ANAMNESE

1. Identificação Pessoal

Nome:
D.N.: ___/___/______ Idade: Sexo:
Endereço: Bairro:
Cidade: Fone:

2. Filiação

Pai: Idade:
Grau de instrução: Profissão:
Mãe: Idade:
Grau de instrução: Profissão:

3. Queixa ou motivo do encaminhamento

Queixa:
Encaminhado por:
Há quanto tempo apresenta esse quadro:

4. Constelação Familiar

O casal vive junto: Há quanto tempo:

Caso estejam separados, como a criança reagiu à separação:

5. Gestação e Parto

Quanto tempo após o casamento:

Idade da mãe: Idade do pai:
Foi planejado: Sexo esperado:
Foi desejado (a) pela mãe e pai:
Houve risco de aborto: Espontâneo ou provocado:
Fez pré-natal:
A partir de qual mês:
Com quantos meses a criança começou a mexer:
( ) Enjôo ( ) Pressão alta
( ) Inchaço ( ) RH ou outro problema sanguíneo
( ) Problemas renais ( ) Diabetes
( ) Problemas cardíacos ( ) Anemia
( ) Sangramento vaginal
Quando: Quanto tempo:
( ) Dependência de drogas/tranqüilizantes Qual:
( ) Raios-X (inclusive dental)
( ) Quedas ou traumas. Quando:
( ) Transfusão de sangue
( ) Uso de medicamentos, como antibióticos
Outros:
( ) Sarampo ( ) Varíola
( ) Rubéola ( ) Caxumba
Outras:
( ) Parto normal ( ) Cesárea
Por que:
( ) Prematuro ( ) Pós-maturo ( ) A termo
Nasceu cianótico (a):
Uso de fórceps:

Condições do bebê ao nascer:

( ) Normal ( ) Choro fraco
( ) Ictérico ( ) Mola, inativo
( ) Problema de respiração ( ) Falta de oxigênio
( ) Transfusão de sangue ( ) Incubadora
( ) Defeito congênito ( ) Outros
( ) Quilos ( ) Centímetros:
( ) APGAR

6. Desenvolvimento Neuropsicomotor:

Sustentou a cabeça com:

Sentou-se com apoio com:
Sentou-se sem apoio com:
Engatinhou: Posição:
Andou: Idade:
Controle de esfíncteres: Idade:
Iniciou a fala: Idade:
Erupção do primeiro dente:

7. Alimentação:

Mamou: ( ) Normalmente ( ) Lentamente

Mamou quanto tempo:
Como foi o desmame:
Qual a reação da criança:
Sucção: ( ) Boa ( ) Deficiente
Deglutição: ( ) Boa ( ) Engasgos
Fluxo pelo nariz:
Mamadeira:
Aumentou o furo: Quando:
Alimentação pastosa: Aceitou bem:
Alimentação sólida:
Quando comeu sem ajuda:
Usa canudo: Usa copo:
Como é a alimentação atualmente:
Costuma rejeitar ou vomitar alimentos:
Alimenta-se bem: É forçado:
Tem algum hábito de sucção:
Chupou bico: Idade:
Chupou dedo: Idade:
Tem algum tipo de manipulação (tique):

8. Desenvolvimento da Linguagem:

Balbuciou Idade:
Primeiras palavras: Idade:
Primeiras frases: Idade:
Teve gagueira: Idade:
Falou corretamente: Idade:
Como é a fala atual:
Entende bem o que se fala com ele:
Tem facilidade de contar fatos ou histórias:
Como se comunica:
9. Sono:

( ) Dorme bem ( )Acorda várias vezes ( ) Sono agitado

( ) Movimento brusco ( ) Fala ou grita ( ) Bruxismo
( ) Sonambulismo ( ) Enurese ( ) Cialorréia
( ) Crise convulsiva ( ) Sudorese ( ) Ecoprese
( ) Respiração oral ( ) Ronco
Dorme sozinho: Com quem:
Cama de solteiro ou de casal:

10. Escolaridade:

Escola:
Série: Turno:
Professora:
Começou a freqüentar a escola quando:
Como foi a sua adaptação:
Já freqüentou o ensino especial: Idade:
Como foi sua adaptação:
Atualmente gosta de ir à escola:
Como é o seu rendimento escolar:
Já houve reprovação: Quando:

11. Sociabilidade:

Tem amigos:
Como é o relacionamento:
Os amigos são da mesma idade:
Como é seu comportamento com os amigos:
Como são suas brincadeiras:
Quais as atividades preferidas:
Com quem costuma brincar:
Possui comportamento de auto-agressão:
É autoritário:
Gosta de conversar:
Com quem fica na maioria do tempo:
12. Atividades de Vida Diária:

( ) Despir-se ( ) Vestir-se
( ) Fecha botões ( ) Faz laço
( ) Tira calçado ( ) Coloca calçado
( ) Dá nó ( ) Fecha zíper

13. Higiene

( ) Toma banho sozinho ( ) Lava as mãos

( ) Seca-se sozinho ( ) Corta as unhas
( ) Escova os dentes ( ) Utiliza o banheiro
( ) Penteia os cabelos ( ) Faz uso do papel higiênico

14. Saúde:

( ) Sarampo ( ) Varíola
( ) Varicela ( ) Febre alta
( ) Caxumba ( ) Convulsões
( ) Rubéola ( ) Desmaios
( ) Meningite ( ) Alergias
( ) Amidalite ( ) Otites
Tomou as vacinas:
Houve internações hospitalares:
Motivo:
Houve quedas:
Traumatismos:
Cirurgias:
Toma algum medicamento:
Apresenta algum problema de visão, audição ou outros:
Já fez tratamento extenso:
Orientação ou esclarecimento médico:

15. Relação familiar:

Relacionamento entre os pais:

Relação da criança com o pai:
Relação da criança com a mãe:
Relação entre irmãos:
Quem normalmente é responsável pelas decisões relacionadas à criança:
Mais alguma orientação ou informação que se julga importante:

Responsável

Maracajá Data: