MINISTÉRIO DA DEFESA

(FORÇA SINGULAR)
(Escalão superior)
(Escalão considerado)
(Endereço e Fone)

CÓPIA DE ATA DE INSPEÇÃO DE SAÚDE n° _____

A(0) MPGu/Local (OM) inspecionou na sessão XXX/ o(a) abaixo identificado(a) ,
que lhe foi apresentado por ordem de autoridade competente e, sobre seu estado de saúde, proferiu o parecer a
seguir discriminado:

IDENTIFICAÇÃO:
Posto/ Grad: Nome: Nome Social: Situação: Categoria:
Identidade: Data de Nascimento: / / Naturalidade: CPF:
DADOS COMPLEMENTARES:
Organização Militar: Documento de Encaminhamento: DIEx n° , de / /
FINALIDADE:

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC):

Peso (Kg): Altura (m): IMC: Classificação:
DIAGNÓSTICOS:
/ CID-10. *
PARECER:

Diagnóstico(s) utilizado(s) para emissão do Parecer:

OBSERVAÇÃO:

Sala de Sessões MPGu / ) -feira, de de

Médico Perito , )txxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx , Cap, Idt:xxxxxxxxxx/MD , CRM:xxxxx

 Não deverá ser dada publicidade ao CID sem a autorização expressa do paciente.

Confere com a original, em

Médico Perito

IPD 19 – Cópia da Ata de Inspeção de Saúde