BARBOSA, SILVA E MOURA – Advogados Associados

Jorge Luiz Barbosa da Silva – OAB/AL nº 9.581

Israel Cícero da Silva – Amarílio Marques – OAB/AL nº 1.962
Jadson Soares de Moura Lima–OAB/AL nº 12.655 (82) 98869-5037 / 99611-0719 (W)
Rua Dr. Luiz Pontes de Miranda nº 42, Ed. Brêda, 10º Andar, Sala 1010, Centro-Maceió-AL
CEP 57.020-160 - E-mail: advogadosbsm@gmail.com e mouralima.advocaciaeconsultoria@bol.com.br
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Declaração de Hipossuficiência

EU,________________________________________________________________, nacionalidade ______________________,

naturalidade ___________________________________ profissão, _____________________________________, estado civil
_________________________, nascido(a) em ____/____/_____, filho(a) de ________________________________________
__________________________ e de _______________________________________________, portador(a) do documento de
identificação nº ________________ órgão emissor ____________, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ______________________,
residente e domiciliado(a) no seguinte endereço: ______________________________________________________________
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endereço eletrônico (e-mail):____________________________________________Telefone: (___) _______________________

Venho por meio desta, declarar que, por motivo da minha condição financeira atual, não tenho como arcar com as despesas
processuais necessárias para dar prosseguimento a presente ação judicial que inicio. Desta forma DECLARO ser pobre nos termos
da lei, na acepção da palavra, por esta razão pleiteio por meio desta os BENEFÍCIOS DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA, previstos no
inciso LXXIV, do art. 5.º da Constituição Federal C/C art. 98 do CPC.

Tendo em vista a atual incapacidade financeira que possuo para custear qualquer ação, solicito ainda, que o BENEFÍCIO DE
JUSTIÇA GRATUITA englobe todos os atos presentes neste processo, conforme prevê o artigo 98 do CPC.

Declaro ainda que apesar de estar sendo patrocinado por advogado particular, os honorários advocatícios do mesmo só serão
pagos ao final do processo com o sucesso da causa, ou seja, com a procedência da presente ação.

Este documento é feito respeitando a Lei n.º 13.105/2015 e Lei n.º 7.115/83, sendo passível, inclusive, das penalidades trazidas
por ela, estando ciente, portanto, o (a) declarante que em caso de informar qualquer dado falso, está sujeito(a) não apenas as
sanções civis e administrativas, como também as criminais previstas na própria legislação.

Local e data: _________________________________, _____ de ____________________de 20____.

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Assinatura do(a) Outorgante