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85 Investigacao de Incidentes1
85 Investigacao de Incidentes1
1 - OBJETIVO
2 - APLICAÇÃO
Segurança Pessoal
Proteção ao Meio Ambiente
Segurança Operacional
Higiene Industrial
Perdas ou Danos à Propriedade ou Equipamentos
Perda de Produto, incluindo Parada de Produção
3 – DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA
4 - DEFINIÇÕES
4.1 - Acidente
É um evento não desejado que resulta em dano à pessoa, dano à propriedade ou
perda no processo ou meio ambiente.
4.2 - Incidente
É um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia
Ter resultado em dano à pessoa, dano à propriedade ou perda no processo ou no
meio ambiente.
4.3 - Segurança
Controle de perdas acidentais.
EMPRESA No.
Manual de Segurança, Saúde e Meio-ambiente Efet.: 03/99
4.8.1 – Transferência temporária para outro setor, a fim de desempenhar outras ta-
refas compatíveis com as suas funções, até que o serviço médico o consi-
dere apto.
4.10 – CAT
Comunicação de acidente de trabalho
5 – DISPOSIÇÕES GERAIS
5.1 – Serão equiparados aos acidentes do trabalho, todos os casos previstos na legisla-
ção vigente – Artigo 21 da Lei 8.213 de 24/07/91, ou seja:
5.1.1 - Será considerado como do trabalho o acidente que, embora não tenha sido a cau-
sa única, haja contribuído diretamente para a morte ou a perda ou a redução da
capacidade para o trabalho.
EMPRESA No.
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5.1.4 - O acidente sofrido pelo empregado, ainda que fora do local e horário de traba-
lho, desde que:
Obs.:
Nos períodos destinados a refeições ou descanso ou por ocasião da satisfação de ou-
tras necessidades fisiológicas, no local de trabalho ou durante este, o empregado será
considerado a serviço da empresa.
6.1.2 – O potencial de gravidade e/ou gravidade da lesão dos acidentes e/ou inciden-
tes são:
Grau A (Maior) : Acidente ou incidente com potencial de gravidade que possa cau-
sar incapacidade permanente, morte ou mutilação e/ou perda con-
siderável de estruturas, equipamentos, materiais ou ao meio-
ambiente.
Grau B (Sério) : Acidente ou incidente com potencial para causar lesão ou enfer-
midade grave , que gere incapacidade parcial e/ou incapacidade
temporária ou dano à propriedade de tipo destrutivo, mas não mui-
to extenso ou dano ao meio-ambiente.
Grau C (Menor) : Acidente ou incidente com potencial para causar lesões leves que
não provoquem afastamento / incapacitação ou restrição ao traba-
lho, enfermidade leve ou dano menor à propriedade ou ao meio-
ambiente.
6.2.1.1 - Todo e qualquer acidente e/ou incidente deve ser comunicado, imediatamente,
ao superior imediato do funcionário ou responsável pela área envolvida.
6.2.1.2 - Caso o incidente ocorra fora do expediente normal de trabalho (incluindo sá-
bados, domingos e feriados) a comunicação deve ser feita às pessoas relacio-
nadas no Anexo 04, obedecendo a ordem seqüencial de contato.
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6.2.1.4 - A informação do incidente deverá ser feita por qualquer empregado que tenha
tomado conhecimento do fato e deverá ser dirigida ao superior imediato do
funcionário ou responsável pela área envolvida.
Obs.:
1. A comunicação dos acidentes deverá ser realizada pela área de Medicina Ocupacio-
nal.
2. A comunicação dos incidentes deverá ser realizada pelo responsável pela área de
ocorrência
3. No caso de Prestadores de Serviço, a comunicação deve ser realizada pelo coorde-
nador responsável pelo contrato do terceiro.
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6.2.2.1 – Nos casos de acidente Grau A por gravidade da lesão, a Gerência da Planta
avaliará a conveniência da informação externa, tomando as devidas providên-
cias.
6.3.1 – Cabe ao Técnico de Segurança, assim que concluída a investigação e análise dos
acidentes / incidentes, através do banco de dados específico, cadastrar os dados
no sistema e enviar o formulário.
6.3.4 – A Medicina Ocupacional, quando da emissão da CAT, deverá enviar cópia para
INSS, entidade sindical representante da categoria (se estiver citado no dissídio
coletivo), R.H. e empregado acidentado, ficando com uma cópia em seu arquivo.
6.3.5 – O Relato do incidente deverá ser feito com os dados: data, local, descrição do
incidente e descrição dos danos; devendo ser encaminhado de imediato ao Téc-
nico de Segurança da área de ocorrência.
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6.4.4 – Poderá ser utilizada para análise de acidentes / incidentes a metodologia de ár-
vore de causas ou da espinha de peixe, nos seguintes casos:
a) Quando não se souber a causa do acidente / incidente;
b) Acidentes ou incidentes classificados como Grau A pelo potencial de gravi-
dade;
c) Os que tenham provocado afastamento superior a 30 dias;
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7 - Responsabilidades
Para se utilizar a metodologia da árvore de causas deve ser respondida a pergunta Por
que? a partir da conseqüência da doença / acidente / incidente. A cada resposta obtida
deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se
consiga mais responder o porque da última causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à conseqüência ou para cada causa avali-
ada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia explicati-
va, ou a árvore de causas da doença / acidente / incidente.
Houve Prolonguei-me
Houve atraso O jantar
atraso na ao me
no transporte prolongou-se
saída aprontar
O
Excesso A roupa Atrasei O papo
Acidentes Outros Restaurante
de passada meu estava
no trajeto imprevistos é
tráfego atrasou cronograma bom
demorado
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Para se utilizar a metodologia da espinha de peixe deve ser respondida a pergunta Por
que? a partir da conseqüência da doença / acidente / incidente. A cada resposta obtida
deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se
consiga mais responder o porque da última causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à conseqüência ou para cada causa avali-
ada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia explicati-
va, ou a árvore de causas da doença / acidente / incidente.
Exemplo:
Perdas
(Efeito)
01 Eng. de Fábrica
02 Eng. De Segurança
03 Tec. Segurança
04 Eng. De Produção
05 Ger. Fábrica
06 Ger. de RH
07
08
09
10
11
EMPRESA No.
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SIM INCLUIR
COLETA DE EVIDÊNCIAS
Equipe Examinar
Treinar Diagrama e mapa materiais
administrativa Fotografias
investigadores do local
investiga
Análise Examinar
Analisar ações de equipamentos
Analisar posições detalhada do
reação e contenção de equipamento
relativas
perdas
Examinar
Analisar atos e registros
Analisar as partes Testar
condições fora do
que falharam materiais
padrão
Analisar causas básicas
- Fatores pessoais
- Fatores de trabalho
Reconstruir o
Analisar administração acidente
do programa Analisar as
1) Escopo causas
2) Padrões
3) Cumprimento
Desenvolver e
tomar
medidas
corretivas
A análise mostra o que
NÃO Coletar mais
aconteceu, o que
evidências e
deveria ter sucedido e o
reanalisar
por quê das diferenças
Relatar o
VERIFICAR encontrado e
ações
Incidente Acidente
Chefia do
Enfermaria
Setor
Análise da
Gravidade
Time de
Comunicação
Trabalho
Análise de
causas
Planejarações Determinar
corretivas e custos
preventivas