FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE

EPI’S (FRENTE)
EMPREGADO: FUNÇÃO: MATRÍCULA: CDC FOL
1100 HA
1 Nº
01
SETOR/SEÇÃO UNIDAD ADMISSÃO EFETIVO TEMPORÁRIO ( ) DISPENSA
ADCOMP E: EM / / DO EM
COMPLE / /
XO (X)
EÓLICO EFETIVADO ( )

REG-SSO-0125 REV00
 DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE EPI’S

Declaro para todos os fins de direito que, recebi da empresa ADCOMP, gratuitamente, após treinamento de orientação de uso e aplicação realizado pelo Setor de
Saúde, Segurança e Meio Ambiente - SSMA, os Equipamentos de Proteção Individual descritos nesta folha e designados por EPI’s, os quais obrigo-me a
usá-los sistematicamente em meu trabalho de acordo com a Portaria 3214 de 08/06/1978 do MTE.
Declaro ainda ter ciência de quê:
a) Os EPI’s deverão ser utilizados unicamente para o fim a que se destinam.
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim comunicada a minha empregadora.
c) A falta de uso por mim dos EPI’s fornecidos pela minha empregadora constitui ato faltoso sujeito as sanções disciplinares previstas na legislação, no
Regulamento Interno e nas normas de Segurança da Empresa, aplicáveis ao assunto, inclusive e, especialmente, a demissão por justa causa.
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPI’s que me forem entregues.
e) A minha empregadora fica expressamente autorizada a descontar dos meus salários, gratificações e quaisquer remunerações, bem como as indenizações,
os valores dos EPI’s que por ventura Eu venha danificar culposa ou dolosamente, extraviar e/ou não devolver a mesma para substituição ou por ocasião de
qualquer tipo de afastamento do emprego ou desligamento dele, conforme CLT - art.462 · 1°.

Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente declaração, razão pela qual a assino nesta data de livre e espontaneamente vontade.

Sorocaba, 08 de julho de 2021

Assinatura do Empregado

Q DA RESPONSÁV ASSINATURA
DESCRIÇ CA U TA EL PELA DO
ÃO A ENTREGA EMPREGAD
N RECEBIMENT DEVOLUÇÃO O
T O

Trava quedas LAD-SAF™ para 08/07/202 Ricar

cabo 1 do
de aço DBI Sala –CÓD: 6160030 - 0 Sant
1 os
/ /
Ricar
08/07/202
1
do
CINTO DE SEGURANCA – TIPO 45396 0 Sant
1 os
PARAQUEDISTA / Torino Ligth Ricar
INOX / /
do
Talabarte Ultra safe Duplo 56 08/07/202
1 Sant
0 os
1 Ricar
/ / do
Bloccare Corax – Código: 08/07/202
Sant
1
UST001510000 - 0 os
1 Ricar
/ / do
Ascensor TASK – código: 08/07/202 Sant
1 os
002541015 - 0 Ricar
1 do
/ / Sant
Polia simples – código: 08/07/202 os
00112017 1 Ricar
- 0
1
do
Sant
/ / os
Polia dupla – código: 003160917 08/07/202
1
Ricar
do

REG-SSO-0125 REV00
 FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE
EPI’S
(Verso)
Anel de Fita TA - 0049 08/07/202 Ricar
1 do
- 0 / / Santos
2
Assento para suspensão TL 0020 08/07/202 Ricar
1 do
- 0 / / Santos
1
Cordas para acesso vertical - 08/07/202 Ricar
1 do
11mm - 0 / / Santos
2
Blocante TASK – Código: 08/07/202 Ricar
1 do
004721016 - 0 / / Santos
1
6537 / 08/07/202 Ricar
1 do
Luva Anti Corte 33997 / 0 Santos
32407/ 1 / /
Luva de borracha de Látex 12571 / 0 08/07/202 Ricar
1 1 do
31929 / Santos
15532 / / /
Mascara Full Face 13031 0 08/07/202 Ricar
1 1 do
/ / Santos
Cartucho 13031 0 08/07/202 Ricar
2 1 do
/ / Santos
Protetor auditivo (Tipo Concha) 4398 / 0 08/07/202 Ricar
3616 1 1 do
/ 14375 / / Santos
Óculos de Segurança 26910 / 0 08/07/202 Ricar
1 1 do
11268 / Santos
15298 / /
Calçado de segurança CA: 0 08/07/202 Ricar
43377 1 1 do
/ / Santos
Capacete Alpinista – Sem furos – 44758 0 08/07/202 Ricar
1 1 do
Adequado riscos elétricos Santos
/ /
Macacão NT 39639 0 08/07/202 Ricar
2 1 do
/ / Santos
Macacão Selic 20662 0 08/07/202 Ricar
2 1 do
Santos
/ /
Luva Tricotada 10464 / 0 08/07/202 Ricar
2 1 do
30521 / Santos
36347 / /
SISTEMA DE BLOQUEIO: 0 08/07/202 Ricar
CADEADO 1 1 do
DE BLOQUEIO – ETIQUETA DE - Santos
IDENTIFICAÇÃO – ESTAÇÃO DE
BLOQUEIO / /
Cinto Miller 40851 08/07/202 Ricar
1 do
Santo
/ / s
Trava queda de trilho N/A 08/07/202 Ricardo
1 Santos
/ /
N/A 08/07/202 Ricardo
1 Santos
Talabarte duplo
/ /
Talabarte de Posicionamento N/A 08/07/202 Ricardo
1 Santos
/ /