1ª VIA

PERMISSÃO DE TRABALHO - RADIAÇÃO IONIZANTE Nº XXXXXX

EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO, A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UMA NOVA PT

EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO: DATA: HORA:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

Nº DE PESSOAS:

TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

S NA
S NA
Gamagrafia
1 Equipe credenciada (1 RIA + 2 operadores)
Raio X
2 Medidores de radiação (1 Geiger + 3 Bips)
Outros Serviços ____________________________
3 Utilizar Dosimetros

ANÁLISE PRELIMINAR DO RISCO 4 Material p/ resgate (pinça+placas de chumbo+container)

S NA
5 Existe certificado de vistoria do irradiador e fonte
Presença de Inflamável (1,3,14,15,16,18,19,20,21,22,24)
6 Existe Tabela de Decaimento
Presença de Produtos asfixiante/irritantes (1,3,15,16,18,19,21,22,28)
7 Engates do comando e engates da fonte em bom estado
Amb. Risco de Explosão ou Incêndio (1,3,15,16,18,19,21,22,26,27,28)
8 Manivela do cabo comando em bom estado
Ambiente com temperaturas extremas (1,3,14,15,16,18,19,22,23)
Corpo do irradiador em bom estado
Ambiente com risco de choque elétrico (1,3,14,15,16,20,21,22) 9

10 Cabos Comando e tubo guia em Bom Estado

Ambiente com risco de choques mecânicos (1,3,14,15,16,17,20,22)

Ambiente com equipamentos pressurizados (1,3,14,15,16,22) 11 Existe Colimador

Ambiente com risco de queda no mesmo nível (1,3,15,16,17,22) 12 Fator de Redução: _____________________

Amb.risco de queda de diferentes níveis (1,3,14,15,16,17,22,25) 13 Balizamento Teórico (m): _______________

14 Gabarito de teste da fonte (No Go Gauge)

Amb. Com risco de vazamento (1,3,14,15,16,18,19,20,22,27,28,29)

Ambiente pouco iluminado (1,3,14,20,22) 15 Isolamento da área restrita

Oxigênio (minimo 19,5%) (1,3,22,29,30) 16 Bloqueio, etiquetagem e teste

17 Instalação adequada de acesso ao local de serviço

Explosividade (0% LIE) (1,3,22,29,30)

Monóxido de Carbono < 35ppm (1,3,22,29,30) 18 Ventilação adequada do local

Ambiente com risco de exposição a radioatividade (1,3,22,30) 19 Exaustão adequado do local

Outros Riscos: _____________________________ 20 Iluminação complementar

21 Serviço requer acompanhamento especializado

Uso de Capacete de Segurança, Óculos de Segurança, Protetor Auricular e
BLOQUEIO DE ENERGIA 22
S NA Calçado de Segurança
Enérgia Elétrica Local: ______________________ 23 Roupas para Trabalhos a altas temperaturas
Pressão Hidráulica Local: ______________________ 24 Sistema de circulação de pessoas
Pressão ar comprimido Local: ______________________
25 Cinto de Segurança tipo paraquedista com dois talabartes do local
Energia de movimento Local: ______________________
26 Sistema despressurizado
Energia térmica Local: ______________________
Produtos químicos Local: ______________________ 27 Sistema Drenado/Purgado
Local: ______________________
Energia Potencial 28 Comunicação via rádio
Outros ____________________________
29 Monitoramento de gases e vapores
30 Outras medidas: _________________________________
_____________________________________________

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo as precauções e definiçõe
conjunto com o emitente e o executante.
NOME ASSINATURA DATA LIBERAÇÃO VÁLIDADE REVALIDACÃO

EMITENTE Instalar ventilação adequada do Local

LIBERADOR ___:___h. ___:___h.
SEGURANÇA

INSPEÇÃO FINAL

CONCLUÍDO/TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO EMITENTE VISTO LIBERADOR

NÃO NÃO
SIM SIM DATA: / / DATA: / /
OBRIGATÓRIO VISTO DA SEGURANÇA DO TRABALHO