QUESTIONÁRIO ESCOLAR

Este questionário é confidencial e para uso exclusivo desta clínica.

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Escola:
Endereço:
Telefone:
Diretor da escola:
Professor(a):
No total de alunos na classe:
Turno:
Série:

II – HISTÓRIOCO ESCOLAR DA CRIANÇA

(Por favor, transcreva as provas <conceitos> realizados nas séries anteriores e na
atual).

III – CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS

(Em cada nível, o professor deverá optar pela alternativa que caracteriza melhor o
aluno, descrevendo-a quando solicitado).
A – Nível de Leitura
1 – Acima da média
2 – Média
3 – Levemente inferior
Descrever

4 – Dificuldades severas
Descrever
B – Nível de escrita
1 – Acima da média
2 – Média
3 – Levemente inferior
Descrever

4 – Dificuldades severas
Descrever

C – Nível de Matemática
1 – Acima da média
2 – Média
3 – Levemente inferior
Descrever

4 – Dificuldades severas
Descrever

D – Quanto à Motivação
1 – Intensamente receptiva
2 – Média
3 – Indiferente
4 – Resistente

E – Quanto à Conduta
1 – Agressiva
2 – Média
3 – Tímida
4 – Retraída

F – Quanto à Atenção
1 – Concentrada
2 – Atenta
3 – Dispersiva
4 – Fácil distração
G – Quanto ao Relacionamento com a Figura Autoritária
1 – Respeitadora
2 – Cooperadora
3 – Ocasionalmente rebelde
4 – Audaciosa

H – Quanto ao Relacionamento com os colegas

1 – Relaciona-se bem com todos
2 – Normal
3 – Um ou dois amigos
4 – Isolada

I – Quanto à Freqüência
1 – Nunca falta
2 – Algumas vezes
3 – Freqüentemente ausente
4 – Ausenta-se por longo tempo

J – Quanto à Visão
1 – Normal
2 – Questionável
3 – Deficiente

K – Quanto a Audição
1 – Normal
2 – Questionável
3 – Deficiente

L – Quanto à Coordenação Motora

1 – Excelente
2 – Média para a idade
3 – Pobre
Descrever

4 – Deficiente
Descrever
 M – Quanto à Linguagem (fala)
1 – Sem problemas
2 – Pequena dificuldade
Descrever

3 – Severa dificuldade
Descrever

N – Quanto a Outros Problemas da Saúde (especificar)

O – Quanto a Ajuda Especial Prestada

1 – Aula de recuperação
2 – Terapia da linguagem
3 – Educação especial
4 – Professor particular
5 – Outras (Descrever)

IV – DÊ SUA OPINIÃO RESUMIDA SOBRE A CONDUTA DA CRIANÇA NA

ESCOLA (ALGUMA OBSERVAÇÃO QUE SEJA IMPORTANTE)

V – QUANTO À ATITUDE
- Em relação à escola:

- Em relação à própria pessoa

- Em relação aos colegas

- Em relação ao professor
VI – HÁ ALGUM PROBLEMA QUE VOCÊ ACHA NECESSÁRIO ATENÇÃO
ESPECIAL
( )SIM
( )NÃO
POR FAVOR, DESCREVA COM DETALHES

VII – O QUE VOCÊ ACHA DE MELHOR NA CRIANÇA?

VIII – O QUE VOCÊ ACHA QUE PODE SER FEITO PARA AJUDAR A CRIANÇA A
SUPERAR AS SUAS DIFICULDADES?

IX – NA SUA OPINIÃO, QUAL A MELHOR SOLUÇÃO:

1 – Classe especial
2 – Escola Especial
3 – Reeducação (especificar tipo: _______________________________)
4 – Professor particular
5 – Outros:

X – QUAL A SUA IMPRESSÃO SOBRE O AMBIENTE FAMILIAR DA CRIANÇA?

1 – Estimulante
2 – Médio
3 – Pobre

Descreva alguma característica específica que você julga importante:

XI – QUAL O RELACIONAMENTO ENTRE ESCOLA, PAI E ALUNO(A)?

XII – QUE FATOR(ES) PODE(M) ESTAR CAUSANDO A DIFICULDADE NA

APRENDIZAGEM DE SEU ALUNO(A)?

XIII – QUAIS OS RECURSOS DISPONÍVEIS NA ESCOLA OU NA COMUNIDADE

PARA O ATENDIMENTO DESTA CRIANÇA?

OBS: ESTE RELATÓRIO DEVERÁ SER ENTREGUE AO RESPONSÁVEL PELO

PACIENTE EM ENVELOPE FECHADO.

OBRIGADO PELA COLABORAÇÃO

ASSINATURA:

NOME LEGÍVEL:

DATA: