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Sarah Escorel 1
De acordo com as autoras, nesses países, embo- O presente artigo analisa o desenvolvimen-
ra com diferenciados graus de desenvolvimento, to de estratégias e instrumentos de coordenação
as principais estratégias para a integração dos desde a Estratégia Saúde da Família (ESF) aos
sistemas de saúde estão relacionadas à territo- demais níveis do sistema de saúde com foco no
rialização dos serviços e adscrição de clientela, conjunto de medidas pró-coordenação vincula-
informatização de histórias clínicas, centrais de do à “integração entre níveis assistenciais”. Se-
marcação de consultas, equipes de especialistas gundo Hartz & Contandriopoulos 8 (p. 332), “a
como apoio para a Atenção Primária à Saúde, integração propriamente dita dos cuidados con-
criação de redes com gestão regional e/ou muni- siste em uma coordenação durável das práticas
cipal, entre outras 5. clínicas destinadas a alguém que sofre com pro-
A coordenação entre níveis assistenciais blemas de saúde, para assegurar a continuidade e
pode ser definida como a articulação entre os a globalidade dos serviços requeridos de diferentes
diversos serviços e ações de saúde relacionada profissionais e organizações, articuladas no tem-
à determinada intervenção de forma que, inde- po e no espaço, conforme os conhecimentos dispo-
pendentemente do local onde sejam prestados, níveis”. Assim, para efetivar a garantia do cuidado
estejam sincronizados e voltados ao alcance de em saúde, torna-se fundamental a constituição
um objetivo comum 6. Nesse sentido, reflete-se de redes integradas, cuja construção reconhece
na existência de uma rede integrada, desde a necessariamente a interdependência e, muitas
Atenção Primária à Saúde aos prestadores de vezes, conflitos entre atores sociais e organiza-
maior densidade tecnológica, de modo que ções distintas em situações de poder comparti-
distintas intervenções do cuidado sejam per- do, visto que nenhuma destas instâncias dispõe
cebidas e experienciadas pelo usuário de for- da totalidade dos recursos.
ma contínua, adequada às suas necessidades Além disso, parte-se do pressuposto de que
de atenção em saúde e compatível com as suas a integração entre níveis assistenciais é um dos
expectativas pessoais 7. Logo, a coordenação as- componentes para a oferta de Atenção Primária
sistencial seria um atributo organizacional dos à Saúde abrangente e distinta da concepção fo-
serviços de saúde que se traduz na percepção calizada e seletiva, com cesta restrita e freqüente-
de continuidade dos cuidados na perspectiva mente de baixa qualidade, dirigida a populações
do usuário. pobres 9. Conforme destaca Hartz & Contandrio-
Hofmarcher et al. 3, em estudo realizado com poulos 8, a efetivação da imagem ideal de um
policy makers dos países da Organização para “sistema sem muros” nos quais se eliminariam
a Cooperação e Desenvolvimento Econômico barreiras de acesso entre os diversos pontos de
(OECD) e revisão da literatura, identificaram atenção interligados por corredores virtuais, em-
quatro áreas nas quais processos de reforma bora desfrute de relativo consenso em relação
podem potencializar a capacidade dos sistemas aos seus princípios, ainda constitui importante
de saúde em melhorar a coordenação entre ní- desafio aos sistemas de saúde, demandando ava-
veis assistenciais. O primeiro grupo sugere que liações para sua efetiva implementação.
a coordenação pode ser facilitada pelo aprimo-
ramento da coleta e disseminação das informa-
ções sobre pacientes e prestadores e pela ampla Metodologia
utilização das Tecnologias de Informação e Co-
municação (TIC). O segundo conjunto de me- Este artigo apresenta parte dos resultados de uma
didas pró-coordenação vincula-se a mudanças pesquisa realizada no ano de 2008, denominada
necessárias no primeiro nível de atenção para Estudos de Caso sobre a Implementação da Estra-
atender às demandas colocadas pelas doenças tégia Saúde da Família em Grandes Centros Urba-
crônicas. Um terceiro grupo de intervenções nos 10, financiada pelo Departamento de Atenção
com potencial impacto sobre a coordenação dos Básica, Ministério da Saúde. Os municípios para
cuidados refere-se à revisão dos padrões de alo- os estudos de caso foram selecionados de for-
cação de recursos no setor ambulatorial dado ma intencional de modo a escolher experiências
o progressivo deslocamento de procedimentos consolidadas de implantação da ESF, sendo os
da atenção hospitalar para este nível. Por fim, casos Aracaju (Sergipe), Belo Horizonte (Minas
o estudo empreendido pelos autores destaca Gerais), Florianópolis (Santa Catarina) e Vitória
que a capacidade de coordenação é fortemente (Espírito Santo).
afetada pela falta de integração entre os níveis Neste artigo são analisados os resultados
assistenciais e pela relação entre os prestadores, referentes à dimensão “integração entre níveis
especialmente em função da existência de bar- assistenciais” que compuseram um dos eixos
reiras que dificultam o trânsito no interior do principais do estudo. Ênfase foi conferida à re-
sistema de saúde. lação entre ESF e atenção especializada que en-
globou serviços de apoio à diagnose e terapia ESF de Aracaju e 90 das 469 ESF de Belo Hori-
e consultas. Para compreender esta dimensão zonte. Assim, em Florianópolis e Vitória foi rea-
e orientar a operacionalização do conceito, fo- lizado censo de médicos e enfermeiros. Os pe-
ram definidas categorias de análise, variáveis e sos amostrais foram calculados pelo inverso das
indicadores, com base em revisão de literatura probabilidades de inclusão na amostra. Foram
1,2,3,5,6,7,11,12 e, sobretudo, estudos de avaliação da entrevistados 224 médicos e 261 enfermeiros nos
ESF 13,14,15,16,17,18,19,20,21 descritos na Tabela 1. quatro municípios.
Os estudos de caso foram desenvolvidos pela O trabalho de campo foi realizado entre os
utilização de diversos métodos, técnicas, fontes meses de maio a setembro de 2008. Todos os
de informação e perspectivas. A descrição e aná- dados primários resultantes dos estudos trans-
lise das estratégias de integração da rede assis- versais foram codificados e computados no pro-
tencial empreendidas pela gestão municipal de grama CSPRO versão 3.3 (U.S. Census Bureau;
saúde foram realizadas com base em entrevistas http://www.census.gov/ipc/www/cspro) e dis-
semi-estruturadas com Secretários Municipais tribuídos em freqüências simples por municí-
de Saúde, Coordenadores de Atenção Básica/ pio, tipo de informante e variável. As entrevistas
ESF, gerentes vinculados à Regulação, Controle semi-estruturadas foram gravadas, transcritas e
e Avaliação, à Vigilância em Saúde, gerentes de agrupadas por categorias de análise e variáveis.
unidades básicas de saúde (UBS), além de repre- Tanto os dados quantitativos como qualitativos
sentantes de entidades profissionais médicas e passaram por análise de conteúdo vertical, con-
de enfermagem. Foram realizadas 54 entrevistas siderando-se município, categorias e informan-
para análise desta dimensão. tes-chave e, posteriormente, por leitura horizon-
As experiências e percepções dos profissio- tal, comparando-se as perspectivas dos diversos
nais de saúde sobre coordenação entre níveis atores envolvidos bem como dos quatro casos
assistenciais foram examinadas com base em analisados.
questionários auto-aplicáveis a amostras de mé- O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
dicos e enfermeiros. Um inquérito de base do- em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Públi-
miciliar com aplicação de questionários fecha- ca da Fundação Oswaldo Cruz e dos municípios
dos a amostras de famílias cadastradas permitiu estudados, tendo cumprido todas as exigências
conhecer experiências e avaliação dos usuários estabelecidas pela Resolução nº. 196/96 do Con-
em relação ao acesso e utilização de serviços de selho Nacional de Saúde.
atenção especializada. O informante familiar foi
o chefe da família ou cônjuge, entrevistado no
domicílio. O plano de amostragem foi do tipo Resultados
conglomerado em três estágios de seleção: equi-
pe de saúde da família como unidade primária A apresentação dos resultados está estruturada
de amostragem, agente comunitário de saúde com base nas categorias de análise apresentadas
(ACS) como unidade secundária de amostragem na Tabela 1.
e a família cadastrada como unidade elementar.
O tamanho da amostra foi calculado para esti- Estrutura organizacional e administrativa do
mar proporções maiores ou iguais a 0,1 com erro setor de regulação da rede de serviços
relativo máximo de 30% (ou seja, erro absoluto de saúde
máximo de 3%). Considerando o efeito de con-
glomeração para seleção de cinco famílias para Em Aracaju, a primeira habilitação do sistema
cada ACS selecionado, obtido na pesquisa Saúde de saúde ocorreu no ano de 1998 na condição
da Família: Avaliação da Implementação em Dez de Gestão Plena da Atenção Básica conforme
Grandes Centros Urbanos 15, realizada em 2001- Norma Operacional Básica dos SUS (NOB/96),
2002, chegou-se a um tamanho de amostra de mesmo ano de início da implantação da ESF. Em
768 famílias por município, que dividido por cin- 2001, assumiu a Gestão Plena do Sistema Muni-
co (famílias por ACS) indicou o número de ACS e cipal e se responsabilizou pela média comple-
de ESF a selecionar, tomando por base a seleção xidade e, gradativamente, pelos serviços de alta
de dois ACS por ESF. Ao todo, foram entrevistadas complexidade. Belo Horizonte, desde o ano de
3.312 famílias (Aracaju 800, Belo Horizonte 900, 1994, quando aderiu à Gestão Semi-Plena, ini-
Florianópolis 790, Vitória 822). ciou processo de organização de estruturas de
Em decorrência desse cálculo, todas as ESF controle e avaliação. Em Florianópolis e Vitória,
de Florianópolis (79) e de Vitória (53) foram in- a criação de estruturas de regulação da atenção
cluídas na amostra, mas em Vitória foi necessá- especializada é recente, tendo sido impulsionada
rio que se selecionasse três ACS por ESF. Foram pela expansão de cobertura pela ESF e pela ade-
selecionadas, com eqüiprobabilidade, 80 das 127 são ao Pacto pela Saúde, com assinatura do Ter-
Tabela 1
Categorias de análise, variáveis e indicadores da dimensão “integração entre níveis assistenciais”. Quatro grandes centros urbanos, Brasil, 2008.
Tabela 2
Estratégias e características do processo de integração entre os níveis assistenciais segundo gestores e gerentes. Quatro grandes centros urbanos,
Brasil, 2008.
Tabela 3
Indicadores de integração entre níveis assistenciais segundo médicos e enfermeiros das Equipes de Saúde da Família. Quatro grandes centros urbanos,
Brasil, 2008.
* 56 médicos e 66 enfermeiros;
** 72 médicos e 75 enfermeiros;
*** 61 médicos e 70 enfermeiros;
# 35 médicos e 50 enfermeiros.
ESF: Estratégia Saúde da Família; USF: Unidade de Saúde da Família.
Fonte: Giovanella et al. 10.
Tabela 4
Indicadores de acesso e utilização de serviços de atenção especializada segundo famílias cadastradas por Equipes de Saúde da Família. Quatro grandes
centros urbanos, Brasil, 2008.
Percentual de famílias cadastradas encaminhadas por profissional da ESF que 65,3 (n = 346) 77,0 (n = 582) 54,4 (n = 469) 84,8 (n = 468)
relataram receber informações por escrito para entregar ao serviço ou especialista
de referência
Principais motivos do encaminhamento pelo médico da ESF nos últimos 30 dias n = 60 n = 101 n = 58 n = 132
segundo famílias cadastradas
Consulta médica com especialista 73,3 71,3 73,3 68,9
Exames 33,3 28,7 33,3 27,3
Internação ou cirurgia - 9,9 - 3,8
Principal forma de acesso ao especialista informada por usuários referenciados n = 303 n = 324 n = 227 n = 330
nos últimos 12 meses
A consulta com especialista foi agendada pela USF 43,2 66,7 40,1 62,7
Procurou por conta própria sem qualquer encaminhamento 25,7 19,4 15,0 19,4
Percentual de usuários que relataram necessidade de realização de exame 57,8 (n = 470) 52,0 (n = 583) 51,8 (n = 336) 53,0 ( n = 491)
solicitado pelo médico da ESF nos últimos 12 meses
Percentual de usuários referenciados nos últimos 12 meses pelo médico da ESF 86,0 (n = 272) 93,1 (n = 303) 78,7 (n = 174) 90,0 (n = 260)
que conseguiram realizar os exames solicitados
Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado n = 163 n = 241 n = 162 n = 231
por usuários referenciados
Até 30 dias 59,5 58,1 43,9 76,5
3 meses e mais 9,2 17,0 16,0 10,8
Tempo de espera estimado por usuários referenciados por médico da ESF
Realização dos exames n = 234 n = 282 n = 137 n = 234
De 0 a 7 dias 18,0 53,6 19,0 50,4
Em até 30 dias 68,4 89,4 57,7 90,6
Recebimento dos resultados dos exames n = 234 n = 282 n = 137 n = 234
De 0 a 7 dias 19,2 22,3 51,8 36,3
Em até 30 dias 76,5 91,4 84,6 93,6
tação dos prontuários eletrônicos em Belo Ho- ca segundo gestores, gerentes, médicos e enfer-
rizonte e Florianópolis, mesmo parcial, pode ter meiros entrevistados. Nos municípios estudados,
apresentado influência na diminuição de guias a marcação é feita dentro do centro de saúde com
manuais de referência e contra-referência con- base na referência realizada pelo médico (Tabela
duzidas pelo usuário. A insuficiência de contra- 2). Na maior parte das vezes, o pedido é inserido
referência apontada pelos gerentes e gestores foi no sistema de acordo com classificação de riscos
confirmada pelos baixos percentuais de médicos e tem a data e serviço de referência a ser procu-
que afirmaram recebê-la, sempre e na maioria rado posteriormente avisado ao usuário. Em Belo
das vezes, variando de 2,8% em Belo Horizonte a Horizonte e Florianópolis, essa opção represen-
11,5% em Florianópolis (Tabela 3). tou quase a totalidade das respostas (Tabela 3) de
médicos e enfermeiros.
Organização dos fluxos para atenção Consultas com especialistas foi o principal
especializada, hospitalar e de motivo de encaminhamento para cerca de 70%
urgência/emergência das famílias com experiência de atendimento
recente pela ESF nos quatro casos (Tabela 4). Se-
O percurso mais comum do usuário para aces- gundo usuários referenciados ao especialista nos
so à atenção especializada acontece por meio de últimos 12 meses, 67% e 63%, respectivamente,
encaminhamentos dos serviços de atenção bási- em Belo Horizonte e Vitória, afirmaram que a
consulta foi agendada pela Unidade de Saúde tas por unidades públicas sob gestão municipal.
da Família (USF), sendo encontrados percentu- Neste município, o processo de articulação e de-
ais em torno de 40% em Florianópolis e Aracaju. finição de fluxos entre centros de saúde e Unida-
Parte importante dos usuários procurou serviços des de Pronto-Atendimento (UPA) foi avaliado
especializados por conta própria, especialmente de forma positiva pelos gestores. Em Florianó-
em Aracaju (26%), o que pode indicar barreiras polis, Vitória e Aracaju, não foram mencionados
à constituição da porta de entrada pela Atenção mecanismos de referência e contra-referência
Primária à Saúde, organização de fluxos e utiliza- entre unidades básicas e pronto-atendimento
ção de planos privados de saúde (Tabela 4). (Tabela 2). A relação entre USF e os serviços de
Não foi referida prática sistemática de análise emergência foi avaliado como um dos princi-
dos encaminhamentos para a atenção especiali- pais problemas para integração da rede por alto
zada realizada pelas equipes de saúde da família percentual de médicos e enfermeiros em Vitó-
por parte da SMS ou por supervisores (Tabela 2). ria (61%) e em Belo Horizonte (63%), apesar das
A existência de supervisão periódica para análise iniciativas municipais para estabelecimento de
das referências sempre/na maioria das vezes foi fluxos no último (Tabela 3).
referida por 26% dos médicos e enfermeiros de
Aracaju e Belo Horizonte, indicando a presen- Acesso e utilização dos serviços de atenção
ça de iniciativas mais pontuais. Os percentuais especializada e hospitalar
encontrados foram menores em Vitória e Flo-
rianópolis, municípios que recém assumiram a Outra estratégia identificada para ampliar o aces-
responsabilidade pela gestão da atenção espe- so à atenção especializada e integração da rede
cializada (Tabela 3). foi a criação, pelos governos municipais de Belo
Além de regular o acesso e a marcação de Horizonte e Florianópolis, de serviços territoria-
consultas e exames, a implantação do SISREG em lizados, que funcionam como referência para as
três municípios estudados permitiu o monitora- unidades de atenção básica de determinado dis-
mento on line das filas de espera para a atenção trito ou regional de saúde. Além do aumento da
especializada, propiciando à equipe de saúde da oferta, a descentralização da atenção secundária
família acompanhar o percurso do usuário. Com vem permitindo maior contato entre generalis-
base nos relatórios gerados pelo SISREG, Floria- tas e especialistas, garantia de acesso em tempo
nópolis e Vitória desencadearam amplo proces- mais oportuno e diminuição de barreiras finan-
so de reavaliação das filas de espera junto aos ceiras de acesso. Gestores locais de Florianópolis
centros de saúde. Em Aracaju, segundo gerentes avaliam que investimentos em média complexi-
e gestores da SMS, o TAS não produz relatórios dade potencializam a resolubilidade da atenção
que permitam monitorar as filas de espera, sen- básica: “É dentro desta lógica que estamos traba-
do a percepção sobre os tempos proveniente do lhando, ou seja, ampliar o acesso à média comple-
controle que cada gerente de centro de saúde faz xidade é também qualificar a atenção primária”
dos encaminhamentos realizados e de relatórios (gestor local de Florianópolis). Em Aracaju, cada
produzidos pela regulação (Tabela 2). CEMAR (Centro de Especialidades Médicas de
Em Aracaju, Florianópolis e Vitória não foi re- Aracaju) é referência para todos os centros de
ferido o estabelecimento de fluxos formalizados saúde do município em função das especialida-
para acesso à atenção hospitalar. Para as interna- des oferecidas (Tabela 2). Ainda assim, a oferta
ções de urgência e emergência, a busca por vagas de atenção especializada foi considerada insufi-
na rede hospitalar é freqüentemente realizada ciente nos quatro municípios.
pelos serviços intermediários de pronto-atendi- A descentralização e ampliação da oferta de
mento. No caso de cirurgias eletivas, mecanis- atenção especializada refletem-se na avaliação
mos informais são utilizados para a garantia de de médicos e enfermeiros de forma diferenciada
internação como contato pessoal entre médicos entre os municípios. Em Belo Horizonte (81%) e
ou o próprio usuário se responsabiliza pela bus- Vitória (72%) a maioria dos profissionais médi-
ca do atendimento. Em Belo Horizonte, a central cos afirmaram conseguir realizar agendamento
municipal de regulação de leitos e internações re- para serviços de atenção especializada sempre e
aliza buscas para garantia das internações de ur- na maioria das vezes. Avaliações menos positivas
gência tendo como critérios prioridades clínicas foram encontradas em Aracaju (43%) e Floria-
e o perfil do prestador. Para os casos de cirurgias nópolis (48%). As dificuldades são maiores em
eletivas, há uma junta responsável pela análise relação à rede de apoio diagnóstico. Em Aracaju,
das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) Florianópolis e Vitória o percentual de profissio-
(Tabela 2), composta por médicos reguladores. nais médicos que afirmaram conseguir realizar
Em Belo Horizonte, as portas de entrada para sempre/na maioria das vezes agendamento para
atenção de urgência e emergência são compos- esses serviços ficou em torno de 40% (Tabela 3).
Mesmo com as dificuldades apontadas, altos per- e serviços municipais de especialidades. Fazer
centuais de usuários referenciados nos últimos registros nos prontuários após cada consulta foi
12 meses, variando de 93% em Belo Horizonte uma prática referida pela totalidade dos médicos
a 79% em Florianópolis afirmaram conseguir de família em todas as cidades (Tabela 3).
realizar os exames solicitados pelos médicos da Os quatro municípios adotam protocolos clí-
Equipe de Saúde da Família (Tabela 4). nicos em diversas áreas do cuidado que, embora
Em relação aos tempos de espera para aten- sigam recomendações gerais do Ministério da
dimento com especialistas, cerca da metade dos Saúde, passaram por processos de discussão lo-
médicos e enfermeiros de Florianópolis (57%) e cal e revisões, com participação de profissionais,
Belo Horizonte (53%) estimou ser de três meses gestores e entidades representativas (Tabela 2).
e mais. Em Vitória, constatou-se maior agilidade, Em Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória, além
sendo de até um mês o tempo de espera estima- dos protocolos tradicionais com base nos ciclos
do por 41% dos profissionais (Tabela 3). Entre os de vida e agravos, foram adotados também pro-
usuários que haviam sido referenciados ao espe- tocolos para definição de fluxos e regulação da
cialista, a maioria referiu ter sido atendido em até atenção especializada. Em Florianópolis e Vitó-
um mês em três municípios, exceto em Florianó- ria, alguns protocolos se encontravam em fase
polis (44%), sendo o maior percentual encontra- inicial de implantação ou sendo reestruturados
do em Vitória (77%) (Tabela 4). Para realização para atender às novas configurações da rede e
de exames de radiologia e ultra-som, o tempo responsabilidades assumidas pelo município.
médio de espera estimado pela maior parte dos
médicos e enfermeiros de Aracaju e Florianópo-
lis foi de três meses e mais. Já em Vitória e Belo Discussão
Horizonte, foi afirmado que tais exames são rea-
lizados em até um mês. A avaliação dos usuários Estudos apontam que a capacidade dos siste-
indica menores tempos de espera para realização mas de saúde em prestar cuidados mais coor-
de exames, sendo de até sete dias em Belo Hori- denados ao minimizar barreiras de acesso entre
zonte (54%) e Vitória (50%) para a maioria dos níveis assistenciais, oferecer atenção em saúde
entrevistados. Maior agilidade no recebimento mais sincronizada e em tempo oportuno pode
dos resultados foi observada em Florianópolis e ser otimizada pela implantação de mecanismos
Vitória (Tabela 4). e estratégias de integração da rede assistencial
Em Belo Horizonte, em alguns casos o aten- 2,3,6,8. Além disso, os serviços de Atenção Pri-
dimento hospitalar é territorializado como, por mária à Saúde, pelos atributos que os caracteri-
exemplo, na atenção à gestante, confirmado pelo zam 22, seriam os mais adequados para assumi-
alto percentual de médicos (86%) que afirmaram rem a responsabilidade de coordenar o percurso
conseguir realizar sempre/na maioria das vezes terapêutico do usuário na maior parte dos episó-
agendamento para maternidade (Tabela 3). Em dios de adoecimento.
Florianópolis e Vitória, a atenção hospitalar é re- As principais estratégias de coordenação
gulada pelo estado e representa importante limi- dos cuidados por intermédio da integração en-
te à oferta e acesso à atenção integral em saúde tre níveis assistenciais observados nos quatro
porque são frágeis os mecanismos de integração casos coadunam-se aos encontrados por Conill
entre os serviços municipais, estaduais e fede- & Fausto 5 para os países da América Latina. Os
rais: “Quando precisa encaminhar um paciente resultados obtidos no estudo, construídos com
para internação, não há um fluxo estabelecido. base na percepção de gestores, profissionais e
Superar essa dificuldade certamente qualificaria famílias cadastradas apontaram que, nos mu-
e integraria melhor a rede” (gestor local de Flo- nicípios estudados, estão presentes instrumen-
rianópolis). Nos quatro municípios, as interna- tos de integração entre níveis assistenciais, em
ções para cirurgias eletivas não se encontravam graus distintos de implementação, indicando
sob governabilidade dos profissionais de atenção preocupação com a garantia de atenção integral.
básica, sendo bastante elevado o número de mé- Foram identificadas iniciativas de articulação da
dicos e enfermeiros que não souberam estimar o Atenção Primária à Saúde aos demais serviços de
tempo médio de espera (Tabela 3). saúde, fato que constitui um dos atributos que a
distingue de uma concepção seletiva e focaliza-
Instrumentos para continuidade dora 9. Diferenças entre avaliações de gestores,
informacional profissionais e usuários foram verificadas, assim
como em outros estudos já realizados 19.
Belo Horizonte e Florianópolis, no momento da Um ponto positivo refere-se à criação e ao
pesquisa, estavam em processo de implantação fortalecimento de estruturas de regulação ao in-
de prontuários eletrônicos nos centros de saúde terior da SMS e nos centros de saúde. Em Araca-
Resumo Colaboradores
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Recebido em 24/Mar/2009
Versão final reapresentada em 31/Out/2009
Aprovado em 10/Nov/2009