IDA VIS

Departamento de Artes Visuais

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

IDA VIS Departamento de Artes Visuais

Eu,_________________________________________________________________,
portador (a) da Cédula de Identidade RG
nº____________________________________, inscrito (a) no CPF
Instituto Departamento
nº_____________________________, AUTORIZO o uso
de Artes da minha
de Artes Visuais imagem para ser
utilizada pela Universidade de Brasília, com sede no campus Universitário
Darcy Ribeiro, Brasília, inscrita sob CNPJ nº 00.038.174/0001- 43,

VIS
com fins à divulgação institucional para o público geral. Departamento
de Artes Visuais

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem

acima mencionada em todo território nacional e no exterior, garantindo a utilização
apenas para divulgações institucionais da UnB. Por esta ser a expressão da minha
vontade, declaro que autorizo a divulgação IDApara
VISos fins acima descritos sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos
Departamento conexos
de Artes Visuais à minha imagem ou a
qualquer outro e assino a presente autorização.

______________________, dia IDA _______ de de Artes

VIS Departamento __________________
Visuais de
____________.

Instituto Departamento
de Artes de Artes Visuais
__________________________________________________________

(assinatura)
VIS Departamento
de Artes Visuais

__________________________________________________________

(assinatura Consentimento Fotógrafo / ou responsável)

IDA VIS
Departamento de Artes Visuais

Telefone para contato:

IDA VIS Departamento de Artes Visuais

Instituto Departamento
de Artes de Artes Visuais

Departamento