AVALIAÇÕES CLÍNICA E LABORATORIAL DE HAS

As avaliações clínica e laboratorial do paciente hipertenso têm o objetivo de identificar

fatores de risco associados à HAS, pesquisar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-
alvo, identificar a presença de outras doenças associadas, definir o risco cardiovascular
global e avaliar indícios para o diagnóstico de hipertensão arterial secundária. A análise
de exames gerais do recém-diagnosticado permite melhor compreensão do contexto da
HAS.
Os fatores de risco cardiovasculares adicionais que devem ser investigados na anamnese
são idade (acima dos 55 anos em homens e acima dos 65 anos em mulheres), tabagismo,
dislipidemias (triglicérides > 150 mg/dL, colesterol LDL > 100mg/dL, colesterol HDL <
40 mg/dL), diabetes (doença definidora de aterosclerose) e história familiar de DCV
prematura (abaixo dos 55 anos em homens e abaixo dos 65 anos em mulheres). Existem
novos fatores de risco identificados que ainda não foram incorporados aos escores atuais
de avaliação de risco, mas que devem ser levados em conta na avaliação, como glicemia
de jejum entre 100 e 125 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) anormal, obesidade
abdominal (síndrome metabólica), Pressão de Pulso (PP =PAS - PAD) > 65 mmHg em
idosos, história de pré-eclâmpsia e história familiar de HAS (em hipertensos limítrofes).
O exame físico do paciente hipertenso deve incluir:
a) Medição da PA nos 2 braços;
b) Peso, altura, índice de massa corpórea e frequência
cardíaca;
c) Circunferência abdominal;
d) Sinais de lesões de órgão-alvo;
e) Cérebro: déficits motores ou sensoriais;
f) Retina: lesões à fundoscopia;
g) Artérias: ausência de pulsos, assimetrias ou reduções,
lesões cutâneas, sopros;
h) Coração: desvio do ictus, presença de B3 ou B4, sopros,
arritmias, edema periférico, crepitações pulmonares;
i) Sinais que sugerem causas secundárias;
j) Características cushingoides;
k) Palpação abdominal: rins aumentados (rim policístico);
l) Sopros abdominais ou torácicos (renovascular, coartação de
aorta, doença da aorta ou de ramos);
m) Pulsos femorais diminuídos (coartação de aorta, doença da
aorta ou ramos);
n) Diferença da PA nos braços (coartação de aorta e estenose
de subclávia).
O exame físico também deve avaliar a medida do Índice Tornozelo-Braço (ITB) e realizar
a fundoscopia. Para o cálculo do ITB, utiliza-se a medição da PAS no braço e no tornozelo,
em ambos os lados. Define-se como normal uma relação PAS braço-PAS tornozelo acima
de 0,9, definindo-se a presença de doença arterial periférica como: leve, se a relação for
de 0,71 a 0,90; moderada, de 0,41 a 0,7; grave, de 0 a 0,4. O ITB, quando alterado,
demonstra presença de aterosclerose, representando lesão de órgão-alvo. Deve ser
realizado em pacientes com idade entre 50 e 69 anos, tabagistas ou diabéticos, idade ≥
70 anos, dor na perna com exercício, doença arterial coronariana, carotídea ou renal e
risco cardiovascular intermediário.
A avaliação laboratorial visa identificar alterações subclínicas e lesões de órgãos-alvo
para melhorar a sensibilidade na melhor definição do risco cardiovascular.
De acordo com a diretriz brasileira, a avaliação laboratorial de rotina para o paciente
hipertenso deve incluir análise de urina, potássio plasmático, creatinina plasmática,
glicemia de jejum, colesterol total, HDL e triglicérides plasmáticos (o colesterol LDL é
calculado pela fórmula: colesterol LDL =colesterol total - colesterol HDL - triglicérides/5
– quando a dosagem de triglicérides está abaixo de 400 mg/dL), ácido úrico plasmático e
eletrocardiograma convencional.
Deve-se calcular a depuração de creatinina pela fórmula de Cockroft-Gault : para homens;
para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85 e o Ritmo de Filtração Glomerular
estimado (RFGe) pela fórmula do CKD-EPI.
Em pacientes com hipertensão associada a diabetes, síndrome metabólica ou 2 ou mais
fatores de risco, recomenda-se a pesquisa de microalbuminúria (índice
albumina/creatinina em amostra isolada de urina – mg de albumina/g de creatinina ou mg
de albumina/mmol de creatinina), cujo valor normal é < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol.
Em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL, recomenda-se determinar a
glicemia 2 horas após sobrecarga oral de glicose (75 g).
Em hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao eletrocardiograma,
mas com 3 ou mais fatores de risco, deve-se considerar o ecocardiograma para a detecção
de hipertrofia ventricular esquerda, e, para hipertensos com suspeita clínica de IC, deve-
se considerar o ecocardiograma para a avaliação das funções sistólica e diastólica.
Outros exames que podem ser recomendados a populações indicadas são:
1. Radiografia de tórax: indicada para pacientes com suspeita clínica de acometimento
cardíaco/pulmonar e para pacientes com suspeita de IC quando demais exames não
estiverem disponíveis;
2. Ecocardiograma: para pacientes com evidência eletrocardiográfica de hipertrofia do
ventrículo esquerdo ou evidência clínica de IC;
3. Ultrassonografia de carótidas: na presença de sopro carotídeo ou evidência de doença
aterosclerótica arterial de outro território ou com sinais de doença cerebrovascular;
4. Ultrassonografia de abdome: na presença de sopros ou massa abdominal;
5. Hb1c: para pacientes com história familiar de diabetes tipo 2 ou diagnóstico prévio de
diabetes tipo 2 e obesidade;
6. Teste ergométrico: na suspeita de doença arterial coronariana estável, diabetes ou
antecedente familiar para doença arterial coronariana em pacientes com PA controlada.
A diretriz americana também orienta a realização de TSH e cálcio.
Outra avaliação importante é a identificação de lesões de órgãos-alvo:
1. Coração: presença de IC, doença coronariana aterosclerótica e Hipertrofia Ventricular
Esquerda (HVE). O controle da HAS é capaz de regredir ou até reverter a HVE;
2. Cérebro: AVE (hipertensão arterial é o principal fator de risco), declínio cognitivo e
desenvolvimento de demência;
3. Rim: hipertensão arterial é a principal causa de doença renal crônica, nefrosclerose
benigna e nefrosclerose maligna;
4. Vasos sanguíneos: aneurisma de aorta, claudicação intermitente e angina mesentérica.
Algumas lesões de órgãos-alvo que influenciam na avaliação do risco adicional no
hipertenso são:
1. HVE:
a) Eletrocardiograma: índice Sokolow-Lyon SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm; RaVL > 11
mm; Cornell voltagem > 2.440 mm/ms;
b) Ecocardiograma: índice de massa ventricular esquerda > 115 g/m2 nos homens ou >
95 g/m2 nas mulheres.
2. Espessura médio-intimal da carótida > 0,9 mm, ou placa carotídea;
3. Velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral > 10 m/s;
4. ITB < 0,9;
5. Doença renal crônica estágio 3 (RFGe de 30 a 60 mL/min/1,73m2);
6. Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária de 30 a
300 mg/g.