ARTIGO ARTICLE S181

A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e temporais Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends

Malaquias Batista Filho Anete Rissin 3

1,2

1 Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Pernambuco. Cidade Universitria, Recife, PE 50670-901, Brasil. 2 Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Rua dos Coelhos 300, Recife, PE 50070-550, Brasil. 3 Fundao Nacional de Sade. Av. Rosa e Silva 1489, Recife, PE 52050-020, Brasil.

Abstract Based on three cross-sectional studies conducted in the 1970s, 80s, and 90s, an analysis of the nutritional transition in Brazil was performed. This analysis found a rapid decrease in the prevalence of childhood malnutrition and an even more rapid increase in adult over weight/obesity. Correction of the height deficit was 72% in urban children and 54.4% in rural children. Obesity rates doubled or tripled in adult men and women at the extremes of the time series analyzed. Excluding the rural Northeast, malnutrition prevalence in adult women dropped to acceptable rates (about 5%) starting in 1989. Inversely, anemia continued to display a high prevalence, and there is indication of an epidemic trend. The evolution of nutritional status in the Brazilian population according to macro-regions and social distribution is reported. The likely factors for the observed changes are analyzed. Key words Nutrition Disorders; Nutritional Status; Cross-Sectional Studies Resumo Tendo como principal fonte de informaes trs estudos transversais realizados nas dcadas de 70, 80 e 90, faz-se uma anlise da transio nutricional do Brasil, referenciada no rpido declnio da prevalncia de desnutrio em crianas e elevao, num ritmo mais acelerado, da prevalncia de sobrepeso/obesidade em adultos. A correo dos dficits de estatura foi de 72% em crianas urbanas e de 54,4% no meio rural, enquanto a ocorrncia de obesidade duplicou ou triplicou em homens e mulheres adultos nos extremos da srie temporal analisada. Com exceo do Nordeste rural, a prevalncia de desnutrio em mulheres adultas declinou para taxas aceitveis (em torno de 5%) a partir de 1989. Inversamente, as anemias continuam com prevalncias elevadas e indicaes de tendncias epidmicas. Descreve-se a evoluo do estado nutricional da populao brasileira segundo macrorregies e distribuio social, analisando-se os provveis fatores das mudanas ocorridas. Palavras-chave Transtornos Nutricionais; Estado Nutricional; Estudos Transversais

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BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A.

Introduo
Mesmo dentro de um contexto de turbulncias econmicas, polticas e sociais, o Brasil mudou substancialmente nos ltimos cinqenta anos, seja por conta de fatores externos, derivados de um mundo progressivamente globalizado, seja pelo desenvolvimento autnomo de circunstncias e processos histricos e culturais prprios do que se pode chamar de modelo brasileiro. Como ilustrao concreta dessas mudanas, pode-se invocar algumas condies seletivamente indicadas para o entendimento do processo sade/doena em escala populacional. Inverteram-se os termos da ocupao demogrfica do espao fsico: de uma populao fundamentalmente rural (66%), no advento dos anos 50 segundo Patarra (2000), passamos condio de um pas urbano (IBGE, 2000), com mais de 80% das pessoas atualmente radicadas nas cidades. O desempenho reprodutivo mudou radicalmente, transitando de um quadro em que as mes tinham um padro modal de 6-8 filhos, para um estgio em que nascem em mdia 2,3 filhos para cada mulher. A mortalidade infantil caiu substancialmente, declinando de patamares acima de 300 bitos por mil nascidos vivos em vrias regies na dcada de 40 (Castro, 1992), para nveis nacionais mdios de 30 por mil nascimentos (IBGE, 2002). Em funo dos termos da nova equao demogrfica (baixa fecundidade e reduzida mortalidade infantil e pr-escolar) a vida mdia elevou-se, resultando, atualmente, numa expectativa de sobrevivncia de 67 anos (IBGE, 2000). A pirmide populacional, antes formada, em sua maior composio, por crianas, adolescentes e jovens, hoje j apresenta um perfil aproximado do padro vigente nos pases desenvolvidos, com uma participao crescente de pessoas com mais de cinqenta anos nos patamares medianos e superiores de sua estrutura. Subjacentes rpida transio demogrfica, particularmente acelerada no perodo 19601980, ocorreram outras mudanas significativas, como na estrutura de ocupaes e empregos, passando de um mercado de trabalho fundado no setor primrio (agropecuria e extrativismo) para uma demanda de mo-de-obra concentrada no setor secundrio e, sobretudo, no setor tercirio da economia. So transformaes cruciais, no que se refere gerao de renda, estilos de vida e, especificamente, demandas nutricionais. Se bem que no tenham ocorrido aumentos histricos da renda nominal, o valor relati-

vo do ingresso per capita aumentou significativamente, sobretudo na dcada de 70, por fora da diminuio em mais de 50% do tamanho da famlia economicamente dependente e da participao crescente da mulher no mercado de trabalho (Patarra, 2000; Yunes, 2000). Desafortunadamente, a distribuio social da renda no melhorou, mantendo-se ou at aumentando o diferencial entre ricos e pobres, de modo que o coeficiente de Gini elevou-se de 0,497 em 1960, para 0,636 em 1990 (Yunes, 2000), de forma que o Brasil um dos trs pases mais injustos do mundo no que se refere partilha social das riquezas produzidas. Outro aspecto importante na compreenso do cenrio epidemiolgico dos problemas alimentares/nutricionais se configura nas disparidades regionais de renda, com as regies mais pobres (Norte e Nordeste) desfrutando de um ingresso per capita que representa pouco mais de 1/4 da renda individual disponvel nas regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul. Mantm-se, por outra parte, um gap expressivo na distribuio da renda entre o meio rural (bem mais pobre) e o urbano, acentuadamente nas regies Norte e Nordeste. Na segunda metade do sculo e, de modo mais evidente, nos ltimos 25 anos melhoraram, significativamente, o acesso, a cobertura e resolutividade das aes de sade, de modo que hoje bem mais de 90% das mes so atendidas no perodo pr-natal e no processo do parto, enquanto a proteo vacinal praticamente universalizou-se e o tratamento das doenas de elevada prevalncia foi franqueado grande maioria da populao. Melhoraram as condies de saneamento (gua potvel e esgotos sanitrios) e o acesso aos meios de comunicao massiva, notadamente a TV, o mais influente e hemogenizador de todos esses veculos. O resgate de tais antecedentes, compondo um background, se deve ao consenso de sua importncia na determinao do perfil alimentar/nutricional da populao e, no caso brasileiro, a estudos que, tendo a desnutrio energtico-protica (DEP) como paradigma, pontualizam a influncia das variveis referenciadas como marcadores de risco do problema, principalmente a renda, escolaridade materna e saneamento (Bencio & Monteiro, 1997; Sousa, 1992) e, mais recentemente, acesso aos servios de sade (Monteiro et al., 2000). So, portanto, dados necessrios para a compreenso da cintica temporal, geogrfica e social da situao nutricional do pas e suas mudanas.

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Um possvel base-line
Deve-se a Josu de Castro, com sua Geografia da Fome, o trabalho pioneiro de consolidar e sistematizar informaes sobre a situao alimentar e nutricional do Brasil. O livro, em sua primeira edio (1946), foi lanado numa poca em que, afora o referencial relativamente seguro sobre necessidades nutricionais, valor nutritivo dos alimentos e, por conseguinte, estimativas de adequao da dieta consumida, no se dispunha de um elenco consistente de indicadores antropomtricos, clnicos e bioqumicos devidamente padronizados para a avaliao do estado nutricional em escala epidemiolgica. Ademais, eram escassas e no representativas, sob o aspecto estatstico, as informaes ento disponveis, de modo que o autor teve de recorrer a ousados recursos de generalizao para compor um primeiro cenrio da problemtica alimentar/nutricional do pas. Josu de Castro considerou o Brasil regionalizado em quatro grandes espaos: dois de fome endmica (a Amaznia e a zona da mata do Nordeste), um de fome epidmica (o Nordeste semi-rido) e um de subnutrio ou de fome oculta (o centro-sul do Brasil). Considerava como reas de fome as regies onde mais da metade da populao apresentava permanentemente (carter endmico) ou periodicamente (carter epidmico, comum nos ciclos de seca do Nordeste), evidncias de alimentao insuficiente ou manifestaes orgnicas de deficincias nutricionais (Castro, 1992). Na Figura 1, reproduz-se a configurao cartogrfica do que seria a Geografia da Fome no Brasil h pouco mais de cinqenta anos, na perspectiva de Josu de Castro.

Figura 1 Mapa das principais carncias existentes nas diferentes reas alimentares do Brasil.

Fonte: Castro (1992).

O declnio da desnutrio
Na realidade, somente a partir de 1975 dispese, no Brasil, de inquritos efetivamente representativos da situao nutricional do pas e suas diferentes macrorregies. Embora restritas a dados antropomtricos, tendo, portanto, o estado de nutrio calrico-protico como paradigma da situao nutricional como um todo, os inquritos realizados em cada dcada possibilitam analisar, com satisfatria segurana, as tendncias evolutivas do cenrio nutricional do pas. A leitura comparativa dos estudos efetuados nos ltimos 22 anos em mbito nacional e microrregional (Estudo Nacional de Despesas Familiares ENDEF, 1974/1975; Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio PNSN, 1989; Pes-

quisa Nacional de Demografia e Sade PNDS, 1995/1996), possibilitam inferir um declnio marcante na prevalncia da desnutrio em crianas menores de cinco anos. Tomando-se como referncia o dficit estatural, que representa o efeito cumulativo do estresse nutricional sobre o crescimento esqueltico, observa-se que entre 1975 e 1989, a diminuio da prevalncia do retardo de estatura (abaixo de -2 desvios-padro da tabela de normalidade) foi mais rpida no meio urbano da regio centro-sul (englobando Sudeste, Sul e Centro-Oeste) com um declnio de 20,5% para 7,5%, enquanto no Norte a reduo foi de 39,0% para 23,0 % e, no Nordeste, de 40,8% para 23,8%. J no perodo compreendido entre 1989 e 1996, o ritmo de queda da desnutrio, entendida como retardo estatural moderado ou grave, foi mais acentuado nas regies Norte e Nordeste (IBGE/UNICEF, 1982, 1992; Monteiro et al., 2000) (Tabela 1).

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Para o Brasil como um todo, ocorreu nos ltimos trs decnios, uma reduo nos valores de prevalncia de deficincia estatural de cerca de 72,0% o que representa, sem dvida, uma mudana rpida da situao. J no espao rural, o declnio foi bem mais lento, aumentando, assim, a disparidade nos quadros de prevalncia da desnutrio entre crianas do meio urbano em relao ao meio rural. Ou seja, alm do afastamento inicial, as diferenas entre campo e cidade se acentuaram ao longo do tempo no conjunto do pas, diferindo em cerca de 52% em 1975, 80% em 1989 e de 145% em 1996. uma constatao que revela uma das caractersticas mais assimtricas do processo de desenvolvimento econmico e social em curso no ltimo quarto do sculo. Em relao populao adulta (aqui representada por mulheres com idade de 18-49 anos), a dinmica epidemiolgica da desnutrio apresenta um comportamento evolutivo um tanto singular, tendo ocorrido um declnio acentuado do problema entre 1975 e 1989, quando, em todas as regies, excetuando-se o Nordeste rural, a prevalncia de casos de baixo ndice de massa corporal (IMC < 18,5) passou a se equivaler aos valores encontrados nos pases desenvolvidos, ou seja, cerca de 5%. No entanto, na dcada seguinte, ocorreu tendncia elevao de prevalncia nas reas urbanas de todas as regies, com exceo do Norte, onde se repetiram os resultados de sete anos antes. A tendncia de diminuio permaneceu em relao s mulheres do meio rural do Nordeste em todo o perodo (1975/1996), em contraste com o que ocorreu no centro-sul, cujas mulheres, no ltimo perodo comparado (1989/1996),

acompanharam as tendncias de gnero descritas para o meio urbano. Em resumo: o dficit ponderal de mulheres adultas praticamente foi corrigido entre 1975 e 1989, com exceo do Nordeste rural, por sinal o nico estrato em que a prevalncia de baixo peso continuaria em declnio na dcada de 90 (Tabela 2).

A emergncia da obesidade
Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia da desnutrio em crianas e adultos num ritmo bem acelerado, aumenta a prevalncia de sobrepeso e obesidade na populao brasileira. A projeo dos resultados de estudos efetuados nas ltimas trs dcadas indicativa de um comportamento claramente epidmico do problema. Estabelece-se, dessa forma, um antagonismo de tendncias temporais entre desnutrio e obesidade, definindo uma das caractersticas marcantes do processo de transio nutricional do pas. Num estudo comparativo entre o Nordeste e o Sudeste do Brasil (que podem ser assumidos como modelos referenciais do que ocorreu nos dois grandes espaos geoeconmicos: Norte e Nordeste, por um lado, e Sul, Sudeste e Centro-Oeste, por outro), assinala-se uma clara diferenciao de gnero, alm de uma prevalncia consistentemente mais elevada da obesidade na regio mais meridional. A observao seqenciada dos resultados descritos entre 1975 e 1996, indica que a ocorrncia do problema praticamente triplicou entre homens e mulheres maiores de vinte anos do Nordeste e homens do Sudeste. Nesta ltima regio h um fato discrepante entre as mulheres, j que entre 1989 e 1996 a evoluo progressiva da obesidade se deteve, tendendo, inclusive, a um possvel declnio, como se detalha na Figura 2. Considerando-se, cumulativamente, a prevalncia do sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9) e obesidade entre mulheres adultas, constata-se que as duas condies agregadas evoluram de valores iniciais de 22,2% (1974/1975) para 39,1% (1989) e, finalmente, 47,0% (1995/1996), correspondendo, assim, a um aumento de 112%. evidente que as diferenciaes geogrficas expressam, basicamente, diferenciaes sociais na distribuio da obesidade. Em princpio, existiria maior prevalncia de sobrepeso/ obesidade nas regies mais ricas, sendo esta condio o fator discriminante dos cenrios epidemiolgicos entre o Nordeste e Sudeste do Brasil. Dentro dessa perspectiva, no entanto, j se desenha uma outra tendncia: o aumento da ocorrncia da obesidade nos estratos de renda mais baixa (1 o, 2 o e 3 o quartis), no pero-

Tabela 1 Evoluo do retardo estatural ( -2 desvios padro) de menores de cinco anos, no Brasil, por grandes regies e estratos urbanos e rurais (1975, 1989 e 1996).

Estrato/regio

1975 (%)

1989 (%)

1996 (%)

Variao anual (%) 1975/1989 1989/1996

Urbano Norte Nordeste Centro-sul Brasil Rural Nordeste Centro-sul Brasil 52,5 29,4 40,5 30,9 12,3 22,7 25,2 9,9 18,9 -2,9 -4,2 -3,1 -2,6 -2,8 -2,4 39,0 40,8 20,5 26,6 23,0 23,8 7,5 12,5 16,6 13,0 4,6 7,7 -2,9 -3,0 -4,5 -3,8 -4,3 -6,5 -5,5 -5,5

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do 1989/ 1996, enquanto o comportamento ascendente do problema comea a se interromper entre mulheres adultas de renda mais elevada. um resultado curioso, na medida em que repete, em curto espao de tempo, um comportamento verificado em pases nrdicos, mediante uma trajetria bem mais demorada (Monteiro, 2001). Dados mais recentes do Estado de Pernambuco, indicam que a ocorrncia da obesidade em mulheres adultas se situa em 13,5% na Regio Metropolitana do Recife, 15,8% na populao urbana do interior e 11,2% na zona rural, a mais pobre do Estado, sendo mais freqente que a prevalncia do baixo peso, tomada como equivalente da desnutrio em adultos. Por outra parte, 31,7% das mulheres apresentavam nveis de colesterol acima de 200mg/dL e 23,6% valores elevados de triglicrides, evidenciando, portanto, freqncias de dislipidemias bem acima do aceitvel (Batista Filho & Romani, 2002). Tratando-se de um estado reconhecidamente pobre, prevalece a constatao de que, de fato, se opera uma rpida polarizao dos distrbios nutricionais em torno do binmio obesidade/dislipidemias, com seguras possibilidades de extrapolao para outras reas do pas.

a emergncia epidmica da obesidade, continua elevada a prevalncia de anemia, com uma freqncia modal entre 40 a 50% em menores de cinco anos e de 30-40% em gestantes (Batista Filho, 1999). A anemia representa, em termos de magnitude, o principal problema carencial do pas, aparentemente sem grandes diferenciaes geogrficas, afetando, em propores semelhantes, todas as macrorregies (Batista Filho, 1999; Osrio, 2000; Santos, 2002a).

Tabela 2 Evoluo da prevalncia (%) de dficit ponderal (IMC < 18,5) em mulheres brasileiras de 18-49 anos, por regio e estratos urbanos e rurais, no perodo de 1975/1996. Estrato/regio 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Variao anual (%) 1975/1989 1989/1996

Urbano Norte Nordeste Centro-sul Brasil Rural Nordeste 13,3 9,6 11,2 12,2 5,1 8,6 8,8 6,1 7,4 -0,6 -3,3 -1,7 -4,0 2,8 -2,0 12,2 10,8 7,1 8,6 5,5 5,2 4,6 4,8 5,5 6,3 5,8 5,9 -3,9 -3,7 -2,5 -3,2 0,0 3,0 3,7 3,3

Anemia: endmica ou epidmica?

Curiosamente, no mesmo perodo em que ocorreu um declnio marcante do dficit estatural e

Centro-sul Brasil

Fonte: Monteiro et al. (1997). IMC = ndice de massa corporal.

Figura 2
2 Evoluo temporal da prevalncia de obesidade (IMC 30kg/m ) no Nordeste e no Sudeste do Brasil

(1975, 1989 e 1996).

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O quadro resumido apresentado na Tabela 3, a partir de um informe de Santos (2002a), encaminhado Organizao Pan-Americana da Sade e ao Ministrio da Sade do Brasil, indica aspectos descritivos da freqncia de anemia na dcada de 90. Outra singularidade epidemiolgico singular parece se manifestar no contexto dos problemas nutricionais do Brasil: a tendncia temporal de aumento da prevalncia de anemia em crianas menores de cinco anos. Assim, em So Paulo, estudos efetuados em intervalos decenais descrevem, em 1974/1975, a ocorrncia do problema em 22% da amostra, elevando-se para 35% em 1984 e, finalmente, 46,9% em 1995 (Batista Filho, 1999; Santos, 2002a), o que representa um incremento de 116% no perodo. No Estado da Paraba, Oliveira et al. (2002) relatam um aumento de cerca de 88% no intervalo de dez anos (19,3% em 1982 e 36,4% em 1992. No se dispe de informaes para a construo de uma srie temporal sobre a evoluo das ane-

mias em outras localidades, mas a semelhana de dados praticamente sincrnicos ( Tabela 3) no Estado de Pernambuco, com 46,7% de anemia em crianas (Batista Filho & Romani, 2002), 46,4% em Salvador, na Bahia, 41,6% em Porto Velho, Rondnia, 46,9% em So Paulo e 47,8% em Porto Alegre, segundo dados reunidos por Santos (2002a) pode oferecer boa fundamentao para a hiptese de que se trata de uma situao bem mais geral e, possivelmente, apresentando tendncias temporais concordantes.

Outras carncias
No se dispe de estudos representativos que possam estimar o quadro epidemiolgico da hipovitaminose A e, menos ainda, as tendncias temporais e geogrficas do problema no Brasil. A anlise das escassas fontes de informaes disponveis, principalmente inquritos bioqumicos sobre concentraes sricas de

Tabela 3 Prevalncia de anemia no Brasil, segundo localizao e caractersticas amostrais (dados selecionados, 1990/2000). Regio/localidade Mtodo de avaliao Ano Grupo Norte Porto Velho, RO Sudeste Vitria, ES Santos, SP Osasco, SP So Paulo, SP Rio Acima, MG Sul Porto Alegre, RS Cricima, SC Nordeste Macei, AL SE So Loureno, PE PE PE Salvador, BA PB PI PI Coulter, STKS Hemocue Dell-Dyn Hemocue Hemocue Hemocue Cianometahemoglobina Cianometahemoglobina Cianometahemoglobina 2000 1998 1997 1997 1997 1996 1992 1991 1991 6-10 anos < 6 anos 4-18 anos < 5 anos < 10-49 anos < 5 anos < 5 anos 2-6 anos 14-49 anos 454 720 299 780 1.196 606 1.287 742 809 25,4 31,4 43,1 46,7 24,5 46,4 36,4 33,8 26,2 Hemocue Hemoglobina. BMS 1997 1996 0-5 anos 7-15 anos 557 476 47,8 54,0 Coulter, STKS Hemocue Cianometahemoglobina Hemocue Coulter T-890 2000 1996 1991 1995/1996 1991/1992 6-72 meses Escolares Escolares < 5 anos Escolares 760 396 1.033 1.256 332 28,5 27,8 51,0 46,9 36,2 Cianometahemoglobina 1990 < 5 anos 306 41,6 Amostra n Anemia (%)

Estados: AL = Alagoas, BA = Bahia, ES = Esprito Santo, MG = Minas Gerais, PB = Paraba, PE = Pernambuco, PI = Piau, RO = Rondnia, RS = Rio Grande do Sul, SC = Santa Catarina, SE = Sergipe, SP = So Paulo. Fonte: Santos (2002a).

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retinol, sugerem que a deficincia de vitamina A, que deveria ter sido controlada at o ano 2000 (UNICEF, 1990), persistiria com caractersticas endmicas em vrios espaos do territrio nacional (Santos, 2002b). razovel admitir, no entanto, que a hipovitaminose A, na dcada de 90, tenha apresentado magnitude mais baixa que nos dois decnios precedentes, seja pela anlise de indicadores diretos, seja, sobretudo, pela evoluo dos chamados indicadores ecolgicos (Andrade, 2000). Em relao deficincia de iodo, tudo indica que a situao acha-se sob controle. Ocorrncias ainda elevadas de bcio palpvel ou visvel, referenciados dcada de 70 (Medeiros Neto, 1976), foram reduzidas significativamente, segundo levantamentos efetuados em 19941995 (Correia Filho, 1997), quando, nas reas de risco (Amazonas, Par, Acre, Rondnia, Mato Grosso) 19,4% dos municpios apresentavam prevalncia entre 5,0% e 19,9%, com 4,4% com valores acima de 20,0%. O relato mais recente, utilizando mtodos mais sofisticados de avaliao (ultra-sonografia da tiride e excreo urinria de iodo), demonstrou que a deficincia iodopriva acha-se sob controle, recomendando-se, inclusive, a diminuio da concentrao de iodo adicionado ao sal de consumo humano, tendo em vista que 64,7% das amostras de urina examinadas tinham mais de 300mg de iodo por litro (Prentel, 2000).

Figura 3 O trnsito nutricional de alguns problemas nutricionais no Brasil, nas trs ltimas dcadas.

A bcio (visvel ou palpvel) em escolares (% de municpios) B anemia < 5 anos, So Paulo C dficit estatural (< -2DP) em < 5 anos, Brasil urbano D dficit estatural (< -2DP) em < 5 anos, Brasil rural E sobrepeso e obesidade, mulheres adultas.

Consideraes finais
A transio epidemiolgica no campo da nutrio representa, de fato, uma abordagem especfica de mudanas mais abrangentes no perfil de morbi-mortalidade que expressa, por sua vez, modificaes mais gerais nos ecossistemas de vida coletiva habitao e saneamento, hbitos alimentares, nveis de ocupao e renda, dinmica demogrfica, acesso e uso social das informaes, escolaridade, utilizao dos servios de sade, aquisio de novos estilos de vida e outros desdobramentos. Corresponde na prtica, passagem de um estgio de atraso econmico e social para uma etapa superior representativa do desenvolvimento humano, em grande parte baseado em valores da chamada civilizao ocidental. (Frenk et al., 1991; Monteiro et al., 2000; Popkin, 1994). Trata-se, portanto, de um conceito relativizado pelos padres de valores tomados como referncias ou espelhos e, nessas condies, sujeito a verses que ainda no se acham bem consolidadas. Numa viso simplista, a transio nutricional pode ser configurada como um processo que seria caracterizado por quatro etapas: (a) desaparecimento, como evento epidemiolgico significativo, do kwashiorkor, ou desnutrio edematosa, aguda e grave, com elevada mortalidade, quase sempre precipitada por

Sinopse
Em resumo: nos ltimos 25 anos, a desnutrio em crianas (relao altura/idade) apresentou um declnio cumulativo de 72%, enquanto em adultos sua prevalncia baixou em 49% no meio rural e 52,7% no meio urbano, praticamente desaparecendo como problema epidemiolgico em maiores de 18 anos. Em contraposio, a freqncia de obesidade em adultos triplicou no Nordeste e duplicou no Sudeste, havendo evidncias de que comea a se reduzir nos estratos de renda mais elevada (quartil superior). A incidncia de baixo peso ao nascer teria declinado de valores em torno de 11% para 8%, em anos recentes. Contrariando as tendncias de melhoria no cenrio das carncias nutritivas, a anemia estaria aumentando sua prevalncia, apresentando uma elevao de 110% (caso de So Paulo) e de 88% (caso da Paraba), num intervalo de 21 e 10 anos, respectivamente. A Figura 2 ilustra as tendncias evolutivas de alguns dos problemas nutricionais considerados neste artigo.

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uma doena infecciosa de elevado impacto patognico, como o sarampo, atuando sobre uma criana j previamente desnutrida; (b) desaparecimento do marasmo nutricional, caracterizado pela perda elevada e at extrema dos tecidos moles (massa adiposa e muscular, principalmente), de instalao lenta, habitualmente associado a doenas infecciosas de durao prolongada, como a otite crnica, pielonefrites, tuberculose, diarrias protradas e extensas piodermites; (c) a terceira fase teria como representao o aparecimento do binmio sobrepeso/obesidade, em escala populacional e (d) a ltima etapa da transio, se configura na correo do dficit estatural. Seria o captulo conclusivo do processo, s podendo ser avaliado mediante seu seguimento numa perspectiva de tendncias seculares. No Brasil, os casos de kwashiorkor, ainda comuns na dcada de 60, se tornaram raros nos anos 70. So Luiz, capital do Estado do Maranho, representa, talvez, o ltimo grande centro urbano em que esse tipo grave de desnutrio infantil se manifestava com inusitada freqncia (Lucena, 1975). Atualmente, a chamada sndrome carencial hidropignica constitui um achado clnico espordico (Saraiva, 1990). Por outro lado, em estudos populacionais, j em 1974/1975 a relao peso/altura (ndice grandemente afetado na desnutrio marasmtica) apresentava bom ajustamento, em nvel de indicador epidemiolgico (IBGE/UNICEF, 1982). Desde ento, a caracterstica epidemiolgica marcante do problema da desnutrio em crianas brasileiras passou a ser representada pelo retardo estatural, traduzindo o efeito lento, gradual e cumulativo do estresse nutricional, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Apesar do ritmo acelerado com que se processa a reduo da desnutrio no Brasil, ainda no existe uma regio onde se tenha completado a correo do dficit estatural de crianas menores de cinco anos. O alvo de se atingir os valores da curva de referncia de crescimento (a tabela do National Center of Health Statistics NCHS universalmente recomendada) est relativamente prximo de ser alcanado nas populaes urbanas do Sudeste, Sul e Centro-Oeste, mas ainda acha-se bem distante no Norte e Nordeste. Por outra parte, a defasagem da relao altura/idade em crianas rurais ainda acentuada mesmo no centro-sul (quatro vezes acima do limite de aceitao ou de normalidade) e no Nordeste (11 vezes acima do padro de referncia). J sob o aspecto da distribuio social, as crianas que pertencem ao tero superior de renda das famlias brasileiras apresentam curvas de crescimento que se su-

perpem aos valores do padro internacional. No que se refere s populaes adultas, os valores baixos do IMC indicariam que, com exceo do Nordeste rural, j no existiriam, desde o fim da dcada de 80, populaes afetadas pela deficincia calrica, manifesta em peso deficitrio para a altura. A partir dos 18 anos de idade, o problema emergente seria, de fato, a questo do sobrepeso e da obesidade. Nesse aspecto, o problema apresenta, na dcada de 90, uma caracterstica inesperada, passando a apresentar freqncias mais elevadas nos estratos de renda mais baixa. A mobilidade social do sobrepeso e, sobretudo, da obesidade, com tendncia reduo no quartil de renda mais elevada e deslocamento crescente para as famlias classificadas nos estratos econmicos mais baixos confere, por assim dizer, a caracterstica epidemiolgica marcante do processo de transio nutricional da populao brasileira. S no final da dcada de 80, a obesidade comea a ser sinalizada como um problema emergente em populaes adultas no pas, pela comparao dos resultados dos inquritos de 1974/1975 e 1989 (IBGE/UNICEF, 1992). Como decorreram 15 anos entre os dois estudos, pode-se admitir que as mudanas entre duas tendncias de sentido contrrio (declnio da desnutrio infantil e emergncia do sobrepeso/obesidade em adultos) tenha, de fato, se instalado antes, sem o devido registro como documentao emprica. Embora o estado de nutrio energticoprotica seja o aspecto paradigmtico da epidemiologia dos problemas nutricionais e seu trnsito entre a desnutrio da criana e a obesidade do adulto, parece interessante sair de uma leitura reducionista para uma descrio mais ampliada das mudanas no itinerrio dos problemas nutricionais no quarto final do sculo. Em ltima hiptese, esta abordagem responde prpria expectativa de se conhecer como estariam evoluindo outros problemas carenciais, no momento em que se operam mudanas cruciais no cenrio nutricional do pas. Dentro dessa perspectiva, parece surpreendente, em princpio, a elevada prevalncia de anemias e, sobretudo, as fortes evidncias de que o problema estaria em franco crescimento, assumindo mesmo comportamento epidmico, como no caso de So Paulo (Batista Filho, 1999) e do Estado da Paraba (Oliveira et al., 2002). Essa discrepncia de tendncias epidemiolgicas pode ser ilustrativa da necessidade de se fazer, ao lado do trnsito entre a desnutrio e a compensao fenotpica do retardo estatural, um acompanhamento de outros parmetros, (caso das anemias), que poderiam se esconder

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no contexto de uma mudana singular, como no revezamento entre desnutrio infantil e obesidade do adulto. Uma outra revelao se esboa: as mudanas nos padres alimentares, que acompanham o prprio curso da transio nutricional, podem estar associadas a efeitos paradoxais, como no caso das anemias. Isso porque o leite, tradicionalmente proclamado como um excelente alimento, parece estar implicado, por seu crescente consumo, no aumento da prevalncia de anemia em crianas menores de dois anos, no Municpio de So Paulo (Levy-Costa, 2002). uma constatao que, inclusive, recomenda um reposicionamento conceitual e programtico a propsito do consumo de leite. Mesmo sem se dispor de uma base mais consistente de dados, trs indicaes relevantes podem ser assumidas sobre a situao das anemias: (a) o declnio da desnutrio em crianas e adultos no foi acompanhado por uma evoluo favorvel no quadro das anemias; (b) no existem evidncias de diferenas marcantes na ocorrncia das anemias entre as diversas macrorregies e (c) embora seja assinalado um gradiente de prevalncias em crianas de diferentes estratos scio-econmicos, a anemia se difunde como um problema que afeta ricos e pobres (Osrio, 2000; Osrio et al., 2001). A deficincia de iodo, que pode ser eficazmente enfrentada por tecnologias de baixo custo e elevada cobertura (caso da iodatao do sal de consumo humano) parece estar sob controle. possvel especular que o sucesso da iodatao do sal nos ltimos 25 anos, tenha aportado alguma contribuio na correo dos dficits estaturais nas reas de risco do Norte e Centro-Oeste, ao lado de outros fatores relacionados com a gnese dos desvios de crescimento. A persistncia de nveis sricos de retinol abaixo de 20mcg/dL, em avaliaes restritas efetuadas na dcada de 90, pode ser indicativa de que a hipovitaminose A tem uma histria independente em relao ao curso histrico da DEP. O pressuposto mais imediato, na tentativa de entender as mudanas de um perfil epidemiolgico tpico de populaes de baixas condies de vida para um outro, que supe nveis aceitveis de desenvolvimento, que a renda familiar tenha melhorado substancialmente, beneficiando, assim, os grupos socialmente mais expostos. No este o caso do Brasil. De 1970 a 1989, o coeficiente de Gini elevou-se de 0,56 (1970) para 0,59 em 1980 e 0,61 em 1988 (Patarra, 2000), indicando, portanto, uma desigualdade progressiva na distribuio de renda, cobrindo o perodo em que se aumentou o rit-

mo de mudanas no processo de transio da nutrio do pas. Entre 1976 e 1980, o percentual de pessoas abaixo da linha de pobreza absoluta variou entre 1/4 a 1/3 da populao. Os anos 80 representaram um decnio perdido, em termos econmicos. Na primeira parte da dcada de 90, a renda per capita e sua distribuio social melhoraram, mas os avanos ento obtidos foram praticamente anulados pela seqncia de crises ocorridas na segunda metade desse perodo. Por conseguinte, as grandes mudanas registradas nos indicadores do estado nutricional da populao brasileira decorrem de outras variveis no referidas ao desempenho da economia: a reduo substancial da natalidade, a melhoria do saneamento bsico, a proteo contra as doenas infecciosas e, notadamente, a preveno especfica de agravos imunoprevinveis, a elevao do nvel de escolaridade das mes, as modificaes nos perfis de consumo alimentar e o acesso s aes bsicas de sade, principalmente nas aglomeraes urbanas. esta a linha de anlise dominante nos estudos de Bencio et al. (2000), Monteiro et al. (2000) e os subsdios de interpretao que resultam de avaliaes de outros autores, aplicadas em substratos amostrais mais localizados (Carvalhaes, 1999; Olinto et al., 1993; Sousa, 1992). No se pode descartar, no contexto de eventos que condicionaram a transio nutricional do Brasil, os possveis efeitos dos chamados programas ou atividades de nutrio operados ou promovidos pelo setor sade (como o incentivo ao aleitamento materno, o Programa de Suplementao Alimentar PSA ou seu sucedneo, o Programa de Combate s Carncias Nutricionais PCCN e, mais recentemente, o Programa Bolsa Alimentao, ainda sem uma massa de experincias que possa indicar seus possveis resultados), ou, outros programas, a exemplo da conhecida Merenda Escolar, com cerca de 30 milhes de beneficirios, bem como a distribuio de cestas bsicas de alimentos, em situaes emergenciais e, ainda, projetos de menor escala, a exemplo de programas de distribuio de leite fluido, mantidos por governos estaduais em So Paulo, Pernambuco, Paraba, Rio Grande do Norte e outras Unidades Federativas. So programas que utilizam diferentes concepes, parcerias, objetivos, beneficirios e estratgias, tendo, muitas vezes, carter transitrio (com exceo da Merenda Escolar, o mais estvel e difundido de todos). No existem, porm, avaliaes seguras que possam estimar seus resultados. Admite-se, a partir de uma avaliao bem conduzida sobre a suplementao alimentar

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de crianas atendidas em servios da rede pblica de sade do Rio de Janeiro (Rugani, 1999), que o programa, quando devidamente aplicado, pode reverter, significativamente, os casos de desnutrio na clientela atendida. No entanto, a possibilidade de que seja cumprida a sistemtica de atendimento na malha de servios de sade um tanto duvidosa (Rissin, 1997). Tem-se conseguido, mediante aes mltiplas (assistncia pr-natal e ao parto, acompanhamento s crianas nos meses iniciais de vida, campanhas publicitrias usando meios massivos de comunicao, etc.) aumentar a freqncia e durao do aleitamento materno e esse fato deve impactar favoravelmente o estado nutricional das crianas, podendo ser uma das bases explicativas para o bom cresci-

mento das crianas brasileiras nos 6 primeiros meses de vida (Rissin, 1997). O problema do sobrepeso/obesidade ainda no tem sido devidamente considerado em nvel das aes de sade no Brasil, embora tenha sido enfaticamente valorizado no documento sobre a poltica nacional de alimentao e nutrio (MS, 2000). Igualmente, mesmo sendo uma ocorrncia de elevada magnitude, as anemias no ganharam ainda o status de um problema prioritrio de alimentao e nutrio, sendo mesmo, banalizada no dia-a-dia da ateno criana e gestante. Em sntese: as aes setoriais de sade ainda no apresentam o grau de agilidade e o nvel de eficcia para responder, com presteza, aos desafios que o quadro mutante do cenrio epidemiolgico brasileiro aconselha e reclama.

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