SEMIOLOGIA TÉCNICA E FUNDAMENTOS

DA ENFERMAGEM

ANAMNESE E EXAME FÍSICO NO ADULTO

Este bloco tratará da anamnese e exame físico no adulto, com objetivo de capacitar
o aluno para realização de anamnese e exame físico, aplicando as técnicas
propedêuticas adequadamente.
Palavras chaves: anamnese, exame físico e métodos propedêuticos.

A resolução do COFEN 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência

de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem (PE) em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado
profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional.
O PE organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e
recorrentes, sendo elas: Histórico de enfermagem (anamnese e exame físico),
diagnósticos de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e
avaliação de enfermagem.

INTRODUÇÃO A ANAMNESE
Primeira etapa do processo de enfermagem é realizada com intuito de identificar
problemas e necessidades do paciente, determinar seu estado de saúde, planejar
e implementar a sua assistência.
A anamnese é realizada através de entrevista, onde o levantamento dos dados
deve contemplar: identificação do paciente, queixa principal (o que o motivou a
buscar o serviço de saúde), história da doença atual (descrição dos sintomas,
duração, intensidade, localização, hospitalizações prévias relacionadas, entre
outros.), antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (alergias, medicamentos
em uso, hospitalizações e cirurgias anteriores), história patológica familiar
(questionar sobre processos patológicos de pais, irmãos, cônjuges, especialmente
as de ordem crônico-degenerativas, infectocontagiosas e neoplasias) e hábitos
de vida (questionar quando a hábitos que possam ter relação com os sintomas
referidos, bem como obter informações sobre: lazer, sono, repouso, atividade física,
alimentação, hidratação, eliminações, atividade sexual uso de álcool e outras
drogas.

2
 Identificação

Hábitos de vida Queixa

principal

ANAMNESE
ANAMNESE
História
História da
patológica
doença atual
familiar
INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO

O Exame Físico é uma etapa essencial para o planejamento do cuidado do

enfermeiro. Sua essência reside na avaliação do cliente através de sinais e
sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas de saúde.
Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal,
através de uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo com foco nas
alterações, utilizando as técnicas propedêuticas: inspeção, palpação, percussão
e ausculta. O enfermeiro deve considerar todos os seguimentos corporais, sua
simetria, integralidade e funcionalidade.
Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro,
estetoscópio, termômetro, espéculo de Collin, lanternas, otoscópios, luvas de
procedimento, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a realização
do exame físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, audição,
tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado.

Primeiro método propedêutico: Inspeção

Baseia-se no sentido da visão do examinador com observação detalhada das
superfícies externas do corpo do paciente, descrevendo seu estado geral, nível
de consciência, estado nutricional, linguagem, movimentação, higiene, coloração,
turgor, elasticidade e integralidade da pele, uso de dispositivos, entre outros.
A inspeção pode ser classificada como estática quando o paciente encontra-se
em repouso, observa-se a forma anatômica das regiões ou partes isoladas do
corpo, ou dinâmica quando o paciente é inspecionado durante a movimentação
de um segmento corpóreo.

3
Segundo método propedêutico: Palpação
Baseada no toque dos seguimentos e superfícies corporais. O tato do examinador é
empregado na avaliação da textura, temperatura, umidade, localização, tamanho,
rigidez, crepitação, nódulos, massas, sensibilidade a dor, entre outros. Permite
a percepção de frêmito, flutuação, elasticidade e edema. Deve ser realizado de
forma sistemática.

Tipos de palpação:
• Superficial: pressão em profundidade de 1 cm;
• Profunda: pressão em profundidade de 4 cm.

TÉCNICAS DE
PALPAÇÃO

4
Terceiro método propedêutico: Percussão
Caracteristicas dos sons produzidos na percussão
Tipo Qualidade Localização
Ressonante Clara e pouco sonora Sobre o tecido pulmonar normal
Pulmão de criança, adultos com pulmão
Hiper-ressonante Grave com quandi-dade anormal de ar (enfi-
sema);
Som de tambor, sensação de elastici- Visceras cheias de ar (estômago, intes-
Timpânico
dade tino)
Órgãos relativamente densos (figado e
Submaciço Surda e abafada
baço)
Dureza e resistência, parada súbita do
Maciço Sobre músculos, ossos ou tumores
sim, absurdamente abafada

Consiste na produção de sons através do golpeamento de um seguimento corporal,

permitindo a avaliação do mesmo por meio do tipo de som emitido. A percussão
ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contem ar ou liquido.
São produzidos sons audíveis e vibrações com intensidade, timbre e tonalidades
próprias a cada estrutura anatómica percundida.

Tipos de percussão:
• Direta: diretamente na região a ser percutida.
• Indireta: dedo médio de uma das mãos pressiona a região e dedo médio da
outra mão golpeia a falange distal.

TÉCNICAS DE
PERCUSSÃO

5
Quarto método propedêutico: Ausculta
Pesquisa e avalia os ruídos produzidos pelo corpo. Deve ser realizada em ambiente
silencioso e o paciente deve ser posicionado adequadamente de acordo a área a
ser auscultada.

Tipos de ausculta:
• Direta: aplicação direta da orelha no corpo
• Indireta: Uso de estetoscópio

Estetoscópio:
• Diafragma: margem plana, sons altos. Ex: respiração, intestino e sons cardíacos
normais.
• Campânula: Forma oca e profunda, sons graves e baixos. Ex: sons cardíacos
extras e ocos.

ONDE AUSCULTAR
Pulmões Murmúrios vesiculares
Coração Bulhas Cardíacas
Vasos Sopros
Ruídos hidroaéreos no in-testino e
Abdome
peristalse no es-tômago

Quanto as características dos sons quanto mais maior sua frequência mais agudo
o som será. Quanto à altura, alto ou baixo. Qualidade, sopro ou borbulhante e
duração curta, média ou longa.

6
 COLETA DE EXAMES LABORATORIAIS

Este bloco tratará da coleta de exames laboratoriais, com objetivo de capacitar o

aluno para conhecer os exames mais comuns e aplicar adequadamente a técnica
de preparo do paciente e coleta da amostra.
Palavras chaves: exames laboratoriais, coleta.

Os exames laboratoriais são responsáveis pelo fornecimento do estado de saúde

do paciente, auxiliam a avaliação do diagnóstico clinico, monitoramento do
tratamento e prognóstico.
A coleta de exames laboratoriais de pacientes em regime de internação e em
situação ambulatorial nos laboratórios de análises clínicas é uma atividade
que a enfermagem desenvolve e que contribui para a promoção, manutenção e
recuperação da saúde.
A sofisticação tecnológica laboratorial exige profissionais especializados nessa
área, tanto na análise propriamente dita, como na obtenção da amostra biológica,
pois mesmo os equipamentos de última geração não conseguirão minimizar os
interferentes ocasionados por coleta não adequada ao tipo de exame solicitado.

ITENS A SEREM OBSERVADOS

1. Fase de orientação e preparo do paciente – orientar o paciente e/ou família
quanto as orientações referentes ao preparo do paciente para coleta. Ex: jejum,
abstenção sexual.
2. Horário e seleção anatômica do local de coleta –
3. Técnica de coleta – higiene das mãos, execução da técnica, atentar-se ao uso
dos EPIs.
4. Identificação da amostra
5. Materiais e condições para transporte da amostra até o laboratório
6. Tempo entre a coleta e análise do material

EXAMES MAIS COMUNS

1. Sangue – hemograma, sorologias, Hb/Ht
2. Urina - Tipo 1 e EAS, urina de 24 horas e urocultura
3. Culturas de vigilância – Swab de orofaringe, axila e anal.

7
COLETA SANGUÍNEA
Orientar quanto ao jejum, avaliar suspensão de medicamentos em uso, tempo de
permanência do garrote (hemoconcentração), não se recomenda colher sangue
de um acesso venoso utilizado para infusão de soluções, entretanto se esta via
for a única alternativa recomenda-se aspirar 10 a 15 ml de sangue e desprezar e
após proceder a coleta.
Principais veias de escolha: basílica mediana e cefálica, sendo a primeira a melhor
opção por ser menos propensa a formação de hematomas. No dorso da mão o
arco venoso da mão é a primeira escolha por ser mais calibroso.

• Coleta com seringa e agulha: Passar o conteúdo da seringa (sem agulha) para
o tubo de modo que o sangue escorra pela parede do mesmo.
• Coleta a vácuo: O conteúdo vai diretamente para o tubo.

COLETA DE URINA
Urina tipo 1: avalia as características físicas e químicas e os sedimentos urinários.
Preferencialmente deve ser colhida a primeira urina da manhã, caso isso não
ocorra, ficar sem urinar por pelo menos duas horas que antecedem a coleta. Para
exame parcial de urina ou cultura, a higiene da genitália deve ser feita previamente.
A amostra deve ser colhida em recipiente apropriado fornecido pelo laboratório e
identificada com nome, data e horário da coleta. Se a coleta não for realizada no
laboratório, a entrega da urina deve proceder-se imediatamente, caso isso não
ocorra, refrigerar e enviar no máximo em 1 hora.
O primeiro jato é útil para investigação do trato urinário baixo, por ser mais
concentrado. O jato médio é o ideal para compor a amostra de urina tipo 1,
uma vez que o primeiro jato eliminou parte da colonização natural da uretra e a
urina apresenta-se menos concentrada. Por fim, o jato final é útil na pesquisa de
hematúria.

Urina de 24 horas: avalia a função renal.

Urocultura: pesquisa de microrganismos na urina.

A coleta de amostra deverá ser feita, preferencialmente, de manhã cedo, utilizando
a primeira urina do dia ou pelos menos quatro horas após a última micção.
Investigar uso de medicamentos, especialmente antibióticos.

8
Observação: Se o paciente estiver em uso de cateterismo vesical de demora, deve-
se fechar a sonda por 30 minutos e fazer a coleta da urina através do dispositivo
localizado na extensão do coletor utilizando seringa e agulha.

CULTURAS DE VIGILÂNCIA
• Investigar/monitorar colonização por germes multirresistentes.
• Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA): narina anterior, axilas e
região inguinal dos pacientes e profissionais.
• Enterococcus spp. resistente a vancomicina (VRE): região retal e anal.
• Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii resistente a
carbapenêmicos:

Indicação de coleta de cultura de vigilância: pacientes provenientes de outro

hospital, assistência domiciliar, hemodiálise e quimioterapia. Provenientes de
pronto socorro com mais de 24 horas de internação, com ferida cirúrgica aberta
ou drenos, pacientes com dispositivo invasivo (sondagem vesical de demora,
intubação orotraqueal, traqueostomia, cateter venoso central).

9
 CATETERISMO VESICAL

Este bloco tratará da assistência de enfermagem frente ao cateterismo vesical,

com objetivo de capacitar o aluno para passagem e avaliação e manutenção do
dispositivo urinário.
Palavras chaves: cateterismo vesical, sondagem de demora, cateterismo
intermitente.

O cateterismo vesical consiste na introdução de um cateter estéril pela uretra até

à bexiga com objetivo de drenar a urina.
É indicado para fins de diagnóstico, quando são feitas coletas de amostras e quando
necessita-se de controle rigoroso do balanço hídrico/hemodinâmico do paciente
crítico, por exemplo. Já quando a finalidade é terapêutica, a prática é utilizada em
casos como bexiga neurogênica, preparo no pré-parto, pré-operatório, exames
pélvicos, irrigação pós-operatória, prevenção de complicações secundárias a
retenção urinária, entre outros.
É contraindicado submeter a sondagem vesical pacientes que apresentam trauma
de períneo, com ou sem fraturas de ossos da pelve e presença de uretrorragia,
dificuldade de inserção da sonda, processo infeccioso grave na região, história de
cirurgia prévia na uretra (avaliar cada caso).
A sondagem vesical é um procedimento invasivo que envolve riscos ao paciente,
como por exemplo traumas na uretra além de elevar o risco de infecções do trato
urinário, portanto requer cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica,
conhecimentos de bases cientificas e capacidade de tomada de decisão imediata
de modo que no âmbito da enfermagem a inserção do cateter vesical é privativa
do enfermeiro, conforme Resolução COFEN 450/2013, imprimindo rigor técnico-
cientifico ao procedimento.
A avaliação diária da manutenção do dispositivo é fundamental para sucesso
da terapêutica e segurança do paciente. O cateter deve ser removido o mais
brevemente possível.

CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

Há retirada da sonda após esvaziamento vesical. Empregado na coleta de amostra
de urina estéril e esvaziamento da bexiga na retenção urinária. São sondas
fabricadas em polietileno, retas, sem cuff, em tamanhos que variam de 8 a 12 de
uso único, também conhecidas como cateter de Nelaton.

10
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA
Usado quando o cateter deve permanecer por um tempo maior para drenagem
continua da urina. São utilizados sonda de látex ou silicone de 2 ou 3 vias, também
conhecidas como Sonda Vesical de Foley (SVF). Na sonda de Foley com 2 vias,
uma é utilizada para drenar a urina e outra para insuflar o balonete. Na sonda
de 3 vias, uma é utilizada para drenar a urina, outra para insuflar o balonete e a
última para irrigação. A extremidade que é introduzida no paciente tem a ponta
arredondada e romba para minimizar o risco de lesão do meato e mucosa.

O balonete (ou cuff) deve ser testado antes do uso e após a passagem da sonda
este deve-se posicionar além do colo vesical fixando assim o dispositivo dentro da
bexiga. É essencial que todo o cateter seja introduzido e após retorno da diurese
o cuff seja insuflado para se ter certeza do posicionamento correto do dispositivo,
evitando assim a insuflação na uretra. Antes da retirada do dispositivo o cuff deve
ser esvaziado.
A posição adequada do paciente no momento da inserção da sonda é o decúbito
dorsal, com membros inferiores flertidos em abdução forçada (mulheres). É
essencial o uso de material e soluções antissépticas estéreis, respeitando a técnica
asséptica.

11
 Calibre da Sonda

Adultos 12,14,16 a 24 Observação: Dê preferência aos dispositivos de menor calibre,

minimizando o risco de lesão uretral.
Crianças 6, 8 e 10
Quanto menor o número da sonda menor o calibre.
Recém As sondas de maior calibre são indicadas para procedimentos
4
Nascidos urológicos propensos a formação de coágulos

No momento que precede a inserção do cateter vesical faz-se necessário uso de

lubrificante ou gel a base de água, preferencialmente com ação anestésica (Ex:
Lidocaína geleia 2%). Nos homens pode ser injetado diretamente na uretra 5 a 10
ml com auxílio de uma seringa acoplada a uretra. Nas mulheres recomenda-se a
lubrificação da extremidade da sonda antes da introdução.

TROCA DE COLETOR E SONDA

Não há rotina padronizada quando ao tempo de troca da sonda e sistema coletor
de urina, entretanto deve-se proceder com a troca nas seguintes situações:
obstruções, suspeita de ITU, dano no sistema de drenagem e presença de
grande quantidade de resíduo.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES!
1. O sistema coletor deve ser esvaziado periodicamente, sem contaminações,
respeitando o limite de 2/3 da bolsa coletora.
2. O cateter urinário deve mantido acima do solo e abaixo do nível da bexiga.
3. É essencial a realização da higiene intima.
4. Não desconectar o sistema de drenagem da sonda.
5. Deve-se fixar o cateter adequadamente após inserção. Nos homens deve-se
fixar na região supra pública e nas mulheres na lateral da coxa.
6. Mensuração do comprimento da sonda: uretra masculina 15 a 20 cm e uretra
feminina 5 a 7,5 cm.

Adultos: 30 a 50 ml/h.
Crianças < 1 ano: 2 ml/kg/h.
Crianças > 1 ano: 1 ml/kg/h.

VOLUME ESPERADO DE URINA

12
 SONDAGEM GASTROINTESTINAL

Este bloco tratará da assistência de enfermagem frente a sondagem gastrointestinal,

com objetivo de capacitar o aluno para conhecer o procedimento, indicações,
cuidados e complicações da sondagem gástrica e enteral.
Palavras chaves: sonda gástrica, sonda enteral.

A sondagem gastrointestinal consiste na inserção de uma sonda flexível, através

da boca ou nariz, no estômago, duodeno (primeira seção do intestino delgado) ou
jejuno (segunda seção do intestino delgado).
A RDC nº 63/200 da Anvisa dispõe sobre a responsabilidade do enfermeiro na
nutrição enteral (NE), apontando-o como responsável pela administração da NE
e da prescrição dos cuidados bem como do estabelecimento do acesso enteral
por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Em consonância com a regulamentação
da Anvisa, o COFEN em sua resolução nº 277/2003 dispõe que o enfermeiro
deve assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e
transpilórica) assegurando o posicionamento adequado por avaliação radiológica.
Ainda segundo a referida resolução do COFEN, a sonda nasogástrica sem introdutor
(sonda de Levine) poderá ser delegada ao técnico de enfermagem.

INDICAÇÕES
1. Descomprimir o estomago;
2. Lavagem (irrigação com água ou outros líquidos);
3. Diagnosticas distúrbios da motilidade gastrointestinal;
4. Administrar medicamentos e alimentações;
5. Comprimir um sítio hemorrágico;
6. Aspirar o conteúdo gástrico para análise;

TIPOS DE SONDA
1. Sonda de Levine: possui único lúmen, de plástico ou borracha, abertura nas
extremidades distais. Utilizada em maior frequência para descompressão,
lavagem gástrica,
2. Sonda de Dobbhoff: duplo lúmen, de poliuretano ou borracha de silicone são
tipicamente macias e tem diâmetros estreitos (6 a 12 Fr), pontas de tungstênio
e fio guia. Utilizada em maior frequência para administração de dieta

13
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Higienizar as mãos, apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente;
• Posicionar o paciente sentado ou deitado com cabeceira do leito elevada a 45º;
• Inspecionar a narina e lubrificar a sonda antes da inserção
• Para passagem da sonda deve-se medir a distância do nariz até o lobo da
orelha e do lobo da orelha até o processo xifoide;
• Adição de 15cm à posição da sonda nasogástrica ou 20 a 25 cm para posição
intestinal;
• Após a confirmação do posicionamento gástrico da sonda deve-se proceder
com a fixação.

Atenção: observar tosse, dificuldade respiratória, cianose e agitação. Remover

sonda na presença destes sinais, pois esta provavelmente está localizada nas
vias aéreas.
Dica! Manobras para facilitar a migração da sonda da posição gástrica para
intestinal: colocar o paciente em decúbito lateral direito e utilizar estimulantes da
motilidade gástrica

1. Aspirar suco gástrico;

2. Introduzir 10 a 20 ml de ar e auscultar;
3. Mergulhar em água a extremidade proximal
da sonda;
CONFIRMANDO 4. Verificação de pH: gástrico (1 a 5), intestinal
(6), vias aéreas (=>7).
O POSICIONAMENTO
GÁSTRICO

O Raio-X de abdômen é o exame padrão ouro para verificação do posicionamento

intestinal. Após confirmação do posicionamento e liberação de uso da sonda
pelo médico está pode ser usada para administração da dieta

FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA

• Continua: volume máximo 100-150 ml/hora
• Intermitente: quantidade-frequência-tempo
• Bolus: usando a gravidade ou infusão rápida durante 5 a 15 min.

14
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MANUTENÇÃO
DA SONDA GASTROINTESTINAL
• Manter o paciente sentado ou com cabeceira elevada a 45º durante administração
e até a primeira hora após termino;
• Respeitar o tempo máximo de gotejamento e troca de equipo de 24 horas;
• Lavar a sonda com 20 a 50 ml de água após administração de medicamentos;
• Confirmar posicionamento rotineiramente;

COMPLICAÇÕES COMUNS
• Mal posicionamento da sonda;
• Contaminação;
• Administração inadequada da dieta;
• Intolerância a algum componente da fórmula;
• Pneumonia aspirativa;
• Diarreia;

15
 ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS

Este bloco tratará da assistência de enfermagem frente a aspiração de vias aéreas,

com objetivo de capacitar o aluno para conhecer o procedimento, indicações,
cuidados e complicações da aspiração de vias aéreas.
Palavras chaves: aspiração, vias aéreas.

A aspiração consiste na aplicação de sucção no trato respiratório para remover

secreções das vias aéreas superiores ou inferiores e manter a vias aérea
desobstruída. A aspiração é aplicada quando necessita-se: manter a via aérea
permeável, remover sólidos e líquidos das vias aéreas, melhorar a oxigenação,
promover conforto, prevenir e tratar as infecções do trato respiratório.
Principais indicações: incapacidade do paciente em tossir e/ou expelir secreções,
presença de sons adventícios (roncos), presença de secreções ou corpo estranho
em via aérea superior.

NÃO ESTÉRIL

• Orofaríngea;
• Nasofaringea;

ESTÉRIL
TIPOS DE
• Orotraqueal;
ASPIRAÇÃO • Nasotraqueal;
• Tubo orotraqueal;
• Traqueostomia;

Sequência para aspiração:

1. Traqueal (tubo e traqueostomia)
2. Aspiração nasofaringea
3. Aspiração orofaringea

16
DISPOSITIVOS PARA ASPIRAÇÃO
Sondas maleáveis, estéreis, descartáveis de tamanho adequado.
Sistema fechado: pacientes sob ventilação mecânica, sem necessidade de
interrupção da ventilação e sem abertura para o ambiente.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Lavar as mãos e respeitar a técnica asséptica;
• Usar os EPI’s (luva, mascara, capa, óculos);
• Verificar fontes e conexões de oxigênio;
• Verificar sistema de vácuo e conexões;
• Acompanhar durante a aspiração o monitor com os dados da monitorização
multiparamétrica ;
• Avaliar os sons pulmonares e a saturação de oxigênio antes e depois de iniciar
o procedimento;
• Inserir a sonda sem aplicar aspiração;
• O tempo de aspiração deve ser respeitado rigorosamente. Aspirações
prolongadas podem causar broncoespasmos, hipóxia, estímulos vagais,
arritmias e parada cardiorrespiratória.

1. Inserir a sonda sem aplicar aspiração;

2. Aplicar aspiração enquanto remove e gira suavemente
a sonda em 360º por no máximo 15 segundos;
3. Não ultrapassar 15 vezes;
TÉCNICAS PARA 4. Documentar caracteristicas do conteúdo aspirado;

ASPIRAÇÃO

17
 CUIDADOS COM OSTOMIAS

Este bloco tratará da assistência de enfermagem no cuidado com as ostomias,

com objetivo de capacitar o aluno para conhecer os principais tipos de estomas,
complicações relacionadas e os principais cuidados de enfermagem.
Palavras chaves: ostomias, sistema respiratório, sistema urinário, sistema
digestivo.

As palavras ostomia, ostoma, estoma ou estomia são de origem grega. Elas

significam boca ou abertura e são utilizadas para indicar a exteriorização de
qualquer víscera oca no corpo.
. A técnica da ostomia é a abertura de um órgão por meio de ato cirúrgico, formando
uma boca que passa a ter contato com o meio externo, permitindo a administração
de oxigênio, alimentos, e drenagem de efluentes. Podem ser temporários ou
definitivos.

PRINCIPAIS ESTOMAS

Sistema respiratório Sistema urinário Sistema digestivo

Nefrostomia Faringostomia
Traqueostomia Pielostomia Gastrostomia
Esofagostomia
Ureterostomia
Gastrostomia
Pleurostomia Ileostomia
Vesiculostomia
Colonoscopia

TRAQUEOSTOMIAS
Principal estoma respiratório, realizada para acesso as vias aéreas inferiores
em situações como: ventilação mecânica prolongada, obstrução de vias aéreas
superiores, etc. Podem ser utilizadas cânulas metálicas ou plásticas.

URETEROSTOMIA
Consiste na exteriorização de parte de um dos órgãos que fazem parte do aparelho
urinário. Eles formam, armazenam ou conduzem a urina para fora do corpo. Deve
ser esvaziada ao atingir 1/3 de seu espaço preenchido.

18
GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA
Difere-se quanto a localização: jejunostomia é uma conexão direta para o jejuno
(intestino delgado) e gastrostomia é para o estomago. Empregadas diante da
necessidade prolongada de descompressão digestiva ou de suporte alimentar.
Indicações: doenças neurológicas, incapacidade de alimentar-se, atrésia ou
estenose de esôfago e risco de aspiração.

DISPOSITIVOS UTILIZADOS

Pode ser utilizado também, como adaptação, uma sonda Foley.

COMPLICAÇÕES
• Dermatite periestoma (secundária ao extravasamento de conteúdo gástrico);
• Alargamento do orificio da sonda;
• Obstrução;
• Perda ou migração do cateter para o duodeno;

ESTOMAS INTESTINAIS
Destinados a promover o desvio do trânsito fecal, mediante construção de ânus
artificial na parede abdominal. Podem ser localizados no intestino delgado
(ileostomia) ou intestino grosso (colostomia). A ileostomia deve ser bem protusa
ao plano da parede abdominal por conta do pH das fezes.
Quanto mais alta a estomia intestinal mais liquida e corrosiva serão as fezes.

19
 ESTOMAS INTESTINAIS

Caracteristicas Ileostomia Colostomia

Local de inserção Intestino delgado Intestino grosso

Localização abdominal Quadrante inferior direito

Ascendente, transversa e
Posicionamento
descendente
Volume 500 a 800 ml
A consistência e o volume das
Liquidas ou semi-liquidas
fezes, varia dependendo da
Características das fezes de coloração castanho
localização da ostomia (cólon
esverdeado.
sigmóide, transverso)
pH Alcalino
Levemente protusa ou no nível
Características de Protusão de 2,5 a 4 cm e da pele, aspecto ruborizado e
normalidade aspecto ruborizado. úmido, indolor a palpação (não
possui terminações nervosas).
Deve ser esvaziada ao atingir
Capacidade
1/3 de seu espaço preenchido.

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
Necrose, retração, infecção, sangramento, edema, evisceração, oclusão e fístulas.

COMPLICAÇÕES TARDIAS.
Estenose, enterorragias, dermatite prolapso, hérnia para estomal.

DISPOSITIVOS
1 peça – Não permite a visualização do estoma.
2 peças – Representa a melhor alternativa por permitir que a bolsa seja retirada
pra higienização e permite a visualização do estoma
Existem também os sistemas abertos (drenável), que permitem a que a bolsa seja
esvaziada e os sistemas fechados (não drenável) que são descartáveis.

20
 • Observar diametro da abertura da bolsa que deve ser
igual ou maior em até 3 mm que o estoma;
• Observar caracteristicas da pele peri=estoma;
• Registrar caracteristicas do débito, volume, cor, odor.
• Lavar o estoma apenas com água e sabão neutro. Não
é necessário lubrificação
É ESSENCIAL

Observação: Se necessário realizar lavagem intestinal deve-se introduzir a

sonda dentro do estoma.

21
 MONITORIZAÇÃO NÃO INVASIVA

Este bloco tratará da assistência de enfermagem na monitorização não invasiva,

com objetivo de capacitar o aluno para o acompanhamento contínuo das
variáveis fisiológicas e suas implicações na evolução do paciente e nos cuidados
de enfermagem.
Palavras chaves: monitorização respiratória, monitorização hemodinâmica e
temperatura.

Por monitorização entende-se como a observação metódica de parâmetros clínico-

laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua
de um sistema do organismo, fornecendo dados contínuos para orientação
diagnóstica e terapêutica.
A monitorização é essencial para: avaliar sinais de piora hemodinâmica, metabólica
ou disfunção organiza; avaliar resposta a cuidados, apontar sinais de piora ou
complicações e planejar intervenções e cuidados.

TIPOS DE
MONITORIZAÇÃO

INVASIVA MINIMAMENTE NÃO INVASIVA

INVASIVA

Quando se trata de monitorização não invasiva, pode-se citar como exemplo a

eletrocardiografia contínua, frequência cardíaca, frequência respiratória, oximetria
de pulso, PA não invasiva (PNI, NIBP) e temperatura corporal.

INDICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA

Pacientes em estado crítico;

Pacientes cirúrgicos;
Transporte de pacientes;
Intervenções invasivas;
Condições de instabilidade.

22
 PARAMETROS AVALIADOS NA MONITORIZAÇÃO

FREQUÊNCIA CARDÍACA
Número de vezes em que o coração bate por minuto (Realiza uma sístole e uma
diástole). Encontra-se nos parâmetros de normalidade quando está entre 60 a
100 bpm, no adulto.
• Taquicardia: Elevação da FC acima de 100 bpm
• Bradicardia: Queda da FC abaixo de 60 bpm

Deve-se avaliar o ritmo e classifica-lo em regular ou irregular, intensidade e

classifica-la em forte ou fraca, qualidade do pulso e classifica-la como ausente,
diminuída ou normal e a configuração (contorno) podendo este ser fraco (filiforme)
ou forte (cheio).
A verificação do pulso se dá através da palpação, preferencialmente dos pulsos
radial, carotídeos e femoral.

Ritmos irregulares podem indicar: Insuficiência

cardiaca, arritmias e cardiopatias isquêmicas.

Frequência cardiaca e frequência de pulso podem

ATENÇÃO ser diferentes em algumas arritimias.

ELETROCARDIOGRAFIA CONTÍNUA
A monitorização continua do ECG deve ser realizada continuamente em todos
os pacientes que necessitam de cuidados intensivos ou potencialmente instáveis.
Esta não substitui a realização do ECG de 12 derivações uma vez que no monitor
é possível ver apenas 2 ou 3 derivações. É padrão outro na detecção de arritmias.
Deve-se atentar para o rodízio dos eletrodos, pelo menos 1 vez ao dia para
prevenção de lesões de pele.

23
SATURAÇÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO
É um método não invasivo de monitorização contínua da saturação de oxigênio
arterial da hemoglobina (SaO²). Quando a saturação de oxigênio é medida como
oximetria de pulso é designada como SpO². Um sensor com um luz infravermelha
(hemoglobina saturada absorve mais luz infravermelha) é preso à ponta do dedo
da mão, lobo da orelha ou ponte do nariz. É necessário remover esmaltes das
unhas e atentar-se ao rodizio pelo risco de lesão cutânea proveniente do calor
dissipado pela luz infravermelha.

PARÂMETRO DE NORMALIDADE: > 95% PARA ADULTOS.

• 92 a 95% bem tolerados.
• 85% a 95% suplementação de O²
• < 75% condutas de emergência.

Observação: em algumas patologias como a DPOC é tolerável uma saturação

abaixo da normalidade.

TEMPERATURA
A temperatura corporal é resultado do equilíbrio entre a produção de calor e a
perda de calor para ambiente. A elevação da temperatura corporal é diretamente
proporcional ao metabolismo celular, que por sua vez, eleva o consumo de

24
oxigênio. A demanda aumentada de Oxigênio implica diretamente da atividade
cardiorrespiratória culminando em estresse para o metabolismo do paciente.
Os principais locais de aferição da temperatura são: região axilar, retal e oral.

PARÂMETROS:
• Normotermia: 36,6 a 37,2 ºC
• Hipotermia: < 36ºC
• Hipertermia: > 38,8 ºC
• (Febrícula: até 37,5ºC; Febre moderada: de 37,6 ºC a 38,5 ºC e Febre alta: > 38,6 ºC)

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Frequência respiratória é o número de ciclos respiratórios (inspiração e expiração) que o
organismo realiza por minuto. No adulto, a frequência normal varia de 12 a 20 ipm. Deve-
se observar as características da mecânica ventilatória e classifica-la quanto ao ritmo
(regular ou irregular), caráter (superficial ou profundo). Principais fatores que influenciam
a respiração: doenças, estresse, idade, sexo, posição corporal, drogas e exercícios.

TIPOS DE RESPIRAÇÃO DESCRIÇÃO

Eupneia Ritmo normal
Bradipneia FR < 12 inc/min profundidade normal e ritmo regular
Taquipneia FR > 20 inc/min. Respiração rápida e superficial
Hipoventilação Respiração superficial e irregular
Hiperpneia Aumento da profundidade das respirações
Apneia Período de ausência de movimentos respiratórios
Ciclo regular, frequência e profundidade aumentadas
Cheyne Stocks (hiperventilação), seguida de apneia (20s) – Insuficiência cardiaca,
lesão de centro respiratório.
Frequência e profundidade aumentadas, diminuição dos níveis de
Kussmaul
PCO2 - Cetoacidose diabética ou doença real.

Períodos de respiração normal (3 a 4 ciclos) seguidos de períodos

Biot
variáveis de apneia (10 a 60 seg) – distúrbios do SNC.

25
PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial (PA) refere-se à pressão exercida pelo sangue contra a parede
das artérias. A PA é o produto do débito cardíaco (fração de sangue ejetada pelo
coração) pela resistência vascular periférica (pressão exercida pelo sangue na
parede dos vasos).
• PAS - pressão arterial
• PAD - pressão arterial diastólica
• PAM - pressão arterial média, reflete a PAS E PAD.
• Valores de referência para adultos: 70 a 105 mmHg
• PAM de 65 mmHg (maioria das infeções na fase aguda)
• Afecções do SNC, ex: AVC isquêmico é tolerável uma PA aumentada (hipertensão
permissiva)
• ICC descompensada tolerar PAS de 90 mmHg

PAM = PAS + (PAS – PAD)/3

26
 MONITORIZAÇÃO INVASIVA

Este bloco tratará da assistência de enfermagem na monitorização invasiva, com

objetivo de capacitar o aluno para o acompanhamento contínuo das variáveis
fisiológicas e suas implicações na evolução do paciente e nos cuidados de
enfermagem.
Palavras chaves: monitorização hemodinâmica, paciente crítico.

TIPOS DE
MONITORIZAÇÃO

INVASIVA MINIMAMENTE NÃO INVASIVA

INVASIVA

A monitorização hemodinâmica é parte fundamental da abordagem ao paciente

crítico tanto no seu uso diagnóstico, terapêutico, quanto na prevenção de alterações
hemodinâmicas graves.

INDICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO INVASIVA

Pacientes em estado crítico;

Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte;
Controle de drogas. Ex: noradrenalina, nitroprussiato, dopamina, etc.
Intervenções invasivas;
Condições de instabilidade;
Necessidade de gasometria frequente;

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

Um dos parâmetros mais importantes na avaliação da situação hemodinâmica do
paciente crítico. Permite avaliação rápida da resposta e ajuste a terapias. É usada
nos casos de choque ou de baixa perfusão associada a vasoconstrição.
A medida da PAI é obtida através da canulização de uma artéria (preferencialmente
radial, femoral, pediosa ou braquial).

27
 Normatiza a execução, pelo Enfermeiro, da punção
arterial tanto para fins de gasometria como para
monitorização de PAI.
RESOLUÇÃO
COEFEN 390/2011

O Cateter arterial será conectado a um sistema de infusão com bolsa pressurizada

(manguito 300mmHg);
Utilizar transdutor de pressão invasiva descartável, que transformará o sinal
analógico em digital que será amplificado e transmitido para o monitor;
Para evitar obstrução, utiliza-se solução de SF 0,9% e Heparina – 500ml para 0,2
ml de heparina, infusão contínua de 3 ml/h (varia de 2 a 4ml).
A pressão intra-arterial média normal varia entre 70 a 100 mmHg. Durante o
choque (uso de aminas) admite-se uma pressão limítrofe entre 65 ou 70 mmHg.
Ao monitor, é possível observar uma curva característica com dois componentes.
O componente anacrótico expresso por uma subida rápida referente a ejeção de
sangue e pressão sistólica, e o componente dicrótico expresso por um declínio
referente a diástole e representa o fechamento da válvula aórtica.
A curva da PAI pode ser afetada por arritmias, hipotensão e doenças da válvula
aórtica. O achatamento da curva de PAI (diminuição da PAI) pode indicar: piora no
débito cardíaco e obstruções no cateter.

RISCOS E COMPLICAÇÕES
Comprometimento vascular (hematoma, trombose), infecção local e sistêmica,
infecção acidental de drogas via arterial, necrose e gangrena de dígitos, desconexão
e exsanguinação e lesão nervosa (neuropatia compressiva).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Instalar suporte de transdutores de pressão na altura do eixo flebostático ou
zero hidrostático (interseção da linha axilar média e 4º espaço intercostal.
• Realizar teste de Allen antes de cateterizar a artéria radial.

28
• Zerar o sistema no mínimo a cada 12h e sempre após a coleta de sangue.
• Trocar equipo, three way e transdutor a cada 72h (ou conforme rotina do
serviço).
• Observar sinais e sintomas de complicações.
• Realizar fixação segura do cateter.
• Realizar checagem diária do local de infecção do cateter.
• Limitação da canulação ao menor tempo possível (<5dias).

PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Pressão medida na veia cava, próxima a entrada do átrio direito, através de um
cateter venoso central. Este é um procedimento exclusivo do profissional médico.
A equipe de enfermagem deve preparar o material no momento da passagem
deste CVC, realizar os cuidados referentes a manutenção e acompanhar sinais de
complicação.
A PVC estima a pressão diastólica ao final do VD, estado de hidratação subsidiando
a infusão de líquidos e indicativo da função cardíaca direita.
Valores de referência PVC: 2 a 8 mmHg
Meta do choque: < 4 – 5 mmHg (hipovolemia), > 18 mmHg (excesso de volume).
A PVC pode ser monitorizada por nanômetros de água (intermitente) ou transdutor
eletrônico (contínua), sendo esta última mais fidedigna.

PCV Baixa (<5mmHg)

• Desidratação ou hipovolemia;
• Perda Sanguínea;
• Qualquer tipo de choque não cardiogênico;
• Colapso vascular, vasodilatação aguda e anafilaxia.

PCV elevada (> 15mmHg)

PRINCIPAIS • Congestão por IC
• Hipervolemia;
CAUSAS DE • Tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo;
ALTERAÇÃO • Embolia pulmonar (aumento agudo + hipoxemia e hipotensão.
• Estenose tricuspide ou pulmonar, hipertensão pulmonar, hiper-
DA PVC trofia grave de VD.

29
 GASOMETRIA ARTERIAL

Este bloco tratará da assistência de enfermagem na coleta de amostra para

gasometria arterial e interpretação dos resultados obtidos, com objetivo de
capacitar o aluno para entender os parâmetros fornecidos e suas correlações
clinicas no metabolismo do paciente e seu equilíbrio ácido base.
Palavras chaves: gasometria arterial, distúrbios ácido base.

A avaliação do estado ácido-básico do sangue é rotineiramente realizada nas

Enfermarias e na grande maioria dos doentes atendidos em Unidades de Terapia
Intensiva (UTI), qualquer que seja a doença de base. Acidose e alcalose são
modificações do pH sanguíneo decorrentes do aumento ou da diminuição da
concentração sanguínea de íons H.
Essa avaliação é fundamental, pois, além dos desvios do equilíbrio ácido-básico
propriamente ditos, pode fornecer dados sobre a função respiratórias e sobre as
condições de perfusão tecidual. O diagnóstico das alterações do equilíbrio ácido-
básico é feito pela análise dos valores obtidos através da gasometria arterial.
Para realização da gasometria arterial é necessário a cateterização de uma artéria
(geralmente a radial), para isso é preciso certificar-se que a circulação colateral
da mão não será comprometida. Para tal, realiza-se o teste de Allen que quando
positivo indica que a circulação ulnar está adequada permitindo assim uso da
artéria radial.

• Comprimir as duas artérias do cliente (radial e ulnar), com forte

compressão com dedos indicador e médio, solicitando ao cliente
para abrir e fechar as mãos.
• Interromper a compressão de uma artéria e verificar a coloração
da palma da mão, que deverá ser vermelha e não pálida.
• Teste (+): o vermelhidão, flush, até 10 segundos indica a pre-
sença da circulação colateral.
• Teste (-): se em 10 segundos não houver o flush isso indica a in-
TESTE DE
abilidade da artéria ulnar para suprir adequadamente de sangue
ALLEN a mão.

30
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA COLETA DA GASOMETRIA ARTERIAL
• Lavar as mãos, explicar o procedimento ao paciente e usar os EPIs;
• Escolher agulha e seringa (heparinizar seringa);
• Realizar teste de Allen;
• Antissepsia local;
• Coletar amostra (Radial – agulha 30 a 45º; Femoral – agulha 90º)
• Realizar curativo compressivo;
• Realizar leitura do material no gasômetro;
• Registrar FiO2 (Se o paciente está em ventilação espontâneo em AA, registrar
21%; Cateter nasal 21 + 4x o fluxo (Ex: 2L+8 = 29 L /mim); Se VM registrar FiO2;

INTERPRETAR OS RESULTADOS.

MORTE CELULAR

pH
Acidose Alcalose
7,35 – 7,45

6,80 7,80

MECANISMOS DE REGULAÇÃO ÁCIDO-BASE

Sistema Tampão: sua finalidade é o controle da quantidade de ions H+ no sangue
através da captação de H+ pelo bicarbonato.
Regulação pulmonar: A quantidade de H+ dispara estímulos no bulbo (centro
respiratório). Sua ação está centrada na retenção ou liberação de CO2 na
respiração.
Regulação renal: Sua ação está centrada na eliminação ou retenção de H+ na
urina. É o ultimo sistema tampão a ser ativado.

31
 VALORES DA GASOMETRIA
Acidose 7,35 pH 7,45 Alcalose
Hipocapnia 35 CO² 45 Hipercapnia
Hipoxemia 80 O² 100 Hiperoxemia
22 HCO3 24
Ganho de Bases -2 BE +2 Perda de Bases

1. Identificar o pH e classificar em normal,

acidose ou alcalose.
2. Observar distúrbio através da PCO2 (respi-
ratório) e [HCO3-] (metabólico).
3. Observar sinais clínicos de compensação;
COMO INTERPRETAR 4. Avaliar oxigenação.
UMA GASOMETRIA

Analisando a gasometria é possível classificar a origem do distúrbio ácido-base, se

respiratório através da concentração de CO2, metabólico através da concentração
de Bicarbonato.

DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS

Caracterização
Distúrbio ácidobase Resolução fisiológica Compensação
(gasometria)
pH baixo e bicarbonato Excreção renal Hiperventilação e
Acidose metabólica
baixo de ácidos PaCO2 baixa
pH alto e bicarbonato Excreção renal de Hipoventilação e
Alcalose metabólica
alto bicarbonato PaCO2 alta
pH baixo com PaCO2 Excreção pulmonar Retenção renal de
Acidose respiratória
alto de PaCo2 bicarbonato
pH alto e PaCO2 Excreção pulmonar Excreção renal de
Alcalose respiratória
baixo de PaCo2 bicarbonato

32
COMPENSAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
• Retorno do pH a faixa de normalidade
• Compensação respiratória de uma anomalia metabólica (Resposta rápida)
• Compensação metabólica de uma anomalia respiratória (Resposta lenta)

1. Identificar se pH, PCO2 e HCO3 são normais ou não;

2. Se o pH está normal, mas PCO2 e HCO3 são anormais, identificar anormalidade
(metabólica ou respiratória);
• pH normal – compensação completa
• pH anormal – compensação parcial.

33
 ACESSOS VASCULARES

Este bloco tratará dos acessos vasculares e cuidados de enfermagem relacionados

a estes dispositivos, com objetivo de capacitar o aluno para conhecer as indicações
dos dispositivos vasculares, forma de inserção, cuidados e riscos associados.
Palavras chaves: acessos vasculares, terapia intravenosa.

Acesso vascular pode ser definido como a criação de um acesso direto a

corrente sanguínea para a administração de soluções, drogas, monitorização
hemodinâmica, entre outros. É um dos procedimentos invasivos mais comum
realizados pela enfermagem, tanto em âmbito hospitalar como na assistência
domiciliar. A passagem e manutenção de um dispositivo vascular exige destreza
manual e conhecimentos de anatomia, fisiologia, microbiologia e farmacologia.
O acesso vascular ideal proporciona bom fluxo sanguíneo, longo tempo de
sobrevivência e baixo índice de complicações. Estes dispositivos permitem a
infusão de soluções, medicações, fluidos, hemoderivados, nutrição parenteral,
monitorização hemodinâmica, hemodiálise, administração de contrastes,
quimioterapia e coleta de amostras.

TIPOS DE ACESSOS VASCULARES

Acesso Venoso periférica:
Dispositivo vascular de curta permanência mais utilizado e de primeira escolha.
Usualmente instalado em membros inferiores e indicado para infusão de drogas e
fluidos. Para a punção venosa periférica são indicados cateteres de agulha rígida
ou cateter sobre agulha.
São contraindicados nos casos de infecção ou flebite no local a ser puncionado,
esclerose das veias, infiltração intravenosa prévia, queimaduras ou lesões
traumáticas, fistulas arteriovenosas no membro e procedimentos cirúrgicos
afetando o membro.
A escolha do local de punção deve levar em conta o tamanho do cateter,
características da substancia a ser infundida, velocidade de infusão, duração
da terapia e condição clínica do paciente. Deve-se evitar punção nos membros
inferiores em adultos, pelo risco aumentado de tromboembolismo.
Região do MMSS – Braço (Cefálica e basílica), antebraço (cefálica, cefálica-
acessória, basílica, intermediária do braço) e Mão.

34
Veia jugular externa – indicada diante da necessidade de doses mais volumosas
e rápidas de medicações, líquidos e sangue ou fragilidade de acessos nos MMSS
E MMII.
A punção da veia jugular externa é competência privativa do enfermeiro,
regulamentada pelo Parecer COFEN 08/2013. Cabe destacar algumas
particularidades deste tipo de acesso, como a dificuldade de punção pela
localização anatômica, o profissional deve posicionar-se na cabeceira do paciente
por conta do fluxo invertido, atrapalha o posicionamento da cervical para ventilação
em uma RCP bem como na estabilização da cervical.

Acesso Intraósseo:
Acesso com grande destaque em pediatria, que dá acesso ao plexo venoso da
medula óssea permitindo a infusão de drogas, hemoderivados e coleta de sangue,
contudo não é possível analisar o hemograma deste tipo de amostra uma vez que
as células da medula são imaturas. Deve ser removido em até 24 horas.
É indicado nos casos de PCR, choques hipovolêmico e séptico, queimaduras
graves, estados epiléticos prolongados e desidratação intensa.
Localização: tibial proximal, tíbia distal, fêmur distal, úmero proximal e crista ilíaca
anterossuperior. Em adultos, podem ser usados esterno e rádio distal e em crianças
o local de escolha é a tíbia proximal.
A agulha deve estar bem posicionada (ereta, sem necessidade de sustentação,
sem resistência ou tumefação em partes moles durante a infusão). Observação:
não tentar nova punção num mesmo osso em caso de insucesso da primeira
tentativa, risco de extravasamento e síndrome compartimental.
Para vencer a resistência da cavidade medular pode-se administrar solução salina
em bolus, utilizar bolsa pressórica ou bomba de infusão.
As principais complicações associadas são: extravasamento de líquidos para
partes moles, infecção local, fraturas, lesão de cartilagem de crescimento e embolia
gordurosa. O acesso intraósseo é contraindicado nos casos de fratura no osso a
ser puncionado, presença de dispositivo ortopédico, infecção de pele e/ou partes
moles e doenças ósseas.

Acesso Venoso Central:

Tipo de acesso vascular, de longa permanência, inseridos em veias centrais
(jugular internas, subclávias e femorais exclusivamente pelo profissional médico,
onde a enfermagem insere-se no contexto do auxílio no momento da passagem
e dos cuidados na manutenção do dispositivo pérvio. A ponta do cateter deve

35
atingir a veia cava superior ou inferior, e representa o dispositivo vascular mais
seguro a circulação sistêmica (medicamentos que podem lesar o tecido em caso
de extravasamento em vaso periférico), contudo o risco de infeção é aumentado.
Para punção, utiliza-se a técnica de punção vascular percutânea com dispositivo
plástico sobre agulha.
Indicações: monitorização hemodinâmica invasiva, infusão de soluções cáusticas
e irritantes ou hiperosmóticas, hemodiálise, estimulação cardíaca artificial
temporária, nutrição parenteral, quimioterapia e dificuldade de acesso periférico.
Contraindicações: trombose da veia, infecção subjacente ao local, coagulopatia
(relativa).
Quanto as complicações, destacam-se: infecção primária de corrente sanguínea,
tromboflebite séptica, septicemia, endocardite e celulite periorifício.

1. Escolha do sítio de punção: localização da veia,

tipo e duração do tratamento.
2. Evitar contaminação da pele e dos dispositivos.
3. Remover os dispositivos assim que seu uso não
seja mais necessário.
4. Monitorar o sítio de inserção diariamente.
5. Trocar acesso venoso na presença de sinais
flogísticos (hiperemia, calor, rubor, dor, edema e/
CUIDADOS ou secreção purulenta), ou febre sem foco defini-
DE ENFERMAGEM do.
6. 6A troca de dispositivos periféricos deve ser feita
em até 96 horas.

36
 FERIDAS E COBERTURAS

Este bloco tratará dos cuidados de enfermagem relacionados a feridas e coberturas,

com objetivo de capacitar o aluno para conhecer as indicações cuidados e riscos
associados.
Palavras chaves: feridas, coberturas e cicatrização.

O tegumento ou pele cobre a superfície do corpo protegendo-o das influências

ambientais danosas. Como a pele é facilmente acessível, ela é importante nos
exames físicos.

A Pele propicia:
• Proteção do corpo contra o meio ambiente, abrasões, perda de líquido,
substâncias nocivas e microrganismos invasores.
• Regulação do calor através das glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos.
• Sensibilidade por meio dos nervos superficiais e suas terminações sensitivas.
• Síntese de vitamina D.
• A pele forma um envoltório para as estruturas do corpo e substâncias vitais
(líquidos), formando assim o maior órgão do corpo.

A pele é composta de:

• Epiderme: camada celular superficial.
• Derme: camada de tecido conectivo profunda.

Perda de continuidade do tecido epitelial, comprome-

tendo as funções da pele.

FERIDAS

37
O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independentemente do agente
que a causou, é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições
gerais do organismo

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

• Quanto a causa: Cirúrgica, traumática ou ulcerativa;
• Quanto ao grau de abertura: aberta ou fechada;
• Quanto ao conteúdo microbiano: Limpas, limpas contaminadas, contaminadas
e infectadas;
• Duração: Agudas e crônicas;
• Quanto a cicatrização: primeira intenção, segunda intenção e terceira intenção;

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Fase inflamatória: Esta fase se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação
de substâncias vasoconstritoras (hemostasia) e o endotélio lesado e as plaquetas
estimulam a cascata da coagulação. O coágulo é formado por colágeno, plaquetas
e trombina, que servem de reservatório proteico para síntese de citocinas e fatores
de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatória se
inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a
quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida).
Fase proliferativa: A fase proliferativa é constituída por quatro etapas
fundamentais: epitelização, angiogênese, formação de tecido de granulação e
deposição de colágeno. Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se
estende aproximadamente até o término da segunda semana.
Fase de maturação ou remodelamento: a característica mais importante desta
fase é a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante
clinicamente.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Infecção, desnutrição, perfusão tecidual de oxigênio, diabetes e obesidade, uso
de medicações (glicocorticoides, quimioterapia e radioterapia), fatores locais,
tratamento tópico inadequado.

38
Complicações da cicatrização
Infecção, Hemorragia, Deiscência, Evisceração, fístula.

Toda substância ou material aplicado sobre a ferida

formando uma barreira física.
O QUE SÃO
COBERTURAS

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Quanto ao desempenho: Passivas (protegem e cobrem), Interativas (mantém o
ambiente úmido, facilitam a cicatrização) e Bioativas (estimulam a cicatrização).
Quanto a relação com a ferida: Primárias (diretamente sobre a ferida) e
Secundárias (colocadas sobre cobertura primária).

CARACTERÍSTICAS DOS CURATIVOS

Manter leito da ferida umedecido, remover excesso de exsudação, permitir troca
gasosa, fornecer isolamento termino, ser impermeável a bactérias, estar isento de
partículas e tóxicos contaminadores de ferida, permitir a retirada sem provocar
trauma e promover cicatrização.
Critérios para seleção: aspectos da ferida, localização da ferida, tamanho da
ferida, profundidade da ferida, conforto do paciente, custo/efetividade e mobilidade
do paciente.

39
 ÚLCERAS POR PRESSÃO

Este bloco tratará dos cuidados de enfermagem relacionados a úlceras por pressão
(lesão por pressão), com objetivo de capacitar o aluno para conhecer as medidas
preventivas, fatores de risco e cuidados com a lesão.
Palavras chaves: feridas, lesão por pressão.

Úlcera por pressão é uma área localizada de necrose celular quando o tecido
mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície por tempo
prolongado. As regiões de proeminência óssea mais propícias para formação de
lesões por pressão são: regiões mentoniana, occipital, escapular, cotovelo, sacral,
ísquio, trocânter, crista ilíaca, joelho, maléolo e calcâneo.

Os principais fatores de riscos associados são: pessoas com perda da sensibilidade

(lesado medular), idoso incapacitado, pessoa incapaz ou com dificuldade de
mobilidade do corpo, doenças degenerativas, tolerância tecidual reduzida (pele
frágil), incontinência urinária ou intestinal, desnutrição ou obesidade.

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO

• Grau 1 - Eritema não branqueável.
• Grau 2 - Perda parcial da espessura da pele (abrasão, bolha ou cratera rasa).
• Grau 3 - Perda total da espessura da pele.

40
• Grau 4 – Perda total da espessura dos tecidos, exposição óssea dos tendões ou
músculos.
• Não graduáveis/Inclassificáveis - Profundidade indeterminada.
• Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada.

LESÃO POR PRESSÃO E ESCALA DE BRADEN

Instrumento de avaliação sistemática dos riscos para desenvolvimento de úlcera
por pressão baseado em condições reais de risco. Através desta escala é possível
individualizar o tratamento, de forma sistematizada através da pontuação obtida.
Pontua de 6 a 23, quanto menor o escore maior é o risco para desenvolver UPP.

PARÂMETROS DA ESCALA DE BRADEN

1. Percepção sensorial - capacidade de responder de forma significativa a um
desconforto relacionado com pressão.
2. Umidade - grau em que a pele é exposta à umidade.
3. Atividade - grau de atividade física.
4. Mobilidade - capacidade de mudar e controlar a posição do corpo
5. Nutrição - padrão habitual de consumo de alimentos.
6. Fricção e Cisalhamento - quantidade de assistência necessária para se mover,
grau de deslizamento em camas ou cadeiras.

Documentar as características físicas: localização, catego-

ria/grau, tamanho, tipo(s) de tecido, cor, condição da pele
perilesional, bordos da ferida, exsudato, odor. Avaliação
do Estado Nutricional, reposicionamento e mobilização
precoce, definir recursos necessários/apropriados para
CUIDADOS GERAIS cada fase da lesão.
COM A LESÃO
POR PRESSÃO

41
 FLEBITE

Este bloco tratará dos cuidados de enfermagem relacionados flebite, com objetivo de
capacitar o aluno para entender esse evento adverso e conhecer as medidas preventivas.
Palavras chaves: flebite, cateterismo vascular.

Flebite é a inflamação aguda da camada íntima da veia, causando edema, dor, desconforto,
eritema ao redor da punção e um “cordão” palpável ao longo do trajeto da veia.
Apesar de seu uso ser indispensável na prática hospitalar o cateter venoso periférico
(CVP) necessita de cuidados específicos de enfermagem tanto na inserção do
dispositivo como durante o tempo que permanece inserido. Flebite a complicação
local mais frequente, incidência entre os 3.7% e 70%.

ETIOLOGIA
• Flebite mecânica: quando relacionados ao cateter, ex trauma (inserção), calibre
do dispositivo, fixação inadequada.
• Flebite química: administração de medicamentos irritantes, ex: diluição
inapropriada, infusão rápida, presença de partículas na solução.
• Flebite infecciosa: associada à contaminação no momento da inserção,
manipulação e manutenção inadequados.

CLASSIFICAÇÃO
Grau Critérios Clínicos

0 Sem sinais clínicos

1 Eritema no local do acesso com ou sem dor

2 Dor no local do acesso com eritema e/ou edema

Dor no local do acesso eritema e/ou edema

3 Formação de estria/linha -Cordão venoso
palpável
Dor no local do acesso eritema e/ou edema
Formação de estria/linha
4 Cordão venoso palpável > 2,5cm de
comprimento
Drenagem purulenta

42
CUIDADOS GERAIS
• Higienizar as mãos antes e após a inserção de cateteres e para qualquer tipo
de manipulação dos dispositivos;
• Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da
terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condições
de acesso venoso;
• Selecionar cateteres de menor calibre e comprimento de cânula;
• Em pediatria selecionar vaso com maior probabilidade de duração de toda a
terapia prescrita, considerando as veias da mão, do antebraço e braço (região
abaixo da axila).
• Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas
abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração,
flebite, necrose);
• Realizar fricção da pele com solução a base de álcool;
• Limitar no máximo a duas tentativas de punção periférica por profissional e, no
máximo, quatro no total;
• Qualquer cobertura para cateter periférico deve ser estéril (gaze e fita adesiva
estéril, tempo menor que 48h);
• A cobertura deve ser trocada se suspeita de contaminação ou se úmida, solta,
suja ou com a integridade comprometida.
• Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes por inspeção
visual e palpação e valorizar as queixas do paciente.
• A avaliação de necessidade de permanência do cateter deve ser diária.
• O cateter periférico não deve ser trocado em um período inferior a 96 h.
• Para pacientes neonatais e pediátricos, não trocar o cateter rotineiramente,
• Acessos arteriais periféricos - Trocar transdutores a cada 96 horas, juntamente
com os seus acessórios e soluções para flush.
• Equipos de infusão contínua não devem ser trocados em intervalos inferiores a
96 horas.
• Trocar equipos de administração intermitente a cada 24 horas.

43