PROTOCOLO

TRATAMENTO DE ANEMIA
E DIRETRIZES PARA
TERAPIA COM ERITROPOETINA

Dr. Antonio Alceu dos Santos Dra. Alana Jocelina Dra. Selma Soriano
Médico Especialista em Cardiologia pela Montenegro de Castro Médica Especialista em Hematologia
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia
Associação Médica Brasileira e Hemoterapia

TERAPIAS DE PRESERVAÇÃO
DO SANGUE DO PACIENTE
O tratamento se baseia em três princípios fundamentais:

OTIMIZAÇÃO DA REDUÇÃO DE PERDAS OTIMIZAÇÃO DA

HEMATOPOIESE
Com ferro, eritropoetina,
ácido fólico, vitamina B12.
SANGUÍNEAS
Com hemostáticos,
autotransfusão com máquina
de recuperação sanguínea
intraoperatória (cell saver),
hemodiluição normovolêmica
aguda.
TOLERÂNCIA
FISIOLÓGICA À
ANEMIA
O paciente tolera anemia
e o médico trata anemia e
otimiza o estado clínico do
paciente fisiologicamente.

INDICAÇÕES Pacientes com anemia que se beneficiarão da produção acelerada de glóbulos

vermelhos para reduzir ou eliminar a indicação de transfusão de sangue alogênico (doado).
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO NÃO TRANSFUSIONAL DE ANEMIA

 Hemograma, ferritina, saturação de trans-

ferrina, reticulócitos, creatinina, vitamina
B12, ácido fólico, proteína C reativa. Hemograma 2 ml-3 ml

 Microcoletas de sangue.
Bioquímica 3 ml
EXAMES Use tubos pediátricos ou pequenos volumes. Coagulação 2 ml
INICIAIS  Evite coletas desnecessárias.
Ferritina 3 ml
Reduza flebotomias rotineiras.

ETIOLOGIA DAS ANEMIAS (Hb < 10 g/dL e Ht < 30%)

A RETICULÓCITOS > 2
 Hemorragia aguda ou recente;
 Anemia hemolítica.

B RETICULÓCITOS < 2
 Microcítica (VCM <80)
 Deficiência de ferro;
 Anemia de doença crônica;
 Talassemia minor;
 Anemia sideroblástica.
 Normocítica (VCM 80 – 100)
 Anemia de doença crônica;
 Doença renal;
 Lesão medular.
 Macrocítica (VCM > 100)
 Deficiência de vitamina B12;
 Deficiência de folato;
 Mielodisplasia;
 Doença da tireoide;
 Doença do fígado.

PROTOCOLO 1 Vitamina B 12 2 Acido Fólico

Citoneurin® ou Betrat®: 5 mg
PARA ANEMIA Via oral (VO) 1x/dia. Via oral 1x/dia.
Recuperação mais lenta da Dose máxima de
MEGALOBLÁSTICA 1,2
anemia. 15 mg/dia. Evitar
Citoneurin® 5000: uso na anemia
E/OU MEDICAÇÃO 1 ampola via intramuscular perniciosa.
SUPLEMENTAR 3x/semana. Recuperação
mais rápida da anemia.
PROTOCOLO PARA ANEMIA COM SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO 3-13

DOSE TERAPÊUTICA DE FERRO ELEMENTAR É DE 3 A 6 mg/kg/dia ATÉ REPOSIÇÃO COMPLETA DE FERRO

a Estratégia de recuperação
mais lenta (escolher uma):
b Estratégia de recuperação
mais rápida (escolher uma):

1 Ferro quelato glicinato (Neutrofer® 150 1 Ferripolimaltose (Noripurum® 100 mg) Via
mg) Via oral 2x/dia nas refeições (café e endovenosa (EV). Dose máxima de 300 mg/dia a 100
almoço); mg/hora;

2 Ferro quelato glicinato (Neutrofer® 300 EXEMPLO Noripurum® 100 mg – 2 ampolas em 200ml de
mg ou 500 mg) Via oral dose única solução de cloreto de sódio 0,9% e infundir em
(manhã); 2 horas 3x/semana até repor reserva de ferro.

3 Ferripolimaltose (Noripurum® 100 mg Carboximaltose (Ferinject®)

ou Ultrafer® 100 mg)
Via oral 2x a 3x/dia nas refeições (café,
almoço e/ou jantar);
4 Ferrocarbonila (Novofer® 120 mg ferro
elementar) Via oral dose única (manhã).
2
Via EV 15 mg/kg e máximo de 1.000 mg (20 ml) em
infusão de 500 mg (10 ml) de Ferinject® em 100 ml de
cloreto de sódio 0,9% e infundir em 20 minutos
2x/semana, até completar reserva de ferro (2 a 4
g/mês).

C Considerações importantes:
 Cálculo do ferro total a ser reposto via endovenosa (escolher uma):

1 Calculadora (internet):
www.mdapp.co/iron-deficiency-calculator-329/
b Ferro elementar total = [Hb (g/dL) desejada - Hb (g/dL) encontrada]
x peso corporal (kg) x 2,4 + 500.
c Fórmula simples e prática com ferripolimaltose EV (Noripurum®):
Total de ferro (mg) = [(15 - Hb do paciente) x peso do paciente x 3].
 Anemia com ferritina <100 ng/mL e saturação de transferrina < 20%: faça reposição com ferro parenteral.

 Anemia com ferritina >100 ng/mL e saturação de transferrina > 20%: faça reposição com ferro oral.

 Avalie a ferritina sérica somente após quatro a seis semanas da última dose de ferro (a ferritina é sempre elevada
durante a reposição de ferro endovenoso).
 A ferritina pode estar falsamente elevada em doenças inflamatórias, infecciosas, malignas ou hepáticas.

 Faça uma adequada reposição de ferro antes e durante o tratamento com eritropoetina.

 A contagem de reticulócitos deve subir após 3 a 5 dias do início do ferro oral; se não subir, o ferro oral pode não
estar sendo absorvido, e ferro parenteral deve ser administrado.
 Evitar suplementação de ferro nas anemias não ferropênicas e nos processos que impedem a absorção do ferro
pela via oral, como diarreias crônicas e doenças inflamatórias do intestino.
 Vitamina C e alimentos ácidos aumentam a absorção do ferro.

 Antiácidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de prótons, café, chá, leite, cereais, fibras alimentares reduzem a
absorção do ferro, não use dentro de 1 a 2 horas após a administração do ferro.
 Anemia com sobrecarga secundária de ferro: anemia hemolítica do tipo beta talassemia maior, anemia falciforme,
síndrome mielodisplásica, anemia de Fanconi, etc. Nestes casos pode-se usar Eritropoetina (EPO).
 A reposição de ferro por via intravenosa não está associada ao aumento dos riscos de infecções e/ou mortalidade
de todas as causas em estudos randomizados11-13.

D Reposição de ferro em neonatos e crianças:

 Dose de 3 a 5 mg/kg/dia via oral de ferro elementar (máximo de 60 mg/dia) por no mínimo oito semanas, até
obtenção de ferritina sérica maior que 15ng/mL (ideal entre 30 e 300ng/mL).
 Repor com sais ferrosos (menos eficazes), sais férricos ou aminoquelatos: sulfato ferroso, ferripolimaltose, ferro
aminoquelado e ferrocarbonila.

EXEMPLOS  Ferripolimaltose  Ferripolimaltose  Ferripolimaltose

(Noripurum® 50 mg/ml gotas) (Noripurum® 50 mg/ml gotas) (Noripurum® 100 mg)
VO 06 - 20 gotas/dia VO 20 - 40 gotas/dia (crianças VO dose única diária
(crianças até 1 ano) de 1-12 anos) (crianças de 1-12 anos)
 ANEMIA PÓS-OPERATÓRIA
(DEVIDO À PERDA SANGUÍNEA) ANEMIA EM PACIENTES ANEMIA DE ANEMIA POR
 DE TERAPIA INTENSIVA ANEMIA DA DOENÇAS INSUFICIÊNCIA
 (UTI) GRAVIDEZ ONCOLÓGICAS RENAL
 

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  INDUZIDA PELA CRÔNICA


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NÃO CIRÚRGICOS
ANEMIA ANEMIA POR ANEMIA EM ANEMIA POR
ANEMIA DE PÓS-TRAUMA COLAGENOSES E NEONATOS E DEFICIÊNCIA DE FERRO
ANEMIA POR
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DIRETRIZES PARA A HEMATOLÓGICAS
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ERITROPOETINA 14-38
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CIRÚRGICOS
CIRURGIA ELETIVA, COM RISCO DE CIRURGIA ELETIVA, COM RISCO DE
TRANSFUSÃO, TENDO > 3 SEMANAS TRANSFUSÃO, TENDO < 3 SEMANAS CIRURGIA NÃO
PARA SE PREPARAR PARA SE PREPARAR ELETIVA, COM
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FERRITINA < 30 ng/mL+ SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO TRATAMENTO COM FERRO DE PREFERÊNCIA ENDOVENOSO

ERITROPOETINA
TRATAMENTO COM
FERRITINA 30-100 ng/mL + SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA + DEFICIÊNCIA DE FERRO TRATAMENTO COM FERRO ENDOVENOSO OU ORAL

ANEMIA FERRITINA > 100 ng/mL + SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA CONSIDERE TRATAMENTO COM FERRO ORAL

CREATININA  CLEARANCE DE CREATININA  ANEMIA POR DOENÇA RENAL TRATAMENTO COM FERRO ENDOVENOSO OU ORAL

VITAMINA B12  ÁCIDO FÓLICO  / VCM  ANEMIA MEGALOBLÁSTICA TRATAMENTO COM VITAMINA B12 + ÁCIDO FÓLICO
DIRETRIZES PARA A TERAPIA
COM ERITROPOETINA (EPO)
14-38

1 CIRÚRGICOS
a Cirurgia eletiva com risco de transfusão. Tendo mais de 3 semanas para se preparar:
Se Hb > 13 g/dL: Suspenda a administração de EPO, e avalie a reposição de ferro e vitamina B12.
Se Hb 11-13 g/dL: Adie a cirurgia e trate a anemia (ferro oral ou parenteral) até Hb > 13 g/dL.
Se Hb < 11 g/dL: Adie a cirurgia, tente Hb > 13 g/dL, administre EPO a 600 UI/kg via SC ou EV, nos dias 21, 14 e 7
antes da cirurgia e no dia da cirurgia.
b Cirurgia eletiva, com risco de transfusão. Tendo menos de 3 semanas para preparação:
Se Hb > 13 g/dL: Suspenda a administração de EPO e avalie a reposição de ferro e vitamina B12.
Se Hb 11-13 g/dL: Adie a cirurgia, trate a anemia (ferro parenteral) e tente Hb > 13 g/dL.
Se Hb < 11 g/dL: Adie a cirurgia, administre EPO a 600 UI/kg/semana via SC ou EV e inicie 300 UI/kg/dia via SC
ou EV 10 dias antes da cirurgia e até 4 dias após a cirurgia.
c Cirurgia não eletiva, com anemia e risco de transfusão:
Inicie EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até a cirurgia.

2 NÃO CIRÚRGICOS
a Anemia pós-operatória (devido à perda sanguínea):
Se no 1º dia pós-operatório:
Hb > 10 g/dL e < 12 g/dL  Pare com a EPO. Se a ferritina for < 100, reponha o ferro com 2 ampolas (200 mg)
de ferripolimaltose ou carboximaltose 15 mg/kg via EV.
Hb < 10 g/dL  Continue a administrar EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até chegar a 7 doses, e então
reavalie o paciente. Se a ferritina for < 100 ng/dL, reponha o ferro EV.
b Anemia pós-trauma:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal. Outra opção: EPO a 300 UI/kg/dia via SC
ou EV até chegar a 10 doses e, então, reavalie o paciente. Se ferritina < 100 ng/mL reponha o ferro EV.
C Anemia em pacientes de terapia intensiva (UTI):
Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal. Outra opção: 10.000 UI SC ou EV 1x/dia
por quatro dias na semana.
D Anemia da gravidez:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 300-500 UI/kg (ou 10.000 UI) via SC ou EV 2x/semana.
E Anemia de doenças oncológicas induzida pela quimioterapia:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal até Hb = 12 g/dL.
F Anemia por insuficiência renal crônica:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 100-200 UI/kg via SC ou EV 3x/semana.
G Anemia por infecção HIV:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 100-150 UI/kg via SC, 3x/semana.
H Anemia de doenças hematológicas:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal.
I Anemia por colagenoses e vasculites (artrite reumatóide, lúpus, etc):
Se Hb < 10 g/dL: EPO 100-150 UI/kg via SC, 3x/semana.
J Anemia em neonatos e crianças36-38:
Se Hb < 10 g/dL: EPO 600-1.400 UI/kg/semana (doses divididas) ou 200 UI/kg/dia via EV. Quando o acesso
venoso for difícil, use via SC.
K Anemia por deficiência de ferro:
 A eritropoetina endógena é elevada. Usar EPO quando a deficiência de ferro for corrigida.
 Ferripolimaltose (Noripurum ®) VO ou EV (máximo de 300 mg/dia) ou Ferro quelato glicinato (Neutrofer®) VO
(máximo de 500 mg/dia) ou carboximaltose EV (dose 15 mg/kg e máximo de 1.000 mg por semana após diluição).
3 RESPOSTA AO TRATAMENTO COM EPO
 Se a Hb > 1 g/dL acima da Hb inicial em 2 semanas, continue com EPO.
 Se a Hb não mudou em duas semanas, aumente a dose de EPO para 150-300 UI/kg EV em intervalo de 24-72
horas e avalie resistência à EPO.
 Causas de resistência à EPO: déficit de ferro, doença infecciosa/inflamatória, neoplasia, deficiência de folato ou
vitamina B12, hipotireoidismo, perda oculta de sangue, presença de autoanticorpos antieritropoetina, hemólise.
 Se a Hb não mudou depois de duas semanas adicionais, considere associar terapia androgênica anabólica
(decanoato de nandrolona [Deca-Durabolin®]) 50-200 mg/semana via intramuscular.
 A EPO reduz em 50% o risco de transfusão de sangue alogênico.
EPO NÃO é EFICAZ num cenário de deficiência de ferro.

4 AJUSTES NA DOSAGEM DE EPO:

 A dosagem deve ser diminuída em 25% se, em qualquer período de duas semanas, a Hb aumentar em 1,5 g/dL.
 Descontinuar a EPO quando a Hb > 13g/dL (em pacientes oncológicos, quando a Hb = 12g/dL).
 Fazer profilaxia de trombose venosa profunda durante uso de EPO em pacientes oncológicos.
 Se o paciente desenvolver hipertensão arterial: tratar e avaliar risco x benefício do uso da EPO.
 Para anemias crônicas, sem cirurgia programada, reduza a dose em 50%.
 Apresentações de EPO:
■ Eritropoetina (Hemax®): 3.000 UI; 4.000 UI e 10.000 UI.
■ Alfaepoetina (Eprex® ou Eritromax®): 1.000 UI; 2.000 UI; 3.000 UI; 4.000 UI; 10.000 UI e 40.000 UI .
 Administração de EPO:
■ Use EPO via SC quando a dose diária necessária for baixa ou quando a dose diária for alta, porém existem
apresentações de EPO de 10.000 UI ou 40.000 UI.
■ Use EPO via EV para anemia aguda grave, doenças críticas, absorção subcutânea deficiente (devido a edema
ou alterações no fluxo sanguíneo). A via EV pode atingir concentrações mais rápidas de EPO no plasma.

EXEMPLO DE DILUIÇÃO EPO

Paciente de 60 kg. Dose 600 UI/kg/semana = 36.000 UI.

Hemax 4.000 UI: 9 frascos (36.000 UI) diluir em 50 ml de SF 0,9% e fazer infusão EV lenta em 20 minutos
1x/semana.

 Outras formas de apresentação de EPO:

■ Alfadarbepoetina (Aranesp®): dose única 0,45 μg/kg/semana ou 0,75 μg/kg a cada 2 semanas por via IV ou SC.
■ Betaepoetina (Mircera®): dose única 0,6 mcg/kg a cada duas semanas ou a dose de 1,2 mcg/kg/mês por via IV
ou SC.

5 MONITORAMENTO DE POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS DA EPO:

 Hipertensão não controlada.
 Hipersensibilidade à albumina humana.
 Hipersensibilidade a produtos derivados de linhagens celulares de mamíferos.
 Evento tromboembólico recente / pacientes oncológicos.
 Aplasia seletiva de série vermelha / hemoglobinopatias.

APÊNDICE

 Ácido acetilsalicílico: 6 dias  Apixabana: 5 dias

MEDICAÇÕES
 Clopidogrel: 7 dias  Rivaroxabana: 3 dias
E TEMPO DE  Prasugrel: 10 dias  Edoxabana: 3 dias
SUSPENSÃO ANTES  Ticagrelor: 5 dias  Varfarina: 5 dias e com RNI normal
DA CIRURGIA18:  Dabigatrana: 6 dias
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NOTA

Medicamentos já incorporados na lista do SUS (Sistema Único de Saúde) pelo Ministério da Saúde
– RENAME (Relação Nacional de Medicamentos)

ANTES E DEPOIS DA CIRURGIA (PRÉ-OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO)

ERITROPOETINA (ALFAEPOETINA) RENAME páginas 46, 68, 120, 181, 182, 183, 185

SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO

(NORIPURUM) / SULFATO FERROSO
RENAME páginas 30, 55, 70, 71, 160, 169

ÁCIDO FÓLICO RENAME páginas 17, 68, 117

VITAMINA B12 (MICRONUTRIENTES) RENAME páginas 37, 109, 154