UNIDADE

CONTROLE DE FORNECIMENTOS DE EPI - EQUIPAMENTO

DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME : DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido da empresa, todos os EPI's - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO
CARGO: INDIVIDUAL, supracitados, para de dempenho de minha função.
Ciente de minhas obrigações constantes na NR-6 da portaria 3214 de 1978,
subitem 6.7.1, a saber:
ADMISSÃO: A) Usá-lo apenas a finalidade a que se destina;
B) Responsabilizar-se pela guarda e conservação;
DEMISSÃO: / / C) Comunicar qualquer alteração que o torne imprópio para o uso.
Declaro cohecer o artigo 158 de CLT que diz: "Constitui ato faltoso do
empregado a recusa injustificativa do uso do EPI, fornecido pela empresa".
Portanto, sei que posso sofrer medidas disciplinares caso me recuse a usar
todos os EPI's entregues.

FICHA DE EPI

DATA DE
QNT. DESCRIÇÃO DO EPI C.A DATA DA ENTREGA ASSNATURA / RUBL. QUEM RECEBEU
DEVOLUÇÃO

1 Bota de segurança em couro 26,629 / / / /

1 Máscara Semi facial com filtro 41,115 / / / /
1 Òculos de Segurança 18,819 / / / /
1 Capacete 40,091 / / / /
1 Protetor Auricular 5,745 / / / /
2 Calça N/A / / / /
2 Camisa N/A / / / /
1 Protetor Solar N/A / / / /
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Obs: A substituição do EPI somente será aceita na entrega do EPI danificado ou fora de condições de uso. Seus EPI's são de responsabilidade sua,
por isso, não empreste ou deixe em qualquer lugar. Use-o, ele pode salvar sua vida!
 DATA DE
QNT. DESCRIÇÃO DO EPI CA DATA DE ENTREGA ASSINATURA / RUBL. QUEM RECEBEU
DEVOLUÇÃO

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Obs: A substituição do EPI somente será aceita na entrega do EPI danificado ou fora de condições de uso. Seus EPI's são de responsabilidade sua,
por isso, embarque e desembarque com os mesmos, não empreste ou deixe em qualquer lugar. Use-o, ele pode salvar sua vida!