Afecções cirúrgicas

Objetivos
.Detectar ainda na sala de parto as malformações que necessitam de A presença de um defeito no diafragma permite a passagem de vísceras
intervenção cirúrgica abdominais para a cavidade torácica levando a compressão do pulmão
.Encaminhar precocemente estes recém-nascidos para centros de referencia ipsilateral e, dependendo do volume das vísceras herniadas, a desvio do
para adequada abordagem mediastino com compressão do pulmão contralateral. A compressão pulmonar é
Cirurgia pediátrica avanços nas ultimas décadas responsável pelo desenvolvimento de hipoplasia e hipertensão pulmonar. As
.Diagnóstico pré-natal alterações pulmonares são várias, nomeadamente, a diminuição do número dos
.Desenvolvimento de medicina fetal alvéolos, o espessamento da parede alveolar, o aumento do espaço intersticial,
.Intervenção intra-útero a diminuição acentuada do espaço aéreo alveolar com diminuição da área de
.Centros especializados trocas gasosas. Estas modificações do espaço aéreo originam alterações nos
.Nutrição ventilatória vasos pulmonares com diminuição do número de vasos pulmonares, hiperplasia
.Assistência ventilatória da média, extensão periférica do músculo para as arteríolas intra- acinares e
.Aprimoramento de técnicas cirúrgicas espessamento da adventícia. A hipertrofia da parede das pequenas artérias
Mortalidade 100% X sobrevida 80-90% pulmonares provoca um aumento da resistência vascular pulmonar e condiciona
Cirurgia do RN é a das malformações = 2% de todos RN é das hiperreactividade arteriolar, levando ao aparecimento de hipertensão
malformações = 2% de todos os RN apresentam alguma anomalia que necessita pulmonar e persistência da circulação fetal, com manutenção do shunt direito
de correção cirúrgica. esquerdo via foramen oval e canal arterial, após o nascimento. A hipoplasia
Diagnóstico precoce e cuidados imediatos são fundamentais pulmonar e as alterações vasculares são mais intensas no pulmão ipsilateral
Pré-natal: anamnese dirigida +historia familiar materna mas também são observadas, em menor grau, no pulmão contralateral,
USG/ parto: volume LA No AMERAÇÕES
PEVIODO Pré NATAL PODE INDICAV OBSTRUÇÃO
NA CAPA CIDA DO FEIO EM DEGLUTIR LÍQUIDO AMNIÓTICO OU NO 101

dependendo do grau de desvio do mediastino. A gravidade da HDC está

✓
-
.

QUE DIMINUI A DEGLUTIÇÃO DO FETO

µ
POLIDRAMNIA: Obstrução digestiva alta/ alterações SNC relacionada com a dimensão das vísceras herniadas e com a altura em que
OLIGODRAMINIA: agenesia renal/ obstruções urinárias ocorreu a herniação durante a gestação . O prognóstico será tanto pior
RN quanto mais precoce for o seu aparecimento e quanto maior for o seu
Ao nascer: exame físico detalhado tamanho. Assim, quando a herniação ocorre no período pseudoglandular
.Inspeção geral haverá uma diminuição do número de brônquios e bronquíolos, bem como, uma
.Pele e anexos diminuição do leito vascular. Quando a herniação surge durante o período
.Crânio alveolar, que se inicia a partir da 24 semanas, haverá uma diminuição do
.Olhos, nariz, boca pescoço número e do tamanho dos sacos alveolares e diminuição dos vasos sanguíneos
.Aparelho circulatório e respiratório peri-acinares
.Abdome
.Órgãos genitais externos Diagnostico pré-natal
.Aparelho locomotor Ultrassonografia gestacional: estômago e intestino cheios de liquido,
.Sistema nervoso viscerasabdominais na cavidade torácica, desvio do mediastino, polihidramnio e
Cuidados na sala de parto hipoplasia pulmonar
.Passagem de sonda nasogástrica - permeabilidade de coanas e esôfago Após o diagnostico ultrassonográfico profissional experiente é necessário:
- isso pode afastar possíveis diagnóstico de malformação;como a inperfuracao Estabelecer se a hérnia diafragmática é um defeito isolado ou se existem
anal e atrevia de esôfago outras anormalidades associadas
.Observar tórax e abdome (avaliar necessidade de RX) Avaliar o grau de acometimento pulmonar e as chances de sobrevida
.Observar anus Exames específicos como:
.Observar coluna .Ultrassonografia morfológica - 22 a 24 semanas - ajuda a
Emergências cirúrgicas mais frequentes no período neonatal identificar outras malformações.
Hérnia diafragmática congênita .Amniocentese para realização de cariótipo
Atresia de esôfago .Ecocardiograma fetal
Gastrosquise .Ressonância nuclear magnética
Onfalocele 44-66% dos casos: outras malformações
Obstruções duodenal congênitas .Cromossômicas (4-16%).
Íleo meconial .SNC
Hérnia diafragmática congênita .Genitourinárias
Defeito embriológico na formação do diafragma com consequente Os achados ecográficos que sugerem o diagnóstico de hérnia de
entrada de vísceras abdominais para dentro da cavidade. Bochdalek são:
Consequências: desvio do mediastino, hipoplasia pulmonar, compressao dos cortes transversais do tórax no plano de quatro câmaras do coração a
vasos da base, abdome escavado e aumento de diâmetro antero-posterior. existência de desvio do coração e do mediastino (para a direita nas hérnias
Incidência: 1/3000 nascimentos. Maior no sexo masculino esquerdas; nas hérnias direitas o mediastino pode estar desviado para a
As causas ainda são desconhecidas. 10% e 15% dos casos, pode ser por esquerda ou estar na linha média), a presença de estômago, ansas intestinais
distúrbios genéticos ou cromossômicos (a visualização de movimentos peristálticos confirma o diagnóstico) ou fígado;
O diafragma é formado entre a quarta e oitava semana de vida intra- cortes longitudinais a ausência de integridade da hemicúpula
uterina e a fusão completa ocorre entre a sexta e oitava semana. Ocorrendo diafragmática esquerda e/ ou direita
mais tardiamente do lado esquerdo. São sinais indiretos de hérnia de Bochdalek a presença de movimentos
Os defeitos diafragmáticos congênitos podem ocorrer em 3 áreas do paradoxais das vísceras abdominais para o hemitórax ipsilateral durante os
diafragma: movimentos respiratórios, a ausência de visualização do estômago ou da
.Hérnia retro-esternal (forâmen de Morgani): 15% vesícula biliar no abdómen, a posição anómala do estômago ou da vesícula
.Hérnia de hiato esofágico biliar, do fígado ou da veia umbilical no abdómen, a presença de hidrâmnios.
.Hérnia diafragmática póstero-lateral (forame de Bochadaleck): 85-90% Nas HDC com herniação do fígado para a cavidade torácica o diagnóstico pode
As hérnias ocorrem mais frequentemente a esquerda e são unilaterais ser difícil, devido á semelhança na ecogenicidade entre o fígado e o pulmão,
Menos de 5% são bilaterais e habitualmente fatais tendo interesse, nestes casos, a utilização do Doppler a cores e do Doppler
espectral para verificar a presença da veia porta ao nível ou acima do
diafragma. A visualização da veia porta ao nível ou acima do diafragma e a
presença de estômago intra-torácico em posição posterior são considerados,
por alguns autores, os melhores factores predictivos para a presença de
fígado intratorácico. Nas HDC esquerdas ocorre herniação de parte do lobo
esquerdo em cerca de dois terços dos casos levando ao desvio posterior do
estômago.
Se ainda persistirem dúvidas relativamente á existência ou não de
herniação do fígado, após a utilização das técnicas de Doppler referidas,
A taxa imortalidade das hérnias poderá recorrer-se à Ressonância Magnética Nuclear (RMN) para confirmar a
de

diafragmático está relacionada com

presença de fígado intra-torácico3. A visualização por fluxometria Doppler
os
defeitos associados e com o
grau dos vasos mesentéricos estendendo-se para a cavidade torácica também
de
hipoplasia pulmonar .
confirma o diagnóstico de HDC7. Nas HDC bilaterais o diagnóstico ecográfico é
difícil porque geralmente não existe ou existe apenas um ligeiro desvio do
coração e do mediastino.
 Nestes fetos o coração pode estar desviado anteriormente. Na hérnia de
Morgani geralmente existe herniação do fígado, o estômago pode permanecer
abaixo do diafragma, pode ocorrer ascite, derrame pleural ou derrame
pericárdico.
Na altura do diagnóstico é importante a identificação do local da lesão, dos
órgãos herniados, do grau de desvio do mediastino, da compressão cardíaca e do
volume pulmonar
Diagnóstico após o nascimento
RX de tórax: hemitórax com estruturas semelhantes a cistos (alças
intestinais

Atresia de esôfago
Conceito: anormalidade onde a porção média do esôfago esta ausente.
.Malformação congênita mais comum do esôfago Trabalho parto prematuro
de

.Incidência: 1/3000 a 1/4500 i

relação com a pudidramínia/ pagosdadistensão
.35% dos RN são prematuros✓ uterina)

.Maioria associada a fistula traqueosofágica distal

.50% associação com outras anormalidades: Cardiovasculares
(15-20%), urinárias e tGI

Prognóstico/ gravidade da insuficiência respiratória

.Hipoplasia pulmonar
.Hipertensão pulmonar
Legenda
Se diagnosticada ate 25 semanas - 100% mortalidade
A - atresia de esôfago com couto proximal (esofágico) e couto distal
Quanto mais precoce a hérnia, pior o prognostico
(gástrico), neste caso nao temos uma fistula traqueo-esofágica, logo nesse
caso nao acontece visualização da bolha gástrica na ultrassonografia ou RX
tóraco-abdominal.
B - atresia de esôfago com a fistula proximal e com couto gástrico, neste
caso nao veremos bolha gástrica na ultrassonografia e RX de tórax
C - atresia de esôfago com fistula distal, onde é possível visualizar o
estômago no RX e na ultrassonografia de tórax
D - fistula proximal e distal, neste caso será possível a visualização de
bolha gástrica no RX e ultrassonografia de tórax.
E - caso de fistula traqueo-esofágica.
Os casos de hérnia diafragmática poderão ser conduzidos de 2 formas:
.Conduta expectante ate o termo (gestação completa) com tratamento apenas
após o nascimento
.Cirurgia fetal intra-uterina com oclusão traqueal por retoscopia (casos de pior
prognostico)
Diagnóstico após nascimento
Exame físico
Abdome escavado
Assimetria torácica ou aumento do. Diâmetro antero-posterior do tórax
Sinais de desconforto respiratório (taquipneia, retrações …)
Cianose
Ruídos hidroaéreo no tórax
MV ausente ou diminuído no lado acometido
Desvio citas cardíaco
Conduta Diagnóstico pré-natal
.Entubação endotraqueal imediata ao nascimento (nao ventilar Através de Ultrassonografia gestacional
mascara e balão) → aumentar
Pode pressão
a touáoc já que neste temos estruturas abdominais herniadas
no Pode sugerir atresia de esôfago
.UTI neonatal .Polidramnia
.Oxigenação .Ausência de bolha gástrica (< 50%)
.SOG para descomprimir estômago/ esôfago/alças intestinais .Dilatação do coto superior do esôfago
.Drogas isotrópico e vasoativas Diagnóstico pós-natal
.Sedação e analgesia Na sala de parto
.Mínimo manuseio - devido a hipertensão pulmonar .Impossibilidade de passar SOG
Tratamento cirúrgico: .Sialorréia aerada com saída pela boca e narinas
.É uma emergencia fisiológica e não uma emergencia cirúrgica .Cianose, tosse,dispneia e sufocação
.Devemos aguardar estabilização do paciente .Abdome pode estar distendido pela fistula ou escavado (sem fistula)
.Cirurgia por Via abdominal com incisão subcostal e redução das vísceras
abdominais

Defeitos muito extensos podem ser fechados com prótese

A cirurgia pode ser realizada por videolaparoscopia RX simples toraco-abdominal
Complicações Permite visualizar o coto proximal do esôfago contratado pelo ar
.Dismotilidade e DRGE Avaliar a presença ou ausência de bolha gástrica
.Deformidades de parede torácica RX contrastado
.Atraso desenvolvimentoneuropsicomotor Permitir confirmar o diagnostico e avaliar extravasamento de ar para
.Recorrência da hérnia árvore traqueobrônquico sugerindo fistula proximal
.Obstruções intestinais tardias OBS: pode gerar um pneumonite química
Prognostico Investigar outras malformações associadas
Dependem das anomalias associadas, grau de hipoplasia e hipertensão pulmonar USG abdome total
Ecocardiograma (determinar posição da aorta) - com isso podemos
definir qual será a via de acesso de abordagem cirúrgica
 Tratamento pré-operatório
.Confirmar diagnostico Gastrosquise
.Reconhecer o tempo de anomalia .Defeito de parede abdominal anterior, que resultam saída das vísceras
.Avaliação do estado pulmonar abdominais (geralmente intestino) para cavidade amniótica, sem cobertura de
.Identificar anomalias associadas uma membrana amniótica
.Incubadora aquecida .O defeito ocorre na região paramilitar, tipicamente á direita do cordão
.Hidratação venosa umbilical
.Sonda nasoesofágica ou oro-esofágica em aspiração continua - para .A gastrosquise pode ser classificada em simples (83% dos casos) ou
evitar que a criança broncoaspire saliva, que se acumula no couto esofágico. complexa (17%) dependendo apresentado alterações intestinais associadas ao
.Cabeceira elevada, decúbito lateral direito ou dorsal para diminuir nascimento (atresia, necrose ou perfuração)
refluxo gástrico nos casos de fistula. Se nao tiver FTE pode ficar em .As gastrosquise complexas tem pior prognostico, especialmente as que
Tredelemburg evoluem com intestino curto
.Avaliar suporte ventilatória .O defeito da parede abdominal acontece entre a quarta e a décima semana
.Antibioticoterapia de gestação e sua causa é desconhecidas,a pesar de existirem diversas teorias
.As alças intestinais expostas ao liquido amniótico e isquemia das mesmas
levam a lesão intestinal com diversos graus de comprometimento
Epidemiologia
.Incidência de 4-5 para 10.00 nascidos vivos
.Maior incidência em mulheres jovens (adolescentes)
.Maior risco de ocorrência associada ao uso de tabaco, maconha e
cocaína na gestação
.Maior risco de parto Prematuro
.Raramente associada á malformações (2%)
Diagnóstico
Tratamento cirúrgico .Ultrassonografia obstétrica a partir do segundo trimestre diagnostica
.Não é emergencia cirúrgica (estabilização clinica + ECO antes da cirurgia mais de 90%
.Toracotomia posterior extracelular direita + ligadura de fistula Haverá herniacoes através do abdome e um aspecto de couve flor
esofagotraqueal + anastomose termino-terminal + passagem de sonda Importante fazer o diagnostico diferencial com onfalocele
transesofágica para descompressão gástrica e nutrição precoce
.Tentar sempre que possível anastomose primária
.Pode-se realizar a cirurgia por videootoracospia
.Evitar gastrostomia com esofagotomia

Manejo pré-natal
POL
.Ultrassonografia semanal a partir de
IDR
34 semanas: avaliar vitalidade e
AM
crescimento fetal + Avaliar dilatação das
NIA
alças intestinais
:
.É fundamental planejar o
Obs
nascimento em uma maternidade com
truç
Pós-operatório UTI neonatal e cirurgia pediátrica
ão
.Manter o recém-nascido bem sedado e nao manipular pescoço devido ao Pré-natal e conduta obstétrica dige
risco de ruptura da anastomose .A idade gestacional em que se deve interromper e a vidadeparto,
stivsão
questões polêmicas a
.Atualmente, indica-se parto vaginal e a termo, se nao houver alta
indicação materna ou fetal /
Manejo Pós-natal alte
.Proteção das alças intestinais raçõ
.Descompressão destombado e das alcas intestinais es
.Manutenção da temperatura corporal SNC
.Manutenção da hidratação
.Oferecer suporte respiração, evitar CPAP nasal

Complicações
.Deiscência de sutura: complicação mais precoce grave. 5-20% entre
segundo e quarto dia de PO - pois se temos conteúdo gástrico ou saliva caindo
dentro do mediastino, pode complicar para uma mediastinite
.Estenose de anastomose: complicação tardia mais (má-formação da
cicatriz)
.Recidiva de FTE: rara
.Traqueomalácea - quando a traqueia fica mais mole
.Diasfagia para sólidos - pois a criança perdeu a motilidade do esôfago
Sala de parto:
.Utilizar saco plástico estéril cobrindo membros inferiores até altura das
clavículas
.Se não houver saco estéril, secar o RN e envolvê-lo em campo cirúrgico,
aquecido e seco
.Passar sonda naso-gástrica para descompressão destombado
Conduta cirúrgica
.Redução e fechamento primário
.Colocação do silo corrediças progressiva e fechamento secundário
.Verificar se há desproporção víscero-abdominal para a escolha da técnica

Após cirurgia, é praticamente certa a ocorrência de refluxo

gastroesofágico. Os pacientes com fistula traqueoesofágica ou atresia
esofágica apresentam função incompetentemente do esfíncter asofágico
inferior e contrações aperistalticas na parte média do esôfago. Embora a
deglutição geralmente ocorra com muita dificuldade,o refluxo gastroesofágico
com esofagite cronica e,em certas ocasiões, a formação d estenose são
complicações a longo prazo frequentes, podem ser necessárias dilatações
esofágicas subsequentes e fundoplicatura
 Complicações pós cirúrgicas
.Síndrome compartimental abdominal por aumento da pressão intra-abdominal,
prejudicando a perfusão dos órgãos e causando disfunção ou falência dos mesmos
.Infeção → PeritoNITE QUÍMICA MÁ ROTAÇÃO Intestinal AhRESIAS esteNO
E -

.Coletasse devido á nutrição parenteral prolongada

• ,

25 DE 6AshROSQUISE
.Dismotilidade intestinal
SES Estão EM % DOS CASOS

.Enterocolite necrosante (NEC)

.Síndrome do intestino curto

Tratamento cirúrgico
.Não é uma emergencia cirúrgica
.Ressecção do segmento obstruído do duodeno e anastomose intestinal

Oncefalocele
Defeito de parede abdominal com exteriorização das alças intestinais e
víscera,recoberto por âmnio e peritônio parietal, cordão umbilical no ápice
Não necessita de correção cirúrgica imediata
Síndromes associadas Prognostico
. Síndrome da linha média .Bom prognostico
. Penalogia de Cantrell .A atresia duodenal está associada a uma taxa de prematuridade em
. Síndrome de Beckwith-wiedemann
a . Trissomia 13-15 e 16-18
torno de 46%
.As causas mais comuns de óbito são relacionadas a prematuridade
com doença pulmonar ou associado a anomalias graves, particularmente
onfalocele omacrogeoasia
, aos defeitos cardíacos
i
hipoglicemia neonatal ,
Íleo meconial
umacroasomia . .Forma rara de obstrução intestinal
.Íleo terminal ocupado por mecônio espesso, formando pérolas e a
porção proximal fica com mecônio viscoso aderido á parede intestinal
Epidemiologia
.Íleo meconial é a manifestação clínica presença em 10 a 20% dos
casos de fibrose cística (mucoviscidose)
.80 a 90% dos RN com íleo meconial, tem fibrose cística
.50% dos casos sao complicados por má rotação, atresia intestinal ou
perfuração
.Maior risco de desenvolver colestase
Quadro clinico
.Ausência de saída de mecônio nas primeiras 12 a 24 horas de vida
.Sinais de obstrução intestinal: vomito que pode ser viloso, distensão
abdominal e massa palpável
.Peritonite meconial com desconforto respiratório e ascite podem ocorrer
secundariamente a perfuração
Diagnostico
Radiografia simples de abdome:
.Alças intestinais dilatadas
.Aspecto de (bolha de sabão) ou (vidro moído) devido á presença de
pequenas bolhas de ar misturado com mecônio
ENEMA abrigado hidrossolúvel
Revela microcósmico com obstrução no íleo terminal

- -
-

Tratamento
Obstruções duodenais .Casos nao complicados (ausência de perfuração, volvo ou atresia):
.O duodeno pode ser obstruído por estenose, atresia e por pressão provocada enema com um meio de contraste radiográficas diluído e N-acetil-cisteína
por massa extrínseca .Laparotomia será necessária se o ENEMA não reparar a obstrução
.É decorrente da faltado canalização doduodeno embrionário Prognostico
.Essa falha pode estar relacionada a um evento isquêmico ou a fatores .Depende das complicações intestinais
genéticos .Deve-se rastrear para fibrose cística todos os recém-nascidos com
Epidemiologia íleo meconial e direcionar para reatamento especializado
.Incidência: 1 em 5.000 a 10.000 nascidos vivos
.É comumente associada a outras anomalias congênitas,como a trissomia do
21 (25-40%)
.Podem apresentar-se com outras malformações (AE ou anormalidades
anorretais)
Diagnóstico pré-natal
Ultrassonografia: polidramnia acentuada, dilatação intestinal, imagens de
estômago e duodeno cheios de liquido, ascite
Diagnostico pós-natal:
Vômitos biliosos, distensão epigástrico e icterícia
Exames de imagem:
Raio X tóraco-abdominal/Rx contrastado
Ultrassonografia abdominal
Radiografia:
Sinal da (DUPLA BOLHA) e ausência de gás no resto do tubo
digestivo