água e manter o volume de fluido e a homeostase
cardiovascular.

RESPOSTA SIMPÁTICO-ADRENAL
• A ativação hipotalâmica do SNA – simpático resulta em:
o aumento da secreção de catecolaminas da medula adrenal
o liberação de norepinefrina dos terminais nervosos pré-sinápticos.
o O aumento da atividade simpática = efeitos cardiovasculares da taquicardia e da
hipertensão.
o A função de certos órgãos viscerais, incluindo o fígado, pâncreas e rins, é modificada
diretamente por estimulação simpática eferente e / ou catecolaminas circulantes.

O EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL

Pituitária anterior
• Hipófise anterior recebe estímulo de fatores de liberação hipotalâmica.
• A hipófise sintetiza corticotrofina ou hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
• GH e prolactina também são secretados em quantidades aumentadas pela hipófise em resposta a um estímulo cirúrgico.
• As concentrações dos outros hormônios da hipófise anterior, o hormônio estimulador da tireoide (TSH), o hormônio estimulador do
foliculo (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) não se alteram significativamente durante a cirurgia.

Pituitária posterior
• A hipófise posterior produz vasopressina, que tem um papel importante como hormônio antidiurético. Também tem função
endócrina, agindo com fator liberador de corticotrofina na estimulação da secreção de pró-opiomelanocortina pela hipófise anterior.

CORTICOTROFINA
• A corticotrofina (ACTH) estimula a secreção cortical adrenal de glicocorticóides (↑ concentrações circulantes de cortisol)
• A cirurgia = potente ativador da secreção de ACTH e cortisol, minutos após o início da cirurgia.

HORMÔNIO DO CRESCIMENTO – GH (SOMATOTROFINA)

• Liberação estimulada pelo fator de liberação do hormônio do crescimento do hipotálamo.
• Além da regulação do crescimento, o GH tem muitos efeitos no metabolismo.
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o Estimula a síntese de proteínas e inibe a quebra de proteínas, promove a lipólise (quebra de triglicerídeos em ácidos graxos e
glicerol)
o Tem efeito anti-insulina (inibe a captação e o uso da glicose pelas células = a poupa para uso pelos neurônios em situações de
escassez de glicose)
o Pode estimular a glicogenólise no fígado.
o A secreção de GH pela hipófise aumenta em resposta à cirurgia e ao trauma, em relação à gravidade da lesão.

BETA - ENDORFINA E PROLACTINA

• A beta-endorfina é um neurotransmissor endógeno, cujas concentrações aumentam após a cirurgia, refletindo asecreção
aumentada de hormônio hipofisário.
o O hormônio não tem atividade metabólica importante.
• A prolactina normalmente aumenta durante a gravidez e estimula a secreção de leite da mama.
o A secreção de prolactina aumenta como parte da resposta ao estresse à cirurgia e também durante o exercício.
o Tem pouca atividade metabólica.

CORTISOL
• A secreção de cortisol do córtex adrenal aumenta rapidamente após o início da cirurgia, como resultado da estimulação pelo ACTH.
• A resposta do cortisol pode ser modificada por intervenção anestésica.
• Normalmente, um mecanismo de feedback opera de forma que concentrações aumentadas de cortisol circulante inibam a secreção
adicional de ACTH. Este mecanismo de controle parece ser ineficaz após a cirurgia, de forma que as concentrações de ambos os
hormônios permanecem altas.
• O cortisol tem efeitos metabólicos complexos sobre os carboidratos, gorduras e proteínas.
• Promove a quebra de proteínas e a gliconeogênese no fígado. O uso de glicose pelas células é inibido, de modo que as
concentrações de glicose no sangue aumentam.
• O cortisol promove a lipólise, o que aumenta a produção de precursores gliconeogênicos a partir da quebra de triglicerídeos em
glicerol e ácidos graxos.
• O cortisol tem outros efeitos glicocorticóides, notadamente aqueles associados à atividade antiinflamatória.
• Os corticosteroides inibem o acúmulo de macrófagos e neutrófilos em áreas de inflamação e podem interferir na síntese de
mediadores inflamatórios, principalmente prostaglandinas.

INSULINA E GLUCAGON
• A insulina é o principal hormônio anabólico.
o Promove a captação de glicose pelo músculo e tecido adiposo e a conversão da glicose em glicogênio e triglicerídeos.
o Estimula a formação de glicogênio a partir da glicose no fígado.
o O catabolismo e a lipólise das proteínas são inibidos pela insulina.
▪ As concentrações de insulina podem diminuir após a indução da anestesia e, durante a cirurgia, ocorre uma falha na
secreção de insulina para corresponder à resposta catabólica hiperglicêmica ( pode ser causado em parte pela inibição α-
adrenérgica da secreção de células. )
o Ocorre uma falha da resposta celular usual à insulina, a chamada 'resistência à insulina', que ocorre no período perioperatório.
• O glucagon:
o Promove a glicogenólise hepática.
o Aumenta a gliconeogênese de aminoácidos no fígado e tem atividade lipolítica.
o Embora as concentrações plasmáticas de glucagon aumentem temporariamente após uma cirurgia de grande porte, isso não
contribui de forma significativa para a resposta hiperglicêmica.

HORMÔNIOS DA TIREÓIDE
• Os hormônios tireoidianos Tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3):
o estimulam o consumo de oxigênio da maioria dos tecidos metabolicamente ativos do corpo,↑ a taxa metabólica e a produção
de calor (Exceções notáveis são o cérebro, o baço e a parte anterior da glândula pituitária. )
o Aumentam a absorção de carboidratos do intestino
o Estimulam os sistemas nervoso central e periférico.
o A longo prazo, influenciamo crescimento e o desenvolvimento.
o Existe uma estreita associação entre a atividade dos hormônios tireoidianos e as catecolaminas.
▪ Em termos gerais, a epinefrina e a norepinefrina aumentam a taxa metabólica e estimulam o sistema nervoso.
▪ Os hormônios da tireoide aumentam o número e a afinidade dos adrenoceptores ~ no coração e, em última análise,
aumentam a sensibilidade do coração às ações das catecolaminas.
o As concentrações de T3 total e livre diminuem após a cirurgia e voltam ao normal após vários dias.
o As concentrações de TSH diminuem durante as primeiras 2 h então retornam aos níveis pré-operatórios. A razão para as
mudanças permanece obscura, mas pode ser influenciada pela estreita relação entre os hormônios tireoidianos, catecolaminas e
cortisol.
o Os esteróides exógenos suprimem T3, portanto, a hipercortisolemia após a cirurgia também pode diminuir as concentrações de
T3.

GONADOTROFINAS
• As gonadotrofinas:
o FSH - responsável pelo desenvolvimento dos folículos ovarianos nas mulheres e mantém o epitélio espermático nos homens.
o LH - estimula o crescimento e o desenvolvimento das células de Leydig dos testículos que produzem testosterona e nas
mulheres, promove a maturação dos folículos ovarianos e a secreção de estrogênio, além de estimular a formação do corpo lúteo.
o Testosterona - tem um efeito de feedback negativo sobre a secreção de LH da pituitária anterior. Tem importantes efeitos no
anabolismo protéico e no crescimento, além de seu papel bem conhecido no desenvolvimento e manutenção das características
sexuais secundárias masculinas.
o As concentrações de testosterona diminuem por vários dias, enquanto as concentrações de LH mostram mudanças variáveis. Em
mulheres, as concentrações de estradiol diminuem por até 5 dias no pós-operatório.
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SEQUELAS METABÓLICAS DA RESPOSTA ENDÓCRINA
• efeito líquido da resposta endócrina à cirurgia = aumento da secreção de hormônios catabólicos.
o = fornecimento de substratos alimentares a partir do catabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas.
o Em termos evolutivos, a resposta ao estresse se desenvolveu como um mecanismo de sobrevivência que permitiu que animais
feridos se sustentassem até que seus ferimentos estivessem curados. Usando combustíveis corporais armazenados e retendo sal e
água, o animal tinha a chance de sobreviver sem comida até que a cura e o reparo ocorressem.
o Na prática cirúrgica e anestésica atual, é questionável se a resposta ao estresse é necessária.

METABOLISMO DE CARBOIDRATOS
• As concentrações de glicose no sangue aumentam após o início da cirurgia.
• O cortisol e as catecolaminas facilitam a produção de glicose como resultado do aumento da glicogenólise hepática e da
gliconeogênese.
• O uso periférico de glicose é reduzido.
• As concentrações de glicose no sangue estão relacionadas à intensidade da lesão cirúrgica; As alterações são menos marcadas com
pequenas cirurgias.
• As mudanças seguem de perto os aumentos nas catecolaminas.
• Na cirurgia cardíaca, as concentrações de glicose no sangue podem aumentar até 10-12 mmol litro, e permanecerem elevadas por>
24 horas após a cirurgia.
• Os mecanismos usuais que mantêm a homeostase da glicose são ineficazes no período perioperatório. A hiperglicemia persiste
porque os hormônios catabólicos promovem a produção de glicose e há uma relativa falta de insulina junto com a resistência
periférica à insulina.
o Em indivíduos diabéticos, agora está estabelecido que o controle glicêmico deficiente está associado a um aumento nas
complicações diabéticas, que podem ser evitadas com controle rígido da glicemia.
o Os riscos de hiperglicemia perioperatória prolongada são menos bem estabelecidos, embora os riscos potenciais incluam
infecção da ferida e cicatrização prejudicada.

METABOLISMO DE PROTEÍNAS
• O catabolismo das proteínas é estimulado pelo aumento das concentrações de cortisol.
• O músculo predominantemente quebrado é o esquelético, mas algumas proteínas do músculo visceral também são catabolizadas
para liberar os aminoácidos constituintes.
• Os aminoácidos podem ser catabolizados para obter energia ou usados no fígado para formar novas proteínas, particularmente
proteínas de fase aguda.
• O fígado também converte aminoácidos em outros substratos, glicose, ácidos graxos ou corpos cetônicos.
• O catabolismo de proteínas resulta em perda de peso acentuada e perda de massa muscular em pacientes após grande lesão
cirúrgica e traumática.
• A perda de proteína pode ser medida indiretamente pelo aumento da excreção de nitrogênio na urina.
• Tem havido muito interesse no fornecimento de suplementos nutricionais para pacientes com doenças graves e para aqueles que se
submetem a cirurgias de grande porte.
• Certos nutrientes podem ter uma influência benéfica no estado imunológico de pacientes estressados.
o Glutamina, arginina, glicina, ácidos graxos poliinsaturados ω-3 e nucleotídeos foram estudados mais extensivamente.
o Glutamina e arginina são aminoácidos semi-essenciais com multiplicidade de funções, incluindo estimulação da
atividade imunológica.
o Estudos de pacientes que receberam nutrição enteral suplementada com arginina ou glicina após uma grande cirurgia
se beneficiaram de uma recuperação mais rápida dos parâmetros imunológicos, menos complicações infecciosas e
uma estadia mais curta no hospital.

METABOLISMO LIPÍDICO
• Como resultado das mudanças hormonais durante a cirurgia, as gorduras armazenadas como triglicerídeos são convertidas pela
lipólise em glicerol e ácidos graxos.
• A atividade lipolítica é estimulada pelo cortisol, catecolaminas e hormônio do crescimento e é inibida na presença de insulina.
• O resultado líquido é o aumento da mobilização de triglicerídeos, embora as concentrações plasmáticas de glicerol e ácidos graxos
não possam mudar significativamente.
• O glicerol produzido pela lipólise é substrato da gliconeogênese hepática.
• Os ácidos graxos entram em uma "piscina" a partir da qual podem ser oxidados no fígado e nos músculos, convertidos em corpos
cetônicos ou reesterificados.

METABOLISMO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS

• Uma série de alterações hormonais ocorrem em resposta à cirurgia que influenciam o metabolismo de sal e água.
• Essas mudanças apoiam a preservação de volumes adequados de fluidos corporais.
• A vasopressina, que é liberada pela hipófise posterior, promove a retenção de água e a produção de urina concentrada por ação
direta no rim. O aumento da secreção de vasopressina pode continuar por 3-5 dias, dependendo da gravidade da lesão cirúrgica e o
desenvolvimento de complicações.
• A renina é secretada pelas células justaglomerulares do rim, em parte como resultado do aumento da ativação simpática eferente.
• Renina estimula a produção de angiotensina II, o que estimula a liberação de aldosterona do córtex adrenal, que por sua vez leva
à reabsorção de Na + e água dos túbulos distais do rim.

ATIVAÇÃO DA RESPOSTA AO ESTRESSE

• A resposta endócrina é ativada por impulsos neuronais aferentes do local da lesão.
• Estes viajam ao longo das raízes dos nervos sensoriais através da raiz dorsal da medula espinhal, subindo pela medula espinhal até
a medula para ativar o hipotálamo.

CITOCINAS que incluem as interleucinas e os interferons.

• Grupo de proteínas de baixo peso molecular, produzidos a partir de leucócitos ativados, fibroblastos e células endoteliais como
uma resposta precoce à lesão do tecido e têm um papel importante na mediação da imunidade e da inflamação.
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• Atuam nos receptores de superfície em muitas células-alvo diferentes e seus efeitos são produzidos, em última análise,
influenciando a síntese de proteínas dentro dessas células.
• As concentrações de citocinas circulantes são normalmente baixas e podem ser indetectáveis.
• Têm um papel importante na resposta inflamatória à cirurgia e ao trauma:
o Efeitos locais de mediar e manter a resposta inflamatória à lesão do tecido, e também iniciam algumas das alterações sistêmicas
que ocorrem.
o Após uma grande cirurgia, as principais citocinas liberadas são a interleucina-I (IL- I), fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e
IL-6. A reação inicial é a liberação de IL-I e TNF-a de macrófagos e monócitos ativados nos tecidos danificados. Isso estimula a
produção e liberação de mais citocinas, em particular a IL-6, a principal citocina responsável por induzir as alterações
sistêmicas conhecidas como resposta de fase aguda.
• A produção de citocinas reflete o grau de trauma do tecido, portanto, a liberação de citocinas é menor com os procedimentos
menos invasivos e traumáticos, por exemplo, cirurgia laparoscópica.

INTERLEUCINA-6:
o Dentro de 30-60 minutos após o início da cirurgia, a concentração de IL-6 aumenta; a mudança na concentração torna-se
significativa após 2-4 h.
o Os maiores aumentos na IL-6 ocorrem após procedimentos importantes, como substituição da articulação, grande cirurgia
vascular e colorretal. Após essas operações, as concentrações de citocinas são máximas em cerca de 24 horas e permanecem
elevadas por 48-72 horas no pós-operatório.

A RESPOSTA DE FASE AGUDA:

o Uma série de mudanças ocorrem após lesão de tecido que são
estimuladas por citocinas, particularmente IL-6. Isso é
conhecido como 'resposta de fase aguda';
o Uma de suas características é a produção no fígado de
proteínas de fase aguda (Tabela 3).
▪ Essas proteínas atuam como mediadores inflamatórios,
antiproteinases e necrófagos e na reparação de tecidos.
▪ Eles incluem proteína C reativa (PCR), fibrinogênio, α-2-
macroglobulina e outras antiproteinases.
▪ O aumento nas concentrações séricas de PCR segue as
mudanças na IL-6.
▪ A produção de outras proteínas no fígado, por exemplo,
albumina e transferrina, diminui durante a resposta de fase
aguda.
▪ As concentrações de cátions circulantes, como zinco e ferro, diminuem, em parte como consequência das mudanças na
produção das proteínas de transporte.

INTERAÇÃO ENTRE O SISTEMA IMUNOLÓGICO E O SISTEMA NEUROENDÓCRINO

• As citocinas IL-I e IL-6 podem estimular a secreção de ACTH de células hipofisárias isoladas in vitro.
• Em pacientes após a cirurgia, as citocinas podem aumentar a secreção hipofisária de ACTH e, subsequentemente, aumentar a
liberação de cortisol.
• Existe um sistema de feedback negativo, de modo que os glicocorticóides inibem a produção de citocinas.
• A resposta do cortisol à cirurgia é suficiente para diminuir as concentrações de IL-6.

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

• A cirurgia laparoscópica causa menos lesão tecidual do que os procedimentos convencionais, então o aumento nas concentrações
de marcadores bioquímicos de inflamação, como IL-6 e a proteína de fase aguda, PCR, não é tão grande.
• As respostas clássicas ao estresse (catecolaminas, cortisol e glicose ) à cirurgia abdominal, como a colecistectomia, não são muito
modificados pela redução do trauma cirúrgico. Isso sugere que os estímulos para a resposta ao estresse surgem das fibras nervosas
aferentes viscerais e peritoneais, além daquelas da parede abdominal.
• A anestesia tem pouco efeito na resposta das citocinas à cirurgia porque não pode influenciar o trauma do tecido.
• Embora a anestesia regional iniba a resposta ao estresse à cirurgia, ela não tem efeito significativo na produção de citocinas.
• Os regimes analgésicos combinados que incluíam esteróides em altas doses mostraram um pequeno declínio nas concentrações de
IL-6 e na resposta de fase aguda devido à interação de glicocorticóides e citocinas. A técnica foi acompanhada por efeitos colaterais
indesejados, incluindo ruptura da ferida.

O EFEITO DA ANESTESIA SOBRE A RESPOSTA AO ESTRESSE À CIRURGIA (ALÔ, GOOGLE TRADUTOR)

ANESTESIA GERAL

Opioides
• É sabido há muitos anos que os opióides suprimem a secreção de hormônios hipotalâmicos e hipofisários.
o Foi demonstrado o efeito supressor de doses terapêuticas de morfina no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em humanos.
o A morfina suprimiu a liberação de corticotrofina e, conseqüentemente, cortisol em condições normais e de estresse, embora as
adrenais tenham respondido à administração exógena de ACTH.
o Os efeitos inibitórios da morfina ocorrem ao nível hipotalâmico.
o Exemplos:
▪ Grandes doses de morfina - bloqueiam a secreção do GH e inibem a liberação de cortisol até o início da circulação
extracorpórea (CEC).
▪ Fentanil, sufentanil e alfentanil suprimem a secreção de hormônio hipofisário até a CEC.
▪ Após o início da CEC, as alterações fisiológicas são tão profundas que as respostas hipotalâmica e hipofisária não podem
ser completamente inibidas pelos opioides.
▪ A técnica de opioide em altas doses leva inevitavelmente à depressão respiratória após a cirurgia, o que requer suporte
ventilatório para o paciente no período pós-operatório.
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▪ Fentanil aboliu completamente as alterações hormonais após a colecistectomia convencional, mas a técnica resultou em
depressão respiratória com necessidade de suporte ventilatório no pós-operatório.
▪ Na cirurgia abdominal superior, os opioides sistêmicos são relativamente ineficazes na prevenção da resposta ao estresse à
cirurgia abdominal superior.

Etomidato e benzodiazepínicos
• O agente de indução anestésica etomidato é interfere na produção de esteróides no córtex adrenal.
o A síntese de aldosterona e cortisol é bloqueada.
o Uma única dose de indução da droga irá suprimir a produção de hormônio por 6-12 h, 48 enquanto a infusão por 1-2 h bloqueia
a síntese de cortisol por até 24 h.
o Em pacientes saudáveis, não houve efeitos cardiovasculares adversos de tal infusão durante cirurgia pélvica, e o único resultado
metabólico da inibição do cortisol foi uma diminuição na resposta glicêmica esperada.
o Descobriu-se que o uso de etomidato por infusão como parte da sedação intravenosa para pacientes críticos está associado ao
aumento da mortalidade. Como resultado, o medicamento não está mais licenciado para uso em sedação de longo prazo.
• O benzodiazepínico, midazolam, atenua as respostas do cortisol à cirurgia abdominal periférica e superior.
o O midazolam e o diazepam inibem a produção de cortisol a partir de células adrenocorticais bovinas isoladas in vitro.
o Embora Crozier e colegas mostraram que os indivíduos produziram cortisol em resposta ao ACTH exógeno, 9 confirmando
assim que o local de ação da benzodiazepina está no nível hipotálamo-hipofisário, um efeito inibitório direto na produção de
esteróides não pode ser excluído.

Clonidina
• A clonidina é uma droga anti-hipertensiva de ação central que ativa os receptores aradrenérgicos.
• Fornece estabilidade hemodinâmica por meio de sua atividade simpatolítica e pode reduzir a necessidade de anestésicos e
analgésicos e fornecer sedação.
• Ao reduzir as respostas simpato-adrenais e cardiovasculares causadas por estímulos cirúrgicos nocivos, os α-2- agonistas inibem as
respostas de estresse mediadas pelo sistema nervoso simpático.

ANESTESIA REGIONAL
• A analgesia peridural extensiva com agentes anestésicos locais impedirá as respostas endócrinas e metabólicas à cirurgia na pelve
e nos membros inferiores.
• O bloqueio epidural do segmento dermatomal T4 a S5, estabelecido antes do início da cirurgia, evitou aumentos nas concentrações
de cortisol e glicose em resposta à histerectomia.
• Tanto a entrada aferente do local operatório para o sistema nervoso central e o eixo hipotálamo-hipófise, quanto as vias neuronais
autonômicas eferentes para o fígado e medula adrenal estão bloqueadas. Assim, as respostas adrenocorticais e glicêmicas à cirurgia
são abolidas.
• Um bloqueio neural menos extenso não abolirá completamente as alterações hormonais e metabólicas.
• Na cirurgia abdominal alta ou torácica, não é possível prevenir completamente as respostas dos hormônios hipofisários, mesmo
com bloqueio anestésico local peridural extenso.
o Muitas sugestões foram feitas para explicar o falha em abolir completamente as respostas ao estresse nesses estudos. A maioria
deles gira em torno do bloqueio neuronal aferente somático e simpático inadequado ou incompleto que permite a ativação da
hipófise e, portanto, a liberação de cortisol do córtex adrenal sob a influência do ACTH, enquanto o bloqueio eferente dos nervos
para o a medula adrenal e o fígado inibem as respostas hiperglicêmicas. Foram feitas tentativas subsequentes para melhorar o
bloqueio aferente usando bloqueio vagal, bloqueio do nervo esplâncnico ou anestésico local intraperitoneal contínuo, mas
nenhuma técnica aboliu consistentemente as respostas de estresse à cirurgia abdominal superior ou torácica.

Cirurgia cardíaca
• A anestesia peridural torácica perioperatória tem sido usada com sucesso no tratamento de pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio.
o É possível prevenir alterações nas respostas das catecolaminas durante a CEC e superior a 24 horas após o início da cirurgia
cardíaca usando analgesia peridural torácica combinada com anestesia geral.
o Embora não haja associação direta entre a atenuação das respostas hormonais e metabólicas e o resultado pós-operatório, o uso
de analgesia peridural torácica em cirurgia cardíaca tem muitos benefícios potenciais em termos de melhorias na função dos
órgãos.
▪ A anestesia peridural torácica fornece analgesia intensa
▪ Evita o uso de opioides sistêmicos
▪ Melhora a função pulmonar pós-operatória.
▪ Pode reduzir a incidência de complicações trombóticas ao diminuir a tendência à hipercoagulabilidade no período
perioperatório.
▪ Um estudo recente mostrou que a anestesia peridural torácica e a anestesia geral em cirurgia cardíaca atenuaram a resposta
simpática miocárdica e foram associadas à diminuição dano miocárdico determinado por menor liberação de troponina T.
▪ Os efeitos simpatolíticos do bloqueio dos eferentes e aferentes simpáticos cardíacos podem melhorar o equilíbrio entre a
oferta e o consumo de oxigênio
• Apesar dos benefícios potenciais da anestesia peridural torácica, há cuidados específicos sobre o uso de bloqueio neural regional
em pacientes que recebem anticoagulantes por causa do risco de formação de hematoma epidural.
o Diretrizes de procedimento podem ser usadas para minimizar o risco de complicações neurológicas.
• A anestesia peridural torácica tem efeitos colaterais potenciais, que incluem possível disseminação craniana do bloqueio peridural.
Isso pode causar fraqueza no braço e apneia ocorrer se o diafragma for afetado pelo bloqueio das raízes nervosas C3-C5.

A RESPOSTA AO ESTRESSE E O RESULTADO CIRÚRGICO

• Visando potenciais efeitos benéficos no resultado cirúrgico, pode-se modificar a resposta ao estresse, num grau que depende da
escolha das técnicas analgésicas utilizadas.
o A inibição das respostas ao estresse é maior com o bloqueio neural com anestésicos locais, como com regimes anestésicos e
analgésicos regionais, particularmente o bloqueio peridural com agentes anestésicos locais.
o O fornecimento de analgesia por meio de bloqueio neural leva a melhorias nas variáveis fisiológicas em sistemas de órgãos
específicos.
 Débora Barbosa – 140 BPM Clínica cirúrgica geral
▪ Não se podem mostrar benefícios na morbidade e mortalidade porque a incidência de complicações graves após a cirurgia é
geralmente baixa e o número de pacientes estudados é pequeno.
▪ A analgesia regional tem efeitos benéficos no resultado cirúrgico.

Efeitos benéficos da analgesia regional

Complicações tromboembólicas: Está bem estabelecido que as técnicas analgésicas regionais reduzem a incidência de
complicações tromboembólicas após cirurgia da pelve e membros inferiores..

Função pulmonar: Uma boa analgesia com técnicas regionais leva, em geral, à diminuição das complicações pulmonares pós-
operatórias. A administração contínua de anestésico local peridural diminui a incidência de complicações pulmonares, enquanto
outras técnicas, incluindo o uso de opioides peridurais ou sistêmicos, foram menos eficazes. "

Complicações cardíacas: A analgesia regional é muito eficaz em moderar algumas das respostas cardiovasculares à cirurgia que
resultam da ativação simpática. Ainda não foi estabelecido se as técnicas de bloqueio neural são mais benéficas em termos de
morbidade cardíaca geral e resultados em comparação com outros métodos de alívio da dor.

Função gastrointestinal
• A analgesia peridural contínua no nível torácico diminui o íleo paralítico após procedimentos abdominais.
• O uso de analgesia local, ou uma combinação de analgesia local e opioide, foi mais eficaz do que os opioides epidurais ou
sistêmicos na prevenção do íleo.
• A eliminação do íleo permite o uso precoce de nutrição enteral, que é um fator importante na redução do risco de complicações
infecciosas.
• Apesar das evidências de que a analgesia regional confere efeitos benéficos na função do órgão, melhorias na morbidade pós-
operatória geral e no tempo de internação hospitalar não foram demonstradas de forma conclusiva. Obviamente, a analgesia é
fornecida por razões humanitárias.
• A analgesia controlada pelo paciente é popular e aceita por muitos pacientes, mas tem efeito mínimo no resultado pós -
operatório.

Recuperação da cirurgia
• Muitos fatores, além dos regimes analgésicos, influenciam a recuperação de uma grande cirurgia e a capacidade do paciente de
voltar para casa e retomar o trabalho.
• A técnica cirúrgica tem um papel importante:
o os procedimentos laparoscópicos estão associados à rápida recuperação e alta precoce do hospital.
o Mudanças comportamentais e subjetivas fazem parte da resposta à cirurgia.
• Sentimentos de mal-estar e fadiga pós-operatória têm forte influência na recuperação da cirurgia e no retorno ao trabalho.
o Salmon e Hall desenvolveram uma teoria da fadiga pós-operatória que engloba mecanismos psicológicos e culturais, bem como
mudanças fisiológicas.
o A fadiga pós-operatória é uma questão multifatorial complexa e pode ser diminuída de várias maneiras, incluindo o uso
apropriado de cirurgia minimamente invasiva e evitar distúrbios do sono.
o Essa abordagem 'intensiva' provavelmente será cara em termos de pessoal, mas pode ser recompensada com alta precoce do
hospital.
• Kehlet defende uma abordagem 'multimodal' para acelerar a recuperação pós-operatória.
• Outros elementos no tratamento do paciente devem ser abordados.
o O uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas reduzirá os efeitos da lesão tecidual.
o Náuseas e vômitos pós-operatórios e íleo paralítico devem ser evitados e alimentação enteral e oral usada.
o Mobilização precoce deve ser encorajado e é facilitado por uma boa analgesia e evitando-se tubos e drenos.
o Um rápido retorno à função normal deve ser encorajado.

Conclusões
• A resposta ao estresse à cirurgia compreende uma série de alterações hormonais iniciadas pela ativação neuronal do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal.
• O efeito metabólico geral é o catabolismo dos combustíveis corporais armazenados.
• Em geral, a magnitude e a duração da resposta são proporcionais à lesão cirúrgica e ao desenvolvimento de complicações como a
sepse.
• Outras mudanças também ocorrem após a cirurgia, notadamente um aumento na produção de citocinas que é desencadeada
localmente como uma resposta do tecido à lesão.
• A anestesia regional com agentes anestésicos locais inibe a resposta ao estresse à cirurgia e também pode influenciar o resultado
pós-operatório por efeitos benéficos na função do órgão.