FICHA DE AVALIAÇÃO DE RPG

Data da avaliação: ___/___/___

Nome:____________________________________________________________________
Sexo: _______________ Telefone: ______________ Data de Nascimento: ___/___/___
Profissão atual e anterior: ____________________________________________________
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Diagnóstico clínico: ________________________________________________________

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HMA: ___________________________________________________________________
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HP: ______________________________________________________________________
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HF: _____________________________________________________________________
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Medicamentos: ____________________________________________________________
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AVALIAÇÃO:
Dados Vitais:
PA: _________________________ FC: _________________________
Foto Interrogatório Exame de Reequilíbrio Resultado
Retr.
ACFBA
ACFBF
FCFBA
FCFBF
Foto: Tímida S ( ) Tarzan I ( )
Interrogatório:
Exame:
Reequilibração:
EXAME DAS RETRAÇÕES
A P
Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
Z7

Z1 (cabeça e pescoço): Cabeça para frente ( A ) ( )

Retificação ou cifose ( A ) ( ) De ______ a ______
Hiperlordose ( P ) ( ) De ______ a _______
Inclinação e rotação para o mesmo lado ( P ) D ( ) E ( )
Inclinação e rotação contralateral ( A ) D ( ) E ( )

Z2 Ombro: Protusão vertical ( )

Protusao horizontal ( )
Distância do antebraço em relação ao corpo e ang. Da cintura :

MMSS + Anteriorizado :
MMSS + Posteriorizado :
MMSS + Cefálico :
Posicionamento das clavículas ( Horizontalizada, Oblíqua ) :
Profundidade saboneteira :

Z3 (D1 a D10): Hipercifose ( A ) ( ) De ______ a ______

Retificação ou lordose ( P ) ( ) De ______ a _____
Altura das escápulas( Bordo interno vertical, Bascula externa, Bascula interna ) :

Distãncia das escápulas : Direita :

Esquerda :
Tronco desviado ( P/ o lado do Ang. Fechado, P/ o lado do Ang. Aberto ) :

Z4 (D11 a L5): Hiperlordose diafragmática ( A ) ( )

Hiperlordose lombar ( A, P ) ( ) De a

Teste de Flexão dos Joelhos :

Golpe de Machado :
Z5 (quadril): Antiversão ( A ) D ( ) E ( )
Retrovesão ( P ) D ( ) E ( )
Altura das cristas ilíacas :

Rotação Pelvica :

Z6 ( joelhos): Valgo ( A ) D ( ) E( )
Ri ( A ) D ( ) E( )
Varo ( P ) D ( ) E( )
Recurvato ( P ) D( ) E( )
Flexo ( P ) D ( ) E( )

Z7 ( Pés): Anti pé: Pronado ( A ) D ( ) E( )

Supinado ( P ) D ( ) E( )
Retro pé: Valgo ( A ) D ( ) E( )
Varo ( P ) D ( ) E( )
Ângulo tibiotarsico :

Bloqueio Respiratório (quadrantes):

1º Quadrante à D 1º Quadrante à E 2º Quadrante à D 2º Quadrante à E

Teste Roda da bicicleta:

Teste sentado: